Látószervi károsodások. Zajácz Magdolna Juhász Ferenc Ungváry Lilla. 27. fejezet

27.

fejezet

Látószervi károsodások Zajácz Magdolna Juhász Ferenc Ungváry Lilla

Általános rész

A szem felépítése és funkciói Zajácz Magdolna A látószerv három fô részbôl áll: • szemgolyó (bulbus oculi), • szemideg (nervus és tractus optici) a központi idegrendszeri kapcsolatokkal, • járulékos szervek (organa accessoria seu adnexa oculi). Ide tartoznak az izmok (musculi oculi), a védôszervek (szemhéjak és kötôhártya), a könnyszervek (apparatus lacrimalis: glandula lacrimalis, puncti lacrimales, canaliculi lacrimales, saccus lacrimalis). A szem ún. „elsô jelzôrendszer”: közvetlenül jelzi számunkra a külvilág jelenlétét és egyes sajátosságait (exteroceptor). Mint analizátor, a külvilág látott sajátosságait továbbítja az agykéreg felé. A látott dolgok sajátosságai a tudatunkban mint azok alakja, színe, világossága és távolsága jelentkezik. Ezek szerint a szem közvetítésével létrejött felismerésben 4 funkciót különböztetünk meg: • alak- és tárgylátást, • színérzést, • fényérzést, • mélységlátást. A szem páros szerv. Az egyik szem hiánya esetén a szem az elsô három funkciót tudja állapotának megfelelôen teljesíteni. A 4. funkció, azaz a mélységlátás különleges helyzetet foglal el. Megvalósításához a két szem és a külsô szemizmok alkotnak együttesen egy érzékszervet.

A látószervi károsodások vizsgálata, értékelése Zajácz Magdolna

Anamnézis Rendkívül fontos az anamnézis. Az egyes szembetegségekre maximálisan jellemzôek lehetnek a beteg által elmondott adatok. Ezek meghatározhatják a további vizsgálatok irányát, célszerû összetételét. Egyes betegek nem mindig tudják megfogalmazi tényleges panaszaikat. „A szememmel jöttem” vagy „fáj a szemem” – mondják. Ez utóbbi kifejezés sokszor valójában nem is fájdalmat, hanem esetleg látásromlást jelent. Ilyenkor van helye a célzott kérdések feltevéseinek, esetleg a (fiatalabb) kísérô bevonásának (a beteg engedélyével). Legfontosabb az, hogy kiderüljön a látásromlás létrejöttének formája és ideje. A lassú látásromlás cataractát, esetleg simplex glaucomát stb., a hirtelen látásromlás ideghártya-leválást, vérzést, embolia arteriae centr. retinaet stb. jelenthet. Fontos megtudni a beteg általános betegségeit, a használt gyógyszereket is.

A szem vizsgálata A szem vizsgálata során az elsô lépés az arc és a szemek külsô megtekintése. Megítéljük a szemhéjak állapotát, a szemrés tágasságát, az esetleges exophthalmust, kancsalságot stb. E vizsgálat

1174

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

alapján eldönthetô, hogy milyen speciális vizsgálómódszereket alkalmazunk a továbbiakban. A kötôhártya vizsgálata. Kézzel, szükség esetén feltáró mûszerrel (szemhéjterpesztô, Desmarres-kanál) fel kell tárni a szemrést. Jól látható az alsó áthajlás és a bulbáris kötôhártya alsó és középsô része. A felsô áthajlás és a felsô tarzális kötôhártya csak a felsô szemhéj kifordításával (kézzel vagy Desmarres-kanállal) ítélhetô meg. A szem biomikroszkópos (réslámpa) vizsgálata. A réslámpával legelôször a szem elülsô részeit tekintjük meg. Kiválóan látható ezzel (6–60-szoros nagyítással) a kötôhártya és a cornea, továbbá a könnyfilmréteg tisztasága vagy esetleges szemcsézettsége. Egyes réslámpákhoz olyan feltétek is tartoznak, amelyek lehetôvé teszik a cornea vastagságának vagy a csarnok mélységének megmérését (pachometria). A modern réslámpákra tehetô applanációs tonométerek segítségével megmérhetô a szem belnyomása. Nagyon fontos a réslámpával együtt használható, több szemrész vizsgálatára alkalmas hármastükör. Ez egy speciális kontaktkagyló, amit az érzéstelenített szemre helyezünk. A mûszerben elhelyezett tükröknek különbözô a dôlésszöge. A szögtôl függôen a fundus, a retina középperifériája, perifériája és a csarnokzug vizsgálható vele. A könnyszervek vizsgálata. A könnyszervek, a könnytermelés, a könnyelvezetés vizsgálata napjainkban nagyobb jelentôséggel bír, mint régebben. Vonatkozik ez fôként a könnytermelésre. Nem túlzás, ha azt mondjuk, hogy a száraz szem szinte népbetegséggé vált. Nagyon sok embernek szemcsés a könnye (porszemcsék, környezeti ártalom), és a kívánatosnál kevesebb a mennyisége. Ez súlyos, szúródásos panaszokat, sôt látásromlást is okozhat. Elôfordulhat, hogy a látásélesség a cseppentés elôtt szélsôséges esetben 0,1–0,2, cseppentés után 1,0. Mindenesetre látásvizsgálatkor, ha a beteg nem tudja tovább olvasni a tábla jeleit, a tapasztalt szemorvos párszor pislogtatja, és gyakran rögtön tovább tud olvasni.

A könnytermelést a Schirmer-próbával vizsgáljuk. Fél cm széles és 5 cm hosszú szûrôpapírcsík végét fél cm-re behajtjuk, és a felfelé nézô beteg alsó szemhéjába akasztjuk. A papír felszívja a könnyet. Normálisan a papírcsík 5 perc alatt átnedvesedik egy 10–15 mm-es szakaszon. Ha kisebb szakasz nedvesedik át, a könnytermelés csökkent mértékû. A könnyfilmstabilitás vizsgálata is fontos. Fluorescein oldattal megfestjük a könnyet, majd a beteget felszólítjuk, hogy ne pislogjon. Réslámpával figyeljük, hogy mikor jelennek meg száraz, megfestett foltok a cornea felszínén. Ha 30 másodpercnél rövidebb a könnyfilm felszakadási idô („break up time”), a könnyfilm stabilitása csökkent. Gyulladásos szembetegségek, idegentestek miatt a szem könnyezik. Tartós könnyezés a könnylevezetô utak elzáródása esetén következhet be. A könnyutak átfecskendezése, szondázása segítségével megállapítható az elzáródás helye. A pontos hely kimutatására szolgál a dakriocisztográfia. Ehhez röntgen-kontrasztanyagot kell a könnyutakba fecskendezni. A könnyútelzáródások megoldása általában mûtéti. Exofthalmometria. Ránézéskor már látható az exophthalmus, hiszen az egyik legfeltûnôbb tünet az, ha a két szem nem egyformán helyezkedik el az orbitaszél elôtt. Ennek többféle oka lehet. Az egyik szem lehet nagyobb, mint a másik (nagyfokú rövidlátás), állhat kijjebb, mint a másik (exophthalmus), de állhat beljebb is, mint az ellenoldali (enophthalmus). Az utóbbi általában orbitális sérülés következménye. Az exophthalmus a Basedow-kór (angolszász irodalomban: Graves disease) vezértünete. Lehet egy, gyakrabban kétoldali. Ugyancsak exophthalmust, esetleg a bulbus diszlokációját okozhatják különbözô orbitális elváltozások, leggyakrabban tumorok. Az exophthalmus a Hertel-féle exoftalmométerrel mérhetô. E mûszerrel a két oldalon lévô tükör segítségével oldalról láthatjuk mindkét corneát és a felül elhelyezett mm-skálát. A mûszerrel lemérhetjük, hogy a corneák csúcsa hány milliméterrel van a külsô orbitaszél elôtt. Normálérté-

27. FEJEZET

kek alig határozhatók meg, hiszen az anatómiai sajátosságok az értéket erôsen befolyásolják. Fontos azonban az oldalkülönbség vagy az értékek változása. A cornea vizsgálata. A cornea fokális fényben is vizsgálható, a legjobb tájékozódást azonban a réslámpás vizsgálat nyújtja. A cornea normális körülmények között sima, csillogó, átlátszó. A hámhiányok kimutatására festéket (fluoreszcein) használunk. A hámhiányos területek zöldre festôdnek. A cornea érzékenységét is vizsgálhatjuk. Megsodort, vékony vattaszállal megérintjük a corneát. Ha a cornea érzékenysége normális, azonnal pislog a beteg. Bizonyos betegségekben (fôleg vírus eredetû keratitisben) a cornea érzékenysége kifejezetten csökkent. A pupillareakció vizsgálata. A pupilla fényreakciója jól vizsgálható a vizsgálólámpa fokális fényével és a réslámpa fényével is. Ha a fényt a pupillára vetítjük, az normális körülmények között azonnal beszûkül. A konszenzuális fényreakció során az egyik szem megvilágításakor a másik szem pupillája is beszûkül. A pupilla közelre tekintéskor is szûkül. Ez a mûködése a konvergenciával kapcsolatos. Ezt nevezzük konvergenciareakciónak. Szemtükrözés. A szemtükröt 1851-ben Helmholtz fedezte fel. Lényege, hogy tiszta törôközegek mellett a szem belsejébe vetített fény visszaverôdik, és a visszaverôdô sugarak a vizsgáló szemébe jutva létrehozzák a vizsgált terület képét. A szemtükörrel megvizsgáljuk a pupillán keresztül a szem belsejét. A szemben lévô homályokat sötét foltok, pontok alakjaiban észleljük az egyébként narancssárga visszfény (chorioidea színe) területén. A homályok elhelyezkedése is megállapítható a szem mozgatása által. A szem forgási középpontja elôtt elhelyezkedô homályok a szem mozgásaival azonos, a mögötte levôek ellenkezô irányban mozdulnak el. Az üvegtesti homályok mozdulatlan szemtartás mellett is továbbúsznak.

Látószervi károsodások

Szemtükrözés egyenes képben. Elektromos szemtükörrel történik. A szemfenék csak akkor látható élesen, ha a vizsgált és a vizsgáló is emmetropiás fénytörésû. Ellenkezô esetben a tükörben elhelyezett konvex és konkáv lencsékkel (Rekoss-korong) a fénytörési hibák korrigálhatók és korrigálandók. Egyenes képben 14–16szoros nagyítással látunk. Az egyenes képben való vizsgálat alkalmas nívókülönbségek mérésére is, 0,3 mm 1,0 D-nak felel meg. Szemtükrözés fordított képben (indirekt oftalmoszkópia). 30–40 cm távolságból végezzük, a vizsgált és a vizsgáló közé helyezett 13–20 dioptriás konvex lencsével. A vizsgálat végezhetô binokuláris indirekt oftalmoszkópiával is. Ezzel a módszerrel fordított képet nyerünk. Elônye, hogy lényegesen nagyobb terület látható egyszerre, mint direkt ofalmoszkóppal, viszont kisebb, csak 4–5-szörös nagyítással.

A látásélesség (visus) vizsgálata Az anamnézis felvétele után az elsô mindig a látásélesség megállapítása. A tárgyak felismerése szempontjából legfontosabb a központi alaklátás, amely tulajdonképpen a fovea centralisban keletkezett kép feldolgozását jelenti. E folyamat eredményét nevezzük látásélességnek (visus, jele: V). A látott tárgy szélsô pontjairól, a szem optikai csomópontján át húzott képzeletbeli egyenesek által közrefogott szög a látószög. A látósszög nagyságát a tárgy nagysága és annak távolsága befolyásolja. Tapasztalati tény, hogy minél kisebb tárgyat ismer fel valaki és minél nagyobb távolságról, annál jobb a látása. A látószög jele az α. Az elôbbi tapasztalati tény képletben kifejezve: V = 1/α . Ha a felismert tárgy látószögét (például percben kifejezve) behelyettesítjük a fenti képletbe, megkapjuk a látásélesség számszerû értékét. A látásélesség mérésének gyakorlati kivitelezése látástáblák segítségével történik. A táblán felülrôl lefelé fokozatosan kisebbedô számok, be-

1175

1176

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

tûk vagy jelek helyezkednek el, mégpedig olyan nagyságban, hogy meghatározott távolságból nézve, meghatározott látószögnek feleljenek meg. A jeleket úgy készítik, hogy elvileg 5 x 5 kis kockára beosztott területen helyezik el ôket. A jel vonalvastagsága és a közti részek minden irányban azonos látószögûek. Az egész jel a látószög ötszöröse (27.1. ábra).

le 0,1 visusértéknek (10´ látószög) felel meg. A táblán összesen 12 érték van. Tíz érték 0,1–1,0ig, közbeiktatva egy 0,15 és 0,25-ös érték (felülrôl a második és negyedik). A választóvonal felett 0,1–0,5-ig, alatta 0,6–1,0-ig terjed a látásélesség. Az alsó vonal alatt még található három 1,5 és három 2,0-nek megfelelô érték, amelyek felismerése azonban csak bizonyos foglalkozáso-

27.1. ábra. A látásélesség vizsgálatára használt jelek szerkesztése

A számokat és betûket nehéz minden részletükben azonos látószöggel szerkeszteni. Ezért alkottak jeleket (például a 27.1. ábrán látható az ún. Ammon-jel). Ezek valóban azonos felismerési értékûek (izognosztikus), és azonos látószögûnek készíthetôk (izogonikus). Magyarországon a vizsgált 5 m-re ül az olvasótáblától. Egyes országokban a távolság 6 m, Amerikában 20 láb (kb. 6 m). Nálunk a Kettesyféle decimális látásélesség-vizsgáló tábla a szabvány (27.2. ábra). A tábla jobb oldalán számok, a bal oldalán pedig Ammon-jelek találhatók. A gyakorlatban a betegekkel általában a számokat olvastatjuk, noha azok, mint mondottuk, nem teljesen azonos felismerhetôségûek. A táblán látható középsô elválasztó vonal alatti második számot, a 34-et gyakran tévesztik azok, akik a kisebb, alatta lévô 71-et jól elolvassák. Gyakorlott szakember számára azonban kiválóan és objektíven megítélhetô a látásélesség a számok, esetleg mind a három számsor olvastatásával. Az Ammon-jeleket gyermekek és analfabéták esetén alkalmazzuk. A teljességhez hozzátartozik annak megemlítése, hogy kisgyermekek részére vannak játékokat (pl. pettyes labda, autó stb.) ábrázoló táblák is. A Kettesy-féle visustábla legfelsô száma vagy je-

kat (pl. berepülôpilóta) ûzôktôl kívánható meg. A beteg látásélessége alatt mindig a korrigált látásélességet kell érteni. Példa: V 0,5+1,0 D = 1,0 azt jelenti, hogy a szemen a nyers látás 0,5, a legjobb korrekcióval (+1,0 D) 1,0. Ha 0,1-nél kisebb a beteg látásélessége, akkor rendelkezésünkre áll egy külön kis tábla, amelyen a 0,1 értéknek megfelelô nagyságú Ammon-jel látható, ezt kell 4–3–2–1 m-rôl felmutatni, a betegnek pedig meg kell mondania, mely irányba áll a jel nyitott része. A jel felismerése 4 m-rôl 0,08, 3 méterrôl 0,06, 2 méterrôl 0,04, 1 méterrôl 0,02, fél méterrôl 0,01 látásélességnek felel meg. A jel helyett esetleg az ujjainkat is felmutathatjuk a betegnek. Ha a szemen nincs tárgylátás, megvizsgálandó a fényérzés. Sötét szobában égô gyertya fényét kell a betegnek észlelni. Visusként megadjuk azt, hogy hány méterrôl észlelte a szem a fényt. Ha a fény észlelésén kívül a gyertya lángjának az irányát is fel tudja ismerni (lokalizálja), az már egyben látótérvizsgálat is, és ez az ideghártya, a látóideg funkciójának bizonyos fokú megmaradására is

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

27.2. ábra. A Kettesy-féle látásélesség-vizsgáló tábla

utal. A rossz fényérzés általában gyógyíthatatlan állapotot jelent. A távoli látásélesség mellett vizsgálni kell a közeli látást is. A rövidlátók például, akik korlátozott távoli látásélességgel rendelkeznek, jól láthatnak közelre, ezért helyzetük megítélése eszerint, illetve egyénileg kell, hogy megtörténjen. A közeli látás vizsgálatára a Csapody-féle olvasópróba szolgál (27.3. ábra), illetve e célra vannak kellô mértékben lekicsinyített jelek és számok. A Csapody-olvasótábla szöveges részei mellett I–XIII-as számozás látható. Minden szövegnagyság bizonyos látásélességnek felel meg. 30

cm-rôl nézve és felismerve az I-et 1,0, a XIII-at 0,08 távoli visusértéknek felel meg. A folyamatos olvasás (normális újság-, illetve könyvbetûkkel) 0,4–0,5 távoli látásélesség alatt nem, vagy csak nehezen kivitelezhetô. Mindez természetesen nem vonatkozik a rövidlátókra. A rövidlátás fokáról, illetve a szemfenék állapotától függôen gyenge távoli látású egyének is jó közeli látással rendelkezhetnek. Presbyopia. Közelre nézéskor csak akkor keletkezhet éles kép az emmetrópiás szem retináján, ha a szem törôereje fokozódik, azaz a szem

1177

1178

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

27.3. ábra. A Csapody-féle olvasópróba egy oldala (felülrôl lefelé a VII., VI., V. és IV. szövegnagyságnak felel meg)

alkalmazkodik. Az alkalmazkodás (akkomodáció) mechanizmusa során a corpus ciliare izomzata összehúzódik, a zonularostok ellazulnak, a lencse saját rugalmassága következtében domborúbbá válik. Ez a rugalmasság azonban az élet folyamán fokozatosan csökken, így az akkomodáció is csökken, majd fokozatosan megszûnik. Az alkalmazkodás csökkenése az öregszemûség vagy presbyopia. A preszbiópiás távolra változatlanul (ha emmetrópiás) jól láthat, de a közeli munkáját már nem tudja végezni. Az alkalmazkodás csökkenésének mértéke általában: • 40–45 éves korig 1,0 D, • 45–50 éves korig 2,0 D, • 50–55 éves korig 2,5 D, • 55–60 éves korig 3,0 D. A hipermetrópiás egyének esetében a fenti, kortól függô dioptriaszám hozzáadandó a távoli korrekcióhoz. A miópiások is preszbiópiások lesznek, és a távoli látást szolgáló szemlencsékbôl levonandók a fenti, kortól függô D-számok. A presbyopia tehát nem betegség, hanem ter-

mészetes és szükségszerûen bekövetkezô állapot. Ma már kiválóan korrigálható bifokális, esetleg multifokális (progresszív) szemüvegekkel. Aggraváció, szimuláció. Az aggraváció a fennálló betegség tüneteinek szándékos eltúlzása. A szimuláció meghatározott cél érdekében a szem valamely funkciójára vonatkoztatott hiányosság színlelése. Ezeknek a fordítottja is elôfordul. Ha valaki például olyan állást akar kapni, amelyre a szemei állapota miatt nem alkalmas, igyekszik hibáját elleplezni (disszimuláció). Ez utóbbi törekvés ritkábban fordul elô, mint az elôzô kettô. Valószínû azonban, hogy a megváltozott munkaviszonyok között, a munkanélküliség miatt elôfordulásával egyre inkább kell számolnunk. Mindhárom felsorolt esetben meg kell kísérelnünk a színlelés leleplezését. Az összes funkcionális vizsgálat közül a látás mértékének a színlelése a leggyakoribb, és a betegek számára a legkönnyebb. Ha valaki például elhatározza, hogy csak az olvasópróba két felsô számát olvassa el, akkor ugyanazt akárhányszor és bármikor pro-

27. FEJEZET

dukálhatja. Ugyanakkor például a késôbb tárgyalandó látótérkiseséseket nem képes az ember ugyanúgy színlelni. Ha a látásvizsgálat eredménye nem egyezik azzal, amit vártunk, célszerû elôször objektív vizsgálatokat végezni. A fénytörés objektív meghatározására szolgálhat a tükrözés egyenes képben és a skiaszkópia. Sokkal gyorsabb módszer azonban az automatikus refraktometria. Az automata refraktométer ma már szinte minden szemészeti rendelôben vagy optikai boltban megtalálható. Lényege, hogy az alkalmazkodást nem igénybe vevô jelet fotodiódák segítségével elektronikusan élesre állítja, ezt analizálja, és néhány másodperc elteltével közli (kiírja) a fénytörési hibát. A leleplezés sikere érdekében fontos, hogy a vizsgált ne vegye észre ilyen irányú törekvéseinket. A teljes kétoldali vakságot nehéz színlelni, ezért leleplezése könnyû. A látó szem pupillája ugyanis fényre szûkül, ami tudatosan nem akadályozható meg. Fél szem vakságát is könnyû ellenôrizni a konszenzuális pupillareakcióval (a szemre rávilágítva a másik szem pupillája szûkül). Gyenge látás színlelésekor nehezebb megállapítani a látás valódi mértékét. Objektív vizsgálati módszer az optokinetikus nystagmus vizsgálata. A vizsgált folyamatosan mozgó alakzatra, pl. csíkokra tekint, ami a szemén jól megfigyelhetô optokinetikus nystagmust vált ki. A mozgó mintára különbözô látószögû mozdulatlan, változó nagyságú jelek vetíthetôk. Ahogy a jel a vizsgált számára láthatóvá válik, azt akaratlanul is fixálja és a nystagmus megszûnik. Sajnos, az utóbbi idôben ilyen mûszerek nincsenek forgalomban. Gyakran azonban elegendôk a szemorvosi rendelô szokásos eszközei is a helyzet tisztázására. Ismeretes például az, hogy a szimuláló betegek szemüveggel általában jobban hajlandók látni. Ha például egy +4,0 D-s szemüveget teszünk a próbakeretbe, ez hirtelen lerontja a látást. Ha erre ráhelyezünk egy –4,0 D-s üveget, akkor az hatásában planüvegnek felel meg, de a szimuláló beteg ezzel többet hajlandó olvasni, mint az üres kereten keresztül.

Látószervi károsodások

Ismeretes a tükörpróba is. A látást Ammon-jelekkel megállapítjuk, majd a vizsgáltat a tábla alá ültetjük, a székre pedig, ahol elôzôleg ült, egy nagy tükröt helyezünk. Felszólítjuk, hogy újra olvassa a táblát. Ha ugyanannyit olvas, akkor a látása legalább a bevallott duplája, mivel a tükörrel a távolságot duplájára növeltük. A szimulálás ténye tehát bizonyított. Ø Természetesen a látásélesség-vizsgálaton kívül ilyen esetekben egyéb funkcionális vizsgálatot is el kell végezni, esetleg neurológiai és pszichiátriai vizsgálatot is. Maga a szimulálás ténye eleve kizárhatja a felelôsségteljes munkakörben való foglalkoztatást. Ritkán, de az is elôfordulhat, hogy a célneurózis más betegség (pl. agytumor) bevezetô tünete lehet.

