Anno 1769
Minőségügy a gyógyszerészetben
Zelkóó Rómáó ná Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet
Hol volt, hol nem volt …. • Vólt 4 báráó t: Valaki, Bárki, Mindenki és Senki • Vólt egy munká, ámit Bárki elveó gezhetett vólná, de Mindenki ázt hitte, hógy Valaki májd elveó gzi, ezeó rt veó guü l Senki (sem) veó gezte el
….s mi lett belőle? • ….Mindenki nágyón meó rges lett, eó s mutógátótt Valakire, nóhá á munkáó t Bárki elveó gezhette vólná, de veó guü l Senki (sem) veó gezte el…. • s á munká teó nyleg elmárádt!
Mit tegyünk, hogy ne járjunk így?
Minőségbiztosított munkahely • Mindenki ismeri á feládátáó t (munkákóü ri leíóráó s, helyettesíóteó s) • A munkáveó gzeó s móó djá íóráó sbán „muű veleti elóű íóráó sbán” róü gzíótett • Válóó bán eszerint dólgóznák • A munkáveó gzeó s teó nye eó s eredmeó nye dókumentáó lt, á dókumentáó cióó árchiváó lt
Minőségbiztosítás • Alápvetóű en fóntós kóü zfórgálóm < inteó zeti << ipári
Termékek, szolgáltatások • Szabványosított terület – Piáci szábáó lyózáó s – Szábváó ny – Megáó llápódáó s – Akkreditáó cióó – Elóű áó llíótóó i tánuó síótáó s
• Szabályozott terület – Hátóó sáó gi szábáó lyózáó s – Gyóó gyszerkóü nyv, tóü rzskóü nyv – Rendelet, elóű íóráó s – Hátóó sáó gi inspekcióó – Hátóó sáó gi tánuó síótáó s
Gyóó gyszerminóű seó g
Minőség Hatékonyság Biztonság „A gyógyszergyártási engedély jogosultjának biztosítania kell, hogy az
általa gyártott termékek megfelelőek legyenek arra a célra, amire szánták őket, és hogy a forgalomba hozatali engedély követelményeinek eleget tegyenek. Ezen kívül, ezek a termékek ne veszélyeztessék a betegeket azzal, hogy nem kielégítő a biztonságuk, a minőségük vagy a hatékonyságuk.”
Gyóó gyszerminóű seó g
A minőség biztosítása a gyógyszer élete során Krónikus toxikológia Farmakológia
Klinika: Fázis 1-2-3
Akut toxikológia
GLP 9/2001 EÜM-FVM együttes rendelet
GCP
Forgalomba hozatali engedélyezés Piacra kerülés Farmakovigilancia
35/2005 EÜM rendelet
GMP
44/2005 EÜM rendelet
A gyógyszerészeti minőségbiztosítási szabályok elemei Gyógyszerkönyvi Minőségbiztosítási Törzskönyvi szint szint szabály/ajánlás GLP GCP Ható- és segédanyagok készítmények minőségi követelményei
Teszt-módszerek minőségi követelmények előállítási mód
GMP GCLP
(GPP) (ISO)
Fejlesztési fázis
Ellenőrzött információk
Gyártási fázis
Termék minőségellenőrzése
Elosztási fázis
Szakmai és jogi szabályok szerinti felügyelet
A minőség biztosítása
A megalkotástól a gyógyszert alkalmazóig
Első a minőség
Példa • Metilalkohol fogyasztása
Minőségbiztosítási rendszer
Az ICH Q10 Gyógyszerminőségügyi rendszer (PQS) modellje
Minőségpolitika
Rövid dokumentum Rögzíti a felső-vezetés elkötelezettségét A legfelső vezető és a minőségirányítás vezetője írja alá
Szervezeti felépítés
Tevékenység jellegének megfelelő működést biztosító, áttekinthető kapcsolatrendszerben álló szervezet működtetése Szervezeti és működési szabályzat Hatáskörök, felelősségek Jelentési kötelezettségek Döntések meghozatalához szükséges jogosultságok
Dokumentáció Szabályozott rendszerben történő Készítés Jóváhagyás Kibocsátás Megőrzés A dokumentum életciklusának meghatározása Dokumentum típusok Tervek, jelentések Kvalifikálási, validálási dokumentáció Műveleti eljárások egyedi szabvány műveleti eljárás és munkautasítás Gyártási dokumentáció Vizsgálati dokumentáció Szállítási dokumentáció
