Koponya-agysérültek ellátásának javítása Programtervezet 2003. A munkacsoport tagjai: Dr. Büki András, Dr. Csepregi Gyula, Prof. Dr. Dóczi Tamás, Dr. Futó Judit, Dr. Sándor János, Dr. Szekeres Péter
Az elızetes vizsgálatok elkészítésében és a végleges program kidolgozásában részt vesznek: M agyar Neurotraumatológiai Társaság, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Kollégium, Idegsebészeti Kollégium, Traumatológiai Kollégium, Országos M entıszolgálat Tartalom: 1. Bevezetı 2. Háttér tanulmányok •
Intézményi, kérdıíves retrospektív tanulmány 1997.
•
Subduralis hematoma ellátásának országos felmérése 2000.
•
Intézményi, kérdıíves retrospektív tanulmány 2001.
•
Súlyos koponya-agysérültek prehospitális és hospitális ellátását felmérı országos, prospektív, három hónapos tanulmány 2002.
3. A program célja •
•
Ellátás fejlesztése -
Szervezeti, intézményi ellátás hatékonyságának javítása
-
Prehospitális és hospitális betegutak kialakítása
-
Finanszírozás módosítása
-
Nemzeti ajánlás módosítása, bıvítése
Nemzeti adatbázis létrehozása -
Egyéves országos adat győjtés
-
Információ, tudásanyag gyors kicserélése
-
Kommunikációs-koordinációs vitafórum
4. Költségek 5. Irodalom
1
1. Bevezetés A 40 év alatti korosztály halálozásában a baleseti sérülések meghatározó jelentıségőek. A sérülésbıl eredı halálozás megközelítıleg 50%-a koponya-agysérüléssel hozható kapcsolatba. Különösen súlyosak a koponya-agysérülések következményei, ha az aktív élettel eltölthetı években bekövetkezett veszteséget vesszük tekintetbe. Az elmúlt 25 évben a fejlett egészségüggyel rendelkezı országokban az agysérülésbıl eredı halálozás fokozatosan csökkent és a funkcionális kimenetel egyenletesen javult, mióta felismerték, hogy a kedvezıtlen kimenetel gyakran az ún. másodlagos agykárosodásnak tudható be. Ezekben az országokban a globális egészségügyi szervezési feltételek és az ellátás szemléletének megváltoztatását érték el a helyszíni ellátás javításától, a trauma centrumok kialakításán keresztül a rehabilitációs egységek szervezéséig. Ezekkel a beavatkozásokkal sokkal nagyobb elırelépést tettek, mint költséges és gyakran vitatható eredményő gyógyszeres kezelésekkel, vagy terápiás eljárásokkal. Hazánkban a koponya-agysérülésekkel kapcsolatos epidemiológiai és klinikai adatok 2002-ig meglehetısen hiányosak voltak. A kötelezı adatmentést és szolgáltatást végzı Egészségügyi Szociális és Családügyi M inisztérium (ESzCsM ) Gyógyító Ellátás Információs Központjában (Gyógyinfok) az állapot súlyosságának dokumentálása a mai napig nem követelmény, ezért a visszanyerhetı adatokból az ellátás színvonalát, a súlyosság szerint igen különbözı ellátás volumenét megítélni nem lehet.
