Milyen vérnyomáscsökkentőt válasszunk a dohányzó hipertóniás betegnek? Benczúr Béla Hetényi Géza Kórház-Rendelőintézet, Kardiológiai Osztály, Szolnok 2007-es európai ajánlás1 alapján a kezelés egyre inkább a kombinációkról szól. Emiatt az elsővonalbeli szerek jelentősége csökkent (1.ábra). Béta-blokkolót monoterápiában nem alkalmazhatunk szövődménymentes hypertoniában, csak ha ismert szívbetegség indokolja. 1. ábra
A dohányzás veszélyei Mivel hypertoniások nagy része dohányzik, a vérnyomáscsökkentő kiválasztásánál ezt is figyelembe kell venni. A WHO adatai szerint 2000-ben összesen 4,2 millióan haltak meg dohányzás következtében. Sajnos hazánkban is a felnőtt lakosság 33%-a dohányzik. A dohányzás szövődményei közül főleg az érelmeszesedést kell említeni, mivel a korai endothel-dysfunctiótól az atherosclerosisig terjedő folyamat (2.ábra) kialakításában a dohányzásnak kulcsszerepe van.
2. ábra
Ráadásul hazánkban minden második ember halálát szív-érrendszeri betegség okozza. A dohányzás további súlyos szövődményeit a daganatos betegségeken túl az obstruktív tüdőbetegségek jelentik (COPD). Közös jellemzőjük a bronchusok hiperreaktivitása, lumenének beszűkülése, a tüdőparenchyma csökkenése, a kisvérköri nyomás jelentős emelkedése. Ennek következtében cor pulmonale alalkulhat ki. A gyógyszerválasztás szempontjai dohányzó hypertoniásokban A dohányzó hypertoniásokban két fő szempontot kell figyelembe venni a gyógyszerválasztásnál: a betegnek biztos van már érelmeszesedése, melynek hátterében húzódó endothel-dysfunctiót az AngII káros hatásainak érvényesülése jellemzi. Emiatt alapvető szerepe van a RAAS-t blokkoló szereknek (ACE-gátlók, ARB-k). A diuretikumok alkalmazása fix kombinációkban jön szóba. Előnyösek lehetnek a Ca-antagonisták (amlodipin). A béta-blokkolók szerepe ellentmondásos, hiszen manifeszt szívbetegség nélkül (monoterápiában) nem alkalmazhatóak, a PAD esetén ellenjavalltak. Ugyanakkor a dohányos nagy része ISZB-s vagy már átesett az infarktusán, emiatt a béta-blokkoló egyértelműen indikált. A másik szempont a COPD, mely szintén kontraindikálja a béta-blokkolók használatát! Mindkét esetben a verapamil volt az egyetlen alternatíva a béta-blokkoló helyett – egészen a nebivolol megjelenéséig. Minden béta-blokkoló egyforma?2 A béta-blokkolókat régóta alkalmazzuk hypertoniában kardiovaszkuláris morbiditásra és mortalitásra kifejtett előnyös hatásuk alapján, bár hatékonyság és tolerálhatóság szempontjából jelentős különségek vannak köztük. Adásukat számos mellékhatás korlátozhatja, pl. bronchospasmus, impotencia, hideg végtagok, metabolikus eltérések (lipid, VC), asthenia. Ráadásul az elmúlt évek nagy vizsgálatai (LIFE3, ASCOT4, melyben atenololt
adtak) alapján megkérdőjeleződött elsővonalbeli szerepük. Felmerül a kérdés, vajon minden béta-blokkoló egyformán kedvezőtlen-e hypertoniában. (3.ábra). 3. ábra
Nebivolol: több, mint béta-blokkoló? A nebivolol harmadik generációs béta-blokkoló. A legszelektívebb β1-antagonista szer. Fontos a vazodilatátor sajátossága, melyet az L-Arginin/NO mechanizmuson keresztül fejt ki, de direkt is hat a vaszkuláris simaizomzatra, ezáltal a többi béta-blokkolótól eltérően csökkenti a perifériás rezisztenciát, ennek következtében a centrális systolés és pulzusnyomást. Vazodilatátor hatása miatt nem okoz fáradékonyságot, erektilis dysfunctiót. Nebivolol: több, mint vérnyomáscsökkentő? A nebivolol előnyös szívelégtelenségben, amit a SENIORS5-vizsgálat igazolt idős betegekben. A legújabb európai6 és hazai7 ajánlás is javasolja a nebivololt a szívelégtelenség kezelésére. A nebivolol serkenti a NO termelődését, ezáltal okozva perifériás vazodilatációt. A nebivolol adása tehát oki terápiát jelenthet a legtöbb kardiovaszkuláris illetve metabolikus kórállapotban, melyek hátterében endothel dysfunctio húzódik. A perifériás vaszkuláris rezisztencia csökkentésével kedvezően befolyásolja a centrális vérnyomást, ezáltal védelmet nyújthat a stroke, a BK-hypertrophia és a koronária-betegség kialakulásával szemben, vérnyomáscsökkentő hatásán túl is8.
