tation in P53, p53 tswith B-cell noneen apoptotic and \rn.J.Patho1.142,
KONFORMNtVERSUSKONVENÈNtRADIOTERAPIEKARCINOMU PROSTATY:DOZIMETRICKÉ POROVNANtS VYUŽITtM OBJEMOVÝCH HISTOGRAMÙ
;~~~:;s~~vO:~o~~
han,H. B. et al.: :breakpoint~e~i-
)horna:a Bntlsh 88, 1996, 3,
CONFORMALVS. CONVENTIONALRADIOTHERAPYOF PROSTATE
~~~~~~~fePJ~; ~72. ldbcl-2expressi-
CANCER: DOSIMETRlC
e of proliferative
HISTOG RAMS
ttrne.Br. J. Can-
COMPARlSON USING DOSE- VOLUME
ellderived non;~:.8:8.1996,18,
OD~RAŽKAK., KLINIKA
VAÒASEKJ.,
RADIOTERAPIE
VACULtKOVAM.,ZOUHARM.,KADEÈKAD.
A ONKOLOGIE FN HRADEC KRALOVÉ
Souhrn: Východiska: Porovnání konfonnní a konvenèní techniky radioterapie v léèbì karcinomu prostaty. Typ studie a soubor: Retrospektivní klinická studie porovnávající ozaøovacíplány u 10 pacientù s lokalizovanýmkarcinomem prostaty. Metody a výsledky: Vyhodnotilijsme konfonnní techniku (3 pole) a konvenèní techniku (4 pole); obì byly izocentrické a koplanární. Na CT øezechjsme vyznaèili kontury klinického cílového objemu (prostata a baze semenných váèkù) a rizikových orgánù (rektum, moèový mìchýø, femury). Pøidali jsme lem 10 mm, který definoval plánovací cílový objem (PTV). Pole u konfonnní techniky byla tvarována vícelistovým kolimátorem (MLC), zatímco u konvenèní techniky zùstala otevøená. S využitím objemových histogramù jsme v PTV porovnávali homogenitu dávky a v rizikových orgánech støední dávky (Dm) a frakce objemu zatížené referenèní dávkou (V50, V80, V95). Distribuce dávky v PTV byla ménì homogenní u techniky konfonnní než u techniky konvenèní. Konfonnní technika významnì šetøila rektum a moèový mìchýø ve všech hodnocených parametrech ve srovnání s technikou konvenèní (p < 0.005). Pøinosje patrný zejména v oblasti vysoké dávky (V95). Dm v hlavicích femurù byla vyšší u konfonnní techniky než u konvenèní (p < 0.005). Laterální partie femurù byly exponovány nejvíce. Závìry: Konfonnní technika, v porovnání s konvenèní, šetøi rizikové orgány (rektum, moèový mìchýø) s výjimkou femurù a umožòuje tak zvýšení dávky na 75-81 Gy, což pravdìpodobnì povede ke zlepšení lokální kontroly onemocnìní. Klíèová slova: Karcinom prostaty; Konfonnní radioterapie; Objemové histogramy Abstract: Background: Comparing confonnal and conventional irradiation techniqus in the treatrnent of prostate cancer. Design and The confonnal technique (3 fields) and the conventional techníque (4 fields) have been assessed;both of them were isocentric and der, femoral heads) were outlined on CT scans. A margin of 10 mm was added to define the planning target volume (PTV). The fields The dose homogeneity in the PTV and the mean doses (Dm) and the fractions of the volume receiving the reference dose (V50, V80, V95) in the organs at risk were compared using dose-volume histograms. The confonnal techníque was worse than the conventional techníque when considering dose distribution homogeneity in the PTV. Regarding all the measured parameters, the rectum and urinary bladder were significantly spared by the confonnal technique as compared to the conventional technique (p < 0.005). This benefit has been observed particularly in the high-dose region (V95). In the femoral heads, Dm was higher for the confonnal techníque than for conventional ODe(p < 0.005). The lateral parts of femoral heads were maximally exposed. Conclusions: The confonnal technique, with respect to the conventional techníque, provides better sparing ofthe organs at risk (rectum and bladder) excluding femoral heads, thus allowing fordose escalation to 75-81 Gy, which would probably result in improved local control ofthe disease. Key words: Prostate cancer; Confonnal radiotherapy; Dose-volume histograms
d Predictive Icer It Cancer :ní program:
lantRelated
1. Úvod Konformní radioterapie využívající trojrozmìrného plánování (3D-CRT) umožòujepøesnìjšíprovedeníléèby záøenímnež radioterapie konvenèní. Hlavní pøínostéto metody spoèívá
)gy .
1
pacientù s nálezemT2 a u 60-80% pacientù s lokálnì pokroèilým tumorem T3 (9,22). Lokální perzistencetumoru je spojena s vyšší incidencí distanèníchmetastáza kratším pøežitím. Kurabilitu onemocnìní ovlivòuje zásadnímzpùsobemdávka
v šetøení okolníchzdravýchtkání,cožpøedurèuje dvazáklad- záøení, kteráje nezávislýmprediktoremrelapsuneborostou-
cémjazyce.
ní smìry jejího klinického využití: 1. redukce morbidity pøi aplikaci standardníchdávek záøení,nebo 2. aplikace vyšších dávek záøeníbez signifikantního zvýšení morbidity. Radioterapiezaujímá významnépostavenív lokální léèbì karcinomu prostaty od 50. let tohoto století (2,31). Dlouhodobé výsledky konvenèní radioterapiejsou srovnatelnés radikální prostatektornií i pøesrozdílný výbìr pacientù a absenci chirurgického stagingu uz1in u vìtšiny ozaøovaných
cího PSA (29). Konvenèní techniky umožòují za pøijatelné toxicity aplikovat dávku pøibližnì 70 Gy. Zvýšení dávky nad tuto hranici, a zejménanad75 Gy, je spojenos výrazným nárùstem morbidity (9,38). Dozimetrické analýzy vycházející z objemových histogramù ukazují, že konformní techniky redukují expozici rizikových orgánù o 10-30% ve srovnání s konvenèními (9,39,43). Dosavadnístudie s konformní radioterapií prokázaly možnost
gram cestou ~avluHode43136905,
dií Patterns ofCare a RTOG a uvádìjí, že bez lokálního relapsu je po 10 letech 80-100% pacientù TI NX (NO), 70-88% nemocných ve stádiu T2 a 60-81 % u T3. Poléèebné biopsie,
(14,21,25,26,42).Hanksaspol. (15) analyzovali výsledky stu-
eskalace dávky záøenítìsnì nad hranici 80 Gy bez signifi-
kantního zvýšení pozdních komplikací (36,45). Øada prací potvrzuje, že biochemická kontrola (normalizace PSA) s rostoucí dávkou stoupá (7,16,29). O efektu konformní radiotera-
provedenédva roky po ozáøení,jsou ovšempozitivní u 30-40%
pie svìdèí i nižší výskyt pozitivních poléèebnýchbiopsií (13).
'ová(USA), I, C. Elston s (USA), T. 1. ~~bholtz (ItálIe).
.
...~~
~ I~
KLINICKA ONKOLOGIE 12 2/99i~~"'."'"
'
~,.; p.,
~
\
:ý; {'NOC'
Eskalacedávky vede k vyšší lokální kontrole karcinomu prostaty a je reálné pøedpokládat,že se to promítne i v délce pøežiti (28,32). 2. Cíl práce Porovnat 3D konformní radioterapii s konvenèní radioterapií v léèbì lokalizovaného karcinomu prostaty. Na základì výsledkù studie optimalizovat techniku konformní radioteraple a eventuálnì
pøistoupit
k eskalaci
dávky
záøení.
3. Metody 3.1 Soubor nemocných Od listopadu 1~97 do záøi 1998jsme na Klinice radioterapie a onkologie, FN Hradec Králové, léèili konformní radioterapií celkem 46 pacientù s karcinomem prostaty ve stádiu Tl-3 NO (NX) MO. Pro úèely prezentovanéstudiejsme analyzovali 3D ozaøovacíplány u 10 po sobì jdoucích pacientù s lokalizovaným karcinomem prostaty (TI, T2). 3.2 Simulace, CT øezya kontury cílového objemu Pøedbìžnénastaveníjsme provádìli na simulátoru (Ximatron C, Varian) u pacienta v poloze na zádechs kontrastní látkou v moèovém mìchýøi. Na kùži jsme vyznaèili prùmìty pøedpokládanéhoizocentra. 1
i
Bezprostøednì po presimulaciabsolvovalpacientplánovací CT.V 5 mmrozestupech jsmezobrazilioblastodúrovnìhrbolù sedacíchkraníálnì; obvyklejsme zhotovili 31 øezù.CT dokumentace byla poté pøenesena do plánovacíhosystému
(C.adplan2.7.9., Varian). Pøizadáváníkontur cílových struktur jsme respektovalidoporuèení ICRU Report 50 (18). Klinícký cílový objem (clinícal target volume, CTV) pøedstavovala celá prostataa baze semennýchváèkù (24). Plánovací cílový objem (planníng target volume, JYfV) jsme definovali jako CTV + lem 10 mm anteroposteriomì a laterálnì a 15 mm kraniokaudálnì. Konturu PTV jsme vytvoøili automatickouobjemovouexpanzíkolem CTV. Plánovacícílový objem je urèen geometricky, s ohledemna použitou ozaøovací techniku, a respektujepohyb CTV v organismu a chybu nastavenív prùbìhu ozaøovacísérie.Názory na velikost lemu mezi CTV a PTV se rùzní. Nìkteøí autoøivolí lem uniformní, zpravidla 10-15 mm (1,12,24,28),jiní preferují z dùvodu lepšího šetøenírekta menší lem ve smìru posteriomím (20,30). Druhý zpùsob má své opodstatnìní pøi eskalaci dávky záøení (45). Vìtší lemkraniokaudální omezujenebezpeèípoddávkování apexu prostaty, který podle uretrogramù leží zpravidla níž, než jak se jeví na CT øezech(34). Sandler a spol. (35) implantovali u 15 pacientù kontrastní markery do apexu prostaty a potom provedli uretrografii i CT. Apex prostaty definovaný na CT øezechležel v prùmìru o 7 mm výše než na uretrogramech. Rizikové orgány (rektum, moèový mìchýø a femury) jsme zakreslovali v souladu s doporuèením ICRU v øezechPTV a dále v øezechdo 1 cm nad a 1 cm pod oblasti PTV. 3.3 Plánování a ozaøovacítechniky Konformní radioterapie: u sledovanéskupiny nemocných jsme použili techniku 3 polí: AP + 21aterá1nípole (90° a 270°) s 30° klíny (5,23). Izocentrumbylo nastavenopøibližnì do støedu PTV. ICRUbod byl identický s izocentrem(18). Z pohledu svazku záøení(beam's eye view, BEV) jsme zobrazili prùmìty JYfV v pøedníma obou laterálníchpolích. Svazekzáøeníbyl tvarován pomocí vícelistovéhokolimátoru (multileaf collimator, MLC). Mezi okraji lamel kolimátoru a konturou JYfVjsme ponechali lem 10 mm kvùli polostinu (12,20,41). Dávku záøení jsme specif1kovalido ICRU bodu(izocentra)a norma1izovalina hodnotu 100%.Plánovali jsme 70 Gy v 35 frakcích, 5 dnù v týdnu. Celý JYfVje v optimálním pøípadìpokryt 95% izodózou a homogenitadávky èiní :!: 5%. Tohoto optima však nelzedosáhnoutve všechpøípadech.Jsmelimitováni dáv-
62
KLINICKA ONKOLOGIE 12 2/99
kou v rizikových orgánech,nepøíznivýmianatomickýmipomìry a technikou samotnou.Plán jsme považovali za vyhovující, když 95% izodózapokrývala minimálnì 95% JYfV. Po kompletaci ozaøovacíhoplánu jsme provedli definitivní simulaci a zakreslenía zhotovili verifikaèní snímky (AP a pravý boèný). Tyto referenèní snímky byly pøi prvním ozáøení porovnány s obrazy polí na urychlovaèi (PortalVision, Varian) a nastavenípacientabylo pøípadnì korigováno. Ozaøovali jsme na lineárním urychlovaèi (Clinac 600 C, Varian), osazeném MLC, pøi energii fotonového záøení 6 MV. Indi-
viduální imobilizaèní pomùcky nebyly používány (4,17). Konvenèní radioterapie: v plánovacímsystémujsme u všech 10 analyzovanýchpacientù vytvoøili druhý plán. Tento plán sloužil výhradnì k úèelùm dozimetrických výpoètù. Použili jsme techniku 4 polí (0°, 90°, 180°, 270°, box technika), kteroujsme v danéindikaci rutinnì ozaøovalido konce roku 1997. Pøi OK 100 byla velikost AP a PA polí l2x12 cm, u laterálnich polí IOxl2 cm. Všechnapole byla pravoúhlá a otevøená. Pozice izocentra, ICRU bodu a specifikace dávky byla identickájako na plánechkonformních. 3.4 Objemovékalkulace U obouporovnávanýchtechnikjsme generovaliobjemovéhistogramy (dose-volume histograms, DVH) pro PTV, rektum,
moèovýmìchýøa hlavici pravéhofemuru. Náš plánovací systémneumožòuje kalkulaciDVH spoleènìpropárovéstruktury, a protobyl zvolenjen jedenz femurù. V PTV jsme zaznamenalistøedníabsorbovanou dávkuDm (vyjádøenáv % a vztaženák dávce v ICRU bodì; D ICRU = 100%), minimální dávkuDmin (%) a maximální dávku Dmax (%). Stanovili jsme rozdíl mezi Dmin a Dmax, který vyjadøuje homogenitu rozložení dávky v PTV. Oblast PTV, která byla pokryta 95% izodózou,jsme vyjádøili v % a oznaèili j ako V95. U rizikových orgánù se pro lepší kvantitativní porovnání rùzných technik kalkulují jejich % objemy, které obdržely definovanou dávku záøení- VX (12,24). Pro rektum a moèový mìchýø jsme stanovovali V50, V80 a V95. Pro hlavici femuru bylyvypoètenyhodnotyV50a V80. Dálejsmeu všechrizikových orgánù vyhodnocovali støedníabsorbovanoudávku Dm (vyjádøenáv % D ICRU).
'I
3.5 Statistika Statistická významnost rozdílù mezi obìma porovnávanými technikami byla u jednotlivých hodnocenýchparametrù(Dm, VX) urèována Wilcoxonovým párovým testem (program SOLO, BMDP Statistical Software, 1991).
4. Výsledky SouhrnnýpøehledhodnocenýchparametrùpodáváTabulka 1. Pro plánovací cílový objem (PTV) a pro rizikové orgány (rektum, moèový mìchýø, hlavice femuru) jsou uvedeny støední absorbovanédávky Dm a objemy ozáøenédefinovanou dávkou VX.
4.1 Cílový objem Støednídávka Dm v plánovacím cílovém objemu se u konformní a konvenèní techniky prakticky neliší. Z porovnání hodnot V95 vyplývá, že pøikonformní radioterapii bylo 95% izodózou pokryto v prùmìru 97.8% PTV, zatímco pøi konvenèní technice byl cílový objem pokryt ve všech pøípadechcelý. Homogeniturozloženídávky v PTV dokumentujeGraf 1.Rozdíl støedníDmin a Dmax èiní u konformní techniky 11.39%(6.95% až +4.44%) a u konvenèní techniky 6.00% (-2.43% až +3.57%). Distribuce dávky v cílovém objemu (JYfV) je lepší u techniky konvenèní. 4.2 Rizikové orgány Rektum: støednídávka Dmje pøikonformní radioterapii o více než 20% nižší než pøikonvenèníradioterapii. Stejnì tak obje-
ckými pomì:a vyhovující,
Tabulka 1. Støední dávky záøení (Dm) a objemy zatížené definovanou dávkou (VX) u plánovacího cílového objemu a rizikových orgánÍl.
V. li definitivní ky (AP a pra-
.
áø
Konformní RT PTV
'
,mm oz em Vision, Vari-
Dm V95
Obrázek 1. Objemový histogram pro rektum pøi konformní (3D-CRT) a konvenèní (RT) technice.
Konvenèní RT
98.95:t 0.72 97.80:t 1.45
l00.68:t 0.46 100:t0
110 100
[\0
Rektum
Dm
6. . OOC,Van-
6 MV. IndilY (4,17). j.sme u všech lí
M ocovy . , mechyr . ,.
74.33:t 6.45 74.65 :t 9.82 57.20:t10.86
100:t O 89.15:t8.35
V95
32.10:t12.58 78.41:t 5. 40
95.63
79.85:t10.77
83.2 5537;
;00
'7~i
I. Tento plán
VSO
90.85:t 6.83
99.85:t 0.45
oètù. Použili chnika) , kte-
V95
36.30:t 7.80
82.90:t 7 .99
~
Dm V50
65.:t 90
53.58:t 1.43 95.85:t4.25
V80
19.06:t5.52
Hl
;eroku 1997.
. aVlce.emuru ..
u lateráI-
55.45
:t 9.62
89.40:t
4.23 85.55:t5.89
~
2.46
:t
5.96
71.1
q 80 ~70
V50
Dm
50
39.5
'0
31,.
30
23.7
20
'..,
10
o
o
%
bjemové hisTV, rektum, íš plánovaci ,árové struk-
my rekta zatížené definovanou dávkou záøeni jsou podstatnì menši (Graf 2). Rozdily mezi všemi porovnávanými parametry jsou statisticky signifikantni (p < 0.005). Nejvìtši diference mezi obìma technikami j'e Patrná v oblasti Vy soké dávk y záøení(V95). Nižši expozici rekta pøi konfonnni radioterapii dokumentuje objemový histogramjednoho z pacientù (Obrá-
li dávku Dm ~;D ICRU =
zek
dávkuDmax
1).
:erý vyjadøu-
Moèový
Y: ~terá byla
zatíženimoèovéhomìchýøepøikonfonnniradioterapiijemini-:
mìchýø:
støedních dávek Dm ukazuje,
nižši než pøi konvenèní
málnì
m a. ~oèový
Graf 1. Homogenita distribuce dávky v PTV
IlavIcI
dávky pøi konformní
a konvenèní
Obdobný
- minimální
rozdil
RT
CUM,ULATIVE DOSE-VOLUME HISTOGRAM Comparlson
01 dlfferent
plans
Area
number:
-8"
10 (bladder)
,
IlO
...
100
-.
,
- - - -. - - - - - -. -0- - - -
2M
~..
" - - - - - - ~- - - _.~"'~.:. ' --, - - - - - - ~;-:: , -- -- --~ to - - - ~,. - - - -~!:;~- -~ ---~ - -- - - -~ -\,- - - -~ - - - - - ~-~ - - - - 171,2 ..
Ú 70 ..
,':!' - - - - -: - - - - .~.' - - -,-.'"- i •~- - - - -;:- -ø"'.;;.:.:-
f
L
L__.,___J.--,~__L
I»
i >
;~ lG
20
L
:: - - - - - -
= =~= =~==~= ~=~= = ~ ~.l= - ~ = = ~ ~ ~
\
"~---"J':~'.l;..J';';;_'~
~
~
.
,
".'"
""
~
:, J 14.2
- - - - - - ~~-- - - - -~~ - - - - - - ~~- - - - - -~~ - - - - -_:. - - - - - -
..
a maximální
::~:
,
(RT) technice.
21.'
. 120
%pr88CrI--(70GyI
110
3D-CAT
~
~!
A~
~ '.'. «1(X) ;.:.
,..1
A
A~~.
'.. ::
::::
.
ovnáv.anymt i
~;.
:.
;.. :~ :.
arnetrO (Dm, m (program
~ ~:
:
:
A
A
j 1 j
A
A
A
~~
!!
!~
:.,
" ::
. ".. :.:{::
~.
;.
:.
;.
A:f)afr
:.:.
.RT
A'
A
~
~~
A
nýizhodnotV50,
A
V80aV95
-
význ~ý
.(p < 0.~05).
RT
(Graf3).
a k onvenÈ m' t ech m.k ou je ' ve vec Š fonnnl radIoterapl1 (Obrázek 2)-
A
Rozdil h
mezi konformni
pft pad ech statIstIc .. k y
Š,e~eni moèo,:ého.mìch~øe.pøi kon-
doklada
konkrétnl
objemovy
hIstogram
Hlavice femuru: konformni technika s sebou pøináši vyšši zátìž
W
z komparace Dm, než techni(p < 0_005). Rozdil mezi obìma technikami je významný v oblasti vyššich dávek záøeni (V80), zatímco srovnáni na úrovni 50% absorbované dávky (V50) vyznivá mimì ve prospìch konfonnni radioterapie (Graf 4). pro hlavice
~ 1
2
3
4
5
6
pacienti
7
8
9
~
Dávka v ICRU bodì (D ICRU)
femurù, jak vyplývá
ka konvenèni
orgány (rekdeny støedni
-
Obrázek 2. Objemovýhistogrampro moèovýmìchýøpøikonformní(3DCRT) a konvenèní(RT) technice.
uvšechrizi-
'anou dávku
aTabulka 1.
y
3D-CAT
~~~=:=t: ~:=
ve smyslu menši objemové expozice urèité dávce záøenijepatr-
(3D-CRT)
léèbì.
že
,rovnáni rùz,drželydefi-
femu-
015%
porovnáni
:lhjakoV95.
,
rI_-(700)
pr88C
HodnotyDmjsou uvedenyv % dávky v ICRU bodì (D ICRU =100%) :t smìrodatnáodchylka; hodnoty V50, V80 a V95 jsou uvedenyv % objemucílové struktury (PTV, rektum, moèový mìchýø,hlavice femufu) :t smìrodatnáodchylka.
~5
7'
o
0.30:t0.46
á a otevøená.
.y byla iden-
..9 79
8" 80
95.53:t 3.08
V50 VSO
[ ~
:m,
CUMULATIVE DOSE-VOLUME HISTOGRAM Comparison01differentplans Areanumber:9 (rectum)
= 100%.
ovanou dávGraf 2. Objemy rekta zatížené referenèní dávkou
Graf
3. Objemy
moèového mìchýøe zatížené refe-
záøenípøikonformní (3D-CRT) a konvenèní(RT) renènídávkouzáøenípøikonformní(3D-CRT) a kontechnice. venèní(RT) techníce.
Graf 4. Objemy femuru zatížené refe-
renèní dávkou záøenípøi konformní (3D-CRT) a konvenèní(RT) techníce.
.tu se u konni radioteraPTV , zatim-
-i
100
'# ~
,
ryt ve všech Graf 1. Roz-
o
I
.y 11.39% (-
, (-2_43% až TV) je lepši VIO
VIO
VII
VSI
VSI
'erapii Ovice
V50 - objem orgánu zatížený 50% D ICRU, V80 - V50 - objem orgánu zatížený50 % D ICRU, V80 objemorgánuzatížený80 % D ICRU, V95 - objem objem orgánuzatížený80 % D ICRU, V95 - objem
V50 - objem orgánu zatížený 50 % D ICRU, V80 - objemorgánuzatížený
: ì tak b. ID o ~e-
orgánu zatížený 95 % D ICRU; dávka v ICRU bodì (D ICRU) = 100 %.
80 % D ICRU; dávka v ICRU bodì (D ICRU) = 100 %.
orgánu zatížený 95 % D ICRU; dávka v ICRU bodì (D ICRU) = 100 %.
KLINICKAONKOLOGIE 12 2/99 63
5. Diskuse Výsledky provedené studie ukazují nìkteré významné rozdí-
karcinomu prostaty bez individuální imobilizace je dobøe reprodukovatelná. Pøi volbì lemu kolem cílového objemu je
ly mezi porovnávanými technikami. však tøebaformu imobilizace zohlednit. Konvenèní radioterapie vykazovala lepší distribuci dávky Porovnání støedníchdávek v oblasti hlavice femuru vY1J1ìlo v cílovém objemu,cožje pøirozenýmdùsledkemvelikosti pou- ve prospìch konvenèní techniky. Klasická box technika zatížitých polí. Homogenita u konformni techniky (-6.95% až ží femury dávkou z laterálních polí (pøibližnì 50% plánova+4.44%)je nepatrnì horšínežhomogenitadoporuèovanásmìr- né dávky), rozptýlené záøeniz AP a PA pole je zanedbatelnicemi ICRU (-5% až +7%) (18). Je to dánojednak použitou né. Použitá konformní technika tøí stejnì vážených polí zatìtechnikou o minimálním poètu polí, jednak plánováním dáv- žuje femury dávkou z laterálních polí (pøibližnì 2/3 plánoky do izocentra. Pokud bychom plánovali na 97% nebo 98% vané dávky). Rozdíl mezi obìma technikami se projevuje až izodózu, rozdíl mezi minimální a maximální dávkou by se v oblasti vyšších dávek záøení.Objem femuru zavzatý do posunul do doporuèovanéhorozmezí. 80% izodózy je u konvenèní techniky prakticky nulový, I Analogicky celý PTV je u konvenènímetody pokryt 95% izo- zatímco u techniky konformní pøedstavujetémìø 20%. Nejdózou, kdežto u konformní techniky je pokryto 97.8% obje- více exponovanéjsou laterální partie femuru, pøedevšímvelmu PTV. Tuto hodnotu,mùžemepovažovat za dostateènou. ké trochantery. V literatuøenaleznemepomìrnì málo údajù Pollack a spol. (30) uvádìjí ve studii s eskalací dávky 97% o vztahu dávky k pozdní toxicitì pro hlavice femurù. Perez pokrytí cílového objemu. a spol. (27) prezentují pozdní komplikace u 962 pacientù ozáSetøenírektaje s ohledemna pozdní toxicitu nejvìtší pøedností øenýchpro karcinom prostaty. Klinicky manifestní zmìny na konformní radioterapie. V našem souboru nemocných èinil skeletu pánve v souvislosti s léèbou byly prokázány pouze rozdíl støedníchdávek na rektum více než 20% ve prospìch ve dvou pøípadech(0.2%). Emami a spol. (11) uvádìjí pro konformní techniky. Zjištìná hodnotaodpovídáúdajùm v litehlavice femurù 5% incidenci komplikací v 5 letech pøi dávratuøe(9,39,43). Zvláštì významný je parametr V95. Tento ce 52 Gy. Nìkolik prací se zabývá radiaèním poškozením tzv. "high-dose volume", ozáøenýdávkou vyšší než 95%, je kyèlí v souvislosti s ozáøenímtechnikou obrácenéhoY u pacipøi konformní technice v porovnání s konvenèní technikou entù s Hodgkinovou nemocí. Sciasciaa spol. (37) nalezli osteo polovinu menší. onekrózu femuru u 6 pacientù (3.3%) v souboru 182 takoZajímavá je problematika zátìže rekta vzhledem k definici vých nemocných. Údaje o výskytu komplikací s ohledem na cílového objemu. Pokud jsou do CTV zavzaty celé semenné parciální expozici femuruvyšším dávkám záøenínejsoukdisváèky, objem ozáøenéhorekta je o 30-50% vìtší (19). Otázce pozici. indikace zahrnutí semenných váèkù do cílového objemu se Jak vyplývá z pøedchozíhohodnocení,konformní technika 3 podrobnì vìnují Diaz a spol. (10). Podle souèasnéhoprotoko- polí výraznì šetøírektum a moèový mìchýø oproti konvenèní 1unašehopracovištì ozaøujemeu lokalizovaného karcinomu box technice a naopak více zatìžuje femury. K obdobným (TI, T2) prostatu a bazi semennýchváèkù. U lokálnì pokro- závìrùm dospìli Fiorino a spol. (12), kteøíporovnali 5 rùzných èilého karcinomu (T3) definujeme CTV jako prostatu a celé technik konformní radioterapie (3 pole - 0°, 90°, 270°; 3 pole semennéváèky. - 0°, 105°,255°; 4 pole - box technika; 6 polí rovnomìrnì zatíZelefskyaspol.(44)porovnávalivlivpolohypacientanaexpožených; 6 polí s dvojnásobným zatížením laterálních polí). zici rekta. U nemocnýchozaøovanýchv poloze na bøišeobdr- Autoøi zjistili, že technika 3 polí nejlépe šetøírektum a nejvížela stìna rekta 64% dávky, kdežto v poloze na zádech72%. ce zatìžuje femury. Autoøi udávají, že rozdíl je významný pøedevšímv oblasti Dozimetrické výhody konformní radioterapie se potvrzují semennýchváèkù, které se v poloze na bøišeoddálí od pøední v klinické praxi. Nižší výskyt akutních reakcí pøi konformní stìny rekta. technice ukázaly dvì retrospektivní studie (39,43). ProspekPorovnáním støedníchdávek na moèový mìchýø jsme zjistili, tivní randomizovanástudiez Royal MarsdenHospital (41) prožekonformní technika zatíží tento orgáno 20% ménì nežtech- kázala redukci mírných obtíží o 9% a støednìtìžkých obtíží nika konvenèní.Pøínoskonformní radioterapieje zøejmýpøe- o 7% ve prospìch konformní radioterapie;rozdíly nebyly stadevším v oblasti vysoké dávky záøení(V95), kde je expono- tisticky signifikantní. Incidence závažnýchpozdních zmìn po vaný objem oproti klasické box technice polovièní. konformní radioterapii je nízká. Zelefsky a spol. (45) udávají Ozaøování provádíme u pacientù s naplnìným moèovým u 743 pacientù (363 pacientù ozáøenodávkou 64.8-70.2 Gy mìchýøem(20,24,30).Exponovanýobjem setak zmenšía plný a 380 pacientù ozáøenodávkou 75.6-81.0 Gy) toxicitu 3. a 4. moèový mìchýø navíc šetøíklièky tenkého støeva,nebo• je stupnì podle RTOG ve 2.1% pøípadù.5-1etápravdìpodobnost vytlaèuje z malé pánve. Náplò moèového mìchýøe zlepšuje gastrointestinální a genitourinární toxicity 2. stupnì je 11%, také reprodukovatelnost léèby, protože indukuje kontrakci respektive 10%. Incidence je vìtší ve skupinì nemocných svalstva dna pánevního (vèetnì diaphragma urogenitale) s dávkou 75.6 Gy a vyšší (17% versus6%). a omezuje pohyb prostaty (3,8). Radiaèní zátìž rekta a moèového mìchýøe významnì ovliv6. Závìr òuje lem mezi konturou prostaty a plánovacíhocílového obje- Výhodou konformní radioterapie je možnost vìtšího šetøení mu a mezi PTV a bloky (MLC). Celkový lem používaný na zdravých tkání. Optimální konformní technika pro léèbu karnašempracovišti èiní 20 mm (10 mm mezi CTV a PTV + 10 cinomu prostaty neexistuje. Volba je vždy ovlivnìna pomìmm mezi PTV a lamelami multileaf kolimátoru). Stejnéhod- rem dávekv okolních zdravýchtkáních. V našempøípadìkonnoty udávají Borghede a spol. i další autoøi(6,28). formní technika 3 polí významnì šetøilarektum a moèový Volba lemu kolem cílového objemu úzce souvisí s imobilizamìchýø ve srovnání s konvenèní box technikou. Naopak radicí pacienta.Nìkterá pracovištì využívají individuální imobiaèní zátìž femurù byla pøikonformní technice vyšší. lizaèní pomùcky a uvádìjí denní chybu nastavení 3-4 mm Pøestoževýskyt osteoradionekrózhlavice femuru je podle lite(33,40). V Royal Marsden Hospital byla provedenaanalýza ratury ojedinìlý, rozhodli jsme se pøejítod èervence1998ke portal filmù u 90 pacientù,kteøíbyli ozaøovánibez imobilizakonformní technice4 polí (21aterální+ 2 pøedníkonvergující ce (17). Prùmìrná odchylka polohy støedupole v prùbìhu léè- pole), kteráje z tohotopohleduvýhodnìjší. Dùvodemjezejméby èinila 6.6 mm. Bieri a spol. (4) vyhodnotili 196 portal filna skuteènost, že nejsou k dispozici údaje o toleranci èástí mù u pacientù bez imobilizace a udávají medián posunu støe- femurù na vyšší dávky záøení. du pole na AP a laterálních filmech 0.0 mm (rozmezí -7 až +5 mm). Z dostupných údajù vyplývá, že konformní radioterapie
64
KLINICKA ONKOLOGIE 12 2/99
Výhody konformní techniky a dobrá snášenlivost ze strany pacientù vytváøejí prostor pro eskalaci dávky záøení na 75-81 Gy.
P
~."':~
c
.c
'ace j'e dobøe ; . . ~ho objemu je
Literatura I. Akazawa P. F.. Roach III. M., Pickett. B. et al.: Three dimensional comparison
23. Mubata C. O.. Bidmead A. M., Ellingham L. M. et al.: Portal imaging protocol for radical dose-escalated radiotherapy treatment of prostate cancer. lnl J Radial Onco/ Bio/ Phys, 1998,40:221-231.
