DF 139a-ab deel 2
MINISTERIE VAN DEFENSIE MILITAIRE INLICHTINGEN- EN VEILIGHEIDSDIENST
(versie nov-09)
STAAT VAN INLICHTINGEN TEN BEHOEVE VAN INITIEEL VEILIGHEIDSONDERZOEK OP NIVEAU A OF B
U wordt verzocht deze Staat van Inlichtingen in te vullen op grond van het feit dat u in aanmerking komt voor een functie bij het Ministerie van Defensie welke is aangewezen als vertrouwensfunctie (niveau A of B) als bedoeld in de Wet veiligheidsonderzoeken (Wvo). U dient dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. De Militaire Inlichtingen- en Veiligheidsdienst (MIVD) zal vervolgens een veiligheidsonderzoek naar u instellen. Met het ondertekenen van dit formulier geeft u toestemming voor de uitvoering van het onderzoek. Alle verstrekte gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld. -
Invullen in blokletters met zwarte of blauwe pen of elektronisch met Adobe Reader handmatige ondertekening). Indien een vraag voor u niet van toepassing is, dit expliciet vermelden.
(te allen tijde
1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam
(indien van toepassing meisjesnaam)
.........................................................................................................................
Voorvoegsels (voluit)
.........................................................................................................................
Voornamen (voluit)
.........................................................................................................................
Burger Service Nummer (BSN)
...................................... (9 cijfers)
Adres (feitelijk verblijf)
.........................................................................................................................
Postcode en woonplaats
.........................................................................................................................
Geboortedatum en geslacht
...................................... (dd/mm/jjjj)
man
vrouw
Geboorteplaats, provincie en land ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Huidige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Vorige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Telefoon
privé
E-mailadres
.........................................................................................................................
(kopie identiteitsbewijs bijvoegen)
Burgerlijke staat:
..................................................... werk ....................................................
Gehuwd of geregistreerd partnerschap
Ongehuwd
Samenwonend
Gescheiden
Vaste relatie Sprake van relatie sinds
..................................... (dd/mm/jjjj)
NB. Bij het aangaan van een nieuwe relatie (een andere partner of voorheen geen relatie) dient een nieuwe Staat van Inlichtingen met de gewijzigde gegevens (in het bijzonder de vragen 1, 3, 4, 12, 16 en 19) ingevuld te worden en met een kopie identiteitsbewijs van de partner via uw veiligheidsfunctionaris te worden aangeboden aan de MIVD.
Personeelsvertrouwelijk
1 / 17 7
2. Andere adressen waar u gedurende de afgelopen 10 jaar woonachtig bent geweest (ook eventuele adressen in het buitenland) Adres
.........................................................................................................................
Postcode en plaats
.........................................................................................................................
Land
.........................................................................................................................
Tijdvak
.........................................................................................................................
Adres
.........................................................................................................................
Postcode en plaats
.........................................................................................................................
Land
.........................................................................................................................
Tijdvak
.........................................................................................................................
Adres
.........................................................................................................................
Postcode en plaats
.........................................................................................................................
Land
.........................................................................................................................
Tijdvak
.........................................................................................................................
3. Persoonlijke gegevens partner/relatie (indien gescheiden gegevens ex-partner vermelden) Achternaam
(indien van toepassing meisjesnaam)
.........................................................................................................................
Voorvoegsels (voluit)
.........................................................................................................................
Voornamen (voluit)
.........................................................................................................................
Burger Service Nummer (BSN)
...................................... (9 cijfers)
Adres
.........................................................................................................................
Postcode en woonplaats
.........................................................................................................................
Geboortedatum en geslacht
...................................... (dd/mm/jjjj)
man
vrouw
Geboorteplaats, provincie en land ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Huidige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Vorige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Beroep
.........................................................................................................................
Werkgever
.........................................................................................................................
Adres werkgever
.........................................................................................................................
Postcode en plaats
.........................................................................................................................
(kopie identiteitsbewijs bijvoegen behoudens wanneer gescheiden)
Personeelsvertrouwelijk
2 / 17
4. Andere adressen waar uw partner/relatie gedurende de afgelopen 10 jaar woonachtig is geweest (ook eventuele adressen in het buitenland) Adres
.........................................................................................................................
Postcode en plaats
.........................................................................................................................
Land
.........................................................................................................................
Tijdvak
.........................................................................................................................
