Milan Valenta, Jan Michalík, Martin Lečbych a kolektiv MENTÁLNÍ POSTIŽENÍ. v pedagogickém, psychologickém a sociálně-právním kontextu

GRADA Publishing, a.s. U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: 234 264 401, fax: 234 264 400 e-mail: [email protected] www.grada.cz

Milan Valenta, Jan Michalík, Martin Lečbych a kolektiv

Publikace z hlediska psychologického a speciálněpedagogického se věnuje oblasti specifik osobnosti žáků a klientů s mentálním postižením a diagnostice těchto oblastí. Vychází ze tří základních stratifikačních systémů, které se nově využívají v oblasti zdravotnictví (MKF – Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví), v oblasti sociálních služeb (SIS – Škála stanovení míry podpory) a pilotážně ve (speciálním) školství a poradenství (KaSPC – Katalog posuzování míry speciálních vzdělávacích potřeb). Čtenář získá detailní přehled o osobnostní struktuře člověka s mentálním postižením, o diagnostických a diferenciálně diagnostických postupech zacílených na jednotlivé funkce klienta s mentálním postižením (domény MKF) a vytvoří si představu o strukturování míry speciálněpedagogické podpory pro žáky s mentálním postižením, což je nový fenomén v oblasti péče o osoby se zdravotním postižením. Kniha je věnována především psychologům, speciálním pedagogům, psychiatrům, sociálním pedagogům, sociálním pracovníkům a studentům těchto oborů.

MENTÁLNÍ POSTIŽENÍ

Milan Valenta, Jan Michalík, Martin Lečbych a kolektiv

MENTÁLNÍ POSTIŽENÍ v pedagogickém, psychologickém a sociálně-právním kontextu

Autorský kolektiv: prof. PaedDr. Milan Valenta, Ph.D. doc. Mgr. PaedDr. Jan Michalík, Ph.D. PhDr. Martin Lečbych, Ph.D. PaedDr. Pavla Baslerová Mgr. Božena Doleželová Mgr. Jitka Jarmarová Mgr. Olga Kulíšková Mgr. Oldřich Müller, Ph.D. PhDr. Magda Navrátilová PaedDr. Petr Petráš PhDr. Jana Petrášová doc. PhDr. Alena Petrová, Ph.D. PhDr. Miroslav Procházka, Ph.D. Mgr. Eva Stupňánková Mgr. Pavel Svoboda, Ph.D.

Milan Valenta, Jan Michalík, Martin Lečbych a kolektiv

MENTÁLNÍ POSTIŽENÍ v pedagogickém, psychologickém a sociálně-právním kontextu

Grada Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

prof. PaedDr. Milan Valenta, Ph.D., doc. Mgr. PaedDr. Jan Michalík, Ph.D., PhDr. Martin Lečbych, Ph.D., a kolektiv

MENTÁLNÍ POSTIŽENÍ v pedagogickém, psychologickém a sociálně-právním kontextu TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 www.grada.cz jako svou 4940. publikaci Recenzovali: prof. PhDr. et RNDr. Marie Vágnerová, CSc. Mgr. Ivana Klenová Mgr. Jiřina Muchová Mgr. Lenka Mikulášková Odpovědná redaktorka Bc. Maria Arnautovová Sazba a zlom Milan Vokál Zpracování obálky Michal Němec Počet stran 352 Vydání 1., 2012 Vytiskla Tiskárna v Ráji, s.r.o., Pardubice © Grada Publishing, a.s., 2012 Cover Photo © fotobanka Allphoto ISBN 978-80-247-3829-1 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE ISBN 978-80-247-8256-0 (ve formátu PDF) ISBN 978-80-247-8257-7 (ve formátu EPUB)

 

Obsah

Úvod – Kompatibilita textu publikace s klasifikacemi využívanými ve zdravotnictví, v sociální péči a ve školství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Milan Valenta) Referenční rámec MKF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenční rámec SIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenční rámec Katalogu posuzování míry speciálních vzdělávacích potřeb (část diagnostické domény pro žáky s mentálním postižením) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 13 15 16

I. část 1. Pojem inteligence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Martin Lečbych) Vývoj testování inteligence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Faktorově analytické modely inteligence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gardnerův multidimenzionální model inteligence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sternbergova triarchická teorie inteligence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kritika konceptu inteligence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testování inteligence u osob s mentální retardací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

2. Koncept mentálního postižení a terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Milan Valenta) Mentální postižení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mentální retardace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MKN-10 (F70–F79) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DSM-IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AAMR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modely mentální retardace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Martin Lečbych) Diagnostika mentální retardace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diferenciální diagnostika dalších duševních poruch v souvislosti s mentální retardací . . Některá specifika a problematické okruhy diagnostikování Romů . . . . . . . . . . . . . . . . Marginálie k pojmům relevantním mentálnímu postižení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologie mentální retardace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Milan Valenta, Oldřich Müller)

28

3. Právní úprava postavení osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Jan Michalík) Mezinárodní přístup k ochraně práv osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . Způsobilost k právním úkonům . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Řízení o způsobilosti k právním úkonům . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Princip ochrany a minimálního zásahu do ústavního práva osoby . . . . . . . . . . . . . . . . Právní a faktické důsledky omezení a zbavení způsobilosti k právním úkonům . . . . . . Zbavení způsobilosti k právním úkonům a volební právo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opatrovník osoby omezené nebo zbavené způsobilosti k právním úkonům . . . . . . . . . . Odpovědnost za škodu o osob s mentální retardací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62

21 22 23 24 24 26

29 31 31 32 33 34 41 44 52 53 55

64 67 69 72 73 75 76 78

Občan s mentální retardací v rodinněprávních vztazích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Občan s mentální retardací v trestněprávních vztazích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mentální retardace a její vymezení pro účely trestního zákoníku . . . . . . . . . . . . . . . . . Ochrana osob s mentální retardací ve skutkové podstatě vybraných trestných činů . . . . Občan s mentální retardací a poskytování zdravotní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Informovaný souhlas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Řízení o vyslovení přípustnosti převzetí nebo držení v ústavu zdravotnické péče . . . . . . Řízení o přípustnosti převzetí do ústavu zdravotnické péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Řízení o přípustnosti držení v ústavu zdravotnické péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

81 82 83 85 89 90 93 94 95

4. Edukace, sociální služby a intervenční strategie pro osoby s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Edukace osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 (Milan Valenta) Systém sociálních služeb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 (Jan Michalík) Služby sociální péče do roku 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Základní principy organizace nového systému sociálních služeb . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Druhy sociálních služeb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Příspěvek na péči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Standardy kvality sociálních služeb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Psychoterapeutické přístupy k osobám s mentální retardací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 (Martin Lečbych) Adaptace rogeriánského přístupu – preterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Kognitivně-behaviorální terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Rodinná terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Další terapeutické přístupy ve speciálně­pedagogické péči o osoby s mentálním  postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 (Oldřich Müller) Klasifikace a charakteristika terapií využitelných ve speciálněpedagogické péči o osoby s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 II. část

Domény osobnostní struktury osob s mentálním postižením, jejich diagnostikování a stanovení míry speciálněpedagogické podpory 5. Smyslová percepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 (Petr Petráš) Deskripce domény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Specifika u osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Vizuální percepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Deskripce subdomény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Specifika u osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Sluchová percepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Deskripce subdomény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Specifika u osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 6. Motorika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 (Eva Stupňánková, Magda Navrátilová, Miroslav Procházka)

 

Hrubá motorika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obecná charakteristika subdomény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motorické schopnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specifika u osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jemná motorika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deskripce subdomény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specifika u osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grafomotorika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deskripce subdomény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specifika u osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychomotorika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristika subdomén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specifika u osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

151 151 151 152 153 157 158 158 158 159 160 162 162 163 163 163 165 165 165 166 167

7. Lateralita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 (Milan Valenta) Deskripce domény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Specifika osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 8. Orientační funkce – orientace časem, místem, osobou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 (Martin Lečbych) Charakteristika domény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Poruchy v rámci domény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Specifika u osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Osoby s lehkou mentální retardací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Osoby se středně těžkou mentální retardací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Diagnostika a diferenciální diagnostika orientačních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Testové metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 9. Intelektové poznávací funkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 (Miroslav Procházka, Jana Petrášová) Obecná charakteristika domény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Rámcová specifika domény u klientů s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Diagnostické nástroje a diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Struktura intelektu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Charakteristika subdomény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Specifika subdomény u klientů s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Diagnostické nástroje a diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Myšlenkové operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Charakteristika subdomény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Specifika subdomény u klientů s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

Diagnostické nástroje a diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organizace a plánování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristika subdomény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specifika subdomény u klientů s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostické nástroje a diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úsudek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deskripce subdomény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specifika subdomény u osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Řešení problémů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deskripce subdomény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specifika subdomény u osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exekutivní funkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kognitivní styl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deskripce subdomény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specifika subdomény u osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

187 188 190 190 190 190 191 191 191 192 192 193 193 195 195 196 196 197 197 198 198

10. Pozornost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 (Miroslav Procházka) Obecná charakteristika domény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Rámcová specifika domény u klientů s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Udržení záměrné pozornosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Charakteristika subdomény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Specifika subdomény u klientů s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Přesouvání pozornosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Charakteristika subdomény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Specifika subdomény u klientů s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Rozdělení pozornosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Charakteristika subdomény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Specifika subdomény u klientů s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Stanovení stupně míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 11. Paměť . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 (Pavel Svoboda) Deskripce subdomény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Tradiční dělení paměti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Krátkodobá (pracovní) paměť . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Střednědobá paměť . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Dlouhodobá paměť . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Specifika paměti u osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Krátkodobá paměť . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

 

Střednědobá paměť . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Dlouhodobá paměť . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 12. Fatické funkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 (Olga Kulíšková) Deskripce domény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Druhy komunikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Poruchy fatických funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Specifika fatických funkcí u klientů s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Řeč osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Diagnostika a diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Silné a slabé stránky diagnostiky fatických funkcí u osob s mentálním postižením . . . 233 Diagnostické prostředky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 13. Emoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 (Jana Petrášová) Obecná charakteristika domény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Dělení emocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Vývoj emocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Emoce jako projev funkčního systému mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Emoce a poznávací procesy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Emoce a motivace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Emoční inteligence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Poruchy emocí podle kritéria intenzity a časového průběhu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Rámcová specifika u klientů s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 14. Adaptabilita a sociabilita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 (Alena Petrová) Deskripce domény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Vývoj a determinace adaptability . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Míra adaptability a její aspekty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Poruchy adaptace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Specifika domény – problematika adaptace v kontextu mentální retardace . . . . . . . . . 255 Diagnostika domény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Testy inteligence a specifických schopností . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Testy sociálních vztahů a testy emoční inteligence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 15. Konace a aspirace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 (Martin Lečbych) Charakteristika domény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Specifika poruch u osob s mentální retardací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Poruchy cíleného jednání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Aspirace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Diagnostika poruch volního jednání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 16. Sebeobsluha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 (Petr Petráš) Deskripce domény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Specifika u osob s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Vývojové škály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinické metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

269 273 274 274

17. Rodinné prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 (Božena Doleželová, Jan Michalík, Milan Valenta) Charakteristika domény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Výchovně-socializační funkce rodiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Styly výchovných interakcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Dítě s mentálním postižením v rodině . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Fáze šoku a popření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Fáze bezmocnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Fáze postupné adaptace a vyrovnávání se s problémem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Fáze smlouvání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Fáze smíření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Rodinná diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Obecné principy rodinné diagnostiky a výběr diagnostických metod . . . . . . . . . . . . . . 289 Diagnostické metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 18. Edukační schéma – dovednosti, vědomosti, návyky, zájmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 (Jitka Jarmarová) Charakteristika domény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Trivium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Charakteristika subdomény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Specifika subdomény u klientů s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Rámcové vzdělávací programy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Společenskovědní a přírodovědná oblast, oblast zdraví, práce a kultury . . . . . . . . . . . . 297 Charakteristika domény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Zájmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Specifika subdomény u klientů s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Návyky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Specifika subdomény u klientů s mentálním postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Stanovení míry podpůrných opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 19. Metodická kapitola k posuzování míry speciálních vzdělávacích potřeb . . . . . . . . 305 (Milan Valenta, Jan Michalík, Pavla Baslerová) Standardizované (testové) diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Klinické diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Postup pro vyplnění kvantifikátorů domén do sumační tabulky . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Přehled nosných domén doporučovaných k otevření pro konkrétní poradenské situace SPC pro MP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Seznam použité literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Rejstřík věcný . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Rejstřík jmenný . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

 / 11

Úvod Kompatibilita textu publikace s klasifikacemi využívanými ve zdravotnictví, v sociální péči a ve školství (Milan Valenta)

Text publikace vychází ze základních pilířů trojice stratifikačních systémů, které se nově implantují v oblasti zdravotnictví (MKF – Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví), v oblasti sociálních služeb (SIS – Supports Intensity Scale, tj. Škála stanovení míry podpory) a pilotážně ve (speciálním) školství a poradenství (kaSPC – katalog posuzování míry speciálních vzdělávacích potřeb, část diagnostické domény pro žáky s mentálním postižením). Blíže k těmto systémům: Od července 2010 nabyla ve zdravotnictví platnosti nová MKF – Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health), která je obligatorní nejen pro rehabilitační, posudkové a praktické lékaře, ale i pro další členy multidisciplinárních týmů, kteří se zabývají péčí o osoby s disabilitou, včetně terapeutů, psychologů, speciálních pedagogů a sociálních pracovníků (certifikované kurzy MKF realizuje Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR; v knižní podobě vydalo klasifikaci nakladatelství Grada Publishing v Praze, v elektronické podobě ji lze vyhledat na portálech MZ www.mzcr.cz). MKF je určena pro měření zdravotního postižení na individuální i populační úrovni (ČSÚ, sdělení 431/2009 Sb., částka 137/2009 Sb.): Klasifikace MKF je určena pro účely hodnocení stupně disability, posuzování zdravotní způsobilosti k práci (pokud je fyzická osoba disabilní), posuzování speciálních potřeb ve vzdělávání, předepisování a proplácení zdravotnických prostředků pro účely zdravotních pojišťoven… Klasifikaci MKF je povinen používat každý ošetřující lékař (zdravotnické zařízení), pokud u pacienta zjistí zdravotní stav (diagnózu) s určitým stupněm disability, která bude dlouhodobého nebo trvalého charakteru. Příslušné klasifikační kódy dle klasifikace MKF musí být uvedeny ve zdravotnické dokumentaci pacienta a zároveň musí být součástí propouštěcí zprávy ze zdravotnického zařízení u všech pacientů, kteří jsou disabilní. „Přidaná hodnota“ aplikace MKF v prostředí českého zdravotnictví spočívá v tom, že odborníci v další péči (především sociální pracovníci, speciální pedagogové a psychologové) dostanou o klientovi informace relevantní jejich profesní oblasti (tj. oblast sociální péče a „speciálního“ vzdělávání), které nelze jinak vyvodit ze stanovené diagnózy MKN-10 (např. diagnóza F84.0 dětský autismus nemá téměř žádnou výpovědní hodnotu

12 / Mentální postižení

o funkčnosti klienta, jeho disabilitách, popř. edukabilitě). Dalším pozitivem klasifikace je možnost sledování vývoje disability v čase – přehledně lze stanovit efektivitu vynaložené intervence, progres či regresi. Neméně důležitý je fakt, že MKF zlepšuje prostupnost pacientů – u klienta, který přejde příkladně z brněnské kliniky na pražskou kliniku, není třeba další doplňující diagnostiky zaměřené na jeho funkční schopnosti. Paralelně a zcela nezávisle na MKF se u nás krok za krokem implementuje v oblasti sociálních služeb další mezinárodní (AAIDD) klasifikace, a sice SIS – Supports Intensity Scale (Škála stanovení míry podpory), zaměřená na stanovení a klasifikování míry podpory a na mapování potřeb uživatelů sociálních služeb v procesu individuálního plánování s odkazem na zákon o sociálních službách a příslušné standardy kvality (kurzy SIS pořádá Quip – Společnost pro změnu Praha, www.kvalitavpraxi.cz). Klasifikace je určena především klientům s mentálním postižením a poruchani autistického spektra (PAS), případně dětskou mozkovou obrnou (DMO), a dalším uživatelům služeb nad šestnáct let (SIS pro děti se připravuje). Škála slouží především jako diagnostický nástroj stanovení míry potřebné podpory (a tím také finanční náročnosti péče) a pro individuální plánování. S ohledem a v návaznosti na MKF a SIS se pilotážně ověřuje v našich SPC (spe­ ciálněpedagogických centrech) pro mentálně postižené Katalog posuzování míry speciálních vzdělávacích potřeb. Systém se snaží nastavit a ověřit rámec pro posuzování míry speciálních vzdělávacích potřeb u žáků se zdravotním postižením jako východiska pro stanovení speciálněpedagogické a psychologické podpory (podpůrných opatření) těmto žákům. Jedná se o jeden z výstupů tříletého projektu v rámci OP VK v gesci MŠMT s názvem „Inovace činnosti SPC při posuzování SVP dětí a žáků se zdravotním postižením“, jehož nositelem je Univerzita Palackého v Olomouci. Hlavním řešitelem je doc. Jan Michalík, který je rovněž společně s prof. Potměšilem a prof. Valentou (všichni Ústav speciálněpedagogických studií UP Olomouc) autorem navržené metodiky řešící posuzování míry (hloubky) speciálních vzdělávacích potřeb dětí, žáků a studentů se zdravotním postižením. Tento projekt mj. reaguje na usnesení vlády ČR, kterým se přijímá Národní plán vytváření příležitostí pro osoby se zdravotním postižením na léta 2010–2014. Úkol č. 9.3. zní: „Nově definovat způsoby poskytování speciálněpedagogické podpory dětem, žákům a studentům se z. p. v závislosti na hloubce a závažnosti daného postižení a jim odpovídajících dopadů na vzdělávací podmínky dané osoby.“ Zodpovídá: MŠMT ČR. Takže v současnosti stojíme před fenoménem implementace trojice strukturálně-funkčních kvantifikací (MKF, SIS, kaSPC) ve třech kooperujících oblastech péče o klienta se zdravotním postižením v České republice – ve zdravotnictví, v sociálních službách a ve školství. Přestože autoři MKF a SIS při tvorbě svých systémů nekooperovali, je až s podivem, nakolik spolu oba systémy rezonují z hlediska „filozofie“ a strategie tvorby, implementace, výstupů a cílů (takto lze usuzovat na společensko-antropologické paradigma doby). Katalogy SPC (dále kaSPC) se snaží o určitou kompatibilitu s oběma systémy, především vytěžují domény komponent i aplikace MKF. Dříve, než si přiblížíme referenční rámce těchto systémů (toliko pro orientaci, na detailnější obeznámení není místo), podívejme se na souběhy a diference všech tří komparovaných systémů – MKF, kaSPC a SIS:

Úvod / 13

ƒƒObdobná stratifikace diagnostických výstupů do čtvrté stupňové škály dle funkční

ztráty (MKF, SPC) či míry potřebné podpory (SIS). V MKF sice formálně existuje kvantifikace v sedmistupňové škále, ale vzhledem k tomu, že stupeň 0 kvantifikuje žádný či zanedbatelný problém a stupně 8, 9 znamenají nespecifický problém či nemožnost aplikace, zůstávají ke stratifikaci faktických problémů toliko čtyři stupně. Obdobně u SIS pro stanovení typu, frekvence a délky denní podpory kód 0 znamená bez podpory. V případě kaSPC se škála otvírá prvním stupněm, což kvantifikuje již diagnostikovanou funkční ztrátu. Uvedené čtyřstupňové stratifikace jsou důležité především pro stanovení míry finanční náročnosti další péče (v případě kaSPC stanovení míry speciálněpedagogické podpory) a pro individuální plánování. ƒƒVšechny tři systémy umožňují sledování progresu či regrese v čase, sledování toho, jak se jednotlivé domény (funkce) ovlivňují v čase a po vynaložené (medicínské, psychologické, speciálněpedagogické) intervenci. ƒƒSystémy standardizují postupy jednotlivých pracovišť a facilitují tak větší klientskou prostupnost (u MKF navíc umožňují větší informativní hodnotu a sdílnost diagnostických závěrů směrem ke kooperujícím odborníkům v další péči).

