Komplexní životní program ZFP Život +
Číslo pojistné smlouvy Pojistitel: Českápojišťovnaa.s.,Spálená75/16,11304Praha1,Českárepublika,IČ:45272956,zapsanávObchodnímrejstříkuuMěstskéhosouduvPrazeoddílB,vložka1464(dále jen„ČP“)aČeskápojišťovnaZDRAVÍa.s.,Litevská1174/8,10005Praha10,Českárepublika,IČ:49240749,zapsanávObchodnímrejstříkuuMěstskéhosouduvPraze oddílB,vložka2044(dálejen„ČPZ“)Vámpodávajíspolečnýnávrhnauzavřenípojistnésmlouvy Pojistník (též 1. pojištěný) Příjmení/Jméno/ Titul Rodnéčíslo
Pohlaví
Ž
Datumnarození (jenucizíchstát.příslušníků)
M
Státní občanstvíČR
ÚČASTNÍCI POJIŠTĚNÍ
Místonarození Č.p.
Ulice(místo) Obec(pošta)
PSČ
Telefon/E-mail Povolání Rizikováskupina
1
2
3
P
S
Vysocerizikováčinnost (VRČ)jezahrnuta
Kontrola klienta ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb. 2)Zdrojefinančníchprostředků(příjmy):
1)Účelazamýšlenápovahaobchodu: zezávislé/podnikatelskéčinnosti
POJISTNÁ DOBA ZÁKLADNÍ POJIŠTĚNÍ POJIŠTĚNÍ ČPZ
NE
ANO
Pojistnáochranaa/neboakumulacefinančníchprostředků
Jiné(definujte): Rodnéčíslo Rodnéčíslo
Odpočátkutohotopojištěníserušídosavadnípojistnásmlouvačíslo
ačíslo
Částkarezervynebokapitálovéhodnotypojištěnízdosavadnípojistnésmlouvy,kteráodpočátkutohotopojištěnízaniká,budevplnévýšipřevedenaaumístěnadorezervynebo kapitálovéhodnotypojištěnísjednávanéhodletétopojistnésmlouvy.Vpřípadě,žedosavadnípojištěníbylospojenosinvestičnímfondem,budepřiprovedeníumístěníproúčely tétopojistnésmlouvyzohledněnapovahapodkladovýchaktivvnitřníhofondudosavadníhopojištění. Datumpočátkupojištěnílzestanovitnejdřívenaden,kterýnásledujepodatuuzavřenípojistné Počátek pojištěníjedne smlouvy.Konec pojištění: Dohodnutápojistnádobauplyneve24hodindnepředcházejícího dni,kterýsečíslemshodujesdatemvýročníhodnepojištění.Není-litakovýdenvměsíci, let Pojistná doba do věku 60 let 65 let nebo na pojistnádobauplyneve24hodinposledníhodnevměsíci. Základní pojištění sjednávané s ČP pro 1. pojištěného Pojištění pro případ smrti nebo dožití Pojistnáčástkapropřípadsmrti Pojištění závažných onemocnění Pojistnáčástkapropřípadzávažnýchonemocnění
Kč Kč
Zánikpovinnostiplatitpojistnévpřípadězávažnéhoonemocnění Pojištění kritických onemocnění Pojistnáčástkapropřípadkritickýchonemocnění
Kč
Zánikpovinnostiplatitpojistnévpřípaděkritickéhoonemocnění Pojištění zproštění od placení pojistného sjednávané s ČP
ASISTENCE
Politickyexponovaná osobanebovztahkní
Extrémnísporty(nelzesjednat urizikoznačených*)
1. pojištěné dítě Příjmeníajméno 2. pojištěné dítě Příjmeníajméno
Kč Indexace pojištění
Měsíční invalidní renta
NE
ANO
Pojištění sjednávané s ČPZ pro 1. pojištěného Pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti T544 – denní dávka od 29. dne pracovní neschopnosti 1)
150 Kč
300 Kč
přirážka kpojistnému
% Kč
Pojištění denní podpory při pobytu v nemocnici T440 – denní podpora ) DennídávkauT544je150Kč(smožnostípojištěníT440),nebo300Kč(snutnostípojištěníT440načástkumin.300Kčdenně).Součetpevnýchdenníchdávekupojištěnípracovní neschopnostisjednanýchsČPZmůžebýtmaximálně300Kč.
