Minıségellenırzés – a laboratóriumi akkreditáció szemszögébıl Liszt Ferenc PTE OEKK ÁOK Laboratóriumi Medicina Intézet Bio-Rad Magyarország rendezvény 2007. május 8.
MSZ EN ISO 15189:2003 Orvosi laboratóriumok. A minıségre és a felkészültségre vonatkozó külön követelmények MSZ EN ISO/IEC 17005:2005 Vizsgáló- és kalibrálólaboratóriumok felkészültségének általános követelményei
MSZ EN ISO 15189:2003 5.6. A vizsgálati eljárások minıségének biztosítása • 5.6.1. „…az eredmények tervezett minıségének megvalósulását igazoló belsı minıségellenırzési rendszert kell kidolgoznia” – a szakmai döntésekhez egyértelmő és könnyen érthetı információt nyújtson – figyelemmel kell lenni a mintakezelési, vizsgálatkérési, vizsgálati és leletezési folyamatokkal kapcsolatos hibák kiküszöbölésére – hatása azonnali, fontos hogy a trendek nyomonkövethetık legyenek
Westgard szabályok
MSZ EN ISO 15189:2003 5.6. A vizsgálati eljárások minıségének biztosítása • 5.6.2. „ ahol lényeges és lehetséges, … meg kell határozni az eredmények bizonytalanságát” – figyelembe kell venni a befolyásoló fontos tényezıket – a bizonytalanság forrásai magukba foglalják a mintavételt, elıkészítést, kalibrátor és referencia anyagokat, eszközöket, környezeti körülményeket, minta állapotát és személyi változásokat is
MÉRÉSI BIZONYTALANSÁG “Mérési eredményhez társított paraméter, mely a mérendı mennyiségnek megalapozottan tulajdonítható értékek szóródását jellemzi”
• paraméter lehet szórás, vagy egy adott megbízhatóságú tartomány félszélessége • mérési sorozatok eredményeinek statisztikai eloszlásából számítható, ill. kísérlet, egyéb információ alapján feltételezett valószínőség eloszlásból határozható meg • mérési eredményen a legjobb becslést értjük, a szóródáshoz a bizonytalanság minden összetevıje hozzájárul
Nemzetközi Nemzetközi metrológiai metrológiai értelmezı értelmezı szótár szótár
VIZSGÁLATI BIZONYTALANSÁG* PREANALITIKAI TÉNYEZİK : mintavétel, szállítás, kezelés, mátrix hatás, minta állapota, kontamináció ANALITIKAI TÉNYEZİK: random hiba (befolyásol a készülék állapota, hımérséklet, térfogatmérés, reagens, carry over, személyzet stb.) és szisztémás hiba (kalibrátor állapot és kalibrálás) Mérések A és B típusú összetevıi POSZTANALITIKAI TÉNYEZİK): biológiai variabilitás, eredmények transzformálása *Orvosi *Orvosi laboratóriumban laboratóriumban használt használt definíció definíció
DIAGNOSZTIKAI BIZONYTALANSÁG* Az analitikai fázissal összefüggı MÉRÉSI BIZONYTALANSÁG és a BIOLÓGIAI VARIABILITÁS EREDİJÉBİL származó bizonytalanság: klinikai döntést befolyásoló, eredmény interpretálásában nyújt segítséget
u = 1,96 anal.VK% + biol.VK% 2
2
*Orvosi *Orvosi laboratóriumban laboratóriumban használt használt definíció definíció
MÉRÉSI BIZONYTALANSÁG STANDARD BIZONYTALANSÁG u(xi) : valamely mérés xi eredményének bizonytalansága standard deviációban kifejezve EREDİ STANDARD BIZONYTALANSÁG uC(y) : valamely mérés y eredményének az össz-bizonytalansága, az összes bizonytalansági komponens varianciájának súlyozott összegének négyzetgyöke KITERJESZTETT BIZONYTALANSÁG (U):olyan intervallumot jelent, melyen belül a mért érték nagy konfidencia szinttel megtalálható - uC(y)* k, ahol k a konfidencia szinttıl függı érték 95 % 1.96, 95.5 % 2.0, 99.7 3.0 Eurachem/CITAC Eurachem/CITAC Guide Guide CG CG 44
