MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ. N Á V R H k O B S A H

R O Č N Í K

2 0 0 7

Věstník MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY

Částka

Vydáno:

Kč

NÁVRH k 15.11.2007 O B S A H

STANDARDY ZDRAVOTNÍ PÉČE 1. „Národní radiologické standardy - radiodiagnostika a intervenční radiologie (bez diagnostických postupů nukleární medicíny).“ Soubor doporučení a návod pro tvorbu místních radiologických postupů (standardů) na radiologických pracovištích v České republice. Vydává Ministerstvo zdravotnictví ČR ve spolupráci se Státním úřadem pro jadernou bezpečnost, Radiologickou společností ČLS JEP a Českou společností fyziků v medicíně. ............str. 2

S T A N D A R D Y

Z D R A V O T N Í

P É Č E

1. „NÁRODNÍ RADIOLOGICKÉ STANDARDY RADIODIAGNOSTIKA A INTERVENČNÍ RADIOLOGIE (BEZ DIAGNOSTICKÝCH POSTUPŮ NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY)“ Soubor doporučení a návod pro tvorbu místních radiologických postupů (standardů) na radiologických pracovištích v České republice. Vydává Ministerstvo zdravotnictví ČR ve spolupráci se Státním úřadem pro jadernou bezpečnost, Radiologickou společností ČLS JEP a Českou společností fyziků v medicíně.

Zn.: …./ 2007 / Ref.: RNDr. Mgr. Petr Závoda, Ph.D.

P ř e d m l u v a

„Předmluva podepsaná náměstky MZ, SÚJB a předsedy odborných společností RS, SROBF, ČSNM a ČSFM bude doplněna.“

MUDr. Markéta Hellerová, v. r. náměstkyně pro zdravotní péči Ministerstvo zdravotnictví ČR

Ing. Karla Petrová, v. r. náměstkyně pro radiační ochranu Státní úřad pro jadernou bezpečnost

MUDr. Marek Mechl, Ph.D. MBA, v. r. předseda Radiologická společnost ČLS JEP

Doc. MUDr. Otakar Bělohlávek, CSc., v. r. předseda Česká společnost nukleární medicíny ČLS JEP

Doc. MUDr. Jiří Petera, Ph.D., v. r. předseda Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP

RNDr. Libor Judas, Ph.D., v. r. předseda Česká společnost fyziků v medicíně

2 / 189

Řešiteli projektu jsou: prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc. MBA, a Mgr. Petr Borek. Spoluřešiteli projektu jsou: RNDr. Libor Judas, Ph.D., doc. MUDr. Jan Šprindrich, CSc., doc. MUDr. Martin Köcher, Ph.D., prof. MUDr. Miroslav Heřman, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Neuwirth, CSc., doc. MUDr. Jan Žižka, doc. MUDr. Jan Peregrin, CSc., doc. MUDr. Jan Daneš, CSc., Mgr. Martin Buček. Část IV/3 zpracoval dle zahraničních pramenů doc. MUDr. Jan Šprindrich, CSc. a recenzoval prof. MUDr. Vladislav Klener, CSc. Oponenty projektu za r. 2004 byli: Ing. Ivanka Zachariášová, prof. MUDr. Karel Benda, DrSc., MUDr. Aleš Bílek, Ing. Vladimír Kovář, Ing. Ivana Horáková, CSc., Ing. Karel Prokeš, CSc., Ing. Pavel Dvořák, Ph.D. Oponenty projektu za r. 2005 byli: doc. MUDr. Boris Kreuzberg, CSc., prof. MUDr. Vladislav Klener, CSc., prof. Ing. Tomáš Čechák, CSc., Mgr. Josef Hyka. Projekt v letech 2005 až 2007 připomínkovali: MUDr. Helena Syrovcová, prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC, Mgr. Josef Hyka, Hynek Bureš, Mgr. Petr Máca, Mgr. Petr Pech. Oponenty projektu za r. 2004 až 2006 a v 02-04/2007 byli: MUDr. Dušan Spitzer, MUDr. Helena Šrobl Syrovcová, MUDr. Alena Heribanová, MUDr. Eva Hledíková, Mgr. Čestmír David, MUDr. David Marx, Ph.D. Projekt v r. 2006 připomínkovaly odborné společnosti ČLS JEP a v r. 2007 Česká kardiologická společnost, Česká ortodontická společnost ČLS JEP a Společnost radiologických asistentů ČR Poděkování za významnou pomoc při řešení projektu si zaslouží RNDr. Mgr. Petr. Závoda, Ph.D. Návrh národních radiologických standardů připomínkoval Státní úřad pro jadernou bezpečnost a zveřejnění návrhu doporučila Ing. Karla Petrová, náměstkyně pro radiační ochranu SÚJB. Dokument byl vypracován za finanční podpory Ministerstva zdravotnictví ČR v letech 2004 až 2006 v rámci programů Národní program podpory jakosti – „Kvalita zdravotní péče“ a „Harmonizace s EU“.

3 / 189

OBSAH: I.

OBECNÁ ČÁST

7

1

ÚVOD

7

2

ÚČEL

8

3

ROZSAH PLATNOSTI

8

4 DEFINICE A ZKRATKY 4.1 Zkratky 4.2 Definice

8 8 9

5

10

KVALIFIKACE ODBORNÍKŮ

6 PRAVOMOCI A ODPOVĚDNOSTI ODBORNÍKŮ 6.1 Indikující lékař 6.2 Lékař s příslušnou specializovanou způsobilostí 6.3 Aplikující odborník 6.4 Radiologický asistent 6.5 Klinický radiologický fyzik 6.6 Radiologický technik

11 11 11 11 11 11 11

7 POŽADAVKY NA VYBAVENÍ PRACOVIŠTĚ 7.1 Technické vybavení 7.2 Pomůcky k provedení vyšetření 7.3 Osobní ochranné prostředky

11 11 12 12

8 9

HODNOCENÍ KVALITY ZOBRAZENÍ PŘI VÝKONU DIAGNOSTICKÉHO OZÁŘENÍ

12

DIAGNOSTICKÝ POPIS RADIOGRAMU

12

10 POŽADAVKY NA POČTY PRACOVNÍKŮ 10.1 Radiologický fyzik a technik 10.2 Radiolog 10.3 Radiologický asistent 10.4 Všeobecná sestra

12 12 12 13 13

11

ZÁZNAMY, DOKUMENTY - EVIDENCE, ARCHIVACE

13

12

VYTVOŘENÍ MÍSTNÍCH RADIOLOGICKÝCH STANDARDŮ NA PRACOVIŠTI 14

13

MÍSTNÍ DIAGNOSTICKÉ REFERENČNÍ ÚROVNĚ

14

14

STANOVENÍ A HODNOCENÍ DÁVKY PACIENTA

14

15

KONTROLA DODRŽOVÁNÍ STANDARDŮ

14

16

ŘÍZENÍ NESHOD

14

17

OBECNĚ ODŮVODNĚNÉ PŘÍPADY

15

18

OPTIMALIZACE RADIAČNÍ ZÁTĚŽE PŘI VYŠETŘENÍ

15

19

NESTANDARDNÍ VÝKONY LÉKAŘSKÉHO OZÁŘENÍ

15

20

OPAKOVÁNÍ LÉKAŘSKÉHO OZÁŘENÍ

15

21

LÉKAŘSKÉ DIAGNOSTICKÉ OZÁŘENÍ Z DŮVODŮ LÉKAŘSKO-PRÁVNÍCH 15

22 SPECIFIKA POUŽITÍ DIGITALIZACE V DIGITÁLNÍ SKIAGRAFII 22.1 Doporučení technického vybavení pracoviště 22.2 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření 22.3 Záznamy a archivace

15 15 16 16

23

16

POUŽITÁ LITERATURA:

II. ZPŮSOB STANOVENÍ A HODNOCENÍ DÁVEK PACIENTŮ PŘI 4 / 189

LÉKAŘSKÉM OZÁŘENÍ V RADIODIAGNOSTICE

19

III. METODICKÝ LIST INTRAVASKULÁRNÍHO PODÁNÍ JÓDOVÝCH KONTRASTNÍCH LÁTEK (JKL)

19

1

ÚVOD

19

2

TYPY NEŽÁDOUCÍCH REAKCÍ

19

3

ZÁSADY INTRAVASKULÁRNÍHO PODÁNÍ JKL

20

4

KONTRASTNÍ NEFROPATIE (KN)

21

IV. RADIAČNÍ OCHRANA ŽEN V REPRODUKČNÍM VĚKU

22

1

ÚVOD

22

2

VELIKOST DÁVEK SPOJENÝCH S LÉKAŘSKOU EXPOZICÍ U ŽEN

22

3 ÚČINKY RTG. ZÁŘENÍ NA TĚHOTENSTVÍ 3.1 Účinky teratogenní 3.2 Možné účinky ozáření plodu jako funkce stadia těhotenství 3.3 Účinky kancerogenní

23 23 23 23

4

RŮZNÉ SITUACE PŘI RADIODIAGNOSTICE ŽEN V REPRODUKČNÍM VĚKU – DOPORUČENÍ 4.1 Pacientka s pravidelným menstruačním cyklem, u které však nelze vyloučit počátek těhotenství 4.2 Těhotenství prokázané či pravděpodobné (opoždění menstruace) 4.3 Rtg. vyšetření bylo provedeno při nerozpoznaném těhotenství 5

RIZIKA U ŽEN V REPRODUKČNÍM VĚKU, ZAMĚSTNANÝCH NA RTG. PRACOVIŠTÍCH

V. NÁRODNÍ RADIOLOGICKÉ STANDARDY 1.

Počítačová tomografie:

1.1.

CT VYŠETŘENÍ INTERVENČNÍ INTERVENČNÍ VÝKON ŘÍZENÝ RDG. METODOU PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE ŘÍZENÁ RDG. METODOU PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ ABSCESU, CYSTY, EV. JINÉ DUTINY RADIOLOGEM

24 24 24 24 25 26

26

1.2.

CT VYŠETŘENÍ S KONTRASTNÍ LÁTKOU CT VYŠETŘENÍ HLAVY NEBO TĚLA NATIVNÍ A KONTRASTNÍ CT VYŠETŘENÍ KTERÉHOKOLIV ORGÁNU NEBO OBLASTI S APLIKACÍ KL INTRAVAZÁLNĚ, PŘÍPADNĚ INTRATHEKÁLNĚ NEBO INTRAVENTRIKULÁRNĚ CT VYŠETŘENÍ TĚLA S PODÁNÍM KL PER OS, EVENT. PER RECTUM

28

1.3.

MULTISPIRÁLNÍ CT

31

1.4.

SPIRÁLNÍ CT

34

1.5.

CT MOZKU

37

1.6.

SPIRÁLNÍ CT PLIC

39

1.7.

SPIRÁLNÍ CT CELOTĚLOVÉ (HRUDNÍK, BŘICHO, PÁNEV)

42

1.8.

HRCT PLIC

45

2.

Skiagrafie:

2.1.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ BŘICHA

47

2.2.

VYŠETŘENÍ DOLNÍCH KONČETIN VCELKU JEDNÍM SNÍMKEM

50

2.3.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ PRSTŮ A ZÁPRSTNÍCH KŮSTEK RUKY NEBO NOHY RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ RAMENNÍHO KLOUBU RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KOSTÍ A KLOUBŮ KONČETIN RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KLOUBŮ – DRŽENÉ SNÍMKY VYŠETŘENÍ KOSTÍ KONČETIN

53

5 / 189

A KLOUBŮ

2.4.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ LEBKY, CÍLENÉ SNÍMKY RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ LEBKY, PŘEHLEDNÉ SNÍMKY

56

2.5.

VYŠETŘENÍ POJÍZDNÝM SKIAGRAFICKÝM RENTGENOVÝM ZAŘÍZENÍM

59

2.6.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ PÁNVE NEBO KYČELNÍHO KLOUBU

62

2.7.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KRKU A KRČNÍ PÁTEŘE RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ HRUDNÍ NEBO BEDERNÍ PÁTEŘE RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KŘÍŽOVÉ KOSTI A SI KLOUBŮ RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ ŽEBER A STERNA

65

2.8.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ CELÉ PÁTEŘE JEDNOU EXPOZICÍ

68

2.9.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ HRUDNÍKU

71

2.10.

VYLUČOVACÍ UROGRAFIE

74

2.11.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ BŘICHA NOVOROZENCE

77

2.12.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ BŘICHA KOJENCE

80

2.13.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ HRUDNÍKU NOVOROZENCE

82

2.14.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ HRUDNÍKU KOJENCE

85

3.

Skiaskopie:

3.1.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ JÍCNU RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ ŽALUDKU A DUODENA HYPOTONICKÁ DUODENOGRAFIE PASÁŽ TRÁVICÍ TRUBICÍ ENTEROKLÝZA VYŠETŘENÍ TLUSTÉHO STŘEVA CYSTOGRAFIE URETROGRAFIE RETROGRÁDNÍ ANTEGRÁDNÍ PYELOGRAFIE JEDNOSTRANNÁ DEKOGRAFIE CELÝ VÝKON HYSTEROSALPINGOGRAFIE

88

3.2.

SKIASKOPIE SKIASKOPICKÁ KONTROLA DIAGNOSTICKÝCH A LÉČEBNÝCH VÝKONŮ RADIODIAGNOSTIKEM

91

3.3.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ JÍCNU NOVOROZENCE RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ ŽALUDKU A DUODENA NOVOROZENCE ENTEROKLÝZA NOVOROZENCE RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ TLUSTÉHO STŘEVA NOVOROZENCE RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ JÍCNU KOJENCE RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ ŽALUDKU A DUODENA KOJENCE ENTEROKLÝZA KOJENCE RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ TLUSTÉHO STŘEVA KOJENCE

95

3.4.

98

3.5.

RTG VYŠETŘENI TLUSTEHO STŘEVA - DEFEKOGRAFIE

101

3.6.

RTG VYŠETŘENÍ TLUSTÉHO STŘEVA

105

3.7.

ENTEROKLÝZA

108

3.8.

HYPOTONICKÁ DUODENOGRAFIE

111

3.9.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ JÍCNU

115

3.10.

RTG VYŠETŘENÍ ŽALUDKU A DUODENA

118

4.

Stomatologie:

4.1.

EXTRAORÁLNÍ RTG. SNÍMEK ČELISTI ZHOTOVENÍ ORTOPANTOMOGRAMU TELEMETRICKÉ VYŠETŘENÍ LEBKY

121

4.2.

INTRAORÁLNÍ RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ

124

5.

Intervenční radiologie:

5.1.

ERCP

127

6 / 189

5.2.

NEVASKULÁRNÍ INTERVENČNÍ VÝKON PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ ABSCESU, CYSTY, EVENT. JINÉ DUTINY RADIOLOGEM KONTROLNÍ NÁSTŘIK DRENÁŽNÍHO KATÉTRU PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE REZIDUÁLNÍCH KONKREMENTŮ ZE ŽLUČOVÝCH CEST KANÁLEM PO TDRÉNU PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ ŽLUČOVÝCH CEST (EVENT. ZAVEDENÍ STENTU) DILATACE STENÓZ JÍCNU, GASTROINTESTINÁLNÍ TRUBICE, ŽLUČOVÝCH A MOČOVÝCH CEST BALÓNKOVÝMI KATÉTRY ZA SKIASKOPICKÉ KONTROLY PERKUTÁNNÍ TRASHEPATÁLNÍ CHOLANGIOGRAFIE

130

5.3.

DILATACE STENÓZ JÍCNU

134

5.4.

ZAVEDENÍ STENTU DO JÍCNU

137

5.5.

PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ ŽLUČOVÝCH CEST (EVENT. ZAVEDENÍ STENTU)

140

6.

Angiografie:

6.1.

ANGIOGRAFIE DIAGNOSTICKÁ PŘEHLEDNÁ ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE PŘEHLEDNÁ ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE NAVAZUJÍCÍ NA PŘEDCHOZÍ PŘEHLEDNOU ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFII (BEZ VÝMĚNY CÉVKY) PŘEHLEDNÁ ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE NAVAZUJÍCÍ NA PŘEDCHOZÍ PŘEHLEDNOU ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFII (S VÝMĚNOU CÉVKY) PUNKČNÍ ANGIOGRAFIE MĚŘENÍ TLAKU PŘI ANGIOGRAFII TRANSLUMBÁLNÍ AORTOGRAFIE KATETRIZACE JATERNÍCH ŽIL PERKUTÁNNÍ TRANSHEPATICKÁ PORTOGRAFIE KATÉTREM SPELNOPORTOGRAFIE

143

6.2.

ANGIOGRAFIE INTERVENČNÍ SELEKTIVNÍ TROMBOLÝZA ZAVEDENÍ FILTRU DO DOLNÍ DUTÉ ŽÍLY EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z CÉVNÍHO ŘEČIŠTĚ TERAPEUTICKÁ EMBOLIZACE V CÉVNÍM ŘEČIŠTI PERKUTÁNNÍ TRANSLUMINÁLNÍ ANGIOPLASTIKA

147

6.3.

COILING INTRAKRANIÁLNÍHO ANEURYSMATU

151

6.4.

DILATACE STENÓZY/ZAVEDENÍ STENTU (JEDNA STENÓZA) BÉRCOVÉ TEPNY

154

6.5.

157 DILATACE STENÓZY/ZAVEDENÍ stentu (jedna STENÓZA) PÁNEVNÍ

TEPNY

6.6.

DILATACE STENÓZY/ZAVEDENÍ STENTU (JEDNA STENÓZA) STEHENNÍ TEPNY

7.

Koronarografie:

7.1.

KORONAROGRAFIE, VENTRIKULOGRAFIE LEVOSTRANNÁ VENTRIKULOGRAFIE A SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE LEVOSTRANNÁ NEBO PRAVOSTRANNÁ VENTRIKULOGRAFIE SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE OBOU VĚNČITÝCH TEPEN SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE JEDNÉ VĚNČITÉ TEPNY (EVENT. BYPASSU) NAVAZUJÍCÍ SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE VĚNČITÉ TEPNY ČI BYPASSU PTCA JEDNÉ VĚNČITÉ TEPNY, VÍCE VĚNČITÝCH TEPEN NEBO OPAKOVANÁ PTCA TÉŽE TEPNY

8.

Mamografie:

8.1.

MAMOGRAFIE, DUKTOGRAFIE, PNEUMOCYSTOGRAFIE

171

8.2.

SCREENINGOVÁ MAMOGRAFIE

180

I.

161

167

OBECNÁ ČÁST

1 Úvod Předkládaný dokument obsahuje soubor národních radiologických standardů pro oblast radiodiagnostiky a intervenční radiologie a poskytuje radiologickým pracovištím podklady a doporučení pro vypracování vlastních (místních) radiologických standardů. Národní radiologické standardy (dále jen standardy) jsou rozděleny dle jednotlivých diagnostických modalit, a to na vyšetření skiagrafická, skiaskopická, mamografická, stomatologická, vyšetření

7 / 189

počítačovou tomografií, angiografická a intervenční vyšetření. Standardy dále vychází ze členění výkonů dle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 493/2005 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (sazebníku výkonů), ve znění pozdějších předpisů. Standardy jsou ve stavu, kdy bylo dosaženo návaznosti na evropskou a národní legislativu. Standardy nejsou zpracovány na úrovni jednotlivých projekcí. Technická a fyzikální část zůstávají svým rozsahem na obecné úrovni. V technické části jsou vymezeny pouze ty základní parametry přístrojového vybavení, které autoři považují v tomto rozsahu standardu za smysluplné. Požadavky na přístrojové vybavení jsou zaměřeny tak, aby byly z používání vyřazovány zejména ty přístroje, které způsobují nadměrnou radiační zátěž pacienta při takové kvalitě diagnostického zobrazení, která je v současné době klinicky již nepřijatelná. Národní radiologické standardy jsou a i nadále budou předmětem neustálého vývoje, jehož cílem je především přizpůsobení rozvoji v oboru rtg. diagnostiky a intervenční radiologie v oblasti technické, lékařské i legislativní. Národní radiologické standardy budou aktualizovány ihned, jakmile to bude žádoucí, nejméně však jednou za 5 let nebo, bude-li to nezbytné, budou Ministerstvem zdravotnictví vydány standardy nové. 2 Účel Účelem národních radiologických standardů vytvořených za podpory MZ je umožnit jednotlivým radiologickým pracovištím vytvoření místních postupů (standardů) pro lékařská ozáření v radiodiagnostice v souladu s ustanovením § 63 vyhlášky č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně, a čl. 6 Směrnice Rady 97/43/EURATOM, o lékařském ozáření. Obecný standard, uvedený v tomto dokumentu, může být podkladem pro vytvoření místního standardu na každém pracovišti a pro každý rtg. přístroj. Při klinickém auditu pak bude posuzována shoda mezi národním standardem a místním standardem i to, jak je místní standard respektován při provádění jednotlivých vyšetření. Národní radiologické standardy se týkají pouze radiologických výkonů prováděných s použitím ionizujícího záření. Každé pracoviště přizpůsobí svůj vlastní místní radiologický standard specifikům vlastního pracoviště, vlastních pracovníků a vlastní přístrojové techniky. 3 Rozsah platnosti Národní radiologické standardy pokrývají ta vyšetření, kterým je v platném seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami [11] přiděleno číslo (kód) zdravotního výkonu. Standardy nejsou zpracovány pro několik výkonů, které dle uvážení autorů nejsou v dnešní době již používány, anebo je jejich provádění nahrazeno použitím jiných vyšetřovacích metod. Jedná se o výkony s kódy: 89133, 89139, 89157, 89159, 89195, 89196, 89197. 4

Definice a zkratky

4.1 Zkratky ABC automatické řízení jasu u skiaskopických rtg. zařízení AEC automatické řízení expozice u skiagrafických rtg. zařízení AERC automatické řízení expozičního příkonu u skiaskopických rtg. zařízení AGC automatické řízení zisku u skiaskopických rtg. zařízení CRT katodová trubice televizoru/monitoru (Cathode Ray Tube) ČSIR Česká společnost intervenční radiologie ČLS JEP vážený kermový index výpočetní tomografie Cw CT výpočetní tomografie (Computed Tomography) KAP součin kermy a plochy (Kerma Area Product) DR digitální radiografie DRÚ diagnostická referenční úroveň uvedená v [19] DSA digitální subtrakční angiografie ESK vstupní povrchová kerma (Entrance Skin Kerma) ERCP endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie 8 / 189

I JKL KL LCD MDRÚ min. max. MR MZ NM NRS OD PACS PZ Q RA RS rtg. rdg. SÚJB t U UZ VN ZDS ZIZ ZPS

anodový proud rentgenky jodová kontrastní látka kontrastní látka plochá obrazovka na bázi tekutých krystalů (Liquide Crystal Display) místní diagnostická referenční úroveň minimální maximální magnetická rezonance Ministerstvo zdravotnictví nukleární medicína Národní radiologické standardy optická denzita systém pro zpracování, přenos a archivování obrazové a textové informace přejímací zkouška součin anodového proudu rentgenky a expoziční doby radiologický asistent Radiologická společnost ČLS JEP rentgenový, vztahující se k rentgenovému zařízení radiodiagnostický, vztahující se k diagnostice nukleární medicíny in vivo, lékařské diagnostické radiologii a stomatologické radiologii Státní úřad pro jadernou bezpečnost expoziční doba napětí rentgenky ultrazvuk vysoké napětí zkouška dlouhodobé stability zdroj ionizujícího záření zkouška provozní stálosti

4.2 Definice Standard

Národní standard Místní standard Klinická odpovědnost

Obecně odůvodněný případ

a) Podle § 63 odst. 1 vyhlášky č. 307/2002 Sb. [3] „písemný postup“ „pro všechny standardní typy lékařského ozáření“, „jehož dodržování jednotlivými radiologickými pracovišti je posuzováno klinickým auditem“ b) Podle § 2 odst. 1 písm. i) vyhlášky č. 424/2004 Sb. „písemně zpracovaný postup lege artis, tj. postup při poskytování zdravotní péče nebo související s poskytováním zdravotní péče, který odpovídá současným dostupným poznatkům vědy, zveřejněný ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví, případně v publikačním prostředku jiného ústředního správního úřadu“ Standard, který je zveřejněn ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR. Standard, který je vyhlášen a používán na radiologickém pracovišti. Podle čl. 2 Směrnice Rady 97/43/EURATOM [1] je klinickou odpovědností za lékařské ozáření „odpovědnost za jednotlivé lékařské ozáření, kterou nese aplikující odborník, zahrnující zejména odpovědnost za odůvodnění lékařského ozáření, jeho optimalizaci a klinické hodnocení, praktickou spolupráci s jinými zdravotnickými pracovníky, popřípadě jinými odbornými pracovníky včetně získávání informací o předchozím vyšetření, poskytování radiologických informací nebo záznamů jiným aplikujícím nebo indikujícím odborníkům na jejich žádost, popřípadě za poskytování informací o riziku ionizujícího záření pacientům a jiným dotčeným osobám“. Podle § 7 odst. 2 vyhlášky 424/2004 Sb. [23] jde o případ, který je stanoven standardem uveřejněným ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví, při kterém 9 / 189

Rtg. přístroj

Rtg. pracoviště

Skiagrafické pracoviště CT pracoviště Skiaskopické pracoviště Angiografické pracoviště

Sálové přístroje

Pojízdné skiagrafické přístroje Koronarografické pracoviště Mamografické pracoviště Specializované pracoviště

5

může radiologický asistent provést jednotlivé lékařské ozáření na základě požadavku indikujícího lékaře a bez odborného dohledu. Přístroj, který je rtg. zdrojem ionizujícího záření a je využívaný k provádění diagnostických či intervenčních výkonů. Tento přístroj je obvykle umístěný na rentgenovém oddělení. Oddělení nebo klinika v rámci jednoho zdravotnického zařízení, které provozuje rtg. zdroje ionizujícího záření za účelem provádění diagnostických či intervenčních zdravotních výkonů Souhrn všech nepohyblivých (pevných) skiagrafických přístrojů v rámci jednoho rtg. pracoviště. Souhrn všech CT přístrojů v rámci jednoho rtg. pracoviště Souhrn všech nepohyblivých (pevných) skiaskopických přístrojů v rámci jednoho rtg. pracoviště. Souhrn všech nepohyblivých (pevných) skiagrafických přístrojů v rámci jednoho rtg. pracoviště, na kterých se provádějí diagnostické angiografie či vaskulární nebo nevaskulární intervenční výkony. Souhrn všech nepohyblivých (pevných) i pohyblivých skiagrafických i skiaskopických přístrojů v rámci jednoho rtg. pracoviště, které se používají na operačních sálech. Souhrn všech pohyblivých skiagrafických přístrojů v rámci jednoho rtg. pracoviště. Souhrn všech nepohyblivých (pevných) skiagrafických přístrojů v rámci jednoho rtg. pracoviště, na kterých se provádějí diagnostické či intervenční výkony na koronárních cévách a na srdci. Souhrn všech mamografických přístrojů v rámci jednoho rtg. pracoviště. Diagnostický či intervenční rtg. přístroj, který umístněný samostatně v budově a slouží ke speciálním účelům a výkony, které se na něm provádí, nelze na rtg. pracovišti provádět na jiném rtg. přístroji.

Kvalifikace odborníků

Indikující lékař

Aplikující odborník

Lékař se specializovanou způsobilostí

Radiologický asistent Zdravotnický pracovník oprávněný k výkonu činnosti bez odborného dohledu Radiologický fyzik

Podle § 2 odst.1) písm. o) vyhlášky č. 424/2004 Sb. [23] každý ošetřující lékař nebo zubní lékař, který doporučuje aplikujícímu lékaři pacienta k lékařskému ozáření se svým písemným odůvodněním. Podle § 2 odst. 1 písm. n) vyhlášky č. 424/2004 Sb. [23] lékař, zubní lékař nebo jiný zdravotnický pracovník, který je způsobilý podle této vyhlášky nebo podle zvláštního právního předpisu [8] převzít klinickou odpovědnost za lékařské ozáření. Absolvent specializačního vzdělávání ukončeného atestační zkouškou, na jejímž základě je lékaři vydán diplom o specializaci v daném oboru specializačního vzdělávání v souladu se zvláštním právním předpisem [8]. Zdravotnický pracovník odborně způsobilý podle zvláštního právního předpisu [9]. Zdravotnický pracovník, který je držitelem platného osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu podle zvláštního právního předpisu [9].

Pracovník odborně způsobilý podle zvláštního právního předpisu [9], který vykonává radiologické postupy a činnosti související s radiační ochranou podle [23]. Klinický radiologický fyzik Radiologický fyzik, který získal specializovanou způsobilost pro radiodiagnostiku, radioterapii nebo nukleární medicínu [23]. Radiologický technik Pracovník odborně způsobilý podle zvláštního právního předpisu [9].

