Milan Kamínek et al.
ortodoncie
GALÉN
Milan Kamínek et al. ORTODONCIE
První vydání v elektronické verzi
Vydalo nakladatelství Galén, Na Popelce 3144/10a, 150 00 Praha 5 Editor nakladatelství Lubomír Houdek Šéfredaktorka nakladatelství Soňa Dernerová Odpovědná redaktorka Milada Buriánková Obrazová dokumentace z archivů autorů Grafická úprava a sazba Petra Veverková, Galén Určeno odborné veřejnosti G 321048
Všechna práva vyhrazena. Tato publikace ani žádná její část nesmějí být reprodukovány, uchovávány v rešeršním systému nebo přenášeny jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografického či jiného záznamu) bez písemného souhlasu majitelů práv. Pořadatelé i autoři vynaložili značné úsilí, aby informace o léčivech odpovídaly stavu znalostí v době zpracování díla. Nakladatel za ně nenese odpovědnost a doporučuje řídit se údaji o doporučeném dávkování a kontraindikacích uvedených výrobci v příbalovém letáku příslušného léčivého přípravku. Týká se to především přípravků vzácněji používaných nebo nově uváděných na trh. © Galén, 2014 ISBN 978-80-7492-122-3 (PDF) ISBN 978-80-7492-123-0 (PDF pro čtečky)
Autorský kolektiv
Pořadatel prof. MUDr. Milan Kamínek, DrSc., FDSRCS Klinika zubního lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc
Spolupráce na pořádání MUDr. Marie Štefková, CSc. Klinika zubního lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc
Autoři prof. MUDr. Milan Kamínek, DrSc., FDSRCS Klinika zubního lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc
MUDr. Magdalena Koťová, Ph.D. Stomatologická klinika 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha
MUDr. Marie Štefková, CSc. Klinika zubního lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc
MUDr. Ivo Marek, Ph.D. Klinika zubního lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc
prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc. Ústav klinické a experimentální stomatologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
MUDr. Irena Klímová Rázštepové centrum Kliniky plastickej chirurgie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice Bratislava
doc. MUDr. Miloš Špidlen, Ph.D. Klinika zubního lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc
Recenzentky MUDr. Hana Böhmová Stomatologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Plzeň
doc. MUDr. Pavlína Černochová, Ph.D. Stomatologická klinika Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
Obsah
1 Úvod........................................................................... 1 2 Pravidelný chrup................................................ 3 3 Klasifikace ortodontických anomálií
3.1 Anomálie v postavení jednotlivých zubů..............................................................9 3.2 Anomálie zubních skupin................... 12 3.3 Okluzální diagnostika.......................... 13 3.4 Skeletální diagnostika......................... 17 3.4.1 Velikost čelistí.......................................... 18
4 Růst a vývoj 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.3 4.3.1 4.3.1.1 4.3.1.2 4.3.1.3 4.3.2
Prenatální vývoj.................................... 21 Vývoj chrupu.......................................... 23 Dočasný chrup......................................... 23 První etapa výměny chrupu.................. 24 Druhá etapa výměny chrupu................ 26 Stálý chrup................................................ 28 Vývoj prostoru pro zuby souhrnně..... 29 Růst čelistí............................................... 30 Způsob růstu lebky a čelistí.................. 30 Růst z chrupavky...................................... 30 Růst v suturách......................................... 31 Apozice a resorpce kosti.......................... 31 Baze lební................................................. 31
4.3.3 Horní čelist............................................... 32 4.3.4 Dolní čelist............................................... 33 4.3.5 Intenzita růstu čelistí............................. 35 4.4 Dentoalveolární kompenzační mechanismus.......................................... 35 4.4.1 Tlak jazyka, rtů a tváří........................... 36 4.4.2 Vliv artikulace antagonistů a kontakt sousedních zubů...................................... 37 4.4.3 Normální »erupční schopnost« zubů..... 37
5 Vyšetření a dokumentace u ortodontického pacienta
5.1 Anamnéza................................................ 41 5.1.1 Rodinná anamnéza................................. 41 5.1.2 Osobní anamnéza................................... 41 5.2 Aspekce.................................................... 42 5.2.1 Extraorálně............................................... 42 5.2.2 Intraorálně............................................... 42 5.3 Palpace..................................................... 44 5.3.1 Extraorálně............................................... 44 5.3.2 Intraorálně............................................... 44 5.4 Všeobecné stomatologické vyšetření.................................................. 44 5.5 Měření na chrupu.................................. 44 5.5.1 Intraorální měření.................................. 44 5.5.2 Analýza modelů....................................... 45 5.5.2.1 Další měření na modelech...................... 48 5.5.3 Okluzogram, diagnostický set-up....... 49 5.6 Rentgenové vyšetření.......................... 50 5.6.1 Rentgenové vyšetření chrupu............... 50 5.6.2 Kefalometrický rentgenový snímek.... 50 5.6.2.1 Technické podmínky............................... 50
VIII
Ortodoncie
5.6.2.2 Vyhodnocení kefalometrického snímku....................................................... 51 5.6.2.3 Význam a využití kefalometrie............... 56 5.6.3 Rentgenový snímek ruky se zápěstím ..... 58 5.6.4 Jiná rentgenová vyšetření...................... 61 5.7 Fotografie intraorální a extraorální............................................ 61 5.8 Vyšetření na jiných odděleních......... 61
6 Význam a cíle ortodontické léčby
6.1 Důvody ortodontické léčby............... 65 6.1.1 Estetika...................................................... 65 6.1.2 Předprotetická léčba............................... 66 6.1.3 Úrazy zubů............................................... 67 6.1.4 Retinované zuby...................................... 67 6.1.5 Kazivost..................................................... 67 6.1.6 Parodont................................................... 67 6.1.7 Žvýkací funkce......................................... 68 6.1.8 Nucený skus.............................................. 68 6.1.9 Řeč.............................................................. 68 6.2 Indikace a kontraindikace ortodontické léčby................................ 68
7 Vhodný věk pro ortodontickou léčbu
7.1 Interceptivní léčba................................ 73
8 Etiologie ortodontických anomálií, možnosti prevence 8.1 Dědičnost................................................. 76 8.1.1 Úvod........................................................... 77 8.1.2 Vliv dědičnosti u některých ortodontických anomálií....................... 78 (Jaroslav Racek) 8.1.2.1 Čelistní anomálie ..................................... 78 8.1.2.2 Retence zubů z hlediska molekulární biologie a genetiky.................................... 78 8.1.2.3 Rozštěpové vady orofaciální oblasti......................................................... 79 8.1.2.4 Molekulární genetika............................... 79 8.2 Příčiny působící během intrauterinního vývoje........................ 80
8.3 Příčiny působící během postnatálního vývoje........................... 81 8.3.1 Odchylky a poruchy růstu čelistí......... 81 8.3.2 Konzistence potravy............................... 82 8.3.3 Zlozvyky.................................................... 83 8.3.4 Ústní dýchání........................................... 84 8.3.5 Předčasná ztráta dočasných zubů........................................................... 85 8.3.6 Ztráta stálého zubu................................. 85 8.3.7 Úrazy......................................................... 86 8.3.8 Hormonální vlivy.................................... 86 8.3.9 Závěr.......................................................... 86 8.4 Možnosti prevence a profylaxe ortodontických anomálií.................... 86 8.4.1 Další prostředky...................................... 91
9 Obecná charakteristika ortodontické terapie
9.1 Tkáňové změny při ortodontické terapii........................................................ 96 9.1.1 Tkáňové změny v zóně tlaku................. 96 9.1.2 Tkáňové změny v zóně tahu.................. 98 9.1.3 Tkáňové změny obecně.......................... 98 9.1.4 Reakce zubního cementu....................... 98 9.1.5 Další tkáňové změny při ortodontické léčbě........................................................... 99 9.2 Způsob a rychlost pohybu zubu......................................................... 100 9.2.1 Způsob pohybu zubu............................ 100 9.2.1.1 Sklánění zubu.......................................... 100 9.2.1.2 Rotování zubu kolem jeho podélné osy............................................. 100 9.2.1.3 Tělesný posun......................................... 101 9.2.1.4 Torze zubu............................................... 101 9.2.1.5 Intruze, extruze....................................... 101 9.2.2 Struktura parodontu a alveolárních výběžků................................................... 102 9.2.3 Velikost povrchu kořenů..................... 102 9.2.4 Trvání síly............................................... 102 9.2.5 Velikost síly............................................ 103 9.3 Stabilita výsledku ortodontické léčby........................................................ 104 9.3.1 Napětí periodontálních vláken.......... 104 9.3.2 Interkuspidace a artikulace................. 104 9.3.3 Vliv svalstva............................................ 105 9.3.4 Růst čelistí.............................................. 106 9.3.5 Retence výsledku................................... 106
o b s a h
10 Plán léčby 10.1 Podklady pro plán ortodontické terapie.................................................... 113 10.1.1 Faktory, které ohraničují možnosti ortodontické léčby................................ 114 10.1.2 Extrakce z ortodontických důvodů.................................................... 115 10.2 Sestavování plánu ortodontické léčby........................................................ 116 10.2.1 Etapy při plánování léčby.................... 116 10.2.2 Plánování pro dolní zubní oblouk..... 116 10.2.2.1 Zakotvení................................................. 119 10.2.3 Plánovaný vztah molárů a rozhodnutí o extrakcích v horním zubním oblouku.................................... 120 10.2.3.1 Vztah molárů – klíč okluze................... 120 10.2.3.2 Vztah špičáků.......................................... 121 10.2.3.3 Symetrie................................................... 121 10.2.4 Plánování extrakcí konkrétních zubů v jednotlivých kvadrantech....... 122 10.2.5 Plánovaný aparát a jeho konstrukční prvky........................................................ 123 10.3 Sériové extrakce.................................. 124
11 Fixní aparáty 11.1 Principy a součásti fixních aparátů......129 11.1.1 Kroužky................................................... 129 11.1.2 Zámky a kanylky................................... 131 11.1.2.1 Zámky lepené na sklovinu.................... 133 11.1.3 Oblouky.................................................. 135 11.1.4 Pružné intraorální tahy....................... 138 11.2 Materiály pevných aparátů a jejich vlastnosti................................. 140 11.2.1 Kovové materiály................................... 140 11.2.1.1 Nerezavějící ocel obecně........................ 140 11.2.1.2 Mechanické vlastnosti drátu................. 141 11.2.1.3 Materiály z jiných slitin......................... 143 11.2.1.4 Srovnání vlastností drátů z jednotlivých slitin................................ 145 11.2.2 Nekovové materiály.............................. 145 11.2.2.1 Elastické tahy ......................................... 145 11.2.2.2 Alastikové tahy a moduly...................... 146 11.3 Etapy léčby fixním aparátem........... 146 11.3.1 Nivelizace................................................ 146
IX
11.3.2 Posuny zubů a jejich skupin................ 148 11.3.3 Zakotvení................................................ 149 11.3.3.1 Kotvení v horním oblouku.................... 150 11.3.3.2 Kotvení v dolním oblouku.................... 150 11.3.4 Finishing................................................. 150 11.3.5 Sejmutí aparátu, retence...................... 151 11.4 Jednotlivé techniky fixních aparátů................................................... 152 11.4.1 Aparáty uložené vestibulárně............. 152 11.4.1.1 Metody edgewise (standard), techniky straight-wire............................................ 152 11.4.1.2 Segmentální technika............................. 153 11.4.1.3 Beggova metoda, tip-edge..................... 154 11.4.2 Aparáty uložené lingválně................... 155 11.4.2.1 Lingvální oblouk.................................... 155 11.4.2.2 Lingvální aparát, lingvální technika.... 156 11.5 Extraorální aparáty v ortodontické léčbě.......................... 157 (Miloš Špidlen) 11.5.1 Uzda (headgear).................................... 157 11.5.2 Obrácený tah.......................................... 158 11.6 Biomechanika v ortodoncii.............. 158 (Miloš Špidlen) 11.6.1 Koncepce mechaniky v ortodoncii.... 159 11.6.2 Ekvivalentní systém sil......................... 160 11.6.3 Statická rovnováha............................... 160 11.6.4 Typy pohybu zubu................................ 161 11.6.5 Teorie ohybu V (V-bend theory)........ 161 11.6.6 Biomechanika extraorálního aparátu.................................................... 163 11.6.6.1 Uzda (Headgear).................................... 163
12 Snímací ortodontické aparáty 12.1 Úvod........................................................ 169 (Magdalena Koťová) 12.2 Deskové aparáty.................................. 170 (Magdalena Koťová) 12.2.1 Konstrukční prvky deskových aparátů.................................................... 170 12.2.1.1 Báze.......................................................... 170 12.2.1.2 Stabilizační a kotevní prvky snímacích aparátů..................................................... 170 12.2.1.3 Labiální oblouk....................................... 171 12.2.1.4 Ortodontický šroub................................ 171 12.2.1.5 Pružiny..................................................... 172 12.2.2 Základní postup při zhotovování deskového aparátu................................ 173
X
Ortodoncie
12.2.3 Základní typy deskových aparátů...... 173 12.2.3.1 Horní/dolní deska.................................. 173 12.2.3.2 Deska s protruzním segmentem........... 173 12.2.3.3 Expanzní patrová deska......................... 174 12.2.3.4 Y-deska..................................................... 174 12.2.4 Deskové aparáty s mezičelistním účinkem.................................................. 175 12.2.4.1 Deska s nákusným valem (nákusná deska)...................................... 175 12.2.4.2 Dvojdesky................................................ 176 12.3 Mezičelistní aparáty........................... 177 (Magdalena Koťová) 12.3.1 Postup při zhotovování mezičelistních aparátů......................... 177 12.3.2 Typy mezičelistních aparátů............... 177 12.3.2.1 Aktivátor.................................................. 177 12.3.2.2 Mezičelistní aparáty se skeletovanou bází........................................................... 178 12.3.2.3 Bionátor (Balters) .................................. 178 12.3.2.4 Elastický otevřený aktivátor (Klammt)................................................. 178 12.3.2.5 Bimlerův aparát...................................... 178 12.3.2.6 Aparáty s bází ve vestibulu.................... 179 12.4 Jiné snímací aparáty........................... 180 (Magdalena Koťová) 12.4.1 Clony....................................................... 180 12.4.2 Pozicionátor........................................... 180 12.5 Snímací ortodontické aparáty a zevní tah............................................. 180 (Magdalena Koťová) 12.5.1 Aktivátor podle Teuschera.................. 181 12.6. Termoplastické fólie v ortodontické léčbě.......................... 181 (Ivo Marek) 12.6.1 Použití v ortodoncii.............................. 181 12.6.2 Vývoj tepelného zpracování................ 181 12.6.3 Termoplastické fólie k posunu zubů......................................................... 182 12.6.3.1 Systém fólií Essix.................................... 182 12.6.3.2 Systém Invisalign.................................... 182
13 Symptomatologie a léčba některých typických anomálií 13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.2.1
Angle II, 1. oddělení............................ 185 Dočasný chrup....................................... 186 Smíšený chrup....................................... 186 Extraorální tah na 6+6........................... 186
13.1.2.2 Snímací aparát + extraorální tah.......... 186 13.1.2.3 Mezičelistní funkční aparát................... 186 13.1.2.4 Fixní aparát 4 × 2 ................................... 187 13.1.2.5 Odblokování artikulace nákusnou deskou apod............................................ 187 13.1.2.6 Jiné metody............................................. 187 13.1.3 Stálý chrup.............................................. 187 13.2 Stěsnání zubů....................................... 189 13.2.1 Dočasný chrup....................................... 189 13.2.2 Smíšený chrup....................................... 189 13.2.3 Stálý chrup.............................................. 190 13.3 Obrácený skus, Angle III, zákus horních řezáků......................... 190 13.3.1 Zákus jednotlivého zubu..................... 190 13.3.2 Obrácený skus........................................ 191 13.3.3 Plán léčby v jednotlivých obdobích chrupu a růstu....................................... 191 13.3.3.1 Dočasný chrup........................................ 191 13.3.3.2 Smíšený chrup........................................ 192 13.3.3.3 Stálý chrup do konce růstu postavy..................................................... 192 13.3.3.4 Dospělý pacient...................................... 193 13.4 Otevřený skus....................................... 193 13.4.1 Léčba otevřeného skusu....................... 194 13.4.1.1 Dočasný chrup........................................ 194 13.4.1.2 Smíšený chrup........................................ 194 13.4.1.3 Stálý chrup............................................... 195 13.5 Hluboký skus........................................ 197 13.6 Zkřížený skus........................................ 198 13.6.1 Přehled léčby zkříženého skusu......... 199 13.6.1.1 Dočasný chrup........................................ 199 13.6.1.2 Smíšený chrup........................................ 199 13.6.1.3 Stálý chrup............................................... 200 13.7 Retinované zuby.................................. 200 13.7.1 Retinovaný špičák..............................200 13.7.1.1 Profylaxe retence horního špičáku..................................................... 201 13.7.1.2 Léčba retinovaného špičáku.................. 201 13.7.2 Retinovaný řezák................................... 204 13.7.2.1 Léčba retinovaného řezáku................... 204 13.8 Převislý skus......................................... 205 13.8.1 Léčba převislého skusu......................205 13.8.1.1 Dočasný chrup........................................ 205 13.8.1.2 Smíšený chrup........................................ 205 13.8.1.3 Stálý chrup............................................... 206 13.9 Chybějící zuby, mezioborová spolupráce při řešení.......................... 206 (Ivo Marek) 13.9.1 Ageneze horního laterálního řezáku...................................................... 207
o b s a h
13.9.1.1 Mezializace špičáku – uzávěr mezery při agenezi laterálního řezáku .............. 208 13.9.1.2 Distalizace špičáku – otevření mezery na náhradu nezaloženého laterálního řezáku....................................................... 209 13.9.1.3 Náhrada nezaloženého laterálního řezáku implantátem............................... 209 13.9.2 Ageneze druhých dolních premolárů............................................... 211 13.9.2.1 Léčebné možnosti ageneze dočasného premoláru................................................ 212 13.9.3 Úrazy u dětí a ortodontická terapie jejich následků....................................... 213
14 Ortodontická léčba dospělých (Magdalena Koťová)
15 Rozštěpy
(Irena Klímová) 15.1 Etiologie................................................. 223 15.2 Prevence rozštěpů............................... 223
XI
15.3 Embryonální vývoj čelistí a patra..................................................... 224 15.4 Klasifikace rozštěpů........................... 224 15.5 Morfologie rozštěpových stavů...... 225 15.6 Léčba pacientů s rozštěpem............. 226 15.7 Léčebný protokol................................ 226 15.8 Porozštěpové ortodontické anomálie................................................ 228 15.9 Ortodontická léčba............................. 228
16 Ortodonticko-chirurgická spolupráce při řešení velkých čelistních anomálií 16.1 Konzultace před zahájením týmové spolupráce............................. 232 16.2 Ortodontická předoperační léčba.... 232 16.3 Plán operace, modelová operace.... 233 16.4 Operace a mezičelistní fixace.......... 234 16.5 Pooperační ortodontická léčba...... 235 16.6 Distrakce................................................ 237 16.7 Kortikotomie........................................ 237 Rejstřík .................................................................. 241
Pokud v obsahu není uvedeno jméno autora, jsou autory kapitoly Milan Kamínek a Marie Štefková.
1 Úvod
Ortodoncie je specializovaný lékařský obor, který se zabývá diagnostikou, terapií a prevencí odchylných poloh zubů, vztahů zubních oblouků a čelistí. Studuje vývoj a růst čelistí, lebky, vývoj okluze, anomálie v tomto vývoji a účinnost jejich léčby. Ortodoncie je část zubního lékařství, která se zabývá pozorováním a úpravou rostoucích nebo dospělých struktur chrupu a obličeje včetně takových situací, kdy je třeba posunovat zuby nebo upravovat odchylné vztahy a malformace přilehlých struktur. Zabývá se úpravou mezizubních vztahů a vztahů chrupu k čelistem aplikací sil aparátů, stimulací nebo usměrněním funkčních sil v kraniofaciálním systému. Hlavním úkolem oboru ortodoncie v praxi je diagnóza, prevence, ovlivnění vývoje a léčba všech forem anomálií chrupu a přidružených odchylek okolních tkání; konstrukce, aplikace a řízení léčby ortodontickými aparáty; vedení vývoje chrupu a přilehlých tkání, aby dosáhly a udržely optimální okluzální vztahy ve fyziologické a estetické harmonii v kraniofaciálních strukturách (American Dental Association Code 1993). Název ortodoncie je odvozen ze dvou řeckých slov (orthos = rovný, odons = zub). V druhé polo-
vině 20. století byl v řadě evropských zemí používán také název čelistní ortopedie (orthos = rovný, paideiá = cvičení dětí, od tohoto slova je také odvozen název pedagogika). Název čelistní ortopedie byl také názvem nástavbové specializační atestace v tomto oboru. V zahraničí se pro stejný obor používají i další názvy. Např. ve východním Německu byl používán název ortopedická stomatologie (orthopädische Stomatologie). V západním Německu převládal název Kieferorthopädie. V USA se kromě názvu ortodoncie (orthodontics) také používá termín dentofaciální ortopedie (dentofacial orthopedics). Některé základní termíny jsou uvedeny také v jazyku anglickém, německém a polském, pokud nejsou odvozeny od stejného latinského nebo řeckého slovního základu. Tato učebnice vychází ze skript Ortodoncie I a Ortodoncie II autorů M. Kamínka a M. Štefkové, která byla v Olomouci vydána v letech 1988, 1990, 1991 a 2001. K nim jsou v této knize přidány další kapitoly autorů z České i Slovenské republiky. Pokud v obsahu není uvedeno jméno autora, jsou autory kapitoly M. Kamínek a M. Štefková. Autoři
2 Pravidelný chrup
Pravidelný stálý chrup, který je také cílem ortodontické léčby, má tvořit vyvážený morfologický a funkční celek, ve kterém jsou jednotlivé zuby stabilizovány ve vztahu k sousedním zubům, k antagonistům, k čelistem a k měkkým tkáním. Poloha zubů je výsledkem sil všech těchto tkání. Pravidelný chrup je charakterizován v maximální interkuspidaci několika znaky: 1. Horní zubní oblouk překrývá ve frontálním úseku dolní oblouk ve směru horizontálním; tento vztah se nazývá horizontální překus; v ortodoncii se pro horizontální překus používá název incizální schůdek (obr. 2-1). 2. Horní zubní oblouk překrývá ve frontálním úseku dolní oblouk ve směru vertikálním; vertikální překus se nazývá hloubka skusu. 3. V laterální krajině mají premoláry a moláry bukální hrbolky horních zubů vestibulárně a jejich palatinální hrbolky nakusují mezi bukální a lingvální hrbolky dolních premolárů a molárů (obr. 2-2). 4. U prořezaného pravidelného stálého chrupu má každý zub − kromě dolních středních řezáků a posledních horních molárů – dva antagonisty. Tento vztah je odvozen od rozdílu v šířce horních a dolních řezáků. Horní střední řezák, který je nejširší, má jako antagonistu celý dolní střední řezák a část laterálního řezáku. Horní laterální řezák má za antagonisty dolní laterální řezák a dolní špičák, horní špičák kouše u pravidelného chrupu mezi dolní špičák a dolní premolár (obr. 2-3, 2-4, 2-5). V pravidelném chrupu se meziobukální hrbolek horního prvního moláru promítá mezi bukální hrbolky dolního prvního moláru. Tento vztah se podle Anglea [engla] nazývá klíč okluze. Vztah špičáků, kdy se horní špičák promítá mezi dolní špičák a první premolár, se nazývá klíč okluze frontálního úseku.
HS
IS
Obr. 2-1. Incizální schůdek (IS) a hloubka skusu (HS)
Obr. 2-2. Normální vyartikulování laterálních zubů
4
Ortodoncie
Obr. 2-3. Normální interkuspidace horních a dolních zubů
Obr. 2-4. Vztah horních a dolních zubů. Vlevo horní zuby, vpravo dolní zuby silně vytaženy.
Obr. 2-5. Pohled na pravidelnou interkuspidaci v oblasti premolárů
Obr. 2-6. Body kontaktu tvoří u chrupu bez anomálie pravidelný oblouk
5. U pravidelného stálého chrupu jsou sousední zuby v kontaktu tak, že se dotýkají v místě maximální konvexity aproximálních ploch sousedních zubů; spojnice těchto bodů kontaktu probíhá pravidelně (obr. 2-6). 6. U pravidelného stálého chrupu nejsou přítomny anomálie v postavení jednotlivých zubů (rotace,
výrazné inklinace apod.) ani anomálie v postavení zubních skupin (např. stěsnání, mezery apod.). Většina popsaných znaků platí i pro pravidelný chrup dočasný a smíšený. Ty však mají některé odlišnosti. V dočasném chrupu je vztah oblouků stejný, to znamená, že ve frontálním úseku překrývá horní
P r a vi d e l n ý c h r u p
5
a
b
Obr. 2-7. Dočasný chrup končí buď malým meziálním schůdkem (a), nebo posledními aproximálními ploškami v jedné úrovni nad sebou (b)
zubní oblouk dolní zubní oblouk jak ve směru horizontálním (incizální schůdek), tak ve směru vertikálním (hloubka skusu). Ve směru transverzálním koušou palatinální hrbolky horních dočasných molárů mezi bukální a lingvální hrbolky dolních molárů stejně jako u stálého chrupu. Ve směru meziodistálním je vztah též obdobný jako u stálého chrupu. Každý dočasný zub − kromě dolního středního řezáku a horního druhého dočasného moláru – má dva antagonisty. Horní dočasný špičák se při skusu projikuje mezi dolní dočasný špičák a první dolní dočasný molár. Distálně může být pravidelný dočasný chrup zakončen dvěma způsoby. Distální aproximální plošky druhých molárů jsou buď v jedné rovině, nebo tvoří schůdek tak, že distální aproximální ploška druhého dolního dočasného moláru je meziálněji (obr. 2-7). Na rozdíl od stálého chrupu jsou v dočasném chrupu ve frontální krajině velmi často mezery mezi zuby, které představují rezervu prostoru a jsou příznivým znakem pro zařazování stálých řezáků, které jsou výrazně širší. Naopak dočasný chrup bez mezer má za následek výrazné stěsnání ve smíšeném a stálém chrupu. Mezery mezi druhým dočasným řezákem a špičákem nahoře a mezi špičákem a prvním dočasným molárem dole se nazývají antropoidní mezery. U smíšeného chrupu je vztah špičáků takový, že horní dočasný špičák zapadá mezi dolní dočasný špičák a první dočasný molár. Vztah špičáků je tedy stejný jako u chrupu dočasného i stálého. Vztah prvních stálých molárů je odvozen od distálního zakončení dočasného chrupu.
První stálé moláry mohou prořezat do vztahu, který je u pravidelného chrupu, tj. že meziobukální hrbolek horního moláru se projikuje mezi meziobukální a distobukální hrbolky moláru dolního. Končí-li dočasný chrup v jedné rovině, prořežou do tohoto vztahu i první stálé moláry. Tento vztah je ve smíšeném chrupu normální a fyziologický. Zcela pravidelný chrup bez jakýchkoliv, i drobnějších, ortodontických anomálií je v naší populaci málo častý. Přesto je jeho studium prospěšné, protože takto pravidelný chrup je obvykle cílem ortodontické léčby. Zcela pravidelný přirozený chrup má několik znaků, které americký ortodontista Andrews nalezl a nazval je šesti klíči normální okluze1. Šest klíčů normální okluze podle Andrewse jsou následující znaky: Klíč 1. Vztah molárů. Meziobukální hrbolek horního prvního moláru se promítá mezi meziální a střední hrbolek dolního prvního moláru. To však nestačí. Distální ploška distobukálního hrbolku horního prvního moláru se dotýká meziálního povrchu meziobukálního hrbolku dolního druhého moláru. To vytvoří podmínky pro dokonalou interkuspidaci u premolárů (obr. 2-8). Klíč 2. Angulace korunek. Gingivální části dlouhých os všech korunek zubů jsou distálněji než okluzální části, takže všechny zuby mají mírný meziální sklon (obr. 2-9, obr. 2-10). Klíč 3. Vestibuloorální inklinace korunek. Úhel vestibuloorální inklinace korunek se určuje podle sklonu tečny ke střední části vestibulární plošky zubu (obr. 2-11). U horních řezáků tato tečna probíhá gingiválně a orálně a její úhel vůči kolmici na okluzní rovinu se značí kladným znaménkem.
6
Ortodoncie
90°
Obr. 2-8. Klíč 1 − správný vztah molárů, který vytváří podmínky pro dobrou interkuspidaci premolárů (podle Andrewse)
Obr. 2-10. Mírný meziální sklon horních řezáků (klíč 2) − estetické uspořádání horních řezáků (podle Andrewse)
+7°
90°
–7°
90°
Obr. 2-9. Mírný meziální sklon korunek všech zubů − klíč 2 (podle Andrewse z knihy: Turner: American textbook of prosthetic dentistry. Philadelphia: Lea & Febiger, 1913)
Obr. 2-11. Vestibuloorální sklon zubů − klíč 3. Měří se úhlem mezi tečnou ke střední třetině vestibulární plošky a kolmicí na okluzní rovinu (Andrews 1972)
U ostatních zubů tečna má sklon gingiválně a vestibulárně. Nedostatečný sklon, zejména strmé postavení horních řezáků, znemožní uzavření mezer v horním oblouku, aniž by byla porušena interkuspidace distálních zubů. Klíč 4. Pravidelný chrup nemá rotace zubů. Rotovaný zub vždy zaujímá jiný prostor než zub pravidelně postavený. Rotovaný molár nebo premolár za-
ujímá více prostoru (obr. 2-12), rotovaný frontální zub méně prostoru. Tím je znemožněna pravidelná interkuspidace s antagonisty. Také další dva znaky (klíče) se týkají podmínek pro pravidelnou interkuspidaci s protějším zubním obloukem. Klíč 5. Pravidelný chrup nemá mezery mezi sousedními zuby ani tzv. těsné kontakty (tj. mírné střesnání s odchylkami v bodech kontaktů).
P r a vi d e l n ý c h r u p
7
Některé termíny v jiných jazycích: stálý chrup – permanent dentition, bleibendes Gebiss, uzębienie stałe řezák – incisor, Schneidezahn, siekacz špičák – canine, Eckzahn, kieł incizální schůdek – o verjet, sagitale Schneidezahnstufe, nagryz poziomy hloubka skusu – o verbite, Überbiss, Tiefe des Bisses, nagryz pionowy premolár – premolar, Prämolar, przedtrzonowiec molár – molar, Molar, trzonowiec dočasný chrup – d eciduous dentition, Milchgebiss, uzębienie mleczne smíšený chrup – m ixed dentition, Wechselgebiss, uzębienie mieszane
Obr. 2-12. Rotovaný molár zaujímá více prostoru než molár pravidelně postavený (klíč 4 − podle Andrewse)
Klíč 6. Okluzní rovina je plochá nebo jen mírně zakřivená ve smyslu Speeovy křivky1. Takto vyartikulovaný a uspořádaný chrup je po ortodontické léčbě odolnější vůči recidivám a dalším změnám. Dosáhnout všech paramet-
Literatura 1. Andrews, L.F.: The six keys to normal occlusion. Am J Orthod 62, 1972, 3, p. 296−309.
Forma citací je na základě požadavku autorů uvedena podle zavedených zvyklostí v oboru a v časopisu Ortodoncie.
rů u ortodontického pacienta je cíl velmi náročný a u některých pacientů to ani není možné. Pravidelný chrup je také funkčně vyvážený a nemá větší diference v polohách mandibuly v centrálním vztahu a v maximální interkuspidaci.
3 Klasifikace ortodontických anomálií
V předešlé kapitole byly popsány základní znaky pravidelného chrupu. Ideálně pravidelný chrup je však velmi vzácný. Ortodontické anomálie mohou postihovat postavení jednotlivých zubů, skupin zubů, vztah zubních oblouků, velikost a vztah čelistí. Pro přehlednost dělíme diagnostiku ortodontických anomálií do čtyř základních skupin1: 1. anomálie postavení jednotlivých zubů; 2. anomálie skupin zubních; 3. okluzální diagnostika; 4. skeletální diagnostika. Anomálie u jednotlivých zubů v širším slova smyslu lze rozdělit na anomálie jejich velikosti, tvaru, počtu a anomálie v jejich postavení. Anomálie velikosti, tvaru a počtu jsou probrány jinde (učebnice pedostomatologie), zde se jen stručně dotkneme jejich ortodontických aspektů. Velikost zubů: Pro ortodontické účely je významná zejména meziodistální šířka zubů. Největší variabilitu ve velikosti má kromě třetích molárů horní laterální řezák. Makrodoncie, označující nadměrnou velikost zubů, je dosti vzácná a nejnápadnější je u horního středního řezáku, má-li tento zub šířku přes 10 mm. Mikrodoncie je nejčastější u horních laterálních řezáků. Zmenšená velikost horního laterálního řezáku je velmi častá. Ten má často čípkový tvar. Mikrodoncie v celém chrupu bývá spojena s hypodoncií. Nepoměr mezi velikostí zubů a zubních oblouků se projeví chrupem se stěsnáním nebo chrupem mezerovitým. Nepoměr mezi relativní velikostí horních a dolních zubů se může projevit i při dobré interkuspidaci laterálních zubů stěsnáním nebo mezerami v dolním nebo horním zubním frontálním úseku (viz kap. Vyšetření pacienta, indexy Boltonovy). Tvar zubu: Čípkový laterální horní řezák je poměrně častý a může souviset s anodoncií druhostranného malého řezáku. Srostlice v krajině hor-
ního středního řezáku je estetický problém, který je třeba řešit. Na palatinální straně horních řezáků a špičáků se někdy vyskytuje zesílené cingulum až přídatná lišta nebo hrbolek, který způsobí, že je daný zub skusem vysunut směrem labiálním. Do tohoto hrbolku vybíhá výběžek dřeně, proto by jeho zabrušování v mladistvém věku ohrozilo vitalitu zubu. Počet zubů: Hypodoncie − nezaložené zuby, postihuje nejčastěji třetí moláry, dále dolní druhé premoláry, horní laterální řezáky, horní druhé premoláry a dolní střední řezáky. Termín hypodoncie užíváme pro snížený počet založených zubů v chrupu, termín ageneze se používá pro jednotlivý nezaložený zub. Termín oligodoncie označuje mnohočetné ageneze, tj. chybění více než 6 zubních zárodků kromě třetích molárů. Celková anodoncie je stav, kdy v čelisti zubní zárodky zcela chybějí. Hyperodoncie je stav, kdy jsou v chrupu přespočetné zuby. Nejčastěji se vyskytuje přespočetný zub v krajině horních středních řezáků. Svou přítomností může zadržet erupci středního řezáku, event. být příčinou jeho rotace. Protože je v horní čelisti blízko střední čáry, nazývá se meziodens. Jeho tvar je čípkový, variabilita je však poměrně velká, jak ve tvaru, tak i v počtu. V krajině horního laterálního řezáku se někdy vyskytne přespočetný zub identického tvaru a velikosti jako laterální řezák. Přespočetné zuby v krajině premolárů nebo molárů jsou mnohem vzácnější.
3.1 Anomálie v postavení jednotlivých zubů Inklinace − sklon zubu − může být meziální, distální, vestibulární a orální. Ve frontální krajině se pro vestibulární inklinaci častěji užívá název protruze, pro orální sklon retruze (obr. 3-1).
10
Ortodoncie
a
b
c
d
e
Obr. 3-1. a − inklinace levého horního středního řezáku meziálně, b − distální inklinace, c − protruze řezáku, d − retruze, e − meziální rotace středních řezáků, distální rotace laterálního řezáku
Situace, kdy korunka zubu prořezala zcela mimo zubní řadu vestibulárně, se nazývá vestibulární erupce (obr. 3-2). Jestliže korunka zubu prořeže
Obr. 3-2. Vestibulární erupce horních špičáků
orálně mimo zubní řadu, nazývá se tato anomálie v horní čelisti palatinální erupce, v dolní čelisti lingvální erupce. Apex kořene je obvykle v pravidelném postavení. Posun zubu: Stav, kdy je celý zub umístěn mimo své pravidelné umístění směrem meziálním nebo distálním, se nazývá meziální či distální posun zubu. Posun směrem vestibulárním nebo orálním je vzácnější, obvykle je kombinován posun zubu se sklonem. Posun zubu bez sklonu, tj. tehdy, jestliže podélná osa zubu probíhá rovnoběžně s pravidelným postavením zubu a korunka i apex jsou stejně vzdáleny od svého pravidelného postavení, se nazývá tělesný neboli bodily posun (z angl. body = tělo). Ektopie označuje anomální postavení zubu. Používá se pro odchylnou polohu zubu mimo pravidelnou dráhu prořezávání před jeho prořezáním. Ektopická erupce je nejčastější u horních špičáků a bývá spojena s poruchami prořezávání (retence zubu). Jiný název je dystopie. Ektopie (dystopie) prvního stálého moláru je stav, kdy meziálně skloněný zárodek prvního horního moláru resorbuje distální kořen dočasného moláru a posléze může přispět k jeho předčasné ztrátě. Transpozice je anomální uložení zubu v zubním oblouku tak, že dojde k výměně pořadí zubů v zubním oblouku. Nejčastější je transpozice u horního špičáku, který je uložen mezi premoláry, event. mezi středním a laterálním řezákem. Rotace je otočení zubu kolem jeho podélné osy. Je-li vestibulární ploška zubu otočena směrem meziálním, jde o meziální rotaci, meziorotaci. Směřuje-li vestibulární ploška rotovaného zubu distálním směrem, jde o distální rotaci, distorotaci. Supraokluze je takové postavení zubu, kdy zub přesahuje okluzní rovinu (erupce zubu pokračovala přes úroveň plně prořezaných sousedních zubů). Infraokluze je takové postavení zubu, kdy prořezaný zub nedosahuje okluzní rovinu. Erupce zubů se zastavila tak, že zub nedosahuje úrovně plně prořezaných sousedních zubů. Termín infraokluze se nepoužívá u zubů prořezávajících při běžné výměně chrupu, jde o anomální statický stav. Příčinou zastavení erupce je nejčastěji ankylóza zubu, což znamená pevné spojení zubního cementu a kosti v některém místě kořene zubu. V období růstu čelisti a vertikálního růstu alveolárních výběžků má ankylóza jednotlivého zubu za následek, že zub postižený ankylózou se relativně vzdaluje od okluzní roviny. Ostatní zuby pokračují spolu s vertikálním růstem alveolárních výběžků v erupci, tím se zvyšují alveolární výběžky, zatímco vzdálenost zubu s ankylózou k bazi čelisti se nemění. Klinicky se korunka takového zubu vlastně zanořuje zpět do alveolárního výběžku − tento jev se nazývá reinkluze (obr.
K l a s i f ik a c e o r t o d o n t i c k ý c h a n o m á l i í
11
a
3
IV
V
6
4 5
a
b
3
IV
V
6
4 5
b
Obr. 3-3. a, b − reinkluze druhého dočasného moláru vlevo dole
3-3a, b, obr. 3-4). Nejčastěji postihuje dočasné moláry, vzácněji stálé zuby. Termín infraokluze vyjadřuje okamžitou polohu zubu, termín ankylóza vyjadřuje příčinu, termín reinkluze relativní dynamický jev v dutině ústní. Retence zubu je taková anomálie, kdy založený zub neprořezal po fyziologickém období jeho prořezávání. Název retence se užívá i v průběhu období, kdy zub ještě fyziologicky může prořezat, ale jeho uložení je tak anomální, že prořezání do dutiny ústní je velmi nepravděpodobné. Ty případy retence, kde zub neprořezal pro určitou překážku, např. přespočetné zuby či uzávěr prostoru sousedními zuby, lze také nazývat zadržená erupce či impaktace. Retence je nejčastější u třetích molárů, v ortodontické praxi jde nejčastěji o horní špičáky, které bývají uloženy palatinálně, meziálně skloněny, event. až horizontálně položeny. Příčinou neprořezaného horního středního řezáku je obvykle přespočetný zub. Jiné zuby jsou retinované výjimečně. Zákus je takové postavení horního řezáku nebo špičáku, při kterém je v maximální interkuspidaci řezací hrana horního zubu orálně od incizálních hran dolních zubů (obr. 3-5). Další anomálie se týkají vztahu laterálních zubů k jejich antagonistům ve směru transverzálním. Zkřížený skus je takové postavení laterálního zubu, při kterém zapadá v maximální interkuspi-
Obr. 3-4. Reinkluze druhého dočasného moláru. Příčinou je ankylóza tohoto zubu (naznačena zesílenou ozubenou čarou).
Obr. 3-5. Zákus horního řezáku
daci bukální hrbolek horního zubu mezi bukální a lingvální hrbolky dolních antagonistů (obr. 3-6). Vzhledem k tomu, že špičák tvoří hranici mezi frontálním a laterálním úsekem, lze u něj užít oba názvy, tj. zákus i zkřížený skus. Bukální nonokluze je takové postavení horního laterálního zubu, při kterém je jeho bukální a palatinální hrbolek vestibulárně od bukálního hrbolku dolního antagonisty. Lingvální nonokluze je takové postavení horního laterálního zubu, při kterém je jeho bukální i palatinální hrbolek orálně od lingválního hrbolku dolního antagonisty. Jiný název je též palatinální nonokluze nebo též extrémně zkřížený skus.
12
Ortodoncie
a
c
b
Obr. 3-6. a − zkřížený skus (čárkovaně pravidelný vztah zubů), b − bukální nonokluze horního moláru, c − lingvální nonokluze horního moláru
3.2 Anomálie zubních skupin Protruze se užívá jak pro labiální sklon horního či dolního řezáku, tak i pro labiální sklon skupiny řezáků. Retruze je orální sklon jednoho i více řezáků. Obrácený skus je anomálie, při které jsou v zákusu všechny horní řezáky, event. i špičáky. Otevřený skus se nazývá také nedovíravý skus nebo mordex apertus (obr. 3-7). Je to taková anomálie, kde v maximální interkuspidaci je vertikální mezera mezi skupinami dvou a více sousedních zubů a jejich antagonistů. Může být v krajině frontální nebo laterální. Hluboký skus je taková anomálie, kdy ve frontální krajině dochází k většímu vertikálnímu překrývání řezáků. Hranice, od které se diagnostikuje hluboký skus, není jednotná. Za normální hodnotu hloubky skusu se obvykle považuje stav, kdy je horním řezákem překryta incizální třetina až polovina
a
Obr. 3-7. Otevřený skus ve frontální krajině
labiální plochy dolního řezáku. Významný je také vzájemný sklon horních a dolních řezáků a nákus incizálních hran dolních řezáků na palatinální plochu horních řezáků.
b
Obr. 3-8. a − hluboký skus, b − hluboký skus s nákusem na patrovou sliznici, c − převislý skus
c
K l a s i f ik a c e o r t o d o n t i c k ý c h a n o m á l i í
Obr. 3-9. Hluboký skus
Obr. 3-10. Převislý skus
13
ních (obr. 3-10). Horní laterální řezáky mohou být v protruzi. Zkřížený skus je takový transverzální vztah laterálních zubů, při kterém v maximální interkuspidaci zapadají bukální hrbolky horních zubů mezi bukální a lingvální hrbolky dolních antagonistů. Je to stejný vztah, jaký byl popsán u anomálií jednotlivých zubů. Může být jednostranný, nebo oboustranný a mít rozsah až po všechny laterální zuby (obr. 3-11). Bukální nonokluze je stejný transverzální vztah více laterálních zubů jako při bukální nonokluzi jednotlivých zubů. Jsou-li v bukální nonokluzi všechny premoláry a moláry jedné strany, užívá se pro tento vztah zubů také termín nůžkový skus. Vzácně se vyskytuje i oboustranně a lze pak použít název krabicový skus. Lingvální nonokluze je stejný transverzální vztah více laterálních zubů jako při lingvální nonokluzi jednotlivých zubů, jde však o velmi vzácnou anomálii. U zkříženého skusu i lingvální nonokluze je většinou horní zubní oblouk zúžený symetricky, nebo asymetricky. Stěsnání je stav, kdy je v některém úseku chrupu nedostatek místa pro pravidelné zařazení zubů. Projevuje se anomáliemi v postavení jednotlivých zubů, jako jsou inklinace, rotace, vestibulární erupce, lingvální či palatinální erupce atd. Mezerovitý chrup je stav, kdy po prořezání všech zubů v daném úseku je přebytek místa, který se projevuje mezerami mezi sousedními zuby. Jednotlivá mezera se nazývá trema (mn. č. tremata), mezera mezi středními řezáky je diastema.
Obr. 3-11. Zkřížený skus vpravo
3.3 Okluzální diagnostika
Za hluboký skus lze považovat takový stav, kdy jsou překryty více než dvě třetiny labiální plochy dolních řezáků nebo kdy incizální hrany dolních řezáků nakusují do gingivální třetiny palatinálních ploch horních řezáků. V extrémních případech mohou hrany dolních řezáků nakusovat až na sliznici patra (obr. 3-8, obr. 3-9). Měřit hloubku skusu můžeme v milimetrech (viz kap. 2, obr. 2-1), tentýž počet milimetrů u malého dítěte a dospělého však znamená rozdílnou situaci. Proto je lépe v diagnóze vyjadřovat hloubku skusu v procentech vestibulární plošky dolního řezáku překryté horním řezákem. Převislý skus je anomálie, při které je hluboký skus spojen s retruzí horních řezáků, alespoň střed-
Pod pojmem vztah zubních oblouků rozumíme jejich vztah v rovině sagitální, ve smyslu ventrodorzálním. Klasifikujeme relativní polohu dolního zubního oblouku vůči oblouku hornímu na každé straně chrupu zvlášť. Vzájemný vztah zubních oblouků může být: − normookluze − Angle I; − distookluze − Angle II; − meziookluze − Angle III. Angle I − normookluze je takový vztah zubních oblouků, kde v maximální interkuspidaci se meziobukální hrbolek horního prvního moláru projikuje mezi meziobukální a distobukální hrbolky dolního moláru (obr. 3-12, obr. 3-13). Tuto klasifikaci zavedl v r. 1899 americký ortodontista E. H. Angle, zakladatel oboru ortodoncie
14
Ortodoncie
3
6
6
3
3
6
3
Obr. 3-12. Angle I − normookluze
3
6
Obr. 3-13. Hranice normookluze (podle Anglea)
6
3
4
6
3 3
6
6
Obr. 3-14. Angle II, 1. oddělení
Obr. 3-15. Angle II, 2. oddělení
jako specializované, samostatně prováděné disciplíny. Zavedl jednotný systém klasifikace ortodontických anomálií, vyvinul základy konstrukce fixních aparátů a jako první zavedl postgraduální školení v oboru ortodoncie. Angle II − distookluze je takový vztah zubních oblouků, při kterém je dolní oblouk vůči hornímu oblouku umístěn relativně dorzálně. Podle sklonu horních řezáků se dále dělí na: − Angle II, 1. oddělení – anomálie, při které jsou zubní oblouky ve vztahu distookluze a horní řezáky jsou v protruzi. Incizální schůdek je zvětšený (obr. 3-14, viz obr. 3-16); − Angle II, 2. oddělení – anomálie, při které jsou zubní oblouky ve vztahu distookluze a horní řezáky, alespoň střední, jsou v retruzi. Je obvykle zvětšena hloubka skusu. Postavení řezáků je stejné jako u převislého skusu, horní laterální řezáky mohou být v retruzi i v protruzi (obr. 3-15, obr. 3-17).
Někdy se uvádí také Angle II, 3. oddělení. Do této skupiny můžeme zařadit ty distookluze, u kterých není v horním frontálním úseku vyznačena ani protruze, ani retruze. Tato skupina se také někdy nazývá Angle II bez oddělení. Rozsah vzájemného posunutí ve vztahu zubních oblouků může být různý, o celou šířku premoláru
Obr. 3-16. Angle II, 1. oddělení
K l a s i f ik a c e o r t o d o n t i c k ý c h a n o m á l i í
Obr. 3-17. Angle II, 2. oddělení
a o více nebo méně než šířku premoláru. Jestliže je u distookluze vztah antagonistů takový, že horní špičák se při skusu promítá před dolní špičák a me-
3
6
3
6
Obr. 3-18. Singulární antagonismus, hraniční případ distookluze
3
Obr. 3-19. Angle III – meziookluze
ziobukální hrbolek horního prvního moláru mezi dolní druhý premolár a dolní první molár, vypadá interkuspidace laterálního úseku tak, že zuby mají také dva antagonisty. Dolní zubní oblouk je relativně posunut o celou šířku jednoho zubu. Je-li v maximální interkuspidaci vztah zubních oblouků takový, že se horní špičák promítá na dolní špičák, horní první premolár na dolní první premolár, horní druhý premolár na dolní druhý premolár, meziobukální hrbolek prvního horního moláru proti meziobukálnímu hrbolku prvního dolního moláru, nazýváme tento vztah zubních oblouků singulární antagonismus. Došlo vlastně k relativnímu posunu vztahu o polovinu šířky premoláru (obr. 3-18). Vztah oblouků na pravé a levé polovině chrupu nemusí být totožný, proto jej zásadně klasifikujeme na každé straně zvlášť. Posun může být jednostranný, nebo oboustranný, o polovinu nebo o celou šířku premoláru u distookluze všech tří oddělení. Angle III − meziookluze je takový vztah zubních oblouků, kde dolní oblouk je vzhledem k hornímu relativně ventrálně. Posun může být opět jednostranný, nebo oboustranný a může mít různý rozsah. Ve frontálním úseku je obvykle obrácený skus, event. skus hrana na hranu (obr. 3-19, obr. 3-20). Jak již bylo uvedeno, vztah zubních oblouků hodnotíme zásadně v maximální interkuspidaci. Jsou případy obrácených skusů, kdy horní řezáky svým postavením a sklonem působí jako artikulační překážka. Pacient musí, chce-li dosáhnout maximální interkuspidace, nuceně předsunout při dokousnutí dolní čelist. Někdy tak působí jiné zuby. Tomuto typu obráceného skusu říkáme nucený předkus dolních řezáků nebo též nucený obrácený skus (obr. 3-21). Je-li tento nucený obrácený skus spo-
6
3 6
15
6
3 3
Obr. 3-20. Angle III o půl šířky premoláru
6
16
Ortodoncie
Angle II. třída +8 mm
+8 a
R
Angle II. třída +4 mm
b
+4 R
Angle I. třída 0 mm c
Obr. 3-21. Nucený předkus; a − dolní čelist v klidové poloze, b − kontakt prvních antagonistů, c − chrup v maximální interkuspidaci
0 R
Angle III. třída −3,5 mm
jen s meziookluzí, vydělují někteří autoři v Angleově III. třídě zvláštní oddělení, které označují jako druhé. Ostatní meziookluze, bez tohoto nuceného vedení mandibuly, pak označují jako Angleovu III. třídu, 1. oddělení. Vztah zubních oblouků a jeho klasifikace do Angleových tříd se provádí podle vztahu prvních horních a dolních molárů. To nepřináší problémy tam, kde jsou pravidelné oblouky se zuby v patřičném postavení, bez meziálních nebo distálních posunů. Avšak tam, kde došlo k posunům laterálních zubů, obvykle některého moláru, je způsob určení Angleovy třídy problematičtější. Je pak možné používat dva rozdílné přístupy. Jeden přístup, dříve převládající v Evropě, spočíval v cíli určit Angleovou třídou vztahy zubních oblouků bez ohledu na posunuté moláry. Vztah zubních oblouků se v tom případě určoval podle frontálních zubů. Polohu posunutých zubů musíme před určením diagnózy rekonstruovat, abychom určovali skutečný vztah celých zubních oblouků. Rekonstrukce se provádí myšlenkovým zařazením posunutých zubů (distálním směrem) podle polohy předních zubů. To s sebou nese značně subjektivní přístup právě v interpretaci okamžité polohy předních zubů. Také ty mohou být v různých anomálních polohách. Proto dnes v ortodoncii převládá pragmatičtější přístup − diagnostikujeme vztah horních a dolních prvních molárů bez ohledu na eventuální posuny těchto zubů. Tento postup je také v ortodontické
–3,5
R Angle III. třída −8 mm
–8
Obr. 3-22. Způsob registrace vztahu molárů v milimetrech
praxi užitečnější, protože současně ukazuje úkol, který před ortodontistou v ortodontické léčbě stojí v úpravě vztahu molárů na každé straně. K přesnějšímu vyjádření úkolu, který před ortodontickou léčbou stojí, je u této diagnostiky Angleova třída omezena na takový vztah prvních stálých molárů, který umožní dokonalé vyartikulování ostatních zubů, zejména premolárů. Ty mají výraznější hrboly. K přesnější kvantifikaci2 je použit vztah premolárů tak, že horní premolár svým hrbolkem se přesně promítá nad distální aproximální plošku dolního premoláru u Angle I (obr. 3-22). Odchylky
K l a s i f ik a c e o r t o d o n t i c k ý c h a n o m á l i í
Obr. 3-23. Modifikovaná Angleova I. třída
od tohoto vztahu jsou vyjádřeny v milimetrech tak, že odchylky ve smyslu distookluze jsou s kladným znaménkem, ve smyslu meziookluze jsou záporné. Vyléčené případy, kdy moláry jsou v plné II. (obr. 3-23) nebo III. třídě Angleově, ale v zubních obloucích je v kvadrantu nahoře nebo dole o jeden premolár méně, se nazývají modifikovaná Angleova I. třída. Transverzální a vertikální úchylky ve vztahu zubních oblouků byly probrány u anomálií skupin zubních. Název okluzální diagnostika prakticky zahrnuje pouze klasifikaci ventrodorzálního vztahu prvních molárů.
3.4 Skeletální diagnostika Některé, zvláště závažnější anomálie ve vztahu zubních oblouků jsou podmíněny i odchylkou v poloze
(velikosti) a vztahu čelistních kostí. Při vyšetřování v ústní dutině můžeme klasifikovat pouze vztah zubních oblouků. Polohu a vztah čelistí, vzhledem k tomu, že jsou kryty měkkými tkáněmi, prakticky nevidíme. Při intraorálním vyšetření vidíme dobře alveolární výběžky, ty ale souvisí s polohou zubů. K posouzení velikosti a polohy čelisti musíme proměřovat kefalometrický rtg snímek, což je speciální rentgenový snímek hlavy v boční projekci. K určení vztahu čelistí proto hodnotíme jejich bazální části, bez alveolárních výběžků. Pro předozadní vztah čelistí hodnotíme přední okraj maxily a mandibuly, zhruba v místech apexů kořenů. Tytéž struktury hodnotíme ve vztahu k bazi lební. Úsek čelisti v úrovni apexů zubů se nazývá apikální baze. Podobně jako u okluzální klasifikace i u klasifikace skeletální je základem třídění vztah ventro-dorzální. I. skeletální třída charakterizuje průměrný vztah čelistí bez výrazné odchylky. Úhel ANB (úhel ANB popsán v kap. 5.6.2. Kefalometrický snímek) je u I. skeletální třídy v rozmezí −1 až +5 stupňů. Záporná hodnota úhlu ANB je tehdy, jestliže je mandibula ventrálněji než maxila (obr. 3-24). II. skeletální třída je takový vztah čelistí, kde dolní čelist je vzhledem k horní čelisti relativně dorzálně. Úhel ANB je větší než +5 stupňů. Tento vztah může být způsoben jak větší horní čelistí, tak menší dolní čelistí, event. kombinací obou možností. III. skeletální třída je takový vztah čelistí, kde dolní čelist je vzhledem k horní čelisti relativně vent-
N
N
A
Obr. 3-24. Skeletální třídy
N
A
A
B
III.
17
B I.
B II.
18
rálně. Úhel ANB je menší než −1 stupeň. Tento vztah může být způsoben jak větší dolní čelistí, tak menší horní čelistí, event. kombinací obou možností. Toto třídění je tedy obdobné jako třídění vztahu zubních oblouků do Angleových tříd. Neznamená to ovšem, že jedinci s distookluzí musí mít vztah čelistí ve II. skeletální třídě a jedinci s Angleovou III. třídou mají i III. třídu skeletální. Všeobecně lze říci, že jsou-li anomálie na chrupu a vztah zubních oblouků kombinovány se souhlasnou skeletální anomálií, jde o anomálii závažnější, s obtížnější léčbou. Např. u II. Angleovy třídy, 1. oddělení, spojené se skeletální II. třídou, bude terapie náročnější než u stejné anomálie na chrupu s I. skeletální třídou. Naopak řada jedinců s normookluzí a pravidelným chrupem může mít II. nebo III. skeletální třídu. Je to dáno tzv. dentoalveolárním kompenzačním mechanismem, kdy se zuby sklánějí tlakem rtů a jazyka do příznivějšího vztahu. Skeletální třídy nás informují pouze o vztahu čelistí navzájem, ne však o tom, zda odchylka je v relativní poloze čelisti horní nebo dolní.
3.4.1 Velikost čelistí Rozlišení, zda odchylka ve velikosti čelisti je spíše u čelisti horní, nebo dolní, se používá zejména při diferenciální diagnostice tzv. progenních stavů. Progenní stavy je pojmenování pro skupinu anomálií, která má společný rys – obrácený skus. Pravá progenie, též mandibulární progenie, je charakterizována velkou dolní čelistí, zatímco horní čelist bývá bez odchylek ve velikosti. Pseudoprogenie má malou horní čelist a dolní čelist je bez odchylek ve velikosti. Pro tento stav se také někdy používají termíny mikrognatie, retrognatie či opistognatie. Nepravá progenie má obě čelisti bez výrazných odchylek velikosti, obrácený skus je podmíněn sklonem zubů a alveolárních výběžků. Extrémně malá dolní čelist je podkladem výrazné distookluze a nazývá se mikrogenie. Chybí zde bradový výběžek a pacient má typický »ptačí profil«.
Ortodoncie
a
b
Obr. 3-25. a − skeletální otevřený skus, b − skeletální hluboký skus
Termín prognatie se někdy používá pro výraznou a esteticky nápadnou protruzi horních řezáků, bez ohledu na velikost horní čelisti. Název není v tomto případě správný, a proto se v ortodontické terminologii pro tuto anomálii nepoužívá. Vztah čelistí vertikálně: Hodnocení odchylek ve směru vertikálním má zvláštní důležitost u hlubokého a otevřeného skusu. Tam, kde má hluboký skus vertikální odchylku ve vztahu bazí čelistí takovou, že tyto baze (rovina patra a rovina dolní hrany mandibuly) spolu svírají výrazně malý úhel, mluvíme o skeletálním podkladu anomálie. Jde o tzv. skeletální hluboký skus. Tam, kde vertikální vztah čelistí má podíl na skusu otevřeném, klasifikujeme skeletální otevřený skus (obr. 3-25). Obdobně jako u ventrodorzálních odchylek je terapie dentálních anomálií se souhlasným skeletálním podkladem náročnější. Vertikální vztah čelistí souvisí se směrem a typem růstu čelistí. Podrobněji je probrán v kap. Růst čelistí a kap. Kefalometrický rtg snímek lebky. Transverzální odchylky u čelistí: Drobné asymetrie jsou u čelistí běžné. Jednostranně zvětšená dolní čelist má název laterogenie a má na dané straně znaky pravé progenie. Naopak jednostranné postižení růstu dolní čelisti má následky pro celou polovinu obličeje a nazývá se hemifaciální mikrosomie.
K l a s i f ik a c e o r t o d o n t i c k ý c h a n o m á l i í
Některé termíny v jiných jazycích: stěsnání – crowding, Engstand, stłoczenie mezerovitý chrup – spacing of the teeth, Lückengebiss, szpary inklinace – inclination, Kippung, nachylenie rotace – rotation, Drehung, rotacya meziální rotace – mesiolingual or distofacial rotation, Drehstand nach mesial, Rotationsstellung nach mesial distální rotace – mesiofacial or distolingual rotation, Rotationsstellung nach distal zákus – frontal crossbite, verkehrte Verzahnung, Progenieverzahnung, zgryz krzyżowy przedni zkřížený skus – lateral crossbite, Kreuzbiss, zgryz krzyżowy boczny obrácený skus – reversed overjet, verkehrte Verzahnung, Progenieverzahnung, odwrotny nagryz otevřený skus – open bite, offener Biss, zgryz otwarty hluboký skus – deep bite, tiefer Biss, zgryz głęboki převislý skus – malocclusion of Class II, division 2 type, Deckbiss, tyłozgryz całkowity z retruzje zkřížený skus – lateral crossbite, Kreuzbiss, zgryz krzyżowy boczny zúžený oblouk – narrow dental arch, Schmalbogen, zwężenie łuku zębowego stěsnání – crowding, Engstand, stłoczenie mezerovitý chrup – spacing of the teeth, Lückengebiss, szpary nucený skus – forced bite, Zwangsbiss, zgryz przymusowy pravá progenie – true prognathism, mandibular prognathism, echte mandibuläre Progenie, progenia pseudoprogenie – pseudoprogenie, maxillary micrognathia, Pseudoprogenie, przodozgryz rzekomy
Literatura 1. Kamínek, M., Štefková, M.: Ortodoncie I. (skriptum). Praha : SPN, 1990. 2. Katz, M.I.: Angle classification revisited 2: A modified Angle classification. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992, 102, 3, p. 277−284.
19
4 Růst a vývoj
4.1 Prenatální vývoj Prenatální vývoj orofaciálního systému je podrobně popsán v učebnicích embryologie, resp. pedostomatologie. Zde se zaměříme jen na některé fáze, které jsou rozhodující pro vývoj čelistí, alveolárních výběžků a patra. Při narušení tohoto vývoje mohou vzniknout vrozené vady − rozštěpy (cleft, Spalt, rozszczep). Obličej se vytváří na ventrální straně hlavové části zárodku převážně z prvního žaberního oblouku. Čelní (frontální) výběžek obsahuje ventroorálně čichové jamky, které jej rozdělují na dvě části: střední (processi nasales mediales) a části postranní (processi nasales laterales) (obr. 4-1). Mezi čelním (frontálním) výběžkem a prvním žaberním obloukem je ústní jamka (stomodeum).
První žaberní oblouk se záhy rozdělí na horní výběžek (maxilární) a dolní výběžek (mandibulární) (obr. 4-2, obr. 4-3). Mediální nazální výběžky se záhy spojují a rostou směrem kaudálním rychleji než nazální laterální výběžky. Spojený mediální nazální výběžek tvoří základ pro hřbet a špičku nosu, filtrum a střed horního rtu, frenulum a premaxilu (obr. 4-4). Pod nazální jamkou se střední nazální výběžek spojuje s pravým a levým maxilárním výběžkem. Laterální nosní výběžky vytvoří laterální partie nosu a na ohraničení ústního otvoru se nezúčastní. Spojení maxilárních výběžků prvního žaberního oblouku a mediálního nazálního výběžku je velmi významnou etapou v tvorbě obličeje. Nastává v 5. až 7. týdnu intrauterinního života. Tímto spojením vzniká horní ret a přední část patra1, tzv. primár-
NJ
FV
ST I. II.
NJ ST
FV MAX MAND
I. II.
Obr. 4-1. Lidský zárodek ve čtyřech týdnech; FV − frontální výběžek, NJ – nosní jamky, ST − stomodeum, I., II. − žaberní oblouky
Obr. 4-2. Lidský zárodek v pěti týdnech; FV − frontální výběžek, NJ − nosní jamky, ST – stomodeum, MAX − maxilární výběžek, MAND − mandibulární výběžek, I., II. – žaberní oblouky
22
Ortodoncie
NS
FV O LN
MAX
MN
LP
MAND
Obr. 4-3. Lidský zárodek v pěti a půl týdnech; FV – frontální výběžek, MN − mediální nazální výběžky, LN − laterální nazální výběžky, O – oko, MAX – maxilární výběžek, MAND – mandibulární výběžek
J
Obr. 4-5. Transverzální řez spojenou dutinou nosní a ústní v 7. týdnu; NS − nosní septum, LP − laterální palatinální výběžky, J − jazyk
NS LN MN MAX
Obr. 4-4. Spojování mediálních nazálních (MN) a maxilárních výběžků (MAX); LN – laterální nazální výběžky
ní patro. Jestliže k tomuto spojení nedojde, vzniká rozštěp rtu, který je často doprovázen i rozštěpem čelisti a patra. Tyto rozštěpy mohou být jednostranné, nebo oboustranné, různého stupně, od subdermálního přes částečný rozštěp rtu až po kompletní rozštěp rtu, čelisti a patra. Při tomto rozštěpu je spojena dutina ústní a nosní, vpředu je mezera spojující ústní otvor s nosní dírkou, dozadu mezera pokračuje v celém rozsahu tvrdého a měkkého patra. Rozštěpy jsou poměrně časté (jeden rozštěp na 550–650 živě narozených dětí). V sedmi týdnech intrauterinního života je ještě spojená dutina ústní a nosní, kterou vyplňuje jazyk. Laterální patrové výběžky jsou uloženy laterálně a pod jazykem. V osmém týdnu jazyk poklesne, palatinální výběžky se přesunou nad jazyk a v 8. až 12. týdnu se
LP
J
Obr. 4-6. Transverzální řez v 8. týdnu; NS − nosní septum, LP − laterální palatinální výběžky, J − jazyk
spojují a oddělí tak dutinu nosní od dutiny ústní i v oblasti za primárním patrem. Této oblasti se říká také sekundární patro (obr. 4-5, obr. 4-6, obr. 4-7). Jestliže se nespojí laterální palatinální výběžky, dochází k izolovanému rozštěpu patra, který má různý rozsah, od rozštěpu uvuly (uvula bifida) přes rozštěp či zkrácení měkkého patra, submukózní rozštěp patra až po úplný rozštěp patra od foramen incisivum směrem dozadu.
R ů s t a v ý vo j
23
4.2 Vývoj chrupu PP
4.2.1 Dočasný chrup
LP
Obr. 4-7. Pohled z dutiny ústní v sedmi a půl týdnech; PP − primární patro, LP − laterální palatinální výběžky
V prvních týdnech intrauterinního života se velmi rychle rozvíjí mozek a s ním i čelní výběžek. Mandibulární část prvního žaberního oblouku je relativně vzadu a pod ním. Při poklesu jazyka, což umožní oddělení dutiny nosní a ústní, se přechodně dostává dolní čelist ventrálněji na úroveň horní čelisti, růstem mozku je však mandibula ve čtvrtém měsíci opět dorzálně. Od této doby roste dolní čelist směrem ventrálním rychleji než čelist horní a postupně ji dohání v průběhu prenatálního vývoje, ale i v průběhu celého postnatálního růstu. U novorozence je tedy ještě dolní čelist v sagitálním směru relativně dorzálně.
Jako první dočasný zub se obvykle prořezává dolní střední řezák, po něm následuje horní střední řezák, horní laterální řezák, dolní laterální řezák, první dočasné moláry, pak špičáky, dolní druhý molár a nakonec horní druhý molár. Dočasný chrup se prořezává v období od šesti měsíců do třiceti měsíců. Čas prořezávání jednotlivých zubů je velmi variabilní. Odchylky od udávaných průměrných časů pro jednotlivé zuby jsou velmi výrazné a je lépe používat místo průměrných údajů širší časové rozpětí: střední řezáky: 6−11 měsíců; laterální řezáky: 8−16 měsíců; první moláry: 14−18 měsíců; špičáky: 16−22 měsíců; druhé moláry: 22−32 měsíců. V průměrné době prořezávání u dočasného chrupu mezi oběma pohlavími nejsou signifikantní rozdíly. Okluze a artikulace dočasného chrupu se vytvářejí postupně, počínaje řezáky při jejich prořezávání. Vzhledem k tomu, že v kojeneckém věku je dolní čelist relativně dorzálně, intenzivnějším růstem však dohání čelist horní, vytváří se normální horizontální a vertikální překus, tj. incizální schůdek a hloubka skusu. Horní i dolní zubní oblouky mají tvar půlkruhu až ovoidní a v jejich utváření je mnohem méně
horní dolní
I II IV III I II IV III
V
měsíce
8 10 13 16 19
27 29
horní dolní
6 6 1
1 2
chlapci 2
V
4 5 3 34 5 7
7
roky 6 7 8 9 10 11 12 13
dívky horní 6 1 dolní 6 1 2 roky 6
7
2
8
9
Obr. 4-8. Průměrné doby prořezávání zubů dočasných a stálých (podle Lysella)
4 3 4 10
53 5 7 11
7
12
13
24
Ortodoncie
odchylek než u chrupu stálého. Interkuspidace prořezaného dočasného chrupu je poměrně stabilní, anomálie v postavení jednotlivých zubů a skupin zubních jsou řídké. Po včasném odstranění zlozvyků se postavení zubů i tvar alveolárních výběžků vlivem normální funkce rtů a jazyka upravuje. Vztah obou oblouků je v období celého dočasného chrupu poměrně stabilní.
4.2.2 První etapa výměny chrupu Výměna chrupu je zahájena prořezáním prvního stálého zubu a ukončena výměnou posledního dočasného zubu. Přechod z dočasného do smíšeného chrupu se uskuteční prořezáním prvních stálých molárů a výměnou všech řezáků. Této fázi se také říká první etapa výměny chrupu (obr. 4-8, obr. 4-9). Jako první stálý zub se obvykle prořezává první dolní molár nebo dolní střední řezák v pátém až šestém roce věku dítěte. Variabilita doby prořezávání je u stálých zubů ještě větší než u zubů dočasných. Pro první dolní molár je třeba počítat s obdobím od čtyř a půl do sedmi a půl roku, pro první dolní stálý řezák čtyři a tři čtvrtiny roku až 8 let2 .
chlapci
5,9–9,1 6,8–10,6
5,6–8,8
dívky 6,3–10,1
9,0–14,4
8,3–13,7
7,5–13,3
7,2–12,9
8,1–14,3
7,8–14,0
4,8–8,0
Doba erupce zubů je u stejného jedince v korelaci, tj. časné nebo pozdní prořezávání se týká celého chrupu. Pořadí prořezávání v dolním i horním zubním oblouku je 6, 1, 2. Dolní zuby prořezávají obvykle dříve než horní. Stálé zuby prořezávají u děvčat průměrně o necelého půl roku dříve než u chlapců. Rozdíl v době prořezání u řezáků mezi pravou a levou stranou pro stejné zuby není obvykle u jednoho a téhož jedince větší než tři měsíce. Pořadí prořezávání řezáků v čelisti je u normálního vývoje vždy zachováno, to znamená, že prořezávají nejprve střední řezáky, pak teprve laterální řezáky. Jestliže je již prořezán střední řezák na jedné straně a více než 3 měsíce se neprořezává druhostranný řezák nebo se prořezává laterální řezák před středním řezákem, jde o anomální stav, jehož příčinu je třeba neprodleně vyšetřit (obvykle přespočetný zub zadržující prořezávání). Ve smíšeném chrupu mohou mít po prořezání první moláry vztah v normookluzi nebo v tzv. singulárním antagonismu. Jejich vztah záleží na ukončení distálních aproximálních plošek druhých dočasných molárů v dočasném chrupu. Ty končí buď nad sebou, nebo ve schůdku, kde distální ploška dolního dočasného moláru je meziálněji (viz obr. 2-7). Pokud ve smíšeném chrupu mají dočasné špičáky vztah v normookluzi, nejde o anomálii. Je to typ skusu ve smíšeném chrupu, který je fyziologický a ve stálém chrupu končí vztahem molárů v Angle I po výraznějším meziálním posunu dolního prvního stálého moláru během druhé etapy výměny chrupu. Výměna dočasných drobných řezáků za mnohem širší stálé řezáky je prostorově složitý proces, který může být provázen přechodným nedostatkem
4,7–7,8
10,0–15,4
9,6–15,0 maxila mandibula
9,5–14,8
9,0–14,3
4,4–7,8
4,4–7,5
8,2–14,8
7,6–14,2
7,9–13,7 8,3–13,3 6,0–9,4 5,0–8,1
7,3–13,1 7,4–12,4 5,6–9,1 4,7–7,8 5.
95. percentil
Obr. 4-9. Rozsah doby prořezávání stálých zubů u děvčat a u chlapců vyjádřený 5. a 95. percentilem
Obr. 4-10. Poloha horních řezáků před prořezáním (plnou čarou) a po prořezání (tečkovaně) vzhledem k poloze dočasných řezáků (podle Friela)
R ů s t a v ý vo j
36 34 32
25
2 4 6 8 10 12 14 16 18 III + III 3+3
28
C 26 I1
30
I2
2 4 6 8 10 12 14 16 18 III – III 3–3
I1
C
I2
24 C
28
22
I1
I2
C
I1 I2
Obr. 4-11. Vývoj průměrné šířky horního zubního oblouku (vlevo) a dolního oblouku (vpravo) v krajině špičáků, chlapci − plně, děvčata − čárkovaně (podle Moorreese)
místa, může se však v tomto čase projevit i skutečný, trvalý nedostatek místa v chrupu. V následující stati je popsáno, jakým způsobem získávají stálé řezáky místo v zubním oblouku. Zárodky horních stálých řezáků jsou stupňovitě uloženy palatinálně za kořeny horních dočasných řezáků (obr. 4-10). Jedním z mechanismů je skutečnost, že po prořezání jsou horní stálé řezáky ventrálněji než řezáky dočasné a mají sklon více směrem labiálním než strmě postavené dočasné řezáky. Relativně široké horní stálé řezáky získávají místo třemi způsoby: − využitím mezer, které byly mezi dočasnými řezáky; − tím, že se prořezaly více labiálně, jsou vlastně posunuty i skloněny labiálně a zaujímají větší oblouk; − tím, že se při prořezávání horních řezáků zvětší transverzální vzdálenost dočasných špičáků. Dolní stálé řezáky získávají místo obdobným způsobem (obr. 4-11). Využití mezizubních mezer však činí u dolních řezáků průměrně jen 1,1 mm. Labiální posun a sklon dolních stálých řezáků je také méně výrazný. Transverzální vzdálenost mezi špičáky se zvětší, ale méně než v horní čelisti, i když do zvětšení transverzální vzdálenosti dolních špičáků je zahrnuto uzavření antropoidních mezer za dolními dočasnými špičáky. Transverzální zvětšení vzdálenosti mezi dolními dočasnými špičáky se často opožďuje za dobou prořezávání řezáků3. Z toho vyplývá u řady dětí přechodné, tzv. fyziologické stěsnání, které se pro-
jeví při prořezávání dolních, středních a laterálních řezáků. U velké části dětí se fyziologické stěsnání upraví během krátké doby po dokončení erupce dolních laterálních řezáků4 a není vhodné do tohoto pochodu zasahovat. Zatímco ve frontální části dolního zubního oblouku je velmi časté přechodné (fyziologické) stěsnání, nahoře, mezi stálými středními řezáky, nacházíme v tomto věku často mezeru − diastema. Diastema je tedy fyziologické v dočasném i smíšeném chrupu. Tato mezera se však při prořezávání horních laterálních řezáků, event. při výměně špičáků většinou uzavře. Přechodné stěsnání v dolním oblouku a mezery u horních řezáků na počátku smíšeného chrupu jsou normální stav, který se v ortodontické literatuře nazývá fáze »ugly duckling«, fáze ošklivého káčátka, ze kterého podle známé Andersenovy pohádky vyroste krásná labuť. Je-li mezi horními středními řezáky diastema, perzistuje obvykle hluboký úpon frenula, podobný jako v dočasném chrupu. Perzistující horní frenulum není příčinou diastematu mezi horními řezáky, nýbrž jeho následkem. Před prořezáním laterálních řezáků je hluboký úpon uzdičky a diastema nahoře fyziologický stav, často i do prořezání horních špičáků. Příčinou je přebytek místa. Frenulum se resorbuje po fyziologickém nebo ortodontickém sblížení zubů. Chybou by byla chirurgická excize frenula, protože by pouze vytvořila v dané krajině jizvu, která může znesnadnit přiroze-
26
Ortodoncie
2
1
III
6
2 1
2 III
1
a
IV
V
III b
c
d
Obr. 4-12. Nepravidelné resorpce dočasných zubů
né posuny zubů. Frenulum jako příčina diatematu je stav velmi vzácný. Frenulum jako překážka je pak silný vazivový provazec, který zbělá, tlačíme-li dvěma prsty střední řezáky k sobě. Vznikne-li však při prořezávání horních řezáků zákus, event. obrácený skus, jde o anomálii, která nemá tendenci k samoúpravě. Naopak, s postupující erupcí řezáků se zafixuje. Neprořeže-li horní střední řezák do 3−6 měsíců po prořezání druhostranného řezáku, či dokonce prořeže na téže straně dříve laterální řezák než střední, jde o závažnou poruchu. Obvykle je příčinou překážka − přespočetný zub. Prořezávající stálý zub někdy resorbuje nejen svého dočasného předchůdce, ale i zub sousední (obr. 4-12). Například při nepoměru v šířce dolních řezáků a prostoru pro ně resorbuje někdy dolní střední řezák oba dočasné řezáky a dolní laterální řezák může resorbovat také dočasný špičák. Pokud se to stane jednostranně, může následovat velmi nevýhodný posun střední čáry. Horní první stálý molár může být meziálně skloněný a resorbovat distální kořen druhého dočasného moláru. Tento stav se nazývá ektopická erupce prvního moláru. Již v období smíšeného chrupu, v 9−10 letech, je možné vestibulárně palpovat vyklenutí způsobené zárodky horních špičáků. Jednostranné nebo oboustranné chybění tohoto vyklenutí může signalizovat polohu zárodku horního špičáku palatinálně, která může vést k retenci špičáku5,6. S polohou zárodku horního špičáku může v tomto věku souviset mírný distální sklon horního druhého řezáku a malá mezera mezi středním a laterálním řezákem. Tento příznak je způsoben tlakem zárodku špičáku na distální plochu apikální části kořene laterálního řezáku a jde o normální stav. Upraví se po sestupu korunky špičáku podél kořene laterálního řezáku (obr. 4-13).
Obr. 4-13. Distální sklon horního laterálního řezáku způsobený tlakem zárodku špičáku je normální stav
4.2.3 Druhá etapa výměny chrupu V této etapě prořezávají stálé špičáky, premoláry a druhé moláry. Nejčastější pořadí prořezávání v dolním oblouku je 3, 4, 5, 7. V horním oblouku je nejčastější pořadí 4, 5, 3, 7 nebo 4, 3, 5, 7, možné a poměrně časté jsou i další varianty. Za nevýhodné z hlediska zařazování jednotlivých zubů lze považovat pořadí, kdy druhý stálý molár prořezává dříve než premoláry, protože svým tlakem na první molár může zmenšovat prostor pro zařazení meziálních zubů. Při zmenšeném prostoru pro špičáky a premoláry zůstane mimo řadu obvykle ten zub, který ze tří zubů této krajiny prořezává poslední. V dolním oblouku je to obvykle druhý premolár, který pak prořezává lingválně, nebo zůstane zaklíněn mezi prvním premolárem a prvním molárem − impaktace (zadržená erupce). V horním oblouku prořezává jako poslední z trojice stálých zubů této krajiny horní špičák, který při nedostatku místa prořezává vestibulárně, nebo druhý premolár, který pak prořezává palatinálně. Místo pro špičák a oba premoláry v období smíšeného chrupu
R ů s t a v ý vo j
27
Obr. 4-14. Rozdíl v prostoru pro dočasné a stálé zuby v krajině špičáku a dočasných molárů (leeway space) podle Nanceho. Rozdíl činí v dolním oblouku 3,0 mm, v horním oblouku pouze 1,5 mm. Meziální posun dolního prvního stálého moláru při výměně je výraznější (podle Grabera).
III III
IV
V
III III
V
IV
udržují dočasný špičák a dočasné moláry. Tyto zuby se nazývají také opěrná zóna. Jejich zachování vytváří příznivější podmínky pro zařazení stálých zubů. Součet šířek premolárů a špičáků je v průměru menší než součet šířek dočasných molárů a špičáků. Horní špičák je zub, který zůstává nejčastěji retinovaný, nepočítáme-li třetí moláry. Příčinou retence je obvykle jeho palatinální poloha (již byl zmíněn v 9−10 letech potřebný test jeho správné polohy vestibulární palpací). Neprořeže-li horní špičák u dívek do 12 a čvrt roku, u chlapců do 13 let, jde o pozdní erupci. Je třeba ověřit, zda jde o pozdní erupci všech zubů, nebo o retenci špičáku. Průměrný rozdíl mezi součtem šířek těchto tří stálých a dočasných zubů je v horním oblouku 1,5 mm, v dolním oblouku 3 mm. V dolním oblouku je tedy tento přebytek místa významnější a je zajištěn zejména rozdílem mezi šířkou druhého dočasného moláru a druhého premoláru (obr. 4-14). Tento přebytek místa (leeway space) umožňuje meziální posun dolního prvního stálého moláru, který se tak dostane ze vztahu singulárního antagonismu do vztahu Angleovy I. třídy (obr. 4-15). Tento meziální posun dolních prvních stálých molárů je výrazný a činí více, než je přírůstek prostoru ve frontální krajině dolního oblouku.
3 4
III III
IV IV
5
4
V V
6 6
III
IV IV
4
6
V V
5 3
Obr. 4-15. Vznik okluze prvních stálých molárů
5
4
III 3
V
IV
3
V
IV
5
6
28
Ortodoncie
M M maxila M M mandibula –10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6 8 10 mm
Obr. 4-16. Změny v obvodu (perimetru) zubních oblouků před prvními stálými moláry od dočasného do stálého chrupu. V dolním oblouku se perimetr průměrně zmenšuje; M − průměrná změna (podle Moorreese 1959).
Ve frontální krajině se získává místo pro stálé zuby rozšířením transverzální vzdálenosti dolních špičáků a labiálnější polohou dolních stálých řezáků. Oběma těmito způsoby se však získá ve frontálním úseku pouze malý přírůstek. Celkově se průměrně prostor v dolním zubním oblouku (před prvními stálými moláry) oproti prostoru v dočasném chrupu zmenší. Tomuto prostoru říkáme také obvod zubního oblouku nebo perimetr.
+ +
–
–
– –
– –
+ Obr. 4-17. Změny v perimetru oblouků podle jednotlivých krajin (+ = zvětšení, − = zmenšení krajiny). Síla a délka šipek vyznačují velikost posunu.
V horním zubním oblouku je situace poněkud odlišná. Zkrácení opěrné zóny je nepatrné, protože horní stálé moláry se meziálně fyziologicky téměř neposouvají. Přírůstek prostoru v horní frontální krajině je výraznější, a to jak zvětšením transverzální vzdálenosti špičáků, tak i labiálnější polohou stálých řezáků. Celkově je tedy prostor (obvod zubního oblouku, perimetr) pro stálé zuby v horním oblouku stejný nebo nepatrně větší než pro zuby dočasné (obr. 4-16). Variabilita je ale široká, takže lze najít jedince s opačnými tendencemi. Celkově se tedy v obou řezákových krajinách horního i dolního oblouku prostor ve vývoji chrupu získává, laterální krajiny se zmenšují (obr. 4-17). V zubních obloucích, kde nalezneme značný nedostatek místa způsobený výrazně širokými zuby, pro jejichž pravidelné zařazení obvod menšího zubního oblouku nedostačuje, diagnostikujeme tzv. primární stěsnání. Je nutné je odlišit od fyziologického, přechodného stěsnání při prořezávání dolních stálých řezáků. Název primární stěsnání používáme jen pro stav, kde je velké stěsnání ve smíšeném chrupu, jsou široké i horní laterální řezáky a na ortopantomogramu se velké zárodky špičáků a premolárů překrývají, ale neužíváme jej pro mírné nebo středně vyznačené stěsnání. Nedostatek místa, který vznikne v laterálním úseku chrupu větším meziálním posunem prvních stálých molárů, jenž je větší než fyziologický, vede k tzv. sekundárnímu stěsnání. Tento případ může nastat po předčasných ztrátách dočasných molárů, zejména druhých dočasných molárů. Zatímco v době výměny řezáků přispívá k získávání prostoru pro pravidelné zařazení zubů transverzální rozšíření v krajině špičáků, v následných časových obdobích již s tímto efektem počítat nemůžeme. Pouze u chlapců dochází v horním oblouku po prořezání horních špičáků ještě průměrně k mírnému rozšíření jejich transverzální vzdálenosti, způsobené intenzivním růstem dolní čelisti ventrálním směrem. Jde však o malé rozšíření, které prostorové poměry prakticky neovlivní. S výjimkou horního oblouku u chlapců je tedy již transverzální vzdálenost špičáků po jejich prořezání maximální.
4.2.4 Stálý chrup Na počátku stálého chrupu po prořezání špičáků a premolárů je místo pro prořezané zuby největší3 a stěsnání nejmenší. Další vývojové tendence velikost zubních oblouků postupně zmenšují a stěsnání zhoršují. Vzdálenost dolních špičáků se zmenšuje průměrným tempem u děvčat téměř 1 mm za 10 let, u chlapců méně7. Transverzální vzdálenost dolních
R ů s t a v ý vo j
29
Obr. 4-18. U většího úhlu mezi čelistmi je větší tendence k meziálním posunům zubů
špičáků se zmenšuje v dolním zubním oblouku nadále, i po 20. roce. Také délka oblouku se zmenšuje8,9. Zkracování oblouků se vysvětluje anteriorní komponentou okluzální síly10–13. Ta je větší při větší divergenci čelistí (obr. 4-18). Tato tendence pokračuje až do 70 let věku, i když od 4. decenia pomalejším tempem14. Tyto změny jsou součástí stárnutí chrupu, který je v dospělosti neměnný a stabilní jen zdánlivě. Zmenšování prostoru je výraznější v dolním oblouku, kde může být posíleno zbytky růstu mandibuly, která roste déle než čelist horní (dolní oblouk je relativně tlačen ventrálně a typem růstu se může prohlubovat skus), a dále tam, kde je nedokonale vyartikulovaný chrup v laterálních partiích. Výsledkem je postupné zkracování obvodu zubního oblouku před prvními moláry, zejména v dolním oblouku, které se projevuje v řezákové krajině stěsnáním, které se nazývá terciární stěsnání (angl. late crowding). Terciární stěsnání vzniká postupně ve stálém chrupu před dvacátým rokem věku, ale i v průběhu celé dospělosti. Má celou řadu příčin, z nichž některé byly zmíněny. Vliv prořezávajících třetích molárů není statisticky prokázán, jde o občasnou časovou shodu obou dějů, i když podle některých nelze tento vliv zcela vyloučit. Jedinci s nezaloženými zuby moudrosti mají kvalitativně i kvantitativně stejné projevy.
4.2.5 Vývoj prostoru pro zuby souhrnně Při diskusi o tendencích ve vývoji prostoru pro zuby je třeba odlišovat změny ve třech parametrech: − součet šířek zubů v oblouku (dočasném a stálém); − změny rozměrů zubních oblouků; − rozměry a růst čelistí.
Je třeba si uvědomit, že prostor pro zuby se nezvětšuje v souladu s rostoucími rozměry čelistí. Obecný pojem růst je třeba rozdělit na růstové změny na čelistech a na změny v zubních obloucích během růstu. Může se zdát paradoxní15, že zatímco délka čelistních kostí se zvětšuje, obvod (perimetr) zubních oblouků se zmenšuje. Protože šířky zubů jsou dány geneticky a nemění se, je třeba dobře znát změny v parametrech zubních oblouků v období vývoje i v dospělosti pro posouzení prognózy prostoru pro zuby při ortodontické léčbě i po jejím skončení. Základ pro velikost a tvar zubních oblouků je dán již tvarem fetální maxily a mandibuly. Rozměry zubních oblouků se rozlišují na − šířkové; − délkové (hloubka oblouku); − obvod (perimetr). Do šířky se zubní oblouky zvětší jen minimálně. Podle výzkumů Moorreese3 se vzdálenost dolních špičáků mezi 5 a 18 lety zvětší jen sklonem dočasných špičáků do antropoidních mezer při prořezávání stálých řezáků, což činí průměrně 1,12 mm u úponů gingivy, 2,45 mm na hrotech špičáků. V horní čelisti se vzdálenost špičáků v tomto období zvětší více, o 4,39 mm na hrotech špičáků. V dolní čelisti je malé rozšíření pouze při prořezávání stálých řezáků, v horní čelisti ještě při výměně špičáků (viz obr. 4-11). Vzdálenost dolních špičáků se ustaví po prořezání čtyř stálých dolních řezáků, tj. přibližně v 8 letech věku16. Průměrné rozšíření mezi 5 a 18 lety v krajině dočasných molárů − stálých premolárů je 2 mm. Také v krajině molárů jsou změny minimální. Mírně větší rozšíření na alveolech je zmenšeno meziálním
30
posunem molárů při výměně dočasných molárů za premoláry (leeway space). Stabilita šířky dolního oblouku je dána anatomickými poměry a způsobem růstu dolní čelisti. Větší rozšíření horního oblouku je dáno vertikálním růstem alveolárních výběžků, které se excentricky rozbíhají směrem k větší dolní čelisti. Opačný pochod po totální ztrátě zubů při resorpci alveolárních výběžků v horní čelisti pak má za následek známý jev v protetické stomatologii − koncentrickou atrofii a změnu interalveolární osy. Je třeba zdůraznit dvě skutečnosti − šířka zubních oblouků je maximální po prořezání stálých špičáků, pak se nemění, nebo se po celou dobu dospívání a dospělosti zmenšuje16, jak popsáno výše. Vztah šířek zubních oblouků a šířky obličejového skeletu je velmi slabý, proto při plánu léčby šířku obličeje do úvahy brát prakticky nemůžeme17. Délka zubních oblouků se měří ve střední čáře vzdáleností řezákového bodu ke spojnici distálních aproximálních plošek dočasných druhých molárů nebo premolárů. Praktický klinický význam však nemá. Změny délky jsou v souhlase se změnami perimetru. Opticky se délka zubních oblouků zvětšuje a zubní oblouky se zdají mnohem větší než u dětí, jde však o to, že se na konci zubních oblouků prořezávají postupně první, druhé a třetí stálé moláry. Perimetr (obvod) je nejdůležitější rozměr na zubních obloucích. Jeho změny jsou ukázány na obr. 4-17. V dolním oblouku se perimetr průměrně zmenšuje, v horním mírně zvětšuje. Pochody, které to způsobují, jsou popsány výše.
4.3 Růst čelistí Novorozenec není prostou zmenšeninou dospělého člověka. Platí to nejen pro relativní velikost jednotlivých částí těla, ale i pro velikost a tvar jednotlivých částí lebky. Neurokranium roste rychle v prenatální době, když se přizpůsobuje rychle rostoucímu mozku. Při narození zaujímá relativně mnohem větší část hlavy než u dospělého člověka. Obličej je nízký, což je způsobeno malou horní a dolní čelistí. Antrum highmorské představuje malou štěrbinu v horní čelisti. Dolní čelist je nízká, poměrně přímá, s velmi tupým úhlem mezi tělem a ramenem. Čelisti se stýkají nízkými bezzubými alveolárními výběžky. Postnatální růst obličeje je nejintenzivnější ve vertikálním směru, intenzivní je také ve směru ventrálním. Naproti tomu ve směru transverzálním − do šířky − jsou přírůstky nejmenší. Transverzální změny jsou velmi malé.Vezmeme-li bizygomatickou šířku dospělého obličeje, je u chlapců při narození dosaženo 55 % konečné šíř-
Ortodoncie
ky, 80 % ve 4,5 letech, 90 % ve 12,5 letech a 95 % v 16 letech. Od 6 do 18 let se bizygomatická šířka obličeje rozšíří u chlapců průměrně o 21,3 mm, u děvčat o 17,6 mm18. Rozšíření horní čelisti je však ještě menší. Mezi 6 a 15 lety činí průměrně 5,4 mm19, podle jiné studie 8,6 mm u chlapců, 5,5 mm u dívek20. Rozšíření horní čelisti v patrovém švu činí jen 6,5 mm od 4 let do dospělosti21, více posteriorně než anteriorně. Ještě menší transverzální změny jsou v zubních obloucích (asi čtvrtina rozsahu změn v čelisti, tj. asi 2 mm), jak bylo uvedeno v předcházející části. Transverzální změny jsou ve srovnání s vertikálními a zadopředními přírůstky v obličejovém skeletu minimální, navíc, jak již bylo výše uvedeno, šířka obličeje nemá pro plán ortodontické léčby praktický význam. Proto v dalším výkladu bude popisován růst čelistí zejména ve směru zadopředním a vertikálním. Čelisti se během růstu posunují směrem dopředu a dolů od baze lební, která vykazuje nejmenší růstové změny. Větší přírůstky má horní čelist a největší dolní čelist. Od 9 let do dospělosti se u mužského pohlaví délka přední baze lební (od tureckého sedla ke kořeni nosu) zvětší průměrně již jen o ¹∕₁₃, délka tvrdého patra (vzdálenost spina nasalis anterior − spina nasalis posterior) o ¹∕₁₀ a délka těla dolní čelisti o ¹∕₅. Vertikální rozměr − délka větve dolní čelisti − se zvětší nejvíce, o třetinu. U ženského pohlaví jsou v tomto období průměrné přírůstky asi o třetinu až polovinu menší. S výrazným vertikálním růstem souvisí také výrazné přírůstky ve výšce alveolárních výběžků. Zvyšování alveolárních výběžků posouvá nízké úpony frenul dále od gingivy.
4.3.1 Způsob růstu lebky a čelistí Kost na rozdíl od řady jiných tkání lidského těla se z mechanických příčin nemůže zvětšovat nebo měnit svůj tvar intersticiálním růstem, tj. dělením buněk uvnitř tkáně. Existují tři základní mechanismy růstu, které se uplatňují u jednotlivých kostí lebky a obličeje.
4.3.1.1 Růst z chrupavky Chrupavka, která roste dělením buněk, je na svém okraji přeměňována osifikací v kost. Na lebce se uplatňuje hlavně prenatálně při růstu baze lební. Růst nosního septa prodlužuje a anteriorně zvětšuje nos. Růst chrupavčitého nosního septa a vomeru rozhodujícím způsobem přispívá k růstu horní čelisti v časných stadiích. Růst chrupavky kondylu dolní čelisti podstatným způsobem určuje velikost růstu dolní čelisti.
R ů s t a v ý vo j
4.3.1.2 Růst v suturách Švy na lebce svým uspořádáním umožňují zvětšování hlavy všemi směry. Švy, které připojují kosti zygomatikomaxilárního komplexu navzájem a k lebce, jsou většinou orientovány tak, že umožňují růstový posun horní čelisti kaudálně, ventrálně a laterálně. Na rozdíl od dřívějších názorů však sutury nejsou aktivním místem růstu, kde by vznikl tlak, oddalující obě kosti suturou spojené. Spíše dochází v suturách k vyplňování prostoru mezi oběma kostmi, které se oddalují silami vznikajícími jinde. Například velikost hlavy je závislá na velikosti mozku, který svou expanzí oddaluje kosti krytu lebního. V suturách jsou kosti vazivově spojeny a apozicí kosti je mezera postupně vyplněna. Při hydrocefalu je mozkovna velká, při mikrocefalu malá, příčinou je velikost obsahu mozkovny. U sutur, na kterých je připojena horní čelist, je princip podobný, situace je zde však komplikovanější, jak bude dále pojednáno. Je třeba odlišovat místo růstových změn (site of growth) od růstového centra (center of growth), tj. místa, kde vzniká síla působící růstové změny.
4.3.1.3 Apozice a resorpce kosti Apozice nebo resorpce kosti nastává jednak subperiostálně, na zevním povrchu kompakty, ale stejně intenzivně probíhají apozice a resorpce endostálně, na vnitřním povrchu kompakty. To umožňuje zachovat přibližně stejnou vrstvu kompakty i při výrazných růstových přestavbách kostí. Tyto změny umožňují remodelování kostí ve smyslu jejich zvětšování i výrazné změny jejich tvaru během růstu a vývoje jedince. Apozice a resorpce mají za následek nejen zvětšování a změny tvaru jednotlivých kostí, ale − jsou-li směrovány dostatečně intenzivně určitým směrem − způsobují také přemísťování jednotlivých útvarů. Tento princip, nazvaný podle Enlowa relokace kosti1, se uplatňuje při přestavbě horní čelisti (relokace patra směrem dolů) i při přestavbě větve dolní čelisti a jejich výběžků směrem dozadu. Na růstovém přemísťování jednotlivých útvarů se tedy mohou podílet jak remodelace, tj. přestavba kostních okrsků a celých kostí apozicemi a resorpcemi, tak posouvání celých kostí v důsledku změn jinde − displacement. Všechny tři principy (růst z chrupavky, růst v suturách, apozice a resorpce) se při růstu obličeje a čelistí navzájem kombinují a doplňují. Nejmarkantnější jsou změny způsobené apozicí a resorpcí. Sutury obličejových kostí a sekundární chrupavka kondylu jsou derivátem periostu, mechanismus růstu je podobný (apozice/resorpce) za specifických
31
podmínek okolního prostředí. Sutury reagují na tah (tension-adapted tissue) podobně jako periodoncium. Tahem vzniká v sutuře apozice kosti. Také při zatížení tlakem mohou nastat změny podobně jako v periodonciu a alveolární kosti při posunech zubů. Sekundární chrupavka kondylu je avaskulární, a je tedy schopna snášet funkční zatížení kloubu22. Popsané způsoby, charakterizující postnatální růst a transformaci kostí, nesmíme zaměňovat (i když se do určité míry překrývají) s principem chondrogenní a desmogenní osifikace kostí při jejich vzniku. Podstatné části baze lební a septa nosního osifikují chondrogenně, obličejový skelet desmogenně. Dolní čelist osifikuje desmogenně, má však kondylární chrupavku. Jde o chrupavku fibrózní, histologickou stavbou i reaktibilitou poněkud odlišnou od chrupavek v bazi lební nebo od růstových chrupavek v dlouhých kostech těla. Zatímco růstové chrupavky dlouhých kostí nelze ovlivnit vnějšími silami, u horní a do určité, i když velmi malé míry u dolní čelisti to neplatí stoprocentně. Ortodontické aparáty však mohou růst čelistí ovlivnit jen výjimečně, v minimální míře a krátkodobě. Další růst odchylky způsobené ortodontickým aparátem kompenzuje. Nedostatek znalostí o příčinách růstu na jedné straně a poznání, že vlastní kost nemá růstový potenciál na straně druhé, vedl k utvoření koncepce funkční matrix. Vytvořil ji americký anatom Moss a v jeho koncepci se říká, že jakákoliv kost roste v závislosti na funkčních vztazích daných souhrnem všech měkkých tkání, které se vyskytují v souvislosti s touto kostí. Průběh a rozsah růstu kosti jsou závislé na růstu určujících měkkých tkání. Rozeznává se kapsulární matrix (např. vztah kalvy a mozku) a periostální matrix (určující tvar a do značné míry i velikost kostí). Teorie funkční matrix má poněkud zavádějící název a je často nevhodně interpretována. V názvu jde o zjednodušené zdůraznění zevních vlivů, bez objektivního hodnocení dědičnosti na velikost a tvar kostí, míchá se zde pokus o vysvětlování mechanismů růstu a role jednotlivých faktorů, které velikost a tvar kostí určují. Při zjednodušené interpretaci teorie funkční matrix stoupenci názorů na možnost zvětšovat či zmenšovat čelistní kosti propagovali užívání některých aparátů bez ohledu na objektivní fakta zjištěná na pacientech.
4.3.2 Baze lební Sfenoetmoideální, sfenofrontální a etmoideofrontální sutury jsou uzavřeny do sedmi let. V této době má již přední baze lební přibližný tvar a velikost jako u dospělého a veškeré zdánlivé prodloužení již spo-
32
čívá v přestavbě externí lamely kosti čelní. Vnitřní povrch kosti čelní je od jednoho roku a lamina cribriformis ossis ethmoidalis od čtyř let stabilní. Apozicemi a resorpcemi se kost čelní zesiluje ventrálním směrem, zvětší se frontální sinus a u mužského pohlaví se vytvoří někdy silně vytvořená glabela. Sfenookcipitální synchondróza je aktivní až do dospělosti. Synchondrózy baze lební se považují za samostatná růstová centra s geneticky a hormonálně řízeným růstem, který není ovlivňován vnějšími vlivy.
Ortodoncie
a
b
∅ 51 ° od 0 ° do 82 °
4.3.3 Horní čelist Maxila je posunována směrem dopředu a dolů, což je doprovázeno růstovými změnami v suturách (frontomaxilární, zygomatikomaxilární a pterygopalatinální). Výrazná apozice kosti v krajině tuberu maxily prodlužuje horní čelist, její alveolární výběžky a umožňuje prořezávání distálních zubů horní čelisti. Na přední straně maxily nebyly apozice nalezeny, spíše lze v této krajině nalézt resorpce kostí. K vertikálnímu posunu maxily směrem dolů podstatně přispívají apozice na orální straně tvrdého patra a na alveolárních výběžcích spolu s resorpcemi na nazální straně tvrdého patra. Remodelace a vertikální relokace patra se tedy přičítá k vertikálnímu posunu maxily dopředu a dolů ve frontomaxilárních a zygomatikomaxilárních suturách23–25 (obr. 4-19). Apozice nebo resorpce na všech vnějších a vnitřních plochách maxily přispívají ke složitému růstu horní čelisti, zajišťují zvětšování antra a růst alveolárních výběžků. Růst ve středním švu patrovém lze zaznamenat až do dospělosti, je však velmi malý: od 4 let do dospělosti je 6,5 mm, od 7 let do dospělosti činí asi 5 mm. Růst ve švu patrovém končí asi 2 roky před koncem růstu postavy (Björk, Skieller 1974). Uzavírání švu patrového indentací kostních výběžků však přichází mnohem později, kolem 35. roku. V příčinách růstu horní čelisti je ještě hodně neznámého. Růstové změny v suturách jsou spíše následkem než příčinou. Prenatálně a v raných obdobích postnatálně je patrně hlavní silou růst v chrupavčitém nosním septu. Růst nosního septa působí tlakem na maxilu směrem dopředu a dolů. Např. u neoperovaných oboustranných rozštěpů rtů, čelisti a patra je premaxila připojená na nosním septu a je vysunuta dopředu a dolů. Postranní, s premaxilou nespojené laterální části maxily zaostávají v růstu a jsou dorzálně. Sutury mohou patrně hrát i aktivní roli v růstu posunem jedné kosti oproti sousední, mohou hrát funkci tzv. posuvných kloubů (sliding joints). Maxila se posunuje směrem dopředu, dolů a do stran
c e
d
Obr. 4-19. Znázornění některých okolností růstu obličeje a čelistí; a − relativní velikost obličeje vzhledem k lebce u novorozence, b − relativní velikost obličeje vzhledem k lebce u dospělého, c − směr růstového posunu horní čelisti vzhledem k bazi lební (Björk 1966), d − přestavba horní čelisti vzhledem k fixním implantačním značkám, apozice na orální straně a resorpce na nazální straně relokují tvrdé patro směrem dolů, e − přestavba dolní čelisti od novorozenecké do dospělosti, větev se přestavuje směrem dozadu a nahoru
b
Obr. 4-20. Posun maxily kaudálně a laterálně v sutuře zygomatikomaxilární (podle Enlowa, Huntera 1966)
R ů s t a v ý vo j
v zygomatikomaxilární sutuře26 (obr. 4-20). Mechanismem je kontrakce šikmo probíhajících kolagenních fibril, podobně jako u periodontálních vláken, na kterých je zavěšen zub. Jde o histologicky obdobnou tkáň a stejný princip jako ten, který zajišťuje prořezávání zubu (bude popsáno později).
33
11r 7m 17r 7m
4.3.4 Dolní čelist Mandibula se růstem přemísťuje v obličeji dopředu a dolů a její zvětšování nastává v zadní části. Přispívá k tomu intenzivní růst v kondylární chrupavce. Současně s tím dochází na zadní straně větve dolní čelisti k apozici a na přední straně větve k resorpci, čímž se větev přestavuje a tak se přemísťuje (relokuje) dozadu. Spolu s vertikálním růstem větve dolní čelisti a s prořezáváním zubů nastává také vertikální růst alveolárních výběžků. Růst v kondylech dolní čelisti je rozhodující pro velikost a symetrii obličejového skeletu. Výrazné odchylky ve smyslu plus jsou známé jako mandibulární progenie nebo laterogenie, ve smyslu minus jako mikrogenie nebo hemiatrofia faciei. Ale i u populace bez výrazných odchylek je možné zjišťovat genetickou determinaci velikosti čelistí proměřováním čelistí u jednovaječných dvojčat, sourozenců, dětí a rodičů. Výrazný vertikální růst kondylu a větve dolní čelisti, který není kompenzován odpovídajícím vertikálním růstem horní čelisti a alveolárních výběžků horní a dolní čelisti, má za následek růstovou anteriorotaci mandibuly. Zadní části mandibuly sestupují vertikálně více než přední část dolní čelisti, která se posunuje spíše horizontálně anteriorním směrem. U pacientů s výraznou anteriorotací lze nalézt delší větev, menší úhel mezi tělem a větví, symfýza mandibuly se sklání dozadu a její přední část relativně prominuje ve formě bradového výběžku. Bradová rýha je v obličejovém profilu prohloubená. Dolní hrana mandibuly je remodelována27 resorpcí pod úhlem a apozicí pod symfýzou a přední částí dolní hrany tak, že je při pohledu ze strany v přední části konvexní směrem dolů28. Tento typ růstu je výhodný tam, kde je při léčení třeba využívat růstu dolní čelisti, protože je jednak růst mandibuly intenzivnější, jednak se projevuje v přední části těla dolní čelisti výrazný ventrální posun. Na druhé straně však u anteriorotací mandibuly snadno vzniká nebo recidivuje hluboký skus a anomálie s ním spojené. Podle typických znaků, kterými se projevuje růstová anteriorotace na tvaru dolní čelisti, můžeme tento růstový typ diagnostikovat a tím i předpovídat další způsob růstu dolní čelisti. Anteriorotaci dolní čelisti můžeme předpovědět, jestliže na obličejovém
5 cm
11r 7m 17r 7m 5 cm
Obr. 4-21. Výrazná růstová anteriorotace čelistí sledovaná kovovými implantačními značkami. Zadní část dolní čelisti sestupuje dolů více než přední část, u přední části mandibuly lze sledovat posun anteriorně. Na dolní části obrázku růstová přestavba mandibuly při překrytí na implantačních značkách, lze pozorovat výrazný růst větve dolní čelisti. Při výrazné anteriorotaci se dolní řezáky relativně protrudují vzhledem k tělu dolní čelisti (obr. laskavě poskytl prof. Björk 1971).
skeletu, zejména na mandibule, najdeme tyto typické morfologické znaky: malý úhel, který svírá dolní hrana mandibuly s přední bazí lební, přední část dolní hrany je výrazně konvexní a sklon symfýzy je dorzální (obr. 4-21). Posteriorotace mandibuly nastává při menším růstu větve dolní čelisti. Přední část těla dolní čelisti se růstem neposunuje dopředu, spíše jen dolů (obr. 4-22). U těchto pacientů nalezneme kratší větev, větší úhel mezi větví a tělem dolní čelisti, vyšší dolní třetinu obličeje, vyhlazenou rýhu bradovou, symfýzu mandibuly mírně skloněnou anteriorně. Přední část dolní hrany mandibuly je přímá, bez zakřivení způsobeného apozicí. Naopak pod úhlem, v místě úponu žvýkacích svalů je malá konvexita způsobená apozicí. Tento typ růstu má tendenci ke vzniku otevřeného skusu a vzhledem k malému ventrálnímu růstu dolní čelisti má horší prognózu při léčbě distookluze. Dolní řezáky se retrudují a vytváří se stěsnání. Posteriorotaci můžeme předpovědět, jestliže jsou přítomné tyto typické znaky: úhel, který svírá dolní
34
Ortodoncie
10r 6m 15r 6m
a
5 cm
10r 6m 15r 6m
b
5 cm
Obr. 4-22. Růstová posteriorotace, přední část mandibuly sestupuje dolů více než zadní část, přední část dolní čelisti na rozdíl od anteriorotace sestupuje dolů pouze vertikálně. Na dolní části obrázku je překryta dolní čelist na totožných strukturách; větev je nízká a přírůstky jsou více dozadu než vertikálně. Dolní řezáky se retrudují a stěsnání se zhoršuje nebo vytváří (obr. laskavě poskytl prof. Björk 1971).
c
hrana mandibuly s přední bazí lební je velký, přední část dolní hrany mandibuly je přímá a symfýza není skloněna dorzálně. Znaky výrazné posteriorotace na dolní čelisti nalezneme také u patologických stavů, u nichž je narušen růst na kondylu dolní čelisti (např. aplazie či hypoplazie kondylu, hemifaciální mikrosomie, dysostosis mandibulofacialis, ankylóza čelistního kloubu apod.). Posteriorotace je v běžné populaci velmi vzácný jev. Pro ortodontickou praxi je důležité rozeznávat typy růstu blízko posteriorotaci. Také při růstu horní čelisti lze nalézt podobné růstové rotace, jsou však méně vyznačeny a jsou obvykle stejného směru jako u dolní čelisti. Způsob růstu čelisti je během celého vývoje dítěte víceméně stále stejný. Většina populace je mezi oběma popsanými vyhraněnými typy a má lehce naznačenou anteriorotaci. Předpověď způsobu růstu čelistí má velký význam pro prognózu léčby některých anomálií skusu. Ještě důležitější je přizpůsobit konstrukci aparátů typu růstu čelistí. U růstové posteriorotace jsou ob-
Obr. 4-23. Typické znaky růstových rotací na dolní čelisti; a − výrazná anteriorotace, b − mírná anteriorotace (průměrný typ), c − posteriorotace
vykle žvýkací svaly slabší, alveolární výběžky vyšší a velmi snadno je možné nevhodně konstruovaným aparátem otevřít skus a pacienta poškodit. U růstové anteriorotace jsou žvýkací svaly obvykle silnější, alveolární výběžky nižší a zvyšování skusu vyžaduje velké úsilí ortodontisty i jeho aparátu. Proto je nutné výraznější typy růstové rotace diagnostikovat. U průměrné růstové rotace (mírná anteriorotace) není možné spolehlivou předpověď provést. Růstové anteriorotace nebo posteriorotace poznáváme podle tvaru a pozice dolní čelisti (obr. 4-23). Tvar mandibuly je výsledek apozicí a resorpcí, které dosud proběhly. Tělo dolní čelisti prodělává větší rotaci, než by bylo možné usuzovat podle povrchu čelisti. U anteriorotace je zhruba polovina
R ů s t a v ý vo j
35
cm/mm za rok cm/rok
chlapci
12 10
16 14 12 10 8 6 4 2
8 6 výška 4
kondyly 2 sutury 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 roky
8 10 12 14 16 18 20 22 24 věk (roky)
Obr. 4-24. Intenzita růstu postavy − roční přírůstky u chlapců (plně) a děvčat (čárkovaně) (podle Björka)
Obr. 4-25. Intenzita růstu postavy (výška), dolní čelisti (kondyly) a horní čelisti (sutury) spolu souvisí (Björk 1971)
rotace maskována apozicí a resorpcí na dolní hraně čelisti27,29. Právě podle těchto apozicí a resorpcí pak lze typické rotace poznat. K označení skutečné rotace, sledované podle implantátů nebo stabilních struktur, zavedl Björk termín totální rotace, pro rotaci pozorovatelnou na rtg snímcích podle obrysu zevních struktur mandibuly termín rotace matrix (matrix rotation)30,31. Rozdíl mezi totální rotací a rotací matrix je rotace uvnitř matrix (intramatrix rotation). Solow a Houston se pokusili zavést terminologii true rotation, apparent rotation a angular remodelling32. Přední baze lební (oblast od tureckého sedla po kost nosní) má u různých jedinců různý sklon. Tam, kde je větší úhel mezi přední bazí lební a krční páteří (tzv. kraniocervikální úhel), je vyšší poloha hlavy, velká přední výška obličejového skeletu a malá zadní výška obličejového skeletu (vzdálenost turecké sedlo − úhel dolní čelisti), malé anteroposteriorní rozměry obličeje, velký sklon dolní čelisti27,28 a růstová rotace blízko posteriorotace. Tam, kde je menší sklon přední baze lební, jsou větší anteroposteriorní rozměry obličeje a růst spíše v anteriorotaci33. Tyto obličejové typy a dlouhodobé změny během růstu u nich souvisí s přirozenou polohou hlavy34,35. Přirozenou polohu hlavy dlouhodobě ovlivňuje zrak36 a způsob dýchání37. Například u vrozené ptózy víček je hlava držena tak, že je relativně zakloněna, je vyšší sklon přední baze lební a tahem svalů je na dolní čelisti výrazná posteriorotace38. Typy vztahu přední baze lební a čelistí budou také probrány v kap. 5, v části Vyhodnocení kefalometrického snímku.
však také intenzita růstu. Křivka intenzity růstu jednotlivých kostí skeletu se kryje s křivkou intenzity růstu postavy (obr. 4-24, obr. 4-25). Po velmi intenzivním růstu během prvních dvou let věku se roční přírůstky stabilizují (s řadou individuálních výkyvů) na určité úrovni, intenzita mírně klesá až do počátku puberty. Po kolísavých přírůstcích ve výšce postavy kolem 40−50 mm za rok nastává pubertální růstové zrychlení, které za 2−3 roky dosáhne maxima (80−110 mm ročně) a pak asi za další 3 roky růst prakticky končí. U děvčat je maximální růstové zrychlení průměrně ve 12 a půl letech, je méně výrazné, u chlapců je průměrně ve 14 letech. Pak rychlost růstu postavy i čelistí rychle klesá a přírůstky jsou minimální. Růst končí u chlapců kolem 19 let, u děvčat v 16−17 letech. Dolní čelist roste déle než čelist horní. Není to však úplný konec růstu čelistí39–41. Zejména u dolní čelisti vertikálně jde o roční přírůstky necelý milimetr u dvacetiletých, v pozdních dvacátých letech čtvrt až půl milimetru. Individuální odchylky v čase − vůči kalendářnímu věku − jsou však velmi značné a pokročilost vývoje skeletu (skeletální věk), zejména v období kolem puberty, není také v úzkém vztahu s prořezáváním a vývojem zubů (zubním věkem). Proto se vývoj skeletu určuje ne podle prořezávání zubů nebo podle kalendářního věku, ale podle osifikace kostí na rtg snímku ruky se zápěstím nebo (méně spolehlivý) podle vývoje krčních obratlů.