A látásélesség károsodásainak értékelése A látásélesség (centrális látás) véleményezésére elôször Maschke készített táblázatot. Ez mindkét szem látásélességét figyelembe veszi, és százalékban adja meg a két szem összesített látásélességének megfelelô látószervi károsodást. Az eredeti táblázat értékei 0–125 %-ig terjedtek. Ezt a táblázatot az Országos Orvosszakértôi Bizottság elavultnak tekintette, és Csapody István „Látáspróbák” c. könyvében (Medicina, 1980) már egy javított táblázat jelent meg. Ugyanez a javított példány található a Süveges Ildikó által szerkesztett „Szemészet” c. egyetemi tankönyvben (Medicina, 1998). E módosítás alapján ma 0–100%-ig terjedô értékeket adunk meg. Hazánkban jelenleg is ez a táblázat van érvényben, de olyan módosítást ajánlunk, amelyik a kisebb látásélességeknél a százados különbségeket is figyelembe veszi (27.1. táblázat). Az egyes országokban elfogadott táblázatok között vannak ugyan különbségek, de ezek igen kicsik. A DOG (Német Szemorvostársaság) által elfogadott táblázat például fôként a kisebb látásélessé-

1179

1180

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

27.1. táblázat. A látószervi károsodás súlyosságának megállapítása százalékban, a két szem látásélessége alapján

B/J

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.25

0.2

0.15

0.1

0.05 szeou

fé

1.0

0

0

0

0

0

0

5

10

10

15

20

20

25

30

30

0.9

0

0

0

0

0

0

5

10

10

15

20

20

25

30

30

0.8

0

0

0

5

5

0

10

10

15

15

20

20

25

30

30

0.7

0

0

5

5

10

10

10

15

15

15

25

25

30

30

30

0.6

0

0

5

10

10

10

10

15

20

20

25

25

30

40

40

0.5

0

0

0

10

10

10

15

15

25

25

30

30

35

50

40

0.4

5

5

10

10

10

15

20

20

25

25

30

30

40

50

50

0.3

10

10

10

15

15

15

20

35

30

30

40

40

50

50

50

0.25

10

10

15

15

20

25

25

30

40

50

50

50

60

70

70

0.2

15

15

15

15

20

25

25

30

50

50

50

50

60

70

70

0.15

20

20

20

25

25

30

30

40

50

60

60

60

60

90

90

0.1

20

20

20

25

25

30

30

40

50

60

60

80

90

90

90

0.05

25

25

25

30

30

35

40

50

60

60

60

90

100

100

100

szeou

30

30

30

30

40

50

50

50

70

70

90

90

100

100

100

fé

30

30

30

40

40

40

50

50

70

70

90

90

100

100

100

Látáskárosodás (%)

Össz-szervezeti egészségkárosodás (%)

Teljes látásveszteség az egyik szemen

25

24

Két szem teljes látásvesztesége

100

85

gek területén 3–5%-kal nagyobb munkaképesség-csökkenés %-ot ajánl. A táblázatok megalkotásánál a jó értelemben vett szakmai igazságosság kell, hogy vezérelv legyen. A táblázatok létrehozásának legfôbb értelme az, hogy objektíven mérhetô szempontból tegye lehetôvé az egységes döntéshozatalt. A táblázat használata a következô. Vízszintesen található a jobb szem visusa 1,0–fé-ig. A bal oldalon az elsô függôleges számsor ugyanaz a bal szemre vonatkoztatva. Megkeressük a mindkét szem korrigált látásélességének megfelelô értéket. A függôleges és a vízszintes metszésvonalnál található szám a látásélesség szempontjából fennálló látószervi károsodás %-a. Példa: ha mindkét szemen 0,8 a látásélesség, a károsodás foka 0%. Ha a jobb oldalon 0,05, bal oldalon fé a látás, a

munkaképesség-csökkenés 100%. A látásból eredô egészségkárosodáshoz adódik még az esetleges más funkciózavarból adódó százalék. Ezeknek azonban szintén mérhetôen objektívnek kell lenni.

A látótér vizsgálata A térnek azt a részét, amelyet mozdulatlan fej és szemtartás mellett egyszerre átlátunk, látótérnek nevezzük. A gyakorlatban a perifériás látásnak nem annyira az élessége, mint a kiterjedése fontos. Az ideghártyának a fovea centralison kívüli részeire vetôdô képek a körülöttünk lévô világról való tájékozódásunkat segítik elô. Bizonyos területen mozgást látunk, kisebb területen színeket is.

27. FEJEZET

A látótér vizsgálata kinetikus periméterrel (Goldmann-periméter) ajánlott abban az esetben, ha a látótér beszûkülését, nagyobb széli kieséseket vagy scotomákat akarunk kimutatni. Goldmann-periméterrel, 1 cm2 felületû vizsgálójel esetén, a következô látótérhatárok tekinthetôk normálisnak: • Tárgylátótér (fehér jellel): nazálisan és felül 60o, alul 70o, temporálisan 90o • Színes látótér: o o o kék jel: nazálisan és felül 50 , alul 50 , o temporálisan 70 o o o piros jel: nazálisan és felül 40 , alul 40 , o temporálisan 50 o zöld jel: nazálisan és felül 30o, alul 30o, temporálisan 40o A látótérvizsgálat másik eljárása (statikus perimetria) az, amikor a látótér egyes, szükségesnek ítélt pontjain határozzuk meg a fényinger küszöbértékét. A statikus perimetria legmodernebb módja a számítógéppel vezényelt automatikus perimetria. Ezzel általában a centrális látóteret (30°-ig) vizsgáljuk és értékeljük. A látótéren belül kisebb scotomák kimutathatók. Egyes betegségek (pl. glaucoma, maculadegeneráció) nyomon követésére, a progresszió megítélésére kiválóan alkalmas. Az automata perimetria, így a küszöbperimetria is egyre inkább a korszerû szemészeti ellátás részévé vált mind diagnosztikai területen, mind a terápia meghatározásában. Az országban viszonylag kevés automata periméter van. Az eredmény nemcsak a mûszertôl, hanem a vizsgált személy együttmûködésétôl, sokszor a vizsgálatot végzô asszisztenstôl is függ. Tehát sok a hibalehetôség. Ezek a módszerek korántsem elégítik ki a funkciócsökkenés megítéléséhez szükséges egységesség kritériumát.

A látótér károsodásainak értékelése Juhász Ferenc A látótér-károsodások megítélése szempontjából irányadónak kell tekintenünk a kinetikus perimetria

Látószervi károsodások

eredményét. Ezzel kimutathatók azok a nagyobb látótérkiesések, esetleg koncentrikus beszûkülés, amik kifejezetten befolyásolják a munkaképességet. Vannak olyan munkák, ahol a perifériás látótér csaknem olyan fontos, mint a centrális látás. A látótérszûkületnek a végzett munkának megfelelô egyedi értékelése is fontos. Ehhez szükségesek kiindulási értékek, amelyeket az esetek többségében felhasználnak (százalékban kifejezve). A látótér-károsodás értékeit a visus vagy az egyéb funkciók károsodásaiból adódó értékekkel kell kombinálni. A látótér károsodásának értékelése során a látótér 8 meridiánban mért normális kiterjedését vesszük alapul (27.2. táblázat, 27.4. ábra). Goldman-periméteren a 27.4. ábrán jelzett nyolc irányban mért fokokat összeadva normális látótér esetén 500°-ot kapunk, melyet 5-tel elosztva megkapjuk a teljes, 100%-os látótérfunkciót (100%-os funkció mellett a látótér funkciókárosodása 0%). A látótér-károsodás százalékos értékének kiszámítási képlete tehát: 100 –

az aktuális látótér kiterjedése (fokban) = 5 = a látótér-károsodás %-a.

A vizsgálat természetesen szükség szerinti számú meridiánban is elvégezhetô, és a fenti képlet a helyzethez alakítható. A látótér károsodásainak értékelésére használható a 27.3. táblázat is. A

27.2. táblázat. A normális látótér értékei nyolc meridiánban

A látás iránya 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Temporális Alsó temporális Alsó egyenes Alsó nazális Nazális Felsô nazális Felsô egyenes Felsô temporális

Összes

A látás foka 85 85 65 50 60 55 45 55 500

1181

1182

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

27.4. ábra. A látótér-károsodások értékelése

27.5 ábra és a 27.4. táblázat hasonlóképpen használható a látópálya különbözô részeinek közös érintettsége miatt kialakuló látótérkiesések értékelésére. Nem teljes féloldali vagy kvadráns látótérkiesé-

sek esetében a károsodások a kiesésnek megfelelôen alacsonyabbra értékelendôk. A jobb és bal oldali homonim hemianopsia különbözô megítélése azzal indokolható, hogy egyesek szerint a jobb oldali olvasásnál jobban zavar, mint a bal oldali.

27.3. táblázat. A látótér károsodásainak értékelése

A beszûkülés jellege, foka 1. Koncentrikus (kétoldali) látótér-beszûkülés >60° >50° >40° >30° >20° >10° >5° 2. Az egyik szemen normális látótér, a másik szemen koncentrikus beszûkülés >50° >30° >10° >5° 3. Koncentrikus beszûkülés a másik szem hiánya mellett >50° >40° >30° >20° >10° >5°

A látószervi károsodás %-a 5% 15% 30% 45% 75% 90% 100%

5% 10% 15% 25% 40% 50% 60% 80% 90% 100%

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

27.5. ábra. Jobb oldali homonim hemianopsia

27.4. táblázat. A látópálya különbözô részeinek kóros érintettségei miatt kialakuló látótérkiesések értékelése

Kiesés jellege Homonim hemianopsia: Bitemporális hemianopsia: Binazális hemianopsia: Homonim kvadránskiesés felül: Homonim kvadránskiesés alul: Kétoldali felsô horizontális hemianopsia: Kétoldali alsó horizontális hemianopsia: Hemianopsia+egyszemûség:

A látószervi károsodás %-a b.o.: 40% j.o.: 45% 25% 10% 20% 30% 30% 60% 80%

A nagy dioptriaszámú szemüvegek szintén koncentrikus látótérszûkülést eredményezhetnek.

Mozgászavarok, diplopia Kettôs látás (diplopia) valamely külsô szemizom (vagy szemizmok) kóros mûködése (paresis) miatt jön létre. A jól mûködô izmú szemmel fixált pont a szem foveájára kerül, a másik, bénult izommal rendelkezô szemben pedig ugyanazon pont képe az ideghártya más pontjára vetül. A

képek távolsága a kancsalítás mértékétôl függ. A képek távolsága a bénult izom irányába tekintve nô. Az ellenkezô irányba tekintve a képek közelednek, majd egybeolvadnak. Vizsgálata a következôképpen történik. Mozdulatlan fejtartás mellett nézetjük a beteget minden irányba. A beteg jelzi azt, hogy hol észlel kettôs látást. A vizsgáló orvos is észleli a mozgáskorlátozottságot, és ebbôl már következtethet a károsodott izomra. A kettôs képeket sötét szobában gyertyával, a beteg szemei elé tett vörös, illetve zöld üveggel is vizsgálhatjuk. A beteg jelzi, hogy a szemek különbözô irányba való mozgatásakor mikor és hol lát két gyertyát, és azok milyen helyzetben helyezkednek el. Pontos, mérhetô és regisztrálható diagramot ad a mozgászavarról a Hess-féle koordiméter. A betegek a kettôs látást megfelelô fejtartással kompenzálhatják. A diplopia és a hibás tájékozódás miatt a beteget rosszullét, szédülés foghatja el, különösen munkavégzés közben, olvasás, lépcsônjárás alkalmával. Mindez megszûnik a bénult szem takarására, ugyanakkor viszont megszûnik a térlátás is. Ha a bénulás maradandó, a kettôs látás elmúlhat szuppresszió (a hibás kép elnyomása centrális gátlással) által. A szemizom bénulása érinthet egy izmot, de lehet csoportos is:

1183

1184

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

• Ophthalmoplegia totalis. Az összes szemizom bénul. A szem mozdulatlan, a szemhéj ptotikus, a pupilla reakciója megszûnik, alkalmazkodás nincs. Oka ott keresendô, ahol az idegek egymáshoz közel futnak (az agyalap vagy az orbitális csúcs). • Ophthalmoplegia oculomotorica totalis. Ptosis, strabismus divergens, tág pupilla, alkalmazkodási képtelenség. Az ok leggyakrabban az okulomotoros törzs léziója. • A n. abducens és trochlearis izolált bénulása. A n. abducens a temporális szemizmot, a n. trochlearis a felsô ferde szemizmot innerválja. • Ophthalmoplegia interna. A sphincter pupillae bénulása (mydriasis). Szemizombénulások esetén a károsodás helyét és okát kell megkeresni. Helye szerint a károsodás lehet kortikális, szupranukleáris, faszcikuláris, bazális, orbitális, miogén. Az ok lehet a központi idegrendszer bármely betegsége, a perifériás ideg betegsége vagy sérülése, orbitabetegségek, izombetegségek. A diagnózis felállításához és a gyógyításhoz általában ideggyógyász, belgyógyász közremûködése, képalkotó eljárások igénybevétele szükséges. Ø Ha a beteg a szemészeti tünetet, a kettôs látást nem tudja fejtartással kompenzálni, az ebbôl eredô látószervi károsodás 20%-ra értékelhetô. Ha a kettôs látás csak az egyik szem takarásával viselhetô el, a látószervi károsodás értéke 30%. A m. rectus internus bénulása a közeli munka végzésében okozhat nehézséget, és ugyancsak 20%-ra értékelendô. A beteg küllemének a kancsalítás miatti romlása (esztétikai szempont) 5%.

A szem egyéb funkciókárosodásai, kimutatásuk, értékelésük Nystagmus. A nystagmus a szem akarattól független, kisebb-nagyobb szaporaságú és sebességû

mozgása. Mindkét szemen jelentkezhet szinkron és azonos iránnyal (asszociált), de lehet különbözô is (disszociált). A nystagmus lehet különbözô irányú és típusú, azonban következménye mindig a látásélesség kifejezett csökkenése. A veleszületett nystagmusok nem gyógyíthatók. Vizsgálatukra szerkesztettek ugyan nystagmográfot, de ez nemigen található meg a szemészeteken, és nincs is különösebb jelentôségük. A nystagmusok megítélése a látásélesség alapján történik. Térlátás, mélységlátás. A térlátás, mélységlátás a binokuláris látás legmagasabb foka, harmadfokú binokuláris látásnak is nevezzük. A szem ezen funkciója bizonyos foglalkozásokhoz elengedhetetlen (pl. repülôgép-vezetés, magaslati foglalkozás stb.), a vizsgálatára mégis alig van lehetôség. Térlátással nem rendelkezô (pl. félszemû egyén) egy idô (1 év) eltelte után még gépjármûvezetésre (magán) is alkalmassá válik, mert a távolságokat a szemfenéki kép nagysága, a fények és az árnyékok eloszlása, a határvonalak perspektivikus lefutása, a színek változása alapján meg tudja ítélni. Nem lehetséges mélységlátás akkor, ha az egyik szem látásélessége 0,1 alá csökken, vagy ha nagyfokú anisometropia miatt a szemfenéki képek nagysága között jelentékeny a különbség (anisoconia). A mélységlátás, térlátás intaktságának foglalkozásválasztásánál lehet jelentôsége. Ø A látószervi károsodások megállapításánál más faktorral (pl. visus) együtt értékelendô. Adaptáció. A szemnek a fény mennyiségéhez való illeszkedését nevezzük adaptációnak. Az adaptációt két mechanizmus együttes mûködése hozza létre: a kisebb jelentôségû a pupilla fényre és sötétségre történô szûkülése és tágulása; a másik oka (sok ezerszeres fénymennyiség-változáshoz való alkalmazkodás) a pálcika–csap rétegben lezajló fotokémiai folyamatokban rejlik. Az adaptaciós zavart rendszerint látáscsökkenés és látótérszûkület kíséri (pl. degeneratio pigmentosa retinae), ezért a megítélés alkalmával ezek a

27. FEJEZET

döntôek. Ha kivételesen önálló tünet az adaptáció zavara, egyénileg elbírálandó. A beteg adaptométerrel vizsgálandó. A legtöbb adaptométer a fényingerküszöböt határozza meg, azaz azt a legkisebb fénymennyiséget, amelyet az adott körülmények között a beteg észlel. Színlátás. A színtévesztés öröklött és veleszületett állapot. Génjei az X-kromoszómához kapcsoltak, az öröklôdés menete nemhez kötötten recesszív. Nem gyógyítható, tulajdonságai miatt a pályaválasztási tanácsadás hatáskörébe tartozik, munkaképesség-csökkentô tényezôként nem jön szóba. A színlátásnak vannak szerzett zavarai is, de ezeknek a veleszületett színtévesztéshez semmi közük nincs. Bizonyos, fôleg a nervus opticust érintô elváltozások a látótér színhatárainak szûkülését, esetleg színscotomát okozhatnak. A törôközeg homálya miatt (pl. cataracta) is fokozottan elnyelôdhetnek a rövidebb hullámhoszszúságú fénysugarak, ezért a környezetet a beteg sárgásabbnak, vörösebbnek láthatja. Színlátászavart okozhatnak a retina felszínének elváltozásai (pl. vérzés, exsudatum) is. Ezekben az esetekben azonban a megítélést a látáscsökkenés, a látótérkiesés határozza meg. Ø A fenti károsodások 5–10%-os látószervi károsodást eredményeznek, s ezek az értékek a fô károsodások értékeivel kombinálandók.

Speciális vizsgálatok Ultrahangvizsgálat. Ha 8–15 MHz frekvenciájú UH-hullámokat bocsátunk át a szemen, azok áthaladva a szöveteken az akusztikai tulajdonságuktól függôen különbözô jeleket adnak. Ezeket a jeleket képernyôn megjeleníthetjük. Az adatok tárolhatók, és a különbözô idôpontokban végzett vizsgálatok eredményei összehasonlíthatók. A- és B-képes ultrahangvizsgálat ismeretes. Az A-képes módszert a szemgolyó hosszának

Látószervi károsodások

meghatározására használjuk. A B-kép a szem akusztikai metszetét ábrázolja. Alkalmas ideghártya-leválás, üvegtesti homályok, intraokuláris és retrobulbáris tumorok, intraokuláris idegentestek kimutatására. Nagy jelentôsége különösen azokban az esetekben van, ahol leucoma corneae vagy cataracta miatt a szem belsejének szemtükörrel való megítélése lehetetlen. Fluoreszcein angiográfia (FLAG). A kubitális vénába fecskendezett 5 ml 10%-os Na-fluoreszcein oldat 10–13 másodperc múlva megjelenik a chorioidea ereiben, majd az a. centralis retinaeben, még késôbb a vénákban is. Speciális funduskamerával 1–2”-ként sorozatfelvételek készülnek. Normális esetben az erek nem engedik át a festéket, kóros körülmények között festékszivárgás látható. A FLAG értékes felvilágosítást adhat a retina és a chorioidea gyulladásos és érbetegségeiben, a pigmentepithel és a papilla elváltozásairól, a macula degenerációiról és az intraokuláris daganatokról. Elektroretinográfia (ERG). Az ERG-vel a retina fényingerrel kiváltott akciós potenciálját regisztráljuk. Egyes betegségekben, pl. tapetoretinális degenerációk, ideghártya-leválás, siderosos bulbi, toxikus retinopathiák esetében az ERGhullámok kioltottak, csak egyenes vonalat kapunk a regisztrációs lapon. Ma már nemcsak a pálcikák és a csapok, de a ganglionsejtek akciós potenciálját is vizsgálhatjuk (mintaváltásos ERG). A ganglionsejt-pusztulással járó betegségekben (glaucoma, atrophia nervi optici) adhat felvilágosítást. Elektrookulográfia (EOG). Az EOG a szemmozgások által kimutatható potenciálváltozásokat regisztrálja. Diagnosztikus jelentôsége lehet a pigmentepithelium és a macula betegségeiben. Elektromiográfia (EMG). A külsô szemizmok funkcióinak vizsgálatára szolgál. Segítségével el lehet különíteni az idegbénulásokat a myopathiától.

1185

1186

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

Kritikus fúziós frekvencia (CFF). Ha a szemre egyre gyorsuló ütemben fényjeleket vetítünk, az egyén egyre gyorsuló fényvibrálást fog észlelni. Ha a frekvenciát fokozzuk, egy értéknél hirtelen egybeolvadnak a fényjelek, és ettôl kezdve a szem nem vibrálást lát, hanem folyamatos fényt. A kritikus érték normálisan 40/s. A CFF-értékek a retinareceptorok, a látóideg és a látókéreg állapotáról adnak információt. Papillitis és neuritis retrobulbaris esetében pl. a CFF kifejezetten csökken. Képalkotó eljárások. Komputertomográfia (CT). A CT a szem és az orbita vizsgálatához kiválóan felhasználható. A szemet érô röntgensugárzás olyan minimális, hogy a szemlencsét egyáltalán nem veszélyezteti. A CT láthatóvá teszi a bulbus nagyságát és alakját, a n. opticust, a szemizmokat. Segítségével már az 1 mm vastag intraokuláris tumor láthatóvá válik. Az orbitatumorokról pontos felvilágosítást nyújt. Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI). Szintén teljesen ártalmatlan a szem szöveteire. A CT-hez hasonló, de még részletgazdagabb felvételeket tesz lehetôvé.

A szembetegek rehabilitációja Rehabilitációs segédeszközök. Manapság kifogástalan minôségû szemüvegek állnak rendelkezésre a fénytörési hibák korrigálására. A preszbiópiás korban lévôk rendelkezésére állnak a bifokális, trifokális és multifokális (progresszív) lencsék. Ez utóbbiak minden kívánatos variációja elérhetô. A legnépszerûbb a fenti távoli korrekciótól lefelé fokozatosan olvasó (30–40 cm) korrekcióba határ nélkül átmenô szemüveg. De készíthetô számítógépes munkához olyan szemüveg, amely felül az 50–70 cm-es távolságra szolgáló szemüvegbôl (képernyôtávolság) indul és lent a 30 cm-es távolság korrekciójára alkalmas. Fordítva is lehetséges, pl. repülôgép-vezetôknek, akik gépén felül helyezkedik el a mûszerfal, ezért a szemüveg felsô része közeli nézésre alkal-

mas, alul pedig távolra nézésre, ami repülôsöknél legtöbbször plan üveg. Természetesen rendelkezésre állnak a kiváló kontaktlencsék is a fénytörési hibák korrigálására. A csökkentlátók látásjavítására is különbözô eszközök kaphatók. A legegyszerûbb eszköz az olvasószemüveg dioptriaértékének a növelése, az ún. túlkorrekció. Ezzel nagyító hatást érünk el, igaz, hogy ezzel együtt az olvasótávolság is csökken. Ismeretesek a különbözô lupék. A legegyszerûbb a kézi lupe, amely nagyító hatásával segíti az olvasást, de mivel fogni kell, lehetetlen egy idôben egyéb tevékenységet végezni. Hasonló hatású az olvasópálca, amely egyes sorokat nagyít fel. Elvileg vannak álló és felfüggesztett lupék, amelyek nem foglalják el a kezet. Lehetséges olvasáshoz lupe-szemüveget csináltatni, úgyszintén távolra nézéshez. Ez utóbbi széles látószögû lencsével is készíthetô. Sajnos a centrális látás károsodása esetén (pl. maculadegeneráció) ezek a módszerek sem segítenek. Ugyancsak nem segít a nagyítás nagyfokú látótérkiesés esetén sôt a látótér további beszûkülését eredményezi. Az adódó és elérhetô segédeszközöket azért érdemes kipróbálni. A csökkentlátók kommunikációs lehetôségét a korszerû információs technika nagyban segíti, sôt valószínû, hogy nagy fejlôdés is várható ezen a területen. A képernyôn lehetséges a szöveg nagyítása, de van hordozható elektromos olvasókészülék is, mely leolvassa a nyomtatott szöveget, és hanggá alakítja át. Sajnos ezeknek a különféle típusú mûszereknek az ára igen magas. A vakok számára nagy segítség a Braille-írás elsajátítása. Ezt a módszert Louis Braille, aki maga is vak volt, 1829-ben találta fel. Lényege 2 x 3, párosával egymás alatt elhelyezkedô pont. Az összesen 6 pont elég variációt ad arra, hogy különbözô helyeken és számban kidomborítva ôket az egész ábécét és a különbözô írásjeleket is megjelenítsék. A vakok tapintással tájékozódnak. A gyakorlottak jól olvasnak, és manapság van is mit, mert egész könyvtárak állnak rendelkezésükre. Természetesen Braille-írógépek is vannak, így a vakok maguk is készíthetnek szövegeket.

