DOTAZNÍK O BOLESTI Datum:
Pacient: Příjmení:
Jméno:
Jak byste ohodnotil/a svou bolest nyní, v tomto okamžiku? 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 žádná
Označte prosím křížkem nebo vystínováním jednu hlavní oblast své bolesti
maximální
Jak silná byla Vaše nejsilnější bolest během minulých 4 týdnů? 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 žádná
maximální
Jak silná byla bolest během minulých 4 týdnů v průměru? 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 žádná
maximální
Zakřížkujte políčko vpravo vedle obrázku, který nejlépe vystihuje průběh Vaší bolesti: Trvalá bolest s mírnými výkyvy Trvalá bolest s občasnými záchvaty silné bolesti Záchvaty silné bolesti, mezi nimi bez bolesti
Vyzařuje Vaše bolest i do jiných částí těla? ano ne Pokud ano, nakreslete prosím šipkou směr, kterým bolest vyzařuje.
Časté záchvaty silné bolesti, mezi nimi trvalá bolest
Míváte v této označené oblasti pálivé bolesti (jako např. při popálení kopřivou)? vůbec ne
takřka ne
málo
středně
silně
velmi silně
Míváte v této označené oblasti pocit brnění nebo šimrání (mravenčení nebo např. jako od elektřiny)? vůbec ne
takřka ne
málo
středně
silně
velmi silně
Působí Vám lehký dotyk v této označené oblasti (oblečením, přikrývkou) bolest? vůbec ne
takřka ne
málo
středně
silně
velmi silně
Míváte v této označené oblasti Vaší bolesti vystřelující záchvaty silné bolesti, jakoby od elektrického proudu? vůbec ne
takřka ne
málo
středně
silně
velmi silně
Je pro Vás chlad nebo teplo (např. voda ve vaně) v této označené oblasti občas bolestivé? vůbec ne
takřka ne
málo
středně
silně
velmi silně
středně
silně
velmi silně
silně
velmi silně
Trpíte v této označené oblasti pocitem znecitlivění? vůbec ne
takřka ne
málo
Vyvolává lehký stálý tlak, např. prstem, v této označené oblasti bolest? vůbec ne
takřka ne
málo
středně vyplňuje lékař
vůbec ne ×0= 0
takřka ne ×1=
málo ×2= Celkové skóre
R. Freynhagen, R. Baron, U. Gockel, T.R. Tölle, CurrMed ResOpin Vol 22, 2006, 1911–1920 PD-Q – Czech Republic/Czech – Final version – 25 Jun 07 – Mapi Research Institute.
středně ×3=
silně ×4=
velmi silně ×5=
z 35 © 2005 Pfizer Pharma GmbH, Pfizerstr. 1, 76139 Karlsruhe, Germany
f:\institut\cultadap\project\4101\study4101\final_versions\pd-qczeq.doc-25/06/2007
Z-6561_Lyrica_blok A4 s dotazník1 1
24.10.2008 11:09:57
Vyhodnocení dotazníku o bolesti Pacient: Příjmení:
Datum:
Jméno:
Prosím zapište celkové skóre z dotazníku o bolesti:
Celkové skóre Přičtěte prosím následující čísla podle toho, který příklad průběhu bolesti a vyzařování bolesti byl zakřížkován. Pak vypočítejte konečné skóre: Trvalá bolest s mírnými výkyvy
0
Trvalá bolest s občasnými záchvaty silné bolesti
-1
pokud byla zakřížkována tato možnost nebo
Záchvaty silné bolesti, mezi nimi bez bolesti
+1
pokud byla zakřížkována tato možnost nebo
Časté záchvaty silné bolesti, mezi nimi trvalá bolest
+1
pokud byla zakřížkována tato možnost
Vyzařující bolest?
+2
pokud bylo uvedeno ano
Konečné skóre Výsledek screeningu přítomnosti neuropatické komponenty bolesti
negativní
nejasný
pozitivní
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Neuropatická Nejednoznačný výsledek, avšak komponenta bolesti je neuropatická komponenta bolesti nepravděpodobná (< 15 %) může být přítomna
Neuropatická komponenta bolesti je pravděpodobná (> 90 %)
Tento dotazník nenahrazuje lékařskou diagnostiku! Slouží k provádění screeningu přítomnosti neuropatické komponenty bolesti. DFNS R. Freynhagen, R. Baron, U. Gockel, T.R. Tölle, CurrMed ResOpin Vol 22, 2006, 1911–1920 PD-Q – Czech Republic/Czech – Final version – 25 Jun 07 – Mapi Research Institute.
© 2005 Pfizer Pharma GmbH, Pfizerstr. 1, 76139 Karlsruhe, Germany
f:\institut\cultadap\project\4101\study4101\final_versions\pd-qczeq.doc-25/06/2007
Z-6561_Lyrica_blok A4 s dotazník2 2
24.10.2008 11:10:00
NEURONTIN® (gabapentin)
Neuropatická bolest ■ ■ ■
Klasifikace Vyšetření Farmakoterapie
Odborná spolupráce: Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc., Neurologická klinika FN Plzeň
Jsou dva základní druhy bolesti: • Nociceptivní bolest vzniká aktivací receptorů bolesti, které se nazývají nociceptory, přesněji nocisenzory. Jde o adekvátní fyziologickou odpověď na „bolestivý“ podnět, má signální funkci a protektivní účinek • Neuropatická bolest postihuje hlavně tenká vlákna periferních nervů a spinothalamo-kortikální dráhy, které se podílejí na vedení bolesti. Nevyžaduje stimulaci receptorů bolesti, i když současná stimulace může bolest zvýrazňovat
Neuropatická bolest – charakteristické rysy1 Bolest chronická: • Trvá déle než 3–6 měsíců nebo se pravidelně opakuje • Je iniciována nebo způsobena primární lézí nebo dysfunkcí nervového systému • Poškození tkáně není podmínkou jejího vzniku Typické doprovodné příznaky: • Poruchy spánku, deprese, poruchy libida, nechutenství, zácpa, zhoršení kvality života Klinické projevy bolesti: • Pálivá, záchvatovitá, vystřelující, brnění, mravenčení • Intenzita stoupá při únavě a nemoci Neuropatická bolest vyvolaná stimulací: 1. Alodynie – bolest vyvolaná podnětem, který normálně bolest nevyvolá 2. Hyperalgezie – zvýšená citlivost a snížený práh pro bolest 3. Aftersensations – přetrvávání bolesti nebo jiných senzitivních vjemů po odstranění stimulace 4. Hyperpatie – zvýšený senzitivní práh pro dotykové, bolestivé či tepelné stimuly. Při překročení prahu je podnět vnímán velmi bolestivě a nepříjemně Neuropatická bolest spontánní (nezávislá na stimulaci): kontinuální nebo epizodická 1. Parestezie – abnormální senzitivní vjemy nebolestivého charakteru (popisované jako brnění, mrtvění, pálení, píchání) 2. Dysestezie – senzitivní vjemy vnímané jako nepříjemné až bolestivé Parestezie i dysestezie mohou být též indukované stimulací 3. Trvalá pálivá bolest 4. Paroxysmální lancinující bolest Podle místa výskytu léze se bolest dělí na periferní a centrální
Rozmístění kožní inervace – pohled zepředu n. trigeminus – II. větev (n. maxillaris) n. trigeminus – III. větev (n. mandibularis)
n. trigeminus – I. větev (n. ophtalmicus) n. auricularis magnus n. transversus colli
n. supraclavicularis n. cutaneus brachii lat. sup. z n. axillaris
rr. anteriores nn. intercostales
n. cutaneus brachii lat. inf. z n. radialis
rr. laterales nn. intercostales
n. intercostobrachialis
n. cutaneus brachii medialis
n. cutaneus antebrachii lateralis z n. musculo cutaneus
n. cutaneus antebrachii medialis n. iliohypogastricus
r. superficialis n. radialis
n. genitofemoralis n. ilioinguinalis
r. palmaris n. mediani r. palmaris n. ulnaris
r. cutaneus n. obturatorii rr. cutanei anteriores z n. femoralis n. cutaneus femoris lateralis
n. cutaneus surae lat. z n. peroneus communis n. saphenus z n. femoralis
n. cutaneus surae medialis z n. suralis n. cutaneus dorsalis medialis a n. cut. dors. intermedius n. peroneus superficialis n. peroneus profundus
Neuropatická bolest – anatomická klasifikace1
Neuropatické bolestivé syndromy lze klasifikovat podle lokalizace nervového postižení: Periferní nervy • • •
Mononeuropatie Plexopatie Polyneuropatie
Míšní kořeny •
Radikulopatie
Mícha •
Myelopatie
Mozek • •
Mozkový kmen Hemisferální léze (kortiko-subkortikální)
Prvotní je vždy distribuce bolesti a anatomická lokalizace – postižení periferního nervu, plexu, míšního kořene. Příčiny léze mohou být rozličné – trauma, infekce, toxické vlivy, metabolické vlivy.
