Mechanická intrakraniální trombektomie

Mechanická intrakraniální trombektomie

Boudný Jaroslav Radiologická klinika LF Masarykovy univerzity a FN Brno

Mechanická intrakraniální trombektomie Základní informace I

•  “Mechanical clot retrieval has the potential to minimise brain damage in many patients who currently respond poorly to standard treatment with thrombolytic drugs.” Professor Keith Muir, SINAPSE Chair of Clinical Imaging, University of Glasgow


Základní informace II

•  CMP jsou nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity ( 85% ischemie, 15% hemoragie)

•  Ischemické mozkové příhody jsou třetí nejčastější příčinou smrti v rozvinutých státech •  Četnost výskytu onemocnění je závislá na věku ( do 40 let věku 5-10/100tis. ---- 2000/100tis nad 75 let)

•  Etiolgie ischemické CMP je dominantně embolie, dále trombóza, disekce tepen, event. vasospasmy •  Embolie ve více jak 80% případů postihuje povodí ACM ( dáno anatomickým utvářením, ACM je mohutnější než ACA a je přímým pokračováním ACI)

•  Na základě literárních údajů víme, že v posledních 15 letech se 30 denní mortalita po ischemické CMP snížila přibližně o 15% •  Podstatně méně optimistický je však pohled na revitalizaci postižené mozkové tkáně


Základní informace III

•  Uzávěr mozkové tepny vede k sekvenci dějů, které končí ireverzibilní ischemickou nekrózou mozkové tkáně, ta se šíří od centra ischemie k jejímu okraji •  Vzhledem k tomu, že neurony nezanikají ihned, může včasná rekanalizace zachránit oblast s hraničně uchovanou metabolickou aktivitou ( perfuzí) – oblast polostínu (penumbra) •  Na rozvoj ischemie mozku má totiž, vedle lokalizace a charakteru uzávěru , významný vliv kolaterální oběh na úrovni jak Willisova okruhu tak leptomeningeálních kolaterál •  Stěžejní je určení přesného času počátku příznaků onemocnění •  Včasná diagnostika •  Základním pravidlem pak je, že čím dříve je provedena léčba, tím můžeme očekávat menší neurologický deficit po léčbě


Základní informace IV

•  Prognóza dle lokalizace uzávěru: 1. Uzávěr M1 – nejčastější – ideálně distální porce ( lentikulostriátní tepny) 2. Uzávěr ACI + A1 + M1 – (T uzávěr) velmi špatná prognóza 3. Uzávěr ACI – při uzavřeném Willisově okruhu i bez příznaků 4. Vícečetné uzávěry v periferii ACA i ACM – špatná prognóza 5. Izolovaný uzávěr v periferii ACM – indikace k intervenci dle neurol. def.


Diagnostika CMP I

•  Nativní CT - je základem diagnostiky, hraje primární roli v rozlišení mezi ischemickou a hemoragickou CMP •  Perfúzní CT – je založeno na předpokladu, že zachránitelná tkáň (penubra) se projevuje zvýšeným MTT ( mean transit time), snížením CBF (cerebral blood flow) pod 60% a zachováním CBV (cerebral blood volume) Dokonanná ischemie = prodloužení MTT, CBF pod 30% a CBV pod 40% (nevýhodou tohoto vyšetření je relativně vysoká dávka záření)

•  CTAG – cca 10 min po perfúzi, od oblouku aorty po vertex •  MR – porovnání MR difúze a perfúze Jádro ischemie – abnormalita na obou těchto vyšetřeních Penumbra – abnormalita na perfúzním vyšetření


Diagnostika CMP II

•  Nativní a perfúzní CT, CTAG


Možnosti léčby

•  i.v. trombolýza - v současnosti prováděna v Evropě u méně jak 10% pacientů - terapeutické okno (od 2008) do 4,5 hodiny - i.v. aplikace rt-PA (tkáňový plazminový aktivátor) 0,9mg/kg - max. 90mg, 10mg bolus, zbytek do jedné hodiny •  i.a. trombolýza - terapeutické okno do 6 hodin (přední povodí) - aplikace rt-PA mikrokatétrem přímo do uzávěru - mechanická fragmentace = lepší infiltrace okluze trombolytikem - 1mg rt-PA na 1ml roztoku, aplikace 1mg 5-10min - maximální dávka do 10mg ( 2 hodiny) - kontrolní DSA po 10-20min. •  mechanická trombolýza - může být použitá jako primární či nadstavbová metoda


Mechanická trombolýza I

•  Mechanická trombolýza je preferovaná: 1. v případě uzávěru velkých mozkových tepen, kde se předpokládá malý efekt i.v. trombolýzy (ACI, M1 ACM) 2. v případě, že i.v. trombolýza nevedla ke zlepšení (charakter trombu !!! – z AS léze – cholesterolový, kalcifikovaný

3. v případě, kde je i.v. trombolýza kontraindikovaná (stav po operaci, abnormální hemokoagulační parametry - INR >1.3)

•  Terapeutické okno – přední povodí 8 hod., zadní povodí 12 hod. •  Počátky endovaskulární léčby souvisí s miniaturizací neuroinstrumentaria a jsou datovány do přelomu tisíciletí •  V roce 2004 FDA schválila první systém pro mechanickou trombolýzu - Merci


Mechanická trombolýza II

•  1.  2.  3.  4.  5. 

Retrográdní technika odstranění okluze Merci Catch Solitaire - stent Trevo: cévy > 1.5mm Phenox, Bonet


Mechanická trombolýza III

•  Solitaire stent


Mechanická trombolýza IV

•  •  1.  2. 

Polapení (uvěznění) trombu (Thrombus Entrapment) Využíváme v situacích, kdy není možné odstranění uzávěru fragmentací a odsátím či jeho vytažení Balonexpadibilní stent Samoexpadibilní stent - flexibilnější - menší riziko poškození stěny (Enterprise, Neuroform, Solitaire, Leo a Wingspan) Proti – dlouhodobá průchodnost - akutní retrombóza - uzávěr perforátorů

Farmakologická intrakraniální trombektomie

Kazuistika I

•  Žena, 74 let, uzávěr v povodí ACM l.sin. ( i.a. trombolýza ) •  8 mg Actilyse i.a.


Kazuistika II

•  Žena, 49 let, CMP, kritická stenóza ACI l.dx., uzávěr ACM l.dx.


Kazuistika III

•  Muž, 39 let, SAK-coiling, embolus ACM l.dx.


Kazuistika IV

•  Žena, 64 let, uzávěr ACM l.dx.


Kazuistika V

•  Muž, 64 let, uzávěr ACM l.sin.


Kazuistika VI

•  Muž, 45 let, uzávěr v povodí ACI l. sin


Závěr a limitace

MIT - je dnes jednou z metod léčby ischemické CMP - indikace se vyvíjí

(technický pokrok, zkušenosti, nová trombolytika, reperfúzní strategie)

Limitace •  Informovanost laické i odborné veřejnosti = rychlost přijetí •  Dostupnost - personální obsazení – kooperace klinik - „stroke team“ !!! - přístrojové vybavení - instrumentarium ( až u 1/3 pacientů nezbytné použít 2-3 typy instrumentaria)

•  Finance •  Anatomie - vinuté tepenné řečiště

Mechanická intrakraniální trombektomie

Recommend Documents