27. FEJEZET

A mozgékonyságot segítô eszközök. Fehér bot. Régi módszer, nem egy technikai csoda, de hatásosságban alig lehet túlszárnyalni. A vak emberek jót tudják használni, még idegen terepen, utcán is tudnak vele közlekedni. A látók figyelmét pedig felhívja a vak ember jelenlétére, aki esetleg segítségre szorul. Vakvezetô kutya. Szakembernek kell kiképezni, és nem minden kutya alkalmas a feladatra. Nálunk meglehetôsen kevés van belôlük. Németországban is a vakok mindössze 20%-a rendelkezik vakvezetô kutyával (Frankhauser). Ultrahangkészülék. Az információkat a különféle készülékek hang, mégpedig különbözô hangmagasságok formájában adják. Az elsô készüléket zseblámpa formátumban állították elô, majd késôbb szemüvegbe építették (Kay, 1971, 1973). Az ultrahangkészülékek használatára jól ki kell képezni a vak embereket, különben azok balesetveszélyesek. A szemüveg mindig hátrább van, mint a lépô láb, és esetleg késôn jelez. Egyesek szerint csak a fehér bottal együtt alkalmazható (Freiberger, 1974). Lézerpálca, infravörös fénnyel távolságot mérô készülék stb. szintén ismeretes, de szakértôk szerint nem lényegesen jobb, mint a fehér bot.

A látószervi és az össz-szervezeti egészségkárosodás értékelése Juhász Ferenc A károsodások, a fogyatékosság és a munkaképesség értékelése csak a beteg végleges, kialakult állapota mellet lehetséges, amikor a szemészet diagnosztikai és terápiás lehetôségeit kimerítették. A károsodások vizsgálata akut megbetegedés, a látásfunkció heveny károsodása esetén, a megfelelô rehabilitáció hiánya esetén nem indokolt. Ezekben az esetekben átmeneti munkaképesség-változást, keresôképtelenséget kell véleményezni. A károsodásokat, a fogyatékosságot

Látószervi károsodások

akkor kell megállapítani, amikor a terápiás lehetôségeket kihasználtuk, s a képességveszteségeken a szemészeti tudomány legkorszerûbb lehetôségével sem lehet javítani. A látászavarok esetén számos rehabilitációs lehetôséggel rendelkezünk – hagyományos eszközök, olvasókészülékek, bonyolult elektronikus rendszerek, infrahullámos látóeszközök, miniatûr berendezések –, melyeket a rehabilitáció céljaira reményeink szerint egyre gyakrabban alkalmazunk. Hatásukat azonban a károsodások értékelése során nem vesszük figyelembe. A tartós károsodásokat csak a terápiás protokollok kimerítése és a rehabilitációs eszközök alkalmazása mellett lehet megállapítani. A látószervi funkciókárosodások mértékét tehát elsôsorban a látásélesség állapota alapján lehet megállapítani. Ehhez nyújt objektív támpontot az elôzôekben ismertetett Maschke-féle táblázat (27.1. táblázat), amelynek értékei kevés százalékos eltéréssel megegyeznek az egyes országokban elfogadottakkal. Ehhez szükséges a látótérkieséseknek megfelelô károsodási értéket hozzáadni a kombinált módszer szerint. A szemészet fejlôdése egyre több, eddig esetleg nem ismert rehabilitációs beavatkozás lehetôségét kínálja. Minden magyar állampolgárnak joga van azonban ahhoz, hogy a felkínált korrekciós lehetôséget elfogadja vagy visszautasíthatja, ezért a károsodások értékének megállapításához nem vehetô figyelembe a felkínált, de el nem fogadott lehetôség esetleges állapotjavító hatása. Így például féloldali aphakia esetén az intraokuláris lencse beültetése várhatóan teljes rehabilitációt jelentene, de ha a beteg nem hajlandó újabb mûtétnek alávetni magát, jár számára a féloldali aphakia miatti százaléktöbblet. Ø Az egyes szembetegségek, állapotok esetén ajánlott járulékos látószervi százalékokat, károsodási értékeket mutatja be a 27.5. táblázat. A meghatározott 3 funkcióhoz (látásélesség, látótér, szemmozgások) kapcsolt értékeket a kombinált táblázat szerint összesítjük. A függôleges oszlopban elôször kikeressük a magasabb károsodás

1187

1188

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

27.5. táblázat. Az egyes szembetegségek esetén ajánlott járulékos károsodási értékek

Szembetegség

Károsodási érték

A szemhéjak torzító, funkcionálisan zavaró hegesedése, hibás állása szemhéjanként vagy a kozmetikai károsodások értékelése szerint

20%

Egy szemhéj bénulása, vagy egyéb eredetû ptosisa, ha a szemet teljesen elzárja

30%

• A könnylevezetô utak elzáródása, könnycsorgással egyoldali esetben • kétoldali esetben, kombinált táblázat alapján

15% 25%

A szem nagyfokú szárazsága, szaruhártya-érintettséggel, funkcionális látásromlással (amely cseppentésre, pislogásra javul)

·

30–60%

Maradandó szaruhártya-elváltozás megítélése a látóélesség szerint

a 27.1. táblázat szerint

Myopia 10,0 D-n felüli

a 27.1. táblázat szerint

Szemizombénulás zavaró kettôs látással, ha az egyik szemet takarni kell

30%

Ha kettôs látás csak a periférián van és legalább 30°-os területen jó, kétszemes látás van

10%

Endokrin exophthtalmus könnyezéssel, lagophthalmussal, kettôs látással

30–50%

Káprázást okozó pupillazavar (mydriasis, coloboma, iridodialysis)

10%

Az egyik szem aphakiája

30%

Két szem jól korrigálható aphakiája Retinaleválás mûtét után, gyógyulva, teljes látással (egyébként látóélesség szerint bírálható el)

a kombinált táblázat szerint 10–20%

Glaucoma, kompenzált, jól látással (egyébként a látóélesség és a látótér szerint bírálandó el)

10%

Exenteratio orbitae utáni állapot

30%

Exenterati orbitae okozta kozmetikai károsodás

15%

értékét, majd vízszintesen a két kevésbé súlyos károsodás értékét, és leolvassuk a táblázat alapján az összesítés eredményét. Alapszabály, hogy elôször a látószervi károsodás fô kritériumait állapítjuk meg és értékeljük, ezt követi a másodlagos kritériumok megállapítása és értékelése. Ennek megfelelôen a látószervi és össz-szervezeti károsodás értékelésének menete: • 1. lépés: a látásélesség vizsgálata közelre és távolra, ezek értékelése (27.1. táblázat). • 2. lépés: a látótér-károsodások értékelése (képlet vagy 27.2–4. táblázat, 27.5. ábra).

• 3. lépés: a szemmozgások értékelése. • 4. lépés: a járulékos károsodások értékelése (27.5. táblázat). • 5. lépés: a károsodások értékelése a kombinált értéktáblázat alapján az egyes szemeken. • 6. lépés: a binokuláris látószervi károsodás megítélése a vizuális táblázat alapján (27.6. táblázat). • 7. lépés: az össz-szervezeti károsodás megállapítása [a látószervi károsodás fokát (a látásnak a szervezeti hierarchiában betöltött értékét) megszorozzuk 0,85-tel].

27.6. táblázat. A két szem károsodásának értékelése 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 1

2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 2

Használati utasítás a 27.6. táblázathoz 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 3

4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 4

Az értékelés az alábbi képlet szerint történik: 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 5

6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 6

3 x a kevésbé károsodott szem értékelése + a súlyosabban károsodott szem értéke 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 7

4 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 8

9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 9

10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 10

11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 11

= látószervi károsodás

A táblázat számai %-okat jelentenek. A súlyosabban károsodott szem értékei a táblázat oldalán függôleges sorban, a kevésbé károsodott szem értékei a vízszintes sorban szerepelnek. A sorok találkozásánál lehet megállapítani a két szem károsodásának aktuális értékét. 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 12

13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 13

14 14 15 16 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 14

15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 15

16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 16

17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 17

18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 18

19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 19

20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 20

21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 21

22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 22

23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 23

24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 24

25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 25

26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 26

27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 27

28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 28

29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 29

30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 30

31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 31

32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 32

33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 33

34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 34

35 36 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 35

36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 36

37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 37

38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 38

39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 39

40 40 41 41 41 41 42 42 42 42 40

41 41 42 42 42 42 43 43 43 41

42 42 43 43 43 43 44 44 42

43 43 44 44 44 44 45 43

44 44 45 45 45 45 44

45 45 46 46 46 45

46 46 47 47 46

47 47 48 47

48 48 49 48 49

Látószervi károsodások

0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 0

27. FEJEZET

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

1189

1190

0 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 0

1 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 1

2 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 2

3 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 23 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 3

4 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 4

5 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 5

6 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 6

7 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 7

8 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 8

9 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 9

10 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 10

11 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 11

12 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 12

13 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 13

14 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 14

15 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 15

16 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 16

17 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 17

18 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 18

19 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 19

20 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 38 39 39 39 40 40 40 20

21 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 21

22 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 22

23 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 42 42 42 23

24 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 43 24

25 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 25

26 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 26

27 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 27

28 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 28

29 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 29

30 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 30

31 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48 48 48 31

32 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48 48 48 49 49 49 32

33 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48 48 48 49 49 49 49 50 50 33

34 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 51 34

35 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 51 51 51 51 35

36 40 40 40 40 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 51 51 51 51 52 52 52 36

37 40 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 51 51 51 51 52 52 52 52 53 53 37

38 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 51 51 51 51 52 52 52 52 53 53 53 53 54 38

39 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 51 51 51 51 52 52 52 52 53 53 53 53 54 54 54 54 39

40 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 51 51 51 51 52 52 52 52 53 53 53 53 54 54 54 54 55 55 55 40

41 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 51 51 51 51 52 52 52 52 53 53 53 53 54 54 54 54 55 55 55 55 56 56 41

42 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 51 51 51 51 52 52 52 52 53 53 53 53 54 54 54 54 55 55 55 55 56 56 56 56 57 42

43 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 51 51 51 51 52 52 52 52 53 53 53 53 54 54 54 54 55 55 55 55 56 56 56 56 57 57 57 57 43

44 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 51 51 51 51 52 52 52 52 53 53 53 53 54 54 54 54 55 55 55 55 56 56 56 57 57 57 57 57 58 58 58 44

45 46 47 47 47 47 48 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 51 51 51 51 52 52 52 52 53 53 53 53 54 54 54 54 55 55 55 55 56 56 56 56 57 57 57 57 58 58 58 58 59 59 45

46 47 47 48 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 51 51 51 51 52 52 52 52 53 53 53 53 54 54 54 54 55 55 55 55 56 56 56 56 57 57 57 57 58 58 58 58 59 59 59 59 60 46

47 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 51 51 51 51 52 52 52 52 53 53 53 53 54 54 54 54 55 55 55 55 56 56 56 56 57 57 57 57 58 58 58 58 59 59 59 59 60 60 60 60 47

48 49 49 49 49 50 50 50 50 51 51 51 51 52 52 52 52 53 53 53 53 54 54 54 54 55 55 55 55 56 56 56 56 57 57 57 57 58 58 58 58 59 59 59 60 60 60 60 60 61 61 61 48

49 49 50 50 51 50 52 50 53 50 54 51 55 51 56 51 57 51 58 52 59 52 60 52 61 52 62 53 63 53 64 53 65 53 66 54 67 54 68 54 69 54 70 55 71 55 72 55 73 55 74 56 75 56 76 56 77 56 78 57 79 57 80 57 81 57 82 58 83 58 84 58 85 58 86 59 87 59 88 59 89 59 90 60 91 60 92 60 93 60 94 61 95 61 96 61 97 61 98 62 99 62 100 49

Látószervi károsodások

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

27. FEJEZET

27.6. táblázat. A két szem károsodásának értékelése (folytatás)

27.6. táblázat. A két szem károsodásának értékelése (folytatás) 51 51 52 52 52 52 53 53 53 53 54 54 54 54 55 55 55 55 56 56 56 56 57 57 57 57 58 58 58 58 59 59 59 59 60 60 60 60 61 61 61 61 62 62 62 62 63 63 63 63 51

52 52 53 53 53 53 54 54 54 54 55 55 55 55 56 56 56 56 57 57 57 57 58 58 58 58 59 59 59 59 60 60 60 60 61 61 61 61 62 62 62 62 63 63 63 63 64 64 64 52

53 53 54 54 54 54 55 55 55 55 56 56 56 56 57 57 57 57 58 58 58 58 59 59 59 59 60 60 60 60 61 61 61 61 62 62 62 62 63 63 63 63 64 64 64 64 65 65 53

54 54 55 55 55 55 56 56 56 56 57 57 57 57 58 58 58 58 59 59 59 59 60 60 60 60 61 61 61 61 62 62 62 62 63 63 63 63 64 64 64 64 65 65 65 65 66 54

55 55 56 56 56 56 57 57 57 57 58 58 58 58 59 59 59 59 60 60 60 60 61 61 61 61 62 62 62 62 63 63 63 63 64 64 64 64 65 65 65 65 66 66 66 66 55

56 56 57 57 57 57 58 58 58 58 59 59 59 59 60 60 60 60 61 61 61 61 62 62 62 62 63 63 63 63 64 64 64 64 65 65 65 65 66 66 66 66 67 67 67 56

57 57 58 58 58 58 59 58 59 58 599 59 59 59 60 59 60 59 60 60 60 60 61 60 61 60 61 61 61 61 62 61 62 61 62 62 62 62 63 62 63 62 63 63 63 63 64 63 64 63 64 64 64 64 65 64 65 64 65 65 65 65 66 65 66 65 66 66 66 66 67 66 67 66 67 67 67 67 68 67 68 67 68 68 68 68 69 57 58

59 59 60 60 60 60 61 61 61 61 62 62 62 62 63 63 63 63 64 64 64 64 65 65 65 65 66 66 66 66 67 67 67 67 68 68 68 68 69 69 69 69 59

60 60 61 61 61 61 62 62 62 62 63 63 63 63 64 64 64 64 65 65 65 65 66 66 66 66 67 67 67 67 68 68 68 68 69 69 69 69 70 70 70 60

61 61 62 62 62 62 63 63 63 63 64 64 64 64 65 65 65 65 66 66 66 66 67 67 67 67 68 68 68 68 69 69 69 69 70 70 70 70 71 71 61

62 62 63 63 63 63 64 64 64 64 65 65 65 65 66 66 66 66 67 67 67 67 68 68 68 68 69 69 69 69 70 70 70 70 71 71 71 71 72 62

63 63 64 64 64 64 65 65 65 65 66 66 66 66 67 67 67 67 68 68 68 68 69 69 69 69 70 70 70 70 71 71 71 71 72 72 72 72 63

64 64 65 65 65 65 66 66 66 66 67 67 67 67 68 68 68 68 69 69 69 69 70 70 70 70 71 71 71 71 72 72 72 72 73 73 73 64

65 65 66 66 66 66 67 67 67 67 68 68 68 68 69 69 69 69 70 70 70 70 71 71 71 71 72 72 72 72 73 73 73 73 74 74 65

66 66 67 67 67 67 68 68 68 68 69 69 69 69 70 70 70 70 71 71 71 71 72 72 72 72 73 73 73 73 74 74 74 74 75 66

67 67 68 68 68 68 69 69 69 69 70 70 70 70 71 71 71 71 72 72 72 72 73 73 73 73 74 74 74 74 75 75 75 75 67

68 68 69 69 69 69 70 70 70 70 71 71 71 71 72 72 72 72 73 73 73 73 74 74 74 74 75 75 75 75 76 76 76 68

69 69 70 70 70 70 71 71 71 71 72 72 72 72 73 73 73 73 74 74 74 74 75 75 75 75 76 76 76 76 77 77 69

70 70 71 71 71 71 72 72 72 72 73 73 73 73 74 74 74 74 75 75 75 75 76 76 76 76 77 77 77 77 78 70

71 71 72 72 72 72 73 73 73 73 74 74 74 74 75 75 75 75 76 76 76 76 77 77 77 77 78 78 78 78 71

72 72 73 73 73 73 74 74 74 74 75 75 75 75 76 76 76 76 77 77 77 77 78 78 78 78 79 79 79 72

73 73 74 74 74 74 75 75 75 75 76 76 76 76 77 77 77 77 78 78 78 78 79 79 79 79 80 80 73

74 74 75 75 75 75 76 76 76 76 77 77 77 77 78 78 78 78 79 79 79 79 80 80 80 80 81 74

75 75 76 76 76 76 77 77 77 77 78 78 78 78 79 79 79 79 80 80 80 80 81 81 81 81 75

76 76 77 77 77 77 78 78 78 78 79 79 79 79 80 80 80 80 81 81 81 81 82 82 82 76

77 77 78 78 78 78 79 79 79 79 80 80 80 80 81 81 81 81 82 82 82 82 83 83 77

78 78 79 79 79 79 80 80 80 80 81 81 81 81 82 82 82 82 83 83 83 83 84 78

79 79 80 80 80 80 81 81 81 81 82 82 82 82 83 83 83 83 84 84 84 84 79

80 80 81 81 81 81 82 82 82 82 83 83 83 83 84 84 84 84 85 85 85 80

81 81 82 82 82 82 83 83 83 83 84 84 84 84 85 85 85 85 86 86 81

82 82 83 83 83 83 84 84 84 84 85 85 85 85 86 86 86 86 87 82

83 83 84 84 84 84 85 85 85 85 86 86 86 86 87 87 87 87 83

84 84 85 85 85 85 86 86 86 86 87 87 87 87 88 88 88 84

85 85 86 86 86 86 87 87 87 87 88 88 88 88 89 89 85

86 86 87 87 87 87 88 88 88 88 89 89 89 89 90 866

87 87 88 88 88 88 89 89 89 89 90 90 90 90 87

88 88 89 89 89 89 90 90 90 90 91 91 91 88

89 89 90 90 90 90 91 91 91 91 92 92 89

90 90 91 91 91 91 92 92 92 92 93 90

91 91 92 92 92 92 93 93 93 93 91

92 92 93 93 93 93 94 94 94 92

93 93 94 94 94 94 95 95 93

94 94 95 95 95 95 96 94

95 95 96 96 96 96 95

96 96 97 97 97 96

97 97 98 98 97

98 98 99 99 99 100 98 99 100

Látószervi károsodások

50 50 51 51 51 51 52 52 52 52 53 53 53 53 54 54 54 54 55 55 55 55 56 56 56 56 57 57 57 57 58 58 58 58 59 59 59 59 60 60 60 60 61 61 61 61 62 62 62 62 63 50

27. FEJEZET

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

1191

1192

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

A szembetegek átmeneti munkaképesség-változása

A látószervi károsodások és a munkavégzés

Juhász Ferenc

Ungváry Lilla

A szembetegségek az orvostudomány speciális ágát képviselik, s ennek megfelelôen szükséges a szemész szakorvos részvétele a szembetegek keresôképességének a megállapításában is. Amenynyiben a beteget a háziorvos tartja keresôképtelen állományban, azt csupán a szakorvos javaslatára teheti. A szembetegek keresôképtelenségének elbírálásával kapcsolatban a következô általános szempontok fogalmazhatóak meg: • Sérülések esetén a seb gyógyulásáig, a kötésviselés idején, a binokuláris látás hiánya miatt keresôképtelennek lehet minôsíteni a beteget. • Súlyos szemhéj-, könnycsatorna-, kötôhártya-gyulladásoknál a gyulladásos jelek csökkenéséig a betegek keresôképtelenek. Az orbita lágyrészei, a kötôhártya fertôzô és speciális gyulladásai esetén, keratoconjunctivitis siccában a keresôképtelenség idôtartama tartós, akár hetekig is eltarthat. • A retina gyulladásos és degeneratív megbetegedései esetében az alapvetô cél a tartós károsodás megelôzése. • A keresôképtelenség elbírálása során figyelemmel kell lenni a beteg munkájának követelményeire, körülményeire. Nehéz fizikai munka végzése, szabadban, huzatos, porral, szemet izgató vegyi anyaggal szenynyezett helyeken végzett munka esetén a keresôképtelenség idôtartama hosszabb.

Napjainkban a munkafolyamatok átalakulása magasabb szintû követelményeket hárít a látószervre a közlekedésben, a finom munkáknál, mint korábban. Az új munkafolyamatokban, mint amilyen például a monitor elôtti munkavégzés, nagyobb megterhelés éri a szemet. Ugyanakkor a korábbi mechanikai ártalmak mellett újakkal is számolnunk kell: az ionizáló sugárzások és az újfajta kémiai anyagok jelenléte a munkahelyeken a korábbiaktól eltérô szabályokat és védekezést tesznek szükségessé. A szem mint a munkavégzés eszköze alkalmassági vizsgálatok célpontja lehet, amikor egyes munkakörök betöltésénél a szem funkcióit vizsgáljuk. A munkahelyek megtervezésénél figyelembe kell venni az optimális látási feltételeket. A baleseteknél sokszor alapvetô a szem további sorsát illetôen az elsô beavatkozás. Nem elhanyagolható jelentôségû a védôeszközök viseltetése, a munkavédelmi szabályok betartatása, azok ismerete. A munkaegészségügy feladata a balesetek, sérülések, egészségkárosodások minimális szintre való csökkentése, a munkahigiénés feltételek (klíma, megvilágítás, ergonómia) teljesítése, a foglalkozási megbetegedések elkerülése, az egyéni védôeszközök viseltetése. A megváltozott elvárások, munkafeltételek miatt a látószervre háruló feladatok is mások, mint a korábbi ipari társadalmak idején. Ehhez alkalmazkodik a tudományos világ is az új tudományágak születésével. Ilyen például az ergoftalmológia, melynek definicióját, célkitûzéseit tekintjük át az alábbiakban.

A keresôképtelenség idôtartamára vonatkozó ajánlásunkat mutatja be egyes szembetegségek esetében a 27.7. táblázat. A táblázatban szereplô idôhatárok csupán ajánlások, elsôsorban azt jelentik, hogy a szakorvosnak különös figyelmet kell szentelnie az esetnek. A keresôképtelenséget mindig egyedileg kell elbírálni, s annak tényleges idôtartama – indokolt esetben – lényegesen eltérhet a megadottól.