4.3.5 Intenzita růstu čelistí
4.4 Dentoalveolární kompenzační mechanismus
Směr růstu čelistí někdy působí ve prospěch ortodontického léčení, někdy proti němu, podstatná je
Dentoalveolární kompenzační mechanismus je soubor vlivů, které udržují normální vztahy mezi
36
Ortodoncie
a
b
c
Obr. 4-26. Dentoalveolární kompenzační mechanismus (podle Solowa); a − sagitální, b − transverzální, c − vertikální
zubními oblouky při různých vztazích bazí čelistí. Zjednodušeně lze pokládat horní a dolní zubní oblouky a jejich alveolární výběžky za jakési adaptabilní pásky. Ty se přizpůsobují rozdílným vztahům čelistí s tendencí udržet pravidelný kontakt mezi zubními oblouky42. Sagitálně je kompenzován vztah čelistí hlavně sklonem dolních řezáků a horních alveolárních výběžků. Nejmarkantnější příklad této kompenzace, i když neúplné, je výrazná retruze dolních řezáků u pacientů s pravou progenií, kde sagitální rozdíl ve vztahu bazí horní a dolní čelisti je 15−20 mm, zatímco negativní incizální schůdek je kolem 5 mm (obr. 4-26). Transverzálně je rozdíl v šířce bazí horní a dolní čelisti kompenzován sklonem laterálních zubů − v dolní čelisti větším či menším sklonem směrem lingválním, u horních zubů větším či menším sklonem směrem vestibulárním. Sklon dolních molárů má korelaci k šířce horní apikální baze. Sklon horních molárů vykazuje korelaci k šířce dolní apikální baze43. Transverzální dentoalveolární mechanismus je tak vlastně obdobou pravidel pro stavění zubů
v zubních náhradách podle interalveolární osy. U velkého rozdílu mezi malou šířkou horní a velkou šířkou dolní apikální baze spontánně vzniká zkřížený skus. Vertikálně kompenzuje vztah mezi bazemi čelistí výška alveolárních výběžků. U větší vzdálenosti mezi bazemi čelistí je výška alveolárních výběžků větší a naopak. Většina ortodontických anomálií ve vztahu zubních oblouků je způsobena nedokonalým dentoalveolárním kompenzačním mechanismem. Úkolem ortodontického léčení je pak obvykle kompenzaci dokončit, kromě extrémních odchylek v poloze bazí čelistí, které je vhodnější řešit chirurgicky. Opakem kompenzačního mechanismu jsou změny dysplastické, kde vzniká anomálie na chrupu bez odchylky ve vztahu bazí čelistí. Dysplastické odchylky jsou časté v době, kdy působí zlozvyky, tj. především v dočasném chrupu. Na účinku působení dentoalveolárního kompenzačního mechanismu se podílejí tři faktory: − tlak jazyka, rtů a tváří; − vliv artikulace antagonistů a kontaktu sousedních zubů; − normální »erupční schopnost« zubů.
4.4.1 Tlak jazyka, rtů a tváří Tlak měkkých tkání na zuby se uplatňuje ze dvou směrů. Na jedné straně je to tlak jazyka, na druhé straně tlak rtů a tváří. Zub se pod vlivem těchto dvou protichůdných tlaků ocitá hned po prořezání do dutiny ústní. Jeho další erupce a poloha jsou těmito silami usměrňovány, zub je vlastně veden do okluze tímto jakýmsi »funkčním kanálem« (obr. 4-27).
Obr. 4-27. Prořezávající zuby jsou vedeny do polohy v oblouku tlakem jazyka, rtů a tváří
R ů s t a v ý vo j
Zjednodušeně se traduje předpoklad, že poloha zubů je dána rovnováhou mezi silami jazyka na jedné straně a rtů nebo tváří na straně druhé. Při přesném proměřování sil miniaturními měřiči tlaku44 však bylo zjištěno, že velikost síly jazyka působící na zuby je několikanásobně větší než síla cirkumorálního svalstva. I při zhodnocení doby a síly působení je tlak jazyka čtyřnásobně větší. Kdyby tyto síly, násobené dobou jejich působení, byly jediným faktorem působícím na polohu zubů, musely by se zubní oblouky neustále zvětšovat. Tento rozpor se doplňuje vysvětlením, že periodontální vlákna pružně spojují jednotlivé sousední zuby a spolu s nimi vytvoří jakýsi pružný náramek (obojek), který elasticky působí proti síle jazyka. U pacientů s porušením periodontálních vláken, např. v krajině horních řezáků při postupující parodontitidě, nastává ve věku 40−50 let putování řezáků labiálně. Připisuje se zvětšené síle jazyka, situaci však destabilizovalo porušení funkce zmíněných periodontálních vláken tak, že převládající síla jazyka ventrálně se realizovala.
4.4.2 Vliv artikulace antagonistů a kontakt sousedních zubů Okluzální šikmé plošky antagonistů dokončují zařazení prořezávajícího zubu. Zub v pravidelném postavení se při prořezávání do okluze dostává do kontaktu s okluzními ploškami odpovídajících antagonistů a těmi je doveden do konečné interkuspidace a tam je potom stabilizován. Jestliže se však prořezávající zub dostane do nepříznivého vztahu, je pak další artikulací a interkuspidací v tomto anomálním vztahu fixován. Např. horní řezák, který prořezává palatinálně do zákusu, je v tomto postavení fixován předkusem dolních frontálních zubů. Podobně chrup vyartikulovaný v distookluzi nemá tendenci k samoúpravě, i když růst dolní čelisti je příznivý.
4.4.3 Normální »erupční schopnost« zubů Normální schopnost zubů prořezávat v průběhu růstu je samozřejmým předpokladem funkce dentoalveolárního kompenzačního mechanismu. Erupční schopnost u více zubů bývá narušena např. u systémových onemocnění. U jednotlivých zubů bývá jednou z příčin např. retence, infraokluze nebo reinkluze. Příčiny prořezávání zubů nejsou do detailu objasněny. Erupční síla působí nejen v období, kdy zub prořezává kostí k povrchu alveolu a při jeho cestě od okamžiku prořezání do vyartikulování s antagonistou, ale i později45. Erupce probíhá současně s růstem čelistí a projeví se vertikálním zvýšením alveolárních výběžků.
37
1'
AK
2' C
1 2
3'
3 4
1'
C 1
2'
2
3'
AK
3 4
Obr. 4-28. Intermediální plexus v periodonciu; C − cement zubu, AK − alveolární kost. Přepojování fibril je při prořezávání organizováno tak, že nejprve je spojena oblast 1 a 1', 2 a 2'‚ 3 a 3', pak 2 a 1‘, 3 a 2‘ a 4 a 3‘.
Velikost této síly byla změřena a činí 2 až 10 cN (síla ekvivalentní zatížení zubu hmotností 2 až 10 g). Při ztrátě antagonisty touto silou zub může prořezávat do supraokluze i v dospělosti. Erupce zubů probíhá v noci, zastavuje se ve dne, mírná intruze nastává při jídle46. Ortodontickými silami je možné erupci zastavit, eventuálně zub intrudovat. Příčinou erupce je tah šikmo probíhajících periodontálních vláken, na kterých je zub zavěšen. Tento tah se vysvětluje kontrakcí kolagenu v průběhu jeho zrání polymerací makromolekul tropokolagenu v kolagen, zejména přepojováním sítě prekolagenních fibril ve střední vrstvě periodoncia (obr. 4-28). V této střední vrstvě periodoncia jsou periodontální vlákna bohatě rozvětvena do sítě, která se nazývá plexus intermedialis. Tato síť nezralých fibril tvoří vlastně spojení mezi periodontálními vazy, které se upínají na jedné straně na cement kořene zubu a na druhé straně do alveolární kosti. Aktivní role
38
v přepojování a kontrakci fibril se někdy také přisuzuje aktivním kontraktilním fibroblastům, tzn. myofibroblastům1. Jde o stejné buňky, které způsobují kontrakci při hojení v granulační tkáni. Prořezávání zubů lze rozdělit do preeruptivní a posteruptivní fáze. Zatímco v posteruptivní fázi hraje rozhodující roli periodoncium, jak bylo popsáno, v preeruptivní fázi je více nejasností. Zub začíná prořezávat po vytvoření kompletní korunky a v době, kdy se tvoří kořen. Na počátku tvorby kořene však většina periodontálních vláken je neuspořádaná a jejich vliv je málo pravděpodobný. Některé experimenty ukazují na určitou roli samotného folikulu v této fázi47,48, který má řídit přestavbu kosti ve svém okolí.
Ortodoncie
Prořezávání zubů, zejména laterálních, má velký význam pro celkové uspořádání obličejového skeletu i tvorbu některých anomálií. Převažuje-li prořezávání zadních zubů oproti slabým žvýkacím svalům, dochází k růstu s posteriorotací čelistí nebo růstu, který se tomuto stavu blíží. Dolní třetina obličeje je vysoká − jde o syndrom »dlouhého obličeje« (long face syndrome). Naopak u silných žvýkacích svalů je prořezávání zadních zubů brzděno a alveolární výběžky jsou nízké. Pacienti mají nízkou dolní třetinu obličeje a růst dolní čelisti je v anteriorotaci. Extrémní typy jsou označovány jako syndrom »krátkého obličeje« (short face syndrome) (viz kap. 5.6.2.2 Vyhodnocení kefalometrického snímku – Vertikální vztahy).
Literatura 1. Enlow, D.H.: Handbook of facial growth. 2nd ed. Philadelpfia, London, Toronto: W.B. Saunders, 1982. 2. Hurme, V.O.: Ranges of normalcy in the eruption of the permanent teeth. J Dent Child 1949, 16, p. 11−15. Cit.: van der Linden, F.P.G.M.: Gebissentwicklung. Berlin, Chicago, London: Quintessenz, 1983. 3. Moorrees, C.F.A.: The dentition of the growing child: a longitudinal study of dental development between 3 and 18 years of age. Cambridge: Harvard University Press, 1959. 4. Moorrees, S., Chadha, J.M.: Available space for the incisors during the dental development. A growth study based on physiologic age. Angle Orthod 1965, 35, p. 12–22. 5. Ericson, S., Kurol, J.: Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. Community Dent Oral Epidemiol 1986, 14, p. 172−176. 6. Ericson, S., Kurol, J.: Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance. Eur J Orthod 1986, 8, p. 133−140. 7. Sinclair, P.M., Little, R.M.: Maturation of untreated normal occlusions. Am J Orthod 1983, 83, 2, p. 114−123.
8. Henrikson, J., Persson, M., Thilander, B.: Long-term stability of dental arch form in normal occlusion (Abstract). Eur J Orthod 1997, 19, 4, p. 451. 9. Thilander, B.: Dentoalveolar development in subjects with normal occlusion. A longitudinal study between the ages of 5 and 31 years. Eur J Orthod 2009, 31, 2, p. 109−120. 10. Stoner, M.M., Lindquist, J.T.: The edgewise appliance today. In Graber, T.M. (ed.): Current orthodontic concepts and techniques. Philadelphia, London, Toronto: W.B. Saunders, 1969. 11. Southard, T.E., Behrents, R.G., Tolley, E.A.: The anterior component of occlusal force. Part 1. Measurement and distribution. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989, 96, 6, p. 493−500. 12. Southard, T.E., Behrents, R.G., Tolley, E.A.: The anterior component of occlusal force. Part 2. Relationship with dental malalignment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990, 97, 1, p. 41−44. 13. Acar, A., Alcan, T., Erverdi, N.: Evaluation of the relationship between the anterior component of occlusal force and postretention crowding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002, 122, 4, p. 366−370. 14. Woodside, D.G., Eslambochi, S., Rossow, P.E.: A serial study of mandibular incisor alignment from 20 to 70 years of age (Abstract). Eur J Orthod 1997, 19, p. 602.
R ů s t a v ý vo j
15. Moyers, R.E.: Handbook of orthodontics for the student and general practitioner. 3rd ed. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1973. 16. Bishara, S.E., Jakobsen, J.R., Treder, J., Nowak, A.: Arch with changes from 6 weeks to 45 years of age. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997, 111, 4, p. 401− 409. 17. Hixon, E.H., Meredith, H.V.: An appraisal of two relationships proposed for use in orthodontic diagnosis. Am J Orthod 1957, 43, p. 286−290. 18. Meredith, H.V.: Growth in bizygomatic face breadth during childhood. Growth 1954, 18, p. 111−134. 19. Athanasiou, A.E., Droschl, H., Bosch, C.: Data and patterns of transverse dentofacial structure of 6- to 15-year-old children: a posteroanterior cephalometric study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992, 101, 5, p. 465−471. 20. Lux, Ch.J., Conradt, Ch., Burden, D., Komposch, G.: Transverse development of the craniofacial skeleton and dentition between 7 and 15 years of age – a longitudinal postero-anterior cephalometric study. Eur J Orthod 2004, 26, 1, p. 31−42. 21. Björk, A., Skieller, V.: Growth in width of the maxilla studied by the implant method. Scand J Plast Reconstr Surg 1974, 8, p. 26−33. 22. Enlow, D.H., Hans, M.G.: Essentials of facial growth. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996. 23. Björk, A.: Sutural growth of the upper face studied by the implant method. Am J Orthod 1966, 24, 1, p. 109−127. 24. Iseri, H., Solow, B.: Average surface remodeling of the maxillary base and the orbital floor in female subjects from 8 to 25 years. An implant study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995, 107, 1, p. 48−57. 25. Proffit, W.R., Fields, H.W., Sarver, D.M.: Contemporary orthodontics. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2007. 26. Enlow D.H., Hunter W.S.: The growth of the face in relation to the cranial base. Am J Orthod 1966, 52, p. 823−830. 27. Björk, A.: Prediction of mandibular growth rotation. Am J Orthod 1969, 55, p. 585−599. 28. Björk, A.: Kaebernes relation til det ovrige kranium. In Lundström, A. (ed.): Nordisk lärobok i ortodonti. Stockholm: Sveriges Tandläkarförbunds Forlagsförening, 1971. 29. Björk, A., Skieller, V.: Facial development and tooth eruption. An implant study at the age of puberty. Am J Orthod 1972, 62, 4, p. 339−383. 30. Björk, A., Sieller, V.: Normal and abnormal growth of the mandible. A synthesis of longitudinal cephalometric implant studies over a period of 25 years. Eur J Orthod 1983, 5, 1, p. 1−45. 31. Kamínek, M.: Kefalometrický rtg snímek hlavy při ortodontické terapii fixními aparáty. Disertační práce. Lék. fak. UP Olomouc, 1986.
39
32. Solow, B., Houston, W.J.B.: Mandibular rotations: concepts and terminology. Eur J Orthod 1988, 10, p. 177−179. 33. Solow, B., Siersbaek-Nielsen, S.: Growth changes in head posture related to craniofacial development. Am J Orthod 1986, 89, 2, p. 132−140. 34. Moorrees, C.F.A., Kean, M.R.: Natural head position, a basic consideration for the analysis of cephalometric radiographs. Am J Phys Anthropol 1958, 16, p. 213−234. 35. Solow, B., Siersbaek-Nielsen, S.: Cervical and craniocervical posture as predictors of craniofacial growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992, 101, 5, p. 449−458. 36. Fjellvang, H., Solow, B.: Craniocervical postural relations and craniofacial morphology in 30 blind subjects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986, 90, 4, p. 327−334. 37. Solow, B., Siersbaek-Nielsen, S., Greve, E.: Airway adequacy, head posture, and craniofacial morphology. Am J Orthod 1984, 86, 3, p. 214−223. 38. Björk, A., Kuroda, T.: Congenital bilateral hypoplasia of the mandibular condyles associated with congenital bilateral palpebral ptosis. Am J Orthod 1968, 54, 8, p. 584−600. 39. Sinclair, P.M., Little, R.M.: Dentofacial maturation of untreated normals. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1985, 88, 2, p. 146−156. 40. Driscoll-Gilliland, J., Buschang, P.H., Behrents, R.G.: An evaluation of growth and stability in untreated and treated subjects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 120, 6, p. 588−597. 41. Palmová, E., Tycová, H.: Postpubertální růst kraniofaciálního skeletu. Ortodoncie 2007, 16, 4, p. 15−28. 42. Solow, B.: The dentoalveolar compensatory mechanism: background and clinical implications. Br J Orthod 1980, 7, p. 145−161. 43. Solow, B.: The pattern of craniofacial associations. Acta Odontol Scand. 1966, 24, suppl. 46. 44. Lear, C.S.C., Moorees, C.F.A.: Bucco-lingual muscle force and dental arch form. Am J Orthod 1969, 56, 4, p. 379−393. 45. Katona, T.R., Quian, H.: A mechanism of noncontinuous supraosseous tooth eruption. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 120, 3, p. 263−271. 46. Lee, C.F., Proffit, W.R.: The daily rhytm of tooth eruption. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995, 107, 1, p. 38−47. 47. Marks SC, Cahill DR: Experimental study in the dog of the nonactive role of the tooth in the eruptive process. Archs Oral Biol 1984, 29, p. 311−322. Cit: Steedle, J.R., Proffit, W.R.: Pattern and control of eruptive tooth movements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998, 107, 1, p. 56−66. 48. Krejčí, P.: Molekulární teorie erupce zubu. Čes. Stomat. 2004, 104, č. 5, s. 206−210.
5 Vyšetření a dokumentace u ortodontického pacienta
Při vyšetření ortodontického pacienta se používá řada vyšetřovacích metod a pomůcek i dokumentačních postupů. Ortodontická diagnóza je souhrn těch výsledků vyšetření, které mají význam pro stanovení plánu léčby a její prognózy. Ortodontická diagnóza je tedy komplexní souhrn výsledků všech potřebných vyšetření a je širší než anomálie viditelná na chrupu pacienta při intraorálním vyšetření. Stanovení komplexní diagnózy je časově náročné, ze souhrnného času vyšetření se větší část odehrává mimo křeslo. K sestavení plánu a zahájení ortodontické léčby je nutná určitá standardní dokumentace1. Dokumentace zhotovená před léčbou je navíc potřebná k průběžným kontrolám vývoje léčby a individuálnímu usměrňování postupu ortodontické terapie u léčeného pacienta tak, aby bylo dosaženo léčebného cíle − chrupu esteticky i funkčně hodnotného, s vyhovující okluzí a artikulací. Dokumentace je pracovní, odborný i forenzní dokument. Obecně pro všechny lékařské obory platí, že dobře vedená dokumentace je nejen prevencí odborných nedůsledností a chyb, ale také jediným forenzním dokumentem při obvinění lékaře z nesprávné diagnózy a léčby. Vzhledem k relativně dlouhé době ortodontické léčby i k stabilitě dosaženého výsledku je udržování ortodontické dokumentace2 velmi důležité a významné. K vyšetření a dokumentaci se u ortodontického pacienta používají tyto metody: 1. anamnéza (rodinná, osobní); 2. aspekce (extraorální, intraorální); 3. palpace (extraorální, intraorální); 4. měření na chrupu (intraorálně a na modelech); 5. rentgenové vyšetření: a) chrup (intraorální snímek, ortopantomografický snímek), b) kefalometrický rtg snímek, c) rtg snímek ruky se zápěstím, d) jiná rtg vyšetření;
6. fotografie intraorální a extraorální; 7. vyšetření na jiných odděleních.
5.1 Anamnéza Anamnestické vyšetření v ortodoncii, zejména rodinná anamnéza, se provádí cíleně, se zaměřením na typ anomálie, která se vyskytuje u pacienta.
5.1.1 Rodinná anamnéza Zajímáme se o výskyt podobných ortodontických anomálií u rodičů a sourozenců, event. i u dalších příbuzných pacienta. Během rozhovoru s rodiči se také snažíme zjistit míru jejich zájmu o ortodontickou léčbu, vhodně je informujeme o jejích možnostech i o nárocích na spolupráci.
5.1.2 Osobní anamnéza Průběh těhotenství a porodu nás zajímá pouze u anomálií vyplývajících z vrozených malformací a následků možného porodního traumatu (např. rozštěpy, ankylóza kloubu atd.). Informace o zlozvycích (habits, schlechte Gewohnheiten, nawyki), používání dudlíku (dummy, Sauger, Schnuller, »Nuggi«, smoczek) a o způsobu výživy, tj. kojení nebo umělá výživa, vyžadujeme jen u těch anomálií, kde zlozvyk mohl působit jako etiologický činitel. Běžná dětská onemocnění a úrazy nemívají na vznik ortodontické anomálie většinou vliv, přesto však osobní anamnézu provádíme komplexně jako v jiných lékařských oborech, protože musíme být informováni o celkovém zdravotním stavu pacienta, alergiích, eventuální kontraindikaci anestetik apod. U pacienta, který je často nemocný, hospitalizován
42
Ortodoncie
na jiných odděleních, dětských léčebnách apod., je třeba zvážit počátek náročnější ortodontické léčby. Neopomeneme se zeptat na eventuální alergie. Zvláštní pozornost věnujeme frekvenci onemocnění horních cest dýchacích, rýmám, ústnímu dýchání − zvláště v noci, když dítě nemá rýmu − a zda byla provedena adenotomie (otázka rodičům musí být pro ně samozřejmě srozumitelná, tedy ne adenotomie, ale např.: »Byla vašemu dítěti odstraněna nosní mandle?«). Anamnéza nám také umožňuje navázat kontakt s rodiči, získat představu o jejich zájmu o léčbu a budoucí spolupráci.
5.2 Aspekce 5.2.1 Extraorálně Extraorálně hodnotíme nejen obličej pacienta, ale i celkovou tělesnou stavbu. U obličeje hodnotíme symetrii při pohledu frontálním a tvar profilu při pohledu bočním. Do chorobopisu zaznamenáme ev. jizvy po úrazu, operaci rozštěpu, asymetrie, hemiatrofie faciei, laterogenie apod. Obličej můžeme na výšku schematicky rozdělit na tři třetiny − horní (frontální), střední (nosní) a dolní (čelistní). Jsou ohraničeny těmito body: trichion (rozhraní vlasů a čela), nasion (kořen nosu nad nejhlubším místem nosního sedla), subnasale (přechod nosní přepážky v horní ret) a gnathion (bod na konvexitě brady nejvíce vpředu a dole). Dolní třetinu obličeje porovnáváme obvykle se střední třetinou. Dolní třetina bývá o něco větší, zvláště u dospělých. Výrazně prodloužená dolní třetina bývá u skeletálně otevřeného skusu. Na profilu hodnotíme, zda obličej je konvexní (střední třetina relativně prominuje a dolní ustupuje), konkávní (střední třetina je relativně zapadlá a dolní třetina nebo brada prominuje) (obr. 5-1a,b). Extrémní a
b
konvexita obličeje je u mikrogenie způsobené ankylózou čelistního kloubu, při které vzniká tzv. ptačí profil. U pravé progenie i u pseudoprogenie naopak výrazně prominuje brada a dolní ret, profil je konkávní (mísovitý, poloměsíčitý). Esteticky optimální je profil přímý, bez výrazné prominence nosní nebo bradové části. Variabilita tvaru profilu je však velká, konkávní ani konvexní obličej nemusí působit esteticky rušivě. Všeobecně lze říci, že pro estetický dojem obličeje není žádné geometrické pravidlo, celková harmonie obličeje je pro estetiku mnohem důležitější. Rušivě působí teprve výrazné odchylky. Při hodnocení profilu si zvláště všímáme polohy rtů, které mohou být nejvýrazněji ovlivněny ortodontickou anomálií i její léčbou. Všímáme si, zda má pacient rty v klidu zavřené − retní uzávěr (anterior oral seal, Lippenschluss, zwarcie warg), zda rty prominují, či zapadají, zda prominuje ret horní (při protruzi horních řezáků), či dolní (u obráceného skusu). Horní ret může být zkrácen, jestliže se rty nedotýkají, eventuálně mohou být odhaleny protrudující horní řezáky. Dolní ret může zapadat pod vyčnívající horní řezáky nebo při zachovaném retním uzávěru kompenzovat svou polohou velký incizální schůdek. Pro tyto případy je typická hluboká bradová rýha, stejně jako je hluboká bradová rýha typickým znakem pro výraznou růstovou anteriorotaci dolní čelisti, spojenou s převislým skusem. Je způsobena relativní prominencí bradového výběžku. Naopak vyhlazená bradová rýha bývá u růstové posteriorotace mandibuly, kde bradový výběžek prakticky není vytvořen. U výrazných posteriorotací, které jsou spojeny se skeletálním otevřeným skusem, bývá dolní třetina obličeje zvětšená. Někdy je možné při pozorování pacienta zaznamenat i zlozvyk, např. dumlání prstů. Během celého vyšetřování současně hodnotíme chování pacienta, zda jeho mentální vyspělost odpovídá kalendářnímu věku, eventuálně zda dítě není plačtivé, bázlivé apod. Kromě obličeje hodnotíme také výšku postavy, zda vzrůst odpovídá věku (nanismus apod.). V předpubertálním a pubertálním věkovém období pacientů nás výška postavy a tělesná vyspělost informují o vztahu k pubertálnímu růstovému spurtu.
5.2.2 Intraorálně
Obr. 5-1. a – konvexní profil, b – konkávní profil
Intraorální aspekcí diagnostikujeme vlastní ortodontickou anomálii. Prohlížíme frontální i oba laterální úseky chrupu. Vztah zubních oblouků i jednotlivých antagonistů hodnotíme při skusu pacienta v maximální interkuspidaci. Jednotlivé anomálie,
V y š e t ř e n í a d ok u m e n t a c e u o r t o d o n t i c k é h o p a c i e n t a
a
b
c
Obr. 5-2. Klidová poloha a volná dráha; a – klidová poloha a volná dráha bez odchylek; b – klidová poloha bez odchylky, volná dráha je v dorazové fázi vychýlena ventrálně do obráceného skusu; c – klidová poloha ventrálně, volná dráha bez odchylky
které diagnostikujeme, byly již popsány v příslušné kapitole. U některých anomálií (zákus, obrácený skus, zkřížený skus) vyšetříme také pohyb, který vykonává dolní čelist z klidové polohy do maximální interkuspidace. Tento pohyb se nazývá volná dráha. Pacient sedí vzpřímeně na křesle, neopírá hlavu, frankfurtská horizontála je vodorovně. Vyzveme pacienta, aby se podíval vodorovně na vzdálenější předmět a nekousal. Opatrně ohrneme dolní ret a zjistíme, zda mezi okluzními plochami horních a dolních zubů je malá mezera. Vyzveme pacienta, aby sevřel zuby k sobě. Sledujeme, zda tento pohyb (z klidové polohy do maximální interkuspidace) probíhá přímo, bez odchylky. U jmenovaných anomálií (zákusu, obráceného skusu, zkříženého skusu) může být po nákusu prvních antagonistů pohyb mandibuly vychýlen směrem ventrálním nebo laterálním. Takto vlivem zubů vychýlené části volné dráhy říkáme dorazová fáze. Takový skus pak nazýváme nucený skus (obr. 5-2). Nucené vedení dolní čelisti může být i bez ortodontické anomálie v případech, kde maximální interkuspidace (= centrální okluze, centric occlusion − CO, Interkuspalposition − IKP) je vzdálenější (více než 1,5 mm) od centrálního vztahu čelistí (centric relation − CR, Rückkontaktstellung, Rückkontaktposition − RKP). V americké terminologii se mluví o větším rozdílu CO-CR, v německé o větší vzdálenosti IKP-RKP nebo také IK-RK. Tento stav se nazývá long centric slide3, zkráceně long centric. Centrální vztah je poloha dolní čelisti, při které jsou kondyly v jamkách. Jde o nejdorzálnější, samovolně dosažitelnou polohu dolní čelisti bez použití tla-
43
ku. Pro centrální vztah se také používá definice, že kondyly jsou v poloze RUM (rearmost, uppermost, medialmost). Maximální interkuspidace, centrální okluze, je určena chrupem, vztahem oblouků, kdy je v kontaktu maximální počet antagonistů, jejich hrbolků a plošek. Ve starší ortodontické literatuře se uvádí vyšetření velikosti tzv. klidové mezery, tj. vzdálenosti mezi klidovou polohou dolní čelisti a maximální interkuspidací. Při klinickém vyšetření je průměrně 1,7 mm4, jde však o vůlí ovlivněnou polohu, elektromyograficky určená poloha s minimálním napětím žvýkacích svalů (skutečná klidová poloha) je jinde4. Proto se také klinicky určovaná klidová poloha mění s věkem, po ztrátě zubů, po vložení zubních náhrad a po úpravě ortodontických anomálií5. Kromě ortodontických anomálií hodnotíme při i.o. aspekci stav chrupu obecně, zaznamenáváme erupci, přítomné dočasné a stálé zuby, kazy, výplně, jejich velikost a kvalitu, stav skloviny − hypoplázie, demineralizace a stav hygieny dutiny ústní. Zaregistrujeme i všechny odchylky v barvě skloviny, abychom se vyhnuli eventuálním obviněním, že odchylky v barvě skloviny (vrozené nebo způsobené špatnou hygienou před ortodontickou léčbou) byly způsobeny ortodontickým aparátem. Nižší úroveň hygieny, způsobenou nepravidelným nebo nedokonalým čistěním chrupu, poznáme podle přítomnosti plaku, event. podle demineralizací skloviny v gingivální části zubních korunek. Nejlépe však nižší úroveň hygieny dutiny ústní poznáme podle barvy a stavu gingivy, zejména papil. Barva gingivy je spolehlivějším ukazatelem úrovně hygieny dutiny ústní než momentální přítomnost nebo nepřítomnost plaku. Před ortodontickou léčbou je vhodné kontrolovat a registrovat PBI (Papilla Bleeding Index). Před ortodontickou léčbou i v jejím průběhu, zejména při léčbě fixními aparáty, musí mít pacient velmi dobrou úroveň hygieny chrupu. Je třeba, aby pravidelná a technicky účinná hygiena chrupu se stala pro pacienta návykem, samozřejmostí. Jinak nevydrží udržovat potřebnou poměrně dlouhou dobu kvalitní hygienu a bude nutné ortodontickou léčbu fixním aparátem přerušit bez ohledu na léčebnou etapu, provedené ortodontické extrakce, neuzavřené mezery, následné nežádoucí posuny atd. Vyšetřujeme také stav sliznice celé ústní dutiny, patrové mandle a jazyk.
44
5.3 Palpace 5.3.1 Extraorálně Extraorální palpací můžeme odhadnout tvar dolní hrany mandibuly, podle kterého lze usuzovat na růstovou rotaci dolní čelisti. U některých pacientů je zvýšený tonus m. mentalis (sval, který probíhá od alveolárního výběžku mandibuly ke kůži brady a zvedá dolní ret). Jeho hypertonie souvisí s retruzí dolních řezáků, u převislých skusů i s retruzí horních řezáků. U protruzí horních řezáků způsobuje vkládání dolního rtu pod horní řezáky. Tonus m. mentalis palpujeme na bradě pod sulcus mentalis. V případě hypertonie je v tomto místě hmatné ztuhnutí a omezena pohyblivost měkkých tkání proti kostěnému podkladu. Jizvy po operaci rozštěpu rtu, event. větší tuhé jizvy na rtech nebo tvářích (popáleniny elektrickým proudem atd.) mohou svým tlakem deformovat zubní oblouky a způsobovat ortodontické anomálie. Palpujeme jejich tuhost a pohyblivost. Neopomeneme vyšetřit otevírání a zavírání dolní čelisti při palpaci v místě čelistního kloubu. Sledujeme symetrii pohybu dolní čelisti a registrujeme odchylky v pohybu kondylů (zvukové fenomény, přeskakování − clics). I když je vztah ortodontických anomálií a artropatických potíží slabý a nepříliš prokázaný, důsledně vyšetřujeme před začátkem ortodontické léčby krajinu čelistního kloubu a žvýkacích svalů.
5.3.2 Intraorálně Při intraorální palpaci si orientačně ověřujeme na alveolárních výběžcích vyklenutí v místě zubů před prořezáním. Je to důležité zejména u horního špičáku. Nepřítomnost vestibulárního vyklenutí v místě horního špičáku v 9−10 letech je jedním z prognosticky nepříznivých znaků (podle Kurola) signalizujících nebezpečí palatinální polohy a retence špičáku6–9. Dále palpujeme frontálně ve fornixu vestibula přední ohraničení horní a dolní čelisti v úrovni apexů zubů. Tímto vyšetřením můžeme orientačně usuzovat na skeletální třídu, tj. vztah čelistí, který si přesně zjistíme na bočním kefalometrickém rtg snímku. U pacientů s jizvami na patře po operaci rozštěpu čelisti a patra vyšetřujeme palpačně stav kostěného podkladu.
Ortodoncie
5.4 Všeobecné stomatologické vyšetření K intraorálnímu vyšetření ortodontického pacienta samozřejmě patří základní stomatologické vyšetření. Musíme mít zaregistrován stav chrupu z hlediska kazivosti a biologického faktoru jednotlivých zubů, abychom mohli spolehlivě plánovat eventuální ortodontické extrakce zubů, právě s ohledem na prognózu jednotlivých zubů v daném kvadrantu chrupu. Registrujeme stav hygieny chrupu, stav gingivy, obvykle některým z indexů krvácivosti papil (index PBI apod.). Jak již bylo uvedeno, podmínkou pro ortodontickou léčbu je velmi dobrý standard orální hygieny. Do ortodontické léčby jsou odesíláni a přijímáni pouze pacienti se sanovaným chrupem, samozřejmě bez radixů dočasných zubů. Je možné provádět posuny zubů, které nemají živou dřeň, pokud jsou jejich kořenové kanálky dobře zaplněny a od zaplnění uplynula (bez komplikací) doba pozorování 3−6 měsíců. Nalezneme-li na molárech větší estetické nekovové výplně I. nebo II. Blackovy třídy, jsme velmi ostražití při hodnocení prognózy těchto zubů. Bezpodmínečně je třeba vyšetřovat vitalitu těchto zubů, pátrat na rtg snímcích po častých sekundárních kazech10. Na rozdíl od stavu chrupu našich dětí v sedmdesátých a osmdesátých letech, kdy estetické výplně pro distální zuby nebyly prováděny a kdy molár s odumřelou dření byl vzácností, stav molárů se u dětí a mladistvých po příchodu estetických cementů pro distální zuby radikálně zhoršil. U frontálních zubů jsou tyto výplně vyhovující a takto ošetřené zuby mají dobrou prognózu. U dospělých ortodontických pacientů hodnotíme kvalitu a rozsah protetické náhrady, kterou musíme vzít v úvahu při plánování ortodontické léčby. Má-li pacient v ústech zavedený implantát, nelze tuto náhradu ortodonticky posunovat. Naopak, tato náhrada může posloužit k zakotvení při použití ortodontických sil.
5.5 Měření na chrupu 5.5.1 Intraorální měření V zásadě lze rozměry na chrupu měřit buď přímo na pacientovi, nebo na modelech jeho chrupu. Některé rozměry, zejména v distálním úseku chrupu, jsou však intraorálně špatně přístupné, a proto se měří lépe na modelech. Incizální schůdek (overjet, Schneidezahnstufe, nagryz poziomy) měříme tak, že vysunutý konec posuvného měřítka opřeme o labiální plošku dolní-
V y š e t ř e n í a d ok u m e n t a c e u o r t o d o n t i c k é h o p a c i e n t a
45
Obr. 5-3. Způsob měření incizálního schůdku posuvným měřítkem
Obr. 5-4. Měření hloubky skusu
ho levého středního řezáku a koncovou část měřítka o labiální plochu levého horního středního řezáku. Zkontrolujeme, zda je chrup v maximální interkuspidaci. Odečítáme s přesností na desetiny milimetru (obr. 5-3). Hloubku skusu (overbite, Tiefe des Bisses, nagryz pionowy) měříme tak, že ostře ořezanou tužkou označíme místo na dolním levém středním řezáku, kam se ve směru okluzní roviny promítá řezací hrana levého horního středního řezáku. Posuvným měřítkem pak změříme vzdálenost od této značky k řezací hraně dolního řezáku (obr. 5-4). Hloubku skusu registrujeme nejen v milimetrech. Absolutní míra v milimetrech je užitečná pro srovnání vývoje tohoto ukazatele u téhož pacienta, pro srovnání různých pacientů a vyjádření závažnosti anomálie však může být zavádějící. U různých pacientů jsou korunky zubů různě vysoké, takže tatáž míra může být u jednoho pacienta stav v mezích normy a u jiného značit velmi hluboký skus. Lepší je vyjadřovat hloubku skusu v procentech překryté labiální plošky dolního řezáku. Normální hloubka skusu se bude pohybovat mezi 10 a 40 %, jako anomálii budeme označovat hloubku skusu přes 60 %. Při obráceném skusu měříme obdobně. Incizální schůdek čili horizontální vzdálenost labiálních ploch horních a dolních řezáků udáváme v hodnotě záporné. Hloubku skusu, což je vertikální vzdálenost, o kterou se přesahují řezací hrany horních a dolních řezáků, značíme v případě obráceného skusu na labiální ploše horního řezáku a hodnota hloubky skusu je kladná. Při otevřeném skusu měříme hloubku skusu od incizální hrany horního řezáku k incizální hraně dolního řezáku a hodnota je záporná. Jedno z orientačních vyšetření, které nás informuje o eventuálních artropatiích čelistního kloubu, je vertikální vzdálenost incizálních hran horních a dolních řezáků při maximálním otevření úst. Měříme ji posuvným měřítkem, udáváme v milimetrech. Při akutních i chronických artropatiích je maximální otevření úst omezeno. Hodnoty pod 30 mm nás upozorní na možnost poškození čelistního kloubu.
Všechny výsledky dosud popsaných vyšetření jsou zaznamenány v kartě ortodontického pacienta. Ambulantní karta ortodontického pacienta má odlišnou strukturu od karty obvykle používané v zubním lékařství. Skládá se ze tří oddílů. První oddíl zahrnuje výsledky všech vyšetření včetně výsledků analýzy a proměřování modelů a rtg snímků. Všechny významné výsledky jsou shrnuty v kolonce Souhrnná ortodontická diagnóza. Druhý oddíl je přesný, po etapách vývoje chrupu a léčby rozepsaný plán ortodontické léčby. Třetí oddíl karty jsou zaregistrované návštěvy, kde je vždy datum návštěvy, podrobně zjištěný stav chrupu a anomálie, provedené výkony, plánované výkony, které mají být provedeny příští návštěvu, a podpis lékaře.
5.5.2 Analýza modelů Modely chrupu jsou nezbytnou součástí dokumentace ortodontického pacienta. Ortodontická anomálie je na nich zachycena prostorově, trojrozměrně. Vztah horního a dolního modelu chrupu ukazuje přesně okluzi zubních oblouků i detaily vztahu hrbolků a okluzálních rýh jednotlivých zubů. Analýza modelů slouží k upřesnění a doplnění diagnózy. Je podkladem pro návrh léčby. Modely jsou však také velmi důležité při kontrolách změn na chrupu při ortodontické léčbě, mají být u křesla k dispozici při každé návštěvě pacienta v průběhu léčby ortodontickými aparáty. Jsou důležité i při kontrolách vývoje chrupu před léčbou nebo po léčbě. Řadu měření − velikost zubů, mezer atd. − můžeme (orientačně) provádět také v ústech pacienta, většinou se však provádí na modelech chrupu (model, cast, Modell). Kromě horší přístupnosti distálních partií chrupu u pacienta spočívá další důvod v tom, že jde často o měření pracná a časově náročná, která je lépe provádět mimo křeslo v klidu a soustředění. Totéž platí i o dále popsané analýze kefalometrického rtg snímku a samozřejmě i o souhrnu výsledků všech vyšetření a o sestavení plánu ortodontické léčby.
46
Ortodontista těmto činnostem mimo křeslo věnuje až 20 % pracovního času. Modely chrupu pro ortodontické účely musí splňovat některé specifické požadavky, které jsou odlišné od pracovních nebo studijních modelů používaných v jiných oborech zubního lékařství. Na ortodontických modelech chrupu musí být zachyceny nejen zubní korunky s přilehlou částí alveolárního výběžku, ale celé alveolární výběžky do výše apikální baze. Proto užíváme odlišnou otiskovací techniku11. Otiskovací lžíce jsou vyšší, měkké tkáně v oblasti fornixu vestibula jsou při otiskování odtlačeny. Otisk (impression, Adbruck, wycisk) je v této části kompresivní. Namíchaná otiskovací hmota (používá se alginátová) nesmí být řídká. Při práci zvláště s dětskými pacienty je třeba provést nejprve dolní otisk, který je pro pacienta méně nepříjemný, pak teprve otisk horní, který někdy vyvolává dávivý reflex. V laboratoři se otisky často odlijí dvakrát, jednou jako tzv. dokumentační modely chrupu, které slouží k zachycení počátečního stavu léčby a k dokumentaci, druhé jako pracovní modely pro výrobu aparátu nebo studijní modely pro diagnostickou přestavbu. Kromě horního a dolního otisku provádíme vždy skusový otisk, tzv. anatomický skus. Ten zachytí vztah horního a dolního zubního oblouku v maximální interkuspidaci. Dovření do maximální interkuspidace s pacientem vyzkoušíme, event. nacvičíme. Nedáváme pokyn, aby dítě skouslo, protože potom dětský pacient často předsouvá dolní čelist a kouše řezáky hrana na hranu. Vyzveme ho, aby volně zavřel a stiskl k sobě zadní zuby. Ploténku červeného modelovacího vosku velikosti asi 8 × 8 cm prohřejeme nad plamenem a dvakrát křížem přeložíme. Jednu stranu poněkud protáhneme, aby ploténka měla lichoběžníkový tvar. Ploténku přiložíme na dolní zubní oblouk, delší stranu distálně tak, aby byl dolní zubní oblouk zakryt na obou stranách od prvního stálého moláru po špičák. Dáme pacientovi pokyn, aby zavřel ústa a nechal čelisti sevřené, a ochladíme vosk vzduchem nebo vodním sprejem. Vestibulární přebytky vosku nepřitlačujeme na zuby, protože by vosk zakrýval na modelech postavení a vztah zubů. Po opatrném vyjmutí skusový otisk zchladíme studenou vodou a eventuální větší přebytky odstřihneme nůžkami. Při otevřeném nebo obráceném skusu by popsaný postup nestačil. Prohřátou ploténku vosku smotáme do ruličky, ohneme do podkovy a dbáme, aby se do vosku otiskly všechny horní a dolní zuby. Nůžkami odstřihneme také vosk za posledními prořezanými zuby. Tam, obvykle v oblasti neprořezaných druhých, event. třetích molárů, je sliznice voskem silně stlačena, na sádrovém modelu stlače-
Ortodoncie
na není. To by nám pak znemožnilo dobře vyartikulovat zadní zuby na modelech s voskovým skusem. Zkontrolujeme, zda prokousnutí voskové ploténky odpovídá anatomickým poměrům. U pravidelně vyartikulovaných laterálních zubů je v místě okluzních plošek pouze tenká, prosvítající vrstvička vosku. Zkusíme opatrně nasadit voskový skus odděleně na dolní a horní zubní oblouk, abychom se přesvědčili, že při vyjímání vosku z úst nedošlo k deformaci. Znovu skousnout raději dětskému pacientovi nedáváme, aby nekousl do jiného místa. Pro výrobu některých aparátů je třeba zhotovit také tzv. konstrukční skus, jinak též korekční skus. Používá se k výrobě snímacích aparátů pro obě čelisti. Vztah zubních oblouků v konstrukčním skusu je dán potřebou funkce aparátu a typem anomálie. Dolní čelist je pak u pacienta vedena aparátem do tohoto korekčního vztahu. Modely jsou odlity kamennou sádrou nebo »stonem«. U ortodontických modelů chrupu se zhotovují silnější báze, které slouží ochraně zubů na modelu, pomáhají reprodukovat vztah horního a dolního modelu a jejich jednotná úprava má také estetický význam. Jako dokumentační pomůcka jsou tyto modely používány při kontrolách průběhu léčby pacienta a vystaveny na instrumentačním stolku. Báze modelů se zabrušují podle jednotných pravidel bruskou na sádru tak, aby horní a dolní báze byly rovnoběžné s okluzní rovinou i navzájem (obr. 5-5). Základny modelů mají být silné minimálně 10 mm (od fornixu vestibula). Zadní stěny modelů jsou zabroušeny do jedné roviny tak, že při postavení zadními stěnami na rovnou plochu (na stůl) okludují modely v maximální interkuspidaci. Povrch
Obr. 5-5. Modely se zabroušenými bázemi
V y š e t ř e n í a d ok u m e n t a c e u o r t o d o n t i c k é h o p a c i e n t a
47
Tab. 5-1. Tabulka k měření diskrepance v dolním oblouku Dolní oblouk Prostor Šířka zubů Diskrepance 543− 21− −12 −345 Dolní diskrepance:
Obr. 5-6. Segmentální analýza zubního oblouku (měření diskrepance)
modelů je dokonale očistěn a jsou odradýrovány event. sádrové perličky. Hřeben alveolu za posledními prořezanými zuby, obvykle v místě neprořezaných druhých, event. třetích molárů je radýrováním snížen, pokud brání přesné interkuspidaci distálních zubů. Sliznice v této oblasti se v ústech při skusu pacienta stlačuje, na modelech však sádra překáží interkuspidaci bočních zubů. Na modelech lékař znovu zkontroluje a eventuálně doplní podrobnou ortodontickou diagnózu, tj. anomálie v postavení jednotlivých zubů, zubních skupin, vztah zubních oblouků, jejich symetrii apod. Zkontroluje a změří předpokládané meziodistální posuny zubů, upřesní diagnózu vztahu molárů. Hlavním měřením je měření prostoru pro zuby v zubních obloucích. U jednotlivých zubů srovnáváme meziodistální šířku zubů s místem, které pro ně v zubním oblouku je. V zubních obloucích provádíme tzv. segmentální analýzu, kdy v jednotlivých krajinách zjistíme rozdíl mezi součtem šířek jednotlivých zubů a prostorem pro ně (obr. 5-6). Tento rozdíl v celém zubním oblouku se nazývá diskrepancí v zubním
oblouku. Zubní oblouk měříme po jeho obvodu, proto se používá také název perimetr. V praxi je výhodné neměřit všechny zuby a segmenty, protože se může sčítat měřící chyba. Měříme jen nepravidelně postavené zuby a místo pro ně, neměříme pravidelně postavené zuby a místo pro ně, tam je rozdíl nula. Diskrepance v zubním oblouku kvantitativně v milimerech vyjadřuje nedostatek místa (stěsnání), nebo přebytek místa (chrup s mezerami). Velikost diskrepance v dolním zubním oblouku, zejména u chrupů se stěsnáním, je jedním ze základních ukazatelů, ze kterých se vychází při stanovování plánu léčby a indikaci extrakcí zubů (tab. 5-1). Ve smíšeném chrupu, kde stálé špičáky a premoláry nejsou ještě prořezány, je třeba v laterálních segmentech diskrepanci počítat jako rozdíl mezi šířkami neprořezaných zubů a velikostí laterálního segmentu, tj. vzdálenosti od distální aproximální plošky laterálního řezáku po meziální plošku prvního stálého moláru. Tyto rozměry můžeme měřit na kvalitním intraorálním rtg snímku. Vzhledem k určitému zvětšení musíme oba rozměry, tj. šířku neprořezaných zubů i velikost krajiny, měřit na témže rtg snímku. Tento způsob není vždy použitelný, protože zárodky zubů mohou být rotovány. Obdobně ortopantomografický snímek chrupu, vzhledem k nestejnoměrnému zvětšení, které je způsobeno různými centry rotace rtg lampy, není vždy pro měření diskrepance spolehlivý. Analýza smíšeného chrupu je postup, který nevyžaduje proměřování rtg snímku. Vychází z kore-
Tab. 5-2. Tabulka k odhadu místa potřebného pro laterální skupinu zubů (špičák a oba premoláry). Ke změřenému součtu velikosti dolních řezáků lze najít v tabulce místo potřebné k zařazení neprořezaných zubů dolního nebo horního laterálního segmentu (zjednodušená tabulka podle Moyerse) Suma 21−12 Suma 345 MANDIBULA
95 % 75 % 50 %
MAXILA
95 % 75 % 50 %
20,0
21,0
22,0
23,0
24,0
25,0
26,0
27,0
28,0
29,0
21,4 20,7 20,0 21,8 20,9 20,3
22,0 21,7 20,3 22,4 21,5 20,8
22,6 21,6 20,9 22,9 22,0 21,4
23,2 22,2 21,5 23,5 22,6 21,9
23,8 22,8 22,1 24,0 23,1 22,5
24,4 23,4 22,7 24,6 23,7 23,0
25,0 24,0 23,3 25,1 24,2 23,6
25,6 24,6 23,9 25,7 24,8 24,1
26,1 25,1 24,5 26,2 25,3 24,7
26,7 25,7 25,0 26,7 25,9 25,3
48
Ortodoncie
lace mezi velikostí řezáků a laterálních zubů. Statisticky bylo zjištěno, že jedinci s většími řezáky mají i větší laterální zuby. Ke zjištění šířek neprořezaných špičáků a premolárů se vychází ze změřené šířky čtyř dolních řezáků. Vztah mezi šířkou dolních řezáků a šířkou horních a dolních laterálních zubů je samozřejmě statistický, tab. 5-2 podle Moyerse udává velikost potřebného prostoru pro laterální zuby pro 50 % populace, 75 % populace, resp. 95 % populace. V praxi se nejčastěji používají hodnoty pro 75 % populace.
5.5.2.1 Další měření na modelech Poměr mezi velikostí horních a dolních zubů, zejména frontálních, musí mít určitou hodnotu, aby při normookluzi, pravidelné interkuspidaci laterálních zubů byly horní i dolní řezáky bez mezer nebo stěsnání. Tato hodnota nám udává, o kolik jsou horní zuby širší než dolní. Tedy jaký je tento rozdíl pro pravidelný chrup bez mezer a stěsnání. Je-li tento vztah takový, že např. horní řezáky jsou výrazně širší, než odpovídá vhodnému poměru, musí vzniknout při vztahu laterálních zubů v normookluzi buď stěsnání v horním frontálním úseku, nebo mezery v dolním frontálním úseku, nebo protruze horních frontálních zubů. Jsou-li dolní řezáky naopak relativně širší, než odpovídá vhodnému poměru k šířce horních řezáků, dochází buď k stěsnání dolních řezáků, nebo vznikají mezery mezi horními řezáky (diastema, tremata). Tento vztah velikostí horních a dolních zubů se měří následujícími indexy: Boltonův index velký vyjadřuje vhodný poměr mezi velikostí dvanácti dolních a dvanácti horních zubů. Změří se meziodistální šířky zubů od prvního moláru po první molár v dolním i horním oblouku. Tento poměr se vyjadřuje v %. 654 321 – 123 456 654 321 + 123 456
∙ 100 = Boltonův index velký
Průměrně je tento index 91,3 %, s rozsahem od 89,4 % do 93,2 %. Odchylky přesahující tento rozsah ukazují na nepoměr mezi velikostí horních a dolních zubů. Boltonův index malý je poměr mezi velikostí šesti dolních frontálních a šesti horních frontálních zubů v %.
321 − 123
321 + 123
∙ 100 = Boltonův index malý
horní zuby širší o 18 % než dolní
HS = 0
horní zuby širší o 30 % než dolní
HS = 30 %
horní zuby širší o 40 % než dolní
HS = 50 %
Obr. 5-7. Vztah hloubky skusu (HS) a poměru mezi masou horních a dolních zubů (podle Thurowa)
Boltonův index malý má průměrnou hodnotu 77,2 %, s rozsahem od 75,6 do 78,8 %. Největší variabilitu ve velikosti má horní laterální řezák. Pokud je horní laterální řezák stejně široký jako dolní laterální řezák nebo menší, jde o výraznou disproporci v Boltonových poměrech. Na konci ortodontické léčby, po odstranění všech anomálií, lze očekávat buď mezery u horních frontálních zubů, nebo stěsnání u dolních řezáků. Boltonovy indexy však platí pouze pro normální hloubku skusu. Optimální vztah masy horních a dolních zubů výrazně závisí na hloubce skusu. U hlubšího skusu je pro chrup bez stěsnání a mezer výhodnější větší masa zubů v horním oblouku (obr. 5-7).
V y š e t ř e n í a d ok u m e n t a c e u o r t o d o n t i c k é h o p a c i e n t a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Obr. 5-8. Okluzogram. Na desku kopírovacího přístroje jsou položeny modely. Kolem nich je bílý papír s okénkem, aby celý formát A4 nebyl vyplněn černou barvou. Pod papírem je milimetrové měřítko ke kontrole event. zvětšení nebo zmenšení obrazu.
5.5.3 Okluzogram, diagnostický set-up K plánování léčby, konkrétně prostorových poměrů, se používá okluzogram12. Ten se zhotovuje tak, že se modely chrupu položí okluzemi na sklo kopírovacího přístroje (obr. 5-8). Na obrazu zubního oblouku je pak plánováno uložení zubního oblouku i polohy jednotlivých zubů na konci léčby.
a
49
Obr. 5-9. Diagnostický set-up
Studijní modely jsou u některých pacientů využity k ověření plánu ortodontické léčby tzv. diagnostickou přestavbou modelů. Tento diagnostický set-up je prováděn zejména při atypických situacích, kdy je třeba ověřit plán ortodontické léčby, plánovanou interkuspidaci (obr. 5-9). Modely jsou fixovány v okludoru a jednotlivé zuby jsou po vyřezání z modelu postaveny do plánovaných poloh a vztahů. Pro ujasnění rozsahu plánovaných posunů a potřebného zakotvení je třeba distální zuby ponechat na místě bez vyříznutí ze sádry. Vyřezání zubů z modelů se provádí lupénkovou pilkou, která může řezat sádru směrem dolů, do strany i nahoru (list pilky má tvar ozubeného drátu) (obr. 5-10a,b). Nesmíme řezat přes kontaktní body, protože bychom zmenšovali zuby. Při chrupu bez mezer začínáme tak, že provrtáme kanálek pod některým kontaktním bodem a provlékneme jím pilový list, nebo poškodíme pilkou aproximální plošku zubu určeného k extrakci.
b
Obr. 5-10. a – pilka na diagnostický set-up, b – tenký pilový list okrouhlého průřezu
50
5.6 Rentgenové vyšetření 5.6.1 Rentgenové vyšetření chrupu Nutnou součástí každého ortodontického vyšetření je ortopantomografický snímek chrupu. Na jednom snímku získáme přehled o celém chrupu, včetně posledních molárů a okolních kostěných tkání. Na snímku diagnostikujeme event. hypodoncii nebo hyperodoncii, zjišťujeme polohu zubních zárodků i směr, kterým budou zuby prořezávat. U všech zubů hodnotíme utváření kořene, event. změny na parodontu, kazy, výplně atd. Toto hodnocení je významné pro posouzení biologického faktoru zubů a event. výběr vhodného zubu k ortodontické extrakci v daném kvadrantu chrupu. Krátké kořeny a další znaky (např. taurodontismus) nás mohou upozornit na tendenci k výrazným resorpcím kořenů zubů. Je třeba pečlivě vyšetřovat stav molárů, pokud mají výplň některým z estetických cementů. Nalezneme-li na molárech větší estetické výplně, jsme velmi ostražití při hodnocení prognózy těchto zubů. Bezpodmínečně je třeba vyšetřovat vitalitu těchto zubů, pátrat na rtg snímcích po častých sekundárních kazech. V některých případech je třeba ortopantomografický snímek chrupu doplnit intraorálním snímkem frontálních krajin, které někdy mohou být na ortopantomografickém snímku neostré. Také pro upřesnění polohy retinovaného zubu, zejména horního špičáku, je možné zhotovit intraorální rtg snímky alespoň ve dvou projekcích (obr. 5-11). Účelem těchto projekcí je zjistit z relativní-
Obr. 5-11. Určování relativní polohy retinovaného špičáku. Špičák je uložen palatinálně, jestliže na snímcích, u kterých je lampa meziálně (projekce na řezáky), je korunka špičáku vzhledem ke kořeni druhého řezáku relativně meziálněji než u snímku s lampou umístěnou distálně.
Ortodoncie
ho vzájemného posunu struktur, zda je retinovaný zub uložen vzhledem ke kořenům sousedních zubů palatinálně, nebo vestibulárně. Mnemotechnickou pomůckou pro určení vzájemné polohy zubů ze vzájemného posunu na snímcích z různých projekcí je tzv. princip jedoucího vlaku: vůči pozorovateli v jedoucím vlaku (rtg lampa) se předměty vzdálenější, např. slunce, měsíc, hora (zub orálně), zdánlivě pohybují souhlasně s pohybem vlaku a předměty blízké se zdánlivě pohybují proti směru pohybu vlaku, např. sloupy, dům u trati (zub vestibulárně). Pro tento účel se však dnes používá spíše vyšetření cone beam výpočetní tomografie (CBCT) – viz kap. 5.6.4.
5.6.2 Kefalometrický rentgenový snímek Kefalometrický rtg snímek (cephalometric X-ray picture, Fernröntgenbild, kefalogram) je takový snímek hlavy, na kterém lze spolehlivě proměřovat polohu, velikost a vztah čelistí včetně polohy a sklonu frontálních zubů i vztah těchto struktur k profilu měkkých tkání obličeje. To jsou podklady nutné pro stanovení úplné diagnózy a tím i adekvátního plánu léčby.
5.6.2.1 Technické podmínky Kefalometrický rtg snímek, nazývaný také dálkový rtg snímek hlavy, se provádí ve standardních podmínkách, při kterých je přesně fixovaná hlava pacienta, rtg lampa i jejich vzájemný vztah. Je třeba zajistit, aby projekce byla spolehlivě standardizována, to znamená, aby bylo možné použít přesně stejné projekce nejen u různých pacientů, ale i přesně stejné (konstantní) projekce u téhož pacienta v časovém odstupu. Nejpoužívanější je boční kefalometrický snímek, vzácně se používají i jiné projekce (zadopřední, axiální, event. šikmý zadopřední v úhlu 45 stupňů). Vzhledem k tomu, že na bočním dálkovém snímku hlavy jsou zachyceny hlavní sagitální a vertikální vztahy obličejových struktur, budou dále technika i vyhodnocení popsány pouze pro tuto boční projekci. Spolehlivost standardní projekce je zajištěna: − fixací hlavy pacienta; − fixací rtg lampy; − standardní polohou kazety s rtg filmem k hlavě pacienta; − standardní vzdáleností hlavy pacienta a rtg lampy. Fixace hlavy pacienta Fixace hlavy pacienta je zajištěna kefalostatem. Je to zařízení, které je upevněno k rigidní konstrukci
V y š e t ř e n í a d ok u m e n t a c e u o r t o d o n t i c k é h o p a c i e n t a
51
dochází v určitém rozsahu k většímu či menšímu zvětšení snímku. Pro dobré vykreslení měkkých tkání profilu obličeje je před kazetou v tomto místě aluminiový filtr ve tvaru klínu, který se směrem dopředu rozšiřuje (od 2 do 12 mm).
F k
153 cm
Obr. 5-12. Princip techniky kefalometrického rtg snímku. Hlava je fixována v kefalostatu. Rtg lampa je fixována tak, aby středy ušních čepů (oliv) a ohnisko lampy byly v jedné linii; k − kazeta s filmem, F − ohnisko lampy.
přístroje. Má dvě ramena z rtg transparentního materiálu, obvykle z plexiskla. Na konci těchto ramen jsou dva čepy, nazývané olivy, které se vsunují do zevních zvukovodů pacienta. Tím je hlava fixována tak, aby střední sagitální rovina byla přesně kolmá na spojnici středů těchto čepů. Fixace rtg lampy Rentgenová lampa musí být zajištěna tak, aby ležela (byla) v určité vzdálenosti na prodloužené spojnici čepů kefalostatu. To je nejdůležitější podmínka pro přesnou boční projekci hlavy13. Centrální paprsek je přesně kolmý na střední sagitální rovinu hlavy. Zda je ohnisko lampy na prodloužené spojnici středů oliv, lze na snímku zkontrolovat podle rtg kontrastních značek v obou olivách. Obvykle se používá speciální rtg přístroj, který je konstruován pro ortopantomografický snímek chrupu a má uspořádání s přídavným ramenem pro kefalometrický rtg snímek (obr. 5-12). Standardní poloha kazety s rtg filmem k hlavě pacienta Kazeta je upevněna do kefalostatu paralelně se střední sagitální rovinou hlavy ve standardní vzdálenosti 100 mm. To však není u běžně vyráběných přístrojů dodrženo14. Změnou vzdálenosti filmu od hlavy
Standardní vzdálenost hlavy pacienta a rtg lampy U kefalometrického snímku hlavy je vzdálenost mezi ohniskem lampy a hlavou pacienta 1,5 m. Běžné rtg snímky (např. pro traumatologii) jsou zhotovovány s ohniskovou vzdáleností cca 0,8 m. Při větší vzdálenosti ohniska (1,5 m a více) se docílí toho, že rtg paprsky jsou méně divergentní a tím se také lépe překrývají struktury pravé a levé strany hlavy. Velká vzdálenost rtg lampy dala této metodě často používaný název dálkový rtg snímek hlavy nebo také telerentgenový snímek hlavy. Obvyklá vzdálenost ohniska lampy od střední sagitální roviny hlavy je 1,5 metru (5 stop). Je velmi důležité zvolenou vzdálenost a všechny podmínky na stejném pracovišti beze změny používat, aby projekce byla standardní a snímky srovnatelné.
5.6.2.2 Vyhodnocení kefalometrického snímku Před vlastním vyhodnocením snímku zkontrolujeme jeho kvalitu. Na kvalitním kefalometrickém snímku jsou zřetelné jak kostní tkáně včetně struktury baze lební, korunek i kořenů zubů, tak i profil měkkých tkání, tj. čelo, nos, rty a brada. Správnost projekce zkontrolujeme ověřením stínů olověných značek na čepech ramen kefalostatu, které se mají symetricky překrývat. Aby bylo možné snímky proměřovat, je nutné zkontrolovat, zda zubní oblouky jsou v maximální interkuspidaci. Struktury zobrazené na snímku nejprve posuzujeme aspekcí, podrobněji potom na základě jejich proměření. Aspekcí jednotlivých snímků hledáme výraznější skeletální odchylky jako podklad pro anomálie chrupu a typické známky na čelistech pro vyhraněné rotace mandibuly. Určení růstové rotace mandibuly je významnou součástí hodnocení kefalometrického rtg snímku. Typické znaky výraznějších růstových rotací byly popsány v kap. 4 Růst a vývoj. S typem růstu souvisí i vertikální vztahy, konkrétně divergence čelistních kostí. Ta nám napovídá, jaké problémy při léčbě jednotlivých anomálií nás mohou čekat. Konečně důležitou informací z kefalometrického snímku je relativní poloha řezáků vzhledem k čelistním kostem a obličeji. Tato informace spolu s diskrepancí v dolním zubním oblouku je velmi důležitým podkladem pro plán léčby a rozhodnutí o extrakční či neextrakční terapii při plánování léčby.
52
Z kefalometrického snímku získáváme tyto hlavní informace: − sagitální vztah čelistí (skeletální třídy); − vertikální vztah čelistí; − pravděpodobná růstová rotace; − poloha řezáků (ventrální ohraničení chrupu). K proměření kefalometrických snímků jsou užívány přesně definované body, linie a úhly15–19, které schematicky reprezentují polohu a vztahy jednotlivých struktur. Nejčastěji používané body, linie a úhly: S – sella; střed sella turcica. N – nasion; bod nejvíce vpředu na frontonazální sutuře. A − bod A (podle Downse); nejzadnější bod na přední kontuře horního alveolárního výběžku. B − bod B; nejzadnější bod na přední kontuře dolního alveolárního výběžku. Po – pogonion; bod nejvíce vpředu na symfýze mandibuly. Go – gonion; bod konstruovaný na průsečíku tangenty k zadní kontuře větve dolní čelisti a mandibulární linie. Me – menton; bod nejvíce dole na symfýze mandibuly. ML − mandibulární linie; prochází nejspodnějším bodem symfýzy mandibuly a je tangenciální se zadní částí dolního okraje mandibuly. FOL − funkční okluzální linie; probíhá místem styku největšího počtu hrbolků horních a dolních molárů a premolárů, respektive dočasných molárů. OL − okluzální linie; dorzálně probíhá místem překrytí hrbolků molárů, ventrálně střední vzdáleností mezi incizálními hranami horních a dolních řezáků. U struktur mimo střední rovinu, které se mohou zobrazit dvěma stíny, je pro měření vzat střed mezi nimi. U řezáků je měřen nejvíce ventrálně položený zub. Souhrn měření, kterým se vyhodnocuje kefalometrický snímek, se nazývá analýza kefalometrického snímku. Základní linií, ze které se obvykle vychází, je linie reprezentující v průběhu růstu nejstabilnější strukturu, tj. bazi lební. Nejpoužívanější linií je spojnice bodů S a N, což je linie, která zjednodušeně reprezentuje přední bazi lební (obr. 5-13). Poloha horní a dolní čelisti Relativní poloha horní čelisti je charakterizována jejím předním ohraničením, tj. bodem A. Poloha dolní čelisti se měří podle bodu B nebo pogonion. Při interpretaci vztahu čelistí k bazi lební (úhly SNA, SNB, SNPo) je nutno řešit dva problémy. První spočívá v tom, že je důležité si uvědomit, že naším úkolem není rozlišovat »normální« a »nenor-
Ortodoncie
S
SNA
N
SNB NS-ML
ANB
A
ML B
Obr. 5-13. Některé úhlové rozměry na kefalometrickém rtg snímku. Definice bodů a linií jsou v textu.
mální« hodnoty, jako je tomu např. při pomocných vyšetřeních v jiných medicínských oborech. Druhý problém je pochopit variabilní sklon přední baze lební u různých typů stavby lebky. Tyto rozměry jsou podkladem k vyhodnocení typu obličeje, samy o sobě i při větších odchylkách od průměru nemají pro estetiku obličejového skeletu význam. Ta je ovlivněna až velkým rozdílem mezi polohou horní a dolní čelisti. Při hodnocení všech rozměrů a bočního dálkového rtg snímku lebky je třeba znát přirozenou variabilitu tohoto rozměru v běžné populaci. Tato variabilita má charakter normálního rozdělení, zobrazeného Gaussovou křivkou, a je vyjádřena směrodatnými odchylkami kolem středních hodnot aritmetických průměrů. V rozsahu plus-minus jedné směrodatné odchylky kolem průměru jsou přibližně dvě třetiny populace a do rozsahu plus-minus dvou směrodatných odchylek spadá 96 % populace. Ani rozměry přesahující dvě směrodatné odchylky nelze považovat za rozměry, jejichž odchylka od průměru populace je závažná, za hranicí normy. U polohy horní a dolní čelisti je navíc odchylka často souhlasná. Tam, kde jsou úhly SNA i SNB velké, obě čelisti jsou zdánlivě ventrálně, jde o typ, který se nazývá prognátní typ obličejového skeletu (obr. 5-14). Přitom estetika obličeje je zachována a vztah zubních oblouků je optimální, i když odchylka od průměru ve ventrální poloze obou čelistí je velká. Typ obličejového skeletu, kde jsou obě čelisti zdánlivě dorzálně, se nazývá retrognátní. Tam, kde
V y š e t ř e n í a d ok u m e n t a c e u o r t o d o n t i c k é h o p a c i e n t a
53
Obr. 5-14. Nahoře − prognátní typ obličejového skeletu. Úhly SNA a SNB jsou větší, to však souvisí s menším sklonem přední baze lební vůči krční páteři. Dole − retrognátní typ obličejového skeletu. Úhly SNA, SNB jsou menší, větší je sklon přední baze lební vůči krční páteři (obr. laskavě poskytl prof. Björk 1960).
jsou úhly SNA i SNB v rozsahu jedné směrodatné odchylky kolem průměru populace, jde o typ obličejového skeletu ortognátní. Bylo by chybné podle úhlů SNA nebo SNB určovat, která čelist je ventrálně nebo dorzálně. K tomu je třeba posuzovat polohu horní a dolní čelisti při přirozené poloze hlavy. Abychom porozuměli relativitě těchto úhlů, je třeba znát zákonitosti stavby obličejového skeletu. Typ retrognátní má větší sklon přední baze lební, typ prognátní sklon menší20. Poloha krční páteře a čelistí je v podstatě stejná. Sklon linie S-N má velkou variabilitu k přirozené horizontále, tedy horizontále při přirozené poloze hlavy. Tato variabilita je vyjádřena směrodatnou odchylkou přes 5 stupňů21. Proto používání linie
SN jako východiska pro tzv. přirozenou horizontálu nebo vertikálu je chybné. Přesto se linie S-N používá jako nejčastější základní linie při proměřování kefalometrického snímku (jde však o určitou dohodu, jak prokreslené kefalogramy reprodukovat v tisku), protože jiné linie, např. tzv. frankfurtská horizontála (spojnice dolního okraje očnice a zevního zvukovodu), mají k přirozené horizontále stejnou variabilitu danou směrodatnou odchylkou 5 stupňů. Tyto úhly na kefalometrickém snímku pouze charakterizují typ obličejového skeletu. Měnit podle těchto úhlů plán léčení by bylo chybou. Chybou je také z linie SN usuzovat na přirozenou horizontálu (např. SN – 7°) a vertikálu, jako je tomu u některých komerčních analýz.
54
Ortodoncie
Úhel SNPo se měří prakticky stejně jako úhel SNB, pouze místo bodu B, který je na předním ohraničení dolní apikální baze, je použit bod Po, který je na předním ohraničení těla dolní čelisti. U různých jedinců je bradový výběžek různě vyznačen a rozdíl mezi těmito body je různě velký. Určení skeletálních tříd Vztah horní a dolní čelisti k sobě navzájem je podkladem pro klasifikaci do skeletálních tříd. K této klasifikaci se používá úhel ANB, jehož průměrná hodnota se pohybuje kolem dvou stupňů s jednou směrodatnou odchylkou tří stupňů. První skeletální třída je tedy v rozsahu úhlu ANB od −1 do +5 stupňů. Rozsah jedné směrodatné odchylky je zde použit pro klasifikaci vztahu čelistí, případy zařazené do druhé nebo třetí skeletální třídy nelze považovat za patologický stav, ale jde pouze o vyjádření jiného skeletálního podkladu pro chrup s anomálií nebo chrup bez anomálie. Měření úhlu ANB udává vztah předních okrajů apikálních bazí čelistí v profilu obličeje. Vztah apikálních bazí čelistí (bodu A, B) ke chrupu je dán jiným rozměrem. Na funkční okluzální linii jsou z bodů A a B spuštěny kolmice. Vzdálenost mezi jejich dopady je měření WITS (podle zkráceného názvu univerzity Witwatersrand v Johannesburgu v Jižní Africe)22 (obr. 5-15). Průměrná hodnota je nula, to znamená, že kolmice z bodů A a B na funkční okluzální linii dopadají v jednom bodu. Rozmezí jedné směrodatné odchylky je ± 2 mm. Je-li dotyk kolmice z bodu A ventrálně více než 2 mm před kolmicí z bodu B, jedná se o druhou skeletální třídu podle tohoto rozměru. Obdobně třetí skeletální třída je u hodnot menších než minus 2 mm, to znamená, že dopad
A
FOL B
Obr. 5-15. Rozměr WITS; FOL – funkční okluzální linie
kolmice z bodu A je více než 2 mm dorzálně za dopadem kolmice z bodu B. Tento způsob vyjádření skeletálních tříd bere více v úvahu vztah čelistí k okluzní rovině a často lépe vyjadřuje závažnost skeletálního podkladu anomálie pro prognózu a obtížnost léčby než úhel ANB. Je samozřejmé, že výsledek klasifikace podle těchto dvou způsobů se může u jednotlivého pacienta lišit, zejména v těch případech, kde je sklon okluzní roviny odchylný; souvisí s větší či menší divergencí obličejových rovin, o kterých bude pojednáno dále. Tato divergence je ovlivněna růstovou anteriorotací či posteriorotací čelistí. Vzhledem k tomu, že funkční okluzální linie se nespolehlivě konstruuje a v průběhu léčby se může její sklon výrazně měnit, jsou hledány jiné linie, které by byly stabilnější23. Dnes se tento rozměr většinou měří tak, že místo funkční okluzální linie je použita okluzální linie (OL). Ta spojuje překrytí hrbolků molárů a střední vzdálenost mezi incizálními hranami horních a dolních řezáků24. Vertikální vztahy Divergence rovin přední baze lební a dolní hrany mandibuly se měří úhlem mezi liniemi NS a ML. Tento úhel je průměrně 33°, se směrodatnou odchylkou 6°. Tam, kde roviny baze lební a dolní hrany mandibuly jsou značně divergentní a svírají velký úhel, může vzniknout na chrupu otevřený skus, který se nazývá skeletální otevřený skus. U vyhraněného typu je prodloužena dolní třetina obličeje, bradový výběžek není vyznačen, jsou vyhlazeny nazolabiální rýhy a rýha bradová, krátká větev dolní čelisti a větší úhel mezi větví a tělem dolní čelisti. Tento typ se také nazývá syndrom »dlouhého obličeje« (long face syndrome). Vzniká u růstové posteriorotace dolní čelisti i u jedinců, jejichž typ růstu je blízko posteriorotaci. Odchylky ve sklonu mandibulární linie mají pro ortodontickou léčbu a její prognózu velký praktický význam. Již úhel SN-ML rovný nebo větší než 38 stupňů je pro ortodontistu signálem nebezpečí otevírání skusu při ortodontické léčbě. V ortodontické diagnóze se používá termín velký úhel mandibulární linie (high angle) nebo také vysoký úhel ML. Plán ortodontické léčby a konstrukční prvky fixních i snímacích aparátů je třeba tomuto nebezpečí přizpůsobit. Při zmenšení úhlu těchto rovin je na chrupu tendence ke vzniku hlubokého skusu, který nazýváme skeletální hluboký skus. Tento typ obličejového skeletu je výsledkem výrazné růstové anteriorotace dolní čelisti. U vyhraněného typu je dolní hra-
V y š e t ř e n í a d ok u m e n t a c e u o r t o d o n t i c k é h o p a c i e n t a
55
S N
N
S
1:NS
1:1
Go Me
1: ML
Obr. 5-16. Přední výška (NMe) a zadní výška obličejového skeletu (SGo)
Obr. 5-17. Dentální úhlové rozměry
na mandibuly téměř rovnoběžná s okluzní rovinou a tvrdým patrem, je dobře vyznačený bradový výběžek, dlouhá větev dolní čelisti, poměrně menší úhel mezi větví a tělem dolní čelisti. Vzhledem k relativně kratší dolní třetině obličeje se takto vyhraněný typ nazývá syndrom »krátkého obličeje« (short face syndrome). Vertikální vztahy vyjadřují i jiná měření, např. poměr mezi tzv. zadní a přední výškou obličejového skeletu. Zadní výška je vzdálenost mezi body S a Go v milimetrech, přední výška je vzdálenost mezi body N a Me (obr. 5-16). Tento poměr se udává v procentech a vypočítá se podle vzorce
Při interpretaci tohoto úhlu je však třeba si uvědomit, že např. u druhé skeletální třídy bývá tento sklon menší, přičemž jde o fyziologický jev způsobený dentoalveolárním kompenzačním mechanismem. Sklon dolního řezáku měříme úhlem, který svírá jeho podélná osa s ML. Zvětšený úhel je u protruzí dolních řezáků, zmenšený u retruzí. Při interpretaci tohoto úhlu je také třeba počítat s dentoalveolárním kompenzačním mechanismem. U druhé skeletální třídy může být zvětšení tohoto úhlu, u třetí skeletální třídy se tento úhel zmenšuje, způsobuje retruzi dolních řezáků. Navíc je třeba si uvědomit, že osu dolního řezáku měříme k mandibulární linii. Při vysokém úhlu mandibulární linie je třeba počítat s malým úhlem sklonu dolního řezáku. Průměrné hodnoty pro populaci, které jsou v tabulce, nemohou být směrnicí pro léčbu u konkrétního pacienta. To ostatně platí pro veškeré výsledky analýzy kefalometrického snímku. Vzájemný sklon horních a dolních řezáků se měří tzv. interincizálním úhlem. Příliš malá hodnota tohoto úhlu je při současné protruzi horních i dolních řezáků. Tento stav je esteticky rušivý a nazývá se bimaxilární protruze. Naopak příliš velká hodnota tohoto úhlu je např. u převislého skusu. Při velkém interincizálním úhlu vzniká nebo recidivuje hluboký skus, protože u retrudovaných horních řezáků chybí opora pro incizální hrany dolních řezáků. Poloha horních řezáků je dána vzdáleností jejich řezací hrany k linii N-Po (v mm), která se také nazývá faciální rovina. U velkých hodnot horní řezáky v obličeji nápadně vyčnívají. Tento stav může být
SGo ∙ 100 NMe Hodnoty větší než 63 % jsou u anteriorotací, hodnoty menší než 58 % jsou u posteriorotací. I hodnoty mezi 58 % a 63 % nejsou pro ortodontickou léčbu příznivé, jde o typ růstu blízko posteriorotaci. Je však třeba vzít v úvahu, že předpověď růstové rotace nelze činit z jednoho rozměru. Problematika předpovědi růstové rotace bude probrána v další části kapitoly. Sklon a poloha řezáků Další částí analýzy kefalometrického snímku jsou tzv. dentální rozměry, to jest proměření sklonu a polohy řezáků (středních). Sklon horního řezáku měříme úhlem, který svírá jeho podélná osa s linií NS. Zvětšení tohoto úhlu je u protruze horních řezáků, zmenšení u retruze (obr. 5-17).
56
Ortodoncie
N
A 3 mm ± 2
7 mm ± 2,5
Po
Po
Obr. 5-18. Poloha dolních (vlevo) a horních řezáků (vpravo)
způsoben ventrální polohou horní čelisti, protruzí horních řezáků nebo malou dolní čelistí s ustupující bradou. U malých, event. i záporných hodnot tohoto rozměru jsou horní řezáky dorzálně. Je to charakteristické pro konkávní typ obličeje (dish face), např. u pravých progenií a pseudoprogenií (obr. 5-18). Poloha dolních řezáků se měří vzdáleností jejich řezacích hran ke spojnici A-Po. Představuje ventrální ohraničení chrupu vzhledem k přednímu okraji horní a dolní čelisti. Průměrně je tato vzdálenost 3 mm před A-Po, směrodatná odchylka je 2 mm. Tento rozměr je pro stanovení plánu léčení z celé
a
b
c
Obr. 5-19. Poloha rtů vzhledem k estetické linii podle Rickettse; a − vpadlé rty, b − střední poloha rtů, c − prominující rty
analýzy kefalometrického snímku nejdůležitější, zejména pro indikaci extrakcí zubů. Profil měkkých tkání lze proměřovat řadou rozměrů. V praxi nás zajímá relativní poloha rtů, kterou můžeme ortodontickou léčbou nejvíce ovlivnit. Nejpoužívanějším rozměrem pro polohu rtů je jejich vztah k tzv. estetické linii podle Rickettse. Estetická linie je tečna k profilu nosu a brady. Dolní ret je průměrně 2 mm za touto linií, se směrodatnou odchylkou ±2 mm. Průměrná vzdálenost horního rtu je nepatrně větší (obr. 5-19). Poloha rtů souvisí s polohou řezáků v profilu, tedy se vztahem horních řezáků k NPo a dolních řezáků k APo. Retruzí horních řezáků posouváme rty dorzálně, naopak při protruzi řezáků jsou rty posouvány ventrálně. Změna v poloze rtů však nekopíruje mechanicky změnu v poloze řezáků. U pacientů se silnějšími rty se změna projeví relativně méně než u pacientů se rty tenkými. Průměrně se rty posunou o dvě třetiny změny v poloze řezáků. Plánovat spolehlivě estetiku dolní třetiny obličeje u dětí je problematické. Ne vše, co je roztomilé u dětí, je také estetické v dospělosti. Navíc růstové přírůstky jsou na měkkých tkáních nosu a brady ke konci růstu nejvýraznější.
5.6.2.3 Význam a využití kefalometrie Kefalometrický rtg snímek indikujeme u všech pacientů, kde připravujeme plán ortodontické léčby. Je součástí standardní dokumentace ortodontického pacienta. Analýza kefalometrického snímku je seznam standardně proměřovaných rozměrů (obr. 5-20). Není důležité, kolik rozměrů má použitá analýza. Pro posouzení prognózy a plánu léčby potřebujeme čtyři informace: 1. sagitální vztah čelistí (skeletální třídy), 2. vertikální vztah čelistí, 3. pravděpodobná růstová rotace, 4. poloha dolních řezáků před léčbou (ventrální ohraničení chrupu). Informace z kefalometrického snímku slouží pro posouzení prognózy léčby, event. rizik v pracovních postupech u léčebných metod. V průběhu léčby tyto informace pomáhají správně korigovat postup léčby. Při přípravě ortodontické terapie, ale zejména při kombinaci ortodontické a chirurgické léčby velkých čelistních anomálií je možné plánovat změny v profilu pacienta a jejich estetický přínos. Metoda kefalometrického rtg snímku slouží nejen k upřesnění diagnózy a k sestavení plánu léčby, ale dává také určitou možnost předpovědi typu růstu a možnost kontroly růstu obličejového skeletu. Pravděpodobnou růstovou rotaci dolní čelisti předpovídáme buď podle strukturálních znaků (jsou popsány v kap. 4.3 Růst čelistí), nebo podle některých rozměrů. Jednotlivé rozměry nemají statis-
V y š e t ř e n í a d ok u m e n t a c e u o r t o d o n t i c k é h o p a c i e n t a
57
Obr. 5-20. Tabulka pro analýzu kefalometrického rtg snímku
ticky potvrzenou dostatečnou předpovědní hodnotu. Použitím více rozměrů dostaneme větší korelace a tím větší procento předpověděné rotace. Předpověď růstové rotace je však u většiny pacientů velmi obtížná25, růstovou rotaci můžeme spolehlivě předpovědět jen u extrémních rotací. Kombinace čtyř rozměrů, které kvantifikují strukturální znaky26, může u souboru s extrémními rotacemi předpovědět 86 % rotací mandibuly. Předpověď u běžného souboru s průměrnými rotacemi je nespolehlivá, kombinací rozměrů lze předpovědět 8−9 % rotace27,28 podle typu souboru. Průměrné rotace tedy předpovědět nelze, extrémní ano. To však má klinický význam pro správný plán léčby a odpovídající konstrukční prvky, protože právě u jedinců s extrémními růstovými rotacemi je možné se dopustit při léčbě výrazných chyb. Hodnotíme buď jeden samostatný snímek, nebo srovnáváme dva časově od sebe vzdálené snímky téhož pacienta. Srovnáním těchto dvou snímků můžeme zjistit změny, ke kterým došlo růstem nebo vlivem ortodontické léčby. Změny najdeme překrytím obou snímků na stabilních strukturách. Překryjeme-li oba snímky
na přední bazi lební, můžeme hodnotit změny v poloze čelistí a chrupu. Překryjeme-li snímky na strukturách tvrdého patra, zjistíme změny, ke kterým došlo posunem zubů vzhledem k horní čelisti. Překrytím na stabilních strukturách těla dolní čelisti zjistíme změny v poloze dolních zubů vzhledem k dolní čelisti (obr. 5-21). Tyto postupy se nazývají překrývání kefalometrických rtg snímků nebo také růstová analýza29. V dolní čelisti jsou stabilní struktury vnitřní povrch symfýzy a mandibulární kanál nebo zárodek zubu, který ještě nemá kořeny. Další využití kefalometrie je pro vědecký výzkum. Pomocí této metody byl zachycován a studován růst lebky, obličejového skeletu i chrupu. Byly poznány zákonitosti tohoto růstu, typy růstu čelistí a stanoveny znaky, podle kterých lze typ růstu čelistí identifikovat. Pomocí této metody byl také studován vliv růstu čelistí na průběh ortodontické terapie a shromážděny zkušenosti, jakým způsobem modifikovat ortodontickou terapii. Touto metodou je ověřován také účinek různých aparátů na polohu zubů posunovaných i kotevních.
58
Ortodoncie
9 r 2 m 13 r 2 m 18 r 9 m
a
b
Obr. 5-21. a − Změny způsobené růstem při překrytí na stabilních strukturách baze lební. Mezi 12 a 13 lety proběhlo ortodontické léčení, které ovlivnilo polohu a vztah horních a dolních řezáků. b − Změny způsobené růstem při překrytí. Nahoře překrytí na struktuře přední části tvrdého patra, které však podléhá při růstu apozici a resorpci, dole překrytí na stabilních strukturách dolní čelisti.
5.6.3 Rentgenový snímek ruky se zápěstím Rtg snímek ruky se zápěstím se používá k určení skeletálního věku. Na snímku je zachycena pravá ruka se všemi prsty a zápěstím. Je zobrazena oblast růstové štěrbiny mezi epifýzou a diafýzou radia, kůstky zápěstní a celé prsty včetně všech článků. Vyšetření skeletálního věku je prováděno zejména v těch věkových obdobích a tehdy, když je při ortodontické léčbě potřebná informace o čase maximálního růstového zrychlení, o očekávané intenzitě růstu a ukončení růstu. Intenzita růstu čelistí je významným faktorem, se kterým je třeba v ortodontické léčbě počítat. Růst čelistí může v terapii pomáhat, nebo ji naopak komplikovat. Závisí na typu anomálie a směru růstu čelistí. Intenzita růstu čelistí se v průběhu vývoje jedince podstatně mění, zejména v období puberty (viz kap. 4 Růst a vývoj). Křivka intenzity růstu jednotlivých kostí, a tedy i čelistí se kryje s křivkou intenzity růstu postavy (viz obr. 4-25). Pokročilost vývoje skeletu (tj. skeletální věk) není vždy v korelaci s prořezáváním a vývojem zubů (tzv. zubní věk). Individuální odchylky v čase (kalendářní věk) jsou také poměrně velké.
Proto stadium vývoje skeletu, zejména v období kolem puberty, nemůžeme posuzovat ani podle kalendářního věku, ani podle erupce zubů. Vývoj skeletu se určuje podle osifikace kostí na rtg snímku ruky se zápěstím. Stanovení kostního věku je základní metodou při určování biologického věku (biologického zrání) dítěte. Každé osifikační centrum prochází určitým počtem morfologických stadií, která představují určitý stupeň zralosti. Individuálně variabilní je čas (kalendářní věk), ve kterém k těmto změnám dochází. Vyšetření skeletálního věku se používá i v jiných lékařských oborech (pediatrie, endokrinologie, ortopedie, tělovýchovné lékařství aj.). Lze z něj usuzovat na rozdíl mezi kalendářním a skeletálním věkem, stadium vývoje skeletu (nástup pubertálního růstového zrychlení, či konec růstu) a předpovídat konečnou výšku postavy. K ortodontickým účelům klasifikujeme skeletální věk do několika jednoduše identifikovatelných stadií, která nás informují zejména o relativním vztahu k pubertálnímu růstovému zrychlení a ukončení růstu30 (obr. 5-24, obr. 5-25). Jednotlivé znaky osifikace jsou ve stejném vztahu k intenzitě růstu u děvčat i u chlapců. Např. ulnární sezamská kůstka metakarpofalangeálního
V y š e t ř e n í a d ok u m e n t a c e u o r t o d o n t i c k é h o p a c i e n t a
59
DP3 MP3
PP2
PP3 =
S
R
cap
u
Obr. 5-23. Vývojové změny epifýzy a diafýzy na článcích prstů; = − stejná šířka epifýzy a diafýzy, cap − epifýza dostává tvar čepičky, u − kostní spojení epifýzy a diafýzy (united)
2. prst
palec
3. prst
MP3cap
S
Obr. 5-22. Charakteristické struktury při hodnocení skeletálního věku: S − ulnární sezamská kůstka metakarpofalangeálního kloubu palce pravé ruky PP2 − epifýza a diafýza proximálního článku (proximal phalanx) druhého prstu DP3 − epifýza a diafýza distálního článku (distal phalanx) třetího prstu MP3 − epifýza a diafýza mediálního článku (medial phalanx) třetího prstu PP3 − epifýza a diafýza proximálního článku (proximal phalanx) třetího prstu R − epifýza a diafýza radia
kloubu palce osifikuje půl roku až jeden rok před maximem pubertálního růstu. V době maximálního pubertálního zrychlení dostávají epifýzy článků prstů tvar čepičky (capping). Spojování (u = unite) epifýz a diafýz článků prstů ukazuje na výrazně se zpomalující růst postavy, a tedy i čelistí. Konec růstu nastává krátce po spojení epifýzy a diafýzy radia. Vhodná doba pro ortodontickou léčbu většiny anomálií je v období maximálního růstového zrychlení. Změny vztahů v sagitálním směru jsou usnadněny přibrzděním jedné skupiny zubů, zatímco antagonisté spolu s protilehlou čelistí mění svou polohu. Také určitá ztráta zakotvení u horních molárů může být často příznivě zamaskována růstovým ventrálním posunem dolní čelisti s dolním zubním obloukem. Vzhledem k vertikálnímu růstu v alveolárních výběžcích (pamatujme, že vertikální přírůstky jsou větší než sagitální) jsou také posuny zubů usnadněny.
PP2=
a
c
b
DP3u MP3u
PP3u
d
e
f
Obr. 5-24. Hodnocení skeletálního věku. a – PP2= − stejná šířka epifýzy a diafýzy proximálního článku druhého prstu. Růstový spurt za 1−2 roky. b – S − počátek osifikace ulnární sezamské kůstky metakarpofalangeálního kloubu palce pravé ruky. Růstový spurt za půl roku až 1 rok. c – MP3cap − epifýza mediálního článku třetího prstu dostává tvar čepičky. Vrchol růstového spurtu. d – DP3u − spojení epifýzy a diafýzy distálního článku třetího prstu. Zpomalení růstu. e – PP3u − spojení epifýzy a diafýzy proximálního článku třetího prstu. f – MP3u − spojení epifýzy a diafýzy mediálního článku třetího prstu.
60
Ortodoncie
Ru
Obr. 5-25. Hodnocení skeletálního věku; Ru − spojení distální epifýzy a diafýzy radia
Naopak u anomálií, kde růst může působit nepříznivě (progenie, kde není jasné, zda se nevyvine progenie pravá nebo podobně skeletální otevřený skus s potřebou chirurgického řešení), je vhodnější v této době ortodonticky neléčit a počkat na zpomalení růstu. V období končícího růstu (spojování epifýz a diafýz článků prstů) nás již výrazné nepříznivé růstové posuny čelistí méně překvapí. Operace k úpravě velkých čelistních anomálií se provádí po skončení růstu (minimálně po spojení epifýzy a diafýzy radia). Operaci je možné někdy provést i dříve než v 18 letech za předpokladu ukončeného růstu skeletu, což má význam zejména pro psychický vývoj pacientů s těmito anomáliemi. Např. u děvčat lze velmi často operovat už v 17 letech (obr. 5-25, obr. 5-26). I po spojení epifýzy a diafýzy radia existují drobné přírůstky, zejména na dolní čelisti. Pro indikaci času operace čelistní anomálie to obvykle nemá
1
2
3
4 6 7 5
Obr. 5-26. Hodnocení skeletálního věku. Umístění sedmi jednotlivých stadií k hodnocení skeletálního věku pro ortodontické účely. Šipka ukazuje vrchol růstového pubertálního spurtu. 1 – PP2=, 2 – S, 3 − MP3cap, 4 – DP3u, 5 – PP3u, 6 – MP3u, 7 − Ru.
praktický význam. Drobné přírůstky ve větvi dolní čelisti, a tudíž i ve výšce alveolárních výběžků však mohou způsobit infraokluzi příliš předčasně založeného intraoseálního implantátu s protetickou prací31–33. V návrhu ortodontické terapie je tedy důležité předpovídat nejen směr růstu čelistí, ale také dobu růstu. Pro praxi z toho zjednodušeně vyplývá, že chceme-li v terapii využít příznivý růst dolní čelisti pro úpravu distookluze, musí být na kefalometrickém snímku znaky mírné anteriorotace a na snímku ruky se zápěstím stadium v pubertálním růstovém spurtu. K určení skeletálního věku v období puberty není třeba vždy provádět rtg ruky se zápěstím. I když je třeba zdůraznit, že v tomto období nemá dentální věk (prořezávání zubů a dozrávání kořenů) korelaci se skeletálním věkem, je jedna výjimka. Jde o stadia dozrávání kořene dolních stálých špičáků34. Stadium, kdy kanálek dolního špičáku má stěny paralelní a apex je ještě otevřený, odpovídá stadiu »S« na rtg ruky. Je tedy před maximálním pubertálním růstem. Je-li apex dolního špičáku uzavřen, jde o stadium za vrcholem maximálního pubertálního růstu, blíže za vrcholem u chlapců, u děvčat prakticky jako stadium »u«. Tyto znaky je možné pozorovat na ortopantomografickém rtg snímku chrupu (obr. 5-27). Kromě hodnocení skeletálního věku rtg snímkem ruky a stadií vývoje kořene dolního špičáku je možné do určité míry hodnotit skeletální věk podle změn na krčních obratlích35–38. Na tělech krčních obratlů C3 a C4 je před pubertálním růstovým spurtem dolní okraj rovný. Těla obratlů C3 a C4 jsou ve tvaru lichoběžníku, zužují se ventrálním směrem.
a
b
c
Obr. 5-27. Stadia dozrávání dolního stálého špičáku; a – stěny kořenového kanálku se u apexu nálevkovitě rozbíhají; b – kořenový kanálek je u apexu otevřen, stěny jsou paralelní; c – kořenový kanálek je u apexu uzavřen
V y š e t ř e n í a d ok u m e n t a c e u o r t o d o n t i c k é h o p a c i e n t a
a
b
c
Obr. 5-28. Hlavní stadia vývoje těl krčních obratlů; a – před maximálním růstovým spurtem mají těla C3 a C4 tvar lichoběžníku, zužují se ventrálním směrem; b – v období růstového spurtu se vytvoří na dolním okraji těl obratlů konkavity, těla mají tvar obdélníku s větším horizontálním rozměrem; c – po pubertálním růstovém spurtu mají obratle tvar čtverce nebo obdélníku s větším vertikálním rozměrem
V období pubertálního růstového spurtu se vytvoří na spodním okraji těl obratlů konkavity, těla jsou ve tvaru obdélníku s větším horizontálním rozměrem. Při růstovém zpomalení po pubertálním spurtu mají obratle tvar čtverce nebo obdélníku s větším vertikálním rozměrem (obr. 5-28). Výhodou použití krční páteře by bylo ušetření jednoho rtg snímku, protože krční páteř je na kefalometrickém snímku viditelná. Spolehlivost metody je předmětem výzkumu a výsledky studií srovnávající určování skeletálního věku podle rtg ruky se zápěstím a podle krční páteře nejsou jednoznačné39–42,46.
5.6.4 Jiná rentgenová vyšetření Při vyšetření ortodontického pacienta je někdy třeba používat také jiné rtg snímky. U asymetrií obličeje je to zadopřední snímek lebky, který je vhodné také provést v kefalostatu s rameny otočenými o 90 stupňů, dále to může být axiální snímek lebky. U aplázií či hypoplázií kloubních výběžků dolní čelisti nebo stavů po fraktuře kondylu mandibuly se provádí rtg snímky ramus mandibulae (v různých projekcích při otevřených a zavřených ústech − modifikovaná Parmova, Schüllerova a Clemetschischova projekce ). U některých kefalostatů lze provádět šikmé zadopřední projekce lebky v úhlu 45 stupňů z levé nebo z pravé strany, které lze také standardizovat. Polohu retinovaných zubů lze také upřesnit různými projekcemi na intraorální nebo extraorální kazety. U retinovaných zubů v dolní i horní čelisti je
61
výhodná axiální projekce na intraorální kazety nebo u horních řezáků boční projekce na extraorální kazetu. Retinovaný špičák může způsobovat resorpce na kořenech řezáků. K jejich ověření43 je indikována výpočetní tomografie (CT) umožňující přesné řezy ve zvolených rovinách a třírozměrný obraz (3D). Klasické CT je nahrazeno tzv. cone beam výpočetní tomografií (CBCT), která využívá registraci kuželovitého svazku rtg paprsků (cone beam) při jednom oběhu ramene přístroje kolem hlavy pacienta, což přispělo k omezení radiační zátěže. Cone beam výpočetní tomografie je v ortodoncii indikována k přesnější prostorové lokalizaci retinovaných zubů44,45 přespočetných zubů, k ověření resorpcí kořenů v blízkosti retinovaných zubů a k ověření vztahu kořenů zubů při transpozici zubů.
5.7 Fotografie intraorální a extraorální Zhotovují se barevné fotografie chrupu a obličeje. Ke standardní dokumentaci před ortodontickou léčbou patří pět intraorálních a tři extraorální snímky. Na intraorálních barevných snímcích je zachycena barva a stav skloviny vestibulárních plošek zubů, barva a stav gingivy. Zhotovují se tři snímky v maximální interkuspidaci (pravý a levý boční snímek, snímek frontální), okluzální pohledy (v zrcadle) na horní a na dolní oblouk. Zuby s alveolárními výběžky vyplňují většinu plochy snímku pořízeného fotoaparátem s měnitelnou ohniskovou vzdáleností, event. s mezikroužky nebo s předsádkou makro. Extraorální snímky jsou: en face snímek při přirozeném držení hlavy nebo s polohou hlavy ve frankfurtské horizontále, en face snímek při úsměvu pacienta (zachycuje rozsah úsměvem odhalených zubů, event. alveolárních výběžků), snímek profilu obličeje při přirozeném držení hlavy. Extraorální fotografie jsou zhotovovány před čistou bílou plochou, pacienti jsou bez brýlí a náušnic. Jsou viditelné celé uši a není zakryto čelo. Krk není zahalen šátkem nebo rolákem. Fotografie obličeje je pořizována fotoaparátem s teleobjektivem nebo s měnitelnou ohniskovou vzdáleností.
5.8 Vyšetření na jiných odděleních V některých případech je třeba pacienta odeslat k vyšetření na jiné odborné oddělení nebo k odborníkům jiných oborů. K upřesnění prognózy jed-
62
notlivých zubů je to oddělení pedostomatologické či oddělení pro záchovnou stomatologii. Pacienty, u kterých předpokládáme potřebu protetického dořešení mezer − hypodoncie, poúrazové a poextrakční stavy atd., konzultujeme s protetickým oddělením. Ve spolupráci s protetikem stanovíme plán jak ortodontického předléčení, tak i protetického ošetření. V případech kombinace ortodontické anomálie s onemocněním parodontu (např. parodontitis, gingivitis cat. chr.) odesíláme pacienta k vyšetření na parodontologické oddělení nebo pedostomatologické oddělení (děti). Plán léčby je opět stanoven společně. Při plánování dentoalveolárních zákroků (retinované zuby apod.) souvisících s ortodontickou léčbou konzultujeme se zubním lékařem zkušeným
Ortodoncie
v dentoalveolární chirurgii. Je však třeba zdůraznit, že za plán ortodontické léčby je odpovědný ortodontista. U velkých čelistních anomálií, kde přichází v úvahu i chirurgické řešení, resp. protetické řešení, je pacient odesílán na vyšetření k jednotlivým odborníkům a nejvhodnější plán léčby je sestavován společně. Pacienty, u kterých předpokládáme adenoidní vegetaci v nosohltanu, jež brání nosnímu dýchání a ztížila by nošení objemnějšího snímacího aparátu, odesíláme na vyšetření na ORL oddělení. Pacienty s poruchou řeči odesíláme na logopedické nebo foniatrické oddělení, pacienty s jiným celkovým onemocněním odesíláme na pediatrické, endokrinologické, alergologické, ortopedické a jiné oddělení podle jejich onemocnění.
Literatura 1. Dokumentace k ortodontické léčbě. Ortodoncie 1994, 3, č. 3, s. 6−7. 2. Kamínek, M.: Jak dlouho archivovat ortodontické modely? Ortodoncie 4, 1996, č. 4, s. 5−6. 3. Roth, R.H.: Gnathologic concepts and orthodontic treatment goals. In: Jarabak, J.R., Fizzel, J.A.: Technique and treatment with light-wire applainces. St. Louis: C.V. Mosby, 1972. 4. Garnick, J.J., Ramfjord, S.P.: Rest position. J Prost Dent 1962, 12, 895. Cit: Moyers, R.E.: Handbook of orthodontics. 3rd ed. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1973. 5. Moyers, R.E.: Handbook of orthodontics. 3rd ed. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1973. 6. Ericson, S., Kurol, J.: Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. Community Dent Oral Epidemiol 1986, 14, p. 172−176. 7. Ericson, S., Kurol, J.: Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical
signs of eruption disturbance. Eur J Orthod 1986, 8, p. 133−140. 8. Jacobs, S.G.: Localisation of the unerupted maxillary canine: How to and when to. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999, 115, 3, p. 314−322. 9. Dolejší, J., Rozkovcová, E., Marková, M.: Usměrňování anomální erupční dráhy stálého špičáku horní čelisti jako profylaxe jeho retence. Ortodoncie 1999, 8, 4, s. 40−48. 10. Brunthaler, A., et al.: Longevity of direct resin composite restorations in posterior teeth. Clin Oral Invest 2003, 7, 2, p. 65−79. 11. van der Linden, F.P.G.M., Boersma, H.: Diagnosis and treatment planning in dentofacial orthopedics. London, Chicago, Berlin: Quintessence, 1987. 12. Faber, R.D.: Occlusograms in orthodontic treatment planning. J Clin Orthod 1992, 26, 7, p. 396−401. 13. Kamínek, M., Facek, R.: Zaměření kefalostatu. Prakt. zubní Lék. 1984, 32, č. 5, s. 145−153.
V y š e t ř e n í a d ok u m e n t a c e u o r t o d o n t i c k é h o p a c i e n t a
14. Stuchlík, J., Kamínek, M., Kotas, M.: Zhotovování kefalometrických rentgenových snímků – dotazníkové šetření. Ortodoncie 2005, 14, č. 3, s. 26−35. 15. Steiner, C.C.: Cephalometrics for you and me. Am J Orthod 1953, 39, p. 729−755. 16. Downs, W.B.: Variations in facial relationships: their significance in treatment and prognosis. Am J Orthod 1948, 34, p. 812. 17. Downs, W.B.: The role of cephalometrics in orthodontic case analysis and diagnosis. Am J Orthod 1952, 38, p. 162. 18. Jarabak, J.R., Fizzel, J.A.: Technique and treatment with light-wire edgewise appliances. St. Louis: C.V. Mosby, 1972. 19. Jacobson, A.: The „Wits“ appraisal of jaw disharmony. Am J Orthod 1975, 67, 2, p. 125−138. 20. Björk, A.: The relationship of the jaws to the cranium. In Lundström, A. (ed.): Introduction to orthodontics. New York, Toronto, London: McGraw-Hill, 1960. 21. Lundström, F., Lundström, A.: Natural head position as a basis for cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992, 101, 3, p. 244−247. 22. Jacobson, A., Caufield, P.W.: Introduction to radiographic cephalometry. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985. 23. Hall-Scott, J.: The maxillary-mandibular planes angle (MM°) bisector: a new reference plane for anterioposterior measurement of the dental bases. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994, 105, 6, p. 583−591. 24. Thayer, T.A.: Effects of functional versus bisected occlusal planes on the Wits appraisal. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990, 97, 5, p. 422−426. 25. Baumrind, S., Korn, E.L., West, E.E.: Prediction of mandibular rotation: An empirical test of clinician performance. Am J Orthod 1984, 86, 5, p. 371−385. 26. Skieller, V., Björk, A., Linde-Hansen, T.: Prediction of mandibular growth rotation evaluated from a longitudinal implant sample. Am J Orthod 1984, 86, 5, p. 359−370. 27. Leslie, L.R., at al.: Prediction of mandibular growth rotation: Assessment of the Skieller, Björk, and Linde-Hansen method. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998, 114, 6, p. 659−67. 28. Lee, R.S., Daniel, F.J., Swartz, M., Baumrind, S., Korn, E.L.: Assessment of a method for the prediction of mandibular rotation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987, 91, 5, p. 395−402. 29. Vika, P., Kamínek, M.: Překrývání časově vzdálených rtg snímků lbi ortodontických pacientů. Čs. Stomat. 2001, 101, č. 6, s. 196−200. 30. Björk, A., Helm, S.: Prediction of the age of maximum puberal growth in body height. Angle Orthod 1967, 37, p. 134−143. 31. Iseri, H., Solow, B.: Continued eruption of maxillary incisors and first molars in girls from 9 to 25 years, studied by the implant method. Eur J Orthod 1996, 18, p. 245−256.
63
32. Kokich, V.G.: Anterior dental aesthetics: the role of the orthodontist (Abstract). Eur J Orthod 1997, 19, p. 454. 33. Iseri, H., Solow, B.: Dental eruption continues after the Ru stage of skeletal maturation (Abstract). Eur J Orthod 1997, 19, p. 452. 34. Coutinho, S., Buschang, P.H., Miranda, F.: Relationships between mandibular canine calcification stages and skeletal maturity. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993, 104, 3, p. 262−268. 35. Hassel, B., Farman, A.G.: Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995, 107, 1, p. 58−65. 36. Garcia-Fernandes, P., Torre, H., Flores, L., Rea, J.: The cervical vertebrae as maturation indicators. J Clin Orthod 1998, 32, 4, p. 221−225. 37. Franchi, L., Baccetti, T., McNamara, J.A.: Mandibular growth as related to cervical vertebral maturation and body height. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000, 118, 3, p. 335−340. 38. Baccetti, T., Franchi, L., McNamara, J.A.: An improved version of the cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of mandibular growth. Angle Orthod 2002, 72, 4, p. 316−323. 39. Gabriel, D.B., Southard, K.A., Qian, F., Marshall, S.D., Francius, R.G., Southard, T.E.: Cervical vertebrae maturation method: Poor reproducibility. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009, 136, 4, p. 478.e1−478.e7. 40. Chatzigianni, A., Halazonetis, D.J.: Geometric morphometric evaluation of cervical vertebrae shape and its relationship to skeletal maturation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009, 136, 4, p. 481.e1−481.e9. 41. Wong, R.W.K., Alkhal, H.A., Rabie, A.B.M.: Use of cervical vertebral maturation to determine skeletal age. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009, 136, 4, p. 484.e1−484.e6. 42. Penková, M.: Stanovení fáze růstu podle kefalogramu a ortopantomogramu. Ortodoncie 2010, 19, č. 1, s. 19–34. 43. Bjerklin, K., Ericson, S.: How a computerized tomography examination changed the treatment plans of 80 children with retined and ectopically positioned maxillary canines. Angle Orthod 2006, 76, 1, p. 43−51. 44. Walker, L., Enciso, R., Mah, J.: Three-dimensional localisation of maxillary canines with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005, 128, 4, p. 418−423. 45. Haney, E., Gansky, S.A., Lee, J.S., Johnson, E.J., Maki, K., Miller, A.J., Huang, J.C.: Comparative analysis of traditional radiographs and cone-beam computed tomography volumetric images in the diagnosis and treatment planning of maxillary impacted canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010, 137, 5, p. 590−597. 46. Predko, A., Kamínek, M., Langová, K., Fudalej, P.: Skeletální věk podle krční páteře. Ortodoncie 2012, 21, č. 4, s. 218–226.
6 Význam a cíle ortodontické léčby
6.1 Důvody ortodontické léčby Cílem ortodontické léčby je pravidelný, estetický a funkčně vyvážený chrup, který je v harmonii s obličejem pacienta. Důvodů pro provádění ortodontické léčby může být více.
6.1.1 Estetika Skutečnost, že ortodontická anomálie je někdy esteticky rušivá, je hlavním důvodem, proč pacienti nebo jejich rodiče léčbu požadují, ať už se jedná o anomálie v postavení jednotlivých zubů, zubních skupin, či anomálie, které se projevují v profilu obličeje. Vzhled chrupu, zejména ortodontické anomálie, hrají významnou roli v celkovém tělesném vzhledu. Výrazné anomálie chrupu mohou nepříznivě ovlivnit sebehodnocení jedince nejen v dospívání, ale i v dospělosti1. Ve školním věku je často ortodontická anomálie předmětem i dosti krutého výsměchu spolužáků. Žáci s nápadnou ortodontickou anomálií mívají přezdívky (velký zub, křivozubka, krysa apod.). Nespokojenost se vzhledem chrupu a chrup jako předmět vtipů okolí je zejména u jedinců s nápadnými anomáliemi, jako je velký incizální schůdek, obrácený skus, výrazné stěsnání horních řezáků a ektopická erupce horních špičáků2. Dívkám častěji vadí i menší anomálie než chlapcům a také další anomálie − velmi hluboký skus, mezery u horních řezáků, chybějící horní laterální řezáky2. Žáci esteticky atraktivnější jsou okolím i učiteli pokládáni za schopnější a chytřejší4, což může ovlivňovat jejich prospěch a uplatnění. Fyzická atraktivita je významná v naší civilizaci tím, že určuje první dojem, který může přetrvávat a být významný pro další šance na přijetí do skupiny, získání zaměstnání i seznamování s příslušníky opačného pohlaví4,5.
Zlepšení estetiky může přispět ke zlepšení sebedůvěry pacienta a pocitu psychické pohody. Návaznost estetiky a psychiky jedince plně spadá do definice zdraví Světové zdravotnické organizace, která zdraví definuje jako tělesné, psychické i sociální prospívání. Individuální sebeoceňování, sebevědomí je důležitější než objektivní závažnost anomálie. Navíc je třeba si uvědomit, že pacienti, jejich rodiče i běžná populace mohou považovat za normální odchylky, které stomatolog a ortodontista klasifikuje jako vadu. Komplexy méněcennosti u pacientů s anomáliemi nemusí být úměrné rozsahu anomálie6. Nároky naší populace na estetiku chrupu stoupají, zejména v posledních letech. Někdy se vyskytnou mladí lidé nebo některý z rodičů, kteří chtějí i radikálním řešením odstranit nepatrnou vadu. To může být signálem, že si do této vady jako do příčiny promítají jiné, obecné nestomatologické problémy. Je třeba být obezřetný při přijímání takových pacientů do léčby7, protože budou stále nespokojeni, léčba přinese mnoho nepříjemností, i když léčba ortodontické anomálie proběhne úspěšně. Obecně platí, že pokud se pacienti nebo jejich rodiče snaží neadekvátně zasahovat do plánu a průběhu léčby, spolupráce bývá problematická. K určité objektivizaci estetického handicapu se někdy používá tzv. estetická část Indexu potřeby ortodontické léčby8 (obr. 6-1). Představuje škálu deseti fotografií chrupu s různým stupněm esteticky rušivé ortodontické anomálie. Chrup pacienta je pak klasifikován pacientem samým nebo nezávislým posuzovatelem podle tohoto vzorníku. Určitá objektivizace estetického handicapu je potřebná tehdy, je-li při omezené kapacitě ortodontických specialistů či ekonomických zdrojů (např. ve zdravotním pojištění) potřeba rozhodnout, které pacienty přednostně vzít do ortodontické léčby na náklady ze zdravotního pojištění.
66
Ortodoncie
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
Obr. 6-1. Estetická část Indexu potřeby ortodontické léčby. Stupně 1−4 odpovídají žádné nebo slabé potřebě ortodontické léčby, stupně 5−7 hraniční až střední potřeba léčby. Stupně 8−10 vyžadují léčbu (reprodukci laskavě poskytla Victoria University, Manchester).
6.1.2 Předprotetická léčba Dalším úkolem ortodontického léčení je příprava chrupu na eventuální pozdější protetické ošetření. To znamená docílit pravidelného uspořádání zubních oblouků, zejména dosáhnout zařazení pilířových zubů. Tento úkol se týká nejčastěji špičáků, kde anomální postavení mimo zubní řadu tyto zuby znehodnotí jako pilíře pro protetickou náhradu (vestibulární erupce, palatinální erupce horního špičáku se zákusem, retence špičáku). Také jiné anomálie, např. obrá-
cený skus, velké stěsnání atd., znemožňují přiměřené protetické ošetření. Někdy lze mezery v zubním oblouku uzavřít ortodontickou léčbou spojenou s posuny zubů (např. při nezaložených zubech) a obejít se bez protetického ošetření. U dospělých pacientů je někdy potřebná úprava v poloze pilířů před protetickým ošetřením nebo úprava v poloze zubů a jejich kořenů, aby bylo možné chrup doplnit intraosseálními implantáty pro protetické řešení.