Minőségbefolyásoló folyamatok
Minőségügyi rendszer működtetése és folyamatos fejlesztése Kockázat elemzés és kockázat kezelés Javító és megelőző tevékenységek
Az Európa Tanács Miniszterek Tanácsának ResAP (2011) 1. számú ajánlása a betegek speciális szükségleteinek kielégítése céljából gyógyszertárban készített (magisztrális) gyógyszerek minősége és ártalmatlansága biztosításának feltételeiről
A gyógyszertárban történő gyógyszerkészítés kockázatelemzése Magisztrális gyógyszerek készítésekor a gyógyszerésznek mindig megfelelően fel kell mérnie a kockázatokat, hogy meg tudja állapítani az adott gyógyszer előállításakor alkalmazandó minőségbiztosítási rendszer szintjét. A kockázatelemzés során a következőket kell figyelembe venni: a) a gyógyszerforma és az alkalmazási mód; b) a készített gyógyszer mennyisége; c) a gyógyszer farmakológiai hatása, tekintettel az előre látható alkalmazási módra; d) terápiás index (dózistartomány a terápiás adagokhoz); e) a gyógyszerkészítési eljárás típusa; f) ellátás (az adott gyógyszer beteghez kerülése).
A kockázatelemzésnek figyelembe kell vennie, milyen hatással vannak a ható- és segédanyagok a magisztrális gyógyszerkészítmény biztonságossági profiljára. Bizonyos esetekben GMP-nek megfelelően előállított és gyógyszerkönyvi
Kockázatalapú döntési mátrix I. 1. A gyógyszerkészítmény típusa parenterális gyógyszer = 5 sérülésnél vagy műtétnél használt szemészeti készítmények = 4 inhalációs készítmények = 4
2. Az éves előállított mennyiség (egységekben) Az előállított készítmény fajtájától és éves mennyiségétől függően – a nemzeti jogszabályok és útmutatók figyelembe vételével – meg kell határozni 1-5-ös skálán a készítmény rizikófaktorát.
3. A hatóanyagok farmakológiai hatása nagyon erős = 5 erős = 3 gyenge = 1 karcinogén, mutagén tulajdonságok, környezetkárosító hatás; allergizáló hatás lehetősége, a terápiás index, a dózis, stabilitás (fény, oxigén, hőmérséklet, pHváltozás), valamint a kémiai,gyógyszerészeti és mikrobiológiai minőség.
Kockázatalapú döntési mátrix II.
4. A készítési eljárás aszeptikus töltés = 5 végső sterilizálás = 4 feloldás, keverés nem a gyógyszer előkészítése céljából = 2 hígítás, nem a gyógyszer előkészítése céljából = 2 csak töltés (nem steril terméknél) = 1 5. A gyógyszerrel való ellátás csak külső = 5 főleg külső (B:K ≈ 1:2) = 4 külső és belső (B:K ≈ 1:1) = 3 főleg belső (B:K ≈ 2:1) = 2 csak belső = 1
Erőforrások - Személyzet – – – –
Elegendő számú Kellően képzett Megfelelő gyakorlattal rendelkező Munkaköri leírások • Hatáskörök és felelősségek meghatározása • Feladatkörökben ne legyenek szükségtelen átfedések vagy hiányok
– Oktatás • Szinten tartó • Új belépőknek
Kulcsemberek (GMP területen) • Termelés vezetője • Minőség-ellenőrzés vezetője • Meghatalmazott személy (Qualified Person)
Kontamináció
KITENYÉSZTÉS EREDMÉNYE
Minőségügyi célok Folyamatos fejlődés Minőségügyi rendszer periodikus felülvizsgálata Auditok, hatósági inspekciók eredményeinek elemzése Minőségügyi indikátorok elemzése pl. elutasított gyártási tételek Trendanalízis