2. Háttér tanulmányok A hazai helyzet felmérésének elsı kísérleteként 1998-ban valamennyi, a szerzık által feltételezett koponya-agysérültet ellátó kórházba kérdıívet küldtünk. 1997-re vonatkozó, a kórházak szervezési, személyi és tárgyi feltételeit, valamint az ellátás során alkalmazott gyakorlat feltárását szolgáló adatok önkéntes közlését kértük. Az alkalmazott módszer hiányosságait felismerve 2001-ben a Magyar Neurotraumatológiai Társaság szervezésében az egész országot lefedı klinikai monitorozási rendszert alakítottunk ki regionális koordinátorok és kórházi adatközlık hálózatát kiépítve. Ezen keresztül az ES zCsM 2002. évi minıségfejlesztési programja keretében és az amerikai Brain Trauma Foundation, valamint a Széchenyi Program (Pécsi Tudományegyetem ÁOK) anyagi támogatásával, az érintett szakmai kollégiumok egyetértésével, az Állami Tisztiorvosi Szolgálat ellenjegyzésével megismételtük a retrospektív, intézményi ellátó rendszert felmérı vizsgálatot a 2001-es adatokra vonatkozóan. Egyben kiegészítettük egy három hónapos, országos, prospektív, a súlyos
2
koponya-agysérültek prehospitális és hospitális ellátását vizsgáló esetelemzésre épülı tanulmánnyal. • Intézményi, kérdıíves retrospektív tanulmány 1997. A 66 kórházból kapott válasz alapján megállapítottuk, hogy a súlyos sérültek akut ellátása döntıen a központi intenzív osztályokon történik. Az ellátást végzı kórházak kevesebb, mint harmadában, elsısorban az egyetemi klinikákon és a regionális kórházak egy részében van folyamatos idegsebészeti ügyelet, és a kórházak 37%-ban hozzáférhetı 24 órában CT szolgáltatás. A nemzetközi és az akkor már publikált hazai ajánlás szerint az ellátás kulcspontja a koponyaőri nyomás (ICP) és az artériás vérnyomás monitorozása és az értékek megfelelı kezelése. Ehhez képest megdöbbentı, hogy csupán minden negyedik, illetve ötödik ellátó helyen történt alacsony gyakorisággal mérés. Az 1997-re becsült 2000 súlyos koponya-agysérült közül 700-at olyan intézményben kezeltek, ahol a kritikus diagnosztikai és terápiás feltételek hiányoztak. Így nem meglepı, hogy a súlyos koponyasérültek bevallott mortalitása 42% volt, szemben a fejlett országokban közölt 20-35%-kal. • Subduralis hematoma ellátásának országos felmérése 2000. A továbbiakban azt kívántuk tanulmányozni, hogy egy traumás kórkép, a subduralis hematoma (S06.5) miatt kórházban ápolt betegek ellátásában országszerte megfigyelhetı eltérések tükrözıdnek-e az ellátás eredményességében, s továbbá, hogy az ajánlásokat nem követı klinikai gyakorlatnak vannak-e következményei. A Gyógyinfok-tól kapott 1997-1999 közötti idıszakra vonatkozó adatokat a fent részletezett tanulmány alapján dolgoztuk fel. Az intenzív osztályokon végzett lélegeztetés 15%-kal csökkentette a betegek letalitását, az ellátás alapelemeként végzett ICP-monitorozás, a folyamatos idegsebészeti ellátás, és a 24 órás CT elérhetıség 20-40%-kal csökkentette a mortalitást. Az évi mőtétszám emelkedésével csökkent a betegek halálozása. Ugyanakkor a betegek jelentıs részét kezelték olyan intézményekben, ahol ezek a feltételek nem állnak rendelkezésre. A letalitás jelentıs területi különbségeket mutatott. A budapesti adatokhoz viszonyított relatív letalitást számítottuk nemre, életkorra, súlyszámra és a felvétel módjára korrigálva. Baranya, Békés és Vas megyében alacsonyabb, Heves, Somogy, Szabolcs-Szatmár-Bereg, Tolna és Veszprém megyében viszont magasabb, mint a budapesti halálozás. • Intézményi, kérdıíves retrospektív tanulmány 2001.
