Mirror Therapy (spiegeltherapie) bij patiënten met CRPS-1 van de bovenste extremiteit; effectiviteit van behandeling en mechanisme van werking

Mirror Therapy (spiegeltherapie) bij patiënten met CRPS-1 van de bovenste extremiteit; effectiviteit van behandeling en mechanisme van werking Projectleiders:

• Prof. Dr. H.J. Stam, afdeling Revalidatie Erasmus MC, kamer H.028. Telefoon: 010-4633180, e-mail: [email protected]. • Dr. R.W. Selles, afdeling Revalidatie Erasmus MC kamer H.016. Telefoon: 010-4632543, e-mail: [email protected]. Uitvoering

• Dr. T.A.R. Schreuders, afdeling Revalidatie Erasmus MC. , Kamer EE 1626. Telefoon: 010-4638160, e-mail: [email protected]. Medeaanvragers

• Dr. F.J.P.M. Huygen, Pijn Behandelcentrum Erasmus MC Rotterdam, kamer Ba 426. Telefoon: 010-4634906, e-mail: [email protected] • Prof. Dr. S.E.R. Hovius, afdeling Plastische en Reconstructieve Chirurgie Erasmus MC Rotterdam. Telefoon: 010-4633407. E-mail: [email protected].

1

Inhoudsopgave ONDERZOEKSPROTOCOL.......................................................................................................................3 Samenvatting...................................................................................................................................3 Introductie.......................................................................................................................................4 De volgende primaire vraagstellingen worden beantwoord:..........................................................5 ONDERZOEKSOPZET .............................................................................................................................6 Effectonderzoek spiegeltherapie bij patiënten met CRPS-1............................................................6 BIJLAGE 1: Modified research diagnostic criteria for CRPS-1 (Bruehl [Bruehl, 1999 #2400]l) .8 BIJLAGE 2: Standaard behandeling CRPS 1 op basis van “Behandelingsprotocol Complex Regionaal Pijn Syndroom type I volgens consensus meeting 2003.” .............................................9 BIJLAGE 3 Behandelingsprotocol Complex Regionaal Pijn Syndroom type1 ....................11 met spiegeltherapie .......................................................................................................................11 BIJLAGE 4 Metingen en Meetinstrumenten CRPS-1...........................................................12

2

Onderzoeksprotocol Samenvatting Spiegeltherapie is voor het eerst in 1996 beschreven als therapie voor het behandelen van fantoompijn bij patiënten met een amputatie en is later bij verschillende patiëntenpopulaties verder onderbouwd. Spiegeltherapie is gebaseerd op nieuwe kennis op gebied van de organisatie en plasticiteit van de hersenen. Met behulp van een spiegel wordt in de hersenen een illusie opgeroepen door middel van het projecteren van de gezonde hand over de (niet zichtbare) aangedane hand. Dit project onderzoekt de effectiviteit van spiegeltherapie bij twee populaties, patiënten met chronische CRPS-1 en perifeer zenuwletsel. De effectiviteit van spiegeltherapie bij patiënten met CRPS-1 en patiënten met een perifeer zenuwletsel zal in beide groepen worden onderzocht dmv een RCT waarbij de experimentele groep de standaard behandeling plus de spiegeltherapie krijgt. De controle groep zal de hedendaagse standaardbehandeling krijgen. Het onderzoek bij CRPS-1 patiënten betreft een RCT die eerder in kleine populaties gerapporteerde effecten van spiegeltherapie in een grotere groep patiënten zal onderzoeken. De therapie zal bestaan uit een week Recognition of Hand Laterality (herkennen van linker- of rechterhand van getoonde foto’s en filmpjes), een week Imagined Hand Movements (in gedachten de hand bewegen zoals op de getoonde foto’s en filmpjes) en aansluitend 4 weken spiegeltherapie. De primaire vraagstelling is: heeft bij patiënten met CRPS-1 het behandelen met spiegeltherapie een positief effect op pijn, zwelling, sensibiliteit, motoriek, dagelijkse activiteiten en kwaliteit van leven vergeleken met een standaard behandeling bestaande uit oefentherapie en gedragstherapie? Het onderzoek bij patiënten met een zenuwletsel betreft ook een RCT waarbij de primaire vraagstelling is: heeft bij patiënten met een zenuwletsel van de bovenste extremiteit dagelijks (thuis) oefenen met spiegeltherapie een positief effect op het herstel van de sensibiliteit, spierkracht, vermindering van pijn en dagelijkse activiteiten vergeleken met de standaardbehandeling? Daarnaast zal in een kleine groep patiënten en gezonde proefpersonen door middel van fMRI worden bepaald welke hersenactiviteit is waar te nemen tijdens het uitvoeren van spiegeltherapie, en hoe deze verschilt van de activiteit zonder het gebruik van een spiegel. De primaire vraagstelling bij dit deelonderzoek is: welke hersenactiviteit is waar te nemen tijdens het uitvoeren van spiegeltherapie, en hoe verschilt deze zich van de activiteit zonder het gebruik van een spiegel bij gezonde proefpersonen en patiënten met CRPS-1?

