MANAJEMEN NEUROPATI UREMIK Afiatin DIVISI GINJAL HIPERTENSI DEPARTEMEN IP DALAM FK UNPAD RS HASAN SADIKIN BANDUNG PERNEFRI KORWIL JAWA BARAT
NEUROPATI
NEUROPATI UREMIK • Neuropati yang terjadi pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal
KONDUKSI SYARAF PADA CKD
FUNGSI OTONOM & CKD
PATOFISIOLOGI NEUROPATI UREMIK
Aspek biokimia : multifaktorial
Patofisiologi neuropati • Biasanya melibatkan axon dengan diameter besar terutama di tungkai • Defek kehilangan axon dengan demyelinisasi sekunder • Terjadi perlambatan trasmisi saraf
PATOFISIOLOGI KHUSUS NEUROPATI UREMIK • Gejala klinis dan parameter konduksi saraf membaik dengan cepat beberapa hari setelah transplantasi ginjal • Perbaikan ini menunjukkan toksin yang menghambat transmisi saraf mempunyai peranan penting dalam patofisiologi kelainan saraf pada PGK
Toksin uremik lain Polyamines, phenol metabolites, myoinositol, and 3-carboxy-4-methyl-5-propyl2-fluranpropanoic acid, (yang menghambat transport asam organik )
Toksin mdiddle molecule : guanidine (methylguanidine) yang menginhibisi sodium ATPase pump,
aktivitas Ouabain sensitive calcium ATPase pump
hormon parathyroid
inhibisi transketolasi dan pyridoxal phosphate kinase (proses yang terjadi pada axon)
METABOLISME SIANIDA
Fig. 2. Metabolic pathways of cyanide. CN, cyanide; Na S O , sodium thiosulphate; SCN−, thiocyanate; CN-B , cyanocobalamin; HCN, 22 3 12 hydrocyanic acid; HCNO, cyanic acid; HCOOH, formic acid.
Koyama et al. Nephrol Dial Transplant 1997: 12: 1622-28
-
PATOFISIOLOGI NEUROPATI UREMIK konsep baru : sianida merupakan toksin uremik neurogenik
Enzym Rhodanese (Na2S2O 3)
Pelepasan substansi Cyanida (CN ) dalam tubuh
ekskresi melalui urine
-
(Clearance SCN menurun) detoksifikasi
(akumulasi SCN -)
SCN -
methylcobalamin (CH3 – B12)
-
CN pool
mempercepat proses detoksifikasiCN melalui sintesis menjadi Cyanocobalamin (CN – B12 ) detoksifikasi
CN-B12
-
(CN pool meningkat )
Penyebab utama terjadinya Neuropati
Koyama et al. Nephrol Dial Transplant 1997: 12: 1622-28
Proporsi mecobalamin menurun
KADAR TIOSIANAT CKD p < 0.01
80
SCN umol/L
70
p < 0.01
p < 0.01
60 50 40 30 20 10 0
Control n = 13
ESRD* n = 12
Pre-HD Post-HD Pre-HD Post-HD Non-smokers (21)
Smokers (9)
*ESRD – End-stage renal disease Koyama et al. Nephrol Dial Transplant 1997: 12: 1622-28
PASIEN CKD DAN PEROKOK MEMERLUKAN VITAMIN B12 LEBIH TINGGI DIBANDINGKAN ORANG NORMAL
Diagnosis neuropati uremik • Langkah pertama : hilangkan penyebab lain dengan anamnesis , pemeriksaan fisik, evaluasi preskripsi dialisis dan pemeriksaan penunjang sederhana • Gold standard : Nerve conduction studies (NCS) pada EMG • NCS : neuropati generalisata tipe axonal dengan penurunan amplitudo sensoris > motoris
DIABETIC NEUROPATHY : SIGNS AND SYMPTOMS OF NEUROPATHY SENSORY
Positive
Spontaneous pain Burning Pricking Squeezing Tingling* Knife-like Lancinating Electric shock Aching Trobbing Freezing Tightness
MOTOR
AUTONOMIC
Weakness atrophy
Negative Numbness* Deadness Loss of sensation Loss of balance
Distal
Proximal
Focal
Stimulus-evoked pain Allodynia* Hyperalgesia
allodynia
foot ulceration
Sudomotor Pupilary Cardiovaskular Urinary Gastrointestinal Sexual
Diagnostic Tests • Assess symptoms - muscle weakness, muscle cramps, prickling, numbness or pain, vomiting, diarrhea, poor bladder control and sexual dysfunction • Comprehensive foot exam – Skin sensation and skin integrity – Quantitative Sensory Testing (QST) – X-ray
• Nerve conduction studies • Electromyographic examination (EMG) • Ultrasound
DIAGNOSTIC TEST
DIAGNOSTIC TEST
DIAGNOSTIC TEST
PENATALAKSANAAN • Transplantasi ginjal : di Indonesia masih banyak hambatan seperti sosial dan ketersediaan donor • Tingkatkan efisiensi dialisis : dialisis dengan jenis dializer high flux atau teknik khusus seperti Hemodiafiltrasi atau HFR tetapi biaya lebih mahal • Medikamentosa : bisa menjadi pilihan terapi yang mungkin dapat dilaksanakan
Apakah Cukup dengan melakukan Hemodialisa saja ? Penelitian yang dilakukan oleh Koyama, yang telah di publikasikan di jurnal “Nephrol Dial Transplant tahun 1997 Disebutkan bahwa : “Tindakan hemodialisa terbukti belum dapat menurunkan kadar Thiocyanete (SCN) secara optimal”
VITAMIN B 12
Peranan methylcobalamin dalam neuropati • Mecobalamin memperbaiki efek terapi terutama untuk nyeri melalui :
– Meningkatkan availibilitas dan efektivitas dari noradrenalin dan 5hydroxytryptamine pada sistem nosiseptif – Memperbaiki nerve conduction velocity – Membantu regenerasi kerusakan serabut saraf – Menghambat Ectopic Spontaneous Discharge.