10 / 189

Osoby provádějící lékařská ozáření uvedená v těchto standardech absolvují odpovídající teoretickou a praktickou odbornou přípravu v těchto radiologických činnostech a mají odpovídající způsobilost v oblasti radiační ochrany (viz čl. 9 odst. 2 a čl. 7 odst. 1 až 3 Směrnice Rady 97/43/EURATOM [1]). 6

Pravomoci a odpovědnosti odborníků

6.1 Indikující lékař Indikující lékař si vyhledá, je-li to možné, předchozí diagnostické informace nebo chorobopisy významné pro plánované ozáření a posoudí tato data tak, aby vyloučil zbytečné ozáření. Indikující lékař vyhotoví a odůvodní požadavek (žádanku) na diagnostické ozáření a postoupí jej aplikujícímu odborníkovi. Nemůže-li být ozáření předem odůvodněno, být indikováno ani provedeno. 6.2 Lékař s příslušnou specializovanou způsobilostí Posoudí požadavek indikujícího lékaře a požadavek svým podpisem na žádanku schvaluje a dále ve spolupráci s dalšími aplikujícími odborníky zabezpečuje provedení lékařského ozáření. Provádí diagnostický popis radiogramu. Je nositelem klinické odpovědnosti. Výkon sám začíná přijetím žádanky a končí diagnostickým popisem radiogramu. Radiolog tím, že odpovídá za popis a celý výkon koordinuje odpovídá i za provedení celého výkonu. Za dílčí části výkonu mohou odpovídat jednotliví odborníci podílející se na provedení výkonu. 6.3 Aplikující odborník Převezme žádanku od indikujícího lékaře a pokud není lékařem s příslušnou specializovanou způsobilostí nebo nejde o obecně odůvodněný případ stanovený národními radiologickými standardy a uplatněný v místním radiologickém standardu, postoupí žádanku lékaři s příslušnou specializovanou způsobilostí. Zajišťuje provedení nebo provádí praktickou část lékařského ozáření podle své náplně práce v souladu s místními radiologickými standardy a její provedení stvrzuje svým podpisem na žádanku o provedení ozáření. 6.4 Radiologický asistent Provádí činnosti v souladu se zvláštními právními předpisy (§ 8 odst. 2 zákona č. 96/2004 Sb. [9]) a [23], a to zejména činnosti v rámci ošetřovatelské péče v souvislosti s aplikací lékařského ozáření a praktickou část jednotlivého lékařského ozáření na základě indikace lékaře, který je aplikujícím odborníkem, a dále na základě požadavku indikujícího lékaře provádí v obecně odůvodněných případech stanovených těmito národními radiologickými standardy jednotlivá lékařská ozáření v souladu s místními radiologickými standardy. Provedení ozáření stvrzuje svým podpisem na žádanku o provedení lékařského ozáření. 6.5 Klinický radiologický fyzik Klinický radiologický fyzik z hlediska fyzikálně-technického zabezpečení a požadavků radiační ochrany organizuje, metodicky řídí a dohlíží na činnost zdravotnických i jiných odborných pracovníků v oboru své specializace. Klinický radiologický fyzik je při výkonu své činnosti zodpovědný za přesnost a bezpečnost aplikace ionizujícího záření v klinické praxi a za zavádění nového radiologického zařízení a fyzikálních metod do klinické praxe. Zodpovídá také za zavedení a hodnocení systému zabezpečování jakosti, zejména za řízení zkoušek ZIZ a dalších zdravotnických prostředků, které mohou ovlivnit ozáření, a za aplikaci a optimalizaci radiační ochrany v klinické praxi. 6.6 Radiologický technik Radiologický technik provádí na základě indikace lékaře, který je aplikujícím odborníkem, nebo radiologického fyzika praktickou část jednotlivého lékařského ozáření, a to jeho fyzikálně-technickou část; za fyzikálně-technickou část se nepovažuje konkrétní provedení lékařského ozáření u pacientů. 7 Požadavky na vybavení pracoviště Požadavky na věcné a technické vybavení radiodiagnostických pracovišť stanovují zvláštní právní předpisy [10], [30], [5]. 7.1 Technické vybavení Technickým vybavením se rozumí veškeré radiologické vybavení pracoviště (viz § 30 odst. 3 zákona č. 123/2000 Sb., ve znění pozdějších předpisů), zejména: 11 / 189

-

-

Rentgenové diagnostické zařízení, které splňuje podmínky pro používání při poskytování zdravotní péče podle zákona č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích, ve znění pozdějších předpisů [5]. Zařízení pro přenos radiogramů, souvisejících informací a pro diagnostické hodnocení radiogramů (negatoskop, zobrazovací jednotka atd.). Zařízení k archivaci radiogramů a s nimi souvisejících informací (např. PACS)

7.2 Pomůcky k provedení vyšetření Výkon diagnostického lékařského ozáření může s ohledem na požadovanou kvalitu zobrazení vyžadovat použití pomůcek určených k fixaci, polohování, kompresi pacienta apod. Tyto pomůcky jsou v souladu s požadavky zákona č. 123/2000 Sb. [5], o zdravotnických prostředcích, ve znění pozdějších předpisů. 7.3 Osobní ochranné prostředky Poskytují ochranu zejména radiosenzitivních tkání a orgánů. Osobní ochranné prostředky je nutno používat v případě každého vyšetření, pokud je to možné. Velikost, typ, počet ochranných prostředků se řídí zejména prováděnými výkony (skiaskopie, skiagrafie), skladbou pacientů (dospělí, děti) a variabilitou prováděných vyšetření různých částí těla. Osobní ochranné prostředky jsou v souladu s požadavky platných právních předpisů [31]. 8 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení vizuálně hodnotí místním standardem určená osoba, která praktickou stránku postupu vyšetření provedla. Splnění ukazatelů kvality z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený lékař s příslušnou specializovanou způsobilostí. Předpokládá se dosažení shody s ukazateli kvality stanovenými v místních standardech. Splnění ukazatelů kvality z hlediska radiační ochrany pacientů hodnotí místním standardem určený radiologický fyzik. Digitální radiogram se hodnotí výhradně na speciálním diagnostickém monitoru s rozlišovací schopností, odpovídající hodnocenému vyšetření. Zvláštní důraz je třeba klást na využívání metod zpracování digitálního zobrazení pro zvýšení diagnostické výtěžnosti obrazové dokumentace. 9 Diagnostický popis radiogramu Radiogram ze statim vyšetření se popíše neodkladně. Radiogram z jiného než statim vyšetření se popíše nejpozději následující pracovní den. 10 Požadavky na počty pracovníků Součástí každého místního standardu je jmenný seznam radiologů a dalších aplikujících odborníků oprávněných k provádění lékařského ozáření nebo určené praktické části tohoto výkonu na konkrétním rentgenovém zařízení. 10.1 Radiologický fyzik a technik Radiologický fyzik a technik je ve zdravotnickém zařízení, jehož součástí jsou rtg. pracoviště v pracovně právním vztahu v rozsahu podle doporučení České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 10.2 Radiolog Doporučený počet radiologů na rtg. pracovišti je dán počtem rtg. přístrojů a typem provozu (jednosměnný, dvousměnný, třísměnný). Minimální doporučený počet radiologů s plnou kvalifikací v ambulantním zařízení: − Skiagrafické pracoviště: 2 − CT pracoviště: 2 − Skiaskopické pracoviště: 1 − Angiografické pracoviště: 2 − Sálové přístroje: 0

12 / 189

− − −

Pojízdné skiagrafické přístroje: 0 Mamografické pracoviště: 1 Specializované pracoviště: 1

Minimální doporučený počet radiologů s plnou kvalifikací v lůžkovém zařízení: − Skiagrafické pracoviště: 4 − CT pracoviště: 4 − Skiaskopické pracoviště: 1 − Angiografické pracoviště: 3 − Sálové přístroje: 0 − Pojízdné skiagrafické přístroje: 0 − Mamografické pracoviště: 1 − Specializované pracoviště: 1 10.3 Radiologický asistent Doporučený počet radiologických asistentů na rtg. pracovišti je dán počtem rtg. přístrojů a typem provozu (jednosměnný, dvousměnný, třísměnný). Pokud je rtg. přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je na rtg. pracovišti přítomen radiologický asistent. Doporučený počet radiologických asistentů způsobilých k výkonu činnosti bez odborného dohledu v ambulantním zařízení: − Skiagrafické pracoviště: 1 RA na přístroj − CT pracoviště: 1 RA na přístroj − Skiaskopické pracoviště: 1 RA na přístroj − Angiografické pracoviště: 1 RA na přístroj − Sálové přístroje: 1 RA na pracoviště − Pojízdné skiagrafické přístroje: 1 RA na pracoviště − Mamografické pracoviště: 1 RA na přístroj − Specializované pracoviště: 1 RA na přístroj Doporučený počet radiologických asistentů způsobilých k výkonu činnosti bez odborného dohledu v lůžkovém zařízení: − Skiagrafické pracoviště: 2 RA na přístroj − CT pracoviště: 3 RA na přístroj − Skiaskopické pracoviště: 1 RA na přístroj − Angiografické pracoviště: 2 RA na přístroj − Sálové přístroje: 2 RA na pracoviště − Pojízdné skiagrafické přístroje: 1 RA na pracoviště − Mamografické pracoviště: 1 RA na přístroj − Specializované pracoviště: 1 RA na přístroj Pokud je rtg. přístroj v provozu na jiném než rtg. pracovišti, provádí praktickou část lékařského ozáření radiologický asistent. 10.4 Všeobecná sestra Při každém angiografickém výkonu či vaskulárním nebo nevaskulárním intervenčním výkonu je přítomna nejméně 1 všeobecná zdravotní sestra. 11 Záznamy, dokumenty - evidence, archivace Záznamy o výkonu diagnostického lékařského ozáření: a) žádanka k radiodiagnostickému výkonu schválená formou podpisu lékařem s příslušnou specializovanou způsobilostí, která je důkazem objednání, odsouhlasení a odůvodnění diagnostického ozáření pacienta

13 / 189

b)

c) d) e) f)

záznam o ozáření, který je podkladem pro hodnocení optimalizace dávkového zatížení pacienta a který obsahuje jednoznačnou identifikaci pacienta, údaje umožňující stanovení a hodnocení dávky [51] a porovnání dávky s diagnostickou referenční úrovní záznam diagnostického zobrazení - radiogram záznam hodnocení snímku radiologem (nález) záznamy veličin a parametrů umožňující stanovení dávky u každé vyšetřované nebo léčené osoby pro konkrétní zvolený radiologický postup jiné záznamy přímo související s kvalitou radiologického vybavení a zařízení použitých pro provedení expozice pacienta, zejména záznamy o provedení přejímací zkoušky, zkoušky dlouhodobé stability, provádění zkoušek provozní stálosti a záznamy o TLD auditu v případě intraorálního rtg. přístroje.

Forma záznamů může být fyzická (listina, film atd.) nebo elektronická (digitální archiv, PACS atd.). Každému záznamu je na daném pracovišti přiřazen konkrétní název. Záznamy z vyšetření jsou vedeny formou, která umožňuje statistické vyhodnocení radiační zátěže pacienta a její porovnání s jinými rtg. pracovišti. Rtg. přístroj použitý při výkonu lékařského ozáření u konkrétního pacienta je zaznamenáván do jeho zdravotnické dokumentace [39]. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky zvláštních právních předpisů [4] a [3]. Evidence zdravotnických prostředků je vedena v souladu s požadavky zvláštních právních předpisů [4], [3]. Rozsah a způsob zaznamenávání veličin, parametrů a dalších skutečností týkajících se rtg. zařízení a jejich příslušenství a důležitých z hlediska radiační ochrany je veden v souladu s požadavky těchto standardů pro konkrétní zvolený radiologický postup a s požadavky zvláštního právního předpisu [3]. 12 Vytvoření místních radiologických standardů na pracovišti Každé pracoviště provádějící radiodiagnostické výkony má mít v souladu s národními standardy zpracován svůj vlastní místní radiologický standard pro každý přístroj a pro každý standardní výkon, který se na něm provádí. Do místního standardu je nutno pro každé vyšetření zapracovat konkrétní podmínky lékařského ozáření. 13 Místní diagnostické referenční úrovně Každé zdravotnické zařízení si pro jednotlivé standardy lékařského ozáření stanoví místní diagnostické referenční úrovně (MDRÚ) na základě středních dávek z jednotlivých pracovišť, vyšetřoven nebo rentgenových zařízení. Postup stanovení MDRÚ, včetně volby příslušných veličin, je popsán v Národních radiologických standardech pro radiologickou fyziku v příloze D [51]. 14 Stanovení a hodnocení dávky pacienta Radiologický fyzik stanovuje a hodnotí dávky pacientů pomocí MDRÚ způsobem uvedeným v Národních radiologických standardech pro radiologickou fyziku v příloze D [51]. Stanovení a hodnocení dávek pacientů pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření se provádí v souladu s přílohou A Národních radiologických standardů pro radiologickou fyziku [51]. 15 Kontrola dodržování standardů Kontrola ověření existence místních standardů na konkrétním pracovišti, používání a dodržování těchto standardů a jejich soulad s národními radiologickými standardy je od 1.1.2005 (v souladu s § 63 odst. 1 vyhlášky 307/2002 Sb. [3]) zajišťováno ve státních zdravotnických zařízeních externím klinickým auditem, a to osobami pověřenými Ministerstvem zdravotnictví ČR. Každé zdravotnické zařízení zavede a pravidelně provádí interní klinický audit, kterým prověřuje soulad místních radiologických standardů s národními radiologickými standardy a dodržování místních radiologických standardů na každém svém radiologickém pracovišti. 16 Řízení neshod 14 / 189

Probíhá podle příslušného vnitřního předpisu zdravotnického zařízení, který řeší zabezpečování jakosti. Neshody zjištěné na pracovišti při interním klinickém auditu jsou zaznamenány auditory, kteří ověřují i realizaci doporučení k řešení jimi zjištěných neshod. 17 Obecně odůvodněné případy Obecně odůvodněnými případy podle § 7 odst. 2 vyhlášky č. 424/2004 Sb. [23] jsou případy, kdy radiologický asistent provádí jako aplikující odborník bez odborného dohledu na základě požadavku indikujícího lékaře jednotlivá lékařská ozáření (dále jen obecně odůvodněné případy), a to: • akutní a neodkladná lékařská ozáření u skiagrafických zobrazovacích postupů, • lékařská ozáření u screeningových postupů (mamografický screening), • lékařská ozáření u peroperační skiaskopie, • lékařská ozáření u kostní denzitometrie, a dále ty případy, ve kterých je na něj v místním radiologickém standardu přeneseno, podle čl. 5 bod 3 směrnice Rady 97/43/EURATOM [1], provedení praktické stránky výkonu konkrétního lékařského ozáření bez předchozího schválení tohoto ozáření lékařem se specializovanou způsobilostí 18 Optimalizace radiační zátěže při vyšetření Pro provedení praktické stránky ozáření aplikující odborník provádí optimalizaci nastavení expozičních parametrů tak, aby bylo dosaženo kvalitního snímku s co nejnižší radiační zátěží pacienta. Nastavení parametrů ozáření je prováděno v optimálním rozmezí s ohledem na ovlivnění výsledné kvality zobrazení (kontrast, zobrazení detailu, šum atd.). Jedná se zejména o následující nastavení: • zvýšení napětí rentgenky při současném snížení proudu • snížení elektrického množství (mAs) • použití fixačních pomůcek k omezení pohybové neostrosti • optimalizace nastavení diagnostického monitoru (jas, kontrast) • zvýšení celkové filtrace • snížení velikosti radiačního pole • relativní zesílení signálu zobrazení (film-fólie s vyšším relativním zesílením, citlivost receptoru) • použití stínicích prostředků 19 Nestandardní výkony lékařského ozáření V případě, kdy není možno postupovat podle žádného z místních standardů, se postupuje podle postupu pro nestandardní situace, který je dostupný na pracovišti spolu s místními standardy. 20 Opakování lékařského ozáření V případě, že je kvalita zobrazení nízká, lékař se specializovanou způsobilostí, nebo v obecně odůvodněných případech stanovených místními standardy radiologický asistent rozhodne zda je nutno provést opakované ozáření. Opakování ozáření je zaznamenáno spolu s příčinou jeho opakování. Z těchto záznamů je prováděna analýza příčin opakování ozáření a nápravná opatření ke snížení počtu opakování ozáření. Na pracovišti jsou vedeny záznamy opakování ozáření, prováděny analýzy opakování ozáření a účinnosti nápravných opatření přijatých a provedených ke snížení počtu opakovaných ozáření. 21 Lékařské diagnostické ozáření z důvodů lékařsko-právních Zvláštní pozornost je věnována odůvodnění těch lékařských ozáření, která nemají bezprostřední zdravotní přínos pro osoby podstupující ozáření a ozáření z důvodů lékařsko-právních. Ozáření osob z důvodů lékařsko-právních se provádí výhradně takovými postupy, které jsou v souladu s národními radiologickými standardy. 22 Specifika použití digitalizace v digitální skiagrafii Tato specifika doplňují jednotlivé skiagrafické standardy v případě, že radiodiagnostické pracoviště používá zobrazovací řetězec s digitalizací obrazu: 22.1 Doporučení technického vybavení pracoviště 15 / 189

• • • •

Stáří digitálního receptoru nejvýše 8 let od data výroby Stáří skeneru paměťových folií nejvýše 8 let od data výroby Min. 1 diagnostická pracovní stanice s diagnostickým monitorem Úložiště dat s kapacitou odpovídající počtu vyšetřovaných pacientů

22.2 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Snímek je vždy hodnocen výhradně radiologem a to na speciálním diagnostickém monitoru. Zvláštní důraz je kladen na využívání metod zpracování digitálního zobrazení pro zvýšení diagnostické výtěžnosti. 22.3 Záznamy a archivace Forma záznamu může být fyzická (papír, film atd.) nebo elektronická (digitální archiv, PACS atd.). Každému výše uvedenému druhu záznamu je přiřazen konkrétní název záznamu(ů) na daném pracovišti. Místní standard poskytuje informaci i o postupu provádění archivace záznamů z výkonu ozáření. 23 Použitá literatura: [1] SMĚRNICE RADY 97/43 EURATOM, ze dne 30. června 1997, o ochraně zdraví osob před riziky vyplývajícími z ionizujícího záření v souvislosti s lékařským ozářením. [2] Zákon č. 18/1997 Sb., o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření (atomový zákon), ve znění pozdějších předpisů [3] Vyhláška Státního úřadu pro jadernou bezpečnost č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně, ve znění vyhlášky č. 499/2005 Sb. [4] Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů [5] Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů [6] Zákon č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky, ve znění pozdějších předpisů [7] Věstník MZ ČR, částka 11/2003: Indikační kritéria pro zobrazovací metody [8] Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta [9] Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních) [10] Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 49/1993 Sb. o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů [11] Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 101/2002 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami [12] ČSN EN 60601-1-3: 1997, Zdravotnické elektrické přístroje - Část 1: Všeobecné požadavky na bezpečnost - 3: skupinová norma: Všeobecné požadavky na ochranu před zářením u diagnostických rentgenových zařízení [13] Válek, Vlastimil et al. Moderní diagnostické metody 2.díl. Výpočetní tomografie. 1 vyd. IDV PZ: Brno, 1988, 84 s, ISBN 80-7013-294-9 [14] Svoboda, Milan. Základy techniky vyšetřování rentgenem. 2. doplň. vyd. Praha: Avicenum, 1976, 605 s. [15] Principy a praxe radiační ochrany. Praha: Azin CZ, 2000. 619 s. ISBN 80-238-3703-6 [16] EUR 16260, European Guidelines on Quality Criteria. for Diagnostic Radiographic Images. [17] EUR 16261, European Guidelines for Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images in Paediatrics. [18] EUR 16262, European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography. [19] Příloha č. 9 vyhlášky Státního úřadu pro jadernou bezpečnost č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně [20] Zákon č. 505/1990 Sb., o metrologii, ve znění pozdějších předpisů [21] ICRP Publication 34, Protection of the Patient in Diagnostic Radiology, Annals of the ICRP Vol 9, No. 2-3. Oxford: Pergamon Press, 1982.

16 / 189

[22] Bushong, Stewart. Radiologic Science for Technologists. 5th Edition. USA. St. Louis: Mosby, 1993. ISBN 08-016-6455-1 [23] Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků [24] Vyhláška č. 316/2000 Sb., kterou se stanoví náležitosti závěrečné zprávy o klinickém hodnocení zdravotnického prostředku [25] Nařízení vlády č. 342/2000 Sb., kterým se stanoví zdravotnické prostředky, které mohou ohrozit zdraví člověka [26] Vyhláška č. 356/2001 Sb., o povolování výjimek ze splnění technických požadavků na zdravotnický prostředek pro jeho použití při poskytování zdravotní péče a o rozsahu zveřejňování údajů o jejich povolení [27] Nařízení vlády č. 336/2004 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na zdravotnické prostředky, ve znění pozdějších předpisů [28] Nařízení vlády č. 154/2004 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na zdravotnické prostředky a kterým se mění nařízení vlády č. 251/2003 Sb., kterým se mění některá nařízení vlády vydaná k provedení zákona č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů [29] ČSN EN 61331-3: 1999 Ochranné prostředky před lékařským diagnostickým rentgenovým zářením. Část 3 [30] § 64 vyhlášky č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně [31] Nařízení vlády č. 21/2003 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na osobní ochranné pomůcky [32] Zákon č. 227/2000 Sb., o elektronickém podpisu, ve znění pozdějších předpisů [33] ČSN EN 60601-2-44 ed. 2: 2002, Zdravotnické elektrické přístroje - Část 2-44: Zvláštní požadavky na bezpečnost rentgenových zařízení pro výpočetní tomografii [34] Kontrola kvality radiodiagnostických vyšetření ve stomatologii. Dostupné z WWW: http://www.sujb.cz/docs/MP_stomatologie_kontrola_kvality.pdf [35] Daneš, Jan: Základy mamografie. 1. vyd. Praha: Egem, 2002. 199 s. ISBN 80-7199-062-0 [36] Breast Cancer Screening. IARC Handbook of Cancer Prevention. Vol 7. Lyon: IARC Press 2002. 248 p. ISBN 92-832-3007-8 [37] European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening, 2th Edition. Luxemburg: Office for Official Publications of the European Communities, 1996. 208 p. ISBN 92-827-7430-9. Dostupné z WWW: http://www.tuzac.de/european_guidelines/oben.htm [38] Podle §2 odst. 1 Vyhlášky č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků [39] Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 11/2005 Sb., kterou se stanoví druhy zdravotnických prostředků se zvýšeným rizikem pro uživatele nebo třetí osoby a o sledování těchto prostředků po jejich uvedení na trh [40] Doporučený standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů prsu v České Republice. Věstník Ministerstva Zdravotnictví ČR, říjen 2002, částka 11. [41] Koncepce radiologických oborů. Příloha č. 4. Kritéria pro rozmístění, provoz a obměnu vybrané zdravotnické techniky. Http://www.crs.cz [42] European guidelines on radiation protection in dental radiology - The safe use of radiographs in dental practice, Issue No 136.: European Comission., Directorate-General for Energy and Transport, Directorate H — Nuclear Safety and Safeguards, Unit H.4 — Radiation Protection 2004. [43] ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Revised Edition 1980. Occupational Safety and Health Series. No. 22. Geneva: International Labour Office 1980. Dostupné z WWW: http://www.ilo.org [44] Metodické opatření 8. Posuzování dynamiky vývoje pneumokonióz. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, říjen 2003, částka 10. [45] Valentin, J. ICRP Publication 84: Pregnancy and Medical Radiation. Elsevier Science: Annals ICRP, 2001. ISBN 0-08-043901-2 [46] Russel, J.G. The rise and fall of the ten-days rule. The British Journal of Radiology, Vol 59, p. 36. ISSN 1748-880 X

17 / 189

[47] Cordoliani Y.S. at. al. Risk from prenatal exposure to ionising radiation. (French). Journal Radiologie. 2005, 86, p. 601-606. ISSN 0221-0363 [48] Klener,V., Mikušová, M., Vojtíšek,O. Ochrana pacientů a zdravotnického personálu při radiodiagnostických vyšetřeních. Praha: SZN 1987. 158 s. [49] Effects of in utero exposure to ionizing radiation during the early phases of pregnancy. Luxemburg: Office for Official Publikations of the European Communities, 2002. 78 p. ISBN 92-894-4536-X [50] Council Recommendation of 2 December 2003 on cancor screening 2003/878/EC. Official Journal, L 327, 16/12/2003, p. 0034-0039. Dostupné z WWW: http://europa.eu.int [51] Národní radiologické standardy: Radiologická fyzika „Postupy pro stanovení a hodnocení dávek pacientů při lékařském ozáření“. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR. [52] Válek, Vlastimil at al. Moderní diagnostické metody 1.díl. Kontrastní vyšetření trávící trubice. 1 vyd. IDV PZ: Brno, 1996, 76 s, ISBN 80-7013-215-9 [53] Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění vyhlášky č. 479/2006 Sb. [54] Aspelin P, Aubry P, Fransson SG et al. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J Med 2003, 348: 491-499. [55] Krajina A, Lojík M, Mašková J. Angiografie oxidem uhličitým. Čes Radiol 2000, 54: 290-296. [56] Birck R, Krzossok S, Markowetz F et al. Acetylcysteine for prevention of contrast nephropathy: meta-analysis. Lancet 2003, 303: 598-603. [57] Merten GJ, Burgess WP, Gray LV et al. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004, 291: 2328-2334. [58] Morcos SK, Prevention of contrast media-induced nephrotoxicity after angiographic procedures. J Vasc Interv Radiol 2005, 16: 13-23. [59] Dehnarts T, Keller E, Gondolf K et al. Effect of haemodialysis after contrast medium administration in patients with renal insufficiency. Nephrol Dial Transplant 1998, 13: 358-362. [60] Marenzi G, Marana I, Lauri G et al. The prevention of radiocontrast-agent-induced nephropathy by hemofiltration. N Engl J Med 2003, 349: 1330-1340. [61] Erley CM. Does hydration prevent radiocontrast-induced acute renal failure? Nephrol Dial Transplant 1999, 14: 1064-1066. [62] Cochran ST, Bomyea K, Sayre JW. Trends in adverse events after IV administration of contrast media. Am J Roentgenol 2001, 176: 1385-1388. [63] European Society of Urogenital Radiology Contrast Media Safety Committee. Guidelines on Contrast Media (version 5.0). ESUR 2006. [64] Thomsen HS (Ed.) Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines. Springer Verlag, Heidelberg 2006. ISBN: 3-540-20448-2.

18 / 189

II. ZPŮSOB STANOVENÍ A HODNOCENÍ DÁVEK PACIENTŮ PŘI LÉKAŘSKÉM OZÁŘENÍ V RADIODIAGNOSTICE Postupy pro stanovení a hodnocení dávek pacientů při lékařských rtg. diagnostických a intervenčních výkonech jsou obsahem Národních radiologických standardů pro radiologickou fyziku [51]. Tyto postupy jsou členěny na stanovování a hodnocení dávek pomocí diagnostických referenčních úrovní a na stanovení a hodnocení dávek pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření. Tyto postupy obsahují metodický návod, jakým způsobem stanovovat a hodnotit dávky pacientů v relevantních dozimetrických veličinách pro jednotlivé zobrazovací modality. III. METODICKÝ LIST INTRAVASKULÁRNÍHO KONTRASTNÍCH LÁTEK (JKL)

1

PODÁNÍ

JÓDOVÝCH

Úvod

Kontrastní látky slouží k lepšímu zobrazení anatomických struktur a orgánů, případně jejich funkce. Jsou nejčastěji aplikovány do cévního řečiště, mohou být podávány přímo do tkáně nebo reformovaných dutin lidského těla. V současnosti u rentgenových technik používáme k intravaskulárnímu podání pozitivní kontrastní látky obsahující jód. Základní dělení jódových kontrastních látek (JKL) je na vysokoosmolální (7x vyšší osmolalita oproti krvi), nízkoosmolální (2 x vyšší osmolalita) a izoosmolální. Intravaskulární podání JKL může u nemocných vyvolat výskyt nežádoucí reakce: alergoidní a chemotoxické (nefrotoxické-kontrastní nefropatie, neurotoxické, kardiotoxické a další). Mezi faktory zvyšující riziko nežádoucí reakce patří: diabetes mellitus, renální insuficience, těžké kardiální a plicní onemocnění, astma bronchiale, předchozí reakce na JKL, polyvalentní alergie, dětský a vysoký věk nemocných, hypertyreóza, feochromocytom a mnohočetný myelom. Celková incidence nežádoucích alergoidních reakcí na vysokoosmolální JKL je 6-8 %, u nízkoosmolálních JKL pouze 0,2-0,7 %. Nízkoosmolální kontrastní látky jsou dražší, vyvolávají však méně nežádoucích účinků, proto je jejich použití doporučováno u rizikových stavů. Tento metodický list řeší zásady intravaskulárního podání JKL a aktualizuje informace uvedené ve Stanovisku k používání různých intravenózních kontrastních látek (obor 809 – radiodiagnostika), vydaném ve Zpravodaji VZP ČR 5/1993, str. 12. 2

Typy nežádoucích reakcí

2.1 Akutní reakce na JKL Náhle vzniklé reakce se liší intenzitou příznaků a jejich subjektivním vnímáním. Pokud jsou příznaky málo klinicky významné, vyžadují pouze zvýšený dohled lékaře. Pokud nabývají na intenzitě, je nutná okamžitá léčebná intervence, u závažných stavů až kardiopulmonální resuscitace. Alergoidní reakce (tj. alergické reakci podobná) vzniká nezávisle na množství podané látky. Dochází při ní k uvolnění histaminu a serotoninu. Reakce mírného stupně se projevují urtikou, mírným bronchospazmem a mírným poklesem tlaku. Při těžké generalizované alergoidní reakci na JKL může dojít k hypotenzi, tachykardii, bronchospazmu, laryngeálnímu edému, edému plic nebo křečím. Chemotoxická reakce znamená přímé ovlivnění určitého orgánu, zejména sem patří kontrastní nefropatie, kardiotoxicita a další. Tato reakce je přímo úměrná množství podané JKL a více jsou ohroženi nemocní v nestabilním klinickém stavu. Projevy jsou pocit horka, nauzea a zvracení. Hlavní zásadou snížení chemotoxicity je použití co nejmenšího možného množství JKL a dostatečná hydratace každého nemocného před vyšetřením i po něm. 2.2

Pozdní reakce na JKL

Mohou vzniknout více jak jednu hodinu po podání JKL. Nejčastěji se jedná o lehkou či střední urtiku v rozmezí 3 – 48 hodin po aplikaci. Tyto reakce jsou pravděpodobně zprostředkovány T-lymfocyty a predispozici jejich vzniku mají nemocní s předchozí reakcí na JKL. Léčba zpožděných reakcí je symptomatická. Jejich výskyt je velmi vzácný.

19 / 189

3 Zásady intravaskulárního podání JKL Kontrastní látka je podávána pouze na pracovišti, které je zabezpečeno léčebnými prostředky pro léčbu nežádoucích reakcí a pro kardiopulmonální resuscitaci. Lékař, který JKL aplikuje, je vyškolen v léčbě nežádoucích reakcí a kardiopulmonální resuscitaci. Účinná premedikace rizikového pacienta kortikoidy vyžaduje jejich podání minimálně 6 - 12 hodin před aplikací JKL. Za premedikaci rizikového pacienta odpovídá indikující lékař. Existuje-li klinická suspekce na poruchu renálních funkcí, uvede indikující lékař na žádanku aktuální hodnotu sérového kreatininu. Před podáním JKL: • zajistíme dostatečnou hydrataci vyšetřované osoby p.o. nebo i.v. (obzvláště u starých osob a v teplých letních měsících) • bližší údaje k prevenci renálního postižení po aplikaci JKL viz níže v odstavci „Kontrastní nefropatie“ • 4 hodiny před výkonem vyšetřovaný omezí perorální příjem pouze na čiré tekutiny v malém množství (např. 100 ml/hod.), nepřijímá již žádnou pevnou stravu • pro prevenci kontrastní nefropatie je žádoucí znát aktuální hodnotu hladiny kreatininu v séru • odebereme alergickou anamnézu (včetně podání JKL v minulosti) • zajistíme periferní cévní přístup (pro aplikaci JKL a pro případnou léčbu komplikací) • pokud má pacient snímatelnou zubní náhradu, tak ji vyjmeme Po aplikaci JKL: • po dobu alespoň 30 minut pozorujeme vyšetřovaného, případně jej předáme do péče zdravotnickému personálu • zajistíme dostatečnou hydrataci vyšetřovaného po dobu 24 hodin po aplikaci JKL, ambulantní pacienty informujeme o nutnosti dostatečné hydratace v tomto období. Vysokoosmolální JKL je možné podat: • u nerizikových skupin nemocných bez alergické anamnézy s normální funkcí ledvin • premedikace není nutná Nízko- a izoosmolální JKL podáváme u rizikových pacientů, kam řadíme: 1. děti do 15 let 2. osoby nad 70 let 3. alergie nebo astma bronchiale v anamnéze (dlouhodobě bez léčby) 4. léčená polyvalentní alergie nebo astma bronchiale + premedikace kortikoidy (viz níže) 5. předchozí reakce na JKL a premedikace kortikoidy (viz níže) 6. porucha funkce ledvin (hladina sérového kreatininu >130 µmol/l) 7. výkon bez zajištění řádné přípravy (perakutní výkon z vitální indikace při neznalosti renálních funkcí nebo alergické anamnézy, nespolehlivý údaj o době lačnění apod.) 8. nestabilní klinický stav (srdeční selhávání, pooperační stavy…) 9. akutní cévní mozková ischemická příhoda 10. kumulace kontrastních vyšetření (CT, angiografie, IVU atd.) 11. diabetes mellitus 12. mnohočetný myelom 13. osoby s transplantovanou ledvinou Premedikace rizikového pacienta (polyvalentní alergie, astma bronchiale, alergie na JKL): Prednison tbl: 40 mg (12-18 hodin před aplikací JKL) a 20 mg (6-9 hodin před aplikací JKL) • v akutním případě, kdy není možné pacienta předem řádně připravit, podáváme kortikoidy a antihistaminikum i.v. (např. methylprednisolonum 40 mg a 1mg bisulepinum) • u závažných případů alergie se doporučuje premedikovat po dobu 24-48 hodin ve spolupráci s anesteziologem, který je dostupný při vyšetření s aplikací JKL.

20 / 189

Relativní kontraindikace podání JKL: 1. závažná alergická reakce na předchozí podání JKL 2. těžké funkční poruchy ledvin a jater (kreatinin nad 300 µmol/l) 3. tyreotoxikóza (před podáním JKL nutno podávat tyreostatika – thiamazol: 3 dny před a pokračovat 2 týdny po podání) 4. mnohočetný myelom (při podání JKL nutno zajistit řádnou hydrataci k prevenci precipitace bílkoviny v ledvinách) 5. léčba a vyšetření radioaktivními izotopy jódu (JKL nesmí být podána 2 měsíce před léčbou a izotopovým vyšetřením štítné žlázy) U těchto stavů vždy zvážit provedení jiného typu vyšetření (UZ, MR), případně podání alternativní kontrastní látky (CO2). 4 Kontrastní nefropatie (KN) je akutní zhoršení ledvinných funkcí vzniklé po podání JKL, kde byla vyloučena jiná příčina. Je definována jako zvýšení sérového kreatininu o více než 25 % či 44 µmol/l během 48 hodin oproti hladině před podáním JKL. Její incidence u jedinců s normální hladinou kreatininu je 0-10 %. U nemocných s rizikovými faktory však její incidence stoupá až na 25 %. Rizikové stavy KN: • diabetes mellitus (diabetická nefropatie s hladinou serového kreatininu >100 µmol/l) • perorální antidiabetika-biguanidy: nebezpečí laktátové acidózy při zhoršení ledvinných funkcí • dehydratace • kardiální dekompenzace • podávání nefrotoxických léků (např. gentamycin, cisplatina, nesteroidní antiflogistika, imunosupresiva) • kumulace kontrastních vyšetření Prevence KN: • dostatečná hydratace • perorálně zvýšit příjem tekutin 24 hodin před i po vyšetření (obzvláště důležité u starších osob a v teplých letních měsících); 4 hodiny před aplikací JKL omezit p.o. příjem na 100 ml/hod • v případě intravenózní aplikace tekutin: podání 0,9% roztoku NaCl i.v. rychlostí 1-2 ml/kg/hod po dobu minimálně 4 hodin před a 24 hodin po vyšetření (množství i.v. podaných tekutin je nutno modifikovat u osob se srdečním selháním) • použití nízko-/izoosmolální JKL • preferovat JKL s nízkou viskozitou • biguanidy (perorální antidiabetika), nesteroidní antirevmatika, případně jiné nefrotoxické léky vysadit 48 hodin před podáním JKL • u katetrizačních výkonů zvážit podání alternativní KL (např. CO2) • zvážit podání nefroprotektivních látek (acetylcystein, infuze hydrogenuhličitanu sodného) Upozornění: Hemodialýza provedená i krátce po podání JKL nemůže efektivně zabránit případnému rozvoji KN! Důraz je proto kladen na prevenci KN, především dostatečnou hydrataci! Maximální možná dávka kontrastní látky: U nemocných s normální funkcí ledvin (hladina sérového kreatininu < 100 µmol/l) a při dostatečné hydrataci je horní orientační hranice dávky do 300 ml JKL s koncentrací 300 mg I/ml. U zhoršené funkce ledvin (kreatinin 130-300 µmol/l) klesá maximální doporučené množství podané JKL pod 150 ml. U nemocných s poškozenými renálními funkcemi lze vypočítat maximální dávku JKL při optimální hydrataci dle vzorce Objem JKL(300mgI / ml )v ml =

21 / 189

5ml ∗ váha (max 60 kg ) . hladina kreatininu µmol / l / 88

IV.

