Kwaliteitscriteria PGB-regelingen zorgverzekeraars
Kwaliteitscriteria
PGB-regelingen
2
Kwaliteitscriteria vanuit budgethoudersperspectief voor PGB-regelingen zorgverzekeraars Het persoonsgebonden budget in de Zorgverzekeringswet is per 2007 een feit. Per Saldo, de belangenvereniging van mensen met een persoonsgebonden budget, is blij dat verzekerden nu ook in de Zorgverzekeringswet kunnen kiezen voor een persoonsgebonden budget. Dit betekent dat verzekerden de regie in eigen hand kunnen nemen. Bij wet is geregeld dat zorgverzekeraars de keuze voor een persoonsgebonden budget mogelijk maken. Ze zijn vrij in de manier waarop ze de PGB-regeling invullen. Per Saldo heeft daarom kwaliteitscriteria vanuit budgethoudersperspectief voor deze PGB-regelingen opgesteld. Wanneer zorgverzekeraars deze criteria volgen, hebben ze een PGB-regeling die aan de wensen van verzekerden voldoet. En wie wil er nu niet tevreden klanten? In 2007 kent het persoonsgebonden budget slechts één doelgroep, de visueel gehandicapten. Zij kunnen met een persoonsgebonden budget hulpmiddelen inkopen. Vanaf 2008 kunnen mensen met psychische problematiek geneeskundige zorg, hulp en begeleiding met een persoonsgebonden budget inkopen. Per Saldo verwacht dat het persoonsgebonden budget in de toekomst voor nog meer vormen van chronische zorg mogelijk wordt. Om deze reden zijn de criteria breed geformuleerd, zodat zij gebruikt kunnen worden voor verschillende vormen van zorg, hulp, hulpmiddelen en begeleiding.
3
1. 1.1
Uitgangspunten De vraag van de klant is het uitgangspunt.
1.2 De klant houdt met het persoonsgebonden budget (PGB) de regie over zijn/haar zorg, hulp, hulpmiddelen en begeleiding in eigen hand. 1.3 Met het persoonsgebonden budget is de klant in staat om eigen keuzes te maken en de zorg, hulp, hulpmiddelen en begeleiding in te kopen die bij zijn/haar leven passen. 1.4 De klant, die voor een persoonsgebonden budget heeft gekozen, is zelf verantwoordelijk voor het inkopen van zorg, hulp, hulpmiddelen en begeleiding van goede kwaliteit. 1.5
De PGB-regelingen van de zorgverzekeraars zijn: eenvoudig helder vrij van administratieve rompslomp (zo min mogelijk procedures en formulieren voor de klant en zo min mogelijk berichtenverkeer).
1.6 Het tarief voor het persoonsgebonden budget stelt de klant in staat zorg, hulp, hulpmiddelen en begeleiding op hetzelfde kwaliteitsniveau in te kopen als in geval van de keuze voor zorg in natura. 1.7 De zorgverzekeraar ziet de meerwaarde van het aanbieden van de keuze tussen een persoonsgebonden budget en zorg in natura.
2.
Voorlichting
2.1 De zorgverzekeraar neemt informatie over de keuze tussen zorg in natura en een persoonsgebonden budget op in zijn polis. 2.2 De zorgverzekeraar informeert de klant over de onderscheidende elementen van het persoonsgebonden budget tegenover zorg in natura. 2.3
De informatie over het persoonsgebonden budget is: duidelijk helder toegankelijk.
2.4 De informatievoorziening is aangepast aan de doelgroep. (Actueel in 2007 betekent dit dat de informatie voor blinden en slechtzienden in braille, digitaal, in grootletter en in gesproken vorm op cd beschikbaar is.) 2.5
4
De informatie is volledig en gaat over alle stappen waar de klant mee te maken krijgt. Dat wil zeggen over: de indicatieprocedure de keuzemogelijkheid voor zorg in natura of het persoonsgebonden budget de mogelijkheid om een eigen zorgverlener of leverancier te kiezen de rechtspositie van de klant: inzagerecht en bezwaartermijn dossier, privacywetgeving, bezwaar- en beroepsmogelijkheden, mogelijkheden second opion en dergelijke informatie over de gebruiksmogelijkheden van een persoonsgebonden budget de verantwoordingswijze en verantwoordingstermijnen, indien relevant
2.6 De zorgverzekeraar vertelt klanten waar zij advies, informatie en ondersteuning kunnen inwinnen inzake het persoonsgebonden budget. Ook verstrekt hij adresgegevens van Per Saldo, de vereniging van mensen met een persoonsgebonden budget, MEE en andere relevante landelijke patiënten-/cliëntenorganisaties (2007 de Ooglijn).
