Korányi-projekt: 2014
Radiológia és laboratóriumi vizsgálatok: léteznek-e határterületek? Laboratórium és radiológia miben segíthet: - Diagnosztika - Kockázatbecslés - Monitorozás Viszont: • Teljesen más a megközelítés (vizuális vs. biokémiai) • Eltérő információtartalom Radiológia: kicsi a beavatkozások kockázata
Előadás témája • • • • •
Sürgősségi terhességi teszt CIN: kockázat és monitorozás Túlérzékenységi reakciók Véralvadás vizsgálata Mire figyeljenek oda
Magzati sugárterhelés elkerülése Gyermekkori rák kockázata: 1:1000 kismedencei CT vizsgálat
Magzati sugárterhelés elkerülése • Fertilis nőknél: – Rá kell kérdezni a terhesség lehetőségére – Utolsó menstruáció kezdete utáni első 8 napon kerüljön sor a CT / röntgen vizsgálatra – Kétséges esetben (vagy ha az anamnézisfelvétel nem sikerül): terhességi gyorsteszt Béta-HCG kimutatása – tesztcsíkkal vizeletből vagy szérumból hormonszintmeghatározással
Magzati sugárterhelés elkerülése • Béta-HCG (vizeletből és szérumból is) – már a postconceptionalis 11. napon pozitív – Immun-analitikán alapuló vizsgálat. Jelzett monoklonális antitestek Beta-hCG arannyal jelzett antitestekhez kötődik; ezeket megköti a csíkban lévő anti-beta hCG. Kontroll vonal: az aspecifikusan kötődő Ig-t jelzik
– Álpozitív lehet: HAMA, paraneoplázia, nephrosis – Álnegatív: túl magas hCG-szint
Kontrasztanyag-indukálta nefropátia (CIN) • Jódozott kontrasztanyag beadása után átmeneti vesefunkcióromlás • 44 umol/l ill. 25%-os kreatininszint-emelkedés • koronária angiográfia után a betegek 15%-ában • Ép veseműködés esetén 8%; diabeteseknél akár 50% • Pathomechanizmus nem ismert pontosan: – Tubulusok toxikus károsodása, ischaemiás károsodás – Medulla vérellátása romlik – Vazoaktív anyagok felszabadulása, szabad gyökök
CIN kockázati tényezői • hipotenzió • Intraarteriális adás • Szívelégtelenség • >75 éves kor • Anaemia, hipalbuminémia • Cukorbetegség • Kontrasztanyag volumen • Rossz vesefunkció
Gadolinium-indukálta NSF Nefrogén szisztémás fibrózis a gadolinium kontrasztanyag alkalmazását kísérő ritka szövődmény • magas kockázat: gadoversetamid (OptiMARK), gadodiamid (Omniscan) és gadopentetsav (Magnevist, Magnegita és Gado-MRT-ratiopharm); • közepes kockázat: gadofosveset (Vasovist), gadoxetsav (Primovist) és gadobensav (MultiHance); • alacsony kockázat: gadotersav (Dotarem), gadoteridol (ProHance) és gadobutrol (Gadovist).
Gadolinium-indukálta NSF • A magas kockázatú gadolínium-tartalmú kontrasztanyagok nem alkalmazhatóak súlyos vesebetegségben szenvedőknél, májátültetés időpontja körül, és négy hetesnél fiatalabb újszülötteknél, akik ismerten értetlen vesével születtek • minden beteget laboratóriumi vizsgálatokkal le kell szűrni vesebetegségekre a készítmények adása előtt.
(EMEA-ajánlás)
Vesefunkció vizsgálata KOCKÁZATPREDIKCIÓ CÉLJÁBÓL • GFR (glomerulus filtrációs ráta) meghatározása Ideális lenne egy olyan analit, ami: – a vérplazmában található; nem metabolizálódik a szervezetben; szabadon halad át a glomerulus membránon. – nem vehetik fel, és nem választhatják ki a tubulusok; – nem szívódhat vissza, nem választódhat ki, metabolizálódhat a húgyutakban
Vesefunkció vizsgálata • Kreatinin clearence C = U x V/P A vizelet kreatininszint meghatározása körülményesebb, ehelyett csak a kreatininszint mérésre hagyatkoznak a becsült GFR meghatározásához. (Probléma: kreatinin kis mennyisége kiválasztódik a tubulusokon át; a nem, az izomtömeg és az életkor befolyásolja szintjét. )
Becsült GFR
Számos egyenlet, számos változóval- egyik sem pontos
eGFR: 2012-ig ajánlották a 4v MDRD becslést
Probléma: 60 ml/perc/1,73m2 feletti GFR esetén pontatlan. Ez nehezíti a krónikus vesebetegség korai felismerését.