1

RADIAČNÍ OCHRANA ŽEN V REPRODUKČNÍM VĚKU

Úvod

Zásady ochrany žen v reprodukčním věku při rtg. vyšetřeních byly vytyčeny Mezinárodní komisí radiační ochrany v roce 1991 [45]. Pokroky v radiobiologickém výzkumu i zkušenosti z praxe posledních let však vedly k určitým modifikacím těchto zásad [49]. V praxi často dochází k některým nežádoucím situacím. Tak např. po rtg. vyšetření těhotné ženy se setkáváme s neúměrnými obavami před možným rizikem, které někdy vede až k požadavku přerušení těhotenství i v situaci, která ve skutečnosti nepředstavuje pro plod žádné riziko. Dalším příkladem je odložení rtg. vyšetření těhotné ženy ve snaze uchránit plod, což může mít za následek pozdní diagnózu závažného onemocnění, které posléze ohrozí i plod či dítě. Konečně u žen pracujících na rtg. odděleních může při podezření na těhotenství jejich přeložení na jiné oddělení narušit chod oddělení, případně vést i k diskriminaci žen v reprodukčním věku při rozhodování o jejich přijetí na rtg. oddělení. Je proto třeba znát velikost dávek a stupeň rizika spojeného s lékařskými expozicemi u žen a u plodu ve vztahu ke stupni těhotenství a na těchto poznatcích založit doporučení správných postupů při zvažování indikace a při vlastní realizaci jednotlivých rtg. vyšetření. Zde je třeba také upozornit na zásady publikované v metodickém návodu MZ ČR „Indikační kritéria pro zobrazovací metody“ [7]. 2 Velikost dávek spojených s lékařskou expozicí u žen V radiodiagnostice je to otázka konvenčních rtg. vyšetření a CT vyšetření v některých lokalizacích. a) Rtg. vyšetření v oblasti břicha a pánve těhotné ženy Tabulka 1 Vyšetření Povrchová kerma (mGy) Dávka na uterus (mGy) L páteř (ap) 15 1,5 L páteře (lat) 30 2,5 Prostý snímek břicha 12 1,5 Pánev (ap) 12 1,5 Rtg. pelvimetrie 50 6 I.v. urografie (10 snímků) 100 12 Irrigoskopie (10 snímků) 120 15 Angiografie břišní a pánevní 200 15 Nepřímá skiaskopie 10-20 1-2 Pozn.: Dávky jsou definovány jako průměrné. V ČR rtg. pelvimetrii dnes neprovádíme – provádí se ultrazvukem. Při i.v.urografii i irrigoskopii vystačíme většinou s menším množstvím snímků. b) CT vyšetření Dávky realizované při CT vyšetřeních jsou obecně vyšší a homogennější než u konvenční skiagrafie. Dávka se vyjadřuje jednak jako průměrná vzhledem k celému ozářenému objemu tkáně, jednak jako dávka na uterus. Tabulka 2 Vyšetření Hlava Hrudník Břicho (bez pánve) CT pelvimetrie Pánev L páteř (bez sklonu gantry)

Průměrná dávka v celém ozářeném objemu (mGy) 40 15 20 3 25

Dávka na uterus (mGy) <0,01 0,1 5 3 25

15

10

22 / 189

Pozn.: Dávky na negravidní uterus či do 3. měsíce těhotenství. V současné době technologická vylepšení výrazně zkrátila dobu rtg. vyšetření a rozšířila indikace. Nezřídka jsme svědky i toho, že určitý objem je ozářen 2-3x během jednoho vyšetření a tím může dojít k vzestupu objemové dávky nad 60 mGy. Na druhé straně u moderních CT přístrojů je svazek rtg. záření úzce kolimován, takže děloha obdrží významnější dávku jen když je ve vyšetřovaném poli. Proto jsou dávky na uterus při vyšetřeních hlavy a hrudníku relativně nízké. Např. u CT vyšetření plic při podezření na plicní embolii těhotné ženy činí dávka na uterus méně než 0,2 mGy. Na druhé straně, když je uterus ve vyšetřovaném objemu, obdrží dávku, která odpovídá průměrné dávce v celém ozářeném objemu tkáně. 3 Účinky rtg. záření na těhotenství Jsou dvojího typu: riziko malformací plodu a pozdní indukce zhoubného bujení. 3.1 Účinky teratogenní Z pohledu radiobiologického je významné, že • deterministické účinky při mechanismu buněčné smrti nastupují až od jistého prahu • radiosenzitivita plodu se výrazně mění v průběhu těhotenství • spontánní výskyt malformací je pozorován až u 3 % těhotenství (mentální retardace, ať již vázána na malformace či ne, má rovněž incidenci 3 %) 3.2

Možné účinky ozáření plodu jako funkce stadia těhotenství

K ozáření dojde: a) před implantací vajíčka (do 8. dne těhotenství ) Vajíčko je ve stadiu moruly. Každá z jejích buněk je schopna se vyvinout v normální zárodek, je zde tedy kompenzační mechanismus. Účinek ozáření lze vyjádřit pravidlem vše nebo nic. Jsou-li všechny buňky poškozeny, těhotenství končí a není ani zjištěno – nedojde ani ke zpoždění menstruace. Je-li poškozena jen část buněk moruly, těhotenství probíhá dále normálně. b) během organogeneze (od 9. dne do konce 9. týdne post conceptionem) Radiosenzitivita plodu je v tomto období vysoká, nejvyšší mezi 3. a 5. týdnem post conceptionem. Buňky plodu se rychle dělí a diferencují. Poškození skupiny buněk může v tomto stadiu znamenat zástavu vývoje, částečnou či úplnou, orgánu či končetiny a vyvolat tak významnou malformaci. Účinek je deterministický, objeví se až po překročení prahu, který většina autorů klade kolem tkáňové dávky 200 mGy. c) během zrání plodu (od 9. týdne do 9. měsíce post conceptionem) Většina orgánů je již formována a smrt skupiny buněk může proto vyvolat jen menší či částečné orgánové poškození. Významnou výjimkou je však mozek, u kterého k migraci neuronů a formaci mozkové kůry dochází až do 15. týdne těhotenství. Různé vnější vlivy, tedy i ozáření ionizujícím zářením mohou vyvolat mentální retardaci, která může, ale nemusí být sdružena se zmenšením obvodu lebky. Toto riziko má práh kolem 500 mGy, ale existují práce, které referují o snížení IQ na hodnoty kolem 70 i u dávek nad 200 mGy. 3.3 Účinky kancerogenní Jsou svázány s poškozením, ale nikoliv smrtí buňky. Mají charakter stochastický, tedy teoreticky bezprahový. Zvyšují se úměrně s obdrženou dávkou v příslušné tkáni nebo orgánu.. Je třeba vědět, že spontánní incidence karcinomů a leukemií u dětí mezi 0 a 15 lety věku se pohybuje mezi 2 a 3 promile. V Hirošimě a Nagasaki nebyl pozorován prokazatelný nárůst rakovinného bujení u dětí matek ozářených při výbuchu. Avšak byl prokázán statisticky výrazný nárůst rakoviny a zejména leukemie u dětí ozářených v děloze dávkami nad 200 mGy. Na vyšší vnímavost k indukci nádorů u plodů

23 / 189

ozářených in utero navazuje i vyšší vnímavost kojenců a dětí ve srovnání s dospělými. Ozáření plodu a později i dětí je tedy třeba při radiodiagnostických výkonech věnovat zvýšenou pozornost. 4 Různé situace při radiodiagnostice žen v reprodukčním věku – doporučení Z výše uvedeného lze odvodit tyto praktické závěry: Odpovědnost za zjištění těhotenství nesou společně jak indikující lékař, tak lékař radiolog. Je povinností obou pátrat po možném těhotenství při indikaci rtg. vyšetření i jeho provedení na radiologickém oddělení (včetně dotazu při objednání pacienta k vyšetření a dotazu radiologického asistenta při příchodu nemocného k vyšetření). Za riziková je pak nutno považovat všechna vyšetření, při nichž se děloha octne v primárním svazku nebo je ozářena rozptýleným sekundárním zářením nezanedbatelnou dávkou – to znamená při vyšetřeních mezi bránicí a kostmi stydkými. U rtg. ozáření mimo tuto oblast jsou dávky na dělohu zanedbatelné a vyšetření lze provést bez rizika. V praxi je třeba rozlišit mezi třemi situacemi: 4.1

Pacientka s pravidelným menstruačním cyklem, u které však nelze vyloučit počátek těhotenství Vyšetření lze provést po schválení správnosti indikace radiologem a po informování pacientky, že ve stadiu preimplantace (druhá polovina cyklu) není těhotenství reálně ohroženo. Dříve aplikované tzv. desetidenní pravidlo – to znamená že se vyšetření má provádět pouze v prvých 10 dnech po skončení menstruace, již neplatí, neboť není vědecky podloženo [46], [48]. 4.2 Těhotenství prokázané či pravděpodobné (opoždění menstruace) Jestliže rozhodnutí o léčbě podmíněné rtg. vyšetřením může být odloženo bez rizika poškození matky, provedeme rtg. vyšetření se souhlasem ošetřujícího lékaře až po porodu, případně po vyloučení těhotenství. Jestliže rtg. vyšetření je nutné pro stanovení diagnózy a odklad správné léčby by mohl poškodit matku a případně i dítě, lze ho provést po dohodě s ošetřujícím lékařem a po souhlasu matky, která byla řádně poučena o rizicích, které podstupuje matka i dítě v případě provedení vyšetření i o možných důsledcích, které plynou z neprovedeného vyšetření. Při poučení o rizicích bývá vhodné připomenout spontánní rizika pro matku a plod spojená s každým těhotenstvím. Je třeba vždy zvážit, zda k diagnostickým poznatkům potřebným pro správnou léčbu nelze dospět jiným vyšetřením bez expozice ionizujícím zářením (ultrazvuk, magnetická rezonance) Pokud ne, je třeba vyšetření s použitím rtg. záření – skiagrafii či CT - realizovat s takovým expozičním protokolem, který představuje co nejnižší dávku na plod. Tuto dávku je třeba předem odhadnout a pokud možno i ověřit při vyšetření. Je třeba ji i uvést do popisu vyšetření. 4.3

Rtg. vyšetření bylo provedeno při nerozpoznaném těhotenství a) Nešlo o vyšetření v oblasti břicha či pánve ( hlava, krk, hrudník, končetiny). Není třeba kalkulovat dávku na dělohu, neboť je vždy nižší než 1 mSv. Rodičům je třeba vysvětlit, že se jedná o dávku, kterou za rok obdrží každý z různých zdrojů v prostředí a že z ní neplyne žádné přídatné nebezpečí pro dítě. b) Vyšetření se týkalo břicha či pánve. • U konvenční skiagrafie (méně než 4 snímky, méně než 1 minuta skiaskopie, byla-li užita k centraci) dávka na dělohu je vždy nižší než 10 mSv. Je třeba rodičům vysvětlit, že se jedná o nízkou dávku, která koresponduje s přirozeným pozadím a která nezvyšuje riziko malformací [45]. Perspektiva těhotenství není ohrožena. • U kontrastních vyšetření typu urografie, irrigoskopie, cystografie apod. je dávka na dělohu obvykle nižší než 50 mSv. Je třeba, aby ji ověřil radiologický fyzik, případně odborník SÚJB, kterému je třeba dodat všechny potřebné parametry vyšetření. Rodičům je třeba vysvětlit, že při této dávce není zvýšeno riziko výskytu malformací a že není třeba uvažovat o interrupci.

U CT vyšetření: Jedna série řezů či spirála na pánev znamená dávku většinou pod 50 mSv. Dá se vypočítat na základě Cw. Děloha je na počátku těhotenství umístěna zhruba uprostřed ozářeného 24 / 189

objemu a tak se dávka na dělohu pohybuje mezi třetinou a polovinou Cw. Postup je stejný jako u výše uvedených kontrastních konvenčních vyšetření v oblasti břicha a pánve. Bylo-li provedeno více sérií řezů či byla-li opakována spirála, může dávka na dělohu přesáhnout 100 mSv. Je třeba ji zkalkulovat s co největší přesností (radiologický fyzik či pracovník SÚJB). Rovná se zhruba 50 % součtu vážených C ze všech sérií. Dosažení dávky odpovídající prahové hodnotě ovlivnění IQ (200 mSv - viz výše) nebo dokonce klinickému obrazu mentální retardace (práh kolem 500 mSv) je krajně nepravděpodobné. Pokud by k takovému případu došlo, či v obdobných situacích, kdy zvýšení pravděpodobnosti možného ovlivnění zárodku či plodu je už hodné pozoru, nespočívá indikace k přerušení těhotenství na lékaři, ale rozhodnutí se ponechává na rodičích, kteří byli zevrubně poučeni. Při poučení rodičů není namístě výslovně zdůrazňovat zvýšenou vnímavost plodu s následnou možností vzestupu maligních onemocnění po ozáření in utero. Takové poučení se neposkytuje rodičům ani při ozáření kojenců, batolat i starších dětí, u nichž ovšem směrem k dospělému věku tento rozdíl vnímavosti postupně mizí. 5 Rizika u žen v reprodukčním věku, zaměstnaných na rtg. pracovištích Otázka profesionálního ozáření těhotných žen je detailně analyzována v [45]. Tato doporučení jsou vědecky podložena a berou ohled na socioekonomická hlediska. Je třeba rozptýlit mnohdy iracionální obavy žen pracujících na odděleních se zdroji ionizujícího záření. V preambuli se praví: Dávkové limity pro plod jsou srovnatelné s limity pro populaci. Tento přístup je racionální, neboť zatím co matka si zvolila své povolání na základě znalosti všech rizik, budoucí dítě tuto volbu nemělo. Může však vést k praktickým problémům na pracovišti. Jakmile žena oznámí, že je těhotná, je třeba upravit práci ženy tak, aby po zbytek těhotenství plod neobdržel dávku převyšující 1 mGy. Toto doporučení je rovněž formulováno ve Směrnici 97/43/EURATOM [1]. V praxi není třeba tyto ženy diskriminovat pracovně, neboť u profesionální pracovnice padá primární odpovědnost na ženu samotnou. Není tedy nutné ji přeložit na jiné oddělení ani jí zcela zabránit pracovat ve sledovaném či kontrolovaném pásmu, pokud sama dbá na svoji zvýšenou ochranu. Pokud je to možné, je vhodné jí umožnit částečně či úplně přechod na pracoviště rtg. oddělení, kde riziko ozáření rtg. zářením je menší – např. z oddělení intervenční radiologie na CT, či ze skiaskopického pracoviště na pracoviště skiagrafické, případně tam, kde riziko ionizujícího záření nehrozí vůbec (UZ, MR). Pokud však těhotná žena požádá sama o přeřazení na jiné oddělení, je třeba jí vyhovět, většinou po projednání s příslušným pracovním lékařem. Je třeba také vyjít z poznatku, že úroveň ozáření u velké většiny osob pracujících v radiodiagnostických provozech a monitorovaných osobními dozimetry je velmi nízká. Navíc osobní dozimetry měří povrchové dávky, takže dávky, které obdrží plod jsou řádově nižší. Pokud je osobní dozimetr nošen na povrchu ochranné zástěry, je dávka na plod přibližně 100x nižší než údaj dozimetru.

25 / 189

V.

NÁRODNÍ RADIOLOGICKÉ STANDARDY

CT VYŠETŘENÍ INTERVENČNÍ INTERVENČNÍ VÝKON ŘÍZENÝ RDG. METODOU PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE ŘÍZENÁ RDG. METODOU PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ ABSCESU, CYSTY, EV. JINÉ DUTINY RADIOLOGEM Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 311, 89 313, 89325, 89 611 - 89 619 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rtg. zařízení, vyšetřovacího stolu, tiskárny, diagnostického monitoru, dávkovací zařízení KL, atd.

1 Základní informace Radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované jako diagnostický nebo terapeutický výkon prováděný i akutně. Při vyšetření se s pomocí instrumentária provádějí diagnostické nebo terapeutické výkony. 2 Indikace Výkon lékařského ozáření prováděný CT rtg. přístrojem není obecně odůvodněným případem. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, sepse, floridní infekce, alergie na jódové KL, porucha koagulačních faktorů. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření.: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení; 3 hodiny před vyšetřením s KL lačnění, (tekutiny přijímat stále, nutná dostatečná hydratace). Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

26 / 189

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 3 pro lůžkové zařízení • všeobecná sestra: 1 pro intervenční výkon • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Stáří přístroje :

CT přístroj spirální nebo multispirální. Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5].

6 Zobrazovací systém Vzdálenost ohnisko-kůže: Minimální celková filtrace: Rozlišení diagnostického monitoru:

≥15 cm [33] 2,5 mm Al [12] Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz; jas ≥ 120 cd/cm2, kontrast ≥ 40, autokalibrační funkce. Optimalizace mA při skenování: ano Zobrazení CW: ano Ukládání hodnot CW a expozičních parametrů: ano Možnost přizpůsobení přednastavených protokolů výrobce: ano 7 Nastavení projekce Rekonstrukční protokoly pro dítě: ano Režim redukce dávky: ano Přednastavené protokoly: ano Orientace projekce dle požadavků radiologa a popisu v publikaci [13]. Parametry nastavení skenu a jejich hodnoty jsou popsány v publikaci [13], která je v elektronické formě dostupná na internetových stránkách http://www.crs.cz v aktuální verzi. 8 Expoziční faktory CT zařízení používaná k intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality zobrazení v kap. [9] při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): Proud rentgenky (I): Doba skenu: Počet skenů:

Nemění se ve většině indikací. Volit nižší v případě dítěte, úměrně tělesné hmotnosti. Nejnižší možný s ohledem na potřebu rozlišení. Volit nižší pro dítě. Volit kratší časy skenu s ohledem na riziko pohybové neostrosti. Nejnižší možný s ohledem na zobrazení oblasti zájmu.

9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality

27 / 189

zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) úhel řezu, c) ostrost zobrazení, d) kontrast zobrazení, e) absence artefaktů, f) viditelnost anatomických struktur. V případě, že radiologický asistent zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní mistní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Ten kdo provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, schválení indikace podepisuje radiolog a radiologický asistent podepisuje provedení výkonu. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže pacienta z vyšetření. Záznam o ozáření provádí v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51] radiologický asistent, který praktickou část vyšetření provedl. c) Záznam diagnostického zobrazení: radiogram. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

CT VYŠETŘENÍ S KONTRASTNÍ LÁTKOU CT VYŠETŘENÍ HLAVY NEBO TĚLA NATIVNÍ A KONTRASTNÍ

28 / 189

CT VYŠETŘENÍ KTERÉHOKOLIV ORGÁNU NEBO OBLASTI S APLIKACÍ KL INTRAVAZÁLNĚ, PŘÍPADNĚ INTRATHEKÁLNĚ NEBO INTRAVENTRIKULÁRNĚ CT VYŠETŘENÍ TĚLA S PODÁNÍM KL PER OS, EVENT. PER RECTUM Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 611, 89 617, 89 619 89 617 - 89 619 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rtg. zařízení, vyšetřovacího stolu, tiskárny, diagnostického monitoru, dávkovací zařízení KL

1 Základní informace Radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované jako diagnostický nebo terapeutický výkon prováděný i jako akutní. Vyšetření je prováděno s aplikací jódové KL, která je aplikována intravaskulárně, perorálně, intrathékálně a intrakavitálně. 2 Indikace Výkon lékařského ozáření prováděný CT rtg. přístrojem není obecně odůvodněným případem. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32] . Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk), a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, sepse, floridní infekce, alergie na jódové KL. Souhlas nemocného s vyšetřením: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení; 3 hodiny před vyšetřením s KL lačnění, (tekutiny přijímat stále, nutná dostatečná hydratace). Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 3 pro lůžkové zařízení

29 / 189

• klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Stáří přístroje:

CT přístroj spirální nebo multispirální. Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5].

6 Zobrazovací systém Vzdálenost ohnisko-kůže: Minimální celková filtrace: Rozlišení diagnostického monitoru:

≥15 cm [33] 2,5 mm Al [12] Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz. Optimalizace mA při skenování: ano Zobrazení CW: ano Ukládání hodnot CW a expozičních parametrů: ano Možnost přizpůsobení přednastavených protokolů výrobce: ano 7 Nastavení projekce Rekonstrukční protokoly pro dítě: ano Režim redukce dávky: ano Přednastavené protokoly: ano Orientace projekce dle požadavků radiologa. Parametry nastavení skenu a jejich hodnoty jsou popsány v učebnici [13], která je v elektronické formě dostupná na internetových stránkách http://www.crs.cz v aktuální verzi. 8 Expoziční faktory Používaná CT zařízení mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg.zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): Proud rentgenky (I): Doba skenu: Počet skenů:

Nemění se ve většině indikací. Volit nižší v případě dítěte, úměrně tělesné hmotnosti. Nejnižší možný s ohledem na potřebu rozlišení. Volit nižší pro dítě. Volit kratší časy rozsahu s ohledem na riziko pohybové neostrosti. Nejnižší možný s ohledem na zobrazení oblasti zájmu.

9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl. Je dosaženo shody následujícího minimálního rozsahu ukazatelů: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) úhel řezu, c) ostrost zobrazení, d) kontrast zobrazení, e) absence artefaktů, f) viditelnost anatomických struktur g) shoda mezi plánovou a zobrazenou fází průchodu KL zobrazovanými orgány. 30 / 189

V případě, že radiologický asistent zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, může rozhodnout o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, schválení indikace podepisuje radiolog, a aplikující odborník podepisuje provedení výkonu. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení: radiogram. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření. Aplikující odborník odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta).

MULTISPIRÁLNÍ CT Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

1

89 611 - 89 615

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) gantry, vyšetřovacího stolu, diagnostického monitoru

Základní informace

31 / 189

Radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované jako diagnostický nebo terapeutický výkon prováděný i akutně. 2 Indikace Výkon lékařského ozáření prováděný CT rtg.přístrojem není obecně odůvodněným případem. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku . Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, sepse, floridní infekce, alergie na jódové KL. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření.: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 3 pro lůžkové zařízení • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Stáří přístroje :

6 Zobrazovací systém Vzdálenost ohnisko-kůže:

CT přístroj multispirální. Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. ≥15 cm [33] 32 / 189

Minimální celková filtrace: Rozlišení diagnostického monitoru:

2,5 mm Al [12] Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz. Optimalizace mA při skenování: ano Zobrazení CW: ano Ukládání hodnot CW a expozičních parametrů: ano Možnost přizpůsobení přednastavených protokolů výrobce: ano 7 Nastavení projekce Rekonstrukční protokoly pro dítě: ano Režim redukce dávky: ano Přednastavené protokoly: ano Orientace projekce dle požadavků radiologa a popisu v publikaci [13] . Parametry nastavení skenu a jejich hodnoty jsou popsány v publikaci [13], která je v elektronické formě dostupná na internetových stránkách http://www.crs.cz v aktuální verzi. 8 Expoziční faktory CT zařízení používaná k intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): Proud rentgenky (I): Doba skenu:

Nemění se ve většině indikací. Volit nižší v případě dítěte, úměrně tělesné hmotnosti. Nejnižší možný s ohledem na potřebu rozlišení. Volit nižší pro dítě. Volit kratší časy rozsahu s ohledem na riziko pohybové neostrosti.

9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl. a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) úhel řezu, c) ostrost zobrazení, d) kontrast zobrazení, e) absence artefaktů, f) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51].

33 / 189

11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, schválení indikace podepisuje radiolog, a aplikující odborník podepisuje provedení výkonu. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení: radiogram. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

SPIRÁLNÍ CT Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

89 611 - 89 615

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) gantry, vyšetřovacího stolu, diagnostického monitoru

1 Základní informace Radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované jako diagnostický nebo terapeutický výkon prováděný i jako akutní. 2 Indikace Výkon lékařského ozáření prováděný CT rtg.přístrojem není obecně odůvodněným případem. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření.

34 / 189

3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, sepse, floridní infekce, alergie na jódové KL. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření.: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 3 pro lůžkové zařízení • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Stáří přístroje :

CT přístroj spirální Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5].

6 Zobrazovací systém Vzdálenost ohnisko-kůže: Minimální celková filtrace: Rozlišení diagnostického monitoru:

≥15 cm [33] 2,5 mm Al [12] Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz Optimalizace mA při skenování: ano ano Zobrazení CW: Ukládání hodnot CW a expozičních parametrů: ano Možnost přizpůsobení přednastavených protokolů výrobce: ano 7 Nastavení projekce Rekonstrukční protokoly pro dítě: Režim redukce dávky: Přednastavené protokoly:

ano ano ano

Orientace projekce dle požadavků radiologa a popisu v publikaci [13] . Parametry nastavení skenu a jejich hodnoty jsou popsány v publikaci [13], která je v elektronické formě dostupná na internetových stránkách http://www.crs.cz v aktuální verzi. 8 Expoziční faktory CT zařízení používaná k intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou

35 / 189

expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): Proud rentgenky (I): Doba jednoho skenu:

Nemění se ve většině indikací. Volit nižší v případě dítěte, úměrně tělesné hmotnosti. Nejnižší možný s ohledem na potřebu rozlišení. Volit nižší pro dítě. Volit kratší časy rozsahu s ohledem na riziko pohybové neostrosti.

9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) úhel řezu, c) ostrost zobrazení, d) kontrast zobrazení, e) absence artefaktů, f) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, schválení indikace podepisuje radiolog, a aplikující odborník podepisuje provedení výkonu. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení: radiogram. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. 36 / 189

Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření. Aplikující odborník odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta).

CT MOZKU Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

89 611, 89613, 89 615

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) gantry, vyšetřovacího stolu, diagnostického monitoru

1 Základní informace Radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované jako diagnostický nebo terapeutický výkon prováděný i jako akutní. 2 Indikace Výkon lékařského ozáření prováděný CT rtg.přístrojem není obecně odůvodněným případem. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, sepse, floridní infekce, alergie na jódové KL. Zajištění důležitých skutečností: Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření.: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Příprava pacienta: Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici. 37 / 189

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 3 pro lůžkové zařízení • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Stáří přístroje :

CT přístroj konvenční nebo spirální Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5].

6 Zobrazovací systém Vzdálenost ohnisko-kůže: Minimální celková filtrace: Rozlišení diagnostického monitoru:

≥15 cm [33] 2,5 mm Al [12] Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz Optimalizace mA při skenování: ano ano Zobrazení CW: ano Ukládání hodnot CW a expozičních parametrů: Možnost přizpůsobení přednastavených protokolů výrobce: ano 7 Nastavení projekce Rekonstrukční protokoly pro dítě: ano Režim redukce dávky: ano Přednastavené protokoly: ano Při nastavení parametrů skenu a jejich hodnot postupovat v souladu s doporučením Radiologické Společnosti ČLS JEP [13]. 8 Expoziční faktory CT zařízení používaná k intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): Proud rentgenky (I): Doba jednoho skenu:

Nemění se ve většině indikací. Volit nižší v případě dítěte, úměrně tělesné hmotnosti. Nejnižší možný s ohledem na potřebu rozlišení. Volit nižší pro dítě. Volit kratší časy rozsahu s ohledem na riziko pohybové neostrosti.

9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) úhel řezu, c) ostrost zobrazení, d) kontrast zobrazení,

38 / 189

e) absence artefaktů, f) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, schválení indikace podepisuje radiolog, a aplikující odborník podepisuje provedení výkonu. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení: radiogram. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření. Aplikující odborník odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). SPIRÁLNÍ CT PLIC Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému: 1

89 611, 89 615

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) gantry, vyšetřovacího stolu, diagnostického monitoru, dávkovací zařízení KL

Základní informace

39 / 189

Radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované jako diagnostický nebo terapeutický výkon prováděný i jako akutní. Vyšetření je prováděno s aplikací jódové KL, která je aplikována intravaskulárně. 2 Indikace Výkon lékařského ozáření prováděný CT rtg.přístrojem není obecně odůvodněným případem. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, sepse, floridní infekce, alergie na jódové KL. Zajištění důležitých skutečností: Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření.: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Příprava pacienta: Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici. 4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 3 pro lůžkové zařízení • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Stáří přístroje :

6 Zobrazovací systém Vzdálenost ohnisko-kůže: Minimální celková filtrace: Rozlišení diagnostického monitoru:

CT přístroj spirální Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. ≥15 cm [33] 2,5 mm Al [12] Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší 40 / 189

než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz Optimalizace mA při skenování: ano Zobrazení CW: ano ano Ukládání hodnot CW a expozičních parametrů: Možnost přizpůsobení přednastavených protokolů výrobce: ano 7 Nastavení projekce Rekonstrukční protokoly pro dítě: ano Režim redukce dávky: ano Přednastavené protokoly: ano Při nastavení parametrů skenu a jejich hodnot postupovat v souladu s doporučením Radiologické Společnosti ČLS JEP . 8 Expoziční faktory CT zařízení používaná k intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): Proud rentgenky (I): Doba jednoho skenu:

Nemění se ve většině indikací. Volit nižší v případě dítěte, úměrně tělesné hmotnosti. Nejnižší možný s ohledem na potřebu rozlišení. Volit nižší pro dítě. Volit kratší časy rozsahu s ohledem na riziko pohybové neostrosti.

9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) úhel řezu, c) ostrost zobrazení, d) kontrast zobrazení, e) absence artefaktů, f) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51].

41 / 189

12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, schválení indikace podepisuje radiolog, a aplikující odborník podepisuje provedení výkonu. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení: radiogram. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

SPIRÁLNÍ CT CELOTĚLOVÉ (HRUDNÍK, BŘICHO, PÁNEV) Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 611, 89 615 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) gantry, vyšetřovacího stolu, diagnostického monitoru, dávkovací zařízení KL

1 Základní informace Radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované jako diagnostický nebo terapeutický výkon prováděný i jako akutní. Vyšetření je prováděno s aplikací jódové KL, která je aplikována intravaskulárně. 2 Indikace Výkon lékařského ozáření prováděný CT rtg.přístrojem není obecně odůvodněným případem. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV

42 / 189

Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, sepse, floridní infekce, alergie na jódové KL. Zajištění důležitých skutečností: Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření.: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Příprava pacienta: Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici. 4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 3 pro lůžkové zařízení • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Stáří přístroje :

CT přístroj spirální Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5].

6 Zobrazovací systém Vzdálenost ohnisko-kůže: Minimální celková filtrace: Rozlišení diagnostického monitoru:

≥15 cm [33] 2,5 mm Al [12] Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz Optimalizace mA při skenování: ano ano Zobrazení CW: Ukládání hodnot CW a expozičních parametrů: ano Možnost přizpůsobení přednastavených protokolů výrobce: ano 7 Nastavení projekce Rekonstrukční protokoly pro dítě: ano Režim redukce dávky: ano Přednastavené protokoly: ano Při nastavení parametrů skenu a jejich hodnot postupovat v souladu s doporučením Radiologické Společnosti ČLS JEP . 8 Expoziční faktory CT zařízení používaná k intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta.

43 / 189

Napětí rentgenky (U): Proud rentgenky (I): Doba jednoho skenu:

Nemění se ve většině indikací. Volit nižší v případě dítěte, úměrně tělesné hmotnosti. Nejnižší možný s ohledem na potřebu rozlišení. Volit nižší pro dítě. Volit kratší časy rozsahu s ohledem na riziko pohybové neostrosti.

9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) úhel řezu, c) ostrost zobrazení, d) kontrast zobrazení, e) absence artefaktů, f) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, schválení indikace podepisuje radiolog, a aplikující odborník podepisuje provedení výkonu. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení: radiogram. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14

Klinická odpovědnost 44 / 189

Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

HRCT PLIC Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89615 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) zařízení, vyšetřovacího stolu, tiskárny, diagnostického monitoru.

1 Základní informace Radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované jako diagnostický nebo terapeutický výkon prováděný i jako akutní. 2 Indikace Výkon lékařského ozáření prováděný CT rtg.přístrojem není obecně odůvodněným případem. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32] . Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg.záření (např. MR, ultrazvuk), a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, sepse, floridní infekce, alergie na jódové KL. Zajištění důležitých skutečností: Souhlas nemocného s vyšetřením: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Příprava pacienta: Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení; 3 hodiny před vyšetřením s KL lačnění, (tekutiny přijímat stále, nutná dostatečná hydratace). Poučit pacienta, jak se chovat při expozici. 4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení 45 / 189

• radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 3 pro lůžkové zařízení • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Stáří přístroje:

CT přístroj konvenční, spirální nebo multispirální. Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5].

