LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SUMEDANG

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SUMEDANG Nomor : 115 Tahun 2009 Tanggal : 30 Desember 2009 Tentang : PEDOMAN PENGELOLAAN DAN PENETAPAN BESARAN TARIF PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

a. TARIF RAWAT JALAN a. b. c. d.

Tarif Rawat Jalan Konsultasi antar Poli di Rawat Jalan Tarif Rawat Jalan di Poli VIP/ Poli Sore Konsultasi antar dokter spesialis di Poli VIP / Poli Sore

Rp. 15.000,Rp. 7.500,Rp. 50.000,Rp. 42.500,-

b. TARIF TINDAKAN PERAWATAN/PENGOBATAN GIGI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Extraksi Ringan Extraksi Sedang Extraksi dengan Komplikasi Tambal Sementara Tambal Amalgam Tambal Glass Ionomer Tambal Komposit Perawatan Saluran Akar Pengisisan Saluran Akar Scaling (Per Regio) Buka Jahitan Splinting Wiring Per Rahang Pencetakan Prothesa Perawatan Ortodonti dengan pesawat lepasan a. Pencetakan b. Analisa ( perencanaan Perawatan ) c. Pemasangan pesawat ( per rahang ) d. Aktifasi pesawat ( per rahang.) e. Reparasi alat tanpa cetakan ( per rahang ) f. Reparasi alat dengan cetakan ( per rahang ) g. Pemasangan pesawat retensi ( per rahang ) 16. Perawatan Ortodonti dengan pesawat cekat a. Pencetakan b. Analisa ( perencanaan Perawatan ) c. Pemasangan pesawat ( per rahang ) d. Pemasangan alat tambahan ( kalau diperlukan) e. Aktifasi pesawat ( per rahang.) f. Pemasangan ulang bila perlu ( per gigi ) f. Pelepasan pesawat ( per rahang ) g. Pemasangan pesawat retensi ( per rahang )

Rp. 15.000,Rp. 20.000,Rp. 30.000,Rp. 10.000,Rp. 25.000,Rp. 30.000,Rp. 50.000,Rp. 25.000,Rp. 25.000,Rp. 20.000,Rp. 15.000,Rp. 200.000,Rp. 250.000,Rp. 50.000,Rp. 50.000,Rp. 300.000,Rp. 300.000,Rp. 15.000,Rp. 100.000,Rp. 150.000,Rp. 100.000,Rp. 50.000,Rp. 500.000,Rp.1.500.000,Rp. 500.000,Rp. 30.000,Rp. 30.000,Rp. 150.000,Rp. 100.000,-

17. Pembuatan Prothesa lepasan / sebagian (per rahang) a. Pencetakan b. Pembuatan Desain c. Penentuan gigitan ( bila diperlukan ) d. Pemasangan prothesa ( maximal 2 gigi, bila lebih biaya pemasangan tambahan per gigi Rp.50.000,e. Reparasi prothesa partial f. Reparasi prothesa full/rahang 18. Pembuatan Prothesa lepasan / penuh (per rahang) a. Pencetakan b. Pencetakan Double Impression c. Pembuatan Desain d. Penentuan tinggi gigitan e. Try in f. Pemasangan prothesa g. Pemasangan fecding plat 19. Pembuatan Prothesa Cekat ( per elemen gigi ) a. Pencetakan b. Pembuatan Desain c. Preparasi gigi d. Try in e. Pemasangan prothesa

Rp. 50.000,Rp. 100.000,Rp. 100.000,Rp. 200.000,Rp. 100.000,Rp. 250.000,Rp. 50.000,Rp. 100.000,Rp. 200.000,Rp. 250.000,Rp. 200.000,Rp. 250.000,Rp. 250.000,Rp. 50.000,Rp. 100.000,Rp. 250.000,Rp. 200.000,Rp. 200.000,-

c. TARIF RAWAT DARURAT a. Tarif pelayanan Instalasi Rawat Darurat adalah 2 (dua) Kali Tarip Rawat Jalan b. Tarif Tindakan Medik , Pemeriksaan Penunjang Medik, Pemeriksaan khusus dan Rehabilitasi Medik di Instalasi Gawat Darurat adalah sebesar tarif tindakan/ pemeriksaan sejenis di Kelas II c. Bila penderita memerlukan pengawasan/observasi dikenakan tarif dua kali biaya perawatan kelas III

d. TARIF PERAWATAN Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP TARIF ICU/CICU/NICU

Rp. 15.000,Rp. 50.000,Rp. 125.000,Rp. 200.000,Rp. 200.000,Rp. 300.000,Rp. 400.000,Rp. 500.000,Perawatan, Pengawasan Medis, Pelayanan Makanan Pasien, Tindakan Medis Operatif dan Non Operatif, dan Pelayanan Penunjang Medis lainnya disesuaikan dengan Tarif Kelas VIP C.