Referenční rámec MKF MKF (WHO, 2001) se soustřeďuje na pětici bazálních komponent mapujících funkční schopnosti, disabilitu a zdraví člověka:

ƒƒtělesné funkce (fyziologické funkce tělesných systémů včetně psychických): b; ƒƒtělesné struktury (anatomické části těla – orgány, končetiny a jejich součásti): s; ƒƒaktivity (provádění úkolu nebo činu člověka) a participace (zapojení do životní situace): d;

ƒƒfaktory prostředí (facilitující či bariérové prostředí konkrétního klienta): e; ƒƒosobní faktory jako doplňující okruh. MKF užívá alfanumerické kódování v systému – na rozdíl od MNK-10 se využívají malá písmena pro určení komponent (b, s, d, e), číslice pak pro specifikaci domén a pro kvalifikátory. Příklad: b 140 – funkce pozornosti; b 1400 – udržení pozornosti; b 1400.1 – lehký problém s udržením pozornosti. Systému kaSPC jsou relevantní následující selektované domény komponent tělesných funkcí, aktivit a participací a faktory prostředí:

ƒƒb – tělesné funkce: yyKap. I: Mentální funkce (např. intelektuální funkce, psychosociální funkce, orientační funkce, pozornost, paměť, emoce, percepce, psychomotorika, kognitivní funkce, temperament, řeč…) yyKap. II: Smyslové funkce a bolest (vidění, slyšení, chuť, čich, hmat, vnímání bolesti…) yyKap. III: Hlas a funkce řeči (artikulace, fluence, alternativní vokalizace…)

14 / Mentální postižení

yyKap. VII: Funkce vztahující se k pohybu (kloubní hybnost, stabilita, svalová síla, tonus, kontrola volní hybnosti, mimovolní hybnost, pohyb, chůze…)

ƒƒd – aktivity a participace: yyKap. I: Učení se a aplikace znalostí (pozorování, naslouchání, triviální učení, pozornost, myšlení, čtení, psaní, počítání, řešení problémů…)

yyKap. III: Komunikace (příjem zpráv mluvených, nonverbálních, ve znakové řeči,

psaných a exprese těchto zpráv, konverzace, používání komunikačních pomůcek a technik…) yyKap. IV: Pohyblivost (přemisťování se, změna či udržení pozice těla, pohyb pomocí dolních končetin, využití ruky k jemným pohybům, chůze, pohybování se jinak než chůzí, používání dopravních prostředků…) yyKap. V: Péče o sebe (mytí, používání toalety, oblékání, příjem potravy, péče o sebe…) yyKap. VI: Domácí život (získávání nezbytných věcí a služeb, příprava jídel, vykonávání domácích prací…) yyKap. VI: Mezilidské jednání a vztahy (mezilidská jednání, jednání s cizími lidmi, formální a neformální vztahy, rodinné vztahy, intimní vztahy…) yyKap. VIII: Hlavní oblasti života (výchova a vzdělávání – neformální, předškolní, školní, příprava na povolání či na práci, získání, udržení a ukončení zaměstnání, základní ekonomické jednání, život v komunitě, rekreace a volný čas…) ƒƒe – faktory prostředí: yyKap. III: Podpora a vztahy (rodina, přátelé, autority, osobní asistent, zdravotničtí pracovníci…) yyKap. IV: Postoje (jednotlivé postoje osob jmenovaných v předcházející kapitole) yyKap. V: Služby, systémy a principy řízení (služby a systémy – pro bydlení, veřejně prospěšné, komunikační, dopravní, právní, mediální, neziskového sektoru, ekonomické, sociálního zabezpečení, zdravotnické, edukativní, zaměstnanecké služby a systémy…) Každá otevřená doména je kvantifikována a posuzována pomocí škál kvalifikátorů, jejichž počet je u jednotlivých komponent MKF různý. Tělesné funkce (b) mají jediný kvalifikátor – rozsah poruchy:

ƒƒ0 – žádný problém ƒƒ1 – mírný impairment (problém je přítomen méně než 25 % času, v intenzitě, kterou může osoba tolerovat, a stal se zřídka během posledních 30 dní)

ƒƒ2 – střední impairment (problém je přítomen méně než 50 % času, v intenzitě, která zasahuje do každodenního života osoby, a děje se občas za posledních 30 dní)

ƒƒ3 – silný impairment (problém přítomen více než 50 % času, v intenzitě, která částečně rozvrací každodenní život osoby, a děje se často během posledních 30 dní)

ƒƒ4 – kompletní impairment (problém přítomen více než 95 % času, s intenzitou, která totálně rozvrací každodenní život osoby, a děje se každý den v posledních 30 dnech)

ƒƒ8 – nespecifikováno ƒƒ9 – neaplikováno

Úvod / 15

Jednotlivé otevřené domény komponenty aktivity a participace (d) jsou posuzovány pomocí dvojice kvalifikátorů – kvalifikátoru výkonu (první číslo za tečkou kódu) a kapacity (druhé číslo). Simplifikovaně řečeno, rozumí se výkonem jedince aktivita v jeho běžném prostředí, tj. s pomocí faktorů tohoto prostředí, jako jsou kompenzační pomůcky, invalidní vozík, osobní asistent etc., zatímco kapacitou se rozumí schopnost člověka bez ovlivnění faktory jeho konkrétního prostředí (bez pomůcek, asistence…). Diference mezi výkonem a kapacitou reflektuje rozdíl mezi vlivem skutečného a „standardizovaného“ prostředí a je signalizací pro nápravu prostředí, která může vést k zlepšení klientova výkonu. Pro oba kvalifikátory – jak výkonu, tak i kapacity („bez asistence“) – se využívá stejné škály jako u tělesných funkcí. Faktory prostředí (e), reflektující fyzické, sociální a postojové prostředí klienta, jsou škálovány s pomocí speciálního kvalifikátoru, kterým jsou bariéry a facilitátory prostředí, takto:

ƒƒ0 – nejsou bariéry ƒƒ1 – mírné bariéry ƒƒ2 – střední bariéry ƒƒ3 – silné bariéry ƒƒ4 – kompletní bariéry ƒƒ8 – nespecifická bariéra ƒƒ9 – nelze použít

V kódování se značí jako číslice za tečkou (exxx.1).

ƒƒ0 – není facilitátor ƒƒ+1 – lehce podporující facilitátor ƒƒ+2 – středně podporující facilitátor ƒƒ+3 – podstatně podporující facilitátor ƒƒ+4 – kompletně podporující facilitátor ƒƒ+8 – nespecifický facilitátor ƒƒ9 – nelze použít

V kódování se značí jako číslice za znaménkem + bez tečky (exx+1).

Referenční rámec SIS Aplikace SIS se užívá primárně v sociálních službách, přičemž oblast vzdělávání je zde implementována v širším kontextu. Nástroj je využíván především pro alokaci zdrojů, neboť výsledný kvantifikátor v podobě SIS indexu vyjadřuje míru podpory potřebné pro zvládnutí každodenních činností konkrétního klienta (srovnáno s osobou bez postižení), a tudíž může být využit k optimálnímu rozložení poskytované podpory na základě měřitelných a komparabilních údajů. Takto může SIS index sloužit i jako argumentace při jednáních o finančních zdrojích pro poskytovatele služeb a také při jednáních o příspěvku na péči a žádosti o přehodnocení stupně závislosti (jednotlivým stupňům závislosti I–IV odpovídá určité rozpětí SIS indexu, např. I. stupeň = 60–84 bodů). SIS obsahuje tři oddíly, z nichž relevantní kaSPC je škála potřebné podpory v každodenních aktivitách, zahrnující šest oblastí (srovnej s doménami MKF):

: 16 / Mentální postižení

A) činnost v domácnosti (příprava jídla, oblékání, použití toalety…) B) činnosti spojené se životem v obci (návštěva přátel, doprava, nakupování…) C) činnosti celoživotního vzdělávání (strategie řešení problémů, interakce s ostatními lidmi při vzdělávání…) D) činnosti v zaměstnání (učení se pracovním dovednostem…) E) činnosti spojené se zdravím a bezpečím (užívání léků, správná výživa…) F) sociální činnosti (vytváření a udržení přátelství, komunikace…) Míra podpory je škálována ze tří hledisek:

ƒƒTyp podpory: yy0 – bez podpory yy1 – dohled, sledování yy2 – vedení, instruktáž yy3 – částečná fyzická pomoc s činností, dovedností yy4 – plná fyzická pomoc s činností, dovedností ƒƒFrekvence podpory: yy0 – bez podpory nebo méně než měsíčně yy1 – alespoň jednou měsíčně, ne však týdně yy2 – alespoň jednou týdně, ne však denně yy3 – alespoň jednou denně, ne však každou hodinu yy4 – každou hodinu či častěji ƒƒDélka denní podpory: yy0 – bez podpory yy1 – méně než 30 minut yy2 – 0,5–2 hodiny yy3 – 2–4 hodiny yy4 – 4 a více hodin Kvantifikace v SIS využívá de facto čtyřstupňové škály, stejně jako kaSPC a MKF, s tím podstatným rozdílem, že v SIS se neposuzuje schopnost/dovednost (funkční schopnost a její ztráta, disabilita) jako v případě kaSPC a MKF, ale míra podpory pro zvládnutí konkrétní činnosti každodenního života.

Referenční rámec Katalogu posuzování míry speciálních vzdělávacích potřeb (část diagnostické domény pro žáky s mentálním postižením) Kruciálním cílem Katalogu SPC pro mentálně postižené je implantovat čtyřstupňovou stratifikaci (relevantní klasifikacím, jež se využívají ve zdravotnictví i v sociál­ ních službách) do oblasti (speciálního) školství, a především poradenství. Na rozdíl od zdravotnictví a sociálních služeb, kde se jedná o kvantifikaci funčnosti a disability či míry potřebné podpory, ve speciálněškolské oblasti jde o kvantifikaci speciálních vzdělávacích

Úvod / 17

potřeb dětí, žáků a studentů se zdravotním (mentálním) postižením jakožto nezbytného východiska pro stanovení míry speciálněpedagogické podpory (podpůrných opatření). Tímto procesem dochází k završení kompatibility nových přístupů ke klientům ve třech nejvíce se prolínajících a kooperujících pomáhajících profesích – ve školství, v sociální péči a ve zdravotnictví. Dítě, žák či student je v SPC diagnostikován a na základě komplexního posouzení poradenskými pracovníky (zde především psychologem a psychopedem) je stanovena míra podpůrných opatření (speciální didaktické metody, speciální učebnice, přidělení asistenta pedagoga, snížení počtu žáků ve třídě, zařazení předmětů speciálněpedagogické péče…), které klientovi poskytne škola, speciální škola či škola v součinnosti s SPC. Diagnostikované domény pro mentálně postižené žáky:

ƒƒSmyslová percepce: yyVizuální percepce yySluchová percepce ƒƒMotorika: yyHrubá motorika yyJemná motorika yyGrafomotorika yyVizuomotorika yyPsychomotorika ƒƒLateralita ƒƒOrientační funkce ƒƒIntelektuální funkce: yyStruktura inteligence yyMyšlenkové operace yyOrganizace a plánování yyÚsudek yyŘešení problémů yyKognitivní styl ƒƒPozornost: yyUdržení záměrné pozornosti yyPřesouvání pozornosti yyRozdělení pozornosti ƒƒPaměť: yyKrátkodobá paměť yyStřednědobá paměť yyDlouhodobá paměť ƒƒFatické funkce ƒƒEmoce ƒƒAdaptibilita a sociabilita ƒƒKonace a aspirace ƒƒSebeobsluha ƒƒRodinné prostředí ƒƒEdukační schéma

18 / Mentální postižení

Čtyřstupňová stratifikace míry speciálněpedagogické podpory (pouze orientačně):

ƒƒ1. stupeň (funkční deficit do 25 %) – mírná míra speciálněpedagogické podpory:

za podpůrná opatření je odpovědná kmenová škola žáka, pracovník poradenského pracoviště je v roli konzultanta, nemusí jít o žáka se zdravotním postižením (pokud to není žák se zdravotním postižením, náleží většinou do péče pedagogicko-psychologické poradny). ƒƒ2. stupeň (funkční deficit do 50 %) – střední míra speciálněpedagogické podpory: edukační podmínky nastavuje, sleduje a vyhodnocuje ve frekvenci dané vyhláškou pracovník SPC. ƒƒ3. stupeň (funkční deficit do 75 %) – vysoká míra speciálněpedagogické podpory: počet intervencí je vysoký, žákovi může být poskytována pravidelná reedukace a terapeutické intervence, vzdělávací proces může být realizován s pomocí asistenta pedagoga. ƒƒ4. stupeň (funkční deficit nad 75 %) – velmi vysoká míra speciálněpedagogické podpory: žák není schopen efektivní edukace bez stálé podpory asistenta pedagoga. V doménách osobnostní struktury jedinců s mentálním postižením, v diagnostice a následném stanovení speciálněpedagogické podpory (v druhé části knihy) se reflektují badatelské výstupy z grantového projektu Grantové agentury ČR „Kvalita života osob pečujících o člena rodiny s těžkým zdravotním postižením“ (406/09/0177) hlavních autorů publikace a grantového projektu „Vzdělávací podmínky dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami“ týmu prof. L. Ludíková, doc. J. Michalík, a prof. Valenta M. Jednotlivým doménám katalogu SPC je věnována II. část této publikace.

 

I. část

20 / I.  část

1. Pojem inteligence (Martin Lečbych)

S pojmy „inteligence“, „intelekt“, „inteligentní“ často operujeme v běžném slovníku a obsah tohoto pojmu se nám zdá obvykle zřejmý a srozumitelný. V běžném slovníku bývá tento pojem blízký termínům jako „bystrý“, „rychle chápající“, „chytrý“, „znalý určité věci“. Vědecké vymezení pojmu „inteligence“ a jeho definice je však velmi složitou záležitostí, neboť při snaze o jeho hlubší rozbor nacházíme řadu náročných otázek. Z jiného úhlu pohledu bývá inteligence pojata, pokud se zaměřujeme na její biologickou a fyziologickou stránku, optikou evoluční biologie a evoluční psychologie, jinak ji budeme chápat z psychometrické perspektivy, která se soustředí na její praktické testování a porovnávání jedinců ve smyslu výkonové charakteristiky. K rozmanitým závěrům také dojdeme, pokud se budeme soustředit na inteligenci z kvalitativního hlediska kombinace parciálních schopností do specifické struktury s jedinečnou kvalitou, nebo pokud budeme akcentovat kvantitativní hledisko a vnímat inteligenci jako globální schopnost, která má škálovatelný charakter. Jinak budou přistupovat ke studiu inteligence experimentální psychologové testující seznamy schopností a hledající jejich koreláty a jinak teoretičtí psychologové, kteří se snaží o syntézu faktů z více příbuzných oborů do jednotného celku. V roce 1921 byla otázka „co je inteligence“ položena čtrnácti proslulým psychologům. Přes různorodost odpovědí bylo možné extrahovat dvě základní skupiny odpovědí: inteligence jako schopnost učit se ze zkušenosti a inteligence jako schopnost přizpůsobit se svému prostředí. Významní kognitivní psychologové Sternberg a Detterman (1986) zopakovali po 65 letech tuto otázku čtyřiadvaceti tehdějším kognitivním psychologům, odborníkům na koncept inteligence. Oba důležité faktory, učení ze zkušenosti a přizpůsobivost, se opakovaly i v tomto výzkumu, nadto se však objevil také prvek metakognice – tedy schopnost reflexe vlastních mentálních procesů a schopnost jejich regulace (řízení). Zároveň byly také akcentovány kulturní vlivy – zatíženost pojmu „inteligence“ tím, co je v dané kultuře s inteligenci ztotožňováno. Sternberg (2002, s. 502) tedy uvádí definici, že inteligence je schopnost učit se ze zkušenosti, užívat metakognitivní procesy, které zkvalitňují učení, a schopnost přizpůsobit se svému prostředí, jež může v různých sociálních a kulturních souvislostech vyžadovat různé druhy přizpůsobení. Tento typ definování inteligence vychází zejména z teoretické pozice a teoretického rozboru současných hypotéz. Jedná se svým způsobem o globální definici, která operuje s velmi abstraktními pojmy. Definice inteligence s praktickými dopady a důsledky pro běžnou psychologickou praxi nacházíme zejména v psychometrické tradici, která se soustředila na tvorbu testů, jimiž by bylo možné inteligenci posuzovat. Psychometrické testování inteligence má dlouhou tradici, kterou je účelné reflektovat.

