KYSELINA HYALURONOVÁ, MESOTERAPIE A REJUVENACE KŮŽE
Prof. Beniamino Palmieri Specialista in Chirurgia Plastica e Riconstruttiva Profesore Associato di Chrurgia Generale Dipartimento di Chirurgia Università degli Studie di Modena
ÚVOD Kyselina hyaluronová (HA) je velmi bezpečná a široce používaná látka pro vyplňování kožních vrásek (filler) se specifickou indikací pro rejuvenaci kůže v oblasti obličeje: proces stárnutí kůže v této oblasti způsobuje ve skutečnosti úbytek elasticity a objemu s defekty, vráskami, místy rozšíření a uvolnění kůže a epidermální dystrofií, která se může výrazně zlepšit pomocí injekce této látky, jejíž hlavní vlastností ve srovnání s injekčním heterologním nebo homologiím kolagenem je bezpečnost. Ve skutečnosti je její molekula (Goa 1994, 1) dlouhý, dimerický, zesítěný cukr (N-acetylD-glukosamin) propojený s kyselinou beta-glukuronovou (Obr. 1).
Obr. 1 Kyselina hyaluronová Přirozená funkce kyseliny hyaluronové v dermis je vyplnění intersticiálního prostoru pomocí své vysoce hydrofilní struktury, čímž dochází k zabránění kolapsu retikulárních vláken a podpoří se mesenchymální a imunokompetentní buněčná životaschopnost a pohyblivost (Obr. 2).
Obr. 2 Zesítění vytváří ve vodě nerozpustný gel stabilizující molekulu Reguluje také výměnu keratinocytů prostřednictvím CD44 a RAHMM receptorů; dále inaktivuje volné radikály a reaktivní kyslíkové radikály (ROS), které se vytváří působením ultrafialového světla (Toole 2001, 2). Bylo definováno, že fyziologické množství kyseliny hyaluronové u dospělých je 7 g, z čehož polovina je uložena v kůži, kde jsou koncentrace v epidermis 2 – 4 mg/ml a v dermis 0,5 mg/ml (Brown 2005, 3). Fyziologická role této kyseliny může být uměle obnovena injekcí zesítěných řetězců kyseliny aplikovaných do různých dermálních a subdermálních úrovní, čímž získá kůže velmi přitažlivou měkkost a napětí s biologickým poločasem 4 - 6 měsíců v závislosti na polymerizačním stupni přes degradaci v játrech. Bylo prokázáno snížení obsahu kyseliny hyaluronové ve vnitřně staré kůži a k její změně v kůži zestárlé působením světla (Ghersetich 1994, 4; Bernstein 1996, 5). Protože se jedná o přirozenou složku měkkých tkání, nebyly hlášeny žádné závažné alergické reakce (Larsen 1993, 6). Jsou však doporučeny předběžné kožní testy, aby byly detekovány možné kontaminující molekuly během procesu extrakce-čištění (Juhlin 1997, 7). Injekce hyaluronidázy představují léčbu volby při reverzibilních alergických reakcích (Brody 2005, 8; Soparkur 2005, 9). Ve skutečnosti může být kyselina hyaluronová vytvářena zvířaty (Hascall 2000, 10) jako vysokomolekulární derivát kohoutích hřebínků nebo fermentací z kultivovaných kmenů streptokoků (Shiedlin 2004, 11). Následně je „retikulována“, aby bylo dosaženo silnější trojrozměrné struktury proti poškozujícímu oxidativnímu procesu a endogenní degradaci působením enzymů. Látky vyvolávající zesítění jsou epoxidové sloučeniny, jako je butanedioldiglycidyl ether vinylsulfon nebo formaldehyd a obecně nemění biokompatibilitu, biodegradaci a farmakologické vlastnosti, i když je fyziochemický profil určitě modifikován. Zesítěná kyselina hyaluronová se používá jako vyplňující látka. Pro jiné účely může být použita nezesítěná. Patří sem například mesoterapie pro obnovu kožního povrchu s určitým typem mesoliftingu. Většina autorů provádějících mesoterapii obvykle používá směs různých látek s vitaminy, antioxidanty a kyselinou hyaluronovou a účinnosti každé jednotlivé látky nemůže být prokázána nebo hodnocena v těchto protokolech.