TARIF HCU

Perawatan, Pengawasan Medis, Pelayanan Makanan Pasien, Tindakan Medis Operatif dan Non Operatif, dan Pelayanan Penunjang Medis lainnya disesuaikan dengan Tarif Kelas I.

TARIF TRANSIT

Perawatan, Pengawasan Medis, Pelayanan Makanan Pasien, Tindakan Medis Operatif dan Non Operatif, dan Pelayanan Penunjang Medis lainnya disesuaikan dengan Tarif Kelas III.

Perawatan bayi (Rawat Gabung)

Biaya dikenakan tarif € tarif perawatan ibu

Biaya perawatan bayi di ruang dikenakan tarif kelas 2 kecuali bagi perawatan bayi Perinatal (Tidak Rawat Gabung) yang dijamin Pemerintah Pusat/Provinsi/Kabupaten (Jamkesmas/ JPKMM/ Posyandu dll) dikenakan tarif kelas III

e. TARIF PENGAWASAN MEDIS Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP

Rp. 10.000,Rp. 20.000,Rp. 50.000,Rp. 75.000,Rp. 75.000,Rp. 100.000,Rp. 100.000,Rp. 150.000,-

f. TARIP PELAYANAN MAKAN PASIEN Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP

Harga makanan jadi + 15 % Harga makanan jadi + 15 % Harga makanan jadi + 15 % Harga makanan jadi + 15 % Harga makanan jadi + 15 % Harga makanan jadi + 15 % Harga makanan jadi + 15 % Harga makanan jadi + 15 %

g. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF a. Operasi Besar Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/ VIP C Kelas VIP B

Rp. 300.000,Rp. 450.000,Rp. 850.000,Rp. 950.000,Rp. 1.500.000,-

Kelas VIP A Kelas VVIP

Rp. 1.800.000,Rp. 2.000.000,-

b. Operasi Sedang Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/ VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP

Rp. 225.000,Rp. 350.000,Rp. 650.000,Rp. 800..000,Rp. 1.000.000,Rp. 1.300.000,Rp. 1.500.000,-

c. Operasi Kecil Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/ VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP

Rp. 150.000,Rp. 200.000,Rp. 450.000,Rp. 600.000,Rp. 750.000,Rp. 900.000,Rp. 1.000.000,-

Keterangan: Tindakan medis operatif sebagaimana dimaksud pada huruf a, b, dan c ditetapkan sebagai berikut: 1. Operasi cyto 2 (dua) kali tarif operasi yang direncanakan sesuai kelas perawatan 2. Operasi tanpa narkose umum (pembiusan total) : € (setengah) kali operasi kecil sesuai kelas perawatan 3. Jasa dokter Anastesi: 1. ASA I/ASA II 30 % kali tarif tindakan operasi 2. ASA III 40 % kali tarif tindakan operasi 50 kali tarif tindakan operasi 3. ASA IV 4. Jasa dokter spesialis lain (konsultan) 1/6 (seperenam) kali tarif tindakan operasi d. Operasi Canggih  Operasi canggih adalah tindakan operasi yang dilakukan dengan teknik dan peralatan canggih karena mempunyai tingkat kesulitan yang tinggi  Tarif tindakan untuk golongan seperti ini ditetapkan 2 (dua) x operasi besar. c. Operasi Khusus  Operasi Khusus adalah tindakan operasi yang dilakukan dengan tehnik dan peralatan khusus, karena mempunyai tingkat kesulitan yang tinggi, serta memerlukan peralatan khusus dan konsultasi antar disiplin spesialistik.  Tarif tindakan untuk golongan operasi ini akan ditetapkan lebih lanjut. f. One Day Surgery / Bedah Tanpa Rawat Inap  Tarif Paket Pelayanan One Day Surgery Rp. 3.500.000,-

h. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF a. TMNO – Besar Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/ VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP

Rp. 75.000,Rp. 100.000,Rp. 125.000,Rp. 150.000,Rp. 200.000,Rp. 250.000,Rp. 350.000,-

b. TMNO – Sedang Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/ VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP

Rp. 50.000,Rp. 60.000,Rp. 75.000,Rp. 100.000,Rp. 150.000,Rp. 200.000,Rp. 300.000,-

c. TMNO – Kecil Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP

Rp. 20.000,Rp. 35.000,Rp. 45.000,Rp. 60.000,Rp. 75.000,Rp.100.000,Rp.125.000,Rp.150.000,-

d. TMNO canggih  Tarif tindakan untuk golongan seperti ini ditetapkan 2 (dua) x TMNO besar.

i. TARIF PERTOLONGAN PERSALINAN a. Persalinan Normal Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/ VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP

Rp 200.000,Rp. 300.000,Rp. 500.000,Rp.1.000.000,Rp.1.250.000,Rp.1.500.000,Rp.1.750.000,-

b. Persalinan Tidak Normal Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/ VIP C

Rp. 250.000,Rp. 350.000,Rp. 750.000,Rp.1.300.000,-

Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP

Rp.1.500.000,Rp.1.750.000,Rp.1.900.000,-

c. Konsultasi dokter spesialis lain dikenakan tarif 1/6 (seperenam) kali tarif tindakan

j. TARIF SEWA KAMAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kamar Operasi Khusus/Besar Kamar Operasi Sedang Kamar operasi Kecil Kamar bersalin Kamar EEG/EMG/CT Scan Kamar mati dengan pendingin/jam Kamar mati tanpa pendingin/hari

Rp. 500.000,Rp. 350.000,Rp. 200.000,Rp. 100.000,Rp. 75.000,Rp. 5.000,Rp. 25.000,-

k. TARIF LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK a. Laboratorium Sederhana 1. Urine Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP

Bahan + 20 % Bahan + 40 % Bahan + 50 % Bahan + 60 % Bahan + 60 % Bahan + 60 % Bahan + 60 % Bahan + 75 %

2. Tinja Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


3. Hematologi I/II Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


4. Gula darah Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


5. Serologi / Imunologi Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


6.Bakteriologi Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


7.Liquor Cerebrospinal Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


8. Transudat / Eksudat Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


9.Hitung Jenis Lekosit Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


10.Retikulosit Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


11.Malaria Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


12.Retraksi Bekuan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


13.Sel LE Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


14.Morfologi Darah tepi Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


15.Sedimen Urine Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


16.Galli Manini Test Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


17.Pemeriksaan Sperma Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


b. Laboratorium Sedang 1.Hematologi I Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B

Bahan + 20 % Bahan + 40 % Bahan + 50 % Bahan + 60 % Bahan + 60 % Bahan + 60 %

Kelas VIP A Kelas VVIP

Bahan + 60 % Bahan + 75 %

2.Hematologi II Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


3.Kimia I / II Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


4.Serologi / Imunologi Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP




c. Laboratorium Canggih 1.Hematologi I Kelas III Kelas II Kelas I

Bahan + 20 % Bahan + 40 % Bahan + 50 %

Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP

Bahan + 60 % Bahan + 60 % Bahan + 60 % Bahan + 60 % Bahan + 75 %

2.Hematologi II Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


3.Kimia I / II Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


4.Serologi / Imunologi Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP




Keterangan: 1. Pemeriksaan cyto dikenakan tambahan biaya 1 (satu) kali tarif jasa pelaksana pemeriksaan sesuai kelasnya. 2. Pemeriksaan untuk pasien IRD dikenakan tarif kelas II.

l. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI 1. Pemeriksaan Jaringan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 75.000,Rp. 90.000,Rp. 125.000,Rp. 150.000,Rp. 175.000,-

2. Pemeriksaan Cairan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/ VIP Kelas VVIP

Rp. 60.000,Rp. 75.000,Rp. 100.000,Rp. 120.000,Rp. 150.000,-

3. PAP SMEARS Kelas III Rp. 40.000,Kelas II Rp. 50.000,Kelas I Rp. 60.000,Kelas Utama/VIP Rp. 70.000,Kelas VVIP Rp. 90.000,Keterangan: 1. Jaringan besar yang berasal dari operasi besar (HTSOB, HT, SOB/SO D/SOS, RM, Reseksi Usus) dikenakan 2 x tarif PA sesuai kelas. 2. Jaringan yang berasal dari 2 tempat (curettage bertahap) dikenakan 1€ x Tarif PA sesuai kelas. 3. Jaringan yang berasal dari Poliklinik = Tarif PA sesuai kelas III.

