Minimális reziduális betegség a hematológiában Rák Kálmán dr. Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika (igazgató: Udvardy Miklós dr.)
Az onkohematológiai terápia jelentős és látványos haladásának lehettünk tanúi az utolsó három évtizedben. A heveny lymphoid leukaemiás (ALL) gyermekek 80, a Hodgkin-kóros betegek több mint 70%-a gyógyul, az idült myeloid leukaemiás (CML) és a nagy malignitású nem-Hodgkin-lymphomás betegek egyharmada–fele is gyógyul vagy tartósan tünetmentes túlélő. A régi és az új szerek hatásos kombinációja, a biológiai eljárások, az őssejt-transzplantáció elismerésre méltó sikereket hoztak az ezredforduló klinikai onkológiájának. De ugyanezek a számok azt is jelzik, hogy tennivaló is maradt bőven. A látszólag eredményesen kezelt leukaemiás és lymphomás betegek kisebb-nagyobb hányada nem véglegesen gyógyul, fenyeget a relapszus. Példaképpen: a teljes klinikai remisszióban lévő akut leukaemiás (AL) betegben óriási leukaemiás sejttömeg, 1010 számú kóros sejt lehet, mely a hagyományos fénymikroszkópos vizsgálattal nem fedhető fel. A CML-es beteg csontvelősejtjei között évekkel a sikeres terápia után is jelen lehetnek Philadelphia (Ph1)-pozitív sejtek, melyek a betegség kiújulásával fenyegethetnek. A malignus sejtek száma a különböző hematológiai betegségekben 1010 és 10-6 között van (a kimutathatóság alsó határa akár lejjebb is lehet) és ezek a sejtek a betegség maradványát jelzik, relapszushoz vezethetnek, figyelmet igényelnek és érdemelnek. Minél több sejt éli túl a komplett klinikai remissziót eredményező kezelést, annál nagyobb az esély a kimutatásukra, s feltehetően, de nem biztosan, annál fenyegetőbb a recidíva. A diagnosztika haladását jelző új módszerek – főleg az utolsó évtizedben – számos kérdést vetettek fel, melyekre mostanában gyűlik, de még nem teljes a válasz. Köztük van a minimális reziduális betegség (MRD) fogalmának, definíciójának és főleg a jelentőségének a kérdése is. Mi az MRD? Sokan megfogalmazták, hogy az MRD a malignus (leukaemiás vagy lymphomás) sejtek legalacsonyabb szintje (legkisebb száma), mely a kezelést követő teljes klinikai remisszióban egy adott diagnosztikai eljárással kimutatható. Értelemszerűen nem abszolút érték, nagyban függ az alkalmazott módszertől. A kis teljesítményű fénymikroszkópos és a valamivel érzékenyebb fluoreszcens eljárások egy része sem tűnik alkalmasnak a vizsgálatára; általánosnak mondható nézet szerint a módszernek el kell érnie a 10-4 vagy inkább a 10-5 érzékenységi fokot (egy kóros sejt kimutatására is legyen képes tízezer, illetve százezer sejt között). Ezért az MRD kimutatásának (és mérésének) szinte szuverén módszere valamely, a polimeráz láncreakción (PCR) alapuló el*
A szerkesztőség felkérésére írt tanulmány
Orvosi Hetilap 2001, 142 (21), 1091–1095.
járás. A PCR a reziduális betegség „molekuláris mikroszkópja”. Mielőtt a világszerte számos laboratóriumban és nálunk is egyre több helyen alkalmazott citológiai és molekuláris biológiai vizsgálómódszereket sorra vennénk és röviden jellemeznénk, érdemes utalni arra, hogy a diagnosztika fejlődésével együtt, s részben annak következtében a leukaemogenesisre, általában a malignus hematológiai betegségek patogenezisére, a folyamatok kinetikájára, a remisszió, a gyógyulás, a „dormant”-betegség, s nem utolsósorban az MRD elméleti és klinikai jelentőségére vonatkozó ismereteink is lényegesen bővültek, felfogásunk módosult. A klinikai gyakorlat, a diagnosztika és a prognosztika mellett a terápiás döntéshozatal is változott, s reményeink szerint javult. A reziduális betegség vizsgálatára alkalmazott és ajánlott módszerek a vizsgált sejtstruktúra és az eljárás érzékenysége szerint tárgyalhatók. A hagyományos morfológiai vizsgálat, a festett csontvelőés vérkenet elemzése máig nagyon lényeges, tájékoztató, a minőségi analízishez nélkülözhetetlen, kis érzékenységű módszer (egy vagy néhány kóros sejt ismerhető fel száz nem kóros sejt között). Az AL komplett remissziója az 5%-os vagy kisebb medulláris blast-számhoz kötött, de tudjuk, hogy ennek az elvnek a követése sokszor nehéz. Növelhető