EDMA 2006. márciusi javaslata • Mérési bizonytalanság becslésének komponensei – analitikai eljárás bizonytalansága (intra-ill. interlaboratóriumi szórás): kollaborációs studyk szükségesek – kalibrációs komponens: 98/79/CE direktíva és EN ISO 17511 alapján – minta hatása: preanalitikai komponensek és biológiai variancia – egyéb komponensek: interferenciák
MÉRÉSI BIZONYTALANSÁG BECSLÉSE* VÉLETLEN HIBA meghatározásával: kontroll savó(k) mérése több tartományban, napi több beméréssel 30 napon keresztül
Az individuális adatokból szórás és VK% számítása
VK% értéke alapján kiterjesztett bizonytalanság megadása
*Orvosi *Orvosi laboratóriumban laboratóriumban használható használható eljárás eljárás
MSZ EN ISO 15189:2003 5.6. A vizsgálati eljárások minıségének biztosítása • 5.6.3. „ a mérırendszerek kalibrálására és a mérés valódiságának igazolására programot kell kidolgozni, mely révén a mért értékek visszavezethetık SI mértékegységre, vagy más megállapított referenciára.” • Ha nem valósítható meg, vagy nem releváns, akkor a megbízhatóságot szolgáló más eljárást alkalmazunk: – – – – –
laboratóriumok közötti összehasonlító programok tanúsított referencia anyagok használata más eljárással történı kalibráció, vizsgálat kölcsönösen elfogadott standardok vagy módszerek alkalmazása eljárásra vagy a vizsgálati rendszerre dokumentált állásfoglalás, ahol a visszavezethetıséget a gyártó garantálja
Visszavezethetıség • egy mérési eredménynek vagy etalon értékének az a tulajdonsága, hogy • meghatározott referencia, • általában országos vagy nemzetközi, etalonokhoz • ismert bizonytalanságú összehasonlítások megszakítatlan láncolatán keresztül kapcsolódik (ld. kalibrációs hierarchia).
…meghatározott referencia, általában országos vagy nemzetközi, etalonokhoz… Mi minısül referenciának? •
Primer referencia módszerrel meghatározott primer kalibrátor, mely visszavezethetı az SI mértékegységre: pl. SRM911b NIST cholesterol primer kalibrátor.
•
Nemzetközi konvencionális (nem primer!) referencia módszerrel meghatározott nemzetközi konvencionális kalibrátor, mely nem vezethetı vissza az SI mértékegységre: pl. HbA1c meghatározás HPLC-MS módszerrel
•
Nemzetközi konvencionális (nem primer!) referencia módszerrel meghatározott nem nemzetközi konvencionális kalibrátor, mely nem vezethetı vissza az SI mértékegységre: pl. HDL-C, hematológiai (vvt és fvs szám), alvadási faktor kalibrátorok
•
Nemzetközi konvencionális (nem primer!) kalibrátor, mely nem nemzetközi konvencionális referencia módszerrel meghatározott és nem vezethetı vissza az SI mértékegységre: pl. WHO standardok
•
A gyártó által megválasztott, de nem nemzetközi referencia módszerrel meghatározott, nem nemzetközi konvencionális kalibrátor: pl. CA-125, Ddimer, Chlamydia-, és HIV-ellenes antitest.
•
Konszenzus értékkel rendelkezı kalibrátor
Referencia mérırendszerek • Analit pontos definiálása humán mintában • Referencia módszer, amely az analitet specifikusan méri • Primer vagy szekunder matrix alapú anyagminta (RM) • Referencia laboratóriumok hálózata
Analit pontos definíciója • A típus: jól meghatározott kémiai összetétellel rendelkezik, az analit visszavezethetı SI mértékegységre– pl. koleszterin, urea, elektrolitok. • B típus: nem kellı pontossággal meghatározható, általában heterogén összetételő analit, amely nem vezethetı vissza az SI mértékegységre. szubsztancia (IU/mL) – pl. CEA, PSA, alvadási faktorok. A „B” típusú mennyiségek esetén különösen fontos az analit pontos definiálása.