3

Introductie Ramachandran was in 1996 [Ramachandran, 1996 #1895] de eerste die rapporteerde dat het oproepen van een visuele illusie met een spiegel een therapeutisch effect kan hebben. In patiënten met fantoompijn na amputatie gebruikte hij een doos met spiegel (‘virtual reality box’) om een reflectie van de intacte ledemaat samen te laten vallen met de positie van de fantoomledemaat. Hij rapporteerde dat herhaald oefenen leidde tot een vermindering van fantoompijn en fantoomspasmen. Sindsdien is de effectiviteit van spiegeltherapie onderzocht bij meerdere patiëntgroepen, waarbij synoniemen als ‘mirror visual feedback’, ‘motor imagery’, en ‘mirror induced mental imaging’ worden gebruikt. Succesvolle therapeutische effecten van spiegeltherapie zijn daarnaast gerapporteerd in kleine studies bij fantoompijn [Brodie, 2003 #2251; Sathian, 2000 #2271; MacLachlan, 2004 #2272], CVA [Altschuler, 2000 #2253; Ramachandran, 1999 #2254; Altschuler, 1999 #2255; Ramachandran, 1997 #2256; Stevens, 2003 #1896; Rothangel, 2004 #2257], en plexus brachialis letsel [Giraux, 2003 #2252]. Het precieze werkingsmechanisme van spiegeltherapie is nog onduidelijk. Een mogelijk mechanisme voor de werking van spiegeltherapie kan zijn dat het een visuele ondersteuning is van ‘mental imaging’ of ‘motor imaging’, dat wil zeggen het maken van mentale voorstellingen over het uitvoeren van bewegingen. Mental imaging training zonder daadwerkelijk de beweging uit te voeren kan onder andere leiden tot krachttoename (e.g., [Ranganathan, 2004 #2260]), coördinatieverbetering (e.g., [Mulder, 2004 #2258]), en veranderde functionele organisatie van de hersenen [Pascual-Leone, 1995 #2267]. Van mental imaging training is bekend dat er vele neuropsychologische en fysiologische overeenkomsten zijn tussen het uitvoeren van een beweging en de mentale voorstelling hiervan (voor een review: [Mulder, 2004 #2258; Jeannerod, 1999 #2259]). Ook op het gebied van sensibiliteit zijn effecten van spiegeltherapie aangetoond. Ro et al. [Ro, 2004 #2273] stimuleerden de linkerhand van een proefpersoon met een borstel met de rechterhand achter een spiegel en vonden significante toename van de sensibiliteit van de rechterhand, gepaard gaand met activiteit van de posterior parietal cortex. Ramachandran [Ramachandran, 1998 #2282] verklaart de effecten bij fantoompijn vooral in termen van plasticiteit van de hersenen die beïnvloed kan worden door de spiegel: ‘taken collectively, the [mirror] experiments suggest that there must be a great deal of back-and-forth interaction between vision and tough, and that the strictly modular/hierarchical model … must be replaced with a more dynamic view in which re-entrant signalling (Edelman, 1989) plays an important role’. Binnen dit onderzoek zal de effectiviteit van spiegeltherapie onderzocht worden in CRPS-1 en patiënten met perifeer zenuwletsel. Daarnaast zal onderzoek gedaan worden naar het onderliggende mechanisme van spiegeltherapie door het meten van hersenactiviteit tijdens spiegeltherapie met behulp van functionele magnetic resonance imaging (fMRI) om in kaart te brengen wat de effecten van spiegeltherapie zijn op het uitvoeren van bewegingen of het verwerken van sensorische informatie in het centrale zenuwstelsel. Inzicht hierin is belangrijk om verder te kunnen evalueren of spiegeltherapie inderdaad een aantoonbaar effect heeft, maar is ook van belang om het behandelen van patiënten door middel van spiegeltherapie verder te kunnen optimaliseren. De studie is opgebouwd uit drie onderdelen die alledrie een aspect van spiegeltherapie onderzoeken. Gezien de verschillen in patiëntenpopulatie en vraagstelling worden de 4

onderzoeken apart beschreven en is er, bijvoorbeeld, voor elke studie een aparte power analyse uitgevoerd. De volgende primaire vraagstellingen worden beantwoord: 1. Heeft bij patiënten met CRPS-1 behandelen met spiegeltherapie als aanvulling op de standaard behandeling een positief effect op pijn, zwelling, sensibiliteit, spierkracht en dagelijkse activiteiten vergeleken met standaard behandeling bestaande uit oefentherapie en gedragstherapie? . 2. Heeft bij patiënten met acuut zenuwletsel dagelijks (thuis) oefenen met spiegeltherapie als aanvulling op de standaard behandeling een positief effect op het herstel van sensibiliteit, spierkracht, vermindering van pijn en activiteiten van het dagelijkse leven vergeleken met de standaard behandeling? 3. Welke hersenactiviteit is waar te nemen in de hersenen (vooral de motorische en sensorische cortex) tijdens het uitvoeren van spiegeltherapie, en hoe verschilt deze zich van de activiteit tijdens vergelijkbare armbewegingen of sensorische stimulatie zonder het gebruik van een spiegel bij gezonde proefpersonen en patiënten met CRPS-1?