3.
Indicatiestelling
3.1
De indicatiestelling is: objectief onafhankelijk transparant functiegericht. 1
3.2
De indicatiesteller: is deskundig kent de richtlijnen en protocollen en weet deze goed toe te passen kan terugvallen op een multidisciplinair team van experts.
3.3 Bij de indicatiestelling zijn de zorgfuncties/functionaliteiten die iemand nodig heeft om te kunnen participeren uitgangspunt. 3.4
De indicatiesteller geeft voorlichting op maat over het persoonsgebonden budget.
3.5
De duur van de indicatie past bij de aandoening of handicap.
3.6
In het indicatiebesluit staan de mate van de beperking en de omvang van de zorgbehoefte vermeld.
3.7
De mate van de beperking en de omvang van de zorgbehoefte bepalen samen de hoogte van het budget.
3.8 De keuze voor een persoonsgebonden budget of zorg in natura heeft geen invloed op de indicatiestelling. De keuze wordt namelijk pas gemaakt nadat de indicatie is afgegeven.
4.
Aanvraag persoonsgebonden budget
4.1
De aanvraagformulieren voor een persoonsgebonden budget zijn: eenvoudig transparant toegankelijk digitaal en schriftelijk in te vullen. De administratieve lasten voor de klant zijn zo laag mogelijk.
Uit de brief van VWS d.d. 18 september 2006 blijkt dat de indicatiestelling voor hulpmiddelen voor visueel gehandicapten functiegericht dient te
1
zijn. Bij een functiegerichte indicatiestelling beoordeelt de indicatiesteller welke functie iemand nodig heeft ter compensatie van zijn/haar beper-
king. Men kan denken aan de volgende functies: mobiliteit, communicatie en oriëntatie.
Hoewel dit zowel voor zorg in natura als het persoonsgebonden budget geldt, wil Per Saldo de functiegerichte indicatiestelling toch benoemen in deze kwaliteitscriteria. Als iemand voor een persoonsgebonden budget kiest, is het in het bijzonder van belang dat de indicatie functiegericht is gesteld. Op deze manier kan de budgethouder namelijk zelf kiezen welk hulpmiddel hij/zij prefereert.
5
5.
Omvang en samenstelling persoonsgebonden budget
5.1 Het persoonsgebonden budget is zo opgebouwd dat de klant zorg, hulp, hulpmiddelen of begeleiding van goede kwaliteit kan inkopen. 5.2 Dit betekent dat het budget bestaat uit verschillende componenten. Bij het inhuren van menskracht voor zorg, hulp of begeleiding gaat het om: loon lasten werkgever (werkgeverspremies, loonbelasting, vakantiegeld, doorbetaling bij ziekte) overhead. Bij het aanschaffen van hulpmiddelen bestaat het bedrag uit: kosten voor het hulpmiddel zelf kosten voor aanleren/trainen kosten voor service en onderhoud.
6. 6.1
Toekenning Het bericht dat een persoonsgebonden budget wordt toegekend bevat informatie over de hoogte van het budget.
6.2 Het bericht bevat informatie over het uitkeringsmoment, uitkeringstermijnen en de verantwoordingsprocedure (indien relevant). 6.3 Na de indicatiestelling kent de zorgverzekeraar het budget binnen een redelijke termijn toe. 6.4 De zorgverzekeraar kan uitsluitend weigeren een persoonsgebonden budget toe te kennen als de zorgverzekeraar kan aantonen dat de klant het persoonsgebonden budget niet goed kan besteden. 6.5 De zorgverzekeraar dient het toegekende budget vooraf te verstrekken, zodat de klant met het budget de zorg, hulp, hulpmiddelen en begeleiding kan kopen die hij/zij nodig heeft. 6.6. De zorgverzekeraar keert, bij een terugkerende hulpvraag, het bedrag in termijnen uit. In overleg met de klant wordt afgesproken in welke termijnen het budget wordt uitgekeerd. De zorgverzekeraar keert een persoons gebonden budget voor een hulpmiddel in één keer uit. 6.7 Als de klant het niet eens is met het besluit, kan hij/zij conform de Algemene wet bestuursrecht in beroep.
7.