3
Az országban 67 kórházból kaptunk adatokat. A Gyógyinfok adatbázisa alapján súlyosságra való tekintet nélkül - a koponya-agysérülés ellátását jelentı évi esetszám alapján (S06) a válaszadó kórházak lefedik az ellátás 80%-át. − Esetszám és halálozás. Az adatbázissal rendelkezı kórházak adatai alapján a betegek 11% a súlyos, 23% a közepes, 67% az enyhe koponya-agysérült kategóriába esett. A becsült országos esetszám közelítıleg 1300 a súlyos sérültekbıl, 2700 a középsúlyosakból és 10 000 az enyhe esetekbıl. Az 1997-es felmérés során a súlyos sérültek számát túlbecsültük (2000 beteg/év) a válaszoló kórházak esetszámai alapján, de a jelen felmérés során kiderült, hogy a nem válaszoló kórházak többsége számottevı ellátást nem végez. A letalitás kérdésében szolgáltatott adatok szerint a súlyos koponya-agysérülteknek 33%-a hal meg. (Ezen adatok a prospektív adatgyőjtésben lényegesen kedvezıtlenebb képet mutatnak.) Az életben maradottak alig több mint 50%-a részesül valamilyen rehabilitációs ellátásban. − Kórházi ellátási feltételek és a kezelés irányítása. A 2001. évi intézményenkénti esetszámok alapján a kórházak többsége meglehetısen kis évi esetszámmal dolgozik. A válaszolók közül 15 kórház 30-50 közötti esetszámmal dolgozik, és összesen 7 kórházban nagyobb az évi esetszám 50-nél. Negyvenöt kórház gyakorlatilag nem, vagy éves szinten kevesebb, mint 20 esetben lát el súlyos koponyasérülteket. A sérülést követı elsı héten a súlyos sérültek kevesebb, mint 80%-a részesül intenzív ellátásban. A második héten az intenzív ellátásban részesülı sérültek aránya már csak 20%. (Véleményünk szerint ennek a betegcsoportnak legalább két hetes intenzív ellátásra van szüksége, többségük állapota legalább ennyi ideig gépi lélegeztetést indokol.) Ennek megfelelıen az ellátásának irányítását az elsı héten 60%-ban az aneszteziológusok, és 35%ban az idegsebészek végzik. S mintegy 25%-ra tehetı azon kórházak száma, akik vallják a konszenzuson alapuló kezelés gyakorlati megvalósítását. A személyi feltételekrıl számos elég bonyolult kérdést tettünk fel. Csak 15 kórházban van éjszakai ügyeletet a kórházban töltı idegsebész, ami meglehetısen kérdésessé tesz a kritikus helyzetekben való megfelelı idıben hozott döntést, ill. végzett beavatkozást. Az intenzív osztályokon a nappali mőszakokban egy ápolóra jellemzıen 2-3 beteg jut, az éjszakai mőszakokban egy ápoló egyidejőleg 3-4 beteg ellátására kényszerül, ami súlyos kérdéseket vet fel a betegek biztonságával és az ellátás színvonalával kapcsolatban. Az 1997-es adatokhoz képest a legszembetőnıbb javulás a CT elérhetıségében van. Jelenleg a megkérdezett kórházak 60%-ában van a kórházon belül folyamatosan mőködı CT laboratórium. 4
A gépi lélegeztetés örvendetes módon a kórházak többségében ma már a koponyaagysérültek ellátásában a kezelés rutinszerően kötelezı része. A kórházak többsége tipikusan 2-6 lélegeztetı géppel rendelkezik, ami nyilván más betegcsoportokat is szolgál, összesen 5 olyan kórház van, ahol a lélegeztetı gépek száma eléri vagy meghaladja a 10-et. A gépek 30-60%-a 10 évnél idısebb. A súlyos koponya-agysérültek kezelése során az egyik legfontosabb betegellenırzési módszer a koponyaőri nyomás (intracranial pressure) ICP mérése. Összesen 9 kórházban (13%) nyilatkoztak arról, hogy a kezelés során ezt rutinszerően alkalmazzák, további 26 kórház eseti elbírálás alapján végez ICP-mérést, így a kórházak felében adott ez a lehetıség. A direkt artériás vérnyomásmérés és kilégzésvégi CO2-mérés rutinszerő monitorozására csak 25, illetve 27 kórházban kerül sor. Az artériás hipotenzió késedelmes felismerése az egyik legmeghatározóbb faktora a másodlagos agykárosodás kialakulásának, ezért