1
Zdravotní a úrazová asistence sjednávaná s ČP pro 1. pojištěného
MEDIK
Úrazové pojištění dospělých sjednávané s ČP pro 1. pojištěného ÚRAZ DOSPĚLÉHO
Adresatrvalého/ jinéhopobytu:
Zvýhodněníúrazového pojištěnídospělých
MEDIK PLUS Pojistnáčástka
Smrtnásledkemúrazu
Kč
Smrtnásledkemúrazuvmotorovémvozidle
Kč
Trvalénásledkyúrazuvčetněprogresivníhoplněníod
0,01%
5,01%
Kč
Trvaláinvaliditanásledkemúrazu Dobanezbytnéholéčeníúrazu(denníplnění)
Kč
DNL-15
DNL-MAX*)
Kč
Podpispojišťovacíhozprostředkovatelezastupujícího Českoupojišťovnua.s.nazákladěplnémoci
*TC08147102027*
T.č.8147verze02ZFP-Ž+Strana1z3 MHA
8147 02 ZFP Zivot+_modra.indd 1
27.10.2010 8:09:33
ÚRAZ DĚTÍ
Úrazové pojištění dětí sjednávané s ČP pro jedno pojištěné dítě, resp. dvě pojištěné děti
Kč
Trvalénásledkyúrazuvčetněprogresivníhoplnění(plněníod0,01%)
Kč
Trvaláinvaliditanásledkemúrazu
Kč
Dobanezbytnéholéčeníúrazu(denníplnění)DNL-15
Kč
Hospitalizacenásledkemúrazu(denníplnění)
Kč
POJISTNÉ PLATBY POJISTNÉHO
měsíčně
čtvrtletně
pololetně
ročně
Lhůtnípojistnézazákladnípojištěníazapojištěnísnímsjednaná
Kč
Lhůtnípojistnéurčenéknavýšeníkapitálovéhodnoty
Kč
Celkové lhůtní pojistné
Kč
Platby pojistného
Mimořádné pojistné při sjednání pojištění
Běžné pojistné budeplaceno:
souhlasemkinkasu
Kč
vevýši
souhlasemkinkasuzesporožirovéhoúčtu
Předčíslíačísloúčtu
trvalýmpříkazem
Kódbanky poštovnípoukázkou (složenkou)
SpojovacíčísloSIPO
přesSIPO ZAMĚSTNAVATEL
Pojistnáčástka
Smrtnásledkemúrazu
Pojistníkjepovinenpojistnéplatit
UMÍSTĚNÍ POJISTNÉHO
Zvýhodněníúrazového pojištěnídětí
Souhlasím s tím, aby zaměstnavatel přispíval na celkové pojistné Informace o zaměstnavateli Názevzaměstnavatele
Kč
celkovoučástkou
IČ
srážkouzemzdy(Vyplňte Informaceozaměstnavateli.) Kč
ztohonaživotnípojištění
Číslorámcovésmlouvy
Umístění pojistného v Investičním programuVybranýprogramzakřížkujtevpříslušnékolonce. Dynamická strategie (100%DFFproBP/100%VÚMproMP) Konzervativní strategie (20%FNA,30%FGZ,50%FKDproBP/100%VÚMproMP) Přehledkódů
TÚM VÚM FKD FGZ
– – – –
Vyvážená strategie (100%VFFproBP/100%VÚMproMP) Garantovaná strategie (100%TÚMproBP/100%VÚMproMP) FNA – fondnemovitostníchakcií DFF – dynamickýfondfondů VFF – vyváženýfondfondů
kapitálováhodnotasgarantovanoutechnickouúrokovoumírou kapitálováhodnotasvyhlašovanouúrokovoumírou fondkorporátníchdluhopisů fondglobálníchznaček
PROHLÁŠENÍ
DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE
ObmyšlenýPřismrtipojištěnéhomáprávonaplnění(jménoadatumnarozenínebovztahkpojištěnému–„manžel“,„manželka“,„děti“,„rodiče“,„matka“,„otec“):
JménoaadresaVašehopraktickéholékaře (vyplňujesepouzevpřípadě,ženenípřiloženzdravotnídotazník) Dotaz ke zdravotnímu stavu 1. pojištěného Jstevsoučasnédoběvyšetřován(a),léčen(a)nebosledován(a)projakékolivonemocněníneboúraz(svýjimkoualergií,chřipkovéhoonemocněníneboangíny) nebopobíráteinvalidnídůchodproinvalidituprvního,druhéhočitřetíhostupně(plnýnebočástečnýinvalidnídůchod)nebořízeníojehopřiznáníprobíhá?