Význam a cíle ortodontické léčby
Pro intraosseální implantát je na chrupu potřebné mít nejen mezeru mezi zuby, ale i dostatek místa mezi paralelně probíhajícími kořeny zubů sousedících s mezerou.
6.1.3 Úrazy zubů U výrazné protruze horních řezáků může stoupat s velikostí incizálního schůdku nebezpečí traumatu9. Největší pravděpodobnost úrazu horních řezáků je u incizálního schůdku přes 9 mm a u chlapců kolem 10 let. Efektivní zmenšení incizálního schůdku může být výraznou profylaxí traumatu. Zub s frakturou pod úpon gingivy lze ortodonticky extrudovat, aby protetické ošetření zubu bylo možné.
6.1.4 Retinované zuby Retinované špičáky někdy mohou způsobovat resorpci kořenů laterálních řezáků. Málo častá je tvorba folikulární cysty kolem korunky retinovaného špičáku. I když může být retinovaný špičák řadu let němý, bez klinických příznaků, potřeba chirurgické extrakce v pozdní dospělosti přináší řadu problémů obecně zdravotních i řadu škod na chrupu − kostní defekt, odhalené kořeny sousedních zubů apod. Retinovaný špičák ponechaný do dospělosti je třeba kvalifikovat jako časovanou nálož. Neprořezaný horní střední řezák je často následek přespočetného zubu (meziodens). Sousední zuby se pak do mezery sklánějí. S růstovými změnami na alveolárních výběžcích se situace zhoršuje, protože retinovaný zub se fakticky od okluzní roviny vzdaluje.
6.1.5 Kazivost U některých ortodontických anomálií, zejména u stěsnání zubů, se předpokládalo, že zhoršují podmínky pro orální hygienu chrupu. Vztah mezi ortodontickými anomáliemi a kazivostí však nebyl prokázán10,11. Výjimečně bylo dokonce nalezeno méně kazů u stěsnaného chrupu3. Pouze tam, kde se kombinuje velmi špatná hygiena, špatná dieta a velké stěsnání, je sníženo samoočišťování chrupu a lze najít kazy u velmi stěsnaných zubů12. Rovněž zhotovení kvalitních výplní je u stěsnaných zubů obtížnější. Běžné stěsnání ani ostatní ortodontické anomálie však neznamenají indikaci k ortodontické léčbě jako profylaktický protikazivý postup.
6.1.6 Parodont Vztah mezi ortodontickými anomáliemi a zhoršeným stavem parodontu je velmi slabý. Pro stav
67
parodontu je hlavním faktorem úroveň ústní hygieny. Jedinci s výbornou hygienou mají dobrý stav parodontu, ať již mají ortodontickou anomálii, či ne. Jedinci se špatnou hygienou mají špatný stav parodontu bez ohledu na ortodontickou anomálii. Vliv některých ortodontických anomálií se může projevit u jedinců s průměrnou hygienou dutiny ústní. Okluze zubních oblouků vyjádřená Angleovou klasifikací nemá vztah ke stavu parodontu. Skupiny lidí s Angleovou II. třídou, 1. oddělení ani s Angleovou II. třídou, 2. oddělení nemají jiný stav parodontu než lidé s normookluzí13. To platí i o laterálním zkříženém skusu a běžném stěsnání. Jsou však stavy, kdy extrémní anomálie nebo lokální situace mohou zhoršovat prognózu parodontu jednotlivých zubů. Velké frontální stěsnání, velký incizální schůdek a obrácený skus10 mohou zhoršovat efektivitu orální hygieny. Jednotlivé dolní řezáky, které jsou v předkusu, jsou tímto skusem traumatizovány. Mají nadměrnou viklavost způsobenou střídavými silami. Předčasný kontakt horního řezáku tlačí dolní řezák labiálně, pak v klidu dolní ret tlačí zub opačným směrem. Zub má nadměrnou viklavost způsobenou traumatickým skusem. Dochází ke ztenčení a k ústupu připojené gingivy na labiální straně zubu. Po úpravě skusu se obvykle stav parodontu upraví14. Podobně při extrémním stěsnání dolních řezáků může jednotlivý dolní řezák být výrazně labiálně s oslabenou vestibulární kostí a s minimální připojenou gingivou. Po získání místa (např. sériovou extrakcí) je možné řezák zařadit a u dětí se úroveň gingivy během dalšího růstu spontánně normalizuje14. Zadní zuby extrémně meziálně skloněné, obvykle po předčasných ztrátách meziálních sousedů, mají horší stav parodontu13. Retruze horních řezáků u Angleovy II. třídy, 2. oddělení působí škodlivě pouze, jde-li o přímý nákus na vestibulární gingivu dolních řezáků. To platí také o extrémním hlubokém skusu při nákusu dolních řezáků na gingivu horních řezáků palatinálně13. Ortodontická anomálie nepůsobí na parodont samostatně, ale jen jako přívažek ve spojení s průměrnou či podprůměrnou hygienou dutiny ústní. Běžné stěsnání se zhoršenou hygienou dutiny ústní není indikací k ortodontické léčbě, ale k motivaci a cvičení ke zlepšení ústní hygieny. Je zajímavé, že i když dolní řezáky jsou u dospělých velmi často stěsnané, tyto zuby v ústech velmi dlouho přetrvávají, u starších dospělých v chrupech s mezerami jsou naopak často zkrácené zubní oblouky12. U ortodontických pacientů po léčbě fixními aparáty je stav chrupu lepší15 pravděpodobně proto, že
68
u nich přetrvávají zvyklosti v hygieně chrupu z jejich ortodontické léčby, což může být jedním z hlavních přínosů ortodontické terapie z čistě zdravotního hlediska.
6.1.7 Žvýkací funkce Pravidelný chrup lépe plní všechny biologické funkce. Má lepší žvýkací schopnost a dává předpoklady pro příznivé artikulační pohyby chrupu. Příznivými artikulačními poměry rozumíme vzájemnou ochranu zubů při artikulačních pohybech tak, aby nedošlo k přetěžování některých zubů. Není podstatné, zda existuje tzv. špičákové vedení, skupinový kontakt či jiný způsob funkční okluze, včetně balančních kontaktů16. Zhoršenou žvýkací funkci lze však registrovat jen u výrazných anomálií, jako je otevřený skus, velký incizální schůdek nebo obrácený skus, a to pouze při ukusování potravy řezáky.
6.1.8 Nucený skus Nucené vedení při obráceném skusu nebo při laterálním zkříženém skusu je indikací pro časnou ortodontickou léčbu v období růstu čelistí a alveolárních výběžků. Tyto neléčené anomálie se v období růstu fixují dentoalveolárním kompenzačním mechanismem. To může vést, zejména u jednostranného zkříženého skusu, k asymetriím ve stavbě alveolárních výběžků, někdy i ve stavbě čelistí.
6.1.9 Řeč Výslovnost je ortodontickými anomáliemi ovlivněna velmi řídce. I chybějící řezáky při výměně chrupu nebo po traumatech neznamenají obvykle vadu řeči, protože funkční adaptabilita je u většiny jedinců poměrně rychlá a efektivní. Anomálie jako otevřený skus, obrácený skus, mezery ve frontální krajině a velké protruze horních řezáků mohou být dispozičním faktorem pro poruchy výslovnosti. Poruchy výslovnosti u těchto vad skusu jsou však jen u jedinců, u nichž je hlavním faktorem zhoršená adaptabilita. Většina jedinců s těmito ortodontickými anomáliemi má výslovnost v mezích normy. Souhrnně je řeč ovlivněna ortodontickou anomálií vzácně a vyléčení anomálie má malý efekt na úpravu vady řeči12,17. Pokud má dítě současně ortodontickou anomálii a vadu řeči, léčí se tyto odchylky nezávisle na sobě. Dítě se obvykle naučí správnou výslovnost s ortodontickým aparátem i bez něho.
Ortodoncie
6.2 Indikace a kontraindikace ortodontické léčby Ortodontické anomálie jsou velmi časté. Jejich výskyt se udává u šedesáti až osmdesáti procent obyvatelstva. Do těchto anomálií je však započítána řada drobných odchylek v postavení jednotlivých zubů, které nejsou nápadné a nevyžadují ortodontickou léčbu. K určitému odlišení výraznějších a méně výrazných a významných anomálií je pro praktického zubního lékaře zpracována směrnice k depistáži ortodontických anomálií, s nimiž má školou povinné děti odesílat na konzultaci či eventuální léčbu k ortodontistovi. Tato směrnice se nazývá Svratecký program (viz kap. 7). Anomálie indikované k ortodontické léčbě jsou asi u třetiny populace. Anomálie, které se vyskytují nejčastěji, jsou stěsnání zubů, protruze horních řezáků spojené s distookluzí nebo normookluzí a hluboký skus. Relativně méně časté jsou: obrácený skus, převislý skus a otevřený skus. Je třeba si uvědomit, že existuje řada malých ortodontických anomálií, jejichž léčba nepřinese pacientovi žádný užitek, zejména ne trvalý užitek. Po léčbě malých anomálií může malá recidiva znamenat prakticky stoprocentní návrat do původního stavu. Navíc každá ortodontická léčba může mít vedlejší nepříznivé efekty, poškození chrupu (zejména demineralizace skloviny a záněty dásní při průměrné nebo podprůměrné hygieně, ústup gingivy při nedostatečné hygieně, nebezpečí resorpce kořenů). Kontraindikací ortodontické léčby je nedostatečná hygiena chrupu, při potřebě ortodontické léčby fixním aparátem i neschopnost pacienta dodržovat nadprůměrnou hygienu chrupu. Ortodontická léčba je indikována, jsou-li plánované přínosy terapie výrazně vyšší než pravděpodobná rizika poškození chrupu. Při plánování racionální a efektivní léčby je třeba brát v úvahu i časové a ekonomické zatížení pacienta a jeho rodičů a zvážit, zda přínos ortodontické léčby tato negativa převáží. Čelistní kloub Temporomandibulární dysfunkční syndrom (temporomandibular pain dysfunction syndrome, temporomandibular disorders − TMD) zahrnuje skupinu subjektivních a objektivních symptomů, které jsou u některých pacientů (5−30 % populace středního věku, více u žen) soustředěny do krajiny čelistního kloubu nebo žvýkacích svalů12,18. Projevují se občasnými a přechodnými akutními nebo chronickými bolestmi, zvukovými fenomény (lupáním) v kloubu, obtížemi při žvýkání, otevírání a pohybech dolní čelisti. Tyto obtíže mají multifaktoriální, často nejasnou etiologii, projevují se zejména při psychickém napětí, stresech. Efekt stresu se pravděpodobně prosazuje
Význam a cíle ortodontické léčby
parafunkčními svalovými aktivitami, svalovými tenzemi, bruxismem. Samotné zvukové fenomény v kloubu jsou velmi časté i u dětí a příliš nestoupají s věkem. Nemusí mít souvislost s temporomandibulárním dysfunkčním syndromem19. Vztah mezi ortodontickými anomáliemi a temporomandibulárním dysfunkčním syndromem (TMD) nebyl potvrzen18,20–24. Výskyt TMD syndromu stoupá, pak klesá s věkem, nejvyšší výskyt je u žen středního věku. Jeho vývoj nelze u konkrétních osob předpovídat. Není známa prevence tohoto syndromu21. Ortodontická léčba nezpůsobuje zvýšený výskyt TMD syndromu. U vyléčených ortodontických pacientů je výskyt stejný24–28 jako u populace ortodonticky neléčené, výjimečně podle některých studií je výskyt TMD syndromu po ortodontické léčbě spíše nižší21. Klasifikace onemocnění se různí podle odlišných etiologických teorií, na nichž jsou založeny. Ne každé onemocnění čelistního kloubu je TMD, čelistní kloub může být postižen obdobně jako jiné klouby (systemickým onemocněním, degenerativní chorobou, úrazem). Přesná poloha kondylu v jamce na rtg snímku nemá potvrzený vztah k poruchám v čelistním kloubu, důležitější je vztah kondylu a disku30,31. Některé studie ukazují na vyšší výskyt symptomů temporomandibulárního dysfunkčního syndromu u velkých okluzních anomálií, zejména u otevřeného skusu, distookluze, velkého incizálního schůdku, jednostranného zkříženého skusu32,33, i zde je však vztah nejasný. Příčinou pravděpodobně nejsou anomálie na chrupu, ale společnou příčinou, která se může v multifaktoriální etiologii34 manifestovat, jsou výraznější odchylky ve stavbě obličejového skeletu35,36. Ty mají potvrzený vztah zejména ke svalové složce – bolestivosti ve žvýkacích svalech. Tato bolestivost je častější u osob
69
s kratší větví dolní čelisti, vysokým úhlem mandibulární linie a tendencí k syndromu »long face«37. Lze to vysvětlit tím, že tyto osoby mají slabší žvýkací svaly, které jsou snadno přetíženy. Důvodem volného vztahu mezi okluzí a symptomy poruch čelistního kloubu může být skutečnost, že zuby koušou jen 2−6 % času z 24 hodin38. U parafunkčních svalových aktivit, svalových tenzí, bruxismu je to mnohem více, i několik hodin (hlavně ve spánku) a to je jedno z vysvětlení TMD syndromu i u staticky a dynamicky dokonalých okluzí. Ortodontická léčba tedy nemůže být indikována jako metoda léčby temporomandibulárního dysfunkčního syndromu39. Změna v okluzi může být indikována velmi vzácně, když jsou známky muskuloskeletální nestability kloubu způsobené poruchami dynamické okluze s nuceným vedením ve skusu více než 3 mm19. Na druhou stranu není léčba ortodontických anomálií u TMD syndromu kontraindikována, jde však o léčbu ortodontických anomálií, ne o léčbu TMD syndromu40,41. Pro symptomy temporomandibulárního dysfunkčního syndromu je typické, že mají občasný výskyt a pak opět vymizí. Pokud v tomto období zubní lékař učiní nějaký léčebný zákrok, je pak přesvědčen, že ustoupení potíží je zásluhou jeho léčby. Na roli ortodontické léčby ve vztahu k TMD syndromu přetrvává mezi zubními lékaři řada různých názorů, které lze anekdoticky shrnout do dvou epizod. Pacientka s TMD problémy je vyšetřována zubním lékařem. Lékař se ptá: »Ortodonticky jste byla léčena?« »Ano.« »No tak to je proto.« Druhá pacientka je vyšetřována. Lékař se ptá: »Ortodonticky jste byla léčena?« »Ne.« »No tak to je proto.« Terapie TMD náleží na specializovaná pracoviště, obvykle kloubní poradny při stomatologických klinikách42.
Literatura 1. Helm, S., Kreiborg, S., Solow, B.: Psychosocial implications of malocclusion: A 15-year follow-up study in 30-year-old Danes. Am J Orthod 1985, 87, 2, p. 110−118. 2. Helm, S., Petersen, P.E., Kreiborg, S., Solow, B.: Effect of separate maloccusion traits on concern for dental appearance. Community Dent Oral Epidemiol 1986, 14, p. 217−220. 3. Hafez, H.S., Shaaravy, S.M., Al-Sakiki, A.A., Mostafa, Y.A.: Dental crowding as a caries risk factor. A systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012, 142, 4, p. 443-450 4. van der Linden, F.P.G.M.: Diagnosis and treatment planning in dentofac. orthopedics. London, Chicago, Berlin: Quintessence, 1987. 5. Shaw, W.C., Rees, G., Dawe, M., Charles, C.R.: The influence of dentofac. appearance on the social attractiveness of young adults. Am J Orthod 1985, 87, 1, p. 21−26. 6. Proffit, W.R., Fields, H.W., Sarver, D.M.: Contemporary orthodontics. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2007.
7. Klages, U., Bruckner, A., Zentner, A.: Dental aesthetics, self-awareness, and oral health-related quality of life in young adults. Eur J Orthod 2004, 26, 5, p. 507−514. 8. Evans, R., Shaw, W.C.: Preliminary evaluation of an illustrated scale for rating dental attractiveness. Cit: Richmond, S., O’Brien, K.D., Buchanan, I.B., Burden, D.J.: An introduction to occlusal indices. University of Manchester: Mandent Press, 1994. 9. Nguyen, Q.V., Bezemer, P.D., Habets, L., Prahl-Andersen, B.: A systematic review of the relationship between overjet size and traumatic dental injuries. Eur J Orthod 1999, 21, 5, p. 503−515. 10. Helm, S., Petersen, P.E.: Causal relation between malocclusion and caries. Acta Odontol Scand 1989, 47, p. 217−221. 11. Stahl, F., Grabowski, R.: Malocclusion and caries prevalence: is there a connection in the primary and mixed dentitions? Clin Oral Invest 2004, 8, 2, p. 86−90. 12. Mitchell, L.: An introduction to orthodontics. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 2007.
70
13. Geiger, A.M.: Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease: A retrospective essay. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 120, 2, p. 112−115. 14. Geiger, A.M.: Mucogingival problems and the movement of mandibular incisors: A clinical review. Am J Orthod 1980, 78, 5, p. 511−527. 15. Kamínek, M.: Spätergebnisse nach kieferorthopädischer Behandlung mit festsitzenden Apparaturen. Fortschr Kieferorthop 1984, 45, 5, p. 382−389. 16. Rinchuse, D.J., Kandasamy, S., Sciote, J.: A contemporary and evidence-based view of canine protected occlusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007, 132, 1, p. 90−102. 17. Doshi, U.H., Bhad-Patil, W.A.: Speech defect and orthodontics: A contemporary review. Orthodontics 2011, 12, 4, p. 340−353. 18. Greene, CH.S., Mohl, N.D., McNeill, CH., et al.: Temporomandibular disorders and science: A response to the critics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999, 116, 4, p. 430−431. 19. Okeson, J.P.: Orthodontic therapy and the patient with temporomandibular disorder. In Graber, T.M. (ed.): Orthodontics: Current principles and techniques. 4th ed. St. Louis: Elsevier Mosby, 2005. 20. American Academy of Pediatric Dentistry Conference: Treatment of temporomandibular disorders in children: summary statements and recommendations. J Am Dent Assoc 1990, 120, 3, p. 265−269. 21. Behrents, R.G., White, R.A.: TMJ research: Responsibility and risk. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992, 101, 1, p. 1−3. 22. Gesch, D., et al.: Malocclusions and clinical signs or subjective symptoms of temporomandibular disorders (TMD) in adults. J Orofac Orthop 2004, 65, 2, p. 88−103. 23. Rinchuse, D.J., McMinn, J.T.: Summary of evidence-based systematic reviews of temporomandibular disorders. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006, 130, 6, p. 715−720. 24. Rinchuse, D.J., Kandasamy, S.: Myths of orthodontic gnathology. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009, 136, 3, p. 322−330. 25. Hirata, R.H., Heft, M.W., Hernandez, B., King, G.J.: Longitudinal study of signs of temporomandibular disorders (TMD) in orthodontically treated and nontreated groups. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992, 101, 1, p. 35−40. 26. Artun, J., Hollender, L.G., Truelove, E.L.: Relationship between orthodontic treatment, condylar position, and internal derangement in the temporomandibular joint. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992, 101, 1, p. 48−53. 27. Rendell, J.K., Norton, L.A., Gay, T.: Orthodontic treatment and temporomandibular joint disorders. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992, 101, 1, p. 84−87. 28. Kerosuo, H.M., Kerosuo, E.N.J.: Temporomandibular joint symptoms in orthodontically treated and untre-
Ortodoncie
ated young Finnish adults. Eur J Orthod 2000, 22, 5, p. 591−592. 29. Macfarlane, T.V, Kenealy, P., Kingdon, H.A., Mohlin, B.O., Pilley, J.R., Richmond, S., Shaw, W.C.: Twenty-year cohort study of health gain from orthodontic treatment: temporomandibular disorders. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009, 135, 6, p. 692.e1-692.e8. 30. Isberg, A., Widmalm, S-E., Ivarson, R.: Clinical, radiographic, and electromyographic study of patients with internal derangement of the temporomandibular joint. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1985, 88, 6, p. 453−460. 31. Isberg, A.: Functional perspectives of the temporomandibular joint. Lecture. 4th International Orthodontic Congress, San Francisco, May 12-17, 1995. 32. Riolo, M.L., Brandt, D., TenHave, T.R.: Associations between occlusal characteristics and signs and symptoms of TMJ dysfunction in children and young adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987, 92, 6, p. 467−477. 33. Sonnesen, L., Bakke, M., Solow, B.: Malocclusion traits and symptoms and signs of temporomandibular disorders in children with severe malocclusion. Eur J Orthod 1998, 20, p. 543−559. 34. Graber, T.M.: Hardcore, softcore or fringe? Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993, 103, 6, p. 556−559. 35. Sonnesen, L., Bakke, M., Solow, B.: Temporomandibular disorders related to craniofacial dimensions, head posture and bite force. Abstract. Eur J Orthod 2000, 22, 4, p. 459. 36. Kaneko, T., Imai, T., et al.: Maxillofacial morphology in open bite subjects with a history of temporomandibular dysfunction. Eur J Orthod 2000, 22, 5, p. 590. 37. Sonnesen, L., Bakke, M., Solow, B.: Temporomandibular disorders in relation to craniofacial dimensions, head posture and bite force in children selected for orthodontic treatment. Eur J Orthod 2001, 23, 2, p. 179−192. 38. Graber, T.M.: Controversies in occlusal and temporomandibular joint therapy. Lecture. 4th International Orthodontic Congress, San Francisco, May 12-17, 1995. 39. Green, Ch.S.: Relationship between occlusion and temporomandibular disorders: Implications for the orthodontist. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011, 139, 1, p. 11−15. 40. Imai, T., et al.: Long-term follow-up of clinical symptoms in TMD patients who underwent occlusal reconstruction by orthodontic treatment. Eur J Orthod 2000, 22, 1, p. 61−67. 41. Macfarlane, T.V., Kenealy, P., Kingdon, H.A., Mohlin, B.O., Pilley, J.R., Richmond, S., Shaw, W.C: Twenty-year cohort study of health gain from orthodontic treatment: temporomandibular disorders. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009, 135, 6, p. 692.e1−692.e8. 42. Suvinen, T.I.: Temporomandibular disorders. Part I. J Orofacial Pain 1997, 11, 1, p. 58−65.
7 Vhodný věk pro ortodontickou léčbu
Vhodný věk pro zahájení ortodontické léčby není pro všechny anomálie stejný. Liší se podle typu vady, v některých případech i podle míry její výraznosti. V zásadě se začíná ortodontická terapie tehdy, jestliže jejím výsledkem v reálném čase pravděpodobně bude vyřešení a dokončení léčby anomálie nebo výrazný přínos pro interceptivní léčbu. U nejčastěji se vyskytující anomálie, stěsnání chrupu, léčba obvykle začíná na počátku stálého chrupu. V některých případech, tam, kde je při rozsáhlém primárním stěsnání indikována sériová extrakce, začíná terapie na počátku smíšeného chrupu. U druhé nejčastější anomálie, protruze horních řezáků při distookluzi nebo normookluzi, léčba obvykle začíná u rozsáhlých anomálií v období smíšeného chrupu, u ostatních na počátku stálého chrupu. Hluboký skus je většinou léčen jako součást jiných anomálií, tím je také určen věk pacienta pro léčbu. Každý zákus horního frontálního zubu, obrácený skus včetně nuceného předkusu dolních řezáků je třeba léčit co nejdříve, tedy jakmile je diagnostikován. Jen výjimečně, např. u pacientů s pravou mandibulární progenií nebo výraznou pseudoprogenií, se anomálie během růstu ortodonticky neléčí. Terapie je ortodonticko-chirurgická a provádí se po skončení růstu čelistí. Ortodontická léčba, která by spočívala v kompenzaci anomálie, by byla škodlivá. Před operací se provádí dekompenzace a úprava jednotlivých zubních oblouků (více v kap. 16 Ortodonticko-chirurgická spolupráce při řešení velkých čelistních anomálií). Vhodný věk pacienta pro léčení otevřeného skusu se řídí jeho etiologií. V případě, že příčinou otevřeného skusu je přetrvávající zlozvyk (dumlání), je terapie vhodná již v chrupu dočasném, především kauzální, tj. odstranění zlozvyku. To se však prakticky provádí přibližně až od 5 let, protože s do-
zráváním dětí se zlozvyky většinou samy vytrácejí. Po odeznění zlozvyku se otevřený skus uzavírá. Otevřený skus, který je udržován zuby v protrudovaném nebo stěsnaném oblouku, se léčí ve smíšeném, event. ve stálém chrupu. Naopak u skeletálního otevřeného skusu, kde je indikována chirurgická korekce, je postup podobný jako u pravé mandibulární progenie. Včasné zahájení léčby převislého skusu je velmi důležité pro plný úspěch terapie. Optimální věk pro léčbu této anomálie je na začátku smíšeného chrupu. V dočasném chrupu se převislý skus neléčí, protože úprava postavení dočasných řezáků by pacientovi neprospěla a stejná anomálie by se vytvořila po prořezání stálých řezáků. Ve stálém chrupu při končícím nebo ukončeném růstu čelistí je úprava převislého skusu velmi obtížná a náročná i při použití fixních ortodontických aparátů. Léčba retinovaných zubů se provádí v době, kdy mají prořezat. Orientujeme se nejen podle kalendářního věku pacienta a předpokládané doby prořezání, ale i podle ostatních zubů, zejména téhož zubu na druhé straně oblouku. Je velmi důležité sledovat prořezávání řezáků, zejména horních středních – ty prořezávají vždy před horními laterálními řezáky. Časový interval mezi prořezáním horního středního řezáku na pravé a levé straně je 3 měsíce, maximálně 6 měsíců. I plně prořezaný horní střední řezák na jedné straně a krajina horního středního řezáku na druhé straně bez známek prořezávání signalizuje možnost retence středního řezáku. Příčinou retence horního středního řezáku je obvykle přespočetný zub, který je třeba včas odstranit. Při promeškání vhodné doby pro zahájení ortodontické léčby může dojít k zužování mezery sklonem prořezaných sousedních zubů. Profylaxe retinovaných špičáků se provádí při nálezu rizikových faktorů v 10 letech (viz kap. 4.2.2 První etapa výměny chrupu).
72
Zkontrolovat prořezání a zařazení špičáků je třeba před ukončením docházky do základní školy. Léčba retinovaných špičáků v dospělosti má horší prognózu. Včasná diagnóza u zubního lékaře je velmi důležitá. Zkřížený skus je vhodné léčit v dočasném nebo na začátku smíšeného chrupu. Jednostranně zkřížený skus je při svém vzniku spojen s nuceným vychylováním dolní čelisti laterálně. Není-li tento stav léčen a je dlouhodobý, způsobuje kompenzaci ve stavbě alveolárních výběžků, anomálie se zakotvuje a může být i příčinou asymetrie obličeje. Pro praxi zubního lékaře je důležité, aby ortodontickou anomálii včas diagnostikoval a pacienta odeslal k ortodontickému léčení, protože léčba v optimálním věku je obvykle efektivnější. Jak již bylo řečeno, u různých anomálií je vhodný věk pro ortodontickou léčbu rozdílný. V dočasném chrupu je třeba zejména odstraňovat přetrvávající zlozvyky (u otevřeného skusu nebo protruze horních řezáků), provádět včasné zábrusy dočasných zubů u zkříženého a nuceného obráceného skusu, léčit obrácený a zkřížený skus. Ve smíšeném chrupu se léčí zákus jednotlivých zubů, obrácený skus, převislý skus, retinované řezáky nebo jejich ztráta (trauma, extrakce), zkřížený skus a anomálie v postavení řezáků u pacientů s rozštěpem. Někdy začínáme léčbu velkého primárního stěsnání (sériové extrakce). Je třeba sledovat symetrii exfoliace dočasných špičáků. Jednostranná předčasná ztráta dočasného špičáku může vést k asymetrii. Distookluze s protruzí horních řezáků se začíná léčit ve smíšeném chrupu u výrazných anomálií, zejména tehdy, jestliže je možné pro úpravu vztahu zubních oblouků využít příznivý směr růstu dolní čelisti, dále v těch případech, kdy je anomálie tak markantní, že je nebezpečí fraktury řezáků. Ve stálém chrupu se zakončuje ortodontická léčba započatá v období chrupu smíšeného, a navíc se léčí anomálie v postavení jednotlivých zubů, které v této době prořezávají, zejména špičáků a premolárů, včetně jejich retence. V této době se také řeší stěsnání chrupu, provádí se posuny zubů při hypodoncii, eventuálně uzávěr diastematu. Ve stálém chrupu se také doléčuje nebo začíná léčit většina distookluzí s protruzí horních řezáků, zejména případy, u kterých jsou nutné extrakce zubů. V tomto období se také provádějí posuny zubů v rámci přípravy chrupu k protetickému ošetření. To platí také pro pacienty s rozštěpem. U dospělého pacienta je možné ortodonticky léčit většinu anomálií jako u dětí ve stálém chrupu. Léčbu u dospělých je možné rozdělit do tří skupin. První skupinou je ortodontická léčba anomálií, které nebyly z různých důvodů vyléčeny u dětí. Jde o komplexní léčbu celého chrupu. Určitým handi-
Ortodoncie
capem je nedostatek růstu, proto je léčba obtížnější než u dětí v růstu. Druhou skupinou jsou obvykle předprotetické posuny některých zubů, zejména pilířů pro plánované protetické náhrady. Zvláštní skupinu tvoří pacienti s plánovanou chirurgickou korekcí ortodontické anomálie. U nich se ortodonticky odstraňuje stěsnání, provádí dekompenzace v zubních obloucích a je upravována šířka a tvar zubních oblouků tak, aby po operaci byla zajištěna optimální interkuspidace, artikulace a tím i retence výsledku léčby. Ortodontickou léčbu je nutné zajistit: 1. ve vhodném věkovém období pacienta; 2. účinnými terapeutickými prostředky; 3. pro třetinu (a více) mladé populace. Tato tři hlediska – tedy čas, kvalitu a kvantitu − je třeba zajistit, aby tato péče plnila svůj úkol. Ad 1. O vhodném věku pacienta pro ortodontickou léčbu již bylo pojednáno výše. Ad 2. Účinné terapeutické prostředky: Účinnost ortodontické léčby je dána kvalifikací lékaře a jeho materiálovým vybavením. Ortodontickou léčbu v ČR provádějí specialisté, kteří absolvují tříleté specializační školení na akreditovaných školicích pracovištích − ortodontických odděleních stomatologických klinik. K materiálovému vybavení patří dostupnost všech vyšetřovacích metod (včetně kefalometrického rtg snímku), vybavení pro terapii snímacími ortodontickými aparáty (removable appliance, herausnehmbare Apparatur, aparat ruchomy) i fixními ortodontickými aparáty (fixed appliance, festsitzende Apparatur, aparat staly). Ad 3. K tomu, aby léčba byla zajištěna pro třetinu až polovinu mladé populace, je potřebný příslušný počet ortodontistů. Příslušné relace je možné propočítávat k počtu obyvatel, lépe je však brát poměr počtu specialistů k mladé populaci, protože věkové složení obyvatelstva se mění vzhledem k nižší porodnosti a relativnímu stárnutí populace. Poměr specialistů k mladé populaci se vyjadřuje buď poměrem k dětem školou povinným, nebo k ročníku dvanáctiletých, protože v tomto věku se ortodontická léčba začíná nejčastěji. Je možné doporučit jednoho ortodontistu přibližně na tři tisíce školou povinných dětí nebo zhruba na tři sta dvanáctiletých1. V poměru k celkové populaci by měl být jeden specialista na přibližně 20−30 tisíc obyvatel2. V rámci péče o chrup dětí je zubní lékař, který vyšetření a sanaci chrupu provádí, povinen vyšetřit dítě i z hlediska ortodontického. To v praxi znamená, že prohlédne oba zubní oblouky odděleně a v maximální interkuspidaci. Provádí depistáž pacientů s vybranými ortodontickými anomáliemi,
V h o d n ý v ě k p r o o r t o d o n t i c ko u l é č b u
které je povinen odesílat k ortodontickému specialistovi. Depistáži podléhají určité vybrané znaky na chrupu dětí. První směrnice pro depistáž ortodontických anomálií byla sestavena na celostátní poradě vedoucích ortodontických pracovišť v r. 1957 ve Svratce (tzv. Svratecký program) a stala se závazným metodickým pokynem ministerstva zdravotnictví. Svratecký program byl novelizován ortodontickou sekcí České stomatologické společnosti v r. 1982. Má devět bodů: 1. obrácený skus celého frontálního úseku i jednotlivých řezáků; 2. vertikálně otevřený skus ve frontálním úseku; 3. anomálie špičáků, zejména ektopie, retence, předčasné ztráty dočasných špičáků a nedostatek místa pro stálé špičáky; 4. anomálie řezáků v počtu, tvaru, postavení, ztráty, nepravidelnosti v jejich prořezávání; 5. stěsnání v řezákové oblasti po prořezání všech stálých řezáků, v horní čelisti v rozsahu jednoho řezáku a více; 6. protruzní vady s incizálním schůdkem více než 7 mm, podle možností nad 5 mm; 7. převislý skus do 9 let; 8. zkřížený skus v postranním úseku max. do 9 let (odesílat do 9 let); 9. rozštěpy a jiné vývojové vady obličeje. K ortodontickému specialistovi může zubní lékař odesílat k vyšetření a konzultaci i pacienty s dalšími anomáliemi, zejména při vyhraněném zájmu pacienta nebo jeho rodičů a dobrých předpokladech pro ortodontickou léčbu. To platí také pro pacienty s dočasným chrupem, postižené intermaxilárními anomáliemi. Pacient je odeslán po dokonalé konzervační i chirurgické sanaci chrupu (extrakce radixů dočasných zubů). Ortodontista rozhoduje o tom, zda, kdy a jakým způsobem bude dítě zařazeno do dispenzární péče. Při rozhodování o zahájení ortodontické léčby musí ortodontista vzít v úvahu řadu aspektů týkajících se prognózy dalšího vývoje anomálie, důležitý je zájem pacienta nebo jeho rodičů a úroveň ústní hygieny. Ortodontista také určí způsob efektivní léčby, stejně jako nejvhodnější dobu pro její zahájení. Pro zubního lékaře není vždy snadné posoudit vhodný věk pro zahájení léčby, proto je bezpečnější odeslat pacienta raději dříve, zejména když má o léčbu zájem. U některých anomálií je nutné také zvážit celkovou dobu jejich léčby. U pacientů, u nichž by doba léčby byla příliš dlouhá (více než 2 roky), je lépe volit radikálnější a kratší léčbu v pozdějším věkovém období. Je-li ortodontická léčba příliš dlouhá, pacient většinou ztrácí motivaci a přestává spolupracovat. Např. u distookluze s protruzí horních řezáků je
73
možné zahájit léčbu již na počátku smíšeného chrupu, u velké části případů však je anomálii třeba znovu léčit na počátku stálého chrupu. Takový způsob léčby není efektivní, zatěžuje ošetřující i pacienty. Léčba v dočasném a smíšeném chrupu se nazývá interceptivní (to znamená zasahující do vývoje), zatímco léčba ve stálém chrupu se nazývá korektivní (s cílem konečné úpravy anomálie).
7.1 Interceptivní léčba Interceptivní léčba je indikovaná u těchto anomálií: – zkřížený skus s nuceným vedením; – zákus a obrácený skus; – retinované řezáky, špičáky; – převislý skus ve smíšeném chrupu; – otevřený skus dentální bez mezer, event. se stěsnáním; – velká protruze horních řezáků (nebezpečí traumatu). Jsou to vady s malou frekvencí v populaci. Interceptivní léčba se neprovádí u těchto vad: – pravá progenie; – skeletální otevřený skus; – mírné a střední stěsnání; – diastema (samoúprava), mezerovitý chrup; – funkční otevřený skus (samoúprava); – hypodoncie. Interceptivní léčba u těchto vad by byla neefektivní. Někdy se provádí interceptivní léčba u těchto vad: – stěsnání – jak již bylo uvedeno, pouze výrazné primární stěsnání se léčí ve smíšeném chrupu; – Angle II, 1. oddělení – ve smíšeném chrupu se léčí pouze výrazné anomálie; u ostatních vede začátek léčby ve smíšeném chrupu pouze k prodloužení doby léčby, protože léčbu je obvykle třeba dokončovat ve stálém chrupu3. Přesná doba začátku léčby nemá na úspěch podstatný vliv4. Proto je u většiny pacientů nejvhodnější začátek koncem smíšeného chrupu, na počátku výměny za chrup stálý5. Při interceptivní léčbě u Angleovy II. třídy, 1. oddělení je třeba počítat s některými průvodními jevy: a) pacient je pouze ve 20 % případů ušetřen potřeby léčby fixním aparátem ve stálém chrupu; část pacientů (30 %)5 špatně spolupracuje, léčbu přeruší, ovlivnění růstu horní a dolní čelisti je minimální a nestabilní6–8. Kromě toho u části pacientů jsou neúspěchy nebo je dentoalveolární zlepšení přechodné, u části je třeba zvýšit standard konečného výsledku, u části dojde ke vzniku jiných
74
Ortodoncie
anomálií, které si vyžadují použití fixního aparátu ve stálém chrupu; b) lze očekávat dvoufázovou (ev. vícefázovou léčbu)9,10; c) léčba je − delší11, − dražší, − často vede k únavě pacienta; d) při neúčinné léčbě se: − marní čas pacienta, − marní čas lékaře (snižuje se kapacita ordinace efektivněji využitelná), − marní ekonomické prostředky pacienta nebo pojišťovny, − snižuje důvěra pacientů v možnosti léčby.
Literatura 1. Kamínek, M.: Potřeba ortodontistů v České republice. Ortodoncie 1997, 6, č. 1, s. 3−4. 2. Kotas, M., Kamínek, M.: Počet ortodontistů v České republice; věková a regionální struktura. Ortodoncie 2011, 20, č. 1, s. 40−47. 3. Tulloch, J.F.C.: Early versus late treatment for Class II malocclusions. Abstract. Eur J Orthod 1999, 21, 4, p. 453−454. 4. Tulloch, J.F.C.: Influences on the outcome of early treatment for Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997, 111, 5, p. 533−542. 5. Bondevik, O.: How effective is the activator-headgear appliance in finishing cases? Abstract. Eur J Orthod 1997, 19, 5, p. 557−558. 6. DeVincenzo, J.P.: Changes in mandibular length before, during, and after successful orthopedic correction of Class II malocclusions, using a functional appli-
ance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991, 99, 3, p. 241−157. 7. Aelbergs, C.M.F., Dermaut, L.R.: Orthopedics in orthodontics: Part I, fiction or reality − a review of the literature. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996, 110, 5, p. 513−519. 8. Dermaut, L.R., Aelbergs, C.M.F.: Orthopedics in orthodontics: Fiction or reality. A review of the literature − Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996, 110, 6, p. 667−671. 9. Gianelly, A.A.: One-phase versus two-phase treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995, 108, 5, p. 556−559. 10. Kamínek, M.: Kongres Evropské ortodontické společnosti v Brightonu. Ortodoncie 1996, 5, č. 3, s. 12−15. 11. Bass, N.M.: Interceptive orthodontics. Abstract. Eur J Orthod 1996, 18, 4, p. 404−405.
8 Etiologie ortodontických anomálií, možnosti prevence
Ortodontické anomálie, ať již většího, nebo menšího rozsahu, se vyskytují v naší populaci velmi často. Ideální pravidelný chrup bez jakékoliv odchylky je dosti vzácný. Poměrně často lze zaznamenat podobné
anomálie u sourozenců nebo u rodičů a dětí i v rodině pacientů s ortodontickými anomáliemi. Jako příklad můžeme uvést dvě sestry – dvojčata s podobnými anomáliemi i stavbou čelistí (obr. 8-1 a 8-2).
a
b
d
c
Obr. 8-1. Pacientka D. P., Angle III, obrácený skus, skeletální III. třída, retinovaná +3, nedostatek místa pro +3; a, b – i.o. snímky, c – ortopantomogram, d − kefalometrický snímek
76
Ortodoncie
a
b
d
c
Obr. 8-2. Pacientka D. V., Angle III, obrácený skus, skeletální III. třída, retinovaná 3+, nedostatek místa pro 3+, otec dvojčat operován pro progenii; a, b – i.o. snímky, c – ortopantomogram, d − kefalometrický snímek
Příčin vzniku ortodontických anomálií je celá řada a často se kombinují. U jednotlivého pacienta většinou nelze určit etiologii vady. Příčiny ortodontických anomálií lze dělit do tří základních skupin: − dědičnost; − příčiny působící během intrauterinního vývoje; − příčiny působící během postnatálního vývoje.
8.1 Dědičnost Genetika zaujímá i v zubním lékařství stále významnější postavení. Metodický pokrok v poznání základních životních dějů na molekulární i buněčné úrovni poskytuje přesnější informace o jejich řízení, zpřesňuje diagnostiku a naznačuje nové léčebné postupy.
Počet dědičně podmíněných vad celosvětově stoupá a zvyšuje se i potřeba jejich léčby. Pro některá geneticky podmíněná onemocnění již existují preventivní metody, které výrazně omezují riziko narození postižených dětí. Zubní lékař má mít základní přehled v tomto oboru. »Genetické myšlení« přináší nový pohled na jedince jako součást rodiny i populace v souvislosti s měnícím se komplexem životních podmínek. Hlubší poznání etiopatogeneze dědičných vad i genetická prevence perspektivně ovlivní rozsah a způsob léčby v zubním lékařství. Do určité míry je ovlivňuje už dnes. Ke skeletální vadě, která většinou bývá geneticky podmíněná, přistupujeme jinak než k podobné vadě bez skeletálního podkladu. Ve stručném přehledu a v omezeném rozsahu jsou uvedeny základní poznatky ze stomatologické genetiky; pro podrobnější studium doporučujeme publikaci Genetika pro studující stomatologie1 a další odbornou literaturu.
E t io l o g i e o r t o d o n t i c k ý c h a n o m á l i í , m ož n o s t i p r e v e n c e
8.1.1 Úvod Při vývoji struktur dentofaciálního systému připadá významná úloha dědičnosti a zevním vlivům, které působí v různém stupni na vlohy pro určité znaky. Také odchylky a poruchy vývoje orofaciálního systému jsou převážně určovány dědičností a mohou mít různý stupeň projevu. I méně závažné anomálie, jako např. rotace řezáku nebo diastema, jsou často považovány jedincem nebo jeho okolím za estetický handicap, který může negativně ovlivnit jeho psychosociální sféru a formování povahových vlastností. Je to dáno životním stylem, požadavky profesního uplatnění i individualitou. Nejen rodiče postižených dětí, ale i dospělí pacienti se zpravidla zajímají o riziko projevu podobné anomálie u sourozenců, popř. v další generaci. Základní genetické pojmy Znaky, vlastnosti a projevy jedince – jeho fenotyp – jsou výsledkem interakce genotypu s faktory vnějšího prostředí. Genotypem se rozumí souhrn všech genetických determinant, tj. všech dědičných schopností určitého organismu. Seskupení genů determinuje určitý znak, např. v AB0 systému hovoříme u osob krevní skupiny AB o genotypu AB apod. Každá pohlavní buňka má určitý genotyp; splynutím samčí pohlavní buňky se samičí vzniká genotyp zygoty, genotyp příštího jedince. Převážná část genotypu je vázána v jádře, menší část v cytoplazmě. Jednotkou genetické informace je gen. Z hlediska molekulární genetiky lze gen definovat jako část molekuly DNA, v níž je zapsána genetická informace, která pořadím nukleotidů determinuje sekvenci aminokyselin v určitém polypeptidu. Gen může existovat ve dvou, popř. více alternativních stavech, které označujeme jako alely. V nejjednodušším případě, tj. u znaků determinovaných monogenně, je genotypový základ dán vždy přítomností dvou alel. Jedinci, kteří mají obě alely stejné, se označují jako homozygoti, jedinci s nestejnými alelami jako heterozygoti. Cytokiny jsou molekuly proteinové povahy tvořené zpravidla jedním polypeptidovým řetězcem produkujícím určitý typ buněk. Tyto buňky vyvolávají reakci ve vzdálenějších tkáních a mohou působit i zpětně na mateřskou buňku. Cytokiny mají schopnost reagovat s receptory na membránách různých druhů buněk, jsou signálem, který vyvolá v cílové buňce určitou odpověď. Hovoří se o tzv. cytokinové síti2. Příčiny odchylného vývoje zubů a čelistí je třeba hledat jednak ve změnách genetické informace (mutace), popř. ve změnách genových funkcí, jednak v činitelích vnitřního i vnějšího prostředí. Mutace Mutací rozumíme změnu genu. Mutace jsou hlavním zdrojem genetické variability. Když nastane mutace u znaku vykazujícího dominantní typ dědičnosti, lze v rodokmenu při plné
77
penetranci vlohy zjistit, u koho k mutaci došlo. U recesivních genů může být nová mutace přenášena po řadu generací bez známek projevu. Genové mutace nejsou provázeny morfologickými změnami chromosomů. Typy dědičnosti (základní charakteristiky) Pro stanovení genetických závěrů je důležité zjištění, zda sledovaný znak je vůbec a nakolik determinován dědičností, je-li determinován jedním, nebo více geny. Hovoříme o monogenním (monofaktoriálním) a polygenním (multifaktoriálním) typu dědičnosti. U monogenního typu dědičnosti může příslušná vloha vykazovat autosomální nebo pohlavně vázaný typ dědičnosti. Záleží na povaze genu, respektive na vztahu obou alel, zda dojde k fenotypovému projevu. U dominantního genu lze zpravidla sledovat v rodokmenovém schématu cestu genu, jeho přenos z generace na generaci, popř. dobu vzniku mutace. Polygenní dědičností rozumíme stav, kdy se na utváření znaku podílí větší počet genů malého účinku. Každý přispívá k celkovému projevu jen malým dílem. Geny malého účinku se mohou mutací změnit v geny velkého účinku, ale i naopak. U některých polygenně determinovaných znaků se setkáváme i s tzv. prahovou hodnotou, jejíž překročení vede k projevu znaku. Dominantní typ dědičnosti Tento typ dědičnosti je typický pro onemocnění se změnou tkáňové struktury a morfologie orgánů. Tyto vady mohou být lehčího charakteru, ale mohou být i závažné a snižovat životnost a reprodukční schopnost nositelů znaku. Z vývojových poruch tvrdých zubních tkání vykazuje dominantní typ dědičnosti např. dentinogenesis imperfecta, z ortodontických anomálií nejspíše pravé horní diastema. Ze závažnějších vrozených poruch se potvrdil autosomální dominantní typ dědičnosti např. u chondrodystrofie (achondroplazie) – postižení skeletu a tvorby chrupavky1. Recesivní typ dědičnosti Při autosomálním recesivním typu dědičnosti je projev recesivní alely překryt projevem původní alely dominantního charakteru, která určuje normální fenotyp. Odhaduje se, že každý jedinec má ve své genové výbavě několik škodlivých alel, aniž by byl sám postižen. Jejich nízká frekvence však snižuje riziko setkání dvou stejných heterozygotů. S autosomálním recesivním typem dědičnosti se setkáváme zejména u závažnějších onemocnění (enzymatických defektů) s nižší frekvencí v populaci. Takový typ dědičnosti má např. fenylketonurie, galaktosémie aj. Projevy těchto onemocnění mohou nastat např. u dětí při uzavření sňatku dvou osob se stejnou recesivní alelou pro určitou vlohu. Solitární případy Jsou to takové případy, kdy znak (anomálie) se zjišťuje pouze u jednoho člena v rodokmenu. Solitární výskyt znaku může být projevem recesivního nebo polygenního typu dědičnosti, popřípadě novou mutací. Solitární výskyt malokluze často diagnostikujeme při sestavování ortodontické anamnézy.
78
V současných moderních rodinách s nízkým počtem dětí se vyskytuje vyšší četnost solitárních znaků, které svědčí pro recesivní typ dědičnosti. Pravděpodobnost manifestace znaku je u dítěte ze svazku dvou heterozygotů 25%. Bylo by mylné se domnívat, že nejde o genetickou dispozici, nejsou-li v rodině další postižené děti. Odchylný vývoj Příčiny odchylného vývoje jednotlivých znaků orofaciálního systému jsou dány změnou genetické informace (mutace), popřípadě změnou regulace genových funkcí a vlivy vnitřního a vnějšího prostředí. Vývoj zubů a doba jejich prořezávání jsou geneticky řízené a kontrolované. Genotyp se rovněž podílí na utváření struktury zubů, jejich tvaru, počtu a případných odchylek. Teratogenní činitelé patří mezi faktory zevního prostředí a podílejí se na vzniku poruch vývoje lidského organismu. Dodnes jsou známy vrozené vývojové vady a těžké malformace skeletu dětí matek léčených v graviditě pro poruchy spánku thalidomidem. V orofaciální oblasti se vyskytly rozštěpové vady, hypodoncie a některé dentální a skeletodentální anomálie. K známým teratogenním činitelům patří např. ionizující záření, z infekčních onemocnění rubeola, cytomegalovirus a mnoho jiných. Na manifestaci vzniku poruch má značný vliv dědičně determinovaná dispozice, genetická konstituce, stupeň vývoje plodu, doba a rozsah působení teratogenu. Např. ionizující záření má účinky mutagenní i teratogenní, v orofaciální oblasti může způsobit vznik rozštěpových vad, mikrocefalii aj. Nejcitlivější vůči teratogenům je embryo ve stadiu diferenciace a organogeneze.
8.1.2 Vliv dědičnosti u některých ortodontických anomálií 8.1.2.1 Čelistní anomálie Čelistní anomálie mohou být vrozené, ale i získané a často jsou hereditárně determinované. Vlivy dědičnosti pozorujeme u − převislého skusu (Angle II, 2. oddělení); − progenních stavů; − mandibulární progenie; − u některých forem protruzních vad (Angle II, 1. oddělení). Také různé typy okluze vykazují dědičnou dispozici. Např. mandibulární progenie je asi v polovině případů dědičně podmíněná. I když je určitý znak hereditárně determinován a je znám i typ dědičnosti, není dosud prokázán důvod morfologické diferenciace pro vznik určitého genotypu. Současné poznatky v etiologii hereditárně determinovaných anomálií okluze svědčí pro polygenní typ dědičnosti1. Hypodoncie Vrozený nižší počet zubů je častější ve stálé dentici. Obvykle bývají postiženy distálně uložené zuby
Ortodoncie
určité morfologické třídy (třetí molár, druhý premolár, postranní horní řezák, odchylka je u dolního středního řezáku). K narušení zubní lišty a vývoje zubních zárodků může dojít při chromosomových aberacích, generalizovaných syndromech, různých formách ektodermální dysplazie, působením teratogenů i změnou genetické informace. V etiologii hypodoncie se prokazuje vysoký podíl dědičné komponenty a další faktory genetické i negenetické povahy pak rozhodují o klinickém obraze anomálie. U jedinců s hypodoncií se častěji setkáváme i s jinými anomáliemi dentice. Hypodoncie bývá provázena retencí zubů, zejména špičáků, ale i hyperodoncií nebo mikrodoncií. Nové poznatky z oblasti molekulární biologie a genetiky potvrzují hypotézu polygenně determinovaného fenotypu a narušení geneticky řízených interakcí epitel-mezenchym3,4. Variabilita projevu znaku vzniká v různých genových lokusech. Některé geny (alely) jsou v tomto systému nejspíše geny silnějšího účinku, takže v některých rodinách pozorujeme častější výskyt hypodoncie jednoho typu zubu, např. horních laterálních řezáků nebo druhých premolárů. V jiných rodinách pak vidíme kombinaci ageneze v různých morfologických třídách. Podle odhadu heritability se ukázal nízký přenos znaku z otců na syny, naopak vysoká byla korelace mezi matkami a dcerami3,4.
8.1.2.2 R etence zubů z hlediska molekulární biologie a genetiky Primární retenci zubů považujeme na základě našich klinických studií za polygenně (multifaktoriálně) determinovaný znak s prahovou hodnotou, ve spojení s hypodoncií a nejspíše i s jinými anomáliemi dentice5–7 (obr. 8-3, obr. 8-4). Jde o fenotyp s účinky narušení geneticky determinovaných interakcí epitel-mezenchym v oblasti zubní lišty. Cytokiny iniciují proces prořezávání zubů a působí jako signalizační faktor pro jeho zahájení. V tomto procesu má důležitou úlohu i transformační růstový faktor (TGF − transforming growth factor) a epidermový růstový faktor (EGF − epidermal growth factor). Zvýšené hodnoty obou činitelů urychlují prořezávání zubů, jejich snížení vede k inhibici8. Resorpční funkce osteoklastů může být nejen stimulována, ale též inhibována. Specifickým inhibitorem zevního prostředí na funkci osteoklastů je např. bafilomycin, patřící mezi antibiotika. Lokálně podávaný bafilomycin v experimentu výrazně inhiboval resorpci kostní tkáně a zpomalil erupci zubů9. S rozvojem molekulární biologie a genetiky se prohloubily znalosti etiologie primární retence zubů, zejména stálých horních špičáků5.
E t io l o g i e o r t o d o n t i c k ý c h a n o m á l i í , m ož n o s t i p r e v e n c e
1
a
b
c
d
79
2
I.
1
2
II.
Obr. 8-3. Rodokmenové schéma. Proband II/2: 16 r., retence 3+3; II/1: 18 r., retence +3, složený odontom v krajině +3; I/2: 47 r., retence +3. Osoby mužského pohlaví se značí v rodokmenovém schématu čtverečkem, osoby ženského pohlaví kolečkem. Manžele spojuje čára manželská (sňatková). Z jejího středu vybíhá svisle dolů čára rodinná. Na ni se napojuje vodorovná čára sourozenecká, z níž vybíhají svislé čáry ke značkám jednotlivých sourozenců. Nejstarší sourozenec se zanáší vlevo, nejmladší vpravo. Nejstarší zachycená generace se značí římskou číslicí I, mladší II atd. Každá osoba v rodokmenovém schématu je označena navíc arabskou číslicí. Osoby se sledovaným znakem jsou značeny plnou značkou. Vyskytuje-li se znak na jedné straně zubního oblouku, např. levostranná retence špičáku, je to ve schématu vyznačeno vyplněním jen poloviny značky. Osoba, od níž se při sestavování rodokmenu vychází, tj. proband, je značena šipkou.
Současný výskyt retence s agenezí považujeme za projev deficience některého z faktorů působícího v různých etapách vývoje dentice a později v době jejich erupce. Poznání těchto faktorů (cytokinů) nám může vysvětlit příčiny erupce retinovaného zubu nebo ovlivnění dráhy odchylně prořezávajícího zubu. Naopak u ageneze ve stálé dentici se ukazuje možnost inhibice resorpce radixů dočasných zubů, čímž se zabrání jejich eliminaci. Tyto prozatím experimentálně prokázané poznatky umožní zavést v budoucnu novou disciplínu – molekulární ortodoncii10.
8.1.2.3 Rozštěpové vady orofaciální oblasti Tyto anomálie vznikají obvykle v místech, kde se v embryonální době spojují tkáně. Etiologie rozštěpů je pestrá a ne zcela jasná. Rozštěpy bývají asi ve 3−5 % součástí různých syndromů a malformací s genetickou dispozicí. U samostatných rozštěpů se prokazuje převážně genetická složka s faktory vnějšího prostředí. Exogenní vlivy působí nejspí-
Obr. 8-4. Rentgenogramy probanda II/2, jeho matky a jeho bratra z rodokmenového schématu; a − rentgenogram retinované 3+ probanda, b − rentgenogram retinované +3 matky probanda, c − rentgenogram retinované +3 a složeného odontomu u bratra probanda, d − rentgenogram vybaveného složeného odontomu bratra probanda.
še na prahovou hodnotu pro vznik určitého znaku (malformace). V etiologii rozštěpů se významně uplatňují také teratogenní činitelé nejrůznější povahy. U rozštěpových vad, zejména rozštěpu rtu a celkového rozštěpu s dědičnou komponentou, se prokazuje polygenní typ dědičnosti. Genetickému poradenství v rozštěpové problematice se věnují specializovaná pracoviště. Tolarová např. udává, že je-li dítě zdravých rodičů postiženo rozštěpem rtu nebo celkovým rozštěpem, je riziko pro druhé dítě mezi 4,1−4,4 %. S počtem postižených dětí u zdravých rodičů stoupá i riziko pro další dítě1.
8.1.2.4 Molekulární genetika V roce 2001 byly po desetiletí usilovné práce publikovány první verze lidského genomu. Genetici tak dostali do rukou nástroj, který vedle rodinných, populačních studií a studií na dvojčatech pomáhá odhalovat příčiny dědičných vad a onemocnění.
80
V orofaciální oblasti máme největší znalosti o dědičnosti rozštěpových vad, což je pochopitelné vzhledem k jejich závažnosti. V současnosti je detekována celá řada odpovědných genů. Jedná se o geny OFC 1-12 a další. OFC 5 je mutace v MSX1 genu. Tento gen je vůbec zajímavý, je součástí velice starého systému známého i u drozofily, který se podílí na osovém uspořádání organismu. Jeho mutace »může« i za jeden typ hypodoncie – viz dále. Další ostře sledovanou vadou je hypodoncie (popřípadě oligodoncie). Značný zájem genetiků o ni je spíše než klinickou závažností dán tím, že představuje ideální výzkumný model. Je snadno detekovatelná a dostatečně častá. Už v roce 1996 byla potvrzena mutace genu MSX1 jako příčina dědičné hypodoncie premolárů a třetích molárů. Dalším genem odpovědným za hypodoncii v laterálním úseku11 je PAX 9. Anomálie jednotlivých čelistí a mezičelistních vztahů tvoří složitou skupinu, u které předpokládáme multifaktoriální dědičnost. Trochu se z tohoto pohledu vymykají protruzní vady, u nichž je známa vysoká korelace mezi sourozenci hovořící pro podíl recesivních genů12, a známé případy evropských panovnických a šlechtických rodin s výskytem mandibulární progenie v mnoha generacích13. V současné době probíhají výzkumy, které se snaží identifikovat geny odpovědné za progenní i protruzní anomálie. Pravděpodobně půjde o geny, které se podílejí na růstu čelistního kloubu14,15. Genetické poradenství Stanovit genetické závěry a prognózu v rámci genetického poradenství u vývojových odchylek různých znaků orofaciální oblasti není vždy snadné a vyžaduje úzkou specializaci. Významnou úlohu u závažných vývojových poruch má antenatální intrauterinní diagnostika. Genetické myšlení a základní znalosti této disciplíny často pomohou odhalit riziko pro další výskyt anomálie v rodině nebo v příbuzenstvu. Včasné upozornění rodičů na možnost projevu vady obvykle vede k zahájení léčby v optimální době a patří k významným preventivním prvkům. Molekulární biologie a genetika otevírají nové směry k vysvětlení klinických jevů i v oboru ortodoncie. Naznačují i vývojové trendy léčebných postupů u některých anomálií orofaciální oblasti.
8.2 Příčiny působící během intrauterinního vývoje Ortodontické anomálie nalezneme také u jedinců postižených malformacemi čelistí, vzniklými během intrauterinního vývoje.
Ortodoncie
Vlivy narušující intrauterinní vývoj mají na embryo většinou letální efekt. Asi ve 20 % je těhotenství v prvních týdnech ukončeno spontánním potratem, který bývá považován za opožděnou menstruaci, a vlastní gravidita není diagnostikována30. Vlivy, které narušují vývoj plodu a nepůsobí letálně, se nazývají teratogeny. Jsou to: − látky chemické, kam řadíme také vliv farmak; − fyzikální (např. záření); − infekční (např. rubeola); − stresové. Některá farmaka nenarušují normální vývoj nebo při vysokých dávkách embryo usmrcují. Proto nejsou teratogenní. Teratogeny ovlivňují vývoj plodu, jestliže jsou přítomny v nízkých dávkách. Jsou-li ve vysokých dávkách, mají také letální efekt. Nejvýznamnějšími chemickými teratogenními látkami jsou cytostatika, antimetabolity a další farmaka (tab. 8-1). Jejich vliv závisí jak na velikosti dávky, tak na stadiu vývoje plodu. Teratogeny se staly vážnou hrozbou zejména proto, že se účinek realizuje v době, kdy matka nebo její lékař, který lék předepisuje, ještě neví o probíhajícím těhotenství. Proto platí o indikaci farmak všeobecná zásada, že když není jisté, že lék teratogenní účinky nemá, raději jej ženám v reprodukčním věku nedoporučujeme. To platí nejen pro léky, ale pro teratogeny obecně. Tím spíše tyto zásady platí u žen gravidních. Vliv alkoholu v prvních týdnech po početí může způsobit tzv. fetální alkoholický syndrom. Novorozenci jsou opožděni, menší velikosti, mají vpadlý plochý široký kořen nosu, krátké oční štěrbiny, někdy s antimongoloidním sklonem, epikantus, mikrooftalmii, nezřetelné filtrum horního rtu, mikrocefalus. Hypoplazie středního obličeje je spíše relativní, opticky způsobená nadměrným ventrálním vyčníváním čela (frontal bossing) a delším tělem dolní čelisti v pubertě a dospělosti (často pravá progenie). V dětství je dolní čelist spíše menší. Fetální alkoholický syndrom není vzácný − v USA jedno dítě na 750 živě narozených16. Má vždy výrazný intelektový defekt. Další teratogenní účinky jiných vlivů (záření, infekční choroby atd.) patří k všeobecným medicínským znalostem a není účelné je zde detailně probírat. Nejčastější vrozenou vadou, která má za následek ortodontické anomálie, jsou rozštěpy rtu, čelisti a patra. Jak bylo uvedeno, při vzniku rozštěpu hraje velkou úlohu dědičnost. Přesto však rozštěpy mohou vzniknout vlivem uvedených teratogenů, zejména kouření matky. Shaw a kol. sledovali perikoncepční období a první trimestr. Zjistili signifikantní zvýšení rizika, když matka kouřila 20 a více cigaret
E t io l o g i e o r t o d o n t i c k ý c h a n o m á l i í , m ož n o s t i p r e v e n c e
81
Tab. 8.1. Přehled hlavních teratogenů, které postihují vývoj dentofaciálního skeletu (volně podle Proffita) Teratogeny Lékové aminopterin (antagonista kyseliny listové, omezuje dělení buněk) acidum acetylsalicylicum (aspirin, acylpyrin) diazepam (Diazepam, Apaurin) hypervitaminóza D pethidin (Dolsin) thalidomid (Thalidomide celgene) 6-merkaptopurin (cytostatikum) 13-cis vitamin A1 Infekční cytomegalovirus virus rubeoly toxoplazmóza Ostatní kouření cigaret (hypoxie) ethylalkohol rtg záření
denně17. Kouření v průběhu celého těhotenství zvyšuje pravděpodobnost narození dítěte s rozštěpem, riziko narůstá s množstvím vykouřených cigaret18. I pasivní kouření matek nekuřaček znamená nárůst rizika19. Rozštěpy se také mohou vyskytovat jako součást jiných vrozených syndromů, které jsou dány mutacemi genů nebo chromosomálními vadami. Kongenitální porucha vývoje prvního žaberního oblouku projevující se syndromem dysostosis mandibulofacialis (syndrom Franceschettiho-Zwahlena) má za následek hypoplazii, zejména dolní čelisti. Dolní čelist má velmi krátkou větev, je malá (mikrogenie), má extrémní tvar posteriorotace mandibuly. Často je otevřený skus, obličej má tzv. ptačí profil. Naopak horní čelist je postižena např. u předčasných srůstů švů − u dysostosis craniofacialis (Crouzon), nebo u akrocefalosyndaktylie (Apert). Malá horní čelist je i u systémových postižení růstu lební spodiny s perzistencí sutur − dysostosis cleidocranialis. U těchto onemocnění je mikrognatie, extrémní pseudoprogenie a obrácený skus. Také anomálie ve vývoji jednotlivých zubů vznikají během intrauterinního vývoje. Etiologie je kromě dědičnosti málo známá. Někdy jsou anomálie ve vývoji jednotlivých zubů součástí systémového onemocnění. Např. při ektodermální dysplazii jsou rozsáhlé oligodoncie či anodoncie. Více přespočetných zubů a mnohočetné retence jsou u kleidokraniální dysostózy (srostlice zubů, dens in dente atd.). Konkrétní příčiny řady dalších vývojových anomálií není možné jednoznačně určit.
Výsledek anencefalus rozštěp rtu a patra rozštěp rtu a patra předčasné srůsty švů (kraniosynostózy, kraniostenózy) rozštěp rtů a patra hemifaciální mikrosomie,Treacher-Collinsův syndrom rozštěp patra hemifaciální mikrosomie, Treacher-Collinsův syndrom mikrocefalie, hydrocefalus, mikrooftalmie mikrooftalmie, katarakta, hluchota mikrocefalie, hydrocefalus, mikrooftalmie rozštěp rtu a patra hypoplazie středního obličeje mikrocefalie
8.3 Příčiny působící během postnatálního vývoje Vliv těchto příčin na vznik ortodontických anomálií má různý význam v různém věku pacienta a různou frekvenci výskytu v populaci. Některé příčiny způsobují anomálie přechodně se vyskytující v raném věku, jiné příčiny mají trvalý vliv na vývoj chrupu. Budou uvedeny příčiny časté i příčiny vzácně se vyskytující.
8.3.1 Odchylky a poruchy růstu čelistí Porodní trauma se vyskytovalo při vysokém nasazení porodnických kleští, když docházelo k zhmoždění krajiny čelistního kloubu s následnými srůsty a ankylózou. Ankylóza temporomandibulárního kloubu má za následek vážně porušený růst dolní čelisti. Mandibula roste tak, že přírůstky do délky jsou na kondylu. Při ankylóze nemůže tento růst probíhat. Proto vzniká při ankylóze mikrogenie (velmi malá mandibula) a obličej získává tzv. ptačí profil. V dnešním porodnictví se při obtížných porodech používá císařský řez, čímž se předchází i dalším poškozením novorozence. Proto je poporodní ankylóza čelistního kloubu velmi vzácná. Porucha růstu dolní čelisti může nastat nejen po porodním traumatu (ankylóza kloubu), ale i po fraktuře kondylu v dětském věku či při jiných onemocněních, která růst v oblasti kloubu poškodí. Mohou to být především juvenilní revmatoidní artritida a systémová onemocnění.
82
Je-li dolní čelist postižena oboustranně, zaostává výrazně v růstu, vytváří se mikrogenie, větev je krátká, na kefalometrickém snímku je obraz extrémní posteriorotace. Na chrupu je výrazná distookluze. Je-li dolní čelist postižena jednostranně, dochází k asymetrii dolní čelisti, ale i k asymetrii brady a dolní třetiny obličeje. Na postižené straně je kratší větev dolní čelisti, tupý úhel mezi větví a tělem dolní čelisti, nižší alveolární výběžky dolní i horní čelisti. Na chrupu nemusí být výrazná ortodontická vada, vztah zubních oblouků může být kompenzován dentoalveolárním kompenzačním mechanismem. Při těchto vadách je jednostranně zmenšený vývoj obličeje, a to jak ve směru horizontálním, tak vertikálním. Tento obraz se nazývá hemiatrophia faciei20. I méně nápadná poškození kloubu mohou mít za následek odchylky v růstu dolní čelisti. Frekvence poruch v temporomandibulárním kloubu v časném dětském věku je poměrně vysoká (pouze se nemanifestuje nápadnými subjektivními potížemi). Adolescenti s poruchami v čelistním kloubu mohou mít menší větev i tělo dolní čelisti, zvětšený úhel mandibuly, zvětšený úhel mandibulární linie, větší přední výšku obličejového skeletu a tendenci k distookluzi21. Na chrupu jsou tyto odchylky i asymetrie z větší části kompenzovány dentoalveolárním kompenzačním mechanismem22.Ventrální dislokace disku v temporomandibulárním kloubu během růstu má za následek kratší větev dolní čelisti, asymetrii mandibuly s odchylkou na postiženou stranu a tendenci k distookluzi.22,23 Naopak při nadměrné hyperplazii jednoho kondylu dochází k nadměrnému růstu dolní čelisti jednostranně, což může vést k tzv. laterogenii, což je stav podobný pravé progenii s jednostrannou lokalizací.
8.3.2 Konzistence potravy Konzistence potravy má souvislost s větším či menším výskytem ortodontických anomálií u různých populací na různé civilizační úrovni. Populace žijící v primitivních podmínkách mají nižší výskyt ortodontických anomálií. Tyto populace musí vynaložit mnohem větší námahu na zpracování potravy. To se projevuje také časnou abrazí nejen na okluzálních, ale i na aproximálních plochách zubů. Touto aproximální abrazí se získá v každém zubním oblouku 6−8 mm a výskyt stěsnání zubů je samozřejmě nižší24. Abraze však není jediné vysvětlení nižšího výskytu anomálií u populací žijících v primitivních podmínkách. Zubní oblouky těchto populací jsou větší, což patrně souvisí s většími nároky na chrup a lépe fungujícím dentoalveolárním kompenzačním mechanismem (viz kap. 4.4 Dentoalveolární kompenzační mechanismus).
Ortodoncie
Také srovnání výskytu ortodontických anomálií u dnešních civilizovaných populací a u jejich předků před několika sty či tisíci lety ukazuje, že větší výskyt ortodontických anomálií je záležitostí posledních dvou století. Tento zvýšený výskyt nelze vysvětlit změnou genetického podkladu populace. Ke změně genetického podkladu ve smyslu chybějícího přirozeného výběru podle Darwina by bylo třeba minimálně 300 tisíc let25. Podle novějších genetických studií se člověk za posledních 30 tisíc let geneticky nezměnil26. Zvýšený výskyt ortodontických anomálií rovněž nelze vysvětlit promícháním různých etnických skupin. Čelisti jsou u současného člověka menší než u jeho předků před 10 a více miliony let. Změna ve velikosti čelistí za posledních tisíc let je však minimální, podobně jako změna ve velikosti zubů. K podstatné redukci velikosti čelistí – ve srovnání s jeho předchůdci − došlo u Homo sapiens, který se objevil asi před 30 tisíci lety. Přesto nebyl jejím důsledkem vyšší výskyt anomálií. Výskyt ortodontických anomálií zůstal na úrovni asi 10 %, což je srovnatelné s lidoopy25. Existují však nálezy z doby bronzové (2000 let př. n. l.)27 a ze středověku28, které ukazují vysoký počet anomálií – stěsnání zubů. Zmenšení velikosti zubů za posledních 50 tisíc let je sice prokazatelné, ale podstatně méně výrazné29,30. Podstatnější tedy bude zmenšení zubních oblouků, které je v posledních stoletích výraznější než změna velikosti čelistí. Zdá se, že zmenšování zubních oblouků pokračuje i v posledních desetiletích. Warren a Bishara31 zjistili, že zubní oblouky současných pětiletých dětí mají menší šířku i obvod než dětí ve stejném regionu před 50 lety. Přitom současné děti mají větší postavu i urychlený růst oproti dětem před 50 a více lety. Výrazné zvýšení frekvence ortodontických anomálií v posledních dvou stoletích se přirovnává ke vzniku civilizačních onemocnění. Výskyt malookluzí se zvyšuje tam, kde populace přechází z venkovského na městský způsob života. Zvýšená frekvence anomálií u civilizovaného člověka by tedy mohla být typicky zevní příčinou, odstranitelnou preventivními opatřeními. Přesto je třeba většinu současných anomálií pokládat za anomálie geneticky podmíněné, a to v tom smyslu, že se plněji projevuje geneticky daná variabilita ve velikosti čelistí, zubů a zubních oblouků. Tato variabilita byla u zubních oblouků našich předků kompenzována dostatečně silnou funkcí ve smyslu dentoalveolárního kompenzačního mechanismu a abrazí. Lze však jen těžko předpokládat, že by bylo reálné ať již experimentálně, nebo pomocí preventivních opatření způsob výživy našich předků znovu zavádět nebo napodobit.
E t io l o g i e o r t o d o n t i c k ý c h a n o m á l i í , m ož n o s t i p r e v e n c e
83
Souhrnně lze tedy říci, že konzistence potravy, to znamená měkká strava moderního člověka, působí v etiologii ortodontických anomálií, je však problematické ji pokládat za příčinu vzniku ortodontické anomálie u konkrétního jedince. Kdysi se zdůrazňoval význam přirozeného kojení, při němž předsouvání dolní čelisti při uchopení prsní bradavky mělo působit jako stimulující faktor pro růst čelisti, nebyl však nalezen rozdíl ve frekvenci výskytu distookluzí mezi dětmi přirozeně kojenými a živenými z láhve. U dětí uměle živených nebo krátce kojených byl však nalezen větší výskyt zlozvyků32,42.
zlozvyk na dočasném chrupu eventuálně způsobil, se spontánně upravuje. Nepřenáší se většinou z dočasného do smíšeného či stálého chrupu, pokud se dítě zlozvyku zbaví do čtyř let věku. Zatímco dumlání dudlíku většinou spontánně ustává, dumlání prstů obvykle přetrvává přes čtyři roky33–35. Proto je třeba považovat dumlání dudlíku za méně škodlivé a snadněji odnaučitelné, prakticky bez trvalých následků. Dumlání jiných předmětů či kousání rtů, jazyka, nehtů, tužky, tváří apod. je vzácnější. Následný projev na chrupu je úměrný trvání zlozvyku během dne i celkové době působení.
8.3.3 Zlozvyky
Při normálním polykacím aktu u starších dětí a dospělých jsou zubní oblouky stisknuty v maximální interkuspidaci, špička jazyka se opírá o přední část patra a horní řezáky, na rtech není patrné napětí. Existuje však také typ polykání, při kterém se protlačuje jazyk mezi frontální zuby. Ve starších učebnicích se vyskytoval názor (který může mezi zubními lékaři přetrvávat), že častou příčinou otevřeného skusu nebo jiných anomálií je odchylná funkce jazyka − tzv. atypické polykání (protlačování jazyka, kojenecký typ polykání, tongue thrust syndrom), při kterém je jazyk protlačován mezi řezáky a zadržován až pevně semknutými rty, přičemž zubní oblouky nejsou v kontaktu. Tento způsob polykání u otevřeného skusu vždy zaznamenáme. U otevřeného skusu se jazyk mezi řezáky skutečně protlačuje, jde však o následek, a nikoliv o příčinu anomálie. Jazyk spontánně vniká do mezer v zubních obloucích. U mezery ve frontální krajině toto vnikání má vlastně funkci uzávěru, který spolu se rty zabraňuje při polykání úniku tekuté potravy ven z úst30. Měření síly, kterou jazyk při polykání tlačí na řezáky, ukázalo, že u otevřených skusů je tlak jazyka na řezáky menší než u pacientů s pravidelným chrupem30. Navíc tlak jazyka při polykání trvá přibližně jednu sekundu, průměrný člověk polyká tisíckrát za den, což činí necelých 17 minut denně. To je čas nedostatečný pro ovlivnění pozice zubů. Atypické polykání se vyskytuje u 10 až 15 % dospělých, z nichž pouze malé procento má otevřený skus. Atypické polykání je spíše souběžný faktor, není příčinou ortodontických anomálií36–38. Navíc název atypické polykání je chybný, protože u velké části mladé populace je tento typ polykání běžný. Zatímco tento typ polykání se vyskytuje přibližně u 50 % 6−7letých dětí, u 16−18letých je to méně než 25 %36. Jazyk, který vyplňuje ústní dutinu u malých dětí, je po výrazném růstu čelistí u starších dětí a dospělých relativně menší a leží více posteriorně. K funkci jazyka je třeba dodat, že zatímco nepokládáme typ polykání za příčinu, ale za následek otevřeného skusu, určitá výslednice sil mezi tlakem jazyka a cirkumorálního svalstva (popsáno v kap. 4.4 Dentoalveolární kompenzační mechanismus) je pro velikost zubních oblouků velmi důležitá. Tento fakt musíme brát v úvahu při plánu léčby. Naopak jazyk může být hlavní příčinou ortodontické anomálie tehdy, leží-li mezi zubními oblouky i v klidové poloze. To je však prakticky jen u makroglosie a u dětí s mongolismem.
Pod názvem zlozvyk rozumíme v etiologii ortodontických anomálií obvykle dumlání prstů či dudlíků. Vliv těchto zlozvyků na výskyt ortodontických anomálií se tradičně velmi přeceňuje. Tyto zlozvyky ovlivňují zubní oblouky u malých dětí a způsobují jen mírné dentoalveolární anomálie. Zlozvyky s dozráváním dítěte postupně většinou mizí a jejich vliv na ortodontické anomálie ve smíšeném, nebo dokonce ve stálém chrupu je výjimečný. Typů zlozvyků je více − dumlání v jakékoliv formě, např. cípů polštáře, dolního rtu, tváře, dále kousání rtů, jazyka, nehtů, tužky či tváře, habituální dýchání ústy a jiné. Dumlání je nejznámější zlozvyk. Nejčastější je používání dudlíku. Z prstů obvykle kojenec či batole dumlá palec. Palec vytlačuje horní řezáky do protruze a event. i dolní řezáky do retruze. Jestliže dumlaný palec leží více horizontálně, může vznikat otevřený skus. Při typickém obrazu vydumlané anomálie jsou horní řezáky v protruzi, vějířovitém postavení s mezerami. Skutečnost, že by dumlání způsobovalo distookluzi, nebyla prokázána. Oddálením čelistí při dumlání odpadá expanzivní účinek jazyka na horní zubní oblouk a vzniká zúžení horního oblouku, zejména v krajině špičáků. Horní oblouk dostává tvar písmene V. Oddálením laterálních zubů je umožněna jejich erupce a tím se může prodlužovat dolní třetina obličeje, dolní čelist pak rotuje kaudálně, což může přispět ke vzniku otevřeného skusu. Popsaný obraz nastává pouze u zlozvyku, který působí dlouhodobě a intenzivně. Výsledná anomálie v dočasném chrupu závisí více na době trvání zlozvyku během dne než na velikosti konkrétně působících sil. Většina dětí některý z uvedených zlozvyků má, avšak během vývoje zlozvyk mizí, obvykle ve věku od jednoho a půl roku do tří let. Anomálie, kterou
84
Ortodoncie
a
Obr. 8-5. Zužování horního oblouku při ústním dýchání
8.3.4 Ústní dýchání Dýchání ústy je u zdravého člověka výjimečné, přichází v úvahu při větší tělesné námaze nebo také přechodně při rýmě. U jedinců s chronickými infekcemi horních cest dýchacích, alergickými rýmami, obstrukcemi průchodů nosních se vyskytuje částečné nebo plné ústní dýchání dlouhodobě. Obstrukci nosních průchodů může způsobit vybočená nosní přepážka. Při dlouhodobém uzávěru horních cest dýchacích zduří adenoidní vegetace v nosohltanu natolik, že se potom sama stane mechanickou překážkou nosního dýchání. Někdy dýchání ústy přetrvává i po odstranění mechanické překážky. Tento stav bývá nazýván habituální ústní dýchání. Při ústním dýchání jsou rty pootevřeny, jazyk leží na dolním zubním oblouku a není v kontaktu s patrem a horním zubním obloukem. Dolní čelist je oddálena od horní a hlava je v mírném záklonu (extenzi). Při ústním dýchání může docházet k zužování horního zubního oblouku a vzniku oboustranného nebo jednostranného zkříženého skusu (obr. 8-5). Chronicky probíhá postup tak, že se nejprve vyvine stav, kdy hrbolky dolních dočasných molárů nakusují na hrbolky horních laterálních zubů (obr. 8-6a). Z tohoto nestabilního vztahu klouže dolní čelist u dítěte střídavě do zkříženého skusu vpravo a vlevo (obr. 8-6b, c). Sklouznutí dolní čelisti v průběhu dorazové fáze volné dráhy se nazývá nucený skus, konkrétně nucený zkřížený skus. V etapě, kdy dolní čelist klouže střídavě do zkříženého skusu vpravo a vlevo, jde o zkřížený skus nezakotvený. Postupně dítě začne preferovat jednu stranu, dolní čelist klouže převážně, pak trvale do zkříženého skusu na jedné straně. Jednostranný nucený zkřížený skus se může po několika letech (není-li včas odstraněn) stabilizovat. Dochází ke kompenzačním změnám na alveolárních výběžcích a na větvi dolní čelisti, k asy-
b
c
Obr. 8-6. a − přechodný stav, kdy při zúženém horním oblouku klouže dolní čelist střídavě do zkříženého skusu vlevo (b) a vpravo (c)
metrii ve stavbě alveolárních výběžků a k adaptaci při růstu dolní čelisti − urychlení či zpomalení růstu v kondylech mandibuly. Dítě pak zavírá přímo do jednostranného zkříženého skusu bez nuceného vedení. Tento stav nazýváme zkřížený skus zakotvený. Období nuceného zkříženého skusu do jeho zakotvení bylo pokládáno za okluzální trauma, které může mít v dospělosti za následek tzv. artropatie čelistního kloubu, tento vliv však nebyl objektivně potvrzen. Zakotvený zkřížený skus bez nuceného vedení není jako samostatná anomálie naopak indikován k ortodontické léčbě, protože by vyžadoval novou adaptaci alveolárních výběžků a kondylů mandibuly. Zakotvený zkřížený skus se obvykle léčí jen v rámci terapie jiných ortodontických anomálií. U většího rozdílu mezi šířkou horního a dolního oblouku se může vytvořit zkřížený skus oboustranný.
E t io l o g i e o r t o d o n t i c k ý c h a n o m á l i í , m ož n o s t i p r e v e n c e
Tím, že při ústním dýchání nejsou zubní oblouky v kontaktu, může nastat větší erupce laterálních zubů, což může být jedna z příčin frontálně otevřeného skusu. U extrémních případů vzniká tzv. syndrom dlouhého obličeje (long face syndrome). Úzký, dlouhý obličej je také pro pacienty s ústním dýcháním typický (facies adenoidea). Ochablý retní uzávěr vede ke zkrácenému hornímu rtu a protruzi horních řezáků, zejména tehdy, jestliže se u dítěte vyskytoval zlozvyk dumlání. Pod protrudované horní řezáky bývá vkládán dolní ret, čímž se protruze udržuje, event. zhoršuje.
8.3.5 Předčasná ztráta dočasných zubů V pedodontických i ortodontických učebnicích se konstatuje, že dočasné zuby kromě jiných funkcí plní úlohu přirozeného mezerníku, který drží místo pro stálé zuby. Po předčasné ztrátě dočasných zubů může nastat posun okolních zubů, a tím zmenšení místa pro stálý zub, jehož předchůdce byl předčasně ztracen. Skutečnost, že existuje riziko posunů, ještě neznamená, že u všech dětí s předčasnou ztrátou zubů první dentice k posunu zubů skutečně dojde39. Novější studie výrazný úbytek prostoru po předčasných ztrátách prvních dočasných molárů nezaznamenávají vůbec, po ztrátách druhých dočasných molárů ve věku 6–9 let jen v rozsahu tzv. leeway space40,58. U předčasných ztrát dočasných zubů je třeba rozlišovat, zda jde o zuby frontální, nebo laterální. Mezi dočasnými řezáky jsou většinou fyziologické mezery. Navíc velmi brzo dochází k výměně řezáků, při které se frontální krajina fyziologicky rozšiřuje. Riziko stěsnání po předčasné ztrátě dočasných molárů je v horním zubním oblouku větší než v dolním zubním oblouku. V dolní čelisti je totiž určitá rezerva místa (leeway space), daná rozdílem mezi širším dočasným druhým molárem a druhým stálým premolárem. Také tendence k posunům zubů je v dolní čelisti všeobecně menší vzhledem k anatomické stavbě mandibuly. Příčinou posunu zubů do mezery po extrakci je vytváření supraalveolárních periodontálních vláken, která spojují kořen zubu s gingivou, později dva zuby navzájem. Kontrakce těchto vláken způsobuje zmenšování mezer mezi zuby, zmenšování zubních oblouků a může způsobovat i stěsnání tam, kde tomu nezabrání pravidelné body či plošky kontaktu sousedních zubů nebo stabilizující interkuspidace. Při ztrátě dočasných molárů před 6. rokem věku nastávají posuny a následné stěsnání v horní čelisti maximálně u jedné třetiny dětí, kdežto v dolní čelisti jen u jedné čtvrtiny dětí41. Navíc se tendence k posunu a stěsnání vyskytuje zejména u těch dětí, kde
85
jsou menší zubní oblouky a predispozice ke stěsnání z jiných důvodů, jak uvádí Lundström42. Jde vesměs o děti s primárním stěsnáním, tj. disproporcí mezi velikostí zubů a zubních oblouků. U těchto dětí s primárním stěsnáním však bude nutná ortodontická léčba s extrakcemi stálých zubů i bez předčasné ztráty dočasných molárů. Proto Bredy doporučoval mezerníky jen u pravidelných chrupů, které by mohly být posuny po předčasných ztrátách dočasných molárů ohroženy39. U pravidelných, širokých oblouků však k meziálním posunům po předčasných ztrátách dočasných molárů nedochází43. K předčasné ztrátě dočasného špičáku obvykle nedochází následkem kazu, ale při atypické resorpci kořene dočasného špičáku při erupci laterálního řezáku. Je to tehdy, když řezáky jsou široké. Je zajímavé, že laterální stěsnání se nachází častěji při předčasné ztrátě dočasného špičáku než při ztrátě dočasných molárů41. Předčasná ztráta dočasného špičáku, který byl resorbován stálým řezákem, je však vlastně obdobou první etapy sériových extrakcí. Předčasné ztráty dočasných špičáků tedy většinou signalizují primární stěsnání. V této souvislosti je třeba upozornit na nepříjemné následky jednostranné ztráty, nebo dokonce nekvalifikovaně indikovaných extrakcí dočasného špičáku, jejichž následkem dochází k výraznému posunu střední čáry na stranu ztráty dočasného špičáku. Situace se potom ortodonticky velmi obtížně řeší. Terapeutické řešení zde samozřejmě přísluší ortodontistovi. Při dobře prováděné prevenci zubního kazu se dá předpokládat, že předčasné ztráty dočasných zubů následkem kazu budou výjimečné. Prakticky je tato situace již ověřena tam, kde se podařilo systematicky prováděnou prevencí radikálně snížit výskyt zubního kazu. U dětí v Bazileji došlo k redukci kazu v dočasném chrupu o 70 %, takže sekundární stěsnání bylo nalezeno jen u 1,5 % sledovaných dětí. Indikace k ortodontické léčbě se však nesnížily, protože byly nutné extrakce stálých zubů u dětí s primárním stěsnáním44,45. Jde tedy o stejnou situaci, jakou jsme uvedli při předčasné ztrátě dočasných špičáků, kdy se řada primárních stěsnání po ztrátě dočasných špičáků a následném vyrovnání řezákové krajiny jeví jako sekundární stěsnání, které je způsobeno meziálním posunem distálních zubů.
8.3.6 Ztráta stálého zubu Ztráta stálého zubu v době vývoje, to znamená do kompletizace stálého chrupu, může mít za následek sklánění sousedních zubů do mezery a prořezávání antagonisty do supraokluze. Příčinou jsou kontraktilní pochody v periodontálních vláknech, které
86
jsou popsány v předešlé části a v kap. 9.3.1 Napětí periodontálních vláken. Při ztrátách více zubů v zubním oblouku dochází k jeho zmenšení, a jde-li o horní zubní oblouk, může vzniknout obrácený skus. Po extrakcích laterálních zubů může dojít ke vzniku hlubokého skusu. Při ztrátě horního středního řezáku dochází k posunu střední čáry, sklonu sousedních zubů do mezery a k estetickému poškození chrupu pacienta. Ztráty stálých zubů ve frontální krajině jsou obvykle způsobeny úrazem. Jde nejčastěji o horní řezáky, zvláště u pacientů s protruzí horních zubů. V laterální krajině jde častěji o následky zubního kazu. Nejčastěji extrahovanými zuby jsou první moláry.
8.3.7 Úrazy Kromě ztrát stálých zubů mohou vzniknout ortodontické anomálie následkem fraktur čelistí. Při fraktuře alveolárního výběžku, hlavně v horní čelisti, může dojít k jeho dislokaci a ke vzniku zákusu nebo zkříženého skusu. Není-li dislokace reponována, anomálie zůstává. Také dislokace celé horní čelisti nebo nereponované fraktury dolní čelisti mohou vést k anomáliím skusu. U dětí a mladistvých jsou poměrně časté fraktury kondylu dolní čelisti. Velmi často je kondyl tahem m. pterygoideus lateralis dislokován. Pro další vývoj a růst dolní čelisti je velmi důležité, aby se v oblasti čelistního kloubu nevytvořily jizevnaté srůsty, či dokonce ankylóza. To by růst dolní čelisti těžce poškodilo. Naštěstí, při zachované funkci dolní čelisti, se remodelací větve vytvoří kondyl nový (původní kondyl může v dislokované poloze dlouho přetrvávat) a růst dolní čelisti v podstatě pokračuje46,47. Přírůstky z nového kondylu jsou u části pacientů menší, a tím dochází k mírné asymetrii dolní čelisti. Asi 75 % dětí s časnými frakturami kondylu má zcela normální růst dolní čelisti30. Prognóza je tím lepší, čím mladší dítě je frakturou postiženo, snad proto, že všeobecný růstový potenciál je větší v mladším věku. Přesto je větev na postižené straně často kratší, kratší je i tělo dolní čelisti, větší úhel mezi tělem a větví a větší sklon mandibulární linie. Poúrazové tuhé jizvy v měkkých tkáních, tj. rtech a tvářích, zejména jizvy po spáleninách, svým stálým tlakem mohou výrazně deformovat zubní oblouky. Prognóza je tím horší, čím je pacient v době úrazu mladší. Tento mechanismus tlaku jizev na zubní oblouky je nejčastěji pozorovatelný u pacientů po operaci rozštěpu rtu a čelisti. Jizva na horním rtu může způsobit zákus řezáků, obrácený skus až pseudoprogenii.
Ortodoncie
8.3.8 Hormonální vlivy Nedostatek růstového hormonu má za následek nanismus. Velikost zubů nebývá příliš ovlivněna (zuby se zakládají intrauterinně, za přívodu hormonu od matky). Vzhledem k malým čelistem u pacientů s nanismem dochází k výraznému stěsnání zubů. Vývoj zubů a prořezávání jsou opožděny, patrně zpomalenou přestavbou kostí. Nastává u nich kompletní nesouhra věku dentálního, kostního a kalendářního. Při nadbytku růstového hormonu nastává gigantismus nebo akromegalie. Zvětšení kostí je proporcionální a nevede k ortodontickým anomáliím. Při kretenismu (nedostatek hormonů štítné žlázy) se vyskytuje makroglosie, je zpožděn růst čelistních kostí a kostry, je opožděno prořezávání zubů. Zdánlivě velké zuby jsou jakoby vějířovitě zasazeny do malých čelistí a velký jazyk až vyčnívá z úst.
8.3.9 Závěr Ortodontické anomálie vznikají působením mnoha různých příčin, které se ve svém působení kombinují. Ortodontické anomálie jsou velmi časté a pouze ve vzácných případech jsou způsobeny onemocněním nebo patologickými příčinami. Nejčastější příčinou, která se vyskytuje téměř u všech běžných anomálií, je dědičnost. Dědí se především variabilní tělesné znaky, které nelze pokládat za patologické. Variabilita se prosazuje podle genetických a statistických zákonů. Vliv vnějšího prostředí může vzniku ortodontických anomálií napomáhat, jeho význam u konkrétních anomálií a konkrétních jedinců je ale často málo prokazatelný. Zvýšený výskyt ortodontických anomálií u moderních civilizovaných populací se dá přisoudit geneticky přenášené variabilitě, která již není na chrupu plně kompenzována náročnou funkcí. Stavba orofaciální soustavy je poměrně složitá, na jejím vytváření se podílejí různé systémy. Nedokonalá souhra se na chrupu projeví velice snadno. Např. několikamilimetrová odchylka v artikulaci je již výraznou anomálií.
8.4 Možnosti prevence a profylaxe ortodontických anomálií Ve všech lékařských oborech se projevuje snaha nemoci nejen léčit, ale také jim předcházet. Prevence a profylaxe na základě podrobné znalosti etiologie choroby je obvykle mnohem účinnější a ekonomicky výhodnější než následné léčení již vzniklé nemoci.
E t io l o g i e o r t o d o n t i c k ý c h a n o m á l i í , m ož n o s t i p r e v e n c e
U ortodontických anomálií je však situace poněkud odlišná. Tato odlišnost spočívá v tom, že příčiny ortodontických anomálií nejsou jednotné, ale multifaktoriální. Navíc, jak již bylo uvedeno, velkou, často hlavní roli hraje dědičnost. Proto jsou možnosti prevence vzniku ortodontických anomálií omezené. Ortodontické anomálie nemají, až na některé výjimky, souvislost s onemocněním organismu. Nejsou chorobným stavem, proti kterému by měl organismus obranné mechanismy. Jak již bylo poukázáno v kapitole o příčinách vzniku anomálií, jde převážně o dědičné varianty ve velikosti, postavení a počtu zubů, ve tvaru a velikosti čelistí. Dědičné jsou také způsob růstu čelistí a do určité míry i funkce orofaciálního svalstva. Působení dědičnosti a vnějších faktorů se při vzniku většiny anomálií kombinuje. Proto jsou možnosti důsledné ortodontické prevence a profylaxe velmi omezené. Zatímco se preventivními opatřeními podařilo snížit výskyt infekčních nemocí a v řadě oblastí i v celých zemích také frekvenci zubního kazu, výskyt ortodontických anomálií se dosud nikde snížit nepodařilo. To platí plně o výskytu anomálií v epidemiologickém smyslu slova. V individuálních případech však profylaktická opatření mohou mít význam. Pojmy prevence, profylaxe a časné léčení se v praxi často zaměňují. Pod pojmem prevence máme na mysli taková opatření, která mají zabezpečovat správný a harmonický vývoj orofaciální soustavy a která vytvářejí příznivé podmínky pro vývoj chrupu. Profylaxe má stejné úkoly, je však již obvykle konkrétně zaměřena proti určité anomálii, ukazují-li se první známky jejího vzniku. Časné léčení je léčení již vzniklé anomálie v dočasném nebo smíšeném chrupu, což někteří autoři nazývají profylaxí anomálie s ohledem ke stálému chrupu. Odstranění některých anomálií je v dočasném nebo časně smíšeném chrupu snadnější a umožní vyhnout se pracnějšímu a ekonomicky náročnějšímu léčení ve stálé dentici. U jiných anomálií však časné léčení často jen prodlouží a prodraží léčbu (viz kap. 7 Vhodný věk pro ortodontickou léčbu). Prenatální prevence spadá do působnosti poraden pro těhotné. Plně se kryje se všeobecným zaměřením jejich činnosti a má zajistit zdravý vývoj plodu. Kromě zdravé výživy s dostatečným přívodem vitaminů a minerálních látek je třeba těhotnou ženu chránit před nepříznivými vlivy, které se mohou podílet na vzniku vrozených malformací, z nichž nejznámější a nejčastější jsou rozštěpy rtů, čelistí a patra. Ze škodlivých vlivů lze uvést chemicko-toxické (hlavně lékové), fyzikální (rtg paprsky, radioaktivita) a virová onemocnění (rubeola).
87
Obr. 8-7. Dudlík typu NUK
Postnatální prevence a profylaxe spadá nejprve do působnosti rodičů a pediatra, později do působnosti rodičů a zubního lékaře. Preferování přirozeného kojení oproti umělé výživě je prospěšné z řady lékařských důvodů. Z ortodontického hlediska sice není prokázán větší výskyt anomálií u dětí uměle živených, podle některých studií se u nich však projevuje větší sklon ke zlozvykům a k pozdějšímu vymizení atypického polykání (s protlačováním jazyka mezi zuby)48. Z hlediska profylaxe zlozvyků je výhodnější nedodržovat přesné intervaly mezi kojením a kojit podle požadavků dítěte. Hlad před kojením může vést dítě k dumlání prstů. Tendence k dumlání v době po krmení je tím větší, čím menší je námaha, kterou dítě při krmení musí vynaložit. Kojenec se má i při umělé výživě unavit podobně jako při přirozeném kojení, aby nasycen a unaven usnul. Proto se nedoporučuje při výživě z láhve zkracovat délku krmení a usnadňovat je dítěti tím, že dudlík má velký otvor, kterým mléko volně vytéká. Otvor má mít takovou velikost, aby při obrácení plné láhve dnem vzhůru mléko odkapávalo. Při krmení má dítě mít svislou nebo mírně šikmou polohu, láhev prakticky vodorovnou. Při výživě z láhve není také lhostejný tvar dudlíku. Nesprávný je dudlík dlouhý, který zasahuje hluboko do úst. Dudlík krátký nebo ještě lépe dudlík typu NUK (obr. 8-7) spíše napodobují přirozené poměry při kojení, hlavně přirozenou polohu jazyka, a nutí kojence vysunovat dolní čelist. Používání samotného dudlíku k usínání nebo i na část dne lze považovat za normální jev, který nás nemusí příliš znepokojovat. Platí samozřejmě předešlá výhrada ohledně jeho tvaru. Je to zlozvyk mnohem méně škodlivý než dumlání prstu, protože nepůsobí na zuby a alveolární výběžky tak výrazně a dítě si od dudlíku snadněji odvykne. Snadnější odvykání je rovněž od dudlíku používaného v krátkých časových úsecích než od dudlíku používaného podstatnou část dne či noci. Předčasné odstranění dudlíku nese s sebou nebezpečí, že jej dosud málo vyspělé dítě nahradí prs-
88
Ortodoncie
tem. Do dvou a půl roku nepodnikáme výraznější pokusy o odstranění zlozvyků. Tato hranice je však značně individuální podle psychické vyspělosti dítěte. Ostatně i při vymizení zlozvyků do 4 až 5 let lze očekávat, že se eventuální změny na zubních obloucích spontánně upraví a nepřenesou se do stálého chrupu. Do této doby se větší část dětí postupně zlozvyků zbavuje.
Odvykání zlozvyků je náročné hlavně na spolupráci rodičů. Rodiče musí pro dítě zajistit zábavu a zaměstnání, aby nebylo delší chvíli ponecháno samo sobě a nemělo čas se věnovat svému zlozvyku. Samozřejmostí je milé a klidné prostředí (tyto podmínky jsou ostatně také nejlepší profylaxí zlozvyků). Dítě musí samo porozumět, že odstranění zlozvyku je pro ně prospěšné, a musí chtít samo se zlozvyku zbavit. Jinak je odvykání zlozvyku neúčinné a neindikované30. Účinné je klidné, psychologické působení. Vyčítání a vyhrožování nemá smysl a jednoznačně škodí. Neurotičtí rodiče traumatizují dítě i sebe a místo jednoho zlozvyku způsobí jiné problémy (enuresis nocturna apod.). U větších dětí s přetrvávajícím dumláním prstu či dudlíku, zejména pokud je již přítomna anomálie, je možné zahájit terapii vestibulární clonou. Vestibulární clona je zařízení, které vyplňuje vestibulum. Může naléhat na protrudované frontální zuby, ale není to nutné. Při nošení vestibulární clony se zlozvyk nemůže projevit a jeho postupným vymizením nastává nová rovnováha sil působících na zuby49. Zuby své postavení vlivem nového rozložení sil rychle upravují. Clona se zhotovuje buď individuálně na modelech chrupu pacienta, nebo je použita clona konfekční, průmyslově vyrobená (obr. 8-9). Ta umožňuje bez laboratoře při jedné návštěvě odebrat dítěti dudlík a předat mu místo něho vestibulární clonu. Vestibulární clona má několik úkolů. Odstraňuje a do značné míry neškodně nahrazuje zlozvyk. Zabraňuje vkládání dolního rtu pod protrudované horní řezáky, zabraňuje dýchání ústy a tak v některých případech převádí dítě na dýchání nosem. K tomu je někdy nutné nejprve odstranit velkou adenoidní vegetaci v nasofaryngu. Není-li vegetace příliš velká, je možné dát dítěti vestibulární clonu s otvory, které umožní částečné dýchání ústy. Postupným uza-
Obr. 8-9. Konfekční vestibulární clona
Obr. 8-10. Individuálně zhotovená vestibulární clona
Obr. 8-8. Vestibulární clona
E t io l o g i e o r t o d o n t i c k ý c h a n o m á l i í , m ož n o s t i p r e v e n c e
89
víráním otvorů rychle tvrdnoucí pryskyřicí se dítě převede na nosní dýchání. Při ochablém svalstvu rtů dítě cvičí se clonou tak, že clonu za kroužek vytahuje a držením clony rty posiluje. Někdy se popisují i jiné typy clon. Orální clona je patrová deska, ze které vychází drátěná nebo pryskyřičná zábrana. Ta má zabraňovat jazyku v protlačování mezi zuby. Orální clona může být také fixní, upevněná na kroužcích nebo korunkách molárů. Vlastní zábrana je drátěná, někteří lékaři dokonce používali orální clonu ve tvaru pod jazyk zabíhajících zaostřených trnů. Používání těchto prvků bylo založeno na chybných a nepotvrzených koncepcích (viz atypické polykání v předešlé a na konci této kapitoly a v kap. 13.4 Otevřený skus).
Prevence a profylaxe následků předčasných ztrát dočasných zubů spočívá hlavně v boji proti zubnímu kazu (fluoridace, správná výživa, účinná a pravidelná hygiena ústní dutiny). S výchovou dítěte k pravidelnému čistění zubů je třeba začít s prvními prořezanými zuby, kdy lze využít jeho imitačních schopností. Důležitá je včasná sanace dočasných molárů nejen proto, aby se předcházelo jejich ztrátě, ale aby se také kazivou destrukcí nezmenšoval jejich meziodistální rozměr a neusnadňoval se tak meziální posun zejména horních molárů. Při větších kazech je možné kontury zubů zachovat kovovými korunkami z tenkého plechu nebo kovovými kroužky, do kterých se kondenzuje amalgám. V minulosti byl význam ztrát dočasných molárů pro vznik ortodontických anomálií přeceňován a pod vlivem tohoto přecenění někteří zubní lékaři nechávali v ústech dětí i destruované dočasné moláry vyvolávající opakované periodontitidy i periostitidy. Všeobecně řečeno, indikace mezerníků po předčasné ztrátě dočasných zubů je záležitostí výjimečnou50. Pro zubního lékaře platí nezbytnost konzultovat indikace mezerníků s ohledem na pravděpodobný vývoj ortodontické anomálie s ortodontistou. Je třeba vzít v úvahu dobu do přirozené výměny zubu, hygienu ústní dutiny a další aspekty. Je třeba zvážit, zda ortodontická léčba vzniklé anomálie nebude kratší, jednodušší, efektivnější a méně zatěžující pro pacienta než dlouhodobé užívání mezerníků s nejistým výsledkem. Je vhodné vzniklou poextrakční mezeru posuvným měřítkem změřit, zaznamenat a v pravidelných intervalech sledovat. Před indikací mezerníku je třeba si ověřit, zda není u dítěte hypodoncie, kdy je možné naopak uvolnit moláry k meziálnímu posunu, či zda není přítomno primární stěsnání, které asi bude vyžadovat extrakční terapii. Zahraniční autoři jsou jak k indikacím, tak k účinnosti snímacích protézek skeptičtí51. Fixní mezerník můžeme použít při ztrátě jednoho dočasného moláru. Je zhotoven ze silnějšího
Obr. 8-11. Fixní mezerník
drátu (průměr asi 0,8 mm, průřez kulatý nebo čtyřhranný) a je přilepen adhezivní pryskyřicí k sousedním zubům (obr. 8-11). Autoři, kteří měli možnost v praxi vyzkoušet fixní i snímací mezerníky, dávají jednoznačně přednost mezerníkům fixním, které jsou hygieničtější a nesrovnatelně spolehlivější. Fixní mezerník, použitý mezi prvním dočasným molárem a prvním stálým molárem, má omezenou dobu působnosti, danou možností použít první dočasný molár jako pilířový zub. Proto se doporučuje lingvální oblouk (obr. 8-12). Lingvální oblouk je upevněn orálně na kroužcích prvních stálých molárů a dotýká se orálních plošek všech zubů, takže udržuje velikost zubního oblouku a místo pro všechny zuby.
a
b
Obr. 8-12. Lingvální oblouk k zábraně meziálního posunu molárů; a − připájený, b − snímací do vertikálních kanyl
90
Snímací mezerníky jsou buď součástí snímacího ortodontického aparátu, nebo jsou zhotoveny jako parciální protézky se zuby v místech mezer. Mohou být beze spon, nebo se sponami. Je třeba je často kontrolovat, rebazovat, zhotovovat nové a přizpůsobovat je tak růstovým změnám na alveolárních výběžcích, hlavně ve frontální krajině. Mají svůj význam především při rozsáhlých ztrátách zubů, kdy náhradou zubů umožňují dobrou výslovnost, rozšiřují žvýkací plochu a esteticky dítě rehabilitují. Mezerníky či protézky mají být indikovány s obezřetností. Je třeba mít na zřeteli jednu kontraindikaci, na kterou upozorňuje Foster51. Snímací mezerníky lze doporučit pouze u dětí s velmi dobrou hygienou dutiny ústní, ovšem u těch nedochází k předčasným ztrátám tak často. K tomu, aby mezerník nepoškozoval gingivu, doporučuje Foster51 jeho použití maximálně po dobu jednoho roku. Je-li mezerník nošen dlouho, dochází k mechanické traumatizaci gingivy jako u náhrad III. třídy s mukózním přenosem, trpí samoočišťování a mohou se vyskytnout demineralizace na orálních ploškách zubů. Droschl požaduje k zajištění správné funkce mezerníku, k jeho retenci a stabilitě, zhotovit dvě účinné spony na každé straně mezery a při oboustranných ztrátách minimálně čtyři spony v jednom zubním oblouku. Po ztrátě dočasných zubů ve frontální krajině nejsou mezerníky k držení místa většinou potřebné, protože v této krajině bývají mezi zuby mezery a nehrozí nebezpečí zmenšení tohoto úseku. Protézky se zde indikují z psychologických a fonetických důvodů. Mezerníky se obecně nepokládají za potřebné při ztrátě do dvou let před prořezáním stálého zubu. Z dlouhodobých opakovaných výzkumů je však známo, že po předčasných ztrátách dočasných molárů již ve 4 až 5 letech jen u čtvrtiny dětí nastaly meziální posuny prvních stálých molárů takového rozsahu, že způsobily nedostatek místa. Bylo to u dětí s mnohočetnými extrakcemi a u těch, které měly zúžené zubní oblouky s tendencí ke stěsnání zubů.
V 9−10 letech je vhodné vestibulárně palpovat vyklenutí způsobené zárodky horních špičáků. Jednostranné nebo oboustranné chybění tohoto vyklenutí může signalizovat polohu zárodku horního špičáku palatinálně a tato poloha může vést k retenci špičáku52–54. Pacienta je třeba odeslat k ortodontickému specialistovi. Profylaktická extrakce dočasného špičáku pak ve vysokém procentu vede k jeho prořezání a pacient je ušetřen pozdější pracné léčby retinovaného špičáku55. Ztráta stálého zubu ve frontální krajině je obvykle způsobena úrazem, v laterální krajině jde častěji o následky zubního kazu. Řešení vyžadují i mezery vzniklé při nezaložených zubech, ať již jsou to horní řezáky nebo druhé premoláry. Ve všech případech je třeba pacienta odeslat k dispenzarizaci na ortodontické oddělení a je úkolem ortodontisty stanovit po konzultaci se zubním lékařem, event. protetikem správný postup léčení, který někdy může spočívat v uzavírání mezery, jindy v jejím udržování s následným protetickým ošetřením.
Ortodoncie
Při ztrátách ve frontálním úseku je třeba zdůraznit dva aspekty: po ztrátě řezáků je nebezpečí nežádoucího uzavírání mezery a posunu střední čáry, proto je třeba společný plán léčení stanovit a zahájit urychleně. Druhý aspekt se ukazuje v souvislosti s úspěšným prosazováním adhezivních můstků a lepší znalostí vývoje zubních oblouků. Velikost zubních oblouků je ukončena po prořezání stálých špičáků do okluze, s výjimkou horního oblouku u chlapců. To nás vede k tomu, že snímací protézky (ať již deskové nebo skelety) k náhradě stálých zubů nepoužíváme. Po prořezání stálých špičáků zhotovujeme u mladistvých adhezivní můstky jako mezerník i jako protetickou náhradu. Jak bylo uvedeno v etiologii, jednou z příčin vyššího výskytu ortodontických anomálií moderního člověka je odlišná konzistence potravy. Proto někteří autoři doporučovali jako součást ortodontické prevence podávat dětem tvrdou stravu (kůrky chleba, syrovou zeleninu, tvrdé ovoce). Lze souhlasit s tím, že pro vývoj žvýkacího svalstva je důležité, aby bylo dítě převedeno včas z tekuté stravy na krmení lžičkou a na stravu tuhou. Dlouhé podávání tekuté či mixované stravy může vést k nedostatečnému zatěžování žvýkacího svalstva, tím k nedostatečnému vývoji žvýkacích a polykacích návyků a k svalové ochablosti. Změna stravy z důvodů ortodontické prevence a návrat ke stravě našich předků nejsou však příliš reálné. Experimentálně ověřil vliv konzistence stravy pouze ve čtyřicátých letech minulého století Korkhaus, který rozdělil chovance jednoho velkého sirotčince do dvou skupin. Jedna dostávala měkký, druhá tvrdý chléb. Ve druhé skupině se vyskytlo nižší procento ortodontických anomálií a kromě toho byly zjištěny četné samoúpravy dysgnácií29. Zábrusy jednotlivých dočasných zubů i jejich skupin jsou významnou pomocí, často opomíjenou. Zábrusy provádíme tam, kde při zavírání zjistíme nucený skus. Dolní čelist může být dočasnými špičáky nebo řezáky vychylována anteriorně do nuceného předkusu. Hrbolky molárů nebo špičáky mohou dolní čelist vychylovat také do zkříženého skusu. Zabrousíme-li vhodně dočasné zuby tak, aby se nucené vedení odstranilo, dochází většinou k samoúpravě. Svalová cvičení (myoterapie). Nejčastějším úkolem cvičení je zajistit retní uzávěr u dětí, které mají pootevřené ochablé rty, často s protrudovanými, vyčnívajícími horními řezáky, a které dýchají ústy. Cvičení spočívá v nafukování tváří a přesunu vzduchu z jedné strany na druhou. Totéž lze udělat i s vlažnou slanou vodou (aby dítě vodu nepolykalo). Vhodné je také foukání a pískání nebo držení velké mince mezi rty.
E t io l o g i e o r t o d o n t i c k ý c h a n o m á l i í , m ož n o s t i p r e v e n c e
Opačným případem je uvolňování − masírování hypertonického musculus mentalis. Je to sval, který se upíná v kůži brady a na alveolárním výběžku dolní čelisti. Jeho hypertonii poznáme podle prohloubené bradové rýhy a podle toho, že při polykání je bradová krajina na pohled zdrsněna a na pohmat polštářkovitě tuhá. Hypertonie způsobuje, že dolní ret se vysunuje nahoru, vkládá se pod horní řezáky a retruduje dolní řezáky. Hypertonický musculus mentalis byl také zjištěn u Angleovy II. třídy, 2. oddělení. V tomto případě dolní ret svým tlakem způsobuje retruzi horních řezáků. Masáže k uvolnění hypertonie se provádějí masážním strojkem nebo prsty. V ostatních případech je myoterapie neúčinná a neindikovaná. Zejména myoterapie k odstranění atypického polykání je postup nevhodný (viz kap. 8.3.3 Zlozvyky). Tato metoda byla některými ortodontisty (Rogers, Straub) doporučována jako profylaktický prostředek. V tomto pojetí je však zcela neúčinná. Z nesprávného předpokladu, že atypické polykání je zlozvyk, vycházely pokusy typ polykání přecvičovat. Je třeba si uvědomit, že polykání není podmíněný reflex, nýbrž reflex nepodmíněný. Zatím nikdo nepodmíněné reflexy nepřecvičil. Přesto se občas vyskytují stomatologové, kteří využívají neznalosti pacientů i mladých lékařů a z komerčních důvodů propagují přecvičování (myogymnastiku) ke změně typu polykání. K těmto pokusům zaujala společná komise Americké foniatrické společnosti a Americké ortodontické společnosti odborné stanovisko: »Dosud publikované studie nutí společnou komisi prohlásit, že nebyla dokumentována oprávněnost používání diagnózy „protlačování jazyka“ ani nebyly ukázány účinky myofunkční terapie na orální formu a funkci. Je nedostatek vědeckých důkazů, které by dovolovaly diferencovat normální, abnormální nebo deviantní způsoby polykání, obzvláště takové způsoby polykání, které by měly vztah k okluzi nebo řeči. Nejsou důkazy pro názor, že jakýkoliv způsob pohybů definovaný jako protlačování jazyka by měl být považován abnormální, škodlivý nebo reprezentující syndrom. Žádné dostatečně kontrolované studie vlivu terapie ne-
91
ukázaly jakékoliv změny ve způsobu polykání nebo okluzi. Výzkum by byl potřebný před uznáním protlačování jazyka jako klinické diagnostické jednotky. S ohledem na skutečnost, že někteří zubní lékaři doporučují logopedům, aby prováděli myofunkční terapii, je třeba prohlásit, že v současné době není akceptabilní důkaz pro prohlašování o signifikantních změnách ve funkci polykání a signifikantních změnách v okluzi. Komise doporučuje další výzkum, ale nemůže doporučit, aby byli logopedi angažováni do klinických postupů se záměrem měnit způsob funkce polykání.«56 Vzhledem k tomu, že se názory na chybnou funkci jazyka jako příčinu ortodontických anomálií i recidiv v určitých časových prodlevách znovu vracejí, stejně jako u zubních lékařů i tendence přecvičovat typ polykání, cítila skupina vedoucích ortodontických oddělení na švýcarských univerzitách (profesoři Ingervall, Joho, Stöckli, Wieslander) nutnost vydat a zveřejnit odborné stanovisko k myofunkční terapii57. Zubní lékaři přisuzují funkci jazyka své léčebné neúspěchy a recidivy, přičemž většina neúspěchů má příčiny jinde, např. v neúplném vyšetření, nesprávném plánu léčby nebo v neúčinné nebo nekvalitní léčbě. Ve stanovisku je kritizováno, že děti a jejich rodiče jsou těmito problematickými metodami časově i finančně zatěžováni. Je zdůrazněno, že tyto postupy jsou odborně nepodložené a jsou prováděny na vlastní odpovědnost těchto stomatologů s eventuálními právními důsledky vyplývajícími z odborně nepodložené léčby57.
