Kórházi egészségfejlesztés a gyermekek és a serdülők számára Háttéranyag Szerkesztette: Simonelli F., Majer K., Caldes Pinilla M.J. (A.Meyer University Children‟s Hospital, Firenze, Olaszország) Kollaborációban a Health Promotion for Children and Adolescents in & by Hospitals (HPH-CA) Munkacsoportjával Fordította: Dr. Scheiber Dóra, Lektorálta: Dr. Kovács Zsuzsanna, Dr. Békefi Dezső 2007 április Firenze, Olaszország
Tartalomjegyzék Előszó Bevezetés HPH-CA munkacsoport Fogalmak A gyermekek és a serdülők joga az egészséghez A gyermekek és a serdülők egészségfejlesztése, mint stratégia A kórház, mint a gyermekek és a serdülők az egészségfejlesztésének színtere A kórházakban / kórházak által végzett egészségfejlesztés a gyakorlatban Evidencia az egészségfejlesztésben Megközelítések Ökológiai megközelítés: a gyermekek életének szinterei és az egészségfejlesztés Életszakasz megközelítés: életszakaszok és célcsoportok az egészségfejlesztésben A gyermekek és a serdülők egészségfejlesztése során figyelembe veendő alapelvek Köszönetnyilvánítás Irodalom
1
Előszó Ezt a kiadványt a WHO egyik szervezetén, az Egészségfejlesztő Kórházak Hálózatán ( Health Promoting Hospitals Network, továbbiakban HPH) belül alakult Egészségfejlesztő Gyermekkórházak (Health Promotion for Children and Adolescents in & by Hospitals, továbbiakban: HPH-CA) Munkacsoportja állította össze. A munkacsoport célja, hogy megoldást találjon a gyermekek és serdülők egészségfejlesztésének speciális kérdéseire, azzal, hogy meghatározza és érthetővé teszi azokat a feladatokat, amelyeket ezen a területen a kórházaknak kell elvégezni. Az egészségügyben dolgozó szakemberek és vezetők felelőssége, hogy az egészségfejlesztést célzó feladatok a kórházakban is megvalósuljanak. Ez az anyag elsősorban a gyermekkórházak, és gyermekosztályok személyzetének szól, de az egészségügy más területein és a szociális szférában dolgozó szakemberek számára is útmutatóul szolgál. Célunk, hogy hozzájáruljunk a kórházon belüli és kívüli egészségfejlesztési tevékenységhez, hogy a gyermekek és a serdülők képesek legyenek saját egészségük kontrolljára és állapotuk javítására. A HPH-CA Munkacsoport egészségfejlesztési elveket és gyakorlati útmutatókat ad az orvosok, önkéntesek, szülők és egészségügyi dolgozók számára, hogy képesek legyenek az éppen felmerülő nehézségek megoldására, ezáltal valósuljon meg a gyakorlatban az egészségfejlesztés koncepciója. Fabrizio Simonelli a HPH-CA Munkacsoport vezetője 1. Bevezetés A gyermek- és serdülőkor az élet különösen érzékeny szakasza. A fiatalok ekkor sajátítják el azokat az életvezetési szokásokat és szerzik meg azokat a megküzdési készségeket, amelyek felnőtt és idősebb korban segítségül szolgálhatnak. A kórházi ápolás lehetőséget nyújthatna az egészségfejlesztésre, azonban sajnos gyakran kedvezőtlen tapasztalatokat nyújt. A kórházak kulcsszerepet játszhatnak a gyermekek és a serdülők egészségfejlesztésében, különösen ott, ahol ez beépül a kórház és a közösség egészségügyi tevékenységébe (1). Az ismeretek növekedése, az elkötelezettség javítása mellett az egészségfejlesztést hatékonyabbá is kell tenni, az alábbi célokat kiemelve:
az egészség, mint érték alkalmazkodási és megküzdési készség egészségkultúra a jogok tiszteletben tartása öngondoskodás, a saját egészség megtartása egészséges életmód gyakorlása az emberi erőforrás fejlesztése
A WHO HPH Hálózata erőteljesen kiáll a gyermekek és serdülők kórházi egészségfejlesztése érdekében. 2004 áprilisában külön munkacsoportot hozott létre annak érdekében, hogy a nemzetközi HPH Hálózaton belül vizsgálja ezt a kérdést.
2
2. HPH-CA Munkacsoport HPH-CA Munkacsoportja a HPH filozófiáját, legidőszerűbb szakmai irányát és tapasztalatait szeretné kiterjeszteni a gyermekek és serdülők kórházi egészségfejlesztésére. Ezzel elméleti hátteret és szervezeti keretet kíván biztosítani az egészségügyben és a szociális szférában működő szervezetek, szakemberek, intézmények és a döntéshozók számára. A HPH-CA Munkacsoport tagjai 2007. áprilisában: Ms Isabelle Aujoulat-Simonazzi Unité d'éducation pour la santé RESO Health Systems Research Ecole de Santé Publique Université catholique de Louvain Brussels – BELGIUM Dr Laurence Bentz Nice University Hospital Hôpital de Cimiez Nice Cedex 3 – FRANCE Dr Manuel del Castillo Rey Hospital de Sant Joan de Déu Esplugues de Llobregat – SPAIN Dr Irmgard Eichler Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde Vienna – AUSTRIA Dr Giuliana Filippazzi European Association for Children in Hospitals (EACH) Milano – ITALY Ms Cathy Hennebry The Children‟s University Hospital Temple Street Dublin – IRELAND Dr . Kovács Zsuzsanna Országos Gyermekegészségügyi Intézet, Budapest – HUNGARY