NE
Zdravotní dotazník je přílohou (nedílnou součástí) této pojistné smlouvy
Prohlášení: Jako pojistník(též1.pojištěný)prohlašuji,žespředloženýmnávrhempojistnésmlouvysouhlasímaževšechnyméodpovědinapísemnédotazypojistitelezdeuvedenéjsoupravdivéaúplné.Pokudjsem odpovědinenapsal(a)vlastnoručně,stvrzuji,žejsemjeověřil(a)ažejsoupravdivéaúplné.Berunavědomí,ževpřípaděnepravdivýchaneúplnýchodpovědímápojistitelprávovyvoditdůsledkypodlezákonaopojistné smlouvě(dálejenZPS),zejménapodle§23a§24,tj.odpojistnésmlouvyodstoupitneboodmítnoutplnění.Zavazuji se,žebezzbytečnéhoodkladunahlásímpojistitelizměnujakýchkoliúdajůuvedenýchvpojistné smlouvě.Jako pojištěnýjsembyl(a)seznámen(a)sobsahempojistnésmlouvyasouhlasímstím,abypojistitelzjišťovalapřezkoumávalmůjzdravotnístavulékařů,zdravotnickýchzařízeníazařízeníposkytujícíchzdravotní péči(dálejen„lékaři“),ukterýchjsemsedosudléčil(a),event.sebuduléčit.Tentosouhlasudělujizaúčelemuzavřenípojistnésmlouvy,zejménaprostanovenívýšepojistnéhorizikaavýšepojistného,adáleprošetření pojistnýchudálostí,atoivdoběpomésmrti.Zmocňujilékařekvyhotovenílékařskýchzpráv,výpisuzezdravotnickédokumentacečikjejichzapůjčeníazároveňjezprošťujipovinnostizachovávatmlčenlivost,pokudbybyli pojistitelempožádánioinformacetýkajícíseméhozdravotníhostavu.Souhlasím,abypojistitelvpřípaděpotřebyověřoval,zdatrvánároknapobíráníinvalidníhodůchodu.Jako pojistník(též1.pojištěný)prohlašuji,že nejsemvsoučasnédoběvpracovníneschopnosti.Vsouladuseshorauvedeným,tedyzaúčelemzjišťováníapřezkoumáváníméhozdravotníhostavuvsouvislostisuzavřenímpojistnésmlouvyadálezaúčelemplněníztéto pojistnésmlouvy,souhlasím,abypojistitelzpracovávalosobníúdajeavýslovnětakéúdajeomémzdravotnímstavu,vrozsahu,vjakémjsoumnoutytoúdajesdělenyvpojistnésmlouvěapozdějivsouvislostispojistným vztahem.Jako pojistník(též1.pojištěný)dávám souhlaskpředáváníazpracovávánísvýchosobníchúdajůproúčelypojišťovacíchasouvisejícíchfinančníchslužeb(včetněnahrávánítelefonickýchhovorů)anabízení obchoduaslužebpojistiteliarovněžčlenůmmezinárodníhokoncernuGeneraliamezinárodníhokoncernuPPFaspolupracujícímobchodnímpartnerům.Jako pojistník(též1.pojištěný)dávám souhlas,abychbyl vzáležitostechpojistnéhovztahunebovzáležitostinabídkypojišťovacíchasouvisejícíchfinančníchslužebpojistitelenebonabídkyslužebajinýchobchodníchsděleníčlenůmezinárodníhokoncernuGeneraliamezinárodníhokoncernuPPFaspolupracujícíchobchodníchpartnerůkontaktovánpísemnou,elektronickouneboijinouformou,přivyužitíposkytnutýchosobníchúdajů.Zároveňsdělenímelektronickéhokontaktudávámsouhlas, abymnepojistitelkontaktovalelektronickouformouivzáležitostechtýkajícíchsedřívesjednanýchpojištění.Tytosouhlasyudělujinadobuplatnostismlouvyadálenadobunutnoukzajištěníprávapovinnostíplynoucích zezávazkovéhoprávníhovztahuanadobuvyplývajícízobecnězávaznýchprávníchpředpisů.Vpřípadě,ženapojistnépřispívázaměstnavatel,jakopojistníksouhlasímstím,abyúdajeopojistnésmlouvěapřípadných změnáchpojistnésmlouvy,vztahujícísekuplatněnídaňovýchvýhod,bylyposkytnutyzaměstnavateli.Jako pojistník prohlašuji,žemibylypředuzavřenímpojistnésmlouvypísemněoznámenyinformacepodle§66 zákonaopojistnésmlouvě.Jako pojistník potvrzuji,žemibylyzodpovězenyvšechnymépísemnédotazyohledněsjednávanéhopojištění.Pokudbyseprokázalo,žedotazybylyzodpovězenyneúplněnebonepravdivě,je miznámo,ževesmyslu§23odst.2ZPSmámprávoodpojistnésmlouvyodstoupit.Jako pojistník potvrzuji,žejsembyl(a)předuzavřenímpojistnésmlouvyseznámen(a)sinformacemivesmyslu§21zákonač.38/2004 Sb.,opojišťovacíchzprostředkovatelíchasamostatnýchlikvidátorechpojistnýchudálostí,atoveformětiskopisuInformaceproklienta.Potvrzuji,žetiskopisInformaceproklientajsempřevzal(a).Jako pojistník potvrzuji, žejsempřiuzavřenípojistnésmlouvypřevzal(a)ŽP-VPP-DIM-0001aŽP-DPP-DIM-0003prosjednanápojištěníabyl(a)snimiseznámen(a).Jako pojistník potvrzuji,žejsembyl(a)předuzavřenímpojistnésmlouvyseznámen(a)sdefinicípolitickyexponovanéosobyvesmyslu§4odst.5písm.a),b)zákonač.253/2008Sb. jsem převzal sdělení o jeho přijetí, čímž byla pojistná smlouva uzavřena.
