Lampiran I : Peraturan Daerah Kota Pekalongan
Nomor : 26 Tahun 2011 Tanggal : 29 Nopember 2011 TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS, PUSKESMAS RAWAT INAP, PUSKESMAS PEMBANTU, PUSKESMAS KELILING DAN BALAI KESEHATAN PARU MASYARAKAT KOTA PEKALONGAN NO
JENIS PELAYANAN
TARIF
1
2
3
1 PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS (Non Tindakan) a. Umum 1 Warga Kota Pekalongan 2 Selain Warga Kota Pekalongan b. Spesialis
Rp. Rp. Rp.
5.000 10.000 25.000
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
35.000 50.000 75.000 160.000 200.000
3 PELAYANAN DI UPTD BKPM a. Warga Kota Pekalongan b. Selain Warga Pekalongan
Rp. Rp.
5.000 10.000
4 PELAYANAN TINDAKAN KHUSUS : a. Pertolongan pertama pada Kecelakaan 1 Jahit luka : a. 1-5 jahitan b. Jahitan ke-6 dan selanjutnya (per jahitan) 2 Pemasangan Bidai 3 Pelepasan Bidai
Rp. Rp. Rp. Rp.
15.000 3.000 10.000 5.000
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
10.000 10.000 15.000 5.000 5.000
Rp. Rp.
5.000 10.000
2 PELAYANAN RAWAT INAP PUSKESMAS (Tidak termasuk obat kecuali obat dari UPTD Instalasi Farmasi) a. Zaal b. Kelas III c. Kelas II d. Kelas I e. VIP f. Rawat Inap Bayi Normal dan Sehat dikenakan 50% (lima puluh) persen) dari tarif kelas perawatan ibunya.
b. Tindakan Medik Ringan 1 Tindik daun telinga (perlubang tindik) 2 Incisi 3 Pengambilan Corpus Alineum 4 Pelepasan Jahitan 5 Pemasangan atau Pelepasan Catheter (tidak termasuk alat) 6 Pemasangan infus : a. Dewasa b. Anak
NO
JENIS PELAYANAN
TARIF
1
2
3
7 8 9 10 11 12
Pergantian Verban Punksi Biopsi Nebulizer Debridement Aspirasi Bula
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
5.000 20.000 20.000 20.000 15.000 5.000
Rp.
75.000
Rp. Rp. Rp.
100.000 75.000 30.000
d. Tindakan Medik Berat 1 tindakan vena Sectie 2 Operasi Katarak (tanpa lensa) 3 Vasektomi 4 Tubektomi
Rp. Rp. Rp. Rp.
50.000 900.000 200.000 200.000
e. Tindakan Gigi 1 Pembersihan karang gigi per rahang manual 2 Pembersihan karang gigi per rahang Ultra Sound 3 Tumpatan gigi sementara 4 Tumpatan gigi tetap/permanent 5 Tumpatan gigi tetap/permanent dengan sinar ultra violet 6 Trepanasi 7 grinding 8 Pemotongan akar gigi sulung dengan topical anasthesi 9 Pencabutan gigi yang ditunda karena alasan klinis 10 Pencabutan gigi sulung dengan topical anasthesi 11 Pencabutan gigi sulung dengan Injeksi 12 Pencabutan gigi sulung dengan cito ject 13 Pencabutan gigi tetap 14 Pencabutan gigi tetap dengan cito ject 15 Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi fraktur 16 Pembedahan gigi tertanam 17 Operculectomi 18 Alveolectomi 19 Deepening Sulcus 20 Fistulectomi 21 Frenectomi 22 Gingivectomi 23 Incisi Intra/Extra Oral 24 Kuretase Dry Socket 25 Epulis 26 Splinting 27 Pembongkaran gigi palsu
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
20.000 25.000 15.000 25.000 30.000 10.000 10.000 10.000 10.000 15.000 25.000 30.000 25.000 30.000 50.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 50.000 25.000 50.000 50.000 25.000