5

Onderzoeksopzet Effectonderzoek spiegeltherapie bij patiënten met CRPS-1 Inleiding

CRPS-1 is een grotendeels onbegrepen complex van symptomen (pijn, oedeem, huidverkleuring, sensorische en motorische stoornissen) die meestal ontstaan na trauma of chirurgisch ingrijpen en kan leiden tot ernstige beperkingen in het dagelijks leven [Schasfoort, 2003 #2114; Schasfoort, 2004 #2106]. Ondanks progressie in de laatste jaren blijven de behandelopties beperkt [Stanton-Hicks, 2003 #2278; Ribbers, 2003 #2204] en kan CRPS-1 zich tot een chronische aandoening ontwikkelen. Recent is succes gerapporteerd bij het behandelen van patiënten met CRPS-1 in twee kleine gecontroleerde studies [McCabe, 2003 #2178; Moseley, 2004 #2176]. McCabe [McCabe, 2003 #2178] bestudeerde het effect van spiegeltherapie bij 8 recente en chronische CRPS-1 patiënten en vond verminderde pijn bij de recente CRPS-1 patiënten. Moseley [Moseley, 2004 #2176] bestudeerde intensieve dagelijkse therapie bij 13 patiënten met chronische CRPS-1. Deze therapie omvatte het herkennen van een linker of rechterhand van getoonde foto’s (eerste 2 weken), waarna de patiënt in de volgende twee weken in gedachten de hand moest bewegen zoals op getoonde foto’s en aansluitend 4 weken spiegeltherapie. Hij rapporteerde sterke en statisch significante effecten op pijn en zwelling. Na afloop voldeed 50% van de patiënten niet meer aan de criteria voor CRPS-1. Ook onderzocht hij of de volgorde van de drie types therapieën van belang was en vond een maximaal effect wanneer de verschillende onderdelen in de originele volgorde werden toegepast [Moseley, 2005 #2410]. Zowel Moseley als McCabe verklaren het effect van spiegeltherapie door er vanuit gegaan wordt dat CRPS-1 primair een afwijking van het centrale zenuwstelsel is (e.g., [Janig, 2003 #2250]), waarbij spiegeltherapie het centrale zenuwstelsel kan beïnvloeden door het oproepen van een illusie van de aangedane ledemaat. Deze ideeën komen goed overeen met recent ontwikkelde kennis binnen het Pijn Behandel Centrum [Huygen, 2004 #2331] dat CRPS-1 ontstaat als perifere ontstekingsreactie op weefselbeschadiging die leidt tot een sensitisatie van het centrale zenuwstelsel. De mogelijkheden om op deze centrale sensitisatie in te grijpen zijn gering. Behandelen volgens de spiegeltherapie methode zou hier een belangrijke aanvulling op kunnen zijn. In dit effectonderzoek zal het effect van de behandeling volgens de spiegeltherapie methode bij chronische CRPS-1 patiënten vergeleken worden met een standaard fysiotherapeutische behandeling. Proefpersonen

52 patiënten met chronische CRPS-1 (langer dan 6 maanden) volgens de criteria van Bruehl [Bruehl, 1999 #2400] (zie Bijlage 1) verdeelt over een experimentele en een controle groep. Data voor de power analyse van deze studie zijn verkregen uit een pilot onderzoek met 13 proefpersonen van Moseley [Moseley, 2004 #2176]. Voor de primaire uitkomstmaat pijn vond hij een pre-interventie gemiddelde van 41 (SD = 13) en post-interventie waarde van 27 (8). Op basis van een klinisch relevant verschil van 10, een SD van 13, een power van .8, en een significantieniveau van 0.05 is de minimale groepsgrootte 26 per groep [Altman, 1999 #2281].

6

Behandeling

Gerandomiseerd over experimentele en controle groep zullen de proefpersonen 6 weken behandeld worden. De experimentele groep zal behandeld worden volgens de spiegeltherapie methode (zie bijlage 3) als aanvulling op de standaard behandeling (zie Bijlage 2); 1 maal per week 60 minuten onder begeleiding van een therapeut en de andere dagen van de week thuis. Beide groepen zullen een standaard behandeling krijgen volgens de richtlijnen van de consensus meeting van Projectgroep CRPS-1. (Behandelingsprotocol Complex Regionaal Pijn Syndroom type I / Posttraumatische Dystrofie 2003 (zie Bijlage 2, [Perez, 2003 #2411]) referentie. Er zal zoveel mogelijk getracht worden de intensiteit van behandeling in beide groepen gelijk te houden. De experimentele groep zal naast de standaard behandeling ook instructies krijgen over de spiegeltherapie en een DVD met het oefenprogramma en een spiegel mee naar huis krijgen. Het protocol voor de spiegeltherapie bevat drie fases: Herkenning van linker en rechterhand van foto’s 1e week: 2e week: In gedachten oefenen van de hand volgens de foto’s en filmpjes die getoond worden op de DVD 3e - 6e week: Spiegeltherapie De patiënten in de controlegroep zullen na afloop van dit onderzoek de mogelijkheid aangeboden krijgen om ook met spiegeltherapie behandeld te worden. Metingen

