KRYCÍ LIST NABÍDKY pro zakázku Technologie na snížení emisí amoniaku Selekta Pacov, a.s.
ZADAVATEL: Název: Sídlo: IČ: DIČ: Zastoupené:
Selekta Pacov, a.s. Starodvorská 352, 395 01 Pacov 47238399 CZ47238399 Ing. Josef Diviš, předseda představenstva
Kontaktní osoba zadavatele jméno: Ing. Václav Včelák tel. kontakt: +420 387 002 881 e-mail:
[email protected]
UCHAZEČ: Název: Sídlo: IČ: DIČ: osoba zastupující uchazeče jméno: tel. kontakt: e-mail:
1.
TRAKTOROVÁ NÁVĚSNÁ CISTERNA S HADICOVÝM APLIKÁTOREM (1 KS) Požadované parametry zařízení Nabízené parametry zařízení
Objem nádrže minimálně 18 m3 Materiál nádrže sklolaminát nebo ocel s povrchovou úpravou. Samonasávací čerpadlo s výkonem min. 5 tis l/min při 540 otáčkách/min Pohon vývodovým hřídelem traktoru 540 otáček/min Tlak čerpadla max. 5 bar
ANO
Regulace dávkování v rozsahu 50 – 100% Dvě nápravy
ANO
Zadní náprava nuceně řízená elektrohydraulicky
ANO
Pneumatiky radiální
ANO
Šírka pneumatik min. 700 mm průměr pneumatik min. 160 cm Otvor s uzávěrem pro možnost vrchního plnění.
ANO
Uzávěr vrchního plnění ovládán hydraulicky
ANO
Náprava odpružená pneumaticky
ANO
Spodní závěs na kouli K80
ANO
Záběr aplikátoru minimálně 18 m Dvě dělící hlavy s řezacími noži
ANO
Počet hadic min. 50 ks Bezúkapová poloha hadic během transportu
ANO
Výbava pro provoz na pozemních komunikacích
ANO
Vzduchové brzdy
ANO
2.
DISKOVÝ PODMÍTAČ (1 KS) Požadované parametry zařízení
Nabízené parametry zařízení
Pracovní záběr min. 5 m Přepravní šířka max. 3 m Přepravní výška do 3 m Přepravní délka do 6m Hmotnost min 4000 kg Průměr talířů min. 50 cm Tloušťka talířů min. 6 mm Odpružení uložení držáků disků
ANO
Vlastní přepravní podvozek
ANO
Pneumatické brzdy
ANO
Spodní závěs na kouli K80
ANO
Nastavování pracovní hloubky pomocí hydrauliky
ANO
Tlumič kmitů
ANO
Ohraničení stran na levé a pravé vnější straně proti vyhazování zeminy mimo záběr
ANO
Pěch pro míchání a utužení zpracované půdy
ANO
NEJVYŠŠÍ PŘÍPUSTNÁ NABÍDKOVÁ CENA 3.
TRAKTOROVÁ NÁVĚSNÁ CISTERNA S HADICOVÝM APLIKÁTOREM (1 KS)
Nabídková cena bez DPH (Kč)
4.
V
DPH (%)
DISKOVÝ PODMÍTAČ (1 KS) Nabídková cena bez DPH DPH (%) (Kč)
DPH (Kč)
Nabídková cena vč. DPH (Kč)
DPH (Kč)
Nabídková cena vč. DPH (Kč)
dne ……………
……………………………………………………………. jméno a příjmení stat. zástupce razítko a podpis statutárního zástupce
Čestné prohlášení dodavatele o splnění kvalifikačních předpokladů na podlimitní veřejnou zakázku zadávanou ve zjednodušeném podlimitním řízení Název veřejné zakázky: Technologie na snížení emisí amoniaku Družstvo vlastníků Police nad Metují
Identifikační údaje zadavatele Název:
Družstvo vlastníků Police nad Metují
IČO:
60112336
Sídlo:
Radimovská 68, 549 54 Police nad Metují
Identifikační údaje dodavatele Obchodní firma/název:
……………………….
IČO:
……………………….
Sídlo:
……………………….
Osoba oprávněná za uchazeče jednat:
……………………….
Kontaktní osoba:
……………………….
telefon / fax:
……………………….
e-mail:
……………………….
