Lágyrész betegségek (sérülések), alagút szindrómák a traumatológiában
Dr. Wiegand Norbert PTE ÁOK MSI Traumatológiai és Kézsebészeti Klinikai Tanszék
Lágyrészek:
Bőr Subcutis Fascia Izom Szalag Ín Ideg Ér
Bőr sérülések
Sebek Égés Kémiai sérülés Zúzódás Necrosis
Bőr zúzódás és necrosis kezelése Vitalitás a lényeg Sebészi kezelés Necrectomia Pótlás Félvastag bőr Teljes vastag bőr Lebenyek
Sziget Híd Érnyeles Mikrosebészeti
Lábháti , haematoma: bullectomia, Mesh garft
Subcutis sérülések
Zúzódás Haematoma Decollement Necrosis
Subcutis sérülések kezelése Haematoma
Friss leszívás Nem friss: feltárás
Decollement
Sebészi feltárás, debridement, szívó drainage 4-5 napra
Necrosis
Sebészi feltárás, necrectomia, sz.e. bőrpótlás
Lábszár komplex lágyrész sérülése törés nélkül
Kézháti lágyrész hiány fedése érnyeles reverz radialis lebennyel
Fascia sérülések Zúzódás Szakadás Necrosis
Fascia sérülések kezelése Szakadás Varrat csak ha panaszt okoz
Necrosis necrectomia
Dupuytren kontraktúra A palmaris fascia progresszív fibrozisa Az aponeurosis hegesedése, megvastagodása, zsugorodása
Dupuytren kontraktúra Gyakoriság: 15-25% nők 60 felett Egyértelmű ok nem ismert Hajlamosító tényezők: Kor: 60-70 Nem: nő Rassz: fehér, kék szemű Öröklődés Alkohol Dohányzás Diabetes Epilepszia Trauma
Dupuytren Kontraktúra Iselin féle beosztása
I.
III.
II.
IV.
Dupuytren kontraktúra sebészi kezelése: aponeurectomia part.
Izom sérülések Zúzódás Húzódás Szakadás Részleges Teljes
Izom sérülések diagnosztikája
Fizikális vizsgálat Funkcionális próbák Ultrahang MR
Izom sérülések kezelése Konzervatív Funkcionális Zúzodás Húzódás
Immobilizáció Részleges szakadás
Műtéti: varrat, reinsertio Teljes szakadás Compartement sy.
Leggyakoribb izom szakadások Felső végtag:
Rotátor köpeny Subscapularis Infra- et supraspinatus Biceps Triceps
Alsó végtag:
Suralis Quadriceps Adductorok Tibialis anterior
Rotátor köpeny szakadás és ellátása: reinsertio csonthorgonnyal
Biceps rövid fej inveterált szakadás
Pectoralis major inveterált szakadása
M.Quadriceps reinsertálása a patellához csonthorgonnyal
Compartment syndroma fogalma Zárt anatómiai térben a szöveti nyomás magasabb mint a perfúziós nyomás Súlyos irreverzibilis elváltozásokhoz vezet
Compartment syndroma okai
hosszú csont törése keringés sérülése izom compresszio, crush égés
Compartment syndroma hatásai
Szövet necrosis Irreverzibilis változások Veseelégtelenség Halál
Pathophysiologia Normál oxigén nyomás a sejtekben: 5-7 Hgmm Capillaris perfusios nyomás (CPP): 25 Hgmm Interstitialis nyomás: 4-6 Hgmm
Kritikus nyomás
30 Hgmm!
Lokalizáció
Alsó végtag felső végtag Has Egyéb
Diagnozis
Fájdalom
Pulzus Neurologiai deficit Szöveti nyomásmérés
Therapia sürgős fasciotomia 6 órán belül!!!
