Krátká metodika, projekt SUPR Obsah Úvod ........................................................................................................................................................ 2 Základní principy psychosociální rehabilitace ......................................................................................... 2 Zotavení ............................................................................................................................................... 2 Empowerment ...................................................................................................................................... 3 Přítomnost ............................................................................................................................................ 3 Lůžková rehabilitace ................................................................................................................................ 4 Vymezení lůžkové rehabilitace ............................................................................................................ 4 Akutní oddělení .................................................................................................................................... 4 Následná oddělení ............................................................................................................................... 5 Dlouhodobá péče ................................................................................................................................. 5 Terapeutické plánování ........................................................................................................................ 5 Terapeutická zakázka .......................................................................................................................... 5 Akutní terapeutické plán (ATP) ............................................................................................................ 6 Plán psychosociální rehabilitace (PPR) ............................................................................................... 6 Fáze rehabilitačního procesu ........................................................................................................... 6 Budování vztahu ............................................................................................................................... 7 Mapování potřeb .............................................................................................................................. 7 Přání ................................................................................................................................................. 7 Osobní preference ............................................................................................................................ 7 Individuální plán ............................................................................................................................... 9 Cíl podle nemocného ....................................................................................................................... 9 Dílčí cíle .......................................................................................................................................... 10 Intervence- pacient ......................................................................................................................... 10 Intervence- odborník ...................................................................................................................... 11 Krizový plán (KP) ............................................................................................................................... 12 Terapeutický režim oddělení ................................................................................................................. 13 Příklad režimu oddělení ..................................................................................................................... 13 Primářská vizita .................................................................................................................................. 13 Lékařská vizita ................................................................................................................................... 13 Sportovní terapie ................................................................................................................................ 13 Kulturní terapie ................................................................................................................................... 13 Pracovní terapie ................................................................................................................................. 14 Léčebná výchova k soběstačnosti ..................................................................................................... 14 Komunita ............................................................................................................................................ 14 Informativní komunita ......................................................................................................................... 14 Rodinná komunita .............................................................................................................................. 14 Psychoterapeutické skupiny .............................................................................................................. 14 Spirituální terapie ............................................................................................................................... 15 Nácvik kognitivních funkcí .................................................................................................................. 15 Psychoedukace .................................................................................................................................. 15 Arteterapie.......................................................................................................................................... 15 Fungování týmů oddělení ...................................................................................................................... 15 Zapojení rodiny ...................................................................................................................................... 16 Úvod do problematiky ........................................................................................................................ 16 Potřeby rodin a blízkých ..................................................................................................................... 17 Spolupráce s rodinou a blízkými v rámci projektu S.U.P.R. .............................................................. 17 Zmapování vztahové situace u pacienta zařazeného do projektu ................................................. 17 Úvodní setkání při započetí fáze realizace projektu ...................................................................... 18 Setkání v průběhu fáze realizace ................................................................................................... 18 Závěrečné setkání na konci realizační fáze ................................................................................... 18 Spolupráce s regionálními terénními týmy ............................................................................................ 18 Cílové skupiny .................................................................................................................................... 18 Kontinuita terapeutického plánu......................................................................................................... 18 Organizační aspekty .......................................................................................................................... 19 1