Minőségügy célok és program meghatározása
Minőségbiztosítási auditok • Az audit során az érvényben lévő hatósági irányelveknek való megfelelés vizsgálata történik • Az audit során a helyi szabvány műveleti eljárásokban rögzített követelményeket az auditor összeveti az általa tapasztaltakkal, illetve felméri, hogy a vizsgált folyamatot / tevékenységet a szabvány műveleti eljárás vagy más írásos dokumentum megfelelően szabályozza-e
– Audit típusok • Általános • Dokumentációs • Rendszer • Vizsgálat • Gyártási folyamat
GMP hatálya
kiterjed valamennyi gyógyszerhatóanyag és gyógyszerforma gyártására orvosi gázok gyártására emberi vér, illetve vérkészítmények gyűjtésére, kivizsgálására, feldolgozására, tárolására és felszabadítására
A GMP fő fejezetei
– – – – – – – –
Személyzet Helyiségek és berendezések Dokumentáció Gyártás Minőségellenőrzés Szerződésen alapuló gyártás és analízis (bérmunka) Panaszok és forgalomból való kivonás, visszahívás Önellenőrzés
Melléklet - Vizsgálati készítmények gyártása
Minőség-ellenőrző (Quality Control) Osztály
Gyártási engedély tulajdonosának működtetnie kell Megfelelőség-megállapítási Osztály = a termék laboratóriumi vizsgálata
A gyártó és más egységektől független működés alapkövetelmény Megfelelő képzettségű és gyakorlott szakember felügyelete egy vagy több minőségellenőrző laboratórium felett
Gyártási tételek minőségellenőrzése, felszabadítás
Meghatalmazott személy
A készítmény felszabadítása
Magyarországi szabályozás
Helyes Nagykereskedelmi Gyakorlat – I.
Góód Distributión Práctice A gyógyszereket a forgalmazásra való gyártói felszabadítást követően, a kereskedelmi forgalomban részletesen dokumentált módon kezelik
Cél: eredeti minőségüket a lejárati idejük végéig
megőrizhessék, alkalmasak legyenek a felhasználás céljára
Vonatkozik: ellenőrzés, szállítás, raktározás
Helyes Nagykereskedelmi Gyakorlat – II.
Góód Distributión Práctice
Figyelembe kell venni: Forgalmi engedélyben meghatározott tárolási előírásokat (hőmérséklet, páratartalom) Szállításra vonatkozó utasítások betartása (megfelelő anyagmozgatás, szállítási hőmérséklet, páratartalom) Raktár GMP előírásoknak megfelelő működése
Áruátvétel - Árufelszabadítás
Minőségbiztosító ellenőrzi: Áruval érkező műbizonylatokat egyezteti a szállítmánnyal Szállítási hőmérséklet ellenőrző monitor Amennyiben a nagykereskedelmi raktárba érkezett gyógyszer megfelel a magyarországi forgalomba-hozatali követelményeknek, megadja az engedélyt →hazai forgalomba kerül
Alaki hibás engedélyek
Nem felel meg a hatályos forgalomba hozatali engedélynek az adott gyártási számú készítmény Pl.: Betegtájékoztatóban elírás Idegen nyelvű csomagolásban érkezik az áru: magyar címkét kell ráragasztani, betegtájékoztatót cserélni kell
Árutovábbítás
A termékek beérkezéskor gyártási tételenként minőségbiztosítási számot kapnak Megjelenik a minőségi bizonylatokon, és kíséri a terméket a megrendelőig
Minőségi panasz bejelentés
c
A forg. engedély tulajdonosa köteles értesíteni a OGYÉI-t feltételezett gyártási hiba, termékminőségi romlás, feltárt gyógyszerhamisítás, vagy bármely más, a termék minőségét súlyosan érintő hiba esetén.