MATERIÁLY Vybrali jsme si Viscoderm®, přirozenou sodnou sůl kyseliny hyaluronové, jako zdravotnický prostředek, v koncentracích 0,8 % - 1,6 % - 2 % v předplněných injekčních stříkačkách pro intradermální použití v kosmetice. Látka je přirozenou kyselinou hyaluronovou vytvářenou biofermentací ze Streptococcus Equi (Chong 2005, 12) s průměrnou molekulovou hmotností 1,2 MD. Konečný produkt v přeplněných injekčních stříkačkách je téměř isoosmotický (osmolarita je 0,25 – 0,4 Osm/kg) a s dynamickou viskozitou úměrnou koncentraci 300 – 950 – 1 500 mPa*s pro koncentrace 0,8 % - 1,6 % - 2,0 %. Byly provedeny preklinické bezpečnostní studie jako součást technické dokumentace produktu před tím, než mu byla udělena CE značka a dále dvě klinické studie fáze IV. Aby bylo možné sestavit protokol vhodný pro kosmetickou praxi a vhodný pro poskytnutí záruky nejlepší compliance pacientů snížením bolesti a lokálních vedlejších účinků, použili jsme také: • • •
PRYLOKAIN 25 % plus LIDOKAIN 25 % (Okada 1998, 13), MAST (EMLAAstra); 1 % karbokain roztok (Astra); Dexametazon 0,1 mg
METODY Aby bylo možné vyhodnotit biologickou aktivitu kyseliny hyaluronové, zvolili jsme injekční aplikaci produktu v jednoduché, otevřené studii provedené od února do dubna 2007 u skupiny 40 pacientů, kteří měli projevy stárnutí kůže v oblasti obličeje a kteří si přáli určité zlepšení svého kosmetického vzhledu. Pacienti byly ženy ve věku mezi 19 a 85 lety (průměr 52), které prodělaly různé typy kosmetické léčby, jako je peeling, vyplňující prostředky, krémy a masti a které si stále stěžovaly na výraznou ochablost kůže obličeje a na její stárnutí. Hlavní parametry fyziologie kůže byly předběžně hodnoceny pomocí DERMOBIOTESTU, SOFT 5,5 (Callegari S.p.A.-Pharma, Itálie). Tento nástroj (Obr. 3) zahrnuje různé principy měření tak, aby poskytl vyčerpávající hodnocení kožních vlastností u zdravé a nemocné kůže (Tab. 1 a 2): • • • • • •
kapacitance (obsah vody v kůži), fotometrický měřící absorpční proužek (hladiny kožního mazu), měření deformace kůže pomocí sací metody (hladina elasticity), dvojitá buněčná elektroda (pH), platinová termorezistence (teplota), fotometrické měření založené na různých vlnových délkách (melanin).
Obr. 3 Dermobiotest
Tabulka 1. Referenční rozmezí SOFT
pH
NORMÁLNÍ HODNOTY
4,7 – 5,5
PARAMETRY HYDRATACE MAZ (podle věku a ročního období) 45 – 90 30 – 60
ELASTICITA
12,0 – 18,0
Tabulka 2. Podrobné údaje o referenčním rozmezí podle věku a ročního období HYDRATACE
ELASTICITA
Zima Jaro/podzim Léto
<25 60 – 75 65 – 80 75 – 90 12,0 – 16,0
25-45 55 – 75 60 - 80 70 - 90 13 - 17
>45 45 – 65 50 - 70 60 – 80 14 - 18
Všechna měření byla provedena s cílem získat předoperační údaje pro srovnání s údaji po léčbě: byly také vyhotoveny standardní fotografie obličeje pro standardní hodnocení výsledku léčby (Obr. 4 a 5).
