Doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., FN Brno
Liverpool, Liver Birds and Clinical Biochemistry Kaleidoskop ze studijního pobytu (záøí 2004) Liver Birds, River Mersey, Water Front, Titanic, Beatles Story, FC Liverpool, Cathedrals, Liverpool Philharmonic Orchestra, University of Liverpool, Royal Liverpool University Hospital, Department of Clinical Biochemistry and Metabolic Medcine Liverpool je tøetí nejvìtí mìsto (500 tis. obyvatel) a významný námoøní pøístav ve Velké Británii. V roce 2007 oslaví 800 let své existence jako královské mìsto. Leí na ústí øeky Mersey, která je pouze 110 km dlouhá, ale svým hlubokým korytem a irokým ústím do Irského moøe vytváøí ideální podmínky pro významný námoøní pøístav. Nejvìtího rozkvìtu zaznamenal Liverpool jakoto námoøní pøístav v 18. a 19. století, kdy patøil k nejvýznamnìjím ve Velké Británii jak pro nákladní (50 % britského importu), ale i osobní dopravu. Byl místem, ze kterého vyplouvaly plnì obsazené lodì do Ameriky
Foto 1: Water Front
16
Labor Aktuell 02/05
v dobì mohutné emigraèní vlny. V letech 1830-1930 emigrovalo pøes Liverpool 10 milionù osob, pøevánì Irù, do Ameriky. Mezi významné námoøní a loïaøské spoleènosti patøila spoleènost White Star, z jejich lodìnic byl sputìn v roce 1911 na moøe Titanic. Jeho první a poslední tragická transatlantická plavba skonèila po nárazu na ledovou kru 15. dubna 1912. Z doby rozkvìtu mìsta pocházejí i vznosné budovy na pravém bøehu øeky Mersey, tzv. Water Front, které vytváøejí proslulé a impozantní panorama Liverpoolu (foto 1.). Symbolem Liverpoolu je mýtický pták
se zvednutými køídly. Dvojice tìchto symbolù Liverpoolu dosahující výky 5,5m je umístìna na budovì Liver Building a je souèástí známého panaromatu mìsta (foto 2.). Rùznì ztvárnìné ptaèí krypto-
Foto 2: Liver Birds
gramy - Liver Birds, jsou ve mìstì velmi rozíøené. Lze je vidìt na autech i odpadkových koích, má je ve znaku mìsto, fotbalový klub i univerzita. Slavnou éru, svìtový úspìch a ivotní osudy èlenù hudební skupiny Beatles pøipomíná expozice Beatles Story (Albert Dock foto 3.). Nejnovìjí audiovizuální technologie, pouití autentických zábìrù a nahrávek, stejnì jako svìdectví blízkých a spolupracovníkù hudebníkù pùsobivì dokumentují tuto fascinující éru Liverpoolu 60. let.
pokraèování na str. 21
Royal Liverpool University Hospital Univerzitní nemocnice byla postavena v roce 1978 a se svými 1200 lùky je nejvìtím zdravotnickým zaøízením ve mìstì. Jejich nìkolik výkových monoblokù se nachází na okraji komplexu vìtinou historických univerzitních budov (foto 7). Hlavní vchod je situován do runé ulice s toènou pro taxíky a je trvale obsazen poèetnou skupinou pacientù-kuøákù. Ve vstupní hale je po stìnách rozmístìná obsáhlá fotogalerie vyhodnocených nejlepích pracovníkù mìsíce a nejlepích kolektivù roku vèetnì vyjádøení radostných pocitù ocenìných jednotlivcù i kolektivù. Department of Clinical Biochemistry and Metabolic Medicine Pøednostou oddìlení je prof. A. Shenkin, souèasný president britské spoleènosti klinických biochemikù, který je znám v odborných kruzích svými laboratorními a klinickými aktivitami, zvlátì v oblasti nutrice s akcentem na mikronutrienty. Osobnost prof. Shenkina pùsobí na celkovou klinickou orientaci oddìlení, která je zøetelná ve vech laboratorních i klinických aktivitách, které se v mnoha místech vzájemnì prolínají. Zøetelná je i pøítomnost respektu a prestie klinické biochemie ze strany klinických pracovi nemocnice. Souèástí klinického image oddìlení je i jeho zmìnìný a v UK ne zcela bìný název Department of Clinical Biochemistry and Metabolic Medicine. Personální obsazení 2 profesoøi (lékaøi), 6 lékaøù, 8 analytikù, 57 ZL, 1 IT, 1 kvalita, 7 admin. prac.
