sp.zn. sukls182809/2012 a sukls194673/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1.
NÁZEV PŘÍPRAVKU
Metfogamma 500 potahované tablety 2.
KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Metformini hydrochloridum 500 mg, odpovídající metforminum 389,9 mg v jedné potahované tabletě. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3.
LÉKOVÁ FORMA
Potahované tablety. Bílé, hladké, lesklé, kulaté potahované tablety 4.
KLINICKÉ ÚDAJE
4.1
Terapeutické indikace
Léčba diabetu mellitu 2. typu zvláště u pacientů s nadváhou tam, kde samotné dietní opatření a cvičení nestačí udržet přiměřenou glykémii. - Dospělí: přípravek Metfogammma může být užíván v monoterapii nebo v kombinaci s ostatními perorálními antidiabetiky nebo s inzulínem. - Děti starší 10 let a dospívající: přípravek Metfogamma může být užíván v monoterapii nebo v kombinaci s inzulínem. Bylo prokázáno snížení diabetických komplikací u dospělých pacientů s nadváhou s diabetem 2. typu léčených metforminem v léčbě první volby po selhání dietních opatření (viz. bod 5.1). 4.2
Dávkování a způsob podání
Dospělí Monoterapie a kombinace s jinými perorálními antidiabetiky: - Terapie se obvykle zahajuje dávkou 1 potahované tablety s 500 mg nebo 850 mg metforminhydrochloridu 2krát až 3krát denně během jídla nebo po jídle. Po 10 až 15 dnech má být dávka upravena podle hladiny glykémie. Pomalé zvyšování dávky může zlepšit gastrointestinální snášenlivost. Maximální doporučená dávka metformin-hydrochloridu je 3 g denně, užívaná ve 3 dílčích dávkách. 1
- Pokud se zvažuje převedení z jiného perorálního antidiabetika, je třeba přerušit jeho užívání a zahájit léčbu metforminem v dávkách uvedených výše. Kombinace s inzulínem Pro dosažení lepší kontroly glykémie mohou být metformin a inzulín používány v kombinaci. Obvyklá počáteční dávka metformin-hydrochloridu je 1 potahovaná tableta s 500 mg nebo 850 mg metformin-hydrochloridu 2 až 3krát denně, zatímco dávkování inzulínu se upraví podle hladiny glykémie. Starší pacienti Vzhledem k možnosti snížení renálních funkcí u pacientů vyššího věku má být dávkování metforminu upraveno podle renálních funkcí. Je nutné provádět pravidelné hodnocení renálních funkcí (viz bod 4.4). Pediatrická populace Monoterapie a kombinace s inzulínem - Přípravek Metfogamma mohou užívat děti starší 10 let a dospívající. - Obvyklá počáteční dávka je 1 potahovaná tableta s 500 mg nebo 850 mg metforminhydrochloridu jednou denně podávaná během jídla nebo po jídle. Po 10 až 15 dnech má být dávka upravena podle hladiny glykémie. Pomalé zvyšování dávky může zlepšit gastrointestinální snášenlivost. Maximální doporučená dávka metforminhydrochloridu je 2 g denně, rozdělena do dvou nebo tří dávek. Způsob podání Metfogamma se podává perorálně a může se užívat v průběhu jídla či po jídle. 4.3 -
-
-
Kontraindikace hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1; diabetická ketoacidóza, diabetické prekoma; renální selhání nebo renální dysfunkce (clearence kreatininu < 60 ml/ml); akutní stav s rizikem poruchy renálních funkcí, jako jsou: dehydratace; závažná infekce; šok; intravenózní podání jódových kontrastních látek (viz bod 4.4). akutní nebo chronické onemocnění, které může vyvolat tkáňovou hypoxii, jako jsou: srdeční nebo dechové selhání; nedávný infarkt myokardu; šok; jaterní nedostatečnost, akutní otrava alkoholem, alkoholismus.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Laktátová acidóza Laktátová acidóza je vzácná, ale vážná metabolická komplikace, vyvolaná kumulací dlouhodobě užívaného metforminu, která má vysokou mortalitu, pokud není rychle léčena. Zaznamenané případy laktátové acidózy u pacientů léčených metforminem se vyskytly hlavně 2