Adres
.........................................................................................................................
Postcode en plaats
.........................................................................................................................
Land
.........................................................................................................................
Tijdvak
.........................................................................................................................
Adres
.........................................................................................................................
Postcode en plaats
.........................................................................................................................
Land
.........................................................................................................................
Tijdvak
.........................................................................................................................
5. (Stief- / pleeg-) kinderen van 12 jaar of ouder Achternaam
(indien van toepassing meisjesnaam)
.........................................................................................................................
Voorvoegsels (voluit)
.........................................................................................................................
Voornamen (voluit)
.........................................................................................................................
Adres
(indien niet woonachtig op uw adres)
.........................................................................................................................
Postcode en woonplaats
.........................................................................................................................
Geboortedatum en geslacht
...................................... (dd/mm/jjjj)
man
vrouw
Geboorteplaats, provincie en land ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Huidige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Vorige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Beroep
.........................................................................................................................
Werkgever, vestigingsplaats
.........................................................................................................................
Achternaam
(indien van toepassing meisjesnaam)
.........................................................................................................................
Voorvoegsels (voluit)
.........................................................................................................................
Voornamen (voluit)
......................................................................................................................... Personeelsvertrouwelijk
3 / 17
Adres
(indien niet woonachtig op uw adres)
.........................................................................................................................
Postcode en woonplaats
.........................................................................................................................
Geboortedatum en geslacht
...................................... (dd/mm/jjjj)
man
vrouw
Geboorteplaats, provincie en land ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Huidige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Vorige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Beroep
.........................................................................................................................
Werkgever, vestigingsplaats
.........................................................................................................................
Achternaam
(indien van toepassing meisjesnaam)
.........................................................................................................................
Voorvoegsels (voluit)
.........................................................................................................................
Voornamen (voluit)
.........................................................................................................................
Adres
(indien niet woonachtig op uw adres)
.........................................................................................................................
Postcode en woonplaats
.........................................................................................................................
Geboortedatum en geslacht
...................................... (dd/mm/jjjj)
man
vrouw
Geboorteplaats, provincie en land ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Huidige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Vorige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Beroep
.........................................................................................................................
Werkgever, vestigingsplaats
.........................................................................................................................
6. (Stief- / pleeg-) vader Achternaam
.........................................................................................................................
Voorvoegsels (voluit)
.........................................................................................................................
Voornamen (voluit)
.........................................................................................................................
Adres
.........................................................................................................................
Postcode en woonplaats
.........................................................................................................................
Geboortedatum
...................................... (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats, provincie en land ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Personeelsvertrouwelijk
4 / 17
Huidige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Vorige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Beroep
.........................................................................................................................
Werkgever, vestigingsplaats
.........................................................................................................................
7. (Stief- / pleeg-) moeder Achternaam
(inclusief meisjesnaam)
.........................................................................................................................
Voorvoegsels (voluit)
.........................................................................................................................
Voornamen (voluit)
.........................................................................................................................
Adres
.........................................................................................................................
Postcode en woonplaats
.........................................................................................................................
Geboortedatum
...................................... (dd/mm/jjjj)
Geboorteplaats, provincie en land ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Huidige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Vorige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Beroep
.........................................................................................................................
Werkgever, vestigingsplaats
.........................................................................................................................
8. (Stief-) broers / zusters van 12 jaar of ouder Achternaam (indien van toepassing meisjesnaam)
.........................................................................................................................
Voorvoegsels (voluit)
.........................................................................................................................
Voornamen (voluit)
.........................................................................................................................
Adres
.........................................................................................................................
Postcode en woonplaats
.........................................................................................................................
Geboortedatum en geslacht
...................................... (dd/mm/jjjj)
man
vrouw
Geboorteplaats, provincie en land ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Huidige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Vorige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Beroep
.........................................................................................................................
Werkgever, vestigingsplaats
......................................................................................................................... Personeelsvertrouwelijk
5 / 17
Achternaam (indien van toepassing meisjesnaam)
.........................................................................................................................
Voorvoegsels (voluit)
.........................................................................................................................
Voornamen (voluit)
.........................................................................................................................
Adres
.........................................................................................................................
Postcode en woonplaats
.........................................................................................................................
Geboortedatum en geslacht
...................................... (dd/mm/jjjj)
man
vrouw
Geboorteplaats, provincie en land ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Huidige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Vorige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Beroep
.........................................................................................................................