6 Zobrazovací systém Vzdálenost ohnisko-kůže: Minimální celková filtrace: Rozlišení diagnostického monitoru:

≥15 cm [33] 2,5 mm Al [12] Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz. Optimalizace mA při skenování: ano Zobrazení CW: ano ano Ukládání hodnot CW a expozičních parametrů: Možnost přizpůsobení přednastavených protokolů výrobce: ano 7 Nastavení projekce Rekonstrukční protokoly pro dítě: ano Režim redukce dávky: ano Přednastavené protokoly: ano Při nastavení parametrů skenu a jejich hodnot postupovat v souladu s doporučením Radiologické Společnosti ČLS JEP . 8 Expoziční faktory Používaná CT zařízení mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg.zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): Proud rentgenky (I): Doba skenu: Počet skenů:

Nemění se ve většině indikací. Volit nižší v případě dítěte, úměrně tělesné hmotnosti. Nejnižší možný s ohledem na potřebu rozlišení. Volit nižší pro dítě. Volit kratší časy rozsahu s ohledem na riziko pohybové neostrosti. Nejnižší možný s ohledem na zobrazení oblasti zájmu.

9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) úhel řezu, c) ostrost zobrazení, d) kontrast zobrazení, e) absence artefaktů, f) viditelnost anatomických struktur 46 / 189

g) shoda mezi plánovou a zobrazenou fází průchodu KL zobrazovanými orgány. V případě, že radiologický asistent zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, může rozhodnout o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, schválení indikace podepisuje radiolog, a aplikující odborník podepisuje provedení výkonu. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení: radiogram. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ BŘICHA Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

1

89 143

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

Základní informace

47 / 189

Základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem jsou tato skiagrafická vyšetření: • vyšetření břicha, které je na žádance označeno jako akutní. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Pokud se nejedná o obecně odůvodněný případ, je indikace k ozáření před provedením výkonu ozáření schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař a radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg.záření (např. MR, ultrazvuk), a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Při použití jódových KL: alergie na jód. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje :

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

Skiagrafický přístroj s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu a s možností povýšení na digitální. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let 48 / 189

(od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. 6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Sekundární mřížka: Matrice diagnostického monitoru:

vysokofrekvenční 2,5 mm Al [12] ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1:1, minimální rozlišení nemá být nižší než 2 Mpx; jas ≥ 200 cd/cm2, kontrast ≥ 100, autokalibrační funkce.

7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie: min. 400 a pro nepřímou nebo přímou digitalizaci stejná citlivost(zesílení) Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 100 cm Formát filmu, paměťové fólie: vyclonit na oblast zájmu Volba ohniska: velké ohnisko ≤ 1,3 mm Expoziční automatika: ano, senzory stranové Přednastavené protokoly: ano Ochranné prostředky: Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínící schopnost: Min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro šourek) [29] 8 Expoziční faktory Rtg.zařízení používaná ke skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): 60 až 90 kV (Dolní meze rozsahu jsou minimální, horní meze orientační.) 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl. a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na

49 / 189

negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, kardiolog nebo stomatolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

VYŠETŘENÍ DOLNÍCH KONČETIN VCELKU JEDNÍM SNÍMKEM Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 141 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem jsou tato skiagrafická vyšetření: • vyšetření dolních končetin jedním snímkem, které je na žádance označeno jako akutní.

50 / 189

Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Pokud se nejedná o obecně odůvodněný případ, je indikace k ozáření před provedením výkonu ozáření schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař a radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg.záření (např. MR, ultrazvuk), a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita – relativní KI – při standardním krytí dělohy absorbovaná dávka nepřekračuje povolené limity. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření.: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje :

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Sekundární mřížka: Matrice diagnostického monitoru:

Skiagrafický přístroj s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu a s možností povýšení na digitální. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. Vysokofrekvenční 2,5 mm Al [12] ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému 51 / 189

minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 2 Mpx. 7 Nastavení projekce Orientace projekce dle požadavků radiologa. Relativní zesílení kombinace film-fólie: min. 200 nebo postupně zesilující ( korekční fólie) a pro nepřímou nebo přímou digitalizaci stejná citlivost/zesílení Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 100 cm Formát přijímače obrazu: Volit tak, aby zachytil obraz celé oblasti zájmu. Vyclonit na oblast zájmu. U paměťových fólií nedělit formát. Volba ohniska: Malé ohnisko ≤ 0,6 mm Expoziční automatika: Ano, senzor střední u projekcí kosti stehenní, pažní, ramenního kloubu a lopatky. Pro srovnávací snímek kyčelních kloubů použít stranové senzory. Přednastavené protokoly: ano Ochranné prostředky: Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínicí schopnost: min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro vaječníky) [29] 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná ke skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): 60 až 90 kV (Dolní meze rozsahu jsou minimální, horní meze orientační.) 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10

Místní diagnostické referenční úrovně

52 / 189

Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl.. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ PRSTŮ A ZÁPRSTNÍCH KŮSTEK RUKY NEBO NOHY RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ RAMENNÍHO KLOUBU RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KOSTÍ A KLOUBŮ KONČETIN RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KLOUBŮ – DRŽENÉ SNÍMKY VYŠETŘENÍ KOSTÍ A KLOUBŮ KONČETIN Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 111, 89 125, 89 127, 89 137 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem jsou tato skiagrafická vyšetření: • vyšetření kostí kloubů a končetin, které je na žádance označeno jako akutní. 53 / 189

Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Pokud se nejedná o obecně odůvodněný případ, je indikace k ozáření před provedením výkonu ozáření schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař a radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg.záření (např. MR, ultrazvuk), a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita – relativní KI – při standardním krytí dělohy absorbovaná dávka nepřekračuje povolené limity. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření:V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje :

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace:

Skiagrafický přístroj s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu a s možností povýšení na digitální. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. vysokofrekvenční 2,5 mm Al [12]

54 / 189

Sekundární mřížka: Matrice diagnostického monitoru:

ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1:1, minimální rozlišení nemá být nižší než 2 Mpx.

7 Nastavení projekce Orientace projekce dle požadavků radiologa. Relativní zesílení kombinace film-fólie: min. 200 a pro nepřímou nebo přímou digitalizaci stejná citlivost(zesílení) Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 100 cm Formát přijímače obrazu: Volit tak, aby zachytil obraz celé oblasti zájmu. Vyclonit na oblast zájmu. U paměťových fólií nedělit formát. Volba ohniska: malé ohnisko ≤ 0,6 mm Expoziční automatika: Ano, senzor střední u projekcí kosti stehenní, pažní, ramenního kloubu a lopatky. Pro srovnávací snímek kyčelních kloubů použít stranové senzory. Přednastavené protokoly: ano Ochranné prostředky: Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínicí schopnost: min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro vaječníky) [29] 8 Expoziční faktory Rtg.zařízení používaná ke skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Hodnoty expozičních faktorů odpovídají expoziční tabulce k vyšetření použitého rtg.zařízení. Napětí rentgenky (U): Horní končetina: (Dolní meze rozsahu jsou minimální, prsty 40 až 50 kV, horní meze orientační.) záprstí až rameno 55 až 75 kV. Dolní končetina: chodidlo včetně hlezna 50 až 70 kV, bérec a koleno 55 až 65 kV, stehenní kost 65 až 75 kV. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne

55 / 189

a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření, pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ LEBKY, CÍLENÉ SNÍMKY RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ LEBKY, PŘEHLEDNÉ SNÍMKY Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 113, 89 115 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2

Indikace 56 / 189

Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem jsou tato skiagrafická vyšetření: • snímek lebky přehledný nebo cílený, který je na žádance označen jako akutní. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Pokud se nejedná o obecně odůvodněný případ, je indikace k ozáření před provedením výkonu ozáření schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař a radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg.záření (např. MR, ultrazvuk), a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita – relativní KI – při standardním krytí dělohy absorbovaná dávka nepřekračuje povolené limity. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje :

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

Skiagrafický přístroj s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu a s možností povýšení na digitální. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5].

57 / 189

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Sekundární mřížka: Matrice diagnostického monitoru:

vysokofrekvenční 2,5 mm Al [12] ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 2 Mpx; jas ≥ 200 cd/cm2, kontrast ≥ 120, autokalibrační funkce.

7 Nastavení projekce Orientace projekce dle požadavků radiologa: Relativní zesílení kombinace film-fólie: min. 200 a pro nepřímou nebo přímou digitalizaci stejná citlivost(zesílení) Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 100 cm Formát přijímače obrazu: Volit tak, aby zachytil obraz celé oblasti zájmu. Vyclonit na oblast zájmu. U paměťových fólií nedělit formát. Volba ohniska: malé ohnisko ≤ 0,6 mm Expoziční automatika: ano, senzor střední Přednastavené protokoly: ano Ochranné prostředky: Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínicí schopnost: min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro vaječníky) [29] 8 Expoziční faktory Rtg.zařízení používaná ke skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg.zařízení umožňovala dosažení požadované kvality podle kriterií kvality zobrazení v kap. [9] při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): od 60 do 80 kV (Dolní meze rozsahu jsou minimální, horní meze orientační.) 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu.

58 / 189

10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

VYŠETŘENÍ POJÍZDNÝM SKIAGRAFICKÝM RENTGENOVÝM ZAŘÍZENÍM Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem jsou tato skiagrafická vyšetření • vyšetření na lůžku pojízdným rtg.zařízením, které je na žádance označeno jako akutní. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Pokud se nejedná o obecně odůvodněný případ, je indikace k ozáření před provedením výkonu ozáření schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o 59 / 189

použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař a radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg.záření (např. MR, ultrazvuk), a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita – relativní KI – při standardním krytí dělohy absorbovaná dávka nepřekračuje povolené limity. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku . Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 0 pro ambulantní zařízení, 0 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 0 pro ambulantní zařízení, 1 pro lůžkové zařízení (Pokud je přístroj v provozu tj. probíhá vyšetření, je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent). • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje :

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Sekundární mřížka: Matrice diagnostického monitoru:

Skiagrafický přístroj s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu a s možností povýšení na digitální. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. vysokofrekvenční 2,5 mm Al [12] ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 2 Mpx. 60 / 189

7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie: min. 200 a pro nepřímou nebo přímou digitalizaci stejná citlivost(zesílení) Formát přijímače obrazu: Volit tak, aby zachytil obraz celé oblasti zájmu. Vyclonit na oblast zájmu. Volba ohniska: malé ohnisko ≤ 0,6 mm Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: ≥ 100 cm Sekundární mřížka (Lysholm): ano Expoziční automatika (AEC): V případě vybavení přístroje AEC (flat panel) vždy použít. Přednastavené protokoly: ano Ochranné prostředky: Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínicí schopnost: min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro vaječníky) [29] Ochrana personálu a jiných osob: V případě, že aplikující odborník a jiné osoby (pacienti) v místě expozice nejsou při expozici chráněni stíněním, aplikující odborník zajistí vzdálenost jiných osob v místě expozice nejméně 2 m od rentgenky. 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná ke skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky: V závislosti na hmotnosti a věku pacienta. Elektrické množství: V závislosti na hmotnosti, věku pacienta a faktoru zesílení kombinace film-fólie. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51].

61 / 189

11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ PÁNVE NEBO KYČELNÍHO KLOUBU Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 123 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem jsou tato skiagrafická vyšetření: • vyšetření pánve nebo kyčelního kloubu, které je na žádance označeno jako akutní. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Pokud se nejedná o obecně odůvodněný případ, je indikace k ozáření před provedením výkonu ozáření schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu

62 / 189

k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař a radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření.: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení. • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje :

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Sekundární mřížka: Matrice diagnostického monitoru:

Skiagrafický přístroj s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu a s možností povýšení na digitální. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. vysokofrekvenční 2,5 mm Al [12] ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 2 Mpx.

7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie: min. 400 a pro nepřímou nebo přímou digitalizaci stejná citlivost(zesílení) 63 / 189

Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: Formát filmu, paměťové fólie: Volba ohniska: Expoziční automatika: Přednastavené protokoly: Ochranné prostředky:

min. 100 cm Vyclonit na oblast zájmu. Malé ohnisko ≤ 0,6 mm pro snímek jedné kyčle, velké pro snímky obou kyčlí a pánve. Ano, senzor střední pro snímek jedné kyčle, stranové senzory pro snímky obou kyčlí a pánve. ano Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínicí schopnost: min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro vaječníky) [29]

8 Expoziční faktory Rtg.zařízení používaná ke skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): 65 až 95 kV, kloub křížo-kyčelní 90 až 100 kV. (Dolní meze rozsahu jsou minimální, horní meze orientační.) 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12

Potvrzení provedení praktické části ozáření

64 / 189

Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KRKU A KRČNÍ PÁTEŘE RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ HRUDNÍ NEBO BEDERNÍ PÁTEŘE RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KŘÍŽOVÉ KOSTI A SI KLOUBŮ RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ ŽEBER A STERNA Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 117, 89 119, 89 121, 89 129 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem jsou tato skiagrafická vyšetření: • vyšetření krční, hrudní a bederní páteře, které je na žádance označeno jako akutní, • vyšetření kosti křížové, kostrče, SI kloubů, kosti hrudní a žeber, které je na žádance označeno jako akutní, • vyšetření kosti hrudní a žeber, které je na žádance označeno jako akutní. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Pokud se nejedná o obecně odůvodněný případ, je indikace k ozáření před provedením výkonu ozáření schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař a radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7].

65 / 189

Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg.záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita - relativní Kl - při standardním krytí dělohy absorbovaná dávka nepřekračuje povolené limity. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení. • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje :

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Sekundární mřížka: Matrice diagnostického monitoru:

Skiagrafický přístroj s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu a s možností povýšení na digitální. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. vysokofrekvenční 2,5 mm Al [12] ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 2 Mpx.

7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie: krční páteř: min. 200; hrudní, bederní, kost křížová, kostrč, SI skloubení: min. 400 a pro nepřímou nebo přímou digitalizaci 66 / 189

Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: Formát filmu, paměťové fólie: Volba ohniska: Expoziční automatika: Přednastavené protokoly: Ochranné prostředky:

stejná citlivost(zesílení) min. 100 cm Vyclonit na oblast zájmu. U paměťových fólií nedělit formát. malé ohnisko ≤ 0,6 mm pro C páteř a přechod C-TH, velké ohnisko ≤ 1,3 mm pro TH, L a S páteř ano, senzor střední ano Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínicí schopnost: min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro vaječníky) [29]

8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná ke skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): krční páteř: 60 až 80 kV; (Dolní meze rozsahu jsou minimální, hrudní páteř: 70 až 80 kV; horní meze orientační.) hrudní kost: 60 až 70 kV; žebra: 70 až 90 kV; Bederní páteř, SI skloubení: 70 až 100 kV 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51].

67 / 189

12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ CELÉ PÁTEŘE JEDNOU EXPOZICÍ Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 135 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem jsou tato skiagrafická vyšetření: • vyšetření celé páteře jednou expozicí, které je na žádance označeno jako akutní. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Pokud se nejedná o obecně odůvodněný případ, je indikace k ozáření před provedením výkonu ozáření schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař a radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg.záření (např. MR, ultrazvuk), a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 68 / 189

3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedeny v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření.: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení. • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje :

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Sekundární mřížka: Matrice diagnostického monitoru:

Skiagrafický přístroj s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu a s možností povýšení na digitální. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. vysokofrekvenční 2,5 mm Al [12] ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1:1, minimální rozlišení nemá být nižší než 2 Mpx.

7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie: postupně zesilující fólie (korekční fólie) a pro nepřímou nebo přímou digitalizaci stejná citlivost(zesílení) Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 200 cm Formát filmu, paměťové fólie: Vyclonit na oblast zájmu. Pro celopáteřové snímky použít pro tento účel vyrobenou kazetu (film-fólie, paměťová fólie). Kompenzační klíny, zesilovací fólie: Použít u snímku celé páteře. Volba ohniska: malé ohnisko ≤ 0,6 mm Expoziční automatika: ano, senzor střední Přednastavené protokoly: ano 69 / 189

Ochranné prostředky:

Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínicí schopnost: Min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro šourek) [29]

8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná ke skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): 90 až 110 kV (Dolní meze rozsahu jsou minimální, horní meze orientační.) 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl.

70 / 189

b)

Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4].

14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ HRUDNÍKU Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

89 131

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vertigrafu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované i akutně. Pro hodnocení pneumokonióz technická kvalita rtg. snímků odpovídá standardům ILO (International Labour Organisation) [43]. Požadavek na srovnatelnost rtg. snímků plic pro účely pracovního lékařství se standardy ILO vyplývá z Nařízení vlády č. 665 ze dne 30. 6. 2004 a jeho cílem je minimalizovat falešná hlášení pneumokonióz, např. při vyřazování pracovníků z hlubinných dolů. K tomuto standardu se vztahuje i metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví [44]. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem jsou tato skiagrafická vyšetření: • vyšetření srdce a plic, které je na žádance označeno jako akutní, nejsou tato skiagrafická vyšetření: • vyšetření srdce a plic pro potřeby pracovního lékařství. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Pokud se nejedná o obecně odůvodněný případ, je indikace k ozáření před provedením výkonu ozáření schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař a radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg.záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3

Příprava vyšetření 71 / 189

Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita – relativní KI – při standardním krytí dělohy absorbovaná dávka nepřekračuje povolené limity. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení. • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje : Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Sekundární mřížka: Matrice diagnostického monitoru:

Digitální či konvenční skiagrafický přístroj s možností povýšení na digitální. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. vysokofrekvenční 2,5 mm Al [12] ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 2 Mpx.

7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie: min. 200 Velikost přijímače obrazu : Vyclonit na oblast zájmu. Volba ohniska: malé ohnisko ≤ 0,6 mm Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: 140 - 200 cm Sekundární mřížka: ano Expoziční automatika : Ano, stranové senzory. Přednastavené protokoly: ano Ochranné prostředky: Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo 72 / 189

v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínicí schopnost: min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro vaječníky) [29] 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná ke skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U):

125 až 140 kV

9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. Snímek splňuje ukazatele podle klasifikace ILO. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže

73 / 189

Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

VYLUČOVACÍ UROGRAFIE Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

89 163

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované i akutně. Skiagrafický zobrazovací systém je určen pro statické dvojrozměrné zobrazení trojrozměrné anatomické struktury. Vychází z principu rozdílné absorpce a rozptylu rentgenového záření v jednotlivých tkáních lidského těla. Výsledné zobrazení pak přináší zřetelnou informaci především o oblasti zájmu, kterou je v tomto případě urotrakt s náplní kontrastní látky. Skiagrafický zobrazovací systém umožňuje dosáhnout rozlišení struktur vylučovacího traktu při střední radiační zátěži pacienta. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiagrafická vyšetření: • vylučovací urografie. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32] . Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog (radiologický asistent) posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, alergie na jódové KL. 74 / 189

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení; 3 hodiny před vyšetřením lačnění. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení. • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje :

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Sekundární mřížka: Matrice diagnostického monitoru:

Skiagrafický přístroj s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu a s možností povýšení na digitální. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. vysokofrekvenční 2,5 mm Al [12] ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1:1, minimální rozlišení nemá být nižší než 2 Mpx.

7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie: min. 400 a pro nepřímou nebo přímou digitalizaci stejná citlivost(zesílení) Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 100 cm Formát filmu, paměťové fólie: Vyclonit na oblast zájmu. Volba ohniska: velké ohnisko ≤ 1,3 mm Expoziční automatika: ano, senzor střední Přednastavené protokoly: ano 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná ke skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže 75 / 189

pacienta. Napětí rentgenky (U):

60 až 85 kV

9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) kontrast zobrazení, e) absence artefaktů, f) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. c) Záznam diagnostického zobrazení: radiogram. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14

Klinická odpovědnost 76 / 189

Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ BŘICHA NOVOROZENCE Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 143 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

Název pracoviště, zdravotnického zařízení, číslo dveří, patro. Inventární číslo (výrobní číslo) rentgenu, generátoru, vertigrafu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny a negatoskopu.

1 Základní informace Rentgenové vyšetření břicha u novorozence je základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem jsou skiagrafická vyšetření břišních orgánů, která jsou na žádance označená jako akutní. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Pokud se nejedná o obecně odůvodněný případ, je indikace k ozáření před provedením výkonu ozáření schválena radiologem [32], který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou.Indikující lékař a radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření zvláště se zřetelem na možnost využití metod nevyužívajících ionizujícího (rentgenového) záření (např. magnetická rezonance, ultrazvuk) a se zvážením přínosu vyšetření s ohledem na radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především se zřetelem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření: Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Při použití jodových kontrastních látek: alergie na jód. Souhlas zákonného zástupce pacienta s vyšetřením. V případě urgentního výkonu (bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu zákonného zástupce pacienta. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit zákonného zástupce nebo doprovod pacienta, jak pomoci s drženými snímky [14,17]. Přednostně používat speciální fixační pomůcky.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • Radiolog: 2 v ambulantním zařízení; 3 v lůžkovém zařízení.

77 / 189

• radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 v ambulantním zařízení; 2 v lůžkovém zařízení. • Klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Přidružené zařízení a příslušenství: Stáří přístroje:

6 Zobrazovací systém Zdroj vysokého napětí: Celková filtrace: Sekundární mřížka: Matrice diagnostického monitoru:

Digitální či konvenční skiagrafický přístroj s možností povýšení na digitální U nových zařízení, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr) Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. vysokofrekvenční ≥ 3,5 mm Al + 0,1 nebo 0,2 mm Cu (nebo ekvivalentní) bez použití sekundární mřížky u pacientů mladších 6 měsíců Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1:1, minimální rozlišení nemá být nižší než 2 Mpx

7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-folie: 400 – 800 a pro nepřímou nebo přímou digitalizaci stejná citlivost(zesílení) Vzdálenost ohnisko-film: 100 – 115 cm Formát filmu, paměťové folie: vyclonění na oblast zájmu Volba ohniska: 0,6 mm (≤ 1,3 mm) Expoziční automatika: ano, centrální nebo obě laterální komůrky Přednastavené protokoly: ano Velikost přijímače obrazu: Vyclonění na oblast zájmu. To znamená: Omezení velikosti rentgenového svazku nesmí přesahovat o více než 2 cm minimální velikost, tj. velikost vyšetřovaného orgánu. Na filmu má být vidět ohraničení velikosti pole. Nedoporučuje se automatické vyclonění svazku na velikost kazety [17]. Stínící schopnost: Ochranné prostředky:

≥ 0,5 mm Pb (ochranná zástěra gonád - pro šourek), ≥ 1,0 mm Pb (ochranná zástěra gonád - pro vaječníky) [8] Použít stínících ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínící schopnost: min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád – pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád – pro vaječníky) [29].

8 Expoziční faktory Rentgenová zařízení používaná ke skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rentgenového zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): Expoziční čas: Elektrické množství: 9

65 - 85 kV ≤ 20 ms [17] 5 – 10 mAs

Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření 78 / 189

Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne o: a) případném doplnění dalších obrazů b) ukončení vyšetření Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření) a odhad radiační zátěže pacienta z vyšetření. Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody, který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potencionálního rizika vyšetření pro pacienta s ohledem k diagnostické výtěžnosti vyšetření a za popis vyšetření.

79 / 189

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ BŘICHA KOJENCE Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

89 143

Název pracoviště, zdravotnického zařízení, číslo dveří, patro. Inventární číslo (výrobní číslo) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu.

1 Základní informace Rentgenové vyšetření břicha u kojence je základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem jsou skiagrafická vyšetření břišních orgánů, která jsou na žádance označená jako akutní. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Pokud se nejedná o obecně odůvodněný případ, je indikace k ozáření před provedením výkonu ozáření schválena radiologem [32], který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou.Indikující lékař a radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření zvláště se zřetelem na možnost využití metod nevyužívajících ionizujícího (rentgenového) záření (např. magnetická rezonance, ultrazvuk) a se zvážením přínosu vyšetření s ohledem na radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především se zřetelem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření: Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Při použití jodových kontrastních látek: alergie na jód. Souhlas zákonného zástupce pacienta s vyšetřením. V případě urgentního výkonu (bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu zákonného zástupce pacienta. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit zákonného zástupce nebo doprovod pacienta, jak pomoci s drženými snímky [14,17]. Přednostně používat speciální fixační pomůcky.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • Radiolog: 2 v ambulantním zařízení; 4 v lůžkovém zařízení. • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 v ambulantním zařízení; 2 v lůžkovém zařízení. • Klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje:

Digitální či konvenční skiagrafický přístroj s možností povýšení na digitální 80 / 189

Přidružené zařízení a příslušenství: Stáří přístroje:

6 Zobrazovací systém Zdroj vysokého napětí: Celková filtrace: Sekundární mřížka: Matrice diagnostického monitoru:

U nových zařízení, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr) Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. vysokofrekvenční ≥ 3,5 mm Al + 0,1 nebo 0,2 mm Cu (nebo ekvivalentní) r = 8;40/cm Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1:1, minimální rozlišení nemá být nižší než 2 Mpx

7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-folie: 400 – 800 a pro nepřímou nebo přímou digitalizaci stejná citlivost(zesílení) Vzdálenost ohnisko-film: 100 – 115 cm Formát filmu, paměťové folie: vyclonění na oblast zájmu Volba ohniska: 0,6 mm (≤ 1,3 mm) Expoziční automatika: Je možné použít - centrální nebo obě laterální komůrky; lépe bez expoziční automatiky. Přednastavené protokoly: Ano Velikost přijímače obrazu: Vyclonění na oblast zájmu. To znamená: Omezení velikosti rentgenového svazku nemá přesahovat o více než 2 cm minimální velikost, tj. velikost vyšetřovaného orgánu. Na filmu má být vidět ohraničení velikosti pole. Nedoporučuje se automatické vyclonění svazku na velikost kazety [17]. Ochranné prostředky: Použít stínících ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínící schopnost: min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád – pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád – pro vaječníky) [29]. 8 Expoziční faktory Rentgenová zařízení používaná ke skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rentgenového zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): Expoziční čas: Elektrické množství:

65-85 kV ≤ 20 ms [17] 5 - 10 mAs

9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur.

81 / 189

V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne o: a) případném doplnění dalších obrazů b) ukončení vyšetření Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření) a odhad radiační zátěže pacienta z vyšetření. Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody, který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potencionálního rizika vyšetření pro pacienta s ohledem k diagnostické výtěžnosti vyšetření a za popis vyšetření.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ HRUDNÍKU NOVOROZENCE Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 131 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

1

Název pracoviště, zdravotnického zařízení, číslo dveří, patro. Inventární číslo (výrobní číslo) rentgenu, generátoru, vertigrafu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny a negatoskopu.

Základní informace

82 / 189

Rentgenové vyšetření hrudníku u novorozence je základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem jsou skiagrafická vyšetření nitrohrudních orgánů, která jsou na žádance označená jako akutní. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Pokud se nejedná o obecně odůvodněný případ, je indikace k ozáření před provedením výkonu ozáření schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař a radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření zvláště se zřetelem na možnost využití metod nevyužívajících rentgenového záření (např. magnetická rezonance, ultrazvuk) a se zvážením přínosu vyšetření s ohledem na radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především se zřetelem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření: Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Není. Souhlas zákonného zástupce s vyšetřením. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmutí kovových předmětů z oblasti zobrazení; odložení oděvu, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit zákonného zástupce (nebo doprovod), jak se chovat při eventuální pomoci při expozici (držené snímky) [14,17]. Přednostně používat speciální fixační pomůcky.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • Radiolog: 2 v ambulantním zařízení; 3 v lůžkovém zařízení. • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 v ambulantním zařízení; 2 v lůžkovém zařízení. • Klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Přidružené zařízení a příslušenství: Stáří přístroje:

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Sekundární mřížka: Matrice diagnostického monitoru:

Digitální či konvenční skiagrafický přístroj s možností povýšení na digitální U nových zařízení, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr) Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. vysokofrekvenční ≥ 3,5 mm Al + 0,1 nebo 0,2 mm Cu (nebo ekvivalentní) Ne Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1:1, minimální rozlišení nemá být nižší 83 / 189

než 2 Mpx. 7 Nastavení projekce Volba ohniska: 0,6 mm (≤ 1,3 mm) Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: 80-100 (150) cm Relativní zesílení kombinace film-folie: 200-400 a pro nepřímou nebo přímou digitalizaci stejná citlivost(zesílení) Velikost přijímače obrazu: Vyclonění na oblast zájmu. To znamená: 1. Omezení velikosti rentgenového svazku nemá přesahovat o více než 2 cm minimální velikost, tj. velikost vyšetřovaného orgánu. 2. Na filmu má být vidět ohraničení velikosti pole. 3. Nedoporučuje se automatické vyclonění svazku na velikost kazety [17]. Přednastavené protokoly: Ano Expoziční automatika: Ne Ochranné prostředky: Použít stínících ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínící schopnost: min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád – pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád – pro vaječníky) [29]. 8 Expoziční faktory Rentgenová zařízení používaná ke skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rentgenového zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení v kap. 9 při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): Expoziční čas: Elektrické množství:

60-65 kV ≤ 4 ms [17] ≤ 5mAs

9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne: a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51].

84 / 189

11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření) a odhad radiační zátěže pacienta z vyšetření. Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody, který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potencionálního rizika vyšetření pro pacienta s ohledem k diagnostické výtěžnosti vyšetření a za popis vyšetření.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ HRUDNÍKU KOJENCE Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 131 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

Název pracoviště, zdravotnického zařízení, číslo dveří, patro. Inventární číslo (výrobní číslo) rentgenu, generátoru, vertigrafu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny a negatoskopu.

1 Základní informace Rentgenové vyšetření hrudníku u kojence je základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem jsou skiagrafická vyšetření nitrohrudních orgánů, která jsou na žádance označená jako akutní. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Pokud se nejedná o obecně odůvodněný případ, je indikace k ozáření před provedením výkonu ozáření schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař a radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření zvláště se zřetelem na možnost využití metod nevyužívajících rentgenového záření (např. magnetická rezonance, ultrazvuk) a se zvážením přínosu vyšetření s ohledem na radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to 85 / 189

především se zřetelem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření: Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Není. Souhlas zákonného zástupce s vyšetřením. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmutí kovových předmětů z oblasti zobrazení; odložení oděvu, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit zákonného zástupce (nebo doprovod), jak se chovat při eventuální pomoci při expozici (držené snímky) [14,17]. Přednostně používat speciální fixační pomůcky.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • Radiolog: 2 v ambulantním zařízení; 4 v lůžkovém zařízení. • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 v ambulantním zařízení; 2 v lůžkovém zařízení. • Klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Přidružené zařízení a příslušenství: Stáří přístroje:

6 Zobrazovací systém Zdroj vysokého napětí: Celková filtrace: Sekundární mřížka: Matrice diagnostického monitoru:

Digitální či konvenční skiagrafický přístroj s možností povýšení na digitální U nových zařízení, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr) Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. vysokofrekvenční ≥ 3,5 mm Al + 0,1 nebo 0,2 mm Cu (nebo ekvivalentní) r = 8;40/cm – pouze ve speciálních indikacích Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1:1, minimální rozlišení nemá být nižší než 2 Mpx

7 Nastavení projekce Volba ohniska: 0,6 mm (≤ 1,3 mm) Vzdálenost ohnisko-film: 100 cm (100-150 cm u bočné projekce) Relativní zesílení kombinace film-folie: 400 – 800 a pro nepřímou nebo přímou digitalizaci stejná citlivost(zesílení) Přednastavené protokoly: Ano Expoziční automatika: Ne (laterální komůrka u bočné projekce) Velikost přijímače obrazu: Vyclonění na oblast zájmu. To znamená: 1. Omezení velikosti rentgenového svazku nemá přesahovat o více než 2 cm minimální velikost, tj. velikost vyšetřovaného orgánu. 2. Na filmu má být vidět ohraničení velikosti pole. 3. Nedoporučuje se automatické vyclonění svazku na 86 / 189

Ochranné prostředky:

velikost kazety [17]. Použít stínících ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínící schopnost: min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád – pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád – pro vaječníky) [29].

8 Expoziční faktory Rentgenová zařízení používaná ke skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rentgenového zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): Expoziční čas: Elektrické množství:

60 - 80 kV ≤ 10 ms (≤ 20 ms u bočné projekce) [17] ≤ 5mAs (≤ 6,4 mAs u bočné projekce)

9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne: a) případném doplnění dalších obrazů b) ukončení vyšetření Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta, pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl.

87 / 189

b)

Záznam o ozáření obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření) a odhad radiační zátěže pacienta z vyšetření. Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4].

