Menimbang : a. bahwa retribusi pelayanan kesehatan telah diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor 28 Tahun 2011;

SALINAN

BUPATI LABUHANBATU UTARA PROVINSI SUMATERA UTARA PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 3 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 28 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI LABUHANBATU UTARA,

Menimbang

Mengingat

: a.

bahwa retribusi pelayanan kesehatan telah diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor 28 Tahun 2011;

b.

bahwa retribusi jenis pemeriksaan diagnotis dan jenis tindakan medis diatur dalam Pasal 7 ayat (2) sebagaimana terdapat pada Lampiran III;

c.

bahwa retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah serta Tempat Pelayanan Kesehatan lainnya yang sejenis diatur dalam Pasal 23 ayat (1), dan tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II;

d.

bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Aek Kanopan belum mengakomodir beberapa kegiatan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam huruf b dan huruf c;

e.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor 28 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

: 1.

Pasal 18 ayat (6) Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.

Undang–Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang– Undang Hukum Acara Pidana ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209 ); 1

3.

Undang–Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851 );

4.

Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437 ) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 4844 );

5.

Undang– Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438 );

6.

Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kabupaten Labuhanbatu Utara di Provinsi Sumatera Utara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4863 );

7.

Undang – Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049 );

8.

Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );

9.

Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072 );

10. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234 ); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang – Undang Hukum Acara Pidana ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang 2

Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5145); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintah Dalam Bidang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1987 Nomor 329, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3347 ); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578 ); 14. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten / Kota ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4737 ); 15. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161 ); 16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32 );

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA dan BUPATI LABUHANBATU UTARA MEMUTUSKAN : Menetapkan :

PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 28 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Pasal I Beberapa Ketentuan Dalam Peraturan Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor 28 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan ( Lembaran Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Tahun 2011 Nomor 29 ) diubah sebagai berikut :

3

1. Ketentuan Lampiran I dan Lampiran II sebagaimana dimaksud Pasal 23 ayat (1) diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. 2. Ketentuan Lampiran III sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) diubah, sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. 3. Ketentuan Pasal 33 dihapus.

Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan Penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara.

Disahkan di Aek Kanopan Pada tanggal 30 April 2014 BUPATI LABUHANBATU UTARA ttd, KHARUDDIN SYAH

diundangkan di Aek Kanopan pada tanggal 30 April 2014 SEKRETARIS DAERAH,

ttd, EDI SAMPURNA RAMBEY LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA TAHUN 2014 NOMOR 4

4

LAMPIRAN I

: PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR : 3 TAHUN 2014 TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 28 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, PUSKESMAS KELILING DAN BALAI PENGOBATAN KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

No

MACAM KEGIATAN

1

2

I

II

III

IV

V

VI

Pelayanan Kesehatan Umum Pemeriksaan, Perawatan dengan Pengobatan umum Tindakan Khusus : 1. Heeting/Jahitan 1-3 simpul selebihnya per simpul 2. Perawatan Luka 3. Operasi Kecil 4. Khitan Pelayanan Gigi : 1. Berobat 2. Tindakan Khusus dikenakan retribusi tambahan : a. Pencabutan gigi, Permanen b. Pencabutan gigi sulung 3. Pembersihan Karang Gigi 4. Tumpotan Amalgam 5. Perawatan Pulpa (Phulpitis) 6. Pembedahan 7. Pencabutan komplikasi/fraktur 8. Pengobatan / tindakan molar 3 Persalinan : 1. Persalinan Normal 2. Perawatan Bayi 3. Persalinan di luar Puskesmas oleh Bidan Puskesmas pada jam kerja Rawat Inap Pasien Umum : 1. Kamar dan makan 2. Kamar tersendiri dan makan 3. Kamar VIP dan makan 4. Pemeriksaan Dokter / Visite Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas : 1. Pemeriksaan Tinja (Faeses) Makro/Mikro 2. Pemeriksaan Air Seni Lengkap

BESAR BIAYA (Rp) 3

KETERANGAN 4

4.500

10.000 4.500 15.000 50.000 4.000 15.000 10.000 20.000 20.000 15.000 20.000 30.000 40.000

Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per tindakan

300.000 20.000 300.000

Per kelahiran

25.000 40.000 60.000 10.000

15.000 15.000

Per Per Per Per

hari hari hari hari

VII

3. Pemeriksaan Air Seni Sebagian a. Albumin b. Reduksi c. Urobilin d. Bilirubin e. Sidement f. Tes Kehamilan

10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 15.000

4. Pemeriksaan Darah : a. Darah Lengkap b. Haemoglobin c. Leocosty d. Hitung Differensial e. BBS f. Erytrocyt g. Trombocyt h. Golongan darah i. Malaria ( Tetes Tebal )