Úvod Cílem manuálu je poskytnout teoretický rámec i praktický návod poskytování rehabilitační péče v rámci projektu S.U.P.R. Jedná se o pracovní materiál, který slouží k sjednocení postojů a názorů na jednotlivé části metodiky. Formulace zde uvedené jsou pracovní, podléhající diskuzi. Je vycházeno jednak z analýzy poskytované péče zpracované v úvodních částech projektu, tak i z vybrané metodiky CARe (comprehensive rehabilitation approach, více informací na www.thecareeurope.com) a dalších zdrojů. Text je určen všem zainteresovaným pracovníkům, tedy i těm, kteří nejsou přímo zapojeni do aktivit projektu S.U.P.R. V úvodní části jsou uvedena východiska, která jsou sdílena všemi hlavními proudy psychiatrické rehabilitace. Další aktivity projektu zajistí jednak překlad dalších textů, které ve větším detailu rozvedou aspekty metodiky i teoretický rámec (Supporting recovery and Inclusion, working with the CARe model autorů Wilkena a Hollandera, A practical guide to recovery oriented approach, Larryho Davidsona), jednak lektorské proškolení členů týmů jednotlivých oddělení v CARe metodice.
Základní principy psychosociální rehabilitace Zotavení Dominujícím principem poskytování péče závažně duševně nemocným ve vyspělých zemích je princip úzdravy. Nejpoužívanější definice úzdravy je „hluboce osobní a jedinečný proces změny postojů, hodnot, pocitů, cílů, dovedností a rolí. Je to způsob života, který je uspokojující, nadějný, přínosný, a to dokonce i s omezeními, která nemoc přináší. Uzdravení zahrnuje rozvoj nového smyslu a účelu v životě, jak se člověk vymaňuje z katastrofických dopadů duševní nemoci.“ (Anthony, 1993). „Úzdrava je stav, kdy má nemocný pouze běžné, každodenní starosti“ (neznámý autor). Ustupuje se tedy od poskytování péče v rámci medicínského modelu, kde převažuje zaměření na nemoc, deficit, diagnózu, deskriptivní psychopatologii. Péče je poskytována profesionály s expertní znalostí farmakoterapie a důraz je kladen na poskytování podpory a spolupráce nemocných. Přístup zaměřený na úzdravu vyvěrá z naděje, že je možné žít kvalitní život i přes fakt duševního (či jiného) onemocnění, do značné míry je řízen samotným nemocným, je striktně individualizovaný, ukazuje respekt k nemocnému a posiluje jeho vlastní odpovědnost. V procesu úzdravy se posilují vztahy, sociální vazby daného nemocného a jeho začlenění do komunity. Jde o proces holistický, nelineární, respektující individuální rychlost postupu úzdravy a vliv životních okolností. Důležitým aspektem je to, že je podporován rodinou, přáteli a osobami se zkušeností duševního onemocnění (peer support), v neposlední řadě pracuje s traumatem a je uplatnitelný nezávisle na věku, onemocnění. Proces úzdravy probíhá v určitých fázích, které je nutné respektovat: ve fázi stabilizační je cílem získání kontroly nad projevy onemocnění po překonání krize, ve fázi reorientační pak je nutné zpracování prožité zkušenosti a hledání nové perspektivy, znovuzískání pocitu identity a hledání smyslu a ve fázi
2
reintegrační pak dochází k postupnému zotavení ve funkčních rolích, posílení silných stránek a začlenění do běžného života v co nejvyšší míře. Empowerment (posílení, zapojení, zmocňování) Každý se setkává s překážkami na cestě k zotavení se z jakéhokoliv, i duševního onemocnění. Projevy onemocnění, ztráta rolí, finanční obtíže, narušení vztahů s rodinou a přáteli jsou faktory, na které je nutné se zaměřit, vnímat je jako problémy, které je nutné řešit. Člověk je ale více, než jen souhrn problémů a potíží. Toto někdy, zvláště v ústavní léčbě, vede k tomu, že jsou nemocní na základě hodnocení tíže jejich psychopatologie rozdělováni na ty, kteří mají větší šanci v léčbě uspět a na ty, jejichž perspektiva není tak pozitivní. Zaměření se na psychopatologii a ztrátu funkčnosti tento pohled posiluje. Celostní pohled také tyto aspekty vnímá, dává je však do kontextu schopností a snaží se, aby celé perspektivě léčby nedominovaly. Empowerment je proces posilování schopností nemocného k získání kontroly nad projevy své nemoci, situace do které se dostal. Toto znovuzískání kontroly je založeno na vtahování nemocného do rozhodování o svých krocích, volené léčbě a stále větší autonomii. Takovýto přístup musí být nesen pozitivními hodnotami, propojení se svou přirozenou sociální sítí a na osvojení dovedností, pocitu zdraví tak, aby byl nemocnými přijímán. Každý člověk má mnoho oblastí a dovedností, tyto osobní silné stránky jsou úzce spjaty s pocitem sebedůvěry, a subjektivně vnímanou kvalitou života. Proces duševního onemocnění často vede k zásadnímu snížení důvěry ve vlastní schopnosti, síla já bývá zásadně oslabena a je tedy k jejímu posílení nutné stavět na zachovalých dovednostech a silných stránkách. Někdy se hovoří o klíčových kvalitách, které každého z nás určují, tyto jsou bezpochyby strenghts samy o sobě. Každý má své přání, aspirace, touhy. Je pravdou, že přání, sny jsou silné motivační zdroje, které vedou k naší ochotě investovat čas a energii do určité činnosti. Naše přirozená nadání, životní zkušeností, ať již jdou spirituálního, náboženského nebo sportovního druhu, lze využít k tomu, abychom je využili v procesu zotavení, v znovunacházení silných stránek a překonávání obtíží spojených s duševním onemocněním. Přítomnost Duševní onemocnění vede k narušení přirozené vztahovosti. V kontextu práce pracovníků v pomáhajících profesích je budování terapeutického vztahu základní dovedností. Vnímat nemocné jako lidské bytosti, nikoliv jako diagnózy nebo symptomy, je nezbytným předpokladem. Toto je založeno na předpokladu, že každý člověk, tedy i duševně nemocný, má právo vést běžný život a zaslouží si k tomu dostatečnou podporu, každý je hodnotný a přínosný bez ohledu na to, jak závažnou poruchou trpí nebo co pod vlivem duševního onemocnění spáchal. Imperativem je, že každý člověk je schopný činit svá vlastní rozhodnutí ohledně záležitostí, které se ho týkají. Náš systém poskytování péče v lůžkových zařízeních často vede ke střídání ošetřujících lékařů, sestry se střídají na směnách, další personál není trvale dostupný. Prostor pro navázání terapeutického vztahu je limitovaný. Cílem je tedy podpora individualizované péče tak, aby nemocný mohl získat důvěru ke své klíčové osobě. Teprve poté se v důvěrném rámci vztahu otevírá prostor pro otevření důležitých otázek, umožní se „spolupráce“. Rehabilitační proces optimálně probíhá v triadické spolupráci klient-profesionál-rodina. 3
Lůžková rehabilitace Vymezení lůžkové rehabilitace Bez ohledu na poskytovatele či plátce péče by všechny poskytované služby měly souhlasně poskytovat servis, který je v souladu s výše uvedenými principy zotavení a empowermentu. Přesto je pravdou, že někteří nemocní nejsou schopni ani v podmínkách plně rozvinutého komunitního systému (Velká Británie) po ukončení akutní léčby využít komunitních služeb (dlouhodobě neléčení nemocní, ochranné léčby, komorbidity, sociálně problematické chování) a je nutné jim poskytovat další péči v lůžkových zařízeních, náš systém jistě není výjimkou. Požadavky na rehabilitační oddělení by mohly být formulovány následovně: oddělení je „na půl cesty“ mezi akutními lůžky a nějakým typem komunitní péče, v průběhu pobytu je zahájeno hodnocení individuálních potřeb klientů včetně jejich přání a potřeb a vypracování strategie k naplnění těchto potřeb, je navázána spolupráce s komunitními službami, terapie (servis) vede k posílení žádoucích dovedností vedoucích k samostatnosti, jsou identifikovány oblasti s nutností podpory a tato podpora je zajišťována. Oddělení jako taková by měla u nemocných podporovat sebedůvěru, optimismus do budoucnosti a posilovat jejich odvahu. Samozřejmostí je individualizovaný rehabilitační plán. Z hlediska rehabilitačního procesu je kromě již zmíněné vztahové dimenze nutné zmínit dimenzi činností, blíže popsaných níže. Časová dimenze je určena jednak rámci vymezenými plátci péčeakutní péče, časově limitovaná následná a samozřejmě vnitřní individuální vývojovou dynamikou každého jednotlivého nemocného. Z praktického hlediska to klade nárok na zajištění přenosu informací a kontinuitu rehabilitačního procesu napříč více poskytovateli.
Akutní oddělení Obecně rehabilitační přístup ze strany personálu je možné uplatňovat od začátku hospitalizace – navazovat profesionální vztah (dimenze vztahu), dbát na individuální potřeby a přání pacienta, podporovat jej v soběstačnosti. Zajišťujeme jeho důstojnost.V začátku léčby je ale samozřejmě kladen důraz na zvládnutí akutních symptomů nemoci- stabilizaci nemocného. V této fázi se asi nejvíce bude lišit zakázka na léčbu ze strany personálu, potažmo organizace, a ze strany pacienta. Náš komunikační styl bude v této fázi více direktivní.