Bij baseline, na 3, 6 en 18 weken is de primaire uitkomstmaat pijn. Als secundaire uitkomstmaten worden gemeten mobiliteit, spierkracht, coördinatie, oedeem, sensibiliteit, huidtemperatuur en ADL. Daarnaast zal de Upper Limb Activity Monitor (ULAM) gebruikt worden om 48 uur objectief het activiteitenniveau van de patiënten te bepalen op basis van accelerometrie. Gezien het arbeidsintensieve karakter van deze metingen zullen ze plaatsvinden bij de helft van de patiënten op baseline en na 6 weken. Meetinstrumenten (zie bijlage voor details)

• • • • • • • • •

Pijn (VAS en McGill Pain Questionnaire (DLV) 20 vragen) Mobiliteit; pols, duim en vingers Knijpkracht en pincet kracht van de hand Coördinatie en snelheid dmv Nine Hole Peg Test Sensibiliteit met Semmes Weinstein mono filamenten Zwelling: dmv omtrek metingen met centimeter Temperatuur met thermometer volgens TREND protocol Pijn Kennis Centrum Radboud Skills Questionnaire (RASQ) vragenlijst Euro Quality of Life-5D gezondheidsvragenlijst

•

Enkele patienten: metingen met video-thermograaf gekoppeld aan Laser Doppler van het Pijn Kennis Centrum

7

Bijlagen

BIJLAGE 1: Modified research diagnostic criteria for CRPS-1 (Bruehl [Bruehl, 1999 #2400]l) (1) Continuing pain which is disproportionate to any inciting event (2) Must report at least one symptom in each of the four following categories • Sensory: reports of hyperesthesia • Vasomotor: reports of temperature asymmetry and/or skin color changes and/or skin color asymmetry • Sudomotor/edema: reports of edema and/or sweating changes and/or sweating asymmetry • Motor/trophic: reports of decreased range of motion and/or motor dysfunction (weakness, tremor, dystonia) and/or trophic changes (hair, nail, skin) (3) Must display at least one sign in two or more of the following categories • Sensory: evidence of hyperalgesia (to pinprick) and/or allodynia (to light touch) • Vasomotor: evidence of temperature asymmetry and/or skin color changes and/or asymmetry • Sudomotor/edema: evidence of edema and/or sweating changes and/or sweating asymmetry • Motor/trophic: evidence of decreased range of motion and/or motor dysfunction (weakness, tremor, dystonia) and/or trophic changes (hair, nail, skin)

8

BIJLAGE 2: Standaard behandeling CRPS 1 op basis van “Behandelingsprotocol Complex Regionaal Pijn Syndroom type I volgens consensus meeting 2003.” Uit:

Perez RSGM. Behandelingsprotocol Complex Regionaal Pijn Syndroom type I / Posttraumatische Dystrofie. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 2003;22(16):11-15.

In het algemeen geldt: belasten binnen grenzen. Het gebruik van de aangedane extremiteit dient waar mogelijk te worden gestimuleerd (bij de onderste extremiteit mede ter voorkoming van secundaire osteopenie). Overbelasting van de aangedane extremiteit dient echter te worden vermeden. Hierbij kan de pijngrens, afhankelijk van het therapiedoel en het stadium van de klacht, als richtlijn dienen. Bij het gebruik van spalken moet terughoudendheid worden betracht, de spalk dient niet de gehele dag te worden gedragen. Door de sterk verminderde spierkracht en uithoudingsvermogen is bij een CRPS I van de hand een cock-up spalk te overwegen, ten einde functioneel gebruik van de hand te stimuleren. Verder kan een (nacht-)spalk worden overwogen als steun bij motorische onrust, dwangstand of als bescherming bij hyperpathie (overgevoeligheid voor pijnprikkels).

Paramedische behandeling Fysiotherapie en ergotherapie bij CRPS I In de eerste fase van de aandoening is met name fysiotherapie geïndiceerd. Ook ergotherapie is aan te bevelen, later of direct als ondersteunende behandeling. De paramedische behandeling vindt, zeker in de vroege fase van de aandoening, plaats vanuit het 'with pain no gain' principe: de behandeling behoort geen pijnvermeerdering te geven of de pijn dient op korte termijn (één à twee uur na behandeling) naar het oude niveau terug te keren. In een late fase kan ervoor gekozen worden een ander criterium dan de pijn als leidraad te nemen. Fysiotherapie De centrale doelstelling van de behandeling is de patiënt zoveel mogelijk controle te laten krijgen over zijn klachten. De belangrijkste behandeldoelen zijn: - Het verhogen van de controle over de pijn en het optimaliseren van het omgaan met de klacht, bijvoorbeeld door het informeren en begeleiden van de patiënt (gericht gesprek, het bijhouden en bespreken van een dagactiviteitenschema) of ontspanningsoefeningen. - Het uitdoven van de bron van pijn en het behandelen van een eventuele disregulatie, bijvoorbeeld door TENS-behandeling, bindweefselmassage, oefentherapie ter pijndemping, desensibilisatie of het gebruik van een draagdoek of spalk. - Het verbeteren van vaardigheden, bijvoorbeeld door oefenen van compensatoire vaardigheden, trainen van vaardigheden en houdings- en bewegingsinstructie. De hulpvraag (en interesse) van de patiënt bepalen in latere fases de keuze van de oefenstof. Aan het verbeteren van de beweeglijkheid kan worden gewerkt zodra de pijn onder controle is. Het accent ligt hierbij met name op het actief en functioneel bewegen. Het behoud van een zo normaal mogelijk houdings- en bewegingspatroon, evenals het voorkomen van veranderingen in aangrenzende gewrichten en spieren (bijvoorbeeld door verkortingen) zijn onderwerpen die gedurende de gehele behandeling aandacht vragen.