Ergoftalmológia. Az ergoftalmológia tudományágának célja, hogy megvizsgálja, kiértékelje és megtervezze azokat az egyszerû vagy összetett munkahelyi rendszereket, melyek a munka és a látási teljesítmény összefüggéseivel foglalkoznak. Az

Látószervi károsodások

27. FEJEZET

27.7. táblázat. A keresôképtelenség átlagos idôtartama szembetegségekben (ajánlás)

A betegség megnevezése

A keresôképtelenség idôtartama szellemi munka, ülô munka

1. Gyulladások Kötôhártya-gyulladás – bakteriális – vírusos – Koch–Weeks – Chlamydia okozta Szaruhártya-gyulladás – ulcerosus Blepharitis Episcleritis, scleritis Iritis, iridocyctitis Chorioretinitis Neuritis nervi optici Endophthalmitis 2. Cataracta – vizsgálat (pupillatágítás) – extrakapszuláris extractio 3. Glaucoma – nyílt zugú – konzervatív kezelés beállítása – mûtéti kezelés – zárt zugú – konzervatív kezelés – mûtéti kezelés

9–14 9–14 7–28 56–70 14–21 0–3 egyedi elbírálás 0–21 2–10 21–35 14–21 1–2 14–21

3–5

ergoftalmológia szemészeti munkaegészségügy, mely felhasználja a különbözô tudományágak közül a szemészetet, az ipari higiénét, a munkaegészségtant, a fizikát, az építészetet, a pszichológiát és a szociológiát. Az ergoftalmológia célja legfôképpen a prevenció, a diszkomfort jellegû panaszok megoldása annak érdekében, hogy a munka hatékonysága maximális lehessen. Korábban a munkaegészségügy leginkább a légzôszervek, a máj és a vese betegségeivel, a vér, a bôr és az idegrendszer elváltozásaival foglalkozott. A fizikai és kémiai anyagok gyulladá-

14–21 3–5

7–10

10–21 10–12

21–35

6. Strabismus elleni mûtét 7. Sérülések Retinaruptura

28–35

7–10

4. Myopia – lézeres korrekció 5. Vitrectomia

fizikai munka

56–70 7–14 0–3

21–28

56–70

sos, degeneratív, allergiás és toxikus hatásait vizsgálta, a másodlagos prevenció általánosabb volt, mint az elsôdleges. A látórendszer – a bulbus, a nervus opticus és a látókéreg – kisebb figyelmet kapott, mint a súlyos irritatív reakciókat okozó porok, ipari anyagok és toxikus hatások (pl. metanolmérgezés). Napjainkban az iparilag fejlett országokban az érdeklôdés eltolódott a betegségekrôl a specifikusan munkaegészségügyi etiológiájú „munkahelyi ártalmak” felé, melyek talán kevésbé súlyosak, ám sokkal gyakoribbak.

1193

1194

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

A látórendszert illetôen a kutatások elkezdtek a szem megterhelésével foglalkozni, pl. a gyakoribb közeli munka esetében a fizikai és kémiai anyagok szemet érintô, illetve látási hatásaival, valamint a munkahelyeken elôforduló mikrobiológiai kórokozókkal.

A szem károsodását okozó tényezôk Vegyi anyagok. Hatásukkal a munkaegészségügyi higiénikusok és toxikológusok foglalkoznak. Feladatuk a szemnyálkahártyát lehetségesen irritáló anyagok vizsgálata – akár külsô, akár belsô térben történik az expozíció. Közismert, hogy a szem szövetei vegyi anyagokra rendkívül érzékenyek. Sok lehetséges kémiai hatóanyag károsíthatja az ipari, illetve nem ipari létesítményekben a szemet: füst és rost, ipari dohányfüst, oxidálószerek, nitrogénoxidok, ózon, aldehidek – különösképpen a formaldehid –, acetaldehid és akrolein. Nehézséget okoz, hogy a szabvány elôírások nem a szemre, hanem az egyéb szervekre vonatkozó ártalmas koncentrációkat adják meg. Az értékelés során figyelembe kell venni, hogy egy adott vegyi anyag koncentrációja zárt térben dolgozók esetében nagyobb, mint a nyitott területen dolgozóknál. A belsô terek porosodást okozó anyagai a bútorok, szônyegek, festett felszínek, tisztítószerek, lézerprinterek, fénymásolók, a kerozinos vagy gázfûtôtestek. A ventillátorok fokozzák a levegôben szálló szennyezôdések ártalmasságát. Fizikai kóroki tényezôk. Ide tartozik számos munkahelyi tényezô, pl. a világítás, a mikroklíma és a helyi elektromágneses mezô. A rossz megvilágítás gyakran okoz panaszokat, és rontja a munka hatásfokát. A látási feltételek szubjektív kiértékelése általában kérdôívekkel történik. A munkahelyi látási komfortosságot azonban csak részben határozza meg a világítás, ezért, tekintettel a helyzet összetettségére, a kér-

dôívek önmagukban nem alkalmazhatók eredményesen a komplex hatások vizsgálatára. A környezeti mikroklíma fontos a szem felszínének irritációja miatt, hiszen a relatív nedvességtartalom mértéke és a levegôáramlás jelen-tôsen növelheti a könnyfilm párolgását. Monitorhasználóknál a képernyô magasságát is figyelembe kell venni. Amennyiben a fejet lehajtva tartják, a képernyô pedig magasan van elhelyezve, nô a nyitott szemfelszín, nagyobb a könnypárolgás. Az elektromágneses mezô, amely körülveszi a képernyôs munkahelyeket, magyarázhatja a kialakuló szem- és bôrirritációt. Ennek oka a képernyô külsô felszínének pozitív töltése, amely a dolgozó arca felé taszítja a részecskéket. Biológiai kóroki tényezôk. A belsô terek levegôje és a különbözô munkafelületek táptalajt jelenthetnek a baktériumok és a gombák növekedésének. A baktériumok, a gombák, a vírusok szerepet játszanak bizonyos légzôszervi és bôrbetegségek kialakulásában. A jellemzô tünetegyüttesek úgy tûnik, korrelálnak a levegôben szálló Gram-negatív baktériumok mennyiségével (endotoxin). A mikrobiológiai szennyezést gyakran súlyosbítják vagy fenntartják a helytelenül megépített légkondícionáló és párologtató rendszerek, valamint a szônyegek, az informatikai berendezési tárgyak (billentyûzet, egér). Az irodalomban kevés adat áll rendelkezésre a mikrobiológiai részecskék jelenléte és a belsô térben dolgozóknál tapasztalt szemészeti gyulladások közötti összefüggésre vonatkozóan, de ezek között az ok-okozati összefüggést nem lehet kizárni. Látási kifáradás. A foglalkozás-egészségügyben regisztrált látásiapparátus-zavart nevezzük így. Az ajánlott definíció szerint a foglalkozásegészségügyi szolgálat által megállapított látási kifáradás a látószerv komplex mûködésébôl ered, amelybe azok az idegi- és izommûködések tartoznak, melyek munkájától elvárjuk, hogy a látórendszer megfeleljen a munkahelyi feladatnak.

27. FEJEZET

Ez a definíció azoknak a tanulmányoknak az alapján alakult ki, amelyek jelezték, hogy a közeli munkát végzôknél átmeneti zavarok és elégtelenségek alakulnak ki a m. ciliarisokban, a külsô szemizmokban és az idegi struktúrákban. A panaszok összefüggésben állnak a fokozott akkomodációs és konvergenciakényszerrel, melyek ezeket a típusú munkákat jellemzik. Az ilyen, megnövekedett látási igényt jelentô feladatok esetében a jelenséget olyan szavakkal írják le, mint „közeli”, „fixált”, „tartós fixáció”. A „közeli” elnevezést akkor használják, amikor a megfigyelt tárgy (a foglalkozás-egészségügyi célpont) 1 méteren belül van. A nagyobb tekintési távolság esetében az akkomodációs és konvergenciahatás kisebb. A „tartós” kifejezés azt a szituációt jelenti, amikor a munka kellékei és berendezései arra kényszerítik a dolgozót, hogy sok órán keresztül egy közeli pontra fixáljanak minden nap. A „fixálás”-t akkor használják, amikor a munkahely fizikai és a strukturális határai (falak, függönyök, szekrények, táblák stb.) nem engedik meg a 6 méteren túli kitekintést. Egyéni adottságok. Döntô szerepük van a látási zavarok és a szemproblémák kialakulásában. A nem korrigált vagy nem teljesen korrigált fénytörési hibák vagy a presbyopia, a szemmozgás egyensúlyának zavarai, a retina és a függelékek betegségei mind asztenópiás tünetekhez vezethetnek. Ha a dolgozók egy vagy több prediszponáló faktorral rendelkeznek, túlérzékenységre jellemzô tüneteik keletkezhetnek, emiatt részlegesen vagy teljesen alkalmatlanná válhatnak a munkájuk ellátására. Asztenópiás szindróma. A zárt térben dolgozók látási és szemészeti tünetei terminológiájának egységesítése elengedhetetlen. Jelenleg a „szemirritáció” kifejezést a higiénikusok használják, míg a pszichofiziológusok a „szemfáradtság”-ot, a világítástechnikai mérnökök a „zavaró káprázás”-t. A terminológiának ez

Látószervi károsodások

a különbözôsége talán annak köszönhetô, hogy a tünetek multifaktoriális eredetûek. A tünetegyüttest általában asztenópiás szindrómának vagy egyszerûen asthenopiának definiálják, de ennek az elnevezésnek még be kell vonulnia a szélesebb szakmai körökbe, elsôsorban munkaegészségügyi területeken. A szempanaszok, a látási tünetek és a foglalkozások közötti kapcsolat még nincs teljesen kivizsgálva, mégis egy integrált tudásmennyiség szükséges, hogy megbízható becslésünk legyen a munkával összefüggô asthenopiáról. A lehetséges drága beavatkozások, mint a munkahelyek adaptálása, nem támaszthatók alá tudományosan, ha a döntéseket csak a szubjektíven elôforduló tünetek alapján hozzák meg. Az asthenopia foglalkozás-egészségügyi definiálásának három elôfeltétele van: • Az aktuális esetek meghatározása, amelyekben a látási tünetek részben vagy teljesen a munkavégzéssel összefüggôen alakultak ki. • Az exponált populáció mennyiségi meghatározása (súlyosság, gyakoriság, elôfordulás). • A lehetséges okok elemzése, számításba véve az idôbeli tulajdonságokat (kezdet, fennállás), a tünetek természete stb. A 27.8. táblázat azokat a hatásokat foglalja össze, amelyek a munkahelyeken a látórendszert érik. Az ergoftalmológia feladata a kockázatbecslés, a széles körben elfogadható prevenciós irányok meghatározása a munkahelyi szemészeti betegségekre vonatkozóan. Az objektív megközelítéshez három tényezôt kell kiemelten figyelembe venni: • a látórendszer igénybevétele, • a környezeti tényezôk, • a személyes adottságok. A feladatok közé tartozik a kockázatok kiértékelése, a tünettan finomítása és a költséghatékonyság optimalizálása is. Az a cél, hogy a látórendszer számára is megvalósulhasson az ideális munkahelyi környezet.

1195

1196

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

27.8. táblázat. A foglalkozási eredetû szemkárosodások okai

Kémiai kóroki tényezôk

Fizikai kóroki tényezôk

Biológiai kóroki tényezôk

– formaldehid

– mikroklíma

– baktériumok

– VOC3

– elektrosztatikus mezô

– gombák

– füst, por

– tükrözés

– vírusok

– NO, O3

– Chlamydia

Munkától függô paraméterek

Pszichoszociális faktorok

Szemészeti jellemzôk

– munkaidô

– személyiség, motiváció

– refrakció

– átlagos munkatávolság

– szervezési környezet

– szemmobilitás – függelékek

A szem megterhelése és igénybevétele a képernyôs munkahelyeken Napjaink új kihívása a munkaegészségügy számára a monitorok térhódítása. Rengeteg panasz merült fel ezek egyre elterjedtebb használata során, melyek egy része összefüggésbe hozható a képernyôk adottságaival, míg mások nem. A vezetô panaszok között találjuk a mozgásszervi fájdalmakat, valamint a látással, szemfáradtsággal kapcsolatos tüneteket. Mindkettô hátterében állhat helytelen ergonómiai tervezés, kivitelezés, de a szempanaszok oka ennél összetettebb. A panaszok hátterében nem egyetlen, specifikus károsító hatást kell keresnünk. A munkavégzés komfortosságát egyaránt befolyásolják a dolgozó szemének fénytörési rendellenességei, a használt gép paraméterei és jeleinek feldolgozhatósága, valamint a környezeti hatások, sôt a munkavállaló motiváltsága, a munka jellege is. Leggyakrabban a presbyopia állítja nehézség elé a dolgozót. Az olvasószemüveget 30 cm-es távolságra írja fel a szemorvos, míg a monitor 70–80 cm-re van. Szükségessé válik tehát egy harmadik szemüveg, melynek dioptriája nem egyezik sem a korábbi közeli, sem a távoli korrekcióval. A kényelmi szempontok miatt java-

solt ezeket a különbözô dioptriákat egyetlen, trifokális, illetve progresszív lencseként viselni. A monitor elôtti munkavégzés során az egyébként tünet- és panaszmentes fénytörési hibák is szemfáradtságot okozhatnak, ezért ilyen esetben törekedni kell a tökéletes korrekcióra. Az akkomodációs zavarokkal küzdôknél és a hipermetrópiásoknál a túlzott igénybevétel következtében szintén kifáradásos tünetek jelentkezhetnek. A binokuláris látás problémái, az exophoria, illetve az esophoria nagyon gyakran okozói az asztenópiás tünetegyüttesnek. A képernyô speciális elhelyezése és ezért a tekintési irány felfelé irányulása, a csökkent pislogási ráta, valamint a száraz irodai levegô együttesen tehetô felelôssé a gyakori szemszárazsági panaszokért. A kontaktlencsét viselôk is gyakrabban panaszkodnak szemszárazságról ilyen munkahelyeken. A munkavégzés komfortosságát rontja a környezet helytelen kialakítása. A monitor mint fényvisszaverô felület rendkívül érzékeny a környezet akár természetes, akár mesterséges fényforrásaira. Nem megfelelô elhelyezés, árnyékolás esetén jelentôs tükrözések ronthatják a jelfeldolgozás minôségét. A dolgozó közérzetét egyéb paraméterek is befolyásolják, mint amilyen a zaj, a hômérséklet, a páratartalom vagy akár az elvégzendô feladat nehézsége, illetve a munkahe-

27. FEJEZET

lyi légkör. Nem sikerült igazolni a monitorok biológiailag káros sugárzó hatását: sem az elektromágneses spektrum mikrohullámú tartományában, sem ionizáló sugárforrásként nem bocsátanak ki biológiailag kóros aktivitást. A képernyôn megjelenô jel minôsége is fontos tényezôje a komfortosságnak. A jó készülék képernyôjén megjelenô jelek tiszták, élesek, stabilak, a szöveg a megkívánt távolságról, könnyen és kényelmetlenségek nélkül olvasható. A frissítési rátának ideális esetben 100 Hz körülinek kellene lennie. Speciális probléma a fotoszenzitív epilepszia, amikor a betegeknél a 10–43 Hz frekvenciájú rezgés rohamot stimulálhat. A panaszok csökkentése érdekében ajánlott a szemészeti vizsgálat, a megfelelô korrekció. A munkahely ergonómiai kialakításánál fontos szempont a különbözô eszközök és bútorok állíthatósága, mozgathatósága. A termek klimatizálása, hômérsékletének és páratartalmának beállítása fokozott igénnyel merül fel. A rendszeresen végzett nyak- és válltorna, valamint az óránként beiktatott szünet és a rugalmas munkaidô is szükséges ahhoz, hogy ezek a munkahelyek évek, évtizedek múlva is elviselhetôk legyenek az ott dolgozók számára.

A szem foglalkozási eredetû megbetegedései Mechanikai sérülések A foglalkozási szemsérüléseket a leggyakrabban direkt trauma okozza. Az összes szemsérülés körülbelül 25%-t munkahelyi baleset okozza. A sérültek általában a fiatal korosztályokból és inkább a férfiak közül kerülnek ki. Nagyobb részük az iparban dolgozik, a mezôgazdaságban sérültek aránya kisebb. Megdöbbentô, hogy a veszélyeztetett munkakörben dolgozóknak csak 6%-a viselt sérüléskor védôszemüveget! Sajnos az érintettek 70%-a meg is vakul. A balesetek egy része nem jelenik meg a statisztikákban, ezért nehéz pontos epidemiológiai

Látószervi károsodások

képet nyerni, az azonban biztos, hogy igen nagy esetszámmal állunk szemben. Holott a sérülések nagy százalékban megelôzhetôk lennének a megfelelô védôeszközzel és a munkavédelmi szabályok betartásával. A mechanikai sérülések a felszínes hámsérüléstôl az egész szemet szétszakító roncsolásig különbözô súlyosságúak lehetnek. Tünetek: • homályos látás, mely pislogást követôen sem tisztul fel, • a látótér elvesztése az egyik szemen, • éles, szúró vagy mély lüktetô fájdalom, • kettôs látás. Az áthatoló sérülések a szem minden rétegét érinthetik, okozhatnak könnyen felismerhetô elváltozást (nagyfokú roncsolódás, vérzés, szövethiányok), de elôfordulhatnak viszonylag tünetmentesen is, ezért a legkisebb gyanú esetén további kivizsgálásra kell küldeni a beteget. A szemhéjak sérülése kétféle mechanizmus útján jöhet létre: • éles, gyorsan mozgó objektum, pl. üvegvagy fémszilánk átvágja a bôrt és a szubkután szöveteket (részleges vastagságú sérülés), vagy sérül a tarsus és a conjunctiva is (teljes vastagságú sérülés). • ütésbôl származó trauma, mely haematomát okozhat. A sérült szemhéj helyreállítása szakorvosi feladat, mivel a nem megfelelô hegesedés deformitásokhoz (entropium, ectropium), szemhéjzáródási rendellenességekhez vezethet, melyek a cornea kiszáradását vagy könnycsorgást okozhatnak. A conjunctiva és a sclera áthatoló sebei járhatnak vérzéssel, de elôfordulhatnak fedetten is, amikor a behatolási nyílás nem szembetûnô. Felszínes hámsérülést okozhat idegentest vagy más mechanikai trauma, létrehozhatja továbbá UV-sugárzás, kemikáliák, aeroszolok, füst vagy más irritációk. A corneát ért rövid hullámhosszú UV-sugárzás okozza a keratoconjunctivitis photoelectricát. Nem csak azok sérülhetnek, akik a direkt hatásnak vannak kitéve (pl. hegesztôk), hanem azok is,

1197

1198

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

akik védôszemüveg nélkül tartózkodnak a környezetükben. A corneán áthaladó idegentest transzparenciaváltozást okozhat. Nagyobb seben a szem belsô részei (pl. iris) elôeshetnek, herniálódhatnak, ami fokozott gyulladásveszéllyel jár. Az iris sérülése sphincterrupturát, traumás mydriasist okozhat. Az iris leszakadhat alapjáról, sérülhet az érhálózata, így vér jut az elülsô csarnokba. A corpus ciliare károsodása glaucomát okozhat. A szemlencsében áthatoló sérülés után lencsehomály alakul ki, mely a lencse teljes elszürküléséhez is vezethet (cataracta traumatica). Elôfordul a lencse helyhagyása is (luxatio lentis). A retina károsodását okozhatja tompa ütés vagy áthatoló sérülés. A retina commotiója oedemával járhat (Berlin-oedema), ami azonban reverzíbilis, a visus néhány héten belül spontán javulást mutat. A contusio az üvegtestet is érintheti, mely a vitreoretinális adhaesiók területén (pl. üvegtesti bázis) erôsebb húzóhatást kifejtve a retina szakadását okozhatja. Ennek ellátása mielôbbi szakorvosi feladatot jelent. Az üvegtestet és a retinát is érintô traumás elváltozások prognózisa rossz, hosszú távon gyakori a proliferatív vitreoretinopathia kialakulása, az ablatio veszélye. A retinasérülések tárgyalásánál meg kell említeni egy fokozott rizikófaktorú csoportot, a rövidlátókat. A myopiás szem adottságai miatt (nagy bulbus, elfolyósodott üvegtest, perifériás degenerációk) a retinaszakadás esélye jóval nagyobb, mint az átlagpopulációé. Ezt az alkalmassági vizsgálatoknál figyelembe kell venni. Amennyiben gyanúnk van arra, hogy a szemgolyó rupturálódott, védôkagylóval kell megakadályozni a bulbus további megnyomódását. A másik szem letakarásával megkímélhetjük a szemet a mozgásoktól, így elejét vehetjük a további traumatizálódásnak. A visus felvétele és rögzítése fontos lehet. A súlyos sérülések majdnem mindig látásromlással, szemhéjduzzanattal, exophthalmussal, vérzéssel járnak. Ha a cornea tiszta, a pupilla kerek és reagál a fényre, a szemgolyó feltehetôen intakt.

Súlyosabb sérülésre utal a konjunktivális haemorrhagia, a cornea szabálytalan sérült felszíne, a vér a csarnokban, az abnormális pupillareakciók. A vörös visszfény megléte vagy hiánya további tájékozódást ad a szem belsejének érintettségérôl. Rendkívül fontos intraokuláris idegentest gyanúja esetén a pontos anamnézis felvétele, beleértve a használt anyagok és eszközök természetét. Az intraokuláris kis fémszilánkok kezdeti tünetmentesség után krónikusan károsíthatják a szöveteket. A retinára irreverzíbilisen toxikus a vas és a réz: siderosist, chalcosist okoznak. Igen súlyos gyulladást okoznak a szembe jutott növényi részek. Ha az uveát érte a károsodás, a nem sérült szemet veszélyezteti az autoimmun mechanizmus alapján kialakuló szimpátiás ophthalmia. Az ép oldalon kialakuló gyulladásos tünetekre idôben kell felfigyelni, mert adekvát kezeléssel a szem megmenthetô. A szem sérüléseinél az üzemorvosnak mérlegelnie kell a beavatkozás lehetôségeit, illetve a szakellátás szükségességét. Vegyi sérülésnél a mielôbbi beavatkozás nélkülözhetetlen, míg perforáló trauma esetében inkább a szakszerûtlen beavatkozás elkerülése a cél. Ilyenkor a pontos anamnézis, a visus rögzítése, a helyzet stabilizálása a fontos. A balesetek számának csökkentése nem egyszerû feladat. Az alkalmassági követelmények figyelembevételével, a munkahelyi környezet világítástechnikai és ergonómiai kialakításával, jó védôeszközökkel és azok alkalmazásával csökkenthetôk a sérülések. A védôeszközök viselésének fontosságát nem lehet elégszer hangsúlyozni. Ezek használatával a balesetek majdnem minden esetben elkerülhetôek vagy kisebb súlyosságúak lennének.

Fizikai kóroki tényezôk Sugárzás okozta károsodások. Az elektromágneses sugárzások egyes formái különösen veszélyesek, mert a szem szövetei bizonyos hullámhosszakra vagy a szembe jutott energia dózisára érzékenyebbek.