Obr. 4 Před a po léčbě kyselinou hyaluronovou
Obr. 5 Týden po léčbě
Osoby účastnící se studie byly požádány, aby podepsaly informovaný souhlas a následně byly přijaty do následujícího léčebného plánu: •
předběžná intradermální injekce kyseliny hyaluronové v různých koncentracích (1 % - 2 %) do pravého předloktí na jedné straně a současná injekce stejného množství a koncentrace látky smíšené s 0,1 mg dexametasonu a aplikace v jiné oblasti pomocí kyseliny hyaluronové smíšené s 0,1 ml 2 % karbokainu (Astra) s cílem srovnat kožní reaktivitu na kyselinu hyaluronovou samotnou nebo po přidání kortikosteroidu a zvážení, zda se jedná o steroidem indukovanou modulaci v případě nežádoucí zánětlivé reakce; a konečně definovat práh bolesti u pacienta pomocí vizuální analogické stupnice (VAS) dle Scotta-Huskinssona (Chapman
1990, 14) a možnost přidání lokálního anestetika, bude-li tolerováno, zvláště do velmi bolestivých míst obličeje. Výsledky intradermálního testu byly hodnoceny 5 a 60 minut po podání injekce (Tab. 3): • • •
stupeň 1: „normální“ (pokud nebyla indukována žádná kožní hyperémie nebo erytém při kožním testu), stupeň 2: „reaktivní“ (pokud byl pozorován erytém nebo edém), stupeň 3: „alergická“ (pokud došlo k rozšířené zánětlivé reakci a příznakům, jako je svědění a bolest)
Podle toho byly kožní reakce pacientů rozděleny následně: 1. Skupina 1 (n=34): možné podání injekce kyseliny hyaluronové bez dalšího léku, 2. Skupina 2 (n=6): vyžadováno podání dexametasonu, 3. Skupina 3 (n=0): pacienti byli vyřazeni z studie. Tabulka 3. Kožní reakce a související léčba KOŽNÍ REAKTIVITA SKUPINA 1 (NORMÁLNÍ, n=34) Pouze kyselina hyaluronová SKUPINA 2 (REAKTIVNÍ, n=6) Kyselina hyaluronová a dexametason SKUPINA 3 (ALERGICKÁ, n=0) Nebyli zařazeni Co se týká prahu bolesti, byl hodnocený jako nízký (stupeň 1), středně silný (stupeň 2) a vysoký (stupeň 3) v závislosti na individuální emocionální reaktivitě při detekci karbokainové kožní tolerance versus účinku na snížení bolesti. Na základě těchto předběžných testů byli pacienti rozděleni dále do tří skupin (Tabulka 4): • •
•
Skupina 1 (20 pacientů) s vysokým prahem bolesti, u kterých byl aplikován pouze syntetický led na léčenou oblast po dobu 10 minut před injekcí, Skupina 2 (15 pacientů) se středně silným prahem bolesti, u kterých byl 45 minut před procedurou aplikován transdermální prylokain EMLA (Astra) krém homogenně na zvolenou oblast obličeje s okluzívním terapeutickým krytem pro získání homogenní povrchové anestézie kůže s následnou aplikací syntetického ledu, Skupina 3 (5 pacientů) s velmi nízkým prahem bolesti: byl aplikován stejný protokol jako výše (EMLA + led) s následným podáním karbokainu (2 %) 0,1 ml před léčbou na oblast, která bude infiltrována kyselinou hyaluronovou.
Tabulka 4. Práh bolesti a související léčba
SKUPINA 1 (stupeň 1, n=20) SKUPINA 2 (stupeň 2, n=15) SKUPINA 3 (stupeň 3, n=5)
PRÁH BOLESTI LED 10 před injekcí EMLA 45 minut před léčbou a LED EMLA+LED+0,1 ml KARBOKAINU
Týdenní intradermální injekce kyseliny hyaluronové 2 ml (%) pomocí jedné mesoterapeutické jehly (281 G, délka 3 mm) do následujících oblastí kůže: Čelo, obočí, tváře, brada Během jednoho měsíce byla provedena léčba během 4 návštěv. Do zvolených oblastí byla aplikována řada injekcí o objemu 0,1 ml (dvě až 10) s následnou manuální masáží pro homogenní rozložení injikované látky; terapeutický plán zahrnoval týdenní léčebný plán po dobu 8 týdnů. Bylo provedeno měření kožních parametrů a údaje před léčbou a po léčbě byly uloženy do tabulky 5:
Čelo Obočí Tváře Brada Před léčbou Po léčbě Pacienti byli hodnoceni před léčbou, během dnů, kdy byla provedena léčba a 1 týden po poslední proceduře. Hodnocení se skládala z:
1. hodnocení pacientem: na konci léčebného cyklu byli pacienti pozváni, aby si prohlédli své fotografie před léčbou a srovnali je se svým aktuálním obrazem v zrcadle. Skóre posouzení pacientem se pohybovalo od 0 do 5 a mezi 0 a 3 (bolest při proceduře, účinnost anestetické léčby EMLA, estetický výsledek, atd.), 2. hodnocení asistentem: zdravotní sestra, která pomáhá lékaři v ordinaci byla požádána, aby vyhodnotila každý případ jako nezávislý pozorovatel. Hodnocení pacientem skládající se z hodnocení seznamu vlastností týkajících se vzhledu a vnímání své kůže na stupnici od 0 do 5 (0=nežádoucí, 5=žádoucí) u následujících příznaků bylo: • • • • • • • •
jemné vrásky, kožní ochablost, skvrny, výskyt akné, výskyt velkých pórů, celková textura kůže, celkový kožní turgor, celkový vzhled kůže.