Ki kapjon nebivololt? A nebivolol „klasszikus” béta-blokkoló indikációban adható: angina pectoris, ISZB, szívelégtelenség, ritmuszavar, hyperthyreosis. Perifériás érbetegségben a többi (vazokonstriktor) béta-blokkolóval szemben előnyös a perifériás rezisztenciát csökkentő hatása miatt. Mivel a dohányos hypertoniásokban igen gyakori a perifériás érbetegség, a biztonságos nebivolol kezelés elsőként javasolható számukra. A legtöbb béta-blokkoló ellenjavallt diabetes, a dyslipidaemia, a metabolikus syndroma esetén: ezekben az esetekben a carvedilol mellett szintén jótékony lehet a nebivolol adása. Erectilis dysfunctio esetén szintén eredményesen alkalmazható a nebivolol (szemben egyéb béta-blokkolókkal). Nebivolol alkalmazása COPD-ben Ha a betegnek COPD-je is van, óvatosan kell bánni a béta-blokkolóval. Ha indikált, csak kardioszelektív szer jön szóba. Ez azt jelenti, hogy az adott szer mennyire csak a szív béta1receptoraira hat (ekkor alig hat a légutak simaizomzatára, ahol béta2-receptorok vannak) (4.ábra). 4. ábra
Béta1 hatása mindegyiknek van, de a béta2 hatás eltérő. Ha nincs béta2 hatásuk, akkor beszélünk kardioszelektiv szerről. A gyakorlatban sok szernél ez a hatás dózisfüggő, nagyobb dózisban mind hat a béta2-receptorokra, így előfordulhat bronchospazmus. Mivel a nebivolol a legszelektívebb béta-blokkoló, így itt alig várható bronchusgörcs. Egy felmérésben9 367 hypertoniás betegen azt vizsgálták, hogyan befolyásolja a nebivolol a légzésfunkciót, illetve az életminőséget. Az eredmények alapján a nebivolol hatására a légúti csúcsáramlás
szignifikánsan javult 12 hét alatt. Az életminőségre vonatkozó egyéb paraméterek (szexuális funkciók, fáradékonyság, hideg végtagok) szintén javultak. Összefoglalás A legtöbb vérnyomáscsökkentő alkalmazását megnehezíti a dohányzás, illetve a tüdő- vagy perifériás érbetegség. A nebivolol azonban nemcsak biztonságos, de mind a perifériás értónust, mind a légzésfunkciót javítja, így elsőként választható szer dohányzó hypertoniásokban. Irodalom: 1
Mancia G et al: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypert 2007,25:1105-87. 2 Benczúr B. Béta-blokkolót hipertóniában – egy korszak vége? Metabolizmus 2006;1:40-46. 3 Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular mortality and morbidity in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002; 359:995-1003. 4 Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al for the ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:895906. 5 Flather MD, Shibata MC, Coats AJS, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J.: Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215-25. 6 Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). Eur Heart J 2005;26:1115-40. 7 Czuriga I, Dékány M, Édes I, Lengyel M, Mohácsi A, Nyolczas N, Préda I.: A krónikus szívelégtelenség diagnózisa és kezelése – A Kardiológiai Szakmai Kollégium állásfoglalása Kardiológiai Útmutató 2006 március; III:65-106. 8 Roman MJ et al: Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than brachial pressure does. The Strong Heart Study. Hypertension 2007;50:197-203. 9 Zuber M, Erne P.: Changes in Peak Respiratory Flow and Quality of Life during Nebivolol Therapy. Heart Drug 2004;4:103-8.