27. FEJEZET

• Infravörös sugárzás (IR): 750 nm fölötti elektromágneses tartomány. A szembe érkezô IR-sugárzás 20%-át a lencse, 40%-át pedig az üvegtest nyeli el. Ezek a szövetek érmentesek, így a keletkezett hô nem vezetôdik el. Valószínûleg ez a sugárzás tehetô felelôssé az üvegfúvóknál, kohászoknál kialakuló lencsehomályokért. Rövid idejû, nagy energiájú IR-sugárzás az égéshez hasonló elváltozásokat (erythema, hólyagképzôdés, elhalás) okozhat a szemhéj bôrén. • Látható sugárzás: 400–750 nm spektrum. Ebben a hullámhossz-tartományban a fellépô reakcióra nézve a legfontosabb a retina körülírt területére esô energia mennyisége. A szem optikai berendezése révén a sugárzás a maculán gyûlik össze, ahol valóságos chorioretinális égés keletkezik. Ez a jelenség a retinitis solaris. A fototrauma tünete a szemfenéken a maculaoedema, mely késôbb felszívódik vagy hegesen gyógyul, centrális scotomát okozva. • Ultraibolya sugárzás: 300 nm-nél rövidebb hullámhosszok. A cornea abszorbeálja a természetes UVC- és UVB-sugárzást, a hoszszabb idejû expozíció mind a conjunctiva, mind a cornea degeneratív jellegû elváltozásait okozza (pinguecula, pterygium) Jellegzetes UV-sugárzás okozta károsodás a cornea sérülése, a keratoconjunctivitis photoelectrica. Néhány órás latencia után szemhéjgörcs, fokozódó fájdalom, könnyezés, fénykerülés jelentkezik. A bôr eritémás, a szemhéjak ödémásak, blepharospasmus, vérbô, duzzadt kötôhártya, keratitis punctata superficialis jellemzik. A mesterséges UV-források, mint például a hegesztôk ívfénye, a germicid lámpák is ugyanezeket az akut elváltozásokat okozzák. Egyes feltételezések szerint a 300–400 nm-es hullámhossz, keresztüljutva a corneán 80%-ban a lencsében abszorbeálódik, és kortikális cataractát indukál. • Ionizáló sugárzás (alfa-, béta-, gamma-, röntgensugárzás). A szemhéjak vékony

Látószervi károsodások

bôre különösen érzékeny a röntgensugárzásra. A szempillák kihullanak, hegesedik a bôr, a szemhéjak hibás állása alakul ki. A conjunctiva hegesedése csökkenti a könny mucintartalmát, szemszárazsághoz vezet. A röntgensugárzás cataractához vezethet. Veszélyeztetett munkakörök lehetnek az egészségügyben, a laboratóriumokban, az izotóp-elôállításnál. Elektromosság okozta károsodások. Az áramütésnél minél közelebb esik a szemhez az áram áthaladásának iránya, annál korábban és erôteljesebben lép fel a cataracta. A bevezetô tünetek izgalmi jellegûek: szemhéjgörcs, a bulbáris kötôhártya vérbôsége. Átlag 1–4 havi latencia után jelennek meg a lencsehomályok. A villámcsapás kétoldali cataractát okoz. Az utóbbi elsôsorban a mezôgazdaságban, míg az elôbbi a magasfeszültséggel, hálózati árammal dolgozókat veszélyezteti.

Kémiai kóroki tényezôk A szembe jutó vegyi anyagok allergiás, túlérzékenységi reakciót okozhatnak. A túlérzékenység szemhéjoedemában, chemosisban, folliculosis conjunctivae képében jelentkezik. Súlyosabb esetben a szem szöveteinek maródásához vezethetnek. A vegyi eredetû szemsérülések jellegét befolyásolja az expozíció tartama és mennyisége, valamint az anyagok kémiai aktivitása. A lúgok a szövetek kollikvációs necrosisát okozzák. A fehérjékhez kötött maróanyag napokkal a sérülés után is károsítja a szomszédos és a mélyebb szöveteket. A savak a szem felületének szövetein a fehérjéket azonnal kicsapják oldhatatlan állapotba, és az így keletkezett „pörk” megakadályozza a savak mélyebb részekbe terjedését. A savak és a lúgok gôzei éppoly veszélyesek, mint maguk az alapanyagok. Az elemek savas alkotói és az erôs savak, melyeket fémtisztításra

1199

1200

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

használnak, gyakori okozói a vegyi sérüléseknek. A lúgsérülések között meg kell említeni a háztartási ammóniát és a nátrium-hidroxidot. A vegyi gázok irritációs, fájdalmas panaszokat okozhatnak (conjunctivitis, keratitis). A kôolajszármazékok közül a kátrány a bôr dermatitisét okozza. A cornea endotheliuma különösen érzékeny a savara és a lúgokra. Gyakori az elülsô csarnok károsodása is, mely glaucomához vezethet. A kötôhártya és a sclera ereinek elzáródása az elülsô szegmens ischaemiáját okozhatja (27.9. táblázat). A mészsérülés speciális esetet jelent a vegyi sérülések között. A mészben található kalciumhidroxid lúgsérülést okoz, a mészszemcsék azonban nehezen távolíthatók el a kötôhártyaáthajlásokból. Azokban megtapadva állandó kalcium-hidroxid-felszabadító rezervoárt képeznek, eltávolításuk szükséges az irritáció megszüntetéséhez. A sav és lúgsérülések prevenciója csökkentheti a súlyos szemkárosodások kialakulását. Fontos a törhetetlen eszközök használata tároláskor, a védôszemüvegek viselése, valamint a veszélyeztetett személyzet kellô felvilágosítása és

27.9. táblázat. A szem vegyi sérülésének klasszifikációja

Klasszifikáció

Klinikai tünetek

Enyhe

erosiók a cornea felszínén finom homály a corneán nincs ischaemia vagy necrosis a conjunctiván és a sclerán

Közepes

a corneahomályok elfedik az iris részleteit minimális iszkémiás necrosis a conjunctiván és a sclerán

Súlyos

a corneahomályok elfedik a pupilla körvonalát súlyos iszkémiás necrosis, a conjunctiva és sclera elfehéredése

sürgôsségi teendôinek betanítása. A sürgôsségi ellátást – akár a sérültnek, akár valamelyik munkatársának – már a munkahelyen meg kell kezdeni gyors és tartós (legalább 5 perc) neutralizáló folyadékkal (pl. vízzel, EDTA-val) való folyamatos átmosással. Az ellátó orvos a továbbiakban folytatja az átmosást, feltárva a szemhéjakat. Lehetôség szerint az idegentesteket is el kell távolítani a szembôl, nem éles eszközzel. A szemfelszín tesztelése történjen meg pH-méréssel, ha kell, folytatódjon az öblítés. Lokális antibiotikumcsepp használható. A beteget megfelelô szakellátásban kell részesíteni arra alkalmas intézményben. A szakorvost tájékoztatni kell a szembe került vegyi anyagról. Néhány vegyi sérülést okozó anyag és azok elôfordulása: • Az etanol, az aceton, az etil-éter, az etilacetát, a benzol, a toluol laboratóriumokban, ipari üzemekben kerülhetnek kontaktusba a szemmel. Közös tulajdonságuk, hogy zsíroldószerek. A szembe jutva fájdalmat, corneahomályt, az epithelium károsodást okozzák. Ha forró oldatként használják ôket, égési sérülést is okoznak. • A microchipeket elôállító üzemekben szilikontisztításra használják a triklór-szilánt, ami a levegôbe kerülve szintén vegyi sérülés okozója lehet. • A szemfelszín, illetve a cornea sérülését okozzák még a fémsók, a hidrokinon, a diklóretán. • Ritkán a szervezetbe jutott szerek is keratopathiát okoznak. Ilyen például az antimaláriás szerként használt quinacrin és klorokin (ez utóbbi retinalézióhoz is vezet), valamint a klórpromazin-készítmények. A szem mélyebb rétegeit is érinthetik a vegyi anyagokra bekövetkezô károsodások. Ezek inkább a szisztémás keringésbe jutva fejtik ki mérgezô hatásukat. Így például a lencsében okoz homályokat a szisztémásan bejutó 2,4-dinitrofenol, melyet fogyasztószerként forgalmaztak, a szteroidok, melyeknek szemnyomásnövelô ha-

27. FEJEZET

tása is ismert: a klórpromazin, a rovarirtó tallium. Ide tartozik még a krónikus mieloid leukaemiában használt Busulfan, a vér koleszterinszintjét csökkentô Triparanol, a galaktóz. Retinotoxikus anyagok közé tartozik a már említett klorokin, a fenotiazidok, az indometacin, az epinefrin. A ganglionsejtekre, illetve a nervus opticusra ható mérgek közül ki kell emelni a metil-alkoholt. Jellegzetes látóidegméreg, általában kétoldali, kezdeti ködöslátás után centrális scotoma alakul ki a papilla atrophiájával. Optikus neuritist okoz a tallium, az ólom, a benzol, a toluol, a xilol. A ganglionsejteket pusztítja a kinin, a glutamát, az arzén. A szemet károsító növényvédô szerek • Akaricidek (atkaölôk). Enyhe gyulladást okoznak. • Fungicidek (gombaölôk). Ezek közül a rézvegyületek a szervezetbe jutva a nyálkahártyákon zöldeskék felmaródásokat, a higany és a szerves higanyvegyületek kötôhártyaés szemhéjszél-gyulladást, szemizombénulást, nystagmust okoznak. A ditiokarbamátok, diszulfidok idegentestérzést, égô fájdalmat, könnyezést váltanak ki. A ftálimidszármazékok nyálkahártyairritáló anyagok. • Herbicidek (gyomirtók). Szintén nyálkahártya-izgató szerek, kötôhártya-gyulladást okoznak. Kiemelendô a Gramoxone A, mert súlyos cornea- és conjunctivagyulladást okozhat, kifekélyesedéshez vezethet. A cornea oedemája 3–4 hétig is fennállhat. Fontos a másodlagos fertôzôdés kivédése antibiotikumcseppekkel. • Inszekticidek (karbamátok, aromás dinitroszármazékok). A bôrirritáló tulajdonságú kémiai kóroki tényezôk közé tartoznak. A szerves foszforsav-észterek – indirekt kolinészterázbénító hatásuk miatt – szisztémás mérgezésekkor pupillaszûkületet, látásromlást, könnyezést okoznak. A vegyi anyagok por formájában is károsíthatják a szemet. A por a levegôben szuszpendált, fino-

Látószervi károsodások

man elosztott szilárd testeknek fogható fel, amely mechanikusan irritálja a szem felületét, de vegyileg is megtámadhatja. A különbözô porok kiváltotta változások alapján beszélhetünk indifferens és differens vagy aktív porokról. Az elôbbit a könny kimossa, az utóbbi mar, sôt fertôzhet. A porártalom súlyosságát a koncentráción kívül a részecskék alakja és az expozíció tartama szabja meg. A porártalom mechanizmusában nagy szerepet játszik az illetô porféleséggel szembeni egyéni túlérzékenység. Az ekcémás jellegû károsodásoknál az alkati jellegek állnak az elôtérben, míg az allergiás kontakt ekzemában az expozíciós tényezôk. A jellegzetes direkt szemártalmak a következôk: • heveny dermatitis palpebrae, nedvedzéssel, oedemával; • blepharitis ciliaris, jégárpahajlammal, a Meibom-féle mirigy gyulladása; • egyszerû kötôhártya-hyperaemia, mely állandósul; • a tartós porártalom idült blepharoconjunctivitist okoz könnyezéssel; évek múlva a szempillák kihullhatnak. A fénykerülés, a fájdalom általában a szaruhártya porok okozta érintettségét jelzi. Klinikailag túlnyomóan keratitis punctata superficialis képében jelentkezik. A szaruhártya felszínén apró hámhiányok észlelhetôk, a szaruhártya érzékenysége az éveken át elszenvedett vegyi és fizikális mikrotraumák miatt csökkenhet. A levegôbôl a könnyutakba jutott és ott telepet alkotó gombák (Streptothrix) jellegzetes duzzanatot tartanak fenn. Ez elsôsorban a mezôgazdaságban dolgozóknál okozhat panaszokat, pl. könnycsorgást. A leggyakoribb porártalmat okozó anyagok: • Ásványi porok (mészkô, márvány, kvarc, gipsz, pala, gránit, zománc, üvegpor, korund, azbeszt, szilícium, cement stb.). Expozícióval járó foglalkozások: kerámiaipar, kôzúzás, izzólámpa- és tükörgyártás, kôfaragás, téglagyártás, porcelángyártás, csempegyártás, üvegcsiszolás, mûanyag szigetelés, cementgyártás stb.

1201

1202

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

• Kén- és szénpor. Az elôbbi súlyos conjunctivitist, az utóbbi a kötôhártya megvastagodását okozhatja. Gyakori a szaruhártyafekély. Expozícióval járó foglalkozás a bányászat. • Fémek (ezüst, réz, bronz). Valamennyi nehézfém szemcsés alakban rakódik le a szövetekben. Exponált iparágak: vegyészet, fotóüzem, ezüstözés, nyomda. • Higany. Direkt ártalom gyógyszerészek, fogászok ekzemája esetén. • Arzénpor. Túlérzékeny egyénen szemhéjoedemát, keratoconjunctivitist, keratitist vált ki.

Biológiai kóroki tényezôk Vírusok. Adenovírus okozza a keratoconjunctivitis epidemicát; kontakt és cseppfertôzéssel terjed. A gyakoribb szemsérülésen átesettek fokozott rizikójú csoportnak tekinthetôk. Ezért veszélyeztetettebbek pl. a fémmegmunkálással foglalkozók, de az egészségügyi személyzet is, mely leggyakrabban kerül kapcsolatba a betegekkel. A betegség járványokat okoz. Heves chemosis alakul ki pontszerû vérzésekkel, conjunctivitissel, preaurikuláris nyirokcsomó-duzzanattal. Kb. egy hét múlva keratitis punctata superficialis észlelhetô szubepitéliális beszûrôdéssel. Mivel vírusbetegség, specifikus kezelése nincs. Anthropozoonosisok. Anthrax. Az anthropozoonosisok jellemzôje, hogy állatról emberre terjednek, ezek közül az anthrax a növényevô állatok betegsége. Direkt kontaktussal, hámsérülésen át jut az emberre. Kórokozója a Bacillus anthracis. Exponáltsága miatt az arc, azon belül a szemhéj a veszélyeztetett terület. Leggyakoribb megjelenési formája a bôranthrax, a behatolás helyén viszketô papula, majd vesicula, vérzéses fekély, végül fekete pörk keletkezik. Gyakori a szemhéjon az a forma, amikor rohamos vizenyô uralja a képet, majd súlyos hegesedés alakul ki, szemhéji deformitásokkal. A környéki nyirok-

csomók is duzzadtak, érzékenyek. Érintett szerv lehet a tüdô és a bél. Veszélyeztetett munkakörök: földmûvelôk, állatorvosok, laboratóriumi dolgozók, hentesek, ecsetkészítôk, gyapjú- és rongyválogatók. Gyakorlatilag alig fordul elô. Leptospirosisok. A kórokozó a Leptospira interrogans, mely elsôsorban rágcsálókban található meg. Az állatok vizelete útján terjed a betegség az emberre, a behatolási kapu a bôr. Az elsô stádiumban a kötôhártya vérbô, váladék nincs. A második stádiumban a sclera sárgás, kötôhártya alatti vérzések láthatók. A meningitis serosa következtében bénulásos szemmozgászavarok, látóidegfô-oedema alakul ki. Végül iridocyclitis is társulhat a meningitist, nephritist okozó betegséghez. Veszélyeztetett munkakörök: földmunkások, laboratóriumok dolgozói. Brucellosis. Az európai formát a Brucella abortus képviseli. A behatolási területen (bôr, conjunctiva) helyi reakció nincs. Jellemzôje az elhúzódó láz, az akut formában szervi tünetek nélkül, majd a krónikus formában változatos szervi tünetek is megjelennek. A szemben uveitist okozhat. Elsôsorban mezôgazdasági, állattenyésztésben dolgozókat veszélyeztet. Tularaemia. A Francisella tularensis a nyulak, mókusok által terjesztett anthropozoonosis. Okuloglanduláris formájában a szem kötôhártyája a behatolási kapu. Kis fekély, könnyezés, fotofóbia, ödémás szemhéjak mellett a regionális nyirokcsomók duzzanata jellemzi. Mezôgazdasági munkásokat veszélyeztet. Trichinellosis. A kórokozó a Trichinella spiralis, mely a nyers vagy elégtelenül kezelt húsokkal jut az emberi szervezetbe. A lárvák az izomrostokban telepednek meg. A fertôzést az enterális forma, majd a tifózus forma követi. Ennek legjellegzetesebb tünete a szem körüli oedema. Legsúlyosabb szövôdménye a myocarditis és a pneumonia. Veszélyeztetettek: a nem megfelelôen kezelt vadhús, illetve sertéshús fogyasztói. Toxoplasmosis. A Toxoplasma gondii okozza, vadon élô rágcsálók, háziállatok hordozzák. A fertôzés történhet diaplacentárisan, orálisan, intranazálisan, intrakonjunktiválisan, a sérült bôrön

27. FEJEZET

át. A kórokozó megtelepedési helyétôl függôen alakulnak ki a szervi érintettségek. A szemben elôforduló uveitisek, chorioretinitisek hátterében gyakran szerepel kóroki tényezôként. Veszélyeztetett munkakörök: állattartók, állatorvosok, laboratóriumi dolgozók. Toxocariasis. A kutyában és a kutyafélékben szaporodó Toxocara canis okozza. A szemtoxocariasis 5–10 éves kor körül fordul elô, endoph-

Látószervi károsodások

thalmitis, granulomaképzôdés formájában. Ritka szövôdmény: iriscsomó, nervus opticus granuloma, cyclitis. Veszélyeztetettek: a kutyával foglalkozók. Nem az anthropozoonosisok közé tartozik, de minden földdel, szennyezett anyaggal történt (szem-)sérüléskor gondolni kell a tetanusra, és a rendelkezéseknek megfelelô védelemben kell részesíteni a beteget.

1203

Részletes rész Zajácz Magdolna

A szem gyulladásos és fertôzô betegségei Kötôhártya-gyulladás A conjunctivitist okozhatják baktériumok, chlamydiák, vírusok, gombák, paraziták, de ismeretesek nem fertôzéses eredetû conjunctivitisek is. Fertôzéses eredetû conjunctivitisek. A tünetek általában az erôs belövelltség, esetleg a csomóképzôdés. Kifejezett váladékozás lehetséges, amelynek minôsége jellemzô a kórokozókra. A conjunctivitisek nagy része átmeneti egészségkárosodást okoz, a lefolyás idôtartama a kórokozóktól függô. Maradandó egészségkárosodást okozhatnak a következôk: • Conjunctivitis gonorrhoica. Kellô kezelés elmulasztásakor elgennyedhet a cornea, és bekövetkezhet a szem látásának elvesztése. Manapság ritka, kezelésre következmények nélkül, gyorsan gyógyulhat. • Pseudomonas aeruginosa-, Pneumococcus-conjunctivitis. A cornea elgennyedését, sôt a szem elvesztését is okozhatja. • Trachoma. Kezeletlen esetekben a végstádium az áthajlások hegesedése és a cornea elszürkülése és erezôdése. Súlyos látásromlást okozhat. Napjainkban már csak szórványos elôfordulása lehetséges. • Vírusconjunctivitisek. Adeno- és herpesvírusok okozhatják. Több hétig eltartó betegség. Keratitisszel is társulhat, amely egyes

formákban maradandó corneahomályokhoz is vezethet. A recidiva gyakori. Corneahomályok ellen, illetve a recidivák miatt keratoplasztika válhat szükségessé. A maradandó látásromlás a látásélesség szerint ítélhetô meg. • Herpes zoster. A Varicella zoster vírus okozza. Súlyos és hosszan tartó, fájdalmas bôrelváltozás a n. trigeminus elsô ága mentén. Társulhat hozzá azonos oldali conjunctivitis, keratitis, uveitis. Ez a megbetegedés a látásromlás és a fájdalom miatt tartós károsodást okozhat. A gombák által okozott conjunctivitisek ritkák. Follikuláris conjunctivitis, álhártyák fordulhatnak elô, okozhatnak könnyezést okozó canaliculitist is. A diagnózist a gomba kitenyésztése biztosítja.

Nem fertôzéses eredetû conjunctivitisek • Allergiás conjunctivitis. Gyógyszerek, szemcseppek, kozmetikumok okozhatják. Általában a szemhéjak allergiás dermatitisével társul. Jellemzô a kötôhártya váladékában az eosinophilia. Az allergizáló anyag megvonásával, továbbá kortikoszteroidos kezelésre gyorsan és nyomtalanul gyógyulnak. Különleges forma a conjunctivitis vernalis, amely azonban fôleg fiúgyermekeken és tizenéveseken fordul elô, ezért munkaképességcsökkenési problémát alig okoz. • Pemphigus conjunctivae. Idôsebb korban jelentkezô krónikus kötôhártya-gyulladás, amely súlyos hegesedéshez vezet. Trichia-

27. FEJEZET

sis, entropium, symblepharon és végül teljes xerophthalmia alakulhat ki. A betegség oka ismeretlen, vírusfertôzést és autoimmun eredetet tételeznek fel. Hatásos kezelés nem ismeretes. Mivel kétoldali, 100%-os látószervi károsodást eredményezhet. Hasonló végállapot alakulhat ki az erythema exudativum multiforme (Stevens–Johnson-szindróma) és az akut epidermolysis toxica (Lyell-szindróma) esetében is. Ezek fiatalabb korosztályt érintenek. • Keratoconjunctivitis sicca. Napjainkban az egyik legelterjedtebb szembetegség, lásd a corneabetegségeknél.

