MI

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI Nama Sekolah/Madrasah

: _______________________________________

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (SSN/M) : _______________________________________ Nama Kepala Sekolah/Madrasah

: _______________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah

: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

I. STANDAR ISI 1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah saudara). No. 1

Komponen muatan KTSP Mata Pelajaran: 1) ________________________ 6)

_________________________

2) ________________________ 7)

_________________________

3) ________________________ 8)

_________________________

4) ________________________ 9)

_________________________

5) ________________________ 10) _________________________ 2

Mata pelajaran muatan lokal: 1) ___________________________ 2) ___________________________

3

Kegiatan pengembangan diri: 1) ___________________________ 2) ___________________________ 3) ___________________________ 4) ___________________________

4

Pengaturan beban belajar *

5

Ketuntasan belajar:** 1) _____________ KKM=_______ 6)

________________ KKM=____

2) _____________ KKM=_______ 7)

________________ KKM=____

3) _____________ KKM=_______ 8)

________________ KKM=____

4) _____________ KKM=_______ 9)

________________ KKM=____

5) _____________ KKM=_______ 10) ________________ KKM=____

hal. 1/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

No. 6

Komponen muatan KTSP Kriteria Kenaikan kelas: 1) ____________________________ 2) ____________________________ 3) ____________________________ 4) ____________________________ Kriteria Kelulusan: 1) ____________________________ 2) ____________________________ 3) ____________________________ 4) ____________________________

7

Pendidikan kecakapan hidup: 1) ____________________________ 2) ____________________________

8

Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:..............................................................................................

Keterangan

* Lampirkan Kalender akademik dan jadwal pelajaran ** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM *** Lampirkan kriteria kenaikan kelas dan kelulusan

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum). Ketersediaan* No.

Komponen Ada

1

Berita acara rapat

2

Tanda tangan 

Guru



Ketua komite sekolah/madrasah atau penyelenggara lembaga pendidikan



Tokoh masyarakat

Tidak

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

hal. 2/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

3. Daftar nama dokumen tertulis pengembangan kurikulum. No. 1 2 3 4 5 6 7

Nama Dokumen

4. Dokumen mekanisme pengembangan KTSP sekolah/madrasah. No. 1 2 3 4 5

Dokumen

Ketersediaan* Ada Tidak

Daftar hadir tim pengembang Daftar hadir Narasumber Draf KTSP Dokumen Final KTSP Dokumen Pemantapan dan penilaian KTSP


5. Prinsip pelaksanaan kurikulum yang diterapkan. No. 1 2 3 4 5 6

Prinsip pelaksanaan kurikulum

6. Mata pelajaran muatan lokal: a) _____________________________________________________ b) _____________________________________________________ c) _____________________________________________________ d) _____________________________________________________ e) _____________________________________________________

Pihak-pihak yang terlibat dalam penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan karakter:


No. 1 2 3 4 5 6 7

Pihak yang terlibat

Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan karakter. Ketersediaan* No.

Dokumen Ada

1 2 3

Tidak

Daftar hadir tim pengembang Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran muatan lokal Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran berbasis pendidikan karakter

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”. 7. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah. Ketersediaan* No.

Jenis Kegiatan Konseling Ada*

1

Konseling belajar

2

Konseling pribadi

3

Konseling sosial

4

Konseling karir

Tidak*

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”. 8. Jenis-jenis program kegiatan pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah. No. 1 2 3 4 5 6

Jenis Kegiatan ekstrakurikuler

No.

Jenis Kegiatan ekstrakurikuler

7 8 9 10 11 12


9. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya

No.

Mata pelajaran

Kesesuaian dengan SK, KD, dan indikator-indikatornya* Sesuai Tidak Sesuai

1 2 3 4 5 6 7 8


10. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah. No. 1 2 3 4 5

Pembelajaran 1 jam tatap muka kelas 1 s.d. 3 1 jam tatap muka kelas 4 s.d. 6 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 1 s.d. 3 Jumlah jam pembelajaran per minggu Kelas 4 s.d. 6 Jumlah minggu efektif per tahun

Jumlah Menit Menit Jam Jam Minggu

11.Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur

No.