PODPISY
Návrh jménem České pojišťovny a.s. jsem předložil pojistníkovi a dne
Podpis pojišťovacího zprostředkovatele zastupujícíhoČeskoupojišťovnua.s.nazákladěplnémoci
Podpis pojistníka (též1.pojištěného)
IDENTIFIKACE
Totožnost a shoda podoby pojistníka ověřena dle OP/pasu*) číslovydalplatnostdo Kód(získatelskéčíslo obchodníka) Zástupcepojistiteleoprávněnýkuzavřenípojistné smlouvy(příjmení,jméno,telefonníčíslo,e-mail)
Agentura
Kategorie
%
Identifikace
Číslo pojistné smlouvy T.č.8147verze02ZFP-Ž+Strana2z3 MHA
8147 02 ZFP Zivot+_modra.indd 2
*)nehodícíseškrtněte
27.10.2010 8:09:34
Zdravotní dotazník
POJIŠTĚNÝ
Pojištěný je povinen uvést všechny údaje, i taková onemocnění, která se mu jeví jako nepodstatná. Porušení této povinnosti může mít vliv na přijetí do pojištění nebo na plnění pojistitele v případě pojistné události.
Číslo pojistné smlouvy
Příjmení,jménopojištěného
Rodnéčíslo
Jméno,příjmení,adresaatelefonVašehosoučasného praktickéholékařeaodborného lékaře(navštěvujete-li)
I. – část A Je-li přikládán zdravotní dotazník pouze z důvodu sjednání úrazového pojištění nad limity stanovené pojistitelem, je nutné vyplnit otázky 1– 9 b. V ostatních případech je nutné vyplnit všechny otázky. Odpovíte-li na jakoukoli otázku ANO, rozveďte v části B. Vašesoučasnáváhakgavýškacm
Zaškrtněte ANONE
1. Jstevsoučasnédoběvpracovníneschopnosti,léčen(a)nebo vyšetřován(a)proakutníonemocněníneboúraz?
ZÁKLADNÍ ĆÁST
2. V yžadovalonějakéVašeonemocněníčiúrazpobytaléčenívnemocnici nebovjinémléčebnémčizdravotnickémzařízení?
Zaškrtněte ANONE
Pokudkouříte,uveďtepočetcigaretdenněpočetlet
c)vysokýnebokolísavýkrevnítlak, (hodnotykrevníhotlakuuveďtezde) poruchysrdečníhorytmu,srdečníinfarkt,mrtvici,embolii,trombózu, srdečnívady,onemocněnísrdceacév,zánětyžil,křečovéžíly,bércovývřed
3. Byl(a)jsteněkdyoperován(a)pronemoc,úraznebo jeoperativnízákrokplánovánnebodoporučen?
d)astma,tuberkulózu,chronickýzánětprůdušek,jinénemociplic
átesjednánusČPsmlouvuživotníhopojištění,životníhopojištěnísúrazo4. M vým(při)pojištěnímnebosamostatnéhoúrazovéhopojištěnípo1.1.1994?
e)nemocijícnu,žaludku,střev,konečníku,jater,žlučníku,slinivky,sleziny
f)nemociledvin,močovýchcest,prostaty,prsu,dělohy,vaječníků
g)cukrovku,poruchyfunkceštítnéžlázy,zvýšenýcholesterol,jiné poruchymetabolismu
h)anémii,nemocikrveamízníchuzlin,poruchyimunity,únavovýsyndrom
i)rakovinuajinénádory(inezhoubné,např.cysty,myomyaj.)
j)bolestihlavy,migrénu,epilepsii,jinénervovénemoci,duševnínemoci
5. Pokudnosítebrýle,uveďtepočetdioptrií pravé,levé,oko 6. Utrpěl(a)jsteúraz?Zanechaltrvalénásledky? 7. P rovozujetejakoaktivníúčastníkorganizovanýchsoutěžínějaký sport?Jakýanajakéúrovni?
,
8. Jstepravák
nebolevák?