Mag. Peter Nowak Ludwig Boltzmann Institut für Medizin- und Gesundheitssoziologie WHO-Kooperationszentrum für Gesundheitsförderung in Krankenhaus und Gesundheitswesen Vienna – AUSTRIA Mr. James E. Robinson Royal Hospital for Sick Children Lothian University Hospitals NHS Trust Edinburgh - UNITED KINGDOM Dr Lagle Suurorg Tallinn Children‟s Hospital Tallinn – ESTONIA Dr Stella Tsitoura European Society of Social Pediatrics (ESSOP) Athens – GREECE Ass. Prof. Dr Hanne Tonnesen WHO Collaborating Centre for Evidence Based Health Promotion in Hospitals Clinical Unit of Health Promotion Bispebjerg Hospital, University of Copenhagen - DENMARK Munkacsoport Központ Dr Fabrizio Simonelli Dr Maria José Caldés Pinilla Dr Katalin Majer Health Promotion Programme A. Meyer University Children‟s Hospital Florence – ITALY
3
Fogalmak 3.1. A gyermekek és a serdülők joga az egészséghez 3.1.1. Mit értünk „egészség” alatt? A WHO definíciója szerint az „egészség…a teljes testi, lelki, szociális jólét állapota és nem csak a betegség hiánya”. Az Ottawai Charta (2) ezt a definíciót a következő módon egészítette ki „…a mindennapi élet forrása és nem az élet célja; pozitív fogalom, mely kiemeli a társadalmi és egyéni erőforrásokat és a fizikai lehetőségeket.” Ebben az értelemben, az egészséget úgy kell értelmezni, mint egy társadalmi és egyéni fejlődési folyamatot, melyben az adott egyén képességei kibontakozhatnak. Ez kisgyermekkorban kezdődik és egészen a halálig tart. A Bangkoki Charta (3) koncepciója szerint az egészség az életminőség meghatározója és magába foglalja a szellemi és lelki jólétet is. Az egészségre sok tényező hat: egyéni (életkor, nem, öröklődés, életforma stb.) és általános (társadalmi, gazdasági, környezeti, és kulturális stb.) tényezők (4). 3.1.2. Mit értünk azon, hogy „gyermekek és serdülők”? A gyermekek és serdülők életük és érésük bizonyos fázisában élő emberek. A WHO jelenlegi meghatározása (5) szerint, ez az életszakasz a fogantatástól a betöltött 19 éves korig tart. A WHO „Európai stratégia gyermekek és serdülők egészségéért és fejlődéséért” vezérelve: „ A gyermekek a mi mai befektetésünk a jövő társadalmába” (6). 3.1.3. Mit értünk a „gyermekek és a serdülők egészségén”? A „gyermekek és a serdülők egészsége” testi, lelki és szociális jólétet jelent a fogamzás pillanatától egészen a szexuális érettségig (7). Az egészség szélesebb értelmezése kihangsúlyozza a testi, szociális, lelki és szellemi összhang hatását az emberi fejlődésre. Szorosan kapcsolódik a fizikai és kulturális környezethez, társadalmi és gazdasági háttérhez, ezen belül az egészségügyi szolgáltatásokhoz, mint amilyet például a kórházak nyújtanak. Az egészség a fogantatástól a serdülőkorig a társadalmi és gazdasági fejlődés forrása (6). 3.1.4. Mit értünk a „gyermek jogain”? A gyermek jogalany (8): a humanitás vívmánya hogy, a gyermekeknek jogaik vannak, a felnőttek kötelezettsége pedig ezek biztosítása. Az ENSZ Gyermekjogi Egyezménye (Convention on the Rights of the Child, továbbiakban CRC) (9) az emberi jogok deklarációjába beiktatta a gyermekjogokat. Az egyezmény a gyermekjogok átfogó keretét adja, ez jelenti a gyermekek jólétének holisztikus megközelítését.
4
A CRC filozófiája szerint a gyermekekre tekintettel kell lenni, el kell ismerni, hogy jogaik vannak. A CRC szakít azzal a tradicionális felfogással, miszerint a gyermekek a gondozás és a védelem passzív alanyai. A CRC ragaszkodik ahhoz a szemlélethez, hogy a gyermekek szükségleteit ki kell elégíteni és ez a felnőttek számára kötelezettséget jelent. Az egyezmény szerint minden gyermek, megkülönböztetés nélkül rendelkezik az alapvető jogokkal :
Szociális jogok: Jog az optimális túléléshez és fejlődéshez, a lehető legjobb egészséghez, az egészségügyi ellátáshoz, az oktatáshoz, a játékhoz, a családhoz (kivéve, ha az nem felel meg a gyermek érdekének). Gazdasági jogok: Jog a megfelelő fejlődést biztosító életszínvonalhoz, a szociális biztonsághoz, jog a kizsákmányolás elleni védelemre. Kulturális jogok: Jog arra, hogy tiszteletben tartsák nyelvüket, kultúrájukat, vallásukat, bármely hagyományos gyakorlat megtiltása hátrányos lehet a gyermek egészségére. Védelmi jogok: E jog a gyermekek legmagasabb érdekét képviseli, védelmet nyújt a szexuális visszaélés, a fegyveres konfliktusok, a veszélyes szerekkel való visszaélés, a bántalmazás és elhanyagolás ellen. E jog biztosítja, hogy elhanyagolás, kizsákmányolás vagy bántalmazás elszenvedését követően rehabilitáló gondozásban részesüljenek. Polgári és politikai jogok: Jog arra, hogy meghallgassák, és komolyan vegyék őket, hogy hátrányos megkülönböztetés nélkül gyakorolhassák jogaikat. Joguk van arra, hogy szabadon kifejezhessék magukat, hogy magánéletet éljenek, hogy tájékozódhassanak, hogy megőrizhessék. testi és személyes integritásukat. Joguk van arra, hogy erőszak, kegyetlenkedés, embertelenség és megalázás nélkül éljenek.