Rozmístění kožní inervace – pohled zezadu n. occipitalis major n. auricularis magnus n. occipitalis minor rr. dorsales nervi cervicales n. supraclavicularis lateralis rr. dorsales nervi thoracici n. cutaneus brachii medialis rr. laterales n. thoracici rr. dorsales nervi lumbales n. iliohypogastricus n. cutaneus antebrachii lat. z n. musculocutaneus
r. superficialis n. radialis
nn. clunium superiores
n. cutaneus brachii lat. sup. z n. axillaris n. cutaneus brachii lat. inf. z n. radialis n. cutaneus brachii posterior z n. radialis n. cutaneus antebrachii medialis n. cutaneus antebrachii posterior z n. radialis nn. digitales palmares proprii z n. medianus
r. dorsalis n. ulnaris
nn. clunium inferiores n. cutaneus femoris posterior
nn. clunium medii
r. cutaneus nervi obturatorii rr. cutanei anteriores n. femoralis
n. cutaneus femoris lateralis
n. cutaneus surae lat. n. cutaneus surae medialis n. saphenus
rr. calcanei mediales n. plantaris lateralis n. plantaris medialis
Hlavní příčiny periferních neuropatických bolestí1 Lokalizované neuropatie a neuralgie Klasifikace
Formy
Charakteristika, příčiny
Neuralgie trigeminu: primární a sekundární Neuralgie glosofaryngeální Neuralgia ganglii geniculi Okcipitální neuralgie
Bolest záchvatového charakteru v distribuční zóně senzitivního nervu; často idiopatická, zosterového původu
Úžinové nebo tunelové syndromy; syndrom karpálního tunelu (nejčastější)
Kompresivní syndromy – izolovaná postižení jednoho periferního nervu; dominují pozitivní senzitivní příznaky, parestezie, bolesti a dysestezie v ruce a prstech Komprese n. cutaneus femoris lateralis – parestezie, dysestezie, palčivé bolesti na zevní straně stehna Komprese n. tibialis – parestezie a bolesti propagují se do planty
Pooperační neuralgie
Perzistující bolest – poranění nervu při operaci (nejčastěji po mastektomii, thorakotomii, sternotomii)
Postižení nervů hrudníku a břicha
Pásovité bolesti – interkostální nebo abdominální neuralgie; vždy sekundární, má různé příčiny: poranění – fraktury páteře, žeber, iatrogenně při operacích; netraumatické příčiny – herpes zoster, tumory páteře, degenerativní změny páteře, diabetes Oblast lumbální pleteně – po operacích v oblasti dolní břišní stěny
Plexopatie
Postižení nervové pleteně – nejčastěji brachiální, např. neuralgická amyotrofie, nádorové infiltrace nebo traumatické léze
Hlavními projevy jsou bolesti s následnou slabostí (neuralgická amyotrofie)
Radikulopatie
Kompresivní, postherpetická neuralgie, radikulopatie u Lymeské borreliózy
Nejčastější příčinou jsou komprese výhřezem meziobratlové ploténky nebo degenerativní změny páteře. Ze zánětlivých příčin jde především o herpes zoster a Lymeskou borreliózu
Kraniální neuralgie
Mononeuropatie
Inervace končetin – pohled zepředu T12
n. cutaneus femoris lateralis (L2–3)
L1
truncus inferior (C8, Th1) truncus medius (C7) truncus superior (C4–6) C5
L2 L3
n. femoralis (L2–4) n. obturatorius (L2–4) plexus sacralis (L4 – Co) n. femoralis (L2–4) n. ischiadicus (L4 – S3)
L4 L5 S1 S2 S3 S4
fasciculus lateralis fasciculus posterior fasciculus medialis
C6 C7 C8 T1
n. axillaris (C5–6) n. musculocutaneus (C5–7) n. ulnaris (C8, Th1)
n. saphenus (senzitivní větev n.femoralis)
n. medianus (C5–8 a Th1) n. radialis (C5–8 a Th1) n. medianus
n. peroneus communis (větev n. ischiadicus)
n. radialis
n. tibialis (větev n. ischiadicus) n. saphenus n. peroneus superficialis n. peroneus profundus
nn. digitales palmares n. ulnaris nn. digitales palmares n. mediani
Hlavní příčiny periferních neuropatických bolestí1 Systémové polyneuropatie – systémové postižení periferních nervů. Bývají postiženy hlavně dlouhé nervy (na DK) a klinické projevy převažují na distálních částech končetin. Mohou být postižena silná vlákna – zajišťují motoriku a propriorecepci, nebo tenká vlákna – zajišťují senzitivní modalitu pro bolest, teplo a autonomní funkce. Klasifikace
Formy
Charakteristika, příčiny
A. Symetrické
Distální převážně senzitivní (postihující převážně buď silná nebo tenká vlákna, často je postižení smíšené); autonomní; proximální a distální motorická; akutní bolestivá; rychle reverzibilní projevy (hyperglykemický typ, neropatie indukovaná léčbou)
B. Fokální – multifokální
Kraniální; trupová; končetinová (proximální diabetická amyotrofie, izolované neuropatie, radikulopatie, úžinové syndromy); multifokální mononeuropatie
Diabetická neuropatie
C. Smíšené Alkoholová neuropatie
Asi u 20 % alkoholiků po několikaletém abúzu
Toxické polyneuropatie
Vznikají přímým toxickým vlivem na axon a axoplasmatický transport
Neuropatie indukované léky
Většina způsobena cytostatiky (např. vinkristinem, taxany, cisplatinou, oxaliplatinou, karboplatinou)
Zánětlivé – autoimunitní neuropatie
Syndrom Guillainův-Barreův, chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP), vaskulitidy
Idiopatické (kryptogenní)
Neuropatie tenkých vláken; neobjasní se příčina
Hereditární senzitivní a autonomní neuropatie
Porucha čití pro bolest a teplo
Dermatomy (segmentální inervace kůže) C2 C3 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3
C4 C5
T2
C6
C2
T1 C7
C4 C5
T2
T1
C6
C3
S5 C8
C4 C5
T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12
C6 T1 C8
T2
C7
S4
Coc
C5
C8 S2
S2
T2 L3
C6 T1
L1 S3
L2
S3
L5
S3
L4 L4 L5
C8
L2
L2
C7 L3 L3 S2
L4
L5 L5
S1 S1
S1
S1
C7
Hlavní příčiny centrálních neuropatických bolestí1 Centrální neuropatická bolest – bolest je lokalizovaná v neuroanatomicky definované oblasti se senzitivním deficitem. Porucha čití může zahrnovat všechny sensitivní modality, ale nejvýznamnější je léze spinothalamického a thalamo-kortikálního traktu (teplo, chlad, bolest). Bolest může být nezávislá i závislá na stimulaci, může být kontinuální nebo paroxyzmální. Bývají projevy hypersenzitivity, aftersensations i abnormální sumace bolesti.