9. U veďte,zdajstenebojstebyl(a)někdyvyšetřován(a),sledován(a),léčen(a) proúrazyčinížeuvedenénemociazdravotnípotíže:
k)jiné,zdeneuvedenénemociiinfekční,HIVpozitivita,pohlavní choroby,vrozenévady 10.Byl(a)jstevposledníchtřechletech3nebovícetýdnůnepřetržitěléčen(a) nebovpracovníneschopnosti? 11.Užívátenebojstepravidelněužíval(a)lékyvposledních3letech?
a)nemocikostí,kloubůasvalů,páteře,revmatismus,dnu,ortopedické vady,nemocikůže,bolestipáteře
12.Pobíráteinvalidnídůchodproinvalidituprvního,druhéhočitřetíhostupně (plnýnebočástečnýinvalidnídůchod)nebořízeníojehopřiznáníprobíhá?
b)nemociočí,uší,slepota,hluchota
13.Léčil(a)jsteseněkdyneboléčbaVámbyladoporučenavsouvislosti snávykemnaalkohol,drogy,hráčství?
UPŘESNĚNÍ
I. – část B Upřesnění z části A nemocí, úrazů, invalidního důchodu – pokud nedostačuje prostor, pokračujte na volný list papíru označený č. PS a podpisem pojištěného. PokudjstenaněkterouotázkuvčástiAodpověděl(a)ANO,uveďteaupřesnětenemocajejíléčbu,úrazajehodatum,rokadůvodpřiznáníinvalidníhodůchoduapod. Následkynemocičiúrazupřesněpopištevčetněpočátku,délkyléčbyaukončeníléčení(uepilepsiesděltetypapočetzáchvatůročně,vznikapříčinu–znáte-li). č.ot.
nemoc,úraz
počátek,délkatrvání, ukončení(měs./rok)
Povinné pouze při sjednání pojištění závažných onemocnění dospělých, resp. kritických onemocnění dospělých. 14.Mělivaširodičenebosourozenciněkterouztěchtochorob:vysokýkrevnítlak,infarktmyokardu,cukrovku,cévnípříhodu,nemociledvin,zvýšenýcholesterol,nádorovéonemocnění,vrozenouvadu,duševnínemoc,epilepsiis počátkem onemocnění do 60 let věku?PokudANOuveďtevtabulceníže: ZO, KO
léčbaukončena ANO NE
léčba(léky,uoperaceměs./rok)
ANO
NE
ANO
NE
názevnemocinebopříčinasmrti rodiče sourozenci
ČPZ
II. vyplní se tehdy, je-li sjednáno pojištění s ČPZ s výjimkou T644 (vyplňujípouzeženydověku50letvčetně) 1.Jstetěhotná:
ANO
NE
očekávanýtermínporoduje
2.BylauVászjištěnasterilita(neplodnost)?
Prohlašuji,ževšechnyméodpovědinapísemnédotazypojistitelezdeuvedenéjsoupravdivéaúplné.Pokudnejsouodpovědipsánymýmrukopisem,stvrzuji,žejsemjeověřil(a)ažejsoupravdivé.Vpřípaděnepravdivých aneúplnýchodpovědímůžepojistitelvesmysluustanovení§23a§24zák.opojistnésmlouvěodpojistnésmlouvyodstoupitneboodmítnoutplnění.Tentozdravotnídotazníkjenedílnousoučástípojistnésmlouvy.
dne
PODPISY
V
Podpis pojištěného
Podpis pojišťovacího zprostředkovatele zastupujícíhoČeskoupojišťovnua.s.nazákladěplnémoci
T.č.8147verze02ZFP-Ž+Strana3z3 MHA
8147 02 ZFP Zivot+_modra.indd 3
27.10.2010 8:09:34
Komplexní životní program ZFP Život +
Číslo pojistné smlouvy Pojistitel: Českápojišťovnaa.s.,Spálená75/16,11304Praha1,Českárepublika,IČ:45272956,zapsanávObchodnímrejstříkuuMěstskéhosouduvPrazeoddílB,vložka1464(dále jen„ČP“)aČeskápojišťovnaZDRAVÍa.s.,Litevská1174/8,10005Praha10,Českárepublika,IČ:49240749,zapsanávObchodnímrejstříkuuMěstskéhosouduvPraze oddílB,vložka2044(dálejen„ČPZ“)Vámpodávajíspolečnýnávrhnauzavřenípojistnésmlouvy Pojistník (též 1. pojištěný) Příjmení/Jméno/ Titul Rodnéčíslo
Pohlaví
Ž
Datumnarození (jenucizíchstát.příslušníků)
M
Státní občanstvíČR
ÚČASTNÍCI POJIŠTĚNÍ
Místonarození Č.p.