Az összes többi jog alkalmazásánál a következő négy alapelvet kell követni: Jog a diszkrimináció minden fajtájának elkerülésére A gyermek legmagasabb érdekeinek elfogadása Jog az élethez, az optimális túléléshez és a fejlődéshez Jog arra, hogy meghallgassák és korának és érettségének megfelelően komolyan vegyék. A CRC alapfilozófiája a gyermek tisztelete. Elismeri, hogy a gyermekek védelemre szorulnak, de emellett hangsúlyozza, hogy koruknak és érettségüknek megfelelő kompetenciával- részt vegyenek saját jogaik érvényesítésében. A CRC arra ösztönöz, hogy újragondoljuk azt a hagyományt, hogy a gyermek a társadalom passzív tagja, aki a felnőttek védelmére szorul. Ehelyett el kell fogadni, hogy a gyermekek is társadalmi élet jogokkal rendelkező tagjai, akiket meg kell hallgatni és komolyan kell venni. Ez komoly kihívás a gyermekekkel foglalkozó felnőttek - szülők, tanárok, politikusok és döntéshozók, újságírók és egészségügyi szakemberek- számára(10). Az ENSZ Gyermekjogi Egyezményét 1989 novemberében a leggazdagabb USA- és az egyik legszegényebb –Szomália- kivételével valamennyi állam ratifikálta. A Gyermekjogi Egyezmény elfogadása 3 alapvető kötelezettség vállalását jelenti: 1. a jogok alkalmazása diszkrimináció nélkül minden gyermekre. 2. az Egyezmény széleskörű ismertetése a gyermekek és a felnőttek körében egyaránt. 3. rendszeres beszámolási kötelezettség az ENSZ Gyermekjogi Bizottsága előtt. 5
Az ENSZ Gyermekjogi Bizottsága támogatja a civil szervezeteket és más szakértő testületeket, hogy ők is adjanak részletes tájékoztatást arról, hogy az adott országban hogyan tartják be gyermekek jogait. A Bizottság „összefoglaló megállapításokat” ad ki, melyekben ajánlásokat fogalmaz meg a kormányok részére. A kormányok feladata az ebben foglaltaknak megfelelően cselekedni. Sajnos semmiféle szankció nem hozható a gyermekek jogait sértő államok ellen. A gyermekjogok megvalósítása világszerte alapvető változásokat hozna a gyermekek helyzetében, biztosítaná az egészségüket, fejlődésüket és képességeik optimális kibontakoztatását (11). 3.1.5. Mit értünk a „gyermekek jogai a kórházban” alatt? A kórházak és egészségügyi szolgálatok fontos szerepet játszanak abban, hogy elősegítsék és biztosítsák a gyermekjogok tiszteletben tartását. Az egészségügyi szolgálatok kötelessége, hogy tiszteletben tartsák a gyermekjogokat, ahogy az ENSZ Egyezményben szerepel és ezzel nyújtsanak példát a gyermekek életét befolyásoló egyéb intézményeknek. Ehhez az ENSZ alapelvein nyugvó „A gyermekek jogai a kórházban” charta alkalmazása a legalkalmasabb eszköz. A Gyermekjogi Egyezmény legfontosabb cikkei említik az egészségügyi szolgálatokat és a kórházakat is. Pl.: 5.cikk: A gyermekek jogait a fejlettségüknek megfelelően tiszteletben kell tartani: - Az ellátó kötelezettsége magyarázatot adni a javasolt kezelésről. Ennek során figyelembe kell vennie a gyermek álláspontját és a megfelelő döntéshozatalra való képességét, hogy elfogadja vagy visszautasítja a kezelést. - Szükség van a gyermekkel és a szüleivel való együttműködésre és amennyire lehetséges be kell vonni őket a kezelésre vonatkozó döntésekbe. 12.cikk: A gyermek joga, hogy meghallgassák és komolyan vegyék: - Minden gyermek, aki képes saját álláspontját kifejezésre juttatni, jogosult arra, hogy ezt meg is tegye és minden őt érintő kérdéshez hozzászóljon; - Álláspontjukat érettségüknek és koruknak megfelelően figyelembe kell venni. 16.cikk: Jog a magánéletre és a bizalom tiszteletben tartására. Mit értünk „A gyermekek jogai a kórházban ” chartán? Számos európai országban kezdeményezések indultak, hogy csökkentsék a kórházi kezelés okozta traumákat és azok kártékony hatását a gyermekek érzelmi és pszichológiai fejlődésére. 1988-ban Leidenben több szervezet küldöttei megfogalmazták a kórházban kezelt és utókezelés alatt álló gyermekek jogainak listáját, és létrehozták a „Leideni Charta”-t, melyet később EACH Chartának* neveztek (EACH- European Association for Children in Hospital)(12). A charta 10 alapelve sok tekintetben kapcsolódik azokhoz a gyermekjogokhoz, melyeket az ENSZ Egyezmény határozott meg (CRC). A Charta elismeri a gyermekek kortól függően különböző lelki és fejlődésbeli szükségleteit. Később több más chartákat is létrehoztak, melyek helyi igényekre és prioritásokra koncentráltak.
6
*Az EACH Charta 1.A gyermeket csak akkor utalják kórházba, ha kezelése otthon illetve egynapos ellátás keretében azonos színvonalon nem oldható meg . 2.A gyermeknek joga van ahhoz, hogy kórházi tartózkodása során szülő vagy szülőt helyettesítő személy állandóan vele legyen. 3. A szülő számára elhelyezést kell ajánlani és ennek igénybevételét támogatni kell. A szülőt anyagilag nem terhelheti a kórházi tartózkodás. Ahhoz, hogy a szülő részt vehessen a gyermek ápolásában, tájékoztatni kell őt az osztály munkarendjéről és támogatni kell aktív részvételét. 4.A gyermeknek és szüleinek egyaránt joguk van a koruknak és felfogóképességüknek megfelelő, érthető tájékoztatáshoz. Mindent meg kell tenni a fizikai és érzelmi fájdalom és stressz csökkentéséért. 5.A gyermeknek és szüleinek joga van megfelelő információk birtokában a kezeléssel kapcsolatos döntésekben részt venni. Minden gyermeket óvni kell a fölösleges kezeléstől és vizsgálatoktól. 6..Gyermekeket azonos fejlettségi szintű kortársaikkal kezeljük együtt, ne fektessük őket felnőtt kórterembe. Ne legyen kor szerint korlátozás a gyermek látogatói között. 7. A gyermekeknek joguk van játszani és koruknak és állapotuknak megfelelően kikapcsolódni és tanulni. A környezetet, a bútorzatot és a felszerelést a koruknak megfelelő igények szerint alakítsuk ki 8. A gyermek kezelését, ápolását végző személyzet rendelkezzen mindazon képzettséggel és képességgel melyek alkalmassá teszik a gyermek fizikai, érzelmi és fejlődési szükségleteinek kielégítésére. 9. A gyermek ellátásánál folyamatosságot kell biztosítani. 10. A gyermekeket tapintattal és megértéssel és privát szférájára való tekintettel kell kezelni.
3.2. A gyermekek és a serdülők egészségfejlesztése, mint stratégia 3.2.1. Mit értünk „egészségfejlesztés” alatt? Az „Ottawai Charta” szerint az egészségfejlesztés egy „folyamat, mely képessé teszi az embereket arra, hogy növeljék és javítsák a saját egészségük feletti kontrollt”. Egyéb egészségfejlesztésre vonatkozó definíciók: - „Eljárás, mely képesé teszi az embereket arra, hogy kontrollálják az egészségüket meghatározó tényezőket és így képesek legyenek az egészségüket javítani” (Nutbeam, 1985); - „Tudomány és művészet, amely segíti az embereket, hogy olyan életmódot válasszanak maguknak, mely optimális egészségi állapothoz vezet” (O‟Donell, 1989); - „Sokféle tudományos, szakmaközi és módszertani ismeretet kreatív módon alkalmazó, elméleti alapokon nyugvó tevékenység. Olyan társadalmi változásokat indít el, amely hozzájárul az emberi fejlődés céljaihoz” (Kickbush, 1997); - „A közegészségügy integráns része, amely a fejlődésben lévő társadalom által nyújtott szociális feltételek közepette nemcsak az egészség megtartására, hanem annak fejlesztésére is irányul, hogy virágzó, produktív és méltányos társadalom alakuljon ki” (Wittelmark, 2000). Az egészségfejlesztés az egyének képességeit és fejlődőképességét vizsgálja és ezekre épít. 3.2.2. Mit értünk a „gyermekek és serdülők egészségfejlesztésén”? A gyermekek és a serdülők egészségfejlesztése sokrétű tevékenység, célja, hogy képessé tegye a fiatalokat saját egészségük feletti kontroll növelésére és tudatosítsa az egészségük és fejlődésük iránti felelősségüket.