14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody, který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potencionálního rizika vyšetření pro pacienta s ohledem k diagnostické výtěžnosti vyšetření a za popis vyšetření.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ JÍCNU RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ ŽALUDKU A DUODENA HYPOTONICKÁ DUODENOGRAFIE PASÁŽ TRÁVICÍ TRUBICÍ ENTEROKLÝZA VYŠETŘENÍ TLUSTÉHO STŘEVA CYSTOGRAFIE URETROGRAFIE RETROGRÁDNÍ ANTEGRÁDNÍ PYELOGRAFIE JEDNOSTRANNÁ DEKOGRAFIE CELÝ VÝKON HYSTEROSALPINGOGRAFIE Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 145, 89147, 89149, 89151, 89153, 89 155, 89 167, 89 169, 89 171, 89 173, 89 175, 89 177 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových i ambulantních zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopie s baryovou kontrastní látkou. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus

88 / 189

radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. Použití skiagrafie při výkonech cystografie, uretrografie retrográdní a antegrádní pyelografie jednostranná je vhodné zejména při potřebě přesnějšího zobrazení. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku.Podezření na perforaci trávicí trubice (rtg. známky pneumoperitonea). Podezření na mechanický ileus, lokalizovaný na aborální části tlustého střeva. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení; před vyšetřením s KL lačnění a další příprava dle konkrétního typu vyšetření. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení. • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje:

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

Přístroj umožňuje:

6 Zobrazovací systém Doporučený zdroj VN: Celková filtrace:

Skiaskopicko-skiagrafický komplet s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu s možností povýšení na digitální. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu. vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] 89 / 189

Pulzní režim: Sekundární mřížka (skiagrafie): Matrice diagnostického monitoru:

ano ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz; jas ≥ 120 cd/cm2, kontrast ≥ 40, autokalibrační funkce.

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: Se zesilovačem rtg. obrazu 25 cm: 0,9 lp/mm [12] Se zesilovačem rtg. obrazu 45 cm: 0,5 lp/mm [12] 7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie (skiagrafie): min. 400 Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 70 cm Velikost pole v rovině přijímače obrazu : Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Expoziční automatika (skiagrafie) ano Automatické řízení expozičního příkonu: ano Přednastavené protokoly: Použít, pokud jsou dostupné.Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥30 cm [12]. Volit co nejvyšší. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Režim dávkového příkonu: Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, k režimu vyššího dávkového příkonu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Pulzní režim: Vždy použít. Sekundární mřížka: Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Ochrana personálu: Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná ke skiaskopickému a skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Hodnoty expozičních faktorů odpovídají expoziční tabulce k vyšetření použitého rtg. zařízení. Napětí rentgenky (U): Volba napětí odpovídá vyšetřované oblasti a použité KL: (Dolní meze rozsahu jsou minimální, • použití baryové KL (kontrast vzduchu) 80 – 90, horní meze orientační.) • horní část gastrointestinálního traktu 100 až 110 kV, • vyšetření dolní části gastrointestinálního ústrojí 110 až 120 kV. Proud rentgenky: Volbu provádí automatické řízení expozičního příkonu. Elektrické množství (snímkování): Volbu provádí AEC nebo je volena podle expoziční tabulky. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení,

90 / 189

c) kontrast zobrazení. d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

SKIASKOPIE SKIASKOPICKÁ KONTROLA DIAGNOSTICKÝCH A LÉČEBNÝCH RADIODIAGNOSTIKEM Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 198, 89 199 Identifikace pracoviště:

VÝKONŮ

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro 91 / 189

Identifikace zobrazovacího systému:

inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, flat panelu, diagnostického monitoru

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované i akutně. Skiaskopický zobrazovací systém je určen pro dynamické (pohybové) dvojrozměrné zobrazení trojrozměrné anatomické struktury. Při skiaskopii poskytuje pouze omezenou kvalitu obrazu, která je důsledkem omezování radiační zátěže pacienta při použití vysokých kV a nízkých mA při delších a opakovaných expozicích. Skiaskopický zobrazovací systém umožňuje dosáhnout pouze omezeného rozlišení vysokého kontrastu (kontrast kostí je výrazně snížen) a omezené velikosti prostorového rozlišení. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem jsou tato skiaskopická vyšetření: •

skiaskopické vyšetření peroperační včetně chirurgických výkonů.

Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu ozáření schválena aplikujícím odborníkem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem aplikujícího odborníka na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař a aplikující pracovník přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Aplikující odborník posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení; 3 hodiny před vyšetřením lačnění. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 1 pro ambulantní zařízení, 1 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 0 pro ambulantní zařízení, 1 pro lůžkové zařízení (Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent).

92 / 189

• klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

Přístroj umožňuje:

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Matrice diagnostického monitoru:

C-rameno U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu. vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz.

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: Se zesilovačem rtg. obrazu 25 cm: 0,9 lp/mm [12] Se zesilovačem rtg. obrazu 45 cm: 0,5 lp/mm [12] 7 Nastavení projekce Velikost pole v rovině přijímače obrazu:

Vyclonit na oblast zájmu. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Expoziční automatika (skiagrafie) ano Automatické řízení expozičního příkonu: ano Přednastavené protokoly: Použít, pokud jsou dostupné. Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥ 20 cm [12]. Volit co největší. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Režim dávkového příkonu: Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, k režimu vyššího dávkového příkonu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Ochranné prostředky: Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínicí schopnost: min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro vaječníky) [29] Pulzní režim: Vždy použít. Sekundární mřížka: Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Ochrana personálu: Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná ke skiaskopickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení 93 / 189

podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta.. Napětí rentgenky (U): Volba napětí odpovídá vyšetřované oblasti a použité KL. (Dolní meze rozsahu jsou minimální, horní meze orientační.) Proud rentgenky: Volbu provádí automatické řízení expozičního příkonu. Elektrické množství (snímkování): Volbu provádí AEC nebo je volena podle expoziční tabulky. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Splnění ukazatelů z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený radiolog. Radiolog hodnotí radiogram výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem aplikující odborník a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4].

94 / 189

14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ JÍCNU NOVOROZENCE RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ ŽALUDKU A DUODENA NOVOROZENCE ENTEROKLÝZA NOVOROZENCE RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ TLUSTÉHO STŘEVA NOVOROZENCE Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 155, 89145, 89147, 89149, 89151, 89153, 89167, 89 169, 89 171, 89 173, 89 175, 89 177 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

Název pracoviště, zdravotnického zařízení, číslo dveří, patro inventární číslo (výrobní číslo) rentgenového skiaskopického přístroje, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových i ambulantních zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření zvláště se zřetelem na možnost využití metod nevyužívajících ionizujícího (rentgenového) záření (např. magnetická rezonance, ultrazvuk) a se zvážením přínosu vyšetření s ohledem na radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především se zřetelem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Podezření na perforaci trávicí trubice (Kontraindikováno není cílené použití malého množství jódové kontrastní látky podaného sondou). Podezření na mechanický ileus. Souhlas zákonného zástupce pacienta s vyšetřením. V případě urgentního výkonu (bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu zákonného zástupce pacienta. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení; před vyšetřením nalačno. Další příprava dle konkrétního typu vyšetření. Poučit zákonného zástupce nebo doprovod pacienta, jak pomoci s drženými snímky. Přednostně používat speciální 95 / 189

fixační pomůcky. 4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • Radiolog: 2 pro ambulantní zařízení; 4 pro lůžkové zařízení • Radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení; 2 pro lůžkové zařízení • Klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje:

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje:

Přístroj umožňuje:

6 Zobrazovací systém Doporučený zdroj vysokého napětí: Filtrace celková: Pulzní režim: Sekundární mřížka (skiagrafie): Matrice diagnostického monitoru:

Skiaskopicko-skiagrafický komplet s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu s možností povýšení na digitální U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr) Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. Automatické nastavení velikosti rentgenového svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu. Vysokofrekvenční generátor ≥ 1 mm Al + 0,1 nebo 0,2 mm Cu (nebo ekvivalent) Ano Ne (u novorozenců pod 6 měsíců věku). U starších ano, r=8, 40/cm. Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1:1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz; Jas ≥ 120 cd/cm2, kontrast ≥ 40, autokalibrační funkce.

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: Se zesilovačem rentgenového obrazu 25 cm: 0,9 lp/mm [12] Se zesilovačem rentgenového obrazu 45 cm: 0,5 lp/mm [12] 7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-folie (skiagrafie): 400-800 Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 70 cm Velikost pole v rovině přijímače obrazu: Vyclonění na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Zoom: rozhodne radiolog Expoziční automatika (skiagrafie): Ano Automatické řízení expozičního příkonu: Ano Přednastavené protokoly: Ano Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥ 30 cm. Volit co nejvyšší - optimálně 125 cm. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko 0,6 mm (≤ 1,3 mm). Režim dávkového příkonu: Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, k režimu vyššího dávkového příkonu přistoupit vždy pouze na výzvu 96 / 189

radiologa. Ano Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Velikost přijímače obrazu: Vyclonění na oblast zájmu. To znamená: Omezení velikosti rentgenového svazku nemá přesahovat o více než 2 cm minimální velikost, tj. velikost vyšetřovaného orgánu. Na filmu má být vidět ohraničení velikosti pole. Nedoporučuje se automatické vyclonění svazku na velikost kazety [17].

Pulzní režim: Sekundární mřížka:

Ochrana personálu: Ochranné prostředky:

Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. Použít stínících ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínící schopnost: min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád – pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád – pro vaječníky) [29].

8 Expoziční faktory Rentgenová zařízení používaná ke skiaskopickému a skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rentgenového zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení při minimalizaci dávkové zátěži pacienta. Hodnoty expozičních faktorů odpovídají expoziční tabulce k vyšetření použitého rentgenového zařízení. Napětí rentgenky (U): Expoziční čas: Proud rentgenky: Elektrické množství (snímkování):

56-65 kV < 8 ms Volbu provádí automatické řízení expozičního příkonu. Volbu provádí AEC nebo je volena podle expoziční tabulky.

9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne o: a) případném doplnění dalších obrazů. b) ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51].

97 / 189

11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření) a odhad radiační zátěže pacienta z vyšetření. Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody, který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potencionálního rizika vyšetření pro pacienta s ohledem k diagnostické výtěžnosti vyšetření a za popis vyšetření.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ JÍCNU KOJENCE RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ ŽALUDKU A DUODENA KOJENCE ENTEROKLÝZA KOJENCE RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ TLUSTÉHO STŘEVA KOJENCE Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 155, 89 145, 89147, 89149, 89151, 89153, 89167, 89 169, 89 171, 89 173, 89 175, 89 177 1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových i ambulantních zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření zvláště se zřetelem na možnost využití metod nevyužívajících ionizujícího (rentgenového) záření (např. magnetická rezonance, ultrazvuk) a se zvážením přínosu vyšetření s ohledem na radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především se zřetelem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 98 / 189

3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Podezření na perforaci trávicí trubice (Kontraindikováno není cílené použití malého množství jódové kontrastní látky podaného sondou). Podezření na mechanický ileus. Souhlas zákonného zástupce pacienta s vyšetřením. V případě urgentního výkonu (bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu zákonného zástupce pacienta. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení; před vyšetřením nalačno. Další příprava dle konkrétního typu vyšetření. Poučit zákonného zástupce nebo doprovod pacienta, jak pomoci s drženými snímky. Přednostně používat speciální fixační pomůcky.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • Radiolog: 2 pro ambulantní zařízení; 4 pro lůžkové zařízení • Radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení; 2 pro lůžkové zařízení • Klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje:

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje:

Přístroj umožňuje:

6 Zobrazovací systém Doporučený zdroj vysokého napětí: Filtrace celková: Pulzní režim: Sekundární mřížka (skiagrafie): Matrice diagnostického monitoru:

Skiaskopicko-skiagrafický komplet s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu s možností povýšení na digitální U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr) Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. Automatické nastavení velikosti rentgenového svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu. Vysokofrekvenční generátor Filtrace ≥ 2,5 mm Al (nebo ekvivalent) Ano Ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1:1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz; Jas ≥ 120 cd/cm2, kontrast ≥ 40, autokalibrační funkce.

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: Se zesilovačem rentgenového obrazu 25 cm: 0,9 lp/mm [12] Se zesilovačem rentgenového obrazu 45 cm: 0,5 lp/mm [12] 7

Nastavení projekce 99 / 189

Relativní zesílení kombinace film-folie (skiagrafie): 400-800 Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 70 cm Velikost pole v rovině přijímače obrazu: Vyclonění na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Zoom: rozhodne radiolog Expoziční automatika (skiagrafie): Ano Automatické řízení expozičního příkonu:Ano Přednastavené protokoly: Ano Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥ 30 cm. Volit co nejvyšší. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko 0,6 mm (≤ 1,3 mm). Režim dávkového příkonu: Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, k režimu vyššího dávkového příkonu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Pulzní režim: Ano Sekundární mřížka: Ano Velikost přijímače obrazu: Vyclonění na oblast zájmu. To znamená: Omezení velikosti rentgenového svazku nemá přesahovat o více než 2 cm minimální velikost, tj. velikost vyšetřovaného orgánu. Na filmu má být vidět ohraničení velikosti pole. Nedoporučuje se automatické vyclonění svazku na velikost kazety [17]. Ochrana personálu: Ochranné prostředky:

Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. Použít stínících ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínící schopnost: min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád – pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád – pro vaječníky) [29].

8 Expoziční faktory Rentgenová zařízení používaná ke skiaskopickému a skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rentgenového zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení při minimalizaci dávkové zátěži pacienta. Hodnoty expozičních faktorů odpovídají expoziční tabulce k vyšetření použitého rentgenového zařízení. Napětí rentgenky (U): ≥ 60 kV Expoziční čas: ≤ 20 ms Proud rentgenky: Volbu provádí automatické řízení expozičního příkonu. Elektrické množství (snímkování): Volbu provádí AEC nebo je volena podle expoziční tabulky. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů,

100 / 189

e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne o: a) případném doplnění dalších obrazů. b) ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření) a odhad radiační zátěže pacienta z vyšetření. Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody, který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potencionálního rizika vyšetření pro pacienta s ohledem k diagnostické výtěžnosti vyšetření a za popis vyšetření.

RTG VYŠETŘENI TLUSTEHO STŘEVA - DEFEKOGRAFIE Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 155 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

1

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

Základní informace

101 / 189

Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových i ambulantních zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopie s baryovou kontrastní látkou. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Podezření na perforaci trávicí trubice (rtg. známky pneumoperitonea). Podezření na mechanický ileus, lokalizovaný na aborální části tlustého střeva. Zajištění důležitých skutečností: Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Příprava pacienta: Odstranění kovových předmětů v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení; Poučit pacienta o průběhu vyšetření. Doporučená příprava pacienta k vyšetření: nutná je očista rektosigmoidea, postačující je aplikace rektálního čípku večer před vyšetřením a ráno v den vyšetření – pacient přichází k vyšetření na lačno 4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení. • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz).

102 / 189

5 Technické vybavení Typ přístroje:

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

Přístroj umožňuje:

6 Zobrazovací systém Doporučený zdroj VN: Celková filtrace: Pulzní režim: Sekundární mřížka (skiagrafie): Matrice diagnostického monitoru:

Skiaskopicko-skiagrafický komplet s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu s možností povýšení na digitální. poskytující kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu.Automatické řízení expozičního příkonu. vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] ano ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz; jas ≥ 120 cd/cm2, kontrast ≥ 40, autokalibrační funkce.

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: Se zesilovačem rtg. obrazu 25 cm: 0,9 lp/mm [12] Se zesilovačem rtg. obrazu 45 cm: 0,5 lp/mm [12] 7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie (skiagrafie): min. 400 Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 70 cm Velikost pole v rovině přijímače obrazu : Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Expoziční automatika (skiagrafie) ano Automatické řízení expozičního příkonu: ano Přednastavené protokoly: Použít, pokud jsou dostupné.Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥30 cm [12]. Volit co nejvyšší. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Režim dávkového příkonu: Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, k režimu vyššího dávkového příkonu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Pulzní režim: Vždy použít. Sekundární mřížka: Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Ochrana personálu: Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. Postup vyšetření a nastavení projekcí: Nutno postupovat v souladu s doporučením Radiologické Společnosti ČLS JEP [52]. 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná ke skiaskopickému a skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality zobrazení v kap. [9] při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Hodnoty expozičních faktorů odpovídají expoziční tabulce k vyšetření použitého rtg. zařízení.

103 / 189

Napětí rentgenky (U): Volba napětí odpovídá vyšetřované oblasti a použité KL: (Dolní meze rozsahu jsou minimální, • použití baryové KL (kontrast vzduchu) 80 – 90, horní meze orientační.) • horní část gastrointestinálního traktu 100 až 110 kV, • vyšetření dolní části gastrointestinálního ústrojí 110 až 120 kV. Proud rentgenky: Volbu provádí automatické řízení expozičního příkonu. Elektrické množství (snímkování): Volbu provádí AEC nebo je volena podle expoziční tabulky. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení. d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL.

104 / 189

Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

RTG VYŠETŘENÍ TLUSTÉHO STŘEVA Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

89 155

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových i ambulantních zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopie s baryovou kontrastní látkou. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Podezření na perforaci trávicí trubice (rtg. známky pneumoperitonea). Podezření na mechanický ileus, lokalizovaný na aborální části tlustého střeva. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce.

105 / 189

Příprava pacienta:

Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení; K vyšetření je nutná dokonalá očista tlustého střeva.Poučit pacienta o průběhu vyšetření.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení. • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje:

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

Přístroj umožňuje: Aplikační pumpa: 6 Zobrazovací systém Doporučený zdroj VN: Celková filtrace: Pulzní režim: Sekundární mřížka (skiagrafie): Matrice diagnostického monitoru:

Skiaskopicko-skiagrafický komplet s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu s možností povýšení na digitální. Takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu.Automatické řízení expozičního příkonu. Umožňující aplikaci kontrastních látek standardními rychlostmi. vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] ano ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz; jas ≥ 120 cd/cm2, kontrast ≥ 40, autokalibrační funkce.

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: Se zesilovačem rtg. obrazu 25 cm: 0,9 lp/mm [12] Se zesilovačem rtg. obrazu 45 cm: 0,5 lp/mm [12] 7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie (skiagrafie): min. 400 Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 70 cm Velikost pole v rovině přijímače obrazu : Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Expoziční automatika (skiagrafie) ano Automatické řízení expozičního příkonu: ano Přednastavené protokoly: Použít, pokud jsou dostupné.Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥30 cm [12]. Volit co nejvyšší. 106 / 189

V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, k režimu vyššího dávkového příkonu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Pulzní režim: Vždy použít. Sekundární mřížka: Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Ochrana personálu: Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. Postup vyšetření a nastavení projekcí: Nutno postupovat v souladu s doporučením Radiologické Společnosti ČLS JEP [52]. Volba ohniska: Režim dávkového příkonu:

8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná ke skiaskopickému a skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality zobrazení v kap. [9] při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Hodnoty expozičních faktorů odpovídají expoziční tabulce k vyšetření použitého rtg. zařízení. Napětí rentgenky (U): Volba napětí odpovídá vyšetřované oblasti a použité KL: (Dolní meze rozsahu jsou minimální, • použití baryové KL (kontrast vzduchu) 80 – 90, horní meze orientační.) • horní část gastrointestinálního traktu 100 až 110 kV, • vyšetření dolní části gastrointestinálního ústrojí 110 až 120 kV. Proud rentgenky: Volbu provádí automatické řízení expozičního příkonu. Elektrické množství (snímkování): Volbu provádí AEC nebo je volena podle expoziční tabulky. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení. d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51].

107 / 189

12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

ENTEROKLÝZA Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

89 153

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových i ambulantních zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopie s baryovou kontrastní látkou. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým 108 / 189

rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku.Podezření na perforaci trávicí trubice (rtg. známky pneumoperitonea). Podezření na mechanický ileus, lokalizovaný na aborální části tlustého střeva. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Odstranění kovových předmětů z oblasti zobrazení; které by bránily kvalitnímu zobrazení; Doporučená příprava k vyšetření: Den před vyšetřením lehká snídaně i oběd s vyloučením masa, mléčných výrobků a potravin obsahující vlákniny), od 12-20 hod. pacient vypije 2,5 dcl vody během každé hodiny (ne sycené CO2), ve 20 hod aplikace rektálního čípku. V den vyš. od půlnoci nejíst, nekouřit. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení. • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje:

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

Přístroj umožňuje: Aplikační pumpa: 6 Zobrazovací systém Doporučený zdroj VN: Celková filtrace:

Skiaskopicko-skiagrafický komplet s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu s možností povýšení na digitální. umožňující kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu.Automatické řízení expozičního příkonu. umožňující aplikaci kontrastních látek standardními rychlostmi. vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] 109 / 189

Pulzní režim: Sekundární mřížka (skiagrafie): Matrice diagnostického monitoru:

ano ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz; jas ≥ 120 cd/cm2, kontrast ≥ 40, autokalibrační funkce.

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: Se zesilovačem rtg. obrazu 25 cm: 0,9 lp/mm [12] Se zesilovačem rtg. obrazu 45 cm: 0,5 lp/mm [12] 7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie (skiagrafie): min. 400 Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 70 cm Velikost pole v rovině přijímače obrazu : Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Expoziční automatika (skiagrafie) ano Automatické řízení expozičního příkonu: ano Přednastavené protokoly: Použít, pokud jsou dostupné.Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥30 cm [12]. Volit co nejvyšší. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Režim dávkového příkonu: Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, k režimu vyššího dávkového příkonu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Pulzní režim: Vždy použít. Sekundární mřížka: Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Ochrana personálu: Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. Postup vyšetření a nastavení projekcí: Nutno postupovat v souladu s doporučením Radiologické Společnosti ČLS JEP [52]. 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná ke skiaskopickému a skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality zobrazení v kap. [9] při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Hodnoty expozičních faktorů odpovídají expoziční tabulce k vyšetření použitého rtg. zařízení. Napětí rentgenky (U): Volba napětí odpovídá vyšetřované oblasti a použité KL: (Dolní meze rozsahu jsou minimální, • použití baryové KL (kontrast vzduchu) 80 – 90, horní meze orientační.) • horní část gastrointestinálního traktu 100 až 110 kV, • vyšetření dolní části gastrointestinálního ústrojí 110 až 120 kV. Proud rentgenky: Volbu provádí automatické řízení expozičního příkonu. Elektrické množství (snímkování): Volbu provádí AEC nebo je volena podle expoziční tabulky. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu,

110 / 189

b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení. d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle tohoto standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

HYPOTONICKÁ DUODENOGRAFIE Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

89 149

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, 111 / 189

vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu 1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových i ambulantních zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopie s baryovou kontrastní látkou. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku.Podezření na perforaci trávicí trubice (rtg. známky pneumoperitonea). Podezření na mechanický ileus, lokalizovaný na aborální části tlustého střeva. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. odstranění kovových předmětů z oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení atd.; Vyšetření se provádí na lačno, 6h před vyšetřením nepít alkohol, nekouřit.Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení.

112 / 189

• klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje:

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

Přístroj umožňuje:

6 Zobrazovací systém Doporučený zdroj VN: Celková filtrace: Pulzní režim: Sekundární mřížka (skiagrafie): Matrice diagnostického monitoru:

Skiaskopicko-skiagrafický komplet s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu s možností povýšení na digitální. umožňující kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu.Automatické řízení expozičního příkonu. vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] ano ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz; jas ≥ 120 cd/cm2, kontrast ≥ 40, autokalibrační funkce.

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: Se zesilovačem rtg. obrazu 25 cm: 0,9 lp/mm [12] Se zesilovačem rtg. obrazu 45 cm: 0,5 lp/mm [12] 7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie (skiagrafie): min. 400 Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 70 cm Velikost pole v rovině přijímače obrazu : Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Expoziční automatika (skiagrafie) ano Automatické řízení expozičního příkonu: ano Přednastavené protokoly: Použít, pokud jsou dostupné.Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥30 cm [12]. Volit co nejvyšší. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Režim dávkového příkonu: Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, k režimu vyššího dávkového příkonu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Pulzní režim: Vždy použít. Sekundární mřížka: Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Ochrana personálu: Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. Postup vyšetření a nastavení projekcí: Nutno postupovat v souladu s doporučením Radiologické Společnosti ČLS JEP [52]. 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná ke skiaskopickému a skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka 113 / 189

má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality zobrazení v kap. [9] při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Hodnoty expozičních faktorů odpovídají expoziční tabulce k vyšetření použitého rtg. zařízení. Napětí rentgenky (U): Volba napětí odpovídá vyšetřované oblasti a použité KL: (Dolní meze rozsahu jsou minimální, • použití baryové KL (kontrast vzduchu) 80 – 90, horní meze orientační.) • horní část gastrointestinálního traktu 100 až 110 kV, • vyšetření dolní části gastrointestinálního ústrojí 110 až 120 kV. Proud rentgenky: Volbu provádí automatické řízení expozičního příkonu. Elektrické množství (snímkování): Volbu provádí AEC nebo je volena podle expoziční tabulky. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl. Je dosaženo shody následujícího minimálního rozsahu ukazatelů: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení. d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. 114 / 189

e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ JÍCNU Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

89 145

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových i ambulantních zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopie s baryovou kontrastní látkou. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku.Podezření na perforaci trávicí trubice (rtg. známky pneumoperitonea). Podezření na mechanický ileus, lokalizovaný na aborální části tlustého střeva. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu

115 / 189

Příprava pacienta:

pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Odstranění kovových předmětu, které by bránily kvalitnímu zobrazení; Vyšetření se provádí na lačno, 6h před vyšetřením nepít alkohol, nekouřit. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení. • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje:

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

Přístroj umožňuje: 6 Zobrazovací systém Doporučený zdroj VN: Celková filtrace: Pulzní režim: Sekundární mřížka (skiagrafie): Matrice diagnostického monitoru:

Skiaskopicko-skiagrafický komplet s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu s možností povýšení na digitální. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu.Automatické řízení expozičního příkonu. vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] ano ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz; jas ≥ 120 cd/cm2, kontrast ≥ 40, autokalibrační funkce.

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: Se zesilovačem rtg. obrazu 25 cm: 0,9 lp/mm [12] Se zesilovačem rtg. obrazu 45 cm: 0,5 lp/mm [12] 7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie (skiagrafie): min. 400 Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 70 cm Velikost pole v rovině přijímače obrazu : Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Expoziční automatika (skiagrafie) ano Automatické řízení expozičního příkonu: ano Přednastavené protokoly: Použít, pokud jsou dostupné.Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥30 cm [12]. Volit co nejvyšší. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. 116 / 189

Režim dávkového příkonu:

Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, k režimu vyššího dávkového příkonu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Pulzní režim: Vždy použít. Sekundární mřížka: Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Ochrana personálu: Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. Postup vyšetření a nastavení projekcí: Nutno postupovat v souladu s doporučením Radiologické Společnosti ČLS JEP [52]. 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná ke skiaskopickému a skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality zobrazení v kap. [9] při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Hodnoty expozičních faktorů odpovídají expoziční tabulce k vyšetření použitého rtg. zařízení. Napětí rentgenky (U): Volba napětí odpovídá vyšetřované oblasti a použité KL: (Dolní meze rozsahu jsou minimální, • použití baryové KL (kontrast vzduchu) 80 – 90, horní meze orientační.) • horní část gastrointestinálního traktu 100 až 110 kV, • vyšetření dolní části gastrointestinálního ústrojí 110 až 120 kV. Proud rentgenky: Volbu provádí automatické řízení expozičního příkonu. Elektrické množství (snímkování): Volbu provádí AEC nebo je volena podle expoziční tabulky. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení. d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12

Potvrzení provedení praktické části ozáření 117 / 189

Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

RTG VYŠETŘENÍ ŽALUDKU A DUODENA Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

89 147

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, diagnostického monitoru, čtečky paměťových fólií, flat panelu, tiskárny, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových i ambulantních zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopie s baryovou kontrastní látkou. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 118 / 189

3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Podezření na perforaci trávicí trubice (rtg. známky pneumoperitonea). Podezření na mechanický ileus, lokalizovaný na aborální části tlustého střeva. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení; Vyšetření se provádí na lačno, 6h před vyšetřením nepít alkohol, nekouřit.Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 2 pro ambulantní zařízení, 4 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení. • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje:

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

Přístroj umožňuje:

6 Zobrazovací systém Doporučený zdroj VN: Celková filtrace: Pulzní režim: Sekundární mřížka (skiagrafie): Matrice diagnostického monitoru:

Skiaskopicko-skiagrafický komplet s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu s možností povýšení na digitální. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji o max. doporučeném stáří 12 let (od data výroby) splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu.Automatické řízení expozičního příkonu. vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] ano ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz; jas ≥ 120 cd/cm2, kontrast ≥ 40, autokalibrační funkce.

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: 119 / 189

Se zesilovačem rtg. obrazu 25 cm: Se zesilovačem rtg. obrazu 45 cm:

0,9 lp/mm [12] 0,5 lp/mm [12]

7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie (skiagrafie): min. 400 Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 70 cm Velikost pole v rovině přijímače obrazu : Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Expoziční automatika (skiagrafie) ano Automatické řízení expozičního příkonu: ano Přednastavené protokoly: Použít, pokud jsou dostupné.Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥30 cm [12]. Volit co nejvyšší. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Režim dávkového příkonu: Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, k režimu vyššího dávkového příkonu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Pulzní režim: Vždy použít. Sekundární mřížka: Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Ochrana personálu: Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. Postup vyšetření a nastavení projekcí: Nutno postupovat v souladu s doporučením Radiologické Společnosti ČLS JEP [52]. 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná ke skiaskopickému a skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality zobrazení v kap. [9] při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Hodnoty expozičních faktorů odpovídají expoziční tabulce k vyšetření použitého rtg. zařízení. Napětí rentgenky (U): Volba napětí odpovídá vyšetřované oblasti a použité KL: (Dolní meze rozsahu jsou minimální, • použití baryové KL (kontrast vzduchu) 80 – 90, horní meze orientační.) • horní část gastrointestinálního traktu 100 až 110 kV, • vyšetření dolní části gastrointestinálního ústrojí 110 až 120 kV. Proud rentgenky: Volbu provádí automatické řízení expozičního příkonu. Elektrické množství (snímkování): Volbu provádí AEC nebo je volena podle expoziční tabulky. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení. d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Radiolog dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů 120 / 189

b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru a analogový snímek na negatoskopu. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

EXTRAORÁLNÍ RTG. SNÍMEK ČELISTI ZHOTOVENÍ ORTOPANTOMOGRAMU TELEMETRICKÉ VYŠETŘENÍ LEBKY Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

04 120, 04 130, 04 140

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2

Indikace 121 / 189

Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem jsou tato skiagrafická vyšetření: extraorální vyšetření - extraorální rtg. snímek čelisti, zhotovení ortopantomogramu, vyhotovení ortopantomogramu, telemetrické vyšetření lebky Indikující lékař – stomatolog požaduje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření. Indikace je schválena podpisem aplikujícího odborníka na předpis k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Aplikující odborník posuzuje indikaci s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření a bere v úvahu doporučení [42]. Diagnostické ozáření provede aplikující odborník, kterým je stomatolog nebo radiologický asistent. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření.:V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení. • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Stáří přístroje:

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: celková filtrace ( mm Al): Matrice diagnostického monitoru:

Skiagrafické zařízení extraorální, kefalometrické. Výkon provádět na přístroji splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. vysokofrekvenční ≥ 2,5 mm Al [12] Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 2 Mpx; jas ≥ 200 cd/cm2, kontrast ≥ 120, autokalibrační funkce.

7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie: min. 400 Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥ 15 cm [12] pro panoramatický snímek, ≥ 150 cm pro kefalometrii Přednastavené protokoly: ano Ochranné prostředky: Ochranný límec; Stínicí schopnost min. 0,25 mmPb (zástěra) 122 / 189

[29]; Použít u telemetrické panoramatické projekce

projekce;

Nepoužívat

u

8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná ke skiagrafickému panoramatickému a kefalometrickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Preferovat použití předvolby. Řídit se doporučením PZ, ZDS. Napětí rentgenky: ≥ 60 kV pro kefalometrii, jinak ≥ 50 kV. Elektrické množství (mAs): Volit podle věku. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený aplikující odborník, který praktickou část postupu vyšetření provedl. a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, může rozhodnout o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Splnění kritéria z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený radiolog, který dále rozhodne o případném doplnění dalších obrazů. Stomatolog nebo radiolog hodnotí digitální radiogram výhradně na diagnostickém monitoru a analogový radiogram na negatoskopu. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle tohoto standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil.

123 / 189

d)

Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog nebo stomatolog, který záznam zhotovil.