Referencia módszer és anyagminta • Az A típusú analitok mérésére referencia mérırendszerek rendelkezésre állnak. • A B típusú analitek rendkívüli heterogenitása miatt azok meghatározására független nemzeti vagy helyi mérımódszerek nem, csak nemzetközi konvencionális referencia módszerek használhatók (pl. enzimek, 37C, IFCC módszer) • A B típusú analitek esetében a referencia anyagminták csak fenntartásokkal alkalmazhatók humán mintákban. A B típusú analitek mennyiségének meghatározására csak nemzetközi etalonok használata elfogadott.
Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine
BIPM:Bureau International of Weights and Measures ILAC: International Laboratory Accreditation Cooperation
Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM) • azonosítja és fontossági sorrendbe állítja azon mérendı anyagokat (referensanyagok), melyekre szükséges a nemzetközi visszavezethetıség és összehasonlíthatóság • bátorítja a megfelelı szervezeteket, hogy vállaljanak felelısségét a referencia módszerek és mérési eljárások és referencia anyagok kifejlesztésében • bátorítja az IVD ipart, hogy alkalmazza a referencia mérési rendszereket • bátorítja az EQA szervezıket, hogy az elfogadott referencia mérési rendszereket alkalmazzák
Referencia anyagok (JCTLM lista I-II) • Tanúsított referencia anyagok CRM (Certified reference material) és referencia mérési eljárások – jól definiált kémiai szerkezettel rendelkeznek, a visszavezethetıség SI egységekre biztosított, nemzetközileg valid referencia eljárások rendelkezésre állnak, pl: elektrolitok, enzimek, gyógyszerek, metabolitok, szubsztrátok, nem-peptid hormonok, egyes fehérjék – SRM: a NIST (National Institute of Standards and Technology) márkaneve – IRMM: Institute of Reference Materials and Measurements
• Referencia anyagok (RM) – nemzetközi protokolok alapján meghatározott értékkel rendelkeznek: WHO referencia anyagok vér tipizáláshoz, koagulációs faktorok, nukleinsavak, néhány fehérje – a referencia anyagok értékei nem SI visszavezethetı és/vagy nincs nemzetközileg elfogadott referencia eljárás a meghatározásra.
IRMM referencia anyagok
IRMM referencia anyagok
IRMM referencia anyagok
Kalibrációs hierarchia A mérés SI mértékegységének meghatározása
Primer referencia módszer Primer kalibrátor Szekunder referencia módszer Szekunder kalibrátor
Gyártó primer vagy szekunder kalibrátorral kalibrált mérımódszere
Gyártó munka-kalibrátor Gyártó munka-kalibrátorral kalibrált mérımódszere Gyártó termék-kalibrátor Felhasználó gyári termékkalibrátorral kalibrált rutin mérımódszere
Rutin minta Rutin mérés eredménye
Mit kell tudni a kalibrátorokról és kontrollokról? • • • • • • • • • • • •
Származás, típus (nemzetközi, nemzeti, stb.) Ki adta ki? (WHO, BCR, NIST, IFCC, stb.) Kalibrálási bizonyítvány (tanúsított vagy nem?) Eredet (humán, állati, mikrobiális, arteficiális, stb.) Gyártási eljárás (szintetikus, rekombináns, neutrális) Molekuláris forma (isomer, glycerol vagy glycerol észter, stb.) Halmazállapot, fázis (vizes oldat, szuszpenzió, liofilizált) Kezelési körülmények, tárolási feltételek, stabilitás Az analit értéke, egysége + mérési bizonytalanság Az érték visszavezethetısége Mátrix (pl. pufferelt BSA oldat) Felhasználási cél