Pojem inteligence  /  21

Vývoj testování inteligence Jednou z důležitých osobností rané historie testování inteligence je Francis Galton, bratranec Charlese Darwina, který se snažil obhájit hypotézu, že na rozdílech v oblasti duševních schopností a inteligence se podílí také genetické faktory a zděděné schopnosti. Galton (1869) publikoval dílo Dědičná genialita (Hereditary genius), ve které kritizoval tehdy převládající předpoklad, že děti se rodí víceméně stejné a rozdíly vytvářejí vytrvalá píle a morální úsilí. Bojoval proti předstírané rovnosti a na řadě příkladů a výzkumů z oblasti univerzitního vzdělávání, umění, politiky, soudcovství, vojenské kariéry poukazoval na vztahy mezi nadáním rodičů a jejich potomků. V zásadě opakovaně poukazoval na skutečnost, že potomci úspěšných rodičů mají větší šanci být také úspěšní a uplatnit se ve společnosti. Přirozeně si uvědomoval pozitivní vliv stimulujícího prostředí i možný společensky negativní vliv korupce na úspěch potomků úspěšných rodičů, a proto se soustředil i na sledování adoptovaných potomků do vysokých společenských kruhů, dospěl ke zjištění, že adoptovaní potomci mají mnohem menší šanci dosáhnout vysokého společenského postavení než potomci biologičtí. Galton (1869) uzavíral, že sociální situace byla stejná, ale chyběly dědičné vlivy. Soustředil se také na výzkum jednovaječných a dvouvaječných dvojčat, a i když mu chyběly moderní metody k rozlišení zygotických typů, stal se jedním z průkopníků jejich studia a zkoumání interakce genů a prostředí. V roce 1884 Galton zřídil Antropometrickou laboratoř v rámci Mezinárodní zdravotnické výstavy v Londýně a testoval řadu fyziologických parametrů, u kterých shledával normální rozložení četnosti biologických jevů (síla stisku, zraková ostrost, reakční čas, vizuální posuzování…). Předpokládal, že některé z fyziologických a senzorických schopností lze považovat za měřítka inteligence. Stanovil hypotézu, že informace o vnějším světě získáváme právě přes naše smyslové orgány – čím jsou citlivější ve vnímání rozdílu, tím větší je potenciál pro možnosti našeho usuzování, a tím inteligentnější rozhodování. Všímal si taktéž, že u jedinců s těžkou mentální retardací (tehdy idiocií) váznou právě rozlišovací schopnosti, takže potřebují výrazné rozdíly a silné zážitky, aby dva podněty od sebe odlišili. Předpoklad hodnocení inteligence skrze posuzování smyslové ostrosti převzal i americký psycholog James McKeen Cattell, který působil mimo jiné v první psychofyziologické laboratoři u Wilhelma Wundta v Lipsku. Sestavil sadu několika duševních testů a po­suzoval jimi univerzitní studenty. Validizační studie provedené po deseti letech však ukázaly, že mezi úspěchem studentů a jeho testy neexistoval žádný významný korelační vztah. Rané testy senzorických schopností tak v testování inteligence (lépe řečeno predikce studijního úspěchu) neuspěly. Dalšími významnými historickými osobnostmi v rozvoji měření inteligence byli Alfred Binet a Theodor Simon, kteří byli pověřeni francouzským ministerstvem pro vzdělávání, aby nalezli metody k identifikování dětí, které by neměly užitek ze vzdělávání v běžných školách a mohly by profitovat ze vzdělávání podle speciálních osnov a ve speciálních školách. Jejich přístup byl podle Sternberga (2002) alternativou k dosavadnímu psychofyziologickému přístupu. Podle Bineta a Simona (1905, in Mackintosh, 2000) je pro inteligenci hlavním faktorem úsudek, praktický rozum a schopnost jej využít k přizpůsobení světu. Snažili se koncept inteligence, ve smyslu usuzování, oddělit od emocí, pozornosti, paměti a dalších psychických procesů. Vytvořili baterii řady úkolů, které se soustředily i na každodenní praktické znalosti, usuzovací schopnosti, schopnost vysvětlit určité fenomény, jazykovou zdatnost, schopnost nápodoby určitého vzoru apod. Jejich

22 / I.  část

přístup reflektoval vývojové možnosti dětí a z kritéria inteligenční kompetence se stal věk. Začali tak operovat s pojmem mentální věk – průměrná úroveň inteligence pro osobu určitého věku. Jak uvádí Mackintosh (2000), změnil se tak radikálně přístup v posuzování inteligence od absolutního měření mentálního výkonu (Galton, Cattel) směrem k normativnímu měření inteligence porovnáváním výkonů jedince s jeho věkovou skupinou. Po řadě experimentů a hledání vhodných zkoušek byla finální sestava testů publikována v roce 1911 v roce Binetovy smrti. Koncepce mentálního věku se stala historicky prvním normativním kritériem při posuzování mentálního postižení a určování mentální retardace. O rok později navrhl William Stern známý inteligenční koeficient IQ, který představoval podíl mentálního věku ku věku chronologickému násobeno koeficientem 100. Takto vyjádřený inteligenční koeficient byl označen jako poměrový IQ (ratio IQ). Jak uvádí Sternberg (2002), je tento typ vyjádření IQ dnes používán pouze vzácně, neboť je z mnoha důvodů inadekvátní pro starší populaci. Růst mentálního vývoje se například kolem šestnácti let zpomaluje a s postupným přechodem k dospělosti již zcela ztrácí svůj význam. Místo toho se již uplatňuje skór založený na odchylce (deviaci) od středního skóru normální distribuce výsledků – tedy tzv. deviační IQ skór (deviation IQ). Průkopnické práce Bineta a Simona daly vzniknout řadě navazujících revizí jejich původního souboru úkolů. Průlomovou revizi uskutečnil Lewis Terman ve Stanfordu v roce 1916, která se stala obecně známá jako Stanford-Binetův test (S-B). V dnešní době se ve světě používá již pátá revize S-B škály z roku 2003, kterou vypracoval Roid (Becker, 2003). U nás se dosud používá překlad čtvrté revize Termana a Merillové. První S-B testy byly založeny na individuální diagnostice, a tak na sebe nenechaly skupinové testy inteligence dlouho čekat. Navrhla je skupina psychologů pod vedením Roberta Yerkese a měly sloužit pro potřeby armádního výběru. Vznikly tak slavné testy army alfa a beta (pro analfabety), které se staly prototypem pro další navazující testy inteligence. Po ukončení války a zproštění testů vojenského tajemství publikoval Yerkes upravenou verzi testu jako Národní test inteligence, který začal být využíván pro potřeby škol, výběru zaměstnanců, přijímacích testů do institucí (Mackintosh, 2000). Moderním testem pro skupinové využití je například populární Amthauerův test struktury inteligence I-S-T, který je rozvíjen od roku 1953. Revidovaná verze z roku 2000 byla u nás vydána v roce 2005 (Plháková, 2005). Významným konkurentem v tvorbě individuálních inteligenčních škál se stal David Wechsler, který publikoval inteligenční test WAIS pro dospělé, verzi WISC pro děti a test pro předškoláky WPPSI. Ve světě se WAIS i WISC dočkal již čtvrté revize, u nás se využívá překlad revize třetí, oficiální verze pro předškolní děti u nás dosud chybí. Wechslerovy škály se staly jedním z nejrozšířenějších inteligenčních testů pro individuální testování. Z dalších testů, které se celosvětově uplatnily, můžeme jmenovat testy Ravenovy, Kaufmanovy a Meiliho. Faktorově analytické modely inteligence Faktorová analýza je metoda, která spočívá na zkoumání korelace. Předpokládá, že s rostoucí korelací roste pravděpodobnost, že dva jevy měří podobný nebo stejný jev. Princip faktorové analýzy spočívá v prezentaci rozsáhlého souboru zkoušek většímu počtu osob, hledání korelací mezí výsledky testů a zjednodušení velkého počtu informací do menšího počtu abstrahovaných faktorů pomocí matematických metod.

Pojem inteligence  /  23

Autorství metody se připisuje Charlesu Spearmanovi, který na základě faktorové analýzy došel k závěru, že inteligenci lze chápat jako jediný, obecný faktor, který stojí za úspěchem ve všech možných mentálních úlohách, ale stejně tak jako množinu speciálních faktorů, z nichž každý je však úzce omezený pouze na určitou oblast. Podle Spearmana byl klíčový pro pochopení inteligence právě faktor společný, který označil jako „g“ faktor (general factor). Specifické faktory považoval za příliš úzké a zavádějící. Představa „g“ faktoru je sice vysoce abstraktní, ale má potenciál pro pochopení úspěchu jedince v řadě rozmanitých mentálních úloh (Spearman, 1927). K jinému závěru dospěl faktorový analytik Thurstone, který předpokládal, že podstatu inteligence tvoří sedm primárních mentálních schopností (chápání slov, slovní plynulost, indukce, prostorová představivost, početní faktor, paměť, rychlost vnímání). Výsledkem jeho snahy bylo setřídění specifických faktorů do určitých trsů dle vzájemné souvislosti. Na zcela opačném konci proti Spearmanovi stojí model struktury intelektu Guilforda, který uvažuje až o 150 faktorech inteligence a k jejich zobrazení užívá model krychle, kterou definují tři různé osy – první s pěti typy operací, druhá se šesti typy produktů a třetí s pěti typy obsahů. I když je tento model nadmíru vzdálen praktickému využití, je inspirativní z hlediska hodnocení inteligence skrze mentální operace, obsahy myšlení a produkty myšlení (Sternberg, 2002). Určitým kompromisem mezi pojetím obecného „g“ faktoru a množstvím specifických „s“ faktorů jsou strukturální modely. Podle slavného amerického psychologa Raymonda Cattella (1971) jsou podstatou inteligence dva velké faktory – fluidní inteligence, která je spíše vrozenou dispozicí (jedná se o rychlost a přesnost abstraktního úsudku, schopnost zevšeobecnit zkušenosti a přenášet je na jiné pole), a inteligence krystalizovaná, která představuje získané, nahromaděné znalosti, zkušenosti, slovní zásobu, osvojené strategie řešení problémů a zautomatizované způsoby úsudku. V rámci těchto dvou faktorů se popisují další speciální faktory. Moderní hierarchický model inteligence nacházíme u Carrolla (1993), který vyšel z metaanalýzy mnoha souborů dat a z modelů ostatních faktorových analytiků a navrhl sjednocující model, který tvoří tři hierarchické vrstvy, lišící se v dimenzi specifičnost–obecnost. První vrstva popisuje ryze úzké a specifické schopnosti, vrstvu druhou tvoří koncepty podobné krystalizované a fluidní inteligenci, třetí vrstva odpovídá obecnému fakturu „g“. Pro praktické modely má význam zejména střední vrstva, neboť není příliš specifická ani příliš obecná. Carroll do ní řadí taktéž paměť, zrakovou a sluchovou percepci, rychlost a slovní plynulost – tato vrstva je podobná modelům Thurstona a také se do značné míry překrývá s řadou schopností, které ve faktorech postihují Wechslerovy škály a škála S-B. Gardnerův multidimenzionální model inteligence Odlišnou metodiku třídění jednotlivých komponent inteligence aplikoval Howard Gardner (1999). Soustředil se na pozorování a vyhledávání referencí o nositelích mimořádných schopností z řady odvětví lidské činnosti, teoreticky sledoval případy rozličných mozkových poškození a jejich dopadů, vývoje nadání, výsledků různých osob v testech rozličných předpokladů. Gardner na základě své teoretické studie dospěl ke tvrzení, že na inteligenci není účelné pohlížet jako na jednotný koncept, který by tvořil výčet určitých schopností, ale účelnější je hovořit o několika odlišných typech inteligence, které jsou na sobě relativně nezávislé.

24 / I.  část

Gardner popsal osm druhů inteligence – jazykovou, logicko-matematickou, prostorovou, hudební, tělesně-kinestetickou, interpersonální, intrapersonální, přírodovědnou. Gardnerův přínos spočívá zejména v rovině teoretické, ve způsobu uvažování nad konceptem inteligence. Jeho pojetí je do značné míry založené na teorii modularity – tedy předpokladu, že naše mysl disponuje určitými specifickými moduly, které jsou na sobě v zásadě nezávislé a jsou vázány na specifické anatomické oblasti v lidském mozku. Důkazem teorie by tedy byl objev jednotlivých druhů inteligencí specificky vázaných na konkrétní oblasti mozku. Dosavadní zjištění jsou prozatím na úrovni pracovních hypotéz a spekulací. Modulární teorie je také v soudobé neuropsychologii hojně kritizována (v českém překladu k tomuto tématu např. Goldberg, 2001). Sternbergova triarchická teorie inteligence Zajímavou koncepci inteligence vypracoval také známý kognitivní psycholog R. J. Sternberg. Podle Sternberga (2002) nejsou jednotlivé komponenty inteligence nezávislé, tak jak o nich uvažuje Gardner, ale fungují ve vzájemné spolupráci. Podle triarchické teorie má inteligence tři stránky, které lze vymezit jako jejich vztahy:

ƒƒk niternému světu (tvořivá inteligence, vynalézání, spořádání); ƒƒke zkušenosti (praktická inteligence, aplikace, zužitkování starého vědění); ƒƒk zevnímu světu (analytická inteligence, porovnávání, vyhodnocení, hledání řešení). Inteligence je tak výslednicí interakce schopností analytických, tvořivých a praktických. Lidé tedy mohou svou inteligenci užívat na mnoho druhů problémů, přičemž někteří budou úspěšnější v řešení abstraktních, teoretických úkolů a jiní v praktických problémech. Teorie nedefinuje jako inteligentního někoho, kdo vyniká ve všech oblastech inteligence, ale spíše toho, kdo dokáže svých silných stránek dobře využívat ku svému prospěchu. Sternberg (2002) si také všímá určité nevyváženosti v oblasti testování inteligence, které považuje za jednostranné, neboť se soustředí hlavně na oblast analytických schopností a opomíjí roli schopností tvořivých a praktických.

Kritika konceptu inteligence Od počátků rozvoje teorií inteligence a jejího testování se vždy objevovaly kritické hlasy, které upozorňovaly na nedostatky v jednotlivých přístupech k celému konceptu inteligence nebo na možné sociální problémy, které z testování inteligence a jeho dopadů plynou. Již tvůrci prvních testů Binet a Simon uváděli, že jejich snahou je, aby děti měly z jejich testování užitek a aby testování přispělo ke správné aplikaci zvláštního přístupu, nicméně nikdy nebude dobré být označen za absolventa zvláštní školy. Apelovali tedy na to, aby si o tomto děti dále nenesly záznamy (Binet, Simon, 1905, in Mackintosh, 2000). Přehled historicky důležitých případů zneužití testování inteligence dokumentuje například Mackintosh (2000), který varuje, jak se nekritická víra v dědičnost inteligence a její spojení s politickou vůlí mohou stát nebezpečnými. Mackintosh připomíná případy rozsáhlé nucené sterilizace „méně vhodných elementů“ společnosti v USA v rámci imigrační politiky ve dvacátých letech minulého století. Varuje taktéž před nebezpečným

Pojem inteligence  /  25

rozvojem eugenetického hnutí, jehož podstatou je preference určité lidské rasy před jinou (extrémní příklad představují události v nacistickém Německu). Rozsáhlé případy zneužití IQ testů ze čtyřicátých let minulého století jsou taktéž dokumentovány v oblasti selekce ve středoškolské sféře a rozčlenění studentů do specifických typů škol podle výsledků IQ testů v jejich jedenácti letech ve Velké Británii. Politické zájmy zde zneužily předpoklad odhalení „vrozené inteligence“ a její neměnnosti. Historické případy nás upozorňují, že IQ testy se mohou stát v nesprávných rukou nástrojem moci a „ospravedlnění“ účelových politických rozhodnutí, která mohou mít rozsáhlé dopady na poškození určité skupiny obyvatel. V testování inteligence a interpretaci výsledků je tak nutné opakovaně zdůrazňovat kritičnost, ohled ke kontextu testování a individuální přístup. Kriticky lze také hodnotit způsob interpretace výsledků inteligenčních testů pouze na základě míry inteligenčního kvocientu (IQ). Tento nešvar je velmi často předmětem kritiky mnoha odborníků, neboť vychází ze „zhuštění“ struktury a úrovně rozumových schopností určitého člověka do jednoho čísla hodnoty IQ (Berk, Bridges, Shih, 1981). Kritiku zde uvádí například Svoboda (1999), který upozorňuje, že tento přístup v sobě skýtá řadu nebezpečí, neboť hodnota IQ nás informuje o celkové rozumové úrovni jedince. Neříká však nic o kvalitativních zvláštnostech inteligence konkrétní osoby a jeho diagnostickou hodnotu pro poznání osoby probanda nelze přeceňovat (Svoboda, 1999, s. 49). Říčan, Krejčířová a kol. (1997) proto uvádějí, že číselné hodnoty IQ je nutné pojímat jen jako orientační vodítka s vědomím, že vyšetřením nikdy nezískáme přesnou hodnotu IQ. Samotný způsob, kterým se v běžné praxi pracuje s testy inteligence, kritizuje například Doman (1997), který uvádí, že jimi přesně zjistíme nedostatky v oblasti inteligence, ale musíme mít na paměti, že se nejedná o schopnosti. Pokud tedy testujeme nedostatky, ale myslíme si, že testujeme schopnosti, dostaneme výsledky, které mají podle Domana na další práci katastrofální vliv. Kritiku konceptu inteligence z neuropsychologické perspektivy sumarizuje například Kulišťák (2003), který se opírá o vystoupení Muriel Lezakové z osmdesátých let minulého století s názvem „IQ – odpočívej v pokoji“. Neuropsychologové jsou s konceptem IQ dlouhodobě nespokojeni, neboť opakovaně selhávají pokusy identifikace jeho neuroanatomických a neurofyziologických korelátů. Starší koncepty testování inteligence taktéž nedrží krok s rapidně rostoucím množstvím poznatků z oblasti neurověd. Potřeby neuropsychologie spočívají spíše v zásobárně mnoha dílčích citlivých nástrojů, které mají srozumitelnou vazbu na konkrétní mozkové funkce, a abstrahovaný teoretický koncept inteligence je bez procesuální analýzy výkonu příliš zavádějící. Řadu kazuistik pro demonstraci těchto jevů uvádí Goldberg (2001), který upozorňuje, že Wechslerovy testy inteligence představují dobře definovaný úkol, který je jasně strukturovaný, a i osoby s hrubým poškozením frontálních exekutivních funkcí v něm mohou dobře uspět, neboť jejich kognitivní deficit se projeví až v situaci nestrukturované, která vyžaduje samostatné tvořivé řešení. Známé jsou i jiné případy, kdy deficit exekutivních schopností vedl k extrémně nízkému a nerealistickému výsledku Wechslerových IQ škál.