Příčiny: Míšní léze Nejčastější u traumatických lézí, i u jiných – syringomyelie
Roztorušená skleróza mozkomíšní Postupně vzniká destrukce myelinové pochvy v bílé hmotě mozku a míchy a druhotně jsou poškozovány axony
Centrální neurogení poiktová bolest Abnormní citlivost na bolest a teplo, která postihuje oblast, která byla zasažena iktem
Segmentální inervace kůže na horní a dolní končetině Pohled z vnitřní a vnější strany
C3 C2 C3
C6
C6
C5 C7
C4
T1
C8 C8 C3 C4 C5 C6
C6 C7
C7 T1
C8
C8
L1 L2 L3 L4 L5 L4
L1
S2 L5 S2 S1
L2 L3
L5 L5
S1 L5
S2 L4
Neuropatická bolest – vyšetření2 Klíčem k úspěšné léčbě neuropatické bolesti je správně vedená diagnostika chronických bolestivých stavů na základě anamnézy a klinického vyšetření. Pomocná vyšetření jsou pak obvykle určující pro diferenciální diagnostiku a určení vlastní etiologie onemocnění.
Anamnéza neuropatické bolesti • • • • • •
Popis charakteru bolesti – vystřelující, tupá, ostrá, bodavá, palčivá, pulzující, svíravá, žhavá Lokalizace a iradiace bolesti – obvykle sleduje distribuci nervů Časový průběh bolesti – trvalá, záchvatovitá Intenzita bolesti v průběhu dne a noci – NeP se zhoršuje v noci Intenzita bolesti – např. VAS škála Přítomnost provokačních faktorů – způsobí bolest i jemné podráždění? (u NeP častá alodynie)
DOTAZNÍK O BOLESTI Datum:
Pacient: Příjmení:
Jméno:
Jak byste ohodnotil/a svou bolest nyní, v tomto okamžiku? 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 žádná
Označte prosím křížkem nebo vystínováním jednu hlavní oblast své bolesti
maximální
Jak silná byla Vaše nejsilnější bolest během minulých 4 týdnů? 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 žádná
maximální
Jak silná byla bolest během minulých 4 týdnů v průměru? 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 žádná
maximální
Zakřížkujte políčko vpravo vedle obrázku, který nejlépe vystihuje průběh Vaší bolesti: Trvalá bolest s mírnými výkyvy Trvalá bolest s občasnými záchvaty silné bolesti Záchvaty silné bolesti, mezi nimi bez bolesti
Vyzařuje Vaše bolest i do jiných částí těla? ano ne Pokud ano, nakreslete prosím šipkou směr, kterým bolest vyzařuje.
Časté záchvaty silné bolesti, mezi nimi trvalá bolest
Míváte v této označené oblasti pálivé bolesti (jako např. při popálení kopřivou)? vůbec ne
takřka ne
málo
středně
silně
velmi silně
Míváte v této označené oblasti pocit brnění nebo šimrání (mravenčení nebo např. jako od elektřiny)? vůbec ne
takřka ne
málo
středně
silně
velmi silně
Působí Vám lehký dotyk v této označené oblasti (oblečením, přikrývkou) bolest? vůbec ne
takřka ne
málo
středně
silně
velmi silně
Míváte v této označené oblasti Vaší bolesti vystřelující záchvaty silné bolesti, jakoby od elektrického proudu? vůbec ne
takřka ne
málo
středně
silně
velmi silně
Je pro Vás chlad nebo teplo (např. voda ve vaně) v této označené oblasti občas bolestivé? vůbec ne
takřka ne
málo
středně
silně
velmi silně
středně
silně
velmi silně
silně
velmi silně
Trpíte v této označené oblasti pocitem znecitlivění? vůbec ne
takřka ne
málo
Vyvolává lehký stálý tlak, např. prstem, v této označené oblasti bolest?
Ke zhodnocení anamnézy bolesti slouží např. skríninkový dotazník Pain Detect.
vůbec ne
takřka ne
málo
středně vyplňuje lékař
vůbec ne ×0= 0
takřka ne ×1=
málo ×2= Celkové skóre
R. Freynhagen, R. Baron, U. Gockel, T.R. Tölle, CurrMed ResOpin Vol 22, 2006, 1911–1920 PD-Q – Czech Republic/Czech – Final version – 25 Jun 07 – Mapi Research Institute.
středně
silně
×3=
×4=
velmi silně ×5=
z 35 © 2005 Pfizer Pharma GmbH, Pfizerstr. 1, 76139 Karlsruhe, Germany
f:\institut\cultadap\project\4101\study4101\final_versions\pd-qczeq.doc-25/06/2007
Z-6561_Lyrica_blok A4 s dotazník1 1
16.12.2008 14:42:20
Fyzikální vyšetření Poruchy trofiky, změny barvy, známky zánětu, patologické kloubní změny
Neurologické vyšetření Zaměřené na detekci poruch motoriky a zejména čití. Smyslem je topické zařazení chorobného procesu, posouzení funkčního postižení a odhad stupně poškození
Pomocné laboratorní a zobrazovací vyšetření Magnetická rezonance, radioizotopová scintigrafie skeletu
Elektromyografie (EMG) Základní typ vyšetření u neuropatické bolesti, objektivně prokazující postižení periferních nervů
Nervové dráhy bolesti PROJEKCE RŮZNÝCH ČÁSTÍ TĚLA V SOMATOSENZORICKÉ KŮŘE dolní končetina trup horní končetina mozková kůra hlava
thalamus hypothalamus
tractus spinothalamicus
tractus trigeminothalamicus ventralis
hlavní senzorické jádro n. trigemini
pons nucleus spinalis nervi trigemini
tractus descendens nervi trigemini
medulla oblongata NEJDŮLEŽITĚJŠÍ DRÁHY PŘENOSU BOLESTI TRACTUS SPINOTHALAMICUS TRACTUS SPINORETICULARIS TRACTUS SPINOMESENCEPHALICUS
krční segment míšní
∗GS
hrudní segment míšní
bederní segment míšní
sakrální segment míšní ganglion zadního kořene ∗ganglion sympatiku
Farmakoterapie neuropatické bolesti3 Analgetika • Klasická analgetika-antipyretika – u většiny NeP neúčinná • Nesteroidní antirevmatika (NSA) – působí analgeticky a příznivě mohou ovlivnit i zánětlivou složku. Lze zkusit u mírnějších bolestí. Při jejich indikaci je nutno respektovat kontraindikace a možné vedlejší nežádoucí účinky (žaludeční eroze, antiagregační účinky, bronchospasmy) – ibuprofen, naproxen, indometacin • Opioidy – působí stimulací opioidních receptorů v CNS a na periferii. Adjuvantní analgetika Většina z nich jsou neuroaktivní substance působící na PNS nebo CNS. Tricyklická antidepresiva Blokují zpětné vychytávání noradrenalinu, serotoninu a dopaminu, tj. neurotransmiterů které inhibují nociceptivní neurony. Anticholinergní a antihistaminové nežádoucí účinky (tj. sucho v ústech, tachykardie, zácpa, retence moči, sedace, somnolence a jiné) – amytriptylin, nortriptylin. SSRI antidepresiva Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo kombinované inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu – SNRI, duloxetin. Antikonvulziva Snižují spontánní neuronální výboje účinkem na iontové kanály nebo neurotransmitery, a mohou tak mít obdobný účinek na abnormální výboje bolestivých vláken: karbamazepin, fenytoin, clonazepam, kombinace amitryptylinu s deriváty kyseliny valproové. Antiepileptika III. generace: Neurontin (gabapentin) a Lyrica (pregabalin). Výhodou pregabalinu proti gabapentinu je výborná biologická dostupnost, takže nevyžaduje delší titrační období. Kromě bolestí ovlivňuje i často přítomné komorbidity, jako jsou poruchy spánku a deprese. Kortikosteroidy Někdy doporučovány v adjuvantní léčbě u nemocných s malignitami – prednison, dexamethason. Antiarytmika Před léčbou vhodné konzultovat kardiologa – mexiletin. Myorelaxans Působí hlavně tam, kde se účastní muskuloskeletální komponenty – baclofen. Kyselina thiooktová Antioxidans s účinky koenzymu mitochondriálních multienzymových komplexů.