7
Az „Ottawai Charta” szerint „az egészséget az emberek mindennapi életük során teremtik és élik meg, amikor tanulnak, dolgoznak, játszanak és szeretnek”. Ezért a charta felkéri a gyermekkórházakat és gyermekosztályokat is, hogy ne csak a szűken vett gyógykezelést végezzék, hanem foglalkozzanak egészségfejlesztéssel is. 3.2.3. Mit értünk „a serdülők és a gyermekek egészségfejlesztő stratégiáján„? Részletes akciótervet kell kidolgozni annak érdekében, hogy a gyermekek és a serdülők képessé váljanak a saját egészségük kontrollálására és javítására. Ezt a tervet tudatosan a körülményekhez kell igazítani és megvalósítását monitorizálni kell mind nemzetközi, mind nemzeti és helyi szinten. A nemzetközi stratégiák kimagasló példája a „WHO Európai Stratégiája a gyermekek és serdülők egészségéről”** (6). ____________ ** A „WHO Európai stratégiája a gyermekek és serdülők egészségéről és fejlődéséről”, melyet a WHO Regionális Bizottsága a 2005 szeptemberi ülésen fogadott el. Megfogalmazza, hogy az erkölcsi és jogi kötelezettségünk a gyermekek jogainak védelme és fejlesztése. Egyúttal hangsúlyozza, hogy mindaz a befektetés, amit az élet korai szakaszában teszünk, kihat az egész életre, befolyással van a gazdaság fejlődésére és fenntarthatóságára, esélyt teremt arra, hogy az elkövetkező években egy egészségesebb társadalom jöhessen létre, annak valamennyi társadalmi és szociális előnyével. A stratégia általános céljai: „Az európai régión belül képessé kell tenni a gyermekeket és a serdülőket arra, hogy felelősséget érezzenek saját egészségükért és fejlődésükért, hogy csökkentsék az elkerülhető betegségek és halálozás okozta terheket. A stratégia három feladatot jelöl meg: Teremtsék meg a gyermekek és serdülők egészségére és fejlődésére irányuló nemzeti programok és stratégiák bizonyítékon alapuló értékelésének kereteit Propagáljanak multiszektoriális akciókat a gyermekek és serdülők fő egészségi problémáival kapcsolatban–az egészségügyi ágazaton kívül az oktatással való együttműködés különösen fontos. Határozzák meg az egészségügyi szektor szerepét az egészségpolitika alakításában és összehangolásában, valamint a gyermekek és serdülők szükségleteit kielégítő szolgáltatások nyújtásában. A stratégiát négy fő alapelv vezérli: életszakasz megközelítés–a magzati életkortól az ifjúkorig az esélyegyenlőség kérdése – kiemelve a leghátrányosabb helyzetűek szükségleteinek számbavételét ágazatközi együttműködés szükségessége. a közösség, az ifjúság részvétele. A stratégia hét fő prioritást emeli ki: 1. anyák és újszülöttek 2. táplálás 3. fertőző betegségek 4. balesetek és erőszak 5. fizikai környezet 6. a serdülők egészsége 7. pszichoszociális fejlődés és lelki egészség
8
3.3. A kórház, mint a gyermekek és a serdülők egészségfejlesztésének színtere 3.3.1. Mit értünk azon, hogy „egészségfejlesztő kórház”? „Az egészségfejlesztő kórház nem csupán magas szolgáltatást nyújt, hanem az egészségfejlesztés egészségfejlesztés szerkezeti és kulturális kereteit, minden tagjának aktív részvételét, az alkalmas együttműködést.” (14).
szakmai színvonalú orvosi és nővéri céljait is felkarolja. Kialakítja az beleértve a betegek és a személyzet környezetet és a közösséggel való
A WHO Egészségre Nevelő Kórházak Hálózata (Health Promoting Hospitals Network, továbbiakban: HPH) négy területre összpontosít: javítani a betegek egészségét, javítani a személyzet egészségét, egészségfejlesztő szolgálattá alakítani az intézményt, az egészségfejlesztést kiterjeszteni a kórház környezetére is(15). 3.3.2. Mit jelent a „kórház közössége”? A „kórház közössége” a kórházban és a kórház ellátási területén élő emberek összessége, akikre a kórház tevékenysége irányul. 3.3.3. Mit jelent a „kórházak gyermekekre és serdülőkre irányuló egészségfejlesztése”? A „gyermekek és a serdülők egészségfejlesztése” a kórházakban, nemcsak a kórházi gondozást jelenti, hanem azt a kórházon belül vagy a kórház által indukált tevékenységet is, amely a gyermekek és serdülők, valamint családjaik életvezetésére irányul. (lásd 1. ábra, 14. old.). 3.4. Kórházakban / kórházak által végzett egészségfejlesztés a gyakorlatban 3.4.1. Mit értünk a „serdülők és a gyermekek kórházi egészségfejlesztésének gyakorlati kritériumain”? Az elfogadott kritériumok alapján kell az egészségfejlesztést a gyakorlatban megvalósítani: - A WHO Európai Egészségfejlesztési Munkacsoport által kidolgozott irányelvek szerint (16) az egészségfejlesztési tevékenység segítse az egyéni képességek kibontakoztatását, legyen igazságos, holisztikus, építsen a szakmaközi együttműködésre, legyen sokrétű és fenntartható. - Az egészségfejlesztés legjobb gyakorlati modellje az u.n. Interaktív Modell: „...amely egyrészt magáévá teszi az egészségfejlesztés értékeit, céljait, etikáját, teóriáját és bizonyítékait, ugyanakkor figyelembe veszi a körülményeket és az adott helyzetben leginkább elérhető célt tűzi ki” (17). 3.4.2. Mit értünk a „gyermekek és a serdülők kórházi egészségfejlesztésének jelenlegi gyakorlatán” (current practice)?