Compertment sy.: fasciotomia, secunder varrat
Compertment sy. Izom necrozissal
Compertment sy.: fasciotomia, secunder varrat
Volkmann féle ischaemiás kontraktúra
1881-ben Volkmann által leírt poszttraumás ischaemiás contractura végtag ischaemiás károsodása, melynek következtében az izomzatban irreverzibilis elváltozások jönnek létre az izmokban Következmény: fibrózis necrosis kontraktúrák
Volkmann féle ischaemiás kontraktúra okai: Törés Szoros kötés Compartment syndroma Égés Harapás Injectio Megerőltetés
Legfontosabb tünet: Gyógyszerre nem szűnő fájdalom!!!!
Volkmann féle ischaemiás kontraktúra kezelése: Kevésbé súlyos esetekben: konzervatív, az izületek teljes mozgástartományának megtartása. Súlyosabb esetekben: műtéti elhalt izomzat eltávolítása, letapadások oldása, myo- és tenotomiák, Arthrolysisek deformitások korrekciója.
megelőzés
Szalag sérülések ( csont-szalag-csont ) Zúzódás Húzódás v. megnyúlás Elasztikus megnyúlás szakaszán belül Szakadás Gyors erőbehatás Elasztikus megnyúlás szakaszán túl Részleges Teljes Csontos kiszakadás Lassú kis energiájú behatás Túlnyúlás nem következik be
Szalag sérülések diagnosztikája Fizikális vizsgálat Kóros felnyithatóság RTG: tartott felvételek UH MR
Szalag sérülések kezelése Konzervatív
Funkcionális Zúzodás Húzódás
Immobilizáció Részleges szakadás Teljes szakadás
Instabilitás nélkül Egysíkú instabilitás
Műtéti: varrat, reinsertio, pótlás
Teljes szakadás instabilitással
Leggyakoribb szalag szakadások Felső végtag Acromioclavicularis I.MP ulnaris collateralis Könyök ulnaris collateralis Könyök radialis collateralis Alsó végtag Talofibularis anterior-posterior Calcaneofibullaris Térdizület
Medialis collateralis Lateraliis collateralis Első kerszt Hátsó kereszt
Acromioclavicularis ficam Tossy I-II: Konzervatív th: Gilchrist kötés
Tossy III Műtéti th: Húzóhurok
Tossy III-as AC ficam, repositio, percutan tűzés menetes dróttal
Könyökizület radiális instabilitása, oldalszalag reinsertio csonthorgonnyal
I.MP izület ulnaris collateralis szalag sérülés ellátása: reinsertio csonthorgonnyal
Térdizület mediális collateralis szalag femorális reinsertio csonthorgonyokkal
Térdizület lateralis collateralis szalag szakadása
Első keresztszalag femorális és tibiális reinsertio horgonnyal
Első keresztszalag pótlás BTB grafttal
Térdizület hátsó keresztszalag szakadása
Külboka szalagok szakadása
Kezelés: 1 hét gipsz + 5 hét brace (Aircast)
Ín sérülések ( izom-ín egység: izom-ín átmenet, ín, ín-csont átmenet )
Terhelés megnyúlás szakaszai:
1. kezdeti, rostok hosszirányú rendeződése 2. elasztikus megnyúlás - reverzibilis 3. plasztikus megnyúlás – irreverzibilis 4. szakadás
Húzódás, megnyúlás Szakadás Részleges Teljes
Ín sérülések diagnosztikája
Fizikális vizsgálat Funkcionális próbák UH MR
Ín sérülések kezelése Konzervatív Húzódás Részleges szakadás
Műtéti: varrat, reinsertio, pótlás Teljes szakadás
Legyakoribb ín szakadások Felső végtag Biceps hosszú fej Biceps distalis Ujj extensor és flexor
Alsó végtag Achilles Tibialis anterior Ligamentum patellae
Biceps hosszú fej szakadás: kulcslyuk tenodeisi
Distalis biceps ín szakadás, reinsertio csonthorgonyokkal
Ligamentum patellae szakadás
Achilles ín csontos kiszakadása, reinsertio csonthorgonnyal
Achilles ín szakadás
Hajlítóín sérülések
Hajlítóín sérülések Mi okozza a nehézséget? Az ínak szerkezete: főleg hosszanti rostrendszer Az ínak szegényes vérellátása (bradytrop szövet) Az ínhüvelyben a 2 hajlítóín szorosan egymás mellett fekszik Az átvágott ín proximális csonkját az izomhas felhúzza Az izomhas zsugorodik
Hajlítóínhüvelyek Bunnell: „no man’s land” = „senki földje” (1940-es évek)
Hajlítóín sérülések - diagnosztika
Hajlítóín sérülések ellátása Mikor? Primér ellátás – 24 órán belül teljes végleges ellátás Halasztott sürgősség – sérülés után azonnal korrekt seb-kimetszés, sebtoilette, 2-3 nap múlva nyugodt sebviszonyok mellett végleges ellátás. Korai halasztott ellátás. Priméren korrekt sebkimetszés, bőrvarrat, majd sebgyógyulás után azonnal (10-14 nap) végleges ellátás. Közben a passzív mozgásterjedelem fenntartása! Késői, vagy elkésett ellátás. Kétszakaszos műtét: előbb ínhüvely képzés, majd íntranaszplantáció.