lék 1. volby v léčbě periferní neuropatické bolesti 4 ,5 ,6 Den 1. DEN
2. DEN
3. DEN
Normální titrace
Rychlá titrace
ráno poledne večer ráno poledne večer ráno poledne
300 mg
300 mg 300 mg 300 mg
300 mg 300 mg 300 mg 300 mg
Dále zvyšovat po dávkách 300 mg/den každé 2–3 dny
večer
300 mg
Během 1 týdne může být dávka zvýšena na 1800 mg
příznivá farmakokinetika a snadné dávkování 5,7,8 Přípravek
Biologická dostupnost při p.o. podání
Farmakokinetika
Dávkování
LYRICA®
≥ 90 %7,8
Lineární 7
2× denně *,7,8
gabapentin
33–60 % †,5,8
Nelineární5
Obvykle 3× denně5,8
* dávkování 3x denně je rovněž možné; † přibližně 60 %, se zvyšující se dávkou však klesá
Cmax v rovnovážném stavu (μg/ml)
Absorpce přípravku LYRICA® je v celé šíři dávkového rozpětí lineární8 Dávkovací rozpětí přípravku Lyrica3
16
Lyrica® gabapentin
Dávkovací rozpětí gabapentinu 3
14 12 10 8 6 4 2 0 0
600
1200
1800
2400
Dávka (mg/den)
3000
3600
4200
4800
Zkrácené informace o přípravcích: Neurontin® 100 mg, 300 mg, 400 mg tvrdé tobolky / Neurontin® 600 mg, 800 mg potahované tablety Léčivá látka: Gabapentinum 100, 300 nebo 400 mg v jedné tvrdé tobolce, Gabapentinum 600 nebo 800 mg v jedné potahované tabletě s půlící rýhou. Indikace: Epilepsie–gabapentin je indikován jako přídatná léčba při léčbě parciálních záchvatů se sekundární generalizací nebo bez ní u dospělých a dětí od 6 let věku, a jako monoterapie při léčbě parciálních záchvatů se sekundární generalizací nebo bez ní u dospělých a dospívajících od 12 let věku. Periferní neuropatická bolest – gabapentin je indikován k léčbě periferní neuropatické bolesti, jako je bolestivá diabetická neuropatie a postherpetická neuralgie, u dospělých. Dávkování a způsob podávání: Epilepsie: Dospělí a dospívající: Léčbu lze zahájit titračním schematem: 1.den 300 mg 1 x denně, 2.den 300 mg 2 x denně, 3. den 300 mg 3x denně. Nebo lze začít podáním dávky 300 mg 3x denně 1. den. Potom lze denní dávku zvyšovat po dávkách 300 mg/den každé 2-3 dny až na maximální dávku 3600 mg/den. Celková denní dávka musí být rozdělena do 3 dílčích dávek, aby se zabránilo nástupu křečí, nesmí maximální interval mezi dvěma po sobě jdoucími dávkami překročit 12 hodin. Děti ve věku od 6 let a starší: Zahajovací dávka by měla být v rozmezí 10-15 mg/kg/den, účinné dávky je dosaženo postupnou titrací přibližně během 3 dnů. Účinná dávka je 25-35 mg/kg/den. Celková denní dávka musí být rozdělena do 3 dílčích dávek, maximální interval mezi dávkami nesmí překročit 12 hodin. Periferní neuropatická bolest: Dospělí: Léčbu lze zahájit stejným titračním schematem jako u epilepsie. Případně může být zahajovací dávka 900 mg/den podána ve 3 stejných dávkách. Potom lze dávku zvyšovat po dávkách 300 mg/den každé 2-3 dny až na maximální dávku 3600 mg/den. Nejkratší doba k dosažení dávky 1800 mg gabapentinu/den je 1 týden, k dosažení 2400 mg/den je 2 týdny a k dosažení 3600 mg/den je 3 týdny. Doporučení pro všechny indikace: Pokud je nutné léčbu gabapentinem ukončit, je nutné to provádět postupně po dobu alespoń jednoho týdne, a to u každé indikace. Zvyšování dávky u pacientů s celkově špatným zdravotním stavem, s nízkou tělesnou hmotností, po transplantacích apod., má probíhat postupně za použití nižších dávek nebo delších intervalů mezi zvyšováním dávek. Užití u starších pacientů ( <65 let): mohou vyžadovat úpravu dávky vzhledem ke snižující se funkci ledvin a s věkem. Užití u pacientů s poškozením ledvin: u pacientů se zhoršenou funkcí ledvin by měla být dávka upravena. Úprava dávkování u pacientů na hemodialýze: u hemodialyzovaných pacientů, kteří zatím nedostávali gabapentin, se doporučuje úvodní dávka 300 až 400 mg, a dále 200 až 300 mg gabapentinu po každých 4 hodinách hemodialýzy. Ve dnech, kdy neprobíhá hemodialýza by neměl být gabapentin podáván. Kontraindikace: Přecitlivělost na léčivou látku či jakoukoliv pomocnou látku přípravku. Zvláštní upozornění: Onemocní-li pacient léčený gabapentinem akutní pankreatitidou, je třeba zvážit ukončení léčby. Přestože nebyl pozorován rebound fenomén, náhlé vysazení antikonvulziv u epileptických pacientů může přivodit status epilepticus. Tak jako u jiných antiepileptických přípravků se po použití gabapentinu může u některých pacientů objevit zvýšení frekvence záchvatů nebo nový typ záchvatů. Gabapentin není účinný při léčbě primárně generalizovaných záchvatů jako jsou absence a může u některých pacientů tyto záchvaty zhoršit.proto je třeba u pacientů se smíšenými záchvaty včetně absencí gabapentin užívat s opatrností. Laboratorní testy: Falešně pozitivní výsledky mohou být získány při semikvantitativním stanovení celkové bílkoviny v moči testovacími proužky. Z těchto důvodů se doporučuje ověřit takovýto pozitivní výsledek proužkového testu metodami založenými na různých analytických principech. Přípravek NEURONTIN 100, 300 a 400 mg by neměli užívat pacienti se vzácnými dědičnými poruchami typu intolerance galaktózy, Lappovy laktázové nedostatečnosti nebo malabsorbce glukózy či galaktózy. Interakce: Ve studii se zdravými dobrovolníky (N =12) byly 2 hodiny před podáním 600 mg gabapentinu podávány tobolky morfinu s řízeným uvolňováním (60 mg). Průměrná AUC gabapentinu se zvýšila o 44% v porovnání s gabapentinem podávaným bez morfinu, proto je nutné sledovat příznaky deprese CNS, jako je somnolence a přiměřeně snížit dávku gabapentinu nebo morfinu. Nebyly pozorovány interakce mezi gabapentinem a fenobarbitalem, fenytoinem, kyselinou valproovou a karbamazepinem. Současné podání gabapentinu a perorálních kontraceptiv obsahujících noretisteron nebo ethinylstradiol neovlivňuje farmakokinetiku v ustáleném stavu ani jedné z látek. Současné podání gabapentinu a antacid obsahujících hliník a hořčík snižuje biologickou dostupnost gabapentinu až o 24%. Gabapentin by měl být podán nejdříve 2 hodiny po podání antacida. Těhotenství a kojení: Riziko epilepsie a anitiepileptik obecně: Riziko vrozených vad je 2-3x vyšší u dětí narozeným matkám užívající antiepileptika. Nejčastější jsou rozštěp rtu, kardiovaskulární malformace a defekty neurální trubice. Ženy, které chtějí otěhotněnt by měly být poučeny odborníkem a před otěhotněním by měla být přehodnocena potřeba antiepileptické léčby. Riziko užívání gabapentinu: Dostatečné údaje o použití u těhotných žen nejsou k dispozici. Gabapentin by měl být v těhotenství užíván pouze tehdy, pokud přínos pro pacientku převýší možné riziko pro plod. Gabapentin se vylučuje do mateřského mléka, protože nelze vyloučit nežádoucí účinky u kojenců, je nutné podávat gabapentin kojícím matkám s opatrností, lze podávat pouze tehdy, pokud přínos převýší rizika. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Gabapentin může mít mírný až střední vliv na schopnost řídit auto nebo obsluhovat stroje. Působí na CNS a může vyvolat ospalost, závratě. Toto se týká především začátku léčby a období, kdy jsou dávky zvyšovány. Nežádoucí účinky: Pozorované v klin.studiích s epilepsií a neuropatickou bolestí jsou uvedeny společně. Velmi časté: virové infekce, somnolence, závratě, ataxie, únava, horečka. Časté: pneumonie, infekce dýchacích cest, infekce močového traktu, infekce, otitis media, leukopenie, anorexie, zvýšená chuť k jídlu, hostilita, zmatenost a emoční labilita, deprese, úzkost, nervozita, abnormální myšlení, křeče, hyperkinézie, dysartrie, amnézie, třes, nespavost, bolest hlavy, pocity jako je parestézie, hypestézie, poruchy koordinace, nystagmus, zvýšené, snížené nebo chybějící reflexy, poruchy zraku jako je amblyopie, diplopie, vertigo, hypertenze, vazodilatace, dušnost, bronchitida, faryngitida, kašel, rhinitida, zvracení, nauzea, anomálie zubů, gingivitida, průjem, bolest břicha, dyspepsie, zácpa, sucho v ústech nebo v hrdle, flatulence, otok obličeje, purpura, vyrážka, pruritus, akné, artralgie, myalgie, bolest zad, záškuby, impotence, periferní otoky, abnormální chůze, asténie, bolest, malátnost, příznaky podobné chřipce, snížení počtu bílých krvinek, přírůstek tělesné hmotnosti, zvýšení jaterních testů, náhodné zranění, zlomenina, odřenina. Předávkování: Při dávce gabapentinu do 49 g/den nebyla pozorována akutní, život ohrožující toxicita. Mezi symptomy předávkování patří závratě, dvojité vidění, poruchy artikulace, ospalost, letargie a mírný průjem. Všichni pacienti se po podpůrné léčbě zotavili. Předávkování gabapentinem, zvláště v kombinaci s léky působícími na útlum CNS, může vyústit v kóma. Uchovávání: Tvrdé tobolky při teplotě do 30°C, potahované tablety při teplotě do 25°C. Balení: Mimo jiné 20, 50 či 100 tobolek nebo tablet v blistru. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Pfizer spol. s r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5, Česká republika. Registrační čísla: Tvrdé tobolky: 21/461-463/97-C. Potahované tablety: 21/352-253/03-C. Datum poslední revize textu: 29.10.2008. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Před předepsáním, se prosím, seznamte s úplnou informací o přípravku. Přípravek NEURONTIN je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění Léčivá látka: Pregabalinum 75 mg nebo 150 mg v jedné tvrdé tobolce. Indikace: Neuropatická bolest: periferní a centrální neuropatická bolest. Epilepsie: Přídatná léčba u dospělých s parciálními záchvaty se sekundární generalizací nebo bez ní. Generalizovaná úzkostná porucha: Léčba generalizované úzkostné poruchy (Generalised Anxiety Disorder, GAD) u dospělých. Dávkování: Dávkovací rozmezí je 150-600 mg denně rozdělené buď do dvou nebo tří dávek. Přípravek lze podávat s jídlem nebo bez jídla. Neuropatická bolest: Léčba může být zahájena dávkou 150 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi a snášenlivosti pacienta může být dávka zvýšena na 300 mg denně v intervalu 3-7 dní a v případě potřeby po dalších 7 dnech až na maximální dávku 600 mg denně. Epilepsie: Léčba může být zahájena dávkou 150 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi a snášenlivosti pacienta může být dávka zvýšena po jednom týdnu na 300 mg denně. Maximální dávky 600 mg denně může být dosaženo po dalších 7 dnech. Generalizovaná úzkostná porucha: Dávkovací rozmezí je 150 až 600 mg denně, rozdělené do 2 až 3 dávek. Potřebu léčby je třeba pravidelně přehodnocovat. Léčba může být zahájena dávkou 150 mg denně, v závislosti na individuální odpovědi a snášenlivosti pacienta může být dávka zvýšena po týdnu na 300 mg denně. Po dalším týdnu je možné dávku zvýšit na 450 mg denně. Maximální dávky 600 mg denně je možné dosáhnout po dalším týdnu. Vysazení pregabalinu: Pokud je nezbytné pregabalin vysadit, pak se doporučuje ho vysazovat postupně, u všech indikací minimálně po dobu jednoho týdne. Pacienti s poruchou funkce ledvin: Snížení dávek u pacientů s poruchou funkce ledvin musí být stanoveno individuálně podle clearance kreatininu Pacienti s poruchou funkce jater: u pacientů s poruchou funkce jater není zapotřebí žádná úprava dávek. Použití u dětí a dospívajících: Vzhledem k nedostatečným údajům o bezpečnosti a účinnosti není přípravek Lyrica doporučen pro použití u dětí mladších 12 let a dospívajících (12-17 let věku) Použití u starších pacientů (nad 65 let): starší pacienti mohou vyžadovat sníženou dávku pregabalinu vzhledem ke snížené funkci ledvin. Kontraindikace: Přecitlivělost na pregabalin či jakoukoliv pomocnou látku přípravku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: U pacientů, kteří během léčby pregabalinem přibývají na hmotnosti, může vzniknout potřeba úpravy dávek léků užívaných ke snížení glykémie. Byly hlášeny hypersenzitivní reakce, zahrnující angioedém. Při objevení se příznaků angioedému, je nezbytné ihned vysadit pregabalin. Léčba pregabalinem byla spojena se závratěmi a somnolencí, které by mohly zvýšit výskyt náhodného zranění (pádu) u starší populace. Byla rovněž zaznamenána hlášení ztráty vědomí, zmatenosti, mentálního postižení. Dále byly také hlášeny oční nežádoucí účinky zahrnující ztrátu zraku, zastřené vidění a jiné změny zrakové ostrosti, z nichž většina byla přechodná. Tyto nežádoucí účinky může vyřešit nebo zlepšit vysazení pregabalinu.Byly hlášeny případy selhání ledvin, při vysazení došlo k reversibilitě tohoto nežádoucího účinku.Nejsou dostatečné údaje o postupu vysazování současně užívaných antiepileptických léčivých přípravků a případném přechodu na monoterapii pregabalinem, bylo-li dosaženo kontroly záchvatů léčbou pregabalinem. Po vysazení pregabalinu po krátkodobé i dlouhodobé léčbě byl u některých pacientů pozorován vznik syndromu z vysazení. Byly popsány následující nežádoucí účinky: nespavost, bolest hlavy, nauzea, průjem, příznaky podobné chřipce, nervozita, deprese, bolest, pocení a závratě. V případě vysazení pregabalinu po dlouhodobé léčbě nejsou dostupné údaje týkající se četnosti a závažnosti syndromu z vysazení ve vztahu k délce léčby a velikosti dávek pregabalinu. U některých pacientů byly hlášeny případy městnavého srdečního selhání, toto bylo nejčastěji pozorováno u starších pacientů se zhoršenou kardiovaskulární funkcí, při léčbě neuropatie. U těchto pacientů je nutná opatrnost při používání pregabalinu. Tento nežádoucí účinek lze řešit vysazením. Tento přípravek by neměli užívat pacienti se vzácnými dědičnými poruchami typu intolerance laktózy, laktázové nedostatečnosti, malabsorbce glukózy či galaktózy. Při léčbě centrální neuropatické bolesti při poranění míchy byl zvýšen výskyt celkových nežádoucích účinků, zvláště somnolence. Interakce: Pregabalin se vylučuje převážně nezměněn močí a neváže se na plazmatické bílkoviny, není tedy pravděpodobné, že by vedl k farmakokinetickým interakcím nebo byl jejich subjektem. Nebyly prokázány žádné interakce PRG s fenytoinem, kys. valproovou, karbamazepinem, lamotriginem, gabapentinem, lorazepamem, oxykodonem nebo ethanolem. Současné podávání pregabalinu s perorálními kontraceptivy obsahujícími norethisteron a/anebo ethinylestradiol neovlivňuje farmakokinetiku žádné látky v ustáleném stavu. Pregabalin může zesilovat účinky etanolu a lorazepamu. Po uvedení přípravku na trh byla u pacientů užívajících pregabalin a přípravky tlumící CNS zaznamenána hlášení selhání dýchání a komatu. Pregabalin má zřejmě aditivní účinek na zhoršení kognitivních a hrubých motorických funkcí způsobených oxykodonem. Těhotenství a kojení: Nejsou k dispozici dostatečné údaje o použití u těhotných žen. Pro podávání během těhotenství musí být závažné důvody. Kojení během léčby pregabalinem není doporučováno. Ženy v reprodukčním věku musí používat účinnou antikoncepci. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Lyrica může ovlivňovat schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Proto se doporučuje pacientům, aby neřídili motorová vozidla, neobsluhovali stroje ani neprováděli jiné potenciálně nebezpečné činnosti do doby, než se zjistí, zda tento lék neovlivňuje jejich schopnost provádět tyto činnosti. Nežádoucí účinky: Obvykle mírné až středně těžké. Nejčastější: Závratě a somnolence. Ostatní často se vyskytující: Zvýšená chuť k jídlu, euforická nálada, zmatenost, předrážděnost, snížení libida, ataxie, poruchy koordinace, třes, dysartrie, zhoršení paměti, poruchy pozornosti, parestezie, rozmazané vidění, dvojité vidění, vertigo, zvracení, sucho v ústech, zácpa, flatulence, erektilní dysfunkce, poruchy chůze, pocit opilosti, únava, periferní otoky, otoky, zvýšení hmotnosti. Po vysazení pregabalinu po krátkodobé i dlouhodobé léčbě byl někdy pozorován vznik syndromu z vysazení. Byly popsány tyto nežádoucí účinky: Nespavost, bolest hlavy, nauzea, průjem, příznaky podobné chřipce, nervozita, deprese, bolest, pocení, závratě. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: mj. 14 a 56 tobolek v blistu. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/04/279/011-012, 017-018. Datum poslední revize textu: 13. 01. 2009. Před předepsáním se, prosím, seznamte s úplnou informací o přípravku. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. REFERENCE: 1. Rokyta, Kršiak, Kozák; Bolest 2006 Tigis str. 227-243. 2. Kozák, Černý; Neuropatická bolest z pohledu algeziologa, Neurologie pro praxi 2004/5. 3. Ambler; Farmakoterapie neuropatické bolesti, Farmakoterapie.cz/ 418, Bolest 2000 3:17-21. 4. Číselník VZP, verze 10/2008. 5. Souhrn údajů o přípravku Neurontin, poslední revize textu 29.10.2008. 6. Backonja M., Glanzman R. Gabapentin Dosing for Neuropathic Pain: Evidence from Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trials. Clinical Therapuetics, 2003. No.1, (25): 81-104. 7. Souhrn údajů o přípravku Lyrica, poslední revize textu 13.1.2009. 8. Wesche D. Bockbrader H. A Pharmacokinetic Comparison of Pregabalin and Gabapentin. Poster presented at: 26th International Epilepsy Congress, Paris. France: August 28th-September 1st. 2005.
