1
TESIS
LIMFOSIT T CD4+ ≤200 SEL/µL SEBAGAI FAKTOR RISIKO GANGGUAN KOGNITIF PADA PENDERITA HIV PRA-ARV
NI PUTU SUKARINI
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016
2
TESIS
LIMFOSIT T CD4+ ≤200 SEL/µL SEBAGAI FAKTOR RISIKO GANGGUAN KOGNITIF PADA PENDERITA HIV PRA-ARV
NI PUTU SUKARINI NIM 1114068102
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016
3
TESIS
LIMFOSIT T CD4+ ≤200 SEL/µL SEBAGAI FAKTOR RISIKO GANGGUAN KOGNITIF PADA PENDERITA HIV PRA-ARV
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana
NI PUTU SUKARINI NIM 1114068102
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016
4
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL: 1 MARET 2016
Pembimbing I,
Pembimbing II,
Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, SpS (K) SpS(K) NIP. 195902151985102001
Dr. dr. A.A.A. Putri Laksmidewi, NIP 196304031988032003
Mengetahui
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana
Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana
5
Dr.dr.GdeNgurah Indraguna Pinatih,MSc.Sp.GK Prof.Dr.dr.A.A. Raka Sudewi, SpS(K) NIP. 195805211985031002 NIP. 195902151985102001
Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 1 Maret 2016
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No :............................................Tertanggal :.......................
Ketua
: Prof. Dr. dr. A.A Raka Sudewi, SpS(K)
Sekretaris
: Dr. dr. A.A.A Putri Laksmidewi, SpS(K)
Anggota
: 1. dr. A.A.B.N Nuartha, SpS(K) 2. dr I Made Oka Adnyana, SpS(K) 3. dr. Putu Eka Widyadharma, M.Sc, SpS(K)
6
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya akhir sebagai persyaratan mendapatkan tanda keahlian di bidang neurologi. Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah berperan sehingga penulis dapat menempuh Pendidikan Dokter Spesialis I sampai tersusunnya karya akhir ini. Kepada Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K) selaku pembimbing dan direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, penulis ucapkan terima kasih yang tak terhingga atas segala perhatian, bimbingan, didikan, bantuan, dorongan, petunjuk serta kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan dan penyusunan karya akhir ini. Dr. dr. A.A.A. Putri Laksmidewi, Sp.S(K) selaku pembimbing dan plt. Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis I Neurologi FK UNUD, penulis ucapkan terima kasih yang tak terhingga atas segala perhatian, bimbingan, didikan, bantuan, dorongan, petunjuk, serta kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan serta penyusunan karya akhir ini. Terima kasih kepada dr. A.A.B.N. Nuartha, SpS(K) selaku Kepala Bagian/SMF Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan keahlian. Kepada Rektor Universitas Udayana Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD (KEMD), dan kepada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Prof. Dr. dr. Ketut Astawa, SpOT(K), M.Kes, atas ijin, kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis I FK UNUD/RSUP Sanglah. Ucapan terima kasih ini juga ditujukan kepada dr. Anak Ayu Saraswati, M.Kes, Direktur RSUP Sanglah Denpasar atas ijin yang diberikan penulis untuk mengikuti pendidikan dokter spesialis neurologi di RSUP Sanglah Denpasar. Kepada seluruh supervisor di Bagian/SMF Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah, Dr. dr. DPG. Purwa Samatra, Sp.S(K), Dr. dr. Thomas Eko Purwata, Sp.S(K), FAAN, dr. I Made Oka Adnyana, Sp.S(K), dr. I G.N. Purna Putra, Sp.S(K), dr. I G.N. Budiarsa, Sp.S, Dr. dr. Anna Marita Gelgel, Sp.S(K), dr. A.A.A. Meidiary, Sp.S, dr. I.B. Kusuma Putra, Sp.S, dr. Komang Arimbawa, Sp.S, dr Desak Ketut Indrasari Utami, Sp.S, dr. I Putu Eka Widyadharma, M.Sc, Sp.S(K), dr. Kumara Tini, Sp.S, FINS, dr. Ketut Widyastuti, Sp.S, dr. Ni Made Susilawathi, Sp.S, dr. I.A. Sri Indrayani, Sp.S, dr. Ni Putu Witari, Sp.S, dr. I.G.A.M. Riantarini, Sp.S, dr. A.A.A. Suryapraba, M.Sc, Sp.S, dr. Desie Yuliani, Sp.S, dr. Sri Yenni Trisnawati GS, M. Biomed, Sp.S, dr. I Wayan Widyantara, M. Biomed, Sp.S, dr. I.A. Sri Wijayanti, M. Biomed, Sp.S, penulis mengucapkan terima kasih atas segala bimbingan dan saran selama saya mengikuti pendidikan. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. I G.N Martin Widanta, M.Biomed, Sp.S, dr. Agus Antara, M.Biomed, Sp.S, dr. I Nyoman Darsana, M.Biomed, Sp.S, dr. Bhaskoro Adi Widie Nugroho, M.Biomed, Sp.S, dr. Hadi
7