Jelenleg javasolt eGFR számítás: CKD-EPI képlet
60 - 90 ml/perc/1,73m2 értékeket pontosabban becsli a korábbi 4v MDRD-75 képlethez képest
Gyermekeknél: Schwartz-formula (testmagasság is szerepel benne) eGFR = 0,41 testmagasság (cm)/szérum kreatinin (mg/dl) vagy 40,7 [magasság (m)/Scr (mg/dl)]0.640 X [30/BUN (mg/dl)]0.202
Szérum kreatininszint: a meghatározással kapcsolatos kérdések • Elsősorban az ún. Jaffé reakcióval történik a meghatározás. (pikrinsav hozzáadásakor sárga színű termék). • Ha a szérum már kezdetben nagyon sárga, akkor a sárga színreakció nem észlelhető: icterusos betegnél tévesen alacsony szint mérhető • Korai postnatalis időszakban nem megbízható. • További zavaró hatás: cefalosporin
Szérum kreatininszint: a meghatározással kapcsolatos kérdések • Helyette: enzimatikus módszerrel
Meghatározást zavarja: magas C-vitaminszint
Cisztatin-C szint - 13 kDa molekulatömegű, 120 aminosavból álló peptid - cisztein-proteáz enzim inhibitorokhoz tartozik. - A magvas sejtek állandó sebességgel termelik, a glomeruláris filtráció révén távozik a keringésből. - A tubulusokban részben lebomlik és visszaszívódnak az azt alkotó aminosavak. - Referencia tartomány: 0,6–1,5 mg/l. Azonos mértékben termelődik férfiakban, nőkben, gyermekekben és nem befolyásolja a sejt gyulladásos állapota, nincs extrarenális kiválasztási útja, az izomtömeg és az étrend nem befolyásolja a szérumban mérhető koncentrációját. eGFR = 84,7 x szérum cisztatin-C-1,68
Karbamid • Vesefunkció romlás esetén nő a szintje, de enyhébb vesefunkció-zavar kimutatására nem alkalmas (egyes eGFR becslő képletek használják)
Vesefunkció vizsgálata KÁROSODÁS KIMUTATÁSÁRA
NGAL szint kontrasztanyagos vizsgálat után
Kontrasztanyag beadását követő túlérzékenységi reakciók • • • •
Előre nem jelezhetőek és súlyosak lehetnek Igen ritkák (1:170ezer) I-es típusú hiperszenzitivitás Az antigén beadását követően pár perccel fellép; szisztémás hisztaminfelszabadulás jellemzi (a bazofil- és a hízósejtekben lévő hisztamin kerül a keringésbe) • Gyulladásos citokinek szabadulnak fel • Kockázat nagyobb nagy ozmolaritású kontrasztanyagok esetén
Kontrasztanyag beadását követő túlérzékenységi reakciók laboratóriumi igazolása Triptáz: 90 perc a felezési ideje. A reakció után 6 órán belül (ideálisan 1 – 2 óra múlva) mérendő. Csak a nagyon magas szintek jellemzőek anafilaxiára. Hisztamin: 2 perc a felezési idő. A reakció után 0,5 – 1 órán belül mérendő. Metilhisztamin: vizeletben megjelenő hisztaminmetabolit, szintje szintén nő IgE: nem szenzitív a túlérzékenységi reakcióra
Kontrasztanyag beadását követő túlérzékenységi hajlam kimutatása: bazofil sejtek aktivációja Negatív kontroll:
Pozitív kontroll:
Fűpollen-érzékenység: Szűrővizsgálatra nem alkalmas, roppant drága és időigényes. Csak válogatott esetekben érdemes.