Az áru visszahívása
A gyógyszercég, ill. a forg. engedély tulajdonosának felelőssége a visszahívás lebonyolítása
Figyelmeztetések – Rapid Alert A nemzeti hatóság felelőssége gondoskodni arról, hogy az EU állampolgárok biztonságának érdekében a tagállamok hatóságai minél hamarabb értesüljenek egy hibás termékről, vagy a gyógyszerpiacról való termék visszahívásáról. fontos cél, hogy csak azok a figyelmeztetések kerülhessenek továbbításra, melyek esetén ez halaszthatatlan minden esetben része egy szakmai elbírálás, mely a „figyelmeztetés” kiküldése előtt megállapítja: a termékhiba komolyságát, milyen súlyos következmények lehetnek a betegekre nézve, az érintett termékeket, gyártási tételeket, a hibás termék által érintett országok lehetséges körét Pl: szibutramin hatóanyagú készítmények (EMA 2010. 01. 21. sajtóközlemény)
Hibák gyakorisága a gyógyszerellátási rendszerben
Gyógyszergyártás
Nagyon kevés hiba
Gyógyszerkereskedelem
Nagyon kevés hiba
Gyógyszerrendelés
Néhány súlyos hiba
Orvosi információ
Lehet inadekvát vagy félreértett
Gyógyszerexpediálás
Néhány súlyos hiba
Gyógyszerészi információ
Lehet inadekvát vagy félreértett
Beteg öngyógyszerelése
Hibák és gyenge compliance
Betegbiztonság
Teljesen meg tudjuk védeni a betegeket a gyógyszeres kezelés potenciális veszélyeitől? Nem, egy biológiailag aktív hatóanyag bevitele mindig kockázatot jelent, csak a szükségtelen kockázatot nem szabad elfogadni! Megelőzés fontossága
Kockázatcsökkentés lehetőségei
• Megfelelő farmakoterápiás ismeret (orvos, gyógyszerész) • Folyamatos szakmai továbbképzés • Megfelelő diagnosztikai háttér • Megfelelő gyógyszerfelírási és expediálási gyakorlat • Személyre szabott gyógyszeres terápia Sz • Kezelési protokollok és formuláriák • Közoktatás (megelőzés, életmód) • Minőségbiztosítás • Jó dokumentáció • Mellékhatás- és gyógyszerelési hibabejelentés
Racionális és biztonságos gyógyszerhasználat
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Megfelelő indikáció Megfelelő beteg Megfelelő gyógyszerkészítmény Megfelelő beadási mód, dózis, időtartam, adagolási gyakoriság Megfelelő betegtájékoztatás Megfelelő értékelés és terápiakövetés
Gyakori kockázati tényezők
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nem felismert gyógyszer-mellékhatás Nem megfelelő beteg-együttműködés Nem megfelelő dozírozás Megfelelő terápia hiánya Tünetfelismerés elmulasztása vagy nem megfelelő terápiakövetés Gyógyszer-adagolási hiba
Együttműködés • • • • •
Politikusok Hatóságok Egészségügyi szolgáltatók Gyógyszergyártók Orvosok
• Gyógyszerészek • Ápolók • Beteg • Média
jogszabályok, források allokálása szabályozások rendszerek GMP, marketing gyógyszerfelírás, tanácsadás, terápiakövetés, jelentés expediálás, betegtájékoztatás, terápiakövetés, jelentés felügyelet, jelentés terápiás együttműködés, beszámolás nyomon követés, figyelemfelhívás
Gyógyszerelési hiba
Minden olyan MEGELŐZHETŐ esemény, amely nem megfelelő gyógyszerhasználathoz vagy a beteg veszélyeztetéséhez vezet az egészségügyi személyzet, illetve a beteg kontrollja alatt.
Vezető halálok, előfordulási esélyük 1 2 3
HIV fertőzés 1 egység vértől Rosszul működő tűzijáték
4
Cunami Haláleset altatás következtében
5
Légi baleset
6
Megelőzhető kórházi haláleset
7
Természeti katasztrófa
8
Közúti Baleset
9
Baleseti sérülés
10
Daganatos megbetegedés
11
Szívelégtelenség
National Center for Health Statistics, 2001
NCC MERP Index National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
Nincs hiba
H
G
a Pote űleg n n í z s a hiba nciális Való haláláb jele forrás v g tt n. bete rejátszo a. an köz t okozt az vagy Éle tm ent őb igé eava nye tko zás l. t
Halál
F
B
r em é n a A hib get. te a be
te el
A hiba elé rte a beteget, d en veszélyezte em ti.
Maradandó egészségkárosodásban közrejátszott/okozta.