15.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000

5. Kimia Darah a. Bilirubin b. Cholestrol c. BSN d. Glucose 2 jam PP e. SGOT f. SGPT g. TTT h. Protein i. Aric Acid j. Groos k. Tes Fall hati l. Serum Ceatrin m. Alkali Phosfatase n. Calsium o. Trigliserid p. PCV

8.000 8.000 8.000 12.500 12.500 12.500 8.000 8.000 8.000 8.000 15.000 12.500 12.500 12.500 12.500 15.000

6. Bacteriologis : a. G O b. B T A c. Kusta

12.500 8.000 8.000

7. Pemeriksaan dengan alat canggih : a. B C G b. USG Abdomen c. USG Obstetri d. Thorax PA (Radiologi)

12.500 40.000 40.000 25.000

Pemakaian Mobil Puskesmas : a. Di dalam wilayah kerja Puskesmas (PP) : - Daerah biasa - Daerah sulit b. Keluar wilayah kerja Puskesmas selebihnya setiap Km (PP)

100.000 200.000 2.000

VIII Lain-lain : a. Visum - V. Luka - V. Mayat b. Pemeriksaan kesehatan dalam rangka pemberian Surat Keterangan Sehat : IX

Pemeriksaan Laboratorium Dinas Kesehatan Daerah : 1. Kualitas Air (Bakteriologi) a. Bakteriologi sample air minum b. Bakteriologi sample air bersih c. Bakteriologi pemandian umum d. Bakteriologi sample kolam renang e. Bakteriologi sample air badan air

30.000 40.000 15.000

50.000 35.000 40.000 40.000 50.000

2. Kualitas Air (Kimia) : a. Bakteriologi sample air minum b. Bakteriologi sample air bersih c. Bakteriologi pemandian umum d. Bakteriologi sample kolam renang e. Bakteriologi sample air badan air f. Bakteriologi sample air limbah

250.000 200.000 100.000 100.000 200.000 300.000

3. Pemeriksaan Kualitas Tanah : a. Terhadap telur cacing b. Terhadap residu pestisida

35.000 120.000

4. Pemeriksaan sample makanan / minuman : a. Bakteriologi sample makanan / minuman b. Kimia Makanan / Minuman : - Pengawet - Pewarna - Pemanis - Kadar Gula - Kadar Abu - Kadar Air 5. Pemeriksaan Kualitas Udara : a. Kebisingan sesaat b. Kebisingan 24 jam c. Debu terenda

60.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 80.000 150.000 100.000

BUPATI LABUHANBATU UTARA ttd, KHARUDDIN SYAH

LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR : 3 TAHUN 2014 TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 28 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

NO 1. 2. 3.

RAWAT JALAN UGD POLI GIGI DAN MULUT POLI SPESIALIS

JASA SARANA (Rp) 8.000 8.000 10.000

JASA PELAYANAN (Rp) 7.000 7.000 20.000

TARIF (Rp) 15.000 15.000 30.000

A. INSTALASI GAWAT DARURAT No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

JENIS PELAYANAN Hecting > 4 (perjahitan dihitung/ 1 hecting) Perawatan luka ringan Perawatan luka sedang Extraksi kuku Extraksi benda asing pada hidung dan telinga Kumbah lambung Pasang tampon di hidung dan telinga Tindakan incisi abses Pasang spalk Pasang kateter dewasa Pasang infus dewasa Pasang infus anak bayi Visum hidup Visum mayat Hecting mayat/hecting Thorax drainage Combustio ringan-sedang Wound Toilet Suction Pasang Gip Buka Gip Klisma Circumsisi Ganti Verband Buka Hecting perhecting Transfusi darah Buka kateter Cooling spooling

JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN (Rp)

TARIF (Rp) 5.500

2.000 8.500 14.000 12.000

3.500 6.500 11.000 13.000

15.000 25.000

9.000 15.000

11.000 25.000

20.000 40.000

9.500 11.000 7.000 5.000 2.000 4.000 20.000 80.000 5.600 25.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 5.000 30.000 5.000 1.000 5.000 3.500 30.000

10.500 14.000 8.000 5.000 3.000 6.000 30.000 120.000 4.400 35.000 20.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 45.000 10.000 1.000 8.000 4.500 45.000

20.000 25.000 15.000 10.000 5.000 10.000

25.000

50.000 200.000 10.000 60.000 30.000 25.000 25.000 25.000 25.000 20.000 75.000 15.000 2.000 13.000 8.000 75.000

29.