4
Následná oddělení Přestože dělení péče na „akutní“ a „následnou“ je do značné míry umělé (dáno např. proplácením péče zdravotními pojišťovnami), proces rehabilitace v užším slova smyslu (dimenze činností) je vhodné zahajovat až ve fázi po stabilizaci psychického stavu, tedy v našem pojetí ve fázi „následné“ léčby – reorientace z hlediska rehabilitačního procesu. Přichází prostor pro otevřenější dialog. Pacienta získáváme pro spolupráci, propracováváme náhled a pozvolna mu předáváme kompetence, tak aby postupně přebíral zodpovědnost za sebe. V dimenzi činností poskytujeme informace o nemoci a jejích příznacích. Zvažujeme možnosti pacienta na úrovni osobní, zejména omezení nově daná onemocněním – narušení kognitivních a exekutivních funkcí – a na úrovni rodiny a společnosti i aktuálních limitů dané řádem oddělení, režimem nemocnice. Co můžeme nabídnout? udržení nebo zlepšení kognitivních funkcí, schopností a dovedností. Edukaci o nemocech, nikoli na vyžádání pacienta, ale aktivně nabízíme
v rámci programu. Zapojujeme
pracovníky mimo oddělení – z jiných úseků či z komunity. Dlouhodobá péče Někteří nemocní nejsou schopni ani v podmínkách plně rozvinutého komunitního systému (Velká Británie, Nizozemí, Norsko) po ukončení ústavní léčby profitovat z komunitních služeb (dlouhodobě neléčení nemocní, ochranné léčby, komorbidity, sociálně problematické chování) a je nutné jim poskytovat další péči v lůžkových zařízeních. U těchto pacientů by se péče měla soustředit na kompenzaci jejich dlouhodobého deficitu a individualizaci péče v nejvyšší možné míře opět se zohledněním personálních a prostorových limitů. Terapeutické plánování Zákon o zdravotních službách ukládá za povinnost v každé léčbě sestavit individuální plán terapie. Měla by být stanovena osoba odpovědná za sestavení tohoto plánu, a která koordinuje poskytovanou terapii. V podmínkách psychiatrických nemocnic nebo léčeben je touto osobou obvykle ošetřující lékař. Současně je povinnost zajistit sestavení a přehodnocování ošetřovatelského plánu. Další profese pak mají své vlastní plány, koordinace těchto plánů probíhá obvykle na úrovni porady týmů oddělení, kdy výstupy dle údajů poskytnutých v rámci analýzy stavu ve většině zařízení není žádný individuální
plán
vypracováván,
obvyklé
je
postupování
dle
povinně
vypracovávaného
ošetřovatelského procesu. V rámci řešení projektu je v HIS HIPPO vybudován samostatný oddíl, Terapeutický plán. Jeho základní součásti jsou: Terapeutická zakázka, Akutní terapeutický plán a Plán psychosociální rehabilitace. Terapeutická zakázka V lékařském příjmovém vyšetření jako povinná součást je kolonka plán, odkud se vstupuje přímo do modulu Plán. Jako první součást je u všech nemocných snaha o dohodě na terapeutické zakázce, případně kontraktu. Tento kontrakt, či domluva je součástí budování terapeutického vztahu mezi nemocným a lékařem a týká s všech nemocných, i těch nespolupracujících, hospitalizovaných nedobrovolně. Rozsah zapsané informace nemusí být velký, stěžejní je, že obsahuje záznam 5
pacientovy vůle a odráží uzavřenou dohodu (např. dohoda o užívání léků, o oboustranné snaze co nejčasnějšího propuštění, antisuicidální kontrakt). U nemocných hospitalizovaných dobrovolně pak může obsahovat odkaz na terapeutickou dohodu, dohodu o společné práci na ústředním problému nemocného podobně. Je pochopitelné, že kontrakt se může s postupujícím časem vyvíjet, být doplňován či zestručňován. Akutní terapeutické plán (ATP) V rámci úprav nemocničního informačního systému v oblasti lékařské dokumentace je vstupní formulace plánu ve vstupním psychiatrickém vyšetření, odkud se přenáší do Plánu. Další přehodnocení plánu je pak možné přímo v modulu Terapeutického plánu, nebo v Epikrízách, odkud se pak do plánu opět přenáší. Oddíly dokumentace, které jsou analogické lékařské epikríze jsou: Dlouhé hodnocení ošetřovatelského procesu v dokumentaci ošetřovatelské, sociální epikríza, přehled plánu fyzioterapeutů, souhrn psychoterapie u psychologů. Tyto součásti jsou k nahlédnutí v modulu Terapeutický plán. Pro všechny hospitalizované by tento plán měl být povinný, protože se facto obsahuje již v současné době rutinně prováděné zápisy, pouze soustředěné do jednoho modulu systému a dostupné k nahlédnutí i ostatním profesím. Záměrem je zde díky možnosti nahlédnutí do partikulárních plánů ostatních profesí zesouladňovat i postup terapie v specifické oblasti a zefektivnit přenos informací relevantních pro terapii. Cílem je úspora času při procházení různých oddílů systému, kdy přístupová práva nebývají přidělována všem uživatelům a ti tedy nejsou dostatečně informování o terapii jiných profesí jinak než ústní formou či cestou papírové dokumentace. Plán psychosociální rehabilitace (PPR) Plán je sestaven z následujících součástí: Mapování potřeb/Osobní profil pacienta, Individuální plán a Krizový plán. Předpoklad sestavení plánu by byl u nemocných, kde je délka hospitalizace taková, že je možné předpokládat dosažení stanovených cílů, kde je spolupráce s dalšími poskytovateli (terénní tým, organizace zajišťující služby psychosociální rehabilitace). V konkrétní specifikace a postupu sestavení PPR je vycházeno z CARe metodiky, a obecných principů psychosociální rehabilitace popsaných výše. Fáze rehabilitačního procesu
6
Budování vztahu profesionál navazuje kontakt a poznává klienta s jeho omezeními a silnými stránkami, začíná shromažďovat relevantní informace o hodnotách, rolích pacienta v běžném životě, přáních, jeho aktivitách. Profesionál volí vhodný komunikační styl pro konkrétního pacienta. Sleduje připravenost, schopnost pacienta podílet se na své léčbě. Profesionál buduje bezpečné prostředí pro rozvoj vztahu. Je-li vztah nastolen, může se proces cyklicky posunout. Mapování potřeb Je postupováno dle rehabilitační metodiky CARe, kdy vstupem do modulu Plán psychosociální rehabilitace je provedení šetření potřeb a tvorba Osobního profilu. Osobní profil obsahuje 8 životních dimenzí. Je možné též použití Camberwellského šetření potřeb nebo šetření CANSAS, kdy všechny tyto způsoby jsou založeny na provedení strukturovaného pohovoru. Nejde tedy o jednoduchý doplňovací formulář, ale o komplexní nástroj, záznam výstupu strukturovaného rozhovoru. Osobní profil je nástroj pro mapování přání, možností a zkušeností klienta. Klientovi a odborníkovi slouží ke zjištění silných stránek a zdrojů, které klient v minulosti měl a v současnosti má k dispozici, včetně podpory od ostatních. Naším záměrem však není sestavit kompletní životopis klienta. Z životního příběhu je ale možné odvodit důležité silné stránky a podpůrné faktory, které lze zahrnout do osobního profilu. Z hlediska metodiky CARe se vždy zaměřujeme na rozvoj, kdy Osobní profil poskytuje náhled do přání a ambicí klienta, které mohou mít různou podobu, vždy ale směřují do budoucnosti. Přání Důležitým základním principem podpory poskytované v rámci metodiky CARe je jednat v souladu s přáními, která mají pro klienta velký význam. Jsou to přání, která jsou pro klienta důležitá, protože jsou spojena s potřebami, ambicemi nebo vášněmi. Pokud se přání týká potřeby, pak je spojeno s nadějí, že dojde ke změně negativního aspektu klientova života. Existují tři aspekty přání. Jedná se o obsah přání, význam přání a osobní preference klienta ve vztahu k danému přání. Společné probírání oblastí a „jejich odškrtávání“ nám umožňuje získat (základní) představu o tom, jaká přání jsou pro nemocného skutečně důležitá. Osobní preference Osobní preference zabarvují přání, zprůhledňují je a konkretizují. Například, jedním z
přání
nemocného je plnit více svou rodičovskou roli, stýkat se více se svým synem. Co to přesně pro něj však znamená? Další otázky odhalí následující osobní preference. Preference jsou „měkké“, zatímco podmínky jsou obecně „tvrdé“. Tím, že věci co nejvíce konkretizujeme a specifikujeme, můžeme zjistit, že podmínky jsou rovněž preferencemi a naopak. Jakmile s klientem sestavíme přehled osobních preferencí, bude zřejmé nejen to, jakým způsobem klient vnímá svá přání, ale také jakou mírou informovanosti a znalostí disponuje. Preference mohou být následně zařazeny do profilu. Objevování a formulování osobních preferencí je součástí cesty k zotavení. Akceptovat přání nemocného znamená brát je vážně, a tudíž se jím vážně zabývat. Brát přání vážně znamená také neodfiltrovat 7
ihned z našeho pohledu nerealizovatelná přání. I když význam přání a s ním spojeného cíle není zatím jasný (nebo zcela jasný), nemá smysl posuzovat jeho proveditelnost. Jde o zahájení procesu, a v tomto ohledu jsou nadšení a motivace důležitější než proveditelnost. Schopnost realizace se stane významnou teprve tehdy, až se cíl promění v konkrétní činnosti. V prvním sloupci je zachycena současná situace. Informace o současné situaci jsou získávány na základě odpovědí na následující otázky:
Jak v současnosti vypadá můj život?