8.4.1 Další prostředky Někdy prořezává stálý zub mimo řadu a je ze své řady vychylován perzistujícím dočasným předchůdcem či radixem. V těchto případech je nutné perzistující dočasný zub včas odstranit. Při léčení deformit páteře (skoliózy) se někdy může používat korzet typu Milwaukee, který kraniálním tlakem na mandibulu způsobuje zkracování dolní třetiny obličeje, hluboký skus, protruzi a vějířovité rozestupování horních řezáků. Stabilizující ortodontický aparát (monoblok s vyartikulovanými bočními valy) zmenšuje škody na chrupu.
92
Ortodoncie
Literatura 1. Sottner, L., Racek, J.: Genetika pro studující stomatologie. 2. vyd. Praha: SPN, 1981. 287 s. 2. Sottner, L.: Naše pojetí dědičnosti retence zubů ve světle molekulární biologie a genetiky. Čes. Stomatol., 1997, 97, č. 3, s. 96–111. 3. Sottner, L., Racek, J., Švábová-Sládková, M.: Nové poznatky v etiologii hypodoncie. I. část. Čes. Stomatol., 1996, 96, č. 1, s. 4–8. 4. Sottner, L., Racek, J., Švábová-Sládková, M.: Nové poznatky v etiologii hypodoncie. II. část. Čes. Stomatol., 1996, 96, č. 2, s. 50–59. 5. Peck, S., Peck, L., Kataja, M.: The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod 1994, 64, 4, p. 249–256. 6. Peck, S., Peck. L., Kataja, M.: Sense and nonsense regarding palatal canines. Angle Orthod 1995, 65, 2, p. 99–102. 7. Racek, J., Sottner, L.: Naše názory na dědičnost retence špičáku. Sbor. lék. 1984, 86, č. 11–12. 8. Wise, G.E., Lin, F., Marks, S.C. Jr., Gorski, J.P.: The molecular basis of tooth eruption. In Z. Davidovitch (ed.): Biological mechanismus of tooth eruption, resorption and replacement by implants. Birmingham, Alabama: EBSCO Media, 1994, p. 383–389. 9. Marks, S.C. Jr., Sundguist, K.T.: Bafilomycin A1 in bone resorption and tooth ruption in dogs. Eur J Oral Sci, 1995, 103, p. 231–235. 10. Wise, G.E., Lin, F., Marks, S.C. Jr., Gorski, J.P.: The molecular basis of tooth eruption. In Z. Davidovitch (ed.): Biological mechanismus of tooth eruption, resorption and replacement by implants. Birmingham, Alabama: EBSCO Media, 1994, p. 383–389. 11. Vastardis, H., Karimbux, N., Guthua, S.W., Seidman, J.G., Seidman, C.E.: A human MSX1 homeodomain missense mutation causes selective tooth genesis. Nat Genet 1996, 13, 4, p. 417−21. 12. Marková, M.: Dědičnost ortodontických anomálií prognátního charakteru. Zpráva pro oponentní řízení dílčího výzkumného úkolu. Praha, září 1985. 13. Wolff, G., Wienker, T.F., Sander, H.: On the genetics of mandibular prognathism: analysis of large European noble families. J Med Genet 1993, 30, p. 112–116. 14. Rabie, A.B.M.: Condylar growth: From functional appliance to gene therapy. 85th Congress of the Euro-
pean Orthodontic Society, June 10−14, 2009. Helsinki, Finland. 15. Xue, F., Wong, R.W.K., Rabie, A.B.M.: Genes, genetics, and Class III malocclusion. Orthod Craniofac Res 2010, 13, p. 69−74. 16. Gir, A.V., Aksharanughara, K., Harris, E.F.: A cephalometric assessment of children with fetal alkohol syndrom. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989, 95, 4, p. 319−326. 17. Shaw, G.M., Wasserman, C.R., Lammer, E.J., O’Malley, C.D., Murray, J.C., Basart , Tolarova, M.M.: Orofacial clefts, parentel cigarette smoking, and transforming growth factor-alpha gene variants. Am J Hum Genet 1996, 58, 3, p. 551−561. 18. Chung, K.C., Kowalski, C.P., Kim, H.M., Buchman, S.R.: Maternal cigarette smoking during pregnancy and the risk of having a child with cleft lip/palate. Plast Reconstr Surg 2000, 105, 2, p. 485−491. 19. Li, Z., Liu, J., Ye, R., Zhang, L., Zheng, X., Ren, A.: Maternal passive smoking and risk of cleft lip with or without cleft palate. Epidemiology 2010, 21, 2, p. 240−242. 20. Harvold, E.P. (ed.): Treatment of hemifacial microsomia. New York: Alan R. Liss, 1983. 21. Subtelny, J.D.: The temporomandibular joints − mandibular asymmetries: malocclusions and orthodontic concern. Abstract. Eur J Orthod 2000, 22, 4, p. 460−461. 22. Schellhaus, K.P., Pollei, S.R., Wilkes, C.H.: Pediatric internal derangements of the temporomandibular joint: Effect on facial development. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993, 104, 1, p. 51−59. 23. Legrell, P.E., Isberg, A.: Mandibular length and midline asymmetry after experimentally induced temporomandibular joint disk displacement in rabbits. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999, 115, 3, p. 247− 253. 24. Lundström, A.: Malocclusion of the teeth: classification, prevalence, aetilogy and treatment need. In Introduction to Orhodontics. Stockholm: Tandläkarförlaget, 1985. 25. Mew, J.: The etiology of malocclusion. Can the tropic premise assist our understanding? Br Dent J 1981, 151, p. 296−302.
E t io l o g i e o r t o d o n t i c k ý c h a n o m á l i í , m ož n o s t i p r e v e n c e
26. Sykes, B.: The seven daughters of Eve. New York: W.W. Norton, 2001. Cit. in Mew, J.R.C.: The postural basis of malocclusion: A philosophical overview. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004, 126, 6, p. 729−738. 27. Mockers, O., Aubry, M., Mafart, B.: Dental crowding in a prehistoric population. Eur J Orthod 2004, 26, 2, p. 151−156. 28. Harper, C.: A comparison of medieval and modern dentitions. Eur J Orthod 1994, 16, 3, p. 163−173. 29. Andrik P.: Čeľustná ortopédia. Martin: Osveta, 1970. 30. Proffit, W.R., Fields, H.W., Server, D.M.: Contemporary orthodontics. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2007. 31. Warren, J.J., Bishara, S.E.: Comparison of dental arch measurements in the primary dentition between contemparary and historic samples. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 119, 3, p. 211−215. 32. Luz, C.L.F., Karib, D.G., Arouca, R.: Association between breastfeeding duration and mandibula retrusion: A cross-sectional study of children in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006, 130, 4, p. 531−534. 33. Larsson, E.: Dummy- and finger-sucking habits with special attention to their significance for facial growth and occlusion. 1. Incidence study. Swed Dent J 1971, 64, p. 667−672. 34. Larsson, E.: Dummy- and finger-sucking habits with special attention to their significance for facial growth and occlusion. 5. Improvement of malocclusion after termination of the habit. Swed Dent J 1972, 65, p. 635−642. 35. Larsson, E.: Dummy- and finger-sucking habits in 4-year-olds. Swed Dent J 1975, 68, p. 219−224. 36. Subtelny, J.D.: Examination of current philosophies associated with swallowing behavior. Am J Orthod 1965, 51, 3, p. 161−182. 37. Tulley, W.J.: A critical appraisal of tongue-thrusting. Am J Orthod 1969, 55, 6, p. 640−650. 38. Tulley, W.J.: Time and tide. Am J Orthod 1980, 77, 3, p. 241−257. 39. Klink-Heckmann, U., Bredy, E.: Orthopädische Stomatologie. Leipzig: J.A. Barth, 1980. 40. Macena, M.C.B., Katz, C.R.T., Heimer, M.V., de Oliveira e Silva, J.F., Costa, L.B.: Space changes after premature loss of deciduous molars among Brazilian children. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011, 140, 6, p. 771−778. 41. Helm, S., Siersbaek-Nielsen, S.: Crowding in the permanent dentition after loss of deciduous molars or canines. Trans Eur Orthod Soc 1973, p. 137−149. 42. Lundström, A.: How much can we hope to reduce the incidence of malocclusion through prophylactic measures? Dent Pract and Dent Record 1959, 9, 8, p. 129−140. 43. Inoue, N., et al.: Influence of tooth-to-denture-base discrepancy on space closure following premature loss
93
of deciduous teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1983, 83, 5, p. 428−434. 44. Büttner, M.: Das Basler-Prophylaxeprogramm und seine kieferorthopädischen Auswirkungen. Fortschr Kieferorthop 1980, 41, p. 533. 45. Diedrich, P.: Haben sich die Indikationen zur KFO-Behandlung bei vermehrter Prophylaxe verädert? ZWR, 1985, 94, 9, p. 720−725. 46. Lund, K.: Mandibular growth and remodelling processes after condylar fracture. A longitudinal roentgencephalometric study. Acta Odontol Scand 1974, 32, suppl. 32. 47. Pazdera, J.: Konzervativní léčba zlomenin mandibulárních kondylů a její výsledky. Čs. Stomat. 1994, 94, č. 2, s. 56−62. 48. Melsen, B., Stengaard, K., Pedersen, J.: Sucking habits and their influence on swallowing pattern and prevalence of malocclusion. Eur J Orthod 1979, 1, s. 271−280. 49. Kraus, F.: Prevence a náprava vývojových vad orofaciální soustavy. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1956. 50. Kamínek, M., Nováková, K.: Indikace mezerníků po ztrátách dočasných a stálých zubů. Prakt. zubní Lék. 1992, 40, č. 5, s. 150−154. 51. Foster, T.D.: A textbook of orthodontics. Oxford, London, Edinburgh: Blackwell Scientific Publ., 1975. 52. Ericson, S., Kurol, J.: Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. Community Dent Oral Epidemiol 1986, 14, p. 172−176. 53. Ericson, S., Kurol, J.: Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance. Eur J Orthod 1986, 8, p. 133−140. 54. Ngan, P.W., Wolf, T., Kassoy, G.: Early diagnosis and prevention of impaction of the maxillary canine. J Dent Child 1987, p. 335−338. 55. Dolejší, J., Rozkovcová, E., Marková, M.: Usměrňování anomální erupční dráhy stálého špičáku horní čelisti jako profylaxe jeho retence. Ortodoncie 1999, 8, 4, p. 40−48. 56. Joint Committee on Dentistry and Speech Pathology, American Speech and Hearing Association and American Association of Dental Schools: Position statement on myofunctional therapy. J Am Speech Hearing Assoc 1974, 16, p. 347. Cit.: van der Linden, F.P.G.M., Boersma, H.: Diagnosis and treatment planning in dentofacial orthopedics. London, Chicago, Berlin: Quintessence Publ., 1987. 57. Stöckli, P.W.: Myo-Funktionelle Therapie. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1987, 97, 5, p. 671−672. 58. Pokorná, H., Marek, I., Tycová, H.: Posun prvního stálého moláru po předčasné ztrátě druhého dočasného moláru. Ortodoncie 2013, 22, č. 2, s. 77–89.
9 Obecná charakteristika ortodontické terapie
Úkolem ortodontického léčení je upravení anomálního postavení jednotlivých zubů, zubních skupin, vztahu zubních oblouků, event. ve spolupráci s čelistní chirurgií komplexní řešení čelistní anomálie tak, aby bylo dosaženo vyváženého, estetického a funkčního výsledku, pravidelného chrupu a esteticky přijatelného profilu obličeje. V ortodontické terapii jsou používány ortodontické aparáty, které jsou snímací, nebo fixní. Snímací aparáty si pacient sám nasazuje a snímá. Aparáty fixní jsou pevně připojeny ke korunkám zubů. Při ortodontické léčbě jsou často indikovány extrakce zubů dočasných i stálých. Tyto extrakce slouží k získání místa pro plánované posuny zubů do pravidelné okluze a artikulace. V ortodontické terapii se také využívá znalost stavby obličejového skeletu a zákonitostí růstu čelistí. Pro plánování léčby je třeba počítat se svalovou složkou, která se podílí svou funkcí jak na fixaci anomálního stavu před ortodontickou léčbou, tak na stabilitě výsledku léčby. V raném věku (zejména v dočasném chrupu) lze ovlivněním funkce svalů dosáhnout úpravy anomálie. Při clonové terapii lze s odstraněním zlozvyku odstranit »vydumlaný« skus apod. Z uvedeného je zřejmé, že plánování ortodontické léčby se poněkud odlišuje od ošetření, kdy se jednorázovými zákroky restauruje korunka zubu, chrup nebo jeho část. Úkolem plánu ortodontické terapie je najít pro pacienta optimální cílový stav, který bude charakterizován plánovanou polohou zubních oblouků v obličejovém skeletu, jejich sestavením do pravidelného chrupu bez stěsnání a bez mezer, ve vyvážené interkuspidaci a artikulaci při respektování aspektů reálnosti, estetiky a stability výsledku. Ortodontická terapie je léčba dlouhodobá, skládá se z několika fází. Někdy před vlastní aktivní terapií předchází období pozorování, ve kterém ortodonti-
sta v pravidelných intervalech kontroluje vývoj anomálie, možnost její spontánní úpravy, prořezávání zubů apod. Vlastní aktivní část terapie trvá minimálně několik měsíců, u většiny anomálií průměrně dva roky, u některých anomálií a aparátů i více. Po skončené aktivní části léčby následuje většinou období retence, ve kterém je dosažený výsledek udržován, aby nedocházelo k recidivě, to je k návratu k původní anomálii. I po skončeném období retence jsou pacienti v dlouhodobých intervalech kontrolováni, aby si ortodontista ověřil stabilitu výsledku léčby. Při plánování terapie některých anomálií je třeba počítat s tím, že léčení bude nutno provádět ve dvou a více etapách. Např. výrazné primární stěsnání lze u řezáků upravit sériovými extrakcemi ve smíšeném chrupu, dokončit léčbu je možné až v chrupu stálém. U rozsáhlých distookluzí nebo meziookluzí je možné začít léčbu na začátku smíšeného chrupu, výjimečně i v chrupu dočasném. Konečné doléčení je možné až v chrupu stálém, event. při nutnosti chirurgické korekce až po ukončení růstu pacienta. Proto se pro terapii ve smíšeném chrupu používá obvykle také termín léčba interceptivní (zasahující do vývoje) a pro léčbu ve stálém chrupu léčba korektivní (upravující). U řady pacientů jde o kombinaci více anomálií. Z nich je u některých indikována léčba ve smíšeném chrupu (např. zákus horních řezáků, retinovaný řezák). Další složka anomálie u téhož pacienta (např. stěsnání) pak vyžaduje léčbu v chrupu stálém. Aktivní ortodontická léčba je založena na možnosti cíleně měnit polohu zubů a vztah zubních oblouků vhodně volenými silami. Tyto síly jsou aplikovány ortodontickými aparáty. Velikost, směr a doba působení sil jsou voleny tak, aby zajistily maximální účinnost a spolehlivost bez poškození chrupu a orofaciální soustavy. Aparáty mají být konstruovány
96
tak, aby spolehlivě měnily polohu zubů, jejichž posun je při léčbě potřebný, a naopak zabránily posunu zubů, jejichž posun vhodný není. Nevhodný posun by mohl zhatit výsledek léčby. K tomu, aby ortodontická léčba probíhala úspěšně a byla efektivní, je třeba splnit několik podmínek. Jsou to zejména: – správně indikovaná vyšetření; – úplná a přesná diagnóza; – vhodně zvolený a optimální plán léčby; – vhodný věk pro ortodontickou léčbu; – podrobné seznámení dětského pacienta i jeho rodičů s plánem léčby a jejich motivace; – použití účinné terapeutické metody (fixní, snímací ortodontický aparát, extrakční terapie, interdisciplinární spolupráce atd.); – dobrá spolupráce pacienta – výborná hygiena chrupu, nošení snímacích aparátů po stanovenou dobu, používání přídatných součástí fixních i snímacích aparátů (extraorální i intraorální tahy), pravidelná docházka na kontroly; – vhodná retence výsledku ortodontické léčby.
Ortodoncie
zóna tahu
zóna tlaku
zóna tlaku zóna tahu
Obr. 9-1. Rozložení zón tlaku a tahu v periodonciu při působení síly na korunku zubu (obdélníkové výřezy viz obr. 9-2)
9.1.1 Tkáňové změny v zóně tlaku
9.1 Tkáňové změny při ortodontické terapii Možnost měnit polohu zubů v alveolárních výběžcích působením aplikovaných sil je založena na charakteristických vlastnostech periodoncia a kosti. Ty odolávají krátkodobému působení i poměrně velkých sil (žvýkací síla). Malé síly však vedou k jejich přestavbě, pokud působí dlouhodobě. Zuby mění svou polohu nejen při ortodontickém léčení, ale i v průběhu růstu, při prořezávání, tlakem jazyka, cirkumorálního svalstva, antagonistů a sousedních zubů. Působí-li aplikovaná síla na zub, přenáší se do periodoncia a na alveolární kost. Název alveolární kost používáme pro vrstvičku kosti, která ohraničuje zubní lůžko a odděluje tak periodoncium od spongiózy. Oblast periodoncia, kde se tlak přenáší na alveolární kost, se nazývá zóna tlaku. Tam, kde síla působí na periodoncium ve smyslu tahu, je zóna tahu. Při působení síly na korunku horního řezáku např. vestibulárním směrem se bude zub sklánět vestibulárně kolem pomyslného centra, které je přibližně mezi střední a apikální třetinou kořene zubu. Zóny tlaku se v tomto případě vytvářejí na gingivální části periodoncia vestibulárně a na apikální části palatinálně. Zóny tahu jsou na gingivální části periodoncia palatinálně a na apikální části periodoncia na straně vestibulární (obr. 9-1).
Reakce tkání v zóně tlaku se liší podle velikosti aplikované síly. Jestliže je působící síla příliš nepatrná, nezpůsobí žádné změny v periodonciu ani v poloze zubu. Je-li aplikovaná síla nadprahová, ale takového rozsahu, že v zóně tlaku není omezeno krevní zásobení periodoncia, nastávají tyto změny: − v periodonciu nastává hyperémie, rozšiřují se kapiláry; − na alveolární kosti, která je obrácena do periodontální štěrbiny, lze najít znaky resorpce, tj. Howshipovy lakuny, ve kterých jsou osteoklasty; − nastává rychlá reorganizace periodontálních vláken. Tato reorganizace umožňuje zachovat funkci zubů a neustále obnovuje periodontální vlákna, přestože resorpce kosti v zóně tlaku s aplikovanou silou stále pokračuje a zub se přemísťuje (obr. 9-2). Na alveolární kosti směrem do spongiózy nastává apozice, takže s postupující resorpcí ze strany periodoncia se síla vrstvy alveolární kosti zachovává. Resorpcí na straně periodoncia a apozicí na straně spongiózy se alveolární kost plynule přemísťuje a umožňuje tak žádoucí posun zubu při zachování struktury a funkce parodontu. Stav, kdy se alveolární kost resorbuje ze strany periodoncia přímo, se nazývá přímá resorpce (obr. 9-3). Jestliže je použitá síla příliš velká nebo koncentrovaná na malou oblast periodoncia, dojde v určitém okrsku periodoncia k přerušení krevního oběhu a ischémii. V této ohraničené oblasti vymizí
O b e c n á c h a r a k t e r i s t ik a o r t o d o n t i c k é t e r a pi e
97
zóna tlaku + +
– –
+ +
–
+
– –
+ + + +
zub
– – – – + – – + – – – – – + – – + – – – + – – – + – +
– – –
zub
o k hy H
zóna tahu – + – + – – + + – – – + – – – + – + + –– – – + – – – – + – + + – – + – + – – + – – – + – + – – + + –
p
Obr. 9-5. Nepřímá resorpce; p − periodoncium, hy − hyalinizace, H − Howshipova lakuna, o − osteoklasty, k − kost
Obr. 9-2. Tkáňové změny na alveolárním výběžku při přestavbě alveolu; + = apozice kosti, − = resorpce kosti
H
o
k s p
zub
Obr. 9-3. Přímá resorpce, šipka ukazuje směr síly; p − periodontální štěrbina, H − Howshipova lakuna, o − osteoklasty, k − kost, s − spongióza
mm 2,1 1,9 1,6 0,5 6 12 18 24 29 34 40
zub
dny
Obr. 9-4. Pohyb zubu (na ose y) se po stlačení periodoncia zastavil na 12 dní po dobu hyalinizace periodoncia (podle Reitana 1971)
buňky peridoncia a dojde k částečné dezintegraci kolagenních vláken. V histologickém obraze je takový okrsek zbarven růžově. Tento nález se nazývá hyalinizace podle růžového zbarvení v histologických preparátech. Jde vlastně o mikroskopickou nekrózu okrsku periodoncia, která má u pacienta reverzibilní charakter. Vzhledem k vymizení buněk není možná resorpce alveolární kosti z periodoncia. Přesným proměřováním pohybu zubu lze zjistit, že v těchto případech se po stlačení periodoncia pohyb zubu zastavil (obr. 9-4). Přesto se však pohyb zubu po dvou až třech týdnech obnoví. Tento pohyb je umožněn tím, že − na spongiózní straně alveolární kosti nastane hyperémie; − v téže oblasti nastane zmnožení buněk a objeví se osteoklasty; − Howshipovy lakuny na spongiózní straně alveolární kosti ukazují na resorpci z opačné strany, než je hyalinizovaný okrsek; − po resorpci celé vrstvičky alveolární kosti je umožněn další pohyb zubu, buňky ze spongiózních prostor proniknou opět do periodoncia a další pochody pokračují jako u přímé resorpce. Situace, kdy je vrstva alveolární kosti resorbována ze strany spongiózní, se nazývá nepřímá resorpce nebo též podminující resorpce proto, že vrstvička alveolární kosti je podminována resorpčními pochody z opačné strany. Hyalinizované okrsky a nepřímá resorpce jsou velmi časté na začátku ortodontického léčení. Ob-
98
jevují se zejména tam, kde se zuby sklánějí a tlak je soustředěn na úzký okrsek periodoncia v blízkosti alveolárního hřebene. Po ukončení nepřímé resorpce se struktura periodoncia opět normalizuje tak, že dochází k restituci ad integrum. Při opětovném zvětšení síly se může hyalinizace a nepřímá resorpce opakovat. Dalším místem, které v zóně tlaku podléhá změnám, je povrch alveolárního výběžku. Na povrchu alveolárního výběžku dochází pod periostem k apozici kosti. Na endostální (spongiózní) straně alveolární kortikalis dochází k resorpci, takže se alveolární kompakta postupnou přestavbou přemísťuje ve směru pohybu zubu. Tímto mechanismem je zajištěno, že i při rozsáhlejších změnách v poloze zubů se alveolární výběžek přemísťuje spolu se zuby. Tyto změny však mají své hranice. Při větších posunech zubů vestibulárně, při rychlejších posunech a u starších pacientů se mohou části kořenů ocitnout bez kostního krytu, přímo pod měkkými tkáněmi.
9.1.2 Tkáňové změny v zóně tahu V periodonciu v místě zóny tahu nastávají tyto změny: − hyperémie; − zvýšený počet buněk; − v části periodoncia přiléhající k alveolární kosti se objeví osteoidní tkáň, doprovázená aktivitou osteoblastů; − tato osteoidní tkáň začne asi po deseti dnech kalcifikovat; − dochází k reorganizaci periodontálních vláken, která se na straně osteoidní tkáně zanořují do nově tvořené kosti. V části, která tvoří pleteň fibril (plexus intermedialis), se periodontální vlákna prodlužují napojováním nových prekolagenních fibril. Periodontální vlákna připojená k zubu se v zóně tahu posunují spolu se zubem. Neustálá přestavba periodontálních vláken, podobně jako na straně tlaku, zajišťuje i při posunu zubu stálé napětí těchto vláken a tím odpovídající funkci periodoncia. Na spongiózní (endostální) straně alveolární kosti se objeví resorpce, která spolu s apozicí na straně periodoncia zajistí postupnou přestavbu a přemísťování alveolární kosti ve směru přemísťovaného zubu. Na povrchu alveolárního výběžku jsou podobné změny, které zajišťují přestavbu alveolární kompakty, tj. resorpce na periostální straně a apozice na straně spongiózní. Vlákna supraalveolární, která připojují zub k periostu nebo končí v gingivální tkáni, téměř nepodléhají reorganizaci. Jsou však napínána s pohybem zubu,
Ortodoncie
jejich napětí může přetrvávat velmi dlouho1 a způsobují tendenci ke zpětnému pohybu zubu (recidivě).
9.1.3 Tkáňové změny obecně Poloha zubů a alveolárních výběžků se mění vlivem mechanických sil, ať již jsou to síly okolních měkkých tkání (jazyk, rty, tvář), síly vyvolávané nákusem antagonistů, nebo síly aplikované ortodontickými aparáty. Vlastní tkáňové změny v parodontu jsou však reakcí biologickou a biochemickou. Způsob, jakým je mechanická síla převedena na tkáňové změny, není do detailu vysvětlen. Převod mechanických sil na tkáňové reakce se dnes nejčastěji vysvětluje piezoelektrickými proudy. Piezoelektřina vzniká při mechanické deformaci pevného tělesa. Piezoelektřina v kosti je způsobena deformací krystalických struktur, tj. hydroxylapatitu a kolagenu. Jestliže se např. dlouhá kost ohýbá, konkávní povrch má negativní potenciál, o kterém se předpokládá, že stimuluje formaci kosti. Ohýbání alveolární kosti při aplikaci ortodontické síly je patrně korelováno s diferenciací specializovaných buněk2. Byl také prokázán vliv stejnosměrného elektrického proudu aplikovaného na alveolární výběžek k urychlení tkáňových změn při pohybu zubů. Použití stejnosměrného proudu však může vést k velmi rychlé resorpci kosti v zóně tlaku. Proto jeho terapeutické využití zatím zůstalo ve stadiu experimentu na zvířatech.
9.1.4 Reakce zubního cementu Další tkání, která se účastní na změně polohy zubů, je zubní cement, který kryje povrch zubních kořenů (substantia ossea dentis). Histologická struktura cementu je podobná kosti a cement může podléhat resorpci stejně jako kost. Situace je však většinou příznivá. Síly, po kterých dochází ke klinicky zjistitelným resorpcím cementu, musí být většinou podstatně vyšší než velikost sil běžně používaných k posunům zubů v ortodontické terapii. Drobné, mikroskopické resorpce cementu jsou častým nálezem a reparují se ukládáním sekundárního cementu. Vznikají v místech, kde probíhal proces hyalinizace, ale byly nalezeny i u zubů jedinců ortodonticky neléčených. Výraznější změnou jsou resorpce, které mohou postihnout apikální části kořenů, tedy nejen cement, ale všechny tkáně kořene. Nastávají při aplikaci velkých sil, zejména při páčení kořenů a při vytváření dlouhodobě hyalinizovaných zón v apikální části periodoncia3–5 (obr. 9-6). Tuto resorpci lze diagnostikovat z rtg snímků. Projeví se nejasným kon-
O b e c n á c h a r a k t e r i s t ik a o r t o d o n t i c k é t e r a pi e
Obr. 9-6. Kořeny řezáků po výrazné resorpci apexů
turováním apexu kořene a jeho postupným zkracováním. Po přerušeném působení těchto sil se postup resorpce zastaví, kořen však zůstane zkrácen6–10. Menší proběhlé resorpce můžeme diagnostikovat podle zaoblených apexů kořenů, u větších resorpcí končí kořeny na rtg snímku zoubkovanou linií. Jde tedy na rozdíl od mikroskopických resorpcí o změnu trvalou. Resorpce apexů kořenů je nejčastější u horních řezáků. Činí obvykle 1−2 mm a je častým nálezem po ortodontické léčbě s náročnějšími posuny zubů. Vznik a rozsah resorpce cementu záleží kromě velikosti, směru a doby působení aplikované síly také na individuální dispozici k resorpcím. Lze předpokládat, že dispozice k výraznějším resorpcím je geneticky podmíněna11. Extrémně vystupňované individuální dispozice vedou k tzv. idiopatické resorpci, která probíhá i bez působení ortodontické síly.
9.1.5 Další tkáňové změny při ortodontické léčbě Změny v zubní dřeni v průběhu běžných fyziologických posunů nebo u posunů prováděných malými silami jsou minimální. U větších sil, zejména na počátku léčby, se vyskytují v pulpě změny, které spočívají ve zmnožení kolagenních vláken, buněk je méně, mají dystrofické změny, lze pozorovat vakuolizaci až destrukci odontoblastů, někdy lze najít i hyalinizaci v pulpě. Dřeň může být zužována apozicí tvrdých tkání a trvalé změny jsou stejné jako při stárnutí12,13. Obvykle se klinicky projevují po nasazení aparátu nebo po aplikaci nových sil mírnou citlivostí až bolestivostí zubu. Tyto změny však nijak neohrožují prognózu zubů či chrupu. Případy, kdy došlo ke ztrátě vitality zubu při ortodontické léčbě, jsou popsány jako velice vzácné. Bylo to při použití extrémních sil narušujících nervově-cévní svazek u apexu kořene, zejména když byl ortodontickou silou apex kořene posunut mimo alveolární výběžek. Zuby bez dřeně s dobře provedenou kořenovou výplní lze ortodonticky posunovat prakticky stejně
99
jako zuby vitální. Při jejich posunech je však potřebná určitá opatrnost, neboť (podle některých autorů) u nich může být zvýšená tendence k resorpcím kořenů. Kromě sklonů a posunů zubů v alveolárních výběžcích lze dosáhnout některých změn i ve tkáních vzdálenějších. Jsou to zejména sutury na horní čelisti a ve velmi omezené míře kondylární chrupavka čelisti dolní. Neosifikovaná sutura je tkáň, kde je možné působením sil vyvolat růstové změny14. Např. při transverzálním rozšiřování horního zubního oblouku je aktivován růst v patrovém švu. Při použití extraorálních tahů, které působí na horní zubní oblouk dorzálním směrem, je možné ovlivnit směr růstu horní čelisti tak, že se růstem neposunuje dolů a dopředu, ale pouze dolů, nebo dokonce dolů a dozadu (léčba distookluze). Podobně u pseudoprogenií je možné ovlivnit růst horní čelisti směrem ventrálním15. Tyto změny jsou však velmi omezené (obvykle u léčené skupiny průměrně do 2–3 mm s výraznou variabilitou ve smyslu plus i minus kolem průměrné hodnoty), a navíc nejsou stabilní. Navíc při pokračujícím růstu čelistí má organismus tendenci dosaženou změnu kompenzovat směrem ke stavu před léčbou. Proto není racionální pokládat za hlavní terapeutický cíl ovlivnění růstu čelisti ortodontickým aparátem. Totéž − ještě ve výraznější podobě − platí pro možné ovlivnění růstu dolní čelisti. Při léčbě některých anomálií lze využít existující růst dolní čelisti. Týká se to zejména léčby distookluze. Klinické úspěchy či neúspěchy lze vysvětlit příznivým, či méně příznivým přirozeným růstem dolní čelisti. Úspěšné vyléčení distookluze snímacími mezičelistními aparáty je založeno na využití příznivého směru a intenzity růstu dolní čelisti a na dočasném zbrzdění ventrálního růstového posunu horní čelisti, zejména však horního zubního oblouku. Větší část klinického efektu těchto aparátů je však způsobena změnou polohy zubů v horním a dolním oblouku16. Ortodontické aparáty nemohou růst dolní čelisti zpomalit. Zbrzdění růstu dolní čelisti pomocí nábradku s tahem dorzálně a kraniálně k ortodontické čapce, které bylo zkoušeno u vyvíjejících se pravých progenií, je u dětí nedosažitelné i za extrémních podmínek, velkými silami (na každé straně 50 N, což odpovídá 5 kg), trvajícími téměř 24 hodin denně po dobu několik let, v období chrupu dočasného, event. na začátku smíšeného. I v těchto případech byla nalezena spíše rotace dolní čelisti dozadu a dolů. Velké síly takto aplikované však mohou vést k pozdějším artropatiím čelistního kloubu17. Proto se brzdění růstu dolní čelisti tímto způsobem v pra-
100
Ortodoncie
ších posunů zubů, nesmí to však být za cenu nebezpečí nežádoucích účinků. Rychlost pohybu zubů při ortodontické léčbě závisí na následujících faktorech26,27: 1. způsob pohybu zubů; 2. struktura parodontu a alveolárních výběžků; 3. velikost povrchu kořenů; 4. trvání síly; 5. velikost síly.
velikost čelisti
růst po léčbě růst bez léčby léčba funkčním aparátem
9.2.1 Způsob pohybu zubu věk
Obr. 9-7. Po ovlivnění růstu čelistí aparátem další růst dosaženou odchylku anuluje. Čárkovaně je naznačen růst bez vlivu aparátu, tečkovaně velikost čelisti, kdyby byla dosažená změna v dalším růstu udržena, plně skutečnost – po ovlivnění růstu čelisti jsou další přírůstky menší než průměrné.
Způsob pohybu zubů dělíme na několik typů: − sklánění zubu; − rotování zubu kolem jeho podélné osy; − tělesný (bodily) posun; − torze; − intruze, extruze.
9.2.1.1 Sklánění zubu xi neprovádí. Velikost dolní čelisti je u pravých progenií obvykle třeba řešit chirurgicky. Dolní čelist roste do délky v kondylární chrupavce. Experimentálně bylo prokázáno, že lze růst dolní čelisti u opičích a krysích mláďat ovlivnit18. Aplikace těchto poznatků na ortodontickou léčbu u dětí je však velmi problematická vzhledem k mnohem vyšší intenzitě růstu zvířecích mláďat, trvalému působení aparátu u pokusných zvířat i vzhledem k jiné struktuře jejich čelistního kloubu. U dětí bylo urychlení růstu dolní čelisti prakticky prokázáno pouze u fixních funkčních aparátů (např. Herbstův aparát19, který je na zuby pevně nacementován a neustále vysunuje dolní čelist ventrálně). Klinicky však používání tohoto aparátu přineslo po léčbě výrazné recidivy ve velikosti čelistí, kdy dalším růstem se léčebná změna navrací20,21 k poměrům před léčbou (obr. 9-7). U ostatních ortodontických aparátů, které jsou snímací a vysunují dolní čelist ventrálně, urychlení růstu dolní čelisti bylo velmi malé22, dočasné, nebo vůbec nebylo prokázáno23–25.
Sklánění zubu je nejjednodušší pohyb zubu, kdy síla působící na korunku zubu ji sklání ve směru síly (meziálně, distálně, vestibulárně, orálně), zatímco apikální část kořene je recipročně skláněna směrem opačným. Centrum, kolem kterého se zub sklání, leží obvykle mezi střední a apikální třetinou kořene (obr. 9-8). Tento typ sklonu zubu se také nazývá nekontrolovaný sklon. Podrobněji bude probráno v kap. 11.6 Biomechanika. Sklon zubu je nejčastěji užívaný typ pohybu zubů v ortodontické terapii, je poměrně dobře dosažitelný aparáty fixními i snímacími.
9.2.1.2 R otování zubu kolem jeho podélné osy Abychom dosáhli rotace zubu, musíme použít dvojice sil (obr. 9-9 a 9-10). Ty působí na různých mís-
9.2 Způsob a rychlost pohybu zubu Průměrná rychlost pohybu zubu při ortodontických posunech je asi 1 mm za měsíc. U sklonu zubů a při použití větších sil je možné dosáhnout rychlosti větší, to však může mít vedlejší účinky, jak bylo popsáno v předcházející kapitole. Naším cílem je provádět ortodontickou léčbu maximálně efektivně, tj. dosáhnout co nejrychlej-
Obr. 9-8. Sklánění zubu
O b e c n á c h a r a k t e r i s t ik a o r t o d o n t i c k é t e r a pi e
Obr. 9-9. Rotování zubu dvojicí sil
Obr. 9-10. Jiný způsob rotování zubu
tech korunky opačným směrem, nebo v jednom místě zubní korunky je pohyb zadržen a v dalším místě síla působí. Z technických důvodů je možné u snímacích aparátů provádět rotaci pouze u řezáků, které svým tvarem korunky dovolují aplikaci dvojice sil. Prakticky jsou to pouze horní střední řezáky, u ostatních zubů je třeba použít aparát fixní. Upravená rotace má velkou tendenci k recidivě, protože vlákna periodoncia, která končí v periostu a gingivě, se rotací nepřestavují, ale pouze napínají.
9.2.1.4 Torze zubu
9.2.1.3 Tělesný posun Při tělesném (bodily) posunu zubů posunujeme korunku i kořen zubů stejným směrem o stejnou vzdálenost. Jde o technicky obtížný pohyb, který nelze zajistit aparáty snímacími, pouze fixními. Pomocí zámkového zařízení fixního aparátu se současně aplikuje určitým směrem síla na korunku zubu (vektor) a stejným směrem moment síly k páčení kořene (obr. 9-11). Tím, že síly působí stejným směrem na korunku i kořen zubu, je docíleno tělesného posunu zubu.
Obr. 9-11. Tělesný posun řezáku
101
Torze zubu je cílené páčení zubu, při kterém korunka zůstává na stejném místě a sklání se kořen zubu. Osa sklonu je v korunce zubu. Zubní torze je technicky ještě náročnější než tělesný posun. Lze ji provést pouze zámkovým zařízením fixního aparátu, které umožňuje páčení kořene (obr. 9-12). Nejčastěji je to zámek, který má čtyřhranný výřez, do něhož je vložen pružný drát čtyřhranného průřezu, který je aktivován zkroucením, torzí drátu. Od tohoto termínu je odvozen i název pro pohyb zubu.
9.2.1.5 Intruze, extruze Vertikální pohyby se dělí podle směru, kterým jsou prováděny, na intruzi a extruzi. Intruze je typ pohybu, při kterém je zub zatlačován do alveolárního výběžku apikálním směrem. Jde o obtížný způsob pohybu zubu, kterému závěsný aparát zubu dobře odolává, protože aplikovaná ortodontická síla působí stejným směrem jako žvýkací síla. Extruze je pohyb opačný, při kterém se ortodontickou silou
Obr. 9-12. Torze zubu
102
Ortodoncie
ní čelisti. V horní čelisti je spongióza meziálně, distálně, bukálně i palatinálně kolem zubů krytá tenkou kortikalis. V dolní čelisti je méně dřeňových prostor a alveolární výběžky jsou kryty silnou kortikalis. Proto jsou ortodontické posuny v horní čelisti relativně snadnější a v dolní čelisti jsou snazší ve směru meziodistálním než ve směru vestibuloorálním.
9.2.3 Velikost povrchu kořenů
a
b
Obr. 9-13. Intruze (a) a extruze (b) zubu
posunuje zub ve směru jeho prořezávání – erupce (obr. 9-13). Jak intruzi, tak extruzi je technicky možné provádět pouze fixními aparáty.
9.2.2 Struktura parodontu a alveolárních výběžků U dětí a mladých jedinců je alveolární kost v lůžku zubu tenčí, méně mineralizovaná a méně souvislá. Je zde více komunikací mezi periodonciem a spongiózou, v periodonciu je více buněk. Naopak u dospělého ohraničuje lůžko zubu silná alveolární kost, která je více mineralizovaná a má méně komunikací mezi periodonciem a spongiózou. V periodonciu starších jedinců je méně buněk, periodoncium je v mnohem »klidovější« fázi. Z toho vyplývají rozdíly při ortodontickém léčení − u dětí a mladých jedinců je možné dosáhnout posunu zubů snadněji. Posuny jsou při použití stejné síly rychlejší. Možnost ortodontické léčby z hlediska proveditelnosti posunu zubů tkáňovou přestavbou není věkově omezena. U starších pacientů se ortodontická léčba také provádí, ale posuny zubů již mohou být vzhledem k reaktibilitě tkání pomalejší. Pro relativně »klidovější« stav periodoncia je třeba u starších pacientů používat na počátku léčby menší síly. I u stejně starých jedinců lze najít odlišnou strukturu parodontu, různě mineralizovanou kost, více či méně dřeňových prostor atd. Tím se dá vysvětlit tzv. individuální reakce, kdy stejný typ posunu zubů je při použití stejné síly u některého pacienta pomalejší, u jiného až třikrát rychlejší28. V dolní čelisti je struktura alveolárních výběžků odlišná od struktury alveolárních výběžků hor-
Snadnost posunu zubů i velikost síly potřebné k jejich posunům závisejí značnou měrou také na velikosti povrchů kořenů zubů. Čím větší je povrch kořenů, tím větší je plocha, na kterou se rozloží ortodontická síla, a tím větší je také rozsah okolních tkání, které musí podléhat přestavbě. Řezáky, zejména dolní, lze posunovat mnohem menší silou a rychleji než např. dolní moláry, které jsou vícekořenové. Je to obdobné jako třídění zubů na pilíře první, druhé a třetí třídy ve stomatologické protetice. Velikost povrchu kořenu je významným faktorem, se kterým je třeba při plánování ortodontické léčby počítat. Je významným činitelem ve snadnosti posunů zubů, který v ortodontické terapii využíváme jak pro cílený posun zubů, tak pro zabránění nežádoucím posunům zubů. Zuby, které mají velký povrch kořenů, se posouvají méně snadno a mají větší tzv. kotevní potenciál, což je odolnost zubů vůči posunům. Např. posunujeme-li špičák vůči druhému premoláru a prvnímu moláru, je povrch kořenů kotevních zubů 2,6krát větší než u špičáku, přidáme-li ke kotevním zubům druhý molár, zvýší se kotevní potenciál na 4,4. Různého kotevního potenciálu se využívá při plánovaném rozložení sil v ortodontickém aparátu. Na jedné straně je naším cílem dosáhnout plánovaného posunu zubů, na druhé straně zabránit nežádoucím posunům kotevních zubů.
9.2.4 Trvání síly Trvání síly je doba působení ortodontické síly od počátku do konce jednotlivé aplikace. Podle trvání lze ortodontické síly dělit na kontinuální a intermitentní. Kontinuální síly působí stejnou silou na zub neustále, po dobu několika týdnů i měsíců. Tento typ síly se uplatňuje u pružných prvků fixních aparátů. U některých konstrukčních prvků fixních aparátů působí tzv. přerušený typ kontinuální síly. Jde o sílu, která působí pouze po krátké dráze tak, že po posunu zubů o tuto dráhu přestává působit. Např. přivážeme-li mírně vychýlený zub pevně drátěnou ligaturou k rigidnímu oblouku, je oblouk tla-
O b e c n á c h a r a k t e r i s t ik a o r t o d o n t i c k é t e r a pi e
103
rychlost posunu
0,1 mm/týden 1 mm/měsíc
rychlost posunu
špičák
molár a premolár premolár a první i druhý molár
4 cN
síla
síla
Obr. 9-14. Zub se posunuje už při působení velmi malé síly. Již při malé síle dosáhne maximální rychlosti, která dalším zvyšováním síly neroste. Průměrná rychlost posunu zubu je 1 mm za měsíc (červená linie). U některých pacientů je posun pomalý (dolní čárkovaná linie), u jiných relativně rychlý (horní čárkovaná linie).
Obr. 9-15. Při malé síle se zub s menším povrchem kořene (špičák) posunuje rychleji než kotevní zuby s větším povrchem kořenů (molár a premolár). Při vyšší síle se kotevní zuby posunují více a tím se ztrácí zakotvení.
kem kovové ligatury mírně deformován. Posunem zubu o tuto vzdálenost klesne působící síla k nule. Intermitentní síly působí na zub pouze několik hodin a jejich působení je vystřídáno obdobím klidu. Tyto přerušované síly se používají při léčení aparáty snímacími, které si pacient sám nasazuje a snímá. Zvláštním typem intermitentních sil jsou tzv. nárazové síly, jejichž trvání je velice krátkodobé − řádově sekundy nebo jejich zlomky. Tyto nárazové síly se vyskytují u těch snímacích aparátů, kdy se ortodontická síla přenáší na zuby pouze v okamžiku skusu, např. u šikmé plošky, na ploškách monobloku. Dobou trvání síly myslíme dobu jednotlivé aplikace síly a nesmíme ji zaměňovat s celkovou dobou ortodontické léčby.
Větší síly nezpůsobí rychlejší posun zubů33–36, přírůstek rychlosti je malý a zdánlivý, není úměrný zvyšování síly37. Větší změna v poloze korunky se spíše projeví větším sklonem. Rychlost posunu zubů je dána individuální reakcí pacienta a strukturou jeho parodontu. Zub se posunuje již při dlouhodobém působení velmi malé síly (při síle 4 cN rychlostí 0,1 mm za týden). Již při malé síle dosáhne maximální rychlosti, která se při dalším zvyšování síly nezvyšuje. Průměrná rychlost posunu zubu je 1 mm za měsíc. U některých pacientů je posun pomalý, u jiných relativně rychlý. U pacientů s rychlým posunem zubů je rychlost až třikrát vyšší než u pacientů s pomalým posunem (obr. 9-14 a 9-15). Velké síly mohou být škodlivé jednak tím, že mohou vést k ireverzibilním změnám38,39 (resorpce apexů), jednak tím, že způsobí větší posun kotevních zubů a tím ztrátu zakotvení. Závěrem lze říci, že zuby reagují změnou polohy na velmi širokou škálu sil. Výběr velikosti síly je ovlivněn typem pohybu zubu, velikostí povrchu kořene zubu, anatomickým okolím zubu a trváním síly. U přerušovaných (intermitentních) sil lze použít síly větší, kontinuální síly působí klinicky rychlejší posun menší silou. V iniciální fázi posunu zubů je třeba zachovat zvláště slabé síly, protože u všech typů sil a aparátů dochází k hyalinizaci periodoncia a nepřímé resorpci. Rychlost pohybu zubu je v širokém rozmezí individuální podle struktury a reaktibility tkání. Doba léčení má pro celkový efekt větší význam než velikost síly.
9.2.5 Velikost síly Velikost síly, na kterou zuby reagují, má poměrně velké rozpětí. Směrem dolů je tento rozsah omezen tzv. silou prahovou. Je to nejmenší síla, která způsobí změnu polohy zubu. Směrem nahoru je velikost sil omezena nebezpečím vzniku ireverzibilních patologických změn (resorpce apikální části kořene apod.). Vhodná velikost sil je různá pro různý typ posunu i pro různé zuby29–32. Proto se v ortodontické terapii používají síly v poměrně širokém rozpětí. Např. pro extruzi řezáků stačí síla 25−30 cN (centinewtonu − ekvivalentní zatížení hmotnosti 25−30 gramů) na zub, tedy síla malá. Při extraorálním zakotvení uzdou se užívá síly 1,5−5 N (ekvivalent asi 150−500 g).
104
9.3 Stabilita výsledku ortodontické léčby Dosažením pravidelného postavení zubů a vztahu zubních oblouků ortodontická léčba a úloha ortodontisty ještě nekončí. Konečná, stabilní poloha jednotlivých zubů i celkový výsledek ortodontické léčby závisí nejen na okamžité poloze zubů na konci aktivní léčby, ale jsou nadále ovlivňovány řadou faktorů a dlouhodobě působících vlivů, které mohou dosažený stav stabilizovat, nebo naopak destabilizovat. Změna dosaženého výsledku, pokud se alespoň částečně vrací k původní anomálii, se nazývá recidiva. Recidivou ale není stav, kdy v určitém vývojovém období je jedna anomálie vyléčena (např. zákus řezáku na začátku smíšeného chrupu) a později, během dalšího vývoje, se projeví anomálie jiného typu (např. stěsnání či retinovaný špičák). Stabilitu výsledku ovlivňují tyto faktory: 1. napětí periodontálních vláken; 2. interkuspidace a artikulace; 3. vliv svalstva; 4. růst čelistí.
Ortodoncie
ly. Obdobně při úpravě rotace zubu je třeba počítat s vlivem napružení periodontálních vláken, která mají svůj úpon v periostu a v gingivě, nebo s vlivem pružného působení celé gingivy a periostu40. Napětí těchto tkání může způsobit zpětný pohyb zubu. Toto napětí přetrvává velmi dlouho, podle Reitana tři čtvrtě roku i více. Všeobecně platí, že tendence k zpětnému pohybu zubu je přímo úměrná rychlosti a dráze ortodontického posunu a je největší bezprostředně po skončení posunu zubu (tj. čím větší a rychlejší posun, tím větší nebezpečí recidivy). V praxi provádíme rozsáhlejší a rychlejší posuny zubů fixními aparáty, proto i tendence zubů ke zpětnému pohybu bude bezprostředně po sejmutí fixního aparátu intenzivnější. Zpětný posun je nejintenzivnější první den po sejmutí fixního aparátu. Proto v praxi zabezpečujeme nasazení retenčního zařízení v tentýž den, kdy snímáme fixní aparát.
9.3.2 Interkuspidace a artikulace
Periodontální vlákna, která probíhají od kořene zubů ke kosti, se poměrně rychle přestavují, a nemají proto podstatný vliv na vznik recidiv. Periodontální vlákna, která probíhají od kořene k periostu a gingivě, se s pohybem zubu napínají a jejich přestavba je velmi dlouhodobá. Také vlákna supraseptální, probíhající od zubu k zubu, se s posuny zubů napínají a mají významný podíl na tendenci zubu ke zpětnému pohybu. Při posunech zubů meziálně nebo distálně se jednak napínají supraseptální vlákna, jednak je spolu s posouvaným zubem částečně posouvána i volná a připojená gingiva. Posun připojené gingivy byl experimentálně sledován za pomoci vytetovaných značek na gingivě. Také při rychlém uzavření mezery se gingiva nahrne do místa interdentální papi-
V pravidelném chrupu je každý zub stabilizován kontaktem se svými sousedními zuby a antagonisty. Hrbolky laterálních zubů stabilizují svými ploškami polohu svých antagonistů. Tato vzájemná stabilizace antagonistů se projevuje jak ve směru meziálním nebo distálním, tak ve směru transverzálním (obr. 9-16 a 9-17). Ve frontální krajině dostatečný překus horních frontálních zubů brání recidivě zákusu a obrácených skusů (obr. 9-18). Kvalitu výsledku aktivní léčby není možné podceňovat, protože podle dlouholetých studií i výsledků praxe je statisticky významně prokázáno, že čím detailněji je vyartikulován chrup na konci aktivní léčby, tím kvalitnější je konečný dlouhodobý výsledek41,42. Stavy, kde po ortodontické léčbě není dobrá interkuspidace, jsou nestabilní a vedou k recidivám (singulární antagonismus po nedokonalé léčbě distookluze, skus hrana na hranu po léčbě obráceného skusu či hrbolek na hrbolek po léčbě zkříženého skusu atd.) (obr. 9-19 a 9-20).
Obr. 9-16. Nestabilní vztah laterálních zubů
Obr. 9-17. Vzájemná stabilizace polohy laterálních zubů (schematicky)
9.3.1 Napětí periodontálních vláken
O b e c n á c h a r a k t e r i s t ik a o r t o d o n t i c k é t e r a pi e
a
b
105
c
Obr. 9-18. a − obrácený skus, řezáky jsou stabilizovány v anomálním vztahu, b − skus hrana na hranu, nestabilní vztah, c − normální překus horních řezáků
Obr. 9-19. Nestabilní vztah po léčení zkříženého skusu
9.3.3 Vliv svalstva Poloha zubů v zubních obloucích a velikost zubních oblouků je kromě vlivu antagonistů také ovlivňována tlakem jazyka na straně orální a m. orbicularis oris a m. buccinatorus na straně vestibulární. Porušený poměr mezi těmito dvěma svalovými vlivy se projevuje v mladším věku u zlozvyků např. protruzí horních řezáků. V těch případech, kdy porušený tonus svalstva je hlavní příčinou i udržujícím faktorem anomálie, má cílená změna ve svalové složce vliv na vyléčení anomálie i na stabilitu výsledku. U většiny ortodontických anomálií v období smíšeného a stálého chrupu není již obvykle vliv zlozvyku na udržování anomálie rozhodující. Je to proto, že zlozvyk během 24 hodin postupně působí stále méně
Obr. 9-20. Stabilní vyartikulování molárů transverzálně
hodin nebo minut. Proto je možné v tomto věku upravovat anomálie ortodontickými aparáty a obavu z nepříznivého působení zlozvyku máme jen u těch jedinců, kde zlozvyk přetrvává více hodin denně. Řadu anomálií, které původně vznikly na základě zlozvyku, je možné vyléčit aparátem, aniž bychom pochybovali, že by se funkce nepřizpůsobila novému postavení zubů (vyléčené distookluze s protruzí, kde se vkládal dolní ret pod horní řezáky, otevřené skusy původně vzniklé zlozvykem apod.). Přesto poměr mezi působením jazyka a cirkumorálního svalstva má pro stabilitu výsledku ortodontické léčby velký význam. Působení jazyka a cirkumorálního svalstva je přítomno prakticky 24 hodin denně. I když jsou tyto síly malé, stabilizují šířku a tvar zubních oblouků velmi výrazně28,43–45.
106
Ortodoncie
extrakce = 0 11 8
r = −0,72 n = 43 p < 0,001
T3 – T2
5 2
–1 –4
y = –0,85 – 0,77x
–7 –7
–5
–3
–1 1 3 5 T2 – T1
Obr. 9-21. Ukázka nepřímé úměry mezi změnou šířky dolního oblouku v průběhu ortodontické léčby a bez retence po léčbě. Jestliže byl oblouk v krajině špičáků během léčby rozšířen (kladné hodnoty na ose x), došlo po léčbě ke zúžení (záporné hodnoty na ose y) a naopak (podle Hamina).
Šířky zubních oblouků jsou u pacientů velmi stabilní a jejich ortodontické rozšiřování většinou nemá trvalý výsledek46–51, u dolního oblouku se šířka vrací prakticky vždy. Zejména vzdálenost mezi dolními špičáky se vrací po expanzi do původní šířky52–61, někdy dokonce do ještě menšího rozměru62,63 a stěsnání se několik let po skončení retence obnovuje, i když rozšíření oblouku bylo prováděno ve smíšeném chrupu64 (obr. 9-21). Teoreticky je možné tento problém obejít trvalou (doživotní) retencí. Trvalou retenci je schopna tolerovat však jen velmi malá část populace. Proto k rozšiřování dolního oblouku vzhledem k nebezpečí recidiv přistupujeme vzácně a snažíme se zachovat i tvar dolního oblouku, jaký je před léčbou. Je dokumentováno, že změny po léčbě a bez retence jsou pak malé, obdobné jako u chrupů stejně starých jedinců bez ortodontické léčby65. Při léčbě stěsnání bez extrakcí jsou dlouhodobé výsledky špatné, stav je horší než u chrupů bez ortodontické léčby66. Také protrudování dolních řezáků je nestabilní67–69 a za nejstabilnější pozici dolních řezáků je třeba pokládat polohu před léčbou70. I když etiologie všech těchto změn a tendencí není do detailů jasná, svalová rovnováha zde má zřetelně největší význam. Od recidiv je třeba odlišit celkovou tendenci ke zmenšování zubních oblouků během stálého chrupu. Tato tendence začíná hned počátkem stálého chrupu ve 12−14 letech a pokračuje po celou
dobu dospělosti71,72 (viz kap. 4 Růst a vývoj, 4.2 Vývoj chrupu, 4.2.4 Stálý chrup). Primární stěsnání, kde je celkový nedostatek místa pro široké zuby v daných zubních obloucích, řešíme extrakcemi, a ne rozšiřováním zubních oblouků. Při mezerovitém chrupu, kde je v relativně velkých zubních obloucích přebytek místa pro drobné zuby, zubní oblouky raději nezmenšujeme a po posunech zuby zvětšujeme nebo mezery vyplňujeme proteticky. U anomálií v sagitálním vztahu zubních oblouků se obvykle původní disharmonie ve svalové složce po úspěšné ortodontické terapii s novou morfologií upravuje. Jsou však případy, kdy např. hypotonické rty a tím nedokonalý retní uzávěr mohou mít za následek recidivu protruze horních řezáků. V tomto případě může mít význam svalové cvičení k posílení retního uzávěru.
9.3.4 Růst čelistí Další růst čelistí po skončení aktivní léčby může ovlivňovat stabilitu dosaženého výsledku příznivým i nepříznivým způsobem. K posouzení role růstu čelistí musíme vzít v úvahu jeho intenzitu a směr. Intenzita růstu čelisti klesá po pubertálním růstovém zrychlení. O stadiu růstu nás informuje rtg vyšetření na skeletální věk (ruka se zápěstím). U anomálií v sagitálním směru hraje roli nestejná rychlost růstu horní a dolní čelisti. Jestliže dolní čelist roste směrem ventrálním rychleji než čelist horní, je nebezpečí recidivy obráceného skusu, pokud překus horních řezáků a dobrá interkuspidace laterálních zubů nejsou dostatečným stabilizačním faktorem. Naopak nedostatečný růst dolní čelisti může vést k recidivě distookluze. U anomálií ve směru vertikálním vede výrazná růstová anteriorotace dolní čelisti k prohlubování skusu, naopak posteriorotace může vést k otevírání skusu ve frontální krajině.
9.3.5 Retence výsledku Stabilita výsledku ortodontického léčení závisí ve velké míře na správném plánu léčení, který bere v úvahu stabilizující i destabilizující faktory (je třeba např. neměnit šířku zubních oblouků, plánovat správné postavení zubních oblouků a polohu řezáků vzhledem k bazím čelistí). Současně s plánovaným konečným výsledkem a plánovanými posuny zubů je stanoven typ aparátu a způsob léčby, který je schopen tyto úkoly splnit. Nedostatečně účinné prostředky mohou vést k tomu, že plánovaného výsledku není dosaženo. Tím pak odpadne stabilizující vliv dobré interkuspidace a anomálie vyléčená jen částečně má velkou tendenci k recidivě.
O b e c n á c h a r a k t e r i s t ik a o r t o d o n t i c k é t e r a pi e
107
Obr. 9-22. Horní a dolní retenční deska
Obr. 9-23. Dolní retainer
Po skončených posunech zubů však téměř ve všech případech po nějakou dobu přetrvává napětí periodontálních vláken a výsledek je třeba stabilizovat. Také adaptace svalstva na případně změněné poměry v zubních obloucích si vyžádá čas. Proto je potřebná retence ortodontického výsledku. Po léčbě snímacími aparáty jsou k retenci využity většinou stejné aparáty, které sloužily k aktivní léčbě, pouze intenzita jejich nošení se postupně snižuje. Po léčbě aparáty fixními se v horním oblouku k retenci používá nejčastěji jednoduchý deskový aparát, který se nasazuje tentýž den, kdy je sejmut aparát fixní (obr. 9-22). Pacient jej používá první dva týdny převážnou část dne a celou noc, od třetího týdne pouze na noc, po dvou až třech měsících podle typu anomálie a tendence k recidivě postupně každou druhou noc, potom dvakrát týdně. Po léčbě většiny anomálií za dva až tři roky je možné retenci horní deskou ukončit. Jako alternativa k deskovému retenčnímu aparátu se někdy používají transparentní termoplastické fólie73. Uvádí se výhoda, že i při nošení během dne nejsou viditelné, mají však velmi omezenou trvanlivost a retenci prodražuje jejich opakovaná výroba. V dolní čelisti lze využít deskového aparátu, ale vhodnější je retenční drát, který je přilepen adhezivní pryskyřicí na lingvální plošky dolních zubů v rozsahu od špičáku po špičák nebo od premoláru z jedné strany po premolár druhé strany (dolní retainer) (obr. 9-23). Obvykle se používá vícepramenný drát pasivně přiadaptovaný k lingválním ploškám zubů a přilepený adhezivní pryskyřicí. Fixní retenční aparát je vhodný zejména pro upravené stěsnání v dolním oblouku. Stěsnání má všeobecně velkou tendenci k recidivě také proto, že prostor pro zuby se v dolní čelisti ve stálém chrupu dlouhodobě zmenšuje. U pacientů, kteří měli v průběhu léčby fixním aparátem problémy s úrovní hygieny, jsou fixní retainery nevhodné. V horním
oblouku je možné použít také fixní retainer, u části pacientů je však problém s hloubkou skusu. U pacientů, kde byl hluboký skus nebo růst v anteriorotaci, po léčbě dochází k určitému prohloubení skusu. Dolní řezáky pak začínají nakusovat na fixní retainer, nalepený na palatinální plošky horních řezáků. Dobu retence nelze stanovit jednoznačně. Má být tak dlouhá, jak je potřebné, a tak krátká, jak je možné. Různé anomálie potřebují po vyléčení různou dobu k retenci. Je-li např. zakusující řezák přesunut a je dosaženo dostatečné hloubky překusu, je tato nová poloha řezáku držena antagonisty a retence aparátem je zbytečná. Naopak úprava rotace zubu bude mít dlouhodobou tendenci k recidivě. V těchto případech nestačí obvykle retence snímacími deskovými aparáty, je nutné stabilizovat zub dlouhodobě přilepeným drátem na palatinální nebo vestibulární plošku zubu s upravenou rotací a zubů sousedících. Tuto retenci je třeba ponechat jeden rok i více let. K odstranění příčiny − napnutých periodontálních supraalveolárních vazů − lze použít protětí supraalveolárních periodontálních vláken74–78. Chirurgický úkon se provádí tak, že malým zahnutým skalpelem se objede buď krček celého zubu, nebo je tento úkon proveden jen v oblasti papil s vynecháním vestibulární a orální části gingivy. Tímto výkonem se zkrátí doba potřebné retence a výrazně se sníží tendence k recidivě. I když byl vliv tohoto výkonu na stabilitu polohy zubů prokázán, většina ortodontistů dává přednost dlouhodobé retenci fixním retainerem. Ze skusových anomálií má dobře vyléčená distookluze a meziookluze poměrně malou tendenci k recidivě v laterálních úsecích chrupu, protože působí stabilizující vliv dobré interkuspidace. Záleží samozřejmě také na dalším růstu čelistí, jak již bylo uvedeno. Ve frontálním úseku je při úpravě meziookluze dostatečný překus řezáků stabilizujícím činitelem, obdobně jako při terapii zákusu jednotlivých zubů. Vyléčená protruze horních řezáků má malou
108
Ortodoncie
a
c
b
Obr. 9-24. a − vztah řezáků neestetický, hloubka skusu stabilní, b − vztah řezáků estetický, stabilní, c − příliš velký interincizální úhel, vztah nestabilní
tendenci k recidivě za předpokladu, že byla plně doléčena a bylo odstraněno vkládání dolního rtu pod horní řezáky. Poloha horních řezáků je stabilní tehdy, jestliže se obnoví funkce retního uzávěru.
a
Vertikální vztah frontálních zubů má poměrně málo stabilizujících faktorů. Stabilita hloubky skusu u frontálních zubů je podmíněna vzájemným vztahem podélných os horních a dolních řezáků na pa-
b
c
Obr. 9-25. a − sklon palatinální plošky horního řezáku příznivý, hloubka skusu stabilní, b − sklon palatinální plošky strmý, hloubka skusu nestabilní, c − hloubka skusu nestabilní
O b e c n á c h a r a k t e r i s t ik a o r t o d o n t i c k é t e r a pi e
latinální plošky horních řezáků. Významný je sklon palatinálních ploch horních řezáků v místě, kde na ně nakusují incizální hrany dolních řezáků (obr. 9-24 a 9-25). Hluboký skus má poměrně velkou tendenci k recidivě, zvláště v kombinaci s růstovou anteriorotací dolní čelisti. Při léčbě hlubokého skusu je proto vhodné jeho odstranění překorigovat, aby i po mírné recidivě byla konečná hloubka skusu optimální. Tendence k recidivě u otevřeného skusu záleží především na etiologii. Skeletální otevřený
109
skus s růstovou posteriorotací dolní čelisti bude mít v průběhu růstu tendenci ke stálému zhoršování. Otevřený skus způsobený nebo udržovaný zlozvykem se po odstranění zlozvyku spontánně upravuje. U otevřeného skusu udržovaného mechanicky stěsnáním zubů je po ortodontickém vyléčení a odstranění stěsnání tendence k recidivě malá. U předprotetických posunů jednotlivých zubů zajistí obvykle stabilitu vlastní protetická náhrada79,80.
Literatura 1. Reitan, K.: Stottevevets reaksjon ved ortodontisk tannforskyvning. In Lundström, A. (ed.): Nordisk lärbok i ortodonti. Stockholm: Sveriges Tandläkarförbunds Förlagsförening, 1971. 2. Zengo, A.N., Pawluk, R.J., Bassett, C.A.L.: Stress-induced bioelectric potentials in the dentoalveolar complex. Am J Orthod 1973, 64, 1, p. 17−27. 3. Rygh, R.: Orthodontic forces and tissue reactions. In Thilander, B., Rönning, O. (ed.): Introduction to orthodontics. Stockholm: Tandläkarförlaget, 1985. 4. Thilander, B., Rygh, P., Reitan, K.: Tissue reactions in orthodontics. In Graber, L.W. (ed..): Orthodontics. Current principles & techniques. St. Louis: C.V. Mosby, 2005. 5. Marek, I., Špidlen, M.: Biomechanika intruze a její vliv na resorpci kořenů. Ortodoncie, 1998, 7, č. 2, s. 16−23. 6. Janson, G.R.P., de Luca Canto, G., Martins, D.R., Henriques, J.F.C., de Freitas, M.R.: A radiographic comparison of apical root resorption after orthodontic treatment with 3 different fixed appliance techniques. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999, 118, 3, p. 262−273.
7. Mavragani, M., Vergari, A., Selliseth, N.J., Boe, O.E., Wisth, P.J.: A radiographic comparison of apical root resorption after orthodontic treatment with a standard edgewise and a straight-wire edgewise technique. Eur J Orthod 2000, 22, p. 665−674. 8. Marek, I., Špidlen, M., Kamínek, M.: Resorpce apexu kořene řezáků. Část 1. Přehled problematiky. Ortodoncie, 2000, 9, č. 2, s. 13−23. 9. Marek, I., Špidlen, M., Kamínek, M.: Resorpce apexu kořene řezáků. Část 2. Klinická studie. Ortodoncie, 2000, 9, č. 3, s. 15−20. 10. Marek, I., Špidlen, M., Kamínek, M.: Resorpce apexu kořene řezáků. 3. Vliv typů léčby a rizikové faktory. Ortodoncie, 2001, 10, č. 2, s. 26−33. 11. Al-Oaswasmi, R.A., et al.: Root resorption with orthodontic force in inbred mice: genetic contributions. Eur J Orthod 2006, 28, 1, p. 13−19. 12. Kukletová, M., Jedličková, O., Pokorná, M., Papoušek J.: Lichtmikroskopische Studien zur Pulpamorphologie nach kieferorthopädischer Terapie. Dtsch Zahn Mund Kieferheilkd Zentralbl 1992, 80, 4, S. 221−225.
110
13. Kukletová, M., Jedličková, O., Pokorná, M.: Submicroscopical study on the structure of the dental pulp during the orthodontic treatment. Skripta medica (Brno) 1998, 71, 1, p. 25−38. 14. Enlow, D.H.: Handbook of facial growth. Philadelphia, London, Toronto, Mexico City, Rio de Janiero, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders, 1982. 15. Molsted, K., Dahl, E.: Face mask therapy in children with cleft lip and palate. Eur J Orthod 1987, 9, p. 211−215. 16. Špidlen, M.: Terapie distookluzí − srovnávací studie. Ortodoncie, 1999, 8, č. 1, s. 11−16. 17. Graber, T.M.: Orthodontics. Principles and practice. 3rd ed. Philadelphia, London, Toronto: W.B. Saunders 1972. 18. Elgoyhen, J.C., Moyers, R.E., McNamara, J.A. Jr., Riolo M.L.: Craniofacial adaptation to protrusive function in young rhesus monkeys. Am J Orthod 1972, 62, p. 469−480. 19. Pancherz, H.: The effect of continous bite jumping on the dentofacial complex: a follow-up study after Herbst appliance treatment of Class I malocclusions. Eur J Orthod 1981, 3, p. 49−60. 20. Proffit, W.R., Fields, H.V., Sarver, D.M.: Contemporary orthodontics. St. Louis: C.V. Mosby, 2007. 21. DeVincenzo, J.P.: Changes in mandibular length before, during, and after successful orthopedic correction of Class II malocclusions, using a functional appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991, 99, 3, p. 241−157. 22. Mills, J.R.: The effect of functional appliances on the skeletal pattern. Br J Orthod 1991, 18, p. 267−275. 23. Woodside, D.G., Reed, R.T., Doncet, J.D., Thompson, G.W.: Some effects of activator treatment on the growth rate of the mandible and position of the midface. In: Transactions of the 3rd International Orthodontic Congress. Crosby Lockwood Staples, Frogmore St. Albans Herts, 1975. 24. Dermaut, L.R, Aelbers, C.M.F.: Orthopedics in orthodontics: fiction or reality: a review of the literature, Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996, 110, p. 667−671. 25. Huang, G.J.: Bigfoot lives? Evidence-based orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006, 129, 3, p. 323−324. 26. Kamínek, M.: Ortodontické síly a pohyby. Čs. Stomat. 1973, 73, č. 6, s. 391−398. 27. Kamínek, M.: Současné fixní ortodontické aparáty. Praha: Avicenum, 1976. 28. Iwasaki, L.R., Haack, J.E., Nickel, J.C., Morton, J.: Human tooth movement in response to continuous stress of low magnitude. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000, 117, 2, p. 175−183. 29. Bantleon, H.P., Droschl, H.: Messungen über die Kraft- und Drehmomentgrössen zur Korrektur steil-
Ortodoncie
stehender Oberkieferfrontzähne. Z Stomatol 1987, 84, S. 251−263. 30. Burstone, Ch.J., Groves, M.H.: Treshold and optimum force values for maxillary anterior tooth movement. (Abstr.) J Dent Res 1960, 39, 4., p. 695. 31. Burstone, Ch.J.: Application of bioengineering to clinical orthodontics. In Graber, T.J. (ed.): Orthodontics: Current principles and techniques. St. Louis: C.V. Mosby, 2005. 32. Hixon, E.H., Atikian, H., Callow, G.E., McDonald, H.V., Tacy, R.J.: Optimal force, differential force, and anchorage. Am J Orthod 1969, 55, 1, p. 437−457. 33. Quinn, R.S., D. Ken Yoshikawa, D.K.: A reassessment of force magnitude in orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1985, 88, 3, p. 252−260. 34. Pilon, J.J.G.M., Kuijpers-Jagtman, A.M., Malta, J.C.: Magnitude of orthodontic forces and rate of bodily tooth movement. An experimental study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996, 110, 1, p. 16−23. 35. Owman-Moll, P., Kurol, J., Lundgren, D.: Effects of a double orthodontic force magnitude on tooth movement and root resorptions. An inter-individual study in adolescent. Eur J Orthod 1996, 18, 2, p. 141−150. 36. Malta, J.C., Ren, Y., Van’t Hof, M.A.: Maximum rate of tooth movement in dogs and humans. Abstract. 80th EOS Congress, Aarhus, Denmark, 7th to 11th June 2004. 37. Hixon, E.H., Aasen, T.O., Arango, J., Clark, R.A., Klosterman, R., Miller, S.S., Odom, W.M.: On force and tooth movement. Am J Orthod 1970, 57, 5, p. 476−489. 38. Thilander, B., Rygh, P., Reitan, K.: Tissue reactions in orthodontics. In Graber, T.M. (ed.): Orthodontics. Current principles and techniques. St. Louis: Mosby, 2005. 39. Marek, I., Špidlen, M., Kamínek, M.: Resorpce apexu kořene řezáků. 3. Vliv typů léčby a rizikové faktory. Ortodoncie 2001, 10, č. 2, s. 26−33. 40. Redlich, M., Rahamim, E., Gaft, A., Shoshan, S.: The response of supraalveolar gingival collagen to orthodontic rotation movement in dogs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996, 110, 3, p. 247−255. 41. Kamínek, M.: Spätergebnisse nach kieferorthopädischer Behandlung mit festsitzenden Apparaturen. Fortschr Kieferothop 1984, 45, 5, p. 382−389. 42. Kamínek, M.: Některé faktory v prognóze výsledku ortodontické terapie. Čs. Stomat. 1987, 87, č. 6, s. 418−425. 43. Weinstein, S., Haack, D.C., Morris, L.Y., Snyder, B.B., Attaway, H.E.: On an equilibrium theory of tooth position. Angle Orthod 1963, 33, p. 1−26. 44. Proffit, W.R.: Equilibrium theory revisited. Factors influencing position of the teeth. Angle Orthod 1978, 48, 3, p. 175−186. 45. Ackerman, J.L., Proffit, W.R.: Soft tissue limitations in orthodontics: Treatment planning guidelines. Angle Orthod 1997, 67, 5, p. 327−336.
O b e c n á c h a r a k t e r i s t ik a o r t o d o n t i c k é t e r a pi e
46. Costa del Rio, D.: Untersuchungen über das Rezidiv der transversalen Expansion. Fortschr Kieferorthop 1962, 23, p. 395−400. 47. Lucchese, P.: Changes in size of the mandibular arch after treatment without extraction. Trans Eur Orthod Soc 1964, p. 165−179. 48. Paul, Ch.: Zahnbogen-Breitenveränderungen unter dem Einfluss kieferorthopädischer Expansion and bei Berücksichtigung von Wachstumsveränderungen. Inaug. Diss. Bonn, 1969. 49. Joondeph, D.R., Riedel, R.A., Moore, A.W.: Pont’s index: a clinical evaluation. Angle Orthod 1970, 40, p. 112−118. 50. Schwarze, C.W.: Expansion and relapse in long follow-up studies. Trans Eur Orthod Soc 1972, p. 253−274. 51. Peck, S.: So what’s new? Arch expansion, again. Angle Orthod 2008, 78, 3, p. 574−575. 52. Schumacher, H.A.: Befunderhebungen an kieferorthopädisch behandelten Gebissen. Probleme und Ergebnisse bei fünf- und mehrjährigen Nachuntersuchungsfrist. Inaug. Diss. Bonn, 1970. 53. Ülgen, M.: Rezidive während und nach der Retention. Fortschr Kieferorthop 1984, 45, 6, S. 475−488. 54. Ülgen, M., Schmuth, G.P.F., Schumacher, H.A.: Dehnung und Rezidiv. Fortschr Kieferorthop 1988, 49, 4, S. 324−330. 55. Joondeph, D.R.: Retention and relapse. In Graber, T.M. (ed.): Current orthodontic concepts and techniques. St. Louis: Mosby, 2005. 56. Moussa, R., O’Reilly, M.T., Close, J.M.: Long-term stability of rapid palatal expander treatment and edgewise mechanotherapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995, 108, 5, p. 478−488. 57. Little, R., Wallen, T., Riedel, R.: Stability and relapse of mandibular anterior alignment − first premolar extraction cases treated by traditional edgewise orthodontics. Am J Orthod 1981, 80, p. 349−365. 58. Sadowsky, C.: Long-term stability following orthodontic therapy. In Nanda, R., Burstone, Ch.J. (ed.): Retention and stability in orthodontics. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993. 59. Kotas, M.: Tvar zubního oblouku. Odborná práce ke spec. atestaci. Olomouc: LF, 2001. 60. Doll, G.M., Rudzki-Janson, I.: Stability of intercanine distances after orthodontic active plate therapy. Sborník abstract. Ortodoncie 2001, 10, 4, p. 7. 61. Tauferová, E., Dostálová, T., Racek, J.: Změny tvaru zubního oblouku po ortodontické léčbě – longitudinální studie. Prakt. Zubní Lék. 2003, 51, č. 1, s. 9−15. 62. Uhde, M.H., Sadowsky, C., BeGole, E.: Long-term stability of dental relationships after orthodontic treatment. Angle Orthod 1983, 53, 3, p. 240−252. 63. Gayle Glenn, G., Sinclair, P.M., Alexander, R.G.: Nonextraction orthodontic therapy: Posttreatment
111
dental and skeletal stability. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987, 92, 4, p. 321−328. 64. Little, R.M., Riedel, R.A., Engst, E.D.: Serial extraction of first premolars – postretention evaluation of stability and relapse. Angle Orthod 1990, 60, 4, p. 255−262. 65. Gianelly, A.: Evidence-based therapy: An Orthodontic dilemma. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006, 129, 5, p. 596−598. 66. Jonsson, T., Magnusson, T.E.: Crowding and spacing in the dental arches: Long-term development in treated and untreated subjects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010, 138, 4, p. 384.e1−7. 67. Mills, R.J.E.: The long term results of proclination of lower incisors. Br Dent J 1966, 120, p. 355−363. 68. Shields, T.E., Little, R.M., Chapko, M.K.: Stability and relapse of mandibular anterior alignment: A cephalometric appraisal of first-premolar-extraction cases treated by traditional edgewise orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1985, 87, 1, p. 27−38. 69. Pancherz, H.: The nature of Class II relapse after Herbst appliance treatment: A cephalometric long-term investigation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991, 100, 3, p. 220−233. 70. Blake, M., Bibby, K.: Retention and stability: A review of the literature. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998, 114, 3, p. 299−306. 71. Richardson, M.E.: Late lower arch crowding: facial growth or forward drift? Eur J Orthod 1979, 1, p. 110−225. 72. Little, R.M., Sinclair, P.M.: Maturation of untreated normal occlusions. Am J Orthod 83, 1983, 2, p. 114−123. 73. Lindauer, S.J., Shoff, R.C.: Comparison of Essix and Hawley retainers. J Clin Orthod 1998, 32, p. 95−97. 74. Boese, L. R.: Increased stability of orthodontically rotated teeth. Am J Orthod 1969, 56, p. 273−290. 75. Edwards, J.G.: A surgical procedure to eliminate rotational relapse. Am J Orthod 1970, 57, p. 35−46. 76. Brain, W.E.: The efect of surgical transsection of free gingival fibers on the regression of orthodontically rotated teeth in the dog. Am J Orthod 1969, 55, p. 50−70. 77. Nielsen, I.L.: Transsection of supraalveolar fibers on orthodontically rotated teeth in monkeys. Tandlaegebladet 1971, 75, p. 1330−1340. 78. Edwards, J.G.: A long-term prospective evaluation of the circumferential supracrestal fiberotomy in alleviating orthodontic relapse. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988, 93, p. 380−387. 79. Bernardová, M., Štefková, M.: Rochettova náhrada jako retence ortodontické léčby. Čs. Stomat. 82, 1982, č. 3, s. 196−200. 80. Eber, M., Bernardová, M., Zajíček, V.: Adhezívní náhrady (skriptum). Olomouc: Univerzita Palackého, Fakulta lékařská, 1987, 30 s.
10 Plán léčby
10.1 P odklady pro plán ortodontické terapie Určení způsobu léčby, plán ortodontické léčby, se provádí až po kompletním vyšetření pacienta a shromáždění standardní dokumentace. Při rozhodování o plánu i o extrakcích z ortodontických důvodů je třeba vzít v úvahu nejen lokální situaci v části zubního oblouku, ale všechna hlediska v rámci komplexního plánu léčby, zejména následující faktory: 1. profil obličeje, poloha chrupu vzhledem k profilu obličeje a bazím čelistí před léčením a jeho plánovaná poloha po léčení; 2. velikost celkové diskrepance v obou zubních obloucích; 3. symetrie zubních oblouků a obličeje; 4. předpokládaný růst čelistí (typ růstu i intenzita); 5. plánovaná interkuspidace, plánovaný vztah antagonistů v zubních obloucích; 6. stav a prognóza jednotlivých zubů (kazy, výplně, poloha zubu, stav parodontu). Před plánem léčby je ještě třeba vzít v úvahu dva pacientovy subjektivní faktory. Prvním je skutečnost, co pacientovi na anomálii vadí, konkrétně zda považuje za rušivou vadu v postavení zubů, nebo estetickou odchylku v obličeji. Druhý faktor je schopnost pacientovy spolupráce při léčbě. Ortodontická léčba je dlouhodobá a náročná na velmi dobrou a pravidelnou hygienu chrupu a na spolehlivé používání buď snímacích aparátů, nebo různých přídatných tahů u fixních aparátů, včetně pravidelné docházky na kontroly. Po logickém posouzení a zhodnocení všech těchto hledisek lze teprve stanovit celkový plán léčení, který musí vzít v úvahu stabilitu plánovaného výsledku i reálnost jeho dosažení použitými aparáty a zvoleným způsobem terapie. Stanovení plánu ortodontické terapie je odpovědný a závažný krok z několika důvodů. Ortodon-
tická léčba je dlouhodobá, časově náročná, pacienta, event. i jeho rodiče výrazně zatěžuje. Chybný plán léčení se projeví až po delším čase a jeho oprava je velmi dlouhodobá, obtížná, někdy nemožná. Pro správné stanovení plánu léčby je třeba sloučit důkladné znalosti vývoje zubních oblouků a růstu čelistí, aplikovat tyto znalosti na stav chrupu a typ čelistí u pacienta, je třeba mít znalosti typických vývojových trendů u daného typu anomálie, tendence k recidivám, znát možnosti jednotlivých terapeutických metod a aparátů i jejich složek. Správný plán ortodontické léčby maximálně řeší pacientovy požadavky na estetiku chrupu i obličeje a je podkladem k dosažení co nejstabilnějšího výsledku pro danou anomálii. Správný plán ortodontické terapie také zohledňuje reálné možnosti pacientovy spolupráce a využívá maximálně efektivní, časově ohraničené léčebné etapy s konkrétními úkoly. Vzhledem k tomu, že ortodontická léčba vyžaduje pacientovu spolupráci, je třeba, aby ortodontista měl do určité míry schopnosti tuto spolupráci odhadnout a pacienta pro ni získat, tedy určité psychologické schopnosti práce s dětskými i dospělými pacienty. Pro plán ortodontické terapie je třeba vyhodnotit řadu uvedených faktorů (např. typ anomálie, její závažnost, věk pacienta, typ růstu čelistí, růstové změny na kostech i měkkých tkáních), přičemž různé faktory u různých pacientů hrají významnější nebo méně významnou úlohu. To u začínajícího lékaře vyvolává dojem velké nepřehlednosti a složitosti. Navíc u konkrétního pacienta mohou různé faktory ukazovat na protichůdné plány léčby. Například plný, široký horní oblouk s mírnou protruzí horních řezáků může dávat podmínky pro široký, estetický úsměv u mladé dívky, přizpůsobení dolního oblouku však bude znamenat rozšiřování dolního oblouku a protruzi dolních řezáků, což
114
povede k nestabilitě a nutnosti doživotní retence výsledku. Potřeba vyhodnotit adekvátně větší počet faktorů také může ovlivňovat výsledný plán u stavů hraničních, tj. těch, kde je více možných řešení. I u jiných typů anomálií však může být plán léčby ovlivněn takovým způsobem, že jednou je zdůrazněn více jeden faktor, podruhé u téhož pacienta druhý faktor a dva ošetřující mohou stanovit pro téhož pacienta různé plány. I tentýž ošetřující může pro pacienta stanovit různé plány podle okamžitého subjektivního vyhodnocení. V plánu léčby je třeba zvážit, jaký přínos pro pacienta bude léčba mít (viz kap. 6 Význam a cíle ortodontické léčby), a pacienta je třeba adekvátně a objektivně informovat o výhodách a nevýhodách léčby i o jejích rizicích. Ortodontická léčba (jako prakticky každá léčba) má určitá rizika (např. nebezpečí resorpcí kořenů, poškození skloviny a parodontu při nedostatečné hygieně, poškození vestibulární alveolární kosti při rozsáhlejších expanzích) a bylo by neetické a nepřípustné, aby přínos léčby byl menší než rizika s léčbou spojená. Zejména léčbu nepatrného stěsnání je třeba zvážit také z toho důvodu, že úprava bez trvalé retence bude velmi krátkodobá, tedy přínos pochybný. Plán léčby je třeba dělat podle věku pacienta, vývoje jeho chrupu i růstu čelistí. Součástí plánu léčby je také určení vhodného věku pro ortodontickou léčbu dané anomálie (viz kap. 7 Vhodný věk pro ortodontickou léčbu). Pacienta je třeba podrobně informovat o eventuálních plánovaných jednotlivých etapách léčby podle jeho věku a vývoje.
10.1.1 Faktory, které ohraničují možnosti ortodontické léčby Většina faktorů, které je třeba brát v úvahu při plánování ortodontické léčby a její terapeutické efektivity, byla uvedena v kap. 9.1 a 9.3, zejména tyto: 1. Ortodontické aparáty nezvětší ani nezmenší čelisti pacienta tak, aby bylo možné s tímto efektem v plánu ortodontické léčby reálně počítat. 2. Ortodontické aparáty nezmění podstatně šířku čelistí v apikální krajině (apikální baze). 3. Ortodontické aparáty mají svůj účinek omezený pouze na zuby a alveolární výběžky, ale i tam jsou další omezení. 4. Transverzální expanze dolního oblouku vede k recidivě. 5. Distální posun molárů je v dolním oblouku prakticky nemožný, v horním oblouku velmi náročný na zakotvení. 6. Protrudování dolních řezáků více než 2 mm je obvykle nestabilní.
Ortodoncie
a
b
Obr. 10-1. a − rozšíření horního zubního oblouku, b – obrázek, který obdržel prof. Björk od postgraduálního studenta na univerzitě v Illinois
K omezením v zubních obloucích, zejména v dolním oblouku je možné uvést: Transverzální expanzí se zvětšuje šířka zubního oblouku (obr. 10-1). Tímto způsobem se však získá velmi málo místa. Rozšířením o každý milimetr se získá ve frontální krajině jen asi 0,6 mm. V dolním zubním oblouku není transverzální expanze indikována, poněvadž by vedla k nestabilnímu výsledku s recidivou. V horním zubním oblouku ji indikujeme pouze tam, kde je třeba rozšířit horní zubní oblouk, aby se přizpůsobil v transverzálním rozměru dolnímu zubnímu oblouku (např. při léčbě zkříženého skusu). Sagitální expanze je postup, při kterém se prodlouží zubní oblouk vykláněním frontálních zubů labiálním směrem (obr. 10-2). Při tomto způsobu se získá více místa, protože se prostor získává současně na obou stranách zubního oblouku. Vykloněním řezáků o každý 1 mm se získá prostor 2 mm (1 mm na každé straně). Sagitální expanzi je možné použít
Plán léčby
115
a a
b
b
Obr. 10-2. a − sagitální expanze horního oblouku, b – sagitální expanze (kresba Vl. Štefko)
Obr. 10-3. a – distalizace molárů, b – distalizace molárů (kresba Vl. Štefko)
v horním i dolním oblouku, ale poměrně omezeně. Je indikována tam, kde poloha řezáku je relativně dorzální vzhledem k profilu obličeje, vzhledem k bazím čelistí a u retruzí řezáků. Nevhodně indikovaná sagitální expanze vede k neestetickému výsledku (např. bimaxilární protruze − opičí vzhled) s nebezpečím recidiv a oslabením vestibulární kortikalis u frontálních zubů. Distalizací molárů je možné získat místo obdobně jako sagitální expanzí, tento způsob však má ještě užší indikace (obr. 10-3). V dolním zubním oblouku ji nelze provádět, v horním oblouku se někdy využije během příznivého růstu dolní čelisti, obvykle při terapii distookluze. Fakticky jde spíše o distalizaci relativní, při které se horní moláry zadržují na stejném místě dorzálně působící silou a zbytek horního zubního oblouku spolu s horní a dolní čelistí pokračují v růstu.
10.1.2 Extrakce z ortodontických důvodů Ortodontické extrakce indikujeme v těch případech, kdy jiný způsob získání místa pro zuby není vhodný (obr. 10-4). Z uvedeného vyplývá, že extrakční terapie je běžnou a nutnou součástí ortodontické léčby u velké části pacientů. Extrakce ve stálém chrupu se také nazývají extrakce terapeutické. Jestliže začíná extrakční způsob léčby extrakcemi dočasných špičáků již v chrupu smíšeném, nazýváme tento postup extrakce sériové nebo také profylaktické, event. postupné. Extrakce zubů z důvodů ortodontických jsou významnou a potřebnou součástí ortodontické léčby. Důvodem pro nutnost redukce počtu zubů v zubních obloucích je nejčastěji rozdíl mezi geneticky danou velikostí zubů a mezi prostorem pro zuby v alveolárních výběžcích horní a dolní čelisti.
116
Ortodoncie
10.2 Sestavování plánu ortodontické léčby 10.2.1 Etapy při plánování léčby
a
b
Obr. 10-4. a − zařazení frontálních zubů po extrakci v premolárové krajině, b – ortodontické extrakce očima laiků (kresba Vl. Štefko)
Extrakcemi zubů řešíme nejen nedostatek místa v zubních obloucích, ale i anomálie ve vztahu zubních oblouků. Tyto anomálie jsou pak řešeny diferenciálními posuny skupin zubních k úpravě vztahu zubních oblouků. Extrakce využíváme i ke změně polohy zubů a rtů v profilu obličeje. Extrakcí, nejčastěji v premolárové krajině, získáme prostor pro posun frontálních zubů a tím i k úpravě jejich polohy jak v profilu obličeje, tak ve vztahu k protilehlému zubnímu oblouku. Jsou tedy dvě základní indikace ortodontických extrakcí zubů: 1. odstranění stěsnání zubů v zubních obloucích při stěsnání primárním, sekundárním i terciárním; 2. posuny skupin zubů s ovlivněním polohy zubních oblouků. Tím se mohou řešit anomálie ve vztahu zubních oblouků, jako např. distookluze s protruzí horních řezáků, bimaxilární protruze a některé meziookluze.
Aby byla při plánování ortodontické terapie maximálně omezena subjektivita, je třeba sestavovat plán léčby určitým uspořádaným postupem, v jasně stanovených etapách. Tyto etapy při sestavování plánu jdou po sobě následujícím způsobem: 1. Rozhodnutí, zda anomálie bude řešena ortodontickou léčbou, nebo bude postup u větších čelistních anomálií ortodonticko-chirurgický. Při ortodontické léčbě jsou odchylky ve vztahu čelistí řešeny v podstatě kompenzací, dokončením dentoalveolárního kompenzačního mechanismu. Při ortodonticko-chirurgickém řešení zajišťuje naopak ortodontické předléčení tzv. dekompenzaci, tedy zhoršení okluzální vady. Zuby jsou postaveny nad baze čelistí. Při operaci pak může být posun větší a esteticky přínosnější. O problematice tohoto rozhodování bude pojednáno v kap. 16 Ortodonticko-chirurgická spolupráce při řešení velkých čelistních anomálií. 2. Je-li plánována ortodontická léčba, dalším rozhodnutím je plán tvaru a velikosti dolního oblouku, plánovaná poloha dolních řezáků v obličeji. Z toho pak vyplývá rozhodnutí o extrakční či neextrakční léčbě v dolním oblouku, o plánovaných posunech dolních zubů a plánovaném zakotvení v dolním zubním oblouku. 3. Další etapou v plánu ortodontické léčby je rozhodnutí o cílové interkuspidaci horních a dolních zubů, o plánovaném vztahu molárů a o plánovaném vztahu horních a dolních špičáků. Z toho vyplývají plánované extrakce zubů v horním zubním oblouku, posuny zubů a potřebné zakotvení v horním zubním oblouku. 4. Je-li rozhodnuto o ortodontických extrakcích v jednotlivých zubních kvadrantech, vybíráme vhodné zuby pro extrakce podle jejich biologického faktoru a prognózy a upřesňujeme potřebné posuny a zakotvení. 5. Podle daných úkolů, tj. podle plánovaných posunů zubů a podle plánovaného zakotvení, je pak rozhodnuto o typu ortodontického aparátu a jeho hlavních konstrukčních součástech.
10.2.2 Plánování pro dolní zubní oblouk Základním rozhodnutím je určení plánované polohy řezáků na konci léčby. Pro estetiku úsměvu je významná poloha horních řezáků. Protože však plánujeme pravidelný chrup se standardním vztahem horních a dolních řezáků, nemůžeme plánovat
Plán léčby
117
½ diskr.
Obr. 10-5. Znázornění omezených možností pro získání místa v dolním zubním oblouku. Transverzální expanze není indikována, distalizaci molárů nelze provést. Zbývají tedy dvě možnosti − sagitální expanze čili protrudování dolních řezáků, nebo extrakce
Obr. 10-6. Znázornění vlivu sagitální expanze na polohu dolních řezáků a rtů. Čárkovaně znázorněný dolní řezák v relokované poloze, tj. při hypotetické sagitální expanzi.
postavení horních a dolních řezáků odděleně a pro každý oblouk jinak. Konkrétně plánujeme polohu dolních řezáků v obličeji. Z toho pak vyplývá rozhodnutí o extrakční či neextrakční léčbě v dolním oblouku, o plánovaných posunech dolních zubů a plánovaném zakotvení v dolním zubním oblouku. Rozhodování začínáme zásadně v dolním zubním oblouku, protože dolní zubní oblouk má nejvíce omezení v možnostech získávání místa pro zuby1–3. Prakticky není možné využít distalizace molárů. Transverzální expanzi v dolním oblouku neprovádíme, protože výsledný stav by byl nestabilní (viz kap. 9.3 Stabilita výsledku ortodontické léčby) (obr. 10-5). Neplánujeme změnu šířky dolního oblouku ani změnu tvaru dolního oblouku. Dolní oblouk můžeme rozšiřovat jen ve vzácných případech, kdy je bukální nonokluze horních premolárů a molárů, která je spojena s lingválním sklonem a lingvální nonokluzí dolních laterálních zubů.
Výsledkem plánu pro dolní oblouk je rozhodnutí, zda ortodontická léčba bude prováděna s extrakcemi, či bez extrakcí zubů a jaké zakotvení u laterálních zubů bude potřebné. Právě na příkladě tohoto rozhodování budou popsány etapy při sestavování plánu léčby. I když má sagitální expanze indikaci poměrně úzkou (u běžných pacientů se pokládají 2 mm za hranici, za kterou je protrudování dolních řezáků nestabilní), rozhodujeme při nutnosti získat prostor v dolním zubním oblouku právě mezi touto možností a extrakčním postupem4. Velikost místa, které je třeba získat, je dána tzv. diskrepancí v celém zubním oblouku (tab. 10-1). Způsob měření diskrepance v jednotlivých kvadrantech je na obr. 5-6 v kap. 5. Pro představu velikosti eventuální sagitální expanze dělíme celkovou diskrepanci v dolním oblouku na polovinu. Tím obdržíme vzdálenost, o kterou by se musely vyklonit dolní řezáky ventrálně k upravení nedostatku místa v dolním zubním oblouku. Kromě toho, že nechceme dolní řezáky příliš protrudovat, bereme v úvahu polohu dolních řezáků v profilu obličeje před léčbou a představíme si, kde by dolní řezáky skončily po sagitální expanzi. Ke znázornění této skutečnosti, hypotetické polohy řezáků po sagitální expanzi, užíváme postup nazývaný relokace dolních řezáků (obr. 10-6). Relokaci používáme zjednodušenou, nebo podrobnější.
Tab. 10-1. Tabulka pro výpočet diskrepance v celém dolním oblouku Dolní oblouk Šířka zubů Prostor Rozdíl 543− 21− −12 −345 Dolní diskrepance celkem
118
Ortodoncie
Používaným rozměrem pro posouzení polohy předního ohraničení chrupu k bazím obou čelistí je poloha dolních řezáků vzhledem ke spojnici bodů A a Po. Řezáky ji nemají přesahovat svými řezacími hranami více než 5 mm. Postup vypadá prakticky tak, že k poloze dolních řezáků ke spojnici APo na kefalogramu před léčbou se přičte polovina diskrepance. Je-li výsledná, tzv. relokovaná poloha dolních řezáků více než 5 mm před touto spojnicí, obvykle jsou v dolním zubním oblouku indikovány extrakce. Tento postup zjednodušené relokace si ukážeme na dvou praktických příkladech. 1. příklad: Diskrepance v dolním oblouku celkem (nedostatek místa) je 12 mm. Poloha dolního řezáku před linií APo na kefalometrickém snímku je 4 mm. Pro výpočet relokace dolního řezáku použijeme vzorec
rel. 1 =
d. d. + 1 k APo 2
kde d. d. je diskrepance v dolním oblouku celkem (dolní diskrepance). Diskrepanci dosadíme tak, že nedostatek místa je kladný, přebytek místa (mezery) je záporný: 12 rel. 1 = + 4 = 6 + 4 = 10 mm 2 Relokovaná poloha dolního řezáku je tedy 10 mm před linií APo. Takováto poloha dolního řezáku by byla extrémně ventrální, znamenala by velký labiální sklon řezáků, tzv. bimaxilární protruzi, prominující řezáky a rty i nestabilní polohu řezáků. Proto jsou v dolním zubním oblouku indikovány extrakce. 2. příklad: Diskrepance v dolním oblouku je 4 mm. Poloha dolního řezáku k linii APo je +2 mm, tj. dolní řezáky jsou 2 mm před linií APo. Dosadíme do vzorce d. d. 4 rel. 1 = + 1 k APo = + 2 = 2 + 2 = 4 mm 2 2 Relokovaná poloha dolního řezáku je 4 mm před linií APo. V tomto případě extrakce zubů v dolním zubním oblouku spíše nebude indikována. Při podrobnější relokaci musíme vzít v úvahu také další protruzi dolních řezáků po vyrovnání prohloubené Speeovy křivky dolního oblouku (obr. 10-7). Další protruze dolních řezáků odpovídá zhruba polovině hloubky Speeovy křivky v krajině premolárů. Vztah není lineární, s hloubkou Speeovy křivky roste protruze řezáků progresivně5. Podle Brauna lze zmenšit dobrou mechanikou protru-
Obr. 10-7. Protrudování dolních řezáků při vyrovnání prohloubené Speeovy křivky
dování dolních řezáků na jednu čtvrtinu hloubky Speeovy křivky6. Pokud v průběhu léčby počítáme s výraznějším využitím gumových intermaxilárních tahů II. třídy ke změně vztahu zubních oblouků (nebo aparáty typu Herbst, Jasper Jumper), musíme k relokaci připočítat další protruzi dolních řezáků 2 mm nebo více. Cílem ortodontické léčby není obvykle přiblížit se středním hodnotám v plánované poloze dolních řezáků k čelistním bazím. V plánu polohy řezáků je třeba vzít v úvahu aspekty estetické i aspekty stability (obr. 10-9). U různých anomálií i různých typů růstu je třeba při plánování polohy řezáků postupovat odchylně. Při indikaci extrakcí v dolním oblouku a určování polohy relokovaného řezáku musí vzít ortodontista v úvahu i jiné faktory, jako je typ růstu (extrémní anteriorotace, růst posteriorotační nebo blízko posteriorotace) a korekce otevřeného nebo převislého skusu. Např. při vysokém úhlu mandibulární linie, nepatrné hloubce skusu, tedy nebezpečí otevírání sku-
Tab. 10-2. Tabulka pro výpočet podrobnější relokace −1 k APo před léčbou polovina diskrepance v dolním oblouku vyrovnání Speeovy křivky tahy II. třídy apod. relokace −1 k APo
Plán léčby
119
vyrovnání Speeovy křivky diskrepance v dolním oblouku 2
−1 k APo
tahy II. třídy
relokace −1 k APo APo
Obr. 10-8. Podrobnější relokace
A
Obr. 10-10. Plánované zakotvení podle zbytku extrakční mezery. Zbytek extrakční mezery je označen horizontální úsečkou. Svislé čárkované linie – plánovaná poloha řezáků a molárů. Moláry – postavení před léčbou. Řezáky tečkovaně – teoretická poloha, pokud by celá extrakční mezera byla využita pro distalizaci předních zubů. Nahoře – minimální zakotvení molárů, uprostřed – zakotvení střední, dole – zakotvení maximální.
A
A
10.2.2.1 Zakotvení Po
Po a
Po b
c
Obr. 10-9. Relativní poloha řezáků k přednímu ohraničení horní a dolní čelisti (linii APo); a − řezáky příliš ventrálně (bimaxilární protruze), b − střední poloha řezáků, c − řezáky příliš dorzálně. Šrafovaně je naznačena oblast střední polohy dolních řezáků (3 mm před linií APo ± 2 mm) − rozsah jedné směrodatné odchylky.
su, neplánujeme ani při malé diskrepanci sagitální expanzi, protože by s vysokou pravděpodobností došlo k otevřenému skusu. Naopak u výrazného převislého skusu nebo Angleově II. třídě, 2. oddělení provádíme i při velké diskrepanci sagitální expanzi dolního oblouku. Dobrou pomůckou pro plánování polohy dolních zubů v oblouku je okluzogram (viz kap. 5.5.3 Okluzogram, diagnostický set-up). Někdy je třeba plánované postavení jednotlivých zubů a jejich okluzi simulovat přestavbou modelů na diagnostickém »set-up« (viz kap. 5.5.3).
Jestliže plánujeme změnu v poloze jednotlivých zubů nebo jejich skupin, musíme současně plánovat kotvení, tj. oblast, o kterou se budou opírat síly ortodontického aparátu. Kotevní oblastí nazýváme obvykle ty zuby, u kterých chceme zabránit nežádoucím pohybům. Často jsou posunovány frontální zuby a jako kotvení jsou užity laterální zuby. Součástí plánu je také plán potřebného zakotvení, aby event. extrakční mezery byly uzavřeny a frontální zuby skončily v cílovém postavení. Část extrakční mezery je využita k vyrovnání diskrepance (např. distálním posunem stěsnaných frontálních zubů), k vyrovnání Speeovy křivky, plánované změně v poloze řezáků apod., zbytek extrakční mezery ukazuje na potřebu zakotvení zadních zubů. Minimální zakotvení u dolních molárů plánujeme tam, kde větší část extrakčních mezer je možné zaplnit meziálním posunem zadních zubů. Střední zakotvení je v případech, kdy k úpravě stěsnání nebo protruze frontálních zubů využíváme polovinu extrakčních mezer a druhou polovinu je možné uzavřít posunem zadních zubů. Maximální zakotvení u dolních molárů je potřebné tam, kde se mohou posunout jen o čtvrtinu extrakční mezery nebo méně, aby výsledek nebyl znehodnocen příliš ven-
120
Ortodoncie
3
a
b
6 6
3
3
5 5
3
3
c
6 6
6
5
6
3
3
d
3
5
4 5
6
6
Obr. 10-11. Možné varianty plánované artikulace zubů; a − plný počet zubů, normookluze u špičáků i molárů, b − stav po extrakci čtyř premolárů, špičáky i moláry v normookluzi, c − stav po extrakci dvou premolárů nahoře, špičáky v normookluzi, moláry ve vztahu Angleovy II. třídy, d − stav po extrakci dvou dolních premolárů, špičáky v normookluzi, moláry ve vztahu Angleovy III. třídy
trální polohou dolního zubního oblouku na konci léčby (obr. 10-10).
10.2.3 Plánovaný vztah molárů a rozhodnutí o extrakcích v horním zubním oblouku V této části rozhodujeme, zda extrahovat, či neextrahovat v horním zubním oblouku, současně s plánováním artikulace zubů. O extrakcích v horním zubním oblouku rozhodujeme až v druhém pořadí proto, že ortodontické posuny zubů jsou v horní čelisti relativně snadnější než v čelisti dolní. Rovněž je zde možné použít více způsobů získávání místa pro zuby (viz kap. 10.1 Poklady pro plán ortodontické terapie). Někdy je možné využít pro získání místa v oblouku relativní distalizaci molárů,
eventuálně i transverzální expanzi zubního oblouku. Horní zubní oblouk vlastně přizpůsobujeme oblouku dolnímu. Ke správně postavenému dolnímu zubnímu oblouku v profilu obličeje artikulujeme zuby horního oblouku (jako dvě do sebe zapadající ozubená kola). Tím získáme i jeho vhodné, estetické a funkční postavení v obličeji. Dobré interkuspidace a artikulace dvou pravidelných zubních oblouků můžeme dosáhnout jen při respektování následujících pravidel.
10.2.3.1 Vztah molárů – klíč okluze 1. Bude-li na konci léčení vztah prvních stálých molárů v normookluzi, musí být v horním i dolním oblouku před nimi stejný počet zubů. To znamená, má-li mít každý zub dva antagonisty
Plán léčby
121
Obr. 10-12. Symetrické extrakce. Při symetrické poloze molárů jsou nutné, aby nevznikla asymetrická deformace zubního oblouku.
Obr. 10-13. Při symetrické poloze molárů způsobí jednostranná extrakce asymetrické oploštění zubního oblouku
(kromě dolního středního řezáku a horního posledního moláru), což je základní pravidlo pravidelného chrupu, budou oba zubní oblouky buď bez extrakcí, nebo budou extrakce před moláry v obou zubních obloucích. Tomuto řešení říkáme extrakce reciproční, tj. extrakce v odpovídajících kvadrantech nad sebou7 (obr. 10-11a, b). 2. Bude-li na konci léčení vztah molárů v distookluzi, musí být v horním kvadrantu před molárem o jeden zub méně než v dolním (obr. 1011c). 3. Bude-li na konci léčení vztah molárů v meziookluzi, musí být v dolním kvadrantu před molárem o jeden zub méně než v horním. Tento způsob se při terapii používá nejméně (obr. 10-11d).
10.2.3.2 Vztah špičáků Jsou-li zachovány všechny horní i dolní řezáky nebo držíme-li místo pro jejich protetickou náhradu, musí být špičáky na konci léčení v normookluzi, tj. horní špičák se při skusu projikuje mezi dolní špičák a horní premolár. Tomuto vztahu říkáme klíč okluze frontálních zubů.
10.2.3.3 Symetrie K dosažení symetrických zubních oblouků a symetrického umístění středních čar horního a dolního zubního oblouku, jak navzájem, tak ke střední čáře obličeje, je obvykle třeba indikovat extrakce symetricky, tj. v obou polovinách oblouku. Takové extrakce nazýváme symetrické (obr. 10-12 a 10-13). Jednostranná extrakce není indikována, protože by při symetrické poloze laterálních zubů vedla k uchýlení střední čáry a jednostrannému oploštění zubního oblouku. Jednostranné oploštění zubního oblouku bude mnohem nápadnější než posun střední čáry. Jednostranná extrakce způsobí asymetrickou polohu špičáků, špičák na jedné straně bude anteriorněji než druhostranný špičák. Teoreticky je možné použít asymetrické extrakce při jednostranném meziálním posunu molárů8. Výsledky jsou však většinou esteticky velmi kompromisní. Asymetrická poloha molárů takového rozsahu, aby estetický výsledek ve špičácích byl symetrický, je velmi vzácná. Pro horní oblouk je podle plánované interkuspidace potřebné nejen rozhodnout o extrakční nebo
122
neextrakční terapii, ale je třeba upřesnit i potřebný rozsah posunů zubů a podobně jako v dolním oblouku plánovat nutné zakotvení.
10.2.4 Plánování extrakcí konkrétních zubů v jednotlivých kvadrantech V této fázi plánování léčby určíme konkrétní zuby k extrakci v kvadrantech, ve kterých plánujeme extrakci. Řídíme se při tom dalšími faktory, jako je stav zubu, jeho prognóza, hodnota estetická i funkční. Nejčastěji je indikován k extrakci v horním i dolním zubním oblouku první premolár, zejména v případech primárního stěsnání, tj. geneticky podmíněného nedostatku místa pro zuby v zubních obloucích, dále při sekundárním stěsnání a následném nedostatku místa pro zuby. Extrakce prvních premolárů jsou také indikovány u bimaxilární protruze, u extrakčních postupů terapie anomálií typu Angle II, 1. oddělení. U distookluzí s protruzí horních řezáků při plánovaném vztahu molárů v druhé třídě se zuby extrahují pouze v horním oblouku (symetricky). U primárního stěsnání a bimaxilárních protruzí s plánovaným vztahem molárů v první třídě extrahujeme všechny čtyři premoláry (symetricky a recipročně). Dalším zubem, který je často navržen k extrakci, je druhý premolár. Indikuje se k extrakcím místo prvního premoláru tehdy, jestliže jeho stav a prognóza jsou horší než u prvního premoláru (rozsáhlá výplň, devitalizovaný zub, hypoplazie skloviny apod.). Druhý premolár může být indikován k extrakcím také v těch případech, kdy není potřebné výrazné ovlivnění polohy frontálních zubů a vzhledem k plánované artikulaci je spíše vhodný meziální posun molárů (minimální zakotvení). Při ovlivnění polohy frontálních zubů (i střední čáry) platí pravidlo, že čím distálněji extrahujeme, tím méně a za delší dobu ovlivníme polohu frontálních zubů a tím rychleji dojde k meziálnímu posunu molárů. První stálý molár se z ortodontických důvodů extrahuje místo obvyklého premoláru, pokud má výrazně horší prognózu (ztráta vitality dřeně, destrukce korunky atd.) a byl by po určitém čase indikován k extrakci z důvodu konzervačních. Je třeba si uvědomit, že rozsáhlejší výplně z estetických cementů, zejména z kompozitních hmot na molárech, prognózu těchto zubů výrazně ohrožují. Ortodontické léčení je po extrakci prvních molárů delší, obvykle o půl roku, posuny zubů jsou rozsáhlejší, konečné výsledky však nejsou méně kvalitní. Naopak, kvalita chrupu se odstraněním zubů se špatnou prognózou výrazně zlepší.
Ortodoncie
Jiné zuby než premoláry a první moláry jsou z ortodontických důvodů navrhovány k extrakcím vzácně. Mohou to být následující zuby: Dolní řezák je indikován k extrakci z ortodontických důvodů velmi vzácně. Je-li jeho prognóza výrazně špatná (trauma, devitalizace, pokročilá parodontóza u dospělých apod.), extrahuje se takto postižený řezák místo premoláru. Extrakce dolního řezáku u rostoucího jedince vede k nestabilní interkuspidaci laterálních zubů a k opětovnému stěsnání. Dolní řezák je indikován z důvodů čistě ortodontických jen v případech, kdy při dobře vyartikulovaných laterálních úsecích chrupu u dospělého došlo k výraznému terciárnímu stěsnání. Horní laterální řezák může být indikován k extrakci ve dvou případech: v prvním z nich jde o čípkový zub a druhostrannou agenezi laterálního řezáku řešenou mezializací špičáku a ostatních horních zubů. Pak je s ohledem na estetiku vhodné tento postup volit symetricky. Druhý, vzácnější případ je ten, že zub má velmi špatnou prognózu (rozsáhlá resorpce kořene retinovaným špičákem, zub po traumatu apod.). Stálý špičák je velmi důležitý zub. Jeho přítomnost má velký význam pro hodnotu celého chrupu po stránce estetické i funkční, gnatologické a protetické. Je to jediný pilíř první třídy ve frontálním úseku chrupu. Proto je úkolem ortodontické léčby zařadit jej pravidelně do zubního oblouku. Extrakce špičáku se provádí výjimečně, pouze tehdy, je-li možnost jeho zařazení vysoce nejistá, např. když je retinován vysoko ve velmi nepříznivé poloze. Druhý případ je ten, když špičák plně prořezal mimo pravidelný stálý chrup a mezera pro něj je zcela uzavřena kontaktem laterálního řezáku a prvního premoláru a prognóza zubů v daném kvadrantu je dobrá. Druhý stálý molár se z ortodontických důvodů extrahuje velmi vzácně, a to pouze v horním oblouku. V poměrně úzce vymezené indikační šíři byla využívána extrakce druhých molárů při terapii mírné distookluze tam, kde bylo možné technicky zajistit účinný distální posun horních prvních molárů a ostatních laterálních zubů. První a třetí moláry musí být plnohodnotné. V případech špatné prognózy druhých molárů je možné jejich včasné extrakce někdy využít k samovolnému zařazení třetích molárů. Tento postup je ale velice vzácný a vzhledem k variabilitě tvaru a polohy třetích molárů netypický. Třetí stálý molár prořezává v době, kdy je ortodontická léčba je již zpravidla ukončena. Jeho eventuální extrakce není pro ortodontické posuny zubů použitelná. Kdysi se popisovala možnost jejich profylaktické extrakce − vynětí zárodku na počátku stálého chrupu (germektomie) jako prevence vzni-
Plán léčby
ku terciárního stěsnání. Vliv prořezávajících třetích molárů na vznik terciárního stěsnání však není prokázán, proto tuto metodu nepoužíváme. Horní střední řezák je z estetického hlediska nejdůležitější zub. Z ortodontického hlediska se nikdy neextrahuje. Pokud došlo k jeho ztrátě (malformace, trauma atd.), nahrazuje se proteticky. Někdy, ve vhodných indikacích, je možné do místa horního středního řezáku autotransplantací přemístit premolár v neúplném stadiu vývoje kořene9. Do té doby je nutné mezeru udržovat a zabránit posunu střední čáry. Posun střední čáry je neestetický a jeho úprava obtížná. K udržení mezery pro ztracený horní střední řezák se používá adhezivní můstek. Někdy lze na místo středního horního řezáku zařadit laterální řezák a jeho korunku proteticky rozšířit. Toto řešení však vyhovuje jen někdy vzhledem k tomu, že laterální řezák na místě středního je přetížený, rozšířená korunka se značně zužuje gingiválně. Špičák je pak meziálně posunut na místo laterálního řezáku, což vyhovuje také jen u části pacientů vzhledem ke tvaru špičáku a tam, kde pro malý horní oblouk nebo pro vztah laterálních zubů v distookluzi by byla nahoře nutná extrakce.
