SALINAN
1
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA NOMOR : 25/Kpts/KPU-Prov-010/TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2017 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, Menimbang
:
a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 96 ayat (1) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan
Wakil
Gubernur,
Bupati
dan
Wakil
Bupati,
dan/atau Walikota dan Wakil Walikota; b. bahwa dimaksud
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana
huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Komisi Pemilihan Umum Provinsi DKI Jakarta tentang Pedoman
Teknis
Pencalonan
Pemilihan
Gubernur
dan
Perseorangan
Wakil
Gubernur
Dalam Daerah
Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017; Mengingat
: 1. Undang-Undang
Nomor
29
Tahun
2007
tentang
Pemerintahan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Sebagai Ibukota Negara Kesatuan Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor ...
2 Nomor
93,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Nomor 4744); 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Partai
Politik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor
4801)
sebagaimana
telah
diubah
dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang
Partai
Politik
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 8, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5189); 3. Undang-Undang
Penyelenggara
Nomor
15
Pemilihan
Tahun
Umum
2011
tentang
(Lembaran
Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246); 4. Undang-Undang
Nomor
1
Tahun
2015
tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti UndangUndang
Nomor
1
Tahun
2014
tentang
Pemilihan
Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
23,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Nomor 5656) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas UndangUndang Nomor 1
Tahun
2015 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5898); 5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun
2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah beberapa kali diubah ...
3 kali diubah, terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010; 6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun
2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan
Umum
Provinsi,
dan
Sekretariat
Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008; 7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015
tentang
Pencalonan
Penyelenggaraan
Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik
Indonesia
Tahun
2015
Nomor
720)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2016
tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Pencalonan
Penyelenggaraan
Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1126); 8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2016
tentang Tahapan, Program, dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2017 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 567) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2016 tentang Tahapan,
Program,
dan
Jadwal
Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota Tahun...
4 Tahun 2017 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1125) 9. Putusan
Mahkamah
Konstitusi
Nomor
33/PUU-
Nomor
42/PUU-
Nomor
46/PUU-
Nomor
60/PUU-
XIII/2015 tanggal 8 Juli 2015; 10. Putusan
Mahkamah
Konstitusi
XIII/2015 tanggal 9 Juli 2015; 11. Putusan
Mahkamah
Konstitusi
XIII/2015 tanggal 9 Juli 2015; 12. Putusan
Mahkamah
Konstitusi
XIII/2015 tanggal 29 September 2015; 13. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta 010/2016
tentang
Nomor 03/Kpts/KPU-Prov-
tentang Jumlah
Dukungan
dan
Sebaran Dukungan Paling Sedikit Sebagai Persyaratan Pasangan
Calon
Perseorangan
dalam
Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017; 14. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta Nomor 010/2016
tentang
Penyelenggaraan
Tahapan
Pemilihan
05/Kpts/KPU-Prov-
Program Gubernur
dan dan
Jadwal Wakil
Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017 sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Komisi Pemilihan
Umum Provinsi Daerah
Jakarta Nomor
Khusus Ibukota
24/Kpts/KPU-Prov-010/2016 tentang
Perubahan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 05/Kpts/KPUProv-010/2016 tentang Tahapan Program dan Jadwal Penyelenggaraan
Pemilihan
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017; Memperhatikan :
1. Surat KPU RI Nomor 371/KPU/VII/2016 tanggal 15 Juli 2016
perihal
Pelaksanaan
Tahapan
Pengumuman
Penyerahan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan;
2. Berita Acara ...
5 2. Berita Acara Pleno Komisi Pemilihan Umum Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 75 BA/VIII/2016 tanggal 2 Agustus 2016 tentang Penetapan Keputusan Komisi
Pemilihan
Umum
Provinsi
Daerah
Khusus
Ibukota Jakarta tentang Pedoman Teknis Pencalonan Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017;
MEMUTUSKAN Menetapkan
:
KEPUTUSAN DAERAH
KOMISI
KHUSUS
PEDOMAN
TEKNIS
PEMILIHAN IBUKOTA
UMUM
PROVINSI
JAKARTA
TENTANG
PENCALONAN
PERSEORANGAN
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2017 KESATU
:
Menetapkan Pedoman Teknis Pencalonan Perseorangan dalam Khusus
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Daerah Ibukota
Jakarta
Tahun
2017
sebagaimana
tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini; KEDUA
:
Menetapkan Formulir Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur sebagaimana tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini;
KETIGA ...