Co ve svém životě považuji za důležité, co mě baví?
Co mohu využít?
Jaké jsou mé hlavní silné stránky, vášně, nadání a zájmy?
Kde se mi dostává podpory nebo kde mohu získat podporu, od koho?
Prostřední sloupec zachycuje přání a ambice v různých oblastech života. Ve třetím sloupci jsou zaznamenány dosavadní životní zkušenosti. Tyto informace jsou získávány na základě odpovědí na následující otázky:
Co se v minulosti podařilo?
Jak jsem v minulosti překonával (a) překážky? Co mě nutilo nevzdávat se?
Co mi přinášelo radost?
Co mi pomáhá?
Jaké poznatky a dovednosti jsem získal (a)?
Kdo a co mi bylo zdrojem podpory?
Sloupce není nutné vyplňovat v konkrétním pořadí. V případě některých klientů začínáme s přáními a ambicemi, zatímco u ostatních nejprve zahájíme mapování současné situace. U některých klientů je vhodné zaměřit se nejdříve na minulost. V případě, že jedinec neupřednostňuje žádné pořadí, doporučujeme začít s prostředním sloupcem, kde uvádíme přání klienta. Můžeme také požádat klienta, aby nejdříve ohodnotil kvalitu života v každé z oblastí. Profil je dynamickým dokumentem, můžeme jej používat průběžně k získávání informací. Ve většině případů informace shromažďujeme poněkud nahodile. V určitém okamžiku můžeme u nemocného dosáhnout bodu, kdy si na základě získaných poznatků dokážeme vytvořit jasnou představu o nejdůležitějších přáních. Ta jsou zaznamenána na konci profilu. Pokud začneme s posilováním silných stránek klienta, časem zjistíme, že ne všechny problémy vyžadují řešení. Kromě toho se ukáže, že některé problémy se zmírní nebo dokonce zcela zmizí. Jiné problémy budou přetrvávat, a my je jednoduše začleníme do našeho plánu. Významnou silnou stránku lze spatřovat v prostém faktu, že někdo něco chce. Mnoho silných stránek nalézáme také v souboru zkušeností, které klient získal. V tomto ohledu se nejedná pouze o otázku samotných životních zkušeností, ale také o to, jak se jedinec naučil nevzdávat se za nepříznivých situací. Proto proces shromažďování silných stránek není nikdy otázkou jedné diskuze, ale skládá se 8
z řady rozhovorů, uskutečňovaných někdy po dobu měsíců. Nejde o pouhé vyplnění formuláře, ale o odhalení vnitřních silných stránek jedince. Práce na osobním profilu je proces, během kterého se pomáhající pracovník přizpůsobuje tempu klienta. Rovněž platí, že čím konkrétnější je popis, tím lepší. Individuální plán Po fázi mapování potřeb, kde stanovíme oblasti k intervenci, začneme vypracovávat s pacientem individuální plán. Jako první krok stanovíme dlouhodobý cíl – směřuje k udržení či získání žádané situace, je pozitivně formulován, jasně pojmenovává osoby, aktivity (kdo co bude dělat). Tento cíl je dlouhodobý a dává pacientovi perspektivu do budoucna. Mám-li stanoven dlouhodobý cíl, zamyslím se s pacientem nad překážkami, které znemožňují jeho naplnění. Analýzou překážky stanovím dílčí specifický cíl (Doplnit praktickou ukázkou). Dílčí cíl naopak musí být krátkodobý, reálný, respektující pacientovo tempo, schopnosti. Kladu si otázku, co je nutné udělat pro jeho dosažení a určím přesně aktivity profesionála a dalších osob z okolí pacienta, aktivity pacienta a čas, do kdy cíle dosáhnu a přehodnotím jej. Následně takto cyklicky pracuji. Cíl podle nemocného Od přání k cíli. Osobní profil poskytuje náhled do přání a ambicí klienta. Přání a ambice mohou mít různou podobu, ale vždy směřují do budoucnosti. Nejlepším hnacím motorem pro práci na cílech souvisejících se zotavením je motivace. Osobní přání, která inspirují, motivují k vytrvalosti a k dosažení úspěchu. Neznamená to, že se každé přání musí stát cílem. V rámci CARe metodiky se doporučuje stanovení jednoho nebo dvou, nejvýše však tří cílů. Cíle by měly být stanoveny v souladu se
strategií
SMART
(KONKRÉTNÍ,
MĚŘITELNÉ,
PŘIJATELNÉ,
REALISTICKÉ,
ČASOVĚ
VYMEZENÉ). Ukázka formulace cílů: 1. Do jednoho roku se budu znovu pravidelně setkávat se svojí dcerou Marcelou. 2. Během příštích šesti měsíců budu chodit do místní hudební školy, kde se budu učit hrát na kytaru. Jeden z cílů lze formulovat konkrétněji než druhý. Cíle mohou být rovněž „průzkumné“, např. „Za tři měsíce budu mít lepší představu o tom, co pro mě představuje příjemné využití volného času.“ V tomto ohledu lze použít metaforu cesty, Stanovení cíle nemusí vždy znamenat, že dopředu přesně určíme, jak bude cesta vypadat a kde skončí. Například můžete chtít jet na dovolenou do jižní Francie. Pokud ano, máte dvě možnosti: Buď si stanovíte přesné místo (Cannes), způsob dopravy (autobus), datum odjezdu (15. července) a ubytování (hotel), nebo se rozhodnete sbalit stan a vyrazit s dobrým přítelem na kole ve směru Francie, přičemž si každý den naplánujete trasu na den následující. V tomto druhém případě bude cesta záviset na tom, co vás během ní potká. Někteří lidé opravdu potřebují konkrétní aktivity, dává jim to jistotu a strukturu. Pro jiné je obecný směr lepší než přesně vymezená trasa.
9
Dílčí cíle Nyní, když jsme stanovili hlavní cíle (cíl cesty), se budeme zabývat itinerářem, tedy konkrétními kroky k jejich naplnění. Nyní, když jsme si vybrali cíl cesty, se budeme zabývat itinerářem. Jak se do cíle dostaneme? Jaké kroky bychom měli učinit? Která činnost bude první? Aby bylo možné vypracovat dobrý plán, musíme se nejdříve podívat na všechny možnosti, které máme. Můžeme použít informace z osobního profilu: Které silné stránky a možnosti máme k dispozici? Existují různé způsoby, jak vnímat možnosti nebo rozhodovat o krocích a činnostech. Někdy klient ví nejlépe, co by mělo být prvním krokem, někdy z vašeho dialogu vyplynou nápady. Důležité je se věnovat překážkám či bariérám, které stojí v cestě plnění těchto dílčích cílů. Rozhodně se nejedná o pouze formální krok, ve skutečnosti se jedná o „akční plán“ klienta. Tento plán také slouží jako společný pracovní program pro klienta a pomáhajícího pracovníka. Plán vytváří závazek: Obě strany vědí, co mají dělat. Je zajištěna podpora od ostatních a není nutné ji vyhledávat. Jako pomáhající pracovníci jste zodpovědní za podporu, kterou máte poskytovat. V tomto ohledu se rozšiřuje role klienta jako navigátora.
