Místo brachyterapie v moderní RT karcinomu prostaty Soumarová R. KOC NJ
Vývoj brachyterapie Otevřená perineální technika • Implantace radiových jehel 1914 Pasteau, 1922 Papin Otevřená retropubická technika – nehomogenní, úspěšnost 30-65% • Radonová zrna 1922 Young • Zlatá zrna 1952 Flocks, 1965 Carlton • Jodová zrna 1972 Whitmore, 1981 Batterman Perkutánní perineální technika • Perineální implant 1982 Holm, 1989 Battermann • RAPID strands 1992 Blasko, 1996 Battermann
Aplikace jehel s emanací transperineálně pod kontrolou prstu zavedeného v rektu Young HH. Treatment of carcinoma of the prostate. In: Young HH, Davis DM, editors. Young’s practice of urology: Based on a study of 12,500 cases. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders; 1926. p. 644–671.
Vývoj brachyterapie Renesance iBRT • Rozvoj ultrazvukem navigované technologie – přesnější pozice zdroje • Nové radioizotopy (Ir192) • Sofistikované plánovací systémy • Nízká morbidita • Tzv. intraoperační plánování - homogenní, přesné, 85-90%
Brachyterapie
☺
Výhody • Extrémně konformní dávková distribuce • Malá závislost na pohybech prostaty a nepřesnostech nastavení • Dodání vysoké dávky v krátkém čase (pro HDR BRT radiobiologický argument)
Nevýhody • Menší dávková homogenita v cílovém objemu? • Možnost podzáření v oblasti předpokládaného mikroskopického šíření nádoru mimo implantovaný objem → kombinace se zevní RT zejména u středního a vysokého rizika • Nutnost anestezie a hospitalizace
Konformita a cílená nehomogenita 100%
125%
150%
• Permanentní LDR implantace Pd103 nebo I125 • Samostatná nebo kombinace s EBRT
• Dočasná intersticiální HDR brachyterapie s použitím Ir192 • Nejčastěji v kombinaci se zevní RT
Srovnání charakteristik PBRT a HDR BRT Permanentní implantace
Dočasná intersticiální aplikace
I125, Pd103
Ir192
transperineální
transperineální
1
2-4
2 denní
dle počtu frakcí
Plánování+dozimetrie
intraoper+pooperační
intraoperační+intraoperační
Pozice zdroje
méně přesné (edém)
přesnější
počtem zrn
úpravou pozice zdrojů a času
malá
žádná
Radioizotop Provedení implantace
Počet frakcí Hospitalizace
Modulace dávkové distribuce Radiační zátěž okolí
Kontraindikace BRT Absolutní • nepřítomnost rekta a nemožnost zavedení sondy • vzdálené mts • ataxia telangiectasia Relativní • velikost a technicky nemožná inzerce jehel • velký defekt po TURP • velká urinární obstrukce
ESTRO/EAU doporučení pro permanentní implantaci Vhodné
možné
low risk
(kombinace s EBRT)
PSA (ng/ml)
<10
10-20
>20
Gleason skóre
2-6
7
8-10
Stadium
T1c-T2a
T2b-T2c
T3
IPSS
0-8
9-19
>20
40-60
>60
Prostate volume (g) <40 TURP±
déle než 6 m.
od výkonu
nevhodné
ABS doporučení pro PBRT BRT jako monoterapie • T1-2a a • GS 2-6 a low risk • PSA < 10 BRT v kombinaci se zevní RT • T2b-c nebo • GS 8 nebo • PSA > 20 • Perineurální invaze, mnohočetná pozitivní biopsie, bilat. postižení BRT s EBRT a HT
• Objem > 60 ml
• PBRT – low risk i u středního rizika s příznivými faktory nebo v kombinaci se zevní RT u středního a vysokého rizika • HDR boost BRT + zevní RT – střední a vysoké riziko • HDR BRT samostatná - u nízkého nebo středního rizika s příznivými faktory
Highlights ASCO GU 2015
Hoskin PJ. Randomised trial of external beam radiotherapy alone or combined with high-doserate brachytherapy boost for localised prostate cancer. Radiother Oncol 2012. May;103(2):217-22.
Neexistují data, že BRT boost by byl horší než samostatná zevní RT
Salvage BRT Salvage terapie
Inkontinence (%)
Striktura krčku Fistula (%) m.m. (%)
5-letý FFS (%) – počet pac.
brachyterapie
6,16
7,48
3,09
55,63 - 223
prostatektomie 49,69
26,09
2,43
52,18 - 980
kryoterapie
16,40
4,15
1,61
56,07 - 335
HIFU
36,94
17,22
3,61
52,0 - 22
Dosavadní zkušenosti s iBRT-HDR • 12-ti leté zkušenosti s technikou iBRT-HDR • Zhodnocení 5-ti a 8-mi letých výsledků léčby souboru 226 pacientů léčených technikou kombinace EBRT + iBRT-HDR – prezentovaných na ESTRO 2016 • Zkušenosti s indikací iBRT-HDR monoterapií v léčbě duplicitního Ca prostaty po předchozí RT pánve v rámci komplexní terapie Ca recti či Ca ves. urinariae
• Salvage iBRT-HDR terapie lokálního relapsu od 6/2014
Výsledky u našeho souboru (zevní RT + HDR BRT) po 8 letech sledování u 128 pac.
Risk group (NCCN) Low risk 33 Intermed.risk 49 High risk 46
Dlouhodobé výsledky Rizikové skupiny (bRFS) Nízké riziko
Střední riziko
Vysoké/velmi vysoké riziko
96-100%
85-100%
67-97%
5 let
93-98%
82-92%
62-71%
10 let
Pisansky a kol.