Forma záznamu může být fyzická (papír, film atd.) nebo elektronická (digitální archiv, PACS atd.). Formát digitálního záznamu rtg. obrazu DICOM 3. Každému výše uvedenému druhu záznamu je přiřazen konkrétní název záznamu(ů) na daném pracovišti. Záznamy z vyšetření jsou vedeny formou, která umožňuje statistické vyhodnocení radiační zátěže pacienta a její srovnání mezi pracovišti. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

INTRAORÁLNÍ RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11] : 04 110 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyvolávacího automatu, případně poloautomatu, detektoru RVG

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem jsou tato skiagrafická vyšetření: • intraorální rtg. vyšetření Indikující lékař – stomatolog požaduje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření. Indikace je schválena podpisem indikujícího lékaře na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař požaduje výkon diagnostického ozáření s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření a bere v úvahu doporučení [42]. Diagnostické ozáření provede aplikující odborník, kterým je stomatolog nebo jiný způsobilý zdravotnický pracovník. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření.:V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu

124 / 189

Příprava pacienta:

pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení. Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • stomatolog: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 0 pro ambulantní zařízení, 1 pro lůžkové zařízení. • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Stáří přístroje :

Skiagrafické intraorální zařízení Výkon provádět na přístroji splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5]. Přístroj umožňuje funkční, minimálně tři odstupňované expoziční hodnoty (pro dolní řezák dítěte, dolní řezák dospělého a horní molár dospělého pacienta). V případě RVG přístrojů postačuje pouze jedna předvolba, a to taková, která je současně nejmenší nastavitelnou. 6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Anodové napětí rentgenky: Tubus: Držák receptoru: Celková filtrace (mm Al): Matrice diagnostického monitoru:

vysokofrekvenční 65 kV- 70kV pro AC zdroj, 60kV pro DC zdroj pravoúhlý Ano ≥ 1,5 mm Al pro U ≤ 70 kV, ≥ 2,5 mm Al pro U > 70 kV [34] Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; jas ≥ 200 cd/cm2, kontrast ≥ 120. Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: rtg. film: 10 lp/mm [34] 7 Nastavení projekce Citlivost filmu: min. E Velikost pole na konci tubusu (cm): ≤ 6 cm [34] Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: ≥ 20 cm (dáno výškou tubusu) [34] Vzdálenost snímkovaný objekt – přijímač obrazu: Snímkovaný objekt kontaktně na přijímači obrazu. V případě obdélníkového tubusu přijímač obrazu v držáčku. Fixace hlavy: ano Ochranné prostředky: Vždy použít ochranný límec a ochrannou zástěru. Stínicí schopnost min. 0,25 mmPb (zástěra) , doporučená 0,5 mmPb [29]

8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná k intraorálnímu skiagrafickému vyšetřování mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Hodnoty expozičních faktorů odpovídají expoziční tabulce k vyšetření použitého rtg. zařízení. Preferovat použití předvolby. Řídit se doporučením PZ, ZDS. Napětí rentgenky: Volit podle věku, dospělý vyšší než VN dítě, podle 125 / 189

Proud rentgenky:

Expoziční doba: Elektrické množství (mAs):

snímkovaného zubu, VN snižovat v pořadí horní molárpremolár - zuby frontální. Doporučený rozsah 60 až 75 kV. Volit podle věku, dospělý vyšší I než dítě, podle snímkovaného zubu, snižovat Q v pořadí horní molárpremolár-zuby frontální. Co nejkratší s ohledem na dostatečné Q. Pozor na pohybovou neostrost. Nejvýše 5 s. Volit podle věku, dospělý vyšší Q než dítě, podle snímkovaného zubu, snižovat Q v pořadí horní molárpremolár-zuby frontální.

9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí standardním operačním postupem určený kvalifikovaný střední zdravotnický pracovník, který praktickou část postupu vyšetření provedl. Je dosaženo shody následujícího minimálního rozsahu ukazatelů: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Splnění kritéria z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí stomatolog, který dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Stomatolog hodnotí digitální snímek výhradně na diagnostickém monitoru. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje stomatolog a provedeni výkonu podepisuje na žádance aplikující odborník. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese stomatolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 126 / 189

14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

ERCP Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

89 147

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, čtečky paměťových fólií, flat panelu, diagnostického monitoru, negatoskopu

1 Základní informace Endoskopické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované i akutně. Endoskop s mikrokamerou a mikroinstrumentáriem se zavádí jícnem do oblasti Vaterovy papily duodena. Tato oblast se zobrazuje pomocí optiky. Endoskopicky lze provést nástřik žlučovodů i mikrochirurgický zákrok (papilotomii). Pomocí vhodného instrumentária lze i extrahovat lithiasu či provést biopsii. Skiaskopický zobrazovací systém je určen pro dynamické dvojrozměrné zobrazení trojrozměrné anatomické struktury, ve které je aplikovaná KL. Při skiaskopii poskytuje pouze omezenou kvalitu obrazu, která je důsledkem omezování radiační zátěže pacienta, vysokými kV a nízkými mA při delších a opakovaných expozicích. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato vyšetření: • skiaskopické a skiagrafické vyšetření při výkonu ERCP. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem - radiologem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Gravidita, jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, alergie na jódové KL. Úplná absence spolupráce. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření.: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta.

127 / 189

Příprava pacienta:

V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv; 3 hodiny před vyšetřením s KL lačnění, (tekutiny přijímat stále, nutná dostatečná hydratace). Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 1 pro ambulantní zařízení, 1 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 1 pro lůžkové zařízení (Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent). • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje:

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje:

Přístroj umožňuje:

Skiaskopicko-skiagrafický komplet s digitálním záznamem obrazu nebo s analogovým záznamem obrazu s možností povýšení na digitální. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5] a max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) nebo 12 let starém v případě, že byl po 5-6 letech proveden na přístroji zásadní upgrade s výměnou zobrazovacího řetězce a softwaru. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu.

6 Zobrazovací systém Doporučený zdroj VN: Celková filtrace: Pulzní režim Sekundární mřížka (skiagrafie): Matrice diagnostického monitoru:

vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] ano ano Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz; jas ≥ 120 cd/cm2, kontrast ≥ 40, autokalibrační funkce. Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: Se zesilovačem rtg. obrazu 25 cm: 0,9 lp/mm [12] Se zesilovačem rtg. obrazu 45 cm: 0,5 lp/mm [12] 7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie (skiagrafie): min. 400 Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 100 cm Velikost pole v rovině přijímače obrazu: Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. 128 / 189

Vzdálenost ohnisko-kůže: Volba ohniska: Režim dávkového příkonu:

Expoziční automatika: přednastavené protokoly: Ochranné prostředky:

Ochrana personálu:

≥ 30 cm [12]. Volit co nejvyšší. V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, k režimu vyššího dávkového příkonu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. ano ano Použít stínících ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínicí schopnost: min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro vaječníky) [29] Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona.

8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná k intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Napětí rentgenky (U): Proud rentgenky: Elektrické množství (snímkování):

max. 110 kV Volbu provádí automatické řízení expozičního příkonu. Volbu provádí AEC nebo je voleno podle expoziční tabulky.

9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Splnění kritéria z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený radiolog, který dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51].

129 / 189

12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam o aplikovaném typu a množství KL. d) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. e) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Forma záznamu může být fyzická (papír, film atd.) nebo elektronická (digitální archiv, PACS atd.). Formát digitálního záznamu rtg. obrazu DICOM 3. Každému výše uvedenému druhu záznamu je přiřazen konkrétní název záznamu(ů) na daném pracovišti. Záznamy z vyšetření jsou vedeny formou, která umožňuje statistické vyhodnocení radiační zátěže pacienta a její srovnání mezi pracovišti. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

NEVASKULÁRNÍ INTERVENČNÍ VÝKON PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ ABSCESU, CYSTY, EVENT. JINÉ DUTINY RADIOLOGEM KONTROLNÍ NÁSTŘIK DRENÁŽNÍHO KATÉTRU PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE REZIDUÁLNÍCH KONKREMENTŮ ZE ŽLUČOVÝCH CEST KANÁLEM PO T-DRÉNU PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ ŽLUČOVÝCH CEST (EVENT. ZAVEDENÍ STENTU) DILATACE STENÓZ JÍCNU, GASTROINTESTINÁLNÍ TRUBICE, ŽLUČOVÝCH A MOČOVÝCH CEST BALÓNKOVÝMI KATÉTRY ZA SKIASKOPICKÉ KONTROLY PERKUTÁNNÍ TRASHEPATÁLNÍ CHOLANGIOGRAFIE PERKUTÁNNÍ VERTEBROPLASTIKA – ZPEVNĚNÍ OBRATLOVÉHO TĚLA KOSTNÍM CEMENTEM Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 325, 89 327, 89 329, 89 333, 89 335, 89 337, 89 339, 89 453, 89 361 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, čtečky paměťových fólií, flat panelu, diagnostického monitoru, negatoskopu, kamery, automatické dávkovací zařízení KL

130 / 189

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopické a skiagrafické vyšetření při nevaskulárním intervenčním výkonu. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem - radiologem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32] Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, alergie na jódové KL. Úplná absence spolupráce. Porucha koagulačních faktorů. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv; 3 hodiny před vyšetřením s KL lačnění, (tekutiny přijímat stále, nutná dostatečná hydratace). Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog: 1 pro ambulantní zařízení, 1 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 1 pro lůžkové zařízení (Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent). • všeobecná sestra školená pro práci na katetrizačních sálech: 1 • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent. 131 / 189

Minimální počet provedených výkonů: 450 ročně. 5 Technické vybavení Typ přístroje: Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

Přístroj umožňuje:

Skiaskopicko – skiagrafický komplet s C ramenem, velkoplošným zesilovačem. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5] a max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) nebo 12 let starém v případě, že byl po 5-6 letech proveden na přístroji zásadní upgrade s výměnou zobrazovacího řetězce a softwaru. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu.

6 Zobrazovací systém Doporučený zdroj VN: Celková filtrace ( mm Al): Pulzní režim: Sekundární mřížka: Velikost zesilovače: Matrice diagnostického monitoru:

vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] ano ano min. 40 cm Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz. Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: Se zesilovačem rtg. obrazu 25cm: 0,5 lp/mm [12] Se zesilovačem rtg. obrazu 45cm: 0,9 lp/mm [12]

7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie: min. 400 Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 100 cm Velikost pole v rovině přijímače obrazu: Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Expoziční automatika ano Přednastavené protokoly: ano Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥ 20 cm při operačním výkonu, jinak ≥ 30 cm [12]. Volit co nejvyšší. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Zesílení, režim dávkového příkonu: Pracovat vždy v normálním režimu, ke zvýšení režimu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Ochranné prostředky: Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínicí schopnost: Min. 0,25 mmPb (zástěra), 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro vaječníky) [29] Doporučená min. 0,5 mmPb. Ochrana personálu: Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. 8

Expoziční faktory 132 / 189

Rtg. zařízení používaná k intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta.. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Splnění kritéria z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený radiolog, který dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14

Klinická odpovědnost

133 / 189

Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

DILATACE STENÓZ JÍCNU Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 337 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, čtečky paměťových fólií, flat panelu, diagnostického monitoru, negatoskopu, kamery.

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopické a skiagrafické vyšetření při nevaskulárním intervenčním výkonu. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem - radiologem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32] Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, alergie na jódové KL. Úplná absence spolupráce. Porucha koagulačních faktorů. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv;

134 / 189

3 hodiny před vyšetřením s KL lačnění, (tekutiny přijímat stále, nutná dostatečná hydratace). Poučit pacienta, jak se chovat při expozici. 4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog s atestací z angiografie a intervenční radiologie nebo platnou licencí ČSIR pro vaskulární intervenční výkony: 1 pro ambulantní zařízení, 1 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 1 pro lůžkové zařízení (Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent). • všeobecná sestra školená pro práci na katetrizačních sálech: 1 • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent. 5 Technické vybavení Typ přístroje: Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

Přístroj umožňuje:

Skiaskopicko – skiagrafický komplet s C ramenem, velkoplošným zesilovačem. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5] a max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) nebo 12 let starém v případě, že byl po 5-6 letech proveden na přístroji zásadní upgrade s výměnou zobrazovacího řetězce a softwaru. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu.

6 Zobrazovací systém Doporučený zdroj VN: Celková filtrace ( mm Al): Pulzní režim: Sekundární mřížka: Velikost zesilovače: Matrice diagnostického monitoru:

vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] ano ano min. 40 cm Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz. Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: Se zesilovačem rtg. obrazu 25cm: 0,5 lp/mm [12] Se zesilovačem rtg. obrazu 45cm: 0,9 lp/mm [12]

7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie: min. 400 Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 100 cm Velikost pole v rovině přijímače obrazu: Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Expoziční automatika ano Přednastavené protokoly: ano Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥ 20 cm při operačním výkonu, jinak ≥ 30 cm [12]. Volit co nejvyšší.

135 / 189

Volba ohniska: Zesílení, režim dávkového příkonu:

Ochrana personálu: Postup:

V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Pracovat vždy v normálním režimu, ke zvýšení režimu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Ochranné prostředky: Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení. Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. Výkon je proveden v souladu s doporučením Evropské Společnosti Kardiovaskulární a Intervenční Radiologie a České Společnosti Intervenční Radiologie.

8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná k intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality zobrazení v kap. [18] při minimalizaci radiační zátěže pacienta. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Splnění kritéria z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený radiolog, který dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle tohoto standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13

Záznamy a archivace

136 / 189

Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4].

a)

14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

ZAVEDENÍ STENTU DO JÍCNU Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 337 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, čtečky paměťových fólií, flat panelu, diagnostického monitoru, negatoskopu, kamery.

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopické a skiagrafické vyšetření při nevaskulárním intervenčním výkonu. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem - radiologem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32] Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní 137 / 189

tetanie, edém plic, myelom, alergie na jódové KL. Úplná absence spolupráce. Porucha koagulačních faktorů. Zajištění důležitých skutečností: Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Příprava pacienta: Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv; 3 hodiny před vyšetřením s KL lačnění, (tekutiny přijímat stále, nutná dostatečná hydratace). Poučit pacienta, jak se chovat při expozici. 4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog s atestací z angiografie a intervenční radiologie nebo platnou licencí ČSIR pro vaskulární intervenční výkony: 1 pro ambulantní zařízení, 1 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 1 pro lůžkové zařízení (Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent). • všeobecná sestra školená pro práci na katetrizačních sálech: 1 • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent. Minimální počet provedených výkonů: 450 ročně 5 Technické vybavení Typ přístroje: Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

Přístroj umožňuje:

6 Zobrazovací systém Doporučený zdroj VN: Celková filtrace ( mm Al): Pulzní režim: Sekundární mřížka: Velikost zesilovače: Matrice diagnostického monitoru:

Skiaskopicko – skiagrafický komplet s C ramenem, velkoplošným zesilovačem. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5] a max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) nebo 12 let starém v případě, že byl po 5-6 letech proveden na přístroji zásadní upgrade s výměnou zobrazovacího řetězce a softwaru. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu. vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] ano ano min. 40 cm Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší

138 / 189

než 1Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz. Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: Se zesilovačem rtg. obrazu 25cm: 0,5 lp/mm [12] Se zesilovačem rtg. obrazu 45cm: 0,9 lp/mm [12] 7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie: min. 400 Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 100 cm Velikost pole v rovině přijímače obrazu: Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Expoziční automatika ano Přednastavené protokoly: ano Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥ 20 cm při operačním výkonu, jinak ≥ 30 cm [12]. Volit co nejvyšší. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Zesílení, režim dávkového příkonu: Pracovat vždy v normálním režimu, ke zvýšení režimu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Ochranné prostředky: Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení. Ochrana personálu: Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. Postup: Výkon je proveden v souladu s doporučením Evropské Společnosti Kardiovaskulární a Intervenční Radiologie a České Společnosti Intervenční Radiologie. 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná k intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality zobrazení v kap. [18] při minimalizaci radiační zátěže pacienta.. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Splnění kritéria z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený radiolog, který dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii.

139 / 189

10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle tohoto standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ ŽLUČOVÝCH CEST (EVENT. ZAVEDENÍ STENTU) Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 333, 89 337 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, vyvolávacího automatu, čtečky paměťových fólií, flat panelu, diagnostického monitoru, negatoskopu, kamery.

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopické a skiagrafické vyšetření při nevaskulárním intervenčním výkonu. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem - radiologem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. 140 / 189

Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32] Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, alergie na jódové KL. Úplná absence spolupráce. Porucha koagulačních faktorů.

Zajištění důležitých skutečností:

Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Příprava pacienta: Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv; 3 hodiny před vyšetřením s KL lačnění, (tekutiny přijímat stále, nutná dostatečná hydratace). Poučit pacienta, jak se chovat při expozici. 4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog s atestací z angiografie a intervenční radiologie nebo platnou licencí ČSIR pro vaskulární intervenční výkony: 1 pro ambulantní zařízení, 1 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 1 pro lůžkové zařízení (Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent). • všeobecná sestra školená pro práci na katetrizačních sálech: 1 • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent Minimální počet provedených výkonů: 450 ročně 5 Technické vybavení Typ přístroje: Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

Skiaskopicko – skiagrafický komplet s C ramenem, velkoplošným zesilovačem. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji splňujícím požadavky příslušných

141 / 189

Přístroj umožňuje:

právních předpisů [5] a max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) nebo 12 let starém v případě, že byl po 5-6 letech proveden na přístroji zásadní upgrade s výměnou zobrazovacího řetězce a softwaru. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu.

6 Zobrazovací systém Doporučený zdroj VN: Celková filtrace ( mm Al): Pulzní režim: Sekundární mřížka: Velikost zesilovače: Matrice diagnostického monitoru:

vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] ano ano min. 40 cm Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz. Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: Se zesilovačem rtg. obrazu 25cm: 0,5 lp/mm [12] Se zesilovačem rtg. obrazu 45cm: 0,9 lp/mm [12]

7 Nastavení projekce Relativní zesílení kombinace film-fólie: min. 400 Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 100 cm Velikost pole v rovině přijímače obrazu: Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Expoziční automatika ano Přednastavené protokoly: ano Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥ 20 cm při operačním výkonu, jinak ≥ 30 cm [12]. Volit co nejvyšší. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Zesílení, režim dávkového příkonu: Pracovat vždy v normálním režimu, ke zvýšení režimu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Ochranné prostředky: Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Ochrana personálu: Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. Postup: Výkon je proveden v souladu s doporučením Evropské Společnosti Kardiovaskulární a Intervenční Radiologie a České Společnosti Intervenční Radiologie. 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná k intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality zobrazení v kap. [9] při minimalizaci radiační zátěže pacienta.. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality 142 / 189

zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Splnění kritéria z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený radiolog, který dále rozhodne a) o případném doplnění dalších obrazů b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření, pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

ANGIOGRAFIE DIAGNOSTICKÁ

143 / 189

PŘEHLEDNÁ ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE PŘEHLEDNÁ ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE NAVAZUJÍCÍ NA PŘEDCHOZÍ PŘEHLEDNOU ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFII (BEZ VÝMĚNY CÉVKY) PŘEHLEDNÁ ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE NAVAZUJÍCÍ NA PŘEDCHOZÍ PŘEHLEDNOU ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFII (S VÝMĚNOU CÉVKY) PUNKČNÍ ANGIOGRAFIE MĚŘENÍ TLAKU PŘI ANGIOGRAFII TRANSLUMBÁLNÍ AORTOGRAFIE KATETRIZACE JATERNÍCH ŽIL PERKUTÁNNÍ TRANSHEPATICKÁ PORTOGRAFIE KATÉTREM SPELNOPORTOGRAFIE Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 411, 89 415, 89 417, 89 419 89 421, 89 439, 89 441, 89 443, 89 445, 89 447, 89 449, 89 451 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenky, generátoru, vyšetřovacího stolu, flat panelu, diagnostického monitoru, kamery, automatické dávkovací zařízení KL, tiskárny, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované i jako akutní. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopické vyšetření při diagnostickém angiografickém výkonu. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem - radiologem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg. záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, sepse, floridní infekce, alergie na jódové KL. Porucha koagulačních faktorů. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických 144 / 189

Příprava pacienta:

a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv; depilace místa punkce; 3 hodiny před vyšetřením s KL lačnění, (tekutiny přijímat stále, nutná dostatečná hydratace). Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog s atestací z angiografie a intervenční radiologie nebo platnou licencí ČSIR pro vaskulární intervenční výkony: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení (Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent). • všeobecná sestra školená pro práci na katetrizačních sálech: 1 • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). Min. počet provedených intervenčních výkonů: 5 Technické vybavení Typ přístroje: Popis přístroje:

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje :

Vybavení pracoviště: Přístroj umožňuje:

450 ročně (pro celé pracoviště).

Angiografický komplet. C rameno, plně digitální velkoplošný zesilovač, DSA vč. software pro angiografii, stůl s plovoucí deskou, software na měření redukce dávky, možný upgrade na flat panel, výstup DICOM a digitální archivace snímků. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5] a max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) nebo 12 let starém v případě, že byl po 5-6 letech proveden na přístroji zásadní upgrade s výměnou zobrazovacího řetězce a softwaru. Katetrizační sál zařízený tak, aby bylo možno výkony sterilně provádět, dostatečně vybavený spotřebním materiálem. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu.

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Velikost zesilovače: Matrice diagnostického monitoru:

vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] min. 30cm Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz; jas ≥ 120 cd/cm2, kontrast ≥ 40, autokalibrační funkce. Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: 2,5 lp/mm Obrazová frekvence: min. 7,5/s 7 Nastavení projekce Velikost pole v rovině přijímače obrazu: Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení.

145 / 189

Expoziční automatika: Přednastavené protokoly: Zoom: Vzdálenost ohnisko-kůže: Volba ohniska: Režim dávkového příkonu: Pulzní režim: Kompenzační filtr: Sekundární mřížka: Ochranné prostředky:

Ochrana personálu:

ano Použít, pokud jsou dostupné. O použití zoom rozhodne radiolog. ≥ 20 cm [12]. Volit co nejvyšší. V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, ke zvýšení režimu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. ano Vždy použít, pokud je dostupný pro danou projekci. Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Stínicí schopnost: Min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád – pro vaječníky) [29] Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona.

8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná k angiografii mají mít vypracovanou a pro výkon dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Hodnoty expozičních faktorů odpovídají expoziční tabulce k vyšetření použitého rtg. zařízení. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur f) shoda mezi plánovou a zobrazenou fází průchodu KL zobrazovanými orgány. V případě, že radiologický asistent zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, může rozhodnout o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Splnění kritéria z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený radiolog, který dále rozhodne a) o případném doplnění dalších vstřiků kontrastní látky b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení

146 / 189

dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

ANGIOGRAFIE INTERVENČNÍ SELEKTIVNÍ TROMBOLÝZA ZAVEDENÍ FILTRU DO DOLNÍ DUTÉ ŽÍLY EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z CÉVNÍHO ŘEČIŠTĚ TERAPEUTICKÁ EMBOLIZACE V CÉVNÍM ŘEČIŠTI PERKUTÁNNÍ TRANSLUMINÁLNÍ ANGIOPLASTIKA Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 317, 89 319, 89 321, 89 323, 89 423 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, diagnostického monitoru, negatoskopu, kamery, tiskárny, automatické dávkovací zařízení KL

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované i jako akutní. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopické vyšetření při angiografickém intervenčním výkonu. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem - radiologem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena

147 / 189

radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg.záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, sepse, floridní infekce, alergie na jódové KL Porucha koagulačních faktorů. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv; depilace místa punkce; 3 hodiny před vyšetřením s KL lačnění, (tekutiny přijímat stále, nutná dostatečná hydratace). Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog s atestací z angiografie a intervenční radiologie nebo platnou licencí ČSIR pro vaskulární intervenční výkony: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení (Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent). • všeobecná sestra školená pro práci na katetrizačních sálech: 1 • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). Minimální počet provedených výkonů ročně: Angio-intervenční centrum I. kategorie: Minimální počet nemocných (bez rozlišení spektra) 1800 ročně. Angio-intervenční centrum II. kategorie: 5 Technické vybavení Typ přístroje: Popis přístroje:

Minimální počet nemocných 900 ročně.

Angiografický komplet. Přístroj s C-ramenem s velkoplošným zesilovačem, plně digitalizovaný, včetně DSA a intervenčních programů, stůl

148 / 189

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje:

Vybavení pracoviště: Přístroj umožňuje:

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Velikost zesilovače: Matrice diagnostického monitoru:

s plovoucí deskou, software na měření redukce dávky, možný upgrade na flat panel, výstup DICOM a digitální archivace snímků. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5] a max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) nebo 12 let starém v případě, že byl po 5-6 letech proveden na přístroji zásadní upgrade s výměnou zobrazovacího řetězce a softwaru. Katetrizační sál zařízený tak, aby bylo možno výkony sterilně provádět, dostatečně vybavený spotřebním materiálem. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu. vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] min. 30cm Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz.

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: 2,5 lp/mm Obrazová frekvence: min. 7,5/s 7 Nastavení projekce Velikost pole v rovině přijímače obrazu: Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Expoziční automatika: ano Přednastavené protokoly: Použít, pokud jsou dostupné. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥ 20 cm [12]. Volit co nejvyšší. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Režim dávkového příkonu: Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, ke zvýšení režimu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Pulzní režim: ano Kompenzační filtr: Vždy použít, pokud je pro dostupný pro danou projekci. Sekundární mřížka: Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Ochranné prostředky: Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21] Stínicí schopnost: Min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád – pro vaječníky) [29] Ochrana personálu: Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná k angiografickým intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality 149 / 189

zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur f) shoda mezi plánovou a zobrazenou fází průchodu KL zobrazovanými orgány. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Splnění kritéria z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený radiolog, který dále rozhodne a) o případném doplnění dalších vstřiků kontrastní látky b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14

Klinická odpovědnost

150 / 189

Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

COILING INTRAKRANIÁLNÍHO ANEURYSMATU Možno použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89411, 89415, 89417, 89323 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, diagnostického monitoru, negatoskopu, kamery, tiskárny, automatické dávkovací zařízení KL

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované i jako akutní. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopické vyšetření při angiografickém intervenčním výkonu. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem - radiologem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg.záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, sepse, floridní infekce, alergie na jódové KL Porucha koagulačních faktorů. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv;

151 / 189

depilace místa punkce; 3 hodiny před vyšetřením s KL lačnění, (tekutiny přijímat stále, nutná dostatečná hydratace). Poučit pacienta, jak se chovat při expozici. 4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog s atestací z angiografie a intervenční radiologie nebo platnou licencí ČSIR pro vaskulární intervenční výkony: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení (Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent). • všeobecná sestra školená pro práci na katetrizačních sálech: 1 • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Popis přístroje:

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje:

Vybavení pracoviště: Přístroj umožňuje:

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Velikost zesilovače: Matrice diagnostického monitoru:

Angiografický komplet. Přístroj s C-ramenem s velkoplošným zesilovačem, plně digitalizovaný, včetně DSA a intervenčních programů, stůl s plovoucí deskou, software na měření redukce dávky, možný upgrade na flat panel, výstup DICOM a digitální archivace snímků. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5] a max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) nebo 12 let starém v případě, že byl po 5-6 letech proveden na přístroji zásadní upgrade s výměnou zobrazovacího řetězce a softwaru. Katetrizační sál zařízený tak, aby bylo možno výkony sterilně provádět, dostatečně vybavený spotřebním materiálem. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu. vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] min. 30cm Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz.

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: 2,5 lp/mm Obrazová frekvence: min. 7,5/s 7 Nastavení projekce Velikost pole v rovině přijímače obrazu: Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Expoziční automatika: ano Přednastavené protokoly: Použít, pokud jsou dostupné. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥ 20 cm [12]. Volit co nejvyšší.

152 / 189

Volba ohniska: Režim dávkového příkonu: Pulzní režim: Kompenzační filtr: Sekundární mřížka: Ochranné prostředky:

Ochrana personálu: Postup:

V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, ke zvýšení režimu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. ano Vždy použít, pokud je pro dostupný pro danou projekci. Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení. Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. Výkon je proveden v souladu s doporučením Evropské Společnosti Kardiovaskulární a Intervenční Radiologie a České Společnosti Intervenční Radiologie.

8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná k angiografickým intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur f) shoda mezi plánovou a zobrazenou fází průchodu KL zobrazovanými orgány. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Splnění kritéria z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený radiolog, který dále rozhodne a) o případném doplnění dalších vstřiků kontrastní látky b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12

Potvrzení provedení praktické části ozáření

153 / 189

Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

DILATACE STENÓZY/ZAVEDENÍ STENTU (JEDNA STENÓZA) BÉRCOVÉ TEPNY Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89411, 89415, 89417, 89331, 89423 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, diagnostického monitoru, negatoskopu, kamery, tiskárny, automatické dávkovací zařízení KL

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované i jako akutní. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopické vyšetření při angiografickém intervenčním výkonu. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem - radiologem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg.záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření.

154 / 189

3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, sepse, floridní infekce, alergie na jódové KL Porucha koagulačních faktorů. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv; depilace místa punkce; 3 hodiny před vyšetřením s KL lačnění, (tekutiny přijímat stále, nutná dostatečná hydratace). Poučit pacienta, jak se chovat při expozici.

4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog s atestací z angiografie a intervenční radiologie nebo platnou licencí ČSIR pro vaskulární intervenční výkony: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení (Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent). • všeobecná sestra školená pro práci na katetrizačních sálech: 1 • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Popis přístroje:

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje:

Vybavení pracoviště: Přístroj umožňuje:

Angiografický komplet. Přístroj s C-ramenem s velkoplošným zesilovačem, plně digitalizovaný, včetně DSA a intervenčních programů, stůl s plovoucí deskou, software na měření redukce dávky, možný upgrade na flat panel, výstup DICOM a digitální archivace snímků. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5] a max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) nebo 12 let starém v případě, že byl po 5-6 letech proveden na přístroji zásadní upgrade s výměnou zobrazovacího řetězce a softwaru. Katetrizační sál zařízený tak, aby bylo možno výkony sterilně provádět, dostatečně vybavený spotřebním materiálem. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu.

155 / 189

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Velikost zesilovače: Matrice diagnostického monitoru:

vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] min. 30cm Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz.

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: 2,5 lp/mm Obrazová frekvence: min. 7,5/s 7 Nastavení projekce Velikost pole v rovině přijímače obrazu: Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Expoziční automatika: ano Přednastavené protokoly: Použít, pokud jsou dostupné. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥ 20 cm [12]. Volit co nejvyšší. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Režim dávkového příkonu: Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, ke zvýšení režimu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Pulzní režim: ano Kompenzační filtr: Vždy použít, pokud je pro dostupný pro danou projekci. Sekundární mřížka: Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Ochranné prostředky: Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Ochrana personálu: Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. Postup: Výkon je proveden v souladu s doporučením Evropské Společnosti Kardiovaskulární a Intervenční Radiologie a České Společnosti Intervenční Radiologie. 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná k angiografickým intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality zobrazení v kap. [9] při minimalizaci radiační zátěže pacienta. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur f) shoda mezi plánovou a zobrazenou fází průchodu KL zobrazovanými orgány.

156 / 189

V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Splnění kritéria z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený radiolog, který dále rozhodne a) o případném doplnění dalších vstřiků kontrastní látky b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

DILATACE STENÓZY/ZAVEDENÍ STENTU (JEDNA STENÓZA) PÁNEVNÍ TEPNY Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89411, 89415, 89417, 89331, 89423 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, diagnostického monitoru, negatoskopu, kamery, tiskárny, automatické dávkovací zařízení KL

157 / 189

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované i jako akutní. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopické vyšetření při angiografickém intervenčním výkonu. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem - radiologem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg.záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, sepse, floridní infekce, alergie na jódové KL Porucha koagulačních faktorů. Zajištění důležitých skutečností: Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Příprava pacienta: Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv; depilace místa punkce; 3 hodiny před vyšetřením s KL lačnění, (tekutiny přijímat stále, nutná dostatečná hydratace). Poučit pacienta, jak se chovat při expozici. 4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog s atestací z angiografie a intervenční radiologie nebo platnou licencí ČSIR pro vaskulární intervenční výkony: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení (Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent). • všeobecná sestra školená pro práci na katetrizačních sálech: 1 • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz).

158 / 189

5 Technické vybavení Typ přístroje: Popis přístroje:

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje:

Vybavení pracoviště: Přístroj umožňuje:

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Velikost zesilovače: Matrice diagnostického monitoru:

Angiografický komplet. Přístroj s C-ramenem s velkoplošným zesilovačem, plně digitalizovaný, včetně DSA a intervenčních programů, stůl s plovoucí deskou, software na měření redukce dávky, možný upgrade na flat panel, výstup DICOM a digitální archivace snímků. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5] a max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) nebo 12 let starém v případě, že byl po 5-6 letech proveden na přístroji zásadní upgrade s výměnou zobrazovacího řetězce a softwaru. Katetrizační sál zařízený tak, aby bylo možno výkony sterilně provádět, dostatečně vybavený spotřebním materiálem. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu. vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] min. 30cm Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz.

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: 2,5 lp/mm Obrazová frekvence: min. 7,5/s 7 Nastavení projekce Velikost pole v rovině přijímače obrazu: Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Expoziční automatika: ano Přednastavené protokoly: Použít, pokud jsou dostupné. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥ 20 cm [12]. Volit co nejvyšší. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Režim dávkového příkonu: Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, ke zvýšení režimu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Pulzní režim: ano Kompenzační filtr: Vždy použít, pokud je pro dostupný pro danou projekci. Sekundární mřížka: Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Ochranné prostředky: Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21] Stínicí schopnost: Min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád – pro vaječníky) [29] Ochrana personálu: Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. Postup: Výkon je proveden v souladu s doporučením Evropské 159 / 189

Společnosti Kardiovaskulární a Intervenční Radiologie a České Společnosti Intervenční Radiologie. 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná k angiografickým intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality zobrazení v kap. [9] při minimalizaci radiační zátěže pacienta. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur f) shoda mezi plánovou a zobrazenou fází průchodu KL zobrazovanými orgány. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Splnění kritéria z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený radiolog, který dále rozhodne a) o případném doplnění dalších vstřiků kontrastní látky b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil.