Ke dni ……………… prohlašuji, že dodavatel …………………………..
a) splňuje základní kvalifikační předpoklady dle § 53 odst. 1 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů, b) splňuje profesní kvalifikační předpoklady stanovené v zadávacích podmínkách na výše uvedenou veřejnou zakázku, c) je ekonomicky a finančně způsobilý splnit výše uvedenou veřejnou zakázku a d) splňuje technické kvalifikační předpoklady stanovené v zadávacích podmínkách na výše uvedenou veřejnou zakázku.
V …………………………..dne …………………… Jméno, příjmení jednající osoby (jednajících osob): …………………………..
……………………………………………
podpis (a případně razítko)
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ DLE § 53 ZÁKONA Název uchazeče/ dodavatele: Sídlem: IČ: DIČ:
Zastoupený: (dále jen „dodavatel“) Základní kvalifikační předpoklady splňuje v souladu s § 53 Zákona dodavatel: a) který nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin spáchaný ve prospěch organizované zločinecké skupiny, trestný čin účasti na organizované zločinecké skupině, legalizace výnosů z trestné činnosti, podílnictví, přijetí úplatku, podplacení, nepřímého úplatkářství, podvodu, úvěrového podvodu, včetně případů, kdy jde o přípravu nebo pokus nebo účastenství na takovém trestném činu, nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem dodavatele či členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li nabídku či žádost o účast zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento základní kvalifikační předpoklad musí dodavatel splňovat jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště,
b) který nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání dodavatele podle zvláštních právních předpisů nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu, musí tuto podmínku splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem dodavatele či členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li nabídku či žádost o účast zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento základní kvalifikační předpoklad musí dodavatel splňovat jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště, c) který v posledních třech letech nenaplnil skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle zvláštního právního předpisu1), d) vůči jehož majetku neprobíhá nebo v posledních třech letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující2) nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů,
1)
2)
§ 49 obchodního zákoníku. Zákon č. 182/2006 Sb., o úpadku a způsobech jeho řešení (insolvenční zákon), ve znění pozdějších předpisů.
e) který není v likvidaci, f) který nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, g) který nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, h) který nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, i) který nebyl v posledních 3 letech pravomocně disciplinárně potrestán či mu nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů, je-li podle § 54 písm. d) požadováno prokázání odborné způsobilosti podle zvláštních právních předpisů; pokud dodavatel vykonává tuto činnost prostřednictvím odpovědného zástupce nebo jiné osoby odpovídající za činnost dodavatele, vztahuje se tento předpoklad na tyto osoby, j) který není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek a k) kterému nebyla v posledních 3 letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle zvláštního právního předpisu3
V ……………………………. dne......................
....................................................................
jméno a příjmení statutárního orgánu razítko společnosti
3
§ 5 písm. e) bod 3 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů.
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ DLE § 68 ODST. 3 ZÁKONA Název uchazeče/ dodavatele: Sídlem: IČ: DIČ:
Zastoupený: (dále jen „dodavatel“)
a) Uchazeč/dodavatel čestně prohlašuje, že žádný ze z jeho statutárních orgánů nebo členů statutárních orgánů v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek nebyli v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele. b) Má-li dodavatel formu akciové společnosti, dokládá seznam vlastníků akcií, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu, vyhotovený ve lhůtě pro podání nabídek: Uchazeč/dodavatel má formu akciové společnosti, proto přikládá seznam vlastníků akcií, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu, vyhotovený ve lhůtě pro podání nabídek.4 Uchazeč/dodavatel má formu akciové společnosti, u níž žádný z vlastníků nevlastní více než 10 % souhrnné jmenovité hodnoty jejích akcií. 4 Uchazeč/dodavatel nemá formu akciové společnosti, nedokládá tedy tuto skutečnost. 4 c) Uchazeč/dodavatel čestně prohlašuje, že neuzavřel a neuzavře zakázanou dohodu podle zvláštního právního předpisu v souvislosti se zadávanou veřejnou zakázkou Technologie na snížení emisí amoniaku Zemědělské družstvo Mojné.
V ……………………………. dne......................
.............................................................
jméno a příjmení statutárního orgánu razítko společnosti
4
Vyberte jednu z možností a označte křížkem.