u diabetických pacientů s významnou poruchou renálních funkcí. Incidence výskytu laktacidemické acidózy může a měla by být snížena hodnocením dalších souvisejících rizikových faktorů jako je nedostatečná kontrola diabetu, ketóza, dlouhodobé hladovění, nadměrný příjem alkoholu, jaterní nedostatečnost a stavy související s hypoxií. Diagnóza Riziko laktátové acidózy musí být zváženo v případě nespecifických příznaků, jako jsou svalové křeče se zažívacími obtížemi jako bolesti břicha a těžká astenie. Laktátová acidóza se projevuje acidotickou dušností, bolestí břicha a hypotermií s následným kómatem. Mezi laboratorní diagnostické známky patří snížení pH krve, hladiny laktátu v plasmě nad 5 mmol/l a zvýšený aniontový deficit a zvýšený poměr laktát/pyruvát. Pokud vznikne podezření na metabolickou acidózu, musí být užívání metforminu okamžitě přerušeno a pacient musí být okamžitě hospitalizován (viz bod 4.9). Renální funkce Jelikož je metformin vylučován ledvinami, má být před zahájením léčby stanovena a pravidelně v průběhu léčby kontrolována clearance kreatininu (lze odhadnout z hladiny kreatininu v séru s použitím Cockroft-Gaultova vzorce): minimálně jednou za rok u pacientů s normální funkcí ledvin; minimálně dva až čtyřikrát ročně u pacientů s hladinami kreatininu při horní hranici normálních hodnot a u pacientů vyššího věku. Snížení funkce ledvin u pacientů vyššího věku je časté a asymptomatické. Zvláštní pozornost má být věnována stavům s možností poškození funkce ledvin, například při zahájení antihypertenzívní nebo diuretické léčby a při zahájení léčby pomocí nesteroidních antiflogistik (NSAID). Podávání jódových kontrastních látek Intravenózní podání jódových kontrastních látek u radiologických vyšetření může vést k selhání ledvin. To může vyvolat kumulaci metforminu a může tak vzniknout laktátová acidóza. Metformin musí být vysazen před nebo během vyšetření a nesmí být nasazen do 48 hodin po ukončení vyšetření, a poté pouze po opětovném vyšetření renálních funkcí a ověření jejich normální funkce (viz bod 4.5). Chirurgický výkon Užívání hydrochloridu metforminu musí být přerušeno 48 hodin před plánovaným chirurgickým výkonem provedeným v celkové, spinální nebo peridurální anestézii. Léčba může být znovu zahájena nejdříve 48 hodin po výkonu nebo obnovení perorální výživy, a to pouze v případě potvrzení normální funkce ledvin . Pediatrická populace: Před zahájením léčby metforminem má být potvrzena diagnóza diabetu mellitu 2. typu. V kontrolovaných klinických studiích trvajících jeden rok nebyl prokázán žádný účinek metforminu na růst a pubertu, avšak nejsou k dispozici dlouhodobější údaje týkající se těchto specifických účinků. Proto je tedy doporučováno pečlivé sledování vlivu metforminu na tyto parametry u dětí léčených metforminem, zvláště u dětí v prepubertě. Děti ve věku 10-12 let: 3
Do kontrolovaných klinických studií provedených u dětí a dospívajících bylo zařazeno pouze 15 jedinců ve věku 10-12 let. Ačkoli účinnost a bezpečnost metforminu u dětí do 12 let se neliší od účinnosti a bezpečnosti metforminu u starších dětí a dospívajících, je doporučována zvláštní opatrnost při předepisování metforminu dětem ve věku mezi 10-12 lety. Další upozornění: Všichni pacienti mají pokračovat v dietních opatřeních s pravidelným rozložením příjmu sacharidů v průběhu dne. Pacienti s nadváhou mají pokračovat v dietě omezující příjem energie. Pravidelně by mělo být prováděno laboratorní sledování parametrů diabetu mellitu. Samotný metformin-hydrochlorid nikdy nevyvolává hypoglykémii, je však doporučována opatrnost při používání v kombinaci s inzulínem nebo jinými perorálními antidiabetiky (např. deriváty sulfonylurey nebo meglitinidy). 4.5
Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Kombinace, které nejsou doporučené Alkohol Akutní intoxikace alkoholem je spojená se zvýšeným rizikem laktátové acidózy, zvláště v případě: hladovění nebo podvýživy; jaterní nedostatečnosti. Vyvarujte se konzumace alkoholu a léčivých přípravků s obsahem alkoholu. Jódové kontrastní látky Intravaskulární podání jodových kontrastních látek může vést k renálnímu selhání s následnou kumulací metforminu a zvýšeným rizikem laktátové acidózy. Metformin musí být vysazen před nebo během vyšetření a nesmí být znovu nasazen do 48 hodin po ukončení vyšetření a poté pouze po opětovném vyšetření renálních funkcí a ověření jejich normální funkce (viz bod 4.4). Kombinace vyžadující zvýšenou opatrnost Léčivé přípravky s vnitřní hyperglykemickou aktivitou (např. glukokortikoidy (systémové i lokální a sympatomimetika) Může být potřeba častějšího sledování hladiny glukózy v krvi, zvláště na začátku léčby. V případě nutnosti upravte dávkování metforminu během léčby s příslušným přípravkem a při jeho vysazení. Diuretika, zejména kličková diuretika: Mohou zvýšit riziko laktátové acidózy vzhledem k jejich potenciálu snižovat funkci ledvin. ACE inhibitory ACE inhibitory mohou snižovat hladinu glukózy v krvi. V případě nutnosti lze upravit dávkování perorálního antidiabetika během kombinované léčby s jiným přípravkem a při jeho vysazení. 4.6
