Lampiran Perguruan Tinggi Pekan Olahraga Mahasiswa Rayon I Jateng Cabang Olahraga Pencak Silat 2017

Pekan Olahraga Mahasiswa Rayon I Jateng Cabang Olahraga Pencak Silat 2017


Lampiran No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Perguruan Tinggi UNDIP, Semarang UNNES, Semarang USM, Semarang UDINUS, Semarang UNISSULA, Semarang UNTAG, Semarang UNIKA SOEGIJAPRANATA, Semarang UNISBANK, Semarang UNAKI, Semarang UNIMUS, Semarang UKSW Salatiga Universitas Pandanaran, Semarang Universitas Wahid Hasyim, Semarang UNDARIS, Ungaran UNISFAT, Demak UIN Walisongo, Semarang UPGRIS, Semarang Universitas Ngudi Waluyo, Ungaran UNISNU, JEPARA IKIP Veteran Semarang STIE Widya Manggala, Semarang STIE Bank BPD Jateng, Semarang STIE YPPI Rembang STIMART AMNI Semarang ST Ilmu Farmasi :Yayasan Pharmasi”, Smg. STEKOM, Semarang STIE AMA, Salatiga STT Ronggolawe, Cepu STIE Cendekia Karya Utama Semarang STIE, Anindyaguna, Semarang STIE Dharma Putra, Semarang STIEPARI, Semarang STIP Farming, Semarang STIE Semarang, Semarang STIE Totalwin, Semarang ST Ilmu Perikanan Kalinyamat, Jepara STMIK Himsa, Semarang STMIK Provisi, Semarang STMIK AKI, Pati STIK, Semarang STAIN, Salatiga STAIN, Kudus STIKES Karya Husada Semarang STIKES HAKLI, Semarang STIKES Cendekia Utama, Kudus


46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

STIKES Telogorejo, Semarang STIKES Elizabeth, Semarang STIKES An Nur Purwodadi STIKES Widya Husada, Semarang STIKES Muhammadiyah, Kudus STIKES, Kendal STIE AKA, Semarang POLINES, Semarang POLTEKKES, Semarang POLIMARIN, Semarang POLITEKNIK STIBISNIS, Semarang PIP, Semarang AKPELNI Semarang AKS Ibu Kartini Semarang Akademi Bahasa 17 Agustus 1945, Semarang Akademi Statistik Muhammadiyah, Semarang ASM Santa Maria, Semarang ATP Veteran, Semarang AKIN Santo Paulus, Semarang AMIK JTC, Semarang Akademi EntrepreneurshipTerang Bangsa Smg Akademi Keuangan PerbankanWidya Buana, Smg Akademi Kesehatan Asih Husada, Semarang AKPER KESDAM IV Diponegoro, Semarang Akademi Kesehatan Asih Husada, Smg AKPER Muhammadiyah, Kendal Akademi Kebidanan Karsa Mulia, Semarang Akademi Kebidanan Abdi Husada, Semarang Akademi Kebidanan Mardi Rahayu, Kudus Akademi Kebidanan Panti Wilasa, Semarang Akbid An Nur, Purwodadi Akbid A1 Hikmah, Mayong Jepara Akbid Muslimat NU, Kudus Akbid PEMDA, Kudus Akbid UNISKA, Kendal Akbid PEMKAB, Kendal Akbid Muhammadiyah, Semarang AKPER Krida Husada, Kudus AKBID Soko Tunggal, Semarang AKPOL, Semarang