m. PELAYANAN DARAH Tarif darah untuk setiap labu

Rp.200.000,-

n. TARIF RADIOLOGI a. Pemeriksaan Tanpa Kontras 1.Thorax Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 30.000,Rp. 35.000,Rp. 40.000,Rp. 45.000,Rp. 55.000,-

2.Abdomen Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 30.000,Rp. 35.000,Rp. 40.000,Rp. 45.000,Rp. 55.000,-

3.Pelvis Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 30.000,Rp. 35.000,Rp. 40.000,Rp. 45.000,Rp. 55.000,-

4.Jaringan Lunak Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 30.000,Rp. 35.000,Rp. 40.000,Rp. 45.000,Rp. 55.000,-

5.Extremitas Atas Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 45.000,Rp. 50.000,Rp. 55.000,Rp. 60.000,Rp. 70.000,-

6.Extremitas Bawah Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 45.000,Rp. 50.000,Rp. 55.000,Rp. 60.000,Rp. 70.000,-

7.Dental Photo ( Gigi ) Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 15.000,Rp. 20.000,Rp. 25.000,Rp. 30.000,Rp. 40.000,-

8.Panoramik Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp Rp. Rp. Rp Rp.

50.000,55.000,60.000,65.000,75.000,-

9.Schedel Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

60.000,65.000,70.000,75.000,85.000,-

11. Collumna Vertebra Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

10.Mastoid Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp.120.000,Rp.130.000,Rp.140.000,Rp.145.000,Rp.160.000,-

11.Sinus Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP Keterangan: 1. Pemeriksaan untuk pasien IRD dikenakan tarif kelas II. 2. Pemeriksaan Cyto dikenakan tarif 2 x sesuai kelasnya.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

60.000,65.000,70.000,75.000,85.000,-

30.000,35.000,40.000,45.000,55.000,-

b. Pemeriksaan dengan kontras 1.BNO- IVP Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 200.000,Rp. 210.000,Rp. 220.000,Rp. 230.000,Rp. 250.000,-

2.Fistulography Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 180.000,Rp. 190.000,Rp. 200.000,Rp. 205.000,Rp. 220.000,-

3.Uretrography Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 150.000,Rp. 160.000,Rp. 170.000,Rp. 175.000,Rp. 190.000,-

4.Oesophagography Kelas III

Rp. 180.000,-

Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 190.000,Rp. 200.000,Rp. 205.000,Rp. 220.000,-

5.Maagduodenography Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 180.000,Rp. 190.000,Rp. 200.000,Rp. 205.000,Rp. 220.000,-

6.Colon Inloop Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 250.000,Rp. 260.000,Rp. 270.000,Rp. 280.000,Rp. 300.000,-

7. Cor Analysa Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 180.000,Rp. 190.000,Rp. 200.000,Rp. 205.000,Rp. 220.000,-

8. Cyalography Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 180.000,Rp. 190.000,Rp. 200.000,Rp. 205.000,Rp. 220.000,-

9. H S G Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 250.000,Rp. 260.000,Rp. 270.000,Rp. 280.000,Rp. 300.000,-

10. Barium Meal Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP

Rp. 250.000,Rp. 260.000,Rp. 270.000,Rp. 280.000,Rp. 300.000,-

11. Arteriography Kelas III Kelas II

Rp. 250.000,Rp. 260.000,-

Kelas I Kelas Utama/VIP Kelas VVIP Keterangan: 1. Pemeriksaan untuk pasien IRD dikenakan tarif kelas II. 2. Pemeriksaan Cyto dikenakan tarif 2 x sesuai kelasnya.

Rp. 270.000,Rp. 280.000,Rp. 300.000,-

o. TARIF PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Pemeriksaan EKG Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

2. Pemeriksaan EEG Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP Konsultasi dari Luar / Poli Rawat Jalan

Rp. 175.000,Rp. 175.000,Rp. 175.000,Rp. 175.000,Rp. 175.000,Rp. 175.000,Rp. 175.000,Rp. 175.000,Rp. 75.000,-

3. CTG (Di Kamar Bersalin)

Rp.