•
Schmerz, 1998, Ming Zhang, Wenjuan Han, Sanjue Hu, and Hui Xu,2013
TRANSPORT COBALAMIN CN-B12 (Sianokobalamin)
Non aktif
Dilepaskan ke dalam sel OH-B12 (Hydroxocobalamin
cytosol CH3 – B12 Mecobalamin
Cycle Homocysteine
aktif
Non aktif
mitokondria AS – B12 Adenosyn Cobalamin
Metabolisme asam amino Dari protein dan lemak
Vitamin B12 dalam tubuh • Dalam tubuh : 2 – 5 mg • Dewasa : 50 % ada di hati • Serum : • Methylcobalamin : 60 – 80 % vit B12 • Hidroksicobalamin : trace • Hati : • AdoB12 : vit B12 utama : pooling
• Liver : hanya 1 % cyanocobalamin dikonversi menjadi methylcobalamin
• Urine : • Methylcobalamin : vit B12 utama
VITAMIN B 12 DAN DIALISIS
VITAMIN B 12 DAN DIALISIS
• Vitamin B12 larut dalam air • Dalam plasma terikat dengan protein transkobalamin 2
Klirens vit B12
Dializer Low flux
Penelitian : pada high flux klirens vit B12 bisa sampai 105 ml/menit saat HD
DOSIS • 1500 mcg - 6000 mcg/hari oral / IM • Jangka panjang 3 hingga 6 bulan • Neuropati perifer: + ALA • ↑ Homocystein: + FA
NEUROPATI UREMIK & METHYLCOBALAMIN
Efficacy of IV methylcobalamin and oral folic acid in the treatment of uremic neuropathy in chronic haemodialysis patients L.Venu Madhavi1*, D.Santha Rao2, T.Ushasree1, S.Ramesh1 1
Department of Pharmacology, Gandhi Medical College, Secunderabad-500 003, Andhra Pradesh, India Department of Biochemistry, Guntur Medical College, Kannavari Thota, Guntur-522 004, Andhra Pradesh, India
2
Received: 26 Feb 2013 / Revised: 04 Mar 2013 / Accepted: 06 Mar 2013 / Online publication: 23 Mar 2013
ABSTRACT
published
The aim of the present study was to assess the efficacy of methylcobalamin and folic acid for the treatment of uremic neuropathy. The study was conducted on 35 chronic renal failure patients on maintenance haemodialysis. All the patients were given 500µg of intravenous methylcobalamin thrice weekly after each dialysis session and 5mg of folic acid orally daily for 6 months. The following points were noted at the start and at the end of the study–(i) Serum vitamin B 12 levels (ii) Serum folic acid levels (iii) Neuropathic pain/paresthesia grading (Modified published criteria by Dyck et al) (iv) Neurological disability score (v) Neurological symptom score (vi) Nerve conduction studies. High dose supplementation of methylcobalamin and folic acid led to ultrahigh serum levels along with significant clinical and electrophysiological improvement in neuropathy. Key words: Folic acid, High dose, Improvement, Methylcobalamin, Nerve conduction studies, Uremic neuropathy
Table 1 Scores before and after treatment Before treatment After treatment P Value (Mean±SEM) (Mean±SEM) NPG 1.08±0.2 0.28±0.08 <0.001** NDS 34.23±1.38 32.8±1.51 <0.001** NSS 2.37±0.48 0.83±0.29 <0.001** NPG-Neuropathic pain grading, NDS-Neurological disability scores, NSSNeuropathic symptom scores **highly significant
Pre Mean
Post Mean
Serum vit B12
647,14
77194,4
Serum asam folat
20,11
4545,86
PENGGUNAAN LAIN METHYCOBALAMINE PADA PASIEN DIALISIS • Hyperhomosisteinemia : bersama asam folat – Hiperhomosisteinemia : faktor risiko kardiovaskular
• Anemia megaloblastik
KESIMPULAN • Neuropati uremik merupakan salah satu masalah pada pasien dialisis • Penyebab : toksin middle molecule dan sianida • Penatalaksanaan utama adalah transplantasi ginjal dan meningkatkan efektivitas dialisis • Pemberian medikamentosa salah satunya vitamin B12 bermanfaat dalam memperbaiki neuropati uremik • Methylcobalamin : jenis preparat vitamin B12 dalam bentuk aktif mempunyai efek yang baik pada pasien dialisis
TERIMA KASIH