9
Jelenleg az a jellemző, hogy egy jó ötletet megvalósítanak esetleg rutinszerűen alkalmazzák is, a helyi résztvevők megítélése szerint „jó” ugyanakkor hiányzik a formális, bizonyítékon alapuló szakmai értékelés. 3.4.3. Mit értünk a „gyermekek és a serdülők kórházi egészségfejlesztésének jó gyakorlatán”( good practice)? A jó gyakorlat az, amely kedvező eredményt hoz a betegek, a személyzet és a szolgálat számára és emellett szakmailag megalapozott. Helyi szinten szakmailag értékelik (legalább a szakemberek), de hiányoznak az összehasonlító adatok más kórházak adataival, kontrollcsoportokkal stb. 3.4.4. Mit értünk a „gyermekek és a serdülők kórházi egészségfejlesztésének legjobb gyakorlatán” (best practice)? A legjobb gyakorlat az, amelyet olyan eredmények igazolnak, mely elemzéseken, statisztikai bizonyítékokon alapul, eredménye mérhető és a betegek, a személyzet és a szervezet számára egyaránt optimális. Ahol a szabályszerű értékelés (nem kísérleti vizsgálat) magában foglalja több alkalmazott gyakorlattal történő összehasonlítást is és a résztvevők irányítása tervezett. A leghelyesebb gyakorlatot helyi, nemzeti vagy nemzetközi szinten egyaránt elfogadják, mert minden részletében megfelel az objektív teljesítményértékelés követelményeinek. 3.4.5 Mit értünk „praxis - közösségen”(community of practice)? Három féle praxis-közösség létezik: -
közös társas vállalkozás, melyben a tagok társulnak, és folyamatosan újra tárgyalják tevékenységüket; kölcsönös együttműködéssel működik, ami a tagokat egy egységes közösségé alakítja. a közösség a tagok által kifejlesztett ötleteket megosztja (napi rutin, fogékonyság, eredmény, szókincs, stílus stb.) (18).
A praxis-közösség az azonos érdeklődésű emberek között biztosítja az információ, az ismeretek és a tapasztalatok cseréjét . 3.4.6. Mit értünk „on-line praxis-közösségen”? Ez olyan praxis-közösséget jelent, amely információs rendszerek segítségével működik (amely egyben megoldja az adattárolást és feldolgozást és információkat is közöl). Az on-line praxis-közösség a kommunikáció lehetősége mellett kiterjed a szakmailag értékelt adatok cseréjére, a tapasztalatok összehasonlítására és közös akciók megvalósítására. Ebben az értelemben „közösség tagjainak meg kell érteni azokat a folyamatokat amelyek meghatározzák az egyes tagok a döntéseit és meg kell osztani mindazt a tudást, amellyel az egyes tagok rendelkeznek”(19). 3.4.7. Mit értünk a „HPH-CA on-line praxis-közösségén” ? A HPH-CA (Health Promoting Hospitals for Children and Adolescens) on-line praxisközössége” a HPH (Health Promoting Hospitals Network) részeként, a gyermekek és serdülők
10
kórházi egészségfejlesztésének kérdéseihez kapcsolódó ismeretek és a gyakorlatok összehasonlítását és megosztását végzi 3.5. Evidencia az egészségfejlesztésben 3.5.1. Mit értünk „evidencia” alatt? Az evidencia-alapú (evidence-based) változtatás koncepciója több különböző tudományos paradigmán*** alapszik. „Evidencia az, ami egy másik dolgot nyilvánvalóvá tesz. „ (McQueen 2000). „Olyan információ, amit a döntéshozatalnál felhasználunk”(B. Kahan, .M. Goostadt 2002). „Az evidencia a kutatások során nyert és máshonnan szerzett ismeretek, melyek a döntéshozatal alapjául szolgálnak a közegészségügyben és az egészségügyi gondozásban” (WHO Regional Office for Europe, Handbook for evidence-based working and case study writing, Copenhagen, 2005). „Az „evidencia-alapú” kifejezés szerint ez egy „munkamódszer, melyben a szakemberek széles körben elfogadott konszenzussal olyan kritériumokat használnak a beavatkozások értékelésében, hogy az eredmények hitelt érdemlőek és igazolhatók ” (Nutbeam, 1999). „Az „evidencia-alapú medicina” ( evidence based medicine - EBM) az, „ha az adott beteg gondozásával kapcsolatos döntések során az aktuálisan legjobbnak tartott ismereteket lelkiismeretesen és megfontoltan használják. Az evidencia-alapú orvoslás a gyakorlatban integrálja a személyes klinikai tapasztalatokat a tudományos vizsgálatokból szerzett szakmai ismeretekkel” (Sackett és mtsai, 1997). „Az „evidencia-alapú gyakorlat” (evidence based practice - EBP) egy „munkafolyamat, amely azzal kezdődik, hogy a klinikus felteszi a kérdést, hogy mi a legjobb megoldás, majd értékeli a bizonyítékokat, végül döntést hoz, hogy az adott esetben alkalmazható e. A legjobb megoldás alkalmazásakor a klinikusnak figyelembe kell vennie saját tapasztalatait és a beteg egyéni adottságait és szükségleteit. A munkafolyamat végén klinikusnak értékelnie kell a gondozás hatékonyságát. A cél az eredmények folyamatos javítása.” (De Palma, 2000) ___________ *** A XXI. század tudományának fogalmai szerint az evidencia koncepciójának kétféle értelmezése
van: -
-
A Descartes-féle koncepció, melyet Galilei és Newton is osztott, a mérhető és mennyiségileg meghatározható jelenségek tanulmányozására irányul. Ez a paradigma a tudományos ismeretek bizonyosságán alapszik. Az új paradigma szerint a tudományos teória és koncepció behatárolt és nem elég kifinomult. A tudomány sem mindig szolgáltat tökéletes és pontos értelmezést, sokszor csak „hozzávetőleges ismeretet” nyújt. Azonban megvalósíthatósága miatt önbizalmat és erőt ad és nem okoz frusztrációt (20). A hozzávetőleges ismeretek feljogosítanak az „evidencia-alapú” koncepció használatára, még az olyan bonyolult területen is, mint az egészségfejlesztés.