a specificitás és a szenzitivitás is a citokémia, még inkább az immunfenotipizálás segítségével. A FACS (fluorescence-activated cell-sorter) módszere a kóros sejtek nukleáris, citoplazmatikus és membrán (felületi)-antigénjeinek a vizsgálatára alkalmas, monoklonális antitestekkel való detektálás útján. Gyors, megbízható, viszonylag nagyszámú sejt analízisére képes. Érzékenysége elég nagy (jelezhet egy sejtet 104, akár 105 sejt között), de drága, főleg a modern dupla vagy triplakolor technika. Érzékenységét a módszer hátrányai nagyban ronthatják: a malignus sejteknek nincs specifikus antigénje (jellegzetes antigénkombinációk jelenléte a membránon szolgáltathat gyakran releváns markert); a kis klónok, a különböző alpopulációk nem, vagy kevésbé megbízhatóan identifikálhatók; zavaró az olykor előforduló fenotípusváltás. E gondok ellenére – az irodalom tanúsága szerint – eredményesen alkalmazható a módszer, főleg az AL-es betegek vizsgálatakor, a betegek egyre nagyobb hányadában, az MRD analízisére is. A citogenetika (karyotypus-analízis) már klasszikusnak számító, de ma sem nélkülözhető módszer. Diagnosztikai s főleg prognosztikai jelentőségű, főleg AL-ben és CML-ben. Idő- és munkaigényes, csak az oszló sejtek vizsgálhatók, érzékenysége kicsi (10-1–10-2), de specifikus. Minthogy 1091
alkalmanként nem több, mint 20–25 mitózis vizsgálatát végzik, kvantitatív értékelése nehézkes. Ez pedig elengedhetetlen, például CML-ben, az interferonra adott terápiás válasz értékeléséhez. Segít a következő módszer. FISH (fluorescence in situ hibridization) az elmúlt évtized méltán favorizált módszere. Ez is a karyotypust analizálja, DNS-szekvenciák azonosításával, specifikus szondák segítségével (molekuláris citogenetika). Az ún. centromera-specifikus szondával bizonyos kromoszómák megjelenése (trisomia) vagy hiánya (monosomia), a cosmid szondával kóros szekvenciák mutathatók ki, az ún. lókuszspecifikus szondák a transzlokációk vizsgálatára (például BCR-ABL) alkalmasak. Interfázisban lévő, nyugalmi sejtek is vizsgálhatók (i-FISH), nagy számban (500 sejt felett), gyorsan. Nem igényel in vitro kultúrát, mennyiségi értékelést tesz lehetővé. Érzékenysége mérsékelt (10-1 és 10-4 között). Csontvelő és perifériás vér egyaránt vizsgálható, érzékenysége az MRD-vizsgálat igényét általában nem elégíti ki. Sokan vallják, hogy ennek a módszernek látványos múltja, hasznos jelene és ígéretes jövője van. A PCR-technikát használó eljárásoknak a DNS-RNS struktúra a targetje, a ma már kevésbé elterjedt Southern blottingnak az utódja, annál sokkal érzékenyebb -4 -6 (10 –10 ). Az MRD kimutatásának és mérésének ma a legígéretesebb módszere. Csak az újabb, sőt a legújabb kétlépcsős („nested”) reverz transzkriptáz és a „real time” PCR alkalmas az MRD kvantitatív meghatározására. Legkiterjedtebb alkalmazási területe ma a CML, de az AL-ben és a lymphomákban is jelentős a haszna, az antigénreceptor-génátrendeződés és a leukaemia-specifikus transzlokációk következményeinek a kimutatásával. Mindkét irányú hiba lehetőségeivel számolni kell. Örvendetes, hogy valamennyi diagnosztikai módszer jól ismert, sok helyen használt, rutin eljárásra ajánlott vagy már ekként alkalmazott több hazai laboratóriumban. Az Orvosi Hetilap négy munkacsoportnak adott lehetőséget, hogy beszámoljon leukaemiás és lymphomás betegeik MRD-jének molekuláris genetikai módszerrel, illetve immunfenotipizálással végzett vizsgálatáról. Három dolgozat az elmúlt évben, a negyedik a Lap mostani számában jelent meg. Tizenkét hematológiai és patológiai centrum képviselőinek közös munkájáról számoltak be Matolcsy és mtsai (15); B-sejtes lymphomás betegek immunglobulin nehézlánc (IgH) génátrendeződésének vizsgálatára ajánlottak PCR-módszert. Első hazai közlés ez a maga nemében, bemutatkozás jelleggel. Hat ALL-es beteg, négy további egy-egy nem Hodgkin lymphoma-típust képvisel. Az átrendeződött IgH CDR3 génszakasza a PCR-analízis targetje, ez jelen van a B-sejtes, főleg a nagy malignitású lymphomák többségében, kimutatása elkülöníti a reaktív és a monoklonális lymphocyta-szaporulattal járó állapotokat. A