Ulice(místo) Obec(pošta)
PSČ
Telefon/E-mail Povolání Rizikováskupina
1
2
3
P
S
Vysocerizikováčinnost (VRČ)jezahrnuta
Kontrola klienta ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb. 2)Zdrojefinančníchprostředků(příjmy):
1)Účelazamýšlenápovahaobchodu: zezávislé/podnikatelskéčinnosti
POJISTNÁ DOBA ZÁKLADNÍ POJIŠTĚNÍ POJIŠTĚNÍ ČPZ
NE
ANO
Pojistnáochranaa/neboakumulacefinančníchprostředků
Jiné(definujte): Rodnéčíslo Rodnéčíslo
Odpočátkutohotopojištěníserušídosavadnípojistnásmlouvačíslo
ačíslo
Částkarezervynebokapitálovéhodnotypojištěnízdosavadnípojistnésmlouvy,kteráodpočátkutohotopojištěnízaniká,budevplnévýšipřevedenaaumístěnadorezervynebo kapitálovéhodnotypojištěnísjednávanéhodletétopojistnésmlouvy.Vpřípadě,žedosavadnípojištěníbylospojenosinvestičnímfondem,budepřiprovedeníumístěníproúčely tétopojistnésmlouvyzohledněnapovahapodkladovýchaktivvnitřníhofondudosavadníhopojištění. Datumpočátkupojištěnílzestanovitnejdřívenaden,kterýnásledujepodatuuzavřenípojistné Počátek pojištěníjedne smlouvy.Konec pojištění: Dohodnutápojistnádobauplyneve24hodindnepředcházejícího dni,kterýsečíslemshodujesdatemvýročníhodnepojištění.Není-litakovýdenvměsíci, let Pojistná doba do věku 60 let 65 let nebo na pojistnádobauplyneve24hodinposledníhodnevměsíci. Základní pojištění sjednávané s ČP pro 1. pojištěného Pojištění pro případ smrti nebo dožití Pojistnáčástkapropřípadsmrti Pojištění závažných onemocnění Pojistnáčástkapropřípadzávažnýchonemocnění
Kč Kč
Zánikpovinnostiplatitpojistnévpřípadězávažnéhoonemocnění Pojištění kritických onemocnění Pojistnáčástkapropřípadkritickýchonemocnění
Kč
Zánikpovinnostiplatitpojistnévpřípaděkritickéhoonemocnění Pojištění zproštění od placení pojistného sjednávané s ČP
ASISTENCE
Politickyexponovaná osobanebovztahkní
Extrémnísporty(nelzesjednat urizikoznačených*)
1. pojištěné dítě Příjmeníajméno 2. pojištěné dítě Příjmeníajméno
Kč Indexace pojištění
Měsíční invalidní renta
NE
ANO
Pojištění sjednávané s ČPZ pro 1. pojištěného Pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti T544 – denní dávka od 29. dne pracovní neschopnosti 1)
150 Kč
300 Kč
přirážka kpojistnému
% Kč
Pojištění denní podpory při pobytu v nemocnici T440 – denní podpora ) DennídávkauT544je150Kč(smožnostípojištěníT440),nebo300Kč(snutnostípojištěníT440načástkumin.300Kčdenně).Součetpevnýchdenníchdávekupojištěnípracovní neschopnostisjednanýchsČPZmůžebýtmaximálně300Kč.
1
Zdravotní a úrazová asistence sjednávaná s ČP pro 1. pojištěného
MEDIK
Úrazové pojištění dospělých sjednávané s ČP pro 1. pojištěného ÚRAZ DOSPĚLÉHO
Adresatrvalého/ jinéhopobytu:
Zvýhodněníúrazového pojištěnídospělých
MEDIK PLUS Pojistnáčástka
Smrtnásledkemúrazu
Kč
Smrtnásledkemúrazuvmotorovémvozidle
Kč
Trvalénásledkyúrazuvčetněprogresivníhoplněníod
0,01%
5,01%
Kč
Trvaláinvaliditanásledkemúrazu Dobanezbytnéholéčeníúrazu(denníplnění)
Kč
DNL-15
DNL-MAX*)
Kč
Podpispojišťovacíhozprostředkovatelezastupujícího Českoupojišťovnua.s.nazákladěplnémoci T.č.8147verze02ZFP-Ž+Strana1z2 MHA
8147 02 ZFP Zivot+_modra_bez tab.indd 1
27.10.2010 8:12:15
ÚRAZ DĚTÍ
Úrazové pojištění dětí sjednávané s ČP pro jedno pojištěné dítě, resp. dvě pojištěné děti
Kč
Trvalénásledkyúrazuvčetněprogresivníhoplnění(plněníod0,01%)
Kč
Trvaláinvaliditanásledkemúrazu
Kč
Dobanezbytnéholéčeníúrazu(denníplnění)DNL-15
Kč