Werkgever, vestigingsplaats
.........................................................................................................................
Achternaam (indien van toepassing meisjesnaam)
.........................................................................................................................
Voorvoegsels (voluit)
.........................................................................................................................
Voornamen (voluit)
.........................................................................................................................
Adres
.........................................................................................................................
Postcode en woonplaats
.........................................................................................................................
Geboortedatum en geslacht
...................................... (dd/mm/jjjj)
man
vrouw
Geboorteplaats, provincie en land ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Huidige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Vorige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Beroep
.........................................................................................................................
Werkgever, vestigingsplaats
.........................................................................................................................
9. Medebewoners (personen die op het door u opgegeven woonadres verblijven, uitgezonderd partner/relatie, ouders, broers, zussen en eigen kinderen zoals opgenomen in vraag 3 t/m 8) Achternaam
(indien van toepassing meisjesnaam)
.........................................................................................................................
Voorvoegsels (voluit)
.........................................................................................................................
Voornamen (voluit)
.........................................................................................................................
Geboortedatum en geslacht
...................................... (dd/mm/jjjj) Personeelsvertrouwelijk
man
vrouw 6 / 17
Geboorteplaats, provincie en land ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Huidige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Vorige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Beroep
.........................................................................................................................
Werkgever, vestigingsplaats
.........................................................................................................................
Relatie tot u
.........................................................................................................................
Achternaam
(indien van toepassing meisjesnaam)
.........................................................................................................................
Voorvoegsels (voluit)
.........................................................................................................................
Voornamen (voluit)
.........................................................................................................................
Geboortedatum en geslacht
...................................... (dd/mm/jjjj)
man
vrouw
Geboorteplaats, provincie en land ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Huidige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Vorige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Beroep
.........................................................................................................................
Werkgever, vestigingsplaats
.........................................................................................................................
Relatie tot u
.........................................................................................................................
Achternaam
(indien van toepassing meisjesnaam)
.........................................................................................................................
Voorvoegsels (voluit)
.........................................................................................................................
Voornamen (voluit)
.........................................................................................................................
Geboortedatum en geslacht
...................................... (dd/mm/jjjj)
man
vrouw
Geboorteplaats, provincie en land ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Huidige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Vorige nationaliteit(en)
............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj)
Beroep
.........................................................................................................................
Werkgever, vestigingsplaats
.........................................................................................................................
Relatie tot u
.........................................................................................................................
Personeelsvertrouwelijk
7 / 17
10. Gegevens opleidingen na basisonderwijs dan wel de afgelopen 10 jaar (in plaats van deze vraag kunt u ook een actueel en volledig Curriculum Vitae als bijlage meesturen) Onderwijsinstelling (naam en plaats)
.........................................................................................................................
Studierichting
.........................................................................................................................
Diploma behaald Tijdvak Onderwijsinstelling
Ja
Nee
.........................................................................................................................
(naam en plaats)
.........................................................................................................................
Studierichting
.........................................................................................................................
Diploma behaald Tijdvak Onderwijsinstelling
Ja
Nee
.........................................................................................................................
(naam en plaats)
.........................................................................................................................
Studierichting
.........................................................................................................................
Diploma behaald Tijdvak Onderwijsinstelling
Ja
Nee
.........................................................................................................................
(naam en plaats)
.........................................................................................................................
Studierichting
.........................................................................................................................
Diploma behaald Tijdvak
Ja
Nee
.........................................................................................................................
11. Werkgevers gedurende de afgelopen 10 jaar (u kunt uw Curriculum Vitae als nadere toelichting meesturen) Naam werkgever
.........................................................................................................................
Adres
.........................................................................................................................
Postcode en plaats
.........................................................................................................................
Tijdvak
.........................................................................................................................
Functie
.........................................................................................................................
Naam werkgever
.........................................................................................................................
Adres
.........................................................................................................................
Postcode en plaats
.........................................................................................................................
Tijdvak
.........................................................................................................................
Functie
......................................................................................................................... Personeelsvertrouwelijk
8 / 17
Naam werkgever
.........................................................................................................................
Adres
.........................................................................................................................
Postcode en plaats
.........................................................................................................................
Tijdvak
.........................................................................................................................
Functie
.........................................................................................................................
Naam werkgever
.........................................................................................................................
Adres
.........................................................................................................................