malignus lymphomák globális tesztje, a szerzők a módszert érzékenységénél fogva (10-5) az MRD kimutatására is alkalmasnak tartják; a kvalitatív teszt tükrözte reprezentatív betegeik aktuális klinikumát. Négy ALL-es betegük tartós klinikai és molekuláris remisszióban volt. Figyelemreméltó, hogy a vizsgálatokat „friss szövetmintákon” végezték (egyik betegnél öt alkalommal). A szerzők hasznos úttörő munkát végeztek, beharangozói a hazai molekuláris genetikai laboratóriumi tevékenységnek. Az IgH génátrendeződés igazolását általában kíséri vagy követi a malignus lymphomán belüli differenciálás, hisztológiai 1092
vagy további citológiai módszerrel. Friss hír a jó példa nyomán: a Debreceni Egyetem onkológiai diagnosztikai laboratóriuma rutinszerűen végez IgH átrendeződés-vizsgálatot, előnyösen vérből és csontvelősejtekből. Az IgH (VH–DH–JH) génátrendeződés kimutatható a B-ALL esetek 80%-ában, sőt „illegitim” módon a T-sejtes ALL-ek 5–15%-ában is. (Hasonló értékű a T-sejt-receptor (TCR) átrendeződésének vizsgálata a T-sejtes lymphomákban.) Nyolc follikuláris lymphoma (FL)-esetet analizáltak „nested” PCR-technikával Bessenyei és mtsai (1), a t(14;18) következményét, a BCL-2-IgH génterméket határozták meg vér- és csontvelősejtekből. Két Sjögren-szindrómás beteg is pozitívnak bizonyult. A kis malignitású nemHodgkin lymphomákhoz sorolt betegség ma gyógyszerekkel nem gyógyítható, a kezelést követő PCR-negativitás oka a szerzők szerint is a módszer nem megfelelő érzékenysége lehet. Helyes FL-ben a transzlokációt (citogenetikával) vagy a fúziós gént (génterméket) PCR-rel vizsgálni, mert az IgH génátrendeződés analízise PCR-technikával éppen ebben a lymphomában nem elég érzékeny, s nem is eredményez diagnózist. Egyébként az MRD mérésének a szerepe az olyan lymphomákban, melyek egyelőre nem gyógyíthatók (mint az FL, CLL, myeloma), kétséges. Más a helyzet, ha őssejt-transzplantációra kerül sor, ilyenkor a beteg és saját őssejtkezelés eseteiben a „graft” vizsgálatának nagy lehet a jelentősége (14). AL-betegek PCR-analíziséről számolnak be Földi és mtsai (7): ALL és AML különböző típusait képviselő betegek vér- és csontvelősejtjeit vizsgálták ötféle átrendeződésből származó kiméra géntermékre, így az ALL-t a BCR-ABL mRNS-re, az AML-t, többek között a promyelocytás akut leukaemiára (PML) jellemző PML-RARA géntermékre. Tizenöt beteg követéses vizsgálati adatait is közlik. A módszer érzékenységéről nem esik szó, a PCR-jellemzés kvalitatív. A PCR-rel vizsgálható mRNS az adott leukaemia-típusra jellemző kromoszóma-transzlokáció következménye, s tudjuk, hogy ez a betegeknek csak kisebbnagyobb hányadában adott. A PCR ezért, s anyagigénye miatt is, csak korlátozottan alkalmas az AL-ek monitorozására. A diagnózishoz és a tipizáláshoz nem szükséges (a citológia, a citogenetika, az immunfenotípus-vizsgálat legtöbbször elegendő). Az MRD meghatározásához már aligha nélkülözhető, de arra csak az újabb változatok valamelyike alkalmas. A kérdés irodalma szolgáltat a munka folytatására bíztató adatokat és eredményeket. Az AML-ben a t(8;21) talán a leggyakoribb transzlokáció, az általa eredményezett AML1/MTG8 fúziós gén mérése kompetitív reverz transzkriptáz (RT)-PCR-rel alkalmas a monitorozásra: sikeres indukció 2–3 log, további eredményes konszolidáció újabb 2–3 log leukaemiás sejtszámcsökkenést okoz. Adott, saját módszerükkel megállapított „critical threshold level” elérése a cél, a szint emelkedése előre jelzi a relapszust (20). A PML molekuláris szintű vizsgálatára nagyon alkalmas a PML-RARA mRNS mérése (a citogenetika nem elég szenzitív és időigényes). ATRA és kemoterápia után a negatív PCR-lelet tartós remissziót ígér, változása relapszust jelenthet. Csak a mennyiségi vizsgálattal segíthető az aktuális terápiás döntés (23). A t(12;21) jó prognózist jelentő transzlokáció ALL-ben; nem mindig mutatható ki citogenetikai módszerrel, de az RT-PCR a gyermekkori ALL-nek 12–30%-ában jelzi azt a TEL/AML1 fúziós gén kimutatá-
-5
