Soubor dokumentů, které rodiče předají pověřené osobě v místě odjezdu na LT Kamínky 2016 (jedou-li sourozenci, je třeba mít všechny dokumenty pro každé dítě)
1. List účastníka 2. Prohlášení zákonných zástupců dítěte 3. Posudek o zdravotní způsobilosti (vyplní a potvrdí lékař) 4. Souhlas rodičů s poskytováním informací o zdravotním stavu dítěte 5. Kopie průkazu pojištěnce dítěte (příp. kopie očkovacího průkazu) Bez vyplnění, podpisu a odevzdání těchto dokumentů při odjezdu nebude dítě na tábor přijato! Prosíme odevzdat vložené v euroobalu (každé dítě samostatně). Děkujeme.
LIST ÚČASTNÍKA
•
Jméno dítěte:
•
Název a číslo zdravotní pojišťovny dítěte:
Prosíme, v zájmu Vašeho dítěte, uveďte závažnější problémy, které se u něho vyskytují nebo komplikace, které by se v rámci zvýšené námahy mohly objevit: •
alergie (léky, potraviny…):
•
Jaké závažné choroby Vaše dítě prodělalo:
•
Pokud Vaše dítě užívá nějaké léky – jaké je jejich dávkování:
Léky přibalte dítěti s drobnou rezervou s sebou v originálním obalu i s příbalovým letákem. Veškeré léky, včetně vitamínů a potravinových doplňků a je dítě povinno odevzdat zdravotníkovi!!! Důležité: Pokud má Vaše dítě nějaká další důležitá zdravotní či jiná specifika, o nichž by bylo dobré vědět (např. strach ze tmy, jídlo, které odmítá konzumovat i doma, obtížné navazování kamarádských vztahů, naopak blízkého kamaráda…), pak nás prosím v rámci umožnění individuálnějšího přístupu k dětem informujte:
•
Umí dítě plavat?
ANO
NE
Prohlašuji, že v případě závažného problému s dítětem, si dítě vyzvednu. Kontakt na rodiče nebo jimi určené zástupce v době konání tábora (adresa, telefon). ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................
V............................dne 14.8.2016
..... ...................................................................... podpis zákonných zástupců dítěte
PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ DÍTĚTE Stvrzují podpisem, že jsou srozuměni s charakterem a programem tábora, na který dítě posílají. Dále berou na vědomí, že návštěvy rodičů nejsou z výchovných důvodů povoleny. Berou na vědomí povinnost nahradit škodu na majetku v místě tábora nebo na majetku jiného účastníka, pokud by ji dítě záměrně způsobilo svým konáním. Berou na vědomí, že organizátor akce či provozovatel tábora nemůže ručit za cennosti, drahé osobní vybavení, elektroniku včetně mobilních telefonů apod. Organizátor neručí ani za vyšší finanční částky, pokud nejsou uloženy u jeho zástupce. Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti: jméno a příjmení .............................................................................. datum narození ........................... změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota, kašel, vši apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Dítě je schopno zúčastnit se tábora od 14.8.2016 do 27.8.2016. Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé.
V............................dne 14.8.2016
..... ...................................................................... podpis zákonných zástupců dítěte
POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE K ÚČASTI NA ZOTAVOVACÍ AKCI Evidenční číslo posudku: 1. Identifikační údaje Název poskytovatele zdravotních služeb vydávajícího posudek: Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele: IČO: Jméno a příjmení posuzovaného dítěte: Datum narození posuzovaného dítěte: Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného bydliště na území České republiky posuzovaného dítěte: 2. Účel vydání posudku
3. Posudkový závěr A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci a) je zdravotně způsobilé*) b) není zdravotně způsobilé*) c) je zdravotně způsobilé s omezením**) ........................ B) Posuzované dítě a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním: ANO - NE b) je alergické na: c) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka):
Poznámka: *) Nehodící se škrtněte. **) Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je zdravotně způsobilé s omezením, uvede se omezení 4. Poučení Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotních služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou. 5. Oprávněná osoba Jméno, popřípadě jména, a příjmení oprávněné osoby: Vztah k posuzovanému dítěti (zákonný zástupce, opatrovník, pěstoun popř. další příbuzný dítěte): Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne: ............................................ Podpis oprávněné osoby
.......................................... Datum vydání posudku
.................................................... Jméno, příjmení a podpis lékaře razítko poskytovatele zdravotních služeb
SOUHLAS RODIČŮ S POSKYTOVÁNÍM INFORMACÍ O ZDRAVOTNÍM STAVU DÍTĚTE, URČENÍ OSOBY PŘÍTOMNÉ PŘI POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB NEZLETILÉMU SOUHLAS S DOPRAVOU OSOBNÍM AUTOMOBILEM A OŠETŘENÍM VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ
V době konání LETNÍHO DĚTSKÉHO TÁBORA KAMÍNKY, tj. od 14. 8. 2016 do 27. 8. 2016 souhlasím s poskytováním informací o zdravotním stavu mého nezletilého dítěte ………………………………….............................. (jméno a příjmení), nar. ……………………............................... ve smyslu ustanovení § 31 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách ve znění pozdějších předpisů paní Václavě Šubertové (hlavní vedoucí), nar. 5. 4. 1970, bytem V Remízkách 278, Zdiby, 25066, paní Nicole Bednářové (zást.hlavní vedoucí), nar. 17. 11. 1992, bytem Mazurská 526, Praha 8, 18100, MUDr. Petře Dedkové (zdravotník tábora), nar. 24. 6. 1978, bytem Davídkova 31, Praha 8, 18200, Zároveň určuji paní Šubertovou, ev. Bednářovou, ev. Dedkovou osobou, na jejíž nepřetržitou přítomnost má mé nezletilé dítě právo při poskytování zdravotních služeb ve smyslu ustanovení § 28 odst. 3 písm. e) bod 1., a to ve shora uvedeném období. Souhlasím s tím, aby mé dítě bylo v případě akutních úrazů či nemocí v případě potřeby dopraveno do zdravotnického zařízení osobním automobilem a tam ošetřeno.
V ……………......…… dne 14. 8. 2016 ....…………………………………………………………… podpisy zákonných zástupců nezletilého