Guru

Tugas terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur * ada Tidak ada

1 2 3 4 5 6 7 8


12. ...........................


13.Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan pengembangan silabus). Ketersediaan Dokumen*

No.

Langkah pengembangan silabus

1

Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi dasar (pemetaan) Mengidentifikasi materi pokok/pembelajaran Mengembangkan kegiatan pembelajaran Merumuskan indikator pencapaian kompetensi Menentukan jenis penilaian Menentukan alokasi waktu Menentukan sumber belajar

2 3 4 5 6 7

ada

tidak

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”. 14. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata pelajaran. No.

Mata pelajaran

I

II

Kelas* III IV

V

VI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 15. ...................... 16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75,00 persen atau lebih. No.

Mata pelajaran

I

II

KKM Kelas* III IV

V VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.


17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran. No. 1 2 3

Unsur penentu KKM Karakteristik siswa Karakteristik mata pelajaran Kondisi sekolah/madrasah

Diperhatikan

Tidak diperhatikan

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Diperhatikan” dan “Tidak diperhatikan”

18. Dokumen kalender pendidikan sekolah/madrasah. No. 1 2 3 4

Komponen

Ketersediaan (*) Ada Tidak

Jadwal awal tahun pelajaran Minggu efektif Pembelajaran efektif Hari libur



II. STANDAR PROSES 19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter. No.

Mata pelajaran

I

II

Kelas* III IV

V

VI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelas.

20.

Mata pelajaran yang RPP-nya telah memenuhi 6 prinsip penyusunan RPP. No.

Mata pelajaran

I

II

Kelas* III IV

V

VI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelas.


21. Persyaratan proses pembelajaran. No. 1 2 3 4

Persyaratan proses pembelajaran Jumlah siswa tiap kelas = .............siswa Jumlah jam beban mengajar guru = .............jam/minggu Perbandingan jumlah buku teks : siswa = .......... : ......... Pengelolaan kelas yang dilakukan: ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................

22. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan. No. 1 2 3 4 5

Langkah-langkah pembelajaran

23 dan 24. Pelaksanaan pembelajaran: Kelas

Pendekatan Tematik

Mata pelajaran

Lain-Lain

I II III IV V VI VII

25. Pemantauan proses pembelajaran. No. Tgl. pemantauan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nama guru yg dipantau

Tahap yang dilakukan


26. Supervisi proses pembelajaran. No.

Tgl. supervisi

Nama guru yg disupervisi

Cara yang dilakukan

Tindak lanjut

1 2 3 4 5 6 7 8 9

27. Evaluasi proses pembelajaran. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tgl. evaluasi

Nama guru yg dievaluasi

Aspek yang dievaluasi

28. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran. No. 1 2 3 4

Tgl. Pelaporan

Pihak yang mendapat laporan

Keterangan

29. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran. No. 1 2 3 4

Hasil pengawasan

Bentuk tindak lanjut


III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN 30.Ketersediaan RPP yang memuat tugas terstruktur secara kelompok atau individual dalam bentuk pemecahan masalah dan dokumen tugas terstruktur secara kelompok atau individual Jumlah Ketersediaan RPP No

Mata Pelajaran

Kls I

Kls II

Kls III

Kls IV

Kls V

Kls VI

Ketersediaan Dokumen tugas siswa* Kls Kls Kls Kls Kls Kls I II III IV V VI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban

31. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pengalaman menunjukkan rasa keingintahuan yang tinggi dan menyadari potensinya. No.

Jumlah siswa yang mengikuti

Jenis kegiatan

1 2 3 4

32. RPP mata pelajaran memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis

gejala alam dan sosial. No.

Mata pelajaran

I

II

Jumlah RPP III IV

V

VI

1 2 3 4


5 6 7 8 9 10 11 12

33. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa. No.

Jenis Fasilitas


Jumlah siswa yang terlibat

1 Bahan ajar 2 Buku teks 3 Perpustakaan 4 Laboratorium 5 Internet Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”

34. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran membaca dan menulis.

No.

Mata pelajaran

I

II

Jumlah RPP III IV

V

VI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

35. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran yang berkaitan dengan kecintaan dan kepedulian terhadap lingkungan. No.