sával. Az indukciós kezelés után a 10 vagy kevesebb leukaemiás sejt tartós remissziót ígér (9). Három nagy (500 betegnél több) gyermekkori ALL-es csoport analízise bizonyítani látszik, hogy az indukció után, majd több későbbi időpontban mért MRD a standard rizikófaktoroktól (nem, kor, fvs-szám, citogenetika) független prognosztikai tényező; a „nested”, még inkább a „real-time” PCR 106, sőt 108 sejt között is felfedi a leukaemiás sejtet (számítások szerint 5 pg DNS felel meg egy leukaemiás sejtnek). Megelőzhető a felesleges túlkezelés (a már gyógyultaké), s felismerhető a nagy rizikójú betegeknek egy újabb csoportja, a „slow MRD clearance” betegeké, kik intenzívebb kezelésre vagy őssejt-transzplantációra szorulnak már az első komplett remisszióban (6). Úgy tűnik, hogy az AL-es betegek PCR-analízisének van jövője, de a módszer buktatóit ismerni kell ahhoz, hogy azok elkerülhetők legyenek. Csak a standardizált eljárásoknak és a mennyiségi méréseknek van létjogosultságuk. Újabb technikáknak, DNS/RNS kiteknek, ún. MRD-kiteknek, automatizált „sequencing” metodikának lehet domináló szerepe, akár öt éven belül (18). Figyelmet érdemel az ALL molekuláris genetika témakörében Lacza és mtsai közlése (OH 2000. 141. 1495–1500.). A negyedik közlés, mely az MRD-vel kapcsolatos, Pálóczi és mtsaié (16), akik AL-es betegek csontvelőmintáit analizálták FACS-technikával. Nagyszámú heveny myeloid és lymphoid leukaemiás beteg blastsejtjeinek felületi antigénprofilját monoklonális anti-CD ellenanyagokkal vizsgálták. Hét tagú antitestpanelt használtak, valamennyi kettős kombináció volt. Leggyakoribbnak talált kettősen pozitív myeloid sejt CD33/CD7 jelölésű volt, elvileg ez szolgálhatott markerként az MRD-vizsgálatokban. A kezelés után is nagyszámú perzisztáló kettősen jelölt sejt óvatosságra intette a vizsgálókat és az immunfenotípus-analízist – egyelőre – nem tekintik az MRD-kimutatás megbízható módszerének AL-ben. Az irodalomban van néhány bíztató beszámoló. Éppen, mert az AL-es betegeknek csak egy bizonyos hányada alkalmas PCR-analízisre, érdemes törekedni az egyre több helyen elérhető flow-cytometria alkalmazására. Nincs leukaemia-specifikus antigén, de aberráns vagy leukaemiaasszociált fenotípus többféle módon létrejöhet: aszinkron vagy „cross-lineage” antigénexpresszió, valamely antigén „over”-expressziója. Indukciós, majd konszolidációs kezelés, illetve őssejt-transzplantáció után komplett remisszióban vizsgálták azt a markert, melyet a kezelés előtt relevánsnak minősítettek a leukaemiás blastoknak tíz kettes és nyolc hármas monoklonális antitestpanellel való vizsgálatával. (Ezt az antigént a kóros sejteknek legalább a fele exprimálta.) Két vagy több kombinációt vizsgáltak parallel, főleg a fenotípusváltás okozta téves eredmény kiküszöbölésére. Több mint 3,5 × 10-4 leukaemiás sejt a konszolidáció végén reziduumot vagy relapszust valószínűsít, s „multi-drug” rezisztenciát tételez fel (rendesen kedvezőtlen ilyenkor a citogenetikai lelet is). Viszont: a konszolidáció után a negatív MRD-lelet gyógyulást ígér, további kezelés nem szükséges. Indokolt a leukaemiás sejtek felületi antigén kompozíciójának a további tanulmányozása (22). A St. Jude Hospital (Memphis) nagy ALL-es anyagán szerzett tapasztalatok is nagyon hasznosak (2). Az MRD-vel (is) foglalkozó négy dolgozat mindenekelőtt azért dicséretes, mert felhívja a figyelmet az onkohematológiai kórképek molekuláris genetikai vizsgálatának a
korszerűségére és a jelentőségére. Hangsúlyozva, hogy a citogenetika, beleértve annak molekuláris változatát (FISH) is, változatlanul hasznos és fontos módszer, üdvözölni kell a PCR-technika megjelenését a hazai centrumokban. Mert ott, tehát a hematológiai központokban vagy azok közelében van a helye, ahol biztosítható az elengedhetetlen standardizáció, s ahol az új, mennyiségi mérésre alkalmas módszerek a legvalószínűbben elérhetők vagy telepítésük a legkilátásosabb. Drága vizsgálat, a költségek és a klinikai eredményesség viszonyát figyelembe kell venni. Mint valamennyi laboratóriumi vizsgálattól, a PCR-től is csak konkrét, megalapozott kérdésre várjunk választ. Az eddigi, pozitív vagy negatív, vagy akár szemikvantitatív eredmény legfeljebb tájékoztató jellegű, az