10.2.5 Plánovaný aparát a jeho konstrukční prvky Teprve podle indikovaných posunů zubů a potřebného zakotvení naplánujeme aparát, který je pro daný typ posunů zubů nejvhodnější. Problematika posunu zubů po extrakcích tkví v tom, že místo, které extrakcí získáme (šířka extrahovaného zubu), není zpravidla totožné s potřebou místa. Mezeru po extrakci uzavíráme ze dvou směrů: − distálním posunem meziálních zubů; − meziálním posunem distálních zubů. Distální posun meziálních zubů má být proveden v takovém rozsahu, abychom odstranili stěsnání a docílili plánované polohy přední části chrupu v profilu obličeje (podle kefalometrického snímku, včetně dosažení klíče okluze frontálních zubů − vzájemného vztahu horních a dolních špičáků v normookluzi). Tyto posuny musí být prakticky v plném rozsahu provedeny aplikovanou ortodontickou silou (fixní nebo snímací ortodontický aparát), protože zuby mají větší tendenci posouvat se směrem meziálním než distálním. Meziální posun distálních zubů slouží k dokončení uzávěru extrakční mezery a k docílení plánovaného vztahu molárů. Vzhledem k tendenci zubů k meziálním posunům a protože při distalizaci frontálních zubů se recipročním účinkem ortodontických sil působí na distální zuby směrem meziálním, je většinou třeba bránit meziálním posunům
123
Obr. 10-14. Snímací aparáty svými pružinami ovlivňují pouze sklon zubů
distálních zubů do extrakční mezery, tzv. kotvení molárů. Podle náročnosti kotvení, ale i podle rozsahu potřebných posunů zubů se volí typ aparátu, kterým je možné plánovaných posunů zubů spolehlivě docílit. Aparáty, které mohou zuby pouze sklánět, konkrétně aparáty snímací, nebudou většinou vhodné, protože by docházelo ke sklonu zubů do extrakční mezery (obr. 10-14). Skloněné zuby lze napřímit za předpokladu, že se nemění poloha kořene zubu. Např. snímacím aparátem lze distalizovat korunku špičáku, který je skloněn meziálně (obr. 10-15). Pro práci se snímacími aparáty je důležité, aby všechny zuby měly umístění apexů kořenů pravidelné, bez potřeby měnit jejich polohu. Měnit polohu apexu kořene je možné pouze aparáty fixními. Proto v případech, že zub je již skloněn
Obr. 10-15. Meziálně inklinovaný špičák lze sklánět do extrakční mezery snímacím aparátem. Apex kořene špičáku je na vhodném místě.
124
Ortodoncie
III
III
IV
IV
V
V
6
6
6
Obr. 10-16. V dolním oblouku jsou obvykle apexy kořenů zubů od sebe značně vzdáleny. Sklon zubů do extrakční mezery snímacím aparátem je nevhodný. Je třeba zajistit tělesný posun zubů fixním aparátem.
6
V
V IV III
svou korunkou do extrakční mezery nebo jsou osy zubů paralelní a je nutné posouvat zub tělesným posunem, je indikován aparát fixní (obr. 10-16). Fixní aparát je také potřebný tam, kde je třeba zuby rotovat. Fixními aparáty je také možné dosáhnout detailnějších úprav v postavení jednotlivých zubů. Proto při korektivní léčbě ve stálém chrupu se většinou používají fixní aparáty. Náročnost na potřebu zakotvení molárů se řídí velikostí přebytku extrakčních mezer. Vhodný druh aparátu je třeba volit také s ohledem na náročnost zakotvení molárů.
10.3 Sériové extrakce Sériové, jinak též profylaktické nebo postupné extrakce jsou druhem extrakčního léčebného postupu, jehož začátek je posunut do období chrupu smíšeného. Postup sériové extrakce je následující: 1. extrakce dočasných špičáků k získání místa pro řezáky (obr. 10-17); 2. zařazení řezáků s využitím místa po extrakci dočasných špičáků (obr. 10-18); 3. extrakce prvního premoláru, aby se získalo místo pro stálý špičák (obr. 10-19). Při praktickém používání sériových extrakcí před etapou extrakcí premolárů – na počátku stálého chrupu − vždy zhotovujeme nový plán léčení k ověření, zda jsou extrakce nutné. Dané schéma nesledujeme automaticky. Sériové extrakce jsou indikovány v těch případech, kde již ve smíšeném chrupu je zřejmé, že k léčbě ano-
IV III
Obr. 10-17. První etapa sériové extrakce − extrakce dočasných špičáků
málie bude nutné v daném zubním oblouku extrahovat stálé zuby. Toto rozhodnutí je třeba mít podloženo komplexním vyšetřením, ze kterého vyplývá, že anomálii není možné léčit bez extrakcí. Je vždy nutné mít plnou ortodontickou dokumentaci, kompletní plán léčby v etapách pro smíšený i stálý chrup. Klasickou indikací sériových extrakcí je výrazné primární stěsnání, jehož charakteristikou je nejen velká diskrepance v zubních obloucích, ale zejména široké zuby, pro které není dostatek místa v zubních obloucích. Hlavním znakem primárního stěsnání jsou široké řezáky včetně širokých horních laterálních řezáků. Na ortopantomografickém snímku se velké zárodky premolárů a špičáků výrazně překrývají. Je třeba odlišit fyziologické přechodné stěsnání, které je běžné na počátku smíšeného chrupu při prořezávání řezáků. Primární stěsnání je velké. Stěsnání střední a mírné nelze charakterizovat jako primární. Sériové extrakce neprovádíme u každého primárního stěsnání. Jsou indikovány tam, kde by další vývoj, včetně prořezávajících špičáků, stav ve frontální krajině zablokoval a léčbu ve stálém chrupu ztížil. Zahájení sériových extrakcí je nutno časově limitovat. Je prováděno až po plném prořezání všech laterálních řezáků. Do té doby se řezákový úsek zubních oblouků ještě rozšiřuje (viz kap. 4.2.2 První etapa výměny chrupu). V literatuře je obvykle uváděna časová hranice 8,5 let, ale vzhledem k variabi-
Plán léčby
125
3 IV
IV
V
4
4 V
6
6
6
6
6
IV
6
6 V
V
V IV
V
5 6
V
3
4
4 3
3
Obr. 10-18. Sériová extrakce − stav po zařazení řezáků (spontánně, nebo ortodontickým aparátem)
Obr. 10-19. Sériové extrakce − závěrečná etapa
litě prořezávání zubů, se kterou souvisí fyziologické růstové rozšíření řezákové krajiny, je lépe se orientovat podle stadia prořezávání zubů (poloha stálých špičáků má být dostatečně vysoko, aby byl možný posun řezáků). Při terapii sériovými extrakcemi je třeba si uvědomit, že jde o závažný zásah do časného stadia vývoje zubních oblouků. Může dojít k prohloubení skusu. Řezáky se po extrakci dočasných špičáků sklánějí orálně a zkracuje se obvod zubního oblouku. Podle některých autorů se distální zuby po sériové extrakci také posunují meziálně a tím ke zkracování oblouku přispívají10. Stěsnané řezáky se z velké části spontánně posouvají do extrakční mezery po dočasném špičáku. Proto je pravidlo symetrické a současně provedené extrakce velmi důležité. Jeho opomenutí má horší a rychlejší negativní následky než v chrupu stálém. Po jednostranně provedené sériové extrakci se řezáky přesunou se střední čárou zubního oblouku na stranu extrakce ve velmi krátké době. U vztahu zubních oblouků v normookluzi je třeba extrahovat horní i dolní dočasné špičáky, aby nebyl jeden zubní oblouk zmenšován oproti druhému a nevznikla jiná, často závažnější anomálie. U normookluze jsou tedy sériové extrakce prováděny symetricky i recipročně. Rozhodnutí o indikaci extrakcí jak terapeutických, tak profylaktických je závažným rozhodnu-
tím, které je podstatnou částí plánu ortodontické léčby. Čím je pacient mladší, tím obtížnější je zhodnotit budoucí vývoj chrupu. Proto je stanovení správné indikace sériových extrakcí obtížnější a náročnější než u extrakcí terapeutických. Plán ortodontické terapie provádí pouze specialista − ortodontista. Tím spíše to platí pro tak závažné rozhodnutí, jako jsou indikace k extrakcím z důvodů ortodontických. Sériové extrakce jsou velmi účinný a efektivní způsob, jak zasáhnout do vývoje chrupu v období smíšené dentice. Léčba obvykle vyžaduje minimální spolupráci pacienta. Při vhodné indikaci se ušetří velké množství posunů zubů, které by bylo nutné zajistit při léčbě plně vyvinuté anomálie ve stálém chrupu. Alternativy k sériové extrakci jsou obvykle dlouhé léčebné postupy nebo namáhavé posuny ve stálém chrupu. Expanzní terapie jako alternativa terapie extrakční je nestabilní. Sériová extrakce má za následek určité zmenšení zubních oblouků a tím přibližuje pacienty k extrakční terapii ve stálém chrupu. Indikace sériových extrakcí musí být vždy obezřetná, a proto se neprovádí u mírných a středních stěsnání. Ta je lépe ponechat ve smíšeném chrupu bez léčby. V průběhu smíšeného chrupu se stěsnání nezhoršuje a na počátku stálého chrupu je možné prostorové podmínky lépe vyhodnotit a stanovit odpovídající plán léčby10.
126
Kontraindikovány jsou sériové extrakce u převislého skusu, v dolním oblouku u Angle II, v horním oblouku u Angle III, nevhodné jsou u hlubokého skusu. U převislého skusu by následovalo ještě větší oploštění zubních oblouků retruzí frontálních zubů se zhoršením hlubokého skusu. Při terapii profylaktickými extrakcemi se někdy k úpravě anomálie využívá spontánní posun zubů, bez použití ortodontického aparátu. U většiny pacientů je však alespoň v některé fázi léčby ortodontický aparát potřebný. U započatých sériových extrakcí se ve stálém chrupu provádí nové vyšetření pacienta, prověření celého plánu léčby včetně změření diskrepance, kefalogramu atd. Extrakce ve stálém chrupu nemusí vždy následovat, zejména u pacientů, u kterých nebyla prognóza při indikaci sériové extrakce správně zhodnocena. Určení konkrétního zubu v zubním kvadrantu je také stejné jako u extrakcí terapeutických. Nemusí to tedy být vždy typický první premolár. Atypická resorpce a předčasná ztráta dočasného špičáku s posunem střední čáry oblouku: U primárního stěsnání resorbuje někdy prořezávající laterální řezák kořen dočasného špičáku a působí jeho eliminaci (viz obr. 4-12). Pokud k tomu dojde jednostranně, je následkem posun řezáků a střední čáry na stranu ztraceného dočasného špičáku. Zde má významnou úlohu zubní lékař, který v rámci systematické péče o chrup dětí sleduje při pravidelných preventivních prohlídkách výměnu chrupu. Jestliže zjistí jednostrannou ztrátu dočasného špičáku při současném stěsnání řezáků nebo zúžení mezery po ztrátě dočasného špičáku, event. již posunutý střed zubního oblouku, je třeba, aby tyto pacienty odeslal k ortodontistovi. Profylaxe retinovaného horního špičáku. Ve věku 9−10 let provede zubní lékař pohmatem kontrolu (viz kap. 4.2.2 První etapa výměny chrupu), zda je možné vestibulárně palpovat vyklenutí způsobené zárodky horních špičáků. Pokud toto vyklenutí jednostranně nebo oboustranně chybí, může jít o palatinální polohu špičáku, která vede k retenci tohoto zubu. Je třeba po rtg kontrole odeslat takového pacienta k ortodontistovi, který může předčasnou extrakcí dočasného špičáku s vysokou pravděpodobností předejít retenci stálého špičáku11–13. Současně musí zajistit symetrii oblouku aparátem nebo symetrickými a recipročními sériovými extrakcemi. U otevřených skusů s protruzí může tendence k prohloubení skusu po profylaktických extrakcích prospět vývoji anomálie. Sériové extrakce jsou indikovány hlavně podle stupně stěsnání a ostatních hledisek. Obrácený skus při nepravé progenii se stěsnáním v dolním oblouku: V dolním oblouku má terapie sériovými extrakcemi úzké indikace pro případy nepravé pro-
Ortodoncie
genie, které budou řešeny pouze ortodonticky s extrakcemi v dolním zubním oblouku. Obecně je terapie sériovými extrakcemi u Angle III indikována vzácně, samozřejmě platí jejich kontraindikace v horním zubním oblouku. Obrácený skus s nuceným vedením u dolních špičáků: Pokud není možné nucené vedení do předkusu dolních řezáků způsobované dolními dočasnými špičáky odstranit zábrusem špičáků, je možná extrakce dolních dočasných špičáků, třeba již v dočasném chrupu. Palatinálně prořezávající horní laterální řezák do zákusu s výrazným nedostatkem místa: Teoreticky je možné nejprve rozšířit horní oblouk, získat místo pro laterální řezák a pak jej přesunovat ze zákusu. V praxi však takový postup vede obvykle ke značné ztrátě času, ve kterém se v alveolárním výběžku již stálý špičák přesune bukálně svou korunkou před laterální řezák, který zůstává v zákusu. Pak již není možné tlačit laterální řezák proti stálému špičáku a celá léčba je odsunuta do stálého chrupu, obvykle po extrakci premolárů a distalizaci špičáků. V takových případech je vhodnější provést sériovou extrakci (symetrickou a reciproční). Po včasné extrakci dočasného špičáku (v těchto případech nečekáme na plné prořezání korunek druhých řezáků) je často laterální řezák i bez ortodontického aparátu tlakem jazyka usměrněn do správného skusu. I když palatinálně prořezávající druhý řezák je často, podobně jako atypická resorpce dočasného špičáku, symptomem primárního stěsnání, neznamená zahájená sériová extrakce vždy nutnost extrakcí ve stálém chrupu. Velikost zubních oblouků je možné udržovat aparátem nebo mezerníkem, nebo ji aparátem obnovit na počátku stálého chrupu. U typického primárního stěsnání by však expanze byla chybným postupem, vedoucím k nestabilitě. Těžká, extrémní Angle II, 1. oddělení (velký incizální schůdek, vysoký úhel mandibulární linie, růst blízko posteriorotace) může být také indikací pro sériové extrakce horních dočasných špičáků ke zmenšení horního oblouku. Tím se dosáhne zlepšení anomálie již ve smíšeném chrupu. Týká se to extrémních anomálií, kdy je již ve smíšeném chrupu jasné, že se jiným způsobem nepodaří distookluzi vyléčit a také ve stálém chrupu bude nepravděpodobná úprava distookluze bez extrakcí v horním zubním oblouku. V dolním oblouku jsou při distookluzi sériové extrakce přísně kontraindikovány i při současném stěsnání dolního frontálního úseku, protože by vedly ke zmenšení dolního zubního oblouku.
Klasický postup pro provádění sériových extrakcí byl popsán takto14: 1. extrakce dočasných špičáků; 2. extrakce prvních dočasných molárů, aby se urychlilo prořezávání premolárů; 3. extrakce prvních premolárů k zařazení stálých špičáků. Druhá etapa − extrakce prvních dočasných molárů − se však prakticky neprovádí. V horním zubním oblouku prořezává první premolár před špičákem, a proto není tento zákrok potřebný. V dolním zubním oblouku tento zákrok jen málokdy změní obvyklé pořadí špičák, první premolár, druhý premolár.
Plán léčby
Někdy se provádí v dolním zubním oblouku tzv. postupná extrakce podle Nanceho [nensiho]. Nejde o typickou sériovou extrakci, protože obvykle nekončí extrakcí stálých zubů. Při prořezávání dolního stálého špičáku, který má nedostatek místa, se extrahuje první dočasný molár. Předejde se vestibulární erupci až předkusu dolního špičáku. Špičák se zařadí a při prořezávání prvního premoláru vzniká podobný
127
nedostatek místa. V tomto okamžiku je extrahován široký druhý dočasný molár. Rozdílem mezi šířkou druhého dočasného moláru a druhého premoláru se často vyřeší lokální prostorový problém bez extrakce stálého zubu. Při tomto postupu se vlastně využívá rozdíl mezi šířkou dočasných molárů a stálých premolárů (tzv. leeway space – viz kap. 4.2.3 a obr. 4-14).
Literatura 1. Kamínek, M., Štefková, M.: Indikation und Kontraindikation der Behandlung des Engstandes mittels festsitzender Apparaturen und Extraktionstherapie. Stomatologie DDR 1985, 35, 11, S. 648− 654. 2. Kamínek, M.: Lokální okluzální a skeletální faktory při indikaci extrakcí. I. část. Čs. Stomat. 1987, 87, č. 2, s. 105−112. 3. Kamínek, M.: Lokální okluzální a skeletální faktory při indikaci extrakcí. II. část. Čs. Stomat. 1987, 87, č. 3, s. 226−231. 4. Kamínek, M.: Současné fixní ortodontické aparáty. Praha: Avicenum, 1976. 5. Germane, N., Staggers, J.A., Rubenstein, L., Revere, J.T.: Arch length considerations due to the curve of Spee: A mathematical model. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992, 102, 3, p. 251−255. 6. Braun, S., Hnat, W.P., Johnson, B.E.: The curve of Spee revisited. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996, 110, 2, p. 206−210. 7. Bredy, E., Reichel, I.: Zahnextraktionen in der Kieferorthopädie. Leipzig: J.A.Barth, 1977.
8. Černochová, P.: Asymetrické extrakce jako součást léčby pevným ortodontickým aparátem. Prakt. zub. Lék. 2008, 56, č. 6, s. 73−78. 9. Marek, I., Starosta, M.: Míra úspěšnosti autotransplantace premolárů – pilotní studie. LKS 2011, 23, č. 10, s. 196−205. 10. Dibbets, J.: Guidelines for early orthodontic treatment. In Orthodontics at the turn of the century. Proceedings of the 10th International Studyweek. Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Orthodontische Studie, 2001. 11. Ericson, S., Kurol, J.: Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. Community Dent Oral Epidemiol 1986, 14, p. 172−176. 12. Ericson, S., Kurol, J.: Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance. Eur J Orthod 1986, 8, p. 133−140. 13. Dolejší, J., Rozkovcová, E., Marková, M.: Usměrňování anomální erupční dráhy stálého špičáku horní čelisti jako profylaxe jeho retence. Ortodoncie 1999, 8, č. 4, s. 40−48. 14. Andrik, P.: Čeľustná ortopédia. Martin: Osveta, 1970.
11 Fixní aparáty
Mezi pevné ortodontické aparáty můžeme zařadit všechna zařízení, jejichž podstatná část je pevně spojena se zuby, nasazena v ordinaci a jejichž úkolem je měnit polohu zubů a upravovat anomálie skusu. Fixní aparáty jsou ve srovnání se snímacími aparáty účinnější, protože jejich účinek je snadněji kontrolovatelný a ovlivnitelný lékařem a jejich efekt je méně závislý na kvalitě spolupráce pacienta. Fixní aparát je navíc schopen provádět pohyby zubů i zubních skupin, které jsou snímacími aparáty technicky neproveditelné. Indikace fixních aparátů mají však svá omezení. Během léčby fixním aparátem je nutná velmi dobrá hygiena chrupu, aby nedocházelo kolem fixního aparátu k demineralizacím skloviny a následkem výraznější gingivitidy k poškozování parodontu. Také doba přítomnosti fixního aparátu v ústech pacienta je omezena. Reálná doba, po kterou motivovaný pacient vydrží provádět potřebnou nadprůměrnou hygienu chrupu, je obvykle kolem dvou let, málokdy výrazně více.
11.1 P rincipy a součásti fixních aparátů Základním prvkem fixních aparátů jsou zámky a kanyly, ke kterým se připevňují drátěné oblouky a které slouží k přenosu ortodontické síly na zub. Zámky i kanyly mohou být na zuby připevněny přímo, nebo jako součást kroužku. Fixní aparáty se skládají z těchto hlavních součástí: – kroužky; – zámky a kanylky; – drátěné oblouky; – pružné intraorální tahy, háčky, ligatury; – extraorální tahy.
11.1.1 Kroužky Fixní aparáty se na zuby upevňují kovovými kroužky, které přesně obepínají zubní korunky a jsou na nich nacementovány (obr. 11-1). Leží zhruba v jejich střední třetině. Jsou zhotoveny z nerezavějící oceli, ze změkčeného plechu silného 0,08−0,15 mm. Před přípravou kroužků je většinou třeba zuby separovat, aby mezi aproximálními ploškami sousedících zubů vznikla štěrbina pro sílu plechu. Při těsných kontaktech zubů nelze bez separace kroužek dobře dosadit a tím vzniká chybný dojem přesně a těsně sedícího kroužku. V ortodoncii provádíme separaci nejčastěji pružnými separačními moduly − malými pružnými kroužky nasazenými kolem kontaktního bodu. Tyto separační moduly jsou z lineárního polyuretanu (obr. 11-2). Můžeme také nasadit speciální pružinu (podle Keslinga). Separaci můžeme také provádět měkkým mosazným drátem o průměru 0,6–0,7 mm, který po zavedení do mezizubní štěrbiny pevně utáhneme kolem bodu kontaktu (obr. 11-3). Separaci ponecháváme jeden týden. Kroužky vybíráme ze sady preformovaných kroužků. Preformované bezešvé kroužky se továrně vyrábějí v anatomických tvarech a jsou dodávány v sadách podle skupin zubů, většinou již s připevně-
Obr. 11-1. Kroužky na korunkách jednotlivých zubů
130
Ortodoncie
a
b
Obr. 11-2. a – nasazování separačního pružného kroužku kolem kontaktního bodu, b − separační Keslingova pružina
nými kanylami, zámky a háčky. Tyto elementy jsou ke kroužku připevněny bodovým odporovým svařováním. Pro každou zubní skupinu nebo jednotlivý zub je nutná sada kroužků roztříděných podle velikosti obvodu zubů (obr. 11-4). Lékař na pacientovi zkouší postupně kroužky ze sady, až vybere přesnou velikost, to znamená co nejtěsnější kroužek. Vždy nasadí kroužek určité velikosti tak, aby se zachytil na maximální konvexitě korunky. Usazovačem kroužků nejprve dotlačuje kroužek přes maximální konvexitu meziálně, pak i distálně. Poté nasazuje distální dosazovač bukálně a orálně na kanyly nebo opěrky a nechá pacienta do plošky dosazovače nakusovat maximální silou (obr. 11-5). Při malé síle žvýkacích svalů doklepává kroužek poloautomatickým kladívkem Ebyho.
a
Obr. 11-3. Postup separace drátem
b
Lékař postupně vybírá kroužek takové velikosti, který jde velmi těžko nasazovat, po nasazení na maximální konvexitu korunky se plech napíná, tvaruje a velmi těsně naléhá na zubní korunku. Pod volnějším kroužkem by se silnější vrstvička cementu brzy vyluhovala a vznikl by nečistitelný prostor s následnou demineralizací skloviny. Správně vybraný a nasazený kroužek na moláru již není možné ani maximální žvýkací silou nebo doklepáváním kladívkem dosadit gingiválněji a kanyla nebo zámek jsou na úrovni střední třetiny vestibulární plošky u moláru. Také u premoláru je zámek na úrovni střední třetiny vestibulární plošky korunky. Je třeba mít zámek na úrovni střední třetiny anatomické korunky, ne klinické korunky. Nejčastější chybou u začínajících lékařů je volný, tedy příliš velký kroužek, který lze ještě dosadit gingiválněji. Druhou nejčastější chybou je umísťování zámku na premolárech okluzálněji. U dětí a mladistvých není korunka premolárů plně prořezána. Okluzálnější poloha zámku na premolárech vede po nasazení drátěného oblouku k intruzi premolárů a k nemožnosti zvýšení skusu přímým obloukem. K připojování zámků, kanylek a ostatních kovových částí ke kroužkům se používá elektrické odporové sváření. Bodové sváření se provádí mezi elektrodami ortodontického bodovacího přístroje. V praxi většinou používáme kroužky s těmito součástmi továrně přivařenými. Kroužky vybíráme zásadně na pacientovi. Předběžný výběr kroužků na modelech je velmi nepřesný. Vybrané kroužky po osušení umístíme obvykle na ústřižky leukoplasti. Sestra izoluje kanyly nebo zámky voskem nebo vazelínou, aby cement nezatekl a neztuhnul v místech, ze kterých se špatně odstraňuje. Po přípravě kroužků zuby dobře očistíme jemnou brusnou pastou (Depural), osušíme, zajistíme
c
d
Fix n í a p a r á t y
131
mickou a klinickou korunkou), na dolní zuby u hlubokého skusu, na horní špičáky u jejich zákusu.
11.1.2 Zámky a kanylky
Obr. 11-4. Sada preformovaných kroužků
suché pole (vatové válečky, savka) a cementujeme skloionomerním cementem, zinkoxifosfátovým event. karboxylátovým cementem. Skloionomerní cementy mají lepší adhezi ke sklovině, lépe odolávají vyluhování a jsou dnes nejpoužívanějším materiálem pro cementování ortodontických kroužků1. Jako výhoda těchto cementů je také uváděno, že obsahují a vylučují fluoritové ionty, které chrání okolí kroužků před demineralizacemi2,3. Tento efekt je pro ortodontické kroužky prokázán laboratorně. Klinická pozorování však jsou málo průkazná4, což je pochopitelné vzhledem k tenkým okrajům vrstvičky cementu na okrajích kroužků. Také pro lepené zámky není tento efekt plně prokázán5–7. Slouží spíše v reklamě na určité materiály. Konzistence namíchaného cementu a postup je podobný jako při cementování korunek a můstků. Kroužky se k upevnění kanyl a zámků používají všude, kde by lepení zámků adhezivní technikou bylo málo spolehlivé a vyhovující. Standardně se aplikují kroužky na všechny moláry, na dolní i horní premoláry zejména u dětí a mladistvých (část anatomické korunky není prořezaná – rozdíl mezi anato-
a
b
Zámky a kanylky slouží k fixaci drátěných oblouků. Zámky a kanylky jsou připevněny k ortodontickým kroužkům, nebo jsou lepeny přímo na sklovinu zubů. Zámky a kanylky, které se připevňují ke kroužkům ještě před jejich nacementováním, jsou podobně jako kroužky vyrobeny z nerezavějící oceli. Ke kroužkům jsou připojeny odporovým svářením. Kanylky se používají obvykle jen u molárových kroužků. Na ostatních zubech jsou zámky. Kanylky pro moláry jsou jednoduché, dvojité nebo trojité. U dvojité kanylky, používané obvykle na dolních prvních molárech, slouží okluzální kanylka k zasunutí konce oblouku, kanylka gingivální je pro oblouk, který vynechává premoláry a je uchycen obvykle až k řezákům. U trojité kanylky, obvykle pro horní první molár, je navíc kanylka s větším průměrem pro extraorální tah. Kanyly na orální straně kroužků jsou obvykle horizontální. Jsou uzpůsobeny k fixaci silnějších transpalatinálních, lingválních oblouků. V současnosti se u fixních aparátů nejčastěji používá typ zámků pro čtyřhranný oblouk. Uprostřed zámku je výřez (drážka) obdélníkového tvaru, do kterého se vkládá drátěný oblouk. Výřez má šířku 0,45 nebo 0,55 mm (to odpovídá v palcích .018" a .022" – v ortodontické praxi převládá toto značení). Zámky se používají jednoduché, nebo častěji dvojité (obr. 11-6). Ze zámku vybíhají okluzálně a gingiválně křidélka. Ta slouží k uchycení drátěné ligatury, kterou je oblouk fixován v zámku. Ligaturový drát je měkký, z nerezavějící oceli, o průměru 0,20−0,25 mm. Mís-
c
d
Obr. 11-5. a – Mershonův usazovač kroužků, b – distální dosazovač, c − kroužek s usazovací opěrkou, d − kleště na snímání kroužků (podle Olivera-Jonese)
132
Ortodoncie
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
Obr. 11-6. Některé typy zámků a elementů připevňovaných na kroužky; a − dvojitý zámek pro čtyřhranný oblouk, b − zámek pro čtyřhranný oblouk s přivázaným obloukem čtyřhranného průřezu, c − dvojitý zámek pro čtyřhranný oblouk s přivázaným obloukem kulatého průřezu, d − dvojitý háček, který se upevňuje na orální stranu kroužků, e − Beggův zámek (naznačena možnost vzájemného sklonu zámku a oblouku), f − jednoduchá kanylka, g − trojitá kanylka, h − zámek z polykarbonátu se širší základnou k přímému připojování ke sklovině, i − zámek z polykarbonátu s kovovou vložkou ve výřezu, j − knoflíček (kovový, připevněný orálně na kroužek), k − kovový zámek se síťkou v bázi (pro zajištění retence při lepení na sklovinu)
to ligaturového drátu je možné drátěný oblouk fixovat v zámcích také elastickými moduly. Elastické moduly se nasazují rychleji, musíme je však při každé návštěvě měnit, jsou méně hygienické (na spodní straně modulů je i při dobrém čistění chrupu vrstva nečistot, z kterých lze kultivovat množství kultur bakterií) (viz obr. 11-24).
Kromě drátěných ligatur a elastických modulů může být drát fixován v zámcích také samoligujícím zařízením. V samoligujících zámcích je obvykle drát uzamknut do drážky tak, že se nad drážku zasunuje plíšek, kterým se drážka uzavře jako posuvným stropem a změní se v kanylu (obr. 11-7).
Fix n í a p a r á t y
a
133
b
c
d
Obr. 11-7. a – samoligující zámek (typ Damon) odemčený, b – zamčený, drážka překryta, c – samoligující zámek (typ Speed) s drážkou překrytou pružným plíškem, d − samoligující zámek se svorkami (clips) po stranách zámku
11.1.2.1 Zámky lepené na sklovinu Zámky pro frontální zuby se většinou připojují ke sklovině přímo, bez kroužků. Zámky pro přímé připojování ke sklovině mají upravenou základnu se spodní plochou pro retenci adhezivní pryskyřice. Podle materiálu, ze kterého jsou vyrobeny, používáme: – zámky kovové; – zámky keramické; – zámky z plastické hmoty. Kovové zámky se vyrábějí z nerezavějící oceli. Pro pacienty alergické na nikl lze použít zámky vyrobené z titanu. Pro spojení s adhezivní pryskyřicí jsou na kovové základně vytvořeny retenční prostory. Nejčastěji se používá na spodní straně báze přivařená kovová síťka (obr. 11-8), někdy jiný způsob mechanické retence. Kovové zámky přenášejí přesně sílu, kterou vyvíjí drátěný oblouk, umožňují posun zubu po drátu s minimálním třením. Jedinou jejich nevýhodou je estetická nápadnost. Keramické zámky jsou vyrobeny z polykrystalického, výjimečně monokrystalického oxidu hlinité-
Obr. 11-8. Síťka na bázi kovového zámku
ho. Kromě estetické výhody mají keramické zámky několik významných nevýhod, které jejich použití velmi omezují. Jsou náchylné k odlamování některých částí, protože materiál je velmi křehký8. Jsou na povrchu drsnější, což má za následek větší frikci9 při posunu zámků po drátěném oblouku a tím i větší potřebné síly a nároky na zakotvení. Větší drsnost a tvrdost na povrchu může ohrožovat incizální hrany nebo hrbolky antagonistů abrazí10 (keramický zámek může během dvou týdnů obrousit hrbolek nebo řezací hranu antagonisty). Také sejmutí zámků má svá úskalí. Kvůli křehkosti jsou zámky robustní konstrukce, ale materiál je při snímání rigidní, bez minimální pružnosti, takže se zámky musí oddělit od skloviny celou plochou současně, což může vést k vytržení prizmat i části skloviny11. Zámky z plastické hmoty se vyrábějí z polykarbonátu12,13, někdy z polyuretanu. Polykarbonát může být čistý, nebo plněný keramickým plnivem (tzv. kompozitní zámky) či skleněnými vlákny (»fiberglass«). Zámky z plastické hmoty mají kromě estetických výhod také nedostatky. Podobně jako keramické zámky jsou náchylné k odlamování jednotlivých částí, většinou křidélek. Plastická hmota podléhá deformaci, takže nepřenáší přesně změny v poloze drátu na polohu zubu. Zuby jsou vyrovnány přibližně, bez detailů. Polohu kořenů torzí čtyřhranného drátu nelze ovlivnit. Někdy se používají zámky z plastické hmoty s kovovou vložkou v drážce14. Ani kovová vložka však torzi nezajistí. I když je průsvitnost zámků estetickým přínosem, nevýhodou je, že zámky z plastické hmoty mohou podléhat změně barvy (např. potravou, kouřením, léky). Z hlediska posouzení kvality ústní hygieny jsou nejvýhodnější lesklé kovové zámky, na kterých je nejvýrazněji vidět eventuální přítomnost plaku. Naopak estetické zámky zhoršenou kvalitu čistění pacientovi svým vzhledem nesignalizují.
134
Při lepení zámků je důležité dodržet technologický postup, aby spojení bylo dostatečně spolehlivé. Po snesení povrchové kutikuly na sklovině brusnou pastou a dobrém vypláchnutí úst je zajištěno suché pole rozvěračem rtů, válečky a savkou. Sklovinu naleptáme 30−40% kyselinou fosforečnou nebo jiným podobným prostředkem 15–60 sekund, aby naleptaný zvětšený povrch skloviny zajistil mikroretenci a dostatečnou adhezi. Pak proudem vody a sprejem zuby opláchneme a osušíme vzduchem. Správně naleptané políčko skloviny má křídový vzhled. Na naleptaný povrch skloviny se nesmí dostat slina. Bílkoviny ze sliny by vytvořily během několika sekund povlak, který je rezistentní vůči oplachu, zalepil by mikroretence a výrazně snížil adhezi. Nesmíme se povrchu dotknout ani válečkem nebo prstem. Dokonalé zajištění suchého pole rozvěračem rtů, válečky a savkou je podmínkou úspěchu. Lepení zámků se provádí adhezivními pryskyřicemi stejného typu jako u kompozitních výplňových hmot, adhezivní pryskyřice k lepení zámků jsou však neplněné, nebo plněné jen minimálně. V ortodoncii se užívají pryskyřice chemicky tuhnoucí i světlem polymerující. Z chemicky tuhnoucích pryskyřic je v ortodoncii oblíbená skupina tzv. pryskyřic typu NO-MIX. Tyto pryskyřice se dodávají ve formě pasty a tekutiny (aktivátor). Pracovní postup při jejich použití je takový, že jemným štětečkem je nanesena tenká vrstva tekutiny na naleptané plošky několika zubů. Po nanesení tenké vrstvy tekutiny na bázi zámku je na toto místo vytlačeno (obvykle ze stříkačky) malé množství pasty a zámek přitlačen na zub. V tenké vrstvě mezi zámkem a ploškou zubu dojde přitlačením zámku k promíchání tekutiny a pasty a za několik sekund pryskyřice ztuhne. Během této krátké doby je třeba zámek na zubu přesně orientovat (na přesnosti umístění zámku záleží přesnost vyrovnání zubu) a pečlivě odstranit kolem zámku přebytky pryskyřice, protože po ztuhnutí tvoří nevzhledný, postupně se zabarvující val, který nepříznivě působí na úroveň pacientovy hygieny a neguje lékařovo přesvědčování o potřebě stále čistých zubů. Výhodou světlem polymerujících pryskyřic je skutečnost, že po umístění zámků na zuby je dostatek času na přesnou orientaci zámku, na očistění přebytků pryskyřice kolem zámků. Pryskyřice ztuhne teprve aplikací světla. Klasické adhezivní pryskyřice jsou hydrofobní a dokonalé suché pole je podmínkou dobré adheze. Proto výrobci hledali materiály, které jsou hydrofilní a mohou být méně citlivé na vlhko. Takovým materiálem jsou skloionomerní cementy, které tyto vlastnosti slibovaly, a proto se
Ortodoncie
staly v ortodoncii rychle velmi populárními. Jejich tolerance k vlhku však není automatická, tolerance k vlhku je měřitelná pouze s hydrofilními primery15. Skloionomerní cementy se k lepení zámků používají, mají však menší sílu spojení16 než klasické pryskyřice, i když se u skloionomerních cementů modifikovaných přidáním 15−20 % pryskyřice17 spojení zlepšilo. U skloionomerních cementů je síla spojení při leptání 37% kyselinou fosforečnou nebo 10% kyselinou polyakrylovou stejná. Skloionomerní cementy jsou klinicky použitelné při aplikaci tenkých pružných drátěných oblouků. Při aplikaci ocelových oblouků čtyřhranného průřezu se zvyšuje procento odlepených zámků. Zkoušky s vynecháním leptání ukázaly nedostatečnou sílu spojení18–20. Někdy jsou součástí adhezivní pryskyřice samoleptací primery, kde leptání probíhá automaticky po nanesení materiálu na sklovinu v první fázi tuhnutí. Postup lepení, kdy lékař přímo umísťuje a lepí jednotlivé zámky, se nazývá přímé lepení (direct bonding). Existuje také postup nepřímého lepení (indirect bonding), který se provádí tak, že jednotlivé zámky či elementy se umístí na zuby na modelu (provizorně se fixují karamelem). Zámky jsou z modelu přeneseny do úst pacienta pomocí otisku, obvykle silikonovou otiskovací hmotou, do kterého jsou zavzaty. Po naleptání a osušení skloviny je na báze zámků aplikována adhezivní pryskyřice a otisk je zaveden do úst pacienta. Tento postup, v ordinační fázi zdánlivě velmi rychlý, se však příliš nerozšířil. Nelze se vyvarovat přebytků pryskyřice, které je pak třeba kolem zámků odbrušovat. Nepřímé lepení se používá zejména k nasazování lingválních aparátů (viz později), kde jsou všechny zámky umístěny na orálních ploškách zubů. Jak již bylo uvedeno, přesnost a kvalita konečného postavení jednotlivých zubů závisí na přesném umístění zámků. Podle polohy zámků a kanyl se pak zuby ve všech třech rovinách prostoru pružným drátěným obloukem přemísťují. Hlavní pravidla pro lokalizaci zámků ve vertikální rovině jsou následující: Kanyly nebo zámky na molárech jsou uprostřed vestibulárních plošek. Vzdálenost drážky na druhém premoláru je od hrbolku premoláru o 1,5–2 mm větší než vzdálenost kanyly od hrbolků moláru tak, aby fisury na okluzálních ploškách a aproximální sklovinné lišty byly na jedné úrovni (obr. 11-9 a 11-26). Ve frontální krajině jsou zámky umístěny mezi střední a incizální třetinou labiální plošky. Vzdálenost drážky zámku od incizální hrany laterálního horního řezáku je o půl milimetru menší než u středního řezáku, u špičáku opět stejná nebo asi o půl milimetru větší.
Fix n í a p a r á t y
135
– – – – a
b
c
d
Obr. 11-9. a − zámky na laterálních řezácích jsou asi o půl milimetru blíže řezacím hranám, b − správné umístění kanyl nebo zámků na molárech a druhých premolárech, c − meziálně nebo distálně umístěný zámek udržuje nebo způsobuje rotaci zubu, d − zámek uložený gingiválněji než u sousedních zubů tlačí zub do supraokluze
Chyby ve vertikální rovině po navázání drátěného oblouku mohou vést k supraokluzi nebo infraokluzi zubu. Zámky se umísťují tak, aby jejich osy souhlasily s dlouhou osou korunky a byly uprostřed vestibulárních plošek.
11.1.3 Oblouky Drátěný oblouk svou pružností ovlivňuje polohu jednotlivých zubů, zubních skupin i hloubku skusu. Slouží také jako vodicí drát, po kterém se zuby posunují. Dráty ke zhotovení oblouků jsou vysoce pružné a vyrábějí se ze čtyř druhů slitin:
nerezavějící ocel; chromkobaltová slitina; nikltitanový drát; titanmolybdenová slitina. Prakticky nejčastějším drátěným obloukem je drát z nerezavějící oceli. Dráty z dalších slitin jsou používány ve specifických indikacích. O složení a vlastnostech drátů z jednotlivých materiálů bude pojednáno v části 11.2.1 Kovové materiály. Drátěné oblouky jsou na průřezu čtyřhranné, kulaté nebo vícepramenné. Dráty kulatého průřezu mají průměr 0,30−0,55 mm (.012"−.022"). Čtyřhranný průřez je obdélníkový nebo čtvercový o rozměrech od 0,40 × 0,40 mm do 0,53 × 0,71 mm. Vkládají se do zámků s výřezem 0,45 nebo 0,55 mm (.018" nebo .022") užší stranou obdélníkového průřezu k zubům. Drátěné oblouky jsou plné (od molárů jedné strany k molárům druhé strany), nebo parciální, zaujímající pouze několik zubů. Drátěné oblouky se vytvářejí nejprve do základního tvaru, který je tvořen frontálním kruhovým zakřivením a dvěma postranními, rozbíhajícími se úseky. U čtyřhranného drátu musíme zhotovovat frontální zakřivení oblouku ve drážkách speciální cívky, abychom zabránili nežádoucí torzi kolem dlouhé osy drátu. K tomu, aby se zachovalo přirozené postavení zubů v zubních obloucích nebo abychom nepravidelně postavené zuby detailně uspořádali, nestačí jen pravidla, která jsme uvedli při popisu umístění zámků. K detailnímu umístění zubů používáme na tomto základním tvaru oblouku ohyby. Podle směru a působení rozeznáváme ohyby I., II. a III. řádu (obr. 11-10). Ohyby I. řádu leží v horizontální rovině. Respektují odlišnou vestibuloorální šířku řezáků a špičáků a vzájemné položení vestibulárních plošek jednotlivých zubů. Před prvními moláry je »bajonetový« ohyb, který navíc brání meziální rotaci, a tím i meziálnímu posunu těchto zubů. Ohyby I. řádu je možné vypustit a základní tvar oblouku nasadit tam, kde použijeme zámky a kanylky s různou výškou základny, tj. např. vyšší zámek u druhých řezáků, kanylku na prvních molárech s větší vzdáleností od zubní plošky distálně než meziálně apod. Mluvíme pak o tom, že ohyby (podobně u II. a III. řádu) jsou zabudovány v konstrukci aparátů. Ohyby II. řádu jsou uloženy ve vertikální rovině. V řezákové oblasti slouží k estetickému uspořádání os zubů (estetické ohyby). V laterální krajině mohou páčit kořeny prvních molárů proti směru zatížení, sklánět korunky distálně, a tím zlepšovat jejich zakotvení (kotevní ohyby). Jsou-li drážky zámků vzhledem k osám zámků a zubů zhotoveny v úh-
136
Ortodoncie
a
b
c
d
e
f
g
h
i
Obr. 11-10. Ohyby na obloucích a jejich působení; a – drátěný oblouk základního tvaru, b – ohyby I. řádu na oblouku, c – ohyby II. řádu v řezákové krajině, d – ohyb II. řádu u molárů (kotevní ohyb), e – zámky připevněné v úhlu nahrazují ohyby II. řádu, f – kanylka připevněná v úhlu nahrazuje ohyb II. řádu, g – torze čtyřhranného drátu páčí kořeny orálním nebo vestibulárním směrem, h – výřez zámku uložený v úhlu může nahrazovat torzi drátu, i – výřez zámku uložený v úhlu pro zuby se sklonem vestibulárních plošek
lech, je možné použít oblouk základního tvaru bez ohybů II. řádu. Ohyby III. řádu se provádějí torzí drátu, a to jen drátu čtyřhranného průřezu. Oblouk s ohyby III. řádu páčí kořeny zubů orálně, nebo vestibulárně. Pro čtyřhranný oblouk v základním tvaru bez ohybů III. řádu
jsou v zámcích zabudovány výřezy šikmo v úhlech u zubů se sklonem vestibulárních plošek (viz kap. 2, klíč normální okluze 3). Pro páčení kořenů orálním nebo vestibulárním směrem je však třeba na oblouku provést vždy aktivní torzi, aby byl vytvořen dostatečný moment síly pro přemístění kořene zubu v kosti.
Fix n í a p a r á t y
a
137
c
b
Obr. 11-11. Kličky k úpravě odchylek v postavení jednotlivých zubů; a – vertikální kličky, b – horizontální kličky, c – čtvercová klička
Na oblouku mohou být vytvořeny kličky, které prodlužují drát mezi sousedními zámky a tím výrazně snižují sílu na zuby a zvětšují pracovní rozsah drátu. Na začátku ortodontické léčby jsou často jednotlivé zuby postaveny odchylně tak, že není možné oblouk zasunout do zámků. V některých případech by to bylo možné jen za cenu přetížení zubů nebo trvalé deformace oblouku nad hranici pružnosti drátu. Proto na oblouku vytváříme kličky, které prodlužují délku drátu mezi jednotlivými zuby, snižují sílu působící na zuby a zvětšují pracovní rozsah a pružnost částí oblouku. Horizontální úseky mezi jednotlivými kličkami leží v neaktivovaném stavu v průběhu pravidelného oblouku (obr. 11-11). Kličky mají být uspořádány tak, aby síla působila kolmo na jejich ramena. To znamená, že klička s rameny vertikálními je pružná v rovině horizontální, naopak kličky s rameny horizontálními jsou pružné v rovině vertikální (působení kličky lze přirovnat k zavíracímu špendlíku, je pružná ve směru otvírání a zavírání). Čím delší jsou ramena kličky a čím větší je průměr a počet závitů u kliček, tím více se snižuje síla. Je-li třeba zařazovat zub stojící vestibulárně nebo orálně, jsou vloženy do oblouku kličky vertikální; je-li zub odchýlený vertikálně, použijeme horizontální kličky. Při meziálním nebo distálním sklonu zubu můžeme použít také dvě horizontální kličky nebo čtvercovou kličku. Na orální straně se používají obvykle oblouky transpalatinální, lingvální. Mají větší průřez, obvykle průměru 0,8 nebo 0,9 mm, a jsou z nerezavějící oceli nebo z chromkobaltu. Připevňují se k molárovým kroužkům vkládáním dvojitého konce do horizontální kanyly, nebo se k molárovým proužkům v laboratoři připájejí.
a
b
Obr. 11-12. Quad Helix; a − připájený, b − horizontální kanyla a část snímatelného lingválního oblouku
Slouží ke spojení molárů obou stran ke zlepšení kotvení molárů jako stabilizační transpalatinální oblouk, často s U kličkou (oblouk podle Goshgariana). K rozšiřování oblouku v oblasti molárů slouží pružné oblouky ve tvaru Quad helix nebo Bihelix (obr. 11-12, 11-13 a 11-14).
138
Obr. 11-13. Bihelix
Obr. 11-14. Aktivace bihelixu na rozšiřování nebo zužování. Aktivovaný oblouk je před nasazením čárkovaně.
11.1.4 Pružné intraorální tahy K přesunu jednotlivých zubů nebo zubních skupin i k přenosu sil mezi zuby nebo skupinami zubů se u fixního aparátu používají intraorální tahy. Intraorální tahy můžeme dělit na intramaxilární (v jednom zubním oblouku) a intermaxilární (mezi horním a dolním zubním obloukem). Elastická ligatura je tenká žilka, která se váže většinou jako osmičková ligatura kolem zámků zubů, které chceme navzájem přibližovat. Elastickou ligaturou uzavíráme jen menší mezery. K uplatnění pružných intramaxilárních tahů je možné využít části oblouků nebo různá přídatná zařízení. Nejjednodušším příkladem využití části oblouku k intramaxilárnímu tahu je parciální oblouk s kontrakční kličkou, např. k distalizaci špičáku. Z přídatných zařízení se k posunům zubů velmi často využívají tlačné vinuté pružinky, které jsou navlečeny na drátěný oblouk. Působí přímo na zámky
Ortodoncie
sousedních zubů nebo prostřednictvím drátěné vazby i na další zuby (obr. 11-15). Gumové latexové kroužky se vyrábějí vulkanizací přírodního latexu, mléčné šťávy kaučukovníku (jako chirurgické rukavice apod.) Uchycují se za háčky nebo knoflíčky připevněné na kroužcích, za posuvné háčky navlečené na oblouk i za části oblouku. Pacienti si je sami vyměňují. Intermaxilární tahy lze dělit na tahy II. třídy, tahy III. třídy, vertikální tahy a tahy na zkřížený skus (obr. 11-16). Tahy II. třídy jsou šikmé tahy prováděné gumovými latexovými kroužky z krajiny horních špičáků k dolním molárům. Mají název podle Angleovy II. třídy, kterou často pomáhají léčit. Způsobují distální posun horních špičáků, ale působí i na zuby v dolním oblouku tlakem meziálním směrem. Tahy II. třídy upravují distookluzi při extrakci premolárů v horním i dolním oblouku tím, že distalizují horní špičáky do artikulace v normookluzi a současně mezializují do vztahu v normookluzi dolní moláry. Tahy III. třídy probíhají z krajiny horních molárů k dolním špičákům. Podílejí se na léčbě nepravé progenie. Protože tahy II. i III. třídy probíhají šikmo, je třeba počítat s tím, že síly mají také vertikální vektory, které mohou extrudovat zatížené zuby, což u některých anomálií může být nežádoucí. Vertikální tahy v laterálních krajinách uzavírají laterální otevřený skus a zlepšují interkuspidaci bočních zubů; tahy na zkřížený skus, které probíhají z palatinální strany horních premolárů či molárů na vestibulární stranu dolních laterálních zubů, mohou odstraňovat u jednotlivých zubů zkřížený skus. Při aplikaci intraorálních tahů je třeba pamatovat na to, že působí vždy recipročně. Zatěžujeme nejen ty zuby, které chceme posunovat, ale stejně velkou silou opačného směru (princip akce a reakce) i zuby, které slouží jako kotevní jednotka. Je-li jejich posun nežádoucí, můžeme jej zpomalit tím, že do kotevní jednotky zahrneme větší počet zubů, zuby s více kořeny, eventuálně zajistíme páčení kořenů proti směru zatížení (ohyby II. řádu na oblouku), takže kotevní zuby se musí pohybovat tělesným (bodily) posunem, což je pomalejší. Těmito způsoby však nežádoucí posuny jen zpomalíme. Musíme vždy počítat s tím, že část mezery po extrakci premoláru bude uzavřena distálními zuby, které mají tendenci se posunovat meziálně. Je-li nutné využít celé místo po extrakci k odstranění stěsnání, protruze frontálních zubů nebo vztahu špičáků v distookluzi, může nám nežádoucí posun zmařit úplné dosažení cíle. Polyuretanové elastomery. Zámkové elastické ligatury se používají k uchycení drátěného oblouku do drážky zámku někdy místo drátěné ligatury. Mají různou barvu.
Fix n í a p a r á t y
139
a
b
c
d
e
f
Obr. 11-15. Intramaxilární tahy; a − parciální oblouk s kontrakční kličkou, b − alastikový modul, c − otevřené tlačné pružiny na oblouku, d − uzavírání mezery tlačnou pružinou, e – elastická ligatura, f − posuvný háček (na posuvné kanylce) a napnutý gumový latexový kroužek
a
b
c
d
Obr. 11-16. Intermaxilární tahy; a − tah II. třídy, b − tah III. třídy, c – vertikální tahy k uzavírání laterálního otevřeného skusu, d − tah na zkřížený skus
140
Alastikové tahy jsou řetízky z polyuretanu. Slouží k uzavírání mezer i k distalizaci špičáků. Lékař je nasazuje přes zámky. Ze stejného materiálu jsou separační pružné kroužky.
11.2 Materiály pevných aparátů a jejich vlastnosti Hlavním principem ortodontické léčby je většinou působení síly na zuby. Dozováním času, druhu, směru a velikosti síly chceme dosáhnout účinné změny v poloze zubů a vyvarovat se škodlivého působení aparátu. K tomu, aby aparát tyto úkoly plnil, musí mít určité mechanické vlastnosti. Na základě znalosti mechanických vlastností materiálů, z kterých se aparát skládá, může ortodontista využít výhody a potlačovat nevýhody používaných materiálů a aparátů v praxi. Materiály, ze kterých se skládají fixní ortodontické aparáty, lze dělit na dvě skupiny, na materiály kovové a materiály nekovové.
11.2.1 Kovové materiály Ke zhotovení fixních aparátů a jejich součástí se používají tyto slitiny: – nerezavějící ocel; – chromkobaltová slitina; – nikltitanový drát; – titanmolybdenová slitina; – mosazný drát (k separaci);
11.2.1.1 Nerezavějící ocel obecně Nerezavějící ocelí se nazývají slitiny železa a uhlíku, které obsahují chrom, nikl, mangan a další kovy zlepšující vlastnosti a korozivzdornost oceli. Chrom brání korozi oceli tím, že na jejím povrchu vytváří ochranný film oxidu chromu. Nikl korozivzdornost ještě zlepšuje. Z řady nerezavějících ocelí jsou pro ortodontické účely používány chromniklové austenitické nekalitelné korozivzdorné oceli, ve kterých je přibližně 18 % chromu, 8 % niklu, 0,08 až 0,15 % uhlíku, 0,8 až 1,5 % manganu, asi 0,8 % křemíku, stopy molybdenu a zbytek tvoří železo. Podle množství dvou hlavních legujících složek mají název nerezavějící oceli typu 18-8 nebo také oceli chromniklové. Pro ortodoncii se z tohoto materiálu vyrábějí kroužky, zámečky a dráty tvrdé i měkké. Nikl je kov, na který je část populace (4,5 až 28,5% − více u žen) v menší či větší míře alergická. Oproti takto vysokému procentu alergií na nikl je výskyt suspektních alergických projevů při léčbě
Ortodoncie
fixními aparáty málo častý (0,3 % u 60 000 ortodontických pacientů v Hesensku)21. Alergizace populace na nikl se vysvětluje nošením náušnic a jiných šperků. U ortodontických aparátů alergizace na nikl prokázána nebyla, naopak ortodontická léčba pravděpodobně vede k následné vyšší toleranci na kožní kontakty s předměty obsahujícími nikl22,23. Z fixního aparátu se uvolňuje maximálně 0,5 mikrogramu niklu denně24, což je zanedbatelné ve srovnání s denním příjmem niklu v potravě, který je na úrovni 200−300 mikrogramů, v nápojích je průměrně 20 mikrogramů niklu na litr. Pro alergickou reakci na sliznici dutiny ústní musí být množství alergenu 5krát až 12krát větší, než je třeba pro alergickou reakci na kůži. I když obvykle v ústech bývají projevy alergie na nikl méně výrazné než na pokožce, výrobci ortodontických materiálů dodávají také ocelové dráty bez niklu nebo s jeho zanedbatelným množstvím (např. Noninium fy Dentaurum). V takovéto nerezavějící oceli je nikl nahrazen 16–20 % manganu. Ortodontické zámky se vyrábějí pro alergiky na nikl z titanu. Někdy doporučované pozlacování nebo pokovování zámků a kroužků nitridem titanu a jiné povlékání drátů je spíše škodlivé, protože po krátkodobé ochraně vede k vyšší korozi základních elementů. Mechanické vlastnosti kovů závisejí na velikosti a uspořádání krystalů. Po odlití, ve změkčeném stavu se austenitická ocel skládá z hrubých, neuspořádaných zrn. Vysoká pevnost v tahu, pružnost a tvrdost může být indukována plastickou deformací, zpracováním zastudena. Jestliže je však silněji deformovaný materiál vystaven plastickým deformacím opakovaně, je stále méně plastický, tvrdne, stává se křehkým, až je při dalších plastických deformacích jeho pevnost porušena. Po deformaci zastudena zůstává často velké vnitřní pnutí. Bylo změřeno zvýšení vnitřní energie od 0,9 do 5,0 cal/gramatom deformovaného materiálu. Jestliže je potom materiál s velkým vnitřním pnutím vystaven korozivnímu prostředí (mořská voda, průmyslové chemikálie) a současně mechanickému namáhání, nastává jeho koroze za napětí a dochází ke korozivnímu praskání25,26. Těmito dvěma způsoby se dá vysvětlit praskání drátů u ortodontických aparátů jak při výrobě aparátů, tak v ústní dutině po delším čase. Velikost krystalů může být redukována střídavou plastickou deformací a rekrystalizací. Drát se vyrábí tak, že je postupně, v etapách, tažen do menších průměrů. Drát je protahován diamantovými nebo ocelovými průvleky menších průměrů. Proces tažení změní krystaly do dlouhých vláknitých tvarů. Tím se zvětšuje pevnost, tvrdost, pružnost, ale i křehkost. Mezi každým tažením je drát zahřát na teplo-
Fix n í a p a r á t y
141
rálních a optických vlastností zubní skloviny. Přesto se v odborném stanovisku České radiologické společnosti a České ortodontické společnosti doporučuje před MR vyšetřením sejmout drátěné oblouky a zkontrolovat pevnost fixace ortodontických zámků a kroužků27.
síla
Fmax
11.2.1.2 Mechanické vlastnosti drátu U P
α
Vhodnost použitých drátů pro ortodoncii záleží na jejich pružnosti, pevnosti a tvrdosti.
def
Obr. 11-17. Deformace tvrdého (horní křivka) a měkkého (dolní křivka) drátu ve vztahu k síle. Úhel α vyjadřuje modul pružnosti, Fmax − mez pevnosti, U a P − mez úměrnosti a mez pružnosti pro drát tvrdý.
tu, která způsobí rekrystalizaci. Krystaly jsou opět neuspořádané, ale menší. Tímto rekrystalizačním žíháním, obvykle při teplotách 550−900 °C, se odstraní zpevnění, tvrdost a pružnost a obnoví se schopnost další plastické deformace, a tím i možnost dalšího tažení. Pro ortodoncii se vyrábějí z nerezavějící oceli pružné dráty různého průřezu a různé tvrdosti. Pro fixní ortodoncii je také potřebný měkký ocelový ligaturový drát o průměru 0,20−0,25 mm. Je získáván vyžíháním naměkko při teplotě 1000−1100 °C. K výrobě kroužků se používají tenké válcované plechy. Také tento plech je žíháním změkčen, takže je snadno adaptován k povrchu korunek zubů. U nerezavějící oceli je třeba zmínit ještě jednu skutečnost, která platí pro kovy obecně, pro nerezavějící ocel však zvláště, jejich magnetismus. Ten se může projevit artefakty obrazu při vyšetření pacienta magnetickou rezonancí. Kovové součásti ortodontických aparátů způsobují v okolí aparátu artefakty MR obrazu. U většiny vyšetřovaných orgánů se rentgenolog může vlivu artefaktů vyhnout změnou roviny skenování, což platí také pro vyšetření mozku a baze lební. Fixní ortodontický aparát (zámky a kroužky) je třeba kompletně sejmout jen před MR vyšetřením v oblasti čelistí. Jiné nebezpečí pacientovi nehrozí. Síly způsobené magnetismem jsou výrazně nižší než síly ortodontického aparátu a žvýkací síly. Zvýšení teploty kovu je zanedbatelné, o 1−2 °C, což nepředstavuje riziko ohrožení zubní dřeně nebo struktu-
Pružnost Pružnost je schopnost tělesa deformovaného vnější silou úplně nebo zčásti zrušit vlastní deformaci, to je vrátit se po skončeném působení síly do původního tvaru. Pružnost reprezentuje schopnost shromažďovat energii. Pro kov je deformace až do určité meze přímo úměrná působící síle (Hookeův zákon) a je reverzibilní. Na obr. 11-17 je tento vztah vyjádřen přímkou O-P. Modul pružnosti udává vztah mezi napětím a deformací. Čím větší je modul pružnosti (E), tím větší síly je třeba k dosažení dané deformace. Na grafu bude přímka strmější. Nad mezí úměrnosti (U) se těleso nedeformuje úměrně síle a nastává trvalá plastická deformace. Mez úměrnosti (která se prakticky rovná mezi pružnosti P) je u pružných drátů velmi důležitá hodnota.
pružnost =
U2 2E
Modul pružnosti je závislý na složení materiálu a téměř nezávisí na mechanickém nebo tepelném zpracování. Proto na obr. 11-17 je modul pružnosti (sklon přímky) u tvrdého a měkkého drátu stejný. Naproti tomu mez pružnosti a úměrnosti lze v tovární výrobě při zpracování drátu v laboratoři či v ordinaci do určité míry ovlivnit. Je přímý vztah mezi mezí úměrnosti a mezí pevnosti drátu (Fmax). Zjednodušeně platí, že čím vyšší má materiál mez pevnosti, tím vyšší je mez pružnosti. Všechny hodnoty se vztahují na jednotku průřezu (mm2) a zjišťují se obvykle nejjednoduššeji tahem. Pevnost Při proměřování mechanických vlastností drátů je změření pevnosti v tahu většinou hlavním a někdy jediným ukazatelem. Mechanickým zpracováním (tažením, ohýbáním) se pevnost zvyšuje, zahříváním nad 500 °C ocel měkne a pevnost se snižuje. U tenčích drátů jsou naměřené hodnoty pevnosti v tahu vyšší, protože u nich povrchová vrstva drátu, která je zpracováním nejvíce ovlivněna, zaujímá poměrně větší část průřezu. Pevnost v tahu je v praxi hlavním kritériem pro posouzení pružnosti drátu. Podle fy Dentaurum lze ortodontické dráty třídit na:
142
Pevnost v tahu měkké tvrdé tvrdé plus pérové (federhart) pérové plus (federhart plus) zvláště pérové (extra federhart) obzvláště pérové (super federhart) speciálně žíhané (super-special, vergütet)
Ortodoncie
do 800 N/mm2 1400−1600 N/mm2 1600−1800 N/mm2 1800−2000 N/mm2 2000−2300 N/mm2 2300−2500 kg/mm2 2500−2700 kg/mm2 2700−2900 kg/mm2
Podle Wilkinsona28 však není mez pevnosti dostatečně spolehlivým ukazatelem meze pružnosti a úměrnosti. Hodnota meze úměrnosti u ortodontických drátů průřezu 0,4 mm představovala 36−59 % pevnosti v tahu. Po mechanickém zpracování drátu zastudena (tažení v drátovnách, ohýbání drátu při tvoření kliček aparátu) se dá dále pevnost v tahu i mez pružnosti zvýšit žíháním při nízkých teplotách (heat treatment, Vergütung). Na rozdíl od žíhání ke změkčení, které se provádí teplotami kolem 600 °C a výše, je účelem tohoto žíhání jen odstranit vnitřní pnutí vyvolané plastickou deformací. Rozsah použitelných teplot je 260−460 °C a čas 0,5−75 minut29,30. Pružnost a pevnost se při tomto ošetření drátu výrazněji zvýší jen v místech, která byla plasticky deformována. U nerezavějící oceli nepřevýší zvýšení meze pružnosti 25 %. V praxi těchto vlastností využíváme tak, že po zhotovení všech kliček a definitivního tvaru zahřejeme vytvořený oblouk k odstranění vnitřního pnutí a zvýšení pevnosti a pružnosti na teplotu 400−450 °C v elektrické pícce, nebo jej opatrně prohřejeme odporově mezi kontakty na elektrickém bodovacím přístroji. Zahříváme do sytějšího zhnědnutí povrchu drátu. Konce oblouku, který chceme v ústech snadno ohýbat, si zahřejeme dočervena, abychom dosáhli jejich změkčení. Nejvyšší mez pružnosti má tzv. drát australský. Je tažen speciálním způsobem a má na povrchu černou barvu od žíhání. Tvrdost Tvrdosti drátu je třeba k tomu, aby drát odolával otěru v ortodontických zámcích. Tvrdost se měří Leitzovým »durimetem« a zaznamenává se ve Vickersových stupních. V odborném žargonu mluvíme o tvrdosti drátu, i když ohybem drátu prsty odhadujeme spíše mez pružnosti.
– Maximální zatížení je síla, která u daného materiálu, průřezu a uspořádání dosahuje meze pružnosti a nad níž nastává trvalá deformace. Velikost síly maximálního zatížení je úměrná třetí mocnině průřezu drátu. Naopak s délkou drátu klesá a je s délkou drátu v nepřímé úměře. – Rigidita (tuhost) je mírou rezistence pružiny vůči deformaci. Je to poměr mezi velikostí síly a deformací o určitou vzdálenost. Tento pojem nemá vztah k maximální síle a maximální výchylce, při které nastává překročení meze pružnosti. Rigidnější drát působí při stejné deformaci větší silou než méně rigidní a při stejné síle se rigidnější drát méně vychýlí. Rigidita se zmenšuje použitím drátu menšího průměru nebo prodloužením délky drátu. – Pracovní rozsah pružiny či úseku oblouku je rozmezí mezi tak nepatrnou výchylkou, při které síla není měřitelná a klinicky upotřebitelná, až mezi výchylkou pružiny, která je na hranici meze pružnosti. Měří se v milimetrech. Pružiny s větším pracovním rozsahem změní polohu zubu během jedné aktivace o větší vzdálenosti. V praxi je třeba z pracovního rozsahu používat oblast sil, které jsou použitelné k posunům zubů a nezpůsobují škody. Pracovní rozsah se zvětšuje použitím méně rigidních pružin, to je pružin s větší délkou drátu a menším průřezem drátu. Tento trend je omezen velikostí maximálního zatížení, které je u tenkých a dlouhých drátů rovněž malé, a žvýkací tlaky či jiné náhodné síly mohou pružinu snadno deformovat nežádoucím způsobem. Faktory, které ovlivňují maximální zatížení, rigiditu a pracovní rozsah pružin jsou: – mechanické uspořádání (šířka zámků, délka drátu, kličky); – tvar drátu (průřez); – materiál (modul pružnosti, mez pružnosti − tvrdost drátu, mechanické a tepelné zpracování atd.). Faktory, které ovlivňují metalografické vlastnosti materiálu, byly popsány v předešlých částech. V následujícím textu zbývá pojednat o významu mechanického uspořádání pružin (zjednodušeně délka drátu) a o průřezu drátu. Nejjednodušší, ale v ortodontické praxi i nejčastější způsob, jakým je drát napružován, je ohyb. Síla F potřebná k deformaci drátu dlouhého l a poloměru r o výchylku d je dána vzorcem:
F= Mechanické vlastnosti pružin Za pružiny lze pokládat všechny kovové části ortodontických aparátů, které jsou při funkci aparátu pružně deformovány a působí přitom na zuby určitou silou. Pružně působí nejen samostatné pružiny, ale jako pružiny se projevují celé drátěné oblouky i jejich jednotlivé úseky. Popis mechaniky různých aplikací fixních aparátů by byl neobyčejně komplikovaný. Vyčerpávajícím způsobem vysvětlit a popsat vzájemné působení momentů sil u jednotlivých zubů a složitějších aparátů není možné. Soustředíme se pouze na základní vlastnosti drátěných pružin, které si znázorníme na nejjednodušším případě, na příkladě pružné deformace jednostranně upevněného tělesa ohybem.
3 E I d
π r4
l3
4
I =
Síla (F) je tedy přímo úměrná modulu pružnosti materiálu (E), čtvrté mocnině poloměru drátu (r), přímo úměrná výchylce pružiny v místě působení síly (d) a nepřímo úměrná třetí mocnině délky ramene (l). Výchylka (d) je většinou v praxi dána vzájemným postavením zubů a zámků. Také modul elasticity (E) je pro daný kov stejný.
Průřez drátu Změna průřezu drátu ovlivňuje velikost síly při stejné délce a deformaci pružiny nejmarkantněji. Síla stoupá se čtvrtou mocninou poloměru drátu (obr. 11-18).
Fix n í a p a r á t y
143
d
4r
2r
Obr. 11-18. Síla stoupá při stejné deformaci se čtvrtou mocninou poloměru drátu
Tab. 11-1. Tabulka ukazující změnu vyvinuté síly při změně průřezu drátu a stejné výchylce (podle Conley, H.W., Woods, R.W., Anholm, J.M., Zwemer, TJ.: A slide rule for archwire selection. Angle Orthod 1971, 41, s. 153−156.) Průřez v mm 0,35 0,40 0,45 0,50 0,55 0,53 × 0,63
0,35 1,000 1,705 2,733 4,164 6,100 14,520
0,40 0,586 1,000 1,602 2,441 3,574 8,512
0,45 0,366 0,624 1,000 1,524 2,231 5,314
Tab. 11-1 ukazuje, kolikrát se zvětší či zmenší vyvinutá síla při změně průřezu drátu. V řádku 0,50 mm a ve sloupci 0,40 mm je číslo 2,441, které říká, že použijeme-li na stejně vychýlený zub místo drátu o průměru 0,40 mm drát o průměru 0,50 mm, bude působící síla téměř 2,5krát větší. Délka drátu Při stejné deformaci a průřezu drátu klesá síla s třetí mocninou (obr. 11-19) délky drátu. V praxi délku
0,50 0,240 0,410 0,656 1,000 1,469 3,486
0,55 0,164 0,280 0,448 0,683 1,000 2,381
drátu prodlužujeme tím, že do oblouku vkládáme kličky, jejichž ramena leží kolmo na směr síly.
11.2.1.3 Materiály z jiných slitin Chromkobaltové dráty Kromě nerezavějící oceli, která je v současné době nejpoužívanějším materiálem, se k výrobě drátů i ortodontických kroužků používá také chromkobaltová slitina.
d
2l
Obr. 11-19. Síla klesá se třetí mocninou délky drátu
0,53 × 0,63 0,069 0,117 0,188 0,287 0,419 1,000
l
144
Ortodoncie
Dráty z této slitiny mají obvykle v názvu koncovku -oy. První byla slitina Elgiloy (fa Rocky Mountain). Podle tohoto názvu pak byly utvořeny koncovky i u výrobků jiných firem, např. Remaloy (fa Dentaurum) apod. Slitiny mají varianty ve složení, jedna z možností je: kobalt 40 % chrom 20 % nikl 15 % molybden 7 % magnezium 2 % berylium 0,04 % uhlík 0,15 % zbytek železo Hlavní mechanické vlastnosti jsou velmi podobné nerezavějící oceli. Výhodou tohoto materiálu oproti nerezavějící oceli je, že se dá výrazněji zvýšit pevnost a mez pružnosti žíháním na odstranění vnitřního pnutí. Jsou dokonce dodávány dráty v tzv. polopružném stavu, které se tvarují snáze než dráty pérové. Po patřičném tvarování se žíháním při nízkých teplotách (do 480 °C) zvýší pružnost natolik, že se má vyrovnat pružnosti pérových drátů, ve skutečnosti se však mez pružnosti zvýší o 25 %. Teplota, při které dochází k plné rekrystalizaci a změkčení drátu, je výrazně vyšší (výhoda při pájení) a modul pružnosti je přibližně stejný jako u nerezavějící oceli.
Nikltitanové dráty Nikltitanové dráty byly vyvinuty v šedesátých letech pro kosmické účely. První název této slitiny byl Nitinol (zkratka z nikl, titan, Naval Ordonance Laboratory)31,32. Složení je přibližně 52 % nikl, 45 % titan, 3 % kobalt. Velmi nízký modul elasticity a velký pracovní rozsah způsobily, že se tyto dráty velmi rychle uplat-
martensit
síla
Mf
austenit
Ms
Af
As
pseudoelastické plató
deformace
Obr. 11-20. Pseudoelasticita nikltitanových slitin. Při aplikaci síly znázorňuje vztah síly a deformace horní křivka, při odtěžování dolní křivka. Ms − začátek přeměny na martensit, Mf − plná přeměna na martensit, As − začátek přeměny na austenit, Af − plná přeměna na austenit.
nily v ortodoncii. Obě tyto výrazné vlastnosti jsou velmi vhodné pro počáteční fáze ortodontické léčby. Je možné přivazovat do přímého oblouku odchylněji postavené zuby, aniž by se drát trvale deformoval při překročení meze pružnosti nebo působil na zuby příliš velkou silou. Kromě nízkého modulu elasticity, tj. možnosti být výrazně deformován a vyvíjet přitom velmi malou sílu, má nikltitanový drát další zajímavé vlastnosti. První z nich je tzv. pseudoelasticita (superelasticita). Oba názvy se v ortodontické literatuře používají jako synonyma, častější název je superelasticita, i když výstižnější název je pseudoelasticita33. Některé typy těchto drátů při překročení meze pružnosti se chovají odchylně od Hookova zákona. Nedochází k trvalé deformaci drátu a průběh vztahu deformace a síly je velmi atypický34. Důvodem je postupná přeměna austenitické krystalické struktury na martensitickou a zpět. Po čistě elastické deformaci následuje přeměna austenitické struktury do martensitické a deformace pokračuje s nevelkým zvětšováním síly35,36. Po odlehčení dochází k zpětnému procesu, při němž je vztah deformace a síly jiný, graficky vyjádřeno vztah deformace a síly probíhá po jiné dráze (viz obr. 11-20). V určité fázi se opět mění deformace a síla je přibližně stejná (tzv. pseudoelastické plató). Superelasticita (pseudoelasticita) rozšiřuje pracovní rozsah nikltitanových drátů. Drát se vrací přibližně do stejného tvaru, bez trvalé deformace. Přesto však klinické využití celého rozsahu naznačených možností není reálné a může vést k neindikovaným silám i postupům. Superelasticita (pseudoelasticita) se projevuje až při klinicky velkých silách, zejména u nikltitanových drátů čtyřhranného průřezu. Při úpravě stěsnání nebyl klinicky nalezen rozdíl mezi vícepramenným drátem z nerezavějícící oceli a nikltitanovým drátem37–39. Nemusíme se tomu divit, když si vzpomeneme na to, že rychlost posunů zubů je dána biologicky, schopností přestavby tkání (viz kap. 9.2.5 Velikost síly). Také bolestivost po aplikaci těchto drátů není menší40,41 než při používání drátů z nerezavějící oceli, spíše naopak. Druhá z atypických vlastností nikltitanových drátů je tzv. tvarová paměť nebo také termoelasticita. Tato vlastnost se projevuje tím, že u těch typů drátů, kde se dosáhne plastické deformace, po zahřátí na určitou teplotu se drát vrací do původního tvaru. Jde opět o přeměnu martensitické a austenitické krystalické struktury. Klinicky také není tato vlastnost prokazatelně přínosná a neurychluje léčbu, i když ji firmy prodávající dráty s oblibou využívají v reklamě42–44.
Titanmolybdenové dráty Zkratkou jsou tyto dráty označovány TMA (titanium molybdenum alloy). Jiný název je β-titanové nebo také titanové dráty. Jejich složení je variabilní podle výrobce. Jednou z možností je 78 % titanu, 11,5 % molybdenu, 6 % zirkonu a 4,5 % cínu45,46. Svým modulem elasticity leží mezi nerezavějící ocelí a nikltitanovými slitinami. To určuje jejich použití. Obvykle se používají tam, kde by na obloucích z nerezavějící oceli bylo nutné dělat kličky.
Fix n í a p a r á t y
145
11.2.1.4 S rovnání vlastností drátů z jednotlivých slitin
zu na 8−20 % síly, podle průřezu a počtu pramenů, ze kterých jsou spleteny.
Drátěné oblouky se používají s ohledem na jejich modul pružnosti. Nejlépe zobrazuje rozdíl v modulech pružnosti graf, který ukazuje vztah mezi zatížením a deformací (load-deflection ratio) (obr. 11-21). Na obr. 11-22 je znázorněna relativní velikost síly drátů z různých materiálů při stejné deformaci. Za jednotku srovnání je vzata nerezavějící ocel. Drát chromkobaltový má prakticky klinicky stejné vlastnosti. Drát TMA má index 0,42, tedy 42 % síly, nikltitanový drát 26 %, asi jednu 25 % síly. Dráty víceramenné se pohybují při stejném celkovém průře-
Mosaz Mosaz je slitina mědi se zinkem, popřípadě s dalšími kovy. Měkké mosazné dráty se používají k separaci zubů. Součástí Beggova aparátu jsou měkké mosazné čípky. Mosazi s 65 % Cu, 14 % Ni a zbytkem Zn, nazývané mosazi niklové neboli nové stříbro (pakfong, alpaka), se v ortodoncii užívaly v 19. a na počátku 20. století. Jejich mechanické a antikorozivní vlastnosti byly nerezavějící ocelí překonány.
11.2.2 Nekovové materiály 11.2.2.1 Elastické tahy
síla
chromkobalt nerezová ocel
TMA
nikltitan vícepramenný drát
Pružné gumové tahy se vyrábějí vulkanizací přírodního, čištěného, deproteinizovaného latexu, mléčné šťávy kaučukovníků. Dodávají se jako kroužky různého průměru. Pružné vlastnosti latexových kroužků jsou do určité míry variabilní podle zdroje přírodního latexu, podle výrobce a jeho způsobu zpracování a podle doby a způsobu skladování. Lze je natáhnout na trojnásobek až šestinásobek původní délky (obr. 11-23).
deformace
Obr. 11-21. Vztah síly a deformace u různých modulů pružnosti jednotlivých slitin. Vícepramenný drát, který je spleten z tenkých ocelových pramenů, přidán pro klinické srovnání.
Působením vzdušného kyslíku, hlavně při vyšších teplotách, dochází k autokatalytické oxidaci. Zhoršují se modul elasticity, pevnost v tahu a maximální prodloužení. Gumové tahy ztrácejí47 po delší době na vzduchu 7–17 % síly při stejném natažení. Po několika letech na vzduchu a světle bývají znehodnoceny,
1,2 1
0,42 0,26 0,08
ChrCo ner. oc. TMA
NiTi vícepram.
Obr. 11-22. Relativní velikost síly při stejné deformaci drátů stejného průřezu a délky. ChrCo − chromkobalt, ner. oc. − nerezavějící ocel, TMA − titanmolybdenový drát, NiTi − nikltitan, vícepram. − vícepramenný drát.
Obr. 11-23. Pružné latexové kroužky používané k intermaxilárním a intramaxilárním tahům. Alastikové tahy − řetízky (dole).
146
i když jsou při výrobě přidána k latexu antioxidancia, aby se zmenšila tendence ke zbarvování (hnědnutí) a dezintegraci. Pro delší skladování musí být latexové tahy zatavené v sáčcích s vyčerpaným vzduchem a uložené v temnu. Po natažení podléhají gumové tahy vždy do určité míry trvalé plastické deformaci, která se projeví poklesem síly při stejném natažení. Tato deformace čili pokles síly je tím výraznější, čím větší je zatížení. Po delším čase je plastická deformace větší, pokles síly však není úměrný času. Nejvíce se uplatní během prvního dne (42 %), během zbývajících tří týdnů síla poklesne jen o 5,5 %. Během prvního dne je ztráta síly nejvýraznější v prvních hodinách. To znamená, že síly po prvním dnu můžeme považovat prakticky za konstantní. Není proto účelné ani hospodárné gumové tahy často nahrazovat novými. Vzhledem k poklesu síly během prvního dne (přes 40 %) je třeba plánovat takový gumový tah, který má při nasazení dvojnásobnou sílu48. Velikost síly bude kromě výše uvedených faktorů závislá na velikosti protažení, druhu materiálu a jeho modulu elasticity, průřezu gumové vrstvy a průměru kroužku. Velikost protažení závisí na vzdálenosti úchytů, na které je gumový tah nasazen, což je ovlivněno druhem anomálie a konstrukcí aparátu. Druh materiálu a průřez gumové vrstvy je u téhož výrobce stejný. Velikost síly je tedy závislá na délce protažení a průměru kroužku. Gumové kroužky jsou dodávány ve velikostech vnitřního průměru od 3,2 do 9,5 mm. Přírodní latex je vzhledem ke komplexnímu bílkovinnému složení známý alergen (alergii má 1 % populace, u zdravotníků 2,9–4,7 %). Kromě gumových tahů z přírodního latexu se vyrábějí nelatexové tahy ze silikonu49.
11.2.2.2 Alastikové tahy a moduly Alastikové tahy jsou dodávány ve formě řetízků nebo jednotlivých dvojitých oček. Jde o polyuretan esterového typu, patrně nerozvětvený, lineární typ. Alastikové tahy jsou řetízky velmi houževnaté, vysoké pevnosti. Plastická deformace však výrazně roste s větším natažením. Nemají se natahovat před nasazením na vzdálenost větší, než bude jejich délka při funkci47. Výhodou alastikových tahů je to, že jejich působení nezávisí na spolupráci pacienta. Na aparát je nasazuje a výměnu provádí lékař a výměna je pohodlnější a rychlejší než u všech ostatních prostředků k posunům zubů. Nevýhodou je skutečnost, že nelze dozovat sílu tahu, takže méně zkušený ortodontista aplikuje příliš velké síly s mnoha nežádoucími efekty, jako jsou rotace a sklony zubů na drátěných obloucích slabšího průřezu, ztráta zakotvení, prohlubování skusu apod. Jednotlivé moduly se používají k separaci zubů, kdy pružný kroužek obepíná kontaktní bod mezi sousedními zuby. Často se jednotlivé moduly používají k připevňování drátu k zámkům místo drátěných ligatur
Ortodoncie
Obr. 11-24. Fixní aparát se zámkovými moduly
(obr. 11-24). Mají větší plochu než ligaturový drát a na spodní straně modulů zůstává větší nečistitelná plocha s bakteriemi. Zámkové moduly je třeba každý měsíc vyměňovat.
11.3 Etapy léčby fixním aparátem Léčba fixním aparátem má určitý postup, který má svá pravidla. Obvykle probíhá v několika etapách. Rozčlenění léčby na etapy činí postupy přehlednějšími a také bezpečnějšími – zabraňuje chybám či opomenutím ošetřujícího. Zpravidla, zejména u metod straight-wire, se rozeznávají tyto etapy léčby fixními aparáty: – nivelizace; – posuny zubů a jejich skupin; – finishing; – sejmutí fixního aparátu, retence.
11.3.1 Nivelizace Nivelizace je etapa léčby, jejímž cílem je vyrovnání nepravidelně postavených zubů do pravidelných zubních oblouků tak, aby byly připravené na další etapu léčby − posuny zubů. Během nivelizace odstraňujeme nepravidelné postavení jednotlivých zubů, vyrovnáváme horní a dolní okluzální křivky a tím často také zvyšujeme skus. Základní podmínkou pro dobrou nivelizaci je kvalitně nasazený fixní aparát. To znamená přesné umístění zámků tak, aby po jejich postupném dotažení k rovnému pružnému drátu stály zuby pravidelně, bez inklinací či rotací, supra- či infraokluzí, ale také aby i jejich kořeny byly paralelní. Extrakční mezery nesmějí být uzavřeny, abychom měli v další etapě prostor pro posuny zubů.
Fix n í a p a r á t y
Vyrovnání okluzálních křivek slouží zejména u hlubokého skusu k jeho zvyšování. Hluboký skus je z velké části způsoben velmi výraznou Speeovou křivkou v dolním zubním oblouku. K vyrovnání nepravidelně postavených zubů používáme pružné oblouky, které mají tvar ideálního oblouku. Takový oblouk přivážeme k zubům tak, že je v rámci své elasticity mírně deformován. Tím, jak se vrací do původního tvaru, posouvá zuby do pravidelného postavení. Síla vždy působí na více zubů − je-li např. jeden zub tažen vestibulárně, jsou sousední zuby tlačeny palatinálně. Důležité je, abychom zuby posouvali vždy do dostatečně široké mezery, jinak může dojít k nežádoucím účinkům − protruzi řezáků, protože tenká kost před kořeny řezáků klade nejmenší odpor. Během nivelizace postupně měníme elasticitu a průřez použitých drátů, od tenkých, pružných, až po silnější, rigidnější. Moderními kvalitními pružnými materiály byly většinou nahrazeny dřívější ocelové oblouky s kličkami. Nivelizace obvykle začíná u nepravidelně postavených zubů nasazením tenkého, vysoce pružného oblouku, který působí na zuby velmi malou silou. Ani tento tenký oblouk nepřivazujeme k zubům, které nemají místo v oblouku. K extrémně vychýleným zubům jej přichycujeme jen lehce ligaturou, bez násilného vtlačování drátu do drážky zámku. U celkem pravidelných zubních oblouků, kdy je odchylně uložen pouze jednotlivý zub, nemusíme použít celou škálu oblouků, od nejtenčích až po rigidní, ale volíme rigidnější oblouk a jednotlivý zub přitahujeme do řady pružnou ligaturou nebo parciálním obloukem. Při použití nivelizačních oblouků je třeba se vyvarovat dvou extrémů. Použijeme-li pro dané postavení zubů příliš rigidní drát, nepodaří se nám ani opětovným přivazováním zub zcela vyrovnat − drát má malý pracovní rozsah. Výměna vysoce pružného drátu příliš brzo za rigidnější, dokud nivelizace nepokročila dostatečně, vede k právě popsané chybě. Dráty nikltitanové je lépe někdy nechat působit delší dobu (několik pacientových návštěv), aby se jejich jemný, ale vytrvalý účinek mohl uplatnit. Bylo by chybou ponechat vysoce pružný drát příliš dlouho, v době, kdy již jeho účinek není dostatečný. Je vhodné od vícepramenného drátu včas přejít na kvalitní nikltitanové slitiny či od nikltitanového drátu k nerezavějící oceli. Tenké dráty z nerezavějící oceli průřezu 0,4 mm či méně mají menší pracovní rozsah, brzo dosáhnou plastické deformace, čímž ztrácejí účinnost (»dead wire«). Je to možné kompenzovat častou výměnou těchto oblouků z nerezavějící oceli, moderní kvalitní slitiny jsou však pracovně efektivnější. Všeobecně se považuje za konec nivelizace stav, kdy můžeme nasadit do zámků drát z nerezavějící oceli průřezu 0,45 mm, po kterém již lze provádět posuny zubů. Není to úplný konec nivelizace. I dráty z nerezavějící oceli průřezu 0,45 mm a také čtyřhranného průřezu pokračují v detailní nivelizaci, která na první pohled není nápadná, projeví se však v estetice konečného postavení zubů. Ke kontrole, zda jsme docílili paralelního vztahu kořenů, lze doporučit po etapě nivelizace zhotovení ortopantomografického snímku. Ten nám také odhalí drobné chyby v nalepení zámků, které se projeví nedostatečnou paralelitou kořenů. Další výhodou tohoto snímku je, že můžeme posoudit eventuální tendence k resorpcím kořenů.
147
Obr. 11-25. Nivelizace mezi prvními a druhými moláry účinně zvyšuje skus
Úprava hloubky skusu plným fixním aparátem je z velké míry součástí nivelizace chrupu50. Principem zvyšování skusu je vždy relativní extruze premolárů a (obvykle malá) intruze řezáků. Zvyšování skusu se provádí nivelizací a vyrovnáním okluzních křivek, často to však nestačí, a proto se používá v horním oblouku zdůrazněná Speeova křivka na drátěných obloucích z nerezavějící oceli a v dolním oblouku obrácená Speeova křivka (viz obr. 13-9). U pacientů s hlubokým skusem používáme kroužky na druhé moláry již v etapě nivelizace, protože nivelizací v oblasti molárů obvykle docílíme mírné extruze horních druhých a dolních prvních stálých molárů (obr. 11-25). To se projeví u frontálních zubů jako velmi účinné zvýšení skusu. K požadované extruzi premolárů je nutné, aby drážka byla umístěna tak, aby bylo možné provádět jejich extruzi. To znamená umístěna přesně, dostatečně gingiválně tak, aby přímý oblouk skutečně premolár extrudoval. Proto také bývá většinou vhodnější použít na premoláry kroužky, které je možné nacementovat i mírně subgingiválně, zejména u mladších pacientů s nedostatečně prořezanými premoláry (obr. 11-26). Kroužky na premolárech jsou také odolnější proti žvýkacím silám, zatímco zámky se při žvýkání mohou uvolnit. Nároky na kvalitu, a zejména pružnost oblouků zvyšujících skus jsou stejné jako při nivelizaci, nebo i vyšší. Po počátečních nivelizačních obloucích z vícepramenného drátu nebo z nikltitanové slitiny je ke zvyšování skusu vhodné používat oblouky z nerezavějící oceli postupně průřezu 0,40 mm, 0,45 mm a 0,50 mm, pokud máme drážky zámků o průřezu 0,55 mm, což je u této techniky téměř nutnost. U oblouků z nerezavějící oceli dbáme na kvalitní drát s vysokou mezí pružnosti (v katalogu mez pevnosti 2300 N/mm2 a více), nejlépe tzv. australský drát. Je vhodné oblouky po vytvarování tepelně ošetřit (heat treatment). O tom, že jsou zubní oblouky daným typem drátěného oblouku dostatečně nivelizovány, se přesvědčíme tak, že zkusí-
148
Ortodoncie
Nejčastějšími úskalími etapy nivelizace je neplánovaná protruze řezáků, nežádoucí uzávěr extrakční mezery, obvykle spojený se ztrátou kotvení.
11.3.2 Posuny zubů a jejich skupin
Obr. 11-26. U mladistvých mají premoláry velký rozdíl mezi klinickou a anatomickou korunkou. To nedovoluje dobře nalepit zámky (chybně umístěné zámky nahoře) a znemožňuje přímým obloukem zvyšovat skus. Dobře umístěné kroužky na premoláry tuto chybu odstraňují.
me drát odvázat. Pokud není aktivně ani pasivně deformován, pokud je v drážkách volně pohyblivý, bývá nivelizace daným drátem většinou dostatečná. Již během nivelizace připravujeme okluzi na další léčebné etapy a volíme postup s ohledem na léčebný cíl. To v praxi znamená, že zabráníme nežádoucím posunům zubů, které by mohly po přivázání pružného oblouku nastat. Protože drážky na zámcích a kroužcích jsou umístěny tak, že po přivázání zubů působí jejich mírnou meziální inklinaci (angulace, estetika), docházelo by automaticky k mírné meziální inklinaci všech zubů a tím vlastně k protruzi. Současně s meziálním sklonem molárů by docházelo ke ztrátě kotvení. Je důležité počítat s tím, že síla, která působí na korunku, se projeví rychleji a snadněji než síla působící na kořen. Proto musíme kotvit moláry již v etapě nivelizace. Zejména u metod straight-wire vypadá praktický postup tak, že špičák spojíme kovovou osmičkovou ligaturou s molárem51–53. Tím zabráníme meziální inklinaci špičáku, ale musíme vědět, že současně již aplikujeme sílu táhnoucí moláry meziálně, tedy ve smyslu ztráty kotvení. Nivelizaci stěsnaných řezáků dokončujeme až po mírné distalizaci špičáků, až pro ně získáme dostatečný prostor. Pokud plánujeme kroužky na druhé moláry, končí nivelizace až po nivelizaci prvních a druhých stálých molárů. U pacientů s výrazným stěsnáním nebo mechanicky udržovaným (kontakty mezi řezáky) otevřeným skusem volíme někdy jiné pořadí léčebných etap. Tam, kde se obáváme protruze řezáků, nejprve distalizujeme špičáky a teprve potom nivelizujeme řezáky. To lze provádět jak přímým obloukem bez zámků na řezácích, tak technikou segmentální, čili parciálními oblouky. Pokud jsou zuby působením drátu dostatečně nivelizovány, lze obloukem v drážkách zámků volně pohybovat. Teprve až jsou zuby takto vyrovnané dostatečně silným, nejlépe čtyřhranným obloukem, je možné nivelizaci ukončit a aplikovat síly k posunům zubů.
Během fáze posunů zubů je u technik edgewise třeba posunovat zuby bez jejich sklonu nebo rotace do plánované cílové polohy a artikulace54–58. Výjimkou jsou techniky Beggova nebo tip-edge59, při jejichž použití jsou po sklonu zubů do mezery speciálními napřimovacími pružinami osy zubů napřimovány. Při aplikaci síly k posunu zubu je důležité počítat s tím, že stejná síla, jaká působí posun zubu jedním směrem, působí na kotevní jednotku směrem opačným. Proto je lépe neposouvat současně větší skupiny zubů, ke kotvení je naopak lépe použít více zubů. Problematika posunů zubů bude probrána při distalizaci špičáku, ale její zásady platí i pro ostatní zuby. Způsoby a biomechanika posunů zubů jsou popsány v ortodontických monografiích a učebnicích. Distalizace špičáku Při aplikaci síly k distálnímu posunu špičáků působí tato síla nejen jejich distální posun, ale způsobuje současně i jejich distální sklon a distální rotaci. U přímých oblouků je těmto vedlejším účinkům třeba zabránit použitím dostatečně silných a rigidních kvalitních drátů, chybou je »dead wire«, tj. trvale zdeformovaný drát (»mrtvý«). Používáme dráty s dostatečnou tuhostí (vysoká síla při malém ohybu) a s vysokou mezí pružnosti, které se při aplikaci síly snadno nedeformují. Těmto požadavkům vyhovují dráty se čtyřhranným průřezem z nerezavějící oceli nebo z chromkobaltu. Lze použít i drát kulatého průřezu 0,45 mm nebo 0,50 mm v zámcích s drážkou o průřezu 0,55 mm. Kontrolujeme, zda nedošlo k trvalé deformaci drátu, oblouky včas vyměňujeme. Tenčí dráty jsou pro kontrolu tělesného posunu zubů nevhodné, zejména tenké dráty kulatého průřezu. Tenké dráty z nerezavějící oceli se snadno plasticky deformují, tenké dráty kulatého průřezu z nikltitanu nebo TMA jsou zcela nevhodné, protože mají nízký modul pružnosti a dovolují velký sklon zubu, aniž vyvolají dostatečný moment síly na přemisťování kořene. Nežádoucí distální rotaci distalizovaného zubu, zejména premoláru, lze zabránit aplikací síly nejen vestibulárně, ale i ze strany palatinální. Tyto síly ale musí být menší, aby součet sil nedal sílu příliš velkou, která může způsobit sklon posouvaného zubu distálně a kotevních zubů meziálně, čímž dochází ke ztrátě kotvení. U parciálních oblouků je třeba předcházet distálnímu sklonu tzv. anti-tip bends, které jsou obvykle součástí kličky (T-kličky apod.). Distální rotaci mají předcházet tzv. anti-rotation bends. Jsou to vlastně ohyby na meziální části parciálního oblouku, která se přivazuje ke špičáku. Tyto ohyby působí meziální sklon a rotaci, čímž kompenzují distorotaci a distoinklinaci při distalizaci špičáku.
Fix n í a p a r á t y
Během fáze posunů zubů není cílem rychle uzavřít extrakční mezery, nýbrž využít prostor po extrakci zubu pro plánované posuny jednotlivých skupin zubů, dosáhnout plánované interkuspidace při potřebném stupni zakotvení distálních zubů, často s využitím růstu čelistí. Snažíme se co nejdříve docílit u špičáků vztah v normookluzi. Proto u pacientů se vztahem špičáků před léčbou v distookluzi začínáme většinou distalizací horního špičáku. Po docílení jejich vztahu v normookluzi pokračujeme distalizací v obou zubních obloucích současně. Posouvat zuby lze jen tam, kde je pro ně místo, proto je nutné docílit žádaného vztahu špičáků i molárů před uzavřením extrakčních mezer. U pacienta kontrolujeme vždy nejen meziodistální, ale i transverzální vztah molárů i špičáků. Uzavřené extrakční mezery naše možnosti ovlivnění vztahu zubních oblouků značně omezí. Při posunech zubů nejsou vhodné velké síly. Hrozí u nich větší nebezpečí ztráty zakotvení a jiných nežádoucích účinků, jako jsou sklon zubu, rotace zubu a plastická deformace drátěného oblouku. Další možnou komplikací je poškození kořenů zubů − resorpce. Rovněž aplikace síly, která působí na dlouhý úsek posunu zubu po neohraničený čas, může vést k podobným komplikacím. Bezpečnější je použití dozované síly, jejíž velikost po určitém posunu zubu přestane působit a je dán prostor k napřímení kořene. Je třeba počítat s tím, že při posunu zubu po jakkoliv silném drátu vždy dojde k jeho počátečnímu sklonu. Tento sklon zubu bude pokračovat, dokud nezačne pružně deformovaný drát vyvíjet na jeho kořen moment síly. Proto je nutné používat dozovanou sílu, která po malém posunu korunky výrazně poklesne a dovolí napřímení kořene. V případě, že dojde ke sklonu či rotaci špičáku, event. premoláru, je nutné neaplikovat novou sílu k dalšímu posunu, protože tím by se stav dále zhoršoval. Je třeba neprodleně přistoupit k napřimování zubu. V praxi to znamená, že vyměníme oblouk a aplikujeme sílu k napřímení kořene nebo k úpravě rotace. Někdy postačí nový oblouk, který má jako hlavní úkol opět nivelizaci. To značí, že je třeba se vrátit k obloukům s větší reziliencí a pracovním rozsahem i jiným vztahem mezi deformací a silou. V průběhu posunů zubů při každé návštěvě kontrolujeme vztah molárů a špičáků na obou stranách a zjišťujeme, zda se vztah těchto zubů vyvíjí nebo udržuje podle našeho plánu léčby. Posilováním nebo zmenšováním zakotvení v jednotlivých kvadrantech vztah laterálních zubů ihned ovlivňujeme. Možností, jak ovlivňovat zakotvení, je např. aplikace intermaxilárních gumových tahů II. nebo III. třídy, dále přidání či sejmutí palatinálního oblouku nebo extraorálního tahu aj. Vztah zubních oblouků kontrolujeme zásadně v centrálním vztahu (centric relation) dolní čelisti. Naším cílem je dosáhnout plánované interkuspidace, kdy centrální vztah a maximální interkuspidace jsou totožné a pacient zavírá do této polohy bez nuceného vedení. Korunku posunutého zubu držíme např. osmičkovou kovovou ligaturou, aby nedošlo k meziálnímu sklonu a posunu korunky a tím k návratu do původní polohy. Na konci etapy distalizace špičáku má být špičák v kontaktu s distálním zubem, bez sklonu, rotace, s kořeny rovnoběž-
149
nými se sousedními zuby, v plánované interkuspidaci. Poloha špičáků a molárů musí být symetrická, jinak je velmi obtížné docílit symetrie u řezáků. Extrakční mezera by měla být uzavřena posunem špičáku distálně a moláry meziálně, podle plánovaného zakotvení. Obvykle vzniká mezera před špičáky, kam budeme posouvat řezáky. To je vhodné pacientovi vysvětlit, jinak má pocit, že léčba neprobíhá úspěšně. Posuny řezáků Uzávěr mezer před špičáky, sklánění nebo posun řezáků provádíme až po konkrétním uzavření všech extrakčních mezer a v situaci, kdy všechny laterální zuby dobře artikulují. Je také možné šest frontálních zubů distalizovat současně, to je však náročné na kotvení a biomechaniku. Prakticky lze o tomto postupu uvažovat při minimálním nebo středním kotvení a u velmi zkušeného specialisty v technice fixních aparátů. Podmínkou pro možnost efektivního uzávěru mezer před horními špičáky je dostatečné zvýšení skusu. Při přetrvávajícím hlubokém skusu není možné retruzí řezáků uzavřít mezery a zachovat docílenou plánovanou interkuspidaci. Další aplikace síly vede většinou ke ztrátě zakotvení, event. k retruzi či stěsnání dolního frontálního úseku. Další příčinou nemožnosti uzávěru mezer před horními špičáky je nedostatek »torze« horních řezáků60, nebo odchylný Boltonův index (viz kap. 5.5 Měření na chrupu). Boltonův index je výrazně odchylný zejména tam, kde jsou užší horní laterální řezáky. Pak je vhodné počítat s rozšířením korunek horních laterálních řezáků fotopolymerem, se strippingem u dolních řezáků, či obojím. Výrazný signál, který nás na tento problém upozorní, je situace, kdy korunka horního laterálního řezáku je stejně velká nebo dokonce menší než korunka dolního druhého řezáku. Při volbě způsobu posunu řezáků je důležité posouzení vztahu horních řezáků k dolním řezákům. Při aplikaci síly na řezáky distálním směrem na kulatém drátu (např. kontrakční oblouk) dochází sklonem řezáků k prohlubování skusu. Při kontaktu horních řezáků s dolními nelze sklánět horní řezáky bez zvýšení skusu nebo při současném posunu i dolních řezáků. V praxi je vždy nutné správně volit síly horizontální a síly vertikální, např. na intruzi řezáků. Řezáky většinou neposunujeme jednotlivě, ale jako skupinu zubů současně, na rozdíl od distalizace špičáků.
11.3.3 Zakotvení Zakotvení lze definovat jako zajištění polohy zubů, u kterých chceme zabránit nežádoucím pohybům. Často se však také termínem zakotvení v ortodoncii rozumí způsob rozložení ortodontických sil, jestliže u některých zubů nebo jejich skupin chceme posunů dosáhnout, u jiných zubů nebo jejich skupin chceme posunům zabránit61. Míru zakotvení stanovíme již při sestavování plánu léčení s ohledem na plánovanou polohu zubů na konci léčby. Plánovaná poloha zubních skupin vychází z plánované polohy chrupu v obličeji.
150
11.3.3.1 Kotvení v horním oblouku Tendence ke ztrátě zakotvení je větší v horním oblouku. V horním oblouku jsou také často potřebné větší distální posuny frontálních zubů a tím i větší nápor na zakotvení. Proto je v terapii současnými fixními aparáty tolik způsobů kotvení horních molárů. Hlavní způsoby kotvení horních molárů jsou tyto: – kroužky na druhé moláry a vytvoření skupiny druhý premolár, první a druhý molár; – transpalatinální třmen na první moláry, který brání jejich meziální rotaci; – extraorální tah; – kotevní ohyb, který má tendenci sklánět korunku moláru distálně a kořeny meziálně; – přesun síly pro posun frontálních zubů do protějšího oblouku (např. elastický tah II. třídy); – mikrošrouby62,63 nebo jiné implantáty64 zakotvené v kosti. Ty ani při zatížení silou nemění svou polohu. Zadní zuby − moláry − slouží obvykle jako kotevní oblast pro síly, které používáme při posunech předních zubů. Při minimálním zakotvení lze však tyto zubní skupiny pojmenovat opačně. Při extrakční léčbě u distookluze můžeme nazývat oblast horních molárů a dolních frontálních zubů jako kotevní, horní frontální zuby a dolní moláry jsou posunované do extrakčních mezer. Pojmenování molárové oblasti jako kotevní je však obvyklejší a při cíleném větším posunu mluvíme o minimálním zakotvení a cílené ztrátě kotvení.
11.3.3.2 Kotvení v dolním oblouku O míře zakotvení obvykle hovoříme v souvislosti s extrakční terapií. Zjednodušeně řečeno plánujeme minimální zakotvení u dolních molárů tam, kde větší část extrakčních mezer chceme zaplnit meziálním posunem zadních zubů. Střední zakotvení plánujeme tam, kde k úpravě stěsnání nebo protruze frontálních zubů využíváme polovinu extrakčních mezer, a o maximálním zakotvení u dolních molárů hovoříme tam, kde se mohou dolní moláry posunout jen o čtvrtinu extrakční mezery nebo méně, aby výsledek nebyl znehodnocen příliš ventrální polohou dolního zubního oblouku na konci léčby. Při postupu bez extrakcí v dolním oblouku je každé zatížení dolního oblouku (obvykle tahy II. třídy) spojeno se ztrátou zakotvení a s ventrálním posunem celého oblouku. Proto bylo opakovaně již ve starých ortodontických učebnicích správně zdůrazňováno, že při postupu bez extrakcí v dolním ob-
Ortodoncie
louku je třeba dolní moláry chápat jako zuby s potřebným maximálním zakotvením. Větší než plánovaná ztráta v dolním oblouku vede k ventrálnější než plánované poloze dolních řezáků až eventuálně k bimaxilární protruzi. U léčené Angleovy III. třídy extrakcemi může vést ztráta zakotvení v dolním oblouku i k neúspěchu úpravy obráceného skusu. Potřeby kotvení raději na začátku léčení přeceňujeme, což je bezpečnější než kotvení podcenit. Ztráta zakotvení se po uzavření extrakční mezery upravuje velmi obtížně. Pro úspěch kotvení a tím i výsledku léčby je třeba polohu a vztah molárů při každé kontrole pečlivě sledovat a včas zachytit jejich nežádoucí posuny.
11.3.4 Finishing V této etapě musíme použít nejvíce atypických variant fixních aparátů, tato etapa prověří sortiment našich prostředků, a proto pro ni nelze napsat ortodontickou »kuchařku«. Cílem jsou dva pravidelné zubní oblouky, bez mezer, stěsnání, bez »broken contacts« (i nepatrně posunuté kontaktní body při náznaku stěsnání). Oblouky mají dobrou, plánovanou interkuspidaci, artikulují podle gnatologických zásad. Zuby vedle uzavřených extrakčních mezer mají kořeny paralelně. I když byla řádně provedena nivelizace oblouků, zámky byly na zubech přesně umístěny a v zámcích byly zabudovány ohyby I., II. a III. řádu, velmi často to k dokonalému výsledku nestačí. Zámky se vyrábějí pro průměrnou velikost a tvar zubů, pacienti však mají v tvaru a velikosti zubů individuální odchylky. Proto je třeba na posledním drátěném oblouku často vytvářet individuální atypické ohyby, které detailní odchylky dořeší (obr. 11-27 a 11-28). Atypické ohyby se provádějí obvykle na drátěném oblouku z nerezavějící oceli kulatého průřezu 0,35 mm. V této etapě často používáme k dosažení perfektní interkuspidace intramaxilární nebo intermaxilární tahy, typické i atypické. Při asymetrii střední čáry horního a dolního zubního oblouku, která obvykle souvisí s asymetrií v poloze špičáků, je třeba používat šikmé intermaxilární tahy od dolního špičáku k druhostrannému hornímu špičáku. Totéž platí obdobně o premolárech, kde na jedné straně se může ukázat tendence ke zkříženému skusu a na druhé straně tendence k bukální nonokluzi. I to se upravuje šikmými intermaxilárními tahy. Příliš široký horní oblouk s tendencí k nonokluzi je možné zužovat transpalatinálními gumovými tahy, které se upevňují bukálně na zámek či háček na premolárech obou stran.
Fix n í a p a r á t y
151
Obr. 11-27. Atypické ohyby na drátěných obloucích zajišťují drobné korekce v postavení zubů ve fázi finishing
Někdy jsou premoláry v infraokluzi. Jejich dobrého vyartikulování dosáhneme tak, že použijeme tenké oblouky a vertikální tahy v krajině premolárů. Je vhodné v jednom oblouku ponechat tenký oblouk laterálně, druhý oblouk ukončit za špičákem a ponechat jednotlivé zuby bez oblouku. Vertikální tahy pak dobře zajistí interkuspidaci. Pro dobrou interkuspidaci mají laterální vertikální tahy podle potřeby sklon jako tahy II. nebo III. třídy. U horních řezáků máme někdy problém s uzavřením mezery u laterálního řezáku. Zlepšení dosáhneme tak, že na malý řezák dáme zámek s výraznou meziální angulací. Více meziálně skloněný zub mezeru lépe vyplní. Horní laterální řezáky mají velmi variabilní šířku, často jsou malé. V tomto případě nemá smysl za každou cenu se snažit mezeru uzavřít ortodonticky. Je vhodné ještě před sejmutím
Obr. 11-28. Oblouk s atypickými ohyby
fixního aparátu jejich šířku změnit např. fotokompozitní hmotou. U dolních řezáků je často spíše přebytek zubní hmoty, který lze zlepšit »strippingem«, tj. jemným zúžením dolních řezáků zábrusem v rámci skloviny. O plánovaném rozšíření, zúžení či jiné změně tvaru korunky má být pacient informován před zahájením léčby.
11.3.5 Sejmutí aparátu, retence Po dosažení všech úkolů v plánu léčení, po dosažení plánované okluze a interkuspidace, přistupujeme k sejmutí fixního aparátu. Fixní aparáty jsou vystřídány retenčními aparáty. Fixní aparát snímáme tím způsobem, že kroužky uvolníme ze zubů kleštěmi podle Olivera-Jonese (obr. 11-5d), zámky kleštěmi na snímání zámků. Po sejmutí aparátu odstraňujeme zbytky cementu a pryskyřice z povrchu skloviny. Zbytky cementu odstraňujeme obvykle srpkem. Větší zbytky pryskyřice odsekneme jemným dlátkem a kladívkem. Ostatní zbytky pryskyřice odbrušujeme ze skloviny frézkou z tvrdého kovu v kolénkovém násadci. Po odstranění zbytků pryskyřice přeleštíme gumovým kotoučkem zelené barvy a nakonec celý chrup očistíme brusnou pastou v profylaktickém kalíšku. Povrch skloviny se po sejmutí zámků poměrně rychle remineralizuje, což platí i o drobných demineralizacích65. Retenční aparáty jsou nutné proto, aby napětí supraalveolárních periodontálních vláken dosaže-
152
nou polohu zubů a výsledek nepokazilo (viz kap. 9.3.1 Napětí periodontálních vláken). Je potřebné retenční aparáty dát na chrup ihned po sejmutí fixního aparátu, tentýž den, protože recidiva způsobená napětím periodontálních vláken je největší v prvních dnech. Retenční aparáty jsou snímací a fixní. Jako snímací retenční aparáty jsou obvykle používány jednoduché horní a dolní desky. Fixní retenční aparát je většinou ve formě drátu přilepeného na orální plošky zubů v rozsahu od špičáku po špičák na druhé straně nebo od premoláru po premolár. Nejčastější způsob retence v horním oblouku je horní deska. Fixní retenční drát je možné lepit na palatinální plošky horních řezáků jen tam, kde není tendence k prohlubování skusu. Tam, kde byla u zubu výraznější rotace, je vhodné spojit po léčbě tento zub retenčním drátem se sousedními zuby, protože snímací deska obvykle recidivě rotace nezabrání. Takový retenční drát se na dva až tři sousední zuby lepí vestibulárně gingiválně. Esteticky pacienty neobtěžuje. V dolním oblouku se většinou lepí retenční drát na lingvální plošky dolních frontálních zubů. Používáme vícepramenný drát o celkovém průřezu 0,45 mm. Dolní deska je pro delší retenci méně spolehlivá, za čas můžeme zjistit, že ji nelze nasadit, pokud pacient měl v jejím používání určité přestávky. Fixní retenční drát naopak nedáváme pacientům, u nichž jsme měli v průběhu léčby problémy s úrovní orální hygieny. Organizačně je třeba sejmutí aparátu domluvit s pacienty a se zubní laboratoří tak, abychom měli retenční desky zhotoveny tentýž den. Po sejmutí fixního aparátu a otiscích má zubní technik zhotoveny retenční desky maximálně do 3–4 hodin. Doba retence není u všech anomálií a po různých posunech zubů stejná. Podrobněji jsou retenční aparáty popsány v kap. 9.3.5 Retence výsledku. Kvalita dosaženého výsledku na konci léčby přímo ovlivňuje konečný dlouhodobý výsledek a jeho stabilitu. Ohrožení konečného výsledku může být způsobeno: 1. chybou v plánu léčení – neindikovanou expanzí oblouků vyžadující trvalou retenci; 2. nedosažením perfektní interkuspidace laterálních zubů staticky; 3. nedosažením dobrých vztahů zubních oblouků dynamicky (rozdíl maximální interkuspidace a centrálního vztahu více než 2 mm, nucené vedení do maximální interkuspidace sagitálně nebo laterálně); 4. nedosažením optimálních hodnot hloubky skusu a incizálního schůdku, často je vhodné i překorigování hloubky skusu; 5. ponecháním drobných inklinaci a rotací u dolních frontálních zubů (broken contacts);
Ortodoncie
6. ponecháním příliš strmých horních řezáků (nedostatečná palatinální torze kořenů); 7. použitím dolní desky k retenci tam, kde by byl vhodnější lepený retainer; 8. použitím desky k retenci po korekci výrazných rotací, zejména špičáků a malých řezáků. I v těchto případech je nutný nalepený retainer, deska je nedostatečná. Je lepší retenci přecenit, třeba ji i zbytečně prodloužit, než ji příliš brzo ukončit.