Pfizer, spol. s r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5, tel.: 283 004 111, fax: 251 610 270
NEU-2009.01.08
Lyrica® 75 mg tvrdé tobolky / Lyrica®150 mg tvrdé tobolky
Když bolest zasáhne nerv Rady a informace
Obsah
Úvod
Úvod
3
Vážený čtenáři,
Lidé trpící bolestí v Evropě Jaké typy bolesti existují? Jak vzniká bolest Povaha bolesti Paměť bolesti/chronická bolest
4 4 5 6 6 7
držíte v rukou příručku o nervové bolesti. Bezpochyby jste jí postižen Vy nebo někdo z Vaší rodiny. Nejste sám, jen v Evropě a USA dosahuje počet lidí postižených nervovou bolestí 15 milionů.
S lékařem na cestě bolesti
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bolest
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................................
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
Neuralgií nebo nervovou bolestí je označována bolest způsobená poškozením samotných nervů. Lékaři ji nazývají „Neuropatická bolest“.
Pohovor s lékařem Stupnice bolesti Metody vyšetření Na koho se mohu se svou bolestí obrátit?
8 9 9 10
Bolest nervu může být jen málokdy vyléčena. Obecně se totiž nervy, které již byly jednou poškozeny, nemohou plně zregenerovat. Přesto však prakticky ve všech případech velmi dobře reagují na léčbu, takže pacient může získat zpět dřívější kvalitu života a životní elán.
Syndrom neuropatické bolesti (výběr)
11 11 12 13 14
.............................................................
...........................................................................
. ...............................................................................
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................... ....................................... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .................... ......................................
Diabetická neuropatie Neuralgie trojklanného nervu Postherpetická neuralgie Neuropatická bolest zad
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................ ......................................
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Možnosti léčby
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Léčba léky Jiná léčba
.. . . . . ................................................ ......................................
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Poradíme, jak si můžete pomoci Rady
2
15 15 17
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
Aby mohly být miliony lidí na celém světě, kteří jsou postiženi neuropatickou bolestí, podporováni a informováni o léčbě, byla v roce 2004 založena síť Neuropathic Pain Network (NPN), která nyní sdružuje mnoho organizací pacientů na mezinárodní úrovni. V pozadí této brožury také stojí NPN, protože těmto postiženým pomáhá lépe porozumět své bolesti. Takto informovaní pacienti jsou pak schopni se při svém onemocnění aktivně projevit a spolupracovat s lékařem, takže mohou své obtíže překonat. Přeji Vám vše dobré a doufám, že ta či ona myšlenka z této brožury Vás posune o krok dále. Harry Kletzko Prezident organizace Neuropathic Pain Network
3
Bolest
Lidé trpící bolestí v Evropě
Jaké typy bolesti existují?
Téměř jedna pětina (19 %) lidí v Evropě trpí chronickou bolestí. Nejběžnějšími formami bolesti jsou bolest zad, bolest svalů, bolest v kloubech/osteoartritida, bolest spojená s revmatoidní artritidou, bolest nervů a bolest způsobená tumory.
Bolest je jednou z přirozených reakcí našeho těla, která nás informuje o jeho dysfunkcích nebo o škodlivých vnějších faktorech.
Ačkoliv výzkum dosáhl za posledních 20 let ohromného pokroku a jsou dostupné četné léčebné možnosti, mnoho pacientů stále trpí chronickou bolestí a jsou léčeni nedostatečně. Pacienti potřebují podrobnější informace, které jim pomohou lépe porozumět chronické bolesti.
Akutní bolest má pro tělo důležitou varovnou a ochrannou funkci, např. při úrazech (zranění) nebo zánětu (např. absces zubu). Akutní bolest se obecně objevuje na krátkou dobu a léčbou původní příčiny je obvykle zvládnuta. Chronická bolest je jiná. Liší se od akutní bolesti v tom, že přetrvává po dlouhou dobu a může vzplanout bez varování (např. revmatoidní artritida, chronická bolest zad nebo nádorová bolest). Bez vhodné léčby může postižený upadnout do deprese a kvalita jeho života může být podstatně omezena.
Ú ra z
Doba pro určení typu bolesti
AKUTNÍ BOLEST
<1 MĚSÍC
• Obvykle jasně viditelné poškození tkáně • Bolest se vyřeší uzdravením • Plní ochrannou funkci
CHRONICKÁ BOLEST ≥3–6 MĚSÍCŮ
• Bolest po dobu 3–6 měsíců či déle • Bolest přetrvává i po předpokládané době k vyléčení • Obvykle nemá žádnou ochrannou funkci
Obr. 1 „Trvání bolesti“: Přetrvávající bolest se popisuje jako chronická
4
5
Bolest
Jak vzniká bolest? Bolest vzniká dvěma různými mechanismy. Při nociceptivní bolesti může dojít z různých příčin k poškození tkáně, např. úrazem, zánětem, tlakem, teplem nebo chladem. Impulzy bolesti (signály) jsou rozeznány receptory, které bolesti odpovídají - tzv. nociceptory (např. v kůži nebo ve vnitřních orgánech). Tyto signály jsou přenášeny nervy do míchy a odtud do mozku, kde jsou vnímány jako bolest.
Mozek Mícha
Při neuropatické bolesti stimuluje produkci Nervy signálů bolesti samotný poraněný nerv, ačkoliv nedošlo k žádnému poranění tkáně. Příčinou poškození nervů může být fyzikální poranění Obr. 2 Bolest se objeví, když (přerušení nervu, nebo dlouhodobý nepřetržitý nervy přenesou signály přes tlak), porucha metabolismu (např. diabetes míchu do mozku mellitus), jedovaté látky (např. alkohol), virové infekce jako je pásový opar (herpes zoster), nebo zánět. Neuropatická bolest zad může vzniknout také poškozením nervových kořenů tlakem nebo vyhřeznutou ploténkou.