11
3.5.2. Mit értünk az „egészségfejlesztés evidenciáján”? A WHO 1998-as közgyűlése szorgalmazta, hogy minden tagállam tegye magáévá az egészségfejlesztés „evidencia alapú” megközelítését, bár nem egyértelmű, hogy ez mit is jelent. Az evidencia a koncepciója tudományokhoz kapcsolható, az egészségfejlesztés pedig természetéből adódóan „multidiszciplináris”. A vita még mindig nyitva áll: mi az „evidencia az egészségfejlesztésben? A legtöbb szaktekintély ezen a területen szükségesnek tartja a fogalom definícióját és használatát. David V. McQueen rámutat arra, hogy az egészségfejlesztés sokféle megközelítést és észlelést használ. Az evidencia lehet rendszeres, sokszor hosszú időn keresztül tartó megfigyelés eredménye. A közegészségügyben elterjedt az adatokhoz köthető evidencia. Sok standardot használnak az egészségfejlesztés gyakorlati kivitelezésében. Az új évszázad kihívása, hogy az egészségfejlesztés evidencia alapú érékeléséhez magas színvonalú, széles körben elismert és elfogadott standardokat fejlesszünk ki.(21). Más szerzők szerint az „evidencia alapú egészségfejlesztés” egy szisztematikusan megújuló munkamódszer, mely folyamatosan értékeli a kutatási eredményeket és ezek alkalmazásával teszi lehetővé a gyakorlati döntéseket. Az „evidencia-alapú egészségfejlesztés gyakorlatá”ban a jó gyakorlat teóriáját és alapelveit is alkalmazni kell.(22) A WHO Európai Egészségfejlesztési Munkacsoportjának javaslatai szerint az „evidencia az egészségfejlesztésben”: -
egy kialakuló terület; az egészségfejlesztés gyakorlatában jelentős szerepe lehet; nincs elegendő hatékony kezdeményezés; sokféle megközelítés és modell jellemzi; minőségi és mennyiségi módszertani feladatokat ad; a társadalomtudományok módszereit is alkalmazza; tervezési modelleken alapszik; megkívánja az elképzelések hatékonyságát; az értékelést végzőknek és a kutatóknak sok teendőt ad.
Az evidenciák a következőképp kategorizálhatók: 1. 1. 2. 2. 3. 4.
a) kontrollált randomizált próbák meta-analízise; b) legalább egy randomizált kontrollvizsgálat; a) legalább egy kontrollált tanulmány; randomizálás nélkül b) legalább egy kvázi-kísérleti tanulmány; leíró tanulmány, pl.: összehasonlító, korrelációs vagy esetkontroll tanulmányok; szakértő bizottságok beszámolója, véleménye vagy egy szaktekintély klinikai tapasztalata, esetleg a kettő együtt.
Az egészségfejlesztés lehetőleg magas szintű evidenciákon alapuljon, pl. 1. a), 1. b) vagy a 2. a) szint. Ennél gyengébb evidenciák is használhatók a kórházi egészségfejlesztés jó klinikai gyakorlatának leírására, de amennyiben az 1. a) - 2. a) közötti kategóriák hiányoznak, megfontolandó új evidencia felállításának szükségessége (23).
12
3.5.3. Mit értünk a „gyermekek és serülők kórházi egészségfejlesztésének evidenciáján”? Az előbbiek tükrében javasoljuk, hogy a „gyermekek és serülők kórházi egészségfejlesztésének evidenciájá”-t interdiszciplináris megközelítésben értelmezzük: -
-
arra irányul, hogy motiválja és képessé tegye a gyermekeket és a serdülőket a saját egészségi állapotuk kontrolljában és annak javításában ; bevonja a fiatal betegeket, rokonaikat és a közösséget a felvilágosításba; együttműködést fejleszt a helyi egészségügyi szolgálattal (pl.: alapellátás), más helyi intézményekkel (iskolák és más oktatási intézmények, gyermekjóléti szolgálatok) valamint civil szervezetekkel ; partnerségi és egyéb részvételi módszereket alkalmaz; bemutatja, hogy a az alkalmazott akciók hatékonyságát hogyan lehet mérhetővé tenni.
4. Megközelítések Ökológiai megközelítés: a gyermekek életének színterei és az egészségfejlesztés Az emberiség fejlődésének Bronfenbrenner-féle ökológiai modellje szerint (24), a gyermekre ható környezet négy szinten definiálható: -
a mikro-szisztéma az ember életének közvetlen fizikai környezete, ahol él, ahol tevékenykedik;
-
a mezo-szisztéma a gyermek mikro-szisztémája és a tágabb környezet közötti kapcsolaton alapszik, tehát az otthon és az óvoda, a szomszédok, az iskola, a szülőváros, stb. kapcsolatán;
-
az exo-szisztéma mindazok a körülmények, melyek befolyásolják a gyermek életminőségét: a szülők munkahelye, az iskolai időbeosztás, a várostervezés stb.;
-
a makro-szisztéma a szociális, kulturális, intézményi, valamint a távolabbi fizikai és klimatikus környezet, mely magába foglalja az mikro-, mezo- és az exo-rendszereket.
13
Figure 1 Ecological approach of children’s life settings
in a health promotion perspective Micro-system: Family Micro-system: School Meso-system:
Maternal womb
Newborn/ Child / Adolescent
LIVED COMMUNITY
Eso-system:
Macro-system: SOCIETY, EXTERNAL PHYSICAL COMMUNITY ENVIRONMENT
Micro-system: Hospital
Micro-system: Others
Health promotion for children IN hospital Health promotion for children BY hospital
Az egészségfejlesztés gazdasági megközelítését (25) jól illusztrálja az 1. ábra Anyaméh - újszülött - mikro-szisztéma: család - mezo-szisztéma: -környezet - exo- és makro-szisztéma: gyermek iskola külső serdülőkórház környezet egyéb társadalom A gyermekek egészségfejlesztése a kórházban: anyaméh - mikro-szisztéma. A gyermekek egészségfejlesztése a kórházak részvételével: anyaméh - mikro-, mezo-, exo- és makro-szisztéma.