ezen monitorozási módszer hiánya különös jelentıséggel bír. − A kórházak önértékelése. A személyi feltételekben 24, a tárgyiakban 23, az ellátás szerkezetének tekintetében 28 intézményben látják úgy, hogy feltételeik megfelelnek a tılük elvárt szintnek. A kórházak közül 37-ben látják szükségesnek a koponyasérültek ellátásában a további centralizációt, 51-en ezután is részt kívánnak venni az ellátásban. • Súlyos koponya-agysérültek prehospitális és hospitális ellátását felmérı országos, prospektív, három hónapos tanulmány 2002. Prehospitalis ellátás. Az Országos M entıszolgálat által feldolgozott adatlapok szerint a sérülések 60%-ban közlekedési balesetbıl származnak. A szállítások 14%-ban származnak más kórházba történı átszállításból. A sérültek átlagéletkora 42 év. M entıegységenként elemezve a helyzetet: a rohamkocsik látják el a legsúlyosabb sérülteket, de a súlyos koponya-agysérültek döntı többségét orvossal ellátott esetkocsi látja el a helyszínen és szállítja kórházba. Az értesítéstıl a kórházba érkezésig eltelt idı az orvos
A koponya-agysérültek helyszínrıl történı elszállításának ideje
A súlyos ko ponyasér ültek ar ánya az
60
perc
80 Ö ss z es es et
40 G CS< 9
M en tı eg ység
nélküli
0
Orvos
20 Roham
Esetszám
össz es esethez képest
80 60 40 20 0 Roham
5
Eset
Orvos nélküli
Mentıegységek
Szállítás Helyszín Kiérkezés
nélküli esetkocsiknál a legrövidebb, rövid kiérkezési és helyszíni idıvel, de a leghosszabb szállítási idıvel, és az esetkocsiknál a leghosszabb. (Részletesen lásd grafikonok). Hospitális ellátás. − Esetszáma, kor és halálozás. A prospektív felmérés során 266 beteg esetlapjai kerültek feldolgozásra három hónap alatt. Ez évi ezer fölötti esetszámot mutat. A 266 beteg 62%-át tizenegy intézményben kezelték, ezek azok a kórházak, ahol három hónap alatt legalább tíz beteget láttak el. Közöttük egy országos intézet (Országos Baleseti és Sürgısségi Intézet), egy egyetem (Pécsi Tudományegyetem), 3 budapesti, 5 megyei és egy városi kórház található. A sérültek kétharmada férfi, egyharmada nı, 78%-a 60 év alatti, 36%-a 40 éves kor alatti. A nemzetközi adatokhoz hasonlóan 50% azoknak az aránya, akik más súlyos sérülést is szenvedtek. A tanulmányban foglalt betegeknek a mortalitása ("in hospital mortality") 45%. Közülük 22% szenvedett a beküldött adatok szerint az élettel össze nem egyeztethetı, elsıdleges agysérülést. Az elsı értékeléskor közepesen súlyos és az enyhe koponyasérültek halálozása átlagosan 35%, ami megdöbbentıen magas a nyugat-európai adatokhoz képest. A túlélık 17%-áról rendelkezünk a vizsgálati periódus végén kimeneteli értékkel, közülük az elbocsátáskor 40% perzisztáló vegetatív állapotban volt, vagy súlyos maradványtünetekkel távozott. Az összes sérültnek mindössze 6% távozott otthonába. − Kórházi ellátási feltételek. Az elsı észleléskor vagy a felvételkor betegek 80%-a esik a súlyos koponya-agysérült kategóriába, és 20%-ra tehetı a késıbb, másodlagosan romló betegek aránya. A sérültek 37%-a a sérülés után több mint 4 órával kerül az elsı CTvizsgálatra és 30% azoknak az aránya, akiknél 16 órán túl kerül sor az elsı CT-vizsgálatra. (Ez éles ellentétben áll azzal az intézményi kérdıívekben közölt adattal, mely szerint általában két órán belül elérhetı az akut CT-vizsgálat, és arra utal, hogy sok beteg olyan intézménybe kerülhet beszállításra, ahol nem végezhetı el a CT-vizsgálat.) A betegek több mint 33%-a 4 órán túl, és 20%-uk 16 óra után jut a végleges megoldást nyújtó kórházba. A betegek 21%-ában történt ICP-mérés, és kevesebb, mint 40%-ánál történt invazív vérnyomásmérés. Csak 86%-uk részesült gépi lélegeztetésben. A súlyos koponyasérültek 10%-ában semmiféle vérnyomásmérés nem történt.