26 / I.  část

Testování inteligence u osob s mentální retardací Z uvedeného je patrné, že testování inteligence a diagnostika mentální retardace má v historii vývoje IQ testů nejdelší tradici. Je však také zřejmé, jak opatrně musíme pracovat s konceptem inteligence a IQ v praktické diagnostice. Při řešení diagnostické otázky možné mentální retardace je nejvýše nutné přistupovat k IQ testům s potřebnou kritičností a chápat je jen jako doplňkové nástroje, které pouze přispívají k výsledné diagnostice, ale nejsou jejím hlavním určujícím kritériem. Musíme mít na paměti, že standardní testy inteligence a komplexní testové baterie rozlišují mezi normou a subnormou, ale v rámci pásma defektu a hrubé subnormy již jejich diferenciační schopnost slábne. Nízkých skórů vzbuzujících podezření na mentální retardaci v rámci inteligenčních testů lze také dosáhnout řadou rozmanitých cest. V rámci diagnostiky dětí musí být zvažováno mnoho diferenciálně diagnostických možností. Velmi důležité je vyloučení možnosti psychické deprivace, nízkého inteligenčního výkonu daného celkovou zanedbaností dítěte. Nízký výkon v IQ testech můžeme také zaznamenat u dětí z etnických minorit, neboť v jejich výchově mohly být zanedbány určité aspekty, které jsou v majoritě považovány za základní či důležité. Vliv na výsledky mohou mít také somatická onemocnění, únava, motivovanost, účelové faktory (sociální příspěvky, důchody), neodhalené smyslové vady, jiné vývojové poruchy – např. poruchy řeči apod. Specifickou kapitolu představuje diferenciální diagnostika demence u dětí, která pak získává na důležitosti v diagnostice dospělých. Je tedy nutné, aby se psycholog pohyboval v množství dat z rozličných zdrojů. Jako zcela zásadní se jeví rozbor anamnézy s ohledem na hledání možných příčin mentální retardace, kvalitu raného vývoje, způsob plnění vývojových mezníků a kvalitu adaptace. Neméně důležité je i opakované pozorování dítěte ve strukturované i nestrukturované situaci, při hře, při interview, při interakci s rodičem i neznámou osobou. Kvalitu psychologa taktéž do značné míry určuje jeho dovednost vedení rozhovoru a schopnost získat všechny relevantní informace potřebné k diferenciální diagnostice. Pro řešení hlavních diferenciálních otázek je vhodné využívat i možnost opakovaného testování s časovým odstupem, možný je po čas odstupu i trénink specifické dovednosti (procesuální testování se snahou odhalit potencionální zónu vývoje), testování limitů – např. testování mimo standardní instrukci s nápovědou a pozorováním reakce na tuto nápovědu. Pro diferenciální diagnostiku v rámci pásma mohou být pomocné i vývojové škály a jejich využití i u starších dětí s těžšími formami mentální retardace. K posouzení mentální retardace neodmyslitelně patří posouzení adaptability, které v zásadě určuje stupeň mentální retardace. I když bývá mnohdy nekriticky a nerozumně preferována hodnota IQ, je míra určení adaptability zásadnější. Pro orientační posouzení je možno využít překladů škál adaptability (populární je například Vinelandská škála sociální adaptability). Hlavní posouzení je však ryze klinickou záležitostí, která integruje řadu dat získaných z rozhovoru a anamnézy. Psycholog by se měl soustředit zejména na schopnosti a reálné možnosti dané osoby – co dokáže realizovat zcela sama, co s dopomocí, co s verbální podporou, k čemu je nutná plná fyzická podpora. Zcela zásadní je při rozhovoru rozlišovat, jaké dovednosti již byly reálně vyzkoušeny a s jakým výsledkem a co vyzkoušeno dosud nebylo. Klinická praxe jasně ukazuje, že řada osob s mentální retardací nedisponuje určitými dovednostmi nikoliv proto, že by se je nedokázali naučit, ale proto, že k jejich učení nikdy nedostaly příležitost kvůli obavám jejich okolí. Tento

Pojem inteligence  /  27

fakt je interakční a systémovou záležitostí, kterou nelze žádným kvalitním způsobem škálovat a může ji vystihnout jen fundovaný odborný úsudek. K testování osob s mentální retardací by také měl neodmyslitelně patřit určitý prospěch těchto osob z testování. Možné jsou rozličné formy spolupráce se snahou posílit silné stránky, rozvíjet kognitivní schopnosti, hledat alternativní způsoby výuky, které by danému jedinci vyhovovaly. Opomíjí se taktéž testování dospělých osob s mentální retardací, které si svůj kognitivní handicap uvědomují a mnohdy jej vnímají velmi bolestně. Zpětná vazba z vyšetření by neměla uškodit, ale být sdělována citlivě, taktně, srozumitelně, s důrazem na praktickou pomoc. Psychologické testování by nemělo být samoúčelnou nebo účelovou záležitostí, která je snadným způsobem zneužitelná, ale cestou k reálné pomoci a otevírání rozličných alternativních cest rozvoje daného jedince.

28 / I.  část

2. Koncept mentálního postižení a terminologie (Milan Valenta)

Je typické pro pomáhající profese související s předmětem této publikace (tj.  men­ tální postižení, mentální retardace, osoby s mentálním postižením), jako je psychiatrie, klinická a poradenská psychologie, speciální pedagogika – psychopedie, sociální práce, že se více než jiné profese potýkají s terminologickými nejasnostmi, mnohoznačnostmi a problémy etického rázu vyplývajícími ze samotného  charakteru mentálního postižení. A tak jsou v kratší či delší časové konsekvenci nuceni revidovat terminologický aparát, protože většina bazálních termínů se stává – pro své pejorativní zabarvení – společensky nekorektními. Je to proto, že mentálně postižený člověk je často společensky vnímán jako postava komická či tragikomická (v historii našeho či světového dramatického a slovesného umění bychom nalezli stovky důkazů) v kontrastu například k osobám nevidomým. Jeden příklad za všechny, a to z pera klasika nejklasičtějšího v zemích českých: Tím byl výslech ukončen, Švejk podal panu soudnímu radovi ruku, a vrátiv se do svého pokojíka, řekl ku svým sousedům: „Tak mě budou kvůli té vraždě na panu arcivévodovi Ferdinandovi prohlížet soudní lékaři.“ „Já byl taky už prohlíženej soudními lékaři,“ řekl jeden mladý muž, „to bylo tenkrát, když jsem se dostal kvůli kobercům před porotu. Uznali mne za slabomyslnýho. Teď jsem zpronevěřil parní mlátičku a nemůžou mně nic udělat. Říkal mně včera můj advokát, že když už jsem byl jednou prohlášen za slabomyslného, tak že už z toho budu mít prospěch celej život.“

Důsledkem jevu je skutečnost, že z toho, co bylo původně určeno jako terminus technicus, se postupem času stává nadávka: úchyl, debil, imbecil, idiot, dement, kretén, psychopat, „zvláštňák“, mongol, „daun“… Nejnověji se tento trend dotýká i zcela základního pojmu mentální retardace (mental retardation), který je již vnímán jako společensky neúnosný, přičemž jeho „změkčení“ do tvaru mentální postižení (mental disability) není – především v západních zemích – považováno za dostatečné. Nejdále v tomto ohledu dospěla vlivná americká asociace pečující o osoby s mentálním postižením, která se přejmenovala z AAMR (American Association for Mental Retardation) na AAIDD (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities) s tím, že v jejím novém vymezení poruchy je termín mental retardation (MR) nahrazen termínem intellectual disability (ID). Uvedené terminologické „hemžení“ demonstruje následující marginálie vypočítávající odborné termíny užívané v této oblasti. … blb, blbec (jako protiklad zdravce) či blbec nezjevný, idiot, kretén, duševní slaboch notorický (duševní slabost), slabomyslný, slaboduchý, duševní zákrsek (duševní zakrslost, duševní nulita), zakrnělec, člověčí

Koncept mentálního postižení a terminologie  /  29

zákrsek, člověčí pláně, dítě abnormální, dítě mongoloidní (mongoloidní idiot), duševně opozdilé dítě, debil, imbecil, člověk nedoumný, člověk duševně abnormální, úchylná mládež (úchyl), dítě malátné, dítě vratké (vrtkavé), lidé duševně vadní, duševně defektní, rozumově vadní, děti s vadným rozumovým vývojem, děti se sníženými rozumovými schopnostmi, rozumově zaostalí, intelektově vadní, intelektově úchylní, intelektově abnormální, slabomyslní, oligofrenní, mentálně vadní, mentálně defektní, mentálně deficientní, mentálně nenormální, mentálně abnormální, mentálně subnormní, mentálně nevyvinutí, mentálně opoždění, mentálně retardovaní, mentálně postižení, intelektově postižení…

Všeobecná humanizace vědních oborů se demonstruje také v jejich terminologii, což se výrazně týká oborů pomáhajících profesí zaměřených (mimo jiné) na osoby s mentálním postižením – stále se hledají nové termíny, které by nahradily ty stávající, jež získaly pejorativní nádech, a to často i tam, kde se na první pohled o žádnou hanlivost nejedná (zvláštní škola – základní škola praktická, Downův syndrom – trizomie 21…). Výsledkem stavu je jistá pojmová neujasněnost a někdy až terminologická „schizofrenie“. Na jedné straně se konsolidují pojmy pro „public relations“ (při komunikaci s veřejností, s rodiči postižených, s médii), které však mohou být nepřesné, mnohoznačné a zavádějící, a na druhé straně se užívají jiné termíny v komunikaci profesionálů, především lékařů, ale i psychologů a speciálních pedagogů. V některých anglicky hovořících zemích se místo termínu „mentální retardace“ objevuje termín learning difficulty (výukové těžkosti, obtíže), což spíše indikuje poruchy učení než mentální postižení. Ve Velké Británii především sociální pracovníci usilují o to, aby byl termín „mentální retardace“ „postaven mimo zákon“, tedy vyřazen (navzdory MKN-10) z odborné terminologie. Jedná se o všeobecný humanizační trend (projevující se mimo jiné i tzv. demedicinalizací psychiatrie), přičemž v některých případech přemrštěná snaha o korektnost termínů (a antietiketizaci) vede až k úsměvným pojmům – viz odborné disputace proběhlé v nedávné době v USA orientované ve směru korektního přeznačení osob s nanismem (tj. s malým vzrůstem) na vertically challenged person („vyzyvatele výšky“). Z důvodu uvedené humanizace oboru byly z odborné terminologie vypuštěny stupně mentální retardace: debilita, imbecilita, idiocie, idioimbecilita, stejně jako pojmy „ne­ vzdělavatelnost“ (dříve stanovovaná od stupně imbecilita) a „nevychovatelnost“ (stupeň idiocie) či „sovákovské“ stupně socializace klienta: utilita a inferiorita. Z profesního slovníku také vymizely termíny „mentální defekt“ a jeho sociální rozměr v podobě defektivity a s důrazem na osobnost individua se doporučuje používat místo pojmu „mentálně retardovaný (mentálně postižený)“ označení „osoba s mentálním postižením“. Vychází to ze všeobecného konceptu speciální pedagogiky, kdy hlavně při „styku navenek“ používáme odvozeniny označení „osoba se zdravotním postižením“ (dítě s dyslexií, a nikoliv dyslektik, dítě s autismem, a nikoliv autista…). Počátek tohoto humanizačního trendu lze vidět i ve snahách Mezinárodní asociace pro vědecké studium mentální retardace, která již na svém prvním kongresu v Montpellieru v roce 1967 hovoří o tom, že člověk s mentální retardací je především lidská bytost, a teprve až na druhém místě je i „defektní“.

Mentální postižení Přestože pojem mentální postižení nemá status coby terminus technicus, je široce užíván, a to především v (speciálně)pedagogické a poradenské praxi, kde má také jistou

30 / I.  část

legislativní oporu – viz příslušné prováděcí vyhlášky (č. 72/2005 Sb., ve znění vyhl. č. 116/2011 Sb., č. 73/2005 Sb. ve znění vyhl. č. 147/2011 Sb.) „školského zákona“ č. 561/2004 Sb., ve kterých se s termínem explicitně operuje. Ve školské praxi se tyto legislativní normy promítají příkladně do označení institucionálního (SPC pro mentálně postižené) či implementačního charakteru (RVP ZV LMP – Rámcový vzdělávací program základního vzdělávání – příloha upravující vzdělávání žáků s lehkým mentálním postižením) . Zatímco zdravotnická oblast (především psychiatrie a klinická psychologie) využívá termín „mentální postižení“ jako synonymum mentální retardace, ve školství může být – s ohledem na tradici – pojem chápán šířeji. Terminologický a výkladový slovník speciální pedagogiky (Vašek a kol., 1993) vymezuje mentální postižení jako zastřešující pojem využívaný v pedagogické dokumentaci a ve školství, který orientačně zahrnuje prakticky všechny jedince s IQ pod 85, tedy osoby s mentální retardací a osoby nacházející se v hraničním pásmu mentální retardace. Nutno ovšem připomenout, že i zdravotnická oblast má v tomto ohledu poměrně nedávnou tradici – ještě v 8. revizi ICD WHO (1966–1979) se nacházela diagnóza 310 Mírná duševní zaostalost (slaboduchost) s pásmem IQ 68–85, tedy v dnešním pojetí přibližně hraniční pásmo mentální retardace (vlastní mentální retardace byla tehdy nazývána slabomyslností). Širší pojetí mentálního postižení ve školství má svoji oporu také v každodenní praxi, a sice v podobě žáků, kteří pro své nižší – většinou kognitivní – schopnosti nezvládají nároky běžné školy a přitom nejsou mentálně retardovaní. (V době ještě nedávné se na tzv. zvláštní školy přeřazovaly děti, které svými schopnostmi nestačily na výuku na základní škole. Ostatně průzkumy na těchto školách realizované před čtvrt stoletím odhalily, že většina žáků se v té době nacházela nad hranicí mentální retardace). Mentální postižení je širší a zastřešující pojem zahrnující kromě mentální retardace i takové hraniční pásmo kognitivně-sociální disability, které znevýhodňuje klienta především při vzdělávání na běžném typu škol a indikuje vyrovnávací či podpůrná opatření edukativního (popř. psychosociálního) charakteru. Podpůrnými opatřeními při speciálním vzdělávání se rozumí využití speciálních metod, postupů, forem a prostředků vzdělávání, kompenzačních, rehabilitačních a učebních pomůcek, speciálních učebnic a didaktických pomůcek, zařazení předmětů speciálněpedagogické péče, poskytování pedagogicko-psychologických služeb, zajištění asistenta pedagoga, snížení počtu žáků ve třídě apod. (vyhláška MŠMT č. 73/2005 Sb. ve znění vyhl. č. 147/2011 Sb.). Statisticky lze mentální postižení (MP) vymezit standardní odchylkou –1 sigma a méně tzv. normálního rozložení četností (IQ 85 a méně), což zahrnuje přibližně 16 % populace.

Koncept mentálního postižení a terminologie  /  31

Mentální retardace Mentální retardaci lze vymezit jako vývojovou poruchu rozumových schopností demonstrující se především snížením kognitivních, řečových, pohybových a sociálních schopností s prenatální, perinatální i časně postnatální etiologií, která oslabuje adaptační schopnosti jedince. Mentální retardace (volně přeloženo jako zpoždění duševního vývoje) je termín poměrně nejednoznačný a v současnosti vymezovaný značným množstvím definic, jež mají společné zaměření na celkové snížení intelektových schopností jedince a jeho schopnosti adaptace na sociální prostředí. Termín se začal používat v širším měřítku po konferenci WHO v Miláně v roce 1959 a pozvolna nahradil celou řadu relevantních pojmů. Světová zdravotnická organizace (WHO) ve víceméně pravidelných periodách a v souladu s progresem ve vědě reviduje klasifikaci nemocí včetně duševních poruch (MKN = Mezinárodní klasifikace nemocí). Od roku 1992 (u nás o rok později) platí desátá revize této klasifikace (MKN-10, mezinárodní označení ICD-10). Tato klasifikace se částečně odlišuje od diagnostického a statistického manuálu duševních a behaviorálních poruch vlivné Americké psychiatrické společnosti (DSM-IV APA), což demonstruje dualitní systém klasifikace duševních poruch ve světě (přestože jsou si poslední revize obou klasifikací v porovnání s předchozími revizemi bližší). MKN-10 (F70–F79) Stupeň mentální retardace je určen na základě posouzení struktury inteligence a posouzení schopnosti adaptibility (adaptačního chování), orientačně taktéž inteligenčním kvocientem a mírou zvládání obvyklých sociálně-kulturních nároků na jedince, a to takto:

ƒƒF70 Lehká mentální retardace (mild mental retardation) – IQ 50–69, dříve debilita. ƒƒF71 Středně těžká mentální retardace, též střední mentální retardace (moderate mental retardation) – IQ 35–49, dříve imbecilita.

ƒƒF72 Těžká mentální retardace (severe mental retardation) – IQ 20–35, dříve idioimbecilita, prostá idiocie.

ƒƒF73 Hluboká mentální retardace (profound mental retardation) – do 19 IQ, dříve idiocie, vegetativní idiocie.

ƒƒF78 Jiná mentální retardace. ƒƒF79 Nespecifikovaná mentální retardace. Kromě stupně mentálního postižení MKN-10 rozlišuje v kódu i postižené chování u těchto klientů (afekty vzteku, sebepoškozování…), a to přidáním další číslice za tečku s číslicí vyjadřující stupeň postižení:

ƒƒ0 – žádné či minimálně postižené chování (např. F71.0 – středně těžká mentální

retardace bez poruch chování, diagnóza typického klienta s Downovým syndromem).

ƒƒ1 – výrazně postižené chování vyžadující intervenci. ƒƒ8 – jiná postižení chování. ƒƒ9 – bez zmínky o postižení chování.

32 / I.  část

V návaznosti na výše uvedené je třeba doplnit to, že starší psychopedická terminologie někdy diferencuje chování klienta z hlediska typu mentální retardace na:

ƒƒtyp eretický (hyperaktivní, verzatilní, neklidný); ƒƒtyp torpidní (hypoaktivní, apatický, netečný). Zde je však nutné upozornit, že toto členění se do značné míry vztahuje k charakteru prostředí, ve kterém daný jedinec vyrůstá a které ho formuje. Může mít také úzkou souvislost s deprivací, frustrací a stresovými vlivy. Definice mentální retardace dle MKN-10 (2000) Mentální retardace je stav zastaveného nebo neúplného duševního vývoje, který je charakterizován především narušením schopností projevujících se v průběhu vývoje a podílejících se na celkové úrovni inteligence. Jedná se především o poznávací, řečové, motorické a sociální dovednosti. Mentální retardace se může vyskytnout s jakoukoliv jinou duševní, tělesnou či smyslovou poruchou anebo bez nich. Jedinci s mentální retardací mohou být postižení celou řadou duševních poruch, jejichž prevalence je tři až čtyřikrát častější než v běžné populaci. Adaptivní chování je vždy narušeno, ale v chráněném sociálním prostředí s dostupnou podporou nemusí být toto narušení u jedinců s lehkou mentální retardací nápadné.

Diagnostická vodítka dle MKN-10

Inteligenci je třeba vymezovat s pomocí množství víceméně specifických dovedností, které se – zvláště u osob s mentální retardací – mohou vyvíjet nesouměrně, a pak je těžké osoby s mentálním postižením kategorizovat do skupin. Stanovení intelektuální úrovně musí vycházet ze všech dostupných informací včetně klinických nálezů a adaptačního chování, a to s ohledem na kulturní zázemí jedince a nálezů psychometrických testů. Pro stanovení diagnózy musí být přítomna snížená úroveň intelektových funkcí, která má za následek sníženou schopnost přizpůsobení denním požadavkům běžného sociálního prostředí. Uvedené úrovně IQ jsou jen vodítkem a neměly by se používat rigorózně z hlediska problémů transkulturální validity. IQ by mělo být stanoveno standardizovanými, individuálně aplikovanými inteligenčními testy determinovanými místními kulturními normami. Stupnice sociální zralosti a adaptace – opět lokálně standardizované – by měly být (pokud je to možné) doplněny rozhovorem s rodičem nebo pečovatelem. Bez standardizovaných prostředků musí být vyhodnocení považováno pouze za provizorní odhad. DSM-IV Stupně mentální retardace podle DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders, fourth Edition, American Psychiatric Association):

ƒƒ317 Mild Mental Retardation – IQ 50–55 až 70. ƒƒ318.0 Moderate Mental Retardation – IQ 35–40 až 50–55.