Widjaja, M.Biomed, Sp.S, dr. Luh Kadek Trisna Lestari, dr. Ni Made Ayu Susilawati, dr. Made Rudy, dr. Priska Widiastuti, dr. Gracia Meliana Tanoyo, dr. Octavianus Darmawan, dr. Ni Nyoman Trisna Dewi, dr. Evlyne Erlyana Suryawijaya, dr. Ni Komang Dewi Mahayani khususnya serta teman sejawat lainnya, peserta PPDS I Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah, atas kerjasama dan dorongan selama penulis mengikuti pendidikan dan membantu pelaksanaan penelitian ini. Terima kasih yang sebesar-besarnya penulis ucapkan kepada dr. Jeanne Rini Poespoprodjo, Sp.A, MSc, PhD, dr Made Yogi Prasetia, dr I Gusti Ngurah Adnyana, atas bantuan, bimbingan dan kerjasamanya selama pengumpulan sampel untuk penelitian ini. Seluruh tenaga paramedis di poliklinik VCT RSUP Sanglah Denpasar, Puskesmas Ubud II dan Klinik Bali Medika atas bantuan dan kerjasamanya selama penulis mengumpulkan sampel untuk penelitian ini. Kepada keluarga besar penulis, ayahanda dan ibunda, ayah dan ibu mertua, kakak dan adik, terima kasih yang sebesar-besarnya atas pengertian, semangat dan dorongannya baik material maupun moral selama penulis mengikuti pendidikan ini, dan terakhir terima kasih yang sebesar-besarnya kepada seluruh pasien dan keluarganya atas bantuan dan kerjasamanya selama penulis mengikuti pendidikan dan melaksanakan penelitian ini. Penghargaan dan terima kasih yang tak terhingga kepada suami tercinta I Gede Mirayasa, SH dan anak-anak tercinta Ni Kadek Verlita Gayatri dan Putu Marchia Gayatri atas segala pengorbanan, pengertian, kasih sayang, bantuan, dan doanya selama menjalani pendidikan. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan karunia-Nya bagi kita semua.
Denpasar,
Februari 2016
Penulis
8
ABSTRAK LIMFOSIT T CD4+ ≤200 SEL/µL SEBAGAI FAKTOR RISIKO GANGGUAN KOGNITIF PADA PENDERITA HIV PRA-ARV Penderita human immunodiciency virus (HIV) telah diasosiasikan dengan kejadian gangguan kognitif. Limfosit T CD4+ yang rendah dikaitkan pula dengan perkembangan dan progresivitas komplikasi HIV. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah limfosit T CD4+ ≤ 200 sel/µl merupakan faktor risiko gangguan kognitif pada penderita HIV pra-ARV. Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian kasus kontrol untuk mengetahui limfosit T CD4+ sebagai faktor risiko gangguan kognitif pada penderita HIV pra-ARV. Analisis bivariat digunakan untuk mengetahui hubungan antara variabel bebas dengan variabel tergantung. Jumlah penderita HIV pra-ARV yang memenuhi kriteria inklusi untuk dilakukan pemeriksaan sebanyak 86 orang. Dari hasil analisis statistik didapatkan bahwa limfosit T CD4+ berhubungan dengan kejadian gangguan kognitif pada penderita HIV pra-ARV. (OR=9,06; IK 95% 3,33-24,59; p˂0,001). Berdasarkan hasil penelitian ini disimpulkan bahwa limfosit T CD4+ adalah faktor risiko terjadinya gangguan kognitif pada penderita HIV pra-ARV. Kata Kunci : HIV pra-ARV, Gangguan Kognitif, Limfosit T CD4+
9
ABSTRACT LYMPHOCYTE T CD4+ ≤200 CELL/µL AS A RISK FACTOR FOR COGNITIVE IMPAIRMENT IN PRE-ARV HIV PATIENTS HIV patients have been associated with the incidence of cognitive impairment. Low lymphocyte T CD4+ has also associated with the development and progression of HIV complications. The purpose of this study was to determine whether lymphocyte T CD4+ ≤200 cell/µl is a risk factor for cognitive impairment in pre-ARV HIV patients. This study is a case-control study design to determine whether lymphocyte + T CD4 ≤ 200 cell/µl is a risk factor cognitive impairment in pre-ARV HIV patients. Bivariate analysis was used to test the independent and dependent variables. The number of pre-ARV HIV patients who met the inclusion criteria was 86 people. The result of statistic analysis showed that there was a relationship between lymphocyte T CD4+ and cognitive impairment event in pre-ARV HIV patients (OR=9,06; 95% CI 3,33 to 24,59; p˂0,001). Based on the result of this study, we concluded that lymphocyte T CD4+ ≤ 200 cell/µl are a risk factor of the occurrence of cognitive impairment event in pre-ARV HIV patients. Keywords : pre-ARV HIV patients, cognitive impairment, lymphocyte T CD4+
10
DAFTAR ISI
Halaman SAMPUL DEPAN............................................................................. ........ SAMPUL DALAM............................................................................ ........ LEMBAR PENGESAHAN....................................................................... UCAPAN TERIMA KASIH..................................................................... ABSTRAK................................................................................................. DAFTAR ISI...................................................................................... ........ DAFTAR GAMBAR......................................................................... ........ DAFTAR TABEL.............................................................................. ........ DAFTAR SINGKATAN........................................................................... DAFTAR LAMPIRAN.............................................................................