3. A program célja M indenekelıtt a mortalitás legalább 10%-os csökkentése a program beindulásától számított három éven belül. A betegek átlagéletkora a mentıs adatlapok szerint 42 év volt, és az esetlapok alapján elsöprıen magas a munkaképes lakosság aránya a sérültek között. Ha figye6
lembe vesszük a feltételezhetı helyszíni mortalitást, illetve a beszállítás közbeni halálozásokat, akkor a hazánkban, az akut szakban mért mortalitás kivételesen magas. Ez a több mint 45%-os mortalitás elképesztıen nagy, és társadalmi terhekben összefoglalható következménye felmérhetetlen. • Az ellátás fejlesztése - Szervezeti, intézményi ellátás hatékonyságának fejlesztése. Kivételes helyzet, amikor teljes körő hazai helyzetfelmérés birtokában alakítható ki egy betegcsoport hatékonyabb ellátása. A vizsgálatot élénk szakmai érdeklıdés és magas szintő támogatás kísérte. A súlyos és a közepesen súlyos koponya-agysérültek ellátása jelentıs eszközös felszereltséget és jól képzett személyzetet igényel. A jelenlegi körülmények között a legfontosabb kitörési pontoknak a személyi feltételek megteremtésében az intenzív szakápolók számának növelését és az idegsebészek jobb elérhetıségét tartjuk. A tárgyi feltételekben az ICP-mérés és direkt artériás vérnyomásmérés kiterjedtebb alkalmazását kezdeményezzük. A szervezési feltételek terén ún. trauma team-ek felállítását látjuk fontosnak és a súlyos sérültek szállításának megszervezését. M indebbıl világos, hogy azok az intézmények tudnak hatékony ellátást biztosítani, ahol évente legalább 35-50 ilyen beteget látnak el. Ezen kórházak száma: 22. Az országos hálózat a regionális ellátás elveinek és a közlekedési útvonalak figyelembevételével építhetı ki a vizsgálatok eredményei és a kórházakkal történı megbeszélés alapján. Továbbá felmérést kell készíteni, hogy az ellátásban részt vevı kórházak milyen további beruházást igényelnek. Egyes kórházakban ez a betegforgalom növekedését jelentené, mely az intenzív osztály és az intermedier osztályok (ırzı, szubintenzív) kapacitásának bıvítését teszi szükségessé. - Prehospitális és hospitális betegutak. A súlyos koponya-agysérültek 20%-a másodlagosan romlás következtében kerül ebbe a csoportba, többnyire a végleges ellátó helyre történı szállítás közben. A betegek több mint 33%-a négy órán túl, és 20%-uk 16 órán túl jut a végleges ellátást nyújtó kórházba. Ez tekinthetı az ellátás kritikus pontjának, amiben a regionális elven szervezıdött ellátás nagymértékben javíthat. A sérültek 40%-a valószínőleg vagy biztosan súlyos, letalitás növelı hipoxiás és/vagy hipotenziós károsodást szenved, míg az intenzív osztályra kerül. (A betegek egyharmadáról nincs adatunk, feltételezhetıen ez az arány magasabb.) Ez alátámasztja a helyszíni ellátás, a kórházi elsıdleges ellátás és a regionális trauma központok megszervezésének parancsoló szükségességét. 7