c. Tindakan Medik Sedang 1 Tindakan pengambilan benjolan (tumor) bawah kulit 2 Sunat/Sirkumsisi a. Oleh dokter b. Oleh paramedis 3 Exterpasi kuku
NO
JENIS PELAYANAN
TARIF
1
2
3
f. Tindakan Mata 1 Hordeollum 2 Pterigium 3 Ganti Verban, cuci mata 4 Epilasi Cillia 5 Fluorosenci test 6 Hecting off 7 Irigasi 8 Corpus Allineum 9 Koreksi Visus g. Tindakan Penunjang Diagnostik 1 Darah rutin Manual 2 Darah Rutin Analizer 3 Urine rutin 4 Bakteri Tahan Asam (BTA) 5 Faeces rutin 6 Kultur test tahan asam 7 Biakan non tahan asam 8 Faal Paru 9 Mantoux 10 Hb Sahli 11 Hb Photometer 12 Haematokrit 13 Mallaria 14 Fillaria 15 Golongan darah 16 faal Hati - SGOT - SGPT 17 Faal Ginjal/Protein total 18 Asam Urat 19 Gula Darah 20 Resistensi Test Bakteri Tahan Asam 21 Resistensi Test Non Bakteri Tahan Asan 22 Cholesterol Total 23 HDL 24 LDL 25 Trigliseride 26 Ureum 27 Creatinin 28 Billirubin 29 Widal 30 Thrombocite 31 Sekret Alat Kelamin 32 Test Kehamilan
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
50.000 200.000 5.000 20.000 5.000 5.000 5.000 20.000 20.000
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
10.000 15.000 10.000 5.000 10.000 25.000 25.000 15.000 45.000 2.500 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
10.000 10.000 10.000 15.000 10.000 15.000 15.000 20.000 15.000 15.000 20.000 10.000 10.000 20.000 20.000 5.000 10.000 10.000
NO
JENIS PELAYANAN
1 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
2 Electro Cardio Graph (ECG) Photo Thorax Dewasa/Anak-anak BNO USG Kandungan Tidak Berwarna USG Kandungan Berwarna USG Abdomen Tidak Berwarna USG Abdomen Berwarna USG Mammae Tidak Berwarna USG Mammae Berwarna Test HIV
TARIF 3 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
30.000 40.000 40.000 60.000 100.000 100.000 150.000 75.000 125.000 200.000
h. Tindakan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 1 Pemasangan atau pelepasan IUD 2 Pemasangan Implant 3 Pencabutan Implant 4 Pap Smear
Rp. Rp. Rp. Rp.
20.000 15.000 30.000 60.000
i. Tindakan Persalinan 1 Persalinan Normal oleh dr. Spesialis 2 Persalinan dengan Penyulit oleh dr. Spesialis 3 Persalinan Normal oleh dokter Umum 4 Persalinan Normal oleh Bidan
Rp. Rp. Rp. Rp.
300.000 500.000 250.000 200.000
Rp.
15.000
b. Visum et Repertum 1 Untuk Visum Luar
Rp.
20.000
c. Pengurusan Jenazah 1 Perawatan Jenazah
Rp.
0
d. Sewa Mobil Ambulance/Pusling/Jenazah 1 Jarak s/d. 10 km 2 Jarak > 10 km (biaya tambahan per kilometer) 3 Pelayanan sewa mobil Ambulance/jenazah dalam Kota
Rp. Rp. Rp.
0 0 0
5 PELAYANAN LAIN-LAIN a. Penggunaan Oxygen 1 Penggunaan O2 per Jam
e. Pengujian Kesehatan 1 Kir Kesehatan Umum Rp. 2 Kir Kesehatan Calon Haji di Puskesmas Rp. (termasuk pemeriksaan darah rutin, urine rutin & gol. Darah) 3 Kir Kesehatan Calon Pengantin per Orang Rp. f. Visite 1 Dokter Umum 2 Dokter Spesialis
Rp. Rp.
5.000 25.000 10.000
10.000 20.000
NO
JENIS PELAYANAN
TARIF
1
2
3
g. Konseling 1 Konseling VCT HIV/AIDS 2 Konseling Klinik Berhenti Merokok h. Pengelolaan Limbah 1 Pembakaran sampah medis menggunakan incenerator setiap1 (satu) Kilogram
SEKRETARIS DAERAH,
Rp. Rp.
5.000 5.000
Rp.