160 / 189

d)

Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

DILATACE STENÓZY/ZAVEDENÍ STENTU (JEDNA STENÓZA) STEHENNÍ TEPNY Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89411, 89415, 89417, 89331, 89423 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, diagnostického monitoru, negatoskopu, kamery, tiskárny, automatické dávkovací zařízení KL

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované i jako akutní. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopické vyšetření při angiografickém intervenčním výkonu. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem - radiologem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají rtg.záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, sepse, floridní infekce, alergie na jódové KL Porucha koagulačních faktorů. Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma,

161 / 189

polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Příprava pacienta: Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv; depilace místa punkce; 3 hodiny před vyšetřením s KL lačnění, (tekutiny přijímat stále, nutná dostatečná hydratace). Poučit pacienta, jak se chovat při expozici. 4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog s atestací z angiografie a intervenční radiologie nebo platnou licencí ČSIR pro vaskulární intervenční výkony: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení (Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent). • všeobecná sestra školená pro práci na katetrizačních sálech: 1 • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Popis přístroje:

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje:

Vybavení pracoviště: Přístroj umožňuje:

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Velikost zesilovače: Matrice diagnostického monitoru:

Angiografický komplet. Přístroj s C-ramenem s velkoplošným zesilovačem, plně digitalizovaný, včetně DSA a intervenčních programů, stůl s plovoucí deskou, software na měření redukce dávky, možný upgrade na flat panel, výstup DICOM a digitální archivace snímků. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5] a max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) nebo 12 let starém v případě, že byl po 5-6 letech proveden na přístroji zásadní upgrade s výměnou zobrazovacího řetězce a softwaru. Katetrizační sál zařízený tak, aby bylo možno výkony sterilně provádět, dostatečně vybavený spotřebním materiálem. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu. vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] min. 30cm Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz.

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: 2,5 lp/mm Obrazová frekvence: min. 7,5/s 7

Nastavení projekce

162 / 189

Velikost pole v rovině přijímače obrazu: Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Expoziční automatika: ano Přednastavené protokoly: Použít, pokud jsou dostupné. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥ 20 cm [12]. Volit co nejvyšší. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Režim dávkového příkonu: Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, ke zvýšení režimu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Pulzní režim: ano Kompenzační filtr: Vždy použít, pokud je pro dostupný pro danou projekci. Sekundární mřížka: Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Ochranné prostředky: Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení [21]. Ochrana personálu: Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. Postup: Výkon je proveden v souladu s doporučením Evropské Společnosti Kardiovaskulární a Intervenční Radiologie a České Společnosti Intervenční Radiologie. 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná k angiografickým intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality zobrazení v kap. [9] při minimalizaci radiační zátěže pacienta. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl. Je dosaženo shody následujícího minimálního rozsahu ukazatelů: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur f) shoda mezi plánovou a zobrazenou fází průchodu KL zobrazovanými orgány. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Splnění kritéria z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený radiolog, který dále rozhodne a) o případném doplnění dalších vstřiků kontrastní látky b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení

163 / 189

dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

TIPS Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89411, 89415, 89417, 89449, 89441, 89331, 89423 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, diagnostického monitoru, negatoskopu, kamery, tiskárny, automatické dávkovací zařízení KL

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované i jako akutní. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopické vyšetření při angiografickém intervenčním výkonu. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem - radiologem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a rozhoduje o použití vhodné diagnostické modality. Schválení je provedeno podpisem radiologa na předpisu k ozáření (žádanka), který má formu papírovou nebo elektronickou [32]. Indikující lékař i radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7]. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření, zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod 164 / 189

než těch, které využívají rtg.záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, sepse, floridní infekce, alergie na jódové KL Porucha koagulačních faktorů. Zajištění důležitých skutečností: Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Příprava pacienta: Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv; depilace místa punkce; 3 hodiny před vyšetřením s KL lačnění, (tekutiny přijímat stále, nutná dostatečná hydratace). Poučit pacienta, jak se chovat při expozici. 4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog s atestací z angiografie a intervenční radiologie nebo platnou licencí ČSIR pro vaskulární intervenční výkony: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 1 pro ambulantní zařízení, 2 pro lůžkové zařízení (Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent). • všeobecná sestra školená pro práci na katetrizačních sálech: 1 • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). 5 Technické vybavení Typ přístroje: Popis přístroje:

Přidružené zařízení, příslušenství: Stáří přístroje:

Vybavení pracoviště:

Angiografický komplet. Přístroj s C-ramenem s velkoplošným zesilovačem, plně digitalizovaný, včetně DSA a intervenčních programů, stůl s plovoucí deskou, software na měření redukce dávky, možný upgrade na flat panel, výstup DICOM a digitální archivace snímků. U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Výkon provádět na přístroji splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5] a max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) nebo 12 let starém v případě, že byl po 5-6 letech proveden na přístroji zásadní upgrade s výměnou zobrazovacího řetězce a softwaru. Katetrizační sál zařízený tak, aby bylo možno výkony sterilně

165 / 189

Přístroj umožňuje:

6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Celková filtrace: Velikost zesilovače: Matrice diagnostického monitoru:

provádět, dostatečně vybavený spotřebním materiálem. Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu. vysokofrekvenční generátor filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] min. 30cm Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz.

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: 2,5 lp/mm Obrazová frekvence: min. 7,5/s 7 Nastavení projekce Velikost pole v rovině přijímače obrazu: Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Expoziční automatika: ano Přednastavené protokoly: Použít, pokud jsou dostupné. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Vzdálenost ohnisko-kůže: ≥ 20 cm [12]. Volit co nejvyšší. Volba ohniska: V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Režim dávkového příkonu: Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, ke zvýšení režimu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. Pulzní režim: ano Kompenzační filtr: Vždy použít, pokud je pro dostupný pro danou projekci. Sekundární mřížka: Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Ochranné prostředky: Použít stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání, pokud se nacházejí v užitečném svazku, mimo oblast, která má být zobrazena, nebo v jeho blízkosti (do 5 cm) a pokud ochrana nebrání zobrazení. Ochrana personálu: Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona. Postup: Výkon je proveden v souladu s doporučením Evropské Společnosti Kardiovaskulární a Intervenční Radiologie a České Společnosti Intervenční Radiologie. 8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná k angiografickým intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality zobrazení v kap. [9] při minimalizaci radiační zátěže pacienta. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, 166 / 189

d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur f) shoda mezi plánovou a zobrazenou fází průchodu KL zobrazovanými orgány. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Splnění kritéria z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený radiolog, který dále rozhodne a) o případném doplnění dalších vstřiků kontrastní látky b) o ukončení vyšetření. Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil. e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4]. 14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody , který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

KORONAROGRAFIE, VENTRIKULOGRAFIE LEVOSTRANNÁ VENTRIKULOGRAFIE A SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE LEVOSTRANNÁ NEBO PRAVOSTRANNÁ VENTRIKULOGRAFIE SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE OBOU VĚNČITÝCH TEPEN

167 / 189

SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE JEDNÉ VĚNČITÉ TEPNY (EVENT. BYPASSU) NAVAZUJÍCÍ SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE VĚNČITÉ TEPNY ČI BYPASSU PTCA JEDNÉ VĚNČITÉ TEPNY, VÍCE VĚNČITÝCH TEPEN NEBO OPAKOVANÁ PTCA TÉŽE TEPNY Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11] : 89 425, 89 427, 89 429, 89 431, 89 433, 89 435, 89 437 Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) rentgenu, generátoru, vyšetřovacího stolu, diagnostického monitoru, negatoskopu, kamery, tiskárny, automatické dávkovací zařízení KL

1 Základní informace Specializované kardiologické vyšetření prováděné v lůžkových zařízeních indikované i akutně. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem nejsou tato skiaskopická vyšetření: • skiaskopické vyšetření při výkonu koronarografie, • skiaskopické vyšetření při výkonu ventrikulografie. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření či pomocných vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu schválena kardiologem nebo radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace. Schválení je provedeno podpisem kardiologa na předpisu k ozáření, který není součástí chorobopisu. Indikující lékař i kardiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody [7] a z doporučení České kardiologické společnosti. Kardiolog nebo radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu – tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření.. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření:

Zajištění důležitých skutečností:

Příprava pacienta:

Gravidita. Doporučení postupu v problematice radiační ochrany žen v reprodukčním věku jsou uvedena v části IV Národních radiologických standardů tohoto Věstníku. Jaterní a ledvinová insuficience, hypertyreóza, manifestní tetanie, edém plic, myelom, sepse, floridní infekce, alergie na jódové KL. Porucha koagulačních faktorů Identifikace pacienta. Ověření indikace a oblasti požadovaného vyšetření. Zajistit informovaný souhlas nemocného s vyšetřením s využitím ionizujícího záření: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení; 3 hodiny před vyšetřením s KL lačnění, (tekutiny přijímat stále, nutná dostatečná hydratace).

168 / 189

Poučit pacienta, jak se chovat při expozici. 4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • kardiolog – lékař s atestací v oboru kardiologie s platnou funkční licencí pro invazivní diagnostickou kardiologii a pro intervenční kardiologii nebo radiolog: 3 pro lůžkové zařízení • radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 2 pro lůžkové zařízení (Pokud je přístroj v provozu (probíhá vyšetření), je přítomen na rtg. pracovišti radiologický asistent). • všeobecná sestra školená pro práci na katetrizačních sálech: 1 • klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku v rozsahu „Programu zabezpečování jakosti“ schváleného SÚJB a vycházející z doporučeného počtu výsledku výpočtu dostupného na internetových stránkách České společnosti fyziků v medicíně (www.csfm.cz). Min. počet provedených intervenčních výkonů:

500 ročně

5 Technické vybavení Typ přístroje: Popis přístroje:

Kardio-angiografický komplet. Přístroj s C-ramenem plně digitalizovaný, stůl s plovoucí deskou, software na měření redukce dávky, možný upgrade na flat panel, výstup DICOM a digitální archivace snímků. Přidružené zařízení, příslušenství: U nových zařízení takové, které poskytne kvantitativní informaci o ozáření pacienta (např. KAP metr). Stáří přístroje : Výkon provádět na přístroji splňujícím požadavky příslušných právních předpisů [5] a max. doporučeném stáří 8 let (od data výroby) nebo 12 let starém v případě, že byl po 5-6 letech proveden na přístroji zásadní upgrade s výměnou zobrazovacího řetězce a softwaru. Vybavení pracoviště: Katetrizační sál zařízený tak, aby bylo možno výkony sterilně provádět, dostatečně vybavený spotřebním materiálem. 6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Výkon generátoru: celková filtrace: Pulzní režim: Velikost zesilovače:

vysokofrekvenční generátor min. 40 kW filtrace ≥ 2,5 mm Al [12] Vždy použít. průměr zesilovače do 23cm, rozměry flat panelu do 20×20cm; vždy použít menší pole zesilovače k dosažení větší rozlišovací schopnosti a snížení radiační zátěže [12] Matrice obrazového displeje: Umožňuje zobrazení obrazové matice příslušného systému minimálně v poměru 1 : 1, minimální rozlišení nemá být nižší než 1 Mpx; CRT monitory lépe s vertikální obnovovací frekvencí 100 Hz; jas ≥ 120 cd/cm2, kontrast ≥ 40, autokalibrační funkce. Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: 2,5 lp/mm Obrazová frekvence: 25/s Přístroj umožňuje: Automatické nastavení velikosti rtg. svazku podle velikosti přijímače obrazu. Automatické řízení expozičního příkonu. 7 Nastavení projekce Velikost pole v rovině přijímače obrazu: Vyclonit na oblast zájmu. Volit podle požadavku radiologa. Menší formát pole umožňuje větší rozlišení. Zoom: O použití zoom rozhodne radiolog. Expoziční automatika: ano

169 / 189

Přednastavené protokoly: Vzdálenost ohnisko-kůže: Volba ohniska: Režim dávkového příkonu: Pulzní režim: Sekundární mřížka: Ochranné pomůcky: Ochrana personálu:

Použít, pokud jsou dostupné. ≥ 20 cm [12]. Volit co nejvyšší. V případě možnosti volby použít malé ohnisko ≤ 0,6 mm. Pracovat vždy v režimu nízkého dávkového příkonu, ke zvýšení režimu přistoupit vždy pouze na výzvu radiologa. ano Použít vždy s výjimkou případů doporučených přednastaveným protokolem. Min. 0,5 mmPb (ochranná zástěra gonád - pro šourek), 1,0 mmPb (ochranná zástěra gonád – pro vaječníky) [29] Ochranný štít na manipulačním závěsu nebo zástěna z Pbskla, Pb-gumová clona.

8 Expoziční faktory Rtg. zařízení používaná ke kardiologickým intervenčním výkonům mají mít vypracovanou a při vyšetření dostupnou expoziční tabulku (např. ve formě přednastavených protokolů). Expoziční tabulka má být sestavena tak, aby u příslušného rtg. zařízení umožňovala dosažení požadované kvality zobrazení podle kriterií kvality stanovených v místním radiologickém standardu při minimalizaci radiační zátěže pacienta. 9 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí místním standardem určený radiologický asistent kardiolog nebo radiolog, který praktickou část postupu vyšetření provedl a který odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení: a) shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na radiogramu, b) ostrost zobrazení, c) kontrast zobrazení, d) absence artefaktů, e) viditelnost anatomických struktur. V případě, že aplikující odborník zjistí technicky nesprávné provedení radiogramu, kardiolog nebo radiolog rozhodne o opakování expozice pro získání technicky správného provedení radiogramu. Splnění kritéria z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený kardiolog nebo radiolog , který dále rozhodne a) o případném doplnění dalších vstřiků kontrastní látky b) o ukončení vyšetření. Kardiolog nebo radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru. Pořízené snímky hodnotí jako klasickou skiagrafii. 10 Místní diagnostické referenční úrovně Radiologický fyzik určí konkrétní postup stanovení a hodnocení MDRÚ pro konkrétní místní standard v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 11 Způsob stanovení a hodnocení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinků ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku [51]. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13

Záznamy a archivace

170 / 189

a)

Požadavek vyšetření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Požadavek vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem kardiolog nebo radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření a případné opakování ozáření), odhad radiační zátěže Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl v souladu s Národními radiologickými standardy pro radiologickou fyziku [51]. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese aplikující odborník, který záznam zhotovil. d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje a odpovědnost za nakládání se záznamem nese kardiolog, který záznam zhotovil. e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL. Veškeré výše uvedené záznamy jsou archivovány v souladu s požadavky [4].

14 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Lékař se specializací v oboru radiologie a zobrazovací metody nebo kardiologie, který schvaluje indikaci, přebírá tímto schválením klinickou odpovědnost za toto konkrétní lékařské ozáření a odpovídá i za zhodnocení potenciálního rizika vyšetření pro pacienta versus diagnostická výtěžnost vyšetření a za popis vyšetření.

MAMOGRAFIE, DUKTOGRAFIE, PNEUMOCYSTOGRAFIE DIAGNOSTICKÁ MINIINVAZIVNÍ VAKUOVÁ BIOPSIE PRSU ZAMĚŘENÁ PŘÍDATNÝM STEREOTAKTICKÝM ZAŘÍZENÍM KE STANDARDNÍMU MAMOGRAFU Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]: 89 179, 89 343 a) FILMOVÁ MAMOGRAFIE Identifikace pracoviště: Identifikace zobrazovacího systému:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro inventární č. (v.č.) mamografu, vyvolávacího automatu, negatoskopu

1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prsu prováděné na speciálním přístroji (mamografu) na vybraných radiodiagnostických pracovištích a na screeningových mamodiagnostických centrech. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem jsou tato skiagrafická vyšetření: • mamografie • duktografie • pneumocystografie. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu ozáření schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace. Žádanka k vyšetření má formu papírovou nebo elektronickou. Indikující lékař a radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu „Indikační kritéria pro zobrazovací metody“. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod, než těch, které využívají RTG záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu. Tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost za provedení tohoto lékařského ozáření. Výkon se provádí u pacientů s příznaky onemocnění prsu (symptomatický/á pacient/ka) a/nebo na 171 / 189

základě abnormálního nálezu zjištěného u ženy při screeningové mamografii - přímá indikace radiologem. Pozn. - screeningová /preventivní/ mamografie je předmětem zvláštního standardu. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření: alergie na jodovou kontrastní látku (KL) – duktografie akutní mastitida Zajištění důležitých skutečností: souhlas nemocného s vyšetřením, v případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. Zjištění anamnestických údajů a skutečností, které by mohly ovlivnit provedení vyšetření a interpretaci obrazu Příprava pacienta: nepoužívat před vyšetřením kosmetické přípravky na oblast prsu a podpaží. Před vlastním vyšetřením odložit oděv (volné prsy a podpaží), snímkování u duktografie předchází aplikace kontrastní látky do ústí secernujícího duktu, u pneumocystografie punkce cysty, evakuace obsahu a insuflace vzduchu, poučení pacienta, jak se chovat při expozici. 4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog specializovaný na komplexní diagnostiku chorob prsu: podle místních podmínek a velikosti pracoviště, minimálně však 2 lékaři radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: podle místních podmínek a velikosti pracoviště , minimálně však 2 • radiologický fyzik pro radiodiagnostiku: v rozsahu stanoveném programem zabezpečování jakosti schváleném SÚJB • biomedicínský inženýr: doporučený, dle velikosti pracoviště a potřeb řešit místním radiologickým standardem • počet vyšetřených pacientů na pracovišti: minimálně 2 500 ročně • jmenný seznam radiologů a dalších odborníků oprávněných k provádění lékařského ozáření nebo určené praktické části tohoto výkonu na konkrétním rentgenovém zařízení je součástí „ Místního radiologického standardu “.

5 Technické vybavení Povinné základní vybavení: • Mamografický přístroj Stáří přístroje : výkon provádět na přístroji splňujícím příslušné požadavky právních předpisů s platnou a vyhovující zkouškou dlouhodobé stability (ZDS) a vyhovujícími výsledky zkoušek provozní stálosti (ZPS). K realizaci výkonu se nedoporučují přístroje starší 8 let. • Negatoskop určený pro hodnocení mamografických snímků s vycloněním a vysokým jasem, minimálně však 3.500 cd/m2 a nehomogenitou jasu do 30%. • Vyvolávací automat sloužící pouze ke zpracování mamografických filmů • Dostatečně velký soubor kazet dle počtu vyšetřovaných žen formátů 18x24 příp. 24x30 cm se stejnou relativní citlivostí a bezchybným kontaktem film – zesilující fólie • Filmy pro mamografii. • Bodové světlo s irisovou clonou 6

Zobrazovací systém 172 / 189

Doporučený zdroj VN: vysokofrekvenční generátor Doporučený minimální rozsah VN: 23 – 34 kV Přídatná filtrace- materiál: Mo, Rh nebo Al Typ anody: rotační Materiál anody: Mo (W, Rh) Volitelná poloha a nastavení senzorů: ano Korekce zčernání: doporučený počet stupňů zčernání ≥ 7 Vzdálenost snímkovaný objekt – přijímač obrazu: prs kontaktně na přijímači obrazu Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: 15 lp/mm (pro filmovou mamografii) Digitální indikátor síly a tloušťky komprese: ano Automatické ukládání údajů o expozici na filmu: ano / nebo povinnost jiným způsobem archivovat expoziční parametry pro výpočet efektivní dávky 7 Nastavení projekce Doporučená zesilovací fólie:

použít ostře kreslící zelené fólie pro mamografii s vysokým zesilovacím faktorem. Mamografický film: jednovrstvý film (jednostranně polévaný) pro mamografii Velikost pole v rovině přijímače obrazu:18 x 24 cm a příp. 24 x 30 cm Expoziční automatika AEC: je třeba zajistit, aby prs úplně překrýval místo, kde se nachází senzor AEC, poloha senzoru je mimo retroglandulární tuk. Expoziční předvolba: možnost předvolby kombinace film-fólie, kV, kombinace anoda/filtr, korekce zčernání min. 7 stupňů, volba řízení expozice podle složení nebo tloušťky prsu (automatický režim) Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 60 cm Sekundární mřížka : ano, speciální pro mamografie a pro oba formáty Kompresní zařízení: ano, motorizovaná komprese ovládaná pedály, digitální indikátor tloušťky a síly komprese nutný Obličejový štít: ano, zabraňující tomu, aby se hlava pacientky dostala do primárního svazku rtg záření. Volba ohniska (jmenovitá hodnota ohniska): velké ohnisko 0,3 mm pro kontaktní geometrii snímkování, malé ohnisko 0,1 mm pro zvětšovací geometrii snímkování Volba kombinace materiálu anody a filtru: manuálně či automaticky podle tloušťky či složení prsu 8 Expoziční faktory V automatickém režimu voleny automaticky. Při ručním nastavení expozičních parametrů: -napětí rentgenky: volí se měkká technika v rozsahu 24 – 34 kV podle tloušťky či složení komprimovaného prsu. -elektrické množství (Q): mAs, možnost odečtení hodnoty Pozn.- v případě vybavenosti mamografu různými režimy práce se přednostně volí režim automatického nastavování expozičních parametrů na základě předexpozice 9 Návod ke snížení radiační zátěže pacienta Změny níže uvedených parametrů je vždy v optimálním rozmezí s ohledem na ovlivnění výsledné kvality zobrazení. • použití vysoce zesilujících fólií a citlivých filmů • vhodné použití přídatné Rh filtrace a zvýšených kVp, v manuálním režimu dle tabulky Tl. prsu kVp pod 3 cm 3 – 5 cm

Tukový prs filtr kVp filtr 25 Mo 25 26 Mo 26

Střední prs Denzní prs kVp filtr Mo 26 Mo Mo 27 Mo

173 / 189

5 – 7 cm 27 nad 7 cm 28 • •

Mo 26 Mo 27

Rh 27 Rh 29

Rh Rh

dostatečná komprese zpracování filmů optimalizovaným vyvolávacím procesem

10 Zvláštní podmínky, které mohou komplikovat vyšetření Komplikace na straně pacienta: pacient nespolupracuje, pohyb pacienta během expozice, věk pacienta, vrozené či získané vady oblasti hrudníku či jiná onemocnění Řešení komplikací: fixace, podání sedativa, volba správné techniky polohování 11 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění kriterií kvality z technického hlediska a z hlediska správného polohování prsu při snímkování hodnotí určený radiologický asistent, který vyšetření provedl. Je dosažena: • shoda indikované oblasti s polem zobrazeným na snímku • rozlišitelnost kritických struktur, dostatečná ostrost a kontrast zobrazení • správné značení a identifikace snímků • správná volba formátu dle velikosti prsu • optimální zčernání, kůže patrna v celém rozsahu pouze při použití silného (bodového) světla, málo zřetelná bez něho • splnění kriterií pro správné provedení projekce : a) Projekce mediolaterální šikmá (MLO): • bradavka z profilu • okraj prsního svalu ve správném úhlu, vychází z úrovně bradavky • bez záhybů kůže • ostré zobrazení fibrózních a vaskulárních struktur, ostrost okraje prsního svalu (absence pohybu) • jasné a ostré znázornění kožních struktur podél pektorálního svalu (rosettes from pores) • zobrazení inframamární rýhy (záhybu) • zobrazení retromamárního tuku • symetrické zobrazení obou prsů b) Projekce kraniokaudální (CC): • bradavka z profilu • zobrazení okraje prsního svalu na většině snímků • bez záhybů kůže • zobrazení retromamárního tuku • ostré zobrazení fibrózních a vaskulárních struktur, ostrost okraje prsního svalu (absence pohybu) • jasné a ostré znázornění kožních struktur podél pektorálního svalu (angl. rosettes from pores) • zachycení mediální i laterální části prsu Kriteria pro přídatné (doplňující) projekce: Radiolog hodnotí vizuálně diagnostickou výtěžnost snímku a volí případně dle nálezu další projekce, snímek s bodovou kompresí a zvětšením, případně další doplňující metody (ultrasonografii, diagnostickou punkci, MR mamografii, otevřenou biopsii apod.). 12

Potvrzení provedení praktické části ozáření

174 / 189

Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle místního radiologického standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření a zaznamenané hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření. Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. Tento záznam může být podle místních standardů v papírové nebo elektronické podobě a je archivován. c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese zdrav. zařízení d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje radiolog, odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil a současně zdravotnické zařízení e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL Forma záznamu může být fyzická (papír, film atd.) nebo elektronická (digitální archiv). Každému výše uvedenému druhu záznamu je přiřazen konkrétní název záznamu(ů) na daném pracovišti. Záznamy z vyšetření jsou vedeny formou, která umožňuje statistické vyhodnocení radiační zátěže pacienta a její srovnání mezi pracovišti. 14 Místní diagnostické referenční úrovně Základem pro posouzení, zda je radiační ochrana pacientů na daném mamografickém pracovišti optimalizována, jsou kvantitativní údaje, ze kterých je možné posoudit velikost ozáření pacientek. Podle místních podmínek, vybavení dozimetrickou a výpočetní technikou se mohou stanovovat v expozičních parametrech : velikostí napětí při expozici – U a vyzářeným elektrickým množstvím – mAs při konkrétní tloušťce komprese, velikostí dopadové kermy při expozici nebo střední absorbovanou dávkou u přístrojů vybavených potřebným technickým a programovým vybavením. Jsou to hodnoty místních diagnostických referenčních úrovní, které by neměly být při běžném provozu překračovány, má - li zůstat radiační ochrana žen optimalizována. Místní diagnostické referenční úrovně si stanovuje na základě „Národních radiologických standardů – radiologická fyzika“ každé pracoviště. Ověřují se v rámci zkoušek dlouhodobé stability a zkoušek provozní stálosti dle schváleného PZJ Aplikující odborník pak na základě indikovaných nebo vypočtených parametrů daného vyšetření kontroluje dodržování těchto místních diagnostických referenčních úrovní. 15 Stanovení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Parametry a skutečnosti, které jsou potřebné k výpočtu efektivní dávky vyšetřované ženy při lékařském ozáření, je nutné zaznamenávat a archivovat. Jde o parametry uvedené v „Národních radiologických standardech – radiologická fyzika“ a podle místních podmínek, vybavení dozimetrickou a výpočetní technikou a potřeb se modifikují. 16 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance) a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Radiolog odpovídá za zhodnocení potencionálního rizika vyšetření pro pacienta ve vztahu k diagnostické výtěžnosti vyšetření a za popis vyšetření. Radiologický asistent odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta).

b) DIGITÁLNÍ, DIGITALIZOVANÁ MAMOGRAFIE Identifikace pracoviště: název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro Identifikace zobrazovacího systému: inventární č. (v.č.) a typ mamografu, čtecího zařízení a 175 / 189

paměťových kazet, úložiště dat a zobrazovacího systému (diagnostických monitorů) a všech dalších prvků digitálního řetězce, negatoskopu pro dodanou filmovou rtg dokumentaci, případně tiskárny k tisku mamografických filmů 1 Základní informace Základní radiologické vyšetření prsu prováděné na speciálním přístroji (mamografu) na vybraných radiodiagnostických pracovištích a na screeningových mamodiagnostických centrech. 2 Indikace Obecně odůvodněným případem stanoveným tímto standardem jsou tato skiagrafická vyšetření: • mamografie • duktografie • pneumocystografie. Indikující lékař doporučuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem. Indikace k ozáření je před provedením výkonu ozáření schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace. Žádanka k vyšetření má formu papírovou nebo elektronickou. Indikující lékař a radiolog přitom vychází i z obsahu dokumentu „Indikační kritéria pro zobrazovací metody“. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod, než těch, které využívají RTG záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a rozhodne o způsobu provedení výkonu. Tímto svým rozhodnutím přebírá klinickou odpovědnost. Výkon se provádí u pacientů s příznaky onemocnění prsu (symptomatický/á pacient/ka) a/nebo na základě abnormálního nálezu zjištěného při screeningové mamografii - přímá indikace radiologem. Pozn. - screeningová /preventivní/ mamografie je předmětem zvláštního standardu. 3 Příprava vyšetření Kontraindikace vyšetření: alergie na jodovou kontrastní látku (KL) – duktografie akutní mastitida Zajištění důležitých skutečností: souhlas nemocného s vyšetřením, v případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. Zjištění anamnestických údajů a skutečností, které by mohly ovlivnit provedení vyšetření a interpretaci obrazu Příprava pacienta: nepoužívat před vyšetřením kosmetické přípravky na oblast prsu a podpaží. Před vlastním vyšetřením odložit oděv (volné prsy a podpaží), snímkování u duktografie předchází aplikace kontrastní látky do ústí secernujícího duktu, u pneumocystografie punkce cysty, evakuace obsahu a insuflace vzduchu, poučení pacienta, jak se chovat při expozici. 4 Personál Kvalifikace a doporučené min. počty odborníků na pracovišti: • radiolog specializovaný na komplexní diagnostiku chorob prsu: podle místních podmínek a velikosti pracoviště, minimálně však 2 lékaři radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: podle místních podmínek a velikosti pracoviště , minimálně však 2 • radiologický fyzik pro radiodiagnostiku: v rozsahu stanoveném programem zabezpečování jakosti schváleném SÚJB • biomedicínský inženýr: doporučený, dle velikosti pracoviště a potřeb řešit místním

176 / 189

radiologickým standardem • počet vyšetřených žen na pracovišti: minimálně 2 500 ročně • jmenný seznam radiologů a dalších odborníků oprávněných k provádění lékařského ozáření nebo určené praktické části tohoto výkonu na konkrétním rentgenovém zařízení je součástí „ Místního radiologického standardu “. 5 Technické vybavení Povinné základní vybavení u digitálního mamografu: • Mamografický přístroj s minimální velikostí detektoru 18 x 24cm na bázi flat panelu nebo CCD prvků Stáří přístroje: výkon provádět na přístroji splňujícím příslušné požadavky právních předpisů s platnou a vyhovující zkouškou dlouhodobé stability (ZDS) a vyhovujícími výsledky zkoušek provozní stálosti (ZPS). K realizaci výkonu se nedoporučují přístroje starší 8 let • Úložiště dat ve formátu DICOM 3 s kapacitou odpovídající počtu vyšetřovaných pacientů s délkou uložení dat minimálně 5 let • 1 – 2 diagnostické pracovní stanice s monitory s vysokým rozlišením, certifikovanými normami FDI 510 a EEC 93/42 pro mamografii • Negatoskop určený pro hodnocení mamografických snímků s nastavitelnými clonami a vysokým jasem (pro hodnocení dodané filmové mamografické dokumentace) Povinné základní vybavení u digitalizované mamografie pomocí CR : • Mamografický přístroj s minimální velikostí zobrazení 18 x 24cm Stáří přístroje: výkon lze provádět na přístroji splňujícím příslušné požadavky právních předpisů s platnou a vyhovující ZDS a vyhovujícími výsledky ZPS. K realizaci výkonu se nedoporučují přístroje starší 8 let. • Dostatečně velký soubor paměťových mamografických kazet dle počtu vyšetřovaných pacientů • Čtecí zařízení certifikované normami FDI 510 a EEC 93/42 pro mamografii • 1 – 2 diagnostické pracovní stanice s monitory s vysokým rozlišením, certifikovanými normami FDI 510 a EEC 93/42 pro mamografii • Úložiště dat ve formátu DICOM 3 s kapacitou odpovídající počtu vyšetřovaných pacientů s délkou uložení dat minimálně 5 let • Negatoskop určený pro hodnocení mamografických snímků s nastavitelnými clonami a vysokým jasem (pro hodnocení dodané filmové mamografické dokumentace). 6 Zobrazovací systém Zdroj VN: Minimální rozsah VN: Přídatná filtrace- materiál: Typ anody: Materiál anody: Korekce zčernání: Vzdálenost snímkovaný objekt – přijímač obrazu:

Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: Jas negatoskopu:

Vysokofrekvenční generátor 23 – 34 kV Mo, Rh nebo Al Rotační Mo (W, Rh) Doporučený počet stupňů zčernání ≥ 7 Prs kontaktně na přijímači obrazu nebo ve zvětšovací geometrii (snímky se zvětšením, tzv. magnification mammography). MTF dle technické dokumentace přístroje min. 3500 cd/m2 , homogenita do 30%

7 Nastavení projekce Velikost pole v rovině přijímače obrazu:18 x 24 cm, příp. 24 x 30 cm Expoziční automatika AEC: je třeba zajistit, aby prs úplně překrýval místo, kde se nachází senzor AEC, poloha senzoru je mimo retroglandulární tuk.

