Léčba hypertenze fixními kombinacemi MUDr. Igor Karen Člen výboru SVL ČLK JEP odborný garant pro AHT a KV oblast
Doporučení pro cílové hodnoty TK •ESH/ESC* a JNC 7** doporučuje tyto cílové hodnoty :
•<140/90mmHg pro esenciální hypertenze
– <130/80mmHg pro hypertenzi u diabetiků, pac. s přidruženými onemocněními včetně MS, dokonce u nefropatie <125/75mmHg a nižší
•Většina pacientů s hypertenzí potřebuje k dosažení cílových hodnot dva a více léků.!!!!! •*ESH/ESC: European Society of Hypertension/European Society of Cardiology
•**JNC 7: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, seventh report
Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-53. Chobanian AV, et al. JAMA 2003; 289: 2560-72.
Kdy zahajovat s kombinační terapií ?
• Práh pro zahájení terapie pomocí
kombinační terapie je stanoven jak Evropskou společností pro AH, tak i dalšími odbornými společnostmi na 160/100 mmHg a vyšší, dokonce u pacientů s poškozením cílových orgánů, diabetiků a pacientů s dalšími přidruženými onemocněními je doporučován již při 150/95 mmHg.
Co do kombinace a u koho ??? • Dnes je třeba více preferovat třídy léků,
jakými jsou léky typu ACEI (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu) a ARB (blokátory receptoru angiotenzinu II), a není-li krevní tlak udržován pod kontrolou pomocí monoterapie, je nutné přidat CCB (blokátor vápníkového kanálu), protože jsou metabolicky neutrální a mají také příznivé účinky na poškození cílových orgánů. Pak následují BB a D.
Studie INVEST
•Multicentrická (1500 míst ), mezinárodní
(13 zemí ), randomizovaná, řízená studie s 22,576 hypertoniky s ischemickou chorobou srdeční •Dvě vícelékové léčebné strategie byly srovnány : – Verapamil SR-strategie (n=11,267) – Atenolol- strategie (n=11,309) Pepine CJ, et al. JAMA 2003; 290: 2805-16.
Studie INVEST
• Cíle této studie : – Srovnat úmrtnost a nemocnost u pacientů s hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční, kteří byli léčeni verapamilovou nebo atenololovou větví – Další porovnání zahrnovaly kontrolu krevního tlaku, anginu pectoris, nově vzniklý diabetes a vedlejší účinky
Invest - 82 % pacientů !!!!!!!!!! na kombinační terapii
Procento pacientů (%)
POČET LÉKŮ / PACIENT 1 lék
70
2 léky
62
60
51
50 40
28 31
30 20
3 léky
10
16
10 0 Rand
6t
12 t
18 t
6 měsíců
12 měsíců 18 měsíců 24 měsíců
Souhrn studie INVEST
•Verapamil SR/trandolapril pomohl
pacientům dosáhnout cílového krevního tlaku u 90% pacientů
•Verapamil SR/trandolapril pomohl
dosáhnout cílového krevního tlaku u hypertoniků s dalšími KV rizikovými faktory Ruilope LM, et al. J Hypertens 2003; 21: 1-6. INVEST subanalysis; data on file.
Závěr studie INVEST: • Kombinace Verapamil SR / trandolapril je
metabolicky pozitivní kombinace (HbA1c, insulinová senzitivita, lipidy), • dále je to první fixní kombinace s potvrzeným benefitem v mortalitní studii (Invest) Redukuje proteinurii u pacientů s diabetickou i non-diabetickou nefropatií.
Studie STAR
• srovnávala klinický účinek fixní
kombinace: Verapamil SR/trandolapril (n=119) u pacientů s AH oproti kombinaci : losartan + HCHT (n=121) a jejich vliv na glykemickou kontrolu u hypertenzních pacientů s MS byla v roce 2006 vyhodnocena studie STAR.