i ii iii vii ix xi xiii xiv xv xvii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................. ........ 1.1 Latar Belakang.......................................................................... 1.2 Rumusan Masalah..................................................................... 1.3 Tujuan Penelitian....................................................................... 1.4 Manfaat Penelitian..................................................................... 1.4.1 Manfaat ilmiah............................................................ 1.4.2 Manfaat praktis...........................................................
1 1 5 6 6 6 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................. 2.1 HIV/AIDS.................................................................................. 2.1.1 Pengertian HIV/AIDS................................................. 2.1.2 Struktur genomik HIV................................................. 2.1.3 Perjalanan infeksi HIV................................................ 2.2 Fungsi Kognitif pada HIV.......................................................... 2.2.1 Pengertian fungsi kognitif........................................... 2.2.2 Anatomi fungsi kognitif.............................................. 2.2.3 Faktor risiko terjadinya gangguan kognitif................. 2.2.4 Manifestasi gangguan kognitif pada penderita HIV ... 2.2.5 Klasifikasi gangguan neurokognitif pada infeksi HIV 2.2.6 Patogenesis gangguan kognitif pada penderita HIV... 2.2.7 Pemeriksaan penunjang gangguan kognitif pada Penderita HIV............................................................. 2.2.8 Penilaian gangguan kognitif pada penderita HIV........ 2.3 Limfosit T CD4+......................................................................... 2.3.1 Hubungan limfosit T CD4+ dengan HIV...................... 2.3.2 Hubungan limfosit T CD4+ dengan gangguan kognitif pada penderita HIV.......................................................
7 7 7 8 10 13 13 15 17 21 23 26 28 29 31 31 32
11
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN................................................................................ 3.1 Kerangka Berpikir....................................................................... 3.2 Konsep Penelitian........................................................................ 3.3 Hipotesis Penelitian.....................................................................
34 34 36 37
BAB IV METODE PENELITIAN.............................................................. 4.1 Rancangan Penelitian................................................................. 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian.................................................... 4.3 Ruang Lingkup Penelitian.......................................................... 4.4 Populasi dan Sampel Penelitian................................................. 4.4.1 Populasi target............................................................ 4.4.2 Populasi terjangkau..................................................... 4.4.3 Kriteria Sampel........................................................... 4.4.3.1 Kriteria inklusi.............................................. 4.4.3.2 Kriteria eksklusi........................................... 4.4.4 Besar sampel............................................................... 4.4.5 Teknik pengambilan sampel....................................... 4.5 Variabel Penelitian..................................................................... 4.6 Definisi Operasional Variabel.................................................... 4.7 Alat Pengumpul Data................................................................. 4.8 Prosedur Penelitian..................................................................... 4.9 Pengolahan dan Analisa Data....................................................
38 38 39 39 39 39 39 39 40 40 41 41 42 42 44 45 47
BAB V HASIL PENELITIAN................................................................... 5.1 Karakteristik Subyek Penelitian................................................. 5.2 Hubungan Limfosit T CD4+ dengan Gangguan Kognitif pada Penderita HIV pra-ARV............................................................. 5.3 Hubungan Faktor-faktor Lain yang Berpengaruh terhadap Kejadian Gangguan Kognitif pada Penderita HIV pra-ARV.....