PEDOMAN PENYELENGGARAAN PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA RAYON I JAWA TENGAH CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT 1. LATAR BELAKANG Pekan Olahraga Mahasiswa Rayon I Jawa Tengah (POM Rayon I) adalah event olahraga yang diperuntukan bagi mahasiswa yang ada diwilayah Utara Tengah-Timur Jawa Tengah. Kegiatan POM Rayon I Jawa Tengah dilaksanakan 2 (dua) tahun sekali,.Pekan olahraga Mahasiswa ini cukup besar peranannya dalam pembinaan dan pencarian bibit unggul atlet khususnya mahasiswa yang berasal dari PTN/PTS yang ada diwilayah Pantura Tengah -Timur Jawa Tengah. Penyaringan dan seleksi melalui POMRAYON I tahun 2017 ini diharapkan dapat menemukan atlet berprestasi khususnya atlet pencak silat dan atlet potensial yang dapat mewakili PTN/PTS Rayon I Jawa Tengah dalam Pekan Olahraga Mahasiswa Provinsi (POM Prov) Jawa Tengah. Bertolak dari konsep inilah maka POM RAYON I tahun 2017 yang direncanakan diselenggarakan Tanggal 15 – 17 Mei 2017, akan dijadikan tolok ukur kebangkitan prestasi olahraga, sehingga event ini lebih ditekankan pada peningkatan prestasi atlet/mahasiswa dan diarahkan mempererat persaudaraan dan persatuan antar mahasiswa. 2. DASAR 1. Undang-Undang RI no. 3/2005, tentang Sistem Keolahragaan Nasional 2. TAP MPR RI No.IV/MPR/1999, tentang GBHN 3. Undang-Undang Pendidikan Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional; 4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi 5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan 6. Surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 067/P/2004 tentang Pembentukan Pengurus Pusat Badan Pembina Olahraga Mahasiswa Indonesia (PP. Bapomi); 7. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga BAPOMI 8. Surat Keputusan Ketua Umum BAPOMI Pusat tentang peraturan Pekan Olahraga Nasional Mahasiswa 9. Surat Edaran Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi tentang Pola Pengembangan Kemahasiswaa (Polbangmawa). 3. TEMA “KITA LESTARIKAN PENCAK SILAT SEBAGAI BUDAYA NASIONAL DAN SEKALIGUS MEMPERSIAPKAN ATLET MENUJU PRESTASI DUNIA” 4. TUJUAN Tujuan cabang olahraga pencak silat POM Rayon I tahun 2017 adalah : 1. Mempersiapkan atlet pencak silat untuk persiapan menuju POMNAS di Universitas Hasanudin Makasar Sulawesi Selatan. 2. Mencari bibit atlet pencak silat bisa berprestasi di Rayon I Jawa Tengah 3. Menjalin persaudaraan antar perguruan tinggi negeri dan swasta di wilayah Rayon I Jawa Tengah. Pekan Olahraga Mahasiswa Rayon I Jateng Cabang Olahraga Pencak Silat 2017

5. PELAKSANAAN KEGIATAN : a.

Pendaftaran Sekretariat pendaftaran : BAAK, Kampus Universitas Muria Kudus Gondangmanis, Bae, Kudus PO. BOX 53 Telp : (0291) 438229, Fax : (0291) 437198 Waktu pendaftaran tanggal 1 – 29 April 2017, [email protected]

hanya dapat dilakukan melalui email :

Syarat pendaftaran dan panduan POM Rayon I Cabor Pencak Silat 2017 dapat diakses melaui web : www.baak.umk.ac.id Cp. 1. Sularno (HP 08122569463) 2. Masluh Jamil (HP 08567119239) 3. Uci Dyah M. (HP 085727443442) b.

Daftar Ulang (penyerahan dokumen asli) pada : Hari/tanggal : Senin, 15 Mei 2017 Waktu : 09.00 – 11.00 WIB Tempat : Auditorium Universitas Muria Kudus

c.

Temu Teknik (Teknikal Meeting) dan Timbang Badan diadakan pada : Hari/tanggal : Senin, 15 Mei 2017 Waktu : 13.00 WIB - selesai Tempat : Auditorium Universitas Muria Kudus

d.

Pelaksanaan Pertandingan Hari/tanggal : Selasa – Rabu / 16 -17 Mei 2017 Waktu : 07.00 s/d selesai Tempat : Auditorium Universitas Muria Kudus