Tabulka 6. Spokojenost pacienta Celková spokojenost pacienta 5 9 Jemné vrásky 2 Kožní ochablost 0 Skvrny 0 Výskyt akné 9 Výskyt velkých pórů 11 Celková textura kůže 2 Celkový kožní turgor 5 Celkový vzhled kůže
4 25
3 2
2 3
1 1
0 0
8
4
12
8
6
0 1
0 8
28 21
5 10
7 0
28
2
1
0
0
26
1
2
0
0
4
16
13
10
5
15
8
6
4
2
Bezpečnostní parametry (Tab. 7) zahrnovaly suchost, erytém, edém a taktilní povrchovou hrubost se skóre od 0 do 3 (0=žádný, 1=mírný, 2=středně silný, 3=silný) Tab. 7 Hodnocení vedlejších účinků pacientem
Suchost Erytém Edém Taktilní povrch
3 0 0 1 0
2 0 0 0 0
1 0 3 6 0
0 40 37 33 40
Pacienti byli dále požádáni, aby vyhodnotili intenzitu bodání, pálení a svědění na stupnici od 0 do 3 (0=žádné, 1=mírné, 2=středně silné, 3=silné, Tabulka 8). Tab. 8 Hodnocení bolesti pacientem Bodání Pálení Svědění
3 0 0 0
2 5 0 0
1 24 4 0
0 11 36 0
Statistická analýza Pro hodnocení změny od výchozího stavu u klinických parametrů a parametrů hodnocených pacientem a rovněž u Chroma Master hodnot bude použit Wicoxonův (rank sum) test. Pro vyjádření statistické významnosti byla použita dvoustranná p hodnota menší nebo rovna 0,05. VÝSLEDKY Obecně se předpokládá, že vyplňující injekce obsahující kyselinu hyaluronovou jsou bezpečné a nevyvolávají závažné nežádoucí reakce nebo alergické reakce. Ačkoli nejsou hlášeny žádné systémové vedlejší účinky, byly popsány lokální potíže se zesítěnou kyselinou hyaluronovou (Klein 2004, 15). Téměř všechna hlášení se týkají mírného erytému, svědění, otoku a bolesti, které byly největší během prvních 72 hodin, ale příležitostně přetrvávaly až 10 dnů. Takovéto omezené reakce by neměly být pravděpodobně považovány za nežádoucí příhodu, ale za normální následek implantace kyseliny hyaluronové. Podle našeho názoru by však měly být tyto reakce v praxi neutralizovány co možná nejvíce s naším protokolem. Tolerance léčby byla velmi dobrá; specificky se subjektivní pocit svědění a pálení statisticky nezměnil při provádění protokolů (2 % případů); objektivně byly erytém suchost a edém velmi dobře kontrolovány přidáním nízké dávky kortikosteroidu (1 %). Bolest při aplikaci injekce byla účinně snížena aplikací syntetického ledu, což je úplně základní krok daný protokolem. V případech hyperalgézie je integrovaný s přípravkem EMLA CREAM a ve většině bolestivých oblastech s aplikací xylokainové injekce před výkonem, aby bylo dosaženo úplné kontroly léčené oblasti. Není nutná vasokonstrikce a byl pozorován pouze jeden případ subdermálního hematomu, který se zhojil bez pigmentace během pěti dnů. Taktilní povrchová hrubost kůže se významně zlepšila do druhého týdne. Parametry účinnosti se významně zlepšily od výchozího stavu, včetně jizev po akné a lézí, které se zlepšily účinkem kyseliny hyaluronové.