10.000

Pemeriksaan kesehatan dalam rangka pemberian Surat Keterangan Berbadan Sehat, Surat Keterangan Asuransi, Surat Keterangan Jasa Raharja, dan Kir Kesehatan

25.000

35.000

B. RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP POLIKLINIK ANAK DAN RUANG RAWAT INAP ANAK NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 22. 23. 24. 25. 26.

JENIS PELYANAN Imunisasi Mantoux test Injeksi obat obatan Tindakan insisi abses Lumbal Punctie Pasang kateter anak Pasang NGT Anak/Bayi Rawat Ventilator/CPAP Tindakan Intubasi Infusion pump/syringe pump Monitoring/pulse oxymetri Pasang infus vena secti Pasang infus intra oseos Pasang infus pada anak/bayi Nebulizer Resusitasi Isap lendir Ganti verband tali pusat Extubasi Suction/washing Setting ventilator/CPAP Schorsthen DC Shock Blue light therapy Tranfusi darah EKG Neo Pump

Keterangan : No Jasa Pelayanan Anastesi (Rp) Tindakan Intubasi 1. Extubasi 2.

2.500 20.000 5.000 35.000 40.000 15.000 15.000 160.000 950.000 34.000

JASA PELAYANAN (Rp) 5.000 15.000 10.000 30.000 50.000 25.000 25.000 140.000 1.200.000 26.000

34.000 60.000 90.000 31.500

26.000 90.000 100.000 23.500

60.000 150.000 190.000 55.000

45.000 60.000 4.500 3.000 30.000 17.000 44.000 22.000 84.000 56.000 12.000 75.000 40.000

80.000 35.000 3.500 2.000 45.000 13.000 56.000 18.000 66.000 44.000 18.000 75.000 15.000

125.000 95.000 8.000 5.000 75.000 30.000 100.000 40.000 150.000 100.000 30.000 150.000 55.000

JASA SARANA (Rp)

TARIF (Rp) 7.500 35.000 15.000 65.000 90.000 40.000 40.000 300.000 2.150.000 60.000

Tarif (Rp) 850.000 25.000

POLIKLINIK PENYAKIT DALAM DAN RUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM NO 1. 2. 3. 4.

JENIS PELAYANAN Imunisasi Dewasa Ganti Verban Injeksi obat-obtan Nekrotomi

JASA SARANA (Rp) 10.000 11.000 5.000 15.000

JASA PELAYANAN (Rp) 15.000 9.000 10.000 20.000

TARIF (Rp) 25.000 20.000 15.000 35.000

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

Incisi PasangThorax drainage

Buka Thorax Drainage Pungsi cairan Biopsi aspirasi jarum halus Pleurodesis Bronkoskopi Spirometri Biopsi Pleura Nebulizer Penyuntikan intra artikuler Artrosentesis Biopsi ginjal Transfusi darah Flebotomi Pemasangan nutricath Tes tempel (pacth test) Tes tusuk (skin prick test) Skleroterapi dan ligasi varises esopagus Skleroterapi haemoroid Businasi Kolonoscopi Pemasangan selang nasogastritik Eso gastro duodenoskopi Biopsi aspirasi jarum halus Parasintesis Abdomen EKG

7.500 25.000 5.000 35.200 22.000 28.600 132.000 22.000 26.400 17.600 30.800 30.800 35.200 15.400 19.800 19.800 45.000 45.000

13.500 35.000 15.000 44.800 28.000 36.400 168.000 28.000 33.600 22.400 39.200 39.200 44.800 19.600 25.200 25.200 45.000 45.000

20.000 20.000 80.000 50.000 65.000 300.000 50.000 60.000 40.000 70.000 70.000 80.000 35.000 45.000 45.000 90.000 90.000

176.000 176.000 110.000 220.000

224.000 224.000 90.000 280.000

400.000 400.000 200.000 500.000

10.000

15.000

25.000

176.000 22.000 35.200 26.000

224.000 28.000 44.800 34.000

400.000 50.000 80.000 60.000

60.000

POLIKLINIK KEBIDANAN NO 1. 2. 3. 4. 5. 6.