Mata pelajaran

I

II

Jumlah RPP III IV

V

VI

1 2 3 4 5 6


7 8 9 10 11 12

36. Kegiatan seni budaya. No.


Jenis Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7 8

37. Kegiatan siswa untuk mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku dalam ingkungannya. No.

Jenis Kegiatan

Waktu pelaksanaan


1 2 3 4 5 6 7

38. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kecintaan dan kebanggaan terhadap bangsa, negara, dan tanah air Indonesia. No.

Jenis kegiatan


1 2 3 4


39. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kebiasaan hidup bersih, sehat, bugar, aman, dan memanfaatkan waktu luang. No.

Jenis kegiatan


1 2 3 4 5 6

40. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menjalankan ajaran agama yang dianut sesuai dengan tahap perkembangan anak. No.

Jenis kegiatan


1 2 3 4 5 6

41. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menghargai keberagaman agama, budaya, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi di lingkungan sekitar. No.

Jenis kegiatan


1 2 3 4 5 6

42. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman bekerjasama dalam kelompok, Tolong-menolong dan menjaga diri sendiri dalam lingkungan keluarga dan teman sebaya. No.

Jenis kegiatan


1 2 3 4 5 6


43. RPP mata pelajaran yang menggunakan metode pemecahan masalah (problem solving/problem based learning). No.

Mata pelajaran

I

Jumlah RPP III IV

II

V

VI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

44. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan. No.


Jenis kegiatan

1 2 3 4

45. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan menyimak, berbicara, membaca, menulis, dan berhitung. Ketersediaan dokumen* No.

Nama kegiatan

Ada


Tidak

1 2 3 4 Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”

46. Rata-rata hasil ujian nasional sekolah/madrasah No. 1

Uraian

Tahun 20....

20....

20....

20....

Rata-rata hasil ujian nasional

sekolah/madrasah


IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 47. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya. Jumlah guru: .......... orang. Jumlah guru yang telah memiliki sertifikat pendidik: .......... orang. Kualifikasi: No

Tingkat pendidikan

Jumlah dan status guru GT* /PNS GTT** /Guru bantu L P L P

Jumlah

1 2 3 4 5 6 7

S3/S2 S1 D4 D3/Sarjana muda D2 D1  SMA sederajat Jumlah Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta) ** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)

48. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan.

No.

1 2 3

Guru mata pelajaran

Jumlah guru dengan latar Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan sesuai belakang pendidikan yang dengan mata pelajaran yang tidak sesuai dengan mata Jumlah diajarkan pelajaran yang diajarkan D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 Sarmud Sarmud

Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani kesenian

49. Jumlah guru yang menyusun RPP sesuai prinsip pembelajaran No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Guru kelas/guru mata pelajaran

Jumlah guru

Jumlah guru yang menyusun RPP sesuai prinsip pembelajaran

%

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani Kesenian Muatan lokal


50. Jumlah

guru

yang

memiliki

kompetensi

kepribadian

sebagai

agen

pembelajaran.

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Guru kelas/guru mata pelajaran Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani Kesenian

Jumlah guru yang memiliki kompetensi kepribadian

Jumlah guru

%

51. Pelaksanaan Rapat

Jenis Rapat

No 1

Guru dengan guru

2

Guru dengan Kepala Sekolah/Madrasah Sekolah/madrasah dengan komite sekolah/madrasah Sekolah/madrasah dengan orang tua/wali Guru dengan pengawas

3 4 5

Tangg al Rapat

Jumlah undangan

Jumlah yang hadir

Notulen* Ada Tidak

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

52. Rekapitulasi kehadiran guru 2 tahun terakhir. No

Semester

1

Gasal

2

Genap

3

Gasal

4

Genap

Tahun Pelajaran

% Kehadiran


53 s.d. 55. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.

No.

Kepala sekolah/madrasah

Keadaan*  S2

 S1

  S1

 D4

1

Kualifikasi akademik

2

 Berstatus sebagai guru

 Ya

 Tidak

 Memiliki sertifikat pendidik

 Ya

 Tidak

 Memiliki SK kepala sekolah/madrasah

 Ya

 Tidak

3

Pengalaman mengajar

  5 th

 3-4 th

 2-3 th

  2 th

56. .................