11.4 Jednotlivé techniky fixních aparátů Současné fixní aparáty mají dvě základní součásti − zámky a oblouky. Podle jejich uložení a tvaru se fixní ortodontické aparáty třídí na tyto typy: 1. aparáty uložené vestibulárně: – metody edgewise (standard), techniky straight-wire, – segmentální technika, – Beggova metoda, tip-edge; 2. aparáty uložené lingválně: a) lingvální (transpalatinální) oblouk, b) lingvální technika (Mushroom).
11.4.1 Aparáty uložené vestibulárně 11.4.1.1 M etody edgewise (standard), techniky straight-wire U vestibulárně uložených aparátů jsou obvykle kroužky nebo zámky na zubech v obou čelistech včetně prvních stálých molárů. Často jsou do aparátu zahrnuty i druhé stálé moláry. Toto uspořádání umožňuje detailní úpravy v postavení všech zubů. Nejrozšířenější jsou aparáty, které používají zámky typu edgewise. Jsou to zámky pro čtyřhranný oblouk, ať již se do nich vkládá oblouk čtyřhranného nebo kulatého průřezu. Zámky jsou často široké, většinou dvojité, a proto při posunech meziálním nebo distálním směrem zajišťují tělesný (bodily) posun zubu. Název edgewise pochází z názvu oblouku čtyřhranného, obdélníkového průřezu, který je svou užší stranou (edge − ostří, wise − jako) obrácen k zubům. Oblouk zavedl do terapie Angle v roce 1928 a jeho princip je dodnes považován za technicky nejdokonalejší, protože dovoluje pohybovat zuby všemi směry, včetně páčení kořenů vestibulárním nebo orálním směrem při torzi čtyřhranného drátu kolem dlouhé osy.
Fix n í a p a r á t y
Aparáty standardní edgewise mají zámky a kanyly standardního tvaru, pro všechny zuby stejně vysoké, s drážkou kolmo na dlouhou osu zubu a stěny drážky jsou kolmo na bázi zámku. U těchto zámků nejsou ohyby I., II. a III. řádu zabudovány v konstrukci. Zámky jsou mezi různými zuby zaměnitelné a pro přesné uspořádání zubů je nutné provádět na oblouku ohyby. Ortodontisté se postupně snažili některé ohyby převést do konstrukce a polohy zámků. První byli Holdaway v r. 1958 a Jarabak66. Jarabak měl ve svém aparátu zabudovány nejen estetické ohyby u řezáků, ale i torzi, s drážkou vyfrézovanou v úhlu. Nejdůsledněji prosadil zabudování všech ohybů do konstrukce zámků a kanyl Andrews. Vyšel z vyhodnocení svého průzkumu ideálních chrupů67,68. Aparáty, u nichž jsou všechny ohyby I., II. a III. řádu zabudovány v konstrukci zámků a kanyl, se nazývají aparáty straight-wire. Název je odvozen od možnosti vynechávat typické ohyby na obloucích a používat oblouky základního tvaru bez ohybů. Ohyby I. řádu jsou zabudovány do konstrukce zámků tak, že zámky mají různou výšku. Ohyby II. řádu jsou zabudovány tak, že drážky zámků jsou vzhledem k osám zámků a zubů zhotoveny v úhlech. Výřezy drážek jsou zhotoveny šikmo v úhlech u zubů s různým sklonem vestibulárních plošek a tím jsou zabudovány ohyby III. řádu. Během sedmdesátých a osmdesátých let 20. století se tato koncepce rychle rozšířila a v různých modifikacích podle různých autorů v technice fixních aparátů zcela převládla. U nás je velmi častá konstrukce aparátů podle Rotha69,70, často používaný je systém MBT71 (podle McLaughlina, Bennetta a Trevisiho), variant lišících se v konkrétních rozměrech, úhlech zabudovaných ohybů u jednotlivých zubů je však větší množství. Výhodou aparátů straight-wire je skutečnost, že obvykle uspořádají polohu zubů přesněji, konzistentněji a spolehlivěji než při ohybech na drátěných obloucích. Předpokladem je samozřejmě přesné umístění zámků. Pokud je zámek na zubu umístěn nepřesně, je třeba jej přelepit (nalepit nový, v přesnější poloze). Zavedení aparátů straight-wire práci s fixními aparáty usnadnilo a upřesnilo. I estetická úroveň výsledků se zvýšila. Použití techniky straight-wire však neznamená, že by už vůbec nebylo potřebné provádět na drátěných obloucích ohyby. Pro změnu polohy kořenů ve smyslu páčení orálně nebo vestibulárně zabudovaný ohyb III. řádu nestačí. Pro vyvinutí příslušného momentu síly je třeba provádět torzi na drátě čtyřhranného průřezu. Také v konečné etapě léčby (ve fázi finishing) je třeba dělat individuální ohyby na drátě k úpravě drobných detailů v poloze jednotlivých zubů, zejména ve frontálním úseku, protože zabudované ohyby v zámcích jsou konstruovány pro průměrné chrupy s průměrnou velikostí i tvarem zubů.
153
Obr. 11-29. Parciální oblouk, T-klička k distalizaci špičáku
11.4.1.2 Segmentální technika Segmentální technika je druh léčby fixním aparátem, při které se obvykle neužívá v zubním oblouku jeden drátěný oblouk přivázaný ke všem zubům. Principem segmentální techniky je rozdělení zubního oblouku na několik částí (segmentů). V zubním oblouku je několik, obvykle částečných drátěných oblouků. K distalizaci špičáků se používají parciální oblouky s kontrakční kličkou mezi špičák a distální segment (obr. 11-29). V těchto případech nemusí být v úvodních etapách léčby umístěny zámky na řezácích. Tato technika má některé výhody, např. posun špičáků parciálními oblouky je prakticky bez tření mezi drátem a zámkem a neovlivňují se vedlejšími silami řezáky. Pro efektivní zvýšení skusu jsou používány tzv. bazální oblouky, které probíhají od prvních molárů, obcházejí gingiválně premoláry a špičáky a působí přímo na řezáky (obr. 11-30, 11-31). Bazální oblouk zasunutý pouze do kanyl na prvních molárech a neaktivovaný by frontálně ležel ve fornixu vestibula. Po přivázání k frontálním zubům je intruduje, moláry extruduje. Bazální oblouk také může řezáky posunovat orálně.
Obr. 11-30. Parciální oblouky v horní čelisti. Bazální oblouk.
154
Ortodoncie
Obr. 11-31. Intruze horních řezáků horním obloukem
Segmentální technika užívá převážně dráty čtyřhranného průřezu. Je náročná na znalosti biomechaniky i na manuální zručnost. Používá se buď na celý postup léčby, nebo jenom na některé její etapy.
11.4.1.3 Beggova metoda, tip-edge U Beggovy metody leží zámky a oblouky rovněž vestibulárně. Všechny zuby od prvního moláru jedné strany k prvnímu moláru druhé strany v obou čelistech jsou podobně jako u metody edgewise opatře-
a
d
ny zámky a kroužky. Na molárových kroužcích jsou kanylky, na všech ostatních zubech Beggovy zámky. Beggův zámek se skládá z vertikální kanylky a skobovitého čípku. Čípek upevňuje oblouk takovým způsobem, že umožňuje sklony zubů meziálně a distálně. Používají se oblouky jen kulatého průřezu, průměru 0,40−0,50 mm. Na rozdíl od nejvíce rozšířených metod edgewise, kde široké zámky zajišťují tělesný (bodily) posun zubů meziálně nebo distálně, je cílem Beggovy metody nejprve zuby volně sklonit do extrakčních mezer a správně umístit jejich korunky (obr. 11-32). Beggův zámek dovoluje sklon zubů (viz obr. 11-6e). V další fázi léčby se pak napřimují kořeny zubů napřimovacími pružinami. Indikace této metody jsou téměř stejné jako u metody edgewise, je však mnohem méně používána. Novější varianta Beggových postupů je technika tip-edge. Zámky tip-edge vypadají jako úzké zámky edgewise, jejich drážka je však upravena tak, že dovoluje sklon korunek zubů72–75 (obr. 11-33). Postup léčby je takový, že při uzavírání extrakčních mezer je proveden sklon zubů. Tím je etapa posunů zubů usnadněna i urychlena. Zmenšují se také nároky na zakotvení molárů. Je řešena také problematika
b
c
e
Obr. 11-32. Beggova metoda; a − I. etapa, b − II. etapa, kdy extrakční mezery jsou uzavřeny sklonem zubů, c − napřimovací pružiny upravují sklon kořenů, d − přídatný oblouk k palatinálnímu páčení kořenů řezáků, e − přídatný oblouk samostatně
Fix n í a p a r á t y
155
Obr. 11-33. Zámek pro techniku tip-edge
Obr. 11-34. Transpalatinální oblouk
relativní extruze řezáků a intruze premolárů při tělesném posunu špičáku po drátěném oblouku (viz kap. 11.3.2 Posuny zubů a jejich skupin). Napřimování skloněných zubů je prováděno napřimovacími pružinami jako u Beggovy metody. To však je obtížný proces, který vyžaduje ortodontistu speciálně vyškoleného pro tyto postupy. Ortodontista vyškolený pro práci s běžnými zámky edgewise bude potřebovat školení v diagnostice, plánování léčby a manipulaci se zámky tip-edge a diferenciálními posuny zubů. Ačkoliv tyto zámky vypadají jako běžné zámky edgewise, léčebné koncepce a pohyby zubů jsou podstatně odlišné a vyžadují i pro ortodontisty další speciální školení73.
je polohu molárů a brání jejich nežádoucí rotaci při léčbě vestibulárními fixními aparáty (obr. 11-34). V dolní čelisti lze lingvální oblouk použít také, jeho tvar je však jiný, probíhá za dolními řezáky a vzhledem ke své větší délce je také pružnější. V dolní čelisti není taková tendence k rotaci molárů jako v čelisti horní. Vzhledem k tomu a také vzhledem k jeho obtížnější adaptaci je k posílení kotvení dolní lingvální oblouk používán mnohem méně často než oblouk transpalatinální v horní čelisti. Druhou základní indikací palatinálního oblouku je ovlivnění šířky zubního oblouku, kterou tenčí vestibulární oblouky většinou nemění. Zatímco vestibulární oblouky jsou zhotovovány v pravidelném tvaru, do něhož táhnou svou pružností odchylně postavené zuby, lingvální oblouky se většinou nejprve nasadí v pasivním stavu a pak se aktivují. Napružením lingválního (palatinálního) oblouku ve smyslu expanze je možné horní oblouk rozšířit a odstraňovat tak zkřížený skus (viz obr. 11-12, 11-13, 11-14). Při oblouku naléhajícím na orální plošky premolárů a špičáků lze oblouk rozšiřovat více v přední části. Je to výhodné u některých deformací chrupu po operacích rozštěpů nebo při úpravě horního zubního oblouku před chirurgickou léčbou čelistních anomálií. Při napružení palatinálního oblouku ve smyslu kontrakce tak, že je užší než zubní oblouk, je možné zubní oblouk zúžit a korigovat bukální nonokluzi. Lingvální, transpalatinální oblouk může být také zhotoven z drátu čtyřhranného průřezu TMA .032 × .032" (0,8 × 0,8 mm), který je vkládán do zámků typu edgewise na orální straně zubů. Tento oblouk se nazývá precision arch podle Burstona76. Tento způsob však byl obtížný pro nasazování a přivazování aktivovaného čtyřhranného oblouku, pacienty často zámek i bez čtyřhranného oblouku dráždil, takže novější Burstonova verze je zámek se sklápěcí čepičkou (Hinge cap attachment)77.
11.4.2 Aparáty uložené lingválně 11.4.2.1 Lingvální oblouk Lingvální oblouk je uložen na orální straně chrupu. Lingvální nebo také palatinální oblouky se zhotovují z kulatého drátu síly 0,8–0,9 mm. Oblouk je ke kroužkům prvních molárů zasunován do horizontálních kanyl na orální straně molárových kroužků, nebo je ke kroužkům připájen. V ortodontické léčbě se lingvální oblouky používají jako součást různých technik, převážně ve dvou základních indikacích: − posílení kotvení – zejména horních molárů; – změna šířky horního zubního oblouku – jeho rozšíření či zúžení. Tvar lingválního oblouku je dán funkcí, kterou má zajistit. U oblouků, které mají posílit kotvení, volíme oblouk rigidní, převážně co nejkratší. V horní čelisti má transpalatinální třmen většinou tvar spojnice mezi moláry, někdy je doplněn malou kličkou, která umožňuje mírnou změnu jeho velikosti. Posílení kotvení horních molárů palatinálním obloukem je dáno tím, že palatinální oblouk stabilizu-
156
Ortodoncie
a
Obr. 11-35. Hřibovitý tvar oblouku pro lingvální techniku
b
11.4.2.2 L ingvální aparát, lingvální technika Na rozdíl od tradičně používaného termínu lingvální oblouk, který byl popsán v předešlé části, lingvální aparát má všechny zámky nalepené z orální strany. Do těchto zámků jsou vkládány preformované oblouky od vysoce pružných po rigidnější. Jde vlastně o lingvální variantu aparátu straight-wire. Na orální straně chrupu jsou individuální ohyby na drátu prakticky nemožné. Tvar oblouků je charakteristický stupněm mezi orálními ploškami špičáků a premolárů na obou stranách. Pro hřibovitý tvar oblouků se také tato technika někdy nazývala mushroom technique (obr. 11-35). Po zavedení adhezivní techniky v sedmdesátých letech 20. století Fujita78 a další popularizovali tento »neviditelný« aparát, který z estetického hlediska je pro pacienty skutečně lákavý, avšak ortodontistům přinesl mnoho problémů, takže prvotní nadšení opadlo a až od přelomu staletí si tato technika opět získává oblibu, i když omezenou79–82. Jde o techniku velmi náročnou na zhotovení i na úpravy aparátů. Aparát se zabudovanými ohyby I., II. a III. řádu se podle modelů i přestavěných modelů připravuje ve speciální laboratoři, kde jsou individuálně upravovány báze zámků podle velmi variabilního tvaru orálních ploch zubů, nebo přímo zhotovovány individuálně celé zámky83,84 (obr. 11-36a, b). Většinou není možné použít přímé lepení jako na relativně standardní vestibulární plochy zubů. Z modelů se zámky přenášejí do úst pomocí otisku, používá se technika nepřímého lepení. V laboratoři se také připravují oblouky.
Lingvální technikou se léčí omezené spektrum ortodontických anomálií, lingvální technika má omezené indikace. Aparát není vhodný pro léčbu otevřeného skusu, při nevhodné indikaci může otevřený skus vytvořit. Trh je zaplaven nepravdivými reklamními tvrzeními o účinnosti těchto aparátů od komerčních firem. Ortodontický specialista, který chce tuto techniku používat, musí absolvovat
Obr. 11-36. a − individuálně vyrobené zámky Incognito, b – zámky s obloukem (obrázky laskavě poskytla dr. Soldánová)
speciální školení. Pacienti se musí s aparátem učit mluvit, někdy i několik týdnů. U nás převládá zjednodušená verze lingválních zámků, bez zabudovaných ohybů II. a III. řádu (tzv. technika 2D − viz obr. 11-37a, b). a
b
Obr. 11-37. a − lingvální aparát tzv. techniky 2D v dolním oblouku, b − v horním oblouku
Fix n í a p a r á t y
157
Využívá se zejména k posílení kotvení jednotlivých zubů (většinou horních molárů). Další možností je působení tahu na celý horní zubní oblouk v kombi-
naci s fixním, snímacím nebo mezičelistním (funkčním) aparátem. Skládá se z obličejového oblouku, bezpečnostních modulů a čapky nebo krční pásky. Obličejový oblouk je vyroben z ocelového drátu, má vnitřní ramena a zevní ramena, která jsou vpředu laserově spájena (obr. 11-38). Vnitřní ramena mají průměr 1,0−1,3 mm. Konce vnitřních ramen se zavádějí do bukáních kanyl kroužků na horních molárech, nebo do kanyl snímacího aparátu. Před kanylou je na vnitřním rameni zarážka, např. ve tvaru bajonetového ohybu nebo U kličky. Tvar vnitřních ramen kopíruje tvar zubního oblouku a spojení vnitřních a zevních ramen má být ve vzdálenosti 5 mm před horními řezáky, v úrovni dotyku horního a dolního rtu. Zevní ramena mají průměr 1,4−1,8 mm a jsou zakončena háčkem na uchycení bezpečnostního modulu. Zevní ramena mohou mít podle plánovaného směru působení síly různou délku a různý směr vychýlení (angulace). Podle délky jsou zevní ramena: − krátká; − střední; − dlouhá. Podle směru vychýlení: − angulace nahoru (kraniálně); − bez angulace; − angulace směrem dolů (kaudálně). Tah podle směru může být: − parietální (vysoký, high pull) (obr. 11-39 a obr. 11-41). Vektor síly směřuje dozadu a nahoru (nad okluzní rovinu); − okcipitální (střední), vektor síly směřuje dozadu horizontálně v okluzní rovině; − krční (nízký), vektor síly směřuje dozadu a dolů (obr. 11-40 a 11-42). Kombinací těchto možností je dána biomechanika působení extraorálního tahu.
Obr. 11-39. Vysoký extraorální tah (high pull)
Obr. 11-41. Vysoký extraorální tah (high pull)
Obr. 11-38. Uzda (obličejový oblouk)
11.5 E xtraorální aparáty v ortodontické léčbě Extraorální tahy jako součásti ortodontických aparátů umožňují aplikovat zdroj síly mimo ústa pacienta. Používají se v ortodontické terapii v kombinaci s aparátem fixním nebo snímacím. Pokud se má projevit jeho léčebný efekt, je doporučená doba nošení 12−14 hodin denně, velikost síly je obvykle kolem 3 N na každé straně (300 g). Léčebný efekt je závislý na kvalitě spolupráce pacienta vzhledem k tomu, že si extraorální aparát nasazuje sám. Využití extraorálního aparátu jako zdroje síly může být proto u nespolupracujících pacientů problematické. Vhodný začátek léčení je před obdobím růstového spurtu a během něj. Jsou dva hlavní typy extraorálních tahů: − uzda (headgear); − obrácený extraorální tah (např. Delairova maska).
11.5.1 Uzda (headgear)
158
Ortodoncie
Obr. 11-40. Krční tah
Obr. 11-42. Krční tah
Vysoký tah (vektor síly dozadu a nahoru) posiluje kotvení, může bránit prořezávání horních molárů, v kombinaci s fixním, snímacím či mezičelistním aparátem může brzdit posun horního zubního oblouku dopředu a dolů (výhodné u léčby II. třídy).
Krční tah (vektor síly působí dozadu a dolů) posiluje kotvení, může podporovat prořezávání horních molárů. Je nevhodný u pacientů s otevřeným skusem nebo s tendencí k otevírání skusu. Nepoužívá se v kombinaci se snímacím či mezičelistním aparátem. Kombinace extraorálního tahu se snímacími aparáty a mezičelistními aparáty je ukázána v kap. o snímacích aparátech (kap. 12).
a
11.5.2 Obrácený tah
b
c
Obr. 11-43. a − obrácený extraorální tah, typ Hickham; páska přes hlavu stabilizuje čapku na bradě, aby bylo možné zakotvení elastických tahů na trnech před ústy; b, c − elastické tahy od horních molárů k trnům
Obrácený extraorální tah se skládá z kroužků na horní moláry, nebo plného horního fixního aparátu, elastických tahů a extraorální části, např. Delairovy masky nebo trnů aparátu typu Hickham (obr. 11-43). Obrácený extraorální tah se používá při ortodontické léčbě meziookluzí. Síla působí na horní moláry či horní zubní oblouk směrem ventrálním a brání distalizaci molárů fixním aparátem při posunu horních frontálních zubů ventrálně. Obrácený tah v kombinaci s aparátem fixním nebo deskovým působí na celý horní zubní oblouk směrem ventrálním.
11.6 Biomechanika v ortodoncii Mechanika je vědní disciplína, která popisuje působení síly na těleso. Biomechanika jako součást mechaniky popisuje také odpověď biologického systému. Při ortodontické léčbě je na zub aplikována síla. Výsledkem působení síly je posun zubu či skupiny zubů. Tato síla je na zuby přenášena ortodontickým aparátem. Burstone a Koenig poprvé uvedli, že je možné popsat a učit silový systém ortodontického aparátu. „Jakmile vložíme oblouk mezi dva zámky ortodontického aparátu, musí dojít k nastolení rovnováhy jeho silového působení. Kdyby tomu tak
Fix n í a p a r á t y
159
nebylo, vymrštil by oblouk pacienta ven z ortodontické ordinace.“1 Statická rovnováha vychází z Newtonových zákonů a je definována jako stav vyvážení účinků všech přítomných sil. Newtonovy zákony popisují dynamiku pohybu těles. 1. Zákon setrvačnosti. Každý hmotný útvar (těleso, soustava těles) setrvává v klidu nebo v přímočarém rovnoměrném pohybu, pokud není nuceno tento stav měnit vlivem účinku okolí. 2. Zákon síly. Změna pohybu je úměrná síle a děje se v tom směru, ve kterém síla působí. 3. Zákon akce a reakce. Při vzájemném působení hmotných útvarů, prostředí, vznikají vždy vzájemná silová působení, která jsou stejně veliká, ale mají opačný směr (působí proti sobě). Poznámka: Protože síly působí na různá tělesa, vzájemně se neruší a nelze je skládat. Kterou označíme jako akci a kterou jako reakci, je z hlediska 3. Newtonova zákona libovolné2.
×
×
a
×
×
b
×
Základem ortodontické terapie je klinická aplikace plánované biomechanické koncepce léčby. Aplikovanou sílu, její směr a velikost, určuje lékař na základě požadovaného směru posunu zubu či skupiny zubů. Velikost síly působící na zub je striktně daná. Aplikovaná síla musí iniciovat a řídit přestavbu periodoncia, apozici a resorpci alveolární kosti beze změn na cementu kořene zubu3.
c
Obr. 11-44. a – centrum rezistence jednotlivého zubu, b – centrum rezistence skupiny zubů, c – centrum rezistence zubního oblouku
11.6.1 Koncepce mechaniky v ortodoncii Pochopení mechanických principů posunu zubů je základem úspěchu ortodontické terapie. Základní pojmy: 1. Centrum rezistence (Cres) je místo na tělese, ve kterém působící síla vyvolá posun bez rotace. Centrum rezistence jednotlivého zubu je na rozhraní střední a okluzální třetiny kořene. U vícekořenového zubu je centrum rezistence v místě rozvětvení kořenů (obr. 11-44a). Centrum rezistence dvojice druhý premolár a první molár je v místě meziálního kořene moláru. Centrum rezistence čtyř frontálních zubů je ve středu spojnice center rezistence laterálních řezáků (obr. 11-44b). Centrum rezistence horního zubního oblouku je mezi kořeny premolárů (obr. 11-44c). Centrum rezistence horní čelisti je pod bodem Orbitale. Přesné určení centra rezistence zubu závisí na délce kořene a jeho morfologii, počtu kořenů, úrovni připojení alveolární kosti a struktuře alveolární kosti (obr. 11-45).
Výsledný způsob pohybu zubu záleží na vztahu mezi působící silou a centrem rezistence. 2. Síla (F) je produktem hmoty a zrychlení a vyvolává pohyb. Síla není nic víc než tah nebo tlak a působí v přímce. Je měřena v jednotkách newton (N). V ortodoncii používáme centinewtony (cN) (1 cN odpovídá přibližně váze 1 g, 100 cN odpovídá váze 98 g).
× ×
Obr. 11-45. Centrum rezistence podle výšky alveolární kosti a délky kořene
Ortodoncie
vertikální složka
160
or kt
rotace je v nekonečnu). V čím větší vzdálenosti od centra rezistence vektor síly prochází, tím je moment větší. Malá síla ve velké vzdálenosti může působit stejný moment jako velká síla blízko centra rezistence. Znalost působení vektoru síly a momentu síly je nezbytná pro určení biomechanické koncepce léčby. 4. Dvojice sil jsou dvě paralelní síly stejné velikosti opačně orientované. Působení dvojice sil je dáno velikostí sil a jejich vzájemnou vzdáleností.
y
síl
ve
horizontální složka
Obr. 11-46. Vektorový rozklad sil
11.6.2 Ekvivalentní systém sil Místo působení síly je bod kontaktu tělesa se silou. Síla aplikovaná na zub působí ortodontické změny v poloze zubu. Matematicky vyjadřujeme síly jako vektory, které jsou charakterizované velikostí, směrem a místem působení. Vektorový rozklad sil. Pokud síla působí v odlišném úhlu k okluzální rovině, pro názornost rozkládáme vektor síly na složku horizontální a složku vertikální (obr. 11-46). Posun je udáván v milimetrech. Prochází-li vektor síly centrem rezistence, výsledným pohybem je translace, tělesný (bodily) posun, kdy všechny body tělesa se posunují stejným směrem o stejnou vzdálenost. 3. Moment síly (M). Vektor síly, který neprochází centrem rezistence, ale v určité vzdálenosti od něho, působí kromě translace rotační pohyb (obr. 11-47). Moment síly (M) je matematicky vyjádřen M = F ∙ d, kde F je síla a d vzdálenost působení síly od (Cres). Moment síly je udáván v newtonmilimetrech (N/mm). Směr rotace je ve směru působících sil kolem centra rezistence. Centrum rotace (Crot) je bod, kolem kterého se těleso (zub) otáčí. Prochází-li vektor síly centrem rezistence (Cres), je moment síly 0 (centrum
F d ×
M
M=F×d
Obr. 11-47. Moment síly
×
F
Síla aplikovaná na zuby fixním aparátem působí v místě zámků umístěných v polovině délky anatomické korunky. Centrum rezistence zubu je na rozhraní okluzální a střední třetiny kořene. Ortodontická síla proto působí nejen posun zubu (vektor síly) do požadované polohy, ale i sklon korunky (moment síly) ve směru aplikované síly. Abychom zamezili posunu zubu do nepravidelné polohy, je třeba stanovit v léčebném plánu ekvivalentní systém sil, který s využitím vektoru síly a momentu síly (dvojice sil) vytvoří systém sil, který umožní upravit postavení zubů do požadovaného výsledku.
11.6.3 Statická rovnováha Statická rovnováha sil vychází z aplikace Newtonových zákonů do silového systému ortodontického aparátu. Statická rovnováha sil vzniká v případě, že v použitém ortodontickém aparátu je součet všech horizontálních, vertikálních a transverzálních sil roven 0 a součet všech momentů síly (M) v horizontální rovině, vertikální rovině a transverzální rovině je roven 0. Vztah mezi zuby (zámky) a drátěným obloukem vytváří systém sil a momentů, které jsou dány biologickými vlastnostmi a postavením jednotlivých zubů v zubním oblouku, charakteristikou zámků a jejich umístěním na korunce zubu a vlastnostmi použitých drátěných oblouků. Všechny tyto proměnné veličiny mohou způsobit, že při použití stejného typu ortodontického aparátu u dvou rozdílných pacientů můžeme zaznamenat rozdílnou odpověď způsobenou rozdílným biologickým prostředím. Systém sil v komplexu fixního aparátu v zubním oblouku je komplikovaný, nepřehledný a v průběhu terapie se mění v důsledku změny postavení zubů ortodontickou terapií. Pro snadnější porozumění můžeme silový systém fixního aparátu v celém zubním oblouku rozdělit na působení silového systému mezi dvěma zuby nebo zubními segmenty.
Fix n í a p a r á t y
Crot
×
Obr. 11-48. Nekontrolovaný sklon
161
Cres
Obr. 11-52. Rotace zubu
11.6.4 Typy pohybu zubu
Obr. 11-49. Kontrolovaný sklon
Obr. 11-50. Translace, tělesný posun
Síla aplikovaná na zub je obvykle v polovině délky anatomické korunky a neprochází centrem rezistence zubu. Pro dosažení žádoucí polohy zubu musíme plánovat potřebnou mechaniku. Pohyb zubu ortodontickým aparátem můžeme rozdělit do čtyř základních typů: sklon, posun, torze kořene a rotace na základě poměru mezi aplikovanou silou (F −vektor síly) a aplikovaným momentem síly (M). Vztah určuje, jaký typ pohybu zubu nastane. Vztah nazýváme moment-to-force ratio (M/F). Sklon je posun zubu, při kterém je větší pohyb korunky než kořene. Centrum rotace (Crot) je apikálně od centra rezistence (Cres). Nekontrolovaný sklon: není moment síly a působí pouze síla na korunku M/F = 0/1 (obr. 11-48). Výsledný pohyb je sklon zubu okolo centra rotace umístěného mezi centrem rezistence a apexem zubu. Korunka a horní část kořene jsou skloněny v jednom směru, apex kořene v opačném směru. Kontrolovaný sklon: síla a moment působí na korunku v poměru M/F = 5/1. Výsledný pohyb je sklon zubu okolo centra rotace (Crot) umístěného v apexu zubu. Zub se sklání ve směru působení síly (obr. 11-49). Translace (tělesný posun, bodily posun): korunka i kořen se posunou ve stejném směru o stejnou vzdálenost ve stejné rovině. Poměr M/F = 10/1 (obr. 11-50). Torze kořene: dochází k páčení apexu kořene ve směru aplikované síly. Centrum rotace (Crot) je v místě korunky zubu. Poměr M/F je výrazně větší než 12/1 (obr. 11-51). Rotace: zub se otáčí okolo podélné osy působením dvojice sil (obr. 11-52).
11.6.5 Teorie ohybu V (V-bend theory) Obr. 11-51. Torze kořene
Jsou-li dva zuby spojené drátěným obloukem, na kterém je ohyb, budou na oba zuby působit síly
162
Ortodoncie
(F) a momenty síly (M). V systému ohybů V rozeznáváme část A (úhel α) a část B (úhel β). Část A je obvykle meziálně, část B distálně. Podle umístění ohybu rozeznáváme tři základní varianty působení ohybu V. 1. Ohyb V je umístěný ve středu vzdálenosti. Část A je stejně dlouhá jako část B, úhel α je stejně velký jako úhel β. Moment síly (M) u zubu A a zubu B je stejný, ale opačně orientovaný. Vertikální vektory sil jsou 0 (obr. 11-53). 2. Ohyb V je umístěn asymetricky blíže zubu A. U zubu A je velký moment síly (M) a extruze (vertikální vektor síly), u zubu B je intruze a malý moment síly (M) (obr. 11-54). 3. Ohyb V je umístěn asymetricky blíže zubu B. U zubu A je intruze (vertikální vektor síly) a malý moment síly (M), u zubu B je velký moment síly (M) a extruze (obr. 11-55). Obdobný pohyb zubů bude v případě, kdy bude rovný drátěný oblouk, ale zuby budou osově skloněny. Jednoduchá pravidla: je-li ohyb umístěn mimo střed drátěného oblouku, vzniká dlouhý a krátký
A
B
Obr. 11-53. Ohyb V uprostřed vzdálenosti dvou zubů. Momenty síly jsou stejně veliké.
A
B
A
B
Obr. 11-54. Ohyb V je u zubu A. U zubu A je velký moment síly, zub B intrudovaný.
A
B
A
B
Obr. 11-55. Ohyb V je u zubu B. U zubu B je velký moment síly, zub A intrudovaný.
segment. Např. vložíme-li krátký segment do zámku na zubu B, bude dlouhý segment ukazovat směr vertikálního působení na zub A (intruze) po navázání na drátěný oblouk. Zub B je samozřejmě stejnou silou extrudován (viz obr. 11-55). Pravidlo V ohybů, které platí pro dva zuby v jedné rovině, platí i pro skupiny zubů a platí i ve všech rovinách. Doporučené velikosti sil při posunech zubů: 1. distalizace špičáku: 1 N (odpovídá cca 100 g); 2. intruze čtyř řezáků: 0,4 N (cca 40 g); 3. distalizace čtyř řezáků: 1 N. Velikost použité síly závisí na ploše povrchu kořene v zóně tlaku při ortodontickém posunu zubu a je individuálně závislá na velikosti kořene, resorpci alveolu, počtu posunovaných zubů. Při nadměrné síle hrozí resorpce kořene. Využití teorie ohybů V v praxi T-klička Pro uzavírání extrakční mezery užíváme silový systém mezi segmentem A (anteriorním) a B (posteriorním) s využitím vektorů síly a momentů síly (M). Do zámků je vložen speciálně tvarovaný drátěný oblouk, na kterém je provedena preaktivace (úprava tvaru oblouku) tak, aby při posunu zubů při uzávěru mezery nedocházelo k nechtěnému sklonu korunek zubů A i B do mezery. Při preaktivaci je přidán »preaktivační« moment síly (M), který kompenzuje nechtěný sklon zubů při ortodontickém posunu. »Preaktivační« moment síly (M) je stejně velký a opačně orientovaný k momentu síly (M) ortodontického posunu. Výsledkem je tělesný (bodily) uzávěr mezery. Kontrakční oblouk Pro distalizaci frontálního úseku chrupu je možné použít systém drátěného oblouku spojujícího tří segmenty (pravý distální, levý distální a frontální). Oblouk s kličkou (helikoidní) umístěnou v mezeře mezi špičáky a malými řezáky oboustranně nebo prefabrikovaný »mushroom oblouk« jsou aktivovány a dochází k posunu bloků zubů a recipročnímu uzávěru mezery. Pro zamezení nechtěného sklonu segmentů do mezery, obdobně jako u T-kličky, jsou oblouky preaktivovány, to znamená, že do silového systému je přidán moment síly (M) (vyhnutí oblouku na zvýšení skusu), který kompenzuje nechtěný sklon zubních segmentů. Intruzní oblouk Ohyb V je umístěn asymetricky blíže zubu B. U zubu B je větší moment síly (M), u zubu A je vertikální vektor síly (intruze) (viz obr. 11-55). Tento silový systém využíváme při korekci hlubokého skusu. Působí mezi moláry a segmentem frontálních zubů (obvykle čtyři řezáky). Příkladem je intruzní oblouk podle Burstona. Drátěný oblouk je vložený do kanyl molárových kroužků a přivázán k parciálnímu drátěnému oblouku vloženému do zámků čtyř řezáků. Na intruzním oblouku je vyhnutí před molárem (zub B) směrem gingiválním. Přivázáním intruzního oblouku k frontálnímu úseku (zub A) dochází k následnému silovému působení:
Fix n í a p a r á t y
intruze frontálního segmentu, extruze molárů a distální sklon moláru. Obě složky působí na zvýšení skusu. Podle místa přivázání intruzního oblouku k parciálnímu oblouku ve frontálním úseku lze ovlivnit výsledné osové postavení řezáků. Silový systém 1. Silový systém staticky determinovaný: V takovém systému je dostatek informací dosažitelných v principech statiky nebo rovnováhy v silovém systému (např. páka k napřímení moláru kotvená na oblouku fixního aparátu). Silový systém zahrnuje definovaný moment síly (M) na moláru a sílu (F) na kotevním bloku (princip zákona akce a reakce). 2. Silový systém staticky nedeterminovaný: V tomto systému je drátěný oblouk vložený do zámků fixního aparátu. Je-li rovný drátěný oblouk přivázán do zámků v aktivním i kotevním bloku, síly a momenty se vyvíjejí na obou stranách (akce i reakce) systému. Nelze je měřit přímo, protože interakce mezi silovými systémy se vyvíjí jak v bloku akce, tak i reakce (kotevním). Silový systém fixního aparátu se vyvíjí v okamžiku, kdy je drátěný oblouk vložen do zámků. Obsahuje síly, momenty sil a dvojice sil. Jejich vzájemným působením dochází k posunům zubů ve směru daném přítomnými silami. Rozeznáváme systém konzistentní a systém nekonzistentní. Systém konzistentní: Působením aparátu dochází k posunům zubů pouze chtěným jak na straně akce, tak i reakce. Systém nekonzistentní: Působením aparátu může dojít k chtěnému posunu zubů pouze na straně akce, ale nechtěnému na straně reakce. Není schopen vytvořit vhodnou kombinaci sil, momentů a dvojic sil. Příklad systému konzistentního a nekonzistentního: Systém konzistentní: Řezáky jsou v supraokluzi, postavení moláru je pravidelné. Požadovaný posun je intruze řezáků. Výsledný posun je 1. intruze řezáků (to je žádoucí), 2. distální sklon korunky moláru posílí kotvení (to je výhodné). Na bloku akce i bloku kotevním je pro léčbu výhodný pohyb. Systém nekonzistentní: Řezáky jsou v supraokluzi, molár je skloněn distálně. Požadovaný posun je intruze řezáků. Výsledný posun je 1. intruze řezáků (to je žádoucí), 2. distální sklon korunky moláru zvětší nepravidelnost v postavení moláru (to je nevýhodné). Na bloku akce je pro léčbu výhodný pohyb, na bloku kotevním je pohyb nevýhodný.
11.6.6 Biomechanika extraorálního aparátu 11.6.6.1 Uzda (headgear) Směr tahu Podle lokalizace rozeznáváme tři základní směry tahu: − parietální, vysoký (high pull) tah – vektor síly směřuje kraniálně (nad okluzní rovinu); − okcipitální, střední tah − vektor síly směřuje horizontálně (v okluzní rovině); − krční tah, nízký – vektor síly směřuje kaudálně (pod okluzní rovinu).
163
Velikost síly Síla extraorálního tahu se udává na jednu stranu. Působí vždy symetricky. Optimální síla extraorálního tahu je 3 N na jednu stranu (cca 300 g). Asymetrický tah Nestejná délka zevních ramen působí větší distalizaci na straně delšího ramene. Mechanika působení extraorálního tahu Mechanika je dána třemi základními veličinami a jejich vztahem k centru rezistence (Cres). Jsou to: − vektor síly; − moment síly (M); − velikost síly. Centrum rezistence (Cres) Centrum rezistence (Cres) moláru je v místě trifurkace kořenů (viz obr. 11-44a). Centrum rezistence (Cres) zubního oblouku je mezi kořeny premolárů (viz obr. 11-44c). Osa rotace Extraorální tah je kotven v kanylách (obvykle na prvních molárech) oboustranně, je vhodné užívat termín osa rotace místo termínu centrum rotace (Crot). Směr síly Extraorální tah působí ve třech směrech (sagitálním, horizontálním, vertikálním). Sagitálně působí vektor síly v dorzoventrálním směru – distalizace; ve vertikálním směru – extruze či intruze. Průběh vektoru síly k centru rezistence (Cres) zubu, skupiny zubů či zubního oblouku určuje směr jejich pohybu. Vzájemný vztah mezi průběhem vektoru a centrem rezistence (Cres) je určen: 1. polohou lokalizace zakotvení tahu: − parietální, vysoký tah (high pull); − okcipitální, střední tah; − krční tah, nízký tah; 2. délkou zevního ramene; 3. úhlem mezi zevním a vnitřním ramenem. Parietální tah na moláry Vektor síly probíhá centrem rezistence molárů ve směru nahoru a dozadu − působí intruzi bez sklonu zubů. Vektor síly probíhá pod centrem rezistence (Cres) moláru − intruze a distální sklon moláru (posílení kotvení). Vektor síly probíhá nad (Cres) moláru − intruze a distální páčení kořenů (může nastat meziální sklon molárů (ztráta kotvení).
164
Krční tah na moláry Vektor síly probíhá ve směru dolů a dozadu centrem rezistence (Cres) molárů − působí extruzi bez sklonu molárů. Vektor síly probíhá ve směru dolů a dozadu nad centrem rezistence (Cres) − působí extruzi a meziální sklon. Vektor síly probíhá ve směru dolů a dozadu pod centrem rezistence (Cres) − působí extruzi a distální sklon molárů. Aplikace extraorálního tahu Vybereme a upravíme vhodnou délku vnitřních ramen obličejového oblouku tak, aby spoj zevních a vnitřních ramen ležel na úrovni dotyku horního a dolního rtu.
Ortodoncie
Zevní ramena upravíme podle požadovaného posunu. Chceme-li (např.) intruzi a distální sklon horních prvních molárů, vybereme parietální tah a vektor síly bude procházet pod centrem rezistence moláru. Při zkoušení uzdy v ústech pacienta se o správném směru síly přesvědčíme tak, že na konce obou zevních ramen zatlačíme prsty ve směru aplikace síly (nahoru u parietálního tahu). Aby došlo k distálnímu sklonu moláru, spoj zevních a vnitřních ramen na úrovni rtů se přemístí směrem dolů (to znamená, že vektor síly prochází pod Cres moláru) a sklon korunky moláru je distální. Toto místo aplikace síly na zevním rameni je v distální části. Ve vybraném místě aplikace síly zevní ramena zkrátíme. Máme přesně vybrané místo aplikace námi požadovaného vektoru síly a momentu síly. Nasadíme čapku a zkontrolujeme, zda při aktivním tahu je spoj zevních a vnitřních ramen na úrovni dotyku horního a dolního rtu.
Literatura Kap. 11.1−11.4 1. Millery, D.T., et al.: In vitro comparison of orthodontic band cements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003, 123, 1, p. 15−20. 2. Donly, K.J., Istre, S., Istre, T.: In vitro enamel remineralization at orthodontic band margins cemented with glass ionomer cement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995, 107, 5, p. 461−464. 3. Foley, T., Aggarwal, M., Hatibovic-Kofman, S.: A comparison of in vitro enamel demineralization potential of 3 orthodontic cements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002, 121, 5, p. 526−530. 4. Ashcraft, D.B., Staley, R.N., Jakobsen, J.R.: Fluoride release and shear bond strengths of three light-cu-
red glass ionomer cements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997, 111, 3, p. 260–265. 5. Ogaard, B., et al.: Cariostatic effect and fluoride release from a visible light-curing adhesive for bonding of orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998, 101, 4, p. 303−307. 6. Underwood, M.L., Rawls, H.R., Zimmermann, B.F.: Clinical evaluation of a fluoride-exchanging resin as an orthodontic adhesive. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989, 96, 2, p. 93−99. 7. Derks, A., Frencken, J.E., Katsaros, C.: Caries-inhibiting effect of preventive measures during fixed appliance therapy. Abstract. 80th EOS Congress Aarhus, Denmark, 7th to 11th June 2004.
Fix n í a p a r á t y
8. Viazis, A.D., Chabot, K.A., Kucheria, Ch.S.: Scanning electron microscope (SEM) evaluation of clinical failures of single crystal ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993, 103, 6, p. 537–544. 9. Bazakidou, E., Nanda, R.S., et al.: Evaluation of frictional resistance in esthetic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997, 112, 2, p. 138−144. 10. Viazis, A.D., Delong, R., Bevis, R.R., Douglas, W.H., Speidel, T.M.: Enamel surface abrasion from ceramic orthodontic brackets: a special case report. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989, 96, 6, p. 514− 518. 11. Jeiroudi, M.T.: Enamel fracture caused by ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991, 99, 2, p. 97−99. 12. Kamínek, M.: Možnosti angulace ortodontických zámků z plastické hmoty. Prakt. zubní Lék. 1986, 34, č. 4, s. 107−111. 13. Obručníková, M., Kamínek, M., Eber, M.: Adheze ortodontických zámků. Čs. Stomat. 1987, 87, č. 1, s. 53−59. 14. Sadat-Khonsari, R., et al.: Torque deformation characteristics of plastic brackets. A comparative study. J Orofacial Ortoped 2003, 65, 1, p. 26−33. 15. Cacciafesta, V., et al.: Effect of water and saliva contamination on shear bond strength of brackets bonded with conventional, hydrophilic, and self-etching primers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003, 123, 6, p. 633−640. 16. Oliveira, S.R., et al.: A clinical study of glass ionomer cement. Eur J Orthod 2004, 26, 2, p. 185−189. 17. Lippitz, P.J., Staley, R.N., Jakobsen, J.R.: In vitro study of 24-hour and 30-day shear bond strengths of three resin-glass ionomer cements used to bond orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998, 113, 6, p. 620−624. 18. Gustafsson, M., Lindman, R.: Failure rates of four different bonding systems. Abstr. Eur J Orthod 2000, 22, 5, p. 583. 19. Speer, C., Hein, P., Holtgrave, E.A.: Comparison of shear bond strength of self-etch primer and glass ionomer cement. Abstr. Eur J Orthod 2002, 24, 5, p. 592. 20. Valente, R.M.: Etching conditions for resin-modified glass ionomer cement for orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002, 121, 5, p. 516−520. 21. Schuster, G., Reichle, R., Bauer, R.R., Schopf, P.M.: Allergies induced by orthodontic alloys: incidence and impact on treatment. J Orofac Orthop 2004, 65, 1, p. 48−59. 22. Kerosuo, H., et al.: Nickel allergy in adolescents in relation to orthodontic treatment and piercing of ears. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996, 109, 2, p. 148−154. 23. Marigo, M., et al.: Evaluation of immunologic profile in patients with nickel sensitivity due to use of fixed
165
orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003, 124, 1, p. 46−52. 24. Hwang, Ch.-J., Shin, J.-S., Cha, J.-Y.: Metal release from simulated fixed orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 120, 4, p. 383−391. 25. Beneš, A., et al.: Nauka o kovech, Praha: SNTL, 1972. 26. Doan, G.E.: The principles of physical metallurgy. 3rd ed. New York, Toronto: Mc Graw-Hill, 1953. 27. Doporučené odborné stanovisko pro vyšetřování pacientů s fixními ortodontickými aparáty magnetickou rezonancí (České ortodontické společnosti a České radiologické společnosti) http://www.crs.cz/ cs/dokumenty/doporuceni-prehled/doporucene-odborne-stanovisko-pro-vysetrovani-pacientu-s-fixnimi-ortodontickymi-aparaty-mr.html 28. Wilkinson, J.V.: Some metallurgical aspects of orthodontic stainless steel. Am J Orthod 1962, 48, p. 192−206. 29. Wilkinson, J.W.: The effect of high temperatures on stainless steel orthodontic arch wire. Aust Dent J 1960, 5, p. 254−268. 30. Keller, E.A.: Effect of low-temperature heat treatment on the physical properties of orthodontic wire (abstr.). Am J Orthod 1956, 42, p. 793. 31. Andreasen, G.F., Morrow, R.E.: Laboratory and clinical analyses of nitinol wire. Am J Orthod 1978, 73, p. 142−151. 32. Proffit, W.R., Fields, H.W., Sarver, D.M.: Contemporary orthodontics. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2007. 33. Muraviev, S.E., Ospanova, G.B., Shlyakhova, M.Yu.: Estimation of force produced by nickel-titanium superelastic archwires at large deflections. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 119, 6, p. 604− 609. 34. Burstone, Ch.J., Qin, B., Morton, J.Z.: Chinese NiTi wire − A new orthodontic alloy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1985, 87, 6, p. 445−452. 35. Kotas, M., Lemák, D.: Ortodontické oblouky ze slitin s tvarovou pamětí. Ortodoncie 1999, 8, č. 3, s. 34−40. 36. Kotas, M.: Nikltitanové oblouky Sentalloy a Neo-Sentalloy. Ortodoncie 1999, 8, č. 4, s. 26−35. 37. Jones M.L, Staniford H., Chan, C. Comparison of superelastic NiTi and multi-stranded stainless steel wires in initial alignment. J Clin Orthod 1990, 24, p. 611–613. 38. O’Brien, K.D., Lewis, D., Shaw, W.C., Combe, E. A clinical trial of aligning archwires. Eur J Orthod 1990, 12, p. 380–384. 39. Evans, T.J.W., Jones, M.L., Newcombe, R.G.: Clinical comparison and performance perspective of three aligning arch wires. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998, 114, 1, p. 32−39. 40. Jones, M.L., Richmond, S.: Initial tooth movement: force application and pain − a relationship? Am J Orthod 1985, 88, p. 111−116.
166
41. Jones, M.L., Chan, C.: The pain and discomfort experienced during orthodontic treatment: A randomized controlled clinical trial of two initial aligning arch wires. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992,102, 4, p. 373−381. 42. Santoro, M., Nicolay, O.F., Caglialosi, T.J.: Pseudoelasticity and thermoelasticity of nickel-titanium alloys: A clinically oriented review. Part I: Temperature transitional ranges. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 119, 6, p. 587−593. 43. Santoro, M., Nicolay, O.F., Caglialosi, T.J.: Pseudoelasticity and thermoelasticity of nickel-titanium alloys: A clinically oriented review. Part II: Deactivation forces. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 119, 6, p. 594−603. 44. West, A.E., Jones, M.L., Newcombe, R.G.: Multiflex versus superelastic: A randomized clinical trial of the tooth alignment ability of initial arch wires. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995, 108, 5, p. 464−471. 45. Kotas, M.: Ortodontické dráty z beta-titanových slitin (souborný referát). Ortodoncie 2001, 10, č. 1, s. 24−34. 46. Burstone, C.J., Goldberg, A.J.: Beta titanium: A new orthodontic alloy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1980, 77, 2, p. 121−132. 47. Bishara, S.E., Andreasen, G.F.: A comparison of time related forces between plastic alastiks and latex elastics. Angle Orthod 1970, 40, p. 319−328. 48. Andreasen, G.F., Bishara, S.E.: Comparison of Alastic chains with elastics involved with intra-arch molar to molar forces. Angle Orthod 1970, 40, p. 151−158. 49. Hwang, Ch.-J., Cha, J.-Y.: Mechanical and biological comparison of latex and silicone rubber bands. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003, 124, 4, p. 379− 386. 50. Kamínek, M., Štefková, M.: Vedlejší účinky fixních aparátů, chyby a jejich odstraňování. Zvyšování skusu. Ortodoncie 5, 1996, č. 1, s. 17−19. 51. Kamínek, M., Štefková, M.: Vedlejší účinky fixních aparátů, chyby a jejich odstraňování. Nivelizace. Ortodoncie 4, 1995, č. 4, s. 20−22. 52. Bennett, J.C., McLaughlin, R.P.: Orthodontic treatment mechanics and the preadjusted appliance. London: Mosby-Wolfe, 1994. 53. McLaughlin, R.P., Bennett, J.C., Trevisi, H.J.: Systemized orthodontic treatment mechanics. Edinburgh, London: Mosby, 2001. 54. Kamínek, M.: Současné fixní ortodontické aparáty. Praha: Avicenum, 1976. 55. Kamínek, M.: Kieferorthopädische Therapie mit festsitzenden Apparaturen. Eine Einführung. Leipzig: J.A. Barth, 1980. 56. Graber, T.M. (ed.): Orthodontics. Current principles and techniques. St. Louis: Mosby, 2005. 57. Lotzof, L.P., Fine, H.A., Cisneros, G.J.: Canine retraction: A comparison of two preadjusted bracket sys-
Ortodoncie
tems. Am J Orthod Dentofacial Orthop 110, 1996, 2, p. 191−196. 58. Kamínek, M., Štefková, M.: Vedlejší účinky fixních aparátů, chyby a jejich odstraňování. Posuny zubů. Ortodoncie 6, 1997, č. 4, s. 16−18. 59. Kesling, P.C., Rocke, R.T., Kesling, C.K.: Treatment with tip-edge brackets and differential tooth movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 99, 1991, 5, p. 387−401. 60. Andrews, W.A.: The six keys to normal occlusion. Am J Orthod 1972, 62, 3, p. 296−309. 61. Kamínek, M., Štefková, M.: Vedlejší účinky fixních aparátů, chyby a jejich odstraňování. Zakotvení. Ortodoncie 1996, 5, č. 4, s. 13−15. 62. Fritz, U., Ehmer, A., Diedrich P.: Clinical suitability of titanium microscrews for orthodontic anchorage – preliminary experiences. J Orofac Orthop 2004, 65, 5, p. 410−418. 63. Velo, S.: Skeletální kotvení minišrouby: indikace a klinické aplikace. Ortodoncie 2007, 16, 1, s. 24−32. 64. Sugawara, J., Kanzaki, I., Nagasaki, H., Nanda, R.: Distal movement of maxillary molars in nongrowing patiens with the skeletal anchorage system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006, 129, 6, p. 723−733. 65. Al-Khateeb, S., et al.: A longitudinal laser fluorescence study of white spot lesions in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998, 113, 6, p. 595−602. 66. Jarabak, J.R., Fizzel, J.A.: Technique and treatment with light-wire edgewise apliances. 2nd ed. St. Louis: C.V. Mosby, 1972. 67. Andrews, L.F.: The six keys to normal occlusion. Am J Orthod 1972, 62, 3, p. 296−309. 68. Andrews, L.F.: The straight-wire appliance: origin, controversy, commentary. J Clin Orthod 1976, 10, 2, p. 99−114. 69. Roth, R.H.: The Straight-Wire Appliance 17 Years Later. J Clin Orthod 1987, 21, 9, p. 632−642. 70. Roth, R.H.: Treatment concepts using the fully preadjusted three-dimensional appliance. In Graber, T.M. (ed.): Orthodontics. Current principles and techniques. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 2000. 71. McLaughlin, R.P., Bennett, J.C., Trevisi, H.J.: Systemized orthodontic treatment mechanics. St. Louis: Mosby, 2001. 72. Kesling, P.C.: Expanding the horizons of the edgewise arch wire slot. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988, 94, 1, p. 26−37. 73. Kesling, P.C.: Dynamics of the Tip-edge bracket. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989, 96, 1, p. 16−25. 74. Kesling, P.C, Rocke, R.T., Kesling, Ch.K.: Treatment with Tip-Edge brackets and differential tooth movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991, 99, 5, p. 387−401. 75. Kesling, P.C, Rocke, R.T., Kesling, Ch.K.: Tip-edge brackets and the differential straight-arch technique.
Fix n í a p a r á t y
In Graber, T.M. (ed.): Orthodontics. Current principles and techniques. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 2000. 76. Burstone, Ch.J.: Precision Lingual Arches Active Applications. J Clin Orthod 1989, 23, 2, p. 101−109. 77. Burstone, Ch.J.: The Precision Lingual Arch: Hinge Cap Attachment. J Clin Orthod 1994, 28, 3, p. 151−158. 78. Fujita, K.: Multilingual-bracket and mushroom arch wire technique. A clinical report. Am J Orthod 1982, 82, 2, p. 120−140. 79. Creekmore, T.: Lingual orthodontics − Its renaissance. Am J Orthod 1989, 96, 2, p. 120−137. 80. Segner, D.: Renesance lingvální ortodoncie? Quintessenz, 1999, 8, s. 46−53. 81. Soldánová, M.: Kasuistický případ. Ortodoncie 2009, 18, č. 3, s. 43–45. 82. Otta, J., Špidlen, M.: Subjektivní vnímání ortodontické léčby. Ortodoncie 2010, 18, č. 4, s. 15−26. 83. Wiechmann, D., Rummel, V., Thalheim, A., Simon, J.S., Wiechmann, L.: Customized brackets and archwi-
167
res for lingual orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003, 124, p. 593–599. 84. Stamm, T., Hohoff, A., Ehmer, U.: A subjective comparison of two lingual bracket systems. Eur J Orthod 2005, 27, p. 420–426. Kap. 11.5-11.6 1. Shellhart, W.C.: Equilibrium clarified. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995, 108, 4, p. 394−401. 2. http://biomech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/biomechanika/dynamika_newton.php 3. Nanda, R.: Biomechanics in Clinical Orthodontics. Philadelphia: W.B. Saunders, 1997. 4. Sachdeva, R.: Orthodontics for the next millenium. Glendora (California): Ormco Co., 1997. 5. Burstone, Ch.J.: Modern edgewise mechanics. Glendora (California): Ormco Co., 1995. 6. Natali, A.N.: Dental Biomechanics. London: Taylor and Francis, 2004.
12 Snímací ortodontické aparáty
12.1 Úvod Snímací ortodontické aparáty jsou léčebné pomůcky umístěné v dutině ústní tak, aby je pacient mohl sám volně vyjmout. Jejich regulovaným působením docílíme úpravy postavení jednotlivých zubů i jejich skupin a ovlivňujeme tvar zubních oblouků. Snímací ortodontické aparáty jsou určeny k léčbě ortodontických anomálií především v době růstu orofaciální soustavy. Umožňují cíleně využít růstovou aktivitu pro harmonický vývoj chrupu. Využíváme je k řízené výměně chrupu, působíme na směr prořezávání zubů, vytváříme pro ně místo. Různé typy snímacích aparátů se používají také jako retenční aparáty po ukončení léčby fixními ortodontickými aparáty nebo po ortodonticko-chirurgickém řešení čelistních anomálií. Snímací ortodontické aparáty dělíme podle principu převažujícího silového působení a podle rozsahu báze aparátu. Podle typu působící síly je dělíme na aparáty působící na principu převážně aktivní mechanoterapie a na aparáty funkční. Na bázi aktivní mechanoterapie pracují především deskové aparáty. Zdrojem působící síly je aparát sám, přesněji řečeno jeho pravidelně aktivované konstrukční prvky. K nim řadíme různé typy ortodontických šroubů a pružin. Nastavením šroubů a aktivací pružin působíme na chrup malými nebo rychle se zmenšujícími intermitentními (přerušovanými) silami. Mezičelistní (funkční) ortodontické aparáty jsou konstruovány tak, že v konstrukčním (léčebném) skusu využívají pro léčebné působení na chrup síly vznikající aktivací různých svalových skupin orofaciální soustavy. Po zavedení do úst vznikají malé síly, které ovlivňují sagitální a vertikální vztahy zubních oblouků. Síly vyvolané konstrukčními prvky mezičelistních aparátů se přenášejí na chrup, alveolární výběžky a přilehlé měkké tkáně. Konstrukcí přístro-
je docílíme rovněž odclonění sil působících na morfologii a funkci chrupu nepříznivě. I tyto síly jsou funkčním aparátem transformovány a využívány. Vedle převažujícího typu síly, kterou ortodontický aparát produkuje, vyvolává či přenáší, je dalším kritériem pro rozdělení snímacích aparátů rozsah báze. Rozlišujeme aparáty monomaxilární a bimaxilární. Monomaxilární aparáty jsou deskového typu a jsou svým rozsahem omezeny v horní čelisti na zubní oblouk, palatinální svah alveolárního výběžku a část patrové desky, v dolní čelisti na zubní oblouk a lingvální svah alveolárního výběžku. Účinky monomaxilárních aparátů mohou mít určitý vliv i na protilehlý zubní oblouk − jednak přímo, což je dáno kontaktem zubů protilehlého zubního oblouku s aparátem, jednak nepřímo měnícími se vztahy dynamické a statické okluze. Druhou skupinu tvoří mezičelistní aparáty. Jejich báze zasahuje na oba zubní oblouky, na palatinální a lingvální svahy alveolárních výběžků a je konstruována tak, aby byla dolní čelist vedena do určitého postavení podle léčebného plánu. Mezičelistní aparáty vycházejí z konstrukčních principů aktivátoru a bývají označovány jako aparáty bimaxilární nebo funkční. Současná ortodoncie má k dispozici řadu typů deskových i mezičelistních aparátů. I když se tyto aparáty svými principy na první pohled zásadně liší od aparátů fixních, nejsou jejich protikladem, ale doplněním. Při správné indikaci představují nezastupitelnou část spektra léčebných postupů v moderní ortodoncii.
170
Ortodoncie
12.2 Deskové aparáty 12.2.1 Konstrukční prvky deskových aparátů3,4 12.2.1.1 Báze Báze deskového ortodontického aparátu je pryskyřičná deska o síle obvykle 2–4 mm, která má několik funkcí. Zajišťuje plošné zakotvení aparátu, přenáší ortodonticky působící síly na zuby, alveolární výběžky a patro a slouží k zakotvení retenčních, stabilizačních a aktivních konstrukčních prvků. V horní čelisti pokrývá báze deskového aparátu většinu tvrdého patra, distálně zasahuje obvykle až po poslední prořezané moláry, ve střední čáře sahá distální okraj báze pouze na úroveň spojnice druhých premolárů, nebo má tvar podkovy zasahující v celém průběhu asi 15 mm na palatinální svah alveolárního výběžku. Svými okraji přiléhá k palatinálním plochám zubů buď částečně, nebo je pokrývá zcela až do úrovně okluzní roviny, případně přechází přes okluzní plochy a incizální hrany zubů. Podle toho, zda chceme měnit deskou postavení určitého zubu, či nikoliv, případně podle toho, jak má zub prořezávat, upravujeme bázi postupným cíleným vybrušováním. K základnímu tvaru báze patrové desky můžeme dále připojit frontálně či laterálně umístěné nákusné valy s okluzním reliéfem protilehlého úseku zubního oblouku, či hladkým povrchem. Předkusný val za horními frontálními zuby slouží k vedení dolní čelisti anteriorně, jeho povrch je opět buď hladký, nebo opatřený reliéfem lingválních ploch dolních frontálních zubů. V dolní čelisti pokrývá báze deskového aparátu lingvální svahy alveolárního výběžku asi do hloubky 10−13 mm podle úrovně spodiny dutiny ústní. Báze nesmí omezovat podjazykovou uzdičku a nesmí zasahovat do podsekřivých oblastí. Distálně končí na úrovni posledních prořezaných molárů. Báze dolního deskového aparátu pokrývá lingvální plochy dolních zubů, ve frontálním úseku obvykle končí 1−2 mm pod úrovní incizálních hran dolních řezáků, může je však také přesahovat a v laterálních úsecích může pryskyřičná báze překrývat okluzní plochy zubů a vytvářet nákusné plochy. Báze patrové a dolní desky mohou být modelovány rovněž tak, že jejich části slouží jako vodicí styčné plochy navozující změnu postavení dolní čelisti (dvojdesky, twin block)3,4. Báze snímacího aparátu může plnit funkci mezerníku. Pryskyřice v tom případě vyplňuje mezeru po předčasně ztraceném dočasném zubu a podle erupce stálého zubu je postupně vybrušována. Ve frontálním úseku chrupu lze do ortodontického aparátu začlenit z estetických důvodů i umělý zub.
Obr. 12-1. Horní deska se dvěma Adamsovými sponami na prvních molárech, s labiálním obloukem a šroubem
12.2.1.2 S tabilizační a kotevní prvky snímacích aparátů Spony Hlavní úlohou ortodontických spon je zajištění dostatečné retence a stability snímacího ortodontického aparátu. Zajištění této funkce je nezbytným předpokladem pro to, aby síla produkovaná aktivními konstrukčními prvky aparátu v místě určení skutečně působila (obr. 12-1 a 12-2). Základními typy ortodontických spon jsou Adamsova spona a Schwarzova šípová spona (uzavřené spony) a dále spony jednoramenné (obr. 12-3) s různě tvarovaným retenčním zakončením, např. ve tvaru kapky, trojúhelníku či kuličky (otevřené spony). Adamsova spona Často užívaná spolehlivá ortodontická spona. Má řadu modifikací a můžeme ji použít prakticky na jakýkoliv zub dočasné i stálé dentice, pokud to jeho biologický faktor umožňuje. Zhotovuje se z pérově tvrdého ocelového drátu o síle 0,6–0,7 mm. S výhodou ji využíváme na osamělý molár, lze ji začlenit i do nepřerušeného zubního oblouku. Používá se
Obr. 12-2. Horní deska se šípovými sponami, labiálním obloukem a pružinami ke sbližování středních řezáků
S n í m ac í o r to d o n t i c k é a pa r át y
171
nebo 0,9 mm a uplatnění nacházejí u různých typů deskových i mezičelistních aparátů. Stabilizační trny zasahující do mezizubních prostor usnadňují správné dosazení aparátu3,4.
12.2.1.3 Labiální oblouk
Obr. 12-3. Horní deska s jednoramennými sponami; v místě před prvními moláry jsou kuličkové spony; v místě za prvními moláry vybíhají z pryskyřice jednoramenné spony, které je možné nasazovat přes kanyly ortodontických kroužků. Deska má třístranný šroub, který umožňuje vysouvat frontální segment ventrálně a současně provádět expanzi oblouku.
pro deskové i mezičelistní ortodontické aparáty. Spona má velmi dobrou retenci. Na to je třeba myslet v době růstu a výměny chrupu, aby nedocházelo k nežádoucímu blokování vertikálního pohybu zubu sponou při jeho zařazování do okluze. Adamsova spona pro dolní molár se doplňuje jednoduchým rigidním stabilizačním trnem, jehož úlohou je bránit vertikálnímu houpání deskového přístroje. Šípová spona podle A. M. Schwarze Retenční ortodontická spona kotvená na dvou nebo třech sousedních zubech. Při jejím navrhování musíme myslet na obdobnou prognózu kotevních zubů v době vývoje a výměny chrupu. Zhotovuje se z pérově tvrdého drátu o síle 0,7 mm s pomocí dvou typů speciálních kleští. Jednoramenné ortodontické spony Podle tvaru retenčního zakončení rozlišujeme spony kapkové, očkové, kuličkové, trojúhelníkové apod. Vycházejí z báze přístroje a míří vestibulárně do mezizubního prostoru gingiválně pod bod kontaktu. Zhotovují se z pérově tvrdého ocelového drátu o síle 0,7 mm nebo 0,8 mm. Nemají tak výrazný retenční a stabilizační efekt jako spony Adamsovy nebo šípové. Pokud chceme aparátu zajistit dostatečnou retenci a stabilitu, musíme jich použít více a co nejvýhodněji je umístit, nebo do aparátu doplnit ještě jiné spony. Kromě těchto jednoramenných spon rozlišujeme ještě krátké rigidní okluzní stabilizační trny končící na okluzní ploše zubů, které nemají retenční funkci. Zhotovují se z tvrdého ocelového drátu o síle 0,8
Labiální oblouk patří k základním konstrukčním prvkům téměř všech snímacích ortodontických aparátů. Má stabilizační a retenční funkci ve frontálním úseku chrupu, kde v tomto směru vhodně doplňuje efekt distálně umístěných ortodontických spon. Kromě toho je labiální oblouk aktivní konstrukční prvek ovlivňující postavení frontálních zubů a tvar celého frontálního úseku chrupu. Labiální oblouk tvarujeme u aparátů pro dočasnou dentici z tvrdého ocelového drátu o síle 0,6 mm a pro stálou dentici z drátu o síle 0,7 nebo 0,8 mm. Tam, kde má mít labiální oblouk především stabilizační, případně clonový účinek, tvarujeme jej z drátu o síle 0,9 mm. Labiální oblouk má řadu konstrukčních variant. V jednoduché podobě jeho střední část probíhá horizontálně na rozhraní incizální a střední třetiny korunek řezáků, v oblasti špičáků jsou dvě do fornixu vestibula mířící vertikální kličky tvaru písmene U, z nichž labiální oblouk přechází přes vrchol alveolárního výběžku nebo přes zubní oblouk do báze aparátu. Do průběhu labiálního oblouku můžeme vkládat další tvary podle požadovaných účinků. Z horní báze můžeme vyvést také labiální oblouk, jehož horizontální část aktivně působí na dolní frontální úsek chrupu (tzv. obrácený labiální oblouk), případně ho tvarovat tak, že zasahuje současně oba frontální úseky chrupu. Jeho rozsah lze redukovat pouze na řezáky, či ho naopak rozvést po celé délce zubního oblouku až k distálním retenčním sponám. Na labiální oblouk můžeme upevnit pryskyřičnou ploténku, pokud chceme vyvolat clonový efekt. U pacientů, kteří mají poškozenou sklovinu na řezácích nebo mají tyto zuby ošetřeny fasetami, korunkami či estetickými výplněmi, je výhodné aplikovat na labiální oblouk elastickou bužírku, abychom drátem oblouku nepoškodili tvrdé zubní tkáně, případně jejich estetickou rekonstrukci3,4.
12.2.1.4 Ortodontický šroub Ortodontický šroub je zdrojem aktivní ortodontické síly. Svou konstrukcí a velikostí je přizpůsoben různým léčebným požadavkům i anatomii oblasti, pro niž je určen (obr. 12-4a a 12-4b). Pro současné ortodontické šrouby je charakteristické přesné určení místa účinku šroubem vyvíjené síly, spojení více mechanických funkcí a současně vzájemně různě
172
Ortodoncie
a
Obr. 12-5. Horní deska s bodovými šrouby
b
Obr. 12-4 a – horní deska se dvěma šrouby, labiálním obloukem a dvěma Adamsovými sponami, b – dolní deska se šroubem, labiálním obloukem a dvěma Adamsovými sponami. V místě dolních molárů jsou také opěrné trny.
nastavitelné působení jednotlivých sekcí složitých šroubů ve více rovinách. Šrouby se vyrábějí z vysoce kvalitní nerezavějící oceli nebo z titanu. Základním typem šroubu je dvoustranná závitnice s uprostřed umístěnou otáčecí hlavou. Jedna strana závitnice je levotočivá, druhá pravotočivá. Důležitou charakteristikou ortodontického šroubu je výška závitu, podle níž a podle intenzity otáčení dochází k expanzi zubního oblouku. Výška závitu se pohybuje podle typu a velikosti šroubu mezi 0,64−0,96 mm. Pro praktické využití je třeba tuto velikost znát. Znamená to, že např. při otočení hlavy závitnice běžného expanzního šroubu o 90° se obě poloviny expanzní desky oddálí o 0,2 mm, na každé straně se tedy zuby, na něž deska naléhá, vychýlí o 0,1 mm3,4. Další součástí šroubu jsou vodicí trny, které zajišťují směr pohybu a stabilitu šroubem spojených segmentů aparátu. Celý systém šroubu je uzavřen v kovovém nebo plastovém plášti. Součástí příslušenství šroubu je klíč, což je kovová tyčinka, která se zavádí do otvorů otáčecí hlavy šroubu. Směr síly, která je výsledkem aktivace šroubu, je dán rovinou šroubu. Proto je třeba jeho umístění věnovat velkou pozornost.
Obr. 12-6. Expanzní aparát nacementovaný v ústech
V současné době máme k dispozici velké množství nejrůznějších šroubů. Podle konstrukce umožňují symetrické, asymetrické i vějířovité oddalování či sbližování obou šroubem spojených segmentů aparátu (šrouby otevřené a zavřené), působí v jedné nebo více rovinách, navozují bodový silový účinek (obr. 12-5) na jednotlivé zuby, případně zajišťují postupné posuny zubů po zubním oblouku. Pokud chceme docílit výrazného expanzního efektu, použijeme buď velký typ expanzního šroubu, umožňující oddálení obou polovin šroubu až o 12 mm, nebo speciální šrouby, které se v kombinaci s deskou nebo s kroužky upevněnými na zubech používají k rychlému rozšíření zubního oblouku a patra (obr. 12-6)3,4.
12.2.1.5 Pružiny Pružiny, nepřesně označované jako »pera«, jsou aktivní konstrukční prvky snímacích aparátů, které se používají pro pohyby jednotlivých zubů. Pokud chceme pružiny efektivně využít, je důležité, aby měl snímací aparát dostatečnou retenci, která zabrání uvolnění přístroje při aktivaci pružiny (obr. 12-7).
S n í m ac í o r to d o n t i c k é a pa r át y
Obr. 12-7. Dolní deska s pružinami k distalizaci špičáků
Pružiny zhotovujeme z pérově tvrdého ocelového drátu o síle 0,3–0,7 mm. Rozlišujeme jednoduché a složité pružiny otevřené a zavřené. Otevřené pružiny mají volné zakončení a využívají se nejčastěji jako interdentální posuvné prvky pro meziální nebo distální posuny jednotlivých zubů. Zavřené pružiny jsou oběma konci zakotveny v pryskyřici báze aparátu a používají se především k vestibuloorálním pohybům zubů. Plánujeme-li použití pružin pro pohyby jednotlivými zuby, je třeba respektovat skutečnost, že pružinou ve snímacím přístroji nedosáhneme všech pohybů zubu. Pružiny provádějí prakticky jen sklony zubů. Ortodontický pohyb zubu pružinou nelze dobře kontrolovat a řídit3,4.
12.2.2 Základní postup při zhotovování deskového aparátu Snímací ortodontický aparát se zhotovuje v laboratoři podle konstrukčního schématu, které navrhuje lékař na základě léčebného plánu. Technik zhotovuje aparát na pracovním modelu, který získá prvním vylitím kvalitního otisku. Při výrobě aparátu se pracovní model obvykle poškodí. K dokumentačním a studijním účelům se do ordinace s aparátem vracejí jiné modely získané opakovaným vylitím otisků. Aparát se modeluje buď na samostatném modelu čelisti, nebo − pokud to konstrukce přístroje vyžaduje – se modely obou čelistí upevní podle voskového konstrukčního skusu do okludoru nebo do tzv. fixátoru (zjednodušený okludor). Některé aparáty (pozicionátor) se zhotovují v artikulátoru. Všechny drátěné konstrukční prvky se vytvarují, adaptují a voskem fixují na model. Na model se umístí šrouby a model se asi na 10 minut namočí do vody, aby se odstranily vzduchové inkluze, jeho povrch se izoluje a modeluje se pryskyřičná báze.
173
Ortodontická pryskyřice se dodává v podobě prášku a tekutiny. Tekutina je monomer, metylester kyseliny metakrylové, prášek tvoří jemné perličky polymeru typu polymetylmetakrylátu. Ortodontická pryskyřice má mít dostatečný interval plasticity umožňující vymodelování pryskyřičných částí aparátů. Je určena pro zhotovování ortodontických aparátů buď modelací pryskyřičného těsta, nebo sypací technikou, která spočívá v postupném sypání jemných vrstev prášku a jejich následném zvlhčování příslušnou tekutinou. Po základní modelaci pryskyřičných částí se pracovní model s prací vkládá do tlakového hrnce a podle údajů výrobce probíhá polymerace obvykle při teplotě 30−40 °C a pod tlakem 2 barů. Po skončení polymerace upraví technik rozsah pryskyřičných částí aparátu brusnými rotačními nástroji a vyleští. Bázi rozřízne na patřičné segmenty podle konstrukčního návrhu a zkontroluje funkci šroubů. Méně často se pryskyřičné části ortodontických aparátů zhotovují ze světlem polymerujících materiálů. Některé typy jednoduchých retenčních aparátů a snímacích dlah se zhotovují termickým tlakovým tvarováním pružných plastových fólií na modelu ve speciálních přístrojích3,4.
12.2.3 Základní typy deskových aparátů 12.2.3.1 Horní/dolní deska V základním provedení se deska skládá z báze, dvou retenčních spon (obvykle Adamsových) a labiálního oblouku. Takto může sloužit jako retenční aparát po aktivní léčbě fixním aparátem (viz obr. 9-22). Deskovým aparátem můžeme navodit změnu postavení zubu meziálně nebo distálně v průběhu zubního oblouku, eventuálně vestibulárně nebo orálně pomocí pružin, pokud to z nejrůznějších důvodů neprovádíme rychleji a přesněji fixním aparátem. Změny v poloze zubů nebo zubních skupin je možné provádět také segmentem se šroubem. Do báze desky za tím účelem zařadíme segment s otevřeným nebo zavřeným jednostranným šroubem. V zubním oblouku musí být pro pohyb zubu místo. Důležité je zajištění dostatečné retence aktivního segmentu na posunovaném zubu. Posuvné segmenty můžeme vkládat do báze horní i dolní desky. Indikací jsou lehčí nepravidelnosti v postavení jednotlivých zubů a jejich skupin1–3.
12.2.3.2 Deska s protruzním segmentem Aparát se používá k napřímení a vestibulárnímu pohybu frontálních zubů. Ve frontální oblasti jsou podle typu a počtu šroubů jeden nebo dva protruzní seg-
174
Ortodoncie
Obr. 12-8. Horní deska s protruzním segmentem a laterálními nákusnými valy
Obr. 12-9. Horní deska se dvěma protruzními segmenty, Adamsovými sponami a labiálním obloukem
menty (obr. 12-8, obr. 12-9). Kotvení přístroje je stacionární. Znamená to, že při aktivaci se pohybuje pouze malý segment anteriorním směrem. Větší část báze aparátu zůstává na místě. Pro aktivaci protruzního segmentu použijeme buď jeden jednostranně se rozšiřující šroub, nebo je deska ještě rozříznuta centrálně, pak máme dva nezávisle aktivovatelné protruzní segmenty a zároveň rozšiřujeme transverzálně centrálním šroubem. Obdobně můžeme využít tzv. Bertoniho šroub, což je složitý šroub umožňující současnou vzájemně nastavitelnou aktivaci tří segmentů báze v transverzálním a sagitálním směru (obr. 12-10). Indikací jsou stavy stěsnání s retruzí řezáků, případně s nedostatkem místa pro špičáky2–4.
poloviny jsou spojeny šroubem. Zakotvení aparátu je reciproční. Znamená to, že obě poloviny desky jsou ovlivňovány vzájemně stejnou silou a stejnou silou působí na obě strany zubního oblouku. Aparát používáme pro indikované mírné rozšiřování zubních oblouků transverzálně, které spočívá jednak v přímém působení na zuby a odpovědí je změna sklonu dlouhé osy zubů ve smyslu napřímení nebo lehkého vestibulárního vyklonění korunky, jednak ve stimulaci remodelace a růstu alveolárních výběžků a patrové klenby v oblasti patrového švu. Expanzní patrovou deskou můžeme kromě lehké formy stěsnání upravovat i laterálně zkřížený skus. Vedlejšími účinky nesprávně použité expanzní desky jsou nežádoucí vestibulární sklony zubů a tendence k otevírání skusu2–4.
12.2.3.3 Expanzní patrová deska Expanzní patrová deska je snímací aparát, který se skládá v základním provedení z centrálně umístěného šroubu, z labiálního oblouku a z retenčních spon. Báze desky je uprostřed sagitálně rozříznuta a obě
Obr. 12-10. Horní deska s třístranným šroubem po rozšíření. Na desce jsou Adamsovy spony na prvních molárech a na středních řezácích. Na dočasném moláru je jednoramenná spona.
12.2.3.4 Y-deska Y-deska má podobné účinky jako expanzní deska a deska s protruzním segmentem. Používáme ji
Obr. 12-11. Y-deska
S n í m ac í o r to d o n t i c k é a pa r át y
175
k získání místa v zubním oblouku v oblasti špičáků a pro úpravu tvaru zubních oblouků. Y-deska má dva šrouby pro otevírání místa v oblasti špičáků, může mít labiální oblouk, do něhož jsou začleněny kličky aktivně ovlivňující postavení špičáků, a retenční spony. Indikací Y-desky jsou stavy mírného sagitálního a transverzálního nedostatku místa, který se projevuje především v oblasti špičáků (obr. 12-11). Tímto typem desky můžeme s výhodou navodit protruzi orálně skloněných řezáků, případně působit ve smyslu lehkého distobukálního posunu laterálních zubů2–4. a
12.2.4 Deskové aparáty s mezičelistním účinkem 12.2.4.1 D eska s nákusným valem (nákusná deska) Jde o patrovou desku, která má za horními frontálními zuby vymodelován nákusný val (obr. 12-12a). Účelem takto tvarované báze horní desky je zvyšování skusu vytvořením vertikální mezery mezi horními a dolními postranními úseky chrupu, což umožňuje laterálním zubům prořezávat do roviny okluze. Zároveň nákusným valem za horními řezáky bráníme vystupování dolních řezáků do supraokluze. S výhodou tyto účinky nákusné desky doplníme mírnou expanzí. Základní indikací nákusné desky je terapie hlubokého skusu v době růstu a mírné stěsnání v průběhu zubních oblouků. Nákusný val můžeme umístit i do laterálních úseků horní a dolní desky (obr. 12-12b, obr. 12-12c)2–4. Předkusná deska Předkusná deska je aparát, který v sobě spojuje některé výhody monomaxilárního a bimaxilárního účinku. Za horními zuby je vymodelován předkusný val, který vede dolní čelist podle konstrukčního skusu do požadovaného anteriorního postavení a navozuje tak kromě úpravy tvaru horního zubního oblouku v indikovaných případech rovněž sagitální úpravu mezičelistního vztahu. Na předkusném valu obvykle reprodukujeme reliéf palatinálních plošek dolních řezáků, abychom zajistili co nejpřesnější vedení dolní čelisti. Jednorázový předsun dolní čelisti obvykle nepřesahuje 6–8 mm. Indikací předkusné desky jsou stavy málo vyjádřené distookluze s transverzálním stěsnáním a hlubokým skusem. Dolní deska s šikmou ploškou Používala se někdy k řešení zákusu horního řezáku. Má však velmi úzké indikace. Přes incizální hrany dolních frontálních zubů je báze dolní desky vyvedena tak, aby pod určitým úhlem zajišťovala nákus a protruzi horního frontálního zubu. Dbáme na to, aby dolní deska měla zajištěnou dostatečnou stabilitu. Velice důležité je
b
c
Obr. 12-12. a – nákusná deska na modelu, b – horní deska s bočními nákusnými valy, c – dolní deska s bočními nákusnými valy
věnovat pozornost správnému sklonu nákusné šikmé plošky. Pro horní řezák musí být při používání této desky dostatek místa a pacient je schopen před léčbou dosáhnout u zubu v zákusu skusu hrana na hranu. Aparát je určen pouze k několikatýdennímu nošení s cílem řešení dentální odchylky a nelze jej použít tam, kde je přítomná skeletální vada nebo nebezpečí otevírání skusu2.
176
Ortodoncie
a
b
Obr. 12-13. a – dvojdeska; z horní desky vybíhají vodicí trny, které nutí dolní čelist vysunovat se ventrálně podle konstrukčního skusu (laterální vedení), b – vodicí trny předsuvné dvojdesky na modelu
12.2.4.2 Dvojdesky Dvojdesky jsou deskové aparáty, kde v původní verzi podle Schwarze2 vychází z přední části báze horní desky šikmý pryskyřičný val zasahující lingválně za frontální úsek báze dolní desky do vymodelované styčné vodicí šikmé plochy. Dvojdesky se zhotovují v konstrukčním skusu, podobně jako u mezičelistních aparátů (viz dále) a jsou doporučovány především na řešení distookluze (obr. 12-13a, obr. 12-13b). U lehké meziookluze se používá v některých případech tzv. progenická dvojdeska, u níž pryskyřičný vodicí val vychází z báze dolní desky a při zavírání úst vede při kontaktu s bází horní desky mandibulu do retruzního postavení. Výhodou dvojdesek je možnost samostatné úpravy tvaru horního a dolního zubního oblouku a současná úprava sagitálního vztahu zubních oblouků. Dnes používané dvojdesky mají vzájemné vedení zajištěno buď symetricky laterálně umístěnými vodicími trny, které vystupují z báze horní desky a v bázi dolní desky jsou pro ně vymodelovány vodicí plochy (obr. 12-13a, obr. 12-13b), nebo je předsunování
dolní čelisti zajištěno centrálně anteriorně umístěným vodicím systémem (obr. 12-14), případně jsou pro vedení dolní čelisti do požadovaného postavení upraveny pryskyřicí laterální nákusné valy. Předpokladem dobrého účinku dvojdesek je co nejspolehlivější retence obou desek na zubních ob-
Obr. 12-14. Dvojdeska s frontální pelotou v ústech (frontální vedení). Pacient má pootevřená ústa.
S n í m ac í o r to d o n t i c k é a pa r át y
Obr. 12-15. Twin block (podle Clarka)
loucích. Indikací tohoto typu ortodontického aparátu je především distookluze s protruzí a hlubokým skusem spojená s mírným nedostatkem místa v zubních obloucích. Celosvětově nejznámější je Clarkův »twin block«. Na horní i dolní desce jsou boční nákusné valy, které do sebe zapadají tak, že jejich šikmé plochy vedou dolní čelist do konstrukčního skusu (obr. 12-15)3,4.
12.3 Mezičelistní aparáty Mezičelistní aparáty jsou modifikace klasického aktivátoru. Různé modifikace mezičelistních aparátů vycházejí ze skeletování a redukování původně objemné báze rigidního mezičelistního aparátu, dále ze snahy o zvyšování elasticity aparátu. Další variantou je přesunutí skeletovaných pryskyřičných částí aparátu z cavum oris do vestibula. Základním principem použití mezičelistních aparátů je využití funkční aktivity orofaciálního systému v době růstu pro úpravu vztahu zubních oblouků.
12.3.1 Postup při zhotovování mezičelistních aparátů Při zhotovování mezičelistních aparátů postupujeme obdobně jako u deskových aparátů, pouze s tím rozdílem, že mezičelistní aparáty se zhotovují podle voskového konstrukčního (léčebného) skusu v okludoru nebo ortodontickém fixátoru. Aparáty zhotovené v konstrukčním skusu nutí pacienta zavírat ústa s aparátem tak, aby byla dolní čelist umístěna do požadovaného postavení. Nastavením konstrukčního skusu buď naráz, nebo postupně se snažíme ovlivňovat sagitální a vertikální vztah zubních oblouků. Při terapii distookluze mandibulu předsunujeme maximálně o 6–8 mm, vertikálně obvykle oddalujeme zubní
177
oblouky o 3–4 mm. Snažíme se nepřetěžovat čelistní kloub a vždy respektujeme adaptační možnosti pacienta. Ve frontálním úseku je v konstrukčním skusu vytvořen obvykle skus hrana na hranu, nebo ponecháváme lehký překus horních řezáků. Při léčbě meziookluzí je konstrukční skus v maximální dorzální poloze mandibuly, která nepůsobí pacientovi obtíže. Na horním a dolním pracovním modelu technik vytvaruje a upevní všechny drátěné konstrukční prvky podle návrhu lékaře, fixuje šrouby, pokud jsou součástí mezičelistního přístroje, a zhotoví z pryskyřice bázi. Může postupovat sypací technikou i modelací z pryskyřičného těsta. Báze je společná pro obě čelisti a svým rozsahem a umístěním se u jednotlivých mezičelistních aparátů značně liší. Současné mezičelistní aparáty využívají i prvky aktivní mechanoterapie (pružiny, šrouby, aktivní labiální oblouk) tak, aby aparát byl co nejúčinnější.
12.3.2 Typy mezičelistních aparátů Mezičelistní aparáty můžeme podle konstrukce rozdělit na − aparáty typu klasického rigidního aktivátoru; − aparáty se skeletovanou bází; − aparáty s horizontálně oddělenou elasticky spojenou bází; − aparáty, které mají převážnou část báze ve vestibulu.
12.3.2.1 Aktivátor Rozdíl mezi pojmy aktivátor a monoblok v dnešní ortodoncii prakticky mizí. Původní aktivátor byl aparát zcela pasivní a měl především aktivovat svalstvo, monoblok už měl navíc aktivní mechanické prvky. Základním vybavením současného aktivátoru je báze ve tvaru spojené horní a dolní desky, horní labiální oblouk (obr. 12-16). Může mít retenční spony na horní laterální zuby, nebo stabilizační trny pro dolní laterální zuby, usnadňující správné zavedení dolního zubního oblouku do aparátu. Centrálně je aktivátor obvykle sagitálně rozříznutý a obě poloviny jsou spojeny expanzním šroubem. Aparát může být podle potřeby konstrukčně doplněn, např. dolním labiálním obloukem, vestibulární clonou apod. Báze přístroje je buď vybroušená a nezasahuje interokluzálně, nebo − podle potřeb léčebného plánu − překrývá okluzní plochy a incizální hrany zubů. Drátěné součásti se zhotovují z pérově tvrdých ocelových drátů. Základní indikací je terapie distookluze s protruzí či retruzí horních řezáků a s hlubokým skusem u pacientů s tendencí k růstové anteriorotaci. Výho-
178
Ortodoncie
Obr. 12-16. Aktivátor
Obr. 12-17. Baltersův monoblok
dou je možnost použití v dočasném a smíšeném chrupu, retence aparátu není závislá na stavu dentice. Aktivátor je určen pro denní i noční nošení. Základním předpokladem úspěšného použití aktivátoru u dětí je správné vybrušování báze při výměně chrupu1–3.
latinálním třmenem ve tvaru písmene omega, jehož účelem je rovněž stimulace správné polohy jazyka. Ve vestibulu je dlouhý labiální oblouk, který laterálně přechází do tzv. buccinátorových smyček, které odtahují bukální svalstvo od postranních úseků chrupu. Indikací bionátoru je obvykle úprava distookluze, uzávěr otevřeného skusu ve frontálním úseku chrupu, hluboký skus a zlepšení retního uzávěru.
Aktivátory s vysokým konstrukčním skusem (Woodside, Harvold, Herren) Tyto rigidní objemné aparáty určené především pro noční nošení vycházejí z obdobných konstrukčních principů jako klasický aktivátor, konstrukční skus je však vertikálně předimenzován na 12–20 mm, u některých typů je předimenzován i sagitálně. Účelem je dosáhnout větší účinnosti v aktivaci žvýkacího svalstva. Je určen především pro terapii distookluze s protruzí či retruzí řezáků. Sagitální předsunutí dolní čelisti obvykle nepřekračuje šířku premoláru. Interokluzní část báze přesně reprodukuje okluzní plochy laterálních zubů. Ve frontálním úseku chrupu modelací báze vestibulárně přes incizální hrany řezáků bráníme jejich nežádoucímu prodlužování a zajišťujeme spolehlivé dosazení přístroje. Tyto aktivátory mají obvykle centrálně šroub, horní, případně dolní labiální oblouk a dostatečný počet rigidních retenčních prvků. Kromě extrémní výšky konstrukčního skusu je výrazná rovněž lingvální extenze báze aparátu1,3.
12.3.2.2 M ezičelistní aparáty se skeletovanou bází Principy jejich účinku jsou stejné jako u aktivátoru (monobloku). Jsou zhotovovány v konstrukčním skusu. Skeletování zmenšuje objem aparátu a tím se přístroj stává příjemnějším pro nošení než klasický aktivátor.
12.3.2.3 Bionátor (Balters) Pryskyřičná báze aparátu (obr. 12-17) je omezená na horní a dolní laterální zuby a dolní frontální zuby včetně přilehlých částí alveolárních výběžků. V oblasti horních frontálních zubů pryskyřičná báze chybí. Distálně na patře je aparát vyztužen pa-
12.3.2.4 E lastický otevřený aktivátor (Klammt) U elastického otevřeného aktivátoru (obr. 12-18a, b) je pryskyřičná báze v oblasti cavum oris výrazně redukovaná na laterální gracilní části (křidélka) s reliéfem laterálních zubů sloužící pro přenášení jemného tlaku na alveolární výběžky a zuby a také pro zakotvení drátěných spojovacích a aktivních prvků. V oblasti patra je spojovací patrový třmen či Coffinova pružina. Střední část horní báze lze rovněž zhotovit z pryskyřice, ve středu sagitálně rozříznout a vložit centrální rozšiřovací šroub. Distálně laterálně z pryskyřice vycházejí opěrné stabilizační trny mezi horní i dolní moláry na obou stranách. Frontální oblast cavum oris je bez pryskyřice, obsahuje pouze lingvální oblouk nebo protruzní pružiny. Ve vestibulu jsou různě rozsáhlé horní a dolní labiální oblouky tvarované do smyček. Přístroj je jemný a elastický, nutí pacienta k neustálému nakusování. Elasticita aparátu ale může být na závadu při transverzálních asymetriích, u nichž pro zajištění přesného vedení dolní čelisti raději volíme jinou variantu mezičelistního aparátu, aby dolní čelist zaujímala jednoznačně určité postavení2,3.
12.3.2.5 Bimlerův aparát Bimlerův aparát (obr. 12-19) je velmi gracilní a elastický. Má skeletovanou bázi v podobě dvou laterál-
S n í m ac í o r to d o n t i c k é a pa r át y
179
a
a
b
b
Obr. 12-18. a – Klammtův monoblok, b – Klammtův aparát v ústech.
ních křidélek spojených patrovým třmenem nebo pružinou ve tvaru písmene omega. Křidélka palatinálně naléhají na alveolární výběžek v rozsahu premolárů a prvního stálého moláru. Za horními řezáky je palatinální protruzní pružina nebo před nimi vestibulárně probíhající labiální oblouk. V dolní čelisti je pouze pryskyřičná kapna na dolní řezáky, která je nesena drátěným obloukem vycházejícím z distální části horní báze. Bimlerův aparát je určen především pro terapii distookluze a hlubokého skusu, má však i další modifikace pro obrácený a otevřený skus2,3.
c
Obr. 12-20. a – Fränkelův aparát – I. typ (k léčbě anomálií s protruzí horních řezáků), b – Fränkelův aparát – III. typ (k léčbě obrácených skusů), c – Fränkelův aparát – III. typ v ústech
Mezičelistní aparáty s horizontálně rozdělenou bází U-aktivátor (Karwetzky) Horní a dolní část báze U-aktivátoru tvarem odpovídá horní a dolní desce a obě desky jsou spojeny z vnitřní strany v distálních laterálních úsecích drátěnými smyčkami tvaru U z drátu o síle 1,0 mm. Smyčky mají jedno zakončení zapuštěno v horní a druhé v dolní části báze aparátu. Ohyb smyček je možné aktivovat a měnit tak vzájemné postavení horní a dolní části báze přístroje. V horní části báze je centrálně umístěn expanzní šroub3.
12.3.2.6 Aparáty s bází ve vestibulu Obr. 12-19. Bimlerův aparát
Funkční regulátor (Fränkel) Aparát (obr. 12-20a, b, c) je na první pohled velmi extendovaný, pacientům však nečiní jeho nošení
180
obtíže. V cavum oris je dostatek volného prostoru pro jazyk, protože báze přístroje je umístěna vestibulárně v podobě mohutných clon. Je třeba, aby clony zasahovaly až do fornixu vestibula. U terapie distookluze clona přiléhá k vestibulárnímu svahu alveolárního výběžku horní čelisti a v dolním vestibulu nikoliv, u terapie meziookluze je tomu naopak. Z těla laterálních clon může vycházet mezi okluzní plochy zubů pryskyřice a vytvářet nákusné valy, nebo je interdentální prostor volný. Za frontálními úseky jsou podle indikace pouze protruzní pružiny, distální část patra překlenuje rigidní patrový spojovací třmen. U distookluzí je konstrukce doplněna lingvální pryskyřičnou ploténkou za dolními řezáky a sponami na špičáky. Ve frontálním úseku chrupu je podle indikace buď před horními, nebo dolními řezáky rigidní labiální oblouk a vestibulární dělená clona. Přístroj je doplněn stabilizačními trny a špičákovými pružinami. V laterálních clonách lze rovněž umístit šroub, aby bylo možné jejich části vzájemně posunovat. Fränkelův funkční regulátor je jedním z mála snímacích aparátů, se kterým jsou dobré zkušenosti při časné terapii obrácených skusů1–3.
Ortodoncie
a
b
Obr. 12-21. a – pozicionátor, b – pozicionátor v ústech
12.5 Snímací ortodontické aparáty a zevní tah 12.4 Jiné snímací aparáty 12.4.1 Clony Vestibulární clony nejsou ortodontické aparáty v pravém slova smyslu, jsou to spíše cvičební pomůcky pro zvýšení tonu rtů a obnovení retního uzávěru, pro nácvik dýchání nosem. U malých dětí, které se těžko zbavují návyku dumlání, může clona napomoci odvykání dudlíku a uzavřít frontálně otevřený skus, který je důsledkem dumlání. Vestibulární clony jsou dodávány jako pružné prefabrikáty (viz kap. 8, obr. 8-9) v několika velikostech, nebo je zhotovujeme v laboratoři z ortodontických pryskyřic individuálně (viz kap. 8, obr. 8-10). Pak je možné ve cloně vytvořit např. reliéf labiálních plošek frontálních zubů2.
Většinu uvedených deskových i mezičelistních ortodontických aparátů můžeme s výhodou kombinovat se zevním tahem. Tento tah jednak pomůže vyřešit kotevní nároky ortodontického aparátu a jednak vyvádí zakotvení ortodontického aparátu mimo dentální oblast a dále rozšiřuje terapeutické možnosti. Preformované kanyly pro ramena zevního tahu se umisťují do báze přístroje interdentálně, obvykle na úrovni mezi prvním a druhým horním premolárem (obr. 12-22, obr. 12-23a,b). U deskových
12.4.2 Pozicionátor Pozicionátor (obr. 12-21a,b) je zvláštní typ mezičelistního aparátu, který má dokončit detailní pohyby zubů. Nezbytným předpokladem zhotovení správného pozicionátoru je přestavba modelu (set-up) s použitím artikulátoru. Cílem je vytvořit co nejoptimálnější postavení jednotlivých zubů a jejich vzájemný vztah, sledujeme rovněž dokončení uzávěru drobných mezer v průběhu zubního oblouku apod. Na přestavěném modelu chrupu se pozicionátor zhotovuje obvykle z elastického plastu1,3.
Obr. 12-22. Monoblok s kanylami pro extraorální tah
S n í m ac í o r to d o n t i c k é a pa r át y
a
181
12.6. Termoplastická fólie v ortodontické léčbě 12.6.1 Použití v ortodoncii
b
Obr. 12-23. a – Lehmanův aparát s kanylami pro extraorální tah, b – Lehmanův aparát v ústech
aparátů můžeme kanylu pro extraorální tah rovněž umístit na vestibulární část retenční Adamsovy spony. Podobně jako u použití zevního tahu v kombinaci s fixními aparáty záleží i zde na délce a sklonu vnějších a vnitřních ramen zevního tahu a na směru zevního tahu. Zevní tahy jsou velmi účinné, problémem je však spolupráce pacienta1,2,3.
12.5.1 Aktivátor podle Teuschera Typický snímací aparát, který je určen ke kombinaci s extraorálním tahem, je aparát podle Teuschera. Kanyly pro zevní tah jsou umístěny na úrovni druhých premolárů. Rozsah pryskyřičné báze orálně odpovídá bionátoru, pouze ve frontálním úseku chrupu rovněž naléhá na palatinální plochy horních řezáků a část alveolárního výběžku. Distální část je vyztužena palatinálním třmenem. Na každý z horních řezáků je tvarována samostatná torzní pružina a v dolním frontálním úseku chrupu vestibulárně probíhá na úrovni krčků zubů dolní dělená pelota s clonovým efektem na musculus mentalis. Aktivátor má lingvální extenzi dolní části báze, která má sloužit k vysunování dolní čelisti do konstrukčního skusu. Variantami tohoto aparátu jsou přístroje podle Basse, Lehmana, Ranka, Hansa Platte apod.1,3
Vakuově tvarované aparáty se dají použít jako retenční fólie, které po ortodontické léčbě zabraňují pohybu zubů do původního postavení. Tento typ aparátů se ale také může vyrobit k posunu zubů, a to na základě dvou principů. Buď jsou zuby posouvány fólií pomocí promáčknutí a výbrusů (v systému Essix), nebo se zhotoví sekvence fólií podle počítačem stanoveného léčebného plánu (například systém Invisalign [invizilajn]). Drobné pohyby zubů pomocí pružných aparátů pokrývajících celý povrch zubů popularizoval Kesling, který v roce 1945 publikoval pozicionátor (positioner) (viz kap. 12.3, obr. 12-21). Použil aparát z vulkanizované gumy k úpravě drobných pozic zubů po sejmutí fixního aparátu v rámci finishingu1,2. Pozicionátor se zhotovoval tak, že na modelech fixovaných v okludoru nebo artikulátoru byl proveden set-up, zuby byly postaveny do cílových poloh (maximálně 2 mm od původního postavení) a následně byl aparát zhotoven z gumy (latexu), silikonového kaučuku nebo z jiných pružných a polopružných hmot. Skusováním do pružného pozicionátoru byly zuby tlačeny do žádoucích poloh. Pohyby zubů byly omezeny do 3 mm, šlo jen o sklony zubů.
12.6.2 Vývoj tepelného zpracování Vakuově tvarované aparáty se nemusí omezit pouze na použití v ortodoncii, ale mohou být v zubním lékařství využity mnoha dalšími způsoby, například jako dlaha k omezení pohybu oslabených zubů (úrazem či operací) nebo zubů s oslabeným parodontem, dále jako dlahy na noc k zabránění následků bruxismu. Používají se také pro přenos chemických preparátů (např. fluoridový gel) na zuby. V protetické stomatologii znamenají termoplastické fólie rychlý a pohodlný způsob, jak vytvořit estetickou provizorní korunku nebo částečný umělý chrup4. Počátky a vývoj tepelného tvarování Ačkoliv se termoplastické fólie vyráběly již v roce 1896, nebylo tepelné tvarování před rokem 1950 všeobecně rozšířené. Když se termoplast zahřeje na teplotu mezi 121 °C a 232 °C, stane se dostatečně měkkým, aby mohl být zformován tlakem vzduchu podle povrchu, na který byl adaptován. Touto metodou je plastový výrobek tvarován za použití tlaku nebo podtlaku vzduchu do teplem změklé fólie. Na rozdíl od lisování, odlévání či vstřikování do duté formy, kterou je nutné vyrobit podle modelu, k tepelnému tvarování je zapotřebí pouze model, na jehož povrch je adaptována fólie. Vakuové tvarování je nejjednodušším typem tlakového formování, neboť využívá atmosférický tlak vzduchu.
182
Pokud plast přidržíme přes formu a necháme jej zchladnout, uchová si stejný tvar jako forma. Za použití správného zařízení a vhodných materiálů se i ty nejjemnější detaily formy přesně zkopírují do plastové fólie, stejně jako by to byl otisk. V roce 1959 byl poprvé použit průmyslový vakuový lis na výrobu zubních fólií, které se daly použít k udržení výsledků ortodontické terapie3. Výběr materiálu pro výrobu tvarovaných zubních aparátů záleží na takových faktorech, jako je např. doba, po kterou bude aparát používán, jeho účel a tloušťka materiálu. Pro retenční ortodontické aparáty udržující stav po ortodontické terapii je dobré použít fólie z tvrdších materiálů, zatímco pro zhotovení aparátků používaných pro pohyb zubu je lepší zvolit měkké a pružnější plasty. V každém případě musí být použitý materiál inertní, netoxický, bez chuti a bez zápachu a jeho tvárné vlastnosti musí být vynikající3.
12.6.3 Termoplastické fólie k posunu zubů K posunu zubů se používaly různé druhy pružných aparátů pokrývajících celý povrch zubů. Byly prezentovány postupy Nahouna, následně pak Sheridana, který popularizoval techniku Raintree Essix. Dnes se používají dva základní systémy pro posun zubů plastovými fóliemi − Invisalign a Essix. Systém Essix je založen na neustálé postupné úpravě jednoho aparátu ovlivňujícího posun zubů vedoucí k předpokládanému výsledku. Systém Invisalign je jedinečný v tom, že je naplánován k optimálnímu výsledku krok za krokem již před léčbou. Série fólií je tak vyrobena podle přesného léčebného plánu. Invisalign je dnes jen jeden z mnoha typů fólií pracujících na tomto principu.
12.6.3.1 Systém fólií Essix Při této metodě se provede set-up, jednotlivé zuby jsou odříznuty z odlitku, usadí se ve vosku nebo podobné substanci a ručně se posunou do jiné pozice v novém uspořádání. Poté se podle této nové konfigurace vytvoří aparát, a to buď vakuovým, nebo tlakovým tvarováním. Proces se může opakovat a vytvořit několik aparátků pro jednotlivé konfigurace. Současně používáme metodu doplňujících výstupků a výbrusů5. Princip posunu zubů mechanikou Essix Posunu zubu fólií Essix je možné dosáhnout několika způsoby. Nejjednodušší je labiální či lingvální sklon. Do plastu se Hilliardovými kleštěmi vymáčkne výčnělek vyvolávající sílu, nebo se na povrch skloviny může připevnit kompozitní výstupek, a to na tu stranu zubu, od které se má odklonit. Je také nutné fólii odlehčit, nebo vyříznout celé okénko, a to na té straně, na kterou se má zub posunout7.
Ortodoncie
Rotace jsou možné jen částečně. K otočení řezáku kolem střední osy je nutné vyvinout rotační sílu na diagonálně protilehlém povrchu zubu a vytvořit dostatečný prostor na pracovním modelu. Obecně však rotovat zub pomocí plastové fólie je velmi obtížné, v případě špičáků pak nemožné7. Detailní manuální povaha celého procesu je únavná a může vést k chybám. Přibližně stanovené posuny zubů na odříznutých sádrových zubech nemusí být přesně sestaveny s ohledem na sílu, kterou fólie ve svém působení na zuby vyvolávají. Následkem toho nemusí k plánovanému posunu zubů vůbec dojít. Dalším problémem je, že vytvoření série aparátů, které posunou zuby do dobré konečné pozice, je obtížné, neboť ideální finální poloha zubů může existovat pouze v mysli člověka připravujícího model, ale z ortodontického hlediska nemusí být touto léčebnou technikou uskutečnitelný. Naplánovat každý aparát v sérii tak, aby se zuby na každém modelu nacházely v linii směřující k finální pozici, je pro manuální metody neskutečně náročný úkol. Výhodou systému Essix je, že fólie mohou být, stejně jako fixní aparát, neustále v průběhu léčby modifikovány. Další výhodou je, že fólie Essix se vyrábí v ordinaci či místní laboratoři, a proto je velice levná. Naproti tomu sady fólií používaných sekvenčně se vyrábějí továrně, a jsou tak velmi drahé5,6.
12.6.3.2 Systém Invisalign Celý systém spočívá v továrním zhotovení sady fólií podle léčebného plánu a přesně požadovaného výsledku korekce ortodonické anomálie. Fólie kompletně pokrývají vestibulární a palatinální plochu zubů celé zubní řady a dosahují 1 mm ke gingivě8. Metoda Invisalign zahrnuje několik kroků. Prvním je získání kompletních záznamů o pacientovi od ošetřujícího lékaře, včetně precizně odebraných otisků pro zhotovení detailních modelů technologií CAD/CAM (computer aided design/computer aided manufacturing). Otisky je nutné vzít do otiskovací hmoty umožňující naprostou přesnost a stabilitu. Takovou hmotou je polyvinylsiloxan. Modely následně projdou několika dalšími kroky, od skenování otisku po počítačovou simulaci celého průběhu léčby. Dříve byly modely snímány laserovým skenováním, V současnosti jsou otisky přímo skenovány za použití výpočetní tomografie (CT), čímž se vyhneme chybám při odlévání modelů. Následnou fází je plánování léčby, kdy se jednotlivé zuby umístí do klinicky a esteticky přijatelného finálního postavení. Jakmile je stanovena, musí se přesně vymezit dráha, kterou má urazit každý zub z počáteční polohy do konečné pozice. Tyto posuny se naplánují během procesu rozfázování, který také zahrnuje odhad míry posunu každého jednotlivého zubu, stejně jako dobu, která je k tomu zapotřebí. Poté je digitální model odeslán zpět lékaři, který provede jejich posouzení v programu ClinCheck. Změna v pozici určitého zubu v následující fólii
S n í m ac í o r to d o n t i c k é a pa r át y
Obr. 12-24. Fólie Invisalign v ústech
183
Obr. 12-26. Attachmenty umístěné na zuby v průběhu léčby
technologiemi, jejich další pokrok pak vede zpětně k zlepšování systému Invisalign8.
Obr. 12-25. Část ze série fólií Invisalign
je maximálně 0,5 mm. Fólie se nosí 20–22 hodin denně a mění se v nejkratším intervalu 10 dnů, ideálně po 14 dnech. Těchto fólií je možno si nechat zhotovit libovolný počet, a to podle závažnosti vady a také podle specifikace plánovaných posunů. Počet sad fólií se pohybuje v širokém spektru mezi 10 až 409. Jakmile lékař schválí plán, převedou se trojrozměrné počítačové snímky na fyzický model procesem zvaným stereolitografie. Následně jsou fólie vyrobeny a zaslány lékaři (obr. 12-24, 12-25). Opakováním procesu a vytvářením mnoha konfigurací ze segmentovaných zubních modelů se mohou vyrobit aparáty pro každou jednotlivou konfiguraci. Historie technologie Align Společnost byla založena na myšlence, se kterou přišel student Z. Chishti. Jako dospělý pacient po ortodontické léčbě fixním aparátem nedostatečně nosil retenční fólie. Došlo k recidivě a následné použití fólií systému Essix vedlo jen k částečnému srovnání zubů. Proto přišel s myšlenkou použít mnohočetné aparáty vyrobené na základě počítačové skenovací technologie tak, aby se dosáhlo větších posunů zubů8. V roce 1997 založil Align Technology s cílem vytvořit další generaci estetických aparátů. Invisalign vlastně používá principy vakuovaných fólií na celém povrchu zubu, které znali již Sheridan a další, a spojuje je s technologií CAD/CAM (výroba aparátu pomocí počítače). Tento inovativní přístup kombinuje tradiční ortodontické principy s trojrozměrnými počítačovými
Softwarový proces léčby Od založení systému Invisalign byl software vnímán jako hlavní prvek technologie celého systému. Pokroky ve skenování umožnily snímat fyzické předměty, pak je digitálně přenést do počítačového systému a znovu je vytvořit jako fyzický předmět. Virtuální trojrozměrný (3D) model chrupu se vyvíjí již od konce minulého století. Kuroda detailně rozpracoval systém k analýze dentálních modelů a vytvořil 3D virtuální set-up10. Následně bylo rozpracováno několik 3D technik aplikovaných v kraniofaciálním výzkumu a v plánování ortognátních operací11. Software virtuálního 3D modelu Invisalign Systému musel vyřešit několik problémů: 1. modelaci tvrdé a měkké ústní tkáně; 2. naplánovat finální pozice zubů na konci léčby, která bere v úvahu okluzi zubů; 3. vytvořit plán realizace tohoto posunu, jak bude probíhat od začátku až do konečné pozice; 4. vytvořit virtuální model, který se dá vyrobit za použití technologie stereolitografie, a umožnit tak výrobu jednotlivých rovnátek běžnými výrobními procesy12.
I když systém fólií Essix je starší, jsou s ním větší zkušenosti, a navíc je značně levnější, v současné době je na ústupu a masivně narůstá používání sekvenčních fólií, jako je systém Invisalign. Je to způsobeno především rychlým vývojem CAD/CAM technologií a následně možností důkladnějšího plánování posunu zubů počítačovou simulací a finální pozice zubů v okluzi. Významným faktorem je také rozšíření tzv. attachmentů, tj. výstupků, které zdokonalují posun jednotlivých zubů (obr. 12-26).
184
Ortodoncie
Literatura Kap. 12.1-12.5 1. Dashalongiannakis, J., et al.: Lexikon kieferorthopädischer Begriffe. Berlin: Quintessenz, 2003. 2. Andrik, P.: Čelustná ortopédia. Martin: Osveta, 1976. 3. Wirtz, U.: O-Atlas der kieferorthopädischen Technik. Ispringen: Dentaurum, 2006. 4. Koťová, M.: Snímací ortodontické přístroje. Praha: Grada Publishing, 1999. Kap.12-6 1. Kesling, H.: The philosophy of the tooth positioning appliance. Am J Orthod 1945, 31, 6, p. 297−304. 2. Kamínek, M.: Současné fixní ortodontické aparáty. Praha: Avicenum, 1976. 3. Nahoum, H.I.: The dental Contour Appliance: A historical Review. In Tuncay, O.C.: The Invisalign System, Quintessence Publishing 2006, p. 4–9. 4. Fiasconaro, J.E., Sherman, H.: Vacuum-formed prostheses. I. A temporary fixed bridge or splint. J Am Dent Assoc 1968, 76, 1, p. 74−78. 5. Sheridan, J.J., Le Doux, W., McMinn, R.: Essix retainers: Fabrication and supervision for perma-
nent retention. J Clin Orthod 1993, 27, 1, p. 37− 45. 6. Sheridan, J.J., Armbruster, P., Nguyen, P., Pulitzer, S.: Tooth movement with Essix mounding. J Clin Orthod 2004, 38, 8, p. 435−441. 7. Sheridan, J.J., Le Doux, W., Robert, M.C.: Essix appliances: Minor tooth movement with divots and windows. J Clin Orthod 1994, 28, p. 659−663. 8. Duong, T.: History and Overview of the Invisalign system. In Tuncay, O.C.: The Invisalign System, Quintessence Publishing 2006, p. 25–31. 9. Kasa, S.: Scanning proces and Stereolithography. In Tuncay O.C.: The Invisalign System, Quintessence Publishing 2006, p. 47−54. 10. Kuroda, T., Motohashi, N., Tominaga, R., Iwata, K.: Three-dimensional dental part of analyzing system using laser scanning. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996, 110, 4, p. 365−369. 11. Biggerstaff, R.H.: Computerized diagnostic setups and simulation. Angle Orthod 1970, 40, 1, p. 28−36. 12. Beers, A.: Invisalign Software. In Tuncay O.C.: The Invisalign System, Quintessence Publishing 2006, p. 56–76.