Koncept mentálního postižení a terminologie  /  33

ƒƒ318.1 Severe Mental Retardation – IQ 20–25 až 35–40. ƒƒ318.2 Profound Mental Retardation – IQ pod 20–25. Mentální retardace je diagnostikována u jedince s inteligencí sníženou pod arbitrovanou úroveň, a to v době před dosažením dospělosti. Adaptibilita takovéhoto jedince je snížena v mnoha oblastech. Diagnostická kritéria mentální retardace:

ƒƒsnížení intelektových funkcí (IQ 70 a méně); ƒƒsouběžný deficit v oblasti adaptibility jedince a to nejméně ve dvou z následujících oblastí: komunikace, sebeobsluha, život v domácnosti, sociální a interpersonální dovednosti, využití komunitních zdrojů, sebeřízení, funkční (akademické) dovednosti, práce, odpočinek, zdraví, bezpečnost; ƒƒzačátek poruchy před 18. rokem života. AAMR Pro komparaci následuje vymezení mentální retardace podle další vlivné autority v dané oblasti – AAMR (American Association for Mental Retardation), transformované na AAIDD (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities): Mentální retardace je snížená schopnost charakterizovaná signifikantními omezeními intelektových funkcí a adaptibility, která se projevuje především v oblasti pojmové, praktické a sociální inteligence. Tento stav vzniká do 18. roku života, je multidimenzionální a pozitivně ovlivnitelný individuálním přístupem a cílenou podporou (pokud nedochází k zlepšení stavu, je třeba přehodnotit míru individuální podpory). A dále definice podle poslední úpravy transformované AAMR (AAIDD, 2010): ID – Intelektová (rozumová) disabilita (termín nahrazující mentální retardaci) je charakterizována podstatnými omezeními jak v oblasti intelektových funkcí, tak i v oblasti adaptačního chování, jež se demonstrují v každodenních sociálních a praktických dovednostech, přičemž se stav objevuje do 18. roku věku.1 Intelektové funkce (označované také jako inteligence) odkazují na obecnou mentální kapacitu, kam patří schopnost učení se, logické myšlení, řešení problémů etc. Jedním z kritérií měření intelektových funkcí je IQ test. Obecně platí, že skóre 70–75 již indikuje omezení intelektových funkcí. Standardizované testy také detekují omezení v oblasti adaptačního chování, které obsahuje trojici typových schopností – kategorií:

ƒƒpojmovou (řeč, literatura, peníze, čas, početní koncept, sebeřízení); ƒƒsociální (interpersonální dovednosti, odpovědnost, řešení sociálních problémů, sebedůvěra, důvěryhodnost, schopnost řídit se pravidly a zákony, nestát se obětí…);

1

V současné době existuje v odborné oblasti trend nehledat pro pojem „disabilita“ – vzhledem k jeho mnohoznačnosti – český ekvivalent (viz příkladně český manuál MKF).

34 / I.  část

ƒƒpraktických dovedností (aktivity denního života, jako je sebeobsluha, zaměstnání

a profesní dovednosti, využívání dopravních prostředků, bezpečnost, manipulace s penězi, telefonování…).

Z výše uvedených vymezení poruchy vyplývá, že k diagnostikování mentální retardace (a její hloubky) nestačí pouze stanovení inteligenčního kvocientu (pod IQ 70), ale zhodnocení celé řady dalších schopností daného jedince, především toho, zda klient selhává ve většině sociálních očekávání svého užšího i širšího prostředí: … Z tohoto hlediska nelze označit za mentálně retardované např. mnohé z romských dětí s IQ nižším než 70, které však současně nejsou ve své rodině nijak nápadné a dobře plní všechna její očekávání a které jsou někdy i samostatnější a sociálně obratnější než některé děti s nadprůměrnými intelektovými schopnostmi (Svoboda, Krejčířová, Vágnerová, 2001, s. 400). Ve výše uvedeném vymezení mentální retardace dle AAMR je zmíněna individuální míra podpory. Jedná se o trend světové special education, kdy je termín „osoby se speciál­ ními/specifickými potřebami“ suplován přiléhavějším termínem „osoby se specifickou mírou podpory“ (viz výše popsaný systém SIS, AAMR, 2004).

Modely mentální retardace (Martin Lečbych) Tak jako na každý fenomén lze na pojem „mentální retardace“ nahlížet z řady různých perspektiv. Jiným způsobem a zejména v jiných souvislostech jej budou chápat lékaři, kteří v něm mohou spatřovat diagnostickou kategorii spojenou s řadou limitů a dívat se na něj posudkovým okem, jinak jej budou chápat sociální pracovníci, kteří pracují v pobytových zařízeních, odlišný pohled nalezneme u pracovníků v oblasti integrace a inkluze. Psychologové obvykle akcentují ve svém pohledu diagnostiku kognitivních funkcí, speciální pedagogové pak trénink a rozvoj schopností. Jiné vnímání tohoto fenoménu bezesporu nalezneme u rodičů osob s mentální retardací, zcela osobité a originální pohledy také najdeme u samotných osob, kterým byl tento pojem přiřčen ze strany druhých lidí a tato skutečnost do značné míry ovlivnila chod jejich života. Protože věříme, že dva pohledy jsou více než jeden, považujeme za důležité věnovat pozornost různým pojetím pojmu „mentální retardace“, a to i přes skutečnost, že se tyto pohledy mnohdy rozcházejí a jejich nositelé se spolu mohou přít. A není divu, slova, která užíváme k popisu vnějšího světa, jsou pestrá, pojmy, které jimi popisujeme, jsou často definovány vágně, mlhavě a najít jejich všeobecně přijatelnou definici je mnohdy takřka neřešitelný úkol. Slova, která užíváme, navíc obraz vnějšího světa nejen popisují z pohledu jejich pozorovatele, ale také obraz vnějšího světa mohou měnit z hlediska jejich posluchače. Dovolíme si zde proto zamyšlení nad různými modely nazírání na fenomén mentální retardace. Musíme však upozornit, že i když je funkcí modelu pochopit pozorovanou skutečnost a poskytnout její výklad, jeho rizikem je vždy zjednodušení této skutečnosti. Chceme-li se však přiblížit podstatě určitého fenoménu, nelze se opírat o popis jednoho úhlu pohledu. Gregory Bateson (1972), významný antropolog, sociální vědec a inspirátor rodinné terapie, v této souvislosti hovoří o metafoře „binokulárního vidění“ – teprve až pohled obou očí ze dvou různých úhlů pohledu poskytne plastický a prostorový dojem vnímání

Koncept mentálního postižení a terminologie  /  35

reality. Podobný apel nacházíme také u Ronalda Davida Lainga, představitele existenciální psychoterapie a významného člena antipsychiatrického hnutí, který upozorňuje, že tatáž skutečnost, která je pozorována z různých hledisek, dává vzniknout zcela odlišným popisům. Odlišné popisy pak plodí odlišné teorie a od nich se odvíjí zcela odlišné způsoby chování. Níže uvedené modely mentální retardace si nečiní ambice na definitivní výčet různých pojetí, spíše je snahou prezentovat hlavní trendy, které lze v této oblasti vysledovat.

Klasifikační, limitační, medicínský model

Medicínský model mentální retardace je v našem kulturním kontextu v současné době dominantní a jeho rozvoj u nás má taktéž dlouhou tradici. Mentální retardace je chápána jako vývojová porucha, která negativně zasáhla rozvoj rozumových schopností, a tím i celkovou kvalitu úsudku, což se projevuje omezenými možnostmi jedince přizpůsobit se nárokům prostředí. Pro tento model je klíčové, že vymezuje pojem mentální retardace jednotlivcem, u kterého jsou shledány nedostatky v oblasti rozvoje rozumových schopností a adaptační těžkosti. Institucionální zakotvení spočívá zejména v oblasti zdravotnictví. Primární snahou tohoto modelu je psychopatologická diagnostika a včasné zachycení vývojových poruch. Z důvodu orientace na psychopatologii lze proto tento model označit jako limitační (popisuje limity, slabé stránky, to, v čem osoba selhává) a vzhledem k jeho snaze rozlišit míru závažnosti deficitu jej můžeme označovat také jako klasifikační. Definice mentální retardace v rámci tohoto modelu můžeme sledovat například u Mackinthoshe (2000, s. 176), který definuje mentální retardaci jako značně podprůměrné obecné intelektuální fungování zároveň s nedostatečným adaptačním chováním, nebo u Atkinsonové a kol. (2003, s. 694), která pojmem mentální retardace označuje podprůměrné intelektové schopnosti, které jsou obvykle provázeny narušením v oblasti sociálního přizpůsobování. V těchto definicích se také předpokládá diagnostika mentální retardace založená na posuzování úrovně inteligenčního kvocientu a odráží se zde dlouhá historie jeho testování. V definicích tohoto typu obvykle nacházíme problémy s pojmy typu podprůměrné / značně podprůměrné a nedostatečné adaptační chování / narušení sociálního přizpůsobování. Tyto pojmy jsou samy o sobě příliš vágní, a proto vyžadují zpřesnění určitým typem škály – předpokládají se obvykle škály pro testování konceptu inteligence a adaptačního chování. Z definicí tohoto typu nevyplývá, že se jedná o vývojovou poruchu, a nedávají příliš praktických vodítek pro diferenciálně diagnostické úvahy o rozvoji jiných poruch, u kterých nacházíme potíže v oblasti poklesu intelektového výkonu a narušení adaptačních schopností. Definici s ohledem na etiologii a akcentování mentální retardace jako vývojové poruchy nacházíme například u českých autorů, kteří uvádějí, že mentální retardace je závažné postižení vývoje rozumových schopností prenatální, perinatální nebo časně postnatální etiologie, které vedou i k významnému omezení v adaptivním fungování postiženého dítěte či dospělého v jeho sociálním prostředí (Říčan, Krejčířová a kol., 1997, s. 151). Proti předchozím definicím je tato důležitá zejména s ohledem na upřesnění časové lokalizace vzniku mentální retardace (prenatální, perinatální nebo časně postnatální). Za časně postnatální období se obvykle považuje časový horizont do druhého roku života dítěte (v souvislosti s teorií kognitivního vývoje J. Piageta – ukončením senzomotorického stadia vývoje inteligence). Později působící psychopatologické vlivy se pak mohou pojit s jinými typy poruch (syndrom demence, specifický kognitivní deficit etc.). Pro stanovení diagnózy mentální retardace by tak mělo být dokladováno přinejmenším anamnesticky

36 / I.  část

narušení vývoje v těchto časných obdobích (např. genetickým vyšetřením, zasažení plodu v těle matky v průběhu těhotenství, porodní komplikace, nedonošenost, komplikovaný průběh somatických onemocnění novorozence…). V rámci Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (MKN-10) se však můžeme setkat s posunutím této věkové hranice z praktických (či víceméně „politických“) důvodů až na hranici 18. roku života. Zůstává však naznačený trend, že diagnostika mentální retardace spadá do dětské a adolescentní praxe. V rámci definice MKN-10 se také setkáváme s klasifikací stupňů mentální retardace. MKN-10 klasifikuje stupně mentální retardace jako kontinuum, které je dáno orien­ tační hodnotou IQ. V rámci této klasifikace se rozlišují jednotlivé stupně mentální retardace (viz předešlá kapitola). Význam tohoto pohledu na mentální retardaci spočívá zejména v prozkoumávání etiologie mentální retardace (hledání její příčiny) a v rozvoji psychologické diagnostiky, která umožňuje upozornit na zpomalený rozvoj mentálních schopností již ve velmi časném věku. Zisky, které plynou z tohoto modelu, mají význam pro prevenci negativních faktorů, které mohou vést k vývojovému postižení. Velkým tématem soudobé medicíny je taktéž prenatální diagnostika, která může přispět ke včasnému zachycení vývojových vad a případně taktéž rozvoji metod prenatální medicíny. Přínosem je také možnost propojit tento způsob nazírání s metodami neuropsychologické rehabilitace a podpořit rozvoj dílčích kognitivních schopností již v časné fázi vývoje dítěte. Sekundární efekt pak spočívá v možnosti čerpat sociální kompenzace, příspěvky a zohlednění, které jsou spojeny s faktem mentálního postižení. V praxi dětské klinické psychologie bývá obvykle účelné hovořit v prvních třech letech vývoje dítěte o zpomalení psychomotorického vývoje a s diagnózou mentální retardace operovat s rozvahou až po definitivním ověření stagnace či retardace vývoje a jeho opakovaném pozorování. Míra rizik tohoto modelu narůstá s věkem dítěte. Včasná diagnostika a rehabilitační metody, metody kognitivního rozvoje ztrácejí postupně na aktuálnosti s opouštěním kritických vývojových období pro jednotlivé schopnosti a také se vzrůstáním sociálních nároků na jednotlivce. Pro dospělou osobu s mentální retardací má tento model význam z hlediska čerpání sociálních dávek, v rámci zohlednění pracovního uplatnění a případně ve forenzní oblasti. Rostou však rizika spojená s chronickými diagnózami, které nemohou již být dostupnými metodami léčeny nebo mírněny. Mezi typické sociální důsledky patří stigmatizace, efekt nálepkování, podpora stereotypního vnímání takového člověka ve společnosti. Roste riziko sociálního vyloučení a diskriminace. Kritika způsobu diagnostiky odrostlejších dětí a adolescentů se také často opírá do konceptu inteligence a jejího měření (více o tomto tématu v pozdějších kapitolách). Klasifikace stupňů mentální retardace je rovněž předmětem kritiky z mnoha stran, neboť je založena na „zhuštění“ struktury a úrovně rozumových schopností určitého člověka do jednoho čísla hodnoty IQ (např. Berk, Bridges, Shih, 1981). Podobný kritický apel nacházíme také u Říčana, Krejčířové a kol. (1997, s. 151), kteří uvádějí, že číselné hodnoty IQ je nutné pojímat jen jako orientační vodítka s vědomím, že vyšetřením nikdy nezískáme přesnou hodnotu IQ. Rozhodující pro určení pásma retardace musí být vždy především kvalita zvládání životních nároků člověka v jeho prostředí. Samotný způsob, kterým se v běžné praxi pracuje s testy inteligence, kritizuje například Doman (1997), který uvádí, že jimi přesně zjistíme nedostatky v oblasti inteligence, ale musíme mít na paměti, že se nejedná o schopnosti. Pokud tedy testujeme nedostatky, ale

Koncept mentálního postižení a terminologie  /  37

myslíme si, že testujeme schopnosti, dostaneme výsledky, které mají podle Domana pro další práci katastrofální vliv. Jako příklad tohoto jevu můžeme uvést, že Berk, Bridges a Shih (1981) ve svém výzkumu zjistili, že v běžné praxi má také samotná hodnota IQ nejvyšší vliv na zařazování dětí do speciálních tříd a škol, přičemž její vliv předčí významným způsobem další charakteristiky dítěte (jako je například jeho chování, osobnostní vlastnosti, sociální dovednosti apod.). Přitom jsou v běžné praxi tyto vlastnosti přinejmenším stejně tak důležité jako úroveň rozumových schopností. Na těchto příkladech vidíme, že snaha o přesnou definici a klasifikaci pozorovaných jevů může také vést k řadě praktických problémů. Musíme mít na paměti, že tento model je především diagnostický, klasifikační a zčásti rehabilitační. Pouze v malé míře však reflektuje praktické problémy, které přináší každodenní život osobám s mentální retardací.

Model ústavní sociální péče

Filozoficky blízký předchozímu modelu mentální retardace je další, poměrně tradiční způsob nazírání, který nazýváme modelem ústavní sociální péče. Historicky se vznik tohoto uvažování spojuje s rozvojem nalezinců a špitálů, které dávaly lidem s postižením postupem času naději na důstojnější život, než jaký by na ně čekal na ulici. Je založen především na soucitu k osobám, které jsou v majoritní společnosti znevýhodněny, a předpokládá, že těmto osobám je nutno poskytovat komplexní péči. Soucit je zde chápán jako komponenta altruistického chování, jehož cílem je chránit lidi s mentální retardací před neúspěchem a ponížením, které by na ně mohlo čekat ve světě majoritní společnosti. Logicky se tedy preferuje chráněné prostředí před prostředím konkurenčním a konfrontačním. Institucionální zakotvení tohoto modelu spočívalo v minulosti v ústavech sociální péče, dnes v rozličných formách domovů pro osoby s postižením, chráněných domovů, pracovišť. Mezi přednosti tohoto modelu bezesporu patří, že poskytuje péči lidem, kteří byli z nějakého důvodu vyloučeni mimo přirozenou vztahovou síť (komunitu, rodinu). Stává se důležitou záchytnou sítí pro osoby, jejichž primární rodina jim nedokáže vytvořit podmínky pro uspokojování jejich potřeb. Komplexní a celodenní péče se zdá často také jedinou myslitelnou alternativou u osob s extrémně těžkým kombinovaným postižením. U osob s méně závažným postižením je však komplexnost péče zároveň i největším rizikem tohoto modelu. Komplexnost péče povzbuzuje závislost člověka s mentálním postižením na druhých lidech a omezuje jeho iniciativu. Izolovanost zařízení také přispívá ke stigmatizaci, snižování sebedůvěry a může být spojena s dalšími negativními jevy asociovanými s kolektivní výchovou a životem v neosobním prostředí (např. deprivací, nedostatkem prostoru k naplňování vývojových potřeb apod.).