JENIS PELAYANAN Visum Perkosaan USG Pemeriksaan Kehamilan dalam rangka pemberian Surat Cuti Melahirkan Buka/Pasang IUD Buka/Pasang Inflan Biopsi Serviks

30.000 20.000 10.000

JASA PELAYANAN (Rp) 100.000 50.000 20.000

30.000 30.000 30.000

100.000 100.000 70.000

JASA SARANA (Rp)

TARIF (Rp) 130.000 70.000 30.000 130.000 130.000 100.000

POLIKLINIK BEDAH DAN RUANG RAWAT INAP BEDAH NO

JENIS PELAYANAN

1. 2. 3. 4.

Pemasanagan Bidai Pemasangan gyps Pemasangan neck kollar Pemasangan bed side monitor Pemasangan ETT intubasi Pemasangan ransel verban Pemasangan Nebulizer Debridement kecil Debridement sedang Primer heacting Cross incisi

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

5.000 15.000 5.000 10.000

JASA PELAYANAN (Rp) 15.000 20.000 5.000 10.000

15.000 9.000 8.000 8.000 12.000 16.000 16.000

50.000 6.000 17.000 17.000 23.000 24.000 24.000

JASA SARANA (Rp)

TARIF (Rp) 20.000 35.000 10.000 20.000 65.000 15.000 25.000 25.000 35.000 40.000 40.000

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Blaas puncti Reposisi sendi Kumbah lambung Explorasi corpus alienum Pemasangan NGT Pemasangan Kateter Transfusi darah Suction Bedah minor Khusus (yang tidak dikerjakan dikamar operasi) seperti Lipoma, Ateroma POLIKLINIK GIGI DAN MULUT NO 1. 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3. 3.1 3.2 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.1 10.2 11. 12. 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 13. 14. 15. 16.

JENIS PELAYANAN Pemeriksaan Pencabutan Gigi Normal/permanen/Susu Mesio angular Impacted Imbeded Gigi crowded Penambalan Penambalan sementara Penambalan permanen Odontektomi Alveolotomi Eksisi, biopsi Fraktur dental sederhana tanpa komplikasi Scaling Prothesa Partial Full prothesa Partial rahang atas/bawah

Incisi abces Tindakan Operatip Operatip kista Operatip Mucocell Operatip Ranula Operatip Gingvectomy Apex Resetle Osteomyelitis Kuretase Ginggiva Foto Rontgen Panoramic Fixatie satu rahang

8.000 15.000 20.000 9.000 9.000 5.000 12.000 4.000

17.000 20.000 30.000 11.000 16.000 10.000 18.000 6.000

25.000 35.000 50.000 20.000 25.000 15.000 30.000 10.000

100.000

150.000

250.000

11.500

JASA PELAYANAN (Rp) 8.500

20.000 40.000 56.000 135.000 95.000

15.000 35.000 44.000 105.000 75.000

35.000 75.000 100.000 240.000 170.000

20.000 25.000 65.000 40.000 45.000

15.000 20.000 55.000 30.000 35.000

35.000 45.000 120.000 70.000 80.000

80.000 32.000 55.000 80.000 47.000 45.000

70.000 28.000 45.000 70.000 38.000 55.000

150.000 60.000 100.000 150.000 85.000 100.000

30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 45.000 35.000 15.000 40.000

170.000 120.000 120.000 120.000 120.000 55.000 40.000 20.000 160.000

200.000 150.000 150.000 150.000 150.000 100.000 75.000 35.000 200.000

JASA SARANA (Rp)

TARIF (Rp) 20.000

POLIKLINIK REHABILITASI MEDIK/FISIOTERAPY

NO 1. 2. 3. 4. 5. 5.1 5.2

JENIS PELAYANAN Latihan fisi exc.massage Aktinoterapi IR Elektroterapi Breathing exercise Okupasi Terapi Snow Room Sensori Integrasi

23.500 15.000 15.000 24.000

JASA PELAYANAN (Rp) 16.500 10.000 10.000 16.000

42.000 36.000

28.000 24.000

JASA SARANA (Rp)

TARIF (Rp) 40.000 25.000 25.000 40.000 70.000 60.000

5.3 5.4 6. 7. 7.1 7.2 7.3 8. 9. 10.