Intervence- pacient Plán také slouží jinému účelu: Poskytuje přehled a záchytný bod. Pomáhá nemocným, kteří mají potíže zachovat strukturu, nejsou schopni jasně uvažovat vzhledem ke složitosti situace, mají problémy s pamětí nebo se vyrovnávají s nežádoucími účinky léků. Příkladem těchto aktivit jsou: Navštívím úřad práce s pracovnicí Centra psychosociálních aktivit/peer terapeutem. Společně se sociální pracovnicí zkontaktujeme finanční společnost ohledně řešení mého dluhu zde Absolvuji kurz „Zotavení je něco, co dělám pro sebe“. Spolu lékařem sestavím Krizový plán časných varovných známek. Připravím seznam situací, ve kterých se necítím dobře. Uklidím svůj byt na příští propustce. Abychom realizovali vytyčené aktivity, čerpáme ze silných stránek; plán je založen na silných stránkách. Zároveň platí, že osobní plán patří klientovi, a to znamená, že mu má sloužit. I zde platí, že čím konkrétnější, tím lepší. Konkrétní činnosti podporují proveditelnost a úspěšnost. Úspěch je motorem pro další úspěch. V případě, že cesta k cíli zahrnuje řadu aktivit, představuje každá úspěšně dokončená aktivita částečný úspěch na cestě ke konečnému cíli. Není vhodné naplánovat příliš mnoho činností na stejnou dobu. Plán se pak stává komplikovaným a nepružným. Plán s 10 činnostmi je jako vysoká hora: obtížně se zdolává a na vrcholu není žádný výhled. Není vždy nutné, možné či žádoucí naplánovat celou cestu předem. Někdy je dobré určit jen několik prvních činností. Následně můžete začlenit další aktivitu, která je ohlédnutím za dokončenými činnostmi a získanými zkušenostmi. Na základě tohoto ohlédnutí lze naplánovat další aktivity. Malý počet aktivit může vést k vytvoření přirozeného řádu díky tomu, že jsou do plánu postupně zařazovány vždy nové logické aktivity. Toto utřídění se samo postará o posun a vývoj. 10
Jednoznačný počet aktivit činí plán flexibilním: V průběhu cesty můžete itinerář přizpůsobit. Proveditelnost lze posílit omezením rozsahu činností: Koneckonců, dlouhá cesta se skládá z mnoha drobných kroků. Každá činnost pak představuje krok směrem k realizaci tohoto cíle. Pokud byla činnost dokončena, můžeme ji odškrtnout. Kromě toho může plán obsahovat i průběžné činnosti, které jsou prováděny denně nebo týdně a které vyžadují určitou podporu. Tento typ činností lze zaznamenat do časového harmonogramu nebo deníku. Na seznamu průběžných činností mohou být následující aktivity: • Sprchuji se každý den • Třikrát týdně chodím do kurzu Tai Chi • Pravidelně kontroluji svůj krevní tlak • Jednou za měsíc navštěvuji matku • Každý týden věnuji jedno odpoledne svým kresbám • Jednou týdně důkladně uklidím svůj pokoj • Každé pondělí kontaktuji svého klíčového pracovníka Fokusu • Pravidelně si vyhrazuji čas na své básně Intervence- odborník Druhý sloupec osobního plánu obsahuje aktivity profesionálních pomáhajících pracovníků. Znamená to, že činnosti zaměřené na podporu ze strany klíčového pracovníka a dalších odborníků jsou začleněny do klientova plánu. Díky tomu lze tyto podpůrné činnosti co nejlépe sladit s přáními klienta a jeho potřebami. Není proto nutný žádný samostatný plán péče (poradenský plán/plán podpory/akční plán), pokud jej pomáhající pracovník nepovažuje za užitečný pro své vlastní účely, např. rozepsání svých vlastních kroků a strategií. Všechny osoby, které nemocnému poskytují oporu tak mohou jednat souladně a zároveň v souladu s cíli nemocného. Tímto způsobem může pomáhající pracovník využít Plán osobní podpory k vybudování vztahu nebo k získání konkrétních informací. I když si klient dosud nestanovil cíle ani nepřipravil plán, může potřebovat odbornou pomoc, a proto vypracování plánu podpory. Taková situace může nastat například v případě, kdy nelze (nebo dosud nelze) pracovat s klientem na osobním profilu, osobním plánu nebo jiném společném programu. Může to být situace, kdy mezi klientem a podpůrným pracovníkem dosud není dostatek důvěry nebo kdy je klient stále ve stabilizační fázi procesu zotavení, takže veškerá pozornost je věnována nalezení správného způsobu léčby psychózy. Nebo klientovým hlavním zájmem může být stále přežití na ulici či shánění drog. Někdy je metoda v pozadí osobního profilu a osobního plánu nevhodná pro daného klienta nebo klient prohlásí, že nic takového nevyžaduje nebo nechce. Ve všech těchto případech můžeme vypracovat plán osobní podpory. Jako základ pro vypracování plánu osobní podpory slouží rovněž osobní profil. Pokud je to možné, vypracujeme plán osobní podpory na základě informací od klienta, ale především využíváme vlastní zdroje. Při vytváření plánu osobní podpory čerpáme ze silných stánek uvedených v osobním profilu. Podpora vychází z přání klienta a je svázána s jeho možnostmi a zdravotním stavem. Pokud svého klienta zatím dobře neznáte, bude plán osobní podpory zaměřen spíše na přítomnost a budování vztahu. Na základě identifikovaných potřeb se budete moci pustit do cílevědomé práce. 11
Krizový plán (KP) Krizové plány jsou obvyklou součástí dokumentace u vážně duševně nemocných, navazují na psychoedukaci, která probíhá v průběhu celé hospitalizace. Proces zotavování se z propuknutí vážného duševního onemocnění dá popsat také jako proces, při kterém člověk vyroste ze zranitelnosti k síle. To neznamená, že zranitelnost zcela zmizí. Člověk často zůstává vnímavějším vůči určitému druhu stresu, anebo se mohou znovu objevit symptomy provázející psychiatrickou poruchu. Jde o to, naučit se s nimi vypořádat, jak nejlépe to jde, a minimalizovat jejich dopady. V průběhu hospitalizace s nemocnými systematicky pracujeme na poznání specifických projevů jejich onemocnění, vnímání stresových faktorů vnitřních i vnějších, které zhoršují projevy onemocnění nebo dokonce vedou k jeho relapsu. Existuje nespočet faktorů, jež mohou způsobit stres, jako např.:
Imperativní halucinace a bludy;
fyzické faktory, onemocnění
emoce, které je obtížné zvládat
sociální tlak, finanční problémy
běžné každodenní nepříjemnosti, například konflikty s blízkými osobami
složité situace, např. důležitá úřední jednání, soudní stání
náhlé události, např. rozchody, stěhování
Krizový plán je plán, jehož součástí jsou varovné signály a opatření, která lze přijmout s cílem zajistit účinnou reakci na tyto signály. Metoda se běžně využívá v případech cyklického vylepšování u stavů, jako jsou psychotické a bipolární poruchy, a/nebo v případě opakujícího se rušivého chování. Při odchodu z léčby každý nemocný by měl znát svoje varovné příznaky a mít připravený postup řešení při jejich znovuobnovení. Když vznikne potřeba pomoci, je nutné mít stanoveny osoby (rodinu, známé, klíčové pracovníky), které je možné ve složité situaci kontaktovat a vyžádat si jejich podporu.