6 KETIGA
:
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Pada tanggal
: Jakarta : 2 Agustus 2016
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, Ttd. SUMARNO
-1LAMPIRAN I KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA NOMOR 25/Kpts/KPU-Prov 010/TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2017
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Bahwa dalam rangka menjalankan amanat Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas UndangUndang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang, termasuk di dalamnya terkait dengan proses pencalonan dan penetapan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, KPU Provinsi berkewajiban membuat keputusan terkait perihal pencalonan Gubernur dan Wakil Gubernur yang memenuhi persyaratan. Bahwa dalam pelaksanaan undang-undang tersebut, Komisi Pemilihan Umum telah menerbitkan beberapa peraturan terkait antara lain Komisi
Pemilihan
Umum
Nomor
9
Tahun
2015
tentang
Peraturan Pencalonan
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 720) sebagaimana telah diubah bebrapa kali terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor
5 Tahun 2016. Lebih lanjut
sebagaimana dijelaskan pada pasal 96 ayat 1, KPU Provinsi DKI Jakarta kemudian menetapkan Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta tentang Pedoman Teknis Pencalonan Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017.
-2Pedoman Teknis Pencalonan Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 dimaksudkan untuk menjadi panduan bagi : 1.
Penyelenggara
Pemilihan
dalam
melaksanakan
Tahapan
Pencalonan
Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta Tahun 2017; 2.
Bakal
Pasangan
Calon
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur
dari
jalur
perseorangan; 3.
Masyarakat umum
B. PENGERTIAN Pengertian yang digunakan dalam peraturan ini adalah sebagai berikut: 1. Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta tahun 2017, selanjutnya disebut Pemilihan adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di wilayah Provinsi DKI Jakarta untuk memilih Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta secara langsung dan demokratis. 2. Pemilihan Umum atau Pemilihan Terakhir, selanjutnya disebut Pemilu atau Pemilihan Terakhir, adalah Pemilu Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014. 3. Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia, selanjutnya disingkat KPU RI adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum yang bersifat nasional, tetap,
dan
mandiri
sebagaimana
dimaksud
dalam
undang-undang
penyelenggara pemilihan umum dan diberikan tugas dan wewenang dalam penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan. 4. Komisi
Pemilihan
selanjutnya
Umum
disingkat
Provinsi
KPU
Provinsi
Daerah DKI
Khusus Jakarta
Ibukota adalah
Jakarta, lembaga
penyelenggara pemilihan umum sebagaimana dimaksud dalam undangundang
penyelenggara
pemilihan
umum
yang
diberikan
tugas
menyelenggarakan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta tahun 2017 berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan. 5. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, selanjutnya disingkat KPU Kabupaten/Kota adalah Ibukota
Jakarta
KPU Kabupaten/Kota se-Provinsi Daerah Khusus
sebagai
lembaga
penyelenggara
pemilihan
umum
sebagaimana dimaksud dalam undang-undang penyelenggara pemilihan umum yang diberikan tugas menyelenggarakan Pemilihan di tingkat Kabupaten/Kota.