Ergotherapie Algemene ergotherapeutische behandeldoelen bij de bovenste extremiteit zijn:

9

-

-

-

Verminderen van klinische symptomen, en beschermen en ondersteunen van de aangedane extremiteit in de meest functionele en aangename positie: middels een spalk, en uitleg en advies (zie boven). Beoordeeld wordt of er een indicatie is voor het aanmeten van een ondersteunende spalk. Dit kan een rustspalk zijn voor de gehele hand en onderarm of voor een deel ervan zoals de pols of de duim. Instructie met betrekking tot het dragen van de spalk wordt individueel gegeven. Het doel van het dragen van orthesen is het verminderen van de klachten en voorkomen van overbelasting. Normalisatie van de sensibiliteit, middels een uitgebreid desensibilisatieprogramma. Bevorderen van het functioneel gebruik van de extremiteit binnen de pijngrens. Hierbij wordt gebruik gemaakt van diverse spelactiviteiten, handvaardigheidtechnieken en/of dagelijkse activiteiten. Het bevorderen van de ADL-zelfstandigheid, met name op het gebied van zelfverzorging, productiviteit en ontspanning.

De strategieën kunnen gericht zijn op het herstellen van de noodzakelijke vaardigheden, op het anders leren handelen, bijvoorbeeld éénhandigheidstraining, of het adviseren van hulpmiddelen, voorzieningen of extra begeleiding en zorg. In overleg met de patiënt wordt bepaald aan welke doelstelling prioriteit gegeven wordt. Psychologische ondersteuning Bij patiënten waarbij aanleiding is te veronderstellen dat de psychologische toestand (ontstaan onafhankelijk van of als gevolg van de CRPS I) het genezingsproces zal beïnvloeden, kan begeleiding door een psycholoog worden overwogen.

10

BIJLAGE 3

Behandelingsprotocol Complex Regionaal Pijn Syndroom type1 met spiegeltherapie

Op de afdeling Revalidatie krijgt de patiënt instructies (folder) en de mogelijkheid om alle oefeningen te doorlopen onder begeleiding van een therapeut. Een keer per week wordt de uitvoering van de oefeningen gecontroleerd en waar nodig bijgestuurd. De patiënt wordt geadviseerd om te oefenen in een stille ruimte waar de patiënt zich goed kan concentreren en niet zal worden gestoord. Het onderzoek bestaat uit drie fases: Herkenning van linker en rechterhanden (1 week) De patiënt krijgt een CD ROM of DVD mee waarop via een keuzemenu de foto’s met posities van handen worden gepresenteerd. De patiënt krijgt de opdracht om van de getoonde hand te beslissen of het een rechter of linkerhand is. Indien de patiënt zeker is gaat hij/zij naar het volgende beeld. De patiënt wordt gevraagd om dit elk uur 10 minuten te doen In gedachten oefenen van de hand (1 week) Via het programma op de CD of DVD of een map met tekeningen, oefent de patiënt. Bij elke foto en/of filmpje wordt de patiënt gevraagd in gedachten dezelfde houding met de hand aan te nemen als de getoonde hand. Elke positie drie keer herhalen. De patiënt wordt gevraagd om dit elk uur 10 minuten te doen Spiegeltherapie (4 weken) De patiënt zit comfortabel in een stoel achter een tafel waarop de spiegel en een doos is geplaatst. De spiegel is zo geplaatst zodat alleen het spiegelbeeld van de niet aangedane hand goed in beeld is. De pijnlijke hand is “verborgen” achter de spiegel en bevindt zich vanuit de gezichtshoek van de patiënt als het ware onder het spiegelbeeld. De niet aangedane hand is ook zoveel mogelijk uit het zicht van de patiënt. Een serie foto’s op papier (of via monitor) worden getoond. De patiënt moet met beide handen langzaam dezelfde positie aan te nemen als de getoonde hand, terwijl hij/zij alleen het spiegelbeeld van de niet aangedane hand ziet. De patiënt wordt gevraagd om dit elk uur 10 minuten te doen

11

BIJLAGE 4

Metingen en Meetinstrumenten CRPS-1

Pijn

Visual Analogue Scale (VAS) 5 vragen McGill Pain Questionnaire (MPQ-DLV) 20 vragen Mobiliteit

Pols AROM flexie en extensie Dig 2, 3, 4 en 5 (flexie) (tip- DPC) mm Duim mobiliteit volgens Kapandji (0-10) Gemiddelde flexie contractuur 4 vingers Spierkracht

Dynamometer voor knijpkracht aangedane en niet-aangedane hand (gem. van 3 metingen) Dynamometer voor pincet kracht aangedane en niet-aangedane hand (gem. van 3 metingen) Coördinatie en snelheid