Studie STAR • Primární výsledky Studie STAR:
Losartan/HCTZ signifikantně zvýšil plazmatickou hladinu glukózy (+1,44mmol/l) • naopak Verapamil SR / trandolapril signifikantně snížil hladinu glukózy (-0,22 mmol/l), ………vždy ověřeno provedením o.GTT u každého pacienta.
Studie STAR
• Další zjištěný benefit: Kombinovaná terapie vyšších dávek inhibitoru ACE s non-DHP Cablokátorem (Tarka) je výhodná u nemocných s MS a hypertenzí ale i tím, že nepřímo brání rozvoji diabetu či vzniku diabetických komplikací.
Studie BENEDICT prokázala prevenci progrese do MA
(mikroalbuminurie)
BENEDICT
Normoalbuminurie
UAE (µg/min) <20
Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51. ADA. Diabetes Care 2004; 27(Suppl. 1): S79-S83.
IRMA-2
Mikroalbuminurie
20-199
RENAAL IDNT
Makroalbuminurie
_ 200 >
ESRD
Studie BENEDICT Pacienti
1204 normoalbuminurických pacientů s diabetem 2 typu
Endpoint
Progrese do mikroalbuminurie (počáteční nefropatie)
Cílová metabolická hodnota glykovaného Hb Cílová hodnota krevního tlaku
Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.
HbA1c <7.0% ≤120/80mmHg
Studie BENEDICT design studie Léčebná perioda
Run-in
Trandolapril (2mg/d)
Randomizace
Vyřazení RAS inhibitorů
Vyřazení non-dhp BKK
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Čas (týdny)
Verapamil SR (240mg/d)
Verapamil SR (180mg/d) plus trandolapril (2mg/d)
Placebo
0
6
12
18
24
30
Čas (měsíce) Noční UAE Kontrola tlaku krve a rutinní laboratorní testy
Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.
36
Incidence mikroalbuminurie v čase: primární endpoint Kumulativní incidence mikroalbuminurie (%)
15
Placebo
-61%
10
Verapamil SR plus trandolapril
5 Očekávaný akcelerační faktor 0.39; P=0.01
0 0
6
12
18
24
30
Čas (měsíce) Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.
36
42
48
Mechanizmus účinku antihypertenziv na glomerulus inhibitor ACE např.
verapamil
DHP BKK např. nifedipin, amlodipin
trandolapril efferentní céva
afferentní céva
Mechanizmus působení ACE-I a BKK na intraglomerulární tlak ACE-I např. trandolapril
afferentní céva
efferentní céva
verapamil intraglomerulární tlak albuminurie sklerotizace Bakris GL et al. H. Hypertens 1995;13:S95-S101
DHP CaA např. nifedipin, amlodipin
verapamil
ACE-I
ideální kombinace
Výsledky studie BENEDICT : 1. U všech normoalbuminurických pacientů zahrnutých do studie bylo dosaženo cílových hodnot krevního tlaku 2.Vznik mikroalbuminurie byl signifikantně oddálen ve skupině s kombinací verapamil SR plus trandolapril (Tarka) v porovnání s „placebem“(P=0.01), ale i u trandolaprilu (Gopten) samotně podávaného oproti „placebu“ 3. Oddálení vzniku mikroalbuminurie s kombinací verapamil SR plus trandolapril (Tarka) a trandolaprilu samotného (Gopten), překročil očekávání založené na prostém snížení krevního tlaku Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.
U koho indikovat kombinaci Trandolapril a Verapamil???? • • • • • • • •
Hypertonici Hypertonici Hypertonici Hypertonici Hypertonici Hypertonici Hypertonici Hypertonici
s AH 2.stupně a vyšší s diabetem s MS s POP, SOP s dia i non dia nefropatií se špatně korigovatelnou AH s non compliancí s jaterní insuficiencí
Prevalence diabetu roste !!!! 800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 1990
1995
2000
2003 Ročenka ÚZIS 2004
Kombinační terapie Děkuji všem v sále za pozornost
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺
