Kontroverzní témata … … kontrola glykémie u diabetiků
RK2014
Kontroverzní témata … … kontrola glykémie u diabetiků … z kontroly glykémie zřejmě neprofitují…
Sechterberger M et al. Critical Care 2013, 17:R52
RK2014
Kontroverzní témata … … kontrola glykémie u diabetiků … nebo může být postup spojen s přežívání !
Schlussel T et al. J Diabetes Sci Technol 2011., 5: 731-740
RK2014
Kontroverzní témata … … způsob kontroly glykémie
RK2014
Kontroverzní témata … … způsob kontroly glykémie Proč mám použít hned INSULIN ? “per-se“ má prozánětový efekt
… je diabetikem RK2014
Kontroverzní témata … … způsob kontroly glykémie Proč mám použít hned INSULIN ? “per-se“ má prozánětový efekt alteruje vazokonstrikčný efekt NORA Grover A et al. Hypertension 1995; 25:779-84.
… je diabetikem RK2014
Kontroverzní témata … … způsob kontroly glykémie Proč mám použít hned INSULIN ? “per-se“ má prozánětový efekt alteruje vazokonstrikčný efekt NORA aplikace je obvykle spojená s potřebou navýšení přívodu glukózy… - riziko hyperglykémie
… je diabetikem RK2014
Kontroverzní témata … … způsob kontroly glykémie Proč mám použít hned INSULIN ? “per-se“ má prozánětový efekt alteruje vazokonstrikčný efekt NORA
… je diabetikem RK2014
aplikace je obvykle spojená s potřebou navýšení přívodu glukózy… - riziko hyperglykémie aplikace je spojená s rizikem hypoglykémie
Kontroverzní témata … … způsob kontroly glykémie Proč mám použít hned INSULIN ? “per-se“ má prozánětový efekt alteruje vazokonstrikčný efekt NORA
… je diabetikem
aplikace je obvykle spojená s potřebou navýšení přívodu glukózy… - riziko hyperglykémie aplikace je spojená s rizikem hypoglykémie
Proč nezačít léčbu diabetickou DIETOU ? RK2014
Exogenní GLUKÓZA -
vede k oxidativnímu stresu aktivuje proteinkinázy aktivuje NF-B
indukuje syntézu cytokínů indukuje syntézu i-NOS inhibuje syntézu e-NOS potencuje expresi adhesivních molekul a PMN-EC interakci
RK2000
My PŘED Van den Berghe … rok 2000 „BOJÍME“ se GL.,
RK2003
My PŘED Van den Berghe … rok 2000 „BOJÍME“ se GL., Ø insulin: 0,3 IU/kg/den Ø glykémie: 8,3 mmol/l Přívod glukózy (g/kg/den) u pacientů s atakou sepse
Ø přívod GL: 1.2 ± 0.8 g/kg/24h
RK2003
2000 (leden-duben) N= 12 APACHE 21
My PO Van den Berghe … rok 2002 „NEBOJÍME“ se GL.,
RK2003
My PO Van den Berghe … rok 2002 „NEBOJÍME“ se GL., Ø insulin: 1 IU/kg/den Ø glykémie: 7 mmol/l Přívod glukózy (g/kg/den) u pacientů s atakou sepse
Ø přívod GL: 1.8 ± 0.7 g/kg/24h
Ø přívod GL: 1.2 ± 0.8 g/kg/24h
RK2003
N= 8 APACHE 19 2002 (leden-duben) 2000 (leden-duben) N= 12 APACHE 22
… a výsledek (srovnání: 2000 vs 2002) Dynamika vývoje SOFA (sum) *
*
* *
*
*
*
*
*
Rok 2002
(10.5 ±2.8) Rok 2000
NS
(8.2 ±3.6) * P < 0.05
RK2003
… a výsledek (srovnání: 2000 vs 2002) Dynamika vývoje SOFA (sum) *
*
* *
*
*
*
*
*
Rok 2002
(10.5 ±2.8) Rok 2000
NS
(8.2 ±3.6) * P < 0.05
RK2003
Kontroverzní témata … … co je horší: dysglykémie, nebo variabilta glykémie ?
RK2014
Kontroverzní témata … … co je horší: dysglykémie, nebo variabilta glykémie ? setrvala hyperglykémie hypoglykémie vysoká variabilita glykémie
… působí prozánětlivě … jsou spojené s vyšší mortalitou RK2014
Kontroverzní témata … … co je horší: dysglykémie, nebo variabilta glykémie ? setrvala hyperglykémie hypoglykémie vysoká variabilita glykémie
… všechny jsou iatrogenního původu ! RK2014
Kontroverzní témata … Glykémie … does one size fit all ?