Nine Hole Peg Test (seconden) Sensibiliteit

Semmes Weinstein filamenten van 5 punten verdeeld over de hand Zwelling

Omtrek “figure of 8” omtrek aangedane en niet-aangedane hand Temperatuur

Enkele punten op aangedane en niet-aangedane hand volgens TREND protocol Pijn Kennis Centrum verschil linker en rechterhand in graden Celsius met First Temp Genius M3000A (Sherwood Company) Videothermograaf gekoppeld aan Laser Doppler van het Pijn Kennis Centrum zal bij enkele mensen worden ingezet om de temperatuur te meten bij afkoeling van de hand. ADL

Radboud Skills Questionnaire (RASQ) vragenlijst 45 vragen Quality of Life

Euro Quality of Life-5D gezondheidsvragenlijst (6+8 vragen)

12

BIJLAGE 8 7-2005

Patiënten informatie- en toestemmingsformulier (CRPS-1) versie 2, 1-

Onderzoek: Effect van twee verschillende therapievormen bij patiënten met CRPS-1 Geachte heer, mevrouw, Uw behandelend arts heeft u geïnformeerd over bovengenoemd medisch-wetenschappelijk onderzoek. Hij/zij heeft u al het een en ander uitgelegd. Voor toestemming of weigering is goede voorlichting van onze kant nodig en een zorgvuldige afweging van uw kant. Vandaar dat u deze schriftelijke informatie ontvangt. U kunt die rustig (her)lezen en in eigen kring bespreken. Ook daarna kunt u nog altijd vragen stellen aan de artsen die aan het eind van deze informatie genoemd staan. Waarom dit onderzoek? Het onderzoek waaraan u gevraagd bent deel te nemen betreft patiënten met het Complex Regionaal Pijn Syndroom ( CRPS-1, ook wel reflex dystrofie genoemd). Het onderzoek richt zich op het vergaren van kennis over een nieuwe therapie. Deze therapie, spiegeltherapie genoemd, is nog in ontwikkeling. We willen de effectiviteit van de nieuwe therapie vergelijken met de huidige standaard therapie. Wij vragen of u aan dit onderzoek deel wilt nemen. Wie worden er voor dit onderzoek uitgenodigd? U heeft CRPS-1, u wordt gevraagd mee te doen aan dit onderzoek. In totaal zullen 52 personen in de leeftijd van 18 tot 65 jaar met Complex Regionaal Pijn Syndroom in een van beide handen aan dit onderzoek meedoen. Zijn er voordelen voor u? Alle deelnemers krijgen een behandeling volgens de laatste richtlijnen over de behandeling van CRPS1. In dit onderzoek wordt onderzocht welk effect spiegeltherapie heeft als extra onderdeel van de standaardbehandeling. Of de therapie bij u resultaat zal hebben is nog niet zeker. Zijn er risico’s verbonden aan deelname? Binnen dit onderzoek ontvangt u de standaard behandeling volgens de huidige richtlijnen. De helft van de deelnemers krijgen naast de standaard behandeling als extra onderdeel spiegeltherapie. Er zijn geen redenen om aan te nemen dat dit risico’s met zich mee brengt. Hoe verloopt het onderzoek voor de deelnemer? Om te beoordelen of de ene behandeling beter is dan de andere, worden de deelnemers aan het onderzoek in 2 groepen verdeeld. De ene groep ontvangt de standaard behandeling, de andere groep ontvangt standaard behandeling plus spiegeltherapie. Om de verdeling zo eerlijk mogelijk te houden, wordt de verdeling bepaald door loting. Die loting wordt randomisatie genoemd. Uw behandelend arts en de onderzoekers hebben op de uitslag van de loting geen invloed. Indien u in de groep wordt ingedeeld welke niet direct de spiegeltherapie krijgt, wordt u na afloop van het onderzoek wel in de gelegenheid gesteld deze therapie te ontvangen. In de praktijk wordt de uitvoering van de spiegeltherapie als volgt gedaan: De patiënt zit achter een tafel waarop een spiegel staat. De aangedane hand ligt achter de spiegel en is daardoor uit het directe zicht van de patiënt. Daarna zullen een aantal voorgeschreven bewegingen gemaakt worden volgens een precies oefenschema waarbij eerst eenzijdig daarna dubbelzijdig (beide handen) de bewegingen worden uitgevoerd. Er zal een aantal metingen worden gedaan, in totaal 4 keer; bij de start van de studie, en na 3, 6 en 18 weken. Deze onderzoeken duren ongeveer 45-60 minuten en worden door een ander dan uw therapeut gedaan. Er worden metingen gedaan van de mobiliteit, kracht, omtrek en gevoel van uw hand. Ook wordt u gevraagd enkele vragenlijsten in te vullen. Het invullen van die vragenlijsten zal ongeveer 15-20 minuten duren. Na afloop van de studie kunt u, wanneer u daarop prijs stelt, de resultaten van de metingen inzien. Worden de gegevens anoniem verwerkt? De gegevens van dit onderzoek zullen verwerkt worden voor wetenschappelijke analyse. De gegevens hebben geen waarde voor uw gezondheidssituatie en zullen daarom niet individueel aan u teruggekoppeld worden. Tot uw persoon herleidbare onderzoeksgegevens kunnen slechts met uw toestemming door daartoe bevoegde personen worden ingezien. Deze personen zijn medewerkers van het onderzoeksteam, medewerkers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en leden van de Medisch Ethische Toetsings Commissie Erasmus MC. Inzage kan nodig zijn om de betrouwbaarheid en kwaliteit van het onderzoek