57. Kemampuan manajerial kepala sekolah/madrasah. No.

Jenis Kemajuan

1

Jumlah siswa pendaftar

2

Rencana kerja dan anggaran sekolah/madrasah

3

Rata-rata Nilai Ujian

4

Jumlah guru tersertifikasi

5

Kurikulum

6

Sarana dan prasarana

7

Keuangan

8

Dukungan masyarakat

Tahun

58. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah. No.

Jenis usaha yang dimiliki

1

Koperasi siswa

2

Peternakan/perikanan

3

Perkebunan/pertanian

4

Kantin sekolah/madrasah

Ada

Tidak ada

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak ada”


59. Kemampuan bekerjasama dengan pihak lain No.

Pihak yang bekerjasama dengan sekolah/madrasah

1 2 3 4

60. Persentase jumlah guru yang telah disupervisi dan dimonitor oleh kepala

sekolah/madrasah No

Mata Pelajaran

Jumlah guru

Jumlah guru yang telah disupervisi dan dimonitor oleh kepala sekolah/madrasah

%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

61 s.d. 62. Jumlah tenaga administrasi: ..................orang

No 1 2 3 4 5

Tingkat pendidikan

Jumlah

S1 Diploma SMA/sederajad SMP SD Jumlah


63 s.d. 64. Jumlah tenaga Perpusatakaan:..................orang

No 1 2 3 4 5

Tingkat pendidikan

Jumlah

S1 Diploma SMA/sederajat SMP SD Jumlah

65. Jumlah tenaga layanan khusus: ..................orang

No

Jenis tenaga layanan khusus

1

Penjaga sekolah/madrasah

2

Tukang kebun

3

Tenaga kebersihan

4

Pengemudi

5

Pesuruh

Jumlah

Jumlah


V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA 66. Luas lahan sekolah/madrasah: .......................m2 67 s.d. 68. –-69.Bukti status dan ijin pemanfaatan

Uraian

No

Ketersediaan* Ada

Tidak

1 Status hak atas tanah 2 Ijin Pemanfaatan atas tanah Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

70. Luas lantai sekolah/madrasah: .......................m2 71. --72. Sanitasi di dalam dan luar bangunan No. 1

2 3 4

Ketersediaan* ada tidak

Jenis Sanitasi Sanitasi di dalam dan di luar bangunan untuk memenuhi kebutuhan air bersih Saluran air kotor dan/atau air limbah Tempat sampah Saluran air hujan

Keterangan:

* Isilah dengan ketersediaan jenis sanitasi

73. Ketersediaan ventilasi dan pencahayaan No

Uraian

Ketersediaan* Ada

1 2

Tidak

Jendela yang memadai di tiap-tiap ruangan Lampu pencahaan yang memadai di tiap-tiap ruangan

Keterangan:

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

74. Daya instalasi listrik yang dimiliki sekolah/madrasah: ................watt 75. Bukti kepemilikan No 1 2

Uraian

Ketersediaan* Ada

Tidak

IMB Ijin Pemanfaatan bangunan

Keterangan:

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”


76. Bukti Pemeliharaan No

Jenis pemeliharaan

Ketersediaan

Ada tidak Laporan keuangan pemeliharaan ringan 2 Laporan keuangan pemeliharaan berat Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 1

77. .Prasarana yang dimiliki. No.

Jenis prasarana

1

Ruang kelas

2

Ruang perpustakaan

3

Laboratorium IPA**)

4

Ruang pimpinan

5

Ruang guru

6

Tempat beribadah

7

Ruang UKS

8

Jamban

9

Gudang

10

Ruang sirkulasi

11

Tempat bermain/berolahraga

Keterangan:


Kondisi* Baik Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis prasarana yang dimiliki Sekolah/madrasah ** Laboratorium IPA di SD tidak harus mempunyai ruangan khusus. Laboratorium yang dimaksud dapat berupa seperangkat alat praktik IPA yang dapat disimpan di almari, dan digunakan untuk praktik pembelajaran IPA.