V případě jejich
nedostupnosti je také nutné mít vyjasněné, které instituce je možné kontaktovat, zde je nutné mít na zřeteli otázku důvěry nemocného v tyto instituce. Existuje také bezpočet životních situací, které zhoršení příznaků nemoci v životě nemocného způsobí a hledat jejich individuální řešení, např. v případě hospitalizace se o mého psa Bena postará můj dlouholetý kamarád Robin, kterému svěřím klíče od svého bytu a kterého rovněž pověřím vybíráním své poštovní schránky. Je zřejmé, že pokud má být plán skutečně účinný, je nutné toto s Robinem vyjednat, získat jeho souhlas a seznámit ho s dohodnutým ujednáním.
12
Terapeutický režim oddělení Příklad režimu oddělení 06,30 hod.
BUDÍČEK, ÚKLID LOŽNIC
07,00 hod.
ROZCVIČKA
07,30 hod.
KOMUNITA S LÉKAŘEM A PST TÝMEM
08,00 hod.
SNÍDANĚ
08,30 hod.
LÉKY, OŠETŘENÍ
09,00 hod
PSYCHOTERAPEUTICKÉ /PST/ AKTIVITY, DÍLNY, LVS
12,00 hod.
OBĚD
12,30 hod
LÉKY, OŠETŘENÍ
13,00 hod.
PST AKTIVITY, DÍLNY, PRACOVNÍ TER, SPORTOVNÍ TER.
17,30 hod.
VEČEŘE
18,00 hod.
ÚKLID ODDĚLENÍ
18,45 hod.
KULTURNÍ TERAPIE
20,00 hod.
LÉKY, OŠETŘENÍ
22,00 hod.
VEČERKA
Primářská vizita Probíhá jednou týdně. Probíhá za účasti celého týmu oddělení, fakticky jde o vizitu následovanou „případovou konferencí“. Již před vizitou se probírají pacienti se složitějším průběhem či špatnou odpovědí na léčbu. To pokračuje i po vizitě rozborem nejnaléhavějších případů. Lékařská vizita Probíhá 1x týdně, jde o faktickou vizitu, ne každodenní zápisy lékaře a týmu. Jeden týden vizita individuální, kdy každý pacient přichází sám a bez strachu z toho, že vše uslyší ostatní pacienti, může hovořit více do hloubky o svých potížích. Druhý týden je společná vizita společná, ta má větší společenskou rovinu. Sportovní terapie Sportovní terapií je obvykle míněno cokoli, co je v nemocnici dostupné, ping-pong, tělocvična, volejbal, rozcvička. Někde probíhá sportovní terapie jako cílená kinezioterapie, někdy s úvodní fází fyzioterapie kdy je sestavený plán pohybových aktivit v závislosti na zhodnocení zdatnosti nemocného, jeho pohybové anamnézy a motivace k pohybu. Tento plán je pak pravidelně přehodnocován. Sportovní terapie též staví nemocného do jiné role. Dává mu možnost vyniknout, někdy překvapivě pacienti, od kterých nečekáme dobrý výsledek, v klání vítězí. Posiluje se sebedůvěra a sounáležitost nemocných. Kulturní terapie: Probíhá různými způsoby, např. večer si připraví vždy jeden pacient pro ostatní vyprávění – nejčastěji referují o svých zájmech, kdo neví, o čem hovořit, najde nějaký zajímavý článek v novinách. Někteří se brání, vždy to zvládnou, hodně lidí to pozvedne a aktivizuje. Frekvence je tak 1-2x za pobyt na pacienta. 13
Pracovní terapie – ergoterapie: Přiměřená pracovní činnost dle potřeb oddělení, související s nácvikem sebeobsluhy, může být spojena s nácvikem rolí ve formě vlídné kontroly pacientskou samosprávou, v jejímž vedení se nemocní střídají. Tato forma terapie bývá často realizována terapeuty na oddělení, nebo na tzv. centrální terapii. Léčebná výchova k soběstačnosti Někde fakticky samostatný režim pro skupinu našich pacientů, který trvá 3 týdny. Jinde je častější centrální LVS pro pacienty celé léčebny. Může být v rámci oddělení. Úkolem je nácvik praktických činností, které osamělí pacienti doma nezvládají – vaření, poukázky, balení balíků, styk s úřady apod. Při dlouhém průběhu nemoci vidíme, že schopnost postarat se o sebe je malá, nácvik běžných činností pod určitým dohledem má do budoucna velký význam. Komunita: Vedou ji dva pacienti zvolení ostatními pacienty za předsedu a místopředsedu. Další pacient vybraný den dopředu přečte režim dne, je možné připomenout režim a události včerejší. Např. každý pacient se snaží najít pozitivní událost, kterou zažil včera, co se mu líbilo apod. Důležité je, aby se ke slovu dostalo co nejvíce pac., pokud možno všichni. Probírají se též problémy oddělení, které vnímají pacienti nebo personál. Vše přispívá k aktivizaci pacientů, ti nemají pocit, že se o někdo "jen" stará. Mají spoluúčast i svou úlohu v dění, musí se i osobně projevit. Jako všechny aktivity má komunita vést k převzetí odpovědnosti za sebe a své problémy. Informativní komunita: Je fakticky setkáním s neziskovými organizacemi. Ty jsou zvány, aby představily svůj program a rovnou navázaly kontakt s pacienty, pro které bude přínosem jejich aktivita – jak diagnosticky, tak spádově. Pokud se navázání podařilo už na oddělení, do režimu se doplní pacientova spolupráce, např. 1x týdně Charita, Fokus atd., kam pacienti pak dochází již po dobu pobytu na oddělení. Tato činnost a možnosti jsou velmi individuální dle regionu, v Praze časté, jinde méně apod. Jde o postupné předávání pacientů do extramurální sítě v regionu a zlepšení návaznosti v péči o pacienta. Rodinná komunita: Specialita, kterou užíváme pro kontakt s rodinami. Je rozdělena na 2 hodiny, v první jsou i pacienti, v druhé
jen
rodiny
nemocných.
Je
přítomen
celý
terapeutický
tým
/lékař,
psycholog,
psychoterapeutická sestra/. Jak pacienti, tak rodiny se mohou zeptat na cokoliv. První hodina vyznívá více edukačně (hovoří se obecně o nemoci, léčitelnosti, farmacích)a informativně, protože počet lidí je obvykle vysoký, druhá hodina je až skupinově vedená, působí psychoterapeuticky, rodiny sdílejí své bolesti a stesky, posilují se navzájem či si sami řeknou, co jim nejvíce pomáhá, dodají si naději. Psychoterapeutické skupiny rozdělení dle dg spektra PST 1: skupina 3x týdně – 1x edukace, 1x kognitivní, 1x volné téma PST 2: skupina 1-2x týdně – bez volného tématu PST 3 : hlavně pracovní terapie, něco na způsob LVS. PST ideál: skupina s frekvencí 5x týdně i více
14
Spirituální terapie Abychom nevynechali spirituální potřeby pacientů je velice vhodné mít bohoslužby přímo v psychiatrické nemocnici. Častou frekvencí je bohoslužba pravidelně 1x měsíčně např. první úterý v měsíci. Někteří pacienti využijí tuto možnost jen ze zvědavosti. Jiní jdou i ke zpovědi či si vezmou kontakt na kněze. Nácvik kognitivních funkcí Je součástí řešení projektu, probíhá individuální formou přímo na oddělení na počítačovém terminálu. Zde jsou již připraveny hry, které přímo podporují u pacientů rozvoj soustředění, obratnosti v nových situacích, zlepšují rozhodnost. V nouzovém případě při nepřítomnosti počítačového programu je možno užít připravené hry z knih, které se rozdají namnožené pacientům. Psychoedukace Má nejrůznější formu. Všechny používané programy popisují přehledně nemoc – a to jak její rozvoj a zátěžové momenty při jejím vzniku, též fáze, které duševní poruchy mají. Psychoedukace má nezastupitelný podíl na vyléčení a je preferovanou metodou u dlouhodobě psychicky nemocných. Největším nepřítelem léčby je totiž její předčasné ukončení a vysazení medikace. Tomu chceme vzděláváním pacientů zabránit a dosáhnout jejich co nejideálnější spolupráce. Arteterapie U duševně nemocných pacientů bývá často velký problémem verbalizovat své potíže. Pacientovi jakoby nemoc vzala slova a schopnost vyjádřit, co jej vlastně trápí. Možno věci namalovat dává jinou dimenzi, bývá odrazovým můstkem k hovoru o svých potížích. I pacienti, kteří podceňují své malířské schopnosti či je opravdu nemají, nakreslí dostatečně dobrý obrázek, který je základem dialogu s ostatními.