13

na te gaan. Onderzoeksgegevens zullen worden gehanteerd met inachtneming van de Wet bescherming persoonsgegevens en het privacyreglement van het Erasmus MC. Persoonsgegevens die tijdens deze studie worden verzameld, zullen worden vervangen door een codenummer. Alleen dat nummer zal gebruikt worden voor studiedocumentatie, in rapporten of publicaties over dit onderzoek. Slechts degene, die de sleutel van de code heeft (de behandelend arts) weet wie de persoon achter het codenummer is. De gegevens worden, indien u daar toestemming voor geeft, gedurende 15 jaar bewaard. Hoe neemt u deel? Deelname aan dit onderzoek is geheel vrijwillig. Als u niet wilt deelnemen, hoeft u daarvoor geen reden te geven. Als u besluit niet mee te doen, zal dat geen enkele verandering brengen in uw verdere behandeling of begeleiding. Ook indien u nu toestemming geeft, kunt u die te allen tijde zonder opgave van redenen weer intrekken. Het onderzoek zal zo nauwkeurig mogelijk volgens plan verlopen. Het zou kunnen gebeuren, dat uw lichamelijke reacties of nieuw ontdekte feiten ons tot veranderingen dwingen. Die zullen direct met u besproken worden, zodat u de gelegenheid krijgt te overwegen al of niet met het onderzoek door te gaan. Als uw veiligheid of welbevinden in gevaar zijn, zal de onderzoeker uw deelname aan het wetenschappelijk onderzoek beëindigen. Overige informatie Voor dit onderzoek is goedkeuring verkregen van de Raad van Bestuur na een positief oordeel van de Medisch Ethische Toetsings Commissie Erasmus MC. De voor dit onderzoek geldende internationale richtlijnen zullen nauwkeurig in acht worden genomen. Verzekering Voor de deelnemers aan dit onderzoek is een verzekering afgesloten. Deze verzekering dekt schade door dood of letsel die het gevolg is van deelname aan het onderzoek, en die zich gedurende de deelname aan het onderzoek openbaart, of binnen vier jaar na beëindiging van de deelname aan het onderzoek. De schade wordt geacht zich te hebben geopenbaard wanneer deze bij de verzekeraar is gemeld. Als u van mening bent dat u door of tijdens het onderzoek schade hebt opgelopen, adviseren wij u zo snel mogelijk contact op te nemen met de hieronder genoemde verzekeraar. U dient in dat geval de verzekeraar alle benodigde informatie te verschaffen. Het niet nakomen van deze verplichtingen kan leiden tot het niet vergoeden van de schade. De verzekeraar van het onderzoek is: Akkermans Van Elten Assurantiën BV, Postbus 181, 6660 AD Elst, telefoonnummer: 0481-367000, Contactpersoon: de heer O. Zondervan De verzekering biedt een maximum dekking van € 450.000 per proefpersoon, met een maximumbedrag van € 3.500.000 voor het gehele onderzoek. Indien de opdrachtgever van dit onderzoek meerdere onderzoeken heeft lopen, geldt een maximumbedrag van € 5.000.000 euro per verzekeringsjaar voor álle onderzoeken. De dekking van specifieke schades en kosten is verder tot bepaalde bedragen beperkt. Dit is opgenomen in het ‘Besluit verplichte verzekering bij medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen’. Informatie hierover kunt u vinden op de website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek: www.ccmo.nl. U kunt ook aan de onderzoeker hierover vragen stellen. Voor deze verzekering gelden voorts een aantal uitsluitingen. De verzekering dekt niet: schade waarvan op grond van de aard van het onderzoek zeker of nagenoeg zeker was dat deze zich zou voordoen; schade aan de gezondheid die ook zou zijn ontstaan indien u niet aan het onderzoek had deelgenomen; schade die het gevolg is van het niet of niet volledig nakomen van aanwijzingen of instructies; schade aan nakomelingen, als gevolg van een nadelige inwerking van het onderzoek op u of uw nakomeling; bij onderzoek naar bestaande behandelmethoden: schade die het gevolg is van één van deze behandelmethoden; bij onderzoek naar de behandeling van specifieke gezondheidsproblemen: schade die het gevolg is van het niet verbeteren of van het verslechteren van deze gezondheidsproblemen. Wilt u nog iets weten? Indien u tijdens de studie vragen of klachten heeft, vragen wij u contact op te nemen met de onderzoeker of uw behandelend arts. U kunt voor vragen of klachten tijdens kantooruren contact opnemen met de volgende personen: Dhr. dr. R. W. Selles (010-4632543), onderzoeker, en Dhr. dr. Ton A.R. Schreuders, handtherapeut (010-4638160). Per e-mail kunt u contact opnemen op het volgende adres: [email protected]

14

Indien u twijfelt over deelname kunt u een onafhankelijke arts raadplegen, die zelf niet bij het onderzoek betrokken is, maar die wel deskundig is op het gebied van dit onderzoek en uw ziekte: dhr. Dr. P. Hoogvliet (010-4633160), revalidatiearts. Ook als u voor of tijdens de studie vragen heeft die u liever niet aan de onderzoekers stelt, kunt u contact opnemen met de onafhankelijke arts. Als u niet tevreden bent over het onderzoek of de behandeling kunt u terecht bij de onafhankelijke klachtencommissie van het Erasmus MC. De klachtencommissie is te bereiken op telefoonnummer 0104633198.