vstup
ACU-1, 2 DSP AQN BCL RSP AQS
ACU-1
ACU-2
DSP
AQN
Foto 7: Royal Liverpool University Hospital
Struktura oddìlení Core laboratory (MPA, MA
Roche) Endokrinologie (RIA) Stopové prvky (AAS, ICP/MS) Chromatografie (HPLC, GC/MS) - léky, toxikologie a drogy PCR Tkáòové kultury Výzkum Jako vìtina pracovi klinické biochemie dospìlo i zdejí oddìlení k potøebì a realizaci stavebních úprav pro zajitìní dostateèných prostor pro novou robotizovanou laboratorní techniku. Novì vzniklá Core laboratoø byla øeena velkoryse instalací preanalytického (MPA) a analytického (MA) systému MODULAR Roche. I v souèasné dobì se jedná o nejvìtí instalaci tohoto systému v UK (MPA, MA-4xISE-modul, 2xD-modul, 3xPmodul, 3xE-modul úspoøádané ve dvou liniích). (obr.1 schéma, foto 8.) BCL
RSP
robotizovaná centrifuga destopper aliquoter barcode laballer restoper aliquoter sorter
AQS
Dokumentace a laboratorní informaèní systém Na oddìlení i v celé nemocnici je dùslednì uplatòován systém øízení jakosti. Vechny èinnosti jsou velmi podrobnì popsány. Prvním kontaktem s øízenou dokumentací a SOPy je devítistránkový Induction booklet pro nové zamìstnance s informací o historii nemocnice a oddìlení, s povinností se seznámit s dokumenty o bezpeènosti práce, poární ochranì, stínostech, mlèenlivosti a ochranì dat, ochranných pomùckách, pracovní dobì, absenci, nemoci, dovolené, kouøení atd., na konci dokumentu s uvedením, kdo a kdy provedl instruktá. I host pøi delím pobytu je podroben zdravotnímu pohovoru s dùrazem na oèkování proti hepatitidì vèetnì ukázky jizvy po oèkování proti TBC. Systém øízení jakosti obsahuje cca 1000 øízených dokumentù. Na oddìlení je ustanoveno 10 správcù dokumentù, ka-
2xISE
D-2400
P-800
E-170
E-170
výstup
2xISE
D-2400
P-800
P-800
E-170
výstup
ISE D-2400 P-800 E-170
Na, K, Cl biochemický modul biochemický modul imunochemický modul
Obr. 1: MODULAR Roche - schéma uspoøádání preanalytických a analytických modulù
Labor Aktuell 02/05
17
Podrobný návod na provedení zátìových testù: o-GTT a Dexametasonový supresní test.
Foto 8: Department of Clinical Biochemistry and Metabolic Medcine-Core Laboratory-preanalytický a dvì linie analytického MODULARu
dý má na starosti cca 100 dokumentù. Standardní operaèní postupy jsou velmi podrobné. Zvlátní pozornost je vìnována zakolování nových pracovníkù. Souèástí pracovních návodù jsou check listy obsahující výèet èinností, nutných znalostí i ovìøení jejich zvládnutí. V pøípadì poadavku povinných periodických záznamù jsou pracovníkùm k dispozici seitová vydání k jednoduchému zapisu monitorovaných skuteèností. Laboratorní a klinické aktivity Celkový dojem z celodenního provozu laboratoøe lze vyjádøit jako pohodový. Kromì zøetelného velmi pøátelského vztahu mezi vemi pracovníky je pracovní pohoda docílena i dostateènì dimenzovaným prostorovým, pøístrojovým i personálním vybavením pracovitì. Zaèátek denní smìny kolem osmé hodiny je vìnován pøípravì analytické techniky, reagencií, provedení a vyhodnocení první série kontrolních analýz. Rozhodnì zde chybí stresové rutinnì-statimové ílenství s návalem vzorkù ji od ranního rozbøesku. Dennímu profilu pøíjmu vzorkù je pøizpùsoben i postupný nástup pracovníkù. Preanalytický proces Laboratorní pøíruèka je dostupná v elektronické podobì v rámci nemocnièního informaèního systému. Obsahuje 18
Labor Aktuell 02/05
jednoduchou informaci o zpùsobu odbìru, vèetnì grafické ukázky správné odbìrové nádobky (Sarsttedt), referenèní meze, obsah jednotlivých profilù, nejèastìjí interference, nejèastìjí chyby odbìru a transportu (jejich vliv na namìøené hodnoty), údaje o významných zmìnách laboratorních hodnot v èase, dodatek referenèních mezí-fertilita, gravidita, abnormální hodnoty podléhající telefonickému hláení, léky (léèebné hladiny lékù, jejich poloèasy, doba dosaení steady state, toxické hladiny a pøíznaky).