6. SYARAT PENDAFTARAN PESERTA a. Dokumen 1) Mengisi formulir pendaftaran yang disahkan oleh Pimpinan Perguruan Tinggi bidang kemahasiswaan. (Lampiran 1) 2) Surat Tugas /Rekomendasi dari pimpinan bidang kemahasiswaan. (Lampiran 2) 3) Mengisi data atlet yang disahkan oleh pimpinan perguruan bidang kemahasiswaan. (Lampiran 3). 4) Mahasiswa aktif, dibuktikan dengan KRS, KTM dan Usia peserta maksimum 25 tahun (per tanggal 31 Desember 2017) dibuktikan dengan KTP. (Lampiran 4) 5) Surat pernyataan persetujuan orang tua/wali . (Lampiran 5) 6) Surat keterangan sehat dari dokter. (Lampiran 6) ➢ Semua persyaratan dokumen dikirim paling lambat 29 April 2017 melalui email: [email protected] ➢ Berkas asli diserahkan ke panitia hari Senin, 15 Mei 2017 pukul 09.00 sd 11.00 WIB di Auditorium UMK.


b. Lain-lain 1) Berstatus sebagai mahasiswa perguruan tinggi di Rayon I Jawa Tengah, terdaftar di PDPT (Pangkalan Data Pendidikan Tinggi). 2) Setiap Perguruan tinggi hanya diperbolehkan mengirim 1 peserta disetiap kelas yang dipertandingkan. 3) Pertandingan akan dilaksanakan bila jumlah perserta minimal 4 peserta disetiap kelas yang dipertandingkan. 7. JENIS PERTANDINGAN YANG DILOMBAKAN a. Tanding Putra - Kelas A 45 Kg s/d 50 kg - Kelas B diatas 50 Kg s/d 55 kg - Kelas C diatas 55 Kg s/d 60 kg - Kelas D diatas 60 Kg s/d 65 kg - Kelas E diatas 65 Kg s/d 70 kg - Kelas F diatas 70 Kg s/d 75 kg - Kelas G diatas 75 Kg s/d 80 kg - Kelas H diatas 80 Kg s/d 85 kg - Kelas I diatas 85 Kg s/d 90 kg b. Tanding Putri - Kelas A - Kelas B - Kelas C - Kelas D - Kelas E - Kelas F

diatas diatas diatas diatas diatas

45 Kg s/d 50 kg 50 Kg s/d 55 kg 55 Kg s/d 60 kg 60 Kg s/d 65 kg 65 Kg s/d 70 kg 70 Kg s/d 75 kg

c. Seni Putra / Putri - Tunggal - Ganda - Beregu 8. PERATURAN PERTANDINGAN : a. Peserta wajib menggunakan dan mengenakan seragam pencak silat warna hitam dengan sabuk warna kuning. b. Sistem pertandingan menggunakan sitem gugur. c. Menggunakan peraturan pertandingan dari IPSI. 9. PERWASITAN : a. Wasit yang memimpin dari perwasitan IPSI Jawa Tengah dan Kabupaten Kudus. b. Keputusan juri tidak bisa diganggu gugat. 10. LAIN -LAIN a. Keterlambatan peserta dan penyerahan berkas pendaftaran adalah konsekuensi dan tanggung jawab masing-masing peserta /tim dan akan diberikan sanksi yang sesuai. b. Bagi peserta yang tidak mengikuti temu teknik maka dianggap setuju dengan hasil temu teknik. c. Panitia hanya menyediakan tim P3K dan transportasi ke rumah sakit yang ditunjuk bagi atlet yang cidera dan membutuhkan perawatan, adapun biaya perawatan ditanggung oleh perguruan tinggi masing-masing Peserta. Pekan Olahraga Mahasiswa Rayon I Jateng Cabang Olahraga Pencak Silat 2017

d. Bagi peserta dari luar kota panitia tidak menyediakan fasilitas penginapan hanya sebatas memberikan info penginapan. Kudus, 29 Maret 2017 Wakil Rektor III

Rochmad Winarso, ST, M.T


Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN PEKAN OLAH RAGA MAHASISWA CABANG OLAH RAGA PENCAK SILAT 15-17 MEI 2017

Nama Perguruan Tinggi : ……………………………………………. Nama ketua kontingen : …………………………………………….