Fungování týmů oddělení Multioborovost - zapojení různých profesí do terapie je obrovskou výhodou. Pochopitelně jiný je úhel pohledu sociální sestry, jinak vidí vše lékař, další zkušenost má psychiatrická sestra atd. Každá profese má svůj čas, určený na kontakt s pacientem a nemocný se v různých situacích projevuje jinak. Komunikace v týmu pak pomáhá stanovit přesně diagnózu i další postup, každá profese může ukázat jiný střípek mozaiky a plodně doplnit léčbu. U některých nemocí /hraniční porucha/ je zcela rozdílné hodnocení pacienta různými členy týmu typické a spoluurčuje diagnózu a léčbu. U drtivé většiny duševních nemocí je tým v léčbě pacienta úspěšnější a rychlejší. Supervize – i když většinou v týmu, starajícím se o pacienty, jsou i zkušení členové, je možné padnout do pasti. Sám na sobě člověk nemusí vidět problémy jako vyhoření, subjektivní slepotu vůči některému typu pacientů či svůj podíl na případných hádkách v týmu. Možnost mít vyškoleného odborníka, který moderuje diskuzi týmu a sám dodává psychoterapeutické podněty, je k nezaplacení a měla by být základní věcí u každé pomáhající profese. Zcela jistě přispívá ke stabilitě týmu a omezuje možnost vyhoření jeho členů. 15
Zapojování osob se zkušeností do týmu oddělení – lidé, kteří prošli psychickou nemocí, jsou přímo návodem pro ostatní, zvláště když jsou dále v životě úspěšní. Je známou věcí, že zkušenost od jiných, již vyléčených pacientů, slyší naší nemocní mnohem více, než poznámky a rady lékařů, sester. Vyléčeného pacienta zároveň berou jako druha v utrpení a zároveň je pro ně automatickým vzorem. Vidí, že nemoc není neřešitelná a že se nad ní dá zvítězit. Pomoc již vyléčených pacientů v práci týmu se vrátí i jim samotným. I oni se utvrzují v nastoupené cestě a riziko jejich relapsu zpět do nemoci je tak menší. Také nerozváží pouta, která je spojují s oddělením a mají formu stacionární péče, byť málo častou.
Zapojení rodiny Úvod do problematiky Rodina představuje pro většinu lidí základní vztahové pole. Pro pacienty s chronickým psychiatrickým onemocněním pak často představuje nejdůležitější oblast jejich sociálního rámce, neboť ostatní oblasti (např. zaměstnání, přirozená komunita, škola, přátelé aj.) vlivem sociální izolace podporované duševní nemocí ustupují do pozadí a při chronickém průběhu pak nezřídka postupně slábnou a vyhasínají. Duševní nemoc představuje náhlý zásah do života rodiny nemocného, který zpravidla ovlivní všechny její členy. Rozhodující vliv zde má sdělení diagnózy (např. schizofrenie), a to i tehdy, vyvíjelo-li se onemocnění před první medicínskou intervencí delší dobu a mohlo tak dát podnět k různým „tušením“. Blízcí pacienta se zpravidla snaží vysvětlit změny v chování vlastními interpretacemi (stres, silnější projevy dospívání, užívání drog aj..). Může jít o podvědomou obranu, za kterou je mimo jiné i strach z psychiatrie a stigmatizace. Závažné duševní onemocnění některého z členů zpravidla zásadně ovlivní předpokládaný rodinný cyklus (očekávaný průběh života rodiny). Vyrovnat se s duševním onemocněním blízkého člověka je velmi těžké a rodiny jsou na to zpravidla zcela samy. Prochází vývojem, který může vést k izolaci, vztahové krizi, nezřídka i rozpadu rodiny (např. rozvod rodičů pacienta). Krize rodiny může souviset s pocity viny (sebeobviňování, vzájemné obviňování), rozdílným názorem na duševní onemocnění, na další vývoj apod. Sdělení závažné psychiatrické diagnózy (zde dominuje především diagnóza schizofrenie) působí jako „vyřknutí ortelu“. Nejednou jej blízcí pacienta nepřijmou a odmítnou, protože sdělení diagnózy není v souladu s jejich nadějí, že jde jen o přechodný stav, na který lze najít vysvětlení jinými příčinami (přílišné nároky ve škole, stres, rozchod, drogy…), které je možné snadněji uchopit a tím i vyřešit. V této fázi se stává, že např. rodiče pacienta podporují v odmítání psychiatrické léčby, nejednou jej pak aktivně odrazují od užívání medikace a další péče, protože jejich vliv považují za zhoubný („náš syn není žádný schizofrenik, ani psychotik, to vy ho z něj uděláte“). Tím se může prodloužit neléčené období, což je dle současných poznatků z prognostického hlediska zhoršující faktor. Další průběh poruchy pak zpravidla vede k tomu, že tento obranný mechanismus popření přestává být funkční a nezbývá, než fakt duševní poruchy přijmout. V této fázi se rodina zpravidla upne na naději, že průběh poruchy jejich blízkého bude patřit k těm prognosticky lepším. Přijme nutnost psychiatrické léčby, od které očekávají rychlé zaléčení symptomů. V očekávání bývá opět implicitně zahrnuta naděje, že „vše bude zase jako dřív“, nyní ale již za přispění psychiatrické léčby (např. 16
většina rodičů mladých psychotických pacientů argumentuje „pravidlem třetin“). V této fázi se rodina snaží nemocného všemožně podporovat v léčbě, vyhledává při tom „ty nejlepší odborníky“. Pokud průběh nesplňuje uvedená očekávání, nejednou to přisuzují nedostatečně intenzivní léčbě, nevhodně voleným psychofarmakům apod. K úskalím této etapy může patřit netrpělivost a rozčarování, které mohou vést k postupné rezignaci. Ve fázi rezignace, což není totéž, co smíření se s faktem chronické duševní poruchy, pak hrozí postupné vyhasínání citových vazeb k nemocnému, čímž se zvyšuje riziko směřování k jeho dlouhodobému, nezřídka pak v podstatě trvalému, pobytu na odděleních následné péče psychiatrických nemocnic.