-36. Panitia Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disingkat PPK, adalah panitia yang
dibentuk
oleh
KPU
Kabupaten/Kota
untuk
menyelenggarakan
Pemilihan di tingkat kecamatan. 7. Panitia Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat PPS, adalah panitia yang dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota untuk menyelenggarakan Pemilihan di tingkat kelurahan. 8. Badan Pengawas Pemilihan Umum, selanjutnya disebut Bawaslu adalah lembaga
penyelenggara
pemilihan
umum
yang
bertugas
mengawasi
penyelenggaraan pemilihan umum di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang yang mengatur mengenai penyelenggara pemilihan umum yang diberikan dan wewenang dalam pengawasan penyelenggaraan Pemilihan
tugas
berdasarkan
ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan. 9. Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, selanjutnya
disebut
Bawaslu
Provinsi
DKI
Jakarta
adalah
lembaga
penyelenggara pemilihan umum yang bertugas mengawasi penyelenggaraan pemilihan umum di wilayah Provinsi DKI Jakarta sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang yang mengatur mengenai penyelenggara pemilihan umum
yang
diberikan
tugas
dan
wewenang
dalam
pengawasan
penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan. 10. Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota, selanjutnya disebut Panwas Kabupaten/Kota adalah panitia yang dibentuk oleh Bawaslu Provinsi DKI Jakarta yang bertugas untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di wilayah kabupaten/kota. 11. Panitia
Pengawas
Pemilihan
Kecamatan,
selanjutnya
disebut
Panwas
Kecamatan adalah panitia yang dibentuk oleh Panwas Kabupaten/Kota yang bertugas
untuk
mengawasi
penyelenggaraan
Pemilihan
di
wilayah
kecamatan. 12. Pengawas Pemilihan Lapangan, selanjutnya disingkat PPL, adalah petugas yang dibentuk oleh Panwas Kecamatan untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di kelurahan. 13. Partai Politik adalah Partai Politik nasional peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah terakhir dan Partai Politik lokal Aceh peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Aceh dan Dewan Perwakilan Rakyat Kota/Kabupaten.
-414. Gabungan Partai Politik adalah gabungan dua atau lebih Partai Politik nasional, atau Gabungan Partai Politik lokal atau Gabungan Partai Politik nasional dan Partai Politik lokal peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang secara bersama-sama bersepakat mencalonkan 1 (satu) PasanganCalon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. 15. Tim Kampanye adalah tim yang dibentuk oleh Bakal Pasangan Calon perseorangan yang didaftarkan ke KPU Provinsi DKI Jakarta. 16. Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, selanjutnya disebut Bakal
Pasangan Calon, adalah warga negara Republik Indonesia yang
diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau perseorangan yang didaftarkan atau mendaftar kepada KPU Provinsi DKI Jakarta untuk mengikuti Pemilihan. 17. Bakal
Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Perseorangan
selanjutnya disebut Bakal negara
Republik
Indonesia
Pasangan Calon Perseorangan, adalah warga yang
diusulkan
oleh
perseorangan
yang
didaftarkan atau mendaftar kepada KPU Provinsi DKI Jakarta untuk mengikuti Pemilihan. 18. Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, selanjutnya disebut Bakal Pasangan Calon, adalah Bakal Pasangan Calon yang telah memenuhi syarat dan ditetapkan sebagai peserta Pemilihan. 19. PasanganCalon Perseorangan adalah Bakal
Pasangan Calon Perseorangan
yang telah memenuhi syarat dan ditetapkan sebagai peserta Pemilihan. 20. Petahana adalah Gubernur atau Wakil Gubernur yang sedang menjabat. 21. Mantan Terpidana adalah seseorang yang telah selesai menjalani hukuman pokok, hukuman tambahan, dan tidak berstatus menjalani pembebasan bersyarat. 22. Pemilih adalah penduduk Provinsi DKI Jakarta yang berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah kawin yang terdaftar dalam Pemilihan. 23. Tim Penghubung Bakal Pasangan Calon adalah tim yang ditugaskan oleh Bakal Pasangan Calon untuk menjadi penghubung atau membangun komunikasi antara Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Kampanye dengan KPU Provinsi DKI Jakarta dan KPU Kabupaten/Kota se-Provinsi DKI Jakarta dalam rangka penyelenggaraan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di Provinsi DKI Jakarta.