4. Monitor jantung/hari Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

5. Pemeriksaan Treadmill Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP B Kelas VIP A Kelas VVIP


20.000,25.000,40.000,50.000,50.000,50.000,50.000,75.000,-

60.000,-

50.000,60.000,75.000,90.000,90.000,90.000,90.000,90.000,-

6. Pemeriksaan USG a. USG Upper Abdomen Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP Kelas VVIP

Rp. 70.000,Rp. 75.000,Rp. 80.000,Rp. 90.000,Rp.105.000,Rp.130.000,-

b. USG Lower Abdomen Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP Kelas VVIP

Rp. 70.000,Rp. 75.000,Rp. 80.000,Rp. 90.000,Rp.105.000,Rp.130.000,-

c. USG Obgyn Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP Kelas VVIP

Rp. 70.000,Rp. 75.000,Rp. 80.000,Rp. 90.000,Rp.105.000,Rp.130.000,-

7. Pemeriksaan CT SCAN a. Pemeriksaan Tanpa Kontras Kepala SPN (Sinus Paranasal) Orbita Extrimitas 1 Sisi Nasopharing Leher Thorax Upper Abdomen Lower Abdomen Collumna Vertebra b. Pemerisaan Dengan Kontras

8. EMG 9. Visus Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP Kelas VVIP

Rp.600.000,Rp.600.000,Rp.600.000,Rp.600.000,Rp.600.000,Rp.600.000,Rp.750.000,Rp.750.000,Rp.750.000,Rp.750.000,Tarif pemeriksaan CT Scan tanpa kontras + Harga bahan kontras Rp. 250.000,-

Rp. 5.000,Rp. 10.000,Rp. 60.000,Rp. 75.000,Rp. 75.000,Rp. 75.000,-

10. Pemeriksaan buta warna Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP Kelas VVIP

Rp. 11.000,Rp. 16.000,Rp. 60.000,Rp. 75.000,Rp. 75.000,Rp. 75.000,-

11. Refraksi Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP Kelas VVIP Kelas VIP Kelas VVIP


12. Fundus mata Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP Kelas VVIP

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

11.000,16.000,60.000,75.000,75.000,75.000,-

13. Tono Meter Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP Kelas VVIP


10.000,15.000,60.000,75.000,75.000,75.000,-

14. Slif Lamp Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP Kelas VVIP


10.000,15.000,60.000,75.000,75.000,75.000,-

15. Tonogram Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP Kelas VVIP


18.000,20.000,50.000,75.000,75.000,75.000,-

16. Goniocopy Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP Kelas VVIP

Rp. 16.000,Rp. 30.000,Rp. 60.000,Rp. 75.000,Rp. 75.000,Rp. 75.000,-

17. Lapangan Penglihatan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP Kelas VVIP

Rp. 16.000,Rp. 30.000,Rp. 60.000,Rp. 75.000,Rp. 75.000,Rp. 75.000,-

18. Indirek Ophtalmoscopy Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP Kelas VVIP

Rp. 25.000,Rp. 50.000,Rp. 60.000,Rp. 75.000,Rp. 75.000,Rp. 75.000,-

19. Spirometri Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP Kelas VVIP

Rp. 9.000,Rp. 12.000,Rp. 50.000,Rp. 75.000,Rp. 75.000,Rp. 75.000,-

20. Audiogram Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP Kelas VVIP

Rp. 16.000,Rp. 30.000,Rp. 75.000,Rp. 100.000,Rp. 100.000,Rp. 100.000,-

21. Kalori Test Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP Kelas VVIP Keterangan: 1. Pemeriksaan cyto 2 x tarif sesuai kelas perawatan. 2. Pemeriksaan di IRD dikenakan tarif pemeriksaan sejenis kelas II.


7.000,10.000,50.000,75.000,75.000,75.000,-

p. PELAYANAN TERAPI KHUSUS 1. Fototerapi (per hari) Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama / Kelas VIP/VVIP

Rp. 60.000,Rp. 60.000,Rp. 100.000,Rp. 100.000,-

2. Skleroterapi Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama / Kelas VIP/VVIP

Rp. 60.000,Rp. 60.000,Rp. 100.000,Rp. 100.000,-

3. Pemasangan IPPB (per hari) Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama / ICU / Kelas VIP / VVIP

Rp. 60.000,Rp. 60.000,Rp. 100.000,Rp. 100.000,-

4. Nebulizer (per kali)

Rp. 30.000,-

5. Pelayanan terapi khusus dilakukan dengan cyto dikenakan tarif 2 x tarif sesuai kelas perawatan 6. Hemodialisa (per kali) untuk kasus cyto dikenakan tambahan biaya Rp. 100.000,-