177 / 189

Expoziční předvolba:

Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: Sekundární mřížka : Kompresní zařízení: Obličejový štít: Volba ohniska (jmenovitá hodnota ohniska): Volba kombinace materiálu anody a filtru:

možnost předvolby kombinace film-fólie, kV, kombinace anoda/filtr, korekce zčernání min. 7 stupňů, volba řízení expozice podle složení nebo tloušťky prsu (automatický režim) min. 60 cm ano, speciální pro mamografii ano, motorizovaná komprese ovládaná pedály a/nebo manuálně s indikací tloušťky a síly komprese zabraňuje tomu, aby se hlava pacientky dostala do primárního svazku. velké ohnisko 0,3 mm pro kontaktní geometrii snímkování, malé ohnisko 0,1 mm pro zvětšovací geometrii snímkování manuálně či automaticky podle tloušťky či složení prsu

8 Expoziční faktory V automatickém režimu voleny automaticky. Napětí rentgenky: volí se měkká technika v rozsahu 24 – 34 kV podle tloušťky či složení komprimovaného prsu. Elektrické množství (Q): mAs, možnost odečtení hodnoty Pozn. v případě vybavenosti mamografu různými režimy práce se přednostně volí režim automatického nastavování expozičních parametrů na základě přeexpozice. 9 Návod ke snížení radiační zátěže pacienta Změny níže uvedených parametrů je vždy v optimálním rozmezí s ohledem na ovlivnění výsledné kvality zobrazení • použití vysoce zesilujících fólií a citlivých filmů • vhodné použití přídatné Rh filtrace a zvýšených kVp, v manuálním režimu dle tabulky Tl. prsu kVp pod 3 cm 3 – 5 cm 5 – 7 cm nad 7 cm

• •

Tukový prs filtr kVp filtr 25 Mo 25 26 Mo 26 27 Mo 26 28 Mo 27

Střední prs Denzní prs kVp filtr Mo 26 Mo Mo 27 Mo Rh 27 Rh Rh 29 Rh

dostatečná komprese zpracování filmů optimalizovaným vyvolávacím procesem

10 Zvláštní podmínky, které mohou komplikovat vyšetření Komplikace na straně pacienta: pacient nespolupracuje, pohyb pacienta během expozice, věk pacienta, vrozené či získané vady oblasti hrudníku či jiná onemocnění Řešení komplikací: fixace, podání sedativa, volba správné techniky polohování 11 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění kriterií kvality z technického hlediska a z hlediska správného polohování prsu při snímkování hodnotí určený radiologický asistent, který vyšetření provedl. Je dosažena: • shoda indikované oblasti s polem zobrazeným na snímku • rozlišitelnost kritických struktur, dostatečná ostrost a kontrast zobrazení • správné značení a identifikace snímků • správná volba formátu dle velikosti prsu

178 / 189

• •

optimální zčernání, kůže patrna v celém rozsahu pouze při použití silného (bodového) světla, málo zřetelná bez něho splnění kriterií pro správné provedení projekce :

a) Projekce mediolaterální šikmá (MLO): • bradavka z profilu • okraj prsního svalu ve správném úhlu, vychází z úrovně bradavky • bez záhybů kůže • ostré zobrazení fibrózních a vaskulárních struktur, ostrost okraje prsního svalu (absence pohybu) • jasné a ostré znázornění kožních struktur podél pektorálního svalu (rosettes from pores) • zobrazení inframamární rýhy (záhybu) • zobrazení retromamárního tuku • symetrické zobrazení obou prsů b) Projekce kraniokaudální (CC): • bradavka z profilu • zobrazení okraje prsního svalu na většině snímků • bez záhybů kůže • zobrazení retromamárního tuku • ostré zobrazení fibrózních a vaskulárních struktur, ostrost okraje prsního svalu (absence pohybu) • jasné a ostré znázornění kožních struktur podél pektorálního svalu (angl. rosettes from pores) • zachycení mediální i laterální části prsu Kriteria pro přídatné (doplňující) projekce: Radiolog hodnotí vizuálně diagnostickou výtěžnost snímku a volí případně dle nálezu další projekce, snímek s bodovou kompresí a zvětšením, případně další doplňující metody (ultrasonografii, diagnostickou punkci, MR mamografii, otevřenou biopsii apod.). Pokud radiolog hodnotí snímek na monitorech, pak je hodnotí výhradně na speciálních diagnostických monitorech, certifikovaných pro mamografii. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle tohoto standardu potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl.. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření) c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese zdrav. zařízení d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje radiolog, odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil a současně zdravotnické zařízení e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL Forma záznamu může být fyzická (papír, film atd.) nebo elektronická (digitální archiv, PACS atd.).

179 / 189

Formát digitálního záznamu RTG obrazu DICOM 3. Každému výše uvedenému druhu záznamu je přiřazen konkrétní název záznamu(ů) na daném pracovišti. 14 Místní diagnostické referenční úrovně Základem pro posouzení, zda je radiační ochrana pacientů na daném mamografickém pracovišti optimalizována, jsou kvantitativní údaje, ze kterých je možné posoudit velikost ozáření pacientek. Podle místních podmínek, vybavení dozimetrickou a výpočetní technikou se mohou stanovovat v expozičních parametrech : velikostí napětí při expozici – U a vyzářeným elektrickým množstvím – mAs při konkrétní tloušťce komprese, velikostí dopadové kermy při expozici nebo střední absorbovanou dávkou u přístrojů vybavených potřebným technickým a programovým vybavením. Jsou to hodnoty místních diagnostických referenčních úrovní, které by neměly být při běžném provozu překračovány, má - li zůstat radiační ochrana žen optimalizována. Místní diagnostické referenční úrovně si stanovuje na základě „Národních radiologických standardů – radiologická fyzika“ každé pracoviště. Ověřují se v rámci zkoušek dlouhodobé stability a zkoušek provozní stálosti dle schváleného PZJ Aplikující odborník pak na základě indikovaných nebo vypočtených parametrů daného vyšetření kontroluje dodržování těchto místních diagnostických referenčních úrovní. 15 Stanovení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Parametry a skutečnosti, které jsou potřebné k výpočtu efektivní dávky vyšetřované ženy při lékařském ozáření, je nutné zaznamenávat a archivovat. Jde o parametry uvedené v „Národních radiologických standardech – radiologická fyzika“ a podle místních podmínek, vybavení dozimetrickou a výpočetní technikou a potřeb se modifikují. 16 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření (žádance) a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Radiolog odpovídá za zhodnocení potencionálního rizika vyšetření pro pacienta ve vztahu k diagnostické výtěžnosti vyšetření a za popis vyšetření. Radiologický asistent odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta).

SCREENINGOVÁ MAMOGRAFIE Kód standardu Možné použít u těchto kódů zdravotních výkonů [11]:

89 220, 89 221

a) FILMOVÁ Identifikace pracoviště: název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro Identifikace zobrazovacího systému: inventární č. (v.č.) a typ mamografu, vyvolávacího automatu, negatoskopu 1 Základní informace Tento standard se týká screeningové mamografie s použitím filmů (tzv. filmová mamografie). Preventivní (screeningové) radiologické mamografické vyšetření k vyhledávání klinicky němých zhoubných novotvarů prsu u žen dané věkové skupině: od 45-69 let ve dvouletých intervalech s hrazením ze zdravotního pojištění nebo od věku 40 let bez omezení horní věkové hranice s úhradou jako samoplátkyně, případně kombinací obou možností. Vyšetření je prováděno na speciálním přístroji (mamografu) ve specializovaných mamodiagnostických radiologických centrech. Podmínkou pro zařazení jakéhokoliv mamografického pracoviště do sítě screeningových mamografických center je splnění všech podmínek včetně spádové oblasti s minimálně 180 tis. Obyvateli, získání dostatečných zkušeností prováděním většího množství vyšetření a kladná stanoviska Komise odborníků pro mamární diagnostiku (KOMD) RLS ČLS a Komise pro screening nádorů prsu MZ ČR. Mezi další nutné podmínky patří elektronické vedení datového auditu minimálně v datové struktuře dle Věstníku MZ ČR, částka 11, říjen 2002. Kriteria a tolerance jednotlivých indikátorů kvality určuje 180 / 189

KOMD a Centrum biostatistiky a analýz LF a PřF MU v Brně. Nedílnou součástí kvality vyšetření je realizace schváleného „Programu zabezpečování jakosti“ se zvláštním důrazem na zkoušky dlouhodobé stability (ZDS) a provozní stálosti (ZPS) a jejich vyhodnocování. Testované parametry a tolerance při přejímacích zkouškách, ZDS a ZPS jsou zveřejňovány ve Věstníku MZ ČR či jiných právních předpisech a aktualizovány po dohodě KOMD a SÚJB na internetové adrese RS ČLS JEP www.crs.cz nebo na internetové adrese www.mamo.cz . 2 Indikace Screeningová mamografie je prováděna v souladu s příslušnou vyhláškou MZ v rámci preventivních prohlídek. Není vhodnou metodou pro ženy mladší 40 let (s výjimkou žen s výrazně zvýšeným rizikem vzniku karcinomu prsu, které jsou dispenzarizovány) a neměla by být prováděna častěji než každoročně. Indikující lékař doporučuje provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem – radiologem. K vyšetření přichází žena do screeningového mamografického centra se žádankou k preventivní mamografii. Žena-samoplátkyně se může k vyšetření dostavit přímo na pracoviště bez příslušné žádanky. Žádanku zpracuje evidence/administrativa screeningového centra s ohledem na tento Doporučený standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů prsu v České republice a doporučení oficiálních orgánů Evropské unie. Výkon se provádí u asymptomatických žen bez příznaků závažného onemocnění prsu ve standardních projekcích mediolaterální šikmé (MLO) a kraniokaudální (CC). 3 Příprava vyšetření a kontraindikace Kontraindikace vyšetření absolutní: není Kontraindikace vyšetření relativní: fyziognomie vyšetřované Zajištění důležitých skutečností: souhlas nemocného s vyšetřením: v případě neschopnosti ženy poskytnout souhlas je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce

Příprava ženy:

doporučeno nepoužívat kosmetické přípravky na oblast prsu a podpaží. Před vlastním vyšetřením odložit oděv (volné prsy a podpaží).

4 Personál Minimální personální požadavky: • Radiolog specializovaný na komplexní diagnostiku chorob prsu: 2 • Radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 2radiologičtí asistenti na pracovišti • Klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku: v rozsahu potřebném dle Programu zabezpečování jakosti a tohoto standardu

5 Technické vybavení Povinné základní vybavení: • Mamografický přístroj Stáří přístroje : výkon provádět na přístroji splňujícím příslušné požadavky právních předpisů s platnou a vyhovující zkouškou dlouhodobé stability (ZDS) a vyhovujícími výsledky zkoušek provozní stálosti (ZPS). K realizaci výkonu se nedoporučují přístroje starší 8 let. • Negatoskop určený pro hodnocení mamografických snímků s vycloněním a vysokým jasem, minimálně však 3.500 cd/m2 a nehomogenitou jasu do 30%. • Vyvolávací automat sloužící pouze ke zpracování mamografických filmů • Dostatečně velký soubor kazet dle počtu vyšetřovaných žen formátů 18x24 a 24x30 cm se stejnou relativní citlivostí a bezchybným kontaktem film – zesilující fólie • Filmy pro mamografii. 181 / 189

• Bodové světlo s irisovou clonou 6 Zobrazovací systém Doporučený zdroj VN: vysokofrekvenční generátor Doporučený minimální rozsah VN: 23 – 34 kV Přídatná filtrace- materiál: Mo, Rh nebo Al Typ anody: rotační Materiál anody: Mo (W, Rh) Volitelná poloha a nastavení senzorů: ano Korekce zčernání: doporučený počet stupňů zčernání ≥ 7 Vzdálenost snímkovaný objekt – přijímač obrazu: prs kontaktně na přijímači obrazu Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: 15 lp/mm (pro filmovou mamografii) Digitální indikátor síly a tloušťky komprese: ano Automatické ukládání údajů o expozici na filmu: ano / nebo povinnost jiným způsobem archivovat expoziční parametry pro výpočet efektivní dávky 7 Nastavení expozičních parametrů Doporučená zesilovací fólie: použít ostře kreslící zelené fólie pro mamografii s vysokým zesilovacím faktorem. Mamografický film: jednovrstvý film (jednostranně polévaný) pro mamografii Velikost pole v rovině přijímače obrazu:18 x 24 cm a 24 x 30 cm Expoziční automatika AEC: je třeba zajistit, aby prs úplně překrýval místo, kde se nachází senzor AEC, poloha senzoru je mimo retroglandulární tuk. Expoziční předvolba: možnost předvolby kombinace film-fólie, kV, kombinace anoda/filtr, korekce zčernání min. 7 stupňů, volba řízení expozice podle složení nebo tloušťky prsu (automatický režim) Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: min. 60 cm Sekundární mřížka : ano, speciální pro mamografie a pro oba formáty Kompresní zařízení: ano, motorizovaná komprese ovládaná pedály, digitální indikátor tloušťky a síly komprese nutný Obličejový štít: ano, zabraňující tomu, aby se hlava pacientky dostala do primárního svazku rtg záření. Volba ohniska (jmenovitá hodnota ohniska): 0,1 a 0,3 mm Volba kombinace materiálu anody a filtru: manuálně či automaticky podle tloušťky či složení prsu 8 Expoziční faktory V automatickém režimu voleny automaticky. Při ručním nastavení expozičních parametrů: -napětí rentgenky: volí se měkká technika v rozsahu 24 – 34 kV podle tloušťky či složení komprimovaného prsu. -elektrické množství (Q): mAs, možnost odečtení hodnoty Pozn.- v případě vybavenosti mamografu různými režimy práce se přednostně volí režim automatického nastavování expozičních parametrů na základě předexpozice 9 Návod na snížení dávkového zatížení pacienta Změny níže uvedených parametrů je vždy v optimálním rozmezí s ohledem na ovlivnění výsledné kvality zobrazení. • použití vysoce zesilujících fólií a citlivých filmů • vhodné použití přídatné Rh filtrace a zvýšených kVp, v manuálním režimu dle tabulky Tl. prsu Tukový prs Střední prs Denzní prs kVp filtr kVp filtr kVp filtr pod 3 cm 25 Mo 25 Mo 26 Mo

182 / 189

3 – 5 cm 26 5 – 7 cm 27 nad 7 cm 28 • •

Mo 26 Mo 26 Mo 27

Mo 27 Rh 27 Rh 29

Mo Rh Rh

dostatečná komprese zpracování filmů na základě provedené optimalizace

10 Zvláštní podmínky, které mohou komplikovat vyšetření Komplikace na straně ženy: žena nespolupracuje, pohyb ženy během expozice, věk ženy, vrozené či získané vady oblasti hrudníku či jiná onemocnění Řešení komplikací: fixace, podání sedativa, volba správné techniky polohování 11 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění kritérií kvality z hlediska správného polohování prsu při snímkování hodnotí určený radiologický asistent, který vyšetření provedl. Je dosaženo: • zobrazení celého, nedefigurovaného prsu s částí axily a pektorálního svalu správným polohováním • rozlišitelnost kritických struktur, dostatečná ostrost a kontrast zobrazení • správné značení a identifikace snímků • optimální zčernání • splnění kritérií pro správné provedení projekce : a) projekce mediolaterální šikmá (MLO): • bradavka v profilu • okraj prsního svalu ve správném úhlu a šíři , vycházející z úrovně bradavky či pod ní • bez záhybů kůže • ostré zobrazení fibrózních a vaskulárních struktur, ostrost okraje prsního svalu (absence pohybu) • jasné a ostré znázorněni kožních struktur podél pektorálního svalu (angl. rosettes from pores) • zobrazení inframamární rýhy (záhybu) • zobrazení retromamárního tuku • symetrické zobrazení obou prsů b) projekce kraniokaudální (CC): • zobrazení okraje prsního svalu na většině snímků • bez záhybů kůže • zobrazení retromamárního tuku (alespoň u 30 % všech snímků) • ostré zobrazení fibrózních a vaskulárních struktur, ostrost okraje prsního svalu (absence pohybu) • jasné a ostré znázornění kožních struktur podél pektorálního svalu (angl. rosettes from pores) • zachycení mediální i laterální části prsu Radiolog hodnotí vizuálně diagnostickou výtěžnost snímku a volí případně dle nálezu další projekce, snímek s bodovou kompresí a zvětšením (ty spadají do diagnostické mamografie), případně další doplňující metody (ultrasonografii, diagnostickou punkci, MR mamografii, otevřenou biopsii apod.). 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle tohoto standardu, potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13

Záznamy a archivace

183 / 189

a)

b)

c) d) e)

Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření a zaznamenané hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření. Záznam provádí aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. Tento záznam může být podle místních standardů v papírové nebo elektronické podobě a je archivován. Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese zdrav. zařízení Záznam o nálezu: záznam zhotovuje radiolog, odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil a současně zdravotnické zařízení Záznam o aplikovaném typu a množství KL

Forma záznamu může být fyzická (papír, film atd.) nebo elektronická (digitální archiv, PACS atd.). Formát digitálního záznamu RTG obrazu DICOM 3.. Každému výše uvedenému druhu záznamu je přiřazen konkrétní název záznamu(ů) na daném pracovišti. 14 Místní diagnostické referenční úrovně Základem pro posouzení, zda je radiační ochrana pacientů na daném mamografickém pracovišti optimalizována, jsou kvantitativní údaje, ze kterých je možné posoudit velikost ozáření pacientek. Podle místních podmínek, vybavení dozimetrickou a výpočetní technikou se mohou stanovovat v expozičních parametrech : velikostí napětí při expozici – U a vyzářeným elektrickým množstvím – mAs při konkrétní tloušťce komprese, velikostí dopadové kermy při expozici nebo střední absorbovanou dávkou u přístrojů vybavených potřebným technickým a programovým vybavením. Jsou to hodnoty místních diagnostických referenčních úrovní, které by neměly být při běžném provozu překračovány, má - li zůstat radiační ochrana žen optimalizována. Místní diagnostické referenční úrovně si stanovuje na základě „Národních radiologických standardů – radiologická fyzika“ každé pracoviště. Ověřují se v rámci zkoušek dlouhodobé stability a zkoušek provozní stálosti dle schváleného PZJ Aplikující odborník pak na základě indikovaných nebo vypočtených parametrů daného vyšetření kontroluje dodržování těchto místních diagnostických referenčních úrovní. 15 Stanovení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Parametry a skutečnosti, které jsou potřebné k výpočtu efektivní dávky vyšetřované ženy při lékařském ozáření, je nutné zaznamenávat a archivovat. Jde o parametry uvedené v „Národních radiologických standardech – radiologická fyzika“ a podle místních podmínek, vybavení dozimetrickou a výpočetní technikou a potřeb se modifikují. 16 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření ( žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření. Radiologický/á asistent/ka odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Radiolog odpovídá za správný popis vyšetření.

a) DIGITÁLNÍ, DIGITALIZOVANÁ MAMOGRAFIE Identifikace pracoviště:

název pracoviště, zdravotnického zařízení, č. dveří, patro

Identifikace zobrazovacího systému: inventární č. (v.č.) a typ mamografu, čtecího zařízení a paměťových kazet, úložiště dat a zobrazovacího systému (diagnostických monitorů), negatoskopu (pro dodanou filmovou

184 / 189

dokumentaci), tiskárny a všech dalších prvků digitálního řetězce. 1. Základní informace Tento standard se týká screeningové mamografie s použitím digitálního mamografu s flat panelem, CCD senzory a digitalizace mamografických zobrazení pomocí paměťových kazet a čtecího zařízení (tzv. CR). Preventivní (screeningové) radiologické mamografické vyšetření k vyhledávání klinicky němých zhoubných novotvarů prsu u žen dané věkové skupině: od 45-69 let ve dvouletých intervalech s hrazením ze zdravotního pojištění nebo od věku 40 let bez omezení horní věkové hranice s úhradou jako samoplátkyně, případně kombinací obou možností. Vyšetření je prováděno na speciálním přístroji (mamografu) ve specializovaných mamodiagnostických centrech. Podmínkou pro zařazení jakéhokoliv mamografického pracoviště do sítě screeningových mamografických center je splnění všech podmínek včetně spádové oblasti s minimálně 180 tis. Obyvateli, získání dostatečných zkušeností prováděním většího množství vyšetření a kladná stanoviska Komise odborníků pro mamární diagnostiku (KOMD) RLS ČLS a Komise pro screening nádorů prsu MZ ČR. Mezi další nutné podmínky patří elektronické vedení datového auditu minimálně v datové struktuře dle Věstníku MZ ČR, částka 11, říjen 2002. Kriteria a tolerance jednotlivých indikátorů kvality určuje KOMD a Centrum biostatistiky a analýz LF a PřF MU v Brně. Nedílnou součástí kvality vyšetření je realizace schváleného „Programu zabezpečování jakosti“ se zvláštním důrazem na zkoušky dlouhodobé stability (ZDS) a provozní stálosti (ZPS) a jejich vyhodnocování. Testované parametry a tolerance při přejímacích zkouškách, ZDS a ZPS jsou zveřejňovány ve Věstníku MZ ČR či jiných právních předpisech a aktualizovány po dohodě KOMD a SÚJB na internetové adrese RS ČLS JEP www.crs.cz nebo na internetové adrese www.mamo.cz . 2 Indikace Screeningová mamografie je prováděna v souladu s příslušnou vyhláškou MZ v rámci preventivních prohlídek. Není vhodnou metodou pro ženy mladší 40 let (s výjimkou žen s výrazně zvýšeným rizikem vzniku karcinomu prsu, které jsou dispenzarizovány) a neměla by být prováděna častěji než každoročně. Indikující lékař doporučuje provedení výkonu lékařského ozáření aplikujícím odborníkem – radiologem. K vyšetření přichází žena do screeningového MG centra se žádankou k preventivní mamografii. Žena - samoplátkyně se může k vyšetření dostavit přímo na pracoviště bez příslušné žádanky. Žádanku zpracuje evidence/administrativa screeningového centra s ohledem na tento Doporučený standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů prsu v České republice a doporučení oficiálních orgánů Evropské unie. Výkon se provádí u asymptomatických žen bez příznaků závažného onemocnění prsu ve standardních projekcích mediolaterální šikmé (MLO) a kraniokaudální (CC). 3 Příprava vyšetření a kontraindikace Kontraindikace vyšetření absolutní: není Kontraindikace vyšetření relativní: fyziognomie vyšetřované Zajištění důležitých skutečností: souhlas ženy s vyšetřením: v případě neschopnosti ženy souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce Příprava žen: doporučeno nepoužívat kosmetické přípravky na oblast prsu a podpaží. Před vlastním vyšetřením odložit oděv (volné prsy a podpaží). 4 Personál Minimální personální požadavky: • Radiolog specializovaný na komplexní diagnostiku chorob prsu: 2 • Radiologický asistent způsobilý k výkonu činnosti bez odborného dohledu: 2radiologičtí asistenti na pracovišti • Klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku: v rozsahu potřebném dle Programu zabezpečování jakosti a tohoto standardu

185 / 189

5 Technické vybavení Povinné základní vybavení u digitálního mamografu: • Mamografický přístroj s velikostí detektoru 18 x 24cm nebo 24x30cm.na bázi flat panelu nebo CCD prvků. Pokud digitální mamografický přístroj disponuje velikostí detektoru pouze 18 x 24 cm, je pracoviště povinno zabezpečit provedené screeningové mamografie na jiném ( zpravidla klasickém ) mamografu s velikostí detekční plochy 24 x 30 cm. Stáří přístroje: výkon provádět na přístroji splňujícím příslušné požadavky právních předpisů s platnou a vyhovující zkouškou dlouhodobé stability (ZDS) a vyhovujícími výsledky zkoušek provozní stálosti (ZPS) • Úložiště dat ve formátu DICOM 3 s kapacitou odpovídající počtu vyšetřovaných pacientek s délkou uložení dat minimálně 5 let • 1 – 2 diagnostické pracovní stanice s monitory s vysokým rozlišením, certifikovanými normami FDI 510 a EEC 93/42 pro mamografii • Negatoskop určený pro hodnocení mamografických snímků s nastavitelnými clonami a vysokým jasem (pro hodnocení dodané filmové mamografické dokumentace) Povinné základní vybavení u digitalizované mamografie pomocí CR : • Mamografický přístroj s možností použití paměťových kazet o rozměrech 18 x 24 cm a 24 x 30 cm. Stáří přístroje: výkon lze provádět na přístroji splňujícím příslušné požadavky právních předpisů s platnou a vyhovující ZDS a vyhovujícími výsledky ZPS • Dostatečně velký soubor paměťových mamografických kazet dle počtu vyšetřovaných pacientek • Čtecí zařízení certifikované normami FDI 510 a EEC 93/42 pro mamografii • 1 – 2 diagnostické pracovní stanice s monitory s vysokým rozlišením, certifikovanými normami FDI 510 a EEC 93/42 pro mamografii • Úložiště dat ve formátu DICOM 3 s kapacitou odpovídající počtu vyšetřovaných pacientek s délkou uložení dat minimálně 5 let • Negatoskop určený pro hodnocení mamografických snímků s nastavitelnými clonami a vysokým jasem (pro hodnocení dodané filmové mamografické dokumentace) • 1 – 2 diagnostické pracovní stanice s monitory s vysokým rozlišením, certifikovanými normami FDI 510 a EEC 93/42 pro mamografii. 6 Zobrazovací systém Doporučený Zdroj VN: vysokofrekvenční generátor Doporučený minimální rozsah VN: 23 – 34 kV Přídatná filtrace- materiál: Mo, Rh nebo Al Typ anody: rotační Materiál anody: Mo (W, Rh) Volitelná poloha a nastavení senzorů: ano Korekce zčernání: doporučený počet stupňů zčernání ≥ 7 Vzdálenost snímkovaný objekt – přijímač obrazu: prs kontaktně na přijímači obrazu Minimální prostorové rozlišení zobrazovacího systému: 15 lp/mm (pro filmovou mamografii) Digitální indikátor síly a tloušťky komprese: ano Automatické ukládání údajů o expozici na filmu: ano / nebo povinnost jiným způsobem archivovat expoziční parametry pro výpočet efektivní dávky 7 Nastavení expozičních parametrů Velikost pole v rovině přijímače obrazu:18 x 24 cm a 24 x 30 cm Expoziční automatika AEC: Je třeba zajistit, aby prs úplně překrýval místo, kde se nachází senzor AEC, poloha senzoru je mimo retroglandulární tuk. Expoziční předvolba: Možnost předvolby kombinace film-fólie, kV, kombinace anoda/filtr, korekce zčernání min. 7 stupňů, volba řízení

186 / 189

Vzdálenost ohnisko-přijímač obrazu: Sekundární mřížka : Kompresní zařízení: Obličejový štít: Volba ohniska (jmenovitá hodnota ohniska): Volba kombinace materiálu anody a filtru:

expozice podle složení nebo tloušťky prsu (automatický režim) min. 60 cm ano, speciální pro mamografie a pro oba formáty ano, motorizovaná komprese ovládaná pedály, indikátor tloušťky a síly komprese nutný Zabraňuje tomu, aby se hlava pacientky dostala do užitečného svazku. 0,1 a 0,3 mm manuálně či automaticky podle tloušťky či složení prsu

8 Expoziční faktory V automatickém režimu voleny automaticky. Napětí rentgenky: volí se měkká technika v rozsahu min. 24 – 34 kV podle tloušťky či složení komprimovaného prsu. Elektrické množství (Q): mAs, možnost odečtení hodnoty 9 Návod na snížení dávkového zatížení pacienta Změny níže uvedených parametrů je vždy v optimálním rozmezí s ohledem na ovlivnění výsledné kvality zobrazení. • použití vysoce zesilujících fólií a citlivých filmů • vhodné použití přídatné Rh filtrace a zvýšených kVp, v manuálním režimu dle tabulky Tl. prsu kVp pod 3 cm 3 – 5 cm 5 – 7 cm nad 7 cm • •

Tukový prs filtr kVp filtr 25 Mo 25 26 Mo 26 27 Mo 26 28 Mo 27

Střední prs Denzní prs kVp filtr Mo 26 Mo Mo 27 Mo Rh 27 Rh Rh 29 Rh

dostatečná komprese zpracování filmů na základě provedené optimalizace

10 Zvláštní podmínky, které mohou komplikovat vyšetření Komplikace na straně pacienta: pacient nespolupracuje, pohyb pacienta během expozice, věk pacienta, vrozené či získané vady oblasti hrudníku či jiná onemocnění Řešení komplikací: fixace, podání sedativa, volba správné techniky polohování 11 Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění kritérií kvality z hlediska správného polohování prsu při snímkování hodnotí určený radiologický asistent, který vyšetření provedl. Je dosaženo: • zobrazení celého, nedefigurovaného prsu s částí axily a pektorálního svalu správným polohováním • rozlišitelnost kritických struktur, dostatečná ostrost a kontrast zobrazení • správné značení a identifikace snímků • optimální zčernání • splnění kritérií pro správné provedení projekce : a) projekce mediolaterální šikmá (MLO): • bradavka v profilu • okraj prsního svalu ve správném úhlu a šíři , vycházející z úrovně bradavky či pod ní • bez záhybů kůže

187 / 189

•

ostré zobrazení fibrózních a vaskulárních struktur, ostrost okraje prsního svalu (absence pohybu) • jasné a ostré znázorněni kožních struktur podél pektorálního svalu (angl. rosettes from pores) • zobrazení inframamární rýhy (záhybu) • zobrazení retromamárního tuku • symetrické zobrazení obou prsů b) projekce kraniokaudální (CC): • zobrazení okraje prsního svalu na většině snímků • bez záhybů kůže • zobrazení retromamárního tuku (alespoň u 30 % všech snímků) • ostré zobrazení fibrózních a vaskulárních struktur, ostrost okraje prsního svalu (absence pohybu) • jasné a ostré znázornění kožních struktur podél pektorálního svalu (angl. rosettes from pores) • zachycení mediální i laterální části prsu Radiolog hodnotí vizuálně diagnostickou výtěžnost snímku a volí případně dle nálezu další projekce, snímek s bodovou kompresí a zvětšením (ty spadají do diagnostické mamografie), případně další doplňující metody (ultrasonografii, diagnostickou punkci, MR mamografii, otevřenou biopsii apod.). Pokud radiolog hodnotí snímek na monitorech, pak je hodnotí výhradně na speciálních diagnostických monitorech, certifikovaných pro mamografii. 12 Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle tohoto standardu potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku. 13 Záznamy a archivace a) Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl.. b) Záznam o ozáření: obsahuje popis vyšetření (identifikace pacienta, hodnoty parametrů pro stanovení a hodnocení dávek z vyšetření) c) Záznam diagnostického zobrazení (radiogram): odpovědnost za nakládání se záznamem nese zdrav. zařízení d) Záznam o nálezu: záznam zhotovuje radiolog, odpovědnost za nakládání se záznamem nese radiolog, který záznam zhotovil a současně zdravotnické zařízení e) Záznam o aplikovaném typu a množství KL Forma záznamu může být fyzická (papír, film atd.) nebo elektronická (digitální archiv, PACS atd.). Formát digitálního záznamu RTG obrazu DICOM 3. Každému výše uvedenému druhu záznamu je přiřazen konkrétní název záznamu(ů) na daném pracovišti. 14 Místní diagnostické referenční úrovně Základem pro posouzení, zda je radiační ochrana pacientů na daném mamografickém pracovišti optimalizována, jsou kvantitativní údaje, ze kterých je možné posoudit velikost ozáření pacientek. Podle místních podmínek, vybavení dozimetrickou a výpočetní technikou se mohou stanovovat v expozičních parametrech : velikostí napětí při expozici – U a vyzářeným elektrickým množstvím – mAs při konkrétní tloušťce komprese, velikostí dopadové kermy při expozici nebo střední absorbovanou dávkou u přístrojů vybavených potřebným technickým a programovým vybavením. Jsou to hodnoty místních diagnostických referenčních úrovní, které by neměly být při běžném provozu překračovány, má - li zůstat radiační ochrana žen optimalizována.

188 / 189

Místní diagnostické referenční úrovně si stanovuje na základě „Národních radiologických standardů – radiologická fyzika“ každé pracoviště. Ověřují se v rámci zkoušek dlouhodobé stability a zkoušek provozní stálosti dle schváleného PZJ Aplikující odborník pak na základě indikovaných nebo vypočtených parametrů daného vyšetření kontroluje dodržování těchto místních diagnostických referenčních úrovní. 15 Stanovení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Parametry a skutečnosti, které jsou potřebné k výpočtu efektivní dávky vyšetřované ženy při lékařském ozáření, je nutné zaznamenávat a archivovat. Jde o parametry uvedené v „Národních radiologických standardech – radiologická fyzika“ a podle místních podmínek, vybavení dozimetrickou a výpočetní technikou a potřeb se modifikují. 16 Klinická odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na předpisu k vyšetření ( žádance), a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření. Radiologický/á asistent/ka odpovídá za technicky správné provedení praktické části vyšetření při dodržení všech pravidel (standardizace projekce a dávky, ochrana pacienta). Radiolog odpovídá za správný popis vyšetření.

189 / 189