-524. Hari adalah hari kalender. C. ASAS PENYELENGGARA PEMILIHAN Asas penyelenggara Pemilihan dalam melaksanakan tugas adalah sebagai berikut: a. mandiri; b. jujur; c. adil; d. kepastian hukum; e. tertib; f. kepentingan umum; g. keterbukaan; h. proporsionalitas; i. profesionalitas; j. akuntabilitas; k. efisiensi; l. efektivitas; m. aksesibilitas.
-6BAB II PERSYARATAN CALON DAN PENCALONAN
A. PERSYARATAN CALON 1. Warga Negara Indonesia dapat menjadi Calon Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut: a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; b. setia
kepada
Pancasila,
Undang-Undang
Dasar
Negara
Republik
Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; c.
berpendidikan
paling
rendah
sekolah
lanjutan
tingkat
atas atau
sederajat; d. berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun; e.
mampu secara jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan narkotika berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan menyeluruh dari tim dokter yang terdiri dari dokter, ahli psikologi, dan Badan Narkotika Nasional (BNN);
f.
tidak berstatus sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
g.
bagi
Mantan
Terpidana
yang
telah
selesai
menjalani
masa
pemidanaannya, secara kumulatif, wajib memenuhi syarat
secara
terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang, kecuali bagi Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran. h. bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak; i.
tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
j.
tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
k. menyerahkan daftar kekayaan pribadi; l.
tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara;
m. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
-7n. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak dan memiliki laporan pajak pribadi; o. belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama untuk Calon Gubernur atau Calon Wakil Gubernur dengan ketentuan: 1) penghitungan 2 (dua) kali masa jabatan dihitung berdasarkan jumlah pelantikan dalam jabatan yang sama, yaitu masa jabatan pertama selama 5 (lima) tahun penuh dan masa jabatan kedua paling singkat selama 2 ½ (dua setengah) tahun, dan sebaliknya; 2) jabatan yang sama sebagaimana dimaksud pada angka 1, adalah jabatan Gubernur dengan Gubernur, jabatan Wakil Gubernur dengan Wakil Gubernur; 3) 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama, meliputi: a) telah 2 (dua) kali berturut-turut dalam jabatan yang sama; b) telah 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama tidak berturut-turut; atau c) 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama di daerah yang sama atau di daerah yang berbeda; 4) perhitungan 5 (lima) tahun masa jabatan atau 2 ½ (dua setengah) tahun masa jabatan sebagaimana dimaksud pada angka 1, dihitung sejak
tanggal
pelantikan
sampai
dengan
akhir
masa
jabatan
Gubernur dan Wakil Gubernur yang bersangkutan; 5) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan angka 4, berlaku untuk: a) jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur yang dipilih secara langsung melalui Pemilihan, dan yang diangkat oleh Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi; b) jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur karena perubahan nama provinsi p. belum pernah menjabat sebagai Gubernur bagi Calon Wakil Gubernur pada provinsi DKI Jakarta; q. berhenti dari jabatannya sejak ditetapkan sebagai calon bagi : 1) Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota di provinsi DKI Jakarta; 2) Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta dari provinsi lain;
-83) Gubernur atau Wakil Gubernur yang mencalonkan diri sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta
dari provinsi
lain. r.
tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur;
s.
menyatakan secara tertulis pengunduran diri sebagai anggota Dewan Perwakilan Rakyat, anggota Dewan Perwakilan Daerah, dan anggota Dewan
Perwakilan
Rakyat
Daerah
sejak
ditetapkan
sebagai
PasanganCalon; t.
menyatakan secara tertulis pengunduran diri sebagai anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Pegawai Negeri Sipil dan lurah/kepala desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai PasanganCalon; dan
u. mengundurkan diri sebagai pejabat atau pegawai pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah yang tidak dapat ditarik kembali sejak ditetapkan sebagai calon; v.
berhenti sebagai Anggota KPU RI, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS.
2.
Syarat calon mampu secara jasmani dan rohani tidak menghalangi penyandang disabilitas.