Popisný model

Popisný model mentální retardace vznikl jako alternativa medicínského modelu mentální retardace. Tento model se snaží předcházet negativním jevům, které vyplývají z používání diagnóz k popisu člověka. Jedná se zejména o fenomén tzv. nálepkování (labeling), který je spojený se stigmatizací, budováním předsudků a zjednodušeným vnímáním člověka. Působení tohoto modelu se odráží zejména v oblasti užívané terminologie, jazyce, kterým se hovoří o lidech s mentální retardací. Reflektuje politické a sociální dopady negativního vnímání osob s mentální retardací na základě stereotypního uvažování. Pojem „nálepka“ a efekt „nálepkování“ je spojen se sociologickou teorií duševních nemocí, kterou v roce 1966 rozpracoval T. J. Scheff. Diagnóza je zde připodobněna

38 / I.  část

k „nálepce“, která je „připevněna“ na určitém člověku, přičemž tato nálepka nemoc uchovává a znemožňuje změnu. Zatímco v medicíně akutních stavů je riziko z negativního efektu nálepkování bohatě vyváženo ziskem ze správné léčby, v případě chronických onemocnění a postižení má „nálepka“ obvykle znehodnocující a zahanbující konotaci, která může závažně poškozovat kvalitu života. Společenské přizpůsobení se rozpoznané nemoci (nálepce) staví člověka do tzv. role nemocného, pro kterou je typická pasivita, ztráta zodpovědnosti, závislost na okolních osobách a zdůraznění pracovní neschopnosti. Mohapl v této souvislosti hovoří o statusu nemocného, který obsahuje jak společenské výhody, tak i nároky. Popisný model není systematicky zachycen, ale můžeme jej vysledovat jako zřetelný trend v různých definicích mentální retardace, které si stanovují mnohá občanská sdružení či pracovní skupiny k vymezení cílové skupiny uživatelů svých sociálních služeb. Tyto definice se zpravidla opírají o anglické termíny learning difficulty či learning disability, které můžeme volně přeložit jako „obtíže v učení“ či „nepružnost učení“ a které se v anglicky hovořících zemích mnohdy používají zástupně místo termínu „mentální retardace“ – jako výstižnější popisná kategorie. Pozor, nemůžeme je však zaměňovat s pojmem „specifické poruchy učení“, které předpokládají průměrnou inteligenci. Zastánci těchto přístupů se zároveň snaží srozumitelně a konkrétně popsat, v čem se mentální retardace projevuje v běžném každodenním životě. V úvahu se bere celistvost daného jedince, ohled na jeho silné i slabé stránky. Citlivost na efekt nálepkování vystihuje následující sdělení Britského institutu pro sníženou schopnost učení (British Institute for Learning Disability): Termín learning disability je nálepkou. Je používán jako dohodnutý pojem v diskusích a při plánování služeb. Skutečnost je nicméně taková, že každý, kdo nese tuto nálepku, nese mnoho dalších označení jako například přítel, bratr, zaměstnanec, otec atd. Označení může popsat jeden aspekt člověka, nezachytí však tohoto člověka. Každý člověk popsaný jako osoba s obtížemi v učení je v prvé řadě onou osobou. Osoba s mentální retardací by podle tohoto modelu mohla být popsána jako osoba, která má vzhledem k většině lidí nižší schopnost učení a mohou pro ni být obtížné úkoly, jako jsou zacházení s penězi, čtení, psaní, vyjadřování se řečí nebo oblékání. Kvůli obtížnému učení mohou tito lidé postrádat sebevědomí, některé sociální dovednosti a mají potíže přizpůsobovat se změnám. Definice tohoto modelu nejsou jednotné, ale spojuje je snaha vidět na prvním místě člověka v kontextu běžného života a běžných činností. Iniciativou, kterou řadíme do tohoto modelu, může být například mezinárodní hnutí „People first“, které zdůrazňuje práva osob s mentální retardací a zdůrazňuje také zejména jejich přirozenou lidskou stránku. Tato iniciativa například nabádá nehovořit o „mentálně retardovaných“, ale o lidech s mentální retardací, aby zdůraznila, že je potřeba vidět na prvním místě lidskou bytost se všemi lidskými právy, které k ní nezcizitelně patří, a teprve až pak se zajímat o mentální retardaci. Je snahou, aby mentální retardace nebyla chápána jako nejpodstatnější charakteristika člověka, ale pouze jako jedna z  mnoha stránek jeho osobnosti. Výhoda tohoto modelu spočívá zejména v osvětové činnosti a boji proti předsudkům a stigmatizaci lidí s mentální retardací. Má taktéž dopady na politická rozhodování. S ohledem na jeho nesystematičnost a tendenčnost je však v rámci integrace lidí s mentální retardací jeho využití do značné míry omezené. Riziko tohoto modelu spočívá ve vytváření zavádějících a nepřesných popisů. Dobře míněná snaha nahradit pojmy jako „postižení“, „retardace“ apod. může vést ke tvorbě stejně problematických kategorií, jakou je například pojem „lidé se speciálními potřeba-

Koncept mentálního postižení a terminologie  /  39

mi“ (lidské potřeby jsou přitom univerzálně lidské bez ohledu na případný intelektový deficit, spíše se jedná o neobratnou snahu vystihnout, že lidé se mohou lišit ve způsobu, kterým své přirozené potřeby uspokojují). I když se na první pohled může zdát, že se jedná pouze o „kosmetické“ úpravy v terminologii a způsobu vyjadřování, je v této souvislosti vhodné upozornit, že slova, která používáme, nejsou pouze otázkou společenské konvence, ale také velmi důležitým nástrojem konstrukce sociální reality.

Spirituální model

Spirituální model představila v souvislosti s modely mentální retardace ve své práci Filipovičová, která se opírá o antroposofické pojetí. Tento model je založen na vnímání každé bytosti komplexně v její tělesné, psychické i duchovní dimenzi, přičemž tyto dimenze mohou být různou měrou rozvinuty. Duchovní stránka však na rozdíl od somatické a psychické nepodléhá nemocem a lidé jsou si v ní rovnocennými partnery. Základním předpokladem tohoto modelu je, že existence každého člověka, bez ohledu na případné postižení, může naplňovat určitý duchovní účel. Pohled na jedince je tedy spíše transcendentální, snaží se v jeho existenci spatřovat určitý smysl a orientuje mysl jedince k duchovnímu hledání smyslu svého života. Janátová k tomu uvádí, že osoby s mentální retardací vnášejí svou existencí do života osob bez postižení určitý parametr, který jinak v egocentrické společnosti chybí. Mohou okolí učit trpělivosti, schopnosti zvládat frustraci, odlišit pomáhat podstatné od nepodstatného, radovat se z maličkostí. V tomto ohledu působí rozvojově na své okolí, stávají se partnerem, od kterého se lze učit. Kromě komplexnosti a duchovní orientace jsou důležité praktické zásady v tomto modelu – zdůraznění rovnosti a partnerství, podpora vzájemného učení a vzájemného obohacování, důraz spíše na lidské možnosti než na omezení. Důležité je nesnažit se přizpůsobovat osoby s mentálním postižením našim představám, ale především se snažit jim porozumět, respektovat jejich vnímání světa a hledat prostor pro společnou, oboustranně přínosnou kooperaci. Stojí v pozadí tzv. léčebné pedagogiky a sociální pedagogiky osob s mentální retardací, ve kterých se uplatňují filozofické principy vzdělávání, zformulovné iniciátorem antroposofického hnutí Rudolfem Steinerem. Filipovičová jej zmiňuje také v souvislosti s tzv. Camphillskými komunitami. Mezi přednosti tohoto modelu patří bezesporu orientace na duchovní dimenzi, která může být u osob s mentálním postižením opomíjenou rovinou jejich existence, zdůraznění partnerského přístupu v praktické činnosti, hodnoty existence každé lidské bytosti, porozumění. Mezi nevýhody můžeme zařadit místy až příliš „mystický“ jazyk antroposofie, který nemusí být přístupný všem pracovníkům v oblasti podpory osob s mentální retardací; představa účelnosti existence vyvolává tradičně mezi vědci kontroverzní debaty. Praktické aplikace se vztahují především k životu v komunitách, které akceptují antroposofické hledisko. Langerová uvádí jako model blízký modelu spirituálnímu také model afirmační. Zatímco ve spirituálním modelu je hledán vyšší smysl skutečnosti postižení, v rámci afirmačního modelu se na postižení pohlíží sice taktéž pozitivním způsobem, ale netradičně z pohledu benefitu, které přináší. Swain a Frenchová například k tomu uvádějí příklad, že mladí lidé jsou často vystavováni tlaku, aby uzavřeli manželský svazek a založili rodinu. Tento sociální tlak u osob s postižením prakticky neexistuje. Naopak zde může být zcela opačná tendence. Oproštění od rozmanitých sociálních tlaků pak může být vnímáno jako zdroj svobody pro seberealizaci, benefit. Předností modelu je originální pohled,

40 / I.  část

upozornění, že určitý benefit se může podílet na formování osobnosti a přístupu k postižení. Limitované jsou praktické implikace, kriticky můžeme také pohlížet na místy zjednodušené chápání reálných problémů osob s postižením. Jak uvádí Langerová (2011), za množstvím pozitiv jako by se ztrácela realita, která nemusí být pro osoby s mentálním postižením tak příznivá.

Ekologický model

Podobně jako popisný model, odráží i tento model filozofii integračního hnutí a jeho snahou je především řešit praktické problémy, které s sebou integrace osob s mentální retardací přináší. Primárním předpokladem je, že každý člověk má právo participovat na životě společenství, ve kterém se narodil a které je pro něj přirozené. Automaticky se tedy vylučuje segregace jedince s postižením do specializovaného zařízení. Umístění do specializovaného zařízení mimo běžnou komunitu je chápáno jako krajní řešení, pokud by inkluze jedince představovala nepřijatelné riziko pro něj nebo komunitu. Toto pojetí je v současnosti dominantní v rámci Americké asociace pro intelektová a vývojová postižení (dřívější název AAMR – American Association on Mental Retardation). Mentální retardace zde není chápána jako absolutní charakteristika vymezená jednotlivcem, ale jako interakce jedince s prostředím, ve kterém žije, a s dalšími faktory. Tento model předpokládá, že o mentální retardaci nemůžeme hovořit, aniž bychom zároveň nehovořili o prostředí, ve kterém se daný člověk pohybuje. Tentýž člověk může být v určitém prostředí chápán jako člověk s mentální retardací, zatímco v jiném, odlišném prostředí o mentální retardaci hovořit nelze. Rozlišujícím znakem zde není otázka jedincovy adaptace na dané prostředí, tak jak je tomu v medicínském modelu, ale podpora, kterou potřebuje, aby v daném prostředí mohl participovat. Klasifikace osob s mentální retardací tedy není založena na úrovni intelektu a jejich adaptaci, ale na míře podpory, kterou potřebují k životu v určitém prostředí, přičemž podpora se může velmi lišit napříč různými prostředími. Tato klasifikace je tedy pružná, protože se nejedná o klasifikaci jednotlivců, ale klasifikaci podpory, kterou tito jedinci potřebují. Podle Huanga existují v tomto modelu tři pilíře, které jsou nezbytně nutné pro klasifikaci podpory člověka s mentální retardací. Jsou jimi:

ƒƒMožnosti (kompetence) jedince, které popisují, co jedinec dokáže a čím se může zapojit do společnosti.

ƒƒProstředí, které určuje podmínky, ve kterých bude člověk žít, učit se, pracovat a spolupracovat s ostatními.

ƒƒFungování, které je definováno jako stupeň potřebné podpory, který člověk potřebuje k tomu, aby mohl žít v určitém prostředí.

V tomto modelu se rozlišují čtyři stupně podpory, přičemž stupeň potřebné podpory nemusí nutně vyjadřovat hloubku postižení intelektu. Člověk s mírným postižením intelektu může dočasně vyžadovat větší míru podpory při svém zapojení do náročnější pracovní činnosti než člověk s těžším postižením intelektu, který se rychle adaptoval na jednoduchou pracovní činnost. Podle našich zkušeností z oblasti integrace osob s mentální retardací je vhodné zařadit do tohoto modelu ještě časový aspekt, tedy čtvrtý pilíř – čas, který zachycuje hledisko lidského vývoje a určuje dobu, po kterou člověk podporu potřebuje a po kterou se bude pohybovat v určitém prostředí.

Koncept mentálního postižení a terminologie  /  41

Výhoda tohoto modelu spočívá ve větší využitelnosti v integrační praxi. Popis možností (kompetencí) člověka namísto popisu jeho omezení umožňuje vytvořit přesnější představu o jeho schopnostech zapojit se do určitého prostředí. Míra podpory vypovídá přesně o tom, co k tomuto zapojení člověk potřebuje. Časová dimenze nás nutí k vnímání člověka v kontextu dynamiky jeho individuálního vývoje. V lednu roku 2004 byla Americkou asociací pro mentální retardaci vydána standardizovaná škála na měření míry podpory (Supports Intensity Scale), která měří právě míru podpory, kterou člověk potřebuje k tomu, aby mohl žít v určitém prostředí (AAMR, 2004, viz úvodní text publikace). Zmapování typu podpory v určité oblasti představuje vhodné východisko pro tvorbu individuálních plánů podpory v rámci asistenčních či jiných podpůrných služeb. Je zřejmé, že ekologický model je také modelem podpůrným. V jeho pozadí stojí podpora samostatnosti, nezávislosti a sebeurčení osob s mentální retardací. V souvislosti s ekologickým modelem mentální retardace je také nutno zmínit způsob sociální práce založený na silných stránkách osob s postižením (strengths-based approach), o kterém referuje například Rosalie Russo (1999). V tomto pojetí je pro praktickou sociální práci s lidmi s mentálním postižením účelné zmapovat zejména: silné stránky osoby s postižením; její vize a plány do budoucna; způsob podpory, kterým lze plánů dosáhnout a se kterým osoba s postižením souhlasí. Pohled sociálního pracovníka na člověka s postižením z hlediska jeho předností vede k jiným způsobům sociální práce a jinému typu uvažování než pohled ze strany jeho omezení a nedostatků. Z uvedených modelů je zřejmé, že v kontextu integrace lidí s mentální retardací se v praxi setkáváme se dvěma různými silami. Na jedné straně je tendence zajistit lidem s postižením kvalitní komplexní péči, na kterou mají dle deklarace OSN nárok. Tato síla měla v minulosti například podobu růstu finančních příspěvků na péči o osobu blízkou, zvyšování možností ústavů sociální péče a nárůst kvality jejich péče apod. Výslednicí této síly je udržování osob s mentální retardací v pasivitě a závislosti na druhých osobách. Druhou působící silou je tendence zapojit osobu s mentální retardací do fungování majoritní společnosti. Tato síla má podobu snahy o vyrovnávání příležitostí, navštěvování běžné základní školy, snahy o získání místa na otevřeném trhu práce apod. Výsledkem této síly je naopak aktivizace a podpora maximální možné samostatnosti a nezávislosti osoby s mentální retardací (Lečbych, 2006). Kritika první síly by byla považována za necitlivost a sociální tupost, kritika síly druhé za zpátečnictví a podporu segregace. Tento skrytý paradox současné situace osob s mentální retardací v naší společnosti je podle našeho názoru nezbytně nutné reflektovat.

Diagnostika mentální retardace Stanovení diagnózy mentální retardace vychází z psychologického vyšetření kognitivních funkcí (intelektových, mnestických, exekutivních, vývojových škál…), posouzení adaptivního chování, klinického posouzení míry zvládání běžných sociálně-kulturních nároků. V rámci vyšetření by měl být realizován i podrobnější neuropsychologický rozbor. Samozřejmostí je podrobná anamnéza zaměřená na biologické a psychosociální (sociální prostředí a vztahy) faktory a informace o dosavadním vývojovém tempu.

42 / I.  část

Výše inteligenčního kvocientu je relevantní inteligenci jen v případě, že dítě je pro práci motivované, soustředěné a profil nevykazuje příliš velké nerovnoměrnosti. Jestiže se vyskytují v subtestech významné rozdíly, je třeba diagnostikovat příčiny dílčích selhání a komparovat výsledky s anamnézou i s výsledky dalších specifických zkoušek pro zvážení podílu mimointelektových faktorů na celkový výsledek vyšetření. Odhad intelektové úrovně pak může být jiný než původně stanovená výše IQ (Krejčířová, D., in Svoboda, Krejčířová, Vágnerová 2001). Při hodnocení adaptibility a sociálních dovedností klienta lze vycházet jednak z anam­ nézy a klinických nástrojů (pozorování, rozhovor, analýza produktů, jakými jsou např. spontánní a strukturovaná hra), jednak lze využít evaluačních škál. Dosud nejpo­užívanější metodou pro hodnocení adaptability dětí i dospělých s mentálním postižením je Vinelandská škála sociální zralosti zaměřená na mapování celkové soběstačnosti, soběstačnosti v jídle, při oblékání, na samostatnost, zaměstnání, komunikaci, motoriku, sociální začlenění (při hře…). Položky jsou skórovány podle výpovědi rodičů či opatrovníků dětí a klientů, sleduje se také běžné každodenní chování diagnostikovaného. Jinou používanou škálou je Günsburgova škála postihující samostatnost/autonomii, komunikaci, sociální přizpůsobení / socializaci, zaměstnání. Povinnou součástí diagnostiky je šetření rodinné interakce – popis rodinného funkčního stylu s jeho silnými stránkami a výčtem dominantních potřeb všech členů rodiny (detto). V diferenciální diagnostice jde především o diferencování mentální retardace od retardace zapříčiněné deprivací, v důsledku smyslového či tělesného postižení, specifickými poruchami řeči, speciálních vývojových poruch učení a chování, dílčími neuropsychickými dysfunkcemi, poruchou autistického spektra či jinou duševní poruchou (blíže viz subkapitola zaměřená na diferenciální diagnostiku). Od dětí mentálně retardovaných je třeba odlišit děti emočně, podnětově a kulturně deprivované, například děti vyrůstající v zanedbávajícím rodinném prostředí a děti ústavní. V těchto případech se (kromě ne vždy dostatečně spolehlivé anamnézy) vychází především z pozorování dítěte – s výsledky testů je nutno komparovat schopnost učit se novému přímo při vyšetření. Děti zanedbané či deprivované se učí rychleji oproti očekávání (tj. stupni zjištěné MR). Dalším kritériem je nevyvážený profil výkonů – opoždění řečového vývoje a sociálních dovedností oproti jemné motorice, vizuomotorice u mladších dětí. U starších a kulturně zanedbaných dětí jsou relevantnější především „culture fair“ testy, výsledky verbálních zkoušek nemohou být mírou schopností dítěte. V případě deprivací je třeba si uvědomit, že nelze většinou stanovit objektivní kognitivní kapacitu dítěte, ale že je zachycena pouze aktuální úroveň výkonů – intelektové schopnosti je možno zhodnotit až v dostatečném časovém odstupu a v souslednosti na úpravu prostředí dítěte (detto). Diagnostický postup lege artis pro školská poradenská (a diagnostická) pracoviště stanoví Obligatorní diagnózy a obligatorní diagnostika v PPP (Zapletalová a kol., 2006) a Obligatorní diagnózy a obligatorní diagnostika v SPC (Kucharská a kol., 2007). Cílem vyšetření je stanovení jak úrovně rozumových schopností a celkového stupně vývoje, tak i postižení pozitivních stránek osobnosti. Na diagnostice participuje psycholog (diferenciální diagnostika, mapování vývojového deficitu) a speciální pedagog (pozitivní stránky osobnosti klienta s cílem jeho další stimulace, reedukace dílčích funkcí). Diferenciální diagnostika využívá následujícího instrumentáře a těchto informačních zdrojů (Zapletalová a kol., 2006):

Koncept mentálního postižení a terminologie  /  43

ƒƒVstupní informace od rodičů (důvod vyšetření, problémová oblast, vývoj, realizovaná vyšetření, zakázka).