Mezi parametry, které se definitivně zlepšily, patřily: • jemné vrásky (p=0,0005), • ochablost kůže (p=0,0002), • viditelnost velkých pórů (p=0,002), • skvrny (p=0,03), • celkové hodnocení související s texturou kůže (p=0,0005), • celkový tonus (p=0,001), • celkový vzhled kůže (p=0,0005). Na konci studie mělo 75 % pacientů zlepšení o jeden nebo dva stupně. Hodnocení provedené pacientem Pacienti uváděli významné zlepšení do konce léčby v následujících parametrech: • textura kůže obličeje (p=0,01), • tonus (p=0,001), • jemné vrásky (p=0,001), • stařecké skvrny (p=0,001), • hladkost (p=0,012), • měkkost (p=0,045). Velikost pórů, vlhkost kůže a skvrnitost hodnocené pacientem se významně nezměnily. Co se týká očekávání pacienta, bylo splněno následujícím způsobem: Významné zlepšení: (+5) bylo potvrzeno (+4) Zlepšení (+3) Mírné zlepšení (+2) Bez efektu (+0)
25 ženami 3 případů 8 případů 3 případy 1 případ
Hodnocení zdravotní sestrou odpovídalo skóre uvedené ženami, kromě případu „bez efektu“ , který byl odmítnut a vložen do skupiny „mírné zlepšení“. Fyzikálně-chemické údaje prokázaly výrazné zlepšení hydratace a elasticity léčených oblastí kůže a žádnou změnu sebometrických parametrů. pH se poněkud snížilo. DISKUZE Naše zkušenosti potvrzují, že stárnutí obličeje může být sníženo a obličej může získat mladší vzhled a harmonii pomocí adekvátního množství injikované kyseliny hyaluronové. Její revitalizační vlastnosti dané působením na dermální kolagen nebyly rozsáhle hodnoceny a literární údaje spíše ukazují na „plnící“ než na „liftink“ účinek“. Ve skutečnosti je z biologického hlediska kyselina hyaluronová schopna reagovat s kolagenem v kůži a zvyšovat měkkost a hydrofilní vlastnosti dermis a v menším rozsahu také elasticitu. Studie, kterou provedl Cantor (1998, 16) u elastázy neutrofilů v modelu plicního poškození, naznačuje ochranu zprostředkovanou kyselinou hyaluronovou na elastická
vlákna prostřednictvím specifické vazby a inhibičního účinku na granulocytární enzym. Okamžitě po aplikaci injekce nedošlo ke změně pH ani později v dlouhodobějším horizontu, kromě změny vodíkových iontů na epidermálním povrchu a ukazuje to na hlubší rovnovážný mechanismus v dermálním mesenchymu. Subjektivní a objektivní posouzení v rámci tohoto hodnocení bylo téměř shodné a compliance s léčbou byla podle protokolu snížení bolesti velmi vysoká; anestetické procedury použité v naší studii mohou být snadno standardizovány a v klinické praxi je velmi užitečné, aby byly nabírány velké kohorty pacientů, kteří nebudou mít strach z bolesti. V naší studii jsme použili kyselinu hyaluronovou jako jednoduchou látku pro rejuvenaci kůže prostřednictvím nezesítěné struktury bez obsahu bílkovin (Lupton 2000, 17; Lowe 2001, 18; Friedman 2002, 19; Andre 2004, 20); bylo přidáno malé množství steroidů do injekční stříkačky s kyselinou hyaluronovou, které kompletně eliminovalo nežádoucí reakce v důsledku kožní reaktivity v případech, kdy předběžná injekce do předloktí vyvolala známky zánětu: tato procedura integrovaná v podání léku je velmi důležitá, zvláště, pokud je vyžadováno opakované ambulantní podání injekce do oblasti obličeje. Nebyly pozorovány žádné lokální nebo celkové nežádoucí účinky u injekce spojené s aplikací dexametasonu a při testování injekce nízké dávky jedné látky jsme získali důkaz, že v krátkém horizontu nedochází k negativnímu ovlivnění kožní elasticity nebo hydratace. Co se týká optimální techniky aplikace