B. PERSYARATAN PENCALONAN PERSEORANGAN 1.
Persyaratan pencalonan berupa jumlah dukungan bagi calon perseorangan untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta adalah 7,5% (tujuh koma lima persen) dari jumlah penduduk Provinsi DKI Jakarta sebagaimana tertuang dalam jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014 Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta 7.096.168 (tujuh juta sembilan puluh enam ribu seratus enam puluh delapan) jiwa, yaitu 532.213 (lima ratus tiga puluh dua ribu dua ratus tiga belas) dukungan;
2.
Jumlah dukungan harus tersebar dilebih dari 50% (lima puluh persen) jumlah kabupaten/kota di Provinsi DKI Jakarta, yaitu di 4 (empat) kabupaten/kota atau lebih.
3.
Dukungan
hanya
perseorangan.
diberikan
kepada
1 (satu) Bakal Pasangan
Calon
-94.
Penduduk yang dapat memberikan dukungan adalah penduduk yang telah memenuhi syarat sebagai Pemilih dan berdomisili di wilayah Provinsi DKI Jakarta.
- 10 BAB III PENYERAHAN DAN PENELITIAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN
A. PENYERAHAN DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN 1.
KPU Provinsi DKI Jakarta mengumumkan jadwal penyerahan dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan melalui pengumuman jadwal penyerahan dokumen dukungan, dilakukan melalui media massa cetak, elektronik, papan pengumuman dan website KPU Provinsi DKI Jakarta www.kpujakarta.go.id mulai tanggal 20 Juli sampai dengan 2 Agustus 2016.
2.
Bakal
Pasangan
Calon
perseorangan
wajib
menyerahkan
dokumen
dukungan untuk memenuhi persyaratan pencalonan. 3.
Penyerahan dokumen dukungan calon perseorang kepada KPU Provinsi DKI Jakarta
dilakukan pada tanggal 3 sampai dengan 7 Agustus 2016, mulai
pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 16.00 WIB di Kantor KPU Provinsi DKI Jakarta lantai 2 Jalan Salemba Raya Nomor 15 Jakarta Pusat 4. Dokumen dukungan berupa surat pernyataan dukungan, dengan dilampiri: a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil yang menerangkan bahwa penduduk tersebut berdomisili di wilayah administratif yang sedang menyelenggarakan
Pemilihan
paling
singkat
1
(satu)
tahun
dan
tercantum dalam daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan; dan b. rekapitulasi jumlah dukungan 5.
Surat
pernyataan
dukungan
menggunakan
formulir
Model
B.1-KWK
Perseorangan, yang dapat berupa pernyataan dukungan secara perorangan atau kolektif 6.
Bakal
Pasangan Calon perseorangan menyusun rekapitulasi jumlah
dukungan dengan menggunakan formulir Model B.2-KWK Perseorangan untuk setiap kelurahan, kecamatan dan kabupaten/kota. 7.
Dalam menyerahkan dokumen dukungan, bakal calon perseorangan dapat menghimpun surat pernyataan dukungan secara perseorangan atau kolektif, dan dibubuhi materai pada dokumen kolektif perkelurahan.
8.
Bakal
Pasangan Calon perseorangan menyerahkan surat pernyataan
dukungan dan rekapitulasi jumlah dukungan dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
- 11 9.
Softcopy
tersebut
merupakan
dokumen
dukungan
yang
disusun
menggunakan format yang telah disediakan, dan telah diunggah pada Sistem Informasi Pencalonan. 10. Penyerahan lampiran dokumen dukungan dalam bentuk hardcopy berupa fotokopi identitas kependudukan. 11. Dokumen dukungan dikelompokkan berdasarkan wilayah kelurahan. 12. Dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dengan ketentuan: a. Bakal Pasangan Calon menyerahkan 1 (satu) rangkap asli dan 2 (dua) rangkap salinan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta b. KPU Provinsi DKI Jakarta menyerahkan 1 (satu) rangkap salinan kepada PPS melalui PPK dengan difasilitasi oleh KPU Kabupaten/Kota; c. 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip Bakal memperoleh
pengesahan
KPU
Provinsi
Pasangan Calon, setelah DKI
Jakarta
dengan
membubuhkan paraf dan cap basah.