13 Symptomatologie a léčba některých typických anomálií
13.1 Angle II, 1. oddělení Anomálie typu Angle II, 1. oddělení jsou charakterizovány vztahem zubních oblouků v distookluzi, při kterém jsou horní řezáky v protruzi a incizální schůdek je výrazně zvětšený. Oba znaky, distookluze i protruze horních řezáků, jsou u různých pacientů vyznačeny v různých stupních − od malých odchylek až po anomálie velmi výrazné a esteticky nápadné. Pod anomálie typu Angle II, 1. oddělení jsou někdy zařazovány i normookluze s větším incizálním schůdkem, protože jde o skupinu anomálií s podobnou problematikou i léčbou, pro něž se někdy používá souhrnný název protruzní anomálie. Protruze řezáků se prakticky projevuje nejen jejich sklonem, ale především zvětšeným incizálním schůdkem. To je rozměr, který u této anomálie nejnápadněji ukazuje vztah horních a dolních řezáků. U pravidelných skusů je incizální schůdek do 5 mm, esteticky začíná zvětšení incizálního schůdku vadit nad 6 mm a odchylky 8 mm a více jsou již dosti nápadné. V profilu obličeje se velký incizální schůdek projeví prominencí horního rtu. Dolní ret buď zapadá pod horní řezáky, nebo pacient vadu esteticky kompenzuje stisknutými rty před hranou horních řezáků. Pak se vada projeví výrazně prohloubenou bradovou rýhou. U nejvýraznějších vad horní řezáky vyčnívají z úst a horní ret je zkrácen. Distookluze může být jednostranná i oboustranná, posun může být o šířku poloviny premoláru (singulární antagonismus) až o celý premolár i více. Závažnost okluzální odchylky je nejlépe vyjádřena vztahem laterálních zubů v milimetrech (viz kap. 3.3 Okluzální diagnostika). Tento rozměr také naznačuje, jak velký je úkol pro ortodontickou léčbu, pokud je cílem úprava molárů do Angleovy I. třídy. Ve smíšeném chrupu mohou mít první moláry vztah v singulárním antagonismu. Pokud dočasné špičáky mají vztah v normookluzi, nejde o anomálii.
Je to typ skusu ve smíšeném chrupu, který je fyziologický a ve stálém chrupu končí vztahem molárů v normookluzi (viz kap. 4.2 Vývoj chrupu). Distookluze s protruzí horních řezáků je dosti častá anomálie. Vyskytuje se přibližně u 15−20 % bílé populace1. Incizální schůdek velikosti 5−7 mm se vyskytuje u 14 % bílé populace, incizální schůdek nad 7 mm u 8 %2. Incizální schůdek nad 9 mm je u 2−4 % obyvatelstva3. Skeletálním podkladem distookluze s protruzí může být vztah čelistí ve skeletální I. třídě, ve skeletální II. třídě, výjimečně i ve skeletální III. třídě. Vztah ve skeletální II. třídě vyžaduje obvykle obtížnější léčbu. Může jít o vadu, která se v obličeji esteticky projevuje nejen odchylkami v poloze rtů, ale i konvexním typem obličeje s ustupující bradou. Růstové typy dolní čelisti jsou jak anteriorotace, tak typy blízko posteriorotace. Anteriorotace jsou typické hlubokým skusem a tendencí k prohlubování skusu. Bradový výběžek je výrazně tvarován. Růstové přírůstky na dolní čelisti jsou během růstu u anteriorotace výraznější. Proto je růstová anteriorotace pro léčbu distookluze s protruzí horních řezáků obvykle příznivější, protože ventrální posun dolní čelisti během růstu může vztah zubních oblouků zlepšovat, nebo usnadňovat ortodontickou léčbu. Typy blízko posteriorotace se projevují vysokým úhlem mandibulární linie, tendencí k malé hloubce skusu až k otevírání skusu, bradový výběžek je nevýrazný. Jsou malé přírůstky na dolní čelisti, které se navíc projevují posunem přední části mandibuly spíše dolů. Ve starších učebnicích se uváděla u této anomálie malá horní apikální baze4,5. To vyplývalo z optického dojmu u chrupů s velkou protruzí řezáků a z ojedinělých extrémně malých horních čelistí, které se však vyskytují prakticky u všech typů anomálií. Malá apikální baze u tohoto typu anomálií nebyla
186
měřením nalezena6. Naopak Sergl se spoluautory změřili, že u distookluzí je horní apikální baze relativně větší a u meziookluzí relativně menší ve vztahu k apikální bazi dolní7 . Horní oblouk je u výraznějších distookluzí mírně zúžen, nejde však o příčinu distookluze. Jde o následek – šířka horního oblouku je přizpůsobena při interkuspidaci šířce dolního oblouku, který je při Angleově II. třídě posunut relativně posteriorně.
13.1.1 Dočasný chrup V dočasném chrupu je protruze horních řezáků relativně častá a její vznik je spojován se zlozvyky, které mohou, ale nemusí vést ke vzniku anomálie. Záleží na intenzitě zlozvyku, a zejména na délce trvání během 24 hodin. Zlozvyk může způsobovat protruzi horních řezáků i retruzi dolních řezáků. Protruze, která vznikla zlozvykem, se většinou spontánně upraví po jeho odeznění nebo odstranění. Věková hranice pro odstranění zlozvyku (zánik, spontánní ustoupení) je asi 4−5 let. K odstranění zlozvyku je potřebná především určitá psychická vyspělost dítěte, které musí chtít zlozvyku se zbavit. Nestačí pouze odebrání dudlíku nebo použití vhodného ortodontického aparátu, jako je např. vestibulární clona. Po násilném odebrání dudlíku může dojít ke vzniku jiného zlozvyku − dumlání prstů, které se odstraňuje hůře. Léčba distookluze s protruzí horních řezáků je v období dočasného chrupu spíše výjimečná, většinou pouze pomáháme odstranit zlozvyk. U výrazné protruze používáme vestibulární clonu, která pomáhá také při odstranění ústního dýchání.
13.1.2 Smíšený chrup Ve smíšeném chrupu se snažíme především o úpravu výrazně protrudujících stálých řezáků, které mohou být častěji postiženy úrazem. Výrazná protruze také působí neesteticky a děti s nápadnou protruzí jsou častěji předmětem posměšků spolužáků (viz kap. 6.1.1 Estetika). Při větších protruzích může být negativně ovlivněna výslovnost (sykavky). Při protruzi horních řezáků obvykle chybí kontakt s dolními řezáky, což může vést k jejich supraokluzi, a tím i ke vzniku hlubokého skusu. Principy léčby distookluze s protruzí ve smíšeném chrupu mohou být následující: − tlak na horní oblouk dorzálním směrem; − tlak na dolní oblouk ventrálním směrem; − brzdění růstu horní čelisti tlakem dorzálním směrem; − využití růstu dolní čelisti ventrálním směrem.
Ortodoncie
U velké části aparátů se kombinují tyto vlivy, které jsou samy o sobě malé. Obecně jsou dentální efekty výraznější8,9, efekty skeletální (kromě využití existujícího růstu dolní čelisti) jsou těžko prokazatelné, a navíc spíše přechodné10. Ve smíšeném chrupu využíváme v léčbě následující možnosti: − extraorální tah na 6+6; − kombinace snímací aparát + extraorální tah; − funkční aparát; − fixní aparát (4 × 2); − odblokování artikulace nákusnou deskou apod.; − bez léčení, pouze observace.
13.1.2.1 Extraorální tah na 6+6 Po nasazení kroužků na horní první moláry je cílem distálně sklonit moláry do vztahu normookluze a pak je tam držet během růstového posunu dolní čelisti ventrálně. Ostatní horní zuby jsou pak distalizovány horní deskou nebo fixním aparátem. Není-li cílem léčby přechodně sklánět moláry distálně, jsou extraorálním tahem drženy distálně a příznivý růst dolní čelisti může umožnit změnu Angleovy třídy.
13.1.2.2 Snímací aparát + extraorální tah Jako snímací aparát s extraorálním tahem je používána buď horní deska, nebo některý typ aktivátoru. Cílem je obvykle držet horní zubní oblouk dorzálně během růstového posunu dolní čelisti ventrálně. Dalším cílem je zbrzdit horní čelist v jejích anteriorních růstových přírůstcích. Tah s vektorem posteriorně a kraniálně je používán s cílem zabrzdit prořezávání horních molárů a tím zlepšit využití přírůstků na dolní čelisti (Teuscherův princip).
13.1.2.3 Mezičelistní funkční aparát Mezičelistní funkční aparáty jsou snímací aparáty, které vycházejí z principu monobloku, zejména jeho konstrukčního skusu. Jsou to různé varianty monobloku, dále aparát Fränkelův, Bimlerův, Baltersův. Stejný princip mají i dvojdesky a jejich novější podoba – Clarkův twinblok (viz kap. Snímací ortodontické aparáty). Konstrukční skus, ve kterém je aparát zhotoven, nutí pacienta při zavření úst s aparátem vysunovat dolní čelist ventrálně, obvykle do skusu řezáků hrana na hranu. U většího incizálního schůdku by vysunutí do konstrukčního skusu bylo příliš velké, používá se vysunutí menší, obvykle do 6−7 mm. Tahem žvýkacích svalů přes funkční aparát je horní oblouk držen dorzálně, dolní oblouk tlačen
S y m p t o m a t o l o g i e a l é č b a n ě k t e r ý c h t y pi c k ý c h a n o m á l i í
ventrálně. Dentální efekty jsou u některých pacientů posíleny příznivým růstem dolní čelisti. Předpokladem je velmi dobrá spolupráce − poctivé používání aparátu. Nutnost dobré spolupráce pacienta je slabinou těchto aparátů, neboť snižuje praktickou efektivitu. Ale ani dobrá spolupráce nezaručuje výsledek. Tam, kde je současně dobrá spolupráce pacienta a příznivý růst dolní čelisti, lze zaznamenat zlepšování vztahu laterálních zubů a sklánění horních řezáků se zmenšováním incizálního schůdku. Ventrální tlak na dolní oblouk a protruze dolních řezáků je efekt jen zdánlivě příznivý. Vede později k dentální recidivě nebo častějším extrakcím ve stálém chrupu pro úpravu bimaxilární protruze. Skeletální efekty na maxillu dorzálně a na dolní čelist ventrálně jsou těžko prokazatelné11,12. Cílem mezičelistních funkčních aparátů při jejich zavedení do praxe v Evropě ve čtyřicátých a padesátých letech 20. století bylo stimulovat růst dolní čelisti. Tento efekt byl ukazován na jednotlivých vybraných případech s příznivým růstem nebo statisticky na skupinách s úspěšně dokončenou léčbou (příznivý růst je však jedním z předpokladů úspěšné léčby)13. U klinických výzkumů, které splňují náročnější vědecké podmínky (náhodný výběr souborů apod.), jsou efekty lépe ilustrovány. Navíc nebyly zjištěny výhody časné léčby ve smíšeném chrupu oproti jednoetapové léčbě ve chrupu stálém14–18.
13.1.2.4 Fixní aparát 4 × 2 Fixním aparátem 4 × 2 se míní fixní aparát ve smíšeném chrupu, kde kroužky a zámky jsou v oblouku na dvou molárech a čtyřech řezácích. Tento aparát se používá buď ve spojení s extraorálním tahem na horní moláry, nebo má pružný oblouk kotevní ohyb před moláry. Ten sklání moláry distálně do Angleovy I. třídy a současně intruduje řezáky, které jsou v hlubokém skusu.
13.1.2.5 O dblokování artikulace nákusnou deskou apod. Princip použití nákusné desky spočívá v tom, že je odblokována artikulace, která fixuje dosavadní vztah zubních oblouků. U té části dětí, kde je relativně rychlejší růst dolní čelisti ventrálním směrem, se má zlepšovat vztah zubních oblouků směrem k normookluzi. Pro úspěch této terapie je nutný nejen výrazně rychlý a příznivý růst dolní čelisti, ale také účinné odblokování interkuspidace nošením nákusné desky prakticky 24 hodin denně včetně jídla. Jiný způsob odblokování artikulace je nacementovaná horní deska se šroubem nebo aparát Hyrax.
187
Protože přítomnost aparátu nezávisí na spolupráci dítěte, dá se předpokládat, že tento způsob léčby bude úspěšnější než snímací nákusná deska. Další fází léčby ve smíšeném chrupu po odblokování artikulace je obvykle funkční aparát. Nejsou známy metodicky korektní studie, které by se zabývaly otázkou, zda je tato kombinace úspěšnější než samotný funkční aparát.
13.1.2.6 Jiné metody Při nepříznivém růstu bez předpokladu růstové kompenzace, tj. tam, kde je výrazná skeletální II. třída, malá mandibula, růst v posteriorotaci, vysoký úhel mandibulární linie, při výrazné protruzi bez mezer, event. se stěsnáním, u pacientů, u nichž předpokládáme extrakce ve stálém chrupu, můžeme zahájit nahoře sériové extrakce III+III a snímací aparát použijeme k rychlé úpravě protruze horních řezáků. Jde o radikální metodu. Je také třeba dodržet určitou opatrnost, aby nedošlo k tlaku kořene druhého řezáku na korunku v kosti sestupujícího špičáku (viz obr. 4-13). Při ortodontické léčbě distookluzí, stejně jako při každé léčbě je nutné volit efektivní racionální metody, které působí spolehlivě. Je zcela zbytečné, ekonomicky náročné a neetické střídat na pacientovi i několik snímacích funkčních aparátů, které má nosit po dobu i více let, navíc bez jistého kvalitního léčebného efektu. Všeobecně pro léčbu funkčním aparátem platí: pokud se nedostaví výrazné zmenšení incizálního schůdku během půl roku, nemá význam pacienta tímto způsobem léčby dále zatěžovat. Výhodným typem růstu je mírná anteriorotace ve stadiu před růstovým spurtem nebo během něj. Nikdy neinformujeme pacienta, že při dokonalém nošení funkčního aparátu má zajištěný výborný výsledek léčby bez potřeby extrakcí a doléčení fixním aparátem ve stálém chrupu. Léčba v chrupu smíšeném nebo dočasném je léčba interceptivní, jejímž cílem je umožnit zdravý růst a vývoj zubních oblouků a čelistí, proto je zaměřena spíše na odstranění překážek, které tomuto vývoji brání (viz kap. 7 Vhodný věk pro ortodontickou léčbu).
13.1.3 Stálý chrup Při plánování léčby postupujeme obdobně jako při stanovování plánu léčby každé ortodontické anomálie. To znamená, že vycházíme nejprve ze situace v dolním zubním oblouku. Bereme v úvahu prostor pro zuby (diskrepance), plánujeme polohu dolních řezáků a tvar dolního zubního oblouku. Podle po-
188
třeby indikujeme extrakce i u této anomálie v horním, při větším stěsnání i v dolním zubním oblouku, plánujeme vztah molárů, špičáků a tím vztah všech horních a dolních zubů, jakého je třeba dosáhnout na konci léčby. Pro stanovení diagnózy a racionálního plánu léčby je důležité posoudit věk pacienta, etiologii, a zejména skeletální podklad a závažnost anomálie. Docílení konečného a trvalého výsledku je možné až léčbou korektivní v období chrupu stálého. Všeobecně lze říci, že léčba distookluze je výhodnější a snadnější v období růstu na počátku stálého chrupu než po ukončení růstu. Ve stálém chrupu již zřídka můžeme ke změně vztahu zubních oblouků využít pouze růstové změny. U výraznějších anomálií je hlavním způsobem získání místa pro posuny zubů extrakce. Její správná indikace, naplánování posunů zubů, např. uzávěr extrakční mezery v horním oblouku distálním posunem frontálních zubů a v dolním oblouku často meziálním posunem zubů distálních, stupeň zakotvení a dosažení plánované interkuspidace spolu s úpravou hloubky skusu jsou faktory, které vedou k výběru většinou fixního aparátu. Podle indikace extrakcí využíváme při léčbě distookluze následující možnosti posunů zubů: Pravidelný dolní oblouk, ve kterém nejsou indikované extrakce a vztah oblouků není v extrémní distookluzi, nejlépe v singulárním antagonismu. V plánu léčby je stěžejním rozhodnutí, zda růst dolní čelisti bude dostačující, aby kompenzoval úpravu vztahu zubních oblouků do normookluze, obvykle při použití extraorálního tahu na horní moláry. V těchto případech můžeme postupovat bez extrakcí také v horním zubním oblouku. Pravidelný dolní oblouk, růst už končí nebo skončil, v horním oblouku budou nutné extrakce zubů, abychom získali prostor pro úpravu protruze horních řezáků. V těchto případech volíme artikulační schéma se vztahem špičáků v první třídě (distalizace na místo extrahovaného premoláru) a vztah molárů ponecháváme ve třídě druhé. Podle stupně kotvení horních molárů, podle hloubky skusu a podle velikosti růstu je léčba různě obtížná. Zbytky růstu dolní čelisti mohou kompenzovat meziální posun horních molárů. Naopak u dospělých pacientů bez růstu je kotvení vždy náročnější. Čím je u dospělých skus před léčbou hlubší, tím bývá léčba obtížnější. Dolní oblouk se stěsnáním, ve kterém jsou indikované extrakce. V těchto případech musíme měnit nejen vztah špičáků do první třídy, ale i vztah molárů. Jsou to postupy velmi náročné na zakotvení horních molárů, zejména pokud už není možnost využití růstu. Čím větší je distookluze u molárů (vy-
Ortodoncie
jádřená v milimetrech – viz Okluzální diagnostika), tím větší posuny zubů musíme plánovat a tím bude léčba obtížnější. Nedostatek růstu a hluboký skus jsou faktory, které činí léčbu náročnější. Jak již bylo uvedeno, plánované posuny zubů jsou ve stálém chrupu natolik náročné, že jsou vždy indikovány aparáty fixní. Nejzávažnějšími úkoly jsou kotvení, posuny zubů a korekce hloubky skusu. Ke kotvení využíváme palatinální oblouky (transpalatinální třmen − Goshgarian, připájený nebo snímací), kroužky na druhé moláry, extraorální tah, u dospělých někdy minišrouby, miniimplantáty. Všeobecně platí, že kotvení horních molárů je bezpečnější − zejména v etapě posunů zubů − raději překorigovat. Ztráta kotvení, tj. nežádoucí posun zubů − většinou meziální posun horních molárů, se v léčbě napravuje obtížně. K posunům zubů do plánované interkuspidace je bezpečnější používat malé ohraničené síly. Ohraničená síla působí pouze na malou vzdálenost, to znamená, že po posunu zubu např. o jeden až dva milimetry přestává účinkovat, čímž umožňuje tělesný posun zubů a zmenšuje nároky na zakotvení. Posuny zubů provádíme na silnějších, rigidnějších obloucích, které zabrání nežádoucímu sklonu nebo rotaci zubu. Z těchto důvodů jsou pro posuny zubů nevhodné tenké pružné oblouky. Důležitým úkolem během léčby distookluze je úprava hloubky skusu. Bez dostatečného zvýšení skusu není možné upravit incizální schůdek. Navíc při retrudování protrudovaných horních řezáků se sklonem řezáků skus prohlubuje. Při distalizaci špičáku po přímém oblouku je při distálním sklonu špičáku vedlejší účinek intruze premolárů a extruze řezáků, což vede k prohlubování skusu. Také moment síly na řezáky při jejich palatinální kořenové torzi (páčení kořene palatinálním směrem k zajištění tělesného posunu) extruduje řezáky. Proto jsou úprava hloubky skusu a spolehlivé zakotvení základní podmínkou k dosažení plánovaných posunů zubů. U některých skeletálních druhých tříd je v profilu obličeje brada příliš vzadu, obličej konvexní, až tzv. ptačí profil. Pokud je tato odchylka vyznačena do té míry, že je estetickým handicapem, ortodontická léčba ji neupraví. Pak je vhodné ortodonticko-chirurgické řešení této anomálie (viz kap. 16 Ortodonticko-chirurgická spolupráce při řešení velkých čelistních anomálií).
S y m p t o m a t o l o g i e a l é č b a n ě k t e r ý c h t y pi c k ý c h a n o m á l i í
189
13.2 Stěsnání zubů
13.2.2 Smíšený chrup
Stěsnání zubů je anomálie, při které je prostor pro zuby v zubních obloucích menší, než je jejich souhrnná meziodistální šířka. Stěsnání se vyskytuje při vztahu zubních oblouků v normookluzi, distookluzi i meziookluzi. Rozhodnutí, jakým způsobem prostor pro zuby získáme, je významnou součástí plánu léčby. Plán ortodontické léčby není možné sestavovat tak, že si dáme jako primární požadavek způsob extrakční, nebo neextrakční. Došli bychom často k chybnému plánu léčby a nekvalitnímu výsledku. Při stanovování plánu ortodontické léčby užíváme standardní postup. To v praxi znamená, že u každého pacienta máme kompletní dokumentaci, změříme diskrepanci v dolním zubním oblouku, naplánujeme polohu dolních i horních řezáků na konci léčby i posuny zubů a vztah antagonistů. Je třeba vzít v úvahu znalosti o pravděpodobném vývoji chrupu, intenzitě a směru růstu čelistí, znalosti o stabilitě zubních oblouků a pravděpodobnou míru a spolehlivost spolupráce pacienta. V racionální léčbě je nejčastější a nejefektivnější metodou získání prostoru pro zařazení výrazněji stěsnaných zubů extrakce. Její indikace a provedení plánovaných posunů zubů je hlavním způsobem léčby. Transverzální expanzi zubního oblouku při léčbě stěsnání prakticky neužíváme, zejména ne v dolním zubním oblouku. Rovněž distalizace molárů nebo sagitální expanze protrudováním řezáků má velmi omezené indikace (viz kap. 10 Plán léčby). I když se v etiologii dělí stěsnání na primární, sekundární a terciární (podle pravděpodobné příčiny), při plánování léčby u konkrétního pacienta toto dělení příliš nerozlišujeme. Všeobecně platí zásada, že k zařazování zubu do oblouku potřebujeme mezeru nepatrně větší, než je šířka zubu. K odstranění rotovaných frontálních zubů potřebujeme prostor získat, naopak úpravou rotace premolárů a molárů prostor v zubním oblouku získáme.
Jak již bylo uvedeno v kap. 4.2 Vývoj chrupu, je v období prořezávání řezáků určitý stupeň jejich stěsnání častý. Odlišení tohoto fyziologického stavu od stěsnání, které je již ortodontickou anomálií, je velmi důležité, často však obtížné. Proto se obvykle vyplatí vyčkat a se zahájením ortodontické léčby příliš nepospíchat. Důvodem, proč ve smíšeném chrupu neléčíme mírné a střední stěsnání, je však hlavně skutečnost, že léčba ortodontickými aparáty by nebyla racionální. Dříve mezi ortodontisty panoval předpoklad, že rozšíření zubních oblouků ve smíšeném chrupu bude mít větší naději na stabilní výsledek než rozšíření ve stálém chrupu. Tento předpoklad se však ukázal jako mylný. Rozšiřování zubních oblouků, zejména dolního, ve smíšeném chrupu se naopak ukázalo jako nestabilní, ať bylo prováděno jakoukoli metodou − fixními aparáty, snímacími aparáty i tzv. lip-bumperem. Anterioposteriorní zvětšení dolního oblouku kolabuje meziálním posunem molárů i lingválním sklonem řezáků. Zvětšená šířka dolního oblouku se po přerušení retence vrátí do ještě menšího rozměru. Zubní oblouk se typicky vrací ke stejné velikosti a tvaru jako před léčbou19. Důležitým aspektem pro plán léčby je, s jakou další anomálií je stěsnání spojeno, jaký je před léčbou vztah zubních oblouků − Angleova třída a skeletální třída. Jinak posuzujeme stěsnání řezáků spojené s otevřeným skusem, jinak stěsnání u převislého skusu. Stěsnání může být spojeno se zákusem či obráceným skusem, jinak se díváme na stěsnané řezáky v protruzi než na stěsnané řezáky bez protruze. Mírné a střední stěsnání ve smíšeném chrupu bez jakékoliv jiné anomálie obvykle ponecháme v pozorování. Léčba stěsnání spojeného s další ortodontickou anomálií se obvykle provádí podle závažnosti a typu této anomálie. Nejúčinnějším způsobem získání místa pro výrazně stěsnané zuby ve smíšeném chrupu je sériová extrakce, zvláště její první část, extrakce dočasných špičáků. Sériové extrakce jsou indikovány jen u velkých primárních stěsnání. Jak již bylo uvedeno v kap. Sériové extrakce, není rozhodnutí o tomto postupu s ohledem na potřebu dlouhodobé prognózy v plánu léčby jednoduché. Jde o prognosticky náročnější výkon než indikace extrakce stálých zubů z ortodontických důvodů. Proto indikaci sériových extrakcí provádí po analýze plné ortodontické dokumentace zkušený ortodontista jako součást kompletního plánu léčby v etapách pro smíšený i stálý chrup.
13.2.1 Dočasný chrup V období dočasného chrupu se stěsnání vyskytuje velice zřídka. Dočasný chrup má obvykle mezi řezáky mezery, což je znak příznivý pro zařazení stálých zubů. Pokud je naopak dočasný chrup bez mezer mezi řezáky nebo dokonce stěsnaný, je to prognosticky velmi nepříznivé. V těchto případech je téměř jisté, že bude výrazné stěsnání v chrupu smíšeném i stálém. V dočasném chrupu se stěsnání neléčí.
190
Sériové extrakce provádíme obvykle po prořezání druhých řezáků, když je prořezaná více než polovina korunky.
13.2.3 Stálý chrup Léčba stěsnání v období stálého chrupu probíhá podle všech pravidel stanovení komplexního ortodontického plánu léčby. V plánu léčby je třeba vzít v úvahu vše ze znalostí o stabilitě (viz kap. Stabilita výsledku ortodontické léčby). Postup plánu léčby je popsán v kap. 10 Plán léčby. Při menším stěsnání se používá obvykle zvětšení perimetru (obvodu) oblouku, zejména distorotací horních molárů nebo sagitální expanzí do 2 mm. Při větším stěsnání je nejspolehlivější metodou ortodontická extrakce. Záleží samozřejmě nejen na míře stěsnání v konkrétním zubním oblouku, ale i na dalších dentálních i skeletálních anomáliích v sagitálním směru (Angleovy třídy, skeletální třídy) i ve vertikálním směru (zejména otevřený skus, převislý skus, vysoký úhel mandibulární linie apod.). S tím souvisí další aspekt, který je vhodné do určité míry brát v úvahu – poloha rtů v profilu obličeje (viz obr. 5-17). Ortodontický postup má své limity, nemá však zhoršovat profil rtů. U prominujících rtů je nevhodná sagitální expanze, u velmi vpadlých rtů nejsou vhodné extrakce, které mohou vést k retruzi řezáků. V tomto případě však není vztah jednoduchý20,21, záleží spíše na tom, jak je měněna během ortodontické léčby poloha řezáků a jaké bylo zakotvení laterálních zubů22 (jen ojediněle dlouhodobé růstové změny v třetí dekádě života23, spočívající v pokračujícím růstu špičky nosu a brady, mohou vést k relativnímu vpadnutí rtů). Dalším způsobem, jak získat místo pro zařazení stěsnaných zubů, je tzv. stripping, což je mírné zúžení zubů zábrusem aproximálních plošek, obvykle v rozsahu vrstvy skloviny (cca 0,25 mm), zejména ve frontální části chrupu. Zábrusy, zúžením zubů, změnou jejich tvaru získáváme prostor pouze asi 2 mm, výjimečně do 4 mm. Zábrus je indikován zejména u pacientů končících růst nebo po růstu a u zubů výrazně trojúhelníkového tvaru. U zubů trojúhelníkového tvaru se po vyrovnaném stěsnání může ukázat výrazný trojúhelníkový prostor mezi body kontaktu a krčky zubů (»black triangle«). Mezizubní papila nedosahuje ke kontaktnímu bodu, který je příliš okluzálně. V těchto případech je indikován stripping výraznější. Naopak úzké korunky zubů, zejména řezáků, nejsou pro stripping vhodné. U terciálního stěsnání je v dospělosti vhodným řešením extrakce jednoho z dolních řezáků. Předpokladem je však stabilizovaná interkuspidace u laterálních zubů. V těchto případech raději extrahuje-
Ortodoncie
me laterální dolní řezák než řezák střední. Meziální aproximální plošky středního a laterálního řezáku k sobě dobře nepřiléhají a následkem by byl trojúhelníkový prostor nad papilou, který lze odstranit jen velmi náročnou změnou tvaru zubů strippingem a dobudováváním fotokompozitem. Podle proměření a vyhodnocení Boltonových indexů je u některých pacientů potřebné k obvyklým artikulačním schématům (viz kap. 10 Plán léčby) přidat stripping dolních nebo horních řezáků k vyrovnání nepoměru mezi relativní velikostí dolních a horních zubů. Častým řešením je rozšíření malých horních laterálních řezáků fotokompozitní hmotou. Vzácnou možností, zejména u dospělých, je extrakce jednoho dolního řezáku při výrazném nepoměru Boltonových indexů, podmínkou je v laterálních úsecích dokonalá interkuspidace v obvyklých artikulačních schématech.
13.3 Obrácený skus, Angle III, zákus horních řezáků Anomálie typu Angleovy III. třídy se vyznačují tím, že dolní zubní oblouk je ve vztahu k hornímu relativně meziálně. Kromě meziokluze může jít o obrácený skus při normookluzi nebo pouze o zákus jednotlivých horních řezáků. U Angleovy III. třídy je důležité, jaký je skeletální podklad této anomálie a jak se vztah zubních oblouků a vztah čelistí promítá do profilu obličeje.
13.3.1 Zákus jednotlivého zubu Zákus jednotlivého zubu − řezáku či špičáku − diagnostikujeme vždy co nejdříve po jeho erupci. Tato vada nemá tendenci k samoúpravě, naopak, dalším prořezáváním zubu se zhoršuje. Včasná diagnostika a odeslání k ortodontické léčbě jsou proto velmi důležité. Základním předpokladem pro léčbu zákusu jednotlivého zubu je: − vytvoření dostatečně široké mezery pro jeho zařazení. Tato mezera má být asi o 1−2 mm širší, než je meziodistální šířka zakusujícího zubu; − aplikace síly na zakusující zub směrem vestibulárním, event. nejprve meziálním nebo distálním, podle jeho polohy; − pokud je hluboký zákus, když je horní řezák za dolním i v klidové poloze, je vhodné odblokovat vztah zubních oblouků jejich oddálením. Zákus řezáku začínáme léčit již v chrupu smíšeném, stejně jako zákus špičáku hned po jeho vzniku. K odstranění zákusu řezáku je často dostačující snímací aparát, horní deska, která má kromě re-
S y m p t o m a t o l o g i e a l é č b a n ě k t e r ý c h t y pi c k ý c h a n o m á l i í
tenčních spon ještě šroub nebo výtlačnou pružinu k aplikaci síly na zakusující řezák. V případě hlubokého zákusu je možné odblokovat artikulaci bočními nákusnými valy. Někdy je i k přesunutí zákusu jednotlivého řezáku efektivnější aparát fixní. Zákus řezáků, zejména laterálních, bývá spojen s nedostatkem místa, někdy je výrazné primární stěsnání. K získání místa je pak nutné zahájit sériové extrakce. Indikace extrakcí dočasných špičáků se řídí všeobecnými pravidly (viz kap. 10.3 Sériové extrakce). Pokud není extrakce dočasných špičáků provedena včas, může být prostor pro laterální řezák uzavřen prořezávajícím stálým špičákem, který vestibulární posun zakusujících laterálních řezáků nedovolí. Potom je obvykle nutné vyčkat s léčbou až na stálý chrup, kdy prostor vytvoříme distalizací stálých špičáků, obvykle s extrakční terapií. K odstranění zákusu špičáků není obvykle dostačující aparát snímací. Tvar korunky špičáku na rozdíl od řezáku neumožňuje působení výtlačné síly, protože výtlačná pružina nebo šroub se po zubu smeká směrem okluzálním. Proto k léčbě zákusu špičáku užíváme téměř výhradně aparát fixní. Po odstranění zákusu zubu není většinou nutné použití retenčního aparátu, dostatečně hluboký překus zubu bývá dostačující.
13.3.2 Obrácený skus Při diagnóze a plánu léčby je nutné stejně jako při každé ortodontické léčbě posouzení kompletní dokumentace a zhodnocení skeletálního podkladu anomálie. Jde zejména o to, zda je podkladem I. skeletální třída nebo III. skeletální třída, jak je III. skeletální třída výrazná a jak se promítá v profilu obličeje. Obrácený skus se vyskytuje u různě vystupňovaných skeletálních odchylek, kterým společně říkáme progenní stavy. Schematicky se rozlišují podle velikosti horní a dolní čelisti na pravou progenii, pseudoprogenii a nepravou progenii (viz kap. 3.4.1 Velikost čelistí). Přechody mezi nimi jsou však plynulé, podle stupně skeletální odchylky. Funkčním vyšetřením zjišťujeme, zda je obrácený skus nucený (viz kap. 5.2.2 Intraorálně). Nucený skus je taková forma obráceného skusu, při které je pacient schopen dokousnout řezacími hranami řezáků do postavení hrana na hranu. Při dalším dokousnutí do maximální interkuspidace − v dorazové fázi − dochází k nucenému předsunutí dolní čelisti a tím dolních řezáků před horní řezáky. Z hlediska plánování způsobu a doby zahájení léčby je nucený skus důležitým ukazatelem. Pokud je obrácený skus spojen s nuceným vedením, je
191
pravděpodobné, že se nejedná o výrazný skeletální podklad vady. K jeho úpravě bude dostačující pouze ortodontická léčba. Principem ortodontické léčby je protrudování horních řezáků, obvykle současně s retruzí dolních řezáků. Každý nucený skus je nutné začít léčit co nejdříve, protože nucené vedení dolní čelisti působí vlastně jako špatný ortodontický aparát, který pacient nosí stále. Neléčený nucený skus negativně ovlivňuje další vývoj zubních oblouků a alveolárních výběžků a vede ke zhoršování vady. Obrácený skus i nucený obrácený skus se může vyskytovat při normookluzi i meziookluzi. Při meziookluzi je nutné posoudit, zda vada má skeletální podklad. Čím větší je podíl skeletální, tím je pravděpodobnější, že bude nutná léčba ortodonticko-chirurgická. Tímto základním rozhodnutím je určen typ léčby. Ortodontická léčba Angleovy III. třídy je obdobná jako léčba obráceného skusu. Jejím principem je kompenzace vady sklonem řezáků, tedy protruze horních a retruze dolních řezáků. Podle toho také plánujeme postup extrakční nebo neextrakční, stejně jako při každém plánu léčby. Pokud je skeletální podklad vady natolik velký, že je výrazně změněn profil obličeje, není vhodné sklonem řezáků kompenzovat rozdíl ve vztahu čelistí. Principem léčby je po skončení růstu dekompenzace vady a chirurgický posun čelistí. Při progenních typech skusu a skeletální III. třídě je často působením dentoalveolárního kompenzačního mechanismu dosaženo kontaktu řezáků a obrácený incizální schůdek je minimální i při velkém rozdílu mezi čelistmi. Je to tím, že horní řezáky se sklonily labiálně a dolní lingválně. V těchto případech by byl další sklon řezáků ve smyslu kompenzace nežádoucí a neestetický. Sklonem zubů nejsme schopni ovlivnit profil obličeje, zejména brady, pouze mírně měníme polohu rtů. Není možné stanovit číselnou hranici, kdy je ještě možné léčit pouze ortodonticky a kdy už je nutná chirurgická korekce. Do jisté míry to také záleží na pacientovi, co mu více vadí, zda vada skusu (»křivé zuby«), nebo velikost a poloha brady, profil obličeje.
13.3.3 Plán léčby v jednotlivých obdobích chrupu a růstu 13.3.3.1 Dočasný chrup Pokud je v dočasném chrupu výrazná meziookluze se změnou profilu, s prominující nebo zvětšenou bradou, je téměř jisté, že bude v dospělosti, po ukončení růstu, indikovaná chirurgická korekce. Takové pacienty ortodonticky neléčíme, pouze rodiče informujeme o celém plánu léčby.
192
Ortodoncie
− aparáty k odstranění zkříženého skusu (Quad helix, bihelix, expanzní deska − viz kap. 13.6 Zkřížený skus); − horní desku, Y-desku apod.; − některé typy funkčních aparátů, zejména Fränkelův aparát, III. typ; − fixní aparát − expanzní oblouk (obr. 13-1, obr. 13-2).
13.3.3.3 Stálý chrup do konce růstu postavy Obr. 13-1. Oblouk na sagitální expanzi. Oblouk má zarážky, tzv. stop kličky, před kanylami molárů; před přivázáním k řezákům frontální část oblouku mezi helikoidními kličkami leží 4–5 mm před řezáky.
Pokud je vada malá, zejména spojená s nuceným obráceným skusem (způsobeným dočasnými špičáky nebo řezáky) nebo se zkříženým skusem, je možná léčba zábrusy zubů, snímacími aparáty či nošením obráceného extraorálního tahu (Delaire). Jejich společným cílem je odstranit nucený skus a umožnit pravidelnou interkuspidaci. Místo zábrusů, které by musely být příliš razantní, lze někdy uvažovat o extrakcích dolních dočasných špičáků. Použití fixních aparátů k transverzální expanzi je možné, ale v dočasném chrupu se užívá spíše výjimečně.
13.3.3.2 Smíšený chrup V období smíšeného chrupu je naší hlavní snahou odstranit obrácený a zkřížený skus, zejména nucený. Výraznou vadu se značnou změnou profilu ponecháváme opět bez léčby, protože sklon řezáků ve smyslu kompenzace anomálie by nevedl ke stabilnímu a estetickému výsledku. K odstranění nuceného a obráceného skusu užíváme: − zábrusy dočasných zubů, eventuálně extrakce dolních dočasných špičáků;
Obr. 13-2. Oblouk na sagitální expanzi po přivázání k řezákům
Hlavním úkolem ortodontisty v tomto období je rozlišit, zda bude možné vadu léčit pouze ortodonticky sklonem zubů, nebo bude nutný chirurgický zákrok na čelistech. Čím více růstu má pacient před sebou, tím méně spolehlivě můžeme konečný výsledek růstu předpovídat. Předpověď velikosti přírůstků na dolní čelisti u skeletálních III. tříd a tím předpověď, zda daný pacient bude potřebovat pouze ortodontickou léčbu, nebo léčbu ortodonticko-chirurgickou, není možná24. Proto je součástí vyšetření rtg ruky se zápěstím na skeletální věk. Bylo by odbornou chybou s možností poškození pacienta v případech indikovaných k chirurgické korekci provádět ortodontickou kompenzaci vady, zejména při použití extrakční terapie. Proto u pacientů s meziookluzí a se skeletálním podkladem vady je nutné počkat s rozhodnutím o plánu léčby až po maximálním růstovém spurtu. Teprve v pubertě se plně manifestují geneticky dané obličejové rysy včetně velikosti čelistí. Řada pravých progenií se projeví až v tomto období. Ve stálém chrupu užíváme většinou aparáty fixní. Prostor pro posuny řezáků získáváme často extrakcemi. Indikujeme je jako u každého plánu léčby, nejčastěji provádíme extrakce jednoho premoláru v každém zubním kvadrantu s plánem posunů zubů − špičáků i molárů − do třídy první. U Angleovy III. třídy je výhodné kvůli různému zakotvení kombinovat extrakce dolních prvních premolárů a horních druhých premolárů. V dolním oblouku chceme extrakční mezery využít pro distalizaci dolních špičáků a úpravu obráceného skusu, v horním oblouku chceme spíše posunovat horní moláry ze vztahu III. Angleovy třídy do normookluze. Méně častá je indikace extrakce jen v dolním zubním oblouku, po které plánujeme vztah špičáků v první třídě a vztah molárů ponecháváme v třídě třetí. Pro přesun řezáků z obráceného skusu používáme expanzní oblouk se stop kličkami před kanylami na kroužcích prvních stálých molárů (viz obr. 13-1, obr. 13-2) nebo expanzní pružinky mezi zuby v horním oblouku (obr. 13-3) a elastické tahy III. třídy (viz obr. 11-16b). Zbytky růstu dolní čelisti jsou i u ortodonticky dobře vyléčených vad nepříjemné pro retenci. Ze-
S y m p t o m a t o l o g i e a l é č b a n ě k t e r ý c h t y pi c k ý c h a n o m á l i í
a
193
Při ortodontické léčbě děláme plán léčby a indikace extrakcí jako u jiných anomálií. K léčbě užíváme zásadně fixní aparáty.
13.4 Otevřený skus
b
c
Obr. 13-3. a − horní oblouk s expanzními pružinkami, pacient ve věku 16,5 let, stav po neúspěšné ortodontické léčbě, obrácený skus, nezaložené zuby 2+2 a 5-5, v horním oblouku aplikovány expanzní vinuté pružinky k protrudování horních řezáků, b – po 6 týdnech dosažen překus horních řezáků, c – stav po extrakci zubu 2- a jednom roce léčby před sejmutím fixního aparátu.
jména u chlapců mezi 16 a 20 lety jsou přírůstky na dolní čelisti větší než u čelisti horní.
13.3.3.4 Dospělý pacient U dospělého pacienta již není růst, který by mohl vývoj vady výrazně změnit. Podle charakteristiky vady je hlavním rozhodnutím mezi léčbou ortodontickou – kompenzace vady − a léčbou ortodonticko-chirurgickou. U té se provádí dekompenzace a chirurgická korekce.
Otevřený skus je anomálie, při jejímž výskytu je v maximální interkuspidaci vertikální mezera mezi skupinami dvou a více sousedních prořezaných zubů a jejich antagonistů. Otevřený skus může být ve frontální nebo laterální části chrupu. Otevřený skus ve frontální krajině je nápadnější i častější, proto budou v této kapitole probírány příčiny a léčba zejména frontálního otevřeného skusu. Podle příčin lze otevřené skusy třídit na dentoalveolární a skeletální. Dentoalveolární příčiny zabraňují kontaktu antagonistů. Jsou to jednak anomální funkce, jednak zabránění dalšího prořezávání řezáků jejich stěsnáním nebo těsným kontaktem sousedních zubů. Zlozvyky brání prořezání zubů, ovšem jen tehdy, trvá-li zlozvyk více hodin denně. Jak je uvedeno v kap. 8.3 Příčiny působící během postnatálního vývoje, zlozvyky ovlivňují zubní oblouky u malých dětí, s dozráváním dítěte postupně většinou mizí a jejich vliv na ortodontické anomálie ve smíšeném chrupu nebo dokonce ve stálém chrupu je výjimečný. U otevřeného skusu způsobeného zlozvyky se to projevuje výraznou samoúpravou této anomálie s věkem. Zatímco 20–40 % dětí před třetím rokem věku má otevřený skus, po třech letech má otevřený skus 16 %, v šesti letech je to podle Jägera25 8,4 %, u starších dětí jsou to 2−3 %, u dospělých 1−2 %. Anomální funkce může vzácně udržovat otevřený skus mezi antagonisty tak, že tváře nebo jazyk jsou vloženy mezi antagonisty většinu dne. Týká se to obvykle laterálního otevřeného skusu. U frontálního otevřeného skusu se tato situace u starších dětí vyskytuje prakticky pouze u makroglosie nebo jiných anomálií (kretenismus). U pacientů s otevřeným skusem se sice při polykání vtlačuje jazyk do mezery mezi řezáky, v těchto případech je však protlačování jazyka následkem, ne příčinou otevřeného skusu. Těsné kontakty sousedních zubů působí jako mechanická zábrana jejich prořezávání a jsou převažující příčinou dentoalveolárních otevřených skusů ve smíšeném i stálém chrupu. Je chybné hledat v těchto případech anomální funkci při polykání. Protruze nebo stěsnání zabraňují tomu, aby se horní a dolní řezáky dostaly do kontaktu (obr. 13-4). Skeletální otevřený skus je dán typem růstu dolní čelisti, to je posteriorotací nebo růstem blízkým
194
Obr. 13-4. Frontální otevřený skus ve smíšeném chrupu
Ortodoncie
Také ústní dýchání může přispívat prostřednictvím hypotonických žvýkacích svalů ke vzniku skeletálního otevřeného skusu. Při ústním dýchání je třeba odeslat dítě na otorinolaryngologické vyšetření a hypertrofickou adenoidní vegetaci odstranit. Při převádění dítěte na ústní dýchání, eventuálně u menšího zduření adenoidní vegetace může pomoci vestibulární clona, která má zpočátku podle Krause ve frontální části několik otvorů. Ty je možné postupně pryskyřicí uzavírat a převádět tak dítě na plné nosní dýchání. Zvýšený průtok chladného vzduchu v nosohltanu způsobí menší překrvení a tím zmenšení adenoidní vegetace.
13.4.1.2 Smíšený chrup posteriorotaci. Podkladem je vysoký úhel mandibulární linie, vysoká dolní třetina obličeje (syndrom dlouhého obličeje − long face syndrom). Žvýkací svaly jsou slabší a následkem většího prořezávání laterálních zubů jsou alveolární výběžky vyšší. Kompenzační mechanismus způsobuje, že jsou vyšší i alveolární výběžky frontálních zubů, kompenzační mechanismus však má své limity, a proto vzniká frontálně skeletální otevřený skus.
13.4.1 Léčba otevřeného skusu 13.4.1.1 Dočasný chrup Vzhledem k tomu, že v dočasném chrupu je otevřený skus téměř výhradně způsobován zlozvyky, je léčbou otevřeného skusu odnaučování zlozvyků. To je popsáno v kap. 8.4 Možnosti prevence a profylaxe ortodontických anomálií. Při odstraňování zlozvyku je důležité respektovat, zda je dítě dostatečně psychicky vyspělé a chce zlozvyk odstranit. Násilné odebrání dudlíku může vést ke vzniku nového zlozvyku, např. dumlání prstů, které se odstraňuje mnohem obtížněji. Proto s odstraňováním zlozvyků nespěcháme. Obvykle je třeba vyčkat, až je dítě natolik vyspělé, že se s ním můžeme dobře domluvit. Při odvykání dumlání je důležité, aby se dítě chtělo zlozvyku zbavit. Víme také, že s věkem výskyt zlozvyků mizí a většina otevřených skusů podléhá samoúpravě i bez ortodontického léčení. Je možné použít vestibulární clonu, která se vyrábí jako prefabrikát v několika velikostech. Ta může pomoci zlozvyk odstranit. Jako prevenci skeletálního otevřeného skusu doporučujeme posilování žvýkacích svalů, děti je třeba naučit jídlo kousat, nepodávat jim potravu převážně mixovanou. K návyku žvýkání může také sloužit žvýkačka, ale děti se slabými žvýkacími svaly ji obvykle nemají rády, protože je žvýkání unavuje.
Pro účinnou a efektivní léčbu otevřeného skusu ve smíšeném chrupu je třeba co nejlépe vyhodnotit typ otevřeného skusu podle pravděpodobné příčiny, která ještě stále působí. Podle dosud existující příčiny otevřeného skusu rozdělujeme otevřené skusy na funkční, na udržované z mechanických příčin a na otevřené skusy skeletální. Ve smíšeném chrupu je již procento přetrvávajících zlozvyků malé a funkční otevřený skus vzácný. Zlozvyk musí trvat více hodin denně, aby měl vliv na postavení zubů. U funkčního otevřeného skusu musíme být schopni zlozvyk rozpoznat. Vydumlaný otevřený skus má mezi horními řezáky mezery. Boj proti zlozvykům, které již nejsou, by byl u většiny dětí s otevřeným skusem neefektivní. Pokud se ve smíšeném chrupu ještě vyskytují, postupujeme jako ve chrupu dočasném − obvykle používáme vestibulární clonu. Větší část otevřených skusů ve smíšeném chrupu je mechanicky udržována protruzí nebo stěsnáním řezáků, zejména horních. Zuby tvoří klenbu, která je často položena šikmo labiálně a apikálně. Sousední zuby jsou v kontaktu a nedovolí pohyb horních řezáků směrem k dolním antagonistům. Tuto mechanickou zábranu prořezávání odstraňujeme ortodontickým aparátem buď rozšířením horního oblouku, často však současně se zahájením sériových extrakcí. Jako aparát se používá horní deska, někdy aktivátor podle dalších anomálií na chrupu. Skeletální otevřené skusy ve smíšeném chrupu se často léčí, efektivita je slabá, důvodem je spíše nejistota, zda skutečně jde o skeletální otevřený skus. Doporučují se různé metody. Jednou z nich je léčba vysokým extraorálním tahem na horní první moláry. Cílem je zadržet jejich prořezávání. Při dobré spolupráci pacienta toho lze dosáhnout, po přerušení léčby extraorálním tahem však je třeba očekávat další prořezávání horních molárů, které může být dokonce větší než před léčbou.
S y m p t o m a t o l o g i e a l é č b a n ě k t e r ý c h t y pi c k ý c h a n o m á l i í
Podobný cíl jako vysoký extraorální tah má mít prostřednictvím kroužků na horních molárech pryskyřičná destička upevněná na transpalatinálním oblouku. Tlak jazyka má zadržet prořezávání horních molárů. Efekt takové léčby však nebyl prokázán. Dalším způsobem je snímací aparát – monoblok s velmi vysokými bočními nákusnými valy. Vysoké valy mezi okluzními ploškami laterálních zubů (vysoké přes klidovou polohu – výška 8 i více mm) mají mít za úkol aktivovat žvýkací svalstvo a jeho účinkem zadržovat prořezávání laterálních zubů. Často se monoblok s vysokými valy kombinuje s vysokým extraorálním tahem. Nákusné valy jsou však k léčbě otevřených skusů často nebezpečné, protože při nerovnoměrném kontaktu laterálních zubů s nákusným valem může dojít k dalšímu prořezávání některých z nich a tím ke zhoršení anomálie dalším otevíráním skusu. V každém případě je vhodné doporučovat posilování žvýkacích svalů, jejichž ochablost je jednou z hlavních příčin skeletálního otevřeného skusu. Efektivita léčby ortodontickými aparáty je u výraznějších skeletálních otevřených skusů malá26. Skeletální otevřené skusy mají podobnou problematiku a prognózu jako jiná skeletální anomálie – pravá progenie. S růstem se zhoršují. Růstová posteriorotace způsobuje i po částečném zlepšení opětovné zhoršení skeletálního otevřeného skusu. U nejvýraznějších skeletálních skusů je nejracionálnější ortodonticky v období růstu neléčit, protože ať již po dlouhodobé neúspěšné ortodontické léčbě, nebo bez léčby budou tito pacienti pro anomálii chrupu operováni. Ortodontista mění polohu zubů, není schopen měnit růst čelistí, který je dán geneticky. Velikost a vztah čelistí mění chirurg.
13.4.1.3 Stálý chrup Je-li otevřený skus ve stálém chrupu, ale růst čelistí pokračuje, je třeba se snažit co nejdříve rozlišit otevřený skus, který je možné řešit ortodonticky, od otevřeného skusu, kde bude nutné ortodonticko-chirurgické řešení. V období růstu může stabilitu výsledku ohrožovat další nadměrné prořezávání laterálních zubů. Hlavním principem ortodontické léčby otevřeného skusu je orální sklon řezáků, obdobně jako když zavíráme bránu. V anglosaské literatuře se tento princip někdy nazývá »close the gate« nebo »drawbridge principle« (princip zvedacího mostu). K retruzi řezáků je třeba získat nutný prostor v zubním oblouku – obvykle extrakcemi zubů27. Ortodontická léčba frontálního otevřeného skusu je ve stálém chrupu možná tehdy, když po extrak-
a
195
b
Obr. 13-5. O možnosti ortodonticky léčit frontální otevřený skus rozhoduje možnost dosáhnout překusu řezáků jejich retruzí; a – po retruzi řezáků lze dosáhnout dostatečného překusu, b – retruze řezáků nevyřeší otevřený skus
ci laterálních zubů, obvykle premolárů, skloníme horní a dolní řezáky orálně a ty se setkají a zajistí potřebný překus. Tuto zkoušku provedeme na bočním kefalometrickém snímku tak, že zabodneme kružítko do blízkosti apexů kořenů řezáků a kružnice z hran horních a dolních řezáků se protnou (viz obr. 13-5, 13-6, 13-7). Tam, kde bude nutné otevřený skus řešit ortodonticko-chirurgicky, pacienty v období maximálního růstu ortodonticky neléčíme. Léčba by byla jednak neefektivní, jednak by mohla ohrozit úspěch pozdějšího řešení. Zejména nesmíme zahájit ortodontickou léčbu s extrakcemi stálých zubů, nejsme-li si jisti, že pokračující růst nezpůsobí opětné otevření skusu tak, že pouhá ortodontická korekce není dostatečná a bude nutná operace. Proto u pacientů, kde je podezření na nepříznivý vývoj ve smyslu výraznějšího skeletálního otevřeného skusu, zhotovíme dokumentaci a sledujeme vývoj chrupu a růst čelistí. Teprve po maximálním růstovém spurtu, kdy se růst čelistí zpomaluje, bude možné rozhodnout o tom, zda je možné pouze ortodontické řešení, nebo chirurgická korekce po ortodontickém předléčení.
196
Ortodoncie
a
b
c
d
e
f
Obr. 13-6. a, b − pacientka 24 let, Angle I, frontální otevřený skus, protruze a mírné stěsnání horních a dolních řezáků, c – stav pro extrakci všech prvních premolárů, d – stav po jednom roce léčby, otevřený skus se z podstatné části uzavřel spontánně sklonem řezáků po distalizaci špičáků, e, f – léčba skončena po jednom roce a 10 měsících.
Alternativou k chirurgickému řešení frontálního otevřeného skusu může být intrudování horních molárů se zakotvením k intraorálním implantátům28. Jde o metodu, která je ve stadiu klinických zkoušek. Teprve dlouhodobější zkušenosti upřesní její indikace a stabilitu výsledků. Nejdůležitější zásadou pro předcházení léčebným neúspěchům je nesnažit se uzavírat otevřený skus extrudováním horních a dolních řezáků. To vede obvykle k recidivě. Skeletální otevřený skus má již kompenzací extrémně vysoké alveolární výběžky u frontálních zubů29. Extrudování horních a dolních řezáků neprovádíme ani vertikálními elastickými tahy mezi řezáky, ani bazálními nebo utility oblouky (aktivace opačná vůči léčbě hlubokého skusu), ani prohnutím oblouku do tvaru Speeových křivek. Poslední způsob kromě recidivy u řezáků obvykle
vytvoří otevřený skus laterálně. Ortodonticky uzavíráme frontální otevřený skus zásadně jen orálním sklonem horních a dolních řezáků30. Při ortodontické léčbě fixními aparáty neaplikujeme kroužky na druhé stálé moláry, protože nivelizace mezi prvními a druhými stálými moláry velmi účinně zvyšuje skus. To je užitečné při léčbě hlubokého skusu, bylo by to však zhoubné při léčbě otevřeného skusu. Proto při rozhodování o ortodontické nebo ortodonticko-chirurgické léčbě u otevřených skusů přihlížíme ke dvěma hlavním aspektům: k estetice obličeje, zejména s ohledem na výšku dolní třetiny obličeje, a k možnosti uzavření frontálního otevřeného skusu orálním sklonem řezáků bez jejich extruze. Nejčastější chyby, které se vyskytují při ortodontické léčbě otevřeného skusu:
S y m p t o m a t o l o g i e a l é č b a n ě k t e r ý c h t y pi c k ý c h a n o m á l i í
197
ze palatinální či lingvální sklon řezáků, obvykle jako součást extrakční terapie; – snaha léčit výraznější skeletální otevřený skus v období růstu.
13.5 Hluboký skus
a
b
Obr. 13-7. Pacientka z obr. 13-6. a – kefalogram při překrytí na kostech přední baze lební, červeně změny po léčbě; b – nahoře překrytí na maxile a spina nasalis anterior, dole překrytí na stabilních strukturách mandibuly.
– ponechání mechanicky udržovaného otevřeného skusu (stěsnání či těsné kontakty u řezáků) bez efektivní léčby a místo toho léčení zlozvyků, které již vymizely; – snaha uzavírat otevřený skus extruzí řezáků bez extrakční terapie (ortodontická extruze řezáků je nestabilní a vede k recidivám), stabilní je pou-
Hluboký skus je takový vztah řezáků, při kterém překrývají řezací hrany horních řezáků více než dvě třetiny korunek dolních řezáků, nebo dolní řezáky nakusují do krčkové části horních řezáků, eventuálně na patro (viz kap. 3 Klasifikace ortodontických anomálií). I když se hloubka skusu měří v milimetrech, nelze udat číselnou hranici, kdy už se jedná o skus hluboký. Lépe je udávat hloubku skusu v procentech překryté labiální plošky dolního řezáku. Hluboký skus se může vyskytovat ve vztahu oblouků v normookluzi, distookluzi i meziookluzi, v zubních obloucích pravidelných nebo současně s jinými anomáliemi (např. stěsnání, protruze řezáků apod.). Hluboký skus, který se vyskytuje bez jiné anomálie, není obvykle nutné léčit. Výjimkou je traumatický nákus dolních řezáků do gingivy palatinálně. Při vzniku hlubokého skusu působí většinou dva faktory: dentální příčiny a faktor skeletální − typ růstu dolní čelisti. Pokud dolní a horní řezáky nemají kontakt, např. pokud je přítomna protruze horních řezáků, prořežou dolní obvykle do supraokluze a tím vznikne hluboký skus. Okluzní křivka zejména dolního oblouku je výrazně prohnutá. Pokud je přítomna růstová anteriorotace, zejména výraznější, jedná se o skeletálně podmíněný hluboký skus (viz kap. 4 Růst a vývoj). Pokud je hluboký skus spojen se skeletálním podkladem, je jeho léčba většinou obtížnější. Principem léčby je intruze řezáků, extruze premolárů a molárů nebo kombinace obou způsobů. Fixními aparáty lze na zuby aktivně působit silou ve směru jejich extruze nebo intruze. Snímací aparáty tuto možnost nemají. Využívají k léčbě hlubokého skusu frontální nákusný val. Jako součást horní desky je z pryskyřice tvarován val, do kterého nakusují dolní řezáky. Tím dochází k oddálení distálních částí zubních oblouků, čímž by mělo dojít k další erupci distálních zubů a tím k úpravě hlubokého skusu (obr. 13-8). Stejný princip, tj. frontální nákus a uvolněný prostor pro prořezávání laterálních zubů, je používán u mezičelistních snímacích aparátů. Efektivita je však velmi omezená, je plně závislá na nošení aparátu prakticky 24 hodin denně. Dů-
198
Ortodoncie
nákusný val
Obr. 13-8. Zvyšování skusu nákusnou deskou
Obr. 13-9. Oblouky tvarované do zdůrazněné a obrácené Speeovy křivky
vodem je skutečnost, že dolní čelist je většinu času v klidové poloze a zuby jsou ve skusu jen při žvýkání a polykání, což činí přibližně 20 minut ze 24 hodin. Nákusná deska bude mít vliv na hloubku skusu jedině tehdy, když ji pacient bude mít v ústech po celých 24 hodin. Hluboký skus je léčen většinou jako součást jiných anomálií, zejména distookluzí. Čím je skus hlubší, tím bývá léčba obtížnější. Při indikaci podílu intruze horních či dolních řezáků se z hlediska estetiky řídíme typem úsměvu a délkou horního rtu. Čím je horní ret delší, čím více překrývá horní řezáky, tím jsme s jejich intruzí opatrnější, raději intrudujeme řezáky dolní. Naopak v případech gummy smile, při kterém jsou obnaženy nejen horní řezáky, ale i dáseň, je většinou vhodné horní řezáky intrudovat. Mechanismus léčby hlubokého skusu se využívá nejen u hlubokých skusů, které jsou přítomny již před zahájením ortodontické léčby, ale i během léčby anomálií s protruzí horních řezáků, kde před léčbou hluboký skus nebyl. Během retruze řezáků dochází totiž k jejich orálnímu sklonu a tím k prohlubování skusu jako nežádoucímu vedlejšímu účinku léčby. Jde o stejný princip, který využíváme k léčbě skusu otevřeného, při kterém orálním sklonem řezáků skus uzavíráme. Při každé úpravě hloubky skusu je důležité počítat se změnou prostorových podmínek v místě horních a dolních řezáků. S prohlubováním skusu se prostor pro dolní řezáky relativně zmenšuje a naopak pro horní řezáky zvětšuje. To může způsobit komplikace nejen během léčby, ale i po jejím skončení. Fixními aparáty ovlivňujeme pozici zubů ve smyslu intruze nebo extruze, zejména tvarováním přímých oblouků, jejich prohnutím (obr. 13-9). Je významný rozsah aparátu – velmi pomáhá použití kroužků na druhé stálé moláry. Nivelizace mezi prvními a druhými moláry výrazně pomáhá zvyšovat skus. Proto použití kroužků na druhé molá-
ry je u hlubokého skusu výhodné. Naopak kroužky na druhé moláry u otevřených skusů nebo při nebezpečí otevírání skusu jsou nebezpečné. Při léčbě hlubokého skusu je nutné umístit drážky zámků či kroužků na premolárech zcela přesně nebo o 1 mm více gingiválně, naopak na řezácích zámky dáváme spíše mezi střední a okluzální třetinu více okluzálně. Další technikou zvyšování skusu u fixních aparátů je tzv. bazální oblouk, nazývaný také intruzní oblouk (viz kap. 13.8 Převislý skus). U dospělých se silnými žvýkacími svaly je navíc u fixních aparátů používáno odblokování artikulace fixní nákusnou deskou (zakotvenou do palatinálních kanylek na kroužcích prvních molárů) nebo nanesení kompozitní pryskyřice ve formě schůdků na palatinální plošky horních řezáků nebo na hrbolky některých molárů. Extrémně hluboký skus s požadavkem také měnit profil obličeje u výrazných anomálií typu Angle II, 2. oddělení nebo Angle II, 1. oddělení u dospělých může být argumentem pro volbu operačního řešení anomálie.
13.6 Zkřížený skus Zkřížený skus je anomálie v transverzálním vztahu molárů a premolárů. Obdobná anomálie ve frontálním úseku chrupu se nazývá obrácený skus či zákus. Je-li horní zubní oblouk vzhledem k dolnímu relativně užší, bývá spojen se skusem zkříženým, je-li horní oblouk relativně širší, může být bukální nonokluze. Obě tyto anomálie se mohou projevit jednostranně nebo oboustranně, u jednotlivých zubů nebo u více zubů. Zkřížený skus je anomálie, kterou je nutné diagnostikovat co nejdříve, protože i léčbu je vhodné
S y m p t o m a t o l o g i e a l é č b a n ě k t e r ý c h t y pi c k ý c h a n o m á l i í
zahájit brzy. Ne každý zkřížený skus je však třeba považovat za anomálii, ne vždy je také indikovaná ortodontická korekce zkříženého skusu. Zkřížený skus vzniká obvykle na podkladě nepoměru mezi úzkým horním obloukem a nezúženým nebo širším dolním obloukem. Relativně malá šířka horního zubního oblouku se takto projevuje u výraznější meziookluze prostě proto, že horní oblouk je relativně posteriorněji k distálně se rozbíhajícímu dolnímu oblouku. Proto je také zkřížený skus častý u meziookluzí a progenií nebo pseudoprogenií. Jednostranně zkřížený skus se také vyskytuje u laterogenií jako následek asymetrie v poloze čelistí. Malá šířka horního zubního oblouku je často následek ústního dýchání. U úzkého horního oblouku někdy vzniká zkřížený skus oboustranně. Pokud je nepoměr v transverzálním vztahu menší, vyvíjí se podle popisu v kap. 8.3 Příčiny působící během postnatálního vývoje. Ke kontaktu zubů sice při zavírání dochází, není však kontakt v maximální interkuspidaci. Horní zubní oblouk je vzhledem k dolnímu relativně užší, takže má-li dojít ke kontaktu celých žvýkacích ploch, je pacient nucen vychýlit v dorazové fázi dolní čelist laterálně. Toto vychýlení bývá zpočátku střídavě na obě strany, postupně se ale fixuje jednostranně a dochází ke vzniku jednostranného zkříženého skusu s nuceným vedením. Zejména tento nucený zkřížený skus, obdobně jako ve frontálním úseku nucený obrácený skus, je nutné včas diagnostikovat a léčit. Neléčený nucený zkřížený skus působí jako špatný ortodontický aparát, který účinkuje jako chybný dentoalveolární kompenzační mechanismus. Dochází ke kompenzaci vady sklonem zubů a alveolárních výběžků. Do určité míry může být také ovlivněn růst čelistí, může vzniknout i asymetrie obličeje. Vada se postupně zafixuje. Čím déle nucený skus působí na růst a vývoj dítěte, tím větší budou změny a úprava zkříženého skusu bude obtížnější a náročnější. Korekce asymetrie obličeje bývá často problematická. Proto by měl každý zubní lékař zjišťovat u dětí eventuální přítomnost ortodontické anomálie nejen vyšetřením zubů, zubních oblouků a jejich vztahu sagitálně, ale také posouzením vztahu zubních oblouků transverzálně. Tento vztah je nutné posoudit jak v maximální interkuspidaci, tak při zavírání z klidové polohy.
13.6.1 Přehled léčby zkříženého skusu 13.6.1.1 Dočasný chrup V období chrupu dočasného léčíme především zkřížené skusy spojené s nuceným vedením dolní čelisti. Provádíme zábrusy dočasných zubů. Zábru-
199
sy je vhodné provádět tak, aby vznikly šikmé plošky na hrbolcích, které povedou chrup do pravidelného skusu. U větších dětí, se kterými je již možná spolupráce, provádíme transverzální expanzi většinou horní deskou.
13.6.1.2 Smíšený chrup V období smíšeného chrupu je nejdůležitější fáze erupce prvních stálých molárů. Každý zubní lékař by měl zkontrolovat transverzální vztah molárů, jakmile se prořežou a dosáhnou kontaktu. Pokud došlo ke vzniku skusu zkříženého či bukální nonokluze, je nutné odeslat pacienta na ortodontické vyšetření. Léčba zkříženého skusu je v tomto věkovém období dětského pacienta rychlá a efektivní. K léčbě indikujeme především zkřížené skusy s nuceným vedením dolní čelisti a výrazně zúžené horní zubní oblouky. Tam provádíme transverzální expanzi horního zubního oblouku buď aparátem snímacím (horní deskou se šroubem), nebo − efektivněji a spolehlivěji − palatinálním obloukem typu Quad helix, Bihelix. Další aparáty, které povedou ke spolehlivému rozšíření horního zubního oblouku, jsou šroub Hyrax, který je na zubech nacementován, nebo horní nacementovaná deska se šroubem překrývající plošky laterálních zubů. Pokud jsou ve smíšeném chrupu první moláry bez zkříženého skusu a zkřížený skus je jen u dočasných molárů, stav se neléčí, protože dočasné moláry při výměně vypadnou a premoláry obvykle prořežou do pravidelného skusu. Léčba v tomto období má tu výhodu, že vada ještě není zafixovaná, dětský pacient reaguje na léčbu lépe. Zkřížené skusy bez nuceného vedení, zejména oboustranně zúžené horní zubní oblouky spojené s dlouhou dolní třetinou obličeje, s minimální hloubkou skusu či s tendencí ke skusu otevřenému (typ růstu blízko posteriorotace), je obvykle bezpečnější neléčit. Paušálně prováděnou transverzální expanzí lze totiž pacienta poškodit. Proto je lépe ponechat pacienta bez léčby, je však nutné pravidelně kontrolovat další vývoj vztahu zubních oblouků. Při pomalém rozšiřování horního oblouku se laterální zuby sklánějí bukálně a horní čelist se rozšiřuje ve švu patrovém. Výsledné rozšíření je částečně dentální (sklon zubů), částečně skeletální31. V historii se konaly pokusy rozšířit úzkou horní čelist pomocí tzv. ruptury patrového švu. Tyto pokusy se konaly na počátku 20. století, potom v letech padesátých a opět v devadesátých letech 20. století. Při rychlém rozšíření zubního oblouku horní deskou (obvykle přicementovanou) nebo šroubem
200
Hyrax se při rychlém otáčení šroubu, tj. tak, aby se dosáhlo rozšíření asi o 0,5–1 mm za den, opravdu dosáhne rozvolnění patrového švu, které je možné rentgenologicky zaznamenat. Přechodně se objeví diastema mezi horními středními řezáky. Cílem ruptury patrového švu bylo dosáhnout převážně skeletální změny, tj. rozšíření nejen horního zubního oblouku, ale i celé maxilly, její apikální báze, bez sklonu zubů. Kontrolované výsledky32,33 však opakovaně ukázaly, že i rychlá expanze (ruptura patrového švu) má složku skeletální a dentální. Skeletální složka expanze je určité procento (do 50 %) dentální expanze. Skeletální složka expanze nemá charakter paralelního posunu obou polovin maxilly. Obě poloviny maxilly se otáčejí v transverzálním řezu kolem osy někde mezi očnicemi. Po rychlém rozšíření nastává nejen dentální recidiva, které je třeba bránit dlouhou retencí, ale také skeletální recidiva. V průběhu skeletální recidivy se laterální zuby sklánějí bukálně jako při pomalé expanzi. Za několik týdnů není podstatný rozdíl ani v šířce horního oblouku, ani v šířce horní čelisti v oblasti apikální baze mezi rychlou a pomalou expanzí. Pomalá expanze, která se provádí tempem méně než 1 mm za týden, je mnohem fyziologičtější16.
13.6.1.3 Stálý chrup V období stálého chrupu jsou pro indikaci a plán léčby zkříženého skusu důležité následující aspekty: − intenzita a směr růstu čelistí; − závažnost a stupeň anomálie, zejména je-li spojena s nuceným vedením; − přítomnost jiné ortodontické anomálie, která bude léčena. Technicky je možné do určité míry horní oblouk rozšiřovat i po skončeném růstu pomalou i rychlou maxilární expanzí34. Při indikaci léčby zkříženého skusu je z hlediska směru a intenzity růstu čelistí platné obdobné hledisko jako v chrupu smíšeném. U pacientů v růstu spojeném s tendencí k otevřenému skusu hrozí při paušálně prováděné transverzální expanzi nebezpečí vzniku otevřeného skusu. Dalším růstem může být tento vliv kompenzován35. Záleží na intenzitě a směru růstu mandibuly – anteriorotace a dostatečný růst jsou podmínkou takové kompenzace. U pacientů s končícím růstem nebo po ukončení růstu je důležité posoudit, nakolik je zkřížený skus rušivý, zda by jeho léčba nepřinesla více rizik než kladů. Mezi další rizika patří také dehiscence bukální kosti po expanzi v horním oblouku, kde se odhalí kořeny po ústupu gingivy. Také riziko resorpce kořenů36 při rychlé maxilární expanzi není zanedbatel-
Ortodoncie
né. Síla při aktivaci při rychlé maxilární expanzi činí až 100 N (odpovídá 10 kg). U pacientů s plánovanou chirurgickou korekcí ortodontické anomálie bývá rozšíření horního oblouku indikováno v rámci ortodontického předléčení před operací. Používá se obvykle aparát fixní (Hyrax nebo palatinální oblouky) a expanze rychlá nebo pomalá. Vzácně se používá tzv. chirurgicky asistovaná rychlá maxilární expanze. Spočívá v protětí patrových kostí podélně k usnadnění výraznější skeletální složky ortodontické expanze spolu s uvolněním částí horní čelisti řezy v úrovni LeFort I. Používá se jen u extrémně úzké horní čelisti a extrémně úzkém horním oblouku. Stejného efektu – rozšíření horního oblouku − je možné v daných případech dosáhnout chirurgicky během operace anomálie na horní čelisti při segmentálním typu operace.
13.7 Retinované zuby Retinované zuby jsou založené, jsou v kosti, ale neprořezaly do dutiny ústní v době, kdy měly prořezat. Také zuby, jejichž poloha je tak nevýhodná, že pravděpodobnost prořezání je mizivá, diagnostikujeme jako retinované, i když ještě neproběhla doba jejich erupce. Nejčastější výskyt retence je u třetích molárů, jejich řešení je však úkolem dentoalveolární chirurgie. Ortodontická léčba je potřebná nejčastěji u horních špičáků a horních středních řezáků. Retence se může vzácně vyskytnout i u jiných zubů.
13.7.1 Retinovaný špičák Retinovaný horní špičák se vyskytuje u 1–2 % dětí. Naproti tomu retence dolního špičáku je vzácnější – u 0,35 % populace. Nebezpečí retinovaného špičáku spočívá zejména v tom, že může resorbovat kořen laterálního řezáku, někdy i středního řezáku. Resorpce na kořenech řezáků jsou poměrně časté, předpokládaly se u 12−13 % retinovaných špičáků37–39, podle novějších CT vyšetření je při retinovaných špičácích resorpce u 38 % laterálních řezáků a 9 % středních řezáků40. Závažné resorpce byly nalezeny u 18 % retinovaných špičáků, z toho se jedná o resorpce kořenů laterálních řezáků v 13 %, resorpce prvních premolárů v 5 % a středních řezáků ve 2 %41. Resorpce způsobené retinovaným špičákem jsou nejčastěji na orální straně kořene laterálního řezáku v místě, kde naléhá retinovaný zub. Na běžných rtg snímcích nejsou většinou viditelné, 80 % těchto resorpcí je možné odhalit jen na snímcích provedených technikou výpočetní tomografie (CT), dnes
S y m p t o m a t o l o g i e a l é č b a n ě k t e r ý c h t y pi c k ý c h a n o m á l i í
prakticky technikou cone beam CT (CBCT). Toto vyšetření je indikováno navíc, k ortopantomografickému snímku, když sklon špičáku je odchýlen více než o 30°, když je podezření na resorpci kořenů řezáků a když apex kořene špičáku není na OPG snímku dobře viditelný42. Příčinou retinovaného horního špičáku je obvykle jeho anomální erupční dráha, která směřuje šikmo palatinálně, za kořeny horních řezáků. Špičák pak leží šikmo, meziálně skloněný na patře, někdy až v horizontální poloze. Nepřítomnost laterálního řezáku (při jeho agenezi) zvýší pravděpodobnost retence špičáku podle Beckera 2,4krát43. Jiné příčiny retence horního špičáku, jako např. přespočetný zub nebo nedostatek místa, jsou vzácné. Při nedostatku místa pro horní špičák, což je poměrně častý jev, prořezává horní špičák obvykle bukálně. Bukální poloha při retenci špičáku je méně častá. Podle hlavních příčin se retence horních špičáků někdy třídí na primární a sekundární. Primární – palatinální uložení je obvykle považováno za následek geneticky způsobené polohy zárodku, sekundární – bukální poloha retinovaného zubu za následek nedostatku místa.
13.7.1.1 Profylaxe retence horního špičáku Zásluhou prací Kurola a Ericsona44–47 se změnil pohled na možnosti profylaxe retence špičáku. Dříve se obvykle čekalo na průměrnou dobu prořezávání a teprve potom, pokud se špičák neprořezal, se rozhodovalo o další léčbě. Nyní se výrazně snížil věk pacienta, kdy už můžeme retenci zubu ovlivnit, do období chrupu smíšeného. Erupční dráha špičáku probíhá složitě. Při normální erupční dráze se korunka špičáku dostane do kontaktu s laterální plochou kořene horního laterálního řezáku, po které pokračuje směrem okluzálním (viz kap. 4.2 Vývoj chrupu). V tomto období, tj. kolem devíti let pacienta, se normální vývoj projeví na chrupu následovně. Může docházet k distální inklinaci korunek horních laterálních řezáků a lze palpovat vestibulární vyklenutí sliznice alveolárního výběžku v místě ještě neprořezaných stálých špičáků. Přítomnost těchto dvou znaků na chrupu pacienta je prognosticky příznivá. Naopak pokud došlo k rotaci, protruzi nebo retruzi horních laterálních řezáků, pokud vestibulární vyklenutí chybí, nebo je jednostranné, je to prognosticky nepříznivé a máme podezření na vznik retence horního špičáku. Tyto znaky má zubní lékař u svých dětských pacientů sledovat, a pokud některý chybí, je třeba zhotovit ortopantomografický snímek. Na snímku hodnotíme vztah
201
korunek špičáků ke kořenům horních laterálních řezáků. Pokud je korunka špičáku uložena meziálně od kořene laterálního řezáku, nebo je poloha špičáků asymetrická (osm z desíti retinovaných špičáků je jednostranných), považujeme to za prognosticky nepříznivé. Tyto prognosticky příznivé nebo nepříznivé znaky nejsou samozřejmě plně spolehlivé. Hlavní přínos včasného posouzení nebezpečí vzniku retence je v tom, že lze extrakcí horních dočasných špičáků ovlivnit erupční dráhu stálého špičáku a předejít vzniku retence. Ericson a Kurol prokázali, že extrakce dočasného špičáku před jedenáctým rokem pacienta má za následek úpravu erupční dráhy a zařazení retinovaného špičáku v 91 % případů, pokud je meziální okraj korunky špičáku distálně od středu kořene laterálního řezáku. Úspěšnost je jen 64 %, když je korunka špičáku meziálně od středu kořene laterálního řezáku. Ještě lepší efekt má podle Bonettiho a kol.48 současná extrakce dočasného špičáku a dočasného prvního moláru. Nejenže přestane kořen dočasného špičáku překážet, ale vytvoří se tím větší prostor mezi kořenem laterálního řezáku a kořenem prvního premoláru, protože první premolár bude rychleji prořezávat. Indikaci k ortodontickým extrakcím dočasných špičáků provádí ortodontista (viz kap. 10.3 Sériové extrakce). Dalším znakem, který má zubní lékař na chrupu dětí sledovat, je časový interval mezi prořezáním špičáků vpravo a vlevo. Druhostranný horní špičák má prořezat v časovém rozmezí šesti měsíců. Pokud k tomu nedojde, je pravděpodobná retence a je opět vhodné odeslání k ortodontické léčbě.
13.7.1.2 Léčba retinovaného špičáku Cílem léčby je zařadit retinovaný špičák do zubního oblouku, nebo chirurgická extrakce, pokud je jeho poloha natolik nepříznivá, že zařazení není aktivním tahem k ortodontickému aparátu pravděpodobné. K upřesnění polohy retinovaného špičáku i k upřesnění pravděpodobných resorpcí na kořenech řezáků se provádí CBCT vyšetření (cone beam computer tomography). V každém případě je řešení retinovaného špičáku součástí plánu ortodontické léčby, který provádí ortodontista. Je třeba mít stanoven celý plán léčby, tedy jak bude špičák zařazen v oblouku, jak bude získán prostor v oblouku pro něj i pro ostatní zuby, jaká bude interkuspidace, jaká bude poloha řezáků v profilu obličeje po léčbě, zda léčba bude s extrakcí stálých zubů, nebo bez extrakcí atd. Všechna pravidla pro komplexní plán ortodontické léčby musí být dodržena.
202
a
Ortodoncie
b
Obr. 13-10a, b. a – ortopantomografický snímek 12leté pacientky, smíšený chrup, asymetrie v poloze horních špičáků, +3 retinovaná, uložená vysoko vestibulárně, meziálně skloněná, resorpce apexu kořene +2; b – intraorální snímek, chrup stálý, Angleova I. třída, protruze +2, zúžení mezery pro +3
Vlastní léčbu obvykle zahajujeme chirurgickým zákrokem. Je třeba mít spolehlivě zjištěnu přesnou polohu retinovaného špičáku – zda je palatinálně, což je častější, nebo vestibulárně. Špičák jsme lokalizovali a jeho vztah ke kořenům sousedních zubů jsme upřesnili vyšetřením technikou CBCT (cone beam CT). Chirurgicky je korunka špičáku odhalena po odklopení mukoperiostálního laloku. Šetrně – dlátkem − je odstraněna kost nad jeho korunkou. U špičáku na patře je pak obvykle nad korunkou špičáku v mukoperiostu vytvořeno dostatečně velké okénko, které se nemá uzavřít před nalepením knoflíku nebo háčku s tahem. Na knoflíku nebo háčku je upevněna drátěná ligatura nebo jemný řetízek. Ten se lepí při operaci, pouze není-li možné udržet suché operační pole, pak se (na patře) po provedení okénka v mukoperiostu přiloží obvaz ze zinkoxieugenolové pasty, aby se špičák nepřekryl granulační tkání, a adheze háčku s tahem nebo zámku se provádí u ortodontisty do 2−3 dnů. Je-li vytvořeno okénko v mukoperiostu, mluvíme o otevřené metodě. Je-li mukoperiostem špičák opět zakryt a do úst vyčnívá jen drátěná ligatura nebo řetízek pro aktivní tah, jde o uzavřenou metodu. U některých retinovaných špičáků na patře je možné po operačním vytvoření dostatečně velké-
c
ho okénka počkat s ortodontickou léčbou do půl roku. U příznivé polohy a u dětí na konci smíšeného chrupu nebo na počátku stálého chrupu může špičák i spontánně na patře prořezávat. U vestibulárně položeného retinovaného špičáku se mukoperiostální lalok, který byl odklopen, pak přešije (tzv. uzavřená technika − closed-eruption technique). Tento postup je považován za lepší z hlediska kvality vytvořeného dentogingiválního spojení špičáku, protože zub prořeže přirozenou cestou blízko hřebene alveolárního výběžku, na němž je struktura mukoperiostu pro vytvoření dobrého dentogingiválního spojení lepší. Pouze při velmi nízké poloze korunky špičáku je možné použít tzv. patefakci. Operaci obvykle provádí zubní lékař zaměřený na dentoalveolární chirurgii u dětí. Je potřebné, aby měl pacienty z větší spádové oblasti, protože tyto zákroky vyžadují dostatečnou praxi a šetrnou techniku. Jako ortodontický aparát, ke kterému budeme špičák stahovat, používáme výhradně aparát fixní. Na drátěné ligatuře vyvedené do dutiny ústní je utvořen háček a od něj je veden tah jemnou ligaturou z pružné gumy. U špičáků, které leží na patrové straně kořenů řezáků, je třeba tah orientovat nejprve distálně, aby se korunka špičáku oddalovala
d
Obr. 13-10c, d. c – ortopantomografický snímek po operaci a nasazení fixního aparátu; d – fixní aparát v rozsahu 6+6, palatinální oblouk k derotaci horních molárů, expanzní vinutá pružina k rozšíření mezery pro +3, elastický tah k aktivnímu stahování +3 po chirurgickém zákroku
S y m p t o m a t o l o g i e a l é č b a n ě k t e r ý c h t y pi c k ý c h a n o m á l i í
e
203
f
g
Obr. 13-10e, f, g. e, f, g – stav na konci léčby, po 23 měsících
od kořenů horních řezáků. Po oddálení retinovaného zubu se eventuální resorpce na kořenech řezáků zastaví. Jakmile je podezření na resorpci řezáků, léčba musí být včasná, protože resorpce může pokračovat rychle. Chirurgické odhalení a ortodontický tah musí začít co nejdříve, i před ostatními součástmi léčby, jako nivelizace, otevírání mezery apod.49 Tah je zakotven často nejprve k lingválnímu – transpalatinálnímu oblouku, pak teprve k vestibulárnímu aparátu. K zařazení palatinálně prořezávajícího špičáku lze výhodně použít i kombinaci segmentálního a palatinálního oblouku. Oblouk fixního aparátu musí být dostatečně rigidní (obvykle z nerezavějící oceli 0,45 mm nebo více), aby tahem nebyl deformován tvar zubního oblouku a aby se neměnila poloha sousedních zubů. Pro palatinálně prořezaný špičák je třeba přechodně rozšířit mezeru o 1,5–3 mm více, než je šířka korun-
h
ky špičáku, aby bylo možné jej přesunout ze zákusu a zařadit do řady. Prognóza léčby retinovaného špičáku záleží zejména na vzdálenosti korunky od okluze60, na tom, jak u palatinálně uloženého špičáku se jeho hrot blíží střední čáře, a na věku pacienta. Je velmi obtížné jednoznačně stanovit hranici mezi indikací k aktivnímu stahování špičáku a indikací k jeho chirurgické extrakci. Aktivní stahování je možné provádět i u dospělých, někdy i v pokročilém věku, prognóza aktivního stahování však s věkem pacienta klesá a výrazněji klesá se vzdáleností jeho korunky od okluze, pokud na ortopantomografickém snímku leží korunka špičáku za středními řezáky50,51. V dospělosti také stoupá pravděpodobnost, že retinovaný špičák i přes usilovnou léčbu zůstane na místě v kosti a sousední zuby budou ortodontickým aparátem intrudovány do infraokluze. Jako příčina se uvádí ankylóza kořene52.
i
Obr. 13-10h, i. h – ortopantomogram po sejmutí fixního aparátu, resorpce apexu kořene +2 se nemění; i – stav po sejmutí fixního aparátu
204
Retinované špičáky by měly být vyřešeny do 16 let pacienta. Buď budou aktivně staženy do okluze, nebo chirurgicky vybaveny. Ponechání retinovaného zubu do dospělosti (s výjimkou třetího moláru) s sebou nese mnohá rizika a potenciální škody na chrupu (např. pokračující resorpce kořenů řezáků, nutnost chirurgického zákroku na odhalený špičák po resorpci alveolu). Provádění chirurgické extrakce v kosti ponechaného retinovaného špičáku u starších pacientů přináší kromě všeobecných zdravotních rizik i pravděpodobné nebezpečí, že regenerace dutiny v kosti nebude po chirurgické extrakci dostatečná, zbude defekt vedoucí k odhalení kořenů sousedních zubů, poškození jejich parodontu apod. Někdy se popisuje také autotransplantace špičáku, který je po šetrné extrakci transplantován do zubní řady na správné místo. I když metoda autotransplantace je pro premoláry v době jejich vývoje dobře propracovaná a je úspěšná53,54, retinované špičáky mají příliš dlouhý kořen, obvykle již uzavřený, a úspěšnost je bez zkrácení kořene problematická. Zařazení retinovaného dolního špičáku je prognosticky obvykle nepříznivé, aktivní stahování se provádí vzácně, častější je jeho chirurgická extrakce. Nepříznivá prognóza je dána především strukturou kosti v dolní čelisti, kde je silná kompakta. Retence dolního špičáku je naštěstí dosti vzácná.
13.7.2 Retinovaný řezák Retence horního středního řezáku je asi desetkrát méně častá než retence špičáku. Příčinou bývá přespočetný zub (meziodens, i vícečetný). Vzácnější je následek úrazu dočasných řezáků (traumatická intruzivní luxace dočasného řezáku může poškodit nebo odchýlit z osy korunku zárodku stálého řezáku). Je velmi důležité retinovaný řezák diagnostikovat včas. Při sledování erupce řezáků jsou důležité následující ukazatele: Pořadí – střední řezáky prořezávají vždy dříve než laterální. Symetrie − časové rozmezí mezi prořezáním středního řezáku a řezáku na druhé straně nemá být delší než tři měsíce. Pokud se neprořeže druhostranný horní střední řezák během tří měsíců, nebo dokonce horní laterální řezák prořezává před centrálním, pokud je mezera pro střední řezák zmenšena sklonem sousedních zubů do mezery, je to prognosticky nepříznivé a je nutné pacienta odeslat k ortodontistovi.
Ortodoncie
13.7.2.1 Léčba retinovaného řezáku Při léčbě retinovaného řezáku je třeba zajistit dva úkoly − odstranit přespočetný zub a aktivním tahem zařadit řezák do oblouku. Samotné odstranění přespočetných zubů nezaručuje automaticky prořezání retinovaného řezáku. Prořezání řezáku bez aktivního tahu je možné předpokládat jen u řezáků, které mají délku kořene do dvou třetin konečné délky, incizální hrana korunky na ortopantomografickém snímku není vysoko a dítě je mladší 9 let. Mezera pro zub musí být dostatečná, postup prořezávání samozřejmě kontrolujeme. U ostatních retinovaných řezáků je třeba počítat s tím, že u většiny případů by byla potřebná druhá operace pro nalepení aktivního tahu55. Při plánu léčby téměř vždy počítáme s ortodontickým zařazováním retinovaného řezáku a na rozdíl od špičáků prakticky nikdy neindikujeme chirurgickou extrakci. I horní řezák horizontálně položený nad apexy ostatních zubů nebo řezák s kolénkově zahnutým kořenem56 je možné aktivním tahem zařadit. Horní střední řezák je velmi důležitý zub, z hlediska estetiky nejdůležitější, a proto o něj bojujeme i ve zdánlivě beznadějných situacích. Podobně jako u špičáku je k aktivnímu tahu knoflíček nebo háček s tahem aplikován na jakékoliv při operaci dostupné místo korunky. Vždy je výhodné upevnit tah co nejblíže incizální hrany (u špičáku u hrotu korunky). Pokud řezák prořeže vestibulárně mimo hřeben alveolárního výběžku, je třeba počítat s tím, že po zařazení jeho klinická korunka bude výrazně delší, jeho úpon gingivy vestibulárně bude velmi vysoko57. Také u apikálně posunutého laloku (patefakce) bude úpon gingivy výše a estetický výsledek horší než u pacientů, kde po aplikaci aktivního tahu došlo k přešití laloku (closed-eruption technique) a zub pak tahem prořezal na vrcholu hřebene alveolárního výběžku58,59. Cílem léčby je zařadit retinovaný zub do zubního oblouku. Fixní aparát má nalepeny zámky na ostatních řezácích a kroužky na molárech. Zámky mohou být i na dočasných špičácích a dočasných molárech, i když je tam spolehlivost adheze výrazně menší. Po zařazení retinovaného řezáku je třeba počítat s mírnou vertikální recidivou, proto jeho stahování před sejmutím fixního aparátu překorigujeme o 1–1,5 mm do supraokluze. Po sejmutí fixního aparátu je vhodné řezáky stabilizovat nalepeným retenčním drátem. Odstranit přespočetný zub a zajišťovat prořezání stálého řezáku je třeba co nejdříve, ihned po diagnóze retinovaného středního řezáku. Odkládání extrakce přespočetného zubu a léčby je škodlivé, protože růst horní čelisti a alveolárního výběžku
S y m p t o m a t o l o g i e a l é č b a n ě k t e r ý c h t y pi c k ý c h a n o m á l i í
205
Obr. 13-11. Retruze středních a protruze laterálních řezáků u anomálie typu převislého skusu
Obr. 13-12. U výrazného převislého skusu mohou horní řezáky zraňovat gingivu vestibulárně u dolních řezáků
situaci zhoršuje. Na orální straně maxilly a alveolárního výběžku je apozice, na nazální straně čelisti resorpce (viz kap. 4.3 Růst čelistí). Tím se neprořezávající zuby (přespočetné a retinované) zanořují do kosti a vzdalují od okluzní roviny. Dentoalveolární chirurgii u dětí má provádět zkušený operatér, který se těmto zákrokům systematicky věnuje, provádí větší počet těchto operací pro širší region a získá a udržuje si nutnou zručnost a zkušenost v této oblasti. Zubní lékař nebo chirurg nezkušený v těchto zákrocích může poškodit zárodky stálých řezáků.
skus by se obnovoval. U Angleovy II. třídy, 2. oddělení je ještě třeba řešit vztah zubních oblouků. Pacient vyžaduje léčbu ne kvůli hlubokému skusu, ale esteticky mu obvykle překáží stěsnání nebo protruze horních laterálních řezáků. Zdravotní hledisko při prognóze chrupu přichází v úvahu, jen pokud je přítomen traumatický nákus dolních řezáků do gingivy na patře nebo nákus horních řezáků do vestibulární sliznice pod dolními řezáky (obr. 13-12). Nepotvrdily se dříve tradované názory, že zuby u této anomálie budou mít větší tendenci k výskytu chronické parodontitidy (parodontózy) nebo že bude větší výskyt temporomandibulárního dysfunkčního syndromu. Ortodontická léčba převislého skusu je většinou obtížná, s velkou tendencí k recidivě. Čím je pacient starší, tím je léčba obtížnější.
13.8 Převislý skus Převislý skus je taková forma hlubokého skusu, při kterém jsou horní řezáky − alespoň střední − v retruzi. Horní laterální řezáky mohou být v protruzi (obr. 13-12). Vztah zubních oblouků může být v normookluzi, nebo v distookluzi. Pokud je vztah oblouků v distookluzi, jedná se o Angle II, 2. oddělení. Převislý skus je anomálie s velkou dědičnou složkou. Skeletální podklad této anomálie bývá většinou spojen s růstovou anteriorotací mandibuly, krátkou dolní třetinou obličeje, prominujícím bradovým výběžkem a se širokou apikální bazí horní čelisti. Výrazná retruze horních řezáků je často způsobena hypertonií musculus mentalis a tím, že styk rtů je výše než obvyklé 2 mm nad hranou horních řezáků.
13.8.1 Léčba převislého skusu Principem léčby je odstranění retruze horních řezáků a zvýšení skusu. Výrazná retruze horních řezáků nezajišťuje stabilizující nákus dolních řezáků na palatinální plošky horních řezáků, dolní řezáky i po zvýšení skusu by opět extrudovaly a hluboký
13.8.1.1 Dočasný chrup V dočasném chrupu převislý skus neléčíme. Pokud bychom prováděli protrudování korunek dočasných řezáků, skláněli bychom jejich kořeny palatinálně. Zárodky stálých řezáků jsou však uloženy palatinálně za dočasnými a tímto sklonem bychom vlastně zhoršili vadu u stálých zubů. Navíc ve smíšeném chrupu by se anomálie stejně znovu projevila.
13.8.1.2 Smíšený chrup Na začátku smíšeného chrupu, po prořezání horních řezáků, anomálii diagnostikujeme a odesíláme k ortodontické terapii. Je to vhodná doba na zahájení interceptivní ortodontické léčby, protože úpravou polohy horních řezáků odstraníme jejich negativní vliv na růst a vývoj dolního zubního oblouku. Není-li výraznější převislý skus ve smíšeném chrupu léčen, růst dolní čelisti se projeví zvětšující se prominencí bradového výběžku oproti brzděné-
206
Ortodoncie
Obr. 13-13. Fixní nákusná destička za horními řezáky
Obr. 13-14. Tahy II. třídy
mu dolnímu oblouku a alveolu. Zvětšuje se sagitální rozdíl mezi body B a Po na kefalometrickém snímku. Při léčbě ve smíšeném chrupu protrudujeme horní řezáky, které jsou v retruzi. K tomu používáme horní desku se šroubem k sagitální expanzi. Přední část desky se šroubem slouží také jako nákusný val ve frontálním úseku ke zvyšování skusu. Pak obvykle následuje nákusná deska k dalšímu zvyšování skusu nebo funkční snímací aparát. U snímacích funkčních aparátů různých typů (Klammt, Bimler, Fränkel) se používá druhý typ, který nemá labiální oblouk před horními řezáky, ale palatinální oblouk ležící na patrové straně horních středních řezáků. Ve smíšeném chrupu je možné použít fixní aparát, kde jeho hlavní složkou je horní intruzní oblouk, který je přichycen k parciálnímu oblouku v zámcích na horních středních řezácích. Intruzní síla probíhá před centrem rezistence řezáků, řezáky intruduje a protruduje. Kořeny může mírně páčit palatinálně. K úpravě distookluze může přispívat použití extraorálního tahu v kombinaci se snímacím aparátem nebo s kroužky na horních prvních stálých molárech.
užitím fixních funkčních aparátů typu Herbstova šarnýru nebo Jasper Jumper. U pacientů před obdobím růstového spurtu nebo během něj využíváme růst dolní čelisti. Čím je však pacient starší, tím je léčba složitější a ne vždy efektivní. U pacientů dospělých, po ukončení růstu, je ortodontická léčba náročná. K úpravě retruze horních řezáků není možné použít jejich protrudování, protože by se jen vytvořil velký incizální schůdek. K vytvoření dobrého interincizálního úhlu mezi řezáky je třeba provádět palatinální torzi kořenů horních řezáků, což je obvykle obtížný úkol. Po léčbě vzhledem k recidivám hlubokého skusu může docházet ke zvětšení prostoru pro horní řezáky a tím ke vzniku mezer, zejména u malých postranních řezáků. Proto také někdy na konci léčby raději ponecháme vztah zubních oblouků v singulárním antagonismu než za každou cenu docílit u špičáků první Angleovy třídy a riskovat vznik mezer. Někdy bývá racionálnější pacienta neléčit, nebo volit úpravu protetickou, např. korunku na kořenové nástavbě na protrudující laterální řezák. U pacientů s velmi vyznačenou anomálií, s velmi hlubokým skusem se skeletálním podkladem, kde je výrazně změněn profil obličeje, je možné použít chirurgickou korekci (viz kap. 16 Ortodonticko-chirurgická spolupráce při řešení velkých čelistních anomálií).
13.8.1.3 Stálý chrup Ve stálém chrupu používáme výlučně fixní aparát. V dolním zubním oblouku neindikujeme extrakce, prostor pro dolní řezáky získáváme sagitální expanzí (na rozdíl od jiných anomálií). V horním zubním oblouku indikujeme extrakce velmi vzácně, při výrazné distookluzi koncem růstu, obvykle raději druhé premoláry než první. Na plán, průběh a výsledek korektivní léčby ve stálém chrupu má výrazný vliv intenzita a směr růstu čelistí. Ke zvyšování skusu používáme všechny technické prostředky popsané u léčby hlubokého skusu včetně fixní nákusné destičky za horními řezáky (obr. 13-13). Distookluze je ve fixním aparátu řešena tahy II. třídy (obr. 13-14), extraorálním tahem nebo vy-
13.9 Chybějící zuby, mezioborová spolupráce při řešení Nutnou součástí kvalitního řešení situací, kdy chybějí zuby u dětí a mladých dospělých, je většinou ortodontická léčba. Ortodontista obvykle spolupracuje s praktickým zubním lékařem, implantologem a protetikem.
S y m p t o m a t o l o g i e a l é č b a n ě k t e r ý c h t y pi c k ý c h a n o m á l i í
Chybějící zuby se vyskytují buď jako následek nezaložených zárodků zubů – agenezí, nebo jako následek ztrát zubů úrazem. Problematika retinovaných zubů je probrána v samostatné kapitole (kap. 13.7). Pro mezioborovou spolupráci je nejdůležitější včasné sestavení komplexního plánu léčby, na kterém spolupracují všichni zúčastnění odborníci. Komplexní plán léčby neřeší jen lokální situaci, tj. mezeru po chybějícím zubu v jedné oblasti, v jednom kvadrantu chrupu. Lokální problém musí být začleněn do celého léčebného plánu, který se týká kompletní korekce chrupu.
13.9.1 Ageneze horního laterálního řezáku Nepočítáme-li třetí moláry, je ageneze horního laterálního řezáku v evropské populaci druhá nejčastější po agenezi druhého premoláru1–3. Populační výskyt se udává 4–6 %, oboustranně se nachází u 2−3 % populace2,4. Je zaznamenán častější výskyt u žen v poměru 3 : 2 k mužům1,3,5–7. U jednostranného výskytu často pozorujeme změnu tvaru druhostranného řezáku, který bývá čípkovitý nebo rudimentární7. V etiologie hraje velkou roli dědičnost8. Při stanovování léčebného plánu u pacientů s jednostrannou či oboustrannou agenezí je třeba vzít v úvahu celou řadu kritérií. Pro dosažení ideálního estetického výsledku je třeba pracovat interdisciplinárně a bez spolupráce s protetikem a implantologem není možné tohoto výsledku dosáhnout9,10. U mladistvých jsou dvě základní léčebné možnosti: 1. Ortodontický postup: Úplné uzavření mezery v místě ageneze horního laterálního řezáku. V případě postupu bez extrakcí v dolním zubním oblouku je výsledná artikulace prvních molárů v Angleově II. třídě. 2. Ortodonticko-protetický postup: Otevření mezery v místě 12, resp. 22 a jejich náhrada proteticky (adhezivním můstkem, implantátem, fixním můstkem). Výsledná artikulace je u prvních molárů i špičáků v Angleově I. třídě. Je také možné protetické řešení fixním můstkem bez předchozí ortodontické úpravy. To je však u pacientů, kteří tvoří jádro naší klientely (u dětí, pubescentů a adolescentů), nevhodné11. Broušení zubů na estetické keramické korunky můstku přináší velkou ztrátu zubní tkáně a pilíře by se tak neměly preparovat před 20. rokem věku12. Proto zbývá buď ortodonticko-protetické řešení, kdy jsou mezery otevírány, špičáky distalizovány a stavěny do vztahu Angleovy I. třídy a laterální ře-
207
záky poté nahrazeny proteticky. Druhou možností je ortodontické řešení, kdy jsou špičáky stavěny do Angleovy II. třídy, mezializovány, tedy posunuty ke střední čáře, a mezery jsou uzavírány. Obě řešení mají své výhody a nevýhody, které budou popsány níže. Faktory při stanovování léčebného plánu Celkové faktory Okluze − artikulace molárů a špičáků v Angle I. třídě nebo Angle II. třídě Jestliže jsou moláry před léčbou v Angle II. třídě, přikláníme se k zavírání mezer. Jestliže je výchozí okluze v Angle I. třídě, pak je lepším řešením její zachování13,14. U pacientů s Angle II. třídou o půl šířky premoláru je možné zvolit oba postupy a o definitivním léčebném plánu rozhodnou další faktory, které zvažujeme. Profil − konkávní vs. konvexní profil. U konvexních nebo přímých profilů lze mezery uzavírat, u zapadlého konkávního profilu je z hlediska zlepšení profilu po léčbě výhodnější otevření mezer a tím posun horních zubů, a tím rtů, ventrálně. Rty – výrazné, prominující vs. zapadlé. Platí totéž co pro konvexní a konkávní profil. Linie úsměvu − nízká či vysoká linie úsměvu je také důležitým faktorem. Při vysoké linii úsměvu je vidět jakákoliv chyba v estetice, jak narušený průběh linie marginální gingivy, tak nedostatečná modelace papil kolem korunky implantátu. Lokální faktory Rozměry zubů − šířka horních středních řezáků a špičáků je důležitým faktorem13,15,16,17. U úzkých řezáků a špičáků preferujeme otevírání mezer. Při zavírání by mohlo dojít k nedostatečnému konečnému estetickému výsledku následkem zbytkových mezer u horních frontálních zubů9. V případě širokých horních řezáků a špičáků bude vhodnější mezery uzavřít, neboť by se nemuselo podařit vytvořit ideální mezeru pro následné zavedení implantátu a rekonstrukci korunkou. Morfologie špičáku – je posuzována výška kontaktního bodu, tvar vestibulární plošky, šířka krčku a barva. Anatomie tvaru klinické korunky laterálního řezáku je odlišná od tvaru špičáku. Klinická korunka špičáku má však tvar poměrně variabilní. A právě míra této variability a podobnost tvaru korunky laterálnímu řezáku je důležitým faktorem pro rozhodnutí, zda můžeme špičák posunout na místo laterálního řezáku9. Výška bodu kontaktu: Čím jsou body kontaktu na špičáku incizálněji, tím je situace pro mezializaci příznivější. Naopak špičáky, kde body kontaktu leží v gingivální třetině korunky, je lépe ponechat v Angleově I. třídě9.
208
Tvar vestibulární plošky: Čím je plošší, tím lépe pro mezializaci. Výrazně konvexní obrys vestibulární plochy je pro posun špičáku do střední čáry nevhodný. Případná úprava tvaru (rekonturing) situaci neřeší, neboť zábrusem ještě zvýrazňujeme tmavší odstín špičáku. Dentin prosvítá více pod tenkou vrstvou skloviny na vestibulární ploše korunky9,18,19,20. Pomocí rekonturingu a dostavby zubu fotopolymery je však možné většinou dosáhnout přeměny špičáku na tvar laterálního řezáku tak, že změna je prakticky nerozpoznatelná. Problém zůstává s rozdílným odstínem špičáku v místě laterálního řezáku. Barva: Špičák má v porovnání s okolními zuby tmavší odstín. Posunem špičáku do střední čáry a změnou odrazu dopadajícího světla dochází ještě k zvýraznění tohoto odstínu21. Barevné sladění špičáku s ostatními zuby frontálního úseku má velmi silný vliv na pacientovo estetické vnímání22. Šířka krčku: Změna tvaru zubu v místě krčku je velmi problematická, neboť obecně je krček zubu u špičáku značně širší. Proto špičák s úzkým krčkem je možné snadněji upravit na tvar laterálního řezáku. Výška marginální gingivy. Hranice marginální gingivy špičáku a centrálního řezáku je ve stejné výšce a na laterálním řezáku je úroveň gingivy posunuta o 1 mm incizálněji23. Substituce laterálního řezáku špičákem tedy vede k disharmonii průběhu marginální gingivy, což je esteticky rušivé především při vysoké linii úsměvu. Ideální estetiky gingivy lze dosáhnout extruzí a zábrusem špičáku, případně intruzí a dostavbou prvního premoláru19. Další faktory Věk pacienta: U pacientů v dětském či adolescentním věku může být léčebný plán, v důsledku pokračujícího růstu pacienta a jednodušších pohybů zubů v určitých mezích, modifikován. U dospělých pacientů je vývoj chrupu a růst ukončen a situace je tak jednoznačnější15. Finanční možnosti pacienta: Od začátku terapie je nutné pacienta přesně informovat o komplexním léčebném plánu včetně celkové finanční stránky. Není možné pacienta informovat pouze o finanční stránce ortodontické části terapie, a ne také současně o ceně následné protetické sanace včetně ceny implantátů.
Ortodoncie
14
13
11
21
23
24
Obr. 13-15. Ideální estetický výsledek po mezializaci špičáku při agenezi laterálních horních řezáků
13.9.1.1 M ezializace špičáku – uzávěr mezery při agenezi laterálního řezáku Výhody Po ortodontické terapii nenásleduje žádné protetické doléčení a léčba může být kompletně dokončena v období adolescence (obr. 13-15). Nevýhody 1. Estetický kompromis: a) Průběh úrovně marginální gingivy je často ve frontální krajině narušen. Gingiva u špičáků je výše než u středních řezáků a u prvních premolárů níže oproti špičákům. K úpravě úrovně marginální gingivy na špičáku v místě laterálního řezáku je třeba extrudovat špičák a zabrušovat jeho hrot tak, aby došlo k posunu úrovně marginální gingivy špičáku kaudálně, nejlépe 1 mm pod úroveň gingivy na středním řezáku. b) Tvar špičáku. Výrazný rozdíl ve tvaru špičáku na místě laterálního řezáku je bez jeho následné úpravy esteticky rušivý. c) Barva špičáku. Tmavší odstín špičáku blíže střední čáře neodpovídá obvyklé barvě laterálního řezáku18,24 (obr. 13-16). 2. Celoživotní retence. Špičáky mezializované ke střední čáře mají sklon k recidivě25. Mezera mezi středním řezákem a špičákem, která se může po léčbě otevřít, nebývá příliš velká, obvykle jen kolem 1 mm, působí však esteticky rušivě. Proto se doporučuje výslednou pozici zubů zajistit fixním retainerem9. 3. Narušení špičákového a řezákového vedení. Aby k němu nedošlo, je třeba zabrousit incizální hrany špičáku a ve vestibuloorálním rozměru palatinální stěnu špičáku tak, aby incizální hrana odpovídala šířce hrany středního řezáku9. První
S y m p t o m a t o l o g i e a l é č b a n ě k t e r ý c h t y pi c k ý c h a n o m á l i í
209
4. Dlouhodobé výsledky implantátů ve frontální krajině po 20 letech ukazují na určité problémy spočívající v ústupu gingivy a kostního hřebene alveolu u implantátu a následné odhalení a prosvítání kovové části fixtury28,29.
13.9.1.3 N áhrada nezaloženého laterálního řezáku implantátem Obr. 13-16. Estetický kompromis při mezializaci špičáku. Špičáky po zábrusu zajišťují řezákové vedení.
premolár na místě špičáku svým vestibulárním hrbolem imituje hrot špičáku. Palatinální hrbol se zabrušuje jen v případech, kdy dochází k poruše artikulace26,27 (viz obr. 13-16). 4. Dříve v odborné literatuře uváděná nižší protetická hodnota špičáku jako pilíře první třídy je spíše historickým pohledem, neboť v době implantátů tato role špičáku ztrácí význam.
13.9.1.2 D istalizace špičáku – otevření mezery na náhradu nezaloženého laterálního řezáku Výhody 1. Biologická hodnota špičáku zůstává zachována – špičákové a řezákové vedení není narušeno. 2. Protetická hodnota špičáku je zachována – špičák jako pilíř první třídy je v místě přirozené erupce, v místě lomu konvexity zubního oblouku10. 3. Při ideální interdisciplinární spolupráci je estetický efekt maximální, neboť jednotlivé zuby jsou na svém přirozeném místě a jsou »jen« rekonstruována místa ageneze. Nevýhody 1. Následná protetická rekonstrukce. Nezaložený zub musí být nahrazen (adhezivním můstkem, implantátem, fixním můstkem), definitivní léčba je často dokončena až v dospělosti. 2. Náročná interdisciplinární spolupráce. V případě nedostatečné spolupráce může být estetický výsledek mnohem horší než při mezializaci špičáku, zvláště v případě nezdařilé implantace. Kvalita výsledku léčby je určena nejhorším článkem v řetězu (ortodontista, implantolog, protetik, zubní technik)10. 3. Finanční náročnost. Z důvodu následného protetického řešení implantáty je významným faktorem.
Implantáty jsou dnes běžnou a velice rozšířenou možností náhrady chybějících zubů. Řešení ageneze laterálních řezáků implantáty je typickým příkladem náročné interdisciplinární spolupráce10. Ortodontista musí zajistit: – správné načasování ortodontické léčby; – postavení molárů a špičáků v Angleově I. třídě; – otevřít mezeru ideálně na 6 mm nejen mezi korunkami zubů, ale i mezi kořeny; – paralelitu, případně divergenci kořenů špičáků a centrálních řezáků; – odpovídající torzi kořenů horních středních řezáků; – ideální vztah hladiny kosti alveolárního hřebene k cementosklovinné hranici okolních zubů v místě implantace; – stoprocentní retenci fixním retainerem až do adaptace korunek; – jestliže je to potřebné a zároveň možné, vytvořit posunem zubů implantologovi kost. Postup léčby ageneze horních laterálních řezáků Ideální variantou je nechat prořezat špičáky vedle středních řezáků a ponechat dočasné špičáky dále perzistovat na jejich místě. Za této situace prakticky nepodléhají resorpci a mohou ve své pozici přetrvat až do věku, kdy lze provést implantaci10. Poté dočasné špičáky extrahujeme a pomocí fixního aparátu posuneme stálé špičáky na jejich správnou pozici, do Angle I. Tím nám vznikne v místě laterálních řezáků dostatek kosti (v šířce distalizovaného stálého špičáku), která je stabilní bez tendence k atrofii15. Největší chybou je provést extrakci dočasných špičáků kvůli prořezání stálých špičáků v Angleově I. třídě. V dalších letech pak dochází k atrofii alveolárního výběžku v místě budoucí implantace10. Otevření ideální mezery je nejdůležitějším úkolem ortodontisty při distalizaci špičáku. Rozhodujícím faktorem pro otevírání mezery je velikost fixtury implantátu. Víme, že minimální prostor mezi implantátem a sousedním zubem musí být aspoň 1 mm. Čím menší je kostní septum mezi implantátem a sousedním kořenem, tím větší je vertikální ztráta kosti časem28,30. Je zde také přímý vztah mezi velikostí a šířkou kostěného septa jako podpory pro měkké tkáně a velikostí mezizubní papily. Jestliže
210
Ortodoncie
6 mm
6 mm
Obr. 13-17. Ideálně vytvořené mezery pro implantaci v místě ageneze laterálních řezáků
Obr. 13-18. Umístění implantátů na OPG snímku
implantolog použije fixturu o průměru 3,2 mm, která je u většiny implantologických systémů nejmenší z dodávaných na trh, potřebujeme otevřít mezeru na 6 mm (obr. 13-17). Paralelita kořenů: Vytvoření ideální mezery pro náhradu zubu v místě korunek ale nestačí. Je třeba zajistit stejný prostor i pro fixturu implantátu v místě kořenů15. To znamená, že ortodontista musí kořeny okolních zubů postavit paralelně, nebo divergentně. Paralelitu kořenů si ověřujeme na OPG snímku v průběhu léčby a jeho zhotovení před sejmutím fixního aparátu je nezbytné11,31. Sejmutí aparátu bez kontrolního snímku je hrubou chybou (obr. 13-18). Retence: Udržet požadovanou šířku mezery, postavení kořenů a ideální okluzi do zhotovení definitivní práce je nezbytností. U mladistvých je retence zajištěna adhezivním můstkem. Snímací protéza s pryskyřičnými zuby na dobu delší než jeden rok je kontraindikována. Avšak i v průběhu zhotovování definitivní protetické práce je retence důležitá. Používáme jak fixní retainer, který umisťujeme oboustranně v rozsahu špičák-první premolár a na střední řezáky, tak přechodně klasickou retenční desku, do které vložíme pryskyřičné laterální řezáky. Můžeme také použít retenční průhlednou fólii10. Vytvoření kosti ortodontickým pohybem: Ortodontickým posunem zubu vytváříme kost v zóně tahu, která v podstatě nepodléhá resorpci. Vysvětluje se to tím, že dochází k postupné přestavbě lamina dura, kompaktní kosti na vestibulární i orální straně. Kost vytvořená ortodontickým posunem je stabilní jak v prostoru, tak v čase a zajišťuje v budoucnu stabilní estetický výsledek32 (obr. 13-19). Implantaci provádíme až po úplném skončení růstu. Implantát je spojen s kostí osteointegrací a nemůže dále prořezávat, jde o plnou ankylózu. V případě zavedení implantátu v době růstu pacienta dochází časem k vertikální diskrepanci mezi implantátem a jeho okolím a jakoby k jeho zanořová-
ní29,30. Korunka je tak po určité době krátká. Její výměna ale situaci neřeší, neboť incizálně je sice problém odstraněn, ale úroveň marginální gingivy je výše a korunka je o tuto diskrepanci delší. Jedinou výjimkou, kdy můžeme provádět implantace v dětském věku, je úplná ztráta dentice u pacientů s ektodermální dysplazií. U těchto pacientů si pro celkovou rekonstrukci chrupu můžeme dovolit implantovat v době růstu10. Náhrada adhezivním můstkem Všechny zásady ortodontické léčby vztahující se k přípravě zubů před implantací musíme dodržet
Obr. 13-19. Metalokeramické korunky šest let po adaptaci
Obr. 13-20. Adhezivní můstek v místě ageneze laterálních řezáků deset let po zhotovení
S y m p t o m a t o l o g i e a l é č b a n ě k t e r ý c h t y pi c k ý c h a n o m á l i í
i při ortodontické přípravě před náhradou adhezivním můstkem, neboť každý z těchto pacientů je potenciálně implantologický pacient. Adhezivní můstek je u mladistvých metodou volby a esteticky přijatelným semipermeabilním řešením31 (obr. 13-20). Bernardová ve svých výzkumech zjistila neúspěšnost po deseti letech pouze 12 %, a to i u ortodontických pacientů33. Značnou výhodou adhezivního můstku je minimální preparace sousedních zubů a estetické hledisko. Zhotovením mezičlenu v různé výšce můžeme simulovat ideální úroveň gingivy a jakoby »modelaci« mezizubních papil31. Příprava zubů pro adhezivní můstek je stejná jako pro implantáty. Jedinou výjimkou je zachování minimálního incizálního schůdku ve frontálním úseku z důvodu vytvoření prostoru pro kovový resp. keramický plášť adhezivního můstku29,44. Abychom eliminovali vliv určité viklavosti zubů po sejmutí fixního aparátu a tím se vyhnuli potenciální nepřesnosti, zhotovujeme otisk na protetickou práci až 3−5 měsíců po ukončení ortodontické léčby. Po této době je rozvolněný dentoalveolární závěsný aparát již stabilizován. Do té doby samozřejmě musí být zuby fixovány retainery, a to v rozsahu prvního premoláru a špičáku a středních řezáků víceramenným drátem. Těsně před otiskem musí být drát odbroušen a je dobré protetickou práci nacementovat co nejdříve, nejlépe druhý den, aby výsledný můstek byl co nejpřesnější a pilířové zuby během této periody bez fixní retence nezměnily své postavení31. Náhrada konvenčním keramickým můstkem Náhrada konvenčním keramickým můstkem je nejvíce invazivním řešením. Zvažujeme ji v případě, kdy se jedná o dospělého pacienta, který již fixní náhradu má, nebo jestliže počítáme s rekonstrukcí sousedních zubů kvůli špatnému biologickému faktoru nebo z estetických důvodů31.