Het gebruik van het persoonsgebonden budget
7.1 De budgethouder heeft bestedingsvrijheid. Dit betekent dat de klant, wanneer hij/zij een indicatie heeft voor verschillende zorgfuncties/hulpmiddelen, hij/zij de verdeling over de zorgfuncties binnen het totale persoonsgebonden budget zelf kan invullen, zolang het gaat over zorg, hulp, hulpmiddelen en begeleiding. 7.2 De budgethouder heeft bestedingsvrijheid bij het inkopen van zorg, hulp, hulpmiddelen en begeleiding. De klant kiest daarbij zelf zijn of haar zorgverlener of begeleider uit. Bestedingsvrijheid betekent ook dat de klant zijn/haar hulpmiddelen, de gewenste uitvoering en leverancier kiest, mits het hulpmiddel de functionaliteit heeft waarvoor de indicatie is afgegeven. 7.3 De budgethouder is zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg, hulp, hulpmiddelen of begeleiding die hij/ zij inkoopt met een persoonsgebonden budget. 7.4 De budgethouder is vrij om zorg, hulp, hulpmiddelen of begeleiding in te kopen bij een instelling of bij een natuurlijke persoon.
6
8.
Verantwoording
8.1 De zorgverzekeraar stelt een verantwoordingsvrij bedrag vast. Dit betekent dat de budgethouder dit bedrag niet hoeft te verantwoorden. Dit bedrag kan 100 procent van het persoonsgebonden budget zijn. 8.2 De zorgverzekeraar legt zo min mogelijk verantwoordingstermijnen vast. 8.3 De zorgverzekeraar verstrekt eenvoudige, bruikbare formulieren om te verantwoorden. Daarnaast biedt de zorgverzekeraar de mogelijkheid om digitaal te verantwoorden. 8.4 Om de administratieve lasten zo laag mogelijk te houden kan de zorgverzekeraar er ook voor kiezen om steekproefsgewijs te controleren of de budgethouder het budget heeft besteed aan de geïndiceerde zorg, hulp, hulpmiddelen of begeleiding.
9.
Beleid, uitvoering en evaluatie
9.1 De zorgverzekeraar betrekt belangenorganisaties en/of steunpunten bij het beleid, de uitvoeringsaspecten en de evaluatie van het experiment persoonsgebonden budget. Dit betekent dat de zorgverzekeraar overleg pleegt met relevante belangenorganisaties (Per Saldo, MEE, Viziris en Landelijk Platform Cliënten- en Familieorganisaties GGz), over bijvoorbeeld de voorlichting over het persoonsgebonden budget voor de diverse doelgroepen. De zorgverzekeraars zijn ook bereid om met belangenorganisaties te zoeken naar oplossingen voor gesignaleerde knelpunten.
Met subsidie van het Fonds PGO, programma ZekereZorg, heeft Per Saldo deze kwaliteitscriteria vanuit budgethoudersperspectief voor PGB-regelingen van zorgverzekeraars beschreven. Per Saldo heeft deze kwaliteitscriteria ontwikkeld in samenspraak met een klankbordgroep, die speciaal voor dit doel in het leven is geroepen. De klankbordgroep bestond voor het merendeel uit ervaringsdeskundigen. Ineke Glorie Alwine Hardus Loeke Keuchenius Nic Vos de Wael Bernadette Wijnker Ko van Zeeland
medewerker Ooglijn consulent Per Saldo PGB-consulent GGz, Stichting Cliënteninitiatieven Deventer e.o. Stichting Kwadraad, kwaliteit vanuit het cliëntenperspectief GGz Nederlandse Vereniging voor Autisme PGB-consulent GGz
Daarnaast hebben twee experts hun bijdrage geleverd aan de kwaliteitscriteria. Helmi Speijkers, directeur Viziris, en Liesbeth Reitsma, vice-voorzitter van het GGz-platform, hebben Per Saldo voorzien van waardevol commentaar.
Colofon Tekst: Marlies Kamperman, Hanneke Engel Eindredactie: Annelies Bloemers Fotografie: Sarah Carlier, Marieke Kijk in de Vegte Vormgeving: www.burodaan.nl Druk: Thieme MediaCenter Nijmegen
7
De belangenvereniging van mensen met een persoonsgebonden budget. Voor informatie, advies en ondersteuning.
T 0900 742 48 57 (€ 0,20 per minuut)
E
[email protected]
I www.pgb.nl
