Melding van voorgenomen huwelijk Aanstaande echtgeno(o)t(e) 1
BSN (indien bekend)
1
Geslachtsnaam
2
Voorna(a)m(en)
3
Geboortedatum
4
Geboorteplaats, - land
5
Adres, postcode en woonplaats Nationaliteit(en)
6
Burgerlijke staat
7 ongehuwd / geen geregistreerd partnerschap / gescheiden / weduwe / weduwnaar / ontbonden geregistreerd partner (*)
Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner de gegevens van laatste huwelijksrelatie/partnerschapsrelatie Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) van ex
8
9
Datum en plaats voltrekking
10
Datum en plaats Ontbinding
11
Gegevens ouders echtgeno(o)t(e) 1: Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) ouder 1
12
Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) ouder 2
13
Overige relevante gegevens aanstaande echtgeno(o)t(e) 1: zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen en/of kinderen.
14
Ik verklaar: - een huwelijk aan te willen gaan met ____________________________________________________ (**) - dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld; - geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd en - de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het huwelijk. Plaats: Handtekening: (*) doorhalen wat niet van toepassing is. (**) naam aanstaande echtgeno(o)t(e) invullen.
Datum:
Melding van voorgenomen huwelijk Aanstaande echtgeno(o)t(e) 2
BSN (indien bekend)
1
Geslachtsnaam
2
Voorna(a)m(en)
3
Geboortedatum
4
Geboorteplaats, - land
5
Adres, postcode en woonplaats Nationaliteit(en)
6
Burgerlijke staat
7 ongehuwd / geen geregistreerd partnerschap / gescheiden / weduwe / weduwnaar / ontbonden geregistreerd partner (*)
Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner de gegevens van laatste huwelijksrelatie/partnerschapsrelatie Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) van ex
8
9
Datum en plaats voltrekking
10
Datum en plaats Ontbinding
11
Gegevens ouders echtgeno(o)t(e) 2: Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) ouder 1
12
Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) ouder 2
13
Overige relevante gegevens aanstaande echtgeno(o)t(e) 2: zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen en/of kinderen.
14
Ik verklaar: - een huwelijk aan te willen gaan met ____________________________________________________ (**) - dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld; - geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd en - de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het huwelijk. Plaats: Handtekening: (*) doorhalen wat niet van toepassing is. (**) naam aanstaande echtgeno(o)t(e) invullen.
Datum:
Gegevens voorgenomen huwelijk: Plaats Datum
Gegevens getuigen (minimaal 2 maximaal 4 meerderjarige getuigen): Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) Geboortedatum Adres BSN (indien bekend) Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) Geboortedatum Adres BSN (indien bekend) Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) Geboortedatum Adres BSN (indien bekend) Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) Geboortedatum Adres BSN (indien bekend) E-mailadres Telefoonnummer
Voeg kopieën van geldige legitimatiebewijzen van aanstaande echtgenoten en getuigen bij.
In te vullen door de ambtenaar van de burgerlijke stand: Datum ontvangst:
Toelichting: Dit formulier wordt gebruikt indien de echtgenoten de Nederlandse nationaliteit bezitten; dan wel gemeenschapsonderdaan zijn of een verblijfsvergunning regulier of asiel voor onbepaalde tijd bezitten. Pas nadat de ambtenaar van de burgerlijke stand beide ingevulde en ondertekende formulieren van de echtgenoten heeft ontvangen begint de wachttijd van 14 dagen te lopen, vandaar de datum ontvangst onderaan de derde pagina van het formulier.
AANVULLENDE GEGEVENS VOORGENOMEN HUWELIJK Op welke datum wilt u uw huwelijk voltrekken? Op welk tijdstip wilt u uw huwelijk voltrekken? ja / nee *) Wordt uw huwelijk (kerkelijk) bevestigd / ingezegend?
zo ja, welke datum? kerk / levensbeschouwelijk genootschap:
Schatting van het aantal personen dat bij het huwelijk aanwezig zal zijn. Komen er personen die slecht ter been zijn of gebruik maken van een rolstoel? Zijn er grootouders aanwezig bij het huwelijk? Wilt u ringen uitwisselen tijdens de voltrekking? Stelt u prijs op een toespraak bij de voltrekking? Wilt u een trouwboekje?