A cornea gyulladása Keratitis Az okok szerint van: • mikrobák okozta keratitis, • immunspecifikus keratitis, • trofikus zavarok okozta keratitis, • ismeretlen eredetû keratitis, • egyéb keratitisek. Baktériumok (Staphylococcus, Pneumococcus, Pseudomonas stb.) által okozott keratitis. A gyulladás felléptekor sürgôs feladat a baktériumtenyésztés, azaz a baktériumfaj és az érzékenység megállapítása. Ulcus serpens corneae (kúszófekély), keratitis suppurativa seu ulcus corneae, abscessus anularis, abscessus corneae alakulhat ki, descemetokele, perforáció, prolapsus iridis, következményes endophthalmitis jöhet létre. A konzervatív kezelés mellett terápiás, késôbb a hegek kialakulása után optikai keratoplasztika végezhetô. Szóba jöhet még a cornea kötôhártyával való fedése, endophthalmitis kialakulásakor a vitrectomia. Vírusok által okozott keratitisek. Két forma ismeretes: Felszínes keratitis (pl. keratitis dendritica, punctata, stellata). Acyclovir (Zovirax), IDU (jód de-

Látószervi károsodások

zoxi uridin) és hasonló virosztatikumok adhatók. Esetleg a kóros hám lekaparásával (abrasio corneae) vagy krioapplikációval próbálkozhatunk. Recidivahajlam erôsen fennáll. Nyomtalanul és látásromlás nélkül gyógyulhat, de sok recidiva esetén corneahegek keletkezhetnek. Gyógyító és optikai célú keratoplasztika végezhetô. Mély keratitis (stromális). Ilyen a keratitis disciformis, a keratitis metaherpetica és az elôzôekben említett zosterkeratitis. Mivel a stromában keletkezô beszûrôdések nem múlnak el nyomtalanul, látásromlás következik be. Keratoplasztika végezhetô. Munkaképesség-csökkenést okozó hatása a látásélesség szerint értékelhetô. Gyakori a keratitisek uveitissel kombinált formája is. Immunspecifikus keratitisek. Ismeretes az atópiás allergiás kórképhez (pl. szénanátha) társuló keratitis. Gyakori a cornea kontaktallergia (pl. kozmetikumok, szemcseppek stb.) miatti gyulladása. Allergiás keratitist okozhatnak a baktériumok, nemcsak toxinjaik és enzimeik révén, hanem proteinjeik antigén tulajdonsága miatt is. Trofikus zavarok okozta keratitisek. A cornea anyagcserezavaraihoz társuló keratitisek. Bekövetkezhet a szemhéjak záródási elégtelensége miatt (keratitis e lagophthalmo). Oka leggyakrabban a n. facialis bénulása. De okozhatja a szemhéjak kifordulása (ectropium), malignus exophthalmus (Basedow-kór) is. A fedetlen corneán hámhiány, fekély, perforáció keletkezhet, és a vele járó még súlyosabb következmények. A konzervatív terápia mellett a szem zárásának helyreállítása (blepharorrhaphia), esetleg a cornea kötôhártyával való fedése válik szükségessé. Átmenetileg párakamrakötés alkalmazható. A trigeminus neuralgia mûtéti kezelése után keratitis neuroparalytica alakulhat ki. Ritkán a Gasser-dúc gyulladása vagy daganata is létrehozhatja. A trigeminus bénulása miatt a cornea érzéketlenné válik, hámhiány és keratitis keletkezik, sôt perforáció és a csarnokban hypopyon (genny) is kialakulhat. Konzervatív kezelés mellett a szemhéjak összevarrása is szóba jön. Maradandó látáskárosodást okozhat.

1205

1206

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

Ismeretlen eredetû keratitisek. Ezek egyik legjellegzetesebb formája az ulcus rodens Mooren. Lehet egyoldali vagy kétoldali. A cornea a széli részein beszûrôdik, a beszûrt részek nekrotizálnak, helyükön kivájulás keletkezik, a limbus felôl pedig erezôdés kezdôdik. A folyamat a centrum felé halad, a gyógyult cornearészek vékonyak, átlátszatlanok, erezettek. A folyamat lassítására, illetve gyógyítására totális kötôhártyafedés ajánlható. A betegség feltételezhetô lezajlása utána a fedés felnyitása és keratoplasztika végzendô. Az inaktív stádiumban végzett keratoplasztika esetleg eredményes lehet, egyébként a végstádium súlyos látásromlással jár. Ez esetben a tartós látószervi károsodás fokát az általános szabályok szerint határozzuk meg. Ø A keratitis tartós látószervi károsodást okozhat, melynek fokát a károsodási táblázatok alapján határozunk meg. A munkaképesség átmeneti csökkenése a látászavarok, a panaszok, s a gyógykezelés szükségessége miatt következik be, melyek a 27.7. táblázatban ajánlott keresôképtelenségi idôtartamok alapján javasoljuk elbírálni. Az esetenként szükséges idôtartam természetesen a beteg állapotától függ, megállapítása szakorvos feladata.

Keratoconjunctivitis sicca Elsôdleges oka a csökkent könnytermelés, illetve a könny minôségének megváltozása. Régebben a betegség fôleg menopauzában lévô nôkön alakult ki, manapság azonban a fiatalokat és a férfiakat is érinti. Mivel a száraz (száradó) szemû betegek réslámpával megfigyelhetô könnyfilmje kifejezetten szemcsés, azaz apró porszemcséket tartalmaz, felmerül a gyanú, hogy a kórkép létrejöttében a levegô szennyezettsége is szerepet játszik. Vizsgálható az elôzôekben említett Schirmerpróbával és a „break up time” meghatározásával. A cornea hámja finom szálagok formájában összesodródik, ezért a jelenséget keratitis filamen-

tosának is nevezik. Ez a tünet érdekes módon régebben gyakrabban volt látható, mint napjainkban. Manapság a cornea inkább mattá, illetve a szemcsés könnytôl pettyezetté válik. Ez lerontja a látást, ami egy-két pislogásra ismét jobb lesz. Ugyanez következik be mûkönny becseppentésére is. Vannak betegek, akiknek a pislogás közötti látása rossz, kivételesen akár 0,1 körüli, pislogás, cseppentés után viszont akár 1,0 is lehet. Természetesen a száradás ismét azonnal bekövetkezik. Az ilyen betegek munkaképtelenek, a megítélésük a legrosszabb visusérték szerint indokolt. Még súlyosabb esetekben a cornea kifekélyesedhet, beszûrôdhet, perforálódhat. Az ilyen esetekben bármilyen mûtéti beavatkozás (pl. hályogmûtét) kifejezetten ronthatja a cornea állapotát. Perforáció esetén keratoplasztika végzése indokolt, bár ennek eredménye igen bizonytalan. A transzplantátum ugyanis még rosszabbul bírja a száradást, mint a saját szaruhártya, ezért gyakori a transzplantátum necrosisa. A szemek állapotán javíthat a különbözô mûkönnyek gyakori cseppentése, esetleg a könnylevezetô utak (könnypont) diatermiás módszerrel való teljes elzárása. A legsúlyosabb esetekben ajánlják a szemek állandó párakamrában (úszószemüvegben) való tartását. A keratoconjunctivitis sicca a Sjögren-szindróma (szemszárazság, xerostomia, vulvovaginitis sicca, krónikus polyarthritis) kardinális tünete.

A sclera gyulladásos betegségei Az episcleritis és a scleritis gyakran ismeretlen etiológiájú, ugyanazon betegség felületesebb és mélyebb formája. A kórkép gyakran társul autoimmun megbetegedésekhez (reumatoid arthritis, vasculitis, polymyositis, morbus Bechterew, lupus erythematodes stb.), de okozhatják kórokozók is (tuberculosis, lues, herpes zoster). Lokális és általános kortikoszteroidokra általában jól reagálnak.

27. FEJEZET

Az uvea gyulladásai Az uvea a szem burkainak középsô, festéktartalmú rétege. Részei az iris (szivárványhártya), a corpus ciliare (sugártest) és a chorioidea (érhártya). Az iris gyulladása jelentkezhet izoláltan (iritis), de gyakran társul a corpus ciliare gyulladásához is (iridocyclitis). Az akut gyulladások igen fájdalmasak, erôs könnyezéssel, fénykerüléssel társulnak, és különbözô mértékû látáscsökkenést okozhatnak. A gyulladás lezajlásáig keresôképtelen állományba vétel indokolt. Az iridocyclitis maradandó szemelváltozásokat okozhat. Az egyik legsúlyosabb következmény a szekunder glaucoma lehet. A gyulladásos termék elzárhatja a csarnokvizet elvezetô csarnokzugi képleteket, de bekövetkezhet a pupilla teljes vagy részleges lenövése (seclusio pupillae), esetleg gyulladásos eredetû membránnal való elzárása (occlusio pupillae). A szekunder glaucoma megoldása gyakran mûtéti beavatkozást igényel. Az iritis következménye lehet a cornea átlátszóságának csökkenése, oedemája. A gyulladásos termékek nagy praecipitatumok formájában lerakódnak a cornea hátsó felszínére, és az endothelsejtek dekompenzációjához vezethetnek. Ennek a következménye az oedema, amelynek kialakulása siettetheti a szemnyomás megnövekedését is. Kialakulhat a lencse elszürkülése, azaz a cataracta uveitica. Ez tulajdonképpen a diffúzió útján táplálkozó lencse megzavart anyagcseréjének következménye. A corpus ciliare gyulladása miatt létrejövô exudatum bekerülhet az üvegtestbe, abscessus corporis vitreit, esetleg endophthalmitist okozva. Következményes károsodás jöhet létre a retinában és a n. opticusban. Mindez súlyos, esetleg maradandó károsodásokat okozhat. Az iridocyclitis következményeinek kezelése sokszor mûtéti (antiglaukómás mûtét, keratoplasztika, lencseextrakció, vitrectomia). Hátsó uveitis (chorioiditis, chorioretinitis) során a chorioidában gyulladásos gócok jönnek

Látószervi károsodások

létre, melyek a rajta fekvô retinát is megbetegítik. A fájdalom nem jellemzô tünet. A gócok elhelyezkedésétôl és nagyságától függôen látótérkiesések mutathatók ki. Ha a folyamat a maculát érinti, nagymértékû a látásromlás. A chorioideitis kiváltó oka sokszor ismeretlen marad. Kimutatható és gyakori okai: toxoplasmosis, cytomegalia vírus, tuberculosis, leptospirosis, syphilis, Candida albicans, toxocara, histoplasmosis, AIDS, leukaemia, különbözô baktériumok. A terápia lehet oki és tüneti. Mûtéti terápia a vitrectomia, ha a gyulladás betör az üvegtestbe. Az opthtalmia sympathica – mivel krónikus granulomatózus uveitis – e helyen való említése indokolt. Korábbi, a másik szemet érô perforáló sérülés után, néha a bulbust megnyitó mûtétek után alakul ki. Ritkán fordul elô, de a veszélye sajnos nem évül el, évek múlva is létrejöhet a gyulladás. Autoimmun betegség. Az ún. retinaS-antigén és a vele szemben termelôdött ellenanyag találkozásának következtében alakul ki. A sérült szem a szimpatizáló, a másik a szimpatizált szem. A gyulladás mindkét szemen hasonló, rendkívül rapid lehet, és kezeletlen esetben pár napon belül teljes vaksághoz vezethet. A terápia a sérült, szimpatizáló szem azonnali eltávolítása, és hosszantartó immunszuppresszív kezelés (kortikoszteroidok, citosztatikumok, esetleg Ciklosporin-A).

A látóideg gyulladásos megbetegedései (neuritis nervi optici) Ha a látóideg betegszik meg, papillitisnek, ha a látóideg szem mögötti része érintett, neuritis retrobulbarisnak is nevezzük. Az elôidézô okok lehetnek ugyanazok, mint az uveitiseknél, de okként szerepelhet a környezô szövetek (orbita, melléküregek) gyulladásai és azoknak az idegre való ráterjedése is. Papillitis. Az elsô tünet a gyors látásromlás. A látótérben a vakfolttal összefüggô centrális kiesés jelentkezik. A CFF (centrális fúziós frekvencia)

1207

1208

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

kifejezetten csökken. A szemfenéki kép jellemzô tünete a papilla kivörösödése, mérsékelt oedema, a határok elmosódottsága. Az erek mentén és foltosan a retinában exsudatum jelenhet meg. Ha lezajlik a folyamat, lassú látásjavulás következhet be, amelynek mértéke attól függ, hogy mennyi idegrost károsodott. Neuritis retrobulbaris. A szemfenéken nem látható elváltozás, de a visus, a CFF kifejezetten romlik. Relatív, majd késôbb abszolúttá váló centrális színscotoma, tárgyscotoma is kialakul. Ez a megbetegedés fájdalommal is járhat, ami a szem mozgatásakor lép fel. Neuritis retrobulbarisra jellemzô tünetek krónikus alkohol- és nikotinabususra is kialakulhatnak. Szerepet játszik a B-vitaminok felszívódási zavara is. A metil-alkohol-mérgezés a látóideg irreverzíbilis, súlyos károsodását okozza. A n. opticus gyulladásai a látóideg sorvadásához (atrophia n. optici) vezetnek. A papilla dekolorálódik, súlyos látásromlás és látótérbeli elváltozások következnek be (értékelésüket lásd a 27.1–4. táblázatokban).

Az orbita gyulladásai Az orbita kötôszövetének akut, gennyes jellegû gyulladását cellulitis orbitaenek nevezzük. Általában melléküreg vagy fog eredetû a gyulladás. Szubjektív tünet a kifejezett fájdalom. Látható a szemhéjak oedemája, kivörösödése, a kötôhártya chemosisa, exophthalmus. A folyamat progressziója különösen súlyos kórképet, az orbita phlegmonéjét alakíthatja ki. Ha a folyamat az agy felé terjed, agytályog jöhet létre. Célzott antibiotikumos kezelés, orbitaabscessus esetén incisio (orbitotomia) végzendô. Thrombophlebitis orbitae a sinus cavernosus thrombosisához is társulhat. Ilyenkor az exophthalmus mindkét oldalon jelentkezhet, esetleg meningitiszes tünetekkel. Súlyos, életveszélyes állapot, amely ellen energikus, széles spektrumú antibiotikus kezelés gyors bevezetése ajánlott. Tenonitis. A Tenon-rés serosusa, ritkán geny-

nyes gyulladása. Tünetei olyanok, mint cellulitis esetén, de enyhébbek. Az okok szintén a cellulitisnél felsoroltak lehetnek. Mindkét megbetegedés jelentkezésekor ajánlatos fül-orr-gégészeti vizsgálat, továbbá fogászati vizsgálat.

Szürke hályog (cataracta) A cataracta a szemlencse leggyakoribb betegsége. A lencseállomány (tok, kéregrészek, mag) különféle mértékû, formájú elszürkülése okozza. A felnôttkori hályogok tekintélyes százaléka a lencseállomány elöregedésének következménye: a lencserostok degenerálódnak, szétesnek, a lencsefehérjék megváltoznak stb. Lehet a cataracta más szembetegség következménye is (cataracta uveitica, traumatica, dystrophia myotonica, bôrbetegségek), de okozhatják sugárzó energiák (hô, röntgen, rádium), vagy létrejöhet elektromos áramütés következtében is. Gyógyszerek (pl. fenotiazin-származékok, kortikoszteroidok) szintén okozhatnak hályogot. Bármi is azonban a hályog oka, a fô tünete mindig ugyanaz, mégpedig a látásromlás. A látásromlás mértéke a lencse elszürkülésének fokától függ, legtöbbször, fôként öregkori hályog (cataracta senilis) esetében lassú, fokozatos. Érhetik azonban a szemet olyan behatások is, amikor hirtelen látásvesztés következik be (pl. cataracta traumatica). A cataracta konzervatív gyógyítására irányuló próbálkozások ismeretesek. Különbözô szemcseppek és orális készítmények is vannak, amelyek célja a hályog érésének a késleltetése. Ezek az anyagok általában vitaminokat és esszenciális aminosavakat tartalmaznak. A hatásuk azonban kérdéses, semmiképpen nem mérhetô. A cataracta gyógyításának egyetlen módja a mûtét. Az elszürkült lencsét el kell távolítani. A lencseeltávolítás két fô formája különböztethetô meg: • intrakapszuláris lencseextrakció (ICCE = intracapsular cataract extraction), • extrakapszuláris lencseextrakció (ECCE = extracapsular cataract extraction).

27. FEJEZET

Az intrakapszuláris mûtéttel a lencsét egészben, tokjaival együtt távolítjuk el. Az intraokuláris lencsék elterjedésének korszaka elôtt mindig ilyen mûtét végzésére törekedtünk. A lencseeltávolítás után kialakult állapotot, az aphakiát szemüveggel vagy kontaktlencsével korrigáltuk. Ma ezt a mûtéti típust ritkán, speciális iridikáció alapján alkalmazzuk. Ezekben az esetekben vagy a régebben intraokuláris lencse (IOL) nélkül operált szemekbe elülsôcsarnok-lencsét, vagy bevarrható hátsócsarnok-lencsét tehetünk. Az extrakapszuláris mûtét lényege az, hogy a lencse elülsô tokjának megnyitása és a centrális részek eltávolítása utána a lencse magját és a kéregrészeket eltávolítjuk, a többi tokot (tokzsákot) pedig a helyén hagyva, ebbe ültetjük be az IOL-t. Jelenleg egyre terjedôben van az ún. fakoemulzifikáció. Ez azt jelenti, hogy a lencse magját megfelelô esetekben egy ultrahanggal mûködô készülékkel, a fakoemulzifikátorral szétrázatjuk, felaprózzuk, és a tokzsákból a lencserészeket szívás-öblítés technikával távolítjuk el. A módszer fô elônye, hogy a lencserészek kisebb seben keresztül eltávolíthatók. Ennek következtében a posztoperatív asztigmatizmus (a varratok húzásából eredô sebegyenetlenség) optikai következménye kisebb lesz, továbbá gyorsabb a gyógyulás. Aphakia. A lencsehíjasság, azaz az aphakia feltétlenül bôvebb tárgyalást igényel. Ha a szemlencsét eltávolítjuk, a szem törôereje mintegy 20 dioptriával csökken. Ezt a törôerôt valamilyen optikai segédeszközzel korrigálni kell, különben nem lát élesen a beteg. A hályog kialakulása elôtt emmetropiás beteg látása, ami egyéb betegség híján 1,0 lehetett, afákiásan 0,1 alatti. A lencse fénytörô erejének a pótlására a következô segédeszközök állnak rendelkezésre: szemüveg, kontaktlencse, intraokuláris lencse. A szemüveg választása esetén a szem elôtt 10–18 mm-re elhelyezkedô szemüvegkeretbe (éppen e távolság miatt) emmetropiás szemen a lencse 20 dioptriás törôerejét +10,0 – +11,0 dioptriás lencse korrigálja távolra. Mivel a szemüveglencse nem tud alkalmazkodni a közeli

Látószervi károsodások

munkához, olvasáshoz a szemüveglencse törôerejét +13,0 – +14,0 dioptriára kell növelni. Ezzel az ún. hályogszemüveggel a tárgyak mintegy 25%-kal nagyobbnak látszanak. Ez bizonyos munkáknál, lépcsôjárásnál stb. nehézséget okoz. Ehhez hozzájárul még az is, hogy a szemüvegkeret, illetve a lencse meghatározott terjedelme miatt a látótér koncentrikus beszûkülése is létrejön. Ø Jól korrigált kétoldali aphakia esetén is 30–40% össz-szervezeti egészségkárosodást állapítunk meg. Ehhez adjuk hozzá a látóélesség csökkenésébôl származó értékeket. Külön kell foglalkozni a féloldali aphakiával. A két szem összfénytörése közötti különbséggel járó állapotot anisometropiának nevezzük. Ha a különbség több, mint 3–4 dioptria, a két retinán keletkezô képnagyság között különbség lesz (aniseiconia), és ezt a betegek nem képesek elviselni: rosszul látnak, szédülnek stb. Féloldali aphakia szemüveggel való korrigálása esetén pedig 10 dioptria üvegérték dioptria különbség áll fenn, ami elviselhetetlen. Ø Mivel a féloldali aphakia szemüveggel korrigálhatatlan, a beteg egy szemmel lát, és az össz-szervezeti egészségkárosodás értéke ennek következtében 25–30%. Kontaktlencse segítségével a féloldali aphakia korrigálható, mert ha van is aniseiconia, az olyan kisfokú, hogy elviselhetô. Ebben az esetben is megítélhetô 5–10% össz-szervezeti egészségkárosodás. Intraokuláris lencse (IOL). Az aphakiás állapot legoptimálisabb korrigálása. A beültetendô lencse kívánatos törôereje mûszerek segítségével a mûtét elôtt megállapítható. A lencsével akár a mûtét elôtti hibás fénytörés is korrigálható. Elônyös a szemeket kisfokban miópiássá korrigálni (közeli és távoli látás is legyen). Bizonyos foglalkozások esetén (pl. gépjármûvezetés) vagy a beteg kívánságára természetesen törekedni kell az emmetropiás fénytörésre. Mivel az IOL nem

1209

1210

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

tud alkalmazkodni, némi szemüveggel történô felülkorrigálás az esetek többségében szükséges. Az extrakapszuláris hályogmûtét egyik fô hátránya az, hogy a bent hagyott hátsó lencsetokon maradhat lencseepithelium, ami a késôbbiekben termelhet lencserostokat. Ez a tok fokozatos szürküléséhez, utóhályog kialakulásához és a látás romlásához vezethet. Az utóhályogon a Nd-YAG lézerrel percek alatt készíthetô nyílás, és a látás ismét feljavul. Ø A komplikációmentes ECCE- és IOL-beültetés munkaképességet csökkentô faktornak nem tekinthetô, megítélése a látásélesség szerint történik.

Zöld hályog (glaucoma) A glaucoma szó többféle, különbözô jellegû szembetegségek közös elnevezése. A betegségek közös jellemzôje, hogy a látóidegfôt tápláló arteriolák perfúziós nyomása csökken. Oka legtöbbször a fokozott intraokuláris nyomás (a szem belnyomása), ennek következtében károsodik a látóideg. Ez pedig látásromláshoz, jellegzetes látótérkiesésekhez vezet. A glaucoma gyakori betegség, a 40 éves kor feletti lakosság mintegy 2%-át érinti világszerte. Van olyan formája, amely alattomos, szinte tünetmentes progresszióval vaksághoz vezet. A szemben állandó folyadékkeringés áll fenn. A corpus ciliaréban (sugártest) csarnokvíz termelôdik. A termelôdés diffúzió, dialízis és ultrafiltráció eredménye. A csarnokvíz a hátsó csarnokból a pupillán keresztül az elülsô csarnokba jut, onnan pedig a csarnokzugi képleteken keresztül vezetôdik el. Az elvezetô rendszer a trabekuláris hálózatból és a Schlemm-csatornából áll. Ez utóbbi endothelsejtekbôl álló bélésen átdiffundálva a folyadék és vena aqueosákon keresztül az episzklerális vénákba jut (27.6. ábra). E mechanizmusból világosan látható, hogy ha az elvezetés csökken, a szem megkeményedik, függetlenül attól, hogy hol akadályozott az elvezetés. Ritkán az is elôfordul, hogy a csarnokvíz-

termelés sok az elvezetési kapacitásához képest. Ekkor beszélünk hiperszekréciós glaucomáról. A szemnyomást 12–21 Hgmm között tartjuk normálisnak, 22–23 Hgmm-es nyomás esetén fennáll a glaucoma gyanúja, ezért az eset kivizsgálandó. Nem fogadható el, ha valaki tapintással próbálja megítélni a szemnyomást. Ismeretes, hogy a leggyakorlottabb szemészek is csak az igen alacsony vagy igen magas értékeket tudják megbecsülni. A szemnyomást tonométerrel meg kell mérni. Az egyik szemnyomást mérô módszer az impressziós tonometria. Schiötz norvég szemész 1905-ben ajánlotta elôször ezt a módszert, teljes kidolgozása 1909-ben lett kész. 1954-ig minden szemész ezt a módszert használta, sôt, sok esetben még napjainkban is használjuk. A módszer hibája az, hogy a nyomásértékeket a szem szöveteinek rigiditása befolyásolhatja. Kisebb rigiditás esetén kisebb, nagyobb rigiditás esetén nagyobb nyomásértékeket kapunk. 1954-ben a berni H. Goldmann bevezette az ún. applanációs tonometriát. Az applanációs tonométert réslámpával együtt használhatjuk. Fô jellemzôje, hogy nem benyomja, hanem csak lelapítja a corneát. Mivel így csak minimálisan változtatja meg a szem térfogatát, a mérést a rigiditás nem befolyásolja. Hátránya viszont az, hogy egyenetlen felszínû szaruhártya mellett nem használható. Azt kell mondanunk tehát, hogy klinikai célokra tulajdonképpen mindkét fajtájú

27.6. ábra. A csarnokvíz áramlása

27. FEJEZET

tonométer használható. A szemnyomásértékeket ugyanis a szem többi funkciójának változásával együtt kell értékelni A csarnokvíz elfolyása szempontjából oly fontos csarnokzugot is láthatóvá tudjuk tenni, mégpedig a gonioszkóp segítségével. A gonioszkóp egy olyan kontaktkagyló, amelybe olyan tükör van elhelyezve, amiben réslámpa segítségével a csarnokzug szemben lévô részeit láthatjuk (a visszapillantó tükör elve alapján). A kontaktkagylót körbe forgatjuk, és így a csarnokzugot körben láthatjuk. Külön gonioszkópot manapság nem alkalmazunk, hanem a már elôzôekben említett hármastükör részeként. A csarnokzug alapján osztályozzuk az elsôdleges glaucomát, azaz azokat, amelyek nem más szembetegségekhez társulnak.