Rp. 650.000,-

q. TARIF PELAYANAN FARMASI Harga obat-obatan/alat kesehatan habis pakai : Harga pembelian + 22.5%

r. TARIF REHABILITASI MEDIK/FISIOTERAPI a. Latihan Gerak Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP A/B Kelas VVIP

Rp. 15.000,Rp. 20.000,Rp. 40.000,Rp. 50.000,Rp. 60.000,Rp. 70.000,Rp. 80.000,-

b. Body Massage Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP A/B Kelas VVIP

Rp. 15.000,Rp. 20.000,Rp. 30.000,Rp. 50.000,Rp. 50.000,Rp. 70.000,Rp. 80.000,-

c. Faradisasi / Diatermi Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP A/B Kelas VVIP

Rp. 20.000,Rp. 30.000,Rp. 50.000,Rp. 60.000,Rp. 65.000,Rp. 70.000,Rp. 80.000,-

d. Ultrasonic Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP A/B Kelas VVIP

Rp. 20.000,Rp. 30.000,Rp. 50.000,Rp. 60.000,Rp. 65.000,Rp. 70.000,Rp. 80.000,-

e. Sinar Infra Merah Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas VIP C Kelas VIP A/B Kelas VVIP

Rp. 15.000,Rp. 20.000,Rp. 50.000,Rp. 60.000,Rp. 65.000,Rp. 70.000,Rp. 80.000,-

s. TARIF PENGUJIAN KESEHATAN a. Keuring b. General Chek Up

Rp. 20.000,Rp. 50.000,-

t. TARIF VISUM ET REPERTUM a. Jenazah / pemeriksaan luar b. Korban hidup

Rp. 50.000,Rp. 25.000,-

u. TARIF PERAWATAN JENAZAH a. Perawatan tanpa pemakaman b. Perawatan dengan pemakaman

Rp. 350.000,Rp. 750.000,-

v. TARIF AMBULANCE a. Dalam Kota (per km) b. Luar Kota (per km)

Rp. 2.000,Rp. 1.500,-

w. TARIF PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS a. Incinerator limbah padat (per kg) b. Pengelolaan Limbah Cair Non Kimia(per Liter)

Rp. 10.000,Rp. 10.000,-

x. TARIF PELAYANAN PENDIDIKAN a. PKL / Magang Mahasiswa : 1. DIII / Orang / Hari 2. DIV/S1 / Orang / Hari 3. Profesi: Ners,Co-as,Farmasi / Orang / Hari 4. S2, Residen / Orang / Hari 5. S3 / Orang / Hari

Rp. 6000,Rp. 7500,Rp. 10.000,Rp. 10.000,Rp. 20.000,-

b. Penelitian 1. D3 / Orang / 3 Bulan 2. D4/S1 / Orang / 3 Bulan 4. S2 / Orang /3 Bulan 5. S3 /Orang / 3 Bulan

Rp. 50.000,Rp. 125.000,Rp. 250.000,Rp. 350.000,-

c. Study Pendahuluan / Orang / Bulan

Rp. 50.000,-

d. Study Banding / Orang / Kunjungan

Rp. 50.000,-

y. TARIF PEMAKAIAN ASET RSUD 1. Tarif pemakaian aset RSUD (pemakaian gedung, lahan parkir dan sebagainya) berpedoman pada ketentuan perundang-undangan yang berlaku. 2. Pemakaian Pulsa Telepon yaitu sebesar Tarif Pulsa + 20%

z. TARIF ASKES  Tarif ASKES mengacu pada MOU antara PT. ASKES dengan RSUD Kabupaten Sumedang.  Pasien Peserta ASKES yang dirawat sesuai haknya tidak dikenakan “Cost Sharing”, sedangkan Pasien ASKES yang dirawat tidak sesuai haknya dikenakan iuran biaya atau “Cost Sharing” sebesar selisih biaya antara Tarif yang ditetapkan dalam Perda Kabupaten Sumedang dengan Tarif yang dikeluarkan oleh PT. ASKES.

aa. Tarif Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) / Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin (JPKMM)  Tarif JAMKESMAS/JPKMM berdasarkan ketentuan paket INA-DRG sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah.

bb. TARIF PELAYANAN ASURANSI/PIHAK KETIGA LAINNYA  Tarif Pelayanan Asuransi/pihak ketiga lainnya, sepanjang tidak diatur tersendiri dalam MOU disesuaikan dengan jenis-jenis tarif yang diatur dalam Peraturan Bupati ini

BUPATI SUMEDANG,

DON MURDONO

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SUMEDANG

Recommend Documents