In te vullen door de ambtenaar van de burgerlijke stand: Acties / kennisgevingen: Agenda’s Outlook Tb02 woongemeente Doorverwerkt in BRP Nota leges Kennisgeving BABS Kennisgeving locatie
: : : : : :
ja / nee *) ja / nee *) ja / nee *) ja / ja, maar kort / nee *) ja / nee*)
VERZOEK NAAMGEBRUIK PARTNER 1 Ondergetekende,
Naam
: _____________________________________________________________
Voornamen
: _____________________________________________________________
BSN
: _____________________________________________________________
verzoekt het gemeentebestuur in de basisregistratie vast te leggen dat hij / zij met ingang van ____________________________________________ door de gemeente en andere gebruikers van de basisregistratie wenst te worden aangeschreven met:
□ (E) □ (P) □ (V) □ (N)
de eigen naam, namelijk: __________________________________________________________________ de naam van de (gewezen) echtgeno(o)t(e), namelijk: ____________________________________________________________________ de naam van de (gewezen) echtgeno(o)t(e) gevolgd door de eigen naam , namelijk: ___________________________________________________________________ de eigen naam gevolgd door de naam van de (gewezen) echtgeno(o)t(e), namelijk: _________________________________________________________________
________________________________ (datum)
____________________________________ (handtekening)
VERZOEK NAAMGEBRUIK PARTNER 2 Ondergetekende,
Naam
: _____________________________________________________________
Voornamen
: _____________________________________________________________
BSN
: _____________________________________________________________
verzoekt het gemeentebestuur in de basisregistratie vast te leggen dat hij / zij met ingang van ____________________________________________ door de gemeente en andere gebruikers van de basisregistratie wenst te worden aangeschreven met:
□ (E) □ (P) □ (V) □ (N)
de eigen naam, namelijk: ____________________________________________________________________ de naam van de (gewezen) echtgeno(o)t(e), namelijk: ____________________________________________________________________ de naam van de (gewezen) echtgeno(o)t(e) gevolgd door de eigen naam , namelijk: ____________________________________________________________________ de eigen naam gevolgd door de naam van de (gewezen) echtgeno(o)t(e), namelijk: ____________________________________________________________________
________________________________ (datum)
____________________________________ (handtekening)
LOCATIE VOLTREKKING HUWELIJK
□ Eemshaven: poldermolen “De Goliath” □ Kantens: dorpshuis “’t Schienvat” □ Noordpolderzijl: “’t Zielhoes” □ Oldenzijl: Nicolaaskerk □ Oosternieland: Nicolaaskerk □ Rottum: voormalige Hervormde kerk □ Stitswerd: Sint-Georgiuskerk □ Uithuizermeeden: Mariakerk □ Uithuizermeeden: Oudheidkamer □ Uithuizen: Doopsgezinde kerk □ Uithuizen: raadzaal gemeentehuis (ingang Hoofdstraat-West) □ Uithuizen: Kleine ruimte gemeentehuis voor maximaal 6 personen inclusief bruidspaar en getuigen met gebruikmaking van de ingang aan het Kerkplein. Deze locatie is verplicht voor de gratis huwelijksvoltrekking
□ Uithuizen: ’t Schathoes Menkemaborg □ Usquert: museumboerderij “Zuidpool” □ Usquert: Petrus en Pauluskerk □ Warffum: voormalige Hervormde kerk “Breede” □ Warffum: openluchtmuseum “Het Hoogeland” Wilt u op een andere externe locatie trouwen, neem dan contact op met afdeling Diensten, team KCC 1e/2e lijn (burgerzaken).
AMBTENAREN VAN DE BURGERLIJKE STAND
□ mevrouw W.H. Bolt-de Boer □ mevrouw A.T. Kooi-Bos □ de heer R.R. Eisinga □ de heer J.P.J. Knol □ mevrouw A. Spijk-van de Pol □ mevrouw I. Wierenga-Spijk □ mevrouw J.R. van Warners-Werkman □ mevrouw A. Boekhoudt-Wieringa
Uithuizen Warffum Stitswerd Warffum Roodeschool Uithuizermeeden Uithuizermeeden Uithuizen
KOSTEN HUWELIJK IN 2016 Gemeentehuis: Spreekkamer (ingang Kerkplein): maandag- en woensdagmorgen op 09.30 uur en 10.00 uur Raadzaal (ingang Hoofdstraat-West): maandag-, dinsdag-, woensdag- en donderdagmorgen (tussen 8.30 en 12.00 uur) (ceremonieel) maandag-, dinsdag-, woensdag- en donderdagmiddag (tussen 12.00 en 16.00 uur) vrijdag (tussen 8.30 en 16.00 uur)
Externe locatie: maandag-, dinsdag-, woensdag- en donderdagmorgen (tussen 8.30 en 12.00 uur) maandag-, dinsdag-, woensdag- en donderdagmiddag (tussen 12.00 en 16.00 uur) vrijdag tot 17.00 uur maandag t/m donderdag na 17.00 uur vrijdag na 17.00 uur en zaterdag
€
0,00
€
63,65
€
88,05
€
124,10
€
254,60
€
279,00
€
315,05
€ €
297,00 943,10
€ € €
29,65 26,50 90,15
Overige kosten: Trouwboekje inclusief uittreksel Annulering/wijzigen huwelijksdatum Huwelijksrechten bijzonder huis (art. 1:64 BW)