Laboratóriumok teendıi • A laboratóriumban használt kalibrátorok, kalibrálási eredmények és a kapcsolódó mérési bizonytalanságok ellenırzöttek és dokumentáltak legyenek. • A kalibrátorok visszavezethetısége dokumentált (ahol a gyártó megadja). • A laboratórium eljárásokkal rendelkezik a kalibrátorok kezelésére, tárolására és használatára vonatkozóan. • A laboratórium rendszeresen ellenırzi kalibrálásainak helyességét, és meghatározza az újrakalibrálások rendjét. – Igazolt tanúsított anyagminta használata (pl. CRM) – Elfogadott konszenzus standard vagy konszenzus módszerrel meghatározott referencia anyag használata – Referencia és rutin módszerrel nyert kalibrálások és mérések összehasonlítása (ún. módszer korreláció) – A termék-kalibrátor valódiságának (ún. „gyári érték”) ellenırzése pl. „torzítás” vizsgálattal – Külsı minıségellenırzési/jártassági programokban való részvétel
MSZ EN ISO 15189:2003 5.6. A vizsgálati eljárások minıségének biztosítása • 5.6.4. „ …részt kell venni külsı minıségértékelési programok által szervezett laboratóriumok közötti összehasonlításban” – a vezetıségnek figyelemmel kell kísérni a külsı minıségértékelés eredményeit – helyesbítı tevékenységekben részt kell venni, ha az ellenırzési kritériumok nem teljesülnek – a külsı minıségértékelési programok egyezzenek meg az ISO/IEC Guide 43-1 útmutatóval – releváns feladatok legyenek, betegmintákat utánozzanak, a teljes vizsgálati folyamat ellenırzésére kihassanak
MSZ EN ISO 15189:2003 5.6. A vizsgálati eljárások minıségének biztosítása • 5.6.5. „ ha nem vehetı igénybe szervezett összehasonlító program, a másképp nem értékelhetı eljárások elfogadhatóságának meghatározására más mechanizmust kell kifejleszteni.. ” – mintacsere lehetséges más laboratóriummal – figyelemmel kell kísérni az eredményeket – részt kell venni a helyesbítı tevékenységek bevezetésében és dokumentálásában
MSZ EN ISO 15189:2003 5.6. A vizsgálati eljárások minıségének biztosítása • 5.6.6. „ …eljárással kell rendelkezni a különbözı eljárásokkal és/vagy eszközökkel ill. helyszíneken végzett eredmények összehasonlíthatóságának igazolására.. ” – orvosilag indokolt tartományokban kell elvégezni – az eljárás vagy a mőszer sajátosságainak megfelelı idıszakonként kell elvégezni
Biológiai variabilitáson alapuló minıségi követelmények Minıségi elvárások
Cotlove, 1970 Precizitás
Gowan, 1988 Bias ismeretében
Minimális
CVanal<0,75 CVintra <0,375(CVintra2 + CVinter2) ½
Kívánatos
CVanal<0,5 CVintra
Optimális
CVanal<0,25 CVintra <0,125(CVintra2 + CVinter2) ½
<0,250(CVintra2 + CVinter2) ½
Laboratóriumon belüli módszerek közötti maximálisan megengedhetı eltérés: < 1/3 CVintra
MSZ EN ISO 15189:2003 5.6. A vizsgálati eljárások minıségének biztosítása
• 5.6.7. „ ezeket az összehasonlításokat (ld.5.6.6.) a laboratóriumnak dokumentálni kell ” – szükség esetén reagálni kell rá – a feltárt problémákkal, hiányosságokkal kapcsolatban intézkedni kell
Az akkreditáció kapcsán a minısítı feladata meggyızıdni az általa értékelt vizsgálati módszerekkel kapcsolatban…. a 5.6.1-7 pontok érvényesülésérıl, de különösen arról, hogy • • • • •
a laboratórium résztvesz-e jártassági vizsgálatban? elfogadható-e a jártassági vizsgálat? dokumentáltan értékeli-e a laboratórium saját teljesítményét? dokumentáltan tesz-e helyesbítı intézkedéseket? elfogadható-e a laboratórium jártassági vizsgálatban nyújtott teljesítménye?