injekce, má být použita tenká (31 G) a krátká (0,3 mm) jehla pro snížení traumatu při aplikaci injekce při homogenním rozptýlení kyseliny hyaluronové kolem infiltrované oblasti pomocí jemné masáže prstem po dobu 3 minut. Pro zabránění úniku látky difúzí ze závažně postižené atrofické kůže by měla být jehla při aplikaci v úhlu 30 % a nikoli kolmo pro zabránění injekci obsahu do subkutánní oblasti. V předchozích nepublikovaných studiích jsme zkoušeli přístup pomocí multijehlové mesoterapie, který je také velmi účinný, ale vyžaduje trunkální anestézii v důsledku kumulativní zvýšené stimulace prahu bolesti současné fixace jehly; pomocí techniky jednoduché jehly může být naopak každá injekce aplikována selektivně do specifického místa na kůži, podle obličejových linií v souladu s individuální anatomií a s přirozeným nejlepším vyhlazením kůže. Je nutné věnovat maximální péči tomu, aby nedošlo k transfixaci dermální vaskulární sítě, což by mohlo vést k hematomu nebo v případě kyseliny hyaluronové k embolizaci do terminální cévy, kožní ischemii nebo vzácně k nekróze. Bezpečnost produktu je potvrzena v našem hodnocení a doporučujeme jeho použití v případě, že je vyžadovaná nechirurgická rejuvenace pomocí subinvazívního, chirurgicky šetrného přístupu; injekce může být bezpečně opakována každých 6 - 9 měsíců, protože dosud nebyla detekována žádná alergická reakce na látku i po 6 – 8 cyklech opakované procedury, která byla prováděna u pacientů během posledních pěti let. Používání zařízení pro měření kožních parametrů se ukázalo být docela užitečným nástrojem pro definování základních vlastností každého léčeného subjektu a pro monitorování výsledků během sledování, kdy jsou lékaři a pacienti přesněji informováni o dosažených výsledcích a tím je lépe definován plán opakovaných injekcí. Instrumentální hodnocení nám poskytlo důkaz, že hydratace kůže je prvním klinickým parametrem, který se významně a silně zlepšil v závislosti na biochemických vlastnostech
molekuly; průnik vody a plasmy do dermis vyvolává vyšší elasticitu kůže na rozdíl od hromadění fibroblastů a zesítění kolagenních svazků při procesu stárnutí. pH povrchu kůže se posunuje do kyselejšího pásma a tento index rejuvenace je významný také ve smyslu bariérové funkce epidermis a dermis proti fyzikálním a chemickým škodlivým látkám a volným radikálům: hyaluronová kyselina ve skutečnosti prokázala svůj silný antioxidační účinek (Campo 2004, 21; Trommer 2005, 22) a její dlouhotrvající aktivita vzhledem k rychlosti obratu 4 - 6 měsíců v kůži je silnou zbraní proti mutagennímu a DNA fragmentujícímu poškození vyvolanému ROS (reaktivní kyslíkové radikály). Změna pH v důsledku injekce kyseliny hyaluronové je středně silná a zabraňuje větší nerovnováze vodíkových iontů, která vede k defektu zpracování lipidů a opožděnému dozrávání lamelárních membrán v důsledku snížené expresi NHE1 závislé na vodíku (Hachem 2003, 23; Choi 2007, 24). Naše údaje silně podporují lokální injekce kyseliny hyaluronové do kůže obličeje a to nikoli pouze z kosmetických důvodů, ale také jako podpora obrany kůže proti exogenním škodlivým vlivům a jako zesílení reparačních a hojivých procesů v dlouhodobém časovém horizontu. ODKAZY 1. Goa KL, Benfield P. Hyaluronic acid. A review of its pharmacology and use as a surgical aid in ophtalmology, and its therapeutic potential in point disease and wound healing. Drugs 1994;47(3):536-66 2. Toole BP. Hyaluronan in morphogenesis. Semin Cell