Hajlítóín sérülések ellátása A műtéti kezelés alapelvei: Primér ellátás! Izolált felületes flexort ált. nem állítunk helyre Izolált mély flexor sérüléskor reinsertio vagy varrat Mk. hajlító sérülésekor idősült esetben csak a mélyet állítjuk helyre Gyereknél mk. hajlító sérülésekor friss esetben mk-t helyreállítjuk Ha az íncsonkok és az ínhüvely hegesedett – ínüvely képzéssel 2 szakaszos műtét indikált
Hajlítóín sérülések ellátása Reinsertio – ha a mély hajlítóín közvetlen a tapadásánál sérül, vagy 1 cm-nél rövidebb a distalis csonk.
Hajlítóín varrat
Ínhüvely képzés I. fázisa szilikon rúddal
II. fázis szabad transzplantátum (6 hét múlva) Csak a rúd 2 végét tárjuk fel.
A rúd segítségével behúzzuk a transzplantátumot.
Proximálisan Pulvertaft-befűzés
Distalisan transossealis rögzítés Bunnell szerint
Műtét utáni rögzítés Funkcionális helyzetben gipszsínnel – ált. 3 hét „Stabil” ínvarrat esetén Kleinert-féle korai mozgatás
Aktív nyújtás a gipszig
Gumival passzív hajlítás
Hajlítóín sérülések ellátása Szövődmények: Varrat elégtelenség – reoperáció szükséges Letapadás – tendolysist kell végezni, de csak 6 hónap után! Haematoma Suppuratio Contractura Sudeck-dystrophia
Feszítőín sérülések - anatomia Ínhüvely csak a retinaculum extensorum alatt! A kézháton hengerded ínak Juncturae intertendineae Közös extensorok Mutató és kisujjon saját extensorok – ulnarisan! Hüvelyken hosszú és rövid extensor
Feszítőín sérülések - anatomia Bonyolult feszítő apparátus – „extensor csuklya” (tractus intermedius – 2 tractus lateralis)
Feszítőín sérülések - ellátás Laza paratenonban jobb gyógyhajlam A hengeres szakaszokon bármelyik varrattípus végezhető Hiányok pótlására transzplantáció Közös extensorok helyreállításakor a sérült distalis csonk az ép szomszédos ínhoz varrható Mutató- és kisujj saját extensora áthelyezésre felhasználható
Feszítőín sérülések - ellátás Friss extensorín sérülés a PIP izület felett, „U” öltésekkel ellátva
Feszítőín sérülések „Gomblyuk szakadás” – Boutonniere deformitás
Feszítőín transpositio Extensor indicis proprius ín áthelyezése extensor pollicis longus ín helyreállítására
Ideg sérülések, ideg szerkezete Felépítés: Epineurium Perineurium Endoneurium (axonok) Fasciculus Interfascic. epineur. ksz.