RK2014
Vzácna shoda názorů
X
4.5 6 LEUVEN-I glykémie mmol/l
NICE-SUGAR
Severe sepsis Finfer S. Virulence 2013., 5:1-6
Medical/Surgical Siegelaar et al. Critical Care 2010, 14:R224
Neurocritical Kramer et al. Critical Care 2012, 16:R203
RK2013
8 - 10 8 - 10
7 - 10 6 - 10
Vzácna shoda názorů
X
4.5 6 LEUVEN-I glykémie mmol/l
NICE-SUGAR
Severe sepsis Finfer S. Virulence 2013., 5:1-6
Medical/Surgical Siegelaar et al. Critical Care 2010, 14:R224
Neurocritical Kramer et al. Critical Care 2012, 16:R203
8 - 10 8 - 10
7 - 10 6 - 10
Zační s kontrolou glykémie pokud je nad 10 mmol/l RK2013
Vzácna shoda názorů
X
4.5 6 LEUVEN-I glykémie mmol/l
NICE-SUGAR
Severe sepsis Finfer S. Virulence 2013., 5:1-6
Medical/Surgical Siegelaar et al. Critical Care 2010, 14:R224
Neurocritical Kramer et al. Critical Care 2012, 16:R203
8 - 10 8 - 10
7 - 10
Riziko vysoké variability glykémie
6 - 10
Zační s kontrolou glykémie pokud je nad 10 mmol/l RK2013
Vzácna shoda názorů
X
4.5 6 LEUVEN-I glykémie mmol/l
NICE-SUGAR
Severe sepsis Finfer S. Virulence 2013., 5:1-6
Medical/Surgical Siegelaar et al. Critical Care 2010, 14:R224
Neurocritical Kramer et al. Critical Care 2012, 16:R203
8 - 10 8 - 10
7 - 10
Riziko vysoké variability glykémie
6 - 10
Tyto doporuční v žádnem případě neplatí u diabetiků ! RK2013
Kontroverzní témata … … proč mám vůbec stresovou hyperglykemii kontrolovat ? (a pokud ano, potom kdy s kontrolou začít ?)
RK2013/2014
Kontroverzní témata … 1. medzi stresovou hyperglykémii a nepříznivou prognózou nebyl nikdy prokázán kauzální vztah ! 2. nic z toho, co si organizmus vygeneruje sám není určeno k tomu, aby ho to poškodilo, nebo „zabilo“ ! 3. studie testující těsnou kontrolu glykémie neukázali benefit tohoto postupu !
RK2013/2014
IIT na ICU a mortalita MIXED ICU (n=10140)
ALL ICU PATIENTS (n=13572) (26 trials., NS) IIT 1681/6812 (24.7%) CTRL 1681/6760 (24.9%) MEDICAL ICU (n=1460)
CMAJ 2009;180(8):821-7
SURGICAL ICU (n=1972) p 0.05
pooled
IIT 1351/5051 (27%) CTRL 1301/5089 (26%) RK2009
IIT 253/724 (35%) CTRL 270/736 (36%)
IIT 77/1037 (7%) CTRL 110/935 (12%)
Kontroverzní témata … 1. medzi stresovou hyperglykémii a nepříznivou prognózou nebyl nikdy prokázán kauzální vztah ! 2. nic z toho, co si organizmus vygeneruje sám není určeno k tomu, aby ho to poškodilo, nebo „zabilo“ ! 3. studie testující těsnou kontrolu glykémie neukázali benefit tohoto postupu ! 4. výsledky hlavních studií (Leuven-I, Nice Sugar) lze interpretovat také jinak … RK2013/2014
Intervence ve studiích … rameno TGC glykémie mmol/l
RK2013
LEUVEN
4.4 - 6
NICE-S
4.5 - 6
rameno CGC
10 - 12 8 - 10
Intervence ve studiích … rameno TGC glykémie mmol/l
LEUVEN
4.4 - 6
NICE-S
4.5 - 6
rameno CGC
10 - 12 8 - 10 10
ledvinový práh pro glukózu RK2013
Intervence ve studiích … rameno TGC glykémie mmol/l
LEUVEN
4.4 - 6
NICE-S
4.5 - 6
rameno CGC
10 - 12 8 - 10
dangerous 10
ledvinový práh pro glukózu RK2013
Rozdíly v mortalite … interpretace rameno TGC glykémie mmol/l
X
LEUVEN
4.4 - 6
NICE-S
4.5 - 6
rameno CGC
10 - 12 8 - 10
dangerous 10
ledvinový práh pro glukózu RK2013
Rozdíly v mortalite … interpretace rameno TGC glykémie mmol/l
X X
LEUVEN
4.4 - 6
NICE-S
4.5 - 6
rameno CGC
10 - 12 8 - 10
dangerous 10
ledvinový práh pro glukózu RK2013
Rozdíly v mortalite … interpretace rameno TGC glykémie mmol/l
X X
LEUVEN
4.4 - 6
NICE-S
4.5 - 6
rameno CGC
10 - 12
88–- 1010dangerous
PACIENTŮM NA ICU SVĚDČÍ STRESOVÁ HYPERGLYKÉMIE
10
ledvinový práh pro glukózu RK2013
Stresová hyperglykémie je adaptačním mechanizmem
RK2013
Proč je to adaptace?