zanedbatelch polí zatìì 2/3 lá p noprojevuje až zavzatý do , :ky nulovy, :ø20%. Nej, ~devšI~ ve.I -
of blocked arcs vs. rour and six field conforma1treatmentof the prostate. RadiolherOnco/, 1996,41:83-88. 2. BagshawM. A., Kaplan H. S., SagermanR. H.: Linear acceleratorsupervoltagentherapy.VII Carcinomaofthe prostate.Radi%gy, 1965,85:121. 3. BalterJ. M., SandlerH. M., Larn K. et aI.: Measurementof prostatemotionover thecourseofroutine radiotherapyusingimplantedmarkers.lnl J Radial Onca/ Bio/ Phys, 1995,31:113-118. 4. Bieri S.,Miralbell R., NouetP.etal.: Reproducibilityofconformalradiationtherapy in localized carcinoma of the prostate without rigid immobilization. RadiolherOnco/, 1996,38:223-230. 5. BijholdJ., LebesqueJV., Hart A. A. M. et aI.: Maximizing setupaccuracyusing portal imagesas applied to a conformal boost techniquefor prostaticcancer. RadiolherOnco/, 1992,24:261-271. 6. BorghedeG., HedelinH.: Radiotherapyoflocalized prostatecancer.Analysisof late treatment complications. A prospectivestudy. Radiolher Onco/, 1997, 7. 43:139-146. Com B. W., Hanks G. E., SchultheissT. E.: Conformal treatmentofprostate
24. Neal A. J., OldhamM., Dearnaleyo. P.: Comparisonof treatmenttechniques for conformal radiotherapyof the prostateusing dose-volumehistogramsand norma!tissuecomplicationprobabilities.Radio~herOnco/,1995,37:29-3.4.. 25. PaulsonO. F., Moul J. W., Walther P. J.: Radlcal prostatectomyfor clmlcal stageT 1-T2 NOMOprostaticadenocarcinoma: long-termresults.J Uro/, 1990, 144:1180. 26. PerezC. A., HanksG. E., Leibel S. A. et aI.: Localizedcarcinornaoftheprostate (stage Tlb, T2 and T3): review of managementwith radiation therapy. Cancer,1993,72:156. 27. PerezC. A., Michalski J., Lockett M. A.: Radiationtherapyin the treatmentof localizedprostatecancer:An altemativeto an emergingconsensus.MO Med, 1995,92:696-704. . . . 28. PerezC. A., PurdyJ. A., HarmsW. et aI.:Three-dlmenslonaltreatmentplanmng andconformalradiationtherapy:preliminaryevaluation.RadiolherOnco/,1995, 36:32-43. 29. .cancer.lnIJ Pollack A., Zagars G.: Extemal beam1997, radiotherapy dose response ofprostate RadiaIOnco/Bio/Phys, 39:1011-1018..
málo udajù murù Perez . .
cancerwithimprovedtargeting:Superiorprostate-specificantigenresponsecom-30. Pol!ack A., ZagarsG. K., Starkschall.G:et aI.: Conventlon.alvs. conformal paredto standardtreatment.lnl J Radial Onco/ Bio/ Phys, 1995,32:325-330. radlotherapyfor prostatecancer:Prellmmary results of doslmetry and acute 8. Crook J. M., RaymondY., Salhanio. et aI.: Prostatemotion during standard toxicity. lnl J Radial Onco/Bio/ Phys, 1996,34:555-564.
aclentù ozání zmìny na , án IZ y l?ouze
radio-therapy as assessed by fiducial markers. Radiolher Onco/, 1995, 37:35-42. 9. Dearnaley O. P.: Radiotherapy of prostate cancer: established results and new developments. Semin Surg Onco/, 1995, 11:50-59.
31. Ray G. R., Cassady G. R., Bagshaw M. A.: Oefinitive radiation therapy of carcinornaoftheprostate: a report of 15 yearsexperience:Radi%gy,1973,10
uvádìjí pro ech pøi dáv-
10.Oiaz~. z., Roac~M., ~arquez <::.et aI.: Indicationsfor and sig~ificance.of includmgthe selnlnalveslclesdunng 3-D conformalradlotherapym meDWlth
33. Rosenthal~..A., Roach.M.,Goldsmi!hB.J. ~t aI.:.1mmobilizationimprov~s!he reproduclblllty of patlent posltlOmngdunng slx-field conformal radlatlon
ìl IlUru .vyZJ1 ,0 ~chnIka zatí)% plánova-
šk
clinically localizedprostatecancer.lnl J RadialOnco/Bio/ Phys,1994,
therapyfor prostalecancer.lnl J RadialOnco/Bio/Phys,1993,27:921-926.
, h'k 3 II tec nI a i konvenèní " obdobn . ~'m
30:323-329. II. EmamiB., Lyman J., Brown A. et aI.: Toleranceofnormal tissueto therapeutic irradiation.lnIJRadiaIOnco/Bio/Phys,I99I,21:109-122. 12.Fiorino C., Reni M., CattaneoG. M. et aI.: Comparing3-. 4- and 6-fields lechniquesfor conformal irradiation of prostateand semina1vesiclesusing dosevolumehistograms.RadiolherOnco/,1997,44:251-257. . 13.FormanJ. O., OppenheimT., Liu H. et aI.: Frequencyofresidua1neoplasmm theprostatefollowing three-dimensional conformalradiotherapy.Proslale,1993, 23:235-243. 14.HanksG. E., Asbell S., Kroll K. M. et aI.: Outcomefor Iymph nodedissection negativeTlb, T2 (a-2b) prostatecancertreatedwith extemalbeamtherapyin RTOG 77-06.lnlJ RadialOnco/ Bio/ Phys, 1991,21:1099. 15.HanksG. E., HanlonA., SchultheissT.etal.: Earlyprostatecancer:the national resultsofradiationtreatmentfromThePattemsofcareandRadiationTherapy
34. SadeghiA., Kuisk H., Tran L. et aI.: Urethrographyand ischial intertuberosity Iineinradiationtherapyplanningforprostatecarcinoma.RadiolherOnco/,1996, 38:215-222. 35. SandlerH. M., BreeR. L., McLaughlin P. W. et aI.: Localizationofthe prostatic apexfor radiationtherapyusing implantedmarkers.lnl J Radial Onco/Bio/ Phys,1993,27:915-919. . . . 36. SandlerH. M., McLaughlm P. W., Ten HakenR. K. et aI.: Three ~Imenslonal conformalradiotherapyfor the treatmentof prostatecancer:Low n$k of chronic rectalmorbidity observedin a largeseriesofpatients.lnl J RadialOnco/Bio/ Phys, 1996,34:655-662. 37. Sciascia R., A1bisinni U., Ammendolia I. et al.: Femoral osteonecrosisin patientstreatedwith radiochemotherapy ofHodgkin's Iymphorna.Radio/Med . . 38. (Torino), Smith W.1989,77:336-341. G. J. M., Helle P. A., Van Putten W. L. J. et aI.: Late radlatlOn
ùl5 ruznych 270°' 3 pole ì ' ì ' )m m zatlílních polí).