78. Luas ruang kelas adalah: ........ m2 Sarana ruang kelas. No. 1 2 3 4 5 6 7

Jenis sarana

Rasio

Kondisi* Baik Rusak

Kursi siswa Meja siswa Kursi guru Meja guru Lemari Rak hasil karya siswa Papan pajang


8 9 10 11 12 13 14

Alat peraga Papan tulis Tempat sampah Tempat cuci tangan Jam dinding Kotak kontak/Soket listrk Gambar Presiden, Wakil Presiden dan Garuda

Keterangan:

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang kelas

79. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku dan perabot sebagai berikut: No. 1 2 3 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 2 3

Jenis

Jumlah

Kondisi (*) Baik Rusak

Buku Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran) Buku panduan guru Buku pengayaan Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb). Perabot Rak buku Rak majalah Meja baca Kursi baca Kursi kerja Meja kerja/sirkulasi Lemari catalog Papan pengumuman Meja multimedia Media Pendidikan Peralatan multimedia Perlengkapan lain Buku inventaris Tempat sampah Kotak kontak Total

Keterangan:

* Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan


80. Sekolah/Madrasah memiliki buku teks yang telah ditetapkan dengan Permendikbud. No.

Buku Mata pelajaran

Kelas

Jumlah

Kondisi (*) Baik Rusak

1 2 3 4 5 Total

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “baik” atau “rusak” 81. Pemakaian buku teks yang telah ditetapkan Permendikbud dalam proses pembelajaran. No.

Mata pelajaran

Kelas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

82. Jenis peralatan Laboratorium IPA sebagai berikut. No.

Jenis

Rasio

Kondisi (*) Baik

1 1.1 2 2.1

Perabot Lemari Peralatan Pendidikan Model kerangka manusia

2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10

Model tubuh manusia Globe Model tata surya Kaca pembesar Cermin datar Cermin cekung Cermin cembung Lensa datar Lensa cekung

Rusak

1 buah/sekolah 1 buah/sekolah 1 1 1 6 6 6 6 6 6

buah/sekolah buah/sekolah buah/sekolah buah/sekolah buah/sekolah buah/sekolah buah/sekolah buah/sekolah buah/sekolah


No.

Jenis

Rasio

Kondisi (*) Baik

2.11 Lensa cembung

6 buah/sekolah

2.12 Magnet batang 2.13 Poster IPA, terdiri dari: a) metamorfosis, b) hewan langka, c) hewan dilindungi, d) tanaman khas Indonesia, e) contoh ekosistem, f) sistem-sistem pernapasan hewan

6 buah/sekolah 1 set/sekolah

Rusak

Keterangan: *Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium 83. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2 Sarana ruang pimpinan. No.

Jenis

1

Kursi pimpinan

2

Meja pimpinan

3

Kursi dan meja tamu

4

Lemari

5

Papan statistik

6

Simbol kenegaraan

7

Tempat sampah

8

Mesin ketik/komputer

9

Filling kabinet

10

Brankas

11

Jam dinding

Keterangan:

Rasio

Kondisi* Baik

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan


84. Luas ruang guru adalah: ........... m2 Sarana ruang guru. No.

Jenis

1

Kursi kerja

2

Meja kerja

3

Lemari

4

Papan statistik

5

Papan pengumuman

6

Tempat sampah

7

Tempat cuci tangan

8

Jam dinding

9

Penanda waktu

Keterangan:

Rasio

Kondisi* Baik

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru

85. Luas tempat beribadah adalah: ........... m2 Sarana tempat beribadah. No.

Jenis sarana

1

Lemari/rak

2

Perlengkapan ibadah

3

Jam dinding

Keterangan:

Jumlah

Kondisi* Baik

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat

86. Luas ruang UKS/M adalah: ........... m2 Sarana ruang UKS/M. No.

Jenis

1

Tempat tidur

2

Lemari

3

Meja

4

Kursi

5

Catatan kesehatan siswa

Rasio

Kondisi* Baik

Rusak


No.

