51
LAMPIRAN
52
Lampiran 1. Lembar Persetujuan (Informed Concern) INFORMED CONCERN Yang bertanda tangan di bawah ini adalah: Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul “Analisis Penggunaan Monosodium Glutamat (MSG/VETSIN/MICIN) Pada Ibu Rumah Tangga Di Perkotaan Dan Pedesaan Bogor”. Persetujuan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Bogor,
2011
53
Lampiran n 2. Kuesioner Penelittian No.. Responde en: P AN KUESIONER PENELITIA ALISIS PEN NGGUNAA AN MONOS SODIUM GL LUTAMAT ANA (MS SG) PADA IBU RUMA AHTANGGA A DI PERKO OTAAN DA AN PER RDESAAN BOGOR Pro ogram Sarja ana Departtemen Gizi Masyaraka at Fakultas s Eko ologi Manu usia, Institu ut Pertanian n Bogor (IP PB) Kuesion ner ini dig gunakan sebagai ala at pengumpulan data a penelitian ANALISIS PENGG GUNAAN MONOSODI M UM GLUTA AMAT (MSG G) PADA IB BU RUMAH HTANGGA DI PERKO OTAAN DA AN PEDESA AAN BOGO OR oleh Elsa E Murdiana (NRP I14076012 2), Mahasisswi Progra am Sarjana a Gizi Mas syarakat, Fakultas F Ekkologi Man nusia, Instittut Pertania an Bogor (IPB). Saya a mohon ke esediaan Ib bu untuk m meluangkan waktu (± 15 1 menit) untuk men ngisi kuesio oner ini se ecara jujurr dan lengkap. Kerah hasiaan da ata respond den terjamin n, Terima ka asih atas ba antuan dan kerjasamanya. gal Wawanca ara : ......................................... Tangg
INDENTITAS RE ESPONDEN N Nam ma Respond den
: ……………… … ……………… ……………… ……………......
Tem mpat Tangga al Lahir : ……………… … ……………… ……………… ……………….. Alam mat Respon nden Dessa
: Jln…………………………………… ……………… ……… : ……………… … ………Rt/Rw w……..….N No. Rumah...........
Keccamatan : ……………… … ………Kabupaten :…… ……………… ……… No Telp/ T Hp
: ……………… … ……………… ……………… ………………….
Enumerator
: ……………… … ……………… ……………… ………………….
arakteristik k Sosial Eko onomi Kelu uarga Resp ponden A. Ka No.
Nama
L/ P
Tgl Lahir L (Um mur)
atus dalam Keluarga K Sta (suam mi/istri/anak//saudara)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Keteran ngan : L/P = Laki-laki / Perempuan
Pendidikan yang Ditamatk kan
kerjaan Pek
54
Sumber pendapatan keluarga Sumber Pendapatan
Jenis dan Besar Pendapatan Utama (Rupiah per-) Tambahan (Rupiah per-) Jenis Hari Minggu Bulan Hari Minggu Bulan Pekerjaan
Ket.
Ayah Ibu Lainnya Total
B. Pengetahuan, Persepsi, Sikap, dan Praktek Penggunaan MSG/Vetsin/Micin Responden 1. Pengetahuan Responden Kami mohon bantuan Anda untuk menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Cara menjawab adalah dengan cara memilih dan melingkari salah satu jawaban yang Anda anggap benar. No. Pengetahuan tentang Monosodium Glutamat (MSG) 1.
Monosodium Glutamat (MSG) merupakan bahan tambahan pangan yang berfungsi sebagai : a.Pengawet b. Pewarna c. Pemanis d.Penyedap
2.
Bahan MSG dibuat dari : a. Tetes tebu (molasses) b. Kentang
3.
Bentuk bahan MSG adalah: a. Bubuk kristal halus seperti garam b. Bubuk kasar seperti gula batu
c. Gula dan garam d. Gandum c. Cair seperti kecap d. Tidak tahu
4.
Contoh produk MSG yang ada di pasaran adalah : a. Vetsin/micin b. Kecap c. Garam d. Tauco
5.
Takaran aman penggunaan MSG per porsi makanan adalah : a.1-2 korek kuping b.1 sendok teh c. ½ sendok teh d.½ sendok makan
6.
Jika mengonsumsi MSG/Vetsin/Micin secara berlebihan akan mengakibatkan : a. Tidak apa-apa b. Chinese Restoran syndrome (Pusing, mual dan Sesak nafas) c. Mulas d. Demam
7.
Penggunaan MSG/Vetsin/Micin efektif pada masakan : a. Sop buah b.Tempe goreng c.Pisang goreng d.Sop Sayuran
8.
Selain dalam bentuk kemasan langsung, MSG/Vetsin/Micin sebagai bahan tambahan juga dapat ditemukan (terkandung) pada produk : a. Jus kemasan c. Bumbu instan dan makanan ringan b. Tahu d. Minuman bersoda MSG/Vetsin/Micin lebih banyak terserap tubuh jika dikonsumsi dari makanan: a. Berkuah b. Dibakar c.Dikukus d Digoreng
9.
Koding (Diisi Petugas)
55
No. Pengetahuan tentang Monosodium Glutamat (MSG) 10.
Koding (Diisi Petugas)
Pernyataan yang benar diantara berikut ini adalah : a. MSG berlebih menyebabkan sesak nafas pada penderita asma b. MSG menyebabkan kanker c. MSG menyebabkan darah tinggi d. Tidak tahu Total Nilai
2. Persepsi Responden terhadap MSG/Vetsin/Micin Apakah Anda Sangat Tidak Setuju (STS), Tidak Setuju (TS), Netral (N), Setuju (S), atau Sangat Setuju (SS) terhadap pernyataan-pernyataan di bawah ini? Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang Anda inginkan! No.