Potřeby rodin a blízkých Rodiny si často stěžují, že s nimi psychiatři či jiní příslušníci odborného personálu neradi mluví, nemají na ně čas, že odpovídají vyhýbavě a že ze setkání s odborníky mívají pocit, že je spíš obtěžují. Naproti tomu se lékaři obhajují, že zejména v počátečním období duševního onemocnění sami nejsou schopni odhadnout další vývoj a tudíž nemohou poskytovat příliš konkrétní informace, které příbuzní vyžadují. Je zřejmé, že podobné komunikační bariéry, které mohou být, zdá se, na obou stranách, je třeba překonávat, protože informovanost blízkých a jejich aktivní podpora nemocného v léčebném procesu mají důležitou roli v procesu resocializace a zotavení. Co k tomu rodiny a blízcí nemocných potřebují? -
Informace o nemoci a její léčbě, včetně návaznosti na extramurální sféru
-
Podpora ve zvládání komunikace a soužití
-
Informace o možnostech psychosociální rehabilitace (oblast bydlení, oblast zaměstnání, finanční zajištění)
-
Zapojení se do léčebného a rehabilitačního procesu, aktivní partnerství
-
Plán zvládání krizí, pomoc v krizových situacích
Plán spolupráce s rodinou a blízkými a pokus je získat pro partnerství v léčbě a psychosociální rehabilitaci a proto by měl být součástí Terapeutického plánu.
Spolupráce s rodinou a blízkými v rámci projektu S.U.P.R. Zmapování vztahové situace u pacienta zařazeného do projektu (Má rodinu a blízké, se kterými by bylo možné navázat kontakt? Je alespoň trochu reálné, aby se aktivně zapojili do spolupráce?). Zde vycházíme z předpokladu, že pacienti zařazení do projektu na tom mohou být různě a že někteří třeba žádné zázemí, které by zahrnovalo rodinu a blízké, nemají. Záznam výsledku mapování. Pakliže pacient zázemí má (rodinní příslušníci, blízcí – partneři, partnerky apod.): 17
Zprostředkování celkem tří setkání (pokud bude délka projektu odpovídat původnímu plánu). Přítomni by měli být pacient a jeho blízcí a ideálně alespoň dva zástupci léčebného týmu (může to být lékař, psycholog, psychiatrická sestra, terapeut v psychosociální rehabilitaci, sociální pracovník…). Setkání mohou být zprostředkována individuálně či skupinově, dle možností zaangažovaných oddělení. Úvodní setkání při započetí fáze realizace projektu Seznámení blízkých s projektem S.U.P.R., mapování jejich potřeb, poskytnutí informací viz jednotlivé oblasti uvedené v předchozí kapitole, vzájemná očekávání, seznámení s léčebným plánem, možnost aktivního zapojení rodiny. Rodiny je možné nasměrovat na svépomocné organizace (např. www.sympathea.cz). Setkání v průběhu fáze realizace (přibližně po uplynutí první poloviny) projektu: hodnocení průběhu, zda jde v souladu s terapeutickým plánem, doplnění informací. Závěrečné setkání na konci realizační fáze vyhodnocení užitečnosti a přínosu, co se podařilo, co ne, plán do budoucna, doplňující informace… Aktivní spolupráce s rodinami a blízkými by měla vejít do praxe psychiatrických lůžkových zařízení nejen v rámci časově omezených projektů, na mnohých odděleních se tak již děje. Užitečné odkazy: www.cmhcd.cz/CMHCD/media/Media/.../amepra_brozura_02.pdf http://www.sympathea.cz
Spolupráce s regionálními terénními týmy Cílové skupiny Cílovou skupinou péče terénních týmů jsou dospělé osoby se závažným duševním onemocněním, především z okruhu diagnóz F2, F3 (bipolární afektivní porucha, těžká deprese), a F42 (obsedantně kompulzivní porucha), včetně duálních diagnóz. Typicky se jedná o nemocné, kteří jsou v domácím prostředí neuspokojivě fungující nebo až selhávající, a intenzivní komunitní terénní péče může vést ke zvýšení kvality jejich života a snížení počtu dní, které musí strávit na lůžku psychiatrické nemocnice. Jsou to často osoby se sníženým náhledem na onemocnění, neužívající pravidelně medikaci, nedostatečně pečující o sebe a svojí domácnost. Tito nemocní bývají často v komplikovaných sociálních a mezilidských životních situacích. Mohou to být i osoby osamělé, které uvítají intenzivní terénní spolupráci. S ohledem na dojezdovou vzdálenost a kapacitu týmu je žádoucí, aby byla oblast působení terénního týmu pevně vymezena. Spádová oblast by v souladu se standardem CDZ měla mít max. 100 tisíc obyvatel.
Je žádoucí, při navazování spolupráce s terénním týmem, správně
posoudit spádovou oblast klienta. Kontinuita terapeutického plánu V průběhu hospitalizace je terénní tým v kontaktu jak s klientem, tak s terapeutickým týmem oddělení. Může se jednat o stávajícího klienta terénního týmu, který musel být hospitalizován anebo o 18
hospitalizovaného pacienta, u kterého byla indikována spolupráce s terénním týmem do budoucna. V oblastech, které jsou v kompetenci terénního týmu, je nanejvýš žádoucí úzká spolupráce a společné rozhodování klienta a obou týmů. Terénní tým se tak může podílet na tvorbě i realizaci terapeutického plánu již během hospitalizace a snáze tak naváže i po propuštění klienta z hospitalizace. Stejně tak, pokud je u klienta terénního týmu terapeutický plán již vypracován, je žádoucí na tento plán navázat i během hospitalizace na nemocničním psychiatrickém lůžku. Ideální by bylo, pokud by lůžkové, ambulantní i terénní psychiatrické služby používali jeden informační software, v rámci kterého by se daly plány jednoduše posílat. Organizační aspekty Během hospitalizace na psychiatrickém lůžku je žádoucí, aby se tým oddělení věnoval, spolu s pacientem, otázce navazující léčby po ukončení hospitalizace, a to ideálně ode dne přijetí na lůžko. Je potřeba zjistit, jaké ambulantní služby pacient využívá, včetně služeb terénních a komunitních týmů /nespokojit se pouze s údajem o psychiatrické ambulancí/. Pokud zjistíme, že je pacient v péči některého terénního týmu, je vhodné kontaktovat toto zařízení a domluvit nějakou formu spolupráce i během hospitalizace. Tímto způsobem můžeme získat cenné informace o fungování pacienta v jeho přirozeném prostředí, o vývoji onemocnění, důvodech hospitalizace a navázat tak plynule na péči, která bude nemocnému poskytována i po propuštění z lůžka. Pomůže nám to pochopit nemocného v širším kontextu, než jen jako trs symptomů a syndromů. Terénní komunitní týmy dokážou často lépe posoudit schopnost fungování klienta v domácím prostředí a měly by mít silné slovo při rozhodování o propuštění do ambulantní péče. Pokud to povaha nemoci v aktuálním momentu dovolí, je vhodné setkání nemocného s pracovníkem z oddělení a z terénního týmu ve frekvenci 1-2x za 14 dní. Je také žádoucí, umožnit nemocnému setkání s pracovníky terénního týmu mimo areál nemocnice, nejlépe v pacientově přirozeném prostředí, trénovat tak návrat do komunity, umožnit zařídit úřední věci, atd. V případě, že pacient doposud nebyl v péči terénního týmu, a vhodnost takovéto péče je identifikována při šetření potřeb a tvorbě léčebného plánu, je žádoucí, aby byl příslušný terénní tým kontaktován co nejdříve v průběhu hospitalizace, tak aby mohlo dojít k seznámení obou stran a zahájení plánování terénní péče ještě v době hospitalizace na lůžku. Zvyšuje to šanci udržení pacienta ve spolupráci s terénním týmem.
19