Jenis

6

Perlengkapan P3K

7

Tandu

8

Selimut

9

Tensimeter

10

Termometer badan

11

Timbangan badan

12

Pengukur tinggi badan

13

Tempat sampah

14

Tempat cuci tangan

15

Jam dinding

Keterangan:

Kondisi*

Rasio

Baik

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M

87. Jumlah jamban ......... buah. Sarana jamban. No.

Jenis

1

Kloset jongkok

2

Tempat air

3

Gayung

4

Gantungan pakaian

5

Tempat sampah

Keterangan:

*

Rasio

Kondisi* Baik

Rusak

Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana jamban

88. Luas gudang adalah: .............m2 Sarana Gudang: No.

Jenis

1

Lemari

2

Rak

Rasio

Kondisi*) Baik

Rusak

Keterangan: * Isilah dengan tanda deklis pada kolom jawaban “baik” atau “rusak” Sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang.


89. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2, jika sekolah/madrasah memiliki.

90. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2 Sarana ruang bermain/tempat berolahraga. Jenis

No. 1

Tiang bendera

2

Bendera

3

Peralatan bola voli

4

Peralatan sepak bola

5

Peralatan senam

6

Peralatan atletik

7

Peralatan seni budaya

8

Peralatan keterampilan

9

Pengeras suara

10

Jumlah

Kondisi** Baik

Rusak

Tape recorder

Keterangan:

* Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan ** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat berolahraga.


VI. STANDAR PENGELOLAAN 91. Visi sekolah/madrasah: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 92. Misi sekolah/madrasah: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 93. Tujuan sekolah/madrasah. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

94.

a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun........ sampai tahun ........ b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.  Tahun ........... / ...........  Tahun ........... / ...........  Tahun ........... / ...........  Tahun ........... / ...........


c). Dokumen sosialisasi Tahun

Uraian

Ada

Tidak

Undangan sosialisasi Daftar hadir Undangan sosialisasi Daftar hadir Undangan sosialisasi Daftar hadir Undangan sosialisasi Daftar hadir

95. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan. No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak 1 KTSP 2 Kalender pendidikan/akademik 3 Struktur organisasi sekolah/madrasah 4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan 5 Peraturan akademik 6 Tata tertib sekolah/madrasah 7 Kode etik sekolah/madrasah 8 Biaya operasi sekolah/madrasah Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

96. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah. Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat


97. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan. No. 1 2 3 4

Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki

98. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________ 99. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran: a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________ Kepemilikan dokumen kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran. No. 1 2 3 4 5

Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran KTSP Kalender pendidikan Program pembelajaran Penilaian hasil belajar siswa Peraturan akademik

Ada

Tidak

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 100. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan. No. 1 2 3 4 5

Jenis program pendayagunaan

Dilakukan

Tidak dilakukan

Pembagian tugas Penentuan sistem penghargaan Pengembangan profesi Promosi dan penempatan Mutasi

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”


101. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran. No.

Jenis program sarana dan prasarana

1

Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan

2 3 4 5

Dilakukan

Tidak dilakukan

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan” 102. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan. No.

Jenis program keuangan dan pembiayaan

1

Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya

2

3 4

Keterangan:

Dilakukan

Tidak dilakukan

Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”

103. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________ 104. Bentuk

keterlibatan

masyarakat

dalam

membangun

kemitraan

dengan

lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________


105. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________ Kepemilikan dokumen program pengawasan. No. 1 2 3 4 5

Jenis dokumen program pengawasan Pemantauan Supervisi Evaluasi Pelaporan Tindak lanjut

Ada

Tidak

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 106.

Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah. No. 1 2 3 4 5 6 7

Jenis kegiatan evaluasi diri

Tahun pembelajaran

Semester

107. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan. No. 1 2 3 4 5

Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan

108. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/ madrasah. No. 1 2 3 4 5

Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi


Keberadaan kepala sekolah/madrasah. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Pelaksanaan Tupoksi

Bidang*

*) Contoh: bidang akademik, sarana dan prasarana, kesiswaan, dll.

109. .................. 110. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus. No.

Komponen/Aspek

1

Sistem

2

Fasilitas

3

Petugas khusus

Ada

Tidak ada

4


VII. STANDAR PEMBIAYAAN (Catatan: Agar ditinjau ulang) 111. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir.

No.

