Medicare
Medicare
*
S.V
Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang terdapat di dalam Formulir Permohonan “Produk” ini adalah keterangan yang diberikan oleh Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung, dan saya tidak menyembunyikan informasi apapun kepada Calon Pemegang Polis. Saya juga menyatakan bahwa saya tidak memberikan keterangan yang bertentangan dengan Syarat/Ketentuan Polis “ProMedicare”, PT Asuransi AXA Indonesia. I declare that all information stated in this “product” Application Form is given by the Prospective Policyholder and/or the Prospective Insured, and I do not hide any information to the Policyholder. I also declare that I do not give any information which is contrary to the Conditions/Provisions of “ProMedicare” policy of PT Asuransi AXA Indonesia. Bank Officer Initial TOBL, T&C and PFD have been explained and given to customer, RPQ and Customer Consent have been completed and sign. I am not proactively suggest that lump sum capital available for immediate investment be “drip fed or phased over a period of time”. For Vulnerable customer don’t meet with Insurance Advisor. I had confirmed to customer if customer is comfortable to proceed the transaction with Insurance Adviser without any companion. This is an insurance funded (fully or partially funded) from customer’s existing investment which is to be encashment part of the transaction to the customer, but both advantages & disadvantages of such action have been explained. For face to face meeting, Vulnerable customer has been handled as per procedure and suggested to be accompanied by another person. For Vulnerable Customer Category, please specify: Customer refuse any companion Name of accompanying person: Relationship:
N/A
pernyataan calon nasabah Sehubungan dengan keikutsertaaan dalam program asuransi yang dipasarkan oleh PT Asuransi AXA Indonesia, dengan ini Saya selaku Calon Pemegang Polis mewakili seluruh Calon Tertanggung menyatakan dan menyetujui bahwa: 1.
Saya mengakui menerima seluruh halaman dari Pertanggungan Sementara dan Ringkasan Produk, dan bahwa seluruh isinya telah dijelaskan dengan sejelas-jelasnya
2.
Saya mengerti bahwa brosur, Formulir Pemohonan, Pertanggungan Sementara, maupun Ringkasan Produk bukan merupakan polis Asuransi. Informasi pada dokumen-dokumen tersebut sepenuhnya tunduk pada ketentuan-ketentuan sebagaimana tercantum di dalam polis ProMedicare.
3.
Saya telah membaca, mengerti dan menyetujui untuk menerima syarat dan kondisi produk ProMedicare dengan seluruh Calon Tertanggung yang berhak atau Calon Tertanggung lainnya yang mungkin didaftarkan di kemudian hari setelah dimulainya penjaminan. Saya mengajukan permohonan untuk penjaminan dibawah program ProMedicare dengan Calon Tertanggung lainnya yang terdaftar dalam Formulir Permohonan dan Saya menyatakan bahwa informasi yang Saya berikan di formulir Permintaan Asuransi adalah benar dan tepat serta akan menjadi dasar dan bagian dari polis yang akan diterbitkan. Bahwa apabila ternyata pernyataan, keterangan dan jawaban yang Saya berikan tidak benar/tidak sesuai dengan kenyataannnya, maka Saya menyetujui sepenuhnya bahwa polis menjadi batal. Saya dengan ini membebaskan PT Asuransi AXA Indonesia dari segala tuntutan, gugatan, dan atau klaim yang mungkin timbul akibat dari hal itu.
4.
Saya mempercayakan semua data pribadi termasuk informasi medis yang dikumpulkan mengenai diri Saya beserta seluruh Tertanggung: digunakan dan diproses oleh PT Asuransi AXA Indonesia maupun pihak yang ditunjuk PT Asuransi AXA Indonesia untuk memberikan layanan terkait produk ProMedicare; digunakan oleh PT Asuransi AXA Indonesia maupun afiliasi yang menggunakan nama AXA, untuk tujuan (a) memahami dan memenuhi kebutuhan dan preferensi Nasabah, (b) pengembangan pelayanan dan produk-produk baru dan peningkatan pelayanan dan produk-produk yang sudah ada, dan (c) mengelola dan mengembangkan bisnis dan operasional AXA.
5.
Saya memberi kuasa kepada setiap dokter, rumah sakit, klinik, Puskesmas, instansi lain, perusahaan Asuransi, badan hukum, perorangan atau organisasi lainnya, yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan atau kesehatan Tertanggung, untuk memberitahu kepada PT Asuransi AXA Indonesia dan mereka yang diberi kuasa olehnya, segala keterangan mengenai diri dan kesehatan Tertanggung.
6.
Saya mengerti bahwa jika Saya tidak memberikan informasi yang diminta di bagian 6 Formulir Permohonan dan Tertanggung yang termasuk dalam program ini mengajukan klaim, yang mana dipandang pernah dirawat secara medis sebagai keadaan yang telah ada sebelumnya atau terkait dengan kondisi medis, maka klaim tersebut dapat ditolak.
7.
Saya mengerti bahwa jika Calon Tertanggung dilayani di rumah sakit/klinik/fasilitas medis dimana fasilitas pembayaran langsung tersedia dan klaim tersebut dikemudian hari ternyata tidak sah, PT Asuransi AXA Indonesia mempunyai hak untuk mendapatkan kembali seluruh biaya klaim yang tidak sah tersebut dari Saya dan/atau Calon Tertanggung.
8.
Untuk selanjutnya Saya memberikan kuasa kepada PT Asuransi AXA Indonesia untuk mendebet rekening yang Saya tunjuk dalam Formulir Permohonan sesuai dengan nilai Premi yang tertera dalam Polis.
9.
Kuasa-kuasa yang diberikan atau termaktub dalam Surat Pernyataan ini merupakan satu kesatuan dan tidak dapat dipisahkan dari Formulir Permohonan, yang tidak akan berakhir karena sebab atau peristiwa apapun juga sepanjang PT Asuransi AXA Indonesia mempunyai kewajiban terhadap Saya, dan Saya dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, dan pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.
Ditandatangani di ……… Tanggal …………………………. Calon Pemegang Polis
Insurance Advisor
S.V (
)
(
)