Latihan Aktivitas Proper relaksasi Intervensi &persepsi Terapi Wicara Fungsi Bicara Fungsi Bahasa/laku Fungsi menelan Retraksi Pemanasan infra red Gelombang Ultrasound

36.000 36.000 48.000

24.000 24.000 32.000

60.000 60.000 80.000

24.000 24.000 24.000 22.000 10.000 12.000

16.000 16.000 16.000 18.000 5.000 8.000

40.000 40.000 40.000 40.000 15.000 20.000

C. TARIF RUANGAN RAWAT INAP

NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

RUANGAN

JASA SARANA (Rp) 20.000 30.000 40.000 60.000 80.000 80.000 40.000

Kelas III Kelas II Kelas I

VIP ICU R.NICU R.Perinatologi

JASA PELAYANAN /VISITE DOKTER SPESIALIS (Rp) 10.000 25.000 35.000 50.000 70.000 70.000 35.000

TARIF RUANGAN (Rp) 30.000 55.000 75.000 110.000 150.000 150.000 75.000

TARIF VISITE DOKTER UMUM DAN KONSULTASI ANTAR SPESIALIS RUANGAN Kelas III Kelas II Kelas I

VIP ICU NICU/PICU

VISITE DOKTER UMUM (Rp) 5.000 15.000 20.000 30.000 40.000 40.000

KONSULTASI ANTAR SPESIALIS (Rp) 20.000 30.000 40.000 60.000 75.000 75.000

TARIF PEMAKAIAN OKSIGEN NO 1. 2. 3. 4. 5. 6.

RUANGAN Kelas III Kelas II Kelas I

VIP ICU NICU/PICU

TARIF (Rp)/ LITER 25 30 35 40 50 50

TINDAKAN KEBIDANAN a. PERSALINAN NORMAL NO 1. 2. 3. 4.

RUANGAN Kelas III Kelas II Kelas I

VIP

JASA SARANA 100.000 150.000 200.000 250.000

JASA PELAYANAN/JASA MEDIS DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS (Rp) 150.000 560.000 175.000 700.000 200.000 900.000 250.000 1.100.000

Ketentuan : 1. Tarif tersebut tidak termasuk obat-obatan, bahan habis pakai, pemeriksaan penunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik. 2. Tarif tersebut adalah tarif pada jam dinas, diluar jam dinas dikenakan biaya tambahan 20%. 3. Tarif jasa pelayanan tambahan untuk jam diluar dinas tidak dikenakan kepada masyarakat yang dirawat dikelas III. 4. Tarif untuk kelas III termasuk obat-obatan, bahan habis pakai, pemeriksaan penunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik. b. PERSALINAN PATOLOGIS NO 1. 2. 3. 4.

RUANGAN Kelas III Kelas II Kelas I

VIP

JASA SARANA 150.000 200.000 250.000 300.000

JASA PELAYANAN/JASA MEDIS DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS (Rp) 200.000 650.000 250.000 800.000 300.000 900.000 350.000 1.000.000

Yang termasuk dalam kategori persalinan patologis adalah sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Manual Aid (persalinan letak sungsang ) Ekstraksi Vacum Persalinan dengan manual plasenta Persalinan dengan penyulit ( misalnya; pre Eklamsi dan lain-lain ) Persalinan dengan episiotomy, rupture perineum, tingkat II ke atas, robekan cerviks. Persalinan gemeli (kembar ) Persalinan dengan distocia bahu.

Ketentuan : 1. Tarif tersebut tidak termasuk obat-obatan, bahan habis pakai, pemeriksaan penunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik. 2. Tarif tersebut adalah tarif pada jam dinas, diluar jam dinas dikenakan biaya tambahan 20%. 3. Tarif jasa pelayanan tambahan untuk jam diluar dinas tidak dikenakan kepada masyarakat yang dirawat dikelas III.

TINDAKAN KURETAGE NO 1. 2. 3. 4.

RUANGAN

Kelas III Kelas II Kelas I

VIP

JASA SARANA 100.000 150.000 200.000 250.000

JASA PELAYANAN/JASA MEDIS DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS (Rp) 150.000 560.000 200.000 700.000 250.000 900.000 300.000 1.000.000

Ketentuan : 1. Tarif tersebut tidak termasuk obat-obatan, bahan habis pakai, pemeriksaan penunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik. 2. Tarif tersebut adalah tarif pada jam dinas, diluar jam dinas dikenakan biaya tambahan 20%. 3. Tarif jasa pelayanan tambahan untuk jam diluar dinas tidak dikenakan kepada masyarakat yang dirawat dikelas III.