Postcode en plaats
.........................................................................................................................
Tijdvak
.........................................................................................................................
Functie
.........................................................................................................................
Naam werkgever
.........................................................................................................................
Adres
.........................................................................................................................
Postcode en plaats
.........................................................................................................................
Tijdvak
.........................................................................................................................
Functie
.........................................................................................................................
12. Nevenfuncties op dit moment en gedurende de afgelopen 10 jaar Heeft u in de afgelopen 10 jaar bezoldigde of onbezoldigde nevenfuncties vervuld?
Ja
Nee
Zo ja, heeft u hiervoor toestemming van uw werkgever verkregen?
Ja
Nee
In voorkomend geval de functie(s) nader toelichten inbegrepen de vermelding van eventuele vergoedingen
................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................
Vervult uw partner/relatie bezoldigde of onbezoldigde nevenfuncties? In voorkomend geval de functie(s) nader toelichten inbegrepen de vermelding van eventuele vergoedingen
Ja
Nee
................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................
Personeelsvertrouwelijk
9 / 17 7
13. (Belangen-) verenigingen, organisaties, groeperingen waarvan u lid bent of de afgelopen 10 jaar bent geweest Naam
...................................................................................................................................
Adres
...................................................................................................................................
Postcode en plaats
...................................................................................................................................
Tijdvak
...................................................................................................................................
Aard lidmaatschap / functie ................................................................................................................................... Naam
...................................................................................................................................
Adres
...................................................................................................................................
Postcode en plaats
...................................................................................................................................
Tijdvak
...................................................................................................................................
Aard lidmaatschap / functie ................................................................................................................................... Naam
...................................................................................................................................
Adres
...................................................................................................................................
Postcode en plaats
...................................................................................................................................
Tijdvak
...................................................................................................................................
Aard lidmaatschap / functie ................................................................................................................................... Naam
...................................................................................................................................
Adres
...................................................................................................................................
Postcode en plaats
...................................................................................................................................
Tijdvak
...................................................................................................................................
Aard lidmaatschap / functie ................................................................................................................................... Naam
...................................................................................................................................
Adres
...................................................................................................................................
Postcode en plaats
...................................................................................................................................
Tijdvak
...................................................................................................................................
Aard lidmaatschap / functie ................................................................................................................................... Naam
...................................................................................................................................
Adres
...................................................................................................................................
Postcode en plaats
...................................................................................................................................
Tijdvak
...................................................................................................................................
Aard lidmaatschap / functie ................................................................................................................................... Personeelsvertrouwelijk
10 / 17
14. Media (publicaties in boeken en tijdschriften, optredens voor radio en televisie alsmede uitingen / gedragingen op internet gedurende de afgelopen 10 jaar, behoudens namens of intern Defensie) Publiceert u in boeken, tijdschriften en dergelijke? Zo ja, noem deze
.............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
Bent u actief op radio en/of .............................................................................................................................. televisie? Zo ja, noem de programma’s .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Publiceert u op internet? (bijvoorbeeld middels een weblog of in een forum) Zo ja, noem de internetpagina's
.............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
Bent u op internet lid van sociale netwerken, virtuele gemeenschappen of speciale interessegroepen? Zo ja, noem deze
.............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
Maakt u bij voornoemde activiteiten gebruik van pseudoniemen, nicknames of niet eerder genoemde e-mailadressen? Zo ja, noem deze
.............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
Personeelsvertrouwelijk
11 / 17
15. Gegevens betreffende verblijf in landen met een bijzonder risico voor de nationale veiligheid, verblijf in landen in een gewapend conflict of burgeroorlog en buitenlandse reizen gedurende de afgelopen 10 jaar die langer dan drie maanden duurden alsmede contacten met het buitenland (zie voorts punt 23) a. Noem al uw bezoeken aan bedoelde landen. Land, tijdvak en reden van bezoek
........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................
Land, tijdvak en reden van bezoek
........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................
Land, tijdvak en reden van bezoek
........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................
Land, tijdvak en reden van bezoek
........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................