eddigi PCR-vizsgálódások többsége nálunk is, de a világon sok-sok laboratóriumban szükséges „stílusgyakorlatnak” minősíthető. A tanulópénzt mindenért meg kell fizetni, de nem mindegy, hogy kinek, mennyit és mennyi időn keresztül. Mások tapasztalatából (és kárán) is lehet és érdemes tanulni. A röviden rekapitulált, tanulságos munkák akár indirekt üzenete tehát az, hogy a maradék hematológiai betegség vizsgálata, a PCR, s valamennyi molekuláris biológiai technika mennyiségi mérésre is alkalmas, standardizált módszereket igényel. Nem szerepelt a munkacsoportok anyagában az idült myeloid leukaemia (CML), ezért nem kerülhetett sor az MRD és a PCR-vizsgálat ebben a betegségben kivívott helyének az említésére. Az irodalom vélhetően e területtel foglalkozik a legkimerítőbben, s az MRD-mérések gyakorlati jelentősége is CML-ben tűnik a legnagyobbnak. Az Orvosi Hetilap – szerencsés módon – négy olyan dolgozatot közölt a tavalyi (2000.) évfolyamban, melyek e témával foglalkoznak. Rejtő és mtsai (17) beszámoltak azokról a tapasztalataikról, melyeket a CML-diagnosztikában és a kezelés követésében a FISH-módszerrel szereztek. Kilenc tartósan (hat hónapig vagy tovább) interferonnal (IF) kezelt beteg közül négy major és négy minor választ adott a FISH (kvantitatív molekuláris citogenetika) tanúsága szerint. Utalnak arra, hogy a módszer klinikai relevanciája meghaladhatja a PCR-ét, s hogy az interfázis technika (i-FISH) a kezeletlen CML-ben kisebb arányban detektál Ph1-pozitív sejtet, mint a hagyományos citogenetika (feltehetően több a nyugvó, ép hemopoetikus sejt). Vass és mtsai (21) a CML komplex molekuláris monitorozása címmel két technikát, a FISH-t és kompetitív „reverz transzkriptáz” (RT)-PCR-t mutatják be. Az előbbi a tumortömeget, az utóbbi a BCR-ABL génexpressziót jelzi; eseteikben a két érték nem korrelált jól, a citogenetikailag major választ adó betegeikben is detektálható lehet nagy mennyiségű kiméra mRNS. Feltűnő, hogy a mindenkor (kezeletlen és már kezelt betegek vizsgálatakor is) „vérmintából” izolálták a DNS-t. Klinikai összefüggéseket nem vizsgáltak. A módszerek további gondozását tartják szükségesnek. Iványi és mtsai (12) IF-fel kezelt CML-es betegeik molekuláris követéséről számolnak be. Az IF-re adott választ FISH-eljárással állapítják meg, s következetesen nem Ph1-pozitív, hanem szinonimaként BCR-ABL-pozitív sejtekről és (talán félreérthetően) BCR-ABL-szint változásról írnak. Az utóbbit érzékeny módszerükkel mérhették ugyan, de mennyiségi adatok helyett csak a BCR-ABL expresszió típusát adják meg. (A molekuláris vizsgálatokat az előbb idézett dolgozat társszerzői végezték.) A csak 1093
helyeselhető klinikai törekvések szilárd bázisú molekuláris technika birtokában realizálhatók. Szomor és mtsai (19) a CML IF-kezelése során foglalkoznak az i-FISH-eljárással, élve az általa nyújtott legfontosabb információval, a terápiás választ jelző besorolás lehetőségével. Teljes hematológiai remissziót az irodalom adataihoz képest valamivel ritkábban, komplett és major választ IF-re viszont azoknál gyakrabban észleltek. Utalnak a Goldman- és a Talpaz-csoport közötti vitára az IF-re adott választ követő kezelés mikéntjét, illetve a transzplantáció ütemezését illetően. A PCR-rel, az MRD-vel nem foglalkozik a CML IF-kezelésének egyébként minden fontos részletét átfogó, igen hasznos írás. A négy CML-témájú dolgozat alkalmat ad még néhány megjegyzésre. Mit is nyújt a PCR-technika a CML-es beteg mai ellátásához? A citogenetikai és a FISH-eljárással Ph1-negatívnak minősülő néhány (százból talán öt) CML-es beteg BCRABL-pozitívnak bizonyul, így ezeket is megilleti a „Ph1pozitív” minősítés. A gyógyszeres kezeléssel, leginkább az IF-fel, vagy az őssejt-transzplantációval elért teljes hematológiai (citogenetikai) remisszióban lévő betegek MRD-jének mérése és ismerete segíti a további kezelést illető döntést. Nem az egyetlen, hanem lehetőleg a szériavizsgálat az ajánlott. (IF-kezelés után hosszú hónapokig PCR-pozitív beteg még tartósabb követéssel negatívvá válhat.) Alkalmas továbbá a PCR-technika a „graft” ellenőrzésére is az