Stresová hyperglykémie je adaptačním mechanizmem
RK2013
Proč je to adaptace? - důvod 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU
Soeters MR, Soeters PB. Clin Nutrition 2012, 31:1002-1007
RK2013
Proč je to adaptace? - důvod 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM
Soeters MR, Soeters PB. Clin Nutrition 2012, 31:1002-1007
RK2013
Proč je to adaptace? - důvod 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM - neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosažení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů Soeters MR, Soeters PB. Clin Nutrition 2012, 31:1002-1007 Marik P., Bellomo R. Critical Care 2013, 17:305 RK2013
Proč je to adaptace? - důvod 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM - neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosažení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů Hladová zvířata podrobená hemoragickému šoku mají vyšší úmrtnost, než zvířata normálně živená – korelace se stresovou hyperglykémií Ljungqvist O et al. Eur J Surg 1994 160:465-469 RK2013
Proč je to adaptace? - důvod 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM - neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosažení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů Septičtí pacienti, Hladová zvířata podrobená u kterých hemoragickému nebyla zaznamenaná šoku stresová mají vyššíhyperglykemie úmrtnost, než zvířata normálně– živená se stresovou ghyperglykémií mají vyšší úmrtnost 27% (G–korelace 6.9 mmol/l) vs 15% (G 6.9 mmol/l) Ljungqvist O et al. Eur J Surg 1994 160:465-469 RK2013
Proč je to adaptace? - důvod 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM - neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosažení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů Hladová pacienti, Septičtí zvířata podrobená u kterých hemoragickému nebyla byla glykémie zaznamenaná kontrolovaná šoku stresová mají vyšší těsně hyperglykemie úmrtnost, (4.5než 6 mmol/l) zvířata měli normálně v průměru –korelace vyšší relativní se stresovou riziko(G ghyperglykémií úmrtí srovnání mají vyšší úmrtnost – živená 27% o(G10% 6.9 mmol/l) vs 15% 6.9ve mmol/l) s pacienty v CGC ramenu (8-12 mmol/l) Ljungqvist O et al. Finfer Eur J Surg 1994 160:465-469 S. Virulence 2013., 5:1-6 RK2013
Proč je to adaptace? - důvod 2. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickým zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi
- makrofágy reagují na glukozu stejně jako na endotoxin - organizmus vygeneruje právě takovou hyperglykémii, jakou potřebuje pro správnou intenzitu Pro-IR odpovědi - CAVE: exogenní glukoza může Pro-IR stav amplifikovat !!
Losser MR et al. Crit Care 2010, 14:231. RK2013
Exogenní GLUKÓZA -
Hladina TNF v krvi po iv podání LPS arterial
RK2003
portal
hepatic venous
J Appl Physiol 1997., 83:1566-74
Exogenní GLUKÓZA -
Hladina TNF v krvi po iv podání LPS arterial
portal
hepatic venous
FED FASTED RK2008
J Appl Physiol 1997., 83:1566-74
Exogenní GLUKÓZA -
Hladina TNF v krvi po iv podání LPS arterial
portal
hepatic venous
GLUCOSE FED FASTED RK2003
J Appl Physiol 1997., 83:1566-74
Proč je to adaptace? - důvod 3. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickým zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi pro tkáně s alterovanou perfuzí vytváří hyperglykémie potřebný koncentrační gradient pro difuzi glukózy k buňkám = dostatek glukózy pro anaerobní glykolýzu
Losser MR et al. Crit Care 2010, 14:231. RK2013
Proč je to adaptace? - důvod 4. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickým zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi pro tkáně s alterovanou perfuzí vytváří hyperglykémie potřebný koncentrační gradient pro difuzi glukózy k buňkám = dostatek glukózy pro anaerobní glykolýzu stresová hyperglykémie generuje významný objemový efekt Hahn R et al. Computational and Mathematical Methods in Medicine 2011 RK2013
Proč je to adaptace? - důvod 5. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickým zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi pro tkáně s alterovanou perfuzí vytváří hyperglykémie potřebný koncentrační gradient pro difuzi glukózy k buňkám = dostatek glukózy pro anaerobní glykolýzu stresová hyperglykémie generuje významný objemový efekt stresová hyperglykémie zvyšuje odolnost buněk vůči hypoxii a stimuluje produkci endorfinů Marik P., Bellomo R. Critical Care 2013, 17:305 RK2013
Kontroverzní témata …
RK2014