Land, tijdvak en reden van bezoek
........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................
b. Heeft u (of uw partner/relatie) contacten in enigerlei vorm met personen of organisaties uit of in bedoelde landen? Ja (toelichten bij punt 22)
Nee
c. Heeft u tijdens enig buitenlands verblijf contact gehad met politie, justitie, inlichtingen- / veiligheidsdiensten of daarmee vergelijkbare instanties? Ja (toelichten bij punt 22)
Nee
d. Heeft u ervaringen in het buitenland of met personen uit het buitenland waaruit een meer dan normale belangstelling blijkt voor u, uw functie of uw vakgebied? Ja (toelichten bij punt 22)
Nee Personeelsvertrouwelijk
12 / 17
16. Financiële situatie Kunt u voldoen aan de door u (en uw partner) aangegane financiële verplichtingen?
Ja
Nee
Zo nee, nader toelichten ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Zijn er de afgelopen 10 jaar invorderingsmaatregelen tegen u (of uw partner) uitgevoerd? Zo ja, nader toelichten
Ja
Nee
......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................
Zijn er belangrijke veranderingen in uw (of uw partners) financiële situatie te verwachten? Zo ja, nader toelichten
Ja
Nee
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
Uw financiële situatie
De financiële situatie van uw partner
Huidig bruto inkomen per maand
€ .................................................
€ .................................................
Eventuele neveninkomsten per maand
€ .................................................
€ .................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
Wat is de aard van deze neveninkomsten
Heeft u en/of heeft uw partner schulden Zo ja, hoeveel bedragen deze in totaal
Hebben u en/of uw partner andere financiële verplichtingen?
Ja
Nee
€ .................................................
Ja
Nee
Ja
Nee
€ .................................................
Ja
Nee
(bijvoorbeeld hypotheek of alimentatie)
Zo ja, hoeveel bedragen deze in totaal Heeft u en/of heeft uw partner bezittingen buiten Nederland?
€ .................................................
Ja
Nee
€ .................................................
Ja
Nee
(zoals een huis, land of een ander registergoed)
Zo ja, nader toelichten (beschrijving bezittingen, locatie en de waarde)
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
€ .................................................
€ .................................................
Personeelsvertrouwelijk
13 / 17
17. Politie / justitie Bent u ooit in aanraking geweest met politie en/of justitie in verband met een strafbaar feit? Zo ja, nader toelichten
Ja
Nee
......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
18. Afhankelijkheden / middelengebruik Gebruikt u wel eens harddrugs, softdrugs, slaap- of kalmeringsmiddelen of heeft u die in het verleden gebruikt? Zo ja, nader toelichten
Ja
Nee
......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
Heeft u ooit problemen gehad als gevolg van alcoholgebruik, drugsgebruik, gokken en/of een verslaving? Zo ja, nader toelichten
Ja
Nee
......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
19. Eventuele eerdere veiligheidsonderzoeken Heeft u eerder een veiligheidsonderzoek ondergaan in Nederland of in het buitenland? Zo ja, door welke instantie en wanneer?
Ja
Nee
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
Heeft uw partner/relatie eerder een veiligheidsonderzoek ondergaan in Nederland of in het buitenland? Zo ja, door welke instantie en wanneer?
Ja
Nee
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
Personeelsvertrouwelijk
14 / 17
20. Referenties (noem drie personen van wie verwacht mag worden dat zij u goed kennen en die bij voorkeur over de periode van de afgelopen 10 jaar een beeld van u kunnen schetsen; geen familieleden en elders genoemde personen) Naam (voluit)
.................................................................................................................................
Geboortedatum en -land
.................................. (dd/mm/jjjj) ............................................................................
Nationaliteit(en)
.................................................................................................................................
Adres
.................................................................................................................................
Postcode en plaats
.................................................................................................................................
Telefoonnummer(s)
.................................................................................................................................
Relatie tot u
.................................................................................................................................
Heeft u deze persoon op de hoogte gesteld van opgave als referent?
Ja
Nee
Naam (voluit)
.................................................................................................................................
Geboortedatum en -land
.................................. (dd/mm/jjjj) ............................................................................
Nationaliteit(en)
.................................................................................................................................
Adres
.................................................................................................................................
Postcode en plaats
.................................................................................................................................
Telefoonnummer(s)
.................................................................................................................................
Relatie tot u
.................................................................................................................................
Heeft u deze persoon op de hoogte gesteld van opgave als referent?
Ja
Nee
Naam (voluit)
.................................................................................................................................
Geboortedatum en -land
.................................. (dd/mm/jjjj) ............................................................................
Nationaliteit(en)
.................................................................................................................................
Adres
.................................................................................................................................