egyre több helyen favorizált autotranszplantáció eseteiben. Egy ígéretes, új javallata az MRD-meghatározásnak: az ABL-specifikus tirozinkináz-gátló (STI-571, Glivec, Novartis) hatására bekövetkező teljes citogenetikai remisszió eseteiben szükséges a maradék leukaemiás sejtek vizsgálatához és a követéshez. Mai nézet szerint a PCR csak ritkán válik az IF-kezelés után teljesen negatívvá. Csak egy többször idézett adat: FISH-negatív IF-kezelt CML-es betegnek nagyszámú BCR-ABL „transcript”-je lehet, a funkcionális és a molekuláris „cure” nem azonos. Ha a BCR-ABL/ABL ráció 0,045% vagy annál kisebb, ritka a relapsus (11). Hét citogenetikailag és PCR-vizsgálattal negatív beteg közül kettőnek a csontvelő- és vérsejtekből nőtt myeloid és erythroid kolóniája BCR-ABL-pozitívnak bizonyult; egyikük kezelés nélkül továbbra is tartós citogenetikai (és klinikai) remisszióban maradt (4). A relapszus kockázata a teljes klinikai és citogenetikai remisszió elérése után nem a diagnóziskor észlelt prognosztikai tényezőknek, hanem a reziduális BCR-ABL onkoprotein szintjének a függvénye. Az IF-kezelést a lehető legkisebb MRD eléréséig célszerű folytatni. A „küszöbszint”-ről eltérhetnek a vélemények. A houstoniak (Talpaz és mtsai) nem vélik elérkezettnek az időt és elegendőnek a mai ismereteket ahhoz, hogy a PCR-analízis eredménye alapján dönteni lehessen a beteg kezelésének módjáról, esetenként az agresszív beavatkozásról, a transzplantációról (5). A londoniak (Goldman és mtsai) viszont, úgy vélik, hogy a sorozatos kvantitatív PCR van annyira informatív, hogy az alapját képezze a határozott klinikai döntésnek: ha a beteg kora megfelel, az allogén transzplantáció feltételei adottak, az MRDkövetéssel szentesíthető az aktív terápia az IF-fel elért remisszióban, illetve a további erélyes gyógyszeres kezelés a transzplantációt követő molekuláris relapszusban (8). Csak az MRD megbízható mérésének kiterjedtebb alkalmazása és a vezető centrumok egyre gyarapodó tapaszta1094
lata jelölheti ki a követendő utat. Igaz lehet a jóslat: a kvantitatív RT-PCR rövidesen rutin eljárás lesz, s szilárd bázisát képezi a klinikai döntések meghozatalának CMLben (11). Tisztázódni fognak ma még elvi kérdések, mint az expanzióra képes „dormant” klón fogalma és jelentősége; a potenciálisan malignus klón eliminálásának vagy neutralizálásának a módja, az „immunsurveillance” szerepe; az egészségesekben is kimutatható kisszámú átrendeződés vagy mRNS magyarázata, s végül, hogy lehet-e valóban a PCR-technika CML-ben a hematológiai remisszió rejtélyének a „fekete doboza” (3). Úgy vélem, hogy ma nálunk a CML-es beteg ellátásában a „gold standard” a citogenetika, együtt annak a FISHváltozatával. Ebben a nézetben kitűnő és „up to date” tanulmányok is erősíthetnek (10, 13). Igaz persze, hogy az érzékenyebb és sokat ígérő további módszerekre, így a PCR-alapú eljárásokra is egyre inkább szükség van. Megismerve ezek buktatóit és mással nem pótolható előnyeit, hazai laboratóriumaink is bizton építkezhetnek a már ma is meglévő alapokra. IRODALOM: 1. Bessenyei B., Urbán L., Takács I. és mtsai: A t(14;18) transzlokáció jelenlétének kimutatása és diagnosztikus jelentősége a follicularis lymphoma minimális reziduális betegségében. Orv. Hetil., 2000, 141, 1517–1519. – 2. Coustan-Smith, E., Sancho, J., Hancock, M. L. és mtsai: Clinical importance of minimal residual disease in childhood aucte lymphoblastic leukemia. Blood, 2000, 96, 2691–2696. – 3. Deininger, M. W. N., Goldman, J., Melo, J. V.: The molecular biology of chronic myeloid leukemia. Blood, 2000, 96, 3343–3356. – 4. Faderl, S., Kurzrock, R., Estrov, Z.: Minimal residual disease in hematologic disorders. Arch. Pathol. Lab. Med., 1999, 123, 1030–1034. – 5. Faderl, S., Talpaz, M., Kantarjian, H. M. és mtsa: Should polymerase chain reaction analysis to detect minimal residual disease in patients with chronic myelogenous leukaemia be used in clinical decision making? Blood, 1999, 93, 2755–2759. – 6. Foroni, L., Harrison, Ch. J., Hoffbrand, A. V. és mtsa: Investigation of minimal residual disease in childhood and adult acute