B. VERIFIKASI DOKUMEN DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN Verifikasi terhadap dokumen dukungan Bakal
Pasangan Calon perseorangan
terdiri dari: 1.
verifikasi jumlah minimal dukungan dan persebarannya;
2.
verifikasi administrasi;
3.
verifikasi faktual.
1. Verifikasi Jumlah Minimal Dukungan dan Persebarannya a. KPU Provinsi DKI Jakarta melakukan verifikasi terhadap jumlah minimal dukungan Bakal
Pasangan Calon Perseorangan dan persebarannya
dengan cara: 1) melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan; 2) melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan; 3) melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1KWK Perseorangan; b. Dalam hal jumlah dukungan dan persebarannya yang tercantum pada dokumen dukungan telah memenuhi jumlah minimal dukungan dan
- 12 persebaran, KPU Provinsi DKI Jakarta menerima dokumen, menyusun berita acara, tanda terima, dan menerbitkan keputusan penetapan Bakal Pasangan Calon yang memenuhi syarat untuk dilakukan verifikasi administrasi. c. Dalam hal jumlah dukungan dan persebarannya yang tercantum pada dokumen dukungan tidak memenuhi jumlah minimal dukungan dan persebaran, dan/atau tidak memenuhi ketentuan, KPU Provinsi DKI Jakarta menyusun berita acara dan mengembalikan dokumen dukungan kepada Bakal Pasangan Calon untuk diperbaiki dalam masa penyerahan dokumen dukungan. d. Dalam hal Bakal
Pasangan Calon tidak memenuhi jumlah minimal
dukungan dan persebaran pada akhir masa penyerahan dokumen dukungan, KPU Provinsi DKI Jakarta menerbitkan keputusan penetapan Bakal Pasangan Calon tidak memenuhi syarat. e. Bakal
Pasangan Calon perseorangan dapat menunjuk petugas untuk
mendampingi
proses
verifikasi
jumlah
minimal
dukungan
Bakal
Pasangan Calon dan persebarannya. Nama-nama petugas pendamping disampaikan pada masa jadwal penyerahan dokumen dukungan f.
Dalam penelitian minimal jumlah dukungan dan persebaran, KPU Provinsi DKI Jakarta membentuk tim yang terbagi dalam 6 (enam) kelompok berdasarkan kabupaten/kota sebagaimana berikut: NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
JUMLAH KECAMATAN Jakarta Pusat 8 (delapan) Jakarta Barat 8 (delapan) Jakarta Selatan 10 (sepuluh) Jakarta Timur 10 (sepuluh) Jakarta Utara 6 (enam) Kepulauan Seribu 2 (dua) Total 12 (dua belas) tim KABUPATEN/KOTA
JUMLAH TIM PENELITI 2 (dua) 2 (dua) 2 (dua) 3 (tiga) 2 (dua) 1 (satu)
2. Verifikasi Administrasi a. Setelah melakukan verifikasi terhadap jumlah minimal dukungan Bakal Pasangan
Calon
dan
persebarannya
KPU
Provinsi
DKI
Jakarta
melakukan verifikasi administrasi. b. Verifikasi administrasi dilakukan dengan cara: 1) mencocokkan kesesuaian Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dengan fotokopi Kartu Tanda
- 13 Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil; 2) verifikasi kesesuaian antara formulir Model B.1-KWK Perseorangan dengan daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan; 3) verifikasi kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah Pemilihan; 4) verifikasi kelengkapan lampiran dokumen dukungan; 5) verifikasi kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS; 6) verifikasi identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan; 7) verifikasi
terhadap
dugaan
dukungan
ganda
terhadap
Bakal
Pasangan Calon perseorangan. c. Dalam hal formulir Model B.1-KWK Perseorangan tidak ditandatangani di atas materai oleh Bakal
Pasangan Calon perseorangan, dukungan
dinyatakan belum memenuhi syarat, tapi tidak menggugurkan dukungan d. Dalam hal data Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir pendukung pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan tidak sesuai secara nyata dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk
atau
kependudukan
surat
dan
keterangan
catatan
sipil
yang
diterbitkan
dukungan
tersebut
oleh dicoret
dinas dan
dinyatakan tidak memenuhi syarat. e. Dalam
hal
berlakunya,
fotokopi tetap
identitas
dinyatakan
kependudukan memenuhi
telah
syarat
habis
administrasi
masa dan
ditindaklanjuti dengan verifikasi faktual. f.
