LAMPIRAN PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG PENCALONAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DALAM PEMILIHAN KEPALA DAERAH/WAKIL KEPALA DAERAH
www.djpp.depkumham.go.id
2
DAFTAR LAMPIRAN
A.
FORMAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PENCALONAN
B.
FORMAT SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI
C.
FORMAT SURAT PERSETUJUAN PENCALONAN
D.
FORMAT SURAT PERSETUJUAN PENGUNDURAN DIRI
www.djpp.depkumham.go.id
3 A.
FORMAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PENCALONAN
Perihal : Permohonan Persetujuan Pencalonan Diri sebagai Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah di Kabupaten/Kota…………………
Jakarta,
2011
Kepada Yth.
…………………….. di Jakarta
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Pangkat/NRP Jabatan Kesatuan
: ………………………… : ………………………… : ………………………… : …………………………
Bersama ini mengajukan permohonan persetujuan untuk mengikuti Pemilihan Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah sebagai Bakal Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah di Kabupaten/Kota………………… Pertimbangan saya dalam mengajukan permohonan persetujuan untuk mengikuti Pemilihan Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah sebagai Bakal Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah tersebut adalah: 1.
Sudah memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk berhenti dari dinas Kepolisian Negara Republik Indonesia atas permohonan sendiri.
2.
Adanya dukungan dari Partai Politik atau Partai Politik yang bergabung terhadap saya, sebagai Bakal Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah pada Kabupaten ………(terlampir).
3.
Adanya dukungan dari tokoh masyarakat/tokoh agama pada Kabupaten/Kota kepada saya.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan mohon kiranya pimpinan dapat menyetujui permohonan ini. Yang Membuat Permohonan, Materai Rp. 6000
Nama Pangkat/NRP
B. FORMAT…..
www.djpp.depkumham.go.id
4 B.
FORMAT SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR
SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI ANGGOTA POLRI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama
: ………………………………
Pangkat/NRP
: ………………………………
Jabatan
: ………………………………
Kesatuan
: ………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia diberhentikan dengan hormat sebagai Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, sehubungan dengan pencalonan saya sebagai Bakal Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah pada Kabupaten/Kota………….. terhitung mulai tanggal diterimanya Keputusan Pemberhentian Dengan Hormat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di Jakarta pada tanggal
2011
Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6000
Nama Pangkat/NRP
www.djpp.depkumham.go.id
5 C.
FORMAT SURAT PERSETUJUAN PENCALONAN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR
SURAT PERSETUJUAN Nomor: ……/……/……. Pertimbangan : bahwa berdasarkan permohonan persetujuan dari Komisaris Besar Polisi …….. dalam mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah pada Kabupaten/Kota…….., dipandang perlu mengeluarkan surat persetujuan ini. Dasar
: 1.
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
2.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
3.
Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;
4.
Surat Permohonan Pengunduran Diri dari Anggota Polri atas nama pemohon………………..tanggal…………………. DISETUJUI
Kepada
: Nama Pangkat/NRP Jabatan Kesatuan
: …………………………. : …………………………. : …………………………. : ………………………….
Untuk
: mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah pada Pemilihan Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah di Provinsi/Kabupaten/ Kota…….. untuk periode ……s.d……., dengan ketentuan sebagai berikut: a.
pengunduran diri dari Anggota Polri sedang dalam proses;
b.
yang bersangkutan tidak akan menuntut dikemudian hari terhadap institusi Polri.
Selesai. Dikeluarkan di : pada tanggal :
2011
ASISTEN KAPOLRI BIDANG SUMBER DAYA MANUSIA,
…………………………. ………………………….
D. FORMAT…..
www.djpp.depkumham.go.id
6 D.
FORMAT SURAT PERSETUJUAN PENGUNDURAN DIRI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR Jalan Trunojoyo 3, Kebayoran Baru, Jakarta 12110
Jakarta,
Nomor : B/……./……/…… Klasifikasi : BIASA Lampiran : Perihal : persetujuan pengunduran diri dari Anggota Polri a.n. ……………………..
2011
Kepada Yth.
…………………………… di Jakarta
1.
Rujukan surat pernyataan mengundurkan diri dari Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atas nama………………………tanggal……………………
2.
Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, Asisten Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Bidang Sumber Daya Manusia, selaku atasan langsung dari…………………… dengan ini menyetujui permohonan pengunduran diri sebagai Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia guna mengikuti Pemilihan Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah pada Kabupaten/Kota…………..
3.
Berkaitan dengan butir satu dan dua di atas, Biro Perawatan Personel Polri akan segera memproses Keputusan Pemberhentian Dengan Hormat sebagai Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia kepada yang bersangkutan.
4.
Demikian untuk menjadi maklum. ASISTEN KAPOLRI BIDANG SUMBER DAYA MANUSIA,
………………………………… …………………………………
Paraf: 1. Kadivkum Polri
: ......
2. As SDM Kapolri
: ......
3. Kasetum Polri
: ......
4. Wakapolri
: ......
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal
2011
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
Drs. TIMUR PRADOPO JENDERAL POLISI
www.djpp.depkumham.go.id