Postcode en plaats
.................................................................................................................................
Telefoonnummer(s)
.................................................................................................................................
Relatie tot u
.................................................................................................................................
Heeft u deze persoon op de hoogte gesteld van opgave als referent?
Personeelsvertrouwelijk
Ja
Nee
15 / 17
21. Bijzondere omstandigheden Zijn er nog omstandigheden en/of bijzonderheden die in verband met de vervulling van de vertrouwensfunctie relevant kunnen zijn en niet in de voorgaande vragen aan de orde zijn geweest? Zo ja, nader toelichten
Ja
Nee
......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
22. Eventuele opmerkingen / aanvullingen op voorgaande vragen .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................
Personeelsvertrouwelijk
16 / 17
23. Slotbepalingen 1. Bij deze Staat van Inlichtingen dient altijd een kopie van een geldig identiteitsbewijs (paspoort, Nederlandse identiteitskaart of Nederlands vreemdelingendocument) gevoegd te worden. Indien sprake is van meerdere nationaliteiten geldt deze verplichting voor elke nationaliteit afzonderlijk. In voorkomend geval is het voorgaande eveneens van toepassing op de partner/relatie. 2. Een niet volledig ingevulde en ondertekende Staat van Inlichtingen wordt in beginsel niet in behandeling genomen. In voorkomend geval kunt u bijzondere omstandigheden of gevoeligheden toelichten in de daarvoor bestemde ruimte. Als u daar de voorkeur aan geeft kunt u vermelden dat u deze omstandigheden wilt bespreken met de MIVD. Het niet verschaffen van informatie kan leiden tot het niet afgeven van de verklaring van geen bezwaar. 3. Indien u niet voldoende ruimte heeft voor het volledig beantwoorden van een vraag, de aanvullende informatie in een bijlage opnemen. 4. Indien een vraag voor u niet van toepassing is, dit expliciet vermelden. 5. Bij vraag 15 betreffende verblijf in het buitenland dient u in ieder geval te vermelden alle reizen naar: - Landen waarmee of waarbinnen feitelijk een gewapend conflict bestaat of ten tijde van uw bezoek bestond; - Bij ministerieel besluit aangewezen landen, waarin het verblijf een bijzonder risico voor de nationale veiligheid kan opleveren, te weten: Afghanistan, Irak, Iran, Noord-Korea, Pakistan, Turkmenistan en Wit-Rusland; - De voormalige GOS-landen: Armenië, Azerbadjan, Georgië, Kazakhstan, Kirgizistan, de Russische Federatie, Tadzjikistan, Ukraine en Uzbekistan; - De Volksrepubliek China; - Het buitenland gedurende de afgelopen 10 jaar die langer dan drie maanden duurden. 6. Indien u in de komende periode niet op uw privé- of werkadres bereikbaar bent, wordt u verzocht dit bij vraag 22 aan te geven en een alternatief te vermelden. 24. Verklaring (aspirant) vertrouwensfunctionaris Ondergetekende verklaart hierbij: a. In te stemmen met het verrichten van een veiligheidsonderzoek naar zijn of haar persoon. b. Door de aanvrager van dit veiligheidsonderzoek te zijn geïnformeerd omtrent het doel en de rechtsgevolgen van deze aanmelding. c. Bekend te zijn met de ministeriële beleidsregeling die geldt voor de betreffende vertrouwensfunctie (de Beleidsregeling justitiële antecedenten bij veiligheidsonderzoeken Defensie dan wel de Beleidsregeling justitiële antecedenten bij veiligheidsonderzoeken Koninklijke Marechaussee). d. Dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld. Plaats
................................................................................................................................
Datum
........................................................... (dd/mm/jjjj)
Handtekening
................................................................................................................................
Handtekening ouder / voogd (indien betrokkene jonger ................................................................................................................................ is dan 18 jaar) Na invulling en ondertekening deze Staat van Inlichtingen, tezamen met de vereiste kopie(ën) van paspoort / identiteitsbewijs en eventuele bijlagen, in een gesloten enveloppe, met aan de buitenzijde uw naam, BSN, geboortedatum en de aanduiding "SVI DF139a-ab", aan uw veiligheidsfunctionaris ter beschikking stellen. De veiligheidsfunctionaris draagt zorg voor aanbieding aan de MIVD. Personeelsvertrouwelijk
17 / 17