Dalam hal alamat pendukung tidak sesuai dengan daerah Pemilihan dukungan tersebut dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat.
g. Dalam hal pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan tidak dilengkapi dengan fotokopi identitas kependudukan dukungan tersebut dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat. h. Dalam hal alamat pendukung tidak sesuai dengan wilayah administrasi PPS, dukungan tersebut dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat, tapi dapat digunakan oleh Bakal
Pasangan Calon perseorangan pada
masa perbaikan dengan memindahkan dukungan tersebut sesuai dengan kelurahan.
- 14 i.
Dalam hal syarat usia dan/atau status perkawinan dinyatakan tidak sesuai, dukungan tersebut dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat.
j.
Dalam hal pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan terdapat Anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Pegawai Negeri Sipil yang memberikan dukungan, dukungan tersebut dicoret dan diberikan keterangan bahwa yang bersangkutan adalah Anggota
Tentara
Nasional
Indonesia,
Kepolisian
Negara
Republik
Indonesia dan Pegawai Negeri Sipil. k. Berita Acara hasil verifikasi administrasi dibuat dalam 3 (tiga) rangkap asli yaitu: 1) 1 (satu) rangkap untuk Bakal Pasangan Calon; 2) 1 (satu) rangkap untuk PPL melalui Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten/Kota; 3) 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi DKI Jakarta l.
Dalam hal formulir Model B.1-KWK Perseorangan telah sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil, tetapi tidak sesuai atau tidak ada dalam daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan, KPU Provinsi DKI Jakarta berkoordinasi dengan dinas kependudukan dan catatan sipil untuk meneliti kembali data pendukung yang bersangkutan terhadap daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan.
m. Dalam hal berdasarkan hasil verifikasi dinas kependudukan dan catatan sipil menyatakan bahwa: 1) data kependudukan pendukung benar, maka dukungan dinyatakan memenuhi syarat; 2) data
kependudukan
pendukung
tidak
benar,
maka
dukungan
tersebut dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat; atau 3) tidak
dapat
menyatakan
kebenaran
atas
data
kependudukan
pendukung, maka dukungan dinyatakan belum memenuhi syarat, tapi tidak menggugurkan dukungan. n. Dalam hal jumlah dukungan dinyatakan belum memenuhi syarat, ditindaklanjuti verifikasi faktual oleh PPS o. KPU Provinsi DKI Jakarta menyusun hasil verifikasi dalam Berita Acara Model BA.3-KWK Perseorangan.
- 15 p. Berita Acara hasil verifikasi administrasi dibuat dalam 5 (lima) rangkap asli yaitu: 1) 1 (satu) rangkap untuk Bakal Pasangan Calon; 2) 1 (satu) rangkap untuk PPK; 3) 1 (satu) rangkap untuk PPS melalui PPK dengan dilampiri hasil klarifikasi dari Dinas Kependundukan dan Catatan Sipil; 4) 1 (satu) rangkap untuk PPL melalui Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten/Kota; 5) 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi DKI Jakarta q. Dukungan ganda terhadap Bakal Pasangan Calon terjadi apabila: 1) 1 (satu) orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) Bakal Pasangan Calon perseorangan; 2