Foto 9: Terminály pro zadávání dat do LIS
Denní výkon laboratoøe Z celkového poètu cca 2300 vzorkù dennì tvoøí 2/3 pacienti z nemocnice (1200 rutina, 300 statim) a 1/3 pacienti praktických lékaøù v terénu (800). Statimové vzorky se od rutinních oddìlují na pøíjmu. K identifikaci primárních odbìrových nádobek slouí pøedtitìné títky s èarovým kódem urèující pouze èíslo vzorku a druh biologického materiálu, Li-heparin-plazma, laktát+glukóza, moè, pøípadný aliquot. títek s identickým èarovým kódem se lepí na ádanku. Poadavky se zadávají ruènì zkratkami, nebo svìtelným perem (kadá metoda má vytitìný èarový kód). Velmi malý poèet ádanek pøichází s èarovým kódem s údaji o pacientovi. V dobì hlavního provozu (12-18hod) 4 pracovníci rozbalují a tøídí materiál, 9 zadává data pacientù a poadavky, 4 obsluhují analytické pøístroje vèetnì zpracování statimových vzorkù (foto 9). ádanka Existuje jenom jeden formuláø pro vechny poadavky vèetnì statimu. Zakrtnout lze pouze 10 poadavkù v plazmì a 8 poadavkù v moèi vèetnì profilù. Vechno ostatní vèetnì vech speciálních vyetøeních se musí vypsat
na ádanku ruènì na oddìlení. Laboratoø se tak brání hromadnému zatrhávání poadavkù z nabídky na ádance. Diagnózy slovnì, pøípadnì dalí informace o pacientovi se rovnì dopisují na ádanku ruènì. Vechny ádanky jsou po zadání skenovány. Jsou tak archivovány a dostupné pøi supervizi v elektronické podobì. Interní kontrola kvality Pro úèely interní kontroly kvality se pouívají kontrolní materiály Platinum 1,3 (biochememie), BioRad 1,2,3 (imunochemie). Biochemické metody se kontrolují na 2 hladinách, kadé 3 hodiny za plného provozu (tj. 8,00 - 22,00 hod), prùmìrnì 4x dennì. Imunochemické metody se kontrolují na 3 hladinách ráno pøed zahájením denní smìny, potom se po 3 hodinách støídají L, M a H kontrola. Dennì je provedeno v rutinním provozu asi 2.500 kontrolních analýz (kontroluje se 12 modulù). Pouívaná Westgardova pravidla jsou 2s, 3s, 4s, a 10 nad prùmìrem. Výsledky kontrolních analýz jsou prùbìnì on-line zobrazovány na dvou velkých obrazovkách (Traffic light) s èíselnými hodnotami barevnì odliující získanou hodnotu kontrolní analýzy (< 2SD zelená, > 2SD lutá, > 3SD èervená). Je moné pøehledné grafické znázornìní výsledkù kontrol na jednotlivých modulech (foto 10. a,b). Tyto hodnoty jsou dostupné pro vechny uivatele sítì LIS. Zvlá pro analytickou a lékaøskou supervizi je tento systém velmi uiteèné a èasto pouívaný. Firma Roche zakoupila licenci na tento software. Odmítnutí série Pokud nevyjdou opakovanì kontroly, opakuje se celá série od poslední správné kontroly. Pokud se výsledky opakovaných mìøení ji shodují s pùvodními, opakuje se jetì dalí 10. a 20. vzorek zpìt. Pokud je shoda i v tìchto pøípadech, je zbytek série pøijat. Mezi tím se opravují chybné výsledky telefonickým hláením na oddìlení. Vydávání nálezù Výsledky, které vyhovují nastavení v LIS, se prùbìnì tisknou a pøenáejí se do vnitøního informaèního systému nemocnice. Do dokumentace na oddì-
Foto 10a: Trafic lights Aktuální zobrazení výsledkù kontrolních analýz na vech modulech
Personální zajitìní a organizace smìnného provozu praco-
Foto 10b: Detail obrazovky Trafic lights
leních se pøepisují ruènì. Patologické nálezy vèetnì delta-check jsou zachyceny v supervizi. Supervizi provádìjí analytici i lékaøi ve dvou smìnách, vèetnì So, Ne a svátkù. Vechny telefonické kontakty s klinickými pracoviti se evidují v informaèním systému (obsah, kontaktovaná osoba, tel. èíslo, èas, identifikace supervizora). Statimy Vzorky s poadavkem na statimové vyetøení se zpracovávají v analytické lince. Zkrácení TAT (garance do 2 hod.) je dosaeno vytøídìním statimových vzorkù na pøíjmu, pøednostním zadáním do LIS a operativním vloením do analytické linky. Pokud je preanalytická linka obsazená provede pracovník na pøíjmu centrifugaci ruènì na centrifuze v laboratoøi. Vzorek je potom vloen buï do stojánku obcházející centrifugaci v preanalytické lince, nebo spíe pøímo na vstup do analytické linky Modularu.