Ha gyermek megbetegszik, akkor fő mikro-szisztémája a kórházi környezet, amely ekkor az egészségfejlesztés szempontjából is fontos szerepet kap. A kórházi ellátás lehet egy olyan epizód, melyet a gyermek pszichológiai következményekkel járó traumatikus élményként él meg, de lehet jótékony hatása is. Megéri a fáradságot, hogy kihasználjuk az alkalmat, a gyermek egész életére kiható tanulási és fejlődési folyamat elindítására. 4.2. Életszakasz megközelítés „Az életszakasz megközelítés szerint a tevékenység egyrészt érinti a gyermekek pillanatnyi jólétét, de hatással van egészségükre és fejlődésükre a későbbi évek során is” (5). Szoros a kapcsolat az élet első évtizedei - a korai gyermekkor, a gyermekkor, a serdülőkor és a felnőttkor között. Ezért ezt az életszakaszt az egészségfejlesztés szempontjából fontos célcsoportnak kell tekinteni. Figyelembe kell venni a testi és pszichoszociális fejlődést, különösképpen a kognitív fejlődés Piaget-féle teóriáját, a WHO, a gyermekek és serdülők egészségére, valamint fejlődésére vonatkozó európai stratégiáját, az egészségfejlesztésben nyert kórházi tapasztalatokat ahhoz, hogy meghatározzuk a HPH-CA tevékenységének célcsoportjait. Ezek a következők: A) leendő szülők B) a kórházban ápolt gyermekek és serdülők szülei C) akut betegséggel kórházi kezelésre szoruló beteg gyermek D) akut betegséggel kórházi kezelésre szoruló beteg serdülő E) krónikus vagy súlyos betegséggel kórházi kezelésre szoruló beteg gyermek F) krónikus vagy súlyos betegséggel kórházi kezelésre szoruló beteg serdülő G) gyermekek, mint kórházi látogatók H) kórházi személyzet I) kórházzal kapcsolatban álló lakosság
14
A 2. ábra a kórházak egészségfejlesztési tevékenységének célcsoportjait mutatja életszakaszok szerint. F igu re 2 T he ‘s n ail’: life s tages and target-grou ps for health prom otion in & by h os pitals Main target-groups ‘BY’ hospitals
Main target-groups ‘IN’ hospitals
0-2
Pregnancy
12-19
L ifec ours e approac h
e
20-65
ul t
Old
ag
> 65
age
Ad
H AT E D
e
1^ Iinfa ncy
enc
F utu re parents
it y un s m m as C o n d M ia d a me rs
c les
2-7
BIRTH
he
7-12
ac
2^ ncy fa In
o Ad
Pe e Ad r s g r o o le up A s s Childhoods s o c i c e nt s a t io ’ ns
Te
- parents of h os pitalis ed c- hhos ildren pitalis ed c h ildren - c h ildren as vis itors - hos pital s taff
Fő célcsoportok a kórházon belül:
Fő célcsoportok a kórház környezetében:
beteg gyermekek szülei ápolt gyermekek gyermekek, mint látogatók kórházi személyzet
kortárs csoportok és szervezetek tanárok társadalom média
5. A gyermekek és a serdülők egészségfejlesztése során figyelembe veendő alapelvek Három alapelv különösen kiemelendő: - Sérülékenység: a gyermekek nagyon érzékenyek a stresszes helyzetekre, különösen, ha megszokott környezetüktől elszakítják őket, pl. kórházi kezelésre szorulnak. Ha gyermek, ebben a helyzetben, nem részesül megfelelő védelemben, akkor testi, lelki és szociális regresszió tüneteit mutathatja. Ha a kórházi kezelés elkerülhetetlen, akkor figyelembe kell venni a gyermek sérülékenységét. Az egészségfejlesztés képesé teszi a gyermekeket és a serdülőket arra, hogy megbirkózzanak a sebezhetőségükből adódó problémákkal és mozgósítja felépülési kapacitásukat még stressz és fájdalom esetén is. - Empátia: a szülők és a család bevonása a kórház egészségfejlesztési tevékenységébe alapvető jelentőségű a gyermek gyógyulása szempontjából. Abban a kapcsolati háromszögben, amely beteg gyermek, a szülő és a személyzet között létrejön, különös szerepet játszanak az érzések és az emóciók. A kölcsönös bizalom, a pozitív kapcsolat kiemelkedően fontos a beteg gyermek jóléte szempontjából. 15
Hatékony egészségfejlesztés csak akkor valósulhat meg, ha az érintettek között bizalmas kapcsolat van. - Igazodás a gyermek fejlettségéhez: Az életszakasz megközelítés szerint gyermek egészségfejlesztését a gyermek fejlettségi szintjéhez kell igazítani. Az élet korai szakaszában nyújtott beavatkozások kihatnak az egész élettartamra. Az egészségfejlesztést érintő beavatkozások csak akkor hatékonyak, ha figyelembe vesszük a gyermek / serdülő értelmi fejlődésének szintjét. A Piaget-féle szemlélet (26) szerint, a gyermek minden egyes fejlődési fokozatra jellemző kognitív készségekkel rendelkezik, amely kihat a betegséggel és az egészséggel kapcsolatos kérdések megértésére is. A Piaget-féle koncepciót felhasználva Clarke és Harrison (27) a gyermekek igényeinek figyelembevételére következő ajánlást tette a kórházi személyzet számára:
Szenzomotoros vagy érzékszervi mozgásos fázis (kb. 0-2 év): a gyermeki lét középpontjában a szülők állnak, akik a biztonságot és a védelmet testesítik meg. A gyermeket betegsége ideje alatt nem szabad a szülőtől elválasztani. A szülők megfelelő előkészítése ugyanakkor nélkülözhetetlen ahhoz, hogy szorongásukat ne vigyék át a gyermekre.
Művelet előtti fázis (kb.: 2-7 év): az egyik legfontosabb átmeneti időszak az egocentrikus létből a tudatos szociális magatartás irányába, amikor már kialakul az a képesség, hogy mások álláspontját is figyelemre méltassuk. A magyarázatnak ebben az időszakban egyszerűnek és őszintének kell lennie.
-
A prekonceptuális fázis (2-4 éves kor közötti időszak): A gyermekek érzékelik, hogy valami nincs rendben, de szavakkal még nem csak más módon tudják magukat kifejezni és erre bíztatni kell őket. A tájékoztatás történhet játékkal, bábokkal, babákkal vagy és képekkel. A gyermeket a stresszes eseményről az utolsó pillanatban kell tájékoztatni, mert a túl hosszú idő növeli a felesleges szorongást .
-
Az intuitív fázis során (hozzávetőleg 4-7 éves kor között) a gyermekek gondolatvilága mágikus elemeket hordoz. A gyermekek bűntudatot és felelősséget érezhetnek, azt hihetik, hogy saját cselekedetük okozta a betegséget. A gyermekeket bíztatni kell, hogy kérdezzenek és számoljanak be érzéseikről akár verbális, akár non-verbális úton, például rajzzal, szerepjátékkal. Hagyjunk erre elegendő időt, így kifejezhetik érzéseiket és esetleg téves elképzeléseiket. Mindent meg kell magyarázni, amit a gyermekek hallanak, látnak és szagolnak, és ha orvosi eszköz használatára kerül sor, hangsúlyozni kell annak pozitív hatását, és azt, hogy ez segít. A stresszt okozó kezelések előkészületeire szánjunk néhány órát, vagy napot.
Konkrét műveletek fázisa (hozzávetőleg 7-12 év): ez a logikus gondolkodás kezdete. A gyerekek képesek figyelni, de vonakodnak kérdésfeltevéstől.
16
Lehet, hogy úgy tesznek, mintha értenék a magyarázatot, hogy felnőttnek tűnjenek, de elképzelhető, hogy időre van szükségük ahhoz. Lehet, hogy az orvosi felszerelés működésének elmagyarázása is segít, mivel élvezik a tudományos ismereteket. A tájékoztatásához lehet modelleket, képeket, egyszerű diagrammokat használni. Az előkészítést beavatkozás előtt egy vagy néhány nappal korábban tegyük meg, hogy a gyermek lelkileg felkészüljön rá és érezze, hogy ura a helyzetének.