BUPATI LABUHANBATU UTARA

dto,

KHARUDDIN SYAH

LAMPIRAN III

: PERATURA DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR : 3 TAHUN 2014 TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 28 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

RESTRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA I. PENUNJANG DIAGNOSTIK A. INSTALASI LABORATORIUM NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

JENIS PELAYANAN Darah rutin Darah lengkap Hapusan malaria Morfologi darah tepi Urine rutin Sedimen urin Feses rutin SGOT SGPT Alkali Phosfatase HbsAg Anti Hbs Billirubin total Billirubi direct Protein total Albumin Globulin Ureum Creatinin Asam Urat Cholesterol total Trigliserida HDL-C LDL-C Kadar gula darah (KGD) ad/puasa/2j pp Kerokan kulit (KOH) Kalium Natrium Clorida Golongan darah Test kehamilan Widal test Analisa gas darah IgG/IgM Dengue IgG/IgM Chikungunya Crossmatch Bone Marrow Function (BMP) Gamma-GT

8.500 11.000 28.000 28.000 28.000 8.500 11.000 22.500 28.000 56.000 56.000 19.000 150.000

JASA PELAYANAN (Rp) 17.500 24.000 9.000 15.000 9.000 11.000 9.000 17.500 17.500 17.500 37.000 37.000 17.500 17.500 17.500 13.000 13.000 17.500 17.500 11.000 22.000 22.000 22.000 22.000 . 6.500 9.000 22.000 22.000 22.000 6.500 9.000 17.500 22.000 44.000 44.000 16.000 350.000

28.000

22.000

JASA SARANA (Rp) 22.500 31.000 11.000 10.000 11.000 9.000 11.000 22.500 22.500 22.500 48.000 48.000 22.500 22.500 22.500 17.000 17.000 22.500 22.500 14.000 28.000 28.000 28.000 28.000

TARIF (Rp) 40.000 55.000 20.000 25.000 20.000 20.000 20.000 40.000 40.000 40.000 85.000 85.000 40.000 40.000 40.000 30.000 30.000 40.000 40.000 25.000 50.000 50.000 50.000 50.000 15.000 20.000 50.000 50.000 50.000 15.000 20.000 40.000 50.000 100.000 100.000 35.000 500.000 50.000

39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51.

Filariasis Narkoba 3 jenis IgM HAV HCV Anti HCV Prostat (PSA ) Sputum BTA PAPS Smear T3 T4 TSH Analisa Sperma Pemeriksaan kesehatan dalam rangka pemberian Surat Keterangan Bebas Narkoba

17.000 95.000 39.000 110.000 110.000 110.000 11.000 35.000 80.000 80.000 85.000 25.000 60.000

13.000 80.000 31.000 90.000 90.000 90.000 9.000 40.000 50.000 50.000 65.000 50.000 90.000

30.000 175.000 70.000 200.000 200.000 200.000 20.000 75.000 130.000 130.000 150.000 75.000 150.000

Ketentuan : 1. 2. 3. 4. 5.

Tarif tersebut adalah untuk pemeriksaan laboratorium kelas III. Tarif pemeriksaan laboratorium untuk kelas II lebih besar 20% dari kelas III Tarif pemeriksaan laboratorium untuk kelas I lebih besar 25 % dari kelas III Tarif pemeriksaan laboratorium untuk VIP lebih besar 30 % dari kelas III Pemeriksaan laboratorium yang belum ada dilaboratorium RSUD Aek Kanopan akan dirujuk ke laboratorium yang lebih lengkap dengan biaya sesuai harga ketentuan laboratorium yang dirujuk.

B.INSTALASI RADIOLOGI

NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

JENIS PELAYANAN Cervical AP/Lat Thorax PA Femur AP/ lat Cruris AP/Lat Schedelle AP/LAT BNO Clavicula AP Lumbo sacral AP/LAT

Pelvis AP/Lat Humerus AP/Lat Genu AP/Lat Ankle AP/Lat Manus AP/Lat Pedis AP/Lat Thoracal AP/Lat

JANA SARANA (Rp) 32.500 30.000 28.000 28.000 33.500 25.000 27.000 38.000 27.000 27.000 35.000 30.000 30.000 32.000 42.500

JASA PELAYANAN (Rp) 17.500 20.000 22.000 22.000 26.500 20.000 18.000 27.000 18.000 18.000 20.000 20.000 15.000 18.000 22.500

TARIF (Rp) 50.000 50.000 50.000 50.000 60.000 45.000 45.000 65.000

45.000 45.000 55.000 50.000 45.000 50.000 65.000

Ketentuan : 1. 2. 3. 4. 5.