Oncology Group studies with prospectsfor improvement with conforma1 radiationand adjuvantandrogendeprivation.J Uro/, 1994,152:1775. 16.HanksG. E., Lee W. R., Hanlon A. L. et al.: Conforma!techniquedoseescalation for prostatecancer:Biochemicalevidenceof improvedcancercontrol with higherdosesin patientswithpretreatmentprostate-specific antigen> 10ng/mL.
damagein prostatecancerpatientstreatedby high doseextema1radiotherapyin relationto rectaldose.lnl J Radial Onco/Bio/ Phys, 1990,18:23-29. 39. Soffen E. M., HanksG. E., Hunt M. A. et aI.: Conforma! staticfield radiation therapyof early prostatecancerversusnon-conformaltechniques:a reduction in acutemorbidity. lnl J Radial Onco/Bio/ Phys, 1992,24:4~5.
rum
lnl J Radial Onco/ Bio/ Phys, 1996,35:862-868. 17. Huddart R. A., Nahum A., Neal A. et aI.: Accuracy
40. Soffen E. M., Hanks G. E., Hwang C. C. et.aI.: .c?n~orma! statlc.field therapy for low volume low grade prostate cancer Wlth ngld Immoblllzatlon. lnl J Radlal
'
po ozemm iho Y u paciI I' na ez losteU 182 takoohledem na ,. lIejSou k dlS-
a ne' ví~
of pelvic
. radlotherapy:
pro-
spectiveanalysisof90 patientsin a randomisedtrial ofblocked versusstandard
Onco/Bio/ Phys, 1991,20:141-146.
le potvrzují 'k f' I on ormm
radiotherapy. RadiolherOnco/, 1996,39:19-29. 18. 1CRU Report 50. Prescribing, recording and reporting photon beam therapy. 1ntemationalCommission for Radiation Units and Measurement, Bethesda,MO,
41. Tait O. M., Nahum A. E., MeyerL. C. et al.: Acute toxicity in pelvic radiotherapy; a randomised trial of conformal versus conventional treatment. Radiolher Onco/,1997,42:121-136.
~). Prospek ital (41) pro, , , ~ych ObtIŽl 'nebyly sta'h ì lC zrn n P? ~45) udávají ~ 8-702 Gy :. . lICltU 3. a 4. ìpodobnost
1993. 19.KatcherJ., KupelianP. A:, :zippeC. el.aI.:lndicationsforexclu.dingthe~eminal vesic1eswhen treatlngcllmcally locallzedprostatlCadenocarcmorna wlth radlotherapyalone.lnl J Radial Onco/Bio/ Phys,1997,37:871-876. 20.Leibel S.A., HeimannR.,KutcherG.J.etal.:Three-dimensionalconformalradiation therapyin locally advancedcarcinornaoftheprostate:Preliminaryresults
42.TheAmericanUrologicalAssociationProstatecancerClinicalGuidelinesPanel. Repo~ on the ~agement.of.clinically localized prostatecancer.Baltimore: AmencanUrologlcal ASSOClatlOn, 1995. 43. VijayakumarS.,A wanA., KarrisonT. et aI.: Acutetoxicity duringextemal-beam radiotherapyfor localizedprostatecancer:Comparisonof different techniques. lnl J Radial Onco/Bio/ Phys, 1993,25:359-371.
28:55-65. 21.Middleton R. G., Smith J. A., Melzer Jr. R. B. et al.: patientsurvival and local recurrencerate following radicalprostatectomyforprostatic carcinorna.J Uro/, 1986,136:422. 22.Mordkin R. M., HayesW. S.,Kuettel M. R. et aI.: Managementof locally advan-
positioningon norma!tissuedosein patientswith prostatecancertreatedwith three-dimensional conformalradiotherapy.lnl J Radial Onco/Bio/ Phys, 1997, 37:13-19. 45. Zelefsky M. J., Leibel S. A., KutcherG. J. et aI.: Three-dimensionalconforma! radiotherapyanddoseescalation:Wheredowe stand?SeminRadialOnco/,1998,
pnì je 11%,
of a phase I dose-escalation
j
cedprostalecancer.Onc%gy,
study. lnl J Radial Onco/ Bio/ Phys, 1994,
1996,10:1289-1300.
44. Zelefsky M. J., Happersett L., Leibel S. A. et aI.: The effect of treatment
8:107-114.
nemocných
šího šetøení
Sdìlení redakce
oléèbukar-
Technickýdoplnìk k pokynùmpro autory
Il~na~okmì~
~
~ f~oè~:ý
i
~~~~ak radiepodlelitelce 1998.~~ onyerg!ljlCl ~mjezejméerancièástí .
strany pacl-
a75-81Gy.
Elektronickézpracovávánípøíspìvkùje již bìžnou záležitostí.Aby bylo možnév plném rozsahuvyužít a urychlit polygrafické práce, prosíme o dodržování následujících zásad: NOSiÈE. pro pøenosdat používatdiskety3,5",ZlP 100 MB,JAZ 1 GB, CD-ROM, FORMÁTY Texty. z PC ukládatdo holéhotextovéhoformátus pøíponou.TXT.Pøipøenosutextu z poèítaèeMacintoshje možno použítjakéhokolivstandardníhopostupu. Grafika. pøipøenosugrafikyz PC(COREL)je nejdøíve nutnéveškerépoužitépísmopøevéstdo køivek.Potomz nabídky SOUBORzvolímeULOŽITJAKOa zadámeADOBEILLUSTRATOR s koncovkou.AI.
..
1
Fotografie. pøitomto pøenosuz PC staèí pouze z nabídky SOUBOR zadat ULOŽIT JAKO a zvolit formát TIF s pøíponou .TIF.
I :, 'c
KLINIcKAONKOLOGIE122/99 65