Kontrasztanyag beadását követő túlérzékenységi hajlam kimutatása: bőr prick teszt
• 4/90 esetben volt pozitív • Allergiás hajlam, asztma, hajlamosító tényezők esetén érdemes lehet elvégezni
Alvadási paraméterek intervenciós radiológiai beavatkozások előtt Teszt
Mire érzékeny
Referencia tartomány
INR/PT
Extrinsic útvonal (I, II, V,VII, X)
INR 0,9–1,1
Oralis antikoaguláns kezelés, májbetegség, K-vitaminhiány
aPTT
Intrinzik útvonal (VIII, IX, XI, XII) IV
aPTT 25–35 s
heparinkezelés, von Willebrand betegség, VIII, IX, vagy XI faktor hiány
Vérlemezke szám
Ismert vagy feltételezett thrombocytopenia
Vérzésidő
nem javallt a vizsgálata
150 – 450 G/L
J Vasc Interv Radiol 2012; 23:727–736
Alvadási paraméterek intervenciós radiológiai beavatkozások előtt INR / PT Nő: I, II, V, VII, X faktor hiány Orális antikoaguláns kezelés Májbetegség Hirudin, heparin, epeúti obstrukció INR: tromboplasztin reagensek standardizációja érdekében a protrombin idő alapján számolják
INR = (beteg PT / kontroll PT)ISI
Alvadási paraméterek intervenciós radiológiai beavatkozások előtt aPTT Nő: VIII, IX, XI, és/vagy XII faktor hiány, DIC, lupus, heparin, májbetegség Trombocita-szám 20 G/L alatt nagymértékben nő a vérzésveszély
Alvadási paraméterek intervenciós radiológiai beavatkozások előtt • Mire figyeljenek oda: a preanalitika kérdései – Megfelelő csőbe vegyék le a mintát (hemosztázis tesztek: citrátos [kék kupakos] csőbe; Vérkép: EDTA [lila kupakos] csőbe) – Megfelelő mennyiség kerüljön a csőbe – Ne vegyék kanülből, infúziós csőből – Tilos összeöntögetni – Alaposan átforgatni a csöveket (Vigyázat: túl erős mozgatás már aktivál) – A vérvétel során először a hemosztázis vizsgálathoz vegyék le a vért – Laborba szállítás során szobahőmérsékleten hagyják; lehetőleg 1 órán belül kerüljön át
…kritikus pont: a preanalitika
Mennyire gyakori? • Háziorvosi gyakorlat: az összes diagnosztikus tévedés az orvosi hibák 26-78%-át teszik ki. • A laboratóriumi gyakorlat során a hibás eredmények aránya <0,05% és 10% közötti lehet (definíciótól függ) • Reálisnak tűnik: 1/160 és 1/330 közötti érték
Biológiai variabilitás és környezeti tényezők • • • • • •
Életkor Nem Napszaki ingadozás Testhelyzet és megelőző testmozgás Táplálkozás Gyógyszerek
Preanalitikai eltérésekért felelős megelőzhető / figyelembe veendő tényezők 1. Beteg / mintacsere 2. Mintavétel 3. Mintakezelés / tárolás 4. Biológiai variáns 5. Egyebek
Összekeverték a betegeket / mintacsere • • • • •
2006 – 2007: 1 év alatt UK 25000 beteg nem a számára rendelt kezelést kapta Súlyos diagnosztikus tévedések 10%-a Transzfúziós tévedés: 337 :1 millió a gyakorisága annak, hogy nem a megfelelő vér van a csőben Napi 1 ABO inkompatibilis transzfúzió az USA-ban Betegtévesztés gyakorisága: – 1995-ben 7,4%, 10 évre rá 3,1% (kisebb ausztrál kórházakban) – Amerikai adat: 4,8% – Becslés szerint: kórházi betegek 1 – 2%-ánál, ambulánsok akár 6%ánál
JÓ HÍR: a validálás előtt 85%-ot sikerült azonosítani
Betegtévesztés okai • • • • • •
Rossz betegnek kérik meg a vizsgálatot LIS: nem viszik be pontosan a beteg adatait Rossz betegtől veszik le a vért Rosszul címkézik fel a csövet Csőről leesik a címke Beteg eredményeit rosszul rögzítik
MINTA- és BETEGAZONOSÍTÁS
• • • •
Legalább két azonosító Beteg jelenlétében címkézzék fel a csövet Karszalag, RFD Egyszerre csak egy beteggel foglalkozzanak • (delta check) • Folyamat ellenőrzése, SOP
HA SIKERÜLT AZONOSÍTANI A BETEGET…
VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK VÉNÁS VÉRVÉTELKOR FONTOS: -megfelelő tűméret kiválasztása. -leszorítás : max. 1 percig, 3-4 cm-re a vérvételi helytől
6-12%-ot NŐHET
4%-kal CSÖKKENHET
AST, CK, bilirubin, LDH, albumin, gammGT, ALP, TP, K, Mg
glükóz, anorganikus foszfátok, fehérvérsejtek, karbamid, kreatinin, klorid
HEMOLÍZIS!!!
Mintával kapcsolatos problémák
Minta hemolizált
54%
Nem elegendő mennyiségű (LEJÁRT CSŐ!!!)
21%
Rossz típusú csőbe vették (KUPAK SZÍNE) Alvadékos
13%
Egyéb
4-5%
5%
HEMOLIZÁLT MINTA
Szabad hemoglobinszint függvényében egyes analitok eltérése
Eltérő mértékben hemolizált minták
1. Intracelluláris analitok szérumszintje nő 2. Fotometriás mérést zavarja a hemoglobin 3. Kémiai reakciókat zavarja a hemolízis
ÖSSZEFOGLALÁS A laboratórium segíthet: • azonosítani a kontrasztanyag indukált nefropátia (CIN) fokozott kockázatának kitett betegeket; • Igazolni a CIN-t; • Igazolni a túlérzékenységi reakciókat; • Felmérni a hemosztázis állapotát vérzéskockázattal járó radiológiai beavatkozások előtt. Pontos eredményt azonban csak akkor tud adni, ha a mérést megelőző (ún. preanalitikai) szakban odafigyelnek a mintavételre és –tárolásra.