Tarif tersebut adalah untuk pemeriksaan Radiologi kelas III. Tarif pemeriksaan Radiologi untuk kelas II lebih besar 20% dari kelas III Tarif pemeriksaan Radiologi untuk kelas I lebih besar 25 % dari kelas III Tarif pemeriksaan Radiologi untuk VIP lebih besar 30 % dari kelas III Pemeriksaan Radiologi yang belum ada dilaboratorium RSUD Aek Kanopan akan dirujuk ke laboratorium yang lebih lengkap dengan biaya sesuai harga ketentuan Radiologi yang dirujuk.

A. INSTALASI FARMASI NO 1. 2.

JENIS PELYANAN Pemberian Obat Pemberian cairan infus

JASA SARANA (Rp) 85 % Dari HET 80% Dari HET

JASA PELAYANAN (Rp) 15 % Dari HET 20 % Dari HET

Ketentuan : 1. Jasa pelayanan yang dilakukan di bagian farmasi adalah tindakan pembung kusan obat, memberikan obat kepada pasien sesuai permintaan resep-resep dokter. 2. Pemberian Cairan oleh bagian farmasi adalah berupa tindakan pendistribusian cairan infus keruangan rawat inap sesuai permintaan dokter. 3. Jasa Pelayanan untuk Bagian Farmasi untuk pemberian obat-obatan adalah 15 % dari harga eceran tertinggi, untuk pendistribusian cairan 20 % dari harga eceran tertinggi. II. TINDAKAN MEDIS A.TINDAKAN OPERATIF BEDAH

NO 1.

2.

3.

4.

5.

JENIS TINDAKAN Kelas III Terencana Operasi Kecil Operasi sedang Operasi Besar Operasi Khusus Vena sectie Kelas III Tidak Terencana/cyto Operasi Kecil Operasi sedang Operasi Besar Operasi Khusus Vena sectie Kelas II Terencana Operasi Kecil Operasi Sedang Operasi Besar Operasi Khusus Vena sectie Kelas II Tidak terencana/Cyto Operasi kecil Operasi Sedang Operasi Besar Operasi Khusus Vena sectie Kelas I Terencana Operasi Kecil Operasi sedang Operasi Besar Operasi Khusus Vena sectie

JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN (Rp)

JASA JASA ANESTESI INSTRUMEN (Rp) (Rp)

TARIF (Rp)

100.000 250.000 400.000 450.000 100.000

300.000 450.000 650.000 950.000 300.000

150.000 200.000 250.000 -

70.000 125.000 175.000 200.000 70.000

470.000 975.000 1.425.000 1.850.000 470.000

100.000 300.000 480.000 540.000

300.000 540.000 780.000 1.140.000

180.000 240.000 300.000

70.000 150.000 210.000 240.000

470.000 1.170.000 1.710.000

100.000

300.000

-

70.000

2.220.000 470.000

150.000 350.000 500.000 550.000 150.000

400.000 550.000 1.250.000 1.550.000 400.000

180.000 350.000 400.000 -

100.000 150.000 300.000 350.000 100.000

650.000 1.230.000 2.400.000 2.850.000 650.000

150.000 420.000 600.000 660.000 150.000

400.000 660.000 1.500.000 1.860.000 400.000

216.000 420.000 480.000 -

100.000 180.000 360.000 420.000 100.000

650.000 1.476.000 2.880.000 3.420.000 650.000

200.000 375.000 525.000 575.000 200.000

500.000 900.000 1.450.000 1.750.000 500.000

230.000 380.000 450.000

150.000 200.000 350.000 400.000 150.000

850.000 1.705.000 2.705.000 3.175.000 850.000

6.

7.

8.