Uraian

(dalam ribuan rupiah) Tahun 20... 20... 20...

PENDAPATAN 1 Anggaran pemerintah  APBN  APBD Provinsi  APBD Kabupaten/Kota  Sumber anggaran pemerintah lainnya 2 Dana masyarakat  Biaya pendidikan siswa (SPP)  Biaya pendaftaran  Sumbangan orangtua siswa  Sumber dana masyarakat lainnya 3 Donasi  Yayasan  Hibah (block grant)  Sumber donasi lainnya 4 Pendapatan lain  Penjualan hasil produksi  Sumber pendapatan lainnya TOTAL PENDAPATAN PENGELUARAN 1 Langsung pada sekolah/madrasah  Gaji dan tunjangan guru  Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan  Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan  Kegiatan pembelajaran  Kegiatan kesiswaan  Alat tulis sekolah/madrasah  Bahan habis pakai  Alat habis pakai  Kegiatan rapat  Transport dan perjalanan dinas  Penggandaan soal-soal ulangan/ujian  Daya dan jasa  Lainnya 2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah  Investasi untuk program sekolah/madrasah  Lainnya 3 Pengeluaran lain TOTAL PENGELUARAN


112. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan. No.

Jenis kegiatan pengembangan

Jumlah yang dianggarkan (Rp)

Jumlah yang dibelanjakan (Rp)

1 2 3

113. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir. No.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Alokasi anggaran



Gaji dan tunjangan guru Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai Kegiatan rapat Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa Kegiatan operasi tidak langsung Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

114. Biaya operasi untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah). No.

Nama

Jabatan*

Gol.**

Gaji pokok

Insentif

Tunjangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah total Keterangan: *

Jabatan diisi dengan: 1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.), 2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.), 3. Guru tetap (GT), dan 4. Guru tidak tetap (GTT). ** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)


115. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir. No.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Alokasi anggaran



Gaji dan tunjangan guru Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai Kegiatan rapat Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa Kegiatan operasi tidak langsung Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

116. s.d. 125. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jenis biaya pengeluaran



Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai Kegiatan rapat Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa Kegiatan operasi tidak langsung

126. Biaya operasi sekolah/madrasah No. 1 2 3 4 5 6 7

Jenis biaya

Jumlah (Rp)

kesejahteraan warga sekolah/madrasah pengembangan guru dan tenaga kependidikan sarana prasarana pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran kegiatan ketatausahaan


127. Besar biaya per siswa

No.

Kelas

Besar pungutan per siswa (Rp)*

1 Kelas I 2 Kelas II 3 Kelas III 4 Kelas IV 5 Kelas V 6 Kelas VI Keterangan: * Hanya diisi bila sekolah/madrasah memungut biaya pendidikan.

128. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun. No. Kelas Besar biaya daftar ulang per siswa* 1 Kelas I 2 Kelas II 3 Kelas III 4 Kelas IV 5 Kelas V 6 Kelas VI Keterangan: * Hanya diisi bila sekolah/madrasah memungut biaya daftar ulang.

129. Bantuan untuk siswa yang kurang mampu secara ekonomi meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya.

No.

Tahun

Jumlah siswa layak menerima

Jumlah siswa penerima per kelas I

II

III

IV

V

VI

1 2 3 4 Jumlah

130. Biaya personal lain di samping uang sekolah/madrasah. No.

Jenis

1

Biaya ujian

2

Biaya praktikum

3

Biaya perpisahan

4

Biaya study tour

Satuan biaya

Jumlah


131. Pengambilan keputusan untuk menarik atau tidak menarik biaya personal melibatkan berbagai pihak. No. 1 2 3

Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan

132. ---

133.Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir. No. 1

Kepemilikan

200...

Tahun kepemilikan 20... 20... 20...

Pedoman pengelolaan keuangan.

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20...” 134. Dilaksanakan pembukuan biaya operasi selama tiga tahun terakhir. No. 1

Dilaksanakan

20...

Tahun kepemilikan 20... 20...

Pembukuan biaya operasional.

Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20...”, jika dilaksanakan. 135. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir. No. 1

Dilaksanakan

20...