Dev Biol 2001;12(2):79-97 3. Brown MB, Jones SA. Hyaluronic acid: a unique topical vehicle for the localized delivery of drugs to the skin. J Eur Acad Dermatos Venereol 2005; 19(3):303-18 4. Ghersetich I, Lotti T, Kampanile E, et al. Hyaluronic acid in cutaneous intrinsic aging. Int J Dermatos 1994;33(2):119-22 5. Bernstein EF, Underhill CB, Hahn PJ, et al. Chronic sun exposure alters both the content and distribution of dermal glycosaminoglycans. Br. J Dermatos 1996;135(2):255-62 6. Larsen NE, Pollak CT, Reiner K, et al Hylan gel biomaterial: dermal and immunologic compatibility. J Biomed Mater Res 1993;27(9):1129-34 7. Juhlin L. Hyaluronan in skin. J Intern Med 1997;242(1):61-6 8. Brody HJ. Use of hyaluronidase in the treatment of granulomatous hyaluronic acid reactions or unwanted hyaluronic acid misplacement. Dermatol Surg 2005;31:893-7 9. Soparkar CN, Patrinely JR. Managing inflammatory reactions to restylane. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005;21(2):151-3 10. Hascall VC. Hyaluronan, a common thread. Glycoconj J 200;17(7-9):607-16 11. Shiedlin A, Bigelow R, Christopher W, et al. Evaluation of hyaluronan from different sources: Streptococcus zooepidemicus, rooster comb, bovine vitreous, and human umbilical cord. Biomacromolecules 2004;5(6):2122-7 12. Chiny BF, Blank LM? McLaughlin R, Nielsen LK. Microbial hyaluronic acid production. Appl Microbiol Biotechnik 2005;66(4):341-51
13. Okada S, Hagan JB, Kato M, et al. Lidocaine and its analogues inhibit IL-5mediated survival and activation of human eosinophils. J Immunol 1998;160(8):4010-7 14. Chapman CR, Syrjala KR. Measurement of pain. In: Bionica JJ editor. The Management of Pain. 2nd ed. Malvern, PA: Lea & Febiger; 1990.p.580-94 15. Klein AW. Granulomatous foreign body reaction against hyaluronic acid. Dermatos Surg 2004;30(7):1070 16. Cantor JO, Cerreta JM, Armand G, et al. Aerosolized hyaluronic acid decreases alveolár injury induced by human neutrophil elastase. Proc Soc Exp Biol Med 1998;217(4):471-5 17. Lupton JR, Alster Ts. Cutaneous hypersensitivity reaction to injectable hyaluronic acid gel. Dermatos Surg 2000;26(2):135-7 18. Lowe NJ, Maxwell CA, Lowe P, et al. Hyaluronic acid skin fillers: adverse reactions and skin testing. J Am Acad Dermatos 2001;45(6):930-3 19. Friedman PM, Mafong EA, Kauvar AN, et al. Safety data of injectable nonaminal stabilized hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation. Dermatol Surg 2002;28(6):491-4 20. Andre P. Evaluation of the safety of a non-animal stabilized hyaluronic acid (NASHA – Q-Medical, Sweden) in European countries: a retrospective study from 1997 to 2001. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18(4):422-5 21. Campo GM, Avenoso A, Campo S, et al. Reduction of DNA fragmentation and hydroxyl radical production by hyaluronic acid and chondroitin-4-sulphate in iron plus ascorbate-induced oxidative stress in fibroblast cultures. Free Radic Res 2004;38(6):601-11 22. Trommer H, Neubert RH. Screening for new antioxidative compounds for topical administration using skin lipid model systeme. J Pharm Pharm Sci 2005;8(3):494506 23. Hachem JP, Crumrine D, Fluhr J, et al. pH directly regulates epidermal permeability barrier homeostasis, and stratum corneum integrity/cohesion. J Incest Dermatos 2003;121(2):345-53 24. Choi EH, Man MQ, Xu P, et al. Stratum corneum acidification is impaired in moderately aged human and murine skin. J Incest Dermatol 2007.