Pertanyaan
STS
1.
Iklan produk MSG/vetsin/micin sangat menarik
2.
Harga produk MSG/vetsin/micin di pasaran terjangkau
3.
Penambahan MSG/vetsin/micin sebagai penyedap itu penting
4.
MSG/vetsin/micin adalah bahan yang aman digunakan dalam jumlah berapapun
5.
Menambahkan MSG/vetsin/micin dalam makanan tidak akan menimbulkan efek samping terhadap kesehatan
6.
Masakan saya akan terasa kurang enak jika tidak ditambahkan MSG/vetsin/micin
7.
MSG/vetsin/micin dapat bermanfaat bagi otak
8.
MSG/vetsin/micin dapat membantu mengurangi penggunaan garam.
Tingkat persetujuan TS N S SS
Total Nilai
3. Sikap Responden terhadap MSG/Vetsin/Micin Apakah Anda Sangat Setuju (SS), Setuju (S), Ragu-ragu (R), Tidak Setuju (TS) dan Sangat Tidak Setuju (STS) terhadap pernyataan-pernyataan di bawah ini? Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang Anda inginkan!
Nilai
56
No.
Pertanyaan
1.
Setujukah Anda dengan penggunaan MSG/vetsin/micin sebagai penyedap Sebaiknya memasak menggunakan MSG/vetsin/micin dengan jumlah yang dibatasi. Menggunakan MSG/vetsin/micin lebih praktis dibandingkan bumbu alami. Sebaiknya mengurangi konsumsi produk/makanan olahan yang mengandung MSG/vetsin/micin.Menurut saya MSG/vetsin sama amannya dengan gula dan garam. Menurut saya penggunaan MSG pada makanan bayi sebaiknya dihindari Penggunaan bumbu alami sebaiknya digantikan dengan MSG/vetsin/micin. Anak-anak tidak perlu diberitahu bahwa makanan mengadung bahan penyedap harus dibatasi konsumsinya. Sebaiknya memasak menggunakan bumbu instan (contoh: tepung tempe goreng instan) karena lebih enak dan praktis. Sebaiknya label kemasan produk makanan diperhatikan apakah mengandung MSG/vetsin/micin/tidak. Total Nilai
2. 3. 4. 5. 6. 8. 7.
9.
10.
4.
SS
Tingkat persetujuan S R TS STS Nilai
Praktik penggunaan MSG/Vetsin/Micin Responden
Kami mohon bantuan Anda untuk menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Cara menjawab adalah dengan cara memilih dan melingkari salah satu jawaban yang Anda anggap benar. No. 1.
2.
3.
Pertanyaan Saya selalu menggunakan MSG/Vetsin/Micin setiap kali memasak : a. Ya b. Tidak Setiap membeli bakso saya membiarkan pedagang bakso menambahkan MSG/vetsin/micin/vetsin dalam jumlah berapapun : a. Ya b. Tidak Jumlah MSG/Vetsin/Micin yang saya tambahkan setiap kali memasak : a. Lebih dari ½ sendok teh b. 1/3 sendok teh c. ½ sendok teh d. Tidak ada
Koding (Diisi petugas)
57
No.
Koding (Diisi petugas)
Pertanyaan
4.
Saya selalu melihat label pada produk makanan kemasan apakah mengandung MSG/vetsin/micin atau tidak : a. ya b. tidak
5.
Saya memberikan/mengijinkan anggota keluarga saya mengonsumsi makanan olahan yang mangandung MSG/vetsin/micin tanpa batasan jumlah tertentu : a. Ya b. Tidak Saya sering menggunakan bumbu instan/tepung instan untuk memasak : a. Ya b. Tidak Total Nilai
6.
5. Riwayat mengonsumsi makanan/bahan makanan yang mengandung MSG/Vetsin/Micin Kami mohon bantuan Anda untuk menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Pertanyaan di bawah ini menyangkut bahan makanan yang Anda konsumsi dimana di labelnya tertulis mengandung Monosodium Glutamat/ Mononatrium glutamate atau diberi tambahan Monosodium Glutamat/ Mononatrium glutamate oleh penjual pada saat menyajikannya. No.
Daftar Makanan
Penggunaan 1 minggu terakhir Ya
1 2 3
4 5 6 7
Tepung bumbu instan Tepung tempe goreng (Indofood/Sasa/Ajinomoto/ Miwon/lainnya) Tepung ayam goreng (Indofood/Sasa/Ajinomoto/ Miwon/lainnya) Tepung bakwan (Indofood/Sasa/Ajinomoto/ Miwon/lainnya) Snack/ makanan ringan Chiki Chitos Taro lainnya
Tidak
Berapa kali per Hari
Minggu
Bulan
Jumlah yang digunakan (per pemakaian)
58
No.
Daftar Makanan
Penggunaan 1 minggu terakhir Ya
8 9 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Mie /bubur instan Indomie/ Supermie/ Mie Sedap/Nissin Mie/ Lainnya Bubur ayam instan Pizza Lainnya Bumbu kemasan Bumbu saos tiram/terayaki Ajinomoto Royco/ masako MSG murni kemasan (Ajinomoto/Sasa/Miwon) Bumbu kare/rendang instan (Indofood/Sasa/Ajinomoto/ Miwon/lainnya) Bumbu sup instan (Indofood/Sasa/Ajinomoto/ Miwon/lainnya) Bumbu sayur lodeh instan (Indofood/Ajinomoto/lainnya) Kaldu block (Meggie) Lainnya
Tidak
Berapa kali per Hari
Minggu
Bulan
Jumlah yang digunakan (per pemakaian)