lymphoblastic leukemia by molecular analysis (review). Br. J. Haematol., 1999, 105, 7–24. – 7. Földi J., Páldi Haris P., Nahajevszky P. és mtsai: Molekuláris genetikai vizsgálatok szerepe az akut leukémia kimutatásában. Orv. Hetil., 2001, 142, 1097-1102 – 8. Goldman, J., Kaeda, J. S., Cross, N. C. P. és mtsai: Clinical decision making in chronic myeloid leukemia based on polymerase chain reaction analysis of minimal residual disease. Blood, 1999, 94, 1484–1486. – 9. DeHaas, V., Ooste, L., Verhage, O. J. H. M. és mtsai: Minimal residual disease studies are beneficial in the follow-up of TEL/AML1 patients with B-precursor acute lymphoblastic leukemia. Br. J. Haematol., 2000, 111, 1080–1086. – 10. Harrison, C. J.: The management of patients with leukaemia: the role of cytogenetics in this molecular era (review). Br. J. Haematol., 2000, 108, 19–30. – 11. Hochhaus, A., Reiter, A., Saussele, S. és mtsai: Molecular heterogeneity in complete cytogenetic responders after interferon-alpha therapy for chronic myelogenous leukemia: low levels of minimal residual disease are associated with continuing remission. Blood, 2000, 95, 62–66. – 12. Iványi J. L., Marton É., Kereskai L. és mtsai: Krónikus myeloid leukémiás betegek interferon-kezelésének követése molekuláris biológiai módszerekkel. Orv. Hetil., 2000, 141, 2527–2533. – 13. Kearney, L.: The impact of the new FISH technologies on the cytogenetics of haematological malignancies. Br. J. Haematol., 1999, 104, 648–658. – 14. Macintyre, E. A., Delabesse, E.: Molecular approaches to the diagnosis and evaluation of lymphoid malignancies. Semin. Haematol., 1999, 36, 373–389. – 15. Matolcsy A., Borbényi Z., Demeter J. és mtsai: A minimális reziduális betegség kimutatása B-sejtes tumorok esetében az immunglobulin nehézlánc génre specifikus polimeráz láncreakció segítségével. Orv. Hetil., 2000, 141, 1403–1406. – 16. Pálóczi K., Nahajevszky S., Jakab K. és mtsai: Immunfenotípus vizsgálata akut leukaemiában: a minimális reziduális betegség kimutatási lehetősége. Orv. Hetil., 2000, 141, 2487–2492. – 17.
Rejtő L., Balázs M., Ádány R. és mtsai: Fluoreszcencia in situ hibridizációval szerzett tapasztalataink a krónikus myeloid leukaemia diagnosztikájában és követésében. Orv. Hetil., 2000, 141, 2133–2137. – 18. Stewart, A. K., Schuh, A. C.: White cells 2: impact of understanding the molecular basis of haematological malignant disorders on clinical practice. Lancet, 2000, 355, 1447–1453. – 19. Szomor Á., Molnár L., Nagy Á. és mtsai: Chronicus myeloid leukaemia kezelése interferon-alphával. Orv. Hetil., 2000, 141, 2601–2604. – 20. Tobal, K., Newton, J., Macheta, M. és mtsai: Molecular quantitation of minimal residual disease in acute myeloid leukemia with t(8;21) can identify patients in
durable remission and predict clinical relapse. Blood, 2000, 95, 915–919. – 21. Vass J., Kereskai L., Pajor L.: Krónikus myeloid leukaemia komplex molekuláris monitorozása. Orv. Hetil., 2000, 141, 2279–2285. – 22. Venditti, A., Buccisano, F., Del Poeta, G. és mtsai: Level of minimal residual disease after consolidation therapy predicts outcome in acute myeloid leukemia. Blood, 2000, 96, 3848–3852. – 23. Weil, S. C.: Minimal residual disease in acute promyelocytic leukemia. Clin. Lab. Med., 2000, 20, 105–117. (Rák Kálmán dr., Debrecen Pf. 20. 4012 )
SPRINGER TUDOMÁNYOS KIADÓ KÖNYVAJÁNLATA Emond–Rowland–Welsby: A fertőző betegségek képes atlasza
A fertőző betegségek diagnosztikájában és differenciáldiagnosztikájában mind a mai napig különös jelentőséggel bír az inspekció, a sokféle tünet vizuális élménye. A világsikert aratott könyv magyar nyelvű változata szemléletes képek sorozatán keresztül mutatja be a napi gyakorlatban előforduló, valamint néhány ritkább fertőző betegségnek a bőrön és a nyálkahártyán jelentkező tüneteit. A kötet nem csupán képes atlasz, hanem egyúttal diagnosztikus útmutató is. A kötet főbb fejezetei a bakteriális, gombás, vírus- és protozoon fertőzésekkel, valamint az egyéb betegségekkel foglalkoznak, és betekintést engednek a modern infektológiába, ezzel segítve a betegellátás javítását.