Hospitalizacenásledkemúrazu(denníplnění)
Kč
POJISTNÉ PLATBY POJISTNÉHO
měsíčně
čtvrtletně
pololetně
ročně
Lhůtnípojistnézazákladnípojištěníazapojištěnísnímsjednaná
Kč
Lhůtnípojistnéurčenéknavýšeníkapitálovéhodnoty
Kč
Celkové lhůtní pojistné
Kč
Platby pojistného
Mimořádné pojistné při sjednání pojištění
Běžné pojistné budeplaceno:
souhlasemkinkasu
Kč
vevýši
souhlasemkinkasuzesporožirovéhoúčtu
Předčíslíačísloúčtu
trvalýmpříkazem
Kódbanky poštovnípoukázkou (složenkou)
SpojovacíčísloSIPO
přesSIPO ZAMĚSTNAVATEL
Pojistnáčástka
Smrtnásledkemúrazu
Pojistníkjepovinenpojistnéplatit
UMÍSTĚNÍ POJISTNÉHO
Zvýhodněníúrazového pojištěnídětí
Souhlasím s tím, aby zaměstnavatel přispíval na celkové pojistné Informace o zaměstnavateli Názevzaměstnavatele
Kč
celkovoučástkou
IČ
srážkouzemzdy(Vyplňte Informaceozaměstnavateli.) Kč
ztohonaživotnípojištění
Číslorámcovésmlouvy
Umístění pojistného v Investičním programuVybranýprogramzakřížkujtevpříslušnékolonce. Dynamická strategie (100%DFFproBP/100%VÚMproMP) Konzervativní strategie (20%FNA,30%FGZ,50%FKDproBP/100%VÚMproMP) Přehledkódů
TÚM VÚM FKD FGZ
– – – –
Vyvážená strategie (100%VFFproBP/100%VÚMproMP) Garantovaná strategie (100%TÚMproBP/100%VÚMproMP) FNA – fondnemovitostníchakcií DFF – dynamickýfondfondů VFF – vyváženýfondfondů
kapitálováhodnotasgarantovanoutechnickouúrokovoumírou kapitálováhodnotasvyhlašovanouúrokovoumírou fondkorporátníchdluhopisů fondglobálníchznaček
PROHLÁŠENÍ
DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE
ObmyšlenýPřismrtipojištěnéhomáprávonaplnění(jménoadatumnarozenínebovztahkpojištěnému–„manžel“,„manželka“,„děti“,„rodiče“,„matka“,„otec“):
JménoaadresaVašehopraktickéholékaře (vyplňujesepouzevpřípadě,ženenípřiloženzdravotnídotazník) Dotaz ke zdravotnímu stavu 1. pojištěného Jstevsoučasnédoběvyšetřován(a),léčen(a)nebosledován(a)projakékolivonemocněníneboúraz(svýjimkoualergií,chřipkovéhoonemocněníneboangíny) nebopobíráteinvalidnídůchodproinvalidituprvního,druhéhočitřetíhostupně(plnýnebočástečnýinvalidnídůchod)nebořízeníojehopřiznáníprobíhá?
NE
Zdravotní dotazník je přílohou (nedílnou součástí) této pojistné smlouvy
Prohlášení: Jako pojistník(též1.pojištěný)prohlašuji,žespředloženýmnávrhempojistnésmlouvysouhlasímaževšechnyméodpovědinapísemnédotazypojistitelezdeuvedenéjsoupravdivéaúplné.Pokudjsem odpovědinenapsal(a)vlastnoručně,stvrzuji,žejsemjeověřil(a)ažejsoupravdivéaúplné.Berunavědomí,ževpřípaděnepravdivýchaneúplnýchodpovědímápojistitelprávovyvoditdůsledkypodlezákonaopojistné smlouvě(dálejenZPS),zejménapodle§23a§24,tj.odpojistnésmlouvyodstoupitneboodmítnoutplnění.Zavazuji se,žebezzbytečnéhoodkladunahlásímpojistitelizměnujakýchkoliúdajůuvedenýchvpojistné smlouvě.Jako pojištěnýjsembyl(a)seznámen(a)sobsahempojistnésmlouvyasouhlasímstím,abypojistitelzjišťovalapřezkoumávalmůjzdravotnístavulékařů,zdravotnickýchzařízeníazařízeníposkytujícíchzdravotní péči(dálejen„lékaři“),ukterýchjsemsedosudléčil(a),event.sebuduléčit.Tentosouhlasudělujizaúčelemuzavřenípojistnésmlouvy,zejménaprostanovenívýšepojistnéhorizikaavýšepojistného,adáleprošetření pojistnýchudálostí,atoivdoběpomésmrti.Zmocňujilékařekvyhotovenílékařskýchzpráv,výpisuzezdravotnickédokumentacečikjejichzapůjčeníazároveňjezprošťujipovinnostizachovávatmlčenlivost,pokudbybyli pojistitelempožádánioinformacetýkajícíseméhozdravotníhostavu.Souhlasím,abypojistitelvpřípaděpotřebyověřoval,zdatrvánároknapobíráníinvalidníhodůchodu.Jako