Elsôdleges glaucomák Nyitott zugú glaucoma (gl. simplex). A csarnokzug lehet tág vagy szûkebb, de mindig nyitott, esetleg pigmentlerakódás látható benne. A 40 éven felüliek 1–2%-a glaucoma simplexben szenved, de elôfordulhat fiatalabbakon is. Gyakori a familiáris elôfordulás. A betegség oka a csökkent csarnokzugi elfolyás, amely impressziós tonométerrel meghatározható (jele C, értéke normálisan 0,2–0,3). A csökkent csarnokvízelfolyás oka fôként a trabekuláris hálózat réseinek beszûkülése. Az elfolyás akadályoztatása miatt fokozódik a szemnyomás, ami kezdetben általában mérsékelt, 24–30 Hgmm közötti. Napszaki ingadozás lehetséges, a normális és a kissé magasabb értékek váltakoznak. Ezért egyszeri mérés alkalmával sokszor meg sem állapítható a simplex glaucoma. A többi tünet a látótér-beszûkülés, a látásromlás és a látóidegfô halványodása és exkavációja (szemtükörrel látható tünet). A progrediáló cataractának szintén tünete a fokozatos látásromlás, de súlyos hiba a kettô összetévesztése. Progrediáló cataracta esetében a várakozás és az idônkénti obszerváció a helyes eljárás, glaucoma esetében pedig aktív, gyógy-

Látószervi károsodások

szeres vagy mûtéti beavatkozás. Glaucoma esetében csak annyi látás és látótér tartható meg (szerencsés esetben), ahol hathatósan beavatkoztunk. A tartósan magas intraokuláris nyomás következményeként a szemben krónikus ischaemia következik be, ami a látóidegrostok pusztulását okozza. Ezek helyét kötôszövet tölti ki, amely zsugorodva hátrahúzza a látóidegfô lamina cribrosáját, és kialakul a glaukómás excavatio és látóidegfô-sorvadás. Ez együtt jár a retina idegrostrétegének károsodásával is, emiatt jelentkeznek látótérkiesések. A látótér-károsodás jeleként elôször megnagyobbodik a vakfolt (a papilla területeinek fiziológiás scotomája). Majd a vakfoltból elindul felfelé egy általában vele összefüggô paracentrális íves scotoma. Ebbôl kifejezett nazális felsô kvadránskiesés alakul ki. A végsô stádiumra koncentrikus látótér-beszûkülés, majd a centrális látás elvesztése a jellemzô. A kezdeti látótérváltozás ellenôrzésére ideális a statikus, automatikus perimetria. A simplex glaucoma gyógyításában a következô lehetôségek vannak: Konzervatív kezelés. A paraszimpatikomimetikumok pupillaszûkítô hatásuk révén húzást gyakorolnak a trabekuláris hálózatra, és a rések megnyitását eredményezhetik. E csoport fontos, legrégebben ismert és használt tagja a Pilocarpin (hidroklorid) 1 vagy 2%-os oldata. A szimpatikomimetikumok közül nálunk elérthetô az 1‰-es Tonogen (adrenalin). Csökkenti a csarnokvíztermelést, de kissé tágítja a pupillát, ezért a glaucoma fajtájának az ismerete nélkül nem alkalmazható. A β-receptor-blokkolók a pupillára nem hatnak, de a csarnokvíztermelést csökkentik. A legelterjedtebb és a nyomást leginkább csökkentô hatású a Timolol maleat 0,25–0,5%os oldata. Napi 1–2-szeri cseppentése elegendô. Számos cég különbözô néven megjelenô, de hasonló hatóanyagú készítménye van forgalomban. Vannak levobunololt és betaxololt tartalmazó készítmények is. Elôállítójuk szerint ezek a szem perfúzióját jobban fokozzák. A glaucomával kapcsolatban alapvetô elv, hogy ha a szemnyo-

1211

1212

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

más konzervatíve nem állítható be normális értékre, antiglaukómás mûtétet kell végezni. Legenyhébb beavatkozások az ún. lézeres mûtétek (goniofokoaguláció, lézer trabekuloplasztika, esetleg iridectomia). Ezek azonban nem mindig eredményesek vagy az eredmény csak átmeneti. Ilyenkor ún. fisztulizációs mûtét végzése indokolt, azaz gondoskodni kell a csarnokvíz elvezetésének fokozásáról. Ilyen mûtétek a trabeculectomia és a goniotrepanatio, amelynek számos módosítása ismeretes. Lényege az, hogy a csarnokvíz elvezetést a kötôhártya alá irányítja. Inkább csak afákiás szemen végezhetô a cyclodialysis, amely a sugártest leválasztásával csökkenti a csarnokvíztermelést, irányítja az elfolyást és felszívódást a szubchorioideális rés felé. Glaucoma sine hypertensione. Normál- vagy alacsony nyomású glaucomának is nevezzük ezt a kórképet. A látóidegfôt ellátó erek súlyos arteriosclerosisáról van szó, ami csökkenti a perfúziót. E miatt a normál szemnyomás is sok a szem számára, és glaucomára jellemzô elváltozásokat okoz. Ilyen esetekben a keringés javításával, esetleg a szemnyomás további csökkentésével próbálkozhatunk. Zárt zugú glaucoma. Kongesztív glaucomának is nevezzük. Kizárólag szûk csarnokzugú betegeken alakul ki. Gyakori a kisebb, hipermetrópiás szemeken, nôkön és az 50 éven felülieken, amikor a szemlencse vastagodhat. Sötétség, pszichés izgalom, pupillatágító szemcsepp hatására tágul a pupilla. Ennek következtében az iris (szivárványhártya) megvastagodott szövete nekifekszik a cornea hátsó felszínének, és elzárja a csarnokzugot. Ezzel nagymértékben csökken vagy lehetetlenné válik a csarnokvíz elfolyása, a szemnyomás azonnal, sokszor igen jelentôsen megemelkedik. Akut zárt zugú glaucoma (glaukomás roham). Prodromális stádium elôzheti meg, amikor a rohamra jellemzô tünetek rövid idôre egy-két alkalommal már jelentkeztek, de kialakulhat a roham minden elôzetes panasz nélkül is. Általában

féloldali, ennek megfelelôen erôs féloldali szemés fejfájás jelentkezik, ami egyre fokozódik. Rosszullét, esetleg hányinger, hányás kísérheti. Hirtelen látásromlás lép fel, amit esetleg a heves általános tünetek el is fedhetnek. A szem conjunctivája kifejezetten vörös, rajta tágult erek láthatók. A cornea borús, szurkált felszínû, átlátszósága csökkent (kezdetben fôként ez okozza a látásromlást). A csarnok kifejezetten sekély. A csarnokzug zárt, bár ez a cornea oedemája miatt nem mindig látható. A pupilla tág, esetleg ovális, fénymerev. A szem mélyebb részei (szemfenék) a roham ideje alatt nem vizsgálhatók. Az intraokuláris nyomás magas, általában 40–100 Hgmm. Ha a rohamot nem szüntetjük meg, a szemnyomást nem csökkentjük, a beteg akár 24 óra alatt megvakulhat, mégpedig véglegesen. Terápia. 2%-os Pilocarpin szemcsepp, óránként 1–2 tabl. Huma-Zolamide (Diamox, acetazolamid) tabletta, per os Glycerin (1 g/tskg) vagy 500 ml Mannisol iv. infúzióban. A glaukomás rohamot minden orvosnak fel kell ismernie, és az elsôsegélynyújtás után szemosztályra juttatni a beteget. A nyomás lecsökkenése után 1–2 napon belül el kell végezni az antiglaukomás iridectomiát, egyesek szerint késôbb prevencióként a másik oldalon is. Ez azonban nem feltétlenül szükséges, mert a roham a másik oldalon nem mindig következik be. Ha mégis, a beteg az elôzô tapasztalatai alapján szinte bizonyosan azonnal felkeresi a szemorvost. Preventív célból esetleg YAG-lézer iridotómia is végezhetô. A roham krónikus zárt zugú glaucomát is eredményezhet. Ilyenkor a csarnokzug nagy része irreverzíbilisen záródhat. A megoldás mûtéti: trabeculectomia. Malignus glaucoma. A zárt zugú glaucoma ritka formája, amikor a fenti konzervatív és mûtéti beavatkozások nem vezetnek nyomáscsökkenéshez és a megszünt csarnok helyreállításához. Ilyenkor a lencseeltávolítás és a részleges üvegtest-eltávolítás (vitrectomia) esetleg segíthet.

27. FEJEZET

Másodlagos glaucoma Másodlagos glaucomát okoznak azok a szembetegségek, amelyek által létrehozott elváltozások akadályozzák a csarnokvíz-elvezetést a szem valamely területén, vagy növelik a szemben lévô szövetek volumenét. Gyulladás okozta szekunder glaucoma. Iritisek, iridocyclitisek következtében pupillalenövés, pupillaelzáródás okozhat szekunder glaucomát (lásd uveitisek). A gyulladásos termékek is elzárhatják a csarnokzugi elvezetô utakat. Neovaszkuláris glaucoma. Elsôsorban a vena centralis retinae elzáródása után, a carotis súlyos keringési zavara következtében és proliferáló diabéteszes retinopathia miatt az irisen a csarnokzugban érújdonképzôdések keletkeznek (rubeosis iridis, goniorubeosis). Az újonnan képzôdött, nem teljes értékû erek gyakran véreznek. Az erek és a vérzés is megakadályozhatják a megfelelô csarnokvíz-elfolyást, és a szemnyomás emelkedését okozhatják. Csarnokpunkció, a corpus ciliare kriopexiája, cyclodiathermia segíthet. A szemlencse okozta szekunder glaucoma. A cataracta fejlôdésének bizonyos stádiumában a szemlencse folyadéktartalma fokozódhat, a lencse elôrenyomhatja az irist és a csarnokzug elzáródását okozhatja. Ezzel következményes szemnyomás-emelkedés jön létre. A luxatio lentis ugyancsak az intraokuláris nyomás emelkedéséhez vezethet. Ismeretes az ún. fakolitikus glaucoma, amikor a túlérett lencse sérült tokján kiáramló fehérjék okozzák a trabekuláris rések eltömôdését. Pszeudoexfoliációs glaucomának azt nevezzük, amikor a lencse tokja „hámlik”, és az exfoliációs rostok tömítik el a trabekuláris hálózatot. Ezekben az esetekben a megoldás a lencseextrakció. Intraokuláris daganatok által okozott szekunder glaucoma. Az irisbôl, a corpus ciliareból, a chorioideából, a retinából kiinduló daganatok ugyancsak az elfolyás nehezítése vagy a

Látószervi károsodások

szem beltartalmának növelése által okozhatnak nyomásemelkedést. Terápiájukat lásd a tumorokkal foglalkozó részben.

A glaucomával kapcsolatban meggondolandó és egyéni elbírálást igénylô szempontok A glaukomás beteg napi többszöri cseppentésre kényszerül. Ez nem mond ellent annak, hogy vannak szemcseppek (pl. Timolol), amelyeknek a becseppentése reggel és este, tehát naponta kétszer elegendô. Ismeretes, hogy ha már kifejezett látótérkiesés van, a mûtét hatására (gyors nyomásingadozás) a látás véglegesen elveszhet. A szemészek tehát ilyen esetekben inkább több csepp kombinációját és naponta többszöri cseppentést ajánlanak. A többszöri cseppentés bizonyos foglalkozások (abbahagyhatatlan, piszkos kézzel járó stb.) esetén nehezen kivitelezhetô. Ø Maga a glaucoma ténye tehát a látásélesség és a látótérkiesés szerint megállapított látószervi károsodáshoz még legalább 10% hozzáadását indokolja a kombinált értéktáblázat felhasználásával. A kongesztív glaukomás betegek számára (mivel a látásromlás hirtelen bekövetkezhet) bizonyos munkák végzése eleve nem megengedett (pl. hivatásos gépjármûvezetés, magaslati munka, mozdonyvezetés). Ez a tilalom a látásélességtôl és látótértôl független.

Blepharospasmus A blepharospasmus a szemhéjak izmainak idônként elôforduló, akaratlan, görcsös összehúzódása, a szem görcsös becsukódása. E helyen való tárgyalásának logikája az, hogy a blepharospasmustól szenvedô betegek kb. 90–95%-a siccaszindrómában is szenved. A két betegség ilyen nagymértékben való társulása nem lehet vélet-

1213

1214

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

len. Feltételezhetô, hogy elôször a siccaszindróma alakul ki, erre azonban nincs bizonyítékunk, mert a betegek általában csak a spasmusok fellépése után mennek szemorvoshoz. A blepharospasmust a központi idegrendszer zavaraival is megpróbálták összefüggésbe hozni, ezt azonban az esetek zömében nem lehet bizonyítani. A teljes gyógyítás jelenleg nem lehetséges. A tünetek egy idôre, 2–3 hónapra azonban injekciós kezeléssel (Botulin A toxin) felfüggeszthetôk. A m. orbicularis oculi izomrostjaiba fecskendezve (11–13 beszúrási pontból) a feloldott, por alakban forgalomba hozott toxinból 20–25 E az izom bénulását hozza létre. A hatás 2–3 hónapig tart. Ezután az izomgörcsök fokozatosan visszatérnek. Több esetben megfigyeltük, hogy a hatás idôtartamát esetleg pszichés tényezôk, de más, pl. lázas betegségek is befolyásolták. A blefarospazmusos betegek nagy része 55–60 éven felüli nô, de elôfordul fiatalabbakon és férfiakon is. A blepharospasmus felléptekor a betegek tulajdonképpen teljesen vakok, mert a zárt szem miatt semmit nem látnak. Lehetetlen a munkavégzésük, az autóvezetés, sôt az utcán való közlekedés is. A spasmus idôtartama elôre nem tudható, legtöbbször percekig tart, de tarthat órákig is. Súlyos esetekben mûtétet is lehet végezni, ami neurectomiából és egyúttal a szemöldök és a szemhéjak emelésébôl állhat. Sajnos az ideg ki- és átmetszése szintén csak átmenetileg hatásos, a regeneráció létrejön. Ø A betegség a kifejezett szenvedéseken kívül az aktív, munkavégzô korban lévô betegek számára különleges problémát jelent. Helyzetük megoldására következô alternatív megoldások lehetségesek: • Háromhavonta 2–3 heti táppénzes állomány. Ez nyilván megoldható az egészségügyi szervek részérôl, félô azonban, hogy a munkáltató felmond a dolgozónak. Azt a rendeletet, mely szerint táppénzen lévô dolgozónak nem lehet felmondani, úgy kellene módosítani, hogy a periodikusan táppénzen lévô dolgozó sem bocsátható el.

• A botulitoxin-injekció drága, ára az évek folyamán 30–103 ezer forint között ingadozott. Mivel egy ampulla (Botox) 100 E-t tartalmaz, és ez blepharospasmus esetén 4–5 betegnek elegendô, csoportos kezelést végzünk. • Súlyos és nehezen reagáló esetekben meg kell állapítani a tartós látószervi károsodást, mégpedig 100%-ban. (A szem záródásakor teljes vakság áll fenn.)

A szem és függelékeinek daganatai A szemhéj daganatai. A daganatok lehetnek jó- vagy rosszindulatúak, funkcionális és esztétikai hibát is jelenthetnek. A leggyakoribb benignus tumorok: verruca, naevus, haemangioma, xanthelasma, atheroma, fibroma, neurofibroma. Terápiájuk mûtéti. Nagyobb elváltozások esetében nem elegendô az excisio és a sutura, hanem a kellô funkcionális és esztétikai eredmény eléréséhez bonyolult plasztikai sebészi megoldásokat kell alkalmazni. A malignus tumorok közül a basalioma vagy carcinoma basocellulare a leggyakoribb. Szemimalignus tumor, ami azt jelenti, hogy képes infiltratívan növekedni, de áttéteket nem ad. Terápiája a sebészi eltávolítás. Ajánlatos a tumort 2–3 mm épnek tûnô környezettel kimetszeni. Különösen veszélyesek a belsô zugi basaliomák (kb. 24%), amelyek a mélybe terjedve az orbitális szöveteket is beszûrhetik. Betörhetnek a melléküregbe vagy akár az agyalapra. Orbitális terjedés esetén a többnyire ép szemgolyó feláldozásával exenteratio orbitae végzendô. A szemgödör teljes tartalmának eltávolítása súlyos esztétikai hiba, s a kozmetikai károsodások között értékelendô. Elôfordulhat még spinalioma (laphámsejtes carcinoma), ami már áttéteket is adhat. Adenocarcinoma a Meibom- és a Zeiss-mirigyekbôl indulhat ki. Kezdetben akár chalazionnak (jégárpa) is diagnosztizálható. A tumor áttéteket adhat, terápiája totális exstirpatio ép bôrszéllel.

27. FEJEZET

A melanoma malignum ritka, de nagy a malignitása. A mûtét altatásban történjen (ne infiltráljuk), elektromos késsel, a daganat 5 mm széles ép bôrszegéllyel távolítandó el. A malignus szemhéjtumorok esetében irradiáció, esetleg krioterápia is szóba jöhet. Irradiáció esetén a szem ólmozott kontaktkagylóval védendô. A kötôhártya daganatai. A kötôhártya benignus daganatai lehetnek: papilloma, haemangioma, lymphangioma, dermoid, lipodermoid. Potenciálisan malignus daganatok: morbus Bowen (epithelioma intraepithelialis), naevus, melanosis. Malignus elváltozás a melanoma malignum. A szemhéj belsô felszínére terjedô melanomák is általában a conjunctivából erednek. Elôfordul epithelioma malignum, lymphoma malignum. A terápia a kiterjedéstôl függôen excisio, enucleatio, evisceratio, esetleg irradiáció vagy kiegészítô irradiáció. A cornea daganatai. A corneadaganatok igen ritkák, elôfordul a dermoid, a morbus Bowen. A kiindulási hely általában a conjunctiva. Az uvea daganatai. Jóindulatú daganatok az iris és a corpus ciliare cystái, a bárhol elôforduló naevusok, haemangioma, neurofibroma, leiomyoma. A rosszindulatú daganatok közül a leggyakoribb a melanoma malignum. Az esetek 85%ában a chorioideában keletkezik, közel azonos százalékban pedig az irisben és a corpus ciliaréban. Réslámpával, illetve hármas tükörrel vizsgálhatók. Ha az iristumor nem nagyobb, mint egy kvadráns, iridectomiával eltávolítandó. A corpus ciliare daganatai esetében a chorioidea felé esô peremet valamilyen módszerrel (lézer, krio, diathermia) körülzárjuk, majd cyclectomiát végzünk. A chorioidea melanomái szemtükörrel, diaszklerális illuminációval, FLAG-gal, UH segítségével diagnosztizálhatók. Kisebb tumorokat a szem megtartásával kezelhetünk. Fotokoaguláció (xenon, argon, kripton, YAG-

Látószervi károsodások

lézer) végezhetô, ha a daganat átmérôje nem nagyobb, mint 2 mm. Sugárterápia maximálisan 5 x 16 mm terjedelmû daganatnál alkalmazandó. Ezekben az esetekben is lehetséges kiegészítô fotokoaguláció. Késôn diagnosztizált, nagy daganatok esetében az enucleatio az egyetlen lehetôség. Metasztikus daganatok az emlôbôl, a tüdôbôl, a herékbôl és a bôrbôl származnak a leggyakrabban. Általában csak a primer tumorok kezelendôk. Metasztázis esetén szemészeti beavatkozás akkor indokolt, ha a növekvô tumor szekunder glaucomát és fájdalmat okoz. A retina daganatai. Benignus daganatok. Angiomatosis retinae (Hippel–Lindau-szindróma): üvegtesti vérzéseket, szekunder glaucomát, ablatio retinaet okozhat. Más testrészekben (kisagy, vese, pancreas, ovarium, bôr stb.) is elôfordulhatnak gócok. Szemészetileg az angiomagóc körkörös fotokoagulációja indokolt. Sclerosis tuberosa Bourneville: a retinától az üvegtest felé domborodó, szürkésfehér tumorok, szövettanilag asztrocisztás hamartomák. Más testrészekben is elôfordulhat, de szinte mindig a szemészeti tünetek vezetnek. Neurofibroma (morbus Recklinghausen): lapos, szürke csomók, fôleg papillaközelben. Mindhárom fent említett tumor a phacomatosisok csoportjába tartozik. Malignus daganatok. Retinoblastoma: gyermekkori, ritka malignus tumor. Mivel az élet elsô éveiben alakul ki, a munkaképesség-csökkenés megállapítása nem jön szóba. Az orbita daganatai. Az orbita daganatai keletkezhetnek a csontos orbitafalban, kiindulhatnak a zsír- és a kötôszövetbôl, az erekbôl, az idegekbôl, a látóideg burkaiból, a látóidegbôl, a szemizmokból és a könnymirigybôl. Elôfordulhatnak metasztatikus és veleszületett daganatok is. Az intraokuláris daganatok áttörhetnek a szem burkain, és az orbitában növekedhetnek tovább. Az orbitális daganatok tünetei az exophthalmus, a bulbus diszlokációja, mozgáskorlátozott-

1215

1216

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

sága és a következményes kettôs látás. Késôbb a daganat növekedésével a keringési zavarok pangásos tüneteket okoznak a conjunctiván és a szemfenéken is. A daganat néha tapintható is. Szükséges az orbitáról és a melléküregekrôl röntgenfelvétel készítése, CT, esetleg ultrahang. A progressziót jól jelzi a Hertel-féle exoftalmometria. Lymphoma orbitae: kevéssé malignus, irradiációval és/vagy kemoterapeutikummal is kezelhetô. Az adenocarcinoma a könnymirigybôl eredô, igen malignus daganat. A n. opticus retrobulbaris szakaszának daganata az opticus-glioma, amely szövetileg neurofibroma. Meningeoma az ellenoldali n. opticus és az agy felé is növekedhet, elérheti a chiasmát és a tractus opticust. A rosszindulatú daganatok elsôsorban a sarcomák különbözô fajtái. Legmalignusabb a rhabdomyosarcoma. A metasztatikus daganatok sem ritkák. Férfiaknál leggyakrabban a bronchusokból, nôknél az emlôbôl erednek. Az orbitális daganatok – nem csak a malignusok – erôsen veszélyeztetik a látást. Károsítják a szemet, a szemideget, az izmok funkcióját, ezért megoldásuk (legtöbbször mûtéti) sürgôs még benignus elváltozások esetében is.