Mi történik az ideg sérülésekor? centrális idegsejt hypertrophizál proximális csonkon az első ép Ranviere befűződésig az axon maradék és a myelin hüvely feszívódik
distalis idegcsonkban bekövetkezik a Waller-féle degeneráció izomsejtekben és érző végkészülékekben atrophia alakul ki
Idegsérülések következményei Mozgató szempontból:
A beidegzett izomzat azonnali mozgás kiesése Tartós fennállás esetén mozgáskiesés, az izom sorvadása, kontrakturák
Érző és vegetatív szempontból:
Az ellátott területen érzés és verejték elválasztás kiesése azonnal Tartós fennállás esetén a bőr atrophiája, szárazsága, sérülékenysége, trophicus fekélyek
Idegsérülések – Diagnosztika Anamnézis Fizikális vizsgálat Megtekintés (sajátos tartás, contracturák) Tapintás (izomzat tónusa, tömege, bőr tapintata) Mozgatás (idegenként kiesett mozgások) Érzés vizsgálat (durva) Szubjektív érzés vizsgálat Objektív módszerek
Idegvarrat Varrat típusok
Nagyon fontos a feszülés mentes egyesítés!
Klinikai eredmények Digitális idegek
– hasznos funkció
80-85% N. radialis 80-85% N. medianus 50-60% N. ulnaris 50-60% N. medianus + ulnaris 40%
Funkció pótló műtétek mozgás helyreállítására
Nervus radialis esetében az extensor
funkció pótlása
Izom-ín áthelyezés – hajlító oldalról Tenodesis Arthrodesis
Nervus medianus
oppozició pótlása
esetében a hüvelyk
Izom áthelyezés Ín áthelyezés Csontblokkal arthrodesis
Nervus ulnaris
esetében az innterosseus-lumbricalis funkció, ill. hüvelyk adductió pótlása
Ín áthelyezés Ín transzplantáció Capsuloplastica Artrodesis
Gyógytorna és fiziotherápia Ín és ideg helyreállítást csak a teljes passzív mozgásterjedelem elérésekor szabad végezni Mozgató ideg sérülésekor szelektív ingeráram kezelés Bizonyos típusú ínvarratok után korai mozgató kezelés (Kleinert) Funkció pótló ín áthelyezések előtt és után speciális tornakezelés
Felső végtag alagút szindrómák
Coracobrachialis sy – N. Musculocutaneus Proc. supracondilaris sy – N. Medianus Pronator teres - N. Medianus N. interosseus anterior sy – ua. Ideg Mogigráfia sy–Pronator teres - N. Medianus Cubitalis alagút – N . Ulnaris Supinator alagút sy – N. Radialis Carpalis alagút – N. Medianus Thenar alagút – N. Medianus Guyon alagút – N ulnaris Brachioradialis sy – N radialis r. Spf. Metacarpalis alagút – N. digitales
Carpal tunnel szindróma A nervus medianus kompressziója a csuklón a flexor alagútban Okai
Törés Ligamentum zsugorodás Ganglion Tumor Repetitív használat …
Carpal tunnel szindróma Tünetek: fájdalom, Érzés kiesés a medianus területén, Csökkent erő, Fájdalmas éjszakai zsibbadás EMG, ENG Vezetési sebesség csökken Motoros latencia nő
Sebészi kezelés: neurolysis, a lig. átvágásával
Intraneurális ganglion a nevus medianuson
Guillon tunnel sy.
Haemangioma okozta ulnaris alagút szindróma
Cubital alagút szindróma
Radial tunnel sy. *Frohse árkád *Extensor carpi radialis brevis *Supinator alagút
Lipoma okozta radial tunnel szindróma
Alagút szindrómák az alsó végtagon N saphenus sy - ua. Ideg Peroneus alagút – N. Peroneus communis, N. Peroneus spf., N. Peroneus profundus Tibialis anterior sy - N. Tibialis Tibialis lateralis – N peruneus spf., N. Peroneus prof. Tarsalis alagút sy – N. Peroneus prof. Med. Tarasalis sy – N tibialis Metatarsalgia – N. digitales
Magas tibia osteotomiát követő peroneus alagút szindróma
Tarsal tunnel szindróma
Metatarsalgia
Köszönöm a megtisztelő figyelmet!