Ár: 9300 – Ft
Leven–White: Bőrgyógyászati atlasz
Az eredeti, angol nyelvű mű igazi sikert aratott Amerikában és Európában egyaránt, mintegy 400 000 példányban kelt el. A kötet a gyakorló bőrgyógyászok és mindazon klinikusok részére készült, akik szeretnének elmélyedni a bőrgyógyászati betegségekben. A több mint 650 színes képet tartalmazó szakkönyv a morfológiai rész után a gyermekbőrgyógyászat és felnőttbőrgyógyászat tárgykörébe tartozó legfontosabb ismereteket mutatja be.
Ár: 4900 – Ft
Taylor–Raffles: Gyermekgyógyászati képes atlasz
A klinikai tünetek vizuális felismerése ma is alapvető fontosságú a gyerekkori betegségek diagnózisának felállításakor és a terápia megtervezésében. Ez a könyv mintegy 700 színes képen mutatja be az egyes gyermekbetegségek legfontosabb klinikai megnyilvánulási formáit. A fotókhoz rövid magyarázatok tartoznak, amelyek a diagnózishoz vezető útra terelik a figyelmet. Az egyes fejezetek: Az újszülött. Fejlődés az első életév folyamán. Szívbetegségek. Légzőrendszeri betegségek. A gyomorbélhuzam megbetegedései. A vese és a húgyutak megbetegedései. Idegrendszeri megbetegedések. Vérképzőrendszeri megbetegedések. Endokrin és anyagcsere-betegségek. Reumatológiai és mozgásszervi betegségek. Bőrgyógyászati megbetegedések. Fertőzés és immunitás. Nem baleseti sérülés és elhanyagolás. Gyermeksebészet és fül-orr-gégészet. Szemészeti megbetegedések. A leírásokon kívül a szerzők közlik a klinikai adatokat összefoglaló, rövid esetismertetéseket és a nemzetközi statisztikai adatokat. Elsősorban gyermekgyógyászok, háziorvosok, belgyógyászok figyelmébe ajánljuk a kötetet.
Ár: 4900 – Ft
Timmis–Brecker: Kardiológiai vizsgálatok képes atlasza
A kardiológiai diagnózis ma is elsősorban a gondos kórelőzményen és fizikai vizsgálaton alapszik. Emellett számos non-invazív és invazív, nagy információtartalmú vizsgálat áll rendelkezésre, amelyek végül is megerősítik a kórismét, segítségükkel megtervezhető a legoptimálisabb kezelés. A jelen kötet 600 kiváló minőségű kép sorozatán keresztül mutatja be a klinikumban kiterjedten alkalmazott vizsgáló-eljárásokat és ezek értékét-értékelését adja sokféle gyakori és ritkább szívbetegségben. A bevezető fejezetet az alábbiak követik: A szívbetegség tünetei. Coronaria szívbetegség. Szívelégtelenség. Billentyűhibák. A myocardium betegségei. A pericardium betegségei. Tachyaritmiák. Vezetési zavarok. A mellkasi aorta betegségei. Felnőttkori congenitalis betegségek. Szívtumorok. Pulmonalis szívbetegség. A kötetet hivatkozásokkal és tárgymutatóval egészítették ki a szerzők.
Ár: 4500 – Ft
A kötetek kaphatók és megrendelhetők a kiadóban, a Springer-hálózat árusítóhelyein és az orvosi szakkönyvesboltokban.
Springer Tudományos Kiadó
Cím: 1088 Budapest, Múzeum utca 9. fszt. (nyitva: hétfőtől csütörtökig 9-től 17 óráig, pénteken 9-től 15 óráig) Levélcím: 1463 Budapest, Pf. 857. Telefon: 266-0958, fax: 266-4775 E-mail: SpringerKiadó@mail.matav.hu
123 1095