ƒƒVstupní informace ze školy – v případě, že nebylo mentální postižení diagnostikováno

již před nástupem školní docházky (problémy dítěte, samostatnost při řešení úkolů, odhad inteligence učitelem, posouzení vývojových charakteristik – řeč, sociální dovednosti…). ƒƒLékařská zpráva (etiopatogeneze mentálního postižení, diferenciální diagnostika např. v případě sluchového postižení…). ƒƒAnamnéza (výskyt mentálního postižení v rodě, kvalita rodičovské péče, postupnost podnětů pro rozvoj řeči, myšlení i sociálních vztahů, kulturní úroveň a životní styl, vzdělanostní úroveň rodiny…), osobní anamnéza, školní anamnéza. Významný problém pro posouzení anamnestických údajů je – zvláště u romských rodičů u rodin asimilovaného typu – kognitivní a vzdělanostní úroveň rodičů, jejich (ne)schopnost verbalizovat problémy… ƒƒPsychologické vyšetření musí být cíleno komplexně, nezaměřovat se pouze na vyšetření inteligence a stanovení IQ, ale stanovit aktuální úroveň vývoje včetně mentální a sociální oblasti. U rozumových schopností se psycholog zajímá o celkovou úroveň a strukturu inteligence, verbální a nonverbální schopnosti, diskrepanci mezi dílčími schopnostmi, řeč, paměť, dále o pozornost, volní vlastnosti, samostatnost při řešení úkolů, schopnost orientovat se v požadavcích a nárocích, odolnost vůči zátěži, o sociální dovednosti, temperament a osobnostní charakteristiky. Diagnóza mentálního postižení je komplexní záležitostí, a nikoliv jen diagnózou úrovně rozumových schopností. ƒƒSpeciálněpedagogické vyšetření je zaměřeno na zjištění dílčích schopností dítěte, na diferencování toho, zda je nízká úroveň rozvoje dílčích kognitivních funkcí (zraková, sluchová, časoprostorová percepce) a grafomotoriky, vizuomotoriky, řeči způsobena specifickým opožděním jedné či několika funkcí, nebo celkovým opožděním v důsledku mentálního postižení. ƒƒDidaktické zkoušky se aplikují u vyšetření školského věku. U dítěte s mentálním postižením se závažnější obtíže objeví spíše v matematice a ve vyšších ročnících v přírodovědných vzdělávacích oblastech než v oblastech humanitních a výchovných. ƒƒPozorování, a to nejen v poradensko-diagnostické situaci, ale i v přirozeném prostředí, pomáhá ohodnotit, jak je klient schopen navazovat kontakt, jak rozumí instrukcím, jak je emočně naladěn, jak reaguje na neúspěch. Pozorováním lze postihnout formální i obsahovou stránku řeči, motoriku a grofomotoriku etc., a to zvláště u klientů pocházejících z kulturně odlišného či sociálně slabého prostředí. ƒƒRozhovor je možno použít jako diagnostický nástroj při introspektivní schopnosti klienta (u intaktního dítěte v mladším školním věku, u mentálně postiženého později), ale i při introspektivní schopnosti dítěte je nutno posuzovat zatížení fantazijním myšlením dítěte, jeho touhou zaujmout, projekcí atd. Problémy s časoprostorovou orientací (včera, před týdnem, ve škole, doma…) se běžně objevují u romské minority a nemusí být projevem mentální retardace (Zapletalová a kol., 2006). Úskalím diagnostiky a diferenciální diagnostiky je fakt, že mnoho nástrojů využívaných v poradenské praxi již nesplňuje nároky na diagnostický instrumentář kladené. Vedle zastarání norem (orientačně nad deset let) je třeba zvažovat i kulturní podmíněnost testů – řada testů má normy vytvořené v jiném kulturním prostředí, na druhé straně se

44 / I.  část

ovšem ukázalo, že u testů inteligence se diagnostici dopouští menší chyby použitím norem vytvořených na jinou populaci než použitím zastaralých norem (detto). Diferenciální diagnostika dalších duševních poruch v souvislosti s mentální retardací (Martin Lečbych) Od diagnózy mentální retardace je nutno odlišit demenci, která se diagnostikuje až po ukončení senzomotorického stadia vývoje inteligence a po vytvoření počátku řeči a jednoduché komunikace, tedy nejdříve po druhém roce života dítěte. Od mentální retardace se demence odlišuje tím, že má sklon k postupnému zhoršování, a zatímco postižení intelektu při mentální retardaci je rozloženo rovnoměrně, u demence mohou být parciál­ně zachovány určité schopnosti na uspokojivé úrovni (rozlišujeme demenci parciální a totální). Na počátku diagnostického procesu mluvíme spíše o deterioraci (zhoršování) intelektu než o demenci, kterou chápeme jako konečný stav. Deteriorace však nemusí znamenat trvalost změny. Praktický význam odlišení mentální retardace a demence spočívá zejména v oblastech možného farmakologického ovlivnění zpomalení postupu demenčně-deterioračního procesu. Prokázaný je například časný nástup demence Alzheimerova typu u osob s Downovým syndromem. Dalším stavem, který je nutno od mentální retardace odlišit, je zpomalování vývoje intelektu z důvodu nedostatku podnětů emoční povahy – stav emoční deprivace. Tento stav se v literatuře dříve označoval jako pseudooligofrenie nebo sociální oligofrenie (Dolejší, 1983). Obraz poruchy je podobný jako u mentální retardace, zpomalování vývoje intelektu je však podmíněno nedostatkem rodičovské lásky a péče, tedy psychosociálními faktory. Při vhodné změně prostředí je tento stav do značné míry reverzibilní. U dětí s mentální retardací, které jsou od narození umístěny do kojeneckých ústavů a později do ústavů sociální péče, je zpomalování vývoje intelektu ovlivněno jak mentální retardací, tak faktorem deprivace. Zjištění míry podílu jednotlivých faktorů je ve výsledném obrazu poruchy takřka nemožné rozlišit. Nutné je taktéž upozornit na možnost výchovného zanedbávání dítěte, při které dítě nedostává dostatek podnětů, jež by vhodně stimulovaly jeho rozvoj v oblasti kognitivní a sociální. Další stavy, které mohou simulovat mentální retardaci, jsou nerozpoznané senzorické defekty, defekty řeči a chronické mozkové syndromy vyúsťující v afázii. Obtížným diferenciálně diagnostickým problémem je odlišení mezi těžkou mentální retardací, časným infantilním autismem a Hellerovou infantilní demencí. Infantilní (dětský) autismus je k závažnějším formám mentální retardace častou komorbidní diagnózou. Při komorbiditě autismu s mentální retardací pozorujeme nejen problémy v oblasti adaptace kvůli opožděnému rozvoji rozumových schopností, ale taktéž poruchy adaptace dané poruchami v oblasti poruch sociální interakce, sociální komunikace a stereotypních pohybů či činností. Pro diferenciální diagnostiku je stěžejní zejména charakter interakcí mezi člověkem s postižením a pečujícími osobami. U dítěte s autismem vázne rozvoj řeči užívané v sociální interakci, rozvoj reciproční sociální interakce, funkční a symbolická hra. V rámci sociálního vývoje a rozvoje reciprocity může být nápadný nepřiměřený oční kontakt, postoj těla a gesta v sociální interakci, srozumitelnost gestikulace, chápání emočních projevů, nedostatek emočního kontaktu s okolím, nepřiměřená emoční reaktivita, problém iniciovat a udržet kontakt, slovní stereotypie, idiosynkretické užívání

Koncept mentálního postižení a terminologie  /  45

slov, zájem o nefunkční aspekty předmětů, motorické stereotypy, ritualizované chování apod. O atypickém autismu hovoříme tehdy, pokud není splněno jedno nebo dvě ze tří základních kritérií pro dětský autismus nebo se liší doba nástupu projevů (po třetím roce života). Je nutno upozornit, že v 70–80 % případů dětí s diagnózou atypického autismu je přidružena taktéž mentální retardace (Höschl, Libiger, Švestka a kol., 2004). Častým klinickým popisem je mentální retardace s autistickými rysy. Autismus i mentální retardace jsou společné značným dopadem na invaliditu a snížení samostatnosti. Přibližně dvě třetiny osob s autismem zůstávají trvale závislými na péči rodiny či institucí. Dostatečné samostatnosti dosahuje přibližně 5–20 % jedinců s autismem bez přítomnosti mentální retardace – při nenarušeném rozvoji intelektu, pouze s nápadnostmi v sociálních oblastech a osobnostním vývoji. V případě dobrého intelektového výkonu a uspokojivé adaptace navzdory autistické symptomatice se klinicky hovoří o vysoce funkčním autismu. Zvláštním typem je tzv. Aspergerův syndrom, pro který je charakteristický intelekt v mezích normy či vyšší, stereotypní repertoár zájmů, nápadnosti v sociální interakci (schizoidní vývoj osobnosti), motorická neobratnost. Nevyskytují se zde příliš motorické stereotypie, spíše stereotypie zájmů. Není opožděný vývoj řeči. Mentální retardace se může v rámci duální diagnózy a komorbidity duševních poruch kombinovat s jakoukoliv další duševní, tělesnou nebo organickou poruchou. V rámci tohoto textu se budeme zabývat některými vybranými duševními poruchami, které by neměly v rámci diferenciální diagnostiky uniknout pozornosti. Jednou z prvních oblastí, které by měl mít vyšetřující odborník na paměti, je skutečnost, že osoby s mentální retardací jsou rizikovou skupinou z hlediska výskytu týrání, sexuálního zneužívání, zanedbávání a šikany. Tyto vysoce negativní společenské jevy mají závažné psychologické důsledky, o kterých budeme pojednávat v následující podkapitole. Diferenciální diagnostika přidružených a níže zmíněných duševních poruch k mentální retardaci je v kompetenci psychiatra a klinického psychologa. Předpokládá důkladnou znalost psychopatologie a psychodiagnostiky (projevů jednotlivých duševních poruch ve výkonových a projektivních metodách). Pojednání o principech testové diagnostiky a specifické otázky psychopatologie dalece přesahuje rámec tohoto textu. Pracovníci speciálněpedagogických center a pedagogicko-psychologických poraden by měly mít informaci o základních psychopatologických jednotkách (např. v podobě MKN-10) a při podezření na přidruženou duševní poruchu doporučovat vyšetření v rámci zdravotnického kontextu (psychiatrie, klinická psychologie).

Syndrom týraného a zneužívaného dítěte (CAN)

Česká literatura v souladu se zahraničními trendy využívá pro popsání problematiky týrání, zanedbávání a zneužívání konceptu, který je spojován se zkratkou CAN (child abuse and neglect). Koncept CAN přijala v roce 1992 zdravotní komise Rady Evropy a rozumí jím vědomé i nevědomé aktivity, kterých se dopouští dospělý člověk (vychovatel, rodič, opatrovník) na dítěti a které vedou k poškozování zdraví dítěte a narušení jeho zdravého tělesného i psychického vývoje. Koncept CAN není samostatnou psychiatrickou diagnózou v pravém slova smyslu, jedná se o určitou popisnou zkratku, která se snaží pojmenovat rizikové znaky, které bývají spojeny s důsledky aktů, které dítě poškozují. V rámci tohoto syndromu se může vyskytovat celá řada dalších psychiatrických poruch (např. posttraumatická stresová porucha etc.). Chováním, které ve smyslu syndromu CAN poškozuje zdraví a vývoj dítěte, rozumíme tělesné týrání (bití dítěte, kruté zacházení včetně zabránění utrpení dítěte, úmyslné

46 / I.  část

ubližování etc.), sexuální zneužívání (vystavení dítěte pohlavnímu kontaktu či činnosti v dotykové i bezdotykové formě), organizované zneužívání (např. dětská pornografie, prostituce), citové týrání (chování poškozující emoční vývoj dítěte – ponižování, izolace, verbální útoky, zavrhování, vyvolávání a posilování strachu), zanedbávání (neposkytování dostatku podnětů pro přiměřený rozvoj, neuspokojování základních fyziologických potřeb, ignorace výchovy a vzdělávání). S výskytem syndromu CAN může být spojena také sekundární viktimizace, kterou rozumíme traumatizaci dítěte postupem vyšetřovatelů trestné činnosti, necitlivým přístupem k oběti, nadbytečné zatížení oběti při soudních sporech. Pozornosti by neměla uniknout taktéž zvláštní kategorie týrání, kterou vystihuje pojem Münchhausenův syndrom by proxy (v zastoupení) – jedná se o záměrné poškozování a navozování příznaků onemocnění u dítěte rodičem, který se opakovaně dožaduje lékařské intervence (vyšetření dítěte, jeho léčby a hospitalizace). V individuální formě i ve formě by proxy je spojen s osobnostní psychopatologií.

Diagnostické znaky syndromu CAN

Problémem komorbidity syndromu CAN s mentální retardací může být fakt, že některé typické znaky syndromu CAN mohou být překryty obrazem kognitivního deficitu, a tím být hůře rozpoznatelné (např. zpomalení kognitivního vývoje, poruchy chování, sociálního kontaktu). Vyžadují více pozornosti a citlivost k drobným detailům – nápadné jsou zejména disproporce mezi klinickým dojmem a výkonovými metodami, rozptyl kognitivních výkonů (vyšší potenciál, než je jeho rozvoj), změny chování pod vlivem kontextu (za přítomnosti týrající osoby a bez ní). Vždy je potřeba pečlivě vyloučit jiné možnosti příčin zdravotních problémů, zejména úzkostných poruch a poruch chování. Za diagnostická vodítka považujeme:

ƒƒZpomalení celkového vývoje dítěte – stagnace, regrese, útlum, disproporce, retardace.

ƒƒOpomíjení zdravotní péče – odmítání léčby rodičem, ignorace prevence, nezájem o očkování, prohlídky…

ƒƒTělesné známky týrání – popáleniny, modřiny, zlomeniny, léze, vytrhané vlasy, těžko

vysvětlitelná zranění, která neodpovídají mechanice úrazu (např. několikanásobná spirálová zlomenina obou horních končetin popisovaná jako zakopnutí…). ƒƒPoruchy chování – důležitá jsou zejména obranná gesta, ustrašenost, ambivalentní nejisté chování (opatrné přibližování k rodiči v kruhu či nepřímo), projevy agresivity (zejména výbuchy, rapty). ƒƒNápadnosti v sociálním projevu – vyhýbavost, izolace, ambivalence, nejistota, jak jednat, strach z kontaktu. ƒƒNeurotická symptomatika – úzkost, poruchy spánku, enuréza, enkopréza, poruchy příjmu potravy. V rámci diferenciální diagnostiky má nezastupitelné místo pozorování dítěte s mentální retardací v kontaktu s rodičem a při volné hře. Sledujeme zejména známky „úzkostně-vyhýbavého“ stylu připoutání, které popsala v návaznosti na teorii attachmentu J. Bowlbyho M. Ainsworthová. Týrané děti mohou vystupovat často v kontaktu i hře jako pasivní až apatické, jejich hra je dezorganizovaná, mají potíže zahájit sociální kontakt, emočně se stahují a nevyžadují pozornost ze strany dospělého. Některé děti mohou být výrazně

Koncept mentálního postižení a terminologie  /  47

agresivní, úzkostně se soustředí na okolí (očekávání ublížení). Nutné je sledovat vztah k rodiči, registrujeme zejména vyhýbavé chování, opatrné přibližování k rodiči, couvání, nepřímý příklon (přibližuje se k dospělému boční stranou těla), ambivalence v chování. V případě podezření na týrání dítěte je nutná spolupráce psychologa, lékaře i sociálního pracovníka. Známky tělesného týrání mohou přirozeně uniknout pozornosti psychologa, neboť jsou překryty oděvem – vhodné je doporučení pediatrického vyšetření, fotodokumentace. Zákon č. 359/1999 Sb., o sociálněprávní ochraně dětí, uvádí nutnost oznámení v případě důvodného podezření. Pokud tak odborník neučiní, může to být kvalifikováno jako porušení povinnosti až trestný čin (podle závažnosti poškození dítěte).

Schizofrenie v dětství a adolescenci

Schizofrenie je závažná duševní porucha, kterou řadíme mezi tzv. psychotické poruchy. Pro tyto poruchy je typické narušení vztahu jedince k realitě, vztahu k sobě samému a vnějšímu světu. Schizofrenie narušuje intelektový, emoční, osobnostní i sociální vývoj jedince, je spojena s rozštěpem (dezorganizací) jednotlivých psychických funkcí, zhoršenou koordinací jednotlivých psychických funkcí. Je provázena tzv. pozitivními příznaky (poruchy myšlení – bludy, poruchy vnímání – halucinace) a negativními příznaky (deteriorace kognitivních funkcí, abulie, úpadek afektivity…). Höschl, Libiger, Švestka a kol. (2002) uvádějí, že schizofrenie se jako tzv. „naroubovaná psychóza“ může v případě osob s mentální retardací vyskytovat až v 16 % případů. U osob s mentální retardací vystupuje do popředí zejména dezorganizované chování a jednoduché halucinace. Negativní příznaky schizofrenie je velmi těžké odlišit od obrazu kognitivního deficitu, který je daný samotnou mentální retardací. Malá shrnuje řadu studií a poukazuje, že 1 % z celkového počtu schizofrenií se manifestuje před dosažením 10. roku života, 5 % před 15. rokem života, 20 % před 17. rokem, 50 % před 25. rokem, 80 % před 30. rokem. Schizofrenie v dětství a adolescenci odpovídá svým základním charakterem obrazu u dospělého jedince, nicméně je nutné mít na paměti změnu tohoto obrazu v souvislosti s přirozenými vývojovými etapami dítěte (např. obtížené odlišení fantazie od bludu v předškolním období). Malá shrnuje základní znaky schizofrenie v dětství – tzv. schizofrenie s časným začátkem (early onset):

ƒƒAbnormální pohyby a postoje, bizarní motorika (rituály, manýrování, hra bez pochopení funkce).

ƒƒPorucha integrace jednání (sociální stažení se, nevypočitatelnost v jednání). ƒƒDezorganizace řeči (rozpad řečového vývoje, neologismy, neužívání řeči za komunikačním účelem).