211
důvodu nelze spolehlivě určit jejich chybění před 9. rokem věku dítěte. Diagnóza by měla být proto definitivně potvrzena až v 9−10 letech věku38. Terapie: Při diagnóze ageneze druhých dolních premolárů je velmi důležité stanovit komplexní léčebný plán. Jakým směrem se bude terapie ubírat, určuje mnoho faktorů, které je možné rozdělit na celkové a lokální. Celkové faktory: K celkovým faktorům patří diskrepance v dolním zubním oblouku, profil obličeje pacienta, vertikální vztah zubních oblouků, poloha dolních řezáků, věk pacienta. Zjednodušeně řečeno, zda je na chrupu pacienta indikována ortodontická extrakční terapie s uzavíráním mezer, nebo zda má zubní oblouky, ve kterých ortodontické extrakce nejsou indikovány. Pokud má pacient výraznější stěsnání v dolním zubním oblouku, je obvykle vhodné řešit situaci extrakční terapií, při které se místo stálého premoláru, který není založen, extrahuje perzistující dočasný molár. Je třeba zdůraznit, že extrakční či neextrakční terapie je plánována zásadně symetricky, u plánovaného vztahu molárů v normookluzi také recipročně nahoře i dole. Pokud je zvolena terapie bez extrakcí, je nutné rozhodnout, zda ponechat dolní dočasný molár, nebo jej extrahovat. O tom rozhodují lokální faktory. Lokální faktory: Je sledován stav perzistujícího dočasného moláru a jeho prognóza, která je určena stavem korunky (přítomnost kariézních lézí, sanace, výskyt infraokluze), stavem kořene (ankylóza, resorpce kořene a její rozsah). Kromě těchto faktorů je velmi důležité sledovat stav okolních zubů − zda se sklánějí k perzistujícímu dočasnému moláru. Jestliže je u zubu v infraokluzi zároveň přítomen na rtg snímku nižší úroveň hřebene alveolární kosti ve srovnání s okolními zuby, pak se jedná o ankylózu dočasného moláru. Reinkluze je relativní dynamický jev, infraokluze stav in situ a ankylóza vyjadřuje příčinu.
13.9.2 Ageneze druhých dolních premolárů S výjimkou třetích molárů jsou agenezí nejčastěji postiženy druhé dolní premoláry34–36. Důležitou roli hraje dědičnost. Prevalence ageneze u dolních premolárů je dvakrát častější než u horních premolárů. Četnost v populaci je 4−6 %36,37. Pacienti s agenezí druhých premolárů vykazují signifikantní korelaci nejen s infraokluzí dočasných molárů, ale také s malými horními postranními řezáky, hypoplazií skloviny a palatinálním uložením horních špičáků38. Odontogeneze druhých premolárů začíná ve většině případů ve věku 2−2,5 let. U některých osob může být vývoj druhých premolárů zpožděn, z toho
Obr. 13-21. Extrémní reinkluze dočasného moláru 85 způsobená ankylózou zubu
212
Ortodoncie
Ponechání dočasného moláru Perzistující druhý dočasný molár ponecháváme v původní šířce či zabrušujeme do šířky druhého premoláru (rozhodující je divergence kořenů dočasného moláru). Perzistující dočasné moláry s neresorbovanými kořeny mají velmi dobrou prognózu a mohou setrvat v chrupu jako přirozený mezerník řadu desítek let.
Protetická náhrada extrakční mezery Možností, jak vyřešit mezeru po extrahovaném dočasném moláru, je protetická náhrada, jejíž volba závisí na věku pacienta. Dojde-li k extrakci v dětství nebo v období dospívání, fixní protetická náhrada je obvykle kontraindikována. V takovém případě extrakční mezeru sledujeme a v případě potřeby udržujeme fixním retainerem až do doby umožňující definitivní protetickou rekonstrukci. Je možné použít též adhezivní můstek (obr. 13-23). Náhrada extrakční mezery implantátem: U rostoucího pacienta může implantát zamezit normálnímu růstu alveolárního výběžku a je kontraindikován29. Vhodný věk pro zavedení implantátu je určen ukončením vertikálního růstu obličeje. Ten u děvčat pokračuje minimálně do 17 let věku, zatímco průměrný vertikální růst u chlapců je ukončen po 21. roku39. Mezeru držíme fixním retainerem. Náhrada extrakční mezery můstkem: Pokud dojde k extrakci dočasného moláru v dospělosti a mezera bude nahrazena fixní protetickou prací, je možné volit mezi adhezivním můstkem, fazetovým nebo celokeramickým můstkem. Je nutné zhodnotit životnost jednotlivých náhrad, estetiku, požadavky pacienta a jeho finanční možnosti. Autotransplantace: Autotransplantace je vhodná u dětí, když dočasný dolní druhý molár má progresivní resorpci kořenů, uzavření prostoru je nežádoucí (anteriorotace mandibuly, hluboký skus, retruze dolních řezáků) a vzhledem k anomálii (Angle II. třída) je doporučena extrakce premolárů v horním zubním oblouku. Jako donor je nejčastěji užíván druhý horní premolár. Vhodné období je při dosažení délky kořene transplantovaného premoláru od jedné třetiny do tří čtvrtin. Úspěšnost transplantace se pohybuje nad 95 %, což je na úrovni úspěšnosti implantace40.
Obr. 13-23. Fixní retainer zajišťující dlouhodobě prostor pro budoucí implantaci
Obr. 13-24. Wax-up zhotovený u mnohočetné ageneze pro stanovení léčebného plánu
Obr. 13-22. Následky ankylózy – vertikální ztráta kosti a sklon okolních zubů na OPG snímku
Diagnostika ankylózy je tak možná dle rtg snímků. Jestliže je po 6 měsících viditelná změna úrovně výšky korunky zubu a alveolárního hřebene, došlo k ankylóze. Pokud se ankylóza dočasného perzistujícího moláru objeví v době růstu jedince, je důvodem k extrakci. Ankylotický zub by dále vedl k snižování úrovně hřebene alveolu a také k poškození parodontu sousedních zubů s jejich sklonem do vzniklého prostoru. Pokud se extrakce provede příliš pozdě, výsledkem je úzký hřeben alveolu s vertikálním defektem kosti (obr. 13-21 a 13-22).
13.9.2.1 L éčebné možnosti ageneze dočasného premoláru
S y m p t o m a t o l o g i e a l é č b a n ě k t e r ý c h t y pi c k ý c h a n o m á l i í
Mnohočetné ageneze V případě vícečetných agenezí či při oligodoncii je nezbytné postupovat striktně interdisciplinárně a léčebný plán pečlivě stanovit s protetikem a implantologem. Musíme si uvědomit, že ortodontická terapie bude v těchto případech jen menší dílčí částí celkové rekonstrukce chrupu a majoritní roli bude hrát právě protetik, respektive implantolog. Proto práce ortodontisty může spočívat jen v ideálním rozmístění pilířů budoucí fixní protetické náhrady či ve vytvoření ideálních mezer pro následnou implantaci. Při plánování celkového protetického plánu je nutné zhotovit diagnostický set-up, který simuluje ideální umístění zubů a implantátů, případně wax-up (modelování chybějících zubů z bílého vosku), který umožňuje udělat si lepší představu o výsledné estetice (obr. 13-24).
13.9.3 Úrazy u dětí a ortodontická terapie jejich následků Prevalence úrazů zubů je relativně vysoká, přestože orální krajina tvoří pouze 1 % z celkové plochy těla. Glendor ve svém souhrnném článku popisuje vysokou hodnotu prevalence úrazů stálých zubů v populaci v rozmezí 15,0−36,8 %41. Tento fakt také potvrdil rozsáhlý národní výzkum v USA42. Léčení úrazů zubů je nezřídka komplikované, nákladné a často je nutná účast specialistů z různých oborů. Změny způsobené úrazy zubů mohou být nevratné a léčba většinou pokračuje po zbytek pacientova života. Ne vždy však i tak dokážeme následky úrazu úplně odstranit. Ty mají často dopad na kvalitu života jedince v podobě sociálních a psychických potíží z důvodu narušení estetiky úsměvu43. Epidemiologie: Většina úrazů postihuje frontální zuby. Nejčastěji postiženým zubem je horní střední řezák, a to v 60−90 % všech případů. Horní postranní řezáky a dolní řezáky jsou postiženy méně často44–46. V dočasné dentici je prevalence úrazů od 31 do 40 % u chlapců a od 11 do 30 % u dívek, ve stálé dentici je mezi oběma pohlavími výraznější rozdíl. Prevalence úrazů stálých zubů u chlapců je v rozmezí od 12 do 33 %, u dívek pouze 4 až 19 %46,47. 70−90 % všech úrazů zubů, ke kterým dojde během celého života, se přihodí před 19. rokem věku41. Úrazy dočasných zubů tvoří samostatnou problematiku a jejich léčba je často odlišná od terapeutických postupů ve stálé dentici48. Hlavním účelem diagnostiky a terapie úrazů dočasných zubů je volba
213
takové léčebné metody, která nebude ohrožovat vývoj zárodků jejich stálých nástupců48,49. Jestliže dojde k ztrátě středního řezáku úrazem ve smíšené dentici, situaci definitivně řešíme ve stálém chrupu. Volíme jednu z těchto možností50: − uzávěr mezery posunem okolních zubů a protetická sanace; − otevření ideální mezery a náhrada zubu (adhezivním můstkem, implantátem); – autotransplantace premoláru do pozice středního řezáku. Problematika vhodného řešení je podobná jako u nezaložených laterálních řezáků. Rozhodnutí také ovlivňují faktory celkové (velikost zubních oblouků, stěsnání, vztah molárů, profil pacienta). Uzávěr mezery znamená postavit laterální řezák do místa středního řezáku, špičák do pozice laterálního řezáku a premolár na místo špičáku. To samozřejmě vyžaduje poměrně složitý ortodontický postup a posuny fixním aparátem a následnou estetickou úpravu korunek fotopolymerem nebo lépe keramickými fazetami či korunkami. Takto vedený léčebný postup je vhodný jen u části pacientů se ztrátou horního středního řezáku. Otevření mezery na protetickou náhradu ztraceného středního řezáku je naopak ortodonticky poměrně snadný postup. Jestliže provedeme otevření mezery u mladistvých, je vhodným řešením adhezivní můstek, který považujeme za semipermanentní řešení a který je ideální variantou do doby, než budeme moci po skončení růstu provést implantaci. Řešení snímacím mezerníkem je na delší dobu kontraindikované (mukózní přenos žvýkací síly s poškozováním gingivy a možnost demineralizace na palatinálních ploškách zubů). Autotransplantace premoláru do místa středního řezáku je postup, který je možný jen v případě, jsou-li splněny specifické podmínky jak chirurgické, tak ortodontické. Jestliže je celkový ortodontický léčebný plán extrakční a vývoj kořene druhého premoláru není ukončen, nabízí se donor, který je možné využít jako autotransplantát40. Úrazy u dětí a mladistvých jsou specifické tím, že jejich následky se mohou projevit až v pozdějším věku a také terapie nemusí probíhat v té etapě vývoje chrupu, kdy úraz vznikl. Ve většině případů se řešení následků úrazu účastní více oborů, vedle ortodoncie také stomatochirurg, implantolog a protetik. Jen správná vzájemná koordinace léčebných postupů zajistí pacientovi dlouhodobý, funkčně vyhovující a maximálně estetický výsledek50.
214
Ortodoncie
Literatura Kap. 13.1 až 13.8 1. Mitchell, L.: An introduction to orthodontics. Oxford: Oxford University Press, 2007. 2. Shaw, W.Ch.: Orthodontics and occlusal management. Oxford: Wright, 1993. 3. Helm, S.: Prevalence of malocclusion in relation to development of the dentition. An epidemiological study of Danish school children. Acta Odontol Scand 1970, 28, suppl. 58. 4. Adam, M., Škaloud, F., Wachsmann, K.: Učebnice ortodoncie. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1955. 5. Marková, M.: K některým názorům na apikální bázi horní čelisti. Čs. Stomat. 1991, 91, č. 5−6, s. 242−245. 6. Marková, M.: Velikost apikální báze horní čelisti u anomálií prognátního charakteru a u převislého skusu. Čs. Stomat. 1993, 93, č. 2, s. 111−119. 7. Sergl, H.G., Kerr, J.S., McColl, J.H.: A method of measuring the apical base. Eur J Orthod 1996, 18, 5, p. 479−483. 8. Špidlen, M.: Terapie distookluzí – srovnávací studie. Ortodoncie 1999, 8, č. 1, s. 11−16. 9. Chadwick, S.M., Aird, J.C., Taylor, P.J.S., Bearn, D.R.: Functional regulator treament of Class II division 1 malocclusions. Eur J Orthod 2001, 23, p. 495−505.
10. Dermaut, L.R., Aelbers, C.M.F.: Orthopedics in orthodontics: fiction or reality: a review of the literature, Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996, 110, p. 667−671. 11. Mills, J.R.E.: A clinician loks at facial growth. Br J Orthod 1983, 10, p. 58−72. 12. Aelbers, C.M.F., Dermaut, L.R.: Orthopedics in orthodontics: Part I, fiction or reality a − review of the literature. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996, 110, 5, p. 513−519. 13. Woodside, D.G., Reed, R.T., Doucet, J.D., Thompson, G.W.: Some effects of activator treatment on the growth rate of the mandible and position of the midface. In: Trans. of the 3rd Internat. Orthodont. Congress. Frogmore St. Albans Herts, Crosby Lockwood Staples, 1975. 14. Tulloch, J.F.C., Phillips, C., Koch, G., Proffit, W.R.: The effect of early intervention on skeletal pattern in Class II malocclusion: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997, 111, 4, p. 391− 400. 15. Tulloch, J.F.C., Proffit, W.R., Phillips, C.: Influences on the outcome of early treatment for Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997, 111, 5, p. 533−542.
S y m p t o m a t o l o g i e a l é č b a n ě k t e r ý c h t y pi c k ý c h a n o m á l i í
16. Proffit, W.R., Fields, H.W., Sarver, D.M.: Contemporary orthodontics. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2007. 17. Tulloch, J.F.C., Proffit, W.R., Phillips, C.: Outcomes in a 2-phase randomized clinical trial of early Class II treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004, 125, 6, p. 657−667. 18. O’Brien, K., Wright, J., Conboy, F., et al.: Early treatment for Class II Division 1 malocclusion with the Twin-block appliance: a multi-center, randomized, controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009, 135, 5, p. 573−579. 19. Little, R.M., Riedel, R.A., Stein, A.: Mandibular arch length increase during the mixed dentition: Postretention evaluation of stability and relapse. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990, 97, 5, p. 393−404. 20. Looi, L.K., Mills, J.R.E.: The effect of two contrasting forms of orthodontic treatment on the facial profile. Am J Orthod 1986, 89, 6, p. 507−517. 21. Fidler, P.: Změna profilu měkkých tkání obličeje v souvislosti s ortodontickou léčbou fixními aparáty. Ortodoncie 2009, 18, č. 1, s. 25−37. 22. Bishara, S.E., Jacobsen, J.R.: Profile changes in patients treated with and without extractions: Assessments by lay people. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997, 112, 6, p. 639−644. 23. Driscoll-Gilliland, J., Buschang, P.H., Behrents, R.G.: An evaluation of growth and stability in untreated and treated subjects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 120, 6, p. 588−597. 24. Fudalej, P., Dragan, M., Wendrychowska-Szulc, B.: Prediction of the outcome of orthodontic treatment of Class III malocclusions – a systematic review. Eur J Orthod 2011, 33, s. 190−197. 25. Andrik, P.: Čeľustná ortopédia. 2. vyd. Martin: Osveta, 1970. 26. Ng, J., Major, P.W., Flores-Mir, C.: True molar intrusion attained during orthodontic treatment: A systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006, 130, 6, p. 709−714. 27. Janson, G., Valarelli, F.P., Beltrao, R.T.S., de Freitas, M.R., Henriques, J.F.C.: Stability of anterior open-bite extraction and nonextraction treatment in the permanent dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006, 129, 6, p. 768−774. 28. Park, H-S., Kwon, O-W., Sung, J-H.: Nonextraction treatment of an open bite with microscrew implant anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006, 130, 3, p. 391−402. 29. Ellis, E. 3rd, McNamara, J.A. Jr.: Components of adult Class III open-bite malocclusion. Am J Orthod 1984, 86, 4, p. 277−290. 30. Kassir, Ch., Assi, S.B.: Orthodontic management of an originaly surgically planned treatment of an open bite: A case report. Orthodontics. The Art and Practice of Dentofacial Enhancement 2011, 12, 1, p. 60−69.
215
31. Hicks, E.P.: Slow maxillary expansion. A clinical study of the skeletal versus dental response to low-magnitude force. Am J Orthod 1978, 73, 2, p. 121−141. 32. Krebs, A.: Expansion of the midpalatal suture studied by means of metallic implants. Trans Eur Orthod Soc 1958, p. 163−171. 33. Krebs, A.: Midpalatal suture expansion studied by the implant method over a seven-year period. Trans Eur Orthod Soc 1964, p. 131−142. 34. Handelman, Ch.S.: Nonsurgical rapid maxillary alveolar expansion in adults: A clinical evaluation. Angle Orthod 1997, 67, 4, s. 291–308. 35. Velázquez, P., Benito, E., Bravo, L.A.: Rapid maxillary expansion. A study of the long-term effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996, 109, 4, p. 361–367. 36. Barber, A. F., Sims, M. R.: Rapid maxillary expansion and external root resorption in man: A scanning electron microscope study. Am J Orthod 1981, 79, 6, p. 630–652. 37. Ericson, S., Kurol, J.: Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic eruption of the cannes. A clinical and radiographic analysis of predisposing factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988, 94, 6, p. 503−513. 38. Černochová, P.: Využití výpočetní tomografie v diagnostice retinovaných horních stálých špičáků. Disertační práce, Lékařská fakulta MU Brno, 2003. 39. Otto, R.L.: Early and unusual incisor resorption due to impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003, 124, 4, p. 446−449. 40. Ericson, S., Kurol, J.: Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthod 2000, 70, p. 415−423. 41. Černochová, P., Krupa, P., Izakovičová-Hollá, L.: Root resorption associated with ectopically erupting maxillary permanent canines: a computed tomography study. Eur J Orthod 2011, 33, 5, p. 483−491. 42. Wriedt, S., Jaklin, J., Al-Navas, B., Wehrbein, H.: Impacted upper canines: examination and treatment proposal based on 3D versus 2D diagnosis. J Orofac Orthop 2012, 73, 1, p. 28−40. 43. Bishara, S.E.: Impacted maxillary canines: A review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992, 101, 2, p. 159−171. 44. Ericson, S., Kurol, J.: Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. Community Dent Oral Epidemiol 1986, 14, p. 172−176. 45. Ericson, S., Kurol, J.: Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance. Eur J Orthod 1986, 8, p. 133−140. 46. Jacobs, S.G.: Localisation of the unerupted maxillary canine: How to and when to. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999, 115, 3, p. 314−322.
216
47. Dolejší, J., Rozkovcová, E., Marková, M.: Usměrňování anomální erupční dráhy stálého špičáku horní čelisti jako profylaxe jeho retence. Ortodoncie 1999, 8, č. 4, s. 40−48. 48. Bonetti, G.A., Zanarini, M., Parenti, S.I., Marini, I., Gatto, M.R.: Preventive treatment of ectopically erupting maxillary permanent canines by extraction of deciduous canines and first molars: A randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011, 139, 3, p. 316−323. 49. Becker, A., Chaushu, S.: Long-term follow-up of severely resorbed maxillary incisors after resolution of an etiologically associated impacted canine. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005, 127, 6, p. 650−654. 50. Dubovská, I., Špidlen, M., Kotas, M., Krejčí, P.: Faktory ovlivňující délku léčby u palatinálně retinovaných špičáků. Část 1. Ortodoncie 2011, 20, 1, p. 21−28. 51. Dubovská, I., Špidlen, M., Kotas, M., Krejčí, P.: Faktory ovlivňující délku léčby u palatinálně retinovaných špičáků. Část 2. Ortodoncie 2011, 20, č. 3, s. 140−147. 52. Becker, A., Chaushu, S.: Succes rate and duration of orthodontic treatment for adult patiens with palatally impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003, 124, 5, p. 509−514. 53. Paulsen, H.P., Andreasen, J.O., Schwartz, O.: Pulp and periodontal healing, root development and root resorption subsequent to transplantation and orthodontic rotation: A long-term study of autotransplanted premolars. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995, 105, 6, p. 630−640. 54. Marek, I., Starosta, M.: Míra úspěšnosti autotransplantace premolárů – pilotní studie. LKS 2011, 23, 10, s. 196−205. 55. Krejčí, P.: Erupce řezáku po vybavení přespočetného zubu. Prakt. zubní Lék. 2003, 51, 2, s. 39−49. 56. Šimek, J.: Orthodontická therapie horních středních řezáků s kolínkovitě zahnutými kořeny. Čs. Stomat. 1947, 47, 9, s. 313−321. 57. Krejčí, P.: Erupce řezáku po vybavení přespočetného zubu. Disertační práce, Lék. fakulta UP Olomouc, 2003. 58. Vermette, M.E., Kokich, V.G., Kennedy, D.B.: Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. Angle Orthod 1995, 65, 1, p. 23−33. 59. Becker, A., Brin, I., Ben-Bassat, Y., Zilberman, Y., Chaushu, S.: Closed-eruption surgical technique for impacted maxillary incisors: A postorthodontic periodontal evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002, 122, 1, p. 9−14. 60. Štefková, M., Kamínek, M.: Poloha retinovaných špičáků a doba léčení. Čs.Stomat. 1979, 79, 6, s. 424–430.
Ortodoncie
Kap. 13.9 1. Rolling, S.: Hypodontia of permanent teeth in Danish schoolchildren. Scand J Dent Res 1980, 88, p. 365−369. 2. Graber, I.W.: Congenital absence of teeth: a review with emphasis on inheritance patterns. J Amer Dent Assoc 1978, 96, p. 266−275. 3. Heringová, D., Černochová P.: Etiologie ageneze horních laterálních řezáků. Ortodoncie 2009, 18, 1, s. 3949. 4. Dermaut, L.R., Goffers, K.R., De Smit, A.A.: Prevalence of tooth agenesis correlated with jaw relationship and dental crowding. Am J Orthod dentofacial Orthop 1986, 90, 3, p. 204−210. 5. Suarez, B.K., Specne, M.A.: The genetics of hypodontia. J Dent Res 1974, 53, p. 781−785. 6. Sottner, L., Racek, J.: Genetika pro stomatology. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1977. 7. Fekonja, A.: Hypodontia in orthodontically treated children. Eur J Orthod 2005, 27, p. 457−480. 8. Stamatiou, J., Symons, A.L.: Agenesis of the permanent lateral incisor: distribution, number and sites. J Clin Pediatr Dent 1991, 15, p. 244−246. 9. Marek, I., Nováčková, S.: Ageneze laterálních řezáků. Část 1. Diagnostika a estetické aspekty mezializace špičáku. Ortodoncie 2007, 16, č. 2, s. 33−49. 10. Marek, I., Nováčková, S.: Část II. Řešení ageneze horních laterálních řezáků implantátem. Ortodontické a implantologické aspekty léčby. Ortodoncie 2007, 16, č. 3, s. 36−53. 11. Kinzer, G.A., Kokich, V.O. Jr.: Managing congenitally missing lateral incisors, Part II: tooth-supported restorations. J Esthet Restor Dent 2005, 17, 1, p. 76−84. 12. Koke, U.: Versorung der Einzelzahnlücke. Zahnärztl Mitt 1994, 84, S. 52−57. 13. Kamínek, M., Štefková, M.: Ortodoncie I, 2. vyd. Olomouc: LF UP, 2001. 14. Tuverson, D.L.: Orthodontic treatment using canines in place of missing maxillary lateral incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1970, 58, 2, p. 109−127. 15. Spear, F.M., Mathews, D.M., Kokich, V.G.: Interdisciplinary management of single-tooth implants. Semin Orthod 1997, 3, 1, p. 45−72. 16. Freeman, J.E., Maskeroni, A.J., Lorton, L.: Frequency of Bolton tooth size discrepancies among orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996, 110, p. 24−27. 17. Bolton, W.: Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod 1958, 28, p. 113−130. 18. Zachrisson, B.U., Mjor, I.A.: Remodeling of teeth by grinding. Am J Orthod 1975, 68, p. 545−553. 19. Rosa, M., Zachrisson, B.U.: Integrating esthetic dentistry and space closure in patients with missing lateral incissors. J Clin Orthod 2001, 35, p. 221−234.
S y m p t o m a t o l o g i e a l é č b a n ě k t e r ý c h t y pi c k ý c h a n o m á l i í
20. Thordarson, A., Zachrisson, B.U., Mjor, I.A.: Remodeling of canines to the shape of lateral incisors by grinding: a long-term clinical and radiographic evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991, 100, 2, p. 123−132. 21. McNeill, R.W., Joondeph, D.R.: Congenitally absent maxillary lateral incisors: treatment-planning considerations. Angle Orthod 1973, 43, p. 24−29. 22. Shaw, W.C.: The influence of children’s dentofacial appearance on their social attractiveness as judged by peers and lay adults. Am J Orthod 1981, 79, 4, p. 399−415. 23. Kokich, V.G., Nappen, D.L., Shapiro P.A.: Gingival contour and clinical crown length: Their effect on the esthetic appearance of maxillary anterior teeth. Am J Orthod 1984, 86, 2, p. 89−94. 24. Kokich, V.O. Jr., Kinzer, G.A.: Managing congenitally missing lateral incisors, Part I.: Canine substitution. J Esthet Restor Dent 2005, 17, 1, p. 5−10. 25. Proffit, W.R., Fields, H.W., Sarver, D.M.: Contemporary orthodontics. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2007. 26. Czochrowska, E.M., Skaare, A.B., Stenvik, A., Zachrisson, B.U.: Outcome of orthodontic space closure with a missing maxillary central incisor. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003, 123, 6, p. 597−603. 27. Norquist, G.G., McNeill, R.W.: Orthodontic vs. restorative treatment of the congenitally absent lateral incisor – long periodontal and occlusal evaluation. J Periodontol 1975, 46, 3, p. 139−143. 28. Thilander, B., Ödman, J., Gröndahl, K., Friberg, B.: Osseointegrated implants in adolescents. An alternative in replacing missing teeth? Eur J Orthod 1994, 16, p. 84−95. 29. Thilander, B., Ödman, J., Lekholm, U.: Orthodontic aspects of the use of oral implants in adolescents: a 10-year follow-up study. Eur J Orthod 2001, 23, p. 6. 30. Esposito, M.A.B., Ekestubbe, A., Gröndahl, K.: Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surface facing single Bränemark implants. Clin Oral Implant Res 1993, 4, p. 151−157. 31. Marek, I., Nováčková, S.: Část III. Řešení ageneze horních laterálních řezáků adhezivním a fixním můstkem. Ortodoncie 2007, 16, č. 4, s. 31−38. 32. Nováčková, S., Marek, I., Kamínek, M.: Orthodontic tooth movement: bone formation and its stability over time. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2011, 139, 1, p. 37−43. 33. Bernardová, M.: Adhezivní můstky po ortodontické léčbě. Habilitační práce. Olomouc, 1996. 34. Thilander, B., Myrberg, N.: The prevalence of malocclusion in Swedish schoolchildren. Scan J Dent Res 1973, 81, p. 12−20. 35. Bergström, K.: An orthopantomographic study of hypodontia, supernumeraries and other anomalies in
217
school children between the ages of 8-9 years. Swed Dent J 1977, 1, p. 145−157. 36. Locht, S.: Panoramic radiographic examination of 704 Danish children aged 9-10 years. Community Dent Oral Epidemiol 1980, 8, p. 375−378. 37. Behr, M., Proff, P., Leitzmann, M., Pretzel, M., Handel, G., Schmalz, G.: Survey of congenitally missing teeth in orthodontic patients in Eastern Bavaria. Eur J Orthod 2011, 33, p. 32−36. 38. Kurol, J., Thilander, B.: Infraocclusion of primary molars with aplasia of the permanent successor. A longitudinal study. Angle Orthod 1984, 54, p. 283− 294. 39. Fudalej, P., Kokich, V.G., Leroux, B.: Determining the cessation of vertical growth of the craniofacial structures to facilitate placement of single-tooth implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007, 131, p. 59−67 40. Marek, I., Starosta, M.: Míra úspěšnosti autotransplantace premolárů – pilotní studie. LKS 2011, 21, 10, s. 196−205. 41. Glendor, U.: Epidemiology of traumatic dental injuries − a 12 year review of the literature. Dent Traumatol 2008, 24, s. 603−611. 42. Kaste, L.M., Gift, H.C., Bhat, M., Swango, P.A.: Prevalence of incisor trauma in persons 6-50 years of age: United States, 1988–1991. J Dent Res 1996, 75, p. 696−705. 43. Ramos-Jorge, M.L., Bosco, V.L., Peres, M.A., Nunes, A.C.: The impact of treatment of dental trauma on the quality of life of adolescents – a case-control study in southern Brazil. Dent Traumatol 2007, 23, p. 114− 119. 44. Tapias, M.A., Jiménez-García, R., Lamas, F., Gil, A.A.: Prevalence of traumatic crown fractures to permanent incisors in a childhood population: Móstoles, Spain. Dent Traumatol 2003, 19, p. 119−122. 45. Tovo, M.F., dos Santos, P.R., Kramer, P.F., Feldens, C.A., Sari, G.T.: Prevalence of crown fractures in 8-10 years old schoolchildren in Canoas, Brazil. Dent Traumatol 2004, 20, p. 251−254. 46. Rajab, L.D.: Traumatic dental injuries in children presenting for treatment at the Department of Pediatric Dentistry, Faculty of Dentistry, University of Jordan, 1997-2000. Dent Traumatol 2003, 19, p. 6−11. 47. Zerman, N., Cavalleri, G.: Traumatic injuries to permanent incisors. Endod Dent Traumatol 1993, 9, p. 61−64. 48. Krejčí, P. Úrazy dočasných zubů. Progresdent 2007, 4, s. 28−34. 49. Krejčí, P. Poranění zárodků stálých zubů. Progresdent 2008, 1, s. 22−29. 50. Marek, I., Starosta, M., Krejčí, P.: Interdisciplinární řešení úrazů u dětí a mladistvých z pohledu ortodontisty. Občasník ČSCHS in LKS, 2011, 21, 2, s. 7−12.
14 Ortodontická léčba dospělých
Ortodontická léčba není limitována věkem, ale stavem chrupu a kvalitou hygieny dutiny ústní a může tvořit součást komplexního ošetření chrupu dospělých pacientů. Ortodontickou úpravou postavení zubů lze zlepšit estetiku chrupu, prodloužit jeho životnost a přispět k obnovení jeho funkce a zlepšit nebo umožnit protetickou rehabilitaci chrupu. Dospělí jsou obvykle dobře spolupracující a disciplinovaní pacienti, kteří dodržují pokyny ortodontisty; na druhou stranu bývá jejich léčba mezioborově náročná, a tím složitější. Nejvýraznější motivací všech věkových kategorií dospělých pacientů, kteří vyhledají ortodontistu, je přání upravit vzhled viditelné části chrupu. Ortodontickou intervencí také můžeme zlepšit podmínky pro zhotovení zubních náhrad, zavedení dentálních implantátů nebo usnadnit parodontologickou léčbu. Spektrum terapeutických možností u dospělých pacientů významně rozšířilo používání minišroubů (obr. 14-1) a dentálních implantátů pro ortodontické kotvení. Ortodontická léčba dospělých řeší: – ortodontické anomálie, které nebyly léčeny v dětství, případně recidivy anomálií; – ortodontické anomálie, které se léčí až po ukončení růstu; – ortodontické anomálie, které se projeví až v dospělosti (např. terciální stěsnání); – je součástí interdisciplinárního ošetření chrupu s oslabeným parodontem a chrupu před zhotovením protetických náhrad, včetně dentálních implantátů1,2 (obr. 14-2). Stav chrupu dospělých pacientů je dán jednak kvalitou tvrdých zubních tkání a parodontu, jednak kvalitou dlouhodobé péče. Chrup dospělých je často neúplný, v důsledku ztrát zubů se mění postavení jejich sousedů a antagonistů, nacházíme kariézní zuby, endodonticky ošetřené zuby, zuby s periapikálním nálezem, destruované zuby, radixy, retinova-
né zuby a zuby s poškozeným parodontem v podobě ztráty fyziologického dentogingiválního úponu, dehiscencí alveolární kosti, recesů a putování zubů. Intaktní dentice je v praxi u dospělého pacienta výjimkou, obvykle nacházíme četné výplně, korunky, můstky, snímatelné náhrady či dentální implantáty. Jakoukoliv ortodontickou léčbu musí předcházet pečlivé vyšetření a ošetření chrupu, do něhož patří i kontrola a potřebná úprava dentální hygieny. Jsou-li u dospělého pacienta nutné extrakce zubů z ortodontických důvodů, snažíme se, v souladu s plánem celkového ošetření chrupu, extrahovat zuby s nejhorší prognózou. Zahájení ortodontické léčby u pacientů s onemocněním parodontu je možné pouze po radikálním zlepšení orální hygieny. Tito pacienti musí být pod kontrolou specialisty parodontologa, s nímž ortodontista konzultuje a koordinuje plán ortodontické léčby.
Obr. 14-1. Minišroub v místě mezi kořeny 44 a 43 jako zakotvení k mezializaci 47. Elastický tah je přímo k minišroubu.
220
a
b
Obr. 14-2a, b. a – dolní zubní oblouk u 40leté ženy, lingvální erupce a nedostatek místa pro zub 45, stav po extrakci 37 a meziální sklon 38; b – nepříznivý biologický faktor zubu 46
Před protetickou rekonstrukcí chrupu je třeba zvážit, zda není nejprve vhodná ortodontická úpra-
c
Ortodoncie
va postavení zubů. Lze obnovit axiální zatížení zubů a upravit traumatickou okluzi nebo část extrakčních mezer před zhotovením náhrady využít pro řešení stěsnání v zubním oblouku, upravit postavení pilířových zubů budoucí náhrady či změnit klasifikaci protetického defektu, případně vytvořit vhodné prostorové podmínky pro zavedení dentálního implantátu. V indikovaných případech může ortodontista uzávěrem mezer v průběhu zubního oblouku nutnost protetického ošetření dokonce zcela eliminovat. Kromě stavu chrupu jsou možnosti ortodontické léčby dospělých limitovány jejich celkovým zdravotním stavem (metabolická onemocnění, osteoporóza, xerostomie, alergie, epilepsie, nikotinismus). Dlouhodobé užívání některých léků znesnadňuje ortodontický pohyb zubu a přestavbu kosti alveolárního výběžku. Tak je tomu např. u bifosfonátů a nesteroidních antiflogistik, která tlumí činnost a množství osteoklastů, nebo u kortikoidů, mezi jejichž účinky patří blokování funkce osteoblastů. Při ortodontické léčbě dospělých jsme limitováni řadou specifik. Ukončený růst orofaciální soustavy je základní charakteristikou ortodontické léčby dospělých. V období pubertálního růstového spurtu dochází u některých ortodontických anomálií, které mají skeletální podklad (otevřený skus, některé
e
d
Obr. 14-2c, d, e. c, d – po extrakci zubu 46 a zařazení zubu 45 fixním aparátem do oblouku je plánována distalizace 45 pro vytvoření kvalitního alveolu pro implantát mezi 45 a 44. Zároveň probíhá napřimování zubu 38. e – u pacientky pokračuje distalizace 45.
O r t o d o n t i c k á l é č b a d o s p ě lýc h
f
g
h
Obr. 14-2f, g, h. f, g, h – chrup a ortopantomogram pacientky po sejmutí fixního aparátu, po protetické rekonstrukci chrupu dentálními implantáty v místě zubu 36 a mezi zuby 45 a 44
meziookluze), k výraznému zhoršení klinického obrazu. Rozsah nepříznivých růstových změn nelze u rostoucích pacientů zcela přesně odhadnout. U dospělých pacientů toto nebezpečí nehrozí, nejsou aktivní suturální ani kondylární růstové zóny, a cíl ortodontické léčby lze proto poměrně spolehlivě plánovat. Nehrozí také recidiva daná nepříznivým růstem. Ortodontická léčba po ukončení skeletálního růstu je obtížnější, protože nelze využít příznivé růstové tendence pro ortodontickou úpravu vztahu zubních oblouků. Tak je tomu například u pacientů s distookluzí, které s výhodou začínáme léčit před maximálním růstovým zrychlením, a intenzivní růst dolní čelisti ventrálním směrem nám pomáhá dosáhnout požadované úpravy ve vztahu zubních oblouků. Dentoalveolární kompenzace (někdy nesprávně v českém jazyce označovaná jako kamufláž – ne-
221
vhodný překlad) ortodontické vady je v řadě případů dostatečná. Skeletální báze čelistí svůj vztah v dospělosti nemění, a pokud je pro vytvoření vyhovujícího vztahu zubních oblouků nezbytná skeletální změna, je třeba kombinovat ortodontickou a chirurgickou léčbu, což vyžaduje úzkou a náročnou spolupráci specialistů obou oborů (viz kap. 16). Kvalita a množství kosti alveolárních výběžků dané vztahem mezi formativní a resorpční aktivitou se s věkem zhoršují, dochází k určité redukci jak měkkých tkání, tak kostních struktur. Se zvyšujícím se věkem nacházíme u pacientů atrofii alveolárních výběžků a častější kortikální interference, což je zúžení prostoru mezi vestibulární a orální kompaktou alveolárního výběžku s malým množstvím spongiózní kosti. S postupně atrofujícími alveolárními výběžky se zvětšuje rozsah recesů čelistních dutin. Pevnost a nedostatečná schopnost přestavby kortikální kosti u atrofovaných bezzubých úseků alveolárních výběžků mnohdy znesnadňují ortodontický posun zubu. Odpověď tkání parodontu na působení ortodontické síly u dospělých pacientů je opožděná a proliferační aktivita buněk periodoncia se snižuje. Volba vhodné síly závisí na velikosti plochy kořene zubu, typu pohybu zubu, anatomických podmínkách okolí zubu a délce působení síly. Ortodontický pohyb zubu je výsledkem působení síly, která v alveolu na straně tlaku působí resorpci a na straně tahu apozici kosti. Tento princip se ve vyšším věku nemění, ale probíhá pomaleji a vyžaduje použití malých kontrolovaných sil. Při přestavbě dentoalveolárního komplexu může dojít k situaci, kdy odbourávání kostní tkáně převažuje nad její novotvorbou. Navíc v periodonciu dospělých snadno vznikají hyalinní okrsky. Proto je nutná v celém průběhu léčby redukce velikosti působící ortodontické síly. Při chronické parodontitis dochází u dospělých pacientů k apikálnímu posunu dentogingiválního spojení. Důsledkem je redukce kostní plochy zubního lůžka, která se bude při ortodontickém pohybu zubu přestavovat, a změna polohy centra rezistence, což ovlivňuje rozložení působících ortodontických sil. Čím nižší je vrstva kosti kolem kořene zubu, tím větší je tendence ke sklonu zubu. Zmenšení plochy závěsného aparátu zubu znamená také snížení jeho kapacity pro kotvení ortodontického aparátu. Dobrá úroveň hygieny dutiny ústní je v průběhu ortodontické léčby nutná nejen z důvodů ochrany proti demineralizaci skloviny, ale také kvůli parodontálním tkáním, u kterých by při kombinaci zánětu a ortodontické síly následovala jejich rychlá destrukce.
222
Spolehlivé zajištění retence výsledku ortodontické léčby u dospělých je absolutní nutností, ale na délku retenční fáze nejsou jednoznačné názory. Stabilita výsledku ortodontické léčby je závislá nejen na vyvážených okluzních poměrech, stavu parodontu, výšce a množství kosti alveolárních výběžků, ale také na omezení vlivů, jako je bruxismus, zatínání zubů, přikusování rtů apod. Pokud dojde při chronickém onemocnění parodontu u některých zubů k jejich putování, po ortodontické úpravě je potřebná trvalá retence fixním retainerem, jinak by putování zubů pokračovalo. U dospělých požadujeme zpravidla doživotní zabezpečení retence výsledku ortodontické léčby. Preferujeme fixní retainery kombinované se snímacími retenčními deskami či elastickými dlahami (mechanická retence). Požadavky ortodontické
Literatura 1. Vanarsdall, R.J. jr., Musich, D.R.: Adult interdisciplinary therapy: diagnosis and treatment. In Graber. L.W.: Orthodontics. Current principles & techniques. St. Louis: C.V. Mosby, 2005. 2. Proffit, W.R., Fields, H.V., Sarver, D.M.: Contemporary orthodontics. St. Louis: C.V. Mosby, 2007.
Ortodoncie
retence u dospělých může navíc uspokojivě zajistit dlahovací efekt protetického ošetření chrupu po ortodontické úpravě chrupu. Při ortodontické léčbě dospělých pacientů respektujeme: – stav chrupu, celkový zdravotní stav pacienta a jeho přání; – omezení možností ortodontické léčby na dentoalveolární oblast; – kvalitu a množství kosti alveolárních výběžků; – odpověď tkání parodontu na působení ortodontické síly; – úpravu velikosti ortodontické síly; – principy biomechaniky pohybu zubů s oslabeným či redukovaným parodontem; – zajištění spolehlivé dlouhodobé retence výsledku léčby, pravidelné kontroly.
15 Rozštěpy
Orofaciální rozštěpy jsou vrozené vývojové chyby, které vznikají ve 4. až 10. týdnu intrauterinního vývoje plodu, nedojde-li ke spojení výběžků tvořících základ pro budoucí čelisti a patro. Tato vývojová odchylka se vyskytuje v naší zeměpisné oblasti s frekvencí asi jeden rozštěp na 550 až 650 živě narozených dětí. Podle zahraničních dlouhodobých průzkumů se frekvence rozštěpů v posledním století neustále zvyšovala1. Jsou patrné rozdíly ve výskytu podle zeměpisné polohy a rasy. Rozštěpy jsou například častější u Číňanů, Japonců a Indiánů, naopak nižší frekvence je pozorována u černé rasy. Příčiny těchto rozdílů nejsou plně objasněny. V České republice v letech 2000 až 2009 počet živě narozených dětí s rozštěpem kolísal v rozmezí 155 až 230 za rok2.
15.1 Etiologie Na vzniku rozštěpů se podílejí jak endogenní, tak exogenní faktory. Předpokládá se, že tyto vrozené vady jsou výsledkem komplexní souhry většího počtu genů a zevního prostředí, přičemž tyto faktory působí buď individuálně, nebo ve vzájemné interakci ve složitých biologických pochodech. Pokroky v mapování lidského genomu vedly k identifikaci několika klíčových kandidátských genů a lokusů. Naproti tomu snaha o bližší poznání způsobu vzájemného působení genů a prostředí zatím nevedla k většímu úspěchu3. Z exogenních teratogenů se na vzniku rozštěpů podílejí nikotin, alkohol, virové a bakteriální infekce matky (rubeola, chřipka, cytomegalovirus, EB virus, virus herpes simplex, coxsackie virus, toxoplazmóza), některá farmaka a chemické látky, celkově nepříznivý stav matky (diabetes, epilepsie, astma) a jiné4. Vnímavost k teratogenu se mění podle vývo-
jového stadia plodu a trvání expozice. Nejcitlivějším obdobím pro vznik vrozených vad je třetí až osmý týden těhotenství5. Rozštěpy bývají také součástí některých syndromů, kde je dědičnost monogenní a riziko postižení potomstva vyšší. Zjištění hlavní příčiny vzniku rozštěpu u konkrétního jedince bývá někdy obtížné až nemožné. V rodinách, kde se rozštěpy vyskytují ve více generacích, je nejpravděpodobnější příčinou dědičnost. Na základě dlouhodobého sledování možných příčin orofaciálních rozštěpů se předpokládá, že vliv dědičnosti se zřetelně uplatňuje asi u 20 % případů4, u 15 % z nich spolupůsobí také teratogen v kritickém období vývoje zárodku. V 65 % případů se zjišťuje pouze přítomnost teratogenu (bez patrné genetické predispozice) a v 15 % případů se nenachází žádná zjevná příčina vzniku rozštěpu.
15.2 Prevence rozštěpů Podle současných poznatků je nejdůležitějším faktorem v prevenci orofaciálních rozštěpů plánování těhotenství, které snižuje riziko vzniku rozštěpu u potomka až na polovinu6. Při plánovaném těhotenství matka dodržuje zdravý životní styl a eliminuje všechny nepříznivé faktory již před těhotenstvím (nikotin, alkohol, stres, nedostatek pohybu na čerstvém vzduchu atd.). Dále je prokázáno, že užívání multivitaminů s obsahem kyseliny listové v prvních týdnech těhotenství snižuje výskyt rozštěpů, ale není zatím jasné, zda je to jen výsledek efektu »zdravého uživatele«, nebo díky určité specifické složce multivitaminů6.
224
Ortodoncie
15.3 Embryonální vývoj čelistí a patra Je popsán v kap. 4 Růst a vývoj a pro pochopení vzniku rozštěpů, jejich morfologie a z toho vyplývající klasifikace je jeho znalost nezbytná.
15.4 Klasifikace rozštěpů
Obr. 15-2. Úplný levostranný rozštěp − intraorální pohled
Klasifikace rozštěpů vychází z embryologických principů. Opírá se o znalost utváření primárního a sekundárního patra, přičemž dělícím bodem mezi nimi je foramen incisivum. Podle lokalizace dělíme rozštěpy do čtyř skupin:1 – Rozštěpy primárního patra. Patří sem rozštěpy rtu a alveolárního výběžku, jednostranné nebo oboustranné, různého rozsahu − od subdermálního rozštěpu, který se manifestuje pouze zářezem na retní červeni, až po úplné oddělení premaxilly a filtra od laterálních struktur. U nás tvoří asi čtvrtinu všech rozštěpů. – Rozštěpy primárního a sekundárního patra. Postihují útvary před foramen incisivum i za ním, mohou být jednostranné (obr. 15-1 a 15-2) či vzácněji oboustranné (obr. 15-3, 15-4 a 15-5), úplné, nebo částečné. Tvoří asi polovinu všech rozštěpů, jsou častější u chlapců nežli u dívek. Levostranný rozštěp je dvakrát častější Obr. 15-3. Úplný oboustranný rozštěp
Obr. 15-1. Úplný levostranný rozštěp
Obr. 15-4. Úplný oboustranný rozštěp – intraorální pohled
Roz š t ě p y
225
– Vzácné typy rozštěpů. Patří sem střední rozštěp horního a dolního rtu, šikmé rozštěpy obličeje (nasoorbitální a oroorbitální), příčný rozštěp obličeje (oroaurikulární), rozštěp nosu, aplazie nosního křídla, arinencefalie a rozštěp mandibuly.
15.5 Morfologie rozštěpových stavů
Obr. 15-5. Úplný oboustranný rozštěp – vyčnívající premaxilla
Obr. 15-6. Rozštěp patra
než pravostranný. Latinsky se rozštěp postihující ret, alveolární hřeben, tvrdé patro, měkké patro a uvulu nazývá cheilognathopalatouranostaphyloschisis. – Rozštěpy sekundárního patra. Jsou to rozštěpy uvuly, měkkého patra a tvrdého patra (obr. 15-6). Mohou být různého rozsahu, vždy začínají od uvuly, od níž zasahují různě daleko dopředu. Tvoří asi čtvrtinu všech rozštěpů a dívky jsou postiženy dvakrát častěji než chlapci.
Při úplném jednostranném rozštěpu probíhá různě široká rozštěpová štěrbina na rtu po hranici filtra a laterální části rtu do spodiny nosní, přičemž odděluje nosní křídlo postižené strany od nosní přepážky, která buď zůstává připojena k nepostižené straně patra, nebo je úplně oddělena od obou částí patra. V dutině ústní pak pokračuje rozštěp po alveolárním výběžku na rozhraní premaxilly a maxilly, tedy mezi postranním řezákem a špičákem na patro do středu k foramen incisivum a dále dozadu ve střední čáře odděluje obě strany tvrdého patra, měkkého patra a uvuly. Při oboustranném úplném rozštěpu probíhají rozštěpové štěrbiny na rtu po obou stranách filtra, na spodině nosní v obou nosních dírkách, na alveolárním výběžku po obou stranách premaxilly a sbíhají se na patře ve foramen incisivum, odkud pokračují dozadu ve střední čáře až k uvule. Nosní přepážka může být připojena k některé straně patra, nebo je plně oddělena. Důsledkem přerušení kontinuity anatomických útvarů tvořících ústní uzávěr, patro a spodinu nosu bývá také deformace struktur v okolí rozštěpu. U jednostranných rozštěpů je premaxilla s přední částí nosní přepážky dislokována tahem přerušeného musculus orbicularis oris ke zdravé straně, nosní křídlo strany postižené je oploštělé a nosní průchod zeje do dutiny ústní. U oboustranného rozštěpu zůstává premaxilla se střední částí horního rtu připojena pouze k nosní přepážce a velmi často prominuje dopředu pod nosním hrotem. Nespojené segmenty alveolárního výběžku bývají u obou typů úplných rozštěpů od sebe často značně vzdáleny a při pohledu zdola netvoří pravidelný oblouk. Od popsané podoby úplných rozštěpů se odvíjí celá škála rozštěpů neúplných, přičemž částečný rozštěp rtu a patra se mohou navzájem kombinovat. Dělícím bodem mezi nimi zůstává foramen incisivum, které je i místem, odkud se jednotlivé struktury v době embryonálního vývoje začínají spojovat. Proto rozštěp primárního patra vždy začíná na červeni retní a může zasahovat různě daleko k foramen incisivum. Rozštěp sekundárního patra vždy začíná na uvule a podle rozsahu pokračuje různě daleko dopředu. V oblasti rtu nebo ústní předsíně se výji-
226
mečně vyskytuje tenký kožní nebo slizniční můstek, který spojuje obě strany úplného rozštěpu a brání jejich dislokaci.
15.6 Léčba pacientů s rozštěpem Rozštěp, zejména zanechá-li i po léčbě na první pohled viditelné následky, je pro svého nositele značným handicapem. Již při narození dítěte s rozštěpem jsou rodiče vystaveni velkému psychickému tlaku, který vyplývá z obav o budoucnost dítěte a z ostychu ve styku s okolím. K tomu přistupují praktické potíže spojené s krmením a léčbou. Sám pacient si svůj handicap začne uvědomovat zejména po nástupu do kolektivu vrstevníků a nejvíce pak v období dospívání. Podle rozsahu postižení mívá nositel rozštěpu někdy problémy při přijímání potravy, při řeči, v důsledku změněných anatomických poměrů trpívá častěji středoušními záněty a z toho plynoucím postižením sluchu. Zmíněné okolnosti způsobují často omezení při výběru budoucího povolání. I samotná léčba je pro pacienta a jeho rodinu velkou zátěží a pro celou společnost značným finančním břemenem. Všechny uvedené skutečnosti jsou dostatečným důvodem pro to, aby byla péče o pacienty s rozštěpem co nejdokonalejší a nejefektivnější. Snaha o zkvalitnění léčby rozštěpů přivedla evropské odborníky pracující v této oblasti k úzké mezinárodní spolupráci, která dospěla ke zformulování hlavních organizačních zásad pro úspěšnou léčbu rozštěpů7: Léčba musí být interdisciplinární, poskytovaná týmem zkušených, zvláště vyškolených odborníků, kteří jsou soustředěni v rozštěpovém centru s dostatečně velkou spádovou oblastí a kteří své léčebné postupy navzájem koordinují. Součástí léčby by měly být léčba chirurgická, ortodontická, logopedická, foniatrická, stomatologická a genetická, ale též péče psychologa a odborné poradenství při krmení a další péči. Úroveň poskytované léčby nesmí být závislá na pacientově platební schopnosti. Proto by měla být léčba bezplatná, a to všechny její složky včetně cestovních nákladů. Je potěšující zjištění, že v České republice probíhá léčba rozštěpů podle většiny uvedených principů již od roku 1958, což se dodnes nedá konstatovat o mnohých ekonomicky vyspělejších evropských zemích. Centralizace léčby je důležitá zejména pro její dokonalou koordinaci, protože bez ní by se mohly postupy odborníků z různých oborů navzájem brzdit, nebo dokonce rušit. Dostatečný příliv nových pacientů je nezbytný k dosažení potřebné zkušenos-
Ortodoncie
ti členů rozštěpového týmu, protože porovnávací studie ukázaly, že kvalita výsledku léčby od určité úrovně nezávisí ani tak na konkrétním použitém postupu jako spíše na erudici toho, kdo léčbu vykonává. Každý člen rozštěpového týmu by měl mít ročně aspoň 40–50 nových pacientů. V České republice je léčba všech pacientů soustředěna na dvou pracovištích, v Praze a v Brně.
15.7 Léčebný protokol Léčebný protokol zachycuje souslednost a načasování jednotlivých léčebných kroků, které směřují k estetické a funkční nápravě vrozené chyby. Různá pracoviště používají nejrůznější postupy, dané většinou historickými souvislostmi a zkušenostmi konkrétních členů rozštěpového týmu. Léčba chirurgická: Má při léčbě rozštěpu naprosto klíčový význam. Ovlivní totiž nejen konečný vzhled pacienta, ale také vývoj jeho čelistí a chrupu, stejně jako řeči. Cílem chirurgické léčby je nastolení kontinuity nespojených tkání a vytvoření anatomických struktur, které budou vyhovovat po stránce estetické i funkční. Většinou se chirurgicky uzavírá nejprve ret a po určité době ve druhé operaci současně tvrdé a měkké patro7. Tyto primární operace vykonává u nás plastický chirurg. Věk dítěte při primární operaci rtu se liší podle zvyklostí konkrétního pracoviště. Většina světových pracovišť operuje ret mezi 3. až 6. měsícem věku dítěte7, ale existují velké rozdíly − od operací v prvních dnech života po zákroky okolo 6. měsíce. Patro bývá operováno obvykle od 6 do 12 měsíců věku. Uzavřením patra vzniknou anatomické podmínky pro normální tvorbu řeči, jejíž základy se tvoří kolem jednoho roku. Další významnou operací je vkládání tzv. sekundárního kostního štěpu. Ve věku 8–11 let se vkládá spongióza z hřebene kosti kyčelní nebo z bradového výběžku do přerušeného alveolárního výběžku, do oblasti mezi postranním řezákem a špičákem, aby prořezávající špičák touto kostí sestoupil a tím došlo k její úplné integraci a spojení rozštěpových segmentů. Kromě těchto operací bývají u některých pacientů potřebné ještě další zákroky, při nichž se např. upravuje tvar nosu, zlepšuje patrohltanový (velofaryngeální) uzávěr nebo se po ukončení růstu upravuje mezičelistní vztah. Léčba logopedická: Pro příznivý rozvoj řeči je potřebné, aby byly co nejdříve u dítěte vytvořeny normální anatomické poměry nezbytné pro její tvorbu, tedy aby byly úplně odděleny ústní a nosní dutina a aby fungoval velofaryngeální uzávěr. Proto
Roz š t ě p y
snahou logopedů v rozštěpových týmech vždy bylo posouvat primární operaci patra do raných měsíců života. Přesto tvorba prvních hlásek a slabik většinou začíná ještě před operací patra, a proto vznikla tzv. raná logopedická intervence. Jde o práci logopeda s rodiči již v prvních měsících po narození dítěte. Rodiče jsou instruováni, jak rozvíjet řeč dítěte tak, aby si nevytvořilo patologické řečové návyky v období před uzávěrem rozštěpu patra. U některých pacientů přetrvává i po primární operaci patra nedostatečnost velofaryngeálního uzávěru, což se projevuje při řeči únikem vzduchu do nosu s typickou poruchou řeči – palatolálií. Pokud se ji nepodaří odstranit intenzivním logopedickým nácvikem, bývá potřebná operace na zlepšení velofaryngeálního uzávěru, tzv. faryngeální lalok. Snahou logopedů je ukončit nácvik správné řeči dítěte před nástupem povinné školní docházky. To samozřejmě vyžaduje trpělivou spolupráci rodičů, kteří musí s dítětem řeč každodenně procvičovat podle pokynů odborníka. Logopedická léčba se tedy soustřeďuje zejména na předškolní věk, ale je-li to potřebné, pokračuje i později. Další období, které si vyžaduje zvýšenou pozornost logopedů, je věk maximálního růstového zrychlení v pubertě. Tehdy se mohou anatomické poměry v nosohltanu dramaticky změnit, patrohltanový uzávěr se může stát nedostatečným, což se opět projeví při řeči únikem vzduchu do nosu. Rovněž extrémně změněné mezičelistní vztahy, nejčastěji ve smyslu pseudoprogenie, u některých pacientů mohou bránit bezchybné výslovnosti, stejně jako velké oronazální komunikace nebo velké nepravidelnosti nebo chybění frontálních zubů. Péče foniatrická: Foniatr sleduje spolu s logopedem vývoj řeči dítěte, a pokud je přítomna palatolálie, spolurozhoduje o vhodném postupu při jejím odstraňování. Rovněž pravidelně vyšetřuje sluch všech pacientů s palatoschizou či úplným rozštěpem. Tito pacienti totiž častěji trpí středoušními záněty, které mohou způsobit zhoršení sluchu. Je důležité odhalit každý náznak úbytku sluchu dříve, než dojde k nevratnému poškození. Pravidelné audiometrické vyšetření to umožňuje. Úloha psychologa: Psycholog vstupuje do kontaktu s rodiči dítěte s rozštěpem co nejdříve. V současnosti je díky dokonalým vyšetřovacím metodám mnoho případů rozštěpu diagnostikováno ještě před narozením, což umožňuje rodině začít komunikovat s odborníky rozštěpového centra a připravit se v předstihu na vzniklou situaci. Psychická pohoda rodičů je důležitá pro vytváření normálního prostředí pro rozvoj dítěte. Přespříliš ochranitelský postoj není na místě, dítě se musí naučit přijímat svůj handicap jako samozřejmou součást svého života, která ho ani nadměrně nezatěžuje, ani mu neský-
227
tá záminku k vymáhání výhod při styku s okolím. Psychologická péče se pak prolíná celým obdobím růstu pacienta podle aktuální potřeby. Kritickým obdobím je z tohoto hlediska pro pacienta zejména období dospívání. Úloha genetika: Genetik pátrá po možné příčině rozštěpu u každého pacienta. Na základě výsledků genetických vyšetření je schopen podat rodičům pacienta informaci o pravděpodobnosti poškození jejich dalších potomků. Rovněž poučí rodiče a později i pacienta o možnostech prevence a včasné diagnostiky. Pacient po dosažení reprodukčního věku má možnost navštívit genetika také se svým budoucím partnerem. Nejnovější poznatky na poli genetiky skýtají naději, že vstupujeme do věku personalizované medicíny, kdy na základě genetického profilu budoucí matky bude možné vyhodnotit riziko vzniku rozštěpu a nasadit medikamentózní a vitaminovou suplementaci šitou na míru3. Stomatologická péče: Stav chrupu pacienta s rozštěpem významným způsobem ovlivňuje celkový výsledek komplexní interdisciplinární léčby. Předčasné ztráty dočasných i stálých zubů způsobují někdy zaostávání růstu kosti v místě chybějícího zubu. To má u pacienta s rozštěpem v horní čelisti často katastrofální následky a může vést až k potřebě chirurgické úpravy mezičelistních vztahů. Proto je potřebné vyloučit všechny faktory, které by přirozený růst čelistí ještě více brzdily. Zdravý chrup je rovněž nezbytnou podmínkou pro úspěšnou ortodontickou léčbu, kterou většina pacientů potřebuje. Stomatologická péče by měla začínat hned po narození dítěte poučením rodičů o důležitosti hygieny dutiny ústní pro zdravý chrup a instruktáží o čištění zubů již u nejmenších dětí. První zub prořezává někdy již u čtyřměsíčního kojence, a jakmile prořeže do dutiny ústní, musí se začít s pravidelným čištěním. Současně by rodiče měli být poučeni o škodlivosti cukru ve stravě a o možnostech předcházení zubnímu kazu. S pravidelnými stomatologickými prohlídkami by se u dítěte s rozštěpem mělo začít ještě v období, kdy nemá žádné kazy. To je u většiny dětí okolo jednoho roku věku. Jen tak se podaří vybudovat u dítěte pozitivní vztah k pravidelné stomatologické péči a s uplatňováním prevence a profylaxe se začne včas. Rodiče proto musí být včas odesíláni s dítětem k zubnímu lékaři v místě bydliště, kde je tato péče pacientům s rozštěpem poskytována. Zubní lékaři by měli takovým pacientům věnovat mimořádnou pozornost a již od nejútlejšího věku u nich budovat správné hygienické návyky a všemi vhodnými prostředky předcházet vzniku zubního kazu. Důsledná sanace dočasného i stálého chrupu je samozřejmostí. Pokud při ní nastanou
228
jakékoliv nejasnosti, měl by zubní lékař kontaktovat odborníky v rozštěpovém centru, kde je pacient dlouhodobě sledován. Konzultovat by měl zejména všechny extrakce i nadpočetných zubů a všechny plánované protetické práce. Každý zubní lékař, který má v péči pacienta s rozštěpem, se stává velice významným spolupracovníkem rozštěpového týmu. Ortodontická léčba bude popsána podrobněji, proto jí věnujeme samostatný oddíl.
15.8 Porozštěpové ortodontické anomálie Porozštěpové anomálie se nejvíce manifestují u pacientů s úplnými rozštěpy. V dočasném chrupu bývají většinou mezičelistní vztahy normální, jen v těch nejtěžších případech nacházíme obrácený skus horních řezáků, způsobený spíše jejich nepříznivým sklonem než skutečným nesouladem velikosti čelistí. Častější bývají anomálie ve smyslu transverzálním, tedy zúžení horní čelisti na postižené straně, která se projeví zkříženým skusem dočasného špičáku, případně i molárů. Velmi časté jsou anomálie jednotlivých zubů v okolí rozštěpu. Zejména je to nález přespočetného postranního řezáku, nebo naopak jeho chybění, sklony, rotace a nepravidelnosti ve tvaru zubů. Ve smíšeném chrupu je typickým nálezem zúžení horního zubního oblouku v oblasti dočasného špičáku postižené strany, k tomu přistupují i anomálie stálých řezáků, které většinou prořezávají rotované, různě skloněné a poměrně často v obráceném skusu (obr. 15-7). Také v tomto období může být obrácený skus důsledkem nepříznivého sklonu řezáků, ale častěji než v chrupu dočasném se již manifestuje skutečná mezičelistní anomálie. Ta je následkem nedostatečného růstu horní čelisti, který se nejmarkantněji projeví zejména v období pu-
Obr. 15-7. Smíšený chrup pacienta s jednostranným úplným rozštěpem před začátkem ortodontické léčby
Ortodoncie
bertálního růstového spurtu. Růstový deficit horní čelisti je u většiny pacientů pravděpodobně způsoben tahem jizevnaté tkáně po primárních operacích. U některých pacientů však zjevně spolupůsobí i nedostatečný růstový potenciál přímo v růstových centrech maxilly. Anomálie způsobené tahem jizev většinou velmi dobře reagují na ortodontickou léčbu, zatímco skutečné zaostávání v růstu bývá ovlivnitelné mnohem méně. U mnohých pacientů chybí postranní řezák, nebo je hypoplastický, časté jsou nálezy drobných přespočetných zubů přímo v rozštěpové štěrbině. Ve stálém chrupu je typickým obrazem lyrovitá deformace horního zubního oblouku. To znamená, že oblouk je nejužší v oblasti stálých druhých premolárů, které prořezávají palatinálně. Řezáky bývají po předcházející interceptivní léčbě již v normálním překusu, pouze u skutečných mezičelistních anomálií ve smyslu pseudoprogenie a progenie přetrvává obrácený skus. Ten je u porozštěpových stavů samozřejmě mnohem častější než v běžné populaci. Stálý špičák na postižené straně prořezává většinou meziálně skloněn, často ve zkříženém skusu a v infraokluzi. Před špičákem se někdy vyskytuje přespočetný zub podobného tvaru jako špičák, ale menší. Je to tzv. dens precaninus. Chybění postranního řezáku a infraokluze špičáku mají za následek kompenzační změny v dolním zubním oblouku. Dolní řezáky a špičák proti rozštěpové štěrbině nemají antagonistu, a proto vystupují do supraokluze, čímž se deformuje dolní okluzní rovina. U izolovaných rozštěpů rtu nebo patra bývá postižení chrupu podobné, ale méně závažné.
15.9 Ortodontická léčba Na některých pracovištích začíná ortodontická léčba pacientů s kompletním rozštěpem již záhy po narození tzv. předoperační přípravou. Jak již bylo zmíněno, maxilární segmenty novorozence rozdělené rozštěpem zpravidla netvoří pravidelný oblouk, ale bývají často navzájem značně dislokovány. Zejména u oboustranných rozštěpů to ztěžuje chirurgický uzávěr rozštěpu při primární operaci. Předoperační příprava pomocí snímací desky a tlaku na horní ret elastickou páskou formuje maxilární oblouk, zasouvá prominující premaxillu a současně formuje nos ve snaze dosáhnout jeho symetrie a normálního tvaru ještě před první operací. Tím je pozdější chirurgický zákrok ulehčen. Předoperační přípravu v různé podobě vykonává asi polovina světových pracovišť. O jejím významu pro konečný výsledek léčby se vedou polemiky.
Roz š t ě p y
229
a
a
b
b
Obr. 15-8a, b. a, b – ortodontická léčba ve stálém chrupu
Obr. 15-9a, b. a, b – horní zubní oblouky na konci ortodontické léčby
V období dočasného chrupu k ortodontické léčbě přistupujeme jen zřídka, a to v případech, kdy se kromě nepravidelností zubů vyskytuje i nucené vedení dolní čelisti. U většiny pacientů s úplným rozštěpem začínáme s ortodontickou léčbou v období smíšeného chrupu. Cílem léčby v tomto věku je obvykle úprava výrazných rotací nebo zákusů řezáků, event. dostatečné rozšíření horního zubního oblouku tak, aby do defektu v alveolárním výběžku bylo možno vložit kostní štěp. Optimálním přístrojem pro tento účel je fixní aparát, palatinální oblouk typu quod helix nebo bihelix. V některých případech se používá snímací deska. Nejvhodnějším obdobím pro vložení kostního štěpu je období před erupcí stálého špičáku postižené strany, a proto i ortodontická léčba by měla být načasována podle toho. Konečná estetická a funkční úprava chrupu je u většiny pacientů možná až ve stálém chrupu. Nejvhodnějším přístrojem je v tomto období samozřejmě fixní aparát, kterým je nutné definitivně vytvarovat horní zubní oblouk, zařadit horní špičák postižené strany a vyrovnat řezáky. V dolním zubním oblouku se odstraňuje deformace okluzní roviny a případné další nepravidelnosti. Závažnost porozštěpových anomálií si často vyžaduje použití segmentální techniky (obr. 15-8). Trvání orto-
dontické léčby fixním aparátem někdy přesahuje obvyklý průměr, na který jsme zvyklí při lehkých anomáliích. Také výsledek léčby někdy ani při sebelepší snaze nesplňuje nejnáročnější kritéria, ať již kvůli anomáliím ve tvaru řezáků (obr. 15-9), nebo kvůli celkové dislokaci celých kostních segmentů. U pacientů, kterým chybí postranní horní řezák nebo více zubů, musíme řešit uzávěr mezery. V případě, že se podařilo defekt v dentoalveolárním oblouku vyplnit kostním štěpem, můžeme si dovolit mezeru uzavřít meziálním posunem špičáku a laterálních zubů. Pacient tak zůstává ušetřen potřeby protetické náhrady chybějícího řezáku. Jestliže však v místě rozštěpu není dostatečný kostní můstek, nesmíme do této oblasti zuby posouvat. V takovém případě je vhodnější zachovat mezeru po chybějícím zubu a počítat s pozdější náhradou fixním můstkem nebo vložením implantátu do terciárního kostního štěpu. V důsledku omezeného růstu horní čelisti nacházíme u mnohých pacientů, zejména s úplným rozštěpem, mezičelistní anomálii ve smyslu pseudoprogenie. U lehčích případů je možné ortodontické řešení např. s použitím obličejové masky a fixního expanderu se šroubem HYRAX8. Vždy musíme mít na zřeteli profil pacienta a celkovou estetiku obličeje.
230
U těžších případů, a zejména přidá-li se pravá progenie, lze uspokojivého výsledku dosáhnout jedině léčbou chirurgicko-ortodontickou. Z chirurgických metod přináší dobré výsledky distrakční osteogeneze maxilly. Závažnější odchylky vyžadují většinou bimaxilární operaci s předsunutím horní čelisti a zasunutím dolní. Po skončení ortodontické léčby pacienta s rozštěpem je vždy nezbytná dlouhodobá, často doživotní retence, protože riziko recidivy je daleko vyšší než u běžných anomálií. Většinou používáme fixní retainery a horní desky, adhezivní můstky, chybí-li postranní řezák. Na závěr kapitoly o ortodontické léčbě ještě stručné shrnutí hlavních zásad: Ortodontická léčba by měla být intenzivní, soustředěná do několika úseků, obvykle s použitím fixních aparátů. Ze snímacích aparátů používáme téměř výhradně horní desky, raději jen k retenci. Trvá-li léčba snímacími aparáty bez přerušení příliš dlouho a nepřináší zjevný efekt, dochází k únavě pacienta a k jeho nezájmu o spolupráci. Výsledek léčby není přímo úměrný její délce, ale její racionalitě a efektivitě. Ortodontická léčba musí být po celou dobu koordinována s ostatními léčebnými postupy (chirurgickými, logopedickými apod.).
Ortodoncie
Obr. 15-10. Pacientka s úplným jednostranným rozštěpem po ukončení ortodontické léčby
Díky neustálému pokroku ve všech medicínských oborech dosahuje se dnes při léčbě rozštěpů takových výsledků, které umožňují pacientovi normální společenské zařazení (obr. 15-10).
Literatura 1. Andrik, P., Bachratý, A., Dibelka, F., Kamínek, M.: Čeľustná ortopédia (Ortodoncia). Martin: Osveta, 1981. 2. Vrozené vady u narozených v roce 2009. Zdravotnická statistika. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. 3. Rahimov, F., Jugessur, A., Murray J.C. Genetics of nonsyndromic orofacial clefts. The Cleft Palate-Craniofacial Journal 2012, 49, 1, p. 73−91. 4. Molnárová, A., Fedeleš, J., Zboja, Š., Horáková, E.: Orofacial clefts in Slovakia according our data. Teratology, 1997, 56, 6, s. 397.
5. Sadler, T.W.: Langman’s Medical Embryology, 11th ed. Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams and Wilkins, 2010. 6. Mossey, P.: Genetics, Prevention, Prenatal Diagnostics, Keynote Lecture. 9th European Craniofacial Congress, 14−17 September 2011, Salzburg, Austria. 7. Shaw, B., Semb, G., Nelson, P., Brattström, V., Mølsted, K., Prahl-Andersen, B.: The Eurocleft Project 1996−2000. Amsterdam: IOS Press, 2000. 8. Yen, SL.: Protocols for late maxillary protraction in cleft lip and palate patients at childrens hospital Los Angeles. Semin in Orthod 2011, 17, 2, p. 138−148.
16 Ortodonticko-chirurgická spolupráce při řešení velkých čelistních anomálií
U pacientů s výraznými odchylkami ve velikosti dolní a horní čelisti a s výraznými odchylkami ve vztahu čelistí přichází v úvahu ortodonticko-chirurgické řešení upravující nejen skus, ale i polohu čelistních kostí. Hlavním důvodem pro operativní řešení je zejména potřeba zlepšit estetiku obličeje. Jen v části případů jsou důvodem pro operativní řešení omezené možnosti ortodontických aparátů při pohybech zubů. Ortodontické aparáty léčí odchylky v postavení jednotlivých zubů, upravují anomálie zubních skupin a korigují vztah zubních oblouků. Ortodontické aparáty jsou svým účinkem omezeny na dentoalveolární změny, tj. mohou sklánět a posouvat zuby a měnit tvar alveolárních výběžků. Ortodontická léčba u vad s menším stupněm skeletálních odchylek obvykle dokončuje efekt dentoalveolárního kompenzačního mechanismu. Vliv ortodontických aparátů na čelistní kosti je omezený, prakticky zanedbatelný. Ortodonticko-chirurgicky se řeší velké čelistní anomálie zejména těchto typů: − pravá mandibulární progenie; − pseudoprogenie; − laterogenie; − skeletální otevřený skus; − mikrogenie při distookluzi s protruzí horních řezáků; − extrémní Angle II, 2. oddělení. Diferenciální indikace mezi ortodontickým řešením a ortodonticko-chirurgickým řešením závisí na velikosti disproporce mezi čelistmi, kdy úprava skusu dentoalveolární kompenzací by byla extrémní, především však na tom, jak markantní je estetická odchylka v profilu obličeje. U středně vyznačených estetických odchylek záleží zejména na tom, do jaké míry je vzhled obličeje vnímán pacientem a jeho okolím jako nehezký. U anomálií, kde jsou obě možnosti řešení, tedy ortodontické i ortodon-
ticko-chirurgické, je třeba při pohovoru s pacientem zjistit, zda mu vadí spíše vada na chrupu, nebo odchylka v profilu obličeje. V situacích, kdy úprava skusu dentoalveolární kompenzací by byla extrémní, volíme postup chirurgické korekce. Pacientovi je vhodné vysvětlit, že ortodontista mění polohu zubů, chirurg velikost a vztah čelistí. U řady anomálií se skeletálními odchylkami není možné v časnějším věku pacienta spolehlivě rozhodnout o tom, zda bude možné a vhodnější řešení ortodontické, nebo ortodonticko-chirurgické. Teprve v průběhu pubertálního růstového zrychlení se plně prosadí familiárně daný typ obličejových rysů a obvykle geneticky daná velikost čelistí. Proto definitivní rozhodnutí o typu léčby u hraničních skeletálních odchylek je třeba učinit zpravidla až po pubertálním růstovém spurtu. Týká se to zejména progenií, které mají znaky pravé mandibulární progenie, skeletálních otevřených skusů a pseudoprogenie u rozštěpů. U těchto anomálií je třeba pečlivě zvážit dlouhodobý plán léčby, vyvarovat se nezvratných rozhodnutí, jako jsou extrakce stálých zubů, i škodlivých léčebných postupů, jako jsou extrémní sklony řezáků ke kompenzaci skeletální anomálie tam, kde vývoj ukáže, že ortodontické řešení není vhodné. Pacienti s těmito anomáliemi jsou v pozorování u ortodontického specialisty, který by měl co nejdříve rozhodnout, který typ léčby bude indikován. U těch pacientů, kde je podezření, že bude nutné řešení operativní, ortodontickou léčbu přeruší, aby neprováděl zbytečné nebo i nevhodné úpravy. Ortodontista pacientovi vysvětlí, že ortodontické aparáty růst čelistí nezabrzdí ani růst čelisti podstatně nezvětší a že pacienti jsou dále v pozorování. Čas, kdy se provádí operace čelistních anomálií, je konec růstu čelistí. Operace v období intenzivního růstu čelistí by nesla nebezpečí recidivy skusu a potřebu nové operace1–3. Proto se operace če-
232
listních anomálií provádí po dosažení skeletálního věku Ru. I po tomto stadiu jsou, zejména na dolní čelisti, určité (minimální) přírůstky, při dobrém pooperačním překusu řezáků však nejsou pro stabilitu výsledku nebezpečné. Ojediněle se vyskytl i názor, že lze výjimečně uvažovat o časné operaci v období růstu, zdůvodněné pouze u extrémně psychicky handicapujícího stavu, zejména u dívek4. Po skončení růstu je pak třeba operace nová. Ortodonticko-chirurgické řešení čelistních anomálií je týmová léčba, u které je konkrétní postup ve všech fázích výsledkem společného rozhodování a vzájemných konzultací jednotlivých odborníků5. Nejčastěji jde o spolupráci ortodontisty a maxilofaciálního chirurga. Někdy je členem týmu také protetik, jestliže je potřebné řešit ztráty zubů proteticky nebo kde je vhodné dokonce některé vady řešit úpravou skusu protetickou náhradou. Také parodontolog může být členem týmu, pokud je třeba současně řešit problematiku oslabeného parodontu. Důležité je, aby se před zahájením týmového řešení začlenění odborníci dohodli na společném plánu léčby, aby v průběhu léčby postupy vzájemně konzultovali a aby mezi nimi dlouhodobě existoval vzájemný respekt a důvěra. Ortodontista zhotovuje veškerou dokumentaci (zejména modely, rtg snímky − ortopantomogram, kefalometrický snímek, fotografie intraorální a extraorální). Dokumentaci také uchovává. Postup ortodonticko-chirurgického řešení čelistní anomálie je obvykle následující: – konzultace před zahájením týmové spolupráce; – ortodontická předoperační léčba; – plán operace, modelová operace; – operace a mezičelistní fixace; – pooperační ortodontická léčba.
16.1 Konzultace před zahájením týmové spolupráce Pro konzultaci začleněných odborníků je potřebná plná dokumentace (minimálně modely, rtg snímky − ortopantomograf, kefalometrický snímek, fotografie intraorální a extraorální) i pacient sám. Nejprve je třeba při pohovoru s pacientem zjistit, zda mu vadí spíše vada na chrupu, nebo odchylka v profilu obličeje. Při konzultaci jsou rámcově vytyčeny vhodné změny v poloze čelistí a profilu obličeje a plánovaný typ operací (monomaxilární, bimaxilární, segmentální operace)6. Podle modelů jsou mezi odborníky dohodnuty úkoly pro ortodontickou předoperační přípravu. Rozhodnutí o tom, zda je nutná ortodontická předoperační úprava zubních oblouků, je prováděno
Ortodoncie
a
b
Obr. 16-1. a – modely pacienta ve skusu před léčbou, b – při zkoušce těchto modelů je zřetelné, že není možné zubní oblouky sesadit do vhodné pooperační interkuspidace, bude nutné ortodontické předléčení, úprava stěsnání v obou obloucích a rozšíření horního oblouku
orientační zkouškou na studijních modelech. Pokud je možné studijní modely chrupu sesadit do pooperační interkuspidace, která bude vyhovující, ortodontické předléčení nemusí být nutné. Jen u malé části pacientů s plánovanou operací čelistí jsou zubní oblouky takového tvaru a velikosti, aby bylo možné plánovat operaci bez ortodontické přípravy zubních oblouků (obr. 16-1).
16.2 Ortodontická předoperační léčba Hlavní cíle ortodontické předoperační léčby jsou: – vytvoření dvou pravidelných zubních oblouků;
O r t o d o n t i c ko - c h i r u r g i c k á s po l u p r á c e
a
b
Obr. 16-2. a − operační posun u kompenzované skeletální anomálie je omezený, b – po dekompenzaci úprava sklonu zubů zhorší okluzální vadu (zuby čárkovaně) a posun čelistí je pak větší (pro zjednodušení je schéma ukázáno na monomaxilární operaci)
– oblouky budou bez stěsnání a rotací předních zubů; – jejich šířka bude navzájem úměrná; – tvar oblouků umožní dobrou pooperační interkuspidaci; – dekompenzace vady; – paralelizace kořenů (u segmentálních operací). Pooperační interkuspidace má u řezáků vytvořit podmínky pro stabilní překus (vyhovující incizální schůdek i hloubka skusu), u špičáků má být dosažena normookluze. U laterálních zubů je třeba pooperačně dosáhnout interkuspidace bez zkříženého skusu. Je třeba vytvořit dva pravidelné zubní oblou-
Obr. 16-3. Hyrax
233
ky, bez rotací zubů u řezáků. Oblouky budou mít pro pooperační skus vzájemně úměrnou velikost. Ortodontická předoperační léčba nemá za cíl korigovat základní vadu skusu. Velmi často je jejím cílem spíše tzv. dekompenzace (obr. 16-2). Dekompenzací se míní odstranění nebo zmenšení dentoalveolární kompenzace skeletální vady. Dekompenzací se vada na chrupu zhoršuje, je to však účelné a prospěšné. Tím, že se okluzální vada zhorší, bude vzájemný posun čelistí během operace větší a v profilu pacienta esteticky přínosnější. Dekompenzací se např. retrudované dolní řezáky u progenie vracejí, tedy protrudují. V rámci dekompenzace před operací se u progenie stěsnání v horním oblouku řeší spíše extrakcemi a zmenšením horního oblouku. U plánovaných segmentálních operací (tj. operací, kdy jsou čelist a zubní oblouk rozděleny na segmenty) je třeba upravit sklon kořenů zubů sousedících s místem operace tak, aby nebylo nebezpečí jejich poškození při operaci. Ortodontické předléčení se provádí fixními aparáty na horním i dolním oblouku, někdy se používá šroub Hyrax pro symetrické rozšíření nebo výjimečně zúžení horního oblouku (obr. 16-3). U dospělých se při větší potřebě expanze doporučovalo tzv. chirurgicky asistované rozšíření horní čelisti, při kterém se před rychlým ortodontickým rozšířením provedlo oddělení horní čelisti v linii LeFort I a chirurgické rozvolnění švu patrového7. Tato metoda však má mnoho rizik a nevýhod8. Výsledek předoperačního ortodontického léčení je třeba kontrolovat na nových studijních modelech, na kterých je patrné, zda jsou podmínky pro dobrý pooperační skus.
16.3 Plán operace, modelová operace Při přípravě operace je třeba upřesnit typ operace a její přesný plán, přesný plán změny na okluzi, plán zákroku na čelistech, rozsah posunu při osteotomiích, rozsah ostektomií, změny v poloze čelistních kostí a změny v profilu obličeje. K ověření změn na okluzi, v čelistních kostech i profilu obličeje i k proměření těchto změn slouží modelová operace. Ta se provádí na studijních modelech a na kefalometrickém rtg snímku9. Podle plánované operace jsou studijní modely fixovány v artikulátoru nebo okludoru. Modelová operace se skládá: – z přestavby na sádrovém modelu; – z prokreslení změn na čelistních kostech;
234
Ortodoncie
nou Speeovou křivkou u distookluzí. Tam po operaci artikulují jen řezáky, event. řezáky a poslední moláry (tzv. tříbodový kontakt). Zbytek zubů je pak vyartikulován v rámci pooperační ortodontické léčby.
16.4 Operace a mezičelistní fixace
Obr. 16-4. Okluzální dlaha
– z prokreslení nebo znázornění změn na profilu obličeje. Modelová operace slouží: – k proměření změn v poloze a vztahu zubních oblouků; – k proměření změn v poloze alveolárních výběžků a velikosti ostektomie; – k proměření změn v poloze čelistních kostí; – k simulaci změn na profilu obličeje; – ke zhotovení okluzální dlahy pro operační vztah zubních oblouků. Modelovou operací je možné odhalit nevhodný typ operace. Některé změny mohou vést k nestabilnímu výsledku v okluzi, některé změny v poloze čelistí a zubů mohou vést k recidivám. Simulaci změn na profilu obličeje je možné provést počítačově v některém ze softwarových programů. Součástí přípravy operace může být příprava okluzální dlahy (obr. 16-4). Okluzální dlaha se zhotovuje podle voskového okluzního otisku (tzv. voskový skus) bez přebytků vosku bukálně a orálně. Po zhotovení ve vosku je zhotovena z pryskyřice. Je tenká a jsou na ní otištěny okluzální hrbolky a incizální hrany všech horních a dolních zubů. Okluzální dlahy jsou peroperační a pooperační. Peroperační okluzální dlaha slouží pro mezifázi při operaci na obou čelistech. Zachycuje plánovaný vztah zubních oblouků při mezifázi a slouží k tomu, aby chirurg umístil uvolněnou první operovanou čelist přesně do plánovaného vztahu k čelisti, která je ještě na původním místě. Pooperační okluzální dlaha je připravována pro stabilizaci a mezičelistní fixaci plánovaného vztahu po operaci v těch případech, kdy není možné připravit dobrou pooperační interkuspidaci zubů. Jsou to zejména výrazné hluboké skusy s dolní velmi vyznače-
Typy operací lze z ortodontického hlediska třídit na ty, při kterých se posunuje celý oblouk, a na tzv. segmentální operace. Operace, při kterých se posunuje celý oblouk, jsou v horní čelisti, např. operace sec. LeFort I a v mandibule např. sagitální osteotomie větve sec. Obwegeser nebo DalPont. Segmentální operace jsou ty, které dělí čelist na segmenty a na segmenty dělí také zubní oblouk. V horní čelisti jsou to např. operace typu Cohn-Stock či Schuchardt nebo Kufner, v dolní čelisti operace sec. Dingman. Toto třídění má své opodstatnění vzhledem k poněkud jiné problematice ortodontické přípravy zubních oblouků i k ortodontickému pooperačnímu doléčení. U segmentálních operací je také možné odstranit zkřížený skus během operace laterálním posunem distálních segmentů horní čelisti nebo mírnou meziální rotací dorzálních segmentů dolní čelisti (u operace sec. Dingman). Není úkolem ortodontisty spolupracujícího s maxilofaciálním chirurgem znát technické detaily při provádění jednotlivých operací. Přesto musí být dodržena zásada týmové spolupráce i při výběru typu operace. Špatně vybraný typ operace povede k nestabilitě, kterou ortodontista nebude schopen zvládnout ortodontickým aparátem ani retenčními aparáty. Ortodontista musí být orientován v tom, jaké jsou hranice možností posunů u jednotlivých operací, a zejména jaká je skeletální a dentální stabilita po jednotlivých posunech kostí10 i stabilita změn na měkkých tkáních11. Při operaci typu Le Fort I je posun maxilly kraniálně stabilní. Posun maxilly kaudálně je velmi nestabilní i při použití vložených štěpů. Operativní posun celé horní čelisti dorzálně je technicky obtížný a fakticky není potřebný, protože stejného efektu je možné dosáhnout segmentální operací s posunem premaxilly dorzálně po ostektomii v místě extrahovaných premolárů. Horní čelist je možné posunout ventrálně do 6−8 mm, je však třeba vkládat za posunutou čelist štěpy a i tak je třeba počítat s posteriorní kostní recidivou i recidivou změn na měkkých tkáních u 20 % pacientů v rozsahu 2−4 mm. Ty rostou s velikostí anteriorního posunu. S velikostí anteriorního posunu také mohou nastat nepříznivé změny zejména ve tvaru nosu (oploštění – boxerský nos).
O r t o d o n t i c ko - c h i r u r g i c k á s po l u p r á c e
a
b
c
d
235
Obr. 16-5a–d. a – pacient 23 let. Angle III, obrácený a oboustranně zkřížený skus, III. skeletální třída kompenzovaná retruzí dolních řezáků, WITS –17,5 mm, stěsnání dolních řezáků, diastema med. sup. 2,5 mm; b, c, d – stav po ortodontickém předléčení, mírné rozšíření horního oblouku, nivelizace a dekompenzace v dolním oblouku; ortodontické předléčení trvalo 18 měsíců.
Sagitální osteotomie mandibuly typu Obwegeser se používá pro posun dolní čelisti dorzálně i ventrálně. Anteriorní posun byl málo stabilní, stabilita se zlepšila po zavedení rigidní fixace kostními minidestičkami. U tohoto typu operací může být problém anteriorní rotace (tzv. counterclockwise) předního úseku dolní čelisti, při které by čelistní úhel putoval inferiorně a prodlužoval žvýkací svaly. Takový posun by se nabízel tam, kde je progenie nebo výrazná distookluze spojena s otevřeným skusem a krátkou větví dolní čelisti. Následkem by bylo pooperační otevírání skusu12,13 způsobené prodlouženými žvýkacími svaly. Aby se tomu zabránilo, je třeba tuto operaci kombinovat s operací Le Fort I s výrazným posunem maxilly kraniálně, nebo ji nahradit jinou operací. U progenie s otevřeným skusem má stabilní výsledky taková operace s anteriorní rotací předního úseku dolní čelisti, kde se nemění délka ani poloha žvýkacích svalů (např. sec. Dingman)14,15 nebo novější modifikace sagitální osteotomie větve. U distookluze s otevřeným skusem je také možné kombinovat operaci Le Fort I s posunem maxilly kra-
niálně, při které mandibula rotuje anteriorně, s posunem brady ventrálně a kraniálně po šikmém řezu. U distookluze s hlubokým nebo převislým skusem je při operačním vysunutí dolní čelisti dosaženo pouze kontaktu řezáků a posledních molárů a po operaci je mezera mezi laterálními zuby uzavírána ortodonticky vertikálními mezičelistními tahy16. Chirurgický posun brady při samostatné operaci na bradě je stabilní jakýmkoliv směrem (i laterálně u asymetrií), posun brady dorzálně u nedostatečně dekompenzovaných progenií však nemusí být estetickým přínosem u širší brady (brada se rozšíří a dostane »krabicový« tvar). Jako dlaha se používá fixní ortodontický aparát – pak jsou pro mezičelistní fixaci používány gumové tahy.
16.5 Pooperační ortodontická léčba Ortodontické doléčení po operaci má za úkol dokončit detaily v postavení jednotlivých zubů a zlep-
236
Ortodoncie
e
f
g
h
i
j
Obr. 16-5e–j. e – kefalogram před operací; f – kefalogram po operaci LeFort I v horní čelisti a Obwegeser v dolní čelisti; pacient operován na Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie ve FN Olomouc; g – ortopantomogram po operaci; h – chrup po operaci; i – ortodontické doléčování a vertikální intermaxilární tahy ke zlepšení interkuspidace; j – chrup po sejmutí fixního aparátu.
šit interkuspidaci zubů (obr. 16-5). Úkolem ortodontické léčby není dokončovat úpravu skeletální anomálie. Pokud k takovému pooperačnímu skusu dojde, je to obvykle následek chyby v plánu operace nebo v jejím provedení. Úkoly pooperační ortodontické léčby jsou podobné poslední fázi léčby fixním aparátem − finishingu. Také metody jsou podobné. Fixní aparát má založen tenký oblouk alespoň v jedné čelisti.
Na obloucích mohou být atypické ohyby, často jsou používány laterálně vertikální tahy ke zlepšení interkuspidace. Laterální zuby mohou být také bez oblouku, aby se jednotlivé zuby vertikálními tahy lépe vyartikulovaly. Ortodontickým doléčením lze např. uzavřít zbytkové mezery u segmentálních operací po zubech extrahovaných během ostektomie.
O r t o d o n t i c ko - c h i r u r g i c k á s po l u p r á c e
k
l
m
237
plánovaný chirurgický posun čelistí, ale také proto, že pacient po operaci bude moci žvýkat jen s okluzální dlahou. Určitou výhodou tohoto postupu je, že se spojí čas ortodontické předchirurgické přípravy a pooperační úpravy do jedné fáze a předpokládá se celkové zkrácení léčby. Někdy je skutečně předchirurgická příprava pro pacienta dosti náročná a dlouhá, navíc dekompenzace vadu zvýrazňuje. Jde však o postup velmi náročný na přesné plánování nejen rozsahu a typu operačních posunů čelistí, ale i na přesné naplánování pooperačních ortodontických posunů již před operací. Tento postup bude vhodný jen pro velmi pečlivě vybrané případy a budou si ho moci dovolit jen velmi zkušení a sehraní členové týmu, protože se může velmi snadno stát, že pooperační situace bude pro ortodontistu neřešitelná.
16.6 Distrakce
Obr. 16-5k–m. k – profil obličeje před operací; l – obličej po operaci; m – kefalogramy černě před operací, červeně změny po operaci.
Úkolem pooperační ortodontické léčby nemá být extruze řezáků k dokončení úpravy otevřeného skusu. To by vedlo k recidivě otevřeného skusu. Pooperační ortodontická léčba fixním aparátem obvykle začíná po 4 až 8 týdnech od operace a trvá půl až jeden rok. Po sejmutí fixního aparátu je obvyklá retence stejného typu jako po běžné ortodontické léčbě fixními aparáty. Na některých pracovištích v zahraničí i u nás se zkouší u některých anomálií, zejména u Angle III, postup ortodonticko-chirurgické léčby, který má pořadí fází léčby odchylný. Zjednodušeně se mu říká surgery first17,18. Podle přesného plánu se nejprve provede operace na čelistech, která upraví skeletální vadu, a pak následuje ortodontická léčba, která řeší okluzální anomálie. Pro operaci i po operaci jsou nutné okluzální dlahy, nejen pro přesný
Distrakce je způsob prodlužování kostí zevním tahem na oba úlomky při hojení svalku po chirurgickém protětí kosti. V ortopedii je tato metoda používána na prodlužování extrémně krátkých končetin. Metodu popularizoval ruský chirurg Ilizarov. V maxilofaciální chirurgii se tato metoda někdy používá k prodlužování horní čelisti u extrémních mikrognacií (u rozštěpů) a u závažných hypoplazií mandibuly i extrémních asymetrií k prodlužování malé dolní čelisti, kde je možné prodlužovat větev i tělo dolní čelisti. Po protětí čelisti se zavedou do obou pólů kosti trny vycházející z obou konců distraktoru (tj. šroubu). Po 7–8 dnech hojení, když se vytvoří svalek, se začnou šroubem obě části kosti oddalovat rychlostí cca 1 mm denně. Distraktory jsou zevní i intraorální. Při distrakci čelistí musí vždy následovat ortodontická úprava skusu fixním aparátem. Někdy se používá distrakce ke zvyšování alveolu tam, kde by augmentace mohla přinášet nespolehlivé výsledky19,20 v souvislosti s plánovanými intraoseálními implantáty. Stejný způsob může posunout vertikálně část alveolu se zubem ve výrazné infraokluzi při ankylóze zubu.
16.7 Kortikotomie Experimentálně se zkouší usnadnit posun zubů tam, kde u dospělých brání rychlejšímu posunu silná kompakta, zejména v dolní čelisti. Před ortodontickou léčbou se v místech mezi kořeny zubů vestibulárně po odklopení mukoperiostu nařízne kompakta paralelně s průběhem kořenů zubů. Zatím nejsou spolehlivé klinické výsledky ukazující na indikace, kontraindikace a stav parodontu po těchto zákrocích.
238
Ortodoncie
Literatura 1. Wolford, L.M., Karras, S.C., Mehra, P.: Considerations for orthognathic surgery during growth, Part 1: Mandibular deformities. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 119, 2, p. 95−101. 2. Wolford, L.M., Karras, S.C., Mehra, P.: Considerations for orthognathic surgery during growth, Part 2: Maxillary deformities. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 119, 2, p.102−105. 3. Mojdehi, M., Buschang, P.H., English, J.D., Wolford, L.M.: Postsurgical growth changes in mandible of adolescents with vertical maxillary excess growth pattern. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 119, 2, p. 106−116. 4. Villegas, C., Oberti, G., Jimenez, I., Franchi, L., Baccetti, T.: Early orthognathic surgery in growing Class III patients. J Clin Orthod 2010, 44, 11, p. 651−664. 5. Kamínek, M., Opravil, J., Jirava, E., Podstata, J.: Spolupráce ortodontisty a čelistního chirurga při léčení anomálií typu Angle III s otevřeným skusem. Čs. Stomat. 1975, 75, 5, s. 333−345. 6. Petr, J., Foltán, R.: Ortodonticko-chirurgická léčba pacientů s otevřeným skusem z pohledu ortodontisty. Ortodoncie 2010, 19, 3, s. 15−26. 7. Northway, W.: Palatal expansion in adults: The surgical approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011, 140, 4, p. 463−469. 8. Haldelman, Ch.: Palatal expansion in adults: The nonsurgical approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011, 140, 4, p. 462−468. 9. Kotas, M., Kamínek, M., Štefková, M.: Plánování ortognátních operací pomocí modelové operace. Ortodoncie 2006, 15, 2, s. 29−41. 10. Bailey, L’Tanya J., Proffit, W.R.: Combined surgical and orthodontic treatment. In Proffit, W.R. (ed.): Contemporary orthodonics. St. Louis, Mosby: 2000.
11. Hack, G.H., de Mol van Otterloo, J., Nanda, R.: Long-term stability and prediction of soft tissue changes after LeFort I surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993, 103, 6, p. 544−555. 12. Komori, E., Aigase, K., Sugisaki, M., Tanabe, H.: Cause of early skeletal relapse after mandibular setback. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989, 95, 1, p. 29−36. 13. Athanasiou, A.E., Mavreas, D., Toutountzakis, N., Ritzau, M.: Skeletal stability after surgical correction of mandibular prognathism by vertical ramus osteotomy. Eur J Orthod 1992, 14, p. 117−124. 14. Kamínek, M., Pazdera, J., Kotas, M.: Stability after mandibular body ostectomy in Class III open bite malocclusions. Abstract. Eur J Orthod 2003, 25, 4, p. 431−432. 15. Gvuzdová, K., Kamínek, M.: Stabilita ortognátních operací. Ortodoncie 2005, 14, 4, s. 35-44. 16. Low, L.E., Moore, T.E., Austin, K.R., Burton, R.G., Marshall, S.D., Southard, K.A., Southard, T.E.: Mandibular ”tripod“ advancement of a Class II Division 2 deepbite malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010, 137, 2, p. 285−292. 17. Hernándes-Alfaro, F., Guijarro-Martínez, R., Badía-Escriche, C.: ”Surgery first“ in bimaxillary orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 2011, 69, e201−e207. 18. Kim, J.H., Mahdavie, N.N., Evans, C.A.: Guidelines for ”surgery first“ orthodontic treatment. In: Bourzgui F. (ed.): Orthodontics – basic aspects and clinical considerations. Rijeka(Croatia), Shanghai, InTech, 2012. 19. Machálka, M., Procházková, L.: Distrakce alveolu. Česká stomatologie 2002, 102, 4, s. 146−149. 20. Hrušák, D., Dluhoš, L.: Alveolární distrakce českým univerzálním distraktorem. StomaTeam, 2004, 2, s. 4−5.
Rejstřík
A abraze 82 Adamsova spona 170 ageneze 9 – druhých dolních premolárů 211 – horních laterálních řezáků 209 – mnohočetné 213 aktivátor 177, 178 – podle Teuschera 181 alastikové tahy 146 analýza kefalometrického snímku 56 – modelů 45 – segmentální 47 – smíšeného chrupu 47 anamnéza 41 – osobní 41 – rodinná 41 Angle E. H. 13 Angle I, modifikovaná 17 –, normookluze 13 Angle II, 1. oddělení 14, 78, 185 –, 2. oddělení 14 –, 3. oddělení 14 –, bez oddělení 14 –, distookluze 14 Angle III, meziokluze 15 ankylóza dočasného moláru 211 – zubu 10 anodoncie celková 9 antagonismus singulární 15 anteriorotace růstová 33, 34 antimetabolity 80 antropoidní mezery 5 aparát/y Bimlerův 178, 179 – deskové 170, 173 – fixní 4×2 187 – Fränkelův 179 – Klammtův 178, 179
– Lehmanův 181 – mezičelistní funkční 186 – mezičelistní 177 – ortodontické snímací 169 – standardní edgewise 153 – straight-wire 153 Apert 81 apozice 98 artikulace 104 artikulační poměry 68 artritida revmatoidní juvenilní 81 aspekce 42 asymetrie obličeje 72 autotransplantace 212 – premoláru 213 B Balters 178 baze apikální 17, 36, 185 – lební 31 – – přední 35, 53 báze modelů 46 Beggova metoda 154 Bihelix 137, 199 bimaxilární protruze 55 Bimlerův aparát 178, 179 biologický faktor zubů 50 biomechanika 158 bionátor 178 bod A 52 – B 52 bodily posun 10, 101, 160, 161 Boltonův index malý 48 – – velký 48 brada ustupující 185 C CBCT vyšetření 201
242
cement sekundární 98 – zubní 98 centrum rezistence 159 – rotace 160 Clarkův »twin block« 177 clony 180 cone beam výpočetní tomografie 50, 61 Crouzon 81 cvičení svalová 90 cytostatika 80 Č čelist, velikost 18 čichové jamky 21 D dědičnost 76 – dominantní 77 – polygenní 77, 78 – recesivní 77 délka zubních oblouků 30 demineralizace skloviny 129, 131 depistáž 72 deska dolní 173 – horní 173 – nákusná 175 – patrová expanzní 174 – předkusná 175 – Y 174 diagnostický set-up 49, 213 diagnostika okluzální 13 – skeletální 17 diastema 13, 25, 73 diskrepance 47 distalizace molárů 115 distookluze 185 distorotace 10 distrakce 237 dlaha okluzální 234 doba retence 107 dokumentace standardní 41 dorazová fáze 43 drát/y chromkobaltové 143 – kulatého průřezu 135 – ligaturový 141 – nikltitanové 144 –, termoelasticita 144 –, tvarová paměť 144 – retenční fixní 152 – titanmolybdenové 144 – β-titanové 144 dudlík 87 dumlání 83, 87 dvojdesky 176 dvoufázová léčba 74
Ortodoncie
dýchání ústy 84 dysostosis cleidocranialis 81 – craniofacialis 81 – mandibulofacialis 81 dystopie 10 E ektopie 10, 73 elastomery 138 erupce ektopická 10, 26 – palatinální 10 – vestibulární 10 – zadržená 11, 26 – zubů 24, 37 estetická linie podle Rickettse 56 estetický handicap 65 estetika 65 etiologie ortodontických anomálií 75 expanze sagitální 114 – transverzální 114 extrakce ortodontická 190 – podle Nanceho postupná 127 – postupné 115 – profylaktické 115 – reciproční 121 – sériová/é 72, 115, 124, 189 – terapeutické 115 extruze 101 F facies adenoidea 85 finishing 150 fólie Essix 182 – termoplastické 182 fotografie extraorální 61 – intraorální 61 Fränkelův aparát 179 funkční okluzální linie 52, 54 G Gaussova křivka 52 genetické poradenství 80 – molekulární 79 gingivitida 129 gummy smile 198 H headgear 157, 163 hemiatrophia faciei 82 Herbstův šarnýr 206 high angle 54 hloubka skusu 3, 5, 45 hyalinizace 97, 98 hygiena chrupu 43, 67, 129, 219 hyperodoncie 9
r e j s t ř í k
hypodoncie 9, 73, 78 Hyrax 199 Ch chrup pravidelný 3 chrupavka kondylární 100 I impaktace 11, 26 implantáty 209 incizální schůdek 3, 5, 44 – – velký 65 Index potřeby ortodontické léčby, část estetická 65 infraokluze 10 inklinace 9 interceptivní léčba 73 interincizální úhel 55 interkuspidace 37, 104 intruze 101 Invisalign 182 J Jasper Jumper 206 K kanylky 131 kazivost 67 kefalostat 50 Klammtův aparát 178, 179 klíč okluze 3, 120 – – frontálního úseku 3 klidová poloha 43 klidové mezery 43 kloub čelistní 68 kojení 87 konzistence potravy 90 korektivní léčba 73 kortikotomie 237 kost/i alveolární 96, 98 kotvení molárů 123 kroužky 129 křivka Gaussova 52 – Speeova 118 L late crowding 29 laterogenie 18, 33, 82 léčba aktivní 95 – dvoufázová 74 – interceptivní 71, 73, 95 – korektivní 73, 95 – logopedická 226 – ortodontická předoperační 233 – předprotetická 66
243
leeway space 27, 85 Lehmanův aparát 181 linie N-Po 55 – S-N 53 long face syndrome 38, 54, 85 M makrodoncie 9 mandibulární linie 52 matrix funkční 31 – kapsulární 31 mechanismus dentoalveolární kompenzační 35 menton 52 měření WITS 54 metoda Beggova 154 mez pružnosti drátu 142 mezerník fixní 89 – snímací 90 mezery extrakční 119 meziodens 9, 67, 204 meziorotace 10 mikrodoncie 9 mikrogenie 18, 81 mikrognatie 18 mikrosomie hemifaciální 18 minišrouby 219 modely chrupu 46 moduly zámkové 146 molekulární genetika 79 moment síly 160 monoblok 177 mordex apertus 12 mosaz 145 můstek adhezivní 211, 212 myoterapie 90 N nazální jamka 21 – výběžky mediální 21 Newtonovy zákony 159 nivelizace 146 nonokluze bukální 11, 13, 199 – lingvální 11, 13 – palatinální 11 O obličej konkávní 42 – konvexní 42, 185 oblouk drátěný 135 – intruzní 162 – kontrakční 162 – labiální 171 – lingvální 89, 155 – transpalatinální 137, 155 – zubní, šířka 30
244
– žaberní první 21 ocel nerezavějící 140 ohyby estetické 135 – I. řádu 135 – II. řádu 135 – III. řádu 135 – kotevní 135 okluzální diagnostika 13 – linie 52 okluzogram 49 oligodoncie 9, 213 operace modelová 233 – patra 226 – rtu 226 opěrná zóna 27 osifikace desmogenní 31 – chondrogenní 31 osteoklasty 96 P palpace 44 Papilla Bleeding Index 43 paralelizace kořenů 233 patro primární 22 – sekundární 22 perimetr 28, 30, 47 plán léčby 113 pogonion 52 poloha dolních řezáků 56 – hlavy přirozená 35 poruchy v čelistním kloubu 82 pořadí prořezávání 24 posteriorotace růstová 34 posun tělesný 161 – zubu 10 pozicionátor 180 pracovní rozsah pružiny 142 premaxila 21 prevence ortodontických anomálií 86 – prenatální 87 primární stěsnání 85 processi nasales laterales 21 – – mediales 21 profil přímý 42 profylaxe ortodontických anomálií 86 – retinovaných špičáků 71 progenie mandibulární 18, 78 – nepravá 18, 191 – pravá 18, 73, 191 prognatie 18 protruze 9, 12 – horních řezáků 71, 185 protruzní vady 73 proudy piezoelektrické 98 průřez drátu 142
Ortodoncie
pružiny 172 pružnost drátu 141 předkus dolních řezáků nucený 15 předprotetická léčba 66 překrývání kefalometrických rtg snímků 57 pseudoelasticita nikltitanových slitin 144 pseudoprogenie 18, 191 ptačí profil 18 Q Quad helix 137, 199 R recidiva 104 reinkluze 10 rekonstrukce 16 relokace dolních řezáků 117 – patra 32 rentgenové vyšetření 50 resorpce 96, 98 – apexů kořenů 99 – idiopatická 99 – nepřímá 97, 98 – podminující 97 – přímá 96 retainery fixní 222 retence horního středního řezáku 71 – špičáku 26 – výsledku léčby 95, 106, 151 – zubů 10, 11, 73, 78 retenční aparát fixní 107 retní uzávěr 106 retruze 9, 12 rezonance magnetická 141 rigidita (tuhost) drátu 142 rotace zubu 10, 100 rovnováha statická 159 rozštěp čelisti a patra 22 rozštěp/y 72, 73, 80, 223 – patra 22 – – primárního 224 – – sekundárního 224 – rtu 22 rozštěpové vady 79 růst čelistí 30 – postnatální 31 – v kondylech 33 – v suturách 31 – z chrupavky 30 růstová analýza 57 růstové zrychlení pubertální 58 rýha bradová 42 Ř řezák retinovaný 204
r e j s t ř í k
S segmentální technika 153 sella 52 short face syndrome 38, 55 Schwarz A. M. 171 síly intermitentní 103 – kontinuální 102 – nárazové 103 skelet obličejový ortognátní 53 – – prognátní 52 – – retrognátní 52 skeletální diagnostika 17 skeletální třídy 18, 54 sklon 161 – dolního řezáku 55 – horního řezáku 55 – kontrolovaný 161 – nekontrolovaný 100, 161 skus anatomický 46 – hluboký 12, 71, 109, 197 – – skeletální 54 – konstrukční 46 – krabicový 13 – nedovíravý 12 – nucený 43, 68, 191 – nůžkový 13 – obrácený 12, 15, 71, 73, 191 – otevřený 12, 71, 73, 193 – – skeletální 54 – převislý 71, 73, 78, 205 – skeletální hluboký 18 – – otevřený 73, 193 – traumatický 67 – zkřížený 13, 72, 73, 198 – – nezakotvený 84 – – nucený 84, 199 – – zakotvený 84 skusový otisk 46 snímek rentgenový dálkový (telerentgenový) 51 – – kefalometrický 50 – – ruky se zápěstím 58 Speeovy křivky 118 spojnice A-Po 56 spona/y 170 – Adamsova 170 – šípová 171 stabilita výsledku léčby 104 stadia dozrávání dolního stálého špičáku 60 stěsnání 13, 71, 73, 189 – fyziologické 25 – primární 28, 72, 106, 124 – přechodné 25 – sekundární 28 – terciální 29, 122, 219, stomodeum 21
245
stripping 190 supraokluze 10 surgery first 237 sutura zygomatikomaxilární 33 Svratecký program 73 syndrom alkoholický fetální 80 – »dlouhého obličeje« 38, 54 – dysfunkční temporomandibulární 68 – »krátkého obličeje« 38, 55 synchondróza sfenookcipitální 32 Š šarnýr Herbstův 206 šest klíčů normální okluze 5 šev patrový 32 šířka zubních oblouků 30 špičák retinovaný 200 šroub ortodontický 171 štěp kostní 229 – – sekundární 226 T tah/y alastikové 146 – extraorální 157, 186 – – obrácený 158 – high pull 163 – II. třídy 138 – III. třídy 138 – intermaxilární 138 – intramaxilární 138 – intraorální 138 – krční 163 – vertikální 138 – vysoký 158 taurodontismus 50 technika lingvální 156 – segmentální 153 – tip-edge 154 teorie ohybu V 161 teratogeny 80 Teuscher 181 T-klička 162 tlak měkkých tkání 36 torze zubu 101 transpozice 10 trema 13 třídy skeletální 18 tvrdost drátu 142 U úhel ANB 18, 54 – kraniocervikální 35 – SNA 53 – SNB 53 – SNPo 54
246
ugly duckling 25 úrazy 86 – zubů 67 uzávěr retní 42 uzda 157, 163 V vady rozštěpové 79 vedení nucené 191, 199 věk kalendářní 58 – skeletální 35, 58 – zubní 35 vektory 160 velikost čelistí 18 vestibulární clona 88 vlákna supraalveolární 98 volná dráha 43 výměna chrupu, 1. etapa 24 – –, 2. etapa 26 výslovnost 68 vysoký úhel ML 54 vyšetření rentgenové 50 vztah čelistí vertikálně 18
Ortodoncie
Z zábrusy zubů 192 – – dočasných 90 zakotvení 119, 149 – maximální 119 – minimální 119 zákus 11, 190 – horního frontálního zubu 71 – špičáku 191 zámkové moduly 146 zámky 131 – keramické 133 – kovové 133 – z plastické hmoty 133 zkřížený skus 11 zlozvyk/y 83, 105, 193, 194 změny dysplastické 36 – na krčních obratlích 60 zóna tahu 96 – tlaku 96 ztráta kotvení 188 – středního řezáku 213 zub přespočetný 9, 26 – retinovaný 67, 71, 200 zubní oblouk zúžený 13