Tahun pembuatan 20... 20... 20...

Laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20...”, jika dilaksanakan


VIII. STANDAR PENILAIAN 136. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian. No.

Nama Guru

Mata pelajaran yang di ajarkan

Cara sosialisasi yang dilakukan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

137. Silabus mata pelajaran.

No.

Silabus mata pelajaran

Kesesuaian KD, Indikator, dan Teknik penilaian* Sangat Tidak Sesuai sesuai sesuai

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “kualitas silabus”

138. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru. No.

Nama guru

Mata pelajaran yang di ajarkan

Instrumen dan pedoman penilaian yang telah dibuat

1 2 3 4 5 6 7 8 9


139. Teknik penilaian.

No.

Nama Guru

Mata pelajaran

Teknik penilaian yang digunakan* Penga penugas Porto Tes lainnya matan an folio

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Teknik penilaian yang digunakan” 140. Pengolahan hasil penilaian. No.

Nama guru

Kelas/mata pelajaran

Bentuk dari bukti pengolahan hasil penilaian

1 2 3 4 5 6 7 8 9

141. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa. No.

Nama guru

Mata pelajaran

Jumlah hasil pekerjaan siswa yang dikembalikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9


142. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan. No.

Nama guru

Kelas/mata pelajaran

Keterangan program remedial dan pengayaan yang dilakukan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

143. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai). No. 1 2

Kategori Guru yang sudah mengkomunikasikan. Guru yang belum mengkomunikasikan. Jumlah

Jumlah

144. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru agama. No. 1 2

Kategori Guru yang sudah mengkomunikasikan Guru yang belum mengkomunikasikan Jumlah

Jumlah

145. Pelaporan hasil penilaian kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru kewarganegaraan. No. 1 2

Kategori Guru yang sudah mengkomunikasikan Guru yang belum mengkomunikasikan Jumlah

Jumlah

146. Rapat koordinasi ulangan tengah, akhir semester, dan kanaikan kelas. No.

Pihak yang hadir

1


2

Guru kelas

Hadir*

Tidak*

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV


No.

Pihak yang hadir

Hadir*

Tidak*

Kelas V Kelas VI 3

Guru mata pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani Kesenian

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Hadir” atau “Tidak” 147. Rapat penentuan kriteria kenaikan kelas. No.

Pihak yang hadir

1


2

Guru kelas

Hadir*

Tidak*

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI 3


Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Hadir” atau “Tidak” 148. Rapat penentuan Nilai akhir kelompok mata pelajaran estetika dan kelompok mata pelajaran pendidikan jasmani, olahraga, dan kesehatan. No.

Pihak yang hadir

1


2

Guru kelas

Hadir*

Tidak*

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI


No. 3

Pihak yang hadir

Hadir*

Tidak*


Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Hadir” atau “Tidak”

149. Rapat penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia, kewarganegaraan dan kepribadian, iptek, estetika, serta jasmani, olahraga, dan kesehatan No.

Pihak yang hadir

1


2

Guru kelas

Hadir*

Tidak*




150. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester kepada orang tua/wali siswa. No. 1 2 3 4 5

Kegiatan pokok yang dilakukan


151. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kankemenag Kab/Kota.

Semester Tahun

Tanggal pelaksanaan Ujian Akhir Semester

Tanggal pelaporan

Selisih hari

Gasal Genap Gasal Genap Gasal Genap

152. Rapat penentuan kelulusan siswa. No.

Pihak yang hadir

1


2

Guru kelas

Hadir*

Tidak*




153. Nilai rata-rata kriteria kelulusan: ________________

154. Nilai minimal mata pelajaran: _________________


155. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN). No. 1

Tgl. pengumuman hasil UN

Tgl. penyerahan SKHUN

Selisih hari

156 Penerbitan dan penyerahan ijazah. No.

Tgl. blanko diterima

Tgl. penyerahan Ijazah

Selisih hari

1

157. Hal-hal yang dipertimbangkan dalam seleksi penerimaan siswa baru No. 1. 2. 3. 4. 5.

Hal-hal yang dipertimbangkan


MI

Recommend Documents