Kelas I Tidak terencana/Cyto Operasi Kecil Operasi sedang Operasi Besar Operasi Khusus Vena sectie V I P terencana Operasi Kecil Operasi Sedang Operasi Besar Operasi Khusus V I P Tidak terencana/ cyto Operasi kecil Operasi Sedang Operasi Besar Operasi Khusus

200.000 450.000 630.000 690.000 200.000

500.000 1.080.000 1.740.000 2.100.000 150.000

276.000 456.000 540.000 -

150.000 240.000 420.000 480.000 150.000

850.000 2.046.000 3.246.000 3.810.000 850.000

250.000 400.000 550.000 600.000

650.000 1.050.000 1.650.000 1.950.000

250.000 400.000 475.000

200.000 225.000 375.000 450.000

1.100.000 1.925.000 2.975.000 3.475.000

250.000 480.000 660.000 720.000

650.000 1.260.000 1.980.000 2.340.000

300.000 480.000 570.000

200.000 270.000 450.000 540.000

1.100.000 2.310.000 3.570.000 4.170.000

Ketentuan : 1. Operasi kecil yang dikerjakan di kamar operasi adalah . - Tumor jinak (ateroma, lipoma, dan lain-lain ) - Debridemen - Reposisi fraktur tertutup/dislokasi sederhana. 2. Operasi sedang meliputi : Hernia, hidrokel,verikokel Apendisitis, infiltrate batu buli-buli, penyakit pembuluh darah perifer bibir sumbing, kelainan tangan bawaan. luka bakar diatas 10 % tanpa operasi. Dislokasi sendi, bahu, siku, pergelangan, tangan, interphalanx, panggul, tumit, simfisis, rahang. 3. Operasi besar meliputi : Kelainan bawaan ditulang wajah, jaringan lunak wajah, neuro fibroma, dan lainlain. Kriptorkismus, megacolon, hispospadi CTEV dan kelainan ortopedi lain. - Tumor : tiroid, mammae, rahang, paru-paru, pembuluh darah intra abdominal, retroperitonium, mediastinum. Semua jenis tumor ganas Semua jenis trauma yang tidak termasuk dalam kelompok tindakan sedang.

B. TINDAKAN OPERATIF OBGYN

NO I.

II.

III.

JENIS PELAYANAN OPERASI KECIL Kelas III Kelas II Kelas I VIP OPERASI SEDANG Kelas III Kelas II Kelas I VIP OPERASI BESAR

JASA SARANA

JASA MEDIS JASA PELAYANAN OPERATOR ANESTESI

TARIF (Rp)

140.000 200.000 280.000 350.000

100.000 150.000 200.000 250.000

400.000 600.000 800.000 1.000.000

160.000 250.000 320.000 400.000

800.000 1.200.000 1.600.000 2.000.000

300.000 420.000 600.000 820.000

250.000 350.000 450.000 550.000

650.000 950.000 1.250.000 1.550.000

300.000 380.000 500.000 680.000

1.500.000 2.100.000 2.800.000 3.600.000

IV.

Kelas III Kelas II Kelas I VIP OPERASI KHUSUS Kelas III Kelas II Kelas I VIP

400.000 540.000 680.000 820.000

400.000 500.000 600.000 700.000

1.000.000 1.400.000 1.800.000 2.200.000

400.000 560.000 720.000 880.000

2.300.000 3.000.000 3.800.000 4.600.000

500.000 700.000 800.000 900.000

700.000 800.000 900.000 1.000.000

1.500.000 2.000.000 2.500.000 3.000.000

600.000 800.000 1.000.000 1.200.000

3.300.000 4.300.000 5.200.000 6.100.000

Keterangan : Biaya operasi emergency dikenakan biaya tambahan 25% dari operasi elektif (yang direncanakan ). Keterangan : Tindakan Operatif Bedah Obstetrigynecology (Obgyn) 1. Operasi kecil adalah meliputi : - Kista bartolini, Ekstirpasi polip, Biopsi endometrium, Ekstirpasi myoma geburt. 2. Operasi sedang meliputi : - Myomektomi, Kulporapi, Tubektomi, Sectioak caesar 3. Operasi Besar meliputi : - Kista Ovarium, Laparotomi KET, Sectio + Tubektomi, Reperasi Pistel, Reperasi Tuba. 4. Operasi Khusus Melipuiti : - Histerektomi (abdominal ovar vaginal), Laparotomi Keganasan Ginekology, laparotomi dengan perlengketan. NO 1.

JENIS PELAYANAN PEMAKAIAN AMBULANCE Dalam Kota Kabupaten 50.000 Daerah Biasa 3.000/km (PP) Daerah Sulit 5.000/km (PP)

JASA SARANA (Rp) 70%

JASA PELAYANAN (Rp) 30%

TARIF (Rp) 100%

BUPATI LABUHANBATU UTARA dto, KHARUDDIN SYAH