Fertilita, těhotenství a kojení
4
Těhotenství Nekontrolovaný diabetes během těhotenství (těhotenský nebo trvalý) je spojován se zvýšeným rizikem vrozených abnormalit a perinatální mortality. Omezené množství údajů o použití metforminu u těhotných žen nenaznačuje zvýšené riziko vrozených abnormalit. Studie na zvířatech nenaznačují žádné škodlivé účinky na průběh těhotenství, embryonální nebo fetální vývoj, porod nebo postnatální vývoj (viz bod 5.3). Metformin není doporučen pro léčbu diabetu, pokud má pacientka v úmyslu otěhotnět a v průběhu těhotenství. Pro udržení hladin glukózy v krvi co nejblíže normálním hodnotám se má použít inzulín, aby se minimalizovalo riziko malformace plodu. Kojení Metformin je vylučován do lidského mateřského mléka. U kojených novorozenců/dětí nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky. Protože však jsou k dispozici pouze omezené údaje, kojení se během léčby metforminem nedoporučuje. Rozhodnutí, zda přerušit kojení má být provedeno po zvážení přínosu kojení a možného rizika nežádoucích účinků pro dítě. Fertilita Fertilita samců nebo samiček potkanů nebyla metforminem ovlivněna při podávaných dávkách dosahujících 600 mg/kg/den, což je přibližně trojnásobek maximální doporučené denní dávky u člověka založené na porovnání plochy povrchu těla. 4.7
Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Metformin při monoterapii nevyvolává hypoglykémii; a proto nemá žádný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Pacienti by však měli být upozorněni na riziko hypoglykemie, pokud je metformin užíván v kombinaci s jinými antidiabetiky (např. deriváty sulfonylurey, inzulín nebo meglitinidy). 4.8
Nežádoucí účinky
V průběhu zahájení léčby jsou nejčastějšími nežádoucími účinky nevolnost, zvracení, průjem, bolest břicha a ztráta chuti k jídlu, které ve většině případů spontánně ustoupí. Aby se zabránilo těmto nežádoucím účinkům, doporučuje se užívat metformin ve dvou nebo třech denních dávkách zvyšovat dávky pomalu. Při léčbě metforminem se mohou vyskytnout následující nežádoucí účinky. Frekvence výskytu je definována následovně: velmi časté (>1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit). Poruchy metabolismu a výživy Velmi vzácné: - Laktátová acidóza (viz bod 4.4.). - Snížení absorpce vitamínu B12 a pokles jeho plazmatických hladin při dlouhodobém užívání metforminu. Doporučuje se zvážit tuto etiologii u pacientů s megaloblastickou anémií. Poruchy nervového systému Časté: Poruchy chuti 5
Gastrointestinální poruchy Velmi časté: Gastrointestinální poruchy jako nevolnost, zvracení, průjem, bolesti břicha a ztráta chuti k jídlu. Tyto nežádoucí účinky se nejčastěji objevují při zahájení léčby a ve většině případů spontánně ustoupí. Aby se zabránilo těmto potížím, doporučuje se užívat metformin ve dvou nebo třech denních dávkách během jídla nebo po jídle. Pomalé zvyšování dávky může také zlepšit gastrointestinální snášenlivost. Poruchy jater a žlučových cest Velmi vzácné: Jednotlivé případy abnormalit jaterních funkčních testů nebo hepatitidy, které se upravují po vysazení metforminu. Poruchy kůže a podkožní tkáně Velmi vzácné: Kožní reakce jako je erytém, svědění (pruritus) a kopřivka. Pediatrická populace Ve publikovaných a postmarketingových datech a v kontrolovaných klinických studiích u omezené pediatrické populace ve věku 10 až 16 let léčené po dobu 1 roku byl zaznamenaný výskyt nežádoucích účinků podobný, co se týká povahy a závažnosti, jako u dospělých pacientů. Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10 Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek 4.9
Předávkování
Hypoglykemie nebyla pozorována ani po užití dávek až do 85 g metformin-hydrochloridu, ačkoliv laktátová acidóza se za těchto podmínek objevila. Výrazné předávkování metforminem nebo současný výskyt rizikových faktorů může vést k laktátové acidóze. Laktátová acidóza je závažný zdravotní stav, který vyžaduje hospitalizaci pacienta. Nejúčinnější metodou pro odstranění laktátu a metforminu je hemodialýza. 5.
FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1
Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Léčiva k terapii diabetu, biguanidy, ATC kód: A10BA02 Metformin je biguanid s antihyperglykemickými účinky snižující jak bazální tak i postprandiální hladinu glukózy v plazmě. Nestimuluje sekreci inzulínu a nevyvolává tudíž hypoglykémii. Metformin může působit třemi mechanismy: 6
1. snížením tvorby glukózy v játrech inhibicí glukoneogeneze a glykogenolýzy, 2. ve svalu, zvýšením citlivosti na inzulín, zlepšením vychytávání a utilizace glukózy v periferních tkáních, 3. zpomalením absorpce glukózy ze střeva. Metformin stimuluje syntézu glykogenu v buňkách působením na glykogensyntázu. Metformin zvyšuje transportní kapacitu všech doposud známých typů glukózových membránových přenašečů (GLUT). Farmakodynamické účinky U lidí má metformin příznivý vliv na lipidový metabolismus, a to nezávisle na účinku na glykémii. V kontrolovaných, střednědobých nebo dlouhodobých klinických studiích bylo prokázáno, že metformin v terapeutických dávkách snižuje hladiny celkového cholesterolu, LDL cholesterolu a triglyceridů. Klinická účinnost Prospektivní randomizovaná studie (UKPDS) prokázala dlouhodobý přínos intenzivní kontroly hladin glukózy v krvi u dospělých pacientů s diabetem 2. typu. Analýza výsledků u pacientů s nadváhou léčených metforminem po selhání samotné diety prokázala: - významné snížení absolutního rizika jakékoli komplikace související s diabetem ve skupině užívající metformin (29,8 příhod/1000 pacientů za rok) oproti skupině léčené samotnou dietou (43,3 příhod/ 1000 pacientů za rok), p=0,0023, a oproti kombinovaným skupinám léčeným deriváty sulfonylurey a inzulínem v monoterapii (40,1 příhod/1000 pacientů za rok), p=0,0034; - významné snížení absolutního rizika mortality související s diabetem: metformin 7,5 příhod/ 1000 pacientů za rok, samotná dieta 12,7 příhod/1000 pacientů za rok, p=0,017; - významné snížení absolutního rizika celkové mortality: metformin 13,5 příhod/1000 pacientů za rok oproti skupině léčené samotnou dietou 20,6 příhod/1000 za rok (p=0,011) a oproti kombinovaným skupinám léčeným deriváty sulfonylurey a inzulínem v monoterapii 18,9 příhod/1000 pacientů za rok (p=0,021); - významné snížení absolutního rizika infarktu myokardu: metformin 11 příhod/1000 pacientů za rok, samotná dieta 18 příhod/ 1000 pacientů za rok (p=0,01). Pro metformin užívaný ve druhé linii léčby v kombinaci s deriváty sulfonylurey nebyl prospěch týkající se klinického výsledku prokázán. U vybraných pacientů s diabetem 1. typu byla použita kombinace metforminu a inzulínu, ale klinický prospěch této kombinace nebyl formálně stanoven. Pediatrická populace Kontrolované klinické studie u limitované dětské populace ve věku 10-16 let, která byla léčena po dobu 1 roku, prokázaly podobnou odpověď u kontroly glykémie, jaká se vyskytuje u dospělých pacientů. 5.2
Farmakokinetické vlastnosti
7