Kategori Tanding Nama Pesilat Putra

Kelas

Nama Pesilat Putri

Kelas

A

A

B

B

C

C

D

D

E

E

F

F

G H I

Tunggal

Tunggal

Ganda

Ganda

Beregu

Beregu .................................................... 2017 Ketua Kontingen,

________________________________ Tanda tangan, nama terang, stempel


Lampiran 2 SURAT TUGAS/ REKOMENDASI PESERTA


Lampiran 3 DATA ATLIT

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA RAYON I JAWA TENGAH CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT TAHUN 2017 1. Nama Lengkap

:

2. NIM

:

3. Tempat, Tgl Lahir

:

4. Alamat

:

5. Nama Perguruan Tinggi

:

Didaftarkan Dalam Pekan Olahraga Mahasiswa (POM) Rayon Jawa Tengah cabang olahraga Pencak Silat Kategori Tanding : Putra

A

B

C

D

E

F

D

E

F

G

H

Kategori Tanding : Putri

A

B

C

I J

Kategori Seni :

TUNGGAL

GANDA

PUTRA Pas foto 3X4

Pas foto 3X4

BEREGU

PUTRI Pas foto 3X4

Pas foto 3X4

_____________________ 2017 Mengetahui Ketua Kontingen,

Pesilat,

Tanda tangan, nama jelas

Tanda tangan, nama jelas

Catatan: 1. Formulir dapat diperbanyak sesuai keperluan masing-masing 2. Lingkari yang sesuai Pekan Olahraga Mahasiswa Rayon I Jateng Cabang Olahraga Pencak Silat 2017

Lampiran 4 KTM, KTP, KRS KTM

KRS (semester Genap 2016/2017)


KTP

Lampiran 5

PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Dengan ini, saya; Nama

: ...........................................................................

Alamat

: ........................................................................... ...........................................................................

Adalah orang tua/wali dari : Nama

: ...........................................................................

NIM

: ...........................................................................

Perguruan Tinggi

: ...........................................................................

yang akan berpartisipasi sebagai peserta di lomba Pencak Silat POM Rayon Jateng di Universitas Muria Kudus. Dengan ini, saya sebagai orang tua/wali menyatakan menyetujui anak saya tersebut diatas untuk berpartisipasi dalam lomba Pencak Silat POM Rayon Jateng. Demikian surat pernyataan persetujuan orang tua ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

............................................... 2017 Mahasiswa

Orangtua/Wali Mahasiswa,

...................................................

...................................................


Lampiran 6 SURAT KETERANGAN DOKTER


INFORMASI PENGINAPAN NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Hotel @HOM Hotel Kudus (Jarak : + 3 km dari UMK) Hotel Salam Asri (Jarak : + 2 km dari UMK) Hotel Kenari Asri Kudus (Jarak : + 3 km dari UMK) Griptha Hotel (Jarak : + 6 km dari UMK) Hotel Central Kudus (Jarak : + 3,5 km dari UMK) Hotel Abbas (Jarak : + 3.5 km dari UMK)

7.

Hotel King’s Kudus (Jarak : + 6 km dari UMK)

8.

Hotel Poroliman Kudus (Jarak : + 2 km dari UMK)

9.

Wisma Primadent (Jarak : + 0.3 km dari UMK)

Alamat JL .Tanjung No 14-16, Kudus (0291) 4258999 Jl. Jend. Sudirman Km. 2, Kudus (0291) 4246523 Jalan Kenari No. 2 , Kudus (0291) 436493 Jl. AKBP. R. Agil Kusumadya No. 100, Kudus (0291) 438787 & (0291)438449 Jl. Kepodang No.17, Kudus (0291- 430488) Jalan KHR. Asnawi No.41, Kudus (0291) 430428 JL Agil Kusumadya Lingkar Barat Kav 1, Kudus (0291) 425 2008 Jl. Bhakti No.5 Kudus (0291) 431501 Jl. Lingkar Utara, (Barat UMK) Kudus (0291) 4251990

*) Informasi tarif dapat berubah sewaktu-waktu


Tarif *) Mulai dari Rp. 400.000 Rp. 250.000 Rp. 350.000 Rp. 400.000 Rp. 250.000 Rp. 350.000 Rp. 300.000 Rp. 250.000 Rp. 130.000

Lampiran Perguruan Tinggi Pekan Olahraga Mahasiswa Rayon I Jateng Cabang Olahraga Pencak Silat 2017

Recommend Documents