ƒƒPoruchy myšlení a vnímání (fantazie podobné bludům, odklon od reality…). ƒƒPoruchy kognitivních funkcí (úpadek pozornosti, paměti, percepce, rigidita). ƒƒPoruchy afektivity (silná anxieta, panické reakce, úzkostné rapty, záchvaty vzteku). ƒƒPoruchy sociálních vztahů (neporozumění sociálním situacím). Z hlediska posuzování osob s mentální retardací můžeme uvažovat o tom, že některé z těchto znaků mohou být překryty a maskovány primárním kognitivním deficitem. Jedná se zejména o poruchy kognitivních funkcí, jejichž diagnostika nemusí mít dostatečnou rozlišovací schopnost, dále pak poruchy řeči (nápadný může být zejména prudký pokles a úpadek řeči při relativně uspokojivém dosavadním průběhu, ale pokud je od

48 / I.  část

dětského věku řeč zasažena, ztrácí se opět rozlišovací schopnost). V rámci diagnostiky u osob s mentální retardací (MR) je nutná zejména anamnéza soustředěná na náhlé změny v jednání (je potřeba ověřit a vyloučit všechny ostatní vnější vlivy, které mohou mít na změnu chování vliv). Nejnápadnějšími oblastmi u osob s mentální retardací jsou náhlé změny v sociálním chováním (např. plíživé stahování z kontaktu, vyhýbání se blízkým osobám), nepřiměřené afektivní stavy (úzkost, neodůvodněný strach), bizarní motorické činnosti, ztráta dříve osvojených schopností, automutilační (sebezraňující) chování. Rizikovým faktorem je pozitivní rodinná anamnéza na schizofrenii nebo afektivní poruchu. Z výše uvedené statistiky je patrné, že schizofrenie se primárně projevuje v období adolescence. Pozornosti diagnostika by neměly uniknout zejména prodromální příznaky, které se manifestují před samotnou krystalizací a propuknutím psychotické ataky. Mezi nejdůležitější známky patří sklon k sociální izolaci, malý zájem o druhé pohlaví, nezřetelný citový vztah k okolí, uzavřenost, odtažitost, afektivní rapty, snížená frustrační tolerance, impulzivita, poruchy empatie, zhoršený kognitivní výkon, pokles prospěchu, pozvolná ztráta zájmů a radosti. Z hlediska psychopatologie jsou rizikové v dětském a adolescentním věku anxiózně depresivní symptomy, obsedantně fobické symptomy, antisociální chování. Ze zkušeností můžeme tvrdit, že někdy se pro tyto problémy dostávají pubescenti na vyšetření do pedagogicko-psychologické poradny a tyto skutečnosti jsou chybně přičítány „náročné pubertě“ nebo „akcentované osobnosti“. Pro diferenciální diagnostiku má velký význam zejména charakter změny (plíživě eskalující, nesrozumitelná, obtížně psychologicky a sociálně zdůvodnitelná) a rodinná anamnéza (vliv dědičnosti, výskyt schizofrenního onemocnění u některého z předků). Příznaky schizofrenie v adolescenci se obvykle vztahují ke čtyřem kategoriím:

ƒƒporuchy myšlení a vnímání, kognitivní problémy, poruchy asociačního myšlení, ztráta komunikativního jazyka;

ƒƒporuchy identity; ƒƒsociální stažení, strach; ƒƒanhedonie, deprese, ambivalence. V případě na podezření v rámci vyšetření v PPP či SPC je nutné okamžité doporučení k psychiatrickému a klinicko-psychologickému vyšetření, dlouhodobé sledování daného dítěte, opakované kontroly k vyloučení případné deteriorace. Některé z diagnostických kritérií pro schizofrenii v dětství a adolescenci mohou být spojeny s jiným spektrem duševních poruch. Je proto namístě zvýšená opatrnost, podrobné pozorování. Diagnostikování schizofrenie by mělo být v kompetenci týmu psychiatr-psycholog. Pracovník SPC či PPP by se měl v případě podezření na tyto odborníky obrátit.

Afektivní poruchy

Afektivními poruchami rozumíme skupinu poruch vymezenou v rámci MKN-10 kapitolou F30–F39. Jedná se o depresivní a manickou poruchu, bipolární afektivní poruchu, periodickou depresivní poruchu a trvalé poruchy nálady. U osob s mentální retardací nejsou afektivní poruchy neobvyklou záležitostí. U osob s lehkou mentální retardací se velmi často můžeme setkávat s dysforickým laděním a depresivními reakcemi pod tlakem sociálních nároků, reakcí na uvědomování si vlastního postižení. Osoby s lehkou mentální retardací velmi často referují o depresivních symptomech v souvislosti s řadou životních omezení, v rámci adolescence v souvislosti s vyrovnáváním se s postižením,

Koncept mentálního postižení a terminologie  /  49

v dospělosti pak v oblasti navazování partnerských vztahů (Lečbych, 2008). U dívek se můžeme setkávat s kolísáním afektivity premenstruálně.

Depresivní porucha

Obraz depresivní poruchy bývá i u osob s mentální retardací čitelně patrný, hrozí zde spíše riziko „svádět“ některé typické depresivní symptomy na kognitivní deficit. Mezi typické známky depresivní poruchy patří chorobně skleslá, smutná nálada, ztráta schopnosti radovat se, pokles zájmů, zhoršení koncentrace, únavnost. V diagnostickém rozhovoru se soustřeďujeme na témata zhoršeného soustředění, snížené sebedůvěry, sebeúcty, pocitu bezcennosti, viny, pesimistického pohledu na budoucnost, myšlenek na sebepoškození, poruch spánku, snížené chuti k jídlu. U osob s mentální retardací, které zpracovávají emoční prožívání „přes tělo“, tedy s větším podílem somatických stesků a somatické nepohody, je velmi významný tzv. somatický syndrom depresivní poruchy – jedná se zejména o časné ranní buzení, zhoršenou náladu ráno, psychomotorický útlum, ztrátu chuti k jídlu, úbytek na váze, ztrátu libida. Typická je u osob s mentální retardací stížnost na nedostatek energie, únavnost. Únavnost bývá u osob s mentální retardací velmi častá zejména při intenzivní pracovní činnosti nebo činnosti náročné na soustředění. Únavnost u depresivní poruchy se dostavuje i bez přítomnosti vyčerpávající činnosti. Deprese není záležitostí jen dospělé populace, výskyt depresivní poruchy můžeme zaznamenat i u dětí, u kterých má manifestace symptomů jiný charakter, který zohledňuje vývojové stadium dítěte a odráží nerozvinutou introspekci a limitované využívání jazyka k popisu vlastních duševních stavů. Obraz dětské deprese je v mnoha ohledech bližší osobám se závažnějším kognitivním postižením – i u nich se vyskytují základní symptomy, jako je skleslost, smutek, nízké sebevědomí a sebehodnocení. Do popředí však vystupuje jiné vyjádření emoční nepohody – objevuje se agitovanost, neklid, poruchy chování, agresivita, podrážděnost, rezonantní nálady, dominují hlavně somatické nebo vegetativní příznaky (včetně stížností na tělesné bolesti, časté jsou bolesti břicha, hlavy). V raném věku bývá deprese podmíněna často faktorem emoční a podnětové deprivace, manifestace u mladších dětí z relativně dobrých sociálních poměrů je často spojena s hereditární zátěží. Varovná jsou spojení depresivní symptomatiky s poruchami myšlení a sluchovými halucinacemi, hrozí zde eskalace rozvoje psychotického onemocnění.

Manická porucha

Manická fáze představuje protipól depresivní fáze. Jedná se o symptomatiku povznesené nálady, vyšší tělesné i duševní aktivity, která je však na úkor účelnosti, efektivity a koordinace výsledku. Často se objevuje naprostá nekritičnost k vlastnímu jednání, neuvědomování si jeho důsledků, výmluvnost, přílišná sebedůvěra, horlivost v naplňování bizarních cílů, sexuální apetit, snížená potřeba spánku. Tyto stavy vedou jedince do celé řady svízelných životních situací, které narušují jeho sociální, pracovní i rodinné fungování. V rámci manické fáze se mohou i nemusí manifestovat symptomy typické pro psychotické poruchy – poruchy myšlení (bludy velikášství, reformátorské, perzekuční). Střídání fází manických a depresivních odpovídají bipolární afektivní poruše. Výskyt mánie u osob s mentální retardací je rizikový z hlediska rozvoje závažných psychotických poruch (schizofrenie), mnohdy může být náhlé manické ladění předstupněm hlubší dekompenzace.

50 / I.  část

Při pozorování a rozhovoru se soustřeďujeme zejména na neúčelné zbrklé jednání, roztržitost, elevovanou náladu, zrychlenou činnost, registrujeme průběh dne (horečnatá aktivita, snížená potřeba spánku), extrémní nerealistické plány do budoucna.

Poruchy příjmu potravy

Poruchy příjmu potravy jsou poměrně časté problémy, které u osob s mentální retardací nacházíme a na které si jejich rodiče v rámci psychiatrické nebo klinicko-psychologické ambulance stěžují. Mírnější poruchy příjmu potravy také bývají v určitých kontextech osobám s mentální retardací tolerovány. V menším počtu případů se setkáváme s problematikou mentální anorexie, která je charakterizována úmyslným hubnutím, snižováním hmotnosti, aktivním vyhýbáním se jídlu, strachem z tloušťky, rozsáhlejší endokrinní poruchou, která vede k pozastavení celkového psychosexuálního vývoje. V těchto případech je na místě zejména rodinná terapie a případná specializovaná léčba s hospitalizací. U osob s mentální retardací se častěji objevuje ruminace, tj. přežvykování, při kterém dochází k mimovolnímu návratu potravy zpět ze žaludku do ústní dutiny, kde je opakovaně přežvýkána a opět spolknuta. S velkou pravděpodobností se může u osob s mentální retardací jednat o zafixovaný zlozvyk. Jídlo má u osob s mentální retardací velký význam z hlediska kompenzace jiných způsobů dosahování slasti. Nezřídka se setkáváme s jejich obezitou, přejídáním, zvládáním stresového období prostřednictvím jídla. Tyto skutečnosti můžeme přirozeně nacházet i u jiných skupin osob, nicméně u osob se středně těžkou až těžkou mentální retardací jsou často jedním z mála způsobů, jak si navozovat prostřednictvím chuti jídla libé psychické stavy. Na ruminaci lze nahlížet z hlediska sociálního kontextu – zda nepřitahuje pozornost okolí, a tudíž je prostředkem osoby s mentální retardací, jak udržet kontakt s druhou osobou (lepší i negativní kontakt než žádný), nebo z hlediska intrapsychického, zda nepůsobí libidinózní uspokojení. Její odnaučení a terapeutické zvládnutí bývá svízelné. Další z poruch příjmu potravy, obvykle u osob se středně těžkou až těžkou mentální retardací, je pika. Jedná se o pojídání nestravitelných předmětů a látek (hlína, barviva, písek, hobliny, lepidla, šroubky…). Toto chování může být varovné z hlediska výskytu rozvoje závažnějších duševních onemocnění psychotického okruhu – zejména pokud vystupuje v kombinaci s dalšími nápadnostmi, které jsme popsali v podkapitole o schizofrenii. Jako samostatný izolovaný symptom představuje obvykle zafixovaný zlozvyk, který je dán nedostatečným výchovným působením okolí již od útlého věku. V zásadě se z vývojového hlediska jedná stále o orální stadium, při kterém je slast spojena s ochutnáváním, olizováním, cucáním a okusováním předmětů (první rok psychosexuálního vývoje dítěte). V pozadí problému může ležet hluboká emoční deprivace, zanedbávání, nedostatečné výchovné vedení. U osob s mentální retardací může být také přítomna mentální bulimie, zejména u osob s lehkou mentální retardací, kterou charakterizují opakované záchvaty přejídání s následně přehnanou kontrolou tělesné váhy (zvracením, laxativy, cvičením…). Objevuje se neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha a epizody přejídání se s konzumací velkých dávek jídla. Pokud se objevují záchvaty přejídání a postrádáme záměr hubnout, pocity viny nebo snahu potlačit výkrmný účinek jídla (často u osob se středně těžkou mentální retardací), je pravděpodobné, že přejídání je spojeno s jinými psychickými poruchami. U osob s mentální retardací není neobvyklé spojení s neurotickými a afektivními poruchami, obezita může být taktéž negativním důsledkem léčby neuroleptiky, antidepresivy.

Koncept mentálního postižení a terminologie  /  51

Úzkostné a neurotické poruchy

Emoční poruchy, při kterých vystupuje do popředí patologický strach (fobie) a úzkost a při nichž je zachováno pevné testování reality a kaskáda obranných mechanismů, nazýváme v souladu s tradicí jako neurotické. Mezi nejčastější emoční poruchy dětského věku patří:

ƒƒSeparační úzkostná porucha – jedná se o maladaptivní přetrvávání separační úzkosti,

která je v kojeneckém a batolecím období známkou zdravého psychického vývoje. Předpokládáme, že mezi třetím až čtvrtým rokem by měla hladina separační úzkosti klesat a dítě by mělo být schopno zvládnout krátkodobou separaci od pečujícího rodiče. Přetrvávání separační úzkosti (tj. strachu, že se osoby nevrátí, že se jim něco stane, odmítání chodit do školy, školky, odmítání jít spát, zůstat o samotě…) je v pozdějším období označováno touto diagnostickou kategorií. U dětí s mentální retardací se můžeme setkat s prodloužením fáze separace-individuace vzhledem k obecně pomalejšímu vývoji, je proto potřeba přizpůsobit vývojové mezníky mentálnímu vývoji konkrétního dítěte. Také u dětí s mentální retardací často do hry vstupuje hyperprotektivní výchova, která neposkytuje dostatek prostoru pro experimenty s osamostatňováním a udržuje separační úzkost (často ji rodiče i nevědomě odměňují). ƒƒFobická úzkostná porucha – předškolní období je typické řadou specifických dětských strachů (ze zvířat, bouřky, tmy…). Pokud dosahuje strach tak silné intenzity, že narušuje běžnou adaptaci dítěte, užíváme tuto diagnostickou kategorii. Vylučují se zde jiné fobie, které jsou typické pro dospělý věk (agorafobie…). U dětí s mentální retardací je riziko pohotovější fixace fobie vzhledem k jejich vyšší závislosti na autoritě, sugestibilitě a zhoršeném kognitivním úsudku. Klíčové je protipodmiňování, zisk korektivní emoční zkušenosti, empatické a citlivé vedení s přiměřeným rozumovým vysvětlením. ƒƒSociální úzkostná porucha – zahrnuje silnou ostražitost před cizími lidmi, která se jako známka zdravého vývoje manifestuje ve druhé polovině prvního roku života a pokračuje v průběhu raného dětství. Patologické formy jsou charakterizovány masivním strachem z cizích osob, které brání dítěti navazovat s nimi kontakt, aktivní vyhýbání se situacím s cizími osobami. V průběhu pubescence a adolescence se můžeme setkat s krystalizací obrazu fobických úzkostných poruch, které již odpovídají dospělému obrazu neurotických poruch. Zmíníme zde úzkostné poruchy, které se mohou vyskytovat u osob s mentální retardací s nejvyšší četností:

ƒƒAgorafobie – je charakterizována typicky strachem z opuštění domova, docházení

do obchodu, společnosti, otevřeného prostranství, ale i uzavřených prostor, které znemožňují únik (klaustrofobie). Porucha se vyskytuje častěji u žen, začíná v raném dospělém věku. U osob s mentální retardací často souvisí s iracionálním strachem, posměšky lidí na ulici, strachem z kontaktu, je spojena s nízkým sebevědomím. ƒƒSociální fobie – začíná obvykle v průběhu adolescence, manifestuje se jako strach hovořit na veřejnosti, projevit se před lidmi, objevuje se strach z trapnosti, kritiky. Velmi častá je u osob s mentální retardací, bývá spojena se studem, strachem z projevu, posměchu, se studem za řeč a s artikulačními problémy.

52 / I.  část

ƒƒPanická porucha – je spojena s intenzivním a masivním záchvatem úzkosti, který

doprovází bouřlivý fyziologický doprovod. Nasedá na ni strach z další epizody, strach o vlastní život. Obvykle se dostavuje po epizodách dlouhodobé zátěže, reakce na trauma, dlouhodobé potlačování afektivity. ƒƒGeneralizovaná úzkostná porucha – jejím základním rysem je generalizovaná trvalá úzkost, která není vázána na konkrétní spouštěč jako u fobie. Převažuje celková nervozita, difúzní obavy, strach z nehody, katastrofy, obavy z budoucnosti. U osob s mentální retardací bývá častá, souvisí s celkovou psychastenií, sníženou odolností zvládat stresovou zátěž. ƒƒObsedantně-kompulzivní porucha – je charakterizována nutkavými neodklonitelnými myšlenkami (obsese) a nutkavými akty (kompulze), které pomáhají úzkost redukovat. Často mají podobu rituálů (mytí rukou, opakované kontroly bezpečí…). U osob s mentální retardací je velmi rizikový výskyt z hlediska potenciálního rozvoje psychotického procesu (může se jednat o zmíněnou bizarní nápadnost v chování). Některá specifika a problematické okruhy diagnostikování Romů (Milan Valenta) „Školský zákon“ č. 561/2004 Sb. řadí mezi žáky se specifickými vzdělávacími potřebami vedle osob zdravotně postižených a znevýhodněných také osoby se sociálním znevýhodněním, jež vymezuje – kromě jiné – jako rodinné prostředí s nízkým sociálně-kulturním postavením, ohrožené sociálně-patologickými jevy. Zákon pak ukládá poradenským zařízením vyjadřovat se ke zřízení funkce asistenta pedagoga ve třídě s žákem se specifickými vzdělávacími potřebami a doporučovat děti se sociálním znevýhodněním k zařazení do přípravné třídy. Týká se to převážně dětí z rodin, ve kterých chybí role zprostředkovatele procesů učení, což souvisí s tzv. kulturním kapitálem rodiny (projevujícím se ve vyjadřování, stupni osvojení řečového kódu, úrovni socializace v rodině, podporou rodiny v šíři kulturního rozhledu, etnicitou, životní filozofií, hodnotami, zvyky, tradicemi, užívání symbolů…). Někteří romští rodiče se domnívají, že školy vzdělávající velkou část Romů jsou lépe připraveny na vzdělávání jejich dětí a lépe komunikují s rodinou. Přitom výzkumy prokázaly, že vrstevníci mají značný vliv na studijní výsledky jedince (sociální facilitace) a že příkladně i IQ testy minoritních studentů se zlepšují po odchodu na integrovanou školu (Zapletalová a kol., 2006). Komunikaci mezi školou a rodinou většinou zprostředkovává asistent pedagoga, přičemž přístup rodičů ke školní práci jejich dětí je značně problematický a dětem ve škole zpětně chybí schopnost orientovat se v čase, plánovat činnost… v návaznosti na absenci kontroly ze strany rodiny. Při diagnostikování romských dětí se důsledně vychází z anamnesticko-exploračního přístupu, v němž jsou údaje o výsledcích inteligenčních zkoušek pouze jedním se zvažovaných údajů, na jejichž základě se poradenská pracoviště vyjadřují ke vzdělávací predikci. Posuzují se dále anamnestické údaje, sociální situace v rodině, předpoklad rodičů plnit roli zprostředkovatele ve vzdělávání, specifika vyplývající z postavení rodiny a žáka (detto). Z důvodu jistého zpochybnění využívání totožného diagnostického instrumentáře pro členy majoritní a minoritní společnosti došlo ke standardizaci WISC-III se zastoupením 6 % Romů ve vzorku a výsledky ukázaly, že romské děti „změkčují“ normu o jeden bod na stupnici IQ, což je interpretačně

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.