Dlouhodobé výsledky PBRT Rizikové skupiny (bNED) Nízké riziko
Střední riziko
Follow up - medián
84-98%
74-95%
< 5 let
82-96%
63-89%
≥ 5 let
Pravděpodobnost přežití bez relapsu 90% v 5-10 letech
Akutní GU toxicita • Dočasné akutní močové nežádoucí účinky po BRT jsou běžné a očekávané (častější močení, urgentní mikce a slabší proud moči). • Manifestace toxicity nejvíce 1 měsíc po léčbě, přibližně po 1 roce se opět vrací k původnímu stavu. • Někteří pacienti v období několika týdnů po BRT pozorují mírnou inkontinenci, avšak u pacientů bez předchozí TURP se objeví v méně než 1 %. • Akutní retence se popisuje od 2 % do 34 % koreluje s předléčebným objemem prostaty a s vyšším vstupním IPSS v důsledku benigní hyperplazie prostaty, neoadjuvantní TAB, dávce na uretře a hrdle močového měchýře
Pozdní GU toxicita • Zahrnuje strikturu uretry, hemorhagickou cystitidu, inkontinenci, a to zejména u mužů, kteří prodělali v minulosti TURP. • Riziko striktury uretry je popisováno v 5 letech od 5 % do 12 % a je v korelaci s aplikovanou dávkou na uretru.
GIT toxicita • Pouze asi u 10 % pacientů. • Jedná se většinou o radiační proktitidu stupně 1 nebo 2 bez nutnosti další terapie.
• Kombinace se zevní RT může riziko rektální toxicity zvýšit.
Akutní radiační toxicita PBRT dle RTOG/EORTC Počet pacientů
N=43
Genito-urinární toxicita Gr.0 Gr.1 Gr.2 Gr.3
5 (11,6%) 24 (55,8%) 14 (32,6%) 0 (0%)
Gastro-intestinální toxicita Gr.0 Gr.1
40 (93%) 3 (7%)
• Rizikové faktory GU toxicity - objem prostaty - počet jehel/vpichů více jak 20x + počet aplikovaných zrn • Dávka na hrdle močového měchýře D2cc <50% signifikantní snížení rizika akut. toxicity • Terapie akutní toxicity ve všech případech konzervativně – medikamentózně: alfa-lytiky, antibiotiky, paralytiky
Chronická radiační toxicita PBRT dle RTOG/EORTC Počet pacientů
N=43
Genito-urinární toxicita Gr.1 Gr.2 Gr.3
9 (21%) 1 (2,3%) 0 (0%)
Gastro-intestinální toxicita
Nemanifestována
• GU toxicita: - u všech pacientů manifestace ve formě LUTS – obstrukční mikce, zhoršení IPSS skóre • Terapie GU toxicity - konzervativní – medikamentózně: alfa-lytika, kombinace alfa-lytika + paralytika - bez nutnosti invazivní terapie (TURP, katetrizace…) • Dávka na hrdle močového měchýře D2cc <50% signifikantní snížení rizika chronické toxicity
Sexuální funkce Analýza 31 prací (dle panelu AUS) ukázala velmi široký rozptyl dat a potřebu lepší metodologie hodnocení: Kompletní erektilní dysfunkce po RAPE v rozmezí 26–100 %, 8–85 % po zevní RT, 14–61 % po BRT, Částečná erektilní dysfunkce po RAPE 16–48 %, 21–47 % po zevní RT 21 % po BRT.
Pravděpodobnost udržení erektilní funkce po léčbě lokalizovaného ca prostaty metaanalýza
Robinson JW, Mortiz S, Fung T. Meta-analysis of rates of erectile function after treatment of localized prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54(4): 1063-1068.
Riziko radiačně indukovaných sekundárních tumorů • Jedná se zejména o ca rekta a močového měchýře. • Po PBRT je riziko velmi nízké a prakticky srovnatelné s pacienty po radikální prostatektomii (1,10 u močového měchýře a 1,08 pro karcinom rekta). Nieder AM, Porter MP, Soloway MS - Radiation therapy for prostate cancer increases subsequent risk of bladder and rectal cancer: a population based cohort study. J Urol 2008; 180(5): 2005-2009; discussion 2009-2010.
PSA bounce fenomén po BRT • Přechodné benigní zvýšení hladiny PSA, zpravidla 1 až 2 roky od ukončení léčby • Hodnota PSA se nejčastěji zvýší o 0,2– 1,0 ng/ml, ale asi u 20 % pacientů se zvyši o 1,0– 2,0 ng/ml • Až 44 % zvýšení PSA odpovídající selhání léčby dle Phoenix definice (nadir + 2 ng/ ml) je zvyšením benigním (tzv. bounce fenoménem) • Častěji se objevuje u mladších mužů – příznivý prognostický faktor • Nezahajovat záchrannou léčbu ihned, ale vyčkat vývoje dynamiky PSA
PSA bounce fenomén po BRT
PSA bounce fenomén je důležitý prognostický faktor, nezaměňovat sIPVZprogresí onemocnění! 19.1.2010
Závěr • Brachyterapie je excelentní metodu pro léčbu lokalizovaného ca prostaty s dlouhodobými výsledky a nízkou toxicitou • Vyžaduje zkušenosti a trénink, které jsou podmínkou pro optimální výsledky • Pro konkrétního pacienta je nutné zvolit optimální metodu RT (BRT), která bude zohledňovat charakteristiky nádoru, pacienta (fyzické i psychické), jeho preference
Popular beer bar near Seattle Prostate Institute