Bolest šířící se (vystřelující nebo postupující) do nohy, nebo dokonce do chodidla a palců je typická pro bolest spodní části zad s neuropatickou složkou.
Paměť bolesti/chronická bolest Pokud se signály bolesti objevují opakovaně po dlouhou dobu, mohou se nervová vlákna trvale změnit a může vzniknout „paměť bolesti“. Jestliže k tomu dojde, i jemný stimul jako je dotek, teplo, nebo natažení, může být pociťován jako bolest. Chronická bolest má vážné důsledky. Lidé s chronickou bolestí mohou pociťovat obavy, beznaděj a zoufalství. Jsou náchylní k depresivním náladám, mohou se „stáhnout do sebe“ a omezit kontakt se svými přáteli a příbuznými.
Obr. 3 Pocity „pálení“ a „píchání jako špendlíky a jehlami“
Povaha bolesti Charakteristika neuropatické bolesti je obvykle popisována jako pálivá nebo ostrá jako nůž. Bolest může vystřelovat, může být krátká, jako záchvat, nebo se může projevovat jako tupá nepřetržitá bolest. Mohou se objevit pocity bolesti (píchání jako špendlíky a jehlami) a extrémní citlivost na dotek, takže i nejjemnější dotek nebo každodenní činnost může způsobit bolest.
6
7
S lékařem na cestě bolesti
Najít, co způsobuje bolest a stanovit diagnózu, jsou důležité požadavky pro účinnou léčbu bolesti. Lékaře byste proto měli kontaktovat v časném stádiu vzniku bolesti.
Pohovor s lékařem Na začátku vede lékař s pacientem podrobný rozhovor a následující otázky jsou zvláště důležité: Kdy bolest začala? Kde se bolest objevuje?
Stupnice bolesti Poněvadž je těžké změřit intenzitu bolesti objektivně, můžete být požádán/a, abyste stanovil/a míru Vaší bolesti a zaznamenal/a ji na stupnici bolesti (např. na vizuálním analogovém měřítku). Vizuální analogové měřítko: 0 Žádná bolest
10 Bolest největší intenzity
Šíří se bolest někam? Jaká je to bolest . (typ bolesti - vrtání, bodání)?
Abyste lépe porozuměli bolesti, byly vyvinuty podrobné dotazníky, které se jí týkají. Navíc může být užitečné pravidelně zaznamenávat Vaše zkušenosti s bolestí do deníku bolesti.
Jak je bolest silná? Jak často se bolest objevuje?
Metody vyšetření
Provází bolest i další netypické projevy (např. pocit píchání jako špendlíky, pocit horka nebo chladu)? Je také důležité vědět, zda bolest ovlivňuje Vaši práci, stejně tak i Váš společenský a osobní život. Lékař potřebuje být informován, zda Vám Vaše bolest narušuje schopnost pracovat doma či v zaměstnání, zda se nemůžete účastnit společenských událostí tak často jako obvykle, nebo jestli nejste nuceni omezit Vaše záliby.
Po vstupním rozhovoru lze použít různé metody vyšetření. Lékař nejprve provede důkladnou tělesnou prohlídku, která může poskytnout informace o uvolněném držení těla, napětí svalů a o jejich zkrácení. U jistých bolestivých stavů může lékař provést speciální testy, např. neurologické nebo neuropsychologické testy. Při neurologickém testu se podrobně vyšetří funkce nervů a určí se, zda jsou nervy a svaly stažené nebo poškozené. Doplňkové diagnostické testy mohou poskytnout další informace o příčině bolesti. Může se jednat o vyšetření krve a moče, rentgen, počítačovou tomografii (computer tomography - CT) a zobrazovací magnetickou rezonanci (magnetic resonance imaging - MRI).
8
9
S lékařem na cestě bolesti
Na koho se mohu se svou bolestí obrátit? Je důležité, abyste nepotlačovali bolest příliš dlouho a navštívili svého lékaře ihned, jak je to možné. Příčina/y bolesti musí být identifikována/y a účinně léčena/y tak, aby nedošlo ke vzniku „paměti bolesti“ a bolest se nestala chronickou. Jelikož bolest může mít řadu příčin, je mnoho lékařů, kteří se specializují na její diagnostiku a léčbu, stejně tak jako Váš praktický lékař. Tito specialisté (např. ortopedi, dermatologové, neurologové, fyzioterapeuti a psychologové) mají další metody vyšetření, které Vám mohou pomoci najít příčinu/y bolesti. Bohužel do léčby jsou neurologové často zapojeni ve stádiu, kdy už je příliš pozdě, nebo nejsou zapojeni vůbec, protože nervové poškození jako následek bolesti je často podceňováno. Kromě toho existují kvalifikovaní odborníci pro léčbu bolesti. Tito lékaři různých odborných specializací (např. anesteziologové, neurologové) se zaměřují na onemocnění, jejichž hlavním symptomem je bolest. Pro všechny pacienty je důležité najít správného lékaře, který s nimi úzce a důvěrně spolupracuje.
Syndrom neuropatické bolesti (výběr)
Syndrom neuropatické bolesti zahrnuje množství onemocnění způsobených poškozením nervů. Nejběžnější z nich jsou podrobněji popsány níže: diabetická polyneuropatie, postherpetická neuralgie, neuralgie trojklanného nervu a neuropatická bolest zad.
Diabetická neuropatie Diabetes mellitus (cukrovka) může způsobit poškození nervů, známé jako diabetická polyneuropatie. Polyneuropatie se vyskytuje mnohem častěji v souvislosti s diabetem, protože nervy jsou poškozovány účinkem vysokých hladin cukru v krvi. Diabetická polyneuropatie může vést k pocitům bolesti a pálení a také k parestesii (píchání jako špendlíky a jehlami, pocit brnění, necitlivost), zvláště v nohou. Podobně jako při chůzi ve velmi horké vodě bolest se rozšiřuje vzhůru od nohou k trupu. V pozdějším stadiu mohou být zasaženy i ruce a paže. Hlavním symptomem, se kterým má zkušenost asi jedna třetina pacientů, je svalová (nebo motorická) dysfunkce. Výsledkem je oslabení stehenních nebo pánevních svalů, která může vést k obtížnému zvládání chůze po schodech. Mohou být také zasaženy nervy mozku (porucha pohybů očí, zavírání víček). Diabetická polyneuropatie se obvykle vyvine na nohou a předurčuje pacienta k různým druhům bolesti, vředům, pálení, infekcím a gangréně. Aby se předešlo těmto komplikacím, je velmi důležitá péče o nohy. Lze doporučit také pravidelné vyšetření nohou lékařem.
10
11
Syndrom neuropatické bolesti (výběr)
Neuralgie trojklanného nervu větev (V1) větev (V2) větev (V3)
Postherpetická neuralgie Neuralgie trojklanného nervu je poměrně vzácné onemocnění pátého hlavového nervu (Nervus trigeminus). Tento nerv je zodpovědný za citlivost při dotyku tváře. Starší lidé jsou častěji postiženi než lidé mladší a ženy častěji než muži.