vitì Pracovní doba v EU je 37 hod/týden, maximálnì jednorázovì 45 hod/týden, prùmìrnì vychází 40 hod/týden. Maximální délka denní smìny je 13 hod/ 24 hod. Zaøazení do smìnného provozu je dobrovolné. Je o nì velký zájem vzhledem k finanènímu zvýhodnìní pracovníkù zaøazených ve smìnném provozu. Noví a ménì zkuení pracovníci nejsou do smìnného provozu zaøazeni. Pøi nekvalitní práci mohou být naopak pracovníci ze smìnného provozu vyøazeni. Rozpis smìn je proveden na rok dopøedu. Za akutnì chybìjící (nemoc atd.) ochotnì pøebírají smìny ostatní - není to ádný problém. Prùmìrný roèní plat ZL je 22.000 BL. Platové zvýhodnìní za smìnný provoz + 7.000 BL. Organizace supervizní èinnosti POCT Glukometry V celé nemocnici je evidováno asi 250 glukometrù (Roche). Kadý obsluhující zdravotnický pracovník je individuálnì zakolen se zápisem. Kadé 2 mìsíce jsou rozesílány kontrolní vzorky a výsledky vyhodnocovány (kontrolní materiály a vyhodnocovací program Roche) s individuálními zásahy pøi chybách mìøení. ABR a krevní plyny Supervidováno je 9 analyzátorù (Bayer). Vechny analyzátory jsou naLabor Aktuell 02/05
19
sestra, oetøující lékaø. Vedoucí týmu je kliniky biochemik. Nutrièní tým øídí TPN u potøebných chirurgických pacientù. Ústavní lékárna pøipravuje 16 typù nutrièních vakù, které je moné jetì modifikovat podle aktuální potøeby pacienta. Nutrièní tým v kompletním sloení provádí vizity u sledovaných pacientù 3x týdnì.
pojeny a monitorovány systémem Rapidlink (Bayer). Vechna chybová hláení jsou zobrazována na PC v laboratoøi vèetnì výsledkù a vyhodnocení kontrolních analýz. U nìkterých typù je moná diagnostika a ovládání na dálku. Vechen zdravotnický personál (sestry, lékaøi), a 50 osob na jeden analyzátor, je individuálnì prokolován se zápisem a pøidìlením ID. Mìøené hodnoty jsou vèetnì ID pacienta a èasových údajù pøenáeny do LIS a NIS. Klinické aktivity pracovitì Oddìlení provozuje ambulanci pro poruchy lipidového metabolismu, osteoporózu a Pagetovu chorobu, pøipravuje obezitologickou ambulanci. Stacionáø (5 lùek) vyuívaný zvlátì pro parenterální medikaci osteoporózy a rychlou laboratorní diagnostiku. Nutrièní tým je velmi aktivní ve sloení: 2 kliniètí biochemici, farmaceut, dietní
Sledování a rozbor komplikovaných biochemických nálezù. Dennì jsou ráno v kolektivu lékaøù a analytikù diskutovány významné patologické
nálezy pacientù z pøedchozího dne. Referující lékaøi poskytují anamnestické údaje i výsledky ostatních vyetøení pacientù. Bývají pøítomni i studenti. Diskutuje se pøedevím patobiochemický podklad klinicko biochemického nálezu. Z diskuse mohou vzejít podnìty pro konzultaci konkrétního pøípadu na klinickém pracoviti. Tato monost není pravidelná, spíe ojedinìlá. Diskuse nad laboratorním nálezem a dostupnými klinickými informacemi pacientù má spíe pouze edukaèní charakter.
Foto 5: Catholic Cathedral
Pracovitì je akreditováno CPA (Clinical Pathology Accreditation (UK) Ltd. Podle materiálu Standards for the Medical Laboratory a The Conduct of CPA (UK) Ltd. Medical Laboratory Assessments. Standardy CPA jsou tìsnì navázány na jednotlivé prvky norem ISO 9001:2000, 17025:1999, 15189:2003.