Hoogachtend,

Dhr. R. W. Selles Dhr. T.A.R. Schreuders,

15

Toestemmingsformulier Titel van het onderzoek: Effect van twee verschillende therapievormen bij patiënten met CRPS-1 Ik bevestig, dat ik het informatieformulier (versie 2, 1-7-2005) voor de proefpersoon heb gelezen. Ik begrijp de informatie. Ik heb de gelegenheid gehad om aanvullende vragen te stellen. Deze vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik heb voldoende tijd gehad om over deelname na te denken. Ik weet dat mijn deelname geheel vrijwillig is en dat ik mijn toestemming op ieder moment kan intrekken zonder dat ik daarvoor een reden hoef te geven. Ik geef toestemming, dat medewerkers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg of leden van de medisch-ethische toetsingscommissie inzage kunnen krijgen in mijn medische gegevens en onderzoeksgegevens. Ik geef toestemming om de gegevens te verwerken voor de doeleinden zoals beschreven in de informatiebrief. Ik geef toestemming om mijn gegevens gedurende maximaal 15 jaar na afloop van de studie te bewaren. Ik geef toestemming voor deelname aan bovengenoemd onderzoek.

Naam proefpersoon : Handtekening

:

Datum : __ / __ / __

Naam onderzoeker : Handtekening

:

Datum : __ / __ / __

Waneer u akkoord gaat kunt u dit ingevulde formulier in de bijgevoegde enveloppe sturen aan: ErasmusMC Afd Revalidatie Tnv Dhr R Selles Postbus 2040

3000 CA Rotterdam

16

BIJLAGE 13 Informatie brochure voor de behandelend arts (CRPS) SPIEGELTHERAPIE ONDERZOEK bij patiënten met CRPS-1 van de bovenste extremiteit Spiegeltherapie is voor het eerst beschreven als therapie voor het behandelen van fantoompijn bij patiënten met een amputatie en is later bij verschillende patiëntenpopulaties verder onderbouwd. Spiegeltherapie is gebaseerd op nieuwe onderzoeken op gebied van de (re)organisatie en plasticiteit van de hersenen. Met behulp van een spiegel wordt in de hersenen een illusie opgeroepen door middel van het projecteren van de gezonde hand over de (niet zichtbare) aangedane hand.

doel van het onderzoek 1. De primaire vraagstelling is: heeft bij patiënten met Complex Regionaal Pijn Sydroom type –1 (CRPS-1) ook wel reflex dystrofie genoemd, het behandelen met spiegeltherapie (6 weken) een positief effect op pijn, zwelling, sensibiliteit, motoriek, dagelijkse activiteiten en kwaliteit van leven vergeleken met een standaard behandeling bestaande uit oefentherapie en gedragstherapie? 2. Daarnaast zal in een kleine groep patiënten en gezonde proefpersonen door middel van functionele Magnetic Resonance Imaging (fMRI) worden bepaald welke hersenactiviteit is waar te nemen tijdens het uitvoeren van spiegeltherapie, en hoe deze verschilt van de activiteit zonder het gebruik van een spiegel. De primaire vraagstelling bij dit deelonderzoek is: welke hersenactiviteit is waar te nemen tijdens het uitvoeren van spiegeltherapie, en hoe verschilt deze zich van de activiteit zonder het gebruik van een spiegel bij gezonde proefpersonen en patiënten met CRPS-1?

studieopzet Randomised Clinical Trial (RCT) waarbij de experimentele groep de standaard behandeling plus de spiegeltherapie krijgt. De controle groep zal alleen de standaardbehandeling krijgen volgens de huidige richtlijnen.

populatie Dit project onderzoekt de effectiviteit van spiegeltherapie bij patiënten met chronische CRPS1 (langer dan 6 maanden) aan de bovenste extremiteit. Deze worden gerandomiseerd verdeeld over een experimentele groep en een controle groep (RCT) waarbij de controle groep alleen de standaardbehandeling krijgt volgens de huidige richtlijnen en de experimentele groep de standaard behandeling plus de spiegeltherapie krijgt.

eindpunt Na 18 weken

Wanneer u een patiënt onder behandeling heeft met chronische CRPS-1 van een hand en wanneer deze patiënt geïnteresseerd is in deelname aan het onderzoek kunt u de patiënt het met patiënteninformatie en toestemming formulier meegeven om de informatie rustig na te kunnen lezen en het toestemmingsformulier naar de onderzoekers op te kunnen sturen. Meer informatie: Ton Schreuders e-mail [email protected] tel 463 8160 Ruud Selles e-mail [email protected] tel 463 2543

17