Příčinou neuralgie trojklanného nervu je nepřetržitá stimulace trojklanného nervu (má tři větve). Ve většině případů jsou zasaženy druhá a třetí větev trojklanného nervu, zřídkakdy větev první (čelní). Jedná se o šlehavou bolest charakterizovanou epizodami se silným vystřelováním (bodáním) na jedné straně tváře, které se opakují obvykle po několika sekundách. Tyto záchvaty trvají minuty nebo i hodiny a jsou často doprovázeny slzením, zčervenáním kůže a bolestivými záškuby zasažených svalů tváře. Tyto bolestivé epizody se mohou objevit zcela nenadále, avšak často jsou aktivovány takzvanými spouštěcími body (dotyk pokožky obličeje, zívání, kýchnutí, holení, čištění zubů, pití, žvýkání, mluvení, smích, atd.). Mezi záchvaty jsou pacienti bez bolesti. Obr. 5 Hlavní oblasti, které má trojklanný nerv na starosti
12
Postherpetická neuralgie (bolest po pásovém oparu neboli herpes zoster) je často nepřetržitá bolest vázaná na jedno místo. První kontakt s virem pásového oparu proběhne obvykle v dětství, kdy se projeví jako plané neštovice. Virus může být znovu aktivní i po desetiletích. Vede k intenzivní bolesti postižené oblasti a může dojít k vytvoření skupiny puchýřků nebo měkkých váčků podél nervů na těle nebo na obličeji. Obvykle bolest ustoupí během měsíce a puchýřky se po vytvoření strupu zahojí. Asi u 10–20% pacientů s herpes zoster (s věkem může výskyt narůst až na 60%) se vyvine postherpetická neuralgie, která za určitých okolností může trvat roky. Bolest v postižených oblastech kůže zůstává i po vymizení puchýřků a je popisována jako tupá a vrtavá, nepřetržitá bolest. Navíc se mohou objevit náhlé epizody bolesti spojené s pocitem horka a bodání. Bolest se může objevit po dotyku a může vyústit v částečně stresující formy parestesie. Následky mohou být tak významné, že i nejlehčí dotek, dokonce i jen přítomnost oblečení na kůži je nesnesitelné, což případně vede k sociální izolaci.
13
Možnosti léčby
Syndrom neuropatické bolesti (výběr)
Neuropatická bolest zad Okolo 40–50% populace trpí nějakou bolestí zad, někdy i nepřetržitou. Příčiny bolesti zad obvykle souvisí s onemocněním blízko míšních nervových kořenů, plotének a svalů (nociceptivní bolest). Nerv, který vybíhá z míchy a vede mezi dvěma obratly (nervové kořeny) může být také poškozen vyhřezlou meziobratlovou ploténkou nebo chirurgickou operací provedenou na ploténce, což může vést k neuropatické bolesti. Neuropatická složka má podíl na více jak 30% všech případů chronické bolesti zad. Neuropatická bolest zad se obvykle objevuje tehdy, pokud je drážděn jeden nebo více nervových kořenů, nebo na ně působí tlak. Bolest může být chronická a může být vnímána jako pocity pálení, vystřelování, brnění, nebo pocity podobné elektrickému šoku. Bolest může být lokalizována v zádech (tzv. lumbago, tj. bolest v bederní oblasti) nebo se může šířit do stehna nebo do nohy a dolů do chodidla (tzv. ischias, tj. zánět sedacího nervu nebo-li lumbální ischias). Může způsobit také nedostatečnou citlivost (např. pocit ztuhlosti) a slabost v odpovídajících svalech.
14
V první řadě je důležité léčit původní onemocnění (např. upravit krevní cukr na optimální hladinu u pacienta s diabetes mellitus), odstranit příčiny bolesti a zároveň ulehčit od potíží. Léčba bolesti by měla začít ihned, jak jen to je možné, aby se zabránilo vytvoření paměti bolesti, která vede k bolesti chronické. Navíc neléčená bolest, která přetrvává po dlouhou dobu, se léčí obtížněji. Cílem léčby je bolest odstranit nebo ulehčit od bolesti pomocí některých metod, které mohou, ale nemusí zahrnovat podávání léků. Úplné odstranění bolesti se nepodaří vždy. Výběr účinné léčby vyhovující konkrétnímu pacientovi, podrobné vysvětlení. léčby a aktivní spolupráce pacienta jsou důležitými faktory pro úspěšné zvládnutí bolesti. V některých případech může být nutné kombinovat různé léky a více léčebných metod.
Léčba léky Volně prodejné přípravky, jako např. aspirin a paracetamol, nejsou vhodné pro léčbu neuropatické bolesti. Léky používané pro léčbu neuropatické bolesti byly původně vyvinuty pro léčbu epileptických záchvatů (antikonvulziva) a depresivních onemocnění (antidepresiva). Užitečné může být použití silných léků proti bolesti ze skupiny opioidních analgetik. Účinná léčba často zahrnuje kombinaci různých léků.
15
Možnosti léčby
Antikonvulziva
Opioidní analgetika
Antikonvulziva byla původně vyvinuta pro léčbu epileptických záchvatů. Osvědčila se však také jako účinná při léčbě neuropatické bolesti, protože tato onemocnění mají některé společné rysy. V obou případech se jedná o přecitlivělost nervových buněk a nepřiměřený přenos vzruchů. Antikonvulziva takové nervové buňky stabilizují a zastaví nepřetržité vydávání jejich signálů.
Morfin a jiné opiáty patří do skupiny léků známých pod názvem opioidní analgetika. Účinkují na specifickou část nervů - na opioidní receptory a tlumí podrážděné nervové buňky. Léky proti bolesti obsahující opiáty pomáhají u mnoha typů krutých bolestí (např. po operaci nebo při léčbě dlouhotrvající chronické bolesti).
Antidepresiva Antidepresiva, léky pro léčbu deprese, jsou v dnešní době uznávanou součástí léčby neuropatické bolesti. Jejich prospěšné vlastnosti pro zmírnění bolesti jsou známy už roky. Jsou účinné zejména při dlouhotrvajících pocitech pálení. Pacienti začínají často terapii pomocí tricyklických antidepresiv. Efekt snižující bolest u novějších antidepresiv je stále ještě testován.
16
Pro pacienta je důležité vědět, že nejnovější opiáty, které účinkují dlouhodobě, neprovází vznik závislosti. Právě tak jako u mnoha jiných léků, může Váš lékař pomalu snižovat jejich dávky, aniž byste je museli přestat užívat během několika dnů.
Jiná léčba Fyzikální terapie (např. použití tepelné terapie). Fyzioterapie (např. protahovací nebo zpevňovací cviky). Léčba pomocí TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace). Akupunktura. Psychologické metody léčby (např. smíření se s existencí bolesti, relaxační techniky, psychoterapeutické metody).
Obr. 6 Fyzioterapie
17
Poradíme, jak si můžete pomoci
V terapeutických skupinách pacientů mohou lidé postižení stejnými problémy hovořit o svém onemocnění, mohou získávat informace, vyslechnout si odborníky, specialisty na bolest a klást jim otázky. Pokud je postižený člověk podporován, aby své nemoci a její léčbě porozuměl a aktivně se jí účastnil, je velká šance, že léčba bude úspěšná.
Rady Nejste sami! V Evropě trpí chronickou bolestí téměř jedna pětina lidí (19%). Přijměte skutečnost, že máte bolesti. Nečekejte příliš dlouho, než vyhledáte odbornou pomoc a navštivte lékaře co možná nejdříve. Ke svému lékaři buďte upřímní a poskytněte mu veškeré podrobnosti o Vaší bolesti a pokud je to nutné, popiště i to, jak bolest ovlivňuje Váš život (např. schopnost pracovat, nezájem, stranění se společenských kontaktů, atd.). Ptejte se svého lékaře, abyste byli důkladně informováni. Zamyslete se nad tím, zda by Vaše bolest mohla být „neuropatická bolest“.
Vždy užívejte své léky pravidelně. Dávkování měňte jen po konzultaci se svým lékařem. Nelékové terapie (např. fyzioterapie) musí být aplikovány/podstupovány pravidelně. Zůstaňte fyzicky aktivní. Nečinnost způsobuje zeslábnutí a stažení svalů, což může zhoršit problémy související s bolestí. Obraťte se na terapeutickou skupinu pacientů. Najdete zde lidi s podobnými problémy, se kterými si můžete vyměňovat své názory a zkušenosti. Nezačínejte se stranit lidí. Neizolujte se od přátel a známých. Užívejte si (např. dobré jídlo, hudbu, kino, divadlo, oslavy, apod.). Dobrá léčba bolesti by Vám měla pomoci aktivně se účastnit každodenního života. S účinnou léčbou bolesti to budete Vy, ne Vaše bolest, kdo bude rozhodovat o tom, jak prožijete každý den.
Může být užitečné vyžádat si posouzení specialisty (např. neurologa, terapeuta pro léčbu bolesti). Bolest musí být léčena včas a důsledně.
18
Vytvořeno ve spolupráci s As. MUDr. Radimem Mazancem, Ph.D. Neurologická klinika UK 2. LF FN Motol
19
LYR.2008.02.09
Pfizer, spol. s r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5 tel.: +420 283 004 111, fax: +420 251 610 270