Formális műveletek fázisa (kb. 12 éves kor felett): A serdülő képes elvontan gondolkozni. Képes arra, hogy felfogja a valós helyzetet és a betegség kimenetelét. Ahogy a beteg kora és tapasztalata nő, úgy növekszik szorongása és veszélyérzete és ennek megfelelően alakítja ki a legmegfelelőbb megküzdési stratégiát. A tájékoztatásnak kellő érzékenységgel kell megtörténnie, mert a serdülő nem csupán arra reagál, amit közölnek vele, hanem arra is, ahogyan a közlés történik. Ezért szükség van arra, hogy finoman tájékozódjunk arról, hogy mit tud és mit nem, mivel különösen érzékeny arra, hogy más mit gondol róla. A korai előkészítés nélkülözhetetlen, hogy legyen ideje a megküzdési stratégia kialakítására. A serdülőnek szüksége van egy kis magányra is, tartsuk tiszteletben azt az igényt, hogy szüleitől független lehessen.
5. Köszönetnyilvánítás Ez a kiadvány a következők ötleteinek és együttműködésének köszönhetően készülhetett el: - Mila Garcia Barbero (WHO European Office, Country Policies, Systems & Services, Division of Country Support) - Oliver Gröne (WHO European Office, Country Policies, Systems & Services, Division of Country Support) - Jürgen Pelikan (Director, L. Boltzmann Institute, Vienna, Austria) - Paolo Morello Marchese (General Director, A. Meyer University Children‟s Hospital, Florence, Italy and Co-ordinator of the Health Promoting Hospitals Network of Tuscany, Italy) - Ann O‟Riordan (Director, Irish Health Promoting Hospitals Network) - Éva Mramurácz ( Országos Gyermekegészségügyi Intézet, Budapest, Hungary) - Nuria Serralonga Tintore (Hospital de Sant Joan de Déu, Barcelona, Spain) - Tiiu Harm (Co-ordinator, Estonian HPH Network) Különös köszönet illeti Cathy Hennebry-t (Children‟s University Hospital, Temple Street, Dublin, Ireland) és James E. Robinsont (Royal Hospital for Sick Children, Lothian University Hospitals, Edinburgh, UK) azért, hogy az angol szerkesztés elkészülhetett.
17
7. Irodalom (1) Aujoulat I., F. Simonelli, Deccache A.: “Health promotion needs of children and adolescents in hospitals: A review. ”Patient Education and Counseling.2006; Vol 61(1): 23-32 (2) Ottawa Charter for Health Promotion, Geneva, World health Organisation, 1986 (3) Bangkok Charter for Health Promotion in a Globalized World, Geneva, World Health Organisation, 2005 (4) Whitehead M.: „The concept and principles of equity and health‟ – WHO Regional Office for Europe, 1990 (5) Strategic Directions for Improving the health and development of Children and Adolescents – WHO Department of Child and Adolescent Health and Development (CAH), Geneva - ISBN 92 4 159106 4 (NML classification: WA 320) (6) WHO European strategy for child and adolescent health and development, Copenhagen 2005 (EUR/RCSS/6), www.euro.who.int, Document/RCSS/educ06.pdf (7) Belli P., Appaix O.: „ The Economic Benefits of investing in Child Health‟, Health Nutrition and Population‟, World Bank, May 2003 (8) Committee on the Rights of the Child – General comment No. 7(2005) – Implementing child rights in early childhood, Geneva, 12-30 September 2005 (9) Convention on the Rights of the Child. UN GA Res 44/25. Available at: http://www.unhchr.ch/html/menu3/b/k2crc.htm . Accessed November 4, 2002 (10) Spencer, Nick. Social, Economic and Political Determinants of Child Health. Pediatrics 2003; 112:704-706 (11) Goldhagen, Jeffrey. Children‟s Rights and the United Nations Convention on the Rights of the Child. Pediatrics 2003; 112:742-745 (12) EACH Charter, European Association for Children in Hospitals - Leiden, 1988 (13) Antonovsky A., Unravelling the mistery of health. How people manage stress and stay well. San Francisco, Jossey Bass, 1987) (14) Garcia Barbero M., Evolution of health care systems. In: Pelikan JM, Krajic K, Lobnig H (ed.), Feasibility, effectiveness, quality and sustainability of health promoting hospital projects. Gamburg, G. Conrad Health Promotion Publications, 1998,: 27-30 (15) Gröne O, Health promotion in hospitals – From principles to implementation. In: Gröne O., Garcia Barbero M., Health promotion in hospitals: Evidence and quality management, World Health Organisation European Office, Copenhagen, 2005,: 3 (16) Rootman, Irving; Goodstadt, Michael; Hyndman, Brian; McQueen, David V.; Potvin, Louise; Springett, Jane; Ziglio, Erio (Hg.)(2001): Evaluation in health promotion: principles and perspectives. Copenhagen: WHO. (WHO Regional Publications. European Series; No. 92,: 4-5 (17) Goodstadt M., Kahan B. (2001): The Interactive Domain Model of Best Practices in Health Promotion: Developing and Implementing a Best Practices Approach to Health Promotion, Health Promotion Practice, Vol. 2, No. 1,: 43-67 (18) Wenger E.: „Communities of Practice. Learning as a social system‟, Systems Thinker, 1998 (19) Sharrat M., Usoro A.: Understanding Knowledge-Sharing in Online Communities of Practice. Electronic Journal on Knowledge Management, Vol. 1, 2, S. 187-196 (2003) (20) Capra F.: „The Web of life‟ – Anchor book, New York, 1996 (21) McQueen D. V.: „Strengthening the evidence base for Health Promotion‟, 2000 (22) Rimer B.K., Glanz K., Rasnabd G.: ‟Searching for Evidence about Health Education and Health Behaviour Interventions‟, 2001, cited by Wong M. L.:‟ Evidencebased Health Promotion: applying it in practice‟, 2002
18
(23) Tønnesen H, Fluheholm AM, Jørgensen SJ, Evidence for health promotion in hospitals, in Gröne O., Garcia Barbero M., Health promotion in hospitals: Evidence and quality management, World Health Organisation European Office, Copenhagen, 2005,: 22-23) (24) Bronfenbrenner U. „The ecology of human development: Experiments by nature and design‟, 1979 (25) Simonelli F., Caldés MJ., Majer K.: „Bambini e promozione della salute: una rappresentazione secondo il modello ecologico‟, Educazione sanitaria e promozione della salute, vol.29, 2004 (26) Piaget J.: “La naissance de l‟intelligence chez l‟enfant” – International University press, New York, 1936 (27) Clarke C, Harrison D.: „The needs of children visiting on adult intensive care units: a review of the literature and recommendations for practice‟. Journal of Advanced Nursing. 2001, Vol. 34(1),: 61-68
19