A rehabilitáció széles körő alkalmazása javíthat a túlélık életminıségén. Ennek feltételeinek megszervezése további jelentıs feladat. - A finanszírozás módosítása. BNO 4. számát a súlyosság jelentésére - szakmai szempontok figyelembe vételével - rövid idın belül javasoljuk kialakítani. A finanszírozásban a súlyosságnak - ha az megfelelı ellátással párosul - tükrözıdnie kell. Leginkább HBCs alcsoportokban gondolkodnunk. A finanszírozás módosítására a részletes tervet kell kidolgoznunk a szakmai ajánlással együtt. - A nemzeti ajánlás módosítása, bıvítése. Az súlyos koponyasérültek ellátásáról szóló elsı, hazai ajánlás 1997-ben készült az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium gondozásában. Az érintett szakmai kollégiumok konszenzusán alapuló, a prehospitális ellátásra és a sebészeti kezelésre vonatkozó bıvítésekkel, és a meglévı ajánlás korszerősítésével új szakmai ajánlás kidolgozása szükséges. (A feladat egy éven belül elvégezhetı.) • Nemzeti adatbázis létrehozása Az ellátás folyamatos monitorozása, s ezen keresztül a nemzeti adatbázis létrehozása nagyobb adatmennyiség kezelését igényli. 2003 szeptemberétıl megkíséreljük számítógépes rendszer segítségével nagymértékben „automatizálni” és megkönnyíteni az adatszolgáltatást és az adatfeldolgozást. A munkába álló rendszer „lelke” egy elektronikus őrlapok szerkesztésére, győjtésére, ellenırzésére és automatikus adatbázisba vitelére alkalmas szoftver-csomag, ahol az őrlapok egy Internet-szerverrıl tölthetık le. Az őrlapok kitöltése történhet on-line módon, illetve a hagyományos, kézi úton is. A kitöltött kérdıívek a rendszerbe több úton juthatnak: on-line vagy e-mail mellékletként az Interneten keresztül, vagy fax segítségével, akár pedig a postán megküldött lapok beolvashatók. Az ellenırzött és szükség szerint kiegészített kérdıívek SQL adatbázisban kerülnek rögzítésre, amely a feldolgozást is nagymértékben megkönnyíti. A számítógépes rendszer lehetıvé teszi a folyamatos adatrögzítést, és így a tervezett égy éves országos adatgyőjtést, ami egy nemzeti adatbázis kialakításához vezetne. Ez egyben az ellátás minıségfejlesztésének is eszköze, mert az információ gyors cseréjét, rendszeres auditot és az ellátás eredményeinek összehasonlítását (benchmarking) teszi lehetıvé. A hálózaton kialakított koordinációs-kommunikációs vitafórum közelebb visz az egységes ellátási protokollok alkalmazásához.
4. Költségek 8
A javaslatainkkal való elvi egyetértés esetén a költségtényezık meghatározását kézséggel elvégezzük. 5. Irodalom Csepregi Gy, Vimláti ifj. L, és mtsai: Súlyos Koponya-agysérültek ellátása M agyarországon 1997. Egy országos felmérés eredményei. Orv. Hetilap 141, , 2000. Guidelines for the prehospital management of traumatic brain injury. Brain Trauma Foundation, New York, 2000. www.braintrauma.org Gyógyinfok Adatbázis 1997-2002. Hesdorffer DC, Ghajar J, et al.: Predictors of compliance with the evidence-based guidelines for traumatic brain injury care: a survey of United States trauma centers. J Trauma 52, 1202, 2002. M anagement and prognosis of severe traumatic brain injury. Brain Trauma Foundation, New York, 2000. www.braintrauma.org M urray GD, Teasdale GM , et al.: The European Brain Injury Consortium Survey of Head Injuries. Acta Neurochir (Wien) 141, 223, 1999. Piek J: Neurotrauma. Patient-centred Acute Care Training M odule 1. Europian Society of Intensive Care M edicine (ESICM ) M ultidisciplinary Education Programme Súlyos koponya- és agysérültek ellátása. Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium Ajánlása. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 27, 125, 1997. Vukic M , Negovetic L, et al.: The effect of implementation of guidelines for the management of severe head injury on patient treatment and outcome. Acta Neurochir (Wien) 14, 1203, 1999.
9