Foto 6: University of Liverpool Foto 4: Anglican Cathedral
20
Labor Aktuell 02/05
Jako mnoho jiných vìcí v Anglii se mùe chlubit dlouhou tradicí i známý fotbalový klub FC Liverpool, který byl zaloen ji v roce 1892. Rivalita s neménì známým fotbalovým klubem z blízkého Manchesteru se neomezuje pouze na fotbal. Cathedrals Dominantami mìsta jsou dvì katedrály. Anglikánská katedrála postavená v neogotickém slohu (1904-1960), nejvìtí ve Velké Británii a Metropolitní Øímskokatolická katedrála (Metropolitan Cathedral of Christ the King) 1933-1978 z betonu a skla.(foto 4., 5.) Royal Liverpool Philharmonic Orchestra Hudební tìleso pùsobí od roku 1840 a patøí tak k nejstarím svìtovì proslulým orchestrùm. V repertoáru filharmonie mají stálé pravidelné místo díla Antonína Dvoøáka, Leoe Janáèka a Josefa Suka. Souèasnou nai umìleckou pøítomnost reprezentuje v Liverpoolu velmi oblíbený a váený dirigent Libor Peek. University of Liverpool Rok 1881 je poèátkem univerzitní historie Liverpoolu. V tomto roce byla zaloena University College Liverpool se 45 studenty. V roce 1899 byla zaloena Liverpool School of Tropical Medicine, na které pùsobil pozdìjí nositel Nobelovy ceny a objevitel pùvodu malárie prof. Ronald Ross. V roce 1903 vznikla University of Liverpool. (foto 6.). Dalí tøi Nobelovy ceny za fyziku získali vìdci Liverpoolské univerzity v letech 1917, 1935 a 1995).
Foto 3: Beatles Story
Ze zahranièního tisku n The New York Times 26/4/2005: Herceptin sniuje výskyt recidivy rakoviny prsu o polovinu. The National Cancer Institute a výrobce Herceptinu oznámili, e tento lék proti rakovinì sniuje poèet recidiv rakoviny prsu o polovinu. Experti tvrdí, e výsledky dvou provedených klinických studií jsou natolik výmluvné, e bude u nìkterých en Herceptin brzy zaveden ve spojení s chemoterapií jako standardní souèást postchirurgické léèby. Studie byly zastaveny o dva roky døíve, ne byl pùvodní zámìr, protoe u je dostateènì prokázáno, e Herceptin sniuje riziko recidivy nemoci a zlepuje prognózu pøeití. Je to výsledek, který zmìní praxi, øekla dr. A. Perezová z Mayo Clinic v Jacksonvillu na Floridì, která øídila jednu ze studií. Dr. Perezová øekla, e taková redukce opakovaného nástupu nemoci je zatím nejvìtí pokrok za celou
dobu mého pùsobení v klinickém výzkumu rakoviny prsu. Tyto výsledky klinických studií se ovem bohuel týkají pouze asi 20ti a 30ti procent en s rakovinou prsu urèité genetické mutace, na kterou Herceptin zabírá. Herceptin je v souèasné dobì schválen jako léèba opakované rakoviny prsu a metastáz. Herceptin, uívaný v kombinaci s klasickými metodami chemoterapie a dalími ji zavedenými léèivy, sníil recidivu nemoci o 52 %. Po ètyøech letech se nemoc znovu projevila pouze u 15 % en, které braly lék v kombinaci s tradièní chemoterapií, zatímco u en, které podstoupily pouze chemoterapii, to bylo 33 %, tvrdí Perezová. n Business Week - 2/5/2005: Tarceva: Testy urèí pacientovi vhodný lék Revolucí v léèbì rakoviny se jeví nová generace lékù proti rakovinì, které
pùsobí pøímo na zhoubné buòky. Jene tyto léky málokdy pùsobí na více ne 25 % pacientù trpících rakovinným bujením urèitého typu. A protoe tato cílená léèba stojí mnohdy více ne 10 tisíc USD, doktoøi se ze vech sil snaí vymyslet test, který by vybral pacienty, u nich léèba zabere. Výzkumní pracovníci z M.D. Anderson Cancer Center v Houstonu vymysleli test pro Tarcevu, lék urèený k léèbì rakoviny plic výrobcù Genentech, Roche a OSI Pharmaceuticals. Dr. Naoto Ueno sdìlil na setkání Americké asociace pro výzkum rakoviny (The American Association for Cancer Research), e test mìøí aktivitu rùstového enzymu ve vzorcích nádoru. Za pouhých pár dnù výsledek ukáe, kterému pacientovi lék pomùe. Catherine Arnst
Labor Aktuell 02/05
21