Nincs veszélyeztetés Veszélyeztetés
A
I
A m hi b a m egfi elé a b ege gye rte ó n be ete rősí lést a b n d sb a s a av ge tse igé ete at t/ , h n ge ad odá ta é l. r ko a a z og yel t é m ros oko nye z h á i st ba y ne t ho s m ká / é igé elh m gy Ne ség zott st ig z ts á ny ár ve s z é á elt ítá sz eg zrej atko s ély . ö ez k eav Nem maradandó te b ti egészségkárosodásban közrejátszott/okozta és kórházi ellátást igényel.
D
E
C
Mikor fordulnak elő hibák
Alkalmazás 30% Felírás és átírás 60%
Kiadás 10%
A leggyakoribb receptírási hibák krónikus betegellátó intézményekben
Rossz dózis 48% Egyéb 2% Ismert interakció 12%
Rossz gyógyszerválasztás 38%
Példák
Félreértelmezések Számolási hibák Rövidítések Eltérő beadási mód Kézírás nehéz értelmezése Szóbeli rendelés félreértése
Gyógyszerelési hibajelentés célja
• A rendszerhibák azonosítása és kijavítása
• Hibaismétlődés megakadályozása • Biztonságos betegellátó környezet biztosítása • Az esemény rögzítése • Betegeknek nyújtott szolgáltatás javítása • ”Szokás” hibáztatásának elkerülése
Gyógyszerhatósági szabályozás Nomenklatúrával, csomagolással, szignálással összefüggő hibák Hasonló hangzású nevek Nem egyértelmű leírások Hasonló csomagolás
Gyógyszertárban Megfelelő tárolás Gyakorlott munkaerő Félreérthető receptek közös kezelése Expediálási protokoll, betegre elegendő idő Megfelelő szignálás és betegtájékoztatás A beteg problémáinak megfelelő kezelése Folyamatos mellékhatás-figyelés, hibamegelőzés
Nagy kockázatú gyógyszercsoportok
Inzulinok Kemoterápiás szerek Digoxin Heparinok Antikoagulánsok
Nagy kockázatú betegcsoportok
Gyermekek Várandós nők Szoptatós anyák Idősek Vese- és májbetegek
Mit jelentünk Mellékhatások Hatás hiánya hamisítás rezisztencia interakció Minőségi problémák Függőség és visszaélés Mérgezés Gyógyszerelési hibák
Információáramlás a gyógyszerellátásban Betegnapló
Beteg
Gyógyszerinformáció
Egészségügyi szakember
Mellékhatás-bejelentés
GYEMSZIOGYI
Gyógyszerinformáció
Mellékhatás-bejelentés
http://www.adrreports.eu/
Kor szerinti megoszlás
Nemek szerinti megoszlás
Tünetek szerinti megoszlás*
*a színek az érintett korcsoportot jelölik
Világszövetség a betegbiztonságért – Hat program
1. 2. 3. 4. 5. 6.
"A tiszta ellátás a biztonságosabb ellátás" Betegek a betegbiztonságért Taxonómia a betegbiztonságért Kutatás a betegbiztonságért Megoldások a betegbiztonságért Jelentés és tanulás • Beleértve a gyógyszerelési hibákat a rendelés, expediálás és alkalmazás során
A minőség alapja az erkölcs
• Az erkölcsi hozzáállástól függ: – – – – – –
Igények A munkatársak vezetése A munkatársak egymáshoz való viszonya A termelés minősége A gyógyszerész és a beteg kapcsolata A betegekkel való bánásmód
• A minőség szempontjából ezért meghatározó: – A munkahelyi kultúra – Az értékrend, etikai kódex
A lakossági gyógyszerellátás és felhasználás minősége
• A gyógyszer megtestesíti a gyógyszergyártás és ellátás minőségét • A gyógyszer magában hordozza a gyógyszeres kezelésre vonatkozó minőségképességet!
Gyógyszeres terápia eredményessége
• A gyógyszer minősége és a egészségügyi szakember minőségteremtő képessége (képzettsége, erkölcsi/emberi magatartása) a beteg együttműködésével együttesen határozza meg
40
32
14
19
Ö SZÖ NÖM A FIGYELMET