Absorpce Po podání perorální dávky metformin-hydrochloridu je maximální plazmatické koncentrace (Cmax) dosaženo přibližně za 2,5 hodiny (Tmax). Absolutní biologická dostupnost 500 mg nebo 850 mg metformin-hydrochloridu v tabletách je u zdravých dobrovolníků přibližně 50-60%. Po perorálním podání činila neabsorbovaná část vyloučená stolicí 20-30%. Po perorálním podání je absorpce metforminu saturabilní a neúplná. Předpokládá se, že farmakokinetika absorpce metforminu je nelineární. V doporučených dávkách metforminu a při doporučeném dávkovacím schématu je dosaženo ustálených plazmatických koncentrací za 24-48 hodin a hodnoty jsou obvykle nižší než 1 mikrogram/ml. V kontrolovaných klinických studiích nepřesahovala maximální plazmatická koncentrace metforminu (Cmax) 4 mikrogramy/ml, a to ani při maximálních dávkách. Jídlo snižuje rozsah absorpce metforminu a mírně ji zpomaluje. Po perorálním podání tablety 850 mg bylo pozorováno 40% snížení maximální plazmatické koncentrace, 25% snížení AUC (plocha pod křivkou) a prodloužení času nutného k dosažení maximální plazmatické koncentrace o 35 minut. Klinický význam těchto zjištění není znám. Distribuce Vazba na plazmatické bílkoviny je zanedbatelná. Část metforminu vstupuje do erytrocytů. Maximální hladina v krvi je nižší než maximální plazmatická hladina a obě se objevují přibližně ve stejnou dobu. Červené krvinky s největší pravděpodobností představují pravděpodobně sekundární distribuční kompartment. Průměrný distribuční objem (Vd) se pohybuje v rozmezí 63-276 litrů. Metabolismus Metformin je vylučován v nezměněné formě močí. U člověka nebyly nalezeny žádné metabolity. Eliminace Renální clearence metforminu je > 400 ml/min, z čehož lze usoudit, že metformin je vylučován glomerulární filtrací a tubulární sekrecí. Po podání perorální dávky činí zdánlivý terminální eliminační poločas přibližně 6,5 hodiny. Při poškozené funkci ledvin je renální clearence snížena úměrně clearence kreatininu. Eliminační poločas je proto prodloužen, což vede ke zvýšeným hladinám metforminu v plazmě. Pediatrická populace Studie s podáním jedné dávky: po podání jednotlivé dávky 500 mg metformin-hydrochloridu pediatrickým pacientům byl prokázán podobný farmakokinetický profil jako u zdravých dospělých. Studie s opakovanou dávkou: data jsou omezena na jednu studii. Po opakovaném podávání dávky 500 mg dvakrát denně po dobu 7 dní došlo u pediatrických pacientů ke snížení maximální plazmatické koncentrace (Cmax) o 33% a snížení systémového vystavení (AUC0-t) o 40% ve srovnání s dospělými diabetiky, kteří užívali opakovanou dávku 500 mg dvakrát denně po dobu 14 dní. Jelikož je dávka titrována individuálně na základě kontroly glykémie, je klinický význam omezený. 8
5.3
Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Předklinické bezpečnostní údaje vycházející z konvenčních studií bezpečnosti, farmakologie, opakované toxicity, genotoxicity, karcinogenního potenciálu a reprodukční toxicity neukazují na žádné riziko pro člověka. 6.
FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1
Seznam pomocných látek
Sodná sůl karboxymetylškrobu, kukuřičný škrob, povidon 40, koloidní bezvodý oxid křemičitý, magnesium-stearát (Ph. Eur.), hypromelosa, oxid titaničitý (E171), propylenglykol, makrogol 6000, mastek 6.2
Inkompatibility
Neuplatňuje se. 6.3
Doba použitelnosti
4 roky. 6.4
Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. 6.5
Druh obalu a obsah balení
Blistr PVC/PVDC průhledný, bezbarvý/Al, krabička Balení: 30, 120 a 600 potahovaných tablet 6.6
Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7.
DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Wörwag Pharma GmbH & Co. KG Calwer Str. 7 D-71034 Böblingen Německo 8.
REGISTRAČNÍ ČÍSLO
18/192/03-C 9
9.
DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 14.5.2003 Datum posledního prodloužení registrace: 18.2.2015 10.
DATUM REVIZE TEXTU
18.2.2015
10