48 48
BAB VI PEMBAHASAN............................................................................. 6.1 Karakteristik Dasar Subyek Penelitian......................................... 6.2 Hubungan antara Limfosit T CD4+ dengan Gangguan Kognitif pada Penderita HIV pra-ARV...................................................... 6.3 Hubungan Faktor-faktor Lain yang Berpengaruh terhadap Kejadian Gangguan Kognitif pada Penderita HIV pra-ARV....... 6.4 Faktor Risiko Independen terhadap Gangguan Kognitif pada Penderita HIV pra-ARV..............................................................
51 52 54 54 58 61 62
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN.......................................................... 7.1 Simpulan....................................................................................... 7.2 Saran..............................................................................................
64 64 64
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................... LAMPIRAN..................................................................................................
65 73
12
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman Lampiran 1. Informasi Pasien.................................................................. Lampiran 2. Formulir Persetujuan Tertulis.............................................. Lampiran 3. Kuesioner penelitian............................................................ Lampiran 4. Pemeriksaan skrining MoCA-Ina........................................ Lampiran 5. Skala depresi Hamilton........................................................ Lampiran 6. Data Subyek Penelitian......................................................... Lampiran 7. Analisis Statistik................................................................... Lampiran 8. Surat Ijin Penelitian...............................................................
73 74 75 77 78 81 84 92
13
DAFTAR GAMBAR
Halaman 2.1 2.2 2.3 3.1 3.2 4.1 4.2
Struktur Human Immunodeficiency Virus....................................... CD4, Viral load dan perjalanan HIV................................................ Cara virus HIV memasuki sel........................................................... Kerangka berpikir.............................................................................. Konsep penelitian.............................................................................. Bagan rancangan penelitian............................................................... Bagan prosedur penelitian..................................................................
9 12 32 35 36 38 46
14
DAFTAR TABEL
Halaman 5.1 Karakteristik Dasar Subyek Penelitian........................................... 5.2 Domain Fungsi Kognitif yang Terganggu pada Penderita HIV pra-ARV ................................................................................. 5.3 Analisis Bivariat Limfosit T CD4+ dengan Gangguan Kognitif pada Penderita HIV pra-ARV......................................................... 5.4 Hubungan Faktor Lain yang Berpengaruh terhadap Kejadian Gangguan Kognitif pada penderita HIV pra-ARV..........
49 51 52 53
15
DAFTAR SINGKATAN AD AIDS ANI ARV BMVECs CCR5 CD4 CI CT CXCR4 Ditjen PP dan PL DNA dsDNA EAAs Env Gag gp120 gp41 HAART HAD HAND HIV IDU LCS LTR MCI MMSE MND MoCA MoCA-Ina MRI NF-kB NK NMDA NO OR PAF Pol PPDGJ-III RI RNA
: Alzheimer Disease : Aquired Imunodeficiency Syndrome : Asymptomatic neurocognitive impairment : Antiretroviral : Brain Microvascular Endotelial Cells : C-C Chemokine Receptor 5 : Cluster of Differentiation 4 : Confidence Interval : Computed Tomography : C-X-C Chemokine Receptor Type 4 : Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan PenyehatanLingkungan : Deoxyribonucleic acid : double-stranded Deoxyribonucleic acid : Excitotoxic Amino Acids : Envelope : Group Antigens : Glycoprotein 120 : Glycoprotein 41 : Highly Active Antiretroviral Therapy : HIV-Assosiated Dementia : HIV-Associated Neurocognitive Disorder : Human Immunodeficiency Virus : Injection Drug Use : Liquor Cerebrospinalis : Long Terminal Repeats : Mild Cognitive Impairment : Mini Mental State Examination : Mild Neurocognitive Disorder : Montreal Cognitive Assessment : Montreal Cognitive Assessment Versi Indonesia : Magnetic Resonance Imaging : Nuclear Factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells : Natural Killer : N-Methyl-D-Aspartate : Nitric Oxide : Odd Ratio : Platelet Activating Factor : Polimerase : Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa-III : Republik Indonesia : Ribonucleic Acid
16
RSUP SD SMA SMP SSP TNF-α VCT Vpr WHO
: Rumah Sakit Umum Pusat : Sekolah Dasar : Sekolah Menengah Atas : Sekolah Menengah Pertama : Sistem Saraf Pusat : Tumor Necrosis Factor α : Voluntary Counseling Test : Viral Protein R : World Health Organization