pojistník(též1.pojištěný)prohlašuji,že nejsemvsoučasnédoběvpracovníneschopnosti.Vsouladuseshorauvedeným,tedyzaúčelemzjišťováníapřezkoumáváníméhozdravotníhostavuvsouvislostisuzavřenímpojistnésmlouvyadálezaúčelemplněníztéto pojistnésmlouvy,souhlasím,abypojistitelzpracovávalosobníúdajeavýslovnětakéúdajeomémzdravotnímstavu,vrozsahu,vjakémjsoumnoutytoúdajesdělenyvpojistnésmlouvěapozdějivsouvislostispojistným vztahem.Jako pojistník(též1.pojištěný)dávám souhlaskpředáváníazpracovávánísvýchosobníchúdajůproúčelypojišťovacíchasouvisejícíchfinančníchslužeb(včetněnahrávánítelefonickýchhovorů)anabízení obchoduaslužebpojistiteliarovněžčlenůmmezinárodníhokoncernuGeneraliamezinárodníhokoncernuPPFaspolupracujícímobchodnímpartnerům.Jako pojistník(též1.pojištěný)dávám souhlas,abychbyl vzáležitostechpojistnéhovztahunebovzáležitostinabídkypojišťovacíchasouvisejícíchfinančníchslužebpojistitelenebonabídkyslužebajinýchobchodníchsděleníčlenůmezinárodníhokoncernuGeneraliamezinárodníhokoncernuPPFaspolupracujícíchobchodníchpartnerůkontaktovánpísemnou,elektronickouneboijinouformou,přivyužitíposkytnutýchosobníchúdajů.Zároveňsdělenímelektronickéhokontaktudávámsouhlas, abymnepojistitelkontaktovalelektronickouformouivzáležitostechtýkajícíchsedřívesjednanýchpojištění.Tytosouhlasyudělujinadobuplatnostismlouvyadálenadobunutnoukzajištěníprávapovinnostíplynoucích zezávazkovéhoprávníhovztahuanadobuvyplývajícízobecnězávaznýchprávníchpředpisů.Vpřípadě,ženapojistnépřispívázaměstnavatel,jakopojistníksouhlasímstím,abyúdajeopojistnésmlouvěapřípadných změnáchpojistnésmlouvy,vztahujícísekuplatněnídaňovýchvýhod,bylyposkytnutyzaměstnavateli.Jako pojistník prohlašuji,žemibylypředuzavřenímpojistnésmlouvypísemněoznámenyinformacepodle§66 zákonaopojistnésmlouvě.Jako pojistník potvrzuji,žemibylyzodpovězenyvšechnymépísemnédotazyohledněsjednávanéhopojištění.Pokudbyseprokázalo,žedotazybylyzodpovězenyneúplněnebonepravdivě,je miznámo,ževesmyslu§23odst.2ZPSmámprávoodpojistnésmlouvyodstoupit.Jako pojistník potvrzuji,žejsembyl(a)předuzavřenímpojistnésmlouvyseznámen(a)sinformacemivesmyslu§21zákonač.38/2004 Sb.,opojišťovacíchzprostředkovatelíchasamostatnýchlikvidátorechpojistnýchudálostí,atoveformětiskopisuInformaceproklienta.Potvrzuji,žetiskopisInformaceproklientajsempřevzal(a).Jako pojistník potvrzuji, žejsempřiuzavřenípojistnésmlouvypřevzal(a)ŽP-VPP-DIM-0001aŽP-DPP-DIM-0003prosjednanápojištěníabyl(a)snimiseznámen(a).Jako pojistník potvrzuji,žejsembyl(a)předuzavřenímpojistnésmlouvyseznámen(a)sdefinicípolitickyexponovanéosobyvesmyslu§4odst.5písm.a),b)zákonač.253/2008Sb. jsem převzal sdělení o jeho přijetí, čímž byla pojistná smlouva uzavřena.
PODPISY
Návrh jménem České pojišťovny a.s. jsem předložil pojistníkovi a dne
Podpis pojišťovacího zprostředkovatele zastupujícíhoČeskoupojišťovnua.s.nazákladěplnémoci
Podpis pojistníka (též1.pojištěného)
IDENTIFIKACE
Totožnost a shoda podoby pojistníka ověřena dle OP/pasu*) číslovydalplatnostdo Kód(získatelskéčíslo obchodníka) Zástupcepojistiteleoprávněnýkuzavřenípojistné smlouvy(příjmení,jméno,telefonníčíslo,e-mail)
Agentura
Kategorie
%
Identifikace
Číslo pojistné smlouvy T.č.8147verze02ZFP-Ž+Strana2z2 MHA
8147 02 ZFP Zivot+_modra_bez tab.indd 2
*)nehodícíseškrtněte
27.10.2010 8:12:15