12.500
WALIKOTA PEKALONGAN Cap. ttd.ttd.-
Drs. DWI ARIE PUTRANTO, M.Si. Pembina Utama Madya NIP. 19551212 198503 1 017
MOHAMAD BASYIR AHMAD MOHAMAD BASYIR AHMAD
SEKRETARIS DAERAH KOTA PEKALONGAN
Drs. DWI ARIE PUTRANTO, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19551212 198503 1 017
Perwal : untuk BTA Suspect (pertama kali periksa BTA di BPKM)
Lampiran II : Peraturan Daerah Kota Pekalongan
Nomor : 26 Tahun 2011 Tanggal : 29 Nopember 2011
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PEMERIKSAAN AIR DAN MAKANAN/MINUMAN SERTA LINGKUNGAN SECARA FISIKA, KIMIA DAN BAKTERIOLOGI DI UPTD LABKESDA KOTA PEKALONGAN NO
JENIS PELAYANAN
TARIF
1 2 1. PEMERIKSAAN FISIKA a. Bau b. Jumlah Zat Padat Terlarut (TDS) c. Zat Padat Tersuspensi (TSS) d. Kekeruhan e. Rasa f. Suhu g. Warna
3 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
2.000 10.000,00 10.000 5.000 2.000 2.000 2.000
2. PEMERIKSAAN KIMIA a. Air Raksa (Hg) b. Allumunium (Al) c. Amonia (NH4) d. Arsen (As) e. Barium (Ba) f. Besi (Fe) g. BOD 5 hari h. COD i. Fluorida (F) j. Kadmium (Cd) k. Kebasaan l. Kesadahan Jumlah (CaCO3) m. Chlorida (Cl) n. Kromium Valensi 6 (Cr) o. Mangan (Mn) p. Natrium (Na) q. Nitrat sebagai N (NO3) r. Nitrit sebagai N (NO2) s. Oksigen terlarut (DO) t. Perak (Ag) u. Phenol v. Phosphat (PO4) w. PH x. Selenium (Se)
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
29.000 12.500 10.000 25.000 44.000 14.500 25.000 25.000 25.000 31.500 10.000 12.500 10.000 15.000 12.500 44.000 12.500 12.500 10.000 44.000 17.500 15.000 10.000,00 44.000
NO
JENIS PELAYANAN
TARIF
1
2
3
y. z. aa. ab. ac. ad. ae. af.
Seng (Zn) Sisa Khlor Sianida (CN) Sulfat (SO4) Sulfida sebagai H2S Tembaga (Cu) Timbal (Pb) Minyak & Lemak
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
12.500 10.000 25.000 12.500 14.000 12.500 44.000 30.000
3. PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS a. E. Colli b. Colliform c. Angka Lempeng Total d. Kapang dan Kamir e. Salmonella
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
40.000 40.000 40.000 40.000 40.000
4. PEMERIKSAAN KUALITAS LINGKUNGAN a. Cacing pada Tanah b. Cacing pada Tinja c. Kebisingan per titik d. Kebisingan 24 jam per titik e. Pemeriksaan iklim kerja per sample f. Pemeriksaan pencahayaan per titik
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
10.000 10.000 25.000 150.000 40.000 10.000
5. PENGAWASAN PRODUK MAKANAN MINUMAN a. Pemeriksaan kualitas makanan minuman secara bakteriologis untuk Perusahaan yang memproduksi makanan minuman : 1 0 s/d. 250 kg per Bulan 2 Lebih dari 250 kg per Bulan
Rp. Rp.
40.000 80.000
b. Pemeriksaan kualitas makanan minuman secara kimiawi untuk kandungan bahan tambahan pangan dan bahan yang dilarang : 1 Borax Rp. 2 Formalin Rp. 3 Rhodamin Rp. 4 Methanyl Yellow Rp. 5 Sakarin Rp. 6 Siklamat Rp. 7 Benzoat Rp. 8 Auramin Rp.
20.000 20.000 40.000 40.000 25.000 25.000 70.000 30.000
NO
JENIS PELAYANAN
TARIF
1 2 6. PENGAWASAN KUALITAS ES KONSUMSI a. Pemeriksaan kualitas es konsumsi secara bakteriologis untuk perusahaan es yang memproduksi es balok/es batu : 1 0 s/d. 250 Ton per Bulan 2 > 250 s/d. 500 Ton per Bulan 3 > 500 s/d. 750 Ton per Bulan 4 > 750 s/d. 1.000 Ton per Bulan 5 > 1.000 s/d. 1.250 Ton per Bulan 6 > 1.250 s/d. 1.500 Ton per Bulan 7 > 1.500 s/d. 1.750 Ton per Bulan 8 > 1.750 s/d. 2.000 Ton per Bulan 9 > 2.000 Ton per Bulan
3
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
35.000 70.000 105.000 140.000 175.000 210.000 245.000 280.000 315.000
b. Pemeriksaan kualitas es konsumsi secara bakteriologis untuk Perusahaan Es yang bukan memproduksi es balk (tapi Memproduksi Es Konsumsi)
Rp.
40.000
c. Pemeriksaan kualitas es konsumsi secara bakteriologis untuk Agen es konsumsi
Rp.
40.000
Rp.
12.500,00
7. Pembakaran Sampah Medis menggunakan Incenerator Setiap 1 Kg
SEKRETARIS DAERAH,
WALIKOTA PEKALONGAN Cap. ttd.-
Drs. DWI ARIE PUTRANTO, M.Si. Pembina Utama Madya NIP. 19551212 198503 1 017
ttd.MOHAMAD BASYIR AHMAD MOHAMAD BASYIR AHMAD
SEKRETARIS DAERAH KOTA PEKALONGAN
Drs. DWI ARIE PUTRANTO, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19551212 198503 1 017
`