Vaszkuláris retinopathiák A retina ereinek megbetegedése és a következményes csökkentlátás, illetve vakság egyre gyakoribb. Gottlieb és Medgyaszai (1982) felmérései szerint például Budapest négy kerületében a diabéteszes retinopathia 1971-ben 7,1%-ban, 1980ban már 13,4%-ban szerepelt vaksági okként. Az ugyancsak vaszkuláris eredetû degeneratio maculae luteae 1971-ben 12,61%-ban, 1980-ban 24,7%-ban szerepelt ugyancsak vaksági okként. Az ijesztô növekedés indokolja azt, hogy ezzel a témával is foglalkozzunk. Szemtükörrel, tehát nem invazív vizsgálómódszerrel láthatjuk a retina ereit, és ennek alapján megítélhetjük a szervezet általános érállapotát. A szemfenéki kép alakulása befolyásol-

hatja egyes betegségek belgyógyászati ellátását is. Fôleg hipertóniás, szklerotikus, diabéteszes betegek esetében van nagy jelentôsége. Retinopathia hypertonica. Retina- és érelváltozások keletkeznek. Kezdetben, a hypertonia nem fixált stádiumában csak a következô értünetek láthatók: • Guist-tünet. A macula felé haladó arteriolák kanyargósak, dugóhúzószerû lefutásúak. • Kaliberingadozások. Körülírt szûkebb szakaszok váltakoznak tágabb részekkel. • Keresztezôdési tünet. A felül futó artéria benyomja (Gunn-tünet), illetve kitéríti a vénát lefutásából (Salus-tünet). A kötôszöveti fedettség miatt ez részben látszólagos, részben valódi az ér körüli gliosis zsugorodása miatt. • Rézdrótartériák, ezüstdrót-artériák. Érfalvastagodás miatt szélesebb a fényreflex az ereken, illetve az érben lévô véroszlop is vékonyodik. • U- és V-tünet. Az arteriolák U alakú oszlása a hegesedés miatt rövidül, V alakúvá válik. A tartós hypertensio miatt az erek simaizomzatában necrosis jön létre. Az endothelréteg is sérül, és plazma áramlik ki az erekbôl. Ezzel az addig enyhébb angiopathia átmegy retinopathiába, és a retinában a következô elváltozások jönnek létre: • Oedema. A retinán foltos, opálosan csillogó területek. • Puha „gyapottépés”-szerû gócok. Fehér foltok, amelyek microinfarctusoknak felelnek meg. • Kemény exsudatumok. Szöveti necrosisok területe, hialin-, zsír- és koleszterinkristálylerakódásokkal. • Vérzések. Apró, pontszerû vagy csíkolt, lángnyelvszerû vérzések a retina különbözô rétegeiben. A vérzés preretinálisan is elhelyezkedhet, de betörhet az üvegtestbe is. • Oedema papillae. Súlyos hypertoniában a kezdôdô veseelégtelenség jele. A papilla általában csak enyhén promineál, de akár napok alatt dekolorálódhat. Gyors látásromlás

27. FEJEZET

lehetséges (elülsô iszkémiás neuropathia: EION). A hypertonia stádiumai a szemfenéki kép alapján a következôk: • 1. stádium: csak értünetek láthatók. • 2. stádium: az értünetek mellett vérzések, kemény exudátumok jelennek meg. • 3. stádium: puha és kemény degenerációs foltok, vérzések, és az értünetek tarka képe jellemzô. A vénás ágelzáródás sem ritka. • 4. stádium: a 3. stádium minden tünete mellett papillaoedema is jelentkezik. A látásélesség erôsen csökken, ha a macula és/vagy a papilla érintett. A kezelés belgyógyászati. A vénás occlusio lézerrel való kezelése indokolt lehet. Üvegtestbe betörô vérzés esetében vitrectomia végezhetô. Retinopathia diabetica (RD). A fejlett országokban a vakság leggyakoribb oka. A szemfenéki tünetek az ideghártya progresszív hypoxiája következtében alakulnak ki. Az inzulindependens diabetesek esetében 5 év betegségtartam után közel 25%-ban, 10 év után már akár 60–80%-ban alakul ki RD. 15 év után pedig már 25%-os gyakoriságú a retinopathia diabetica proliferativa (Süveges). A RD következô stádiumait szokták megkülönböztetni: • I. stádium: preklinikai retinopathia. A szemtükri kép ép viszonyokat mutat, de FLAGgal már kimutathatók mikrocirkulációs zavarok. • II. stádium: nonproliferatív vagy háttérretinopathia. Microaneurysmák, vérzések, degenerációs elváltozások, ödémás területek láthatók már szemtükörrel is. • III. stádium: preproliferatív retinopathia. Tulajdonképpen igen súlyos, de még nem proliferatív retinopathia. • IV. stádium: proliferatív retinopathia. A neovascularisatio dominál. A kóros erek benônek az üvegtestbe, vérzések keletkeznek, trakciós ideghártya-leválás. Neovascularisa-

Látószervi károsodások

tio az irisen (rubeosis iridis), a csarnokzugban, szekunder glaucoma. Terápia: elsôsorban az alapbetegség normoglikémiás szinten tartása. Szemészetileg a kapillárisfal permealibitását csökkentô szerek (Doxium, Rutascorbin, Venoruton) adása. A szemfenéken a microaneurysmák, a nonperfúziós és ödémás területek, valamint a neovaszkularizációs részek lézeres kezelése, szükség esetén vitrectomia. A proliferatív retinopathia prognózisa a látás szempontjából igen rossz. Thrombosis venae centralis retinae. A retinából elvezetô véna törzsének elzáródása vaksághoz vezet. Ha csak egy ág záródik el, annak helyétôl és mértékétôl függôen csökken a látásélesség és a látótér. Papillaoedema, nagy tócsás vérzések, kanyargós, megvastagodott vénaágak, ödémás retinagócok láthatók a szemfenéken. Késôbb retinális neovascularisatio, irisrubeosis, szekunder glaucoma alakul ki, ismétlôdô intraokuláris vagy csarnokvérzéssel. Terápia: az alapbetegség belgyógyászati kezelése. A retina lézerkezelése, glaucoma esetében a corpus ciliare kriopexiás kezelése vagy egyéb antiglaukomás mûtét. Utóbbiak hatása sokszor csak fájdalomcsillapító, de nem látásjavító. Embolia (occlusio) arteriae centralis retinae. Nem feltétlenül csak idôskorú betegeken alakulhat ki. A centrális törzs elzáródására iszkémiás retinopathia következik be, és az érintett szem azonnal megvakul, ágelzáródás esetén azonnali látótérkiesés következik be. Szemtükörrel halvány retina és papilla, hajszálvékony artériák, a foveában cseresznyepiros folt látható. A betegség kiváltó oka lehet valódi embolus (endocarditis, zsír-, levegôembolia), esetleg spasmus. A prognózis rossz, 24 órán belül megszûnhet a szemen a fényérzés is. Terápia: friss esetben (pár órán belül) értágítók azonnali adása lokálisan (parabulbárisan) és általánosan, ezzel egyidôben a csarnokvíz hirtelen lebocsátása (punctio corneae). A hirtelen létrejött hypotonia miatt az embolus továbbsod-

1217

1218

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

ródhat egy mellékágba, és a törzsemboliából ágembolia lehet. Ilyen módon megmaradhat a centrális látás. Retinopathia gravidarum. Ez a kórkép a terhességi toxaemia (szubkután oedema, proteinuria, hypertonia, eclampsia) szemen jelentkezô tünete. A gyors látásromlás hívja fel rá a figyelmet. Szemtükörrel a retina és a papilla oedemája látható, amelyhez értünetek, vérzések, sôt ideghártya-leválás társulhat. Terápia: a terhesség gyors, császármetszéssel való befejezése. Ha ez idôben történik, a látás visszatérhet.

Maculadegeneráció A macula degeneratív folyamatai lehetnek örökletes, familiáris elváltozások. Ezek általában kétoldaliak és az élet folyamán progrediálnak. A két legjellegzetesebb típus a Best-féle vitelliformis maculadystrophia és a Stargardt-féle maculadystrophia. Fiatalkorban kezdôdnek, a látás akár 0,1-ig vagy az alá romlik. Nem gyógyíthatók, de viszonylag ritkák. Az utóbbi években egyre nagyobb jelentôségûek a szenilis maculadegenerációk. Számuk rendkívül gyorsan nô, egyes fejlett országokban a vaksági statisztikában vezetô helyet foglalnak el. A betegség lényege az, hogy a choriokapilláris réteg ereinek elzáródása miatt elhal a pigmentepithel és a retina külsô rétegei a külsô magvas rétegig. A kialakulás leggyakoribb oka az idôskori sclerosis. A szenilis maculadegenerációnak két formája ismert. • „Száraz” forma. A perifériás látás megtartása mellett a centrális látás fokozatosan csökken, majd megszûnik. A betegség végstádiumában a betegek a perifériás retinaterületekkel excentrikusan láthatnak pár századot. Szemtükri kép: éles szélû fehér degenerációs foltok pigment összecsapzódásokkal. A terápia általában eredménytelen, ennek ellenére értágítókat, vitaminokat, esetleg értágítós infúziókat szoktak ajánlani a

betegnek, melyek a maradék látás megtartásában és a pszichés karbantartásban talán segítenek. Ilyen esetekben a távcsôszemüvegek és egyéb, optikai látásjavító készülékek sem hatásosak. • Exsudatív forma. A choriokapillárisokból exudatio keletkezik. A Bruch-membrán és a choriokapilláris defektusain keresztül erek nônek az ideghártya alá. Az erekbôl vérzések keletkeznek, majd fibrovaszkuláris proliferáció jön létre, felette szerózus retinaleválás. Szemtükrözéssel a macula területében szürkés-vörös, nagyjából kör alakú, kissé promineáló terület látható, amely körül esetleg vérzés is van. FLAG-gal láthatóvá tehetô a szubretinális neovascularisatio. Hatásos terápia nincs. A folyamat kezdetén, ha a neovaszkularizációs terület még messze van a foveolától, lézerkezeléssel le lehet zárni az ereket. Ez azonban a folyamat progresszióját nem tudja megakadályozni. Sôt, ronthatja is a látást, hiszen a koaguláció helyén pozitív scotomák keletkeznek. Vitrektómiás technikával az utóbbi idôben a szubretinális membránok technikailag eltávolíthatók. A funkcionális eredmény, azaz a látásjavulás azonban kétséges. Maculadegenerációk esetében nagyon fontos a betegek kellô felvilágosítása a beavatkozásokról és a várható prognózisról is.

Retinopathia centralis serosa A munkaképes kor elváltozása. Fôként a férfiakat érinti, mégpedig a 30–40 év közötti, fôként a vezetôi állást betöltô, stresszhelyzetben élôket. A betegek homályos foltot látnak a centrumban, a tárgyak képe töredezetté válik, esetleg kisebbnek (micropsia) vagy nagyobbnak (macropsia) látszódnak. A látóélesség kismértékben csökken. Szemtükörrel mérsékelt szubretinális oedema látható, FLAG-gal kimutatható a pigmentepithel defektusa. A betegség spontán is gyógyulhat, de recidivák is elôfordulhatnak.

27. FEJEZET

Recidiva esetén óvatos lézerkoaguláció szóba jöhet. Ritkán exudatív típusú maculadegeneráció is kialakulhat.

Vakság és csökkent látás Teljes vakság Szemészeti szempontból vak az, akinek mindkét szeme fényérzés nélküli. Ez egyben azt is jelenti, hogy bármiféle orvosi rehabilitációs eljárás megkísérlése felesleges. Ehhez a kérdéshez azonban még hozzá kell fûzni azt a gyakorlati tapasztalatot, ami szerint vannak betegek, akik nem képesek kellô együttmûködésre a fényérzés vizsgálata alkalmával. Ezért nagyon ritkán, de elôfordulhat, hogy fényérzés nélkülinek diagnosztizált szemeken végzett beavatkozások némi látást eredményezhetnek. A fényérzés-nélküliség megállapításának kétségtelennek kell lennie. Bizonyos foglalkozásokban a munkavégzés lehetséges, melyekre való átképzés megkísérelhetô. Modern segédeszközök igénybe vehetôk. • Gyakorlati vakság. A látóélesség 0,04 vagy annál kevesebb. Az ilyen személyek ismeretlen környezetben segítség nélkül nem tudnak mozogni, tájékozódni. • Szociális értelemben vett vakság. A látóélesség jobb, mint 0,04, de 0,1-nél rosszabb. • Professzionális vakság. Foglalkozástól függô vakság: az egyén látóélessége nem elég a tanult foglalkozása ûzéséhez. Ha a látóteret is tekintetbe vesszük, azokat a betegeket, akinek látótere a centrális fixációs pont körül kevesebb, mint 10°, de több mint 5° terjedelmû, a 3. kategóriába kell sorolni. Azon betegeket, akiknek a centrális fixációs pont körül a látótere 5°-nál kisebb terjedelmû, a 4. kategóriába kell sorolni, akkor is, ha a látóélességük viszonylag jó.

Látószervi károsodások

Csökkent látás A látóélesség szempontjából csökkentlátónak tekinthetô az az egyén, akinek a jobbik szemén 0,2, a másik szemén kevesebb a látás (Pape). Györffy ezt úgy határozta meg, hogy csökkentlátó az, akinek a két szemén együtt 0,3 vagy kevesebb a látóélesség. • Gyenge látás. A két szemen együtt a látóélesség 0,5, az olvasás bizonytalan. variációk: 0,5–0 0,4–0,1 0,3–0,2 • Elfogadható látás. A két szemen együtt a látóélesség 0,8, olvasás lehetséges. variációk: 0,8–0 0,7–0,1 0,6–0,2 0,5–0,3 0,4–0,4 • Közepes fokú látás. A két szemen együtt a látóélesség 1,0, a gyengébb látású szemen legalább 0,1. variációk: 0,9–0,1 0,8–0,2 0,7–0,3 0,6–0,4 0,5–0,5 • Jó látás. A két szemen együtt a látóélesség minimálisan 1,2, az egyik szemen legalább 0,8. variációk: 0,8–0,4 0,9–0,3 1,0–0,2 • Kitûnô látás. A két szemen együtt a látóélesség minimálisan 1,5, az egyik szemen minimálisan 1,0.

A szem sérülései A súlyos következménnyel járó (járható) sérülések a következôképpen osztályozhatók: • tompa szemsérülés (contusio bulbi), • a szem burkain áthatoló sérülés (perforáció) intraokuláris idegentest nélkül vagy azzal, • vegyi sérülések.

1219

1220

27. FEJEZET

Látószervi károsodások

Contusio bulbi Bármilyen tompa tárgy szemnek ütközése a szem behorpadását, deformálódását okozhatja, és a szem minden szövete sérülhet. Sôt, perforáció is létrejöhet, leggyakrabban a limbusban és a hátsó póluson (fedett perforáció). Sorra véve a szem részeit, a tompa behatás a következô elváltozásokkal járhat. Kötôhártya. Vérzés (suffusio) következhet be. Beavatkozást nem igényel, magától, nyomtalanul gyógyul. Cornea. Az ütéstôl a hátsó felszín Descemethártyája megrepedhet, a cornea ödémássá válik, ami maradandó is lehet. Ebben az esetben látásromlás következik be, esetleg keratoplasztika szükséges. Létrejöhet a cornea hámhiánya, amibôl ulcus és baktériumok jelenléte esetén fertôzés, akár endophthalmitis és a szem elvesztése is bekövetkezhet. A cornea állománya – gyakrabban a limbus – megrepedhet, és a belsô szemrészek elôeshetnek. Súlyos komplikációk léphetnek fel. A gyors és szakszerû ellátás enyhíti a következményeket. Iris. Contusio után viszonylag gyakori a mydriasis traumatica (irreverzíbilis pupillatágulat), ami a visus lényeges romlásához vezethet. Az iris részben vagy teljesen leszakadhat a gyökérrôl (iridodialysis). A pupilla mellett keletkezô második nyílás féloldali kettôs látást, az irishiány jelentôsen leromlott látást eredményez, de szekunder glaucoma is bekövetkezhet. Szerencsés esetben az iris visszavarrható eredeti helyére. Az irisbôl eredô vérzés a csarnok alján vízszintes nívóval helyezkedik el, neve hyphaema. Lerakódva a csarnokzugban, illetve a csarnokzugi képletek repedéseivel kombinálódva szekunder glaucomát eredményezhet. Lencse. Subluxatio, luxatio lentis és a tok megrepedése miatt cataracta jöhet létre. Megoldásuk mûtéti. Ha a luxált lencse lesüllyed az üvegtestbe, heroikus vitrectomiával esetleg kivehetô, de gyakran üvegtesti vérzések és ideghártya-leválás lép fel komplikációként. Lencsesérülés esetén gyakori a szekunder glaucoma.

Szemfenéki elváltozások. Az ütéshullámok elölrôl hátra terjedve a szemben megütik a hátsó pólust. Létrejön a commotio retinae, ami általában a retina legfontosabb részén, az éleslátás területén, a macula luteában okoz oedemát. Ez néhány nap alatt elmúlhat, de a helyén degeneratív elváltozások is keletkezhetnek, aminek súlyos látásromlás lehet a következménye. Az ütés következtében kiszakadhat a retina. A retinaszakadás következménye ideghártya-leválás, amely mûtétet igényel. Ennek kimenetele, a végsô látáseredmény mindig bizonytalan. Contusio bulbi következtében chorioidea ruptura jöhet létre. Kezdetben a szakadást üvegtesti vérzés fedheti. Látást befolyásoló hatása a helyétôl függ. Sclerarepedés is létrejöhet. Elôfordul, hogy a conjunctiva nem, csak a sclera reped meg (fedett perforáció), a szem hypotoniája ennek gyanúját veti fel. UH-gal esetleg megtalálható a helye. Mivel szinte mindig üvegtesti vérzéssel jár, szemtükrözéssel szinte sohasem tájékozódhatunk. Mûtéti ellátása fontos, de sokszor nehéz, ha a hátsó póluson helyezkedik el.

Áthatoló sérülések Perforáló sérülés idegentest nélkül. Akár a corneán, akár a sclerán keletkezik az áthatoló sérülés, rövid idôn belüli (2–3 óra) ellátást igényel. A sürgôsségi ellátás azt jelenti, hogy a sebet steril mûtéti körülmények között össze kell varrni, általánosan és lokálisan antibiotikumot, TATot adni. Ha egyéb probléma is van (üvegtesti vérzés, i. o. idegentest, cataracta traumatica) a beteget tovább kell szállítani olyan centrumba, ahol a további mûtéti beavatkozásokat pár napon (1 hét) belül el tudják végezni. Perforáló sérülés intraokuláris idegentesttel. A szembe jutott idegentest a szem burkain néha okozhat nem vagy alig látható sérülést. Nagyon fontos tehát a pontos anamnézis felvétele, a kiterjedt szemészeti vizsgálat (réslámpa, gonioszkópia, szemtükör). Radiológiai vizsgálat min-

27. FEJEZET

denképpen szükséges, ha intraokuláris idegentest gyanúja merül fel. Nem fémes idegentest esetén UH, echográfia, CT igénybevétele indokolt. A perforáció és a behatoló idegentest számos szövôdményt okozhat (l. perforáló sérülés idegentest nélkül). Az idegentest azonban, bármilyen anyagból is legyen, fokozza a szem veszélyeztetettségét. Az intraokuláris idegentesttel járó sérülés esetén a szem sorsát több tényezô határozza meg. Fô tényezô az, hogy mely szemrészek sérültek, továbbá az, hogy milyen fertôzést okozó baktériumok jutottak a szembe. A növényi eredetû idegentest is igen veszélyes, a roncsoló hatáson kívül még a vegyi anyagok (pl. csersav) is további károsodást okozhatnak. Meghatározó lehet az idegentest mérete, de az anyaga is. Üveg, kô, mûanyagok reakciómentesen maradhatnak a szemben. A szemben maradt vas és réz viszont végzetes a szemre nézve. Fémsók rakódnak le a szem különbözô részeiben, és például a lencsében cataractát okozhatnak. Veszélyesebb azonban a retinára kifejtett toxikus hatás, ami miatt a látás csökken, az ERG-hullámok amplitudója is csökken, majd kialszik. A vas a szemben siderosist, a réz chalcosist okoz. A szembe jutott mágnesezhetô idegentesteket régebben óriás mágnessel húzták ki. Ez azonban dupla traumatizációt jelentett, az idegentest kétszer ment át a szem szövetein. Ma már a vitrectomia technikájával távolítják el az idegentesteket, következményeiket, a vérzéseket. A primer ellátás után vitrektómiás centrumba küldendô a beteg. Primer enucleatio nem végzendô, legfeljebb teljesen roncsolt szem esetében. Meg kell próbálkozni a rekonstrukcióval. Reménytelen és fájdalmas esetekben az enucleatio késôbb is elvégezhetô.

Vegyi sérülések, égések A savak, a lúgok és a háztartásban alkalmazott tisztítószerek okozhatnak vegyi sérülést. A sérü-

Látószervi károsodások

lés mértéke általában a szer töménységétôl és a behatás idôtartamától is függ. Minden orvos feladata a vegyi sérültnek elsôsegélyt nyújtani. A szemet fel kell tárni, és a maró anyagot bô vízzel kimosni. Ezután a sérültet mentôvel szakorvoshoz küldeni. Vegyi sérülés következtében károsodhatnak a szemhéjak, a kötôhártya és a cornea. A savsérülés (pl. háztartási ecet okozta sérülés) esetében a szem felületén koagulációs necrosis jön létre. Az elhalt sejtek rögtön barriert képeznek, és megakadályozzák a sav mélyebb szemrészekbe terjedését. Lúgsérülés (pl. oltott mész) esetén kollikvációs necrosis keletkezik. A fehérjékhez kötött maró anyag még napokkal a sérülés után is károsíthatja a mélyebb szemszöveteket. A súlyos vegyi sérülés következményei: symblepharon (kötôhártya-hegesedés következtében a szemhéjak részben vagy teljesen lenônek a bulbushoz), ankyloblepharon (a szemhéjak egymással is összenônek), leucoma corneae vascularisata (a cornea teljes elszürkülése, erezôdéssel). Az elsôsegélynyújtás utáni kezelés szemész szakorvos feladata. A necrosist és az összenövéseket gyógyszerrel és mechanikailag akadályozni kell (szubkonjunktivális saját vér, értágítók, üvegpálcás leválasztás, összenövést akadályozó kontaktkagylók stb.). A corneába beivódó mész eltávolítása lamelláris (sofort) keratoplasztikával esetenként sikeres. A kialakult, végleges állapot megoldása mûtéti (áthajlásképzés, conjunctivaplasztika, keratoplasztika, közel reménytelen esetekben keratoprotézis). Ø A sérülés következtében a szem maradandó látáscsökkenése alakulhat ki. Az egészségkárosodás megállapítása a látás, a látótér alapján történik. Figyelembe veendô még az esetleges izomegyensúly-zavar, az arc és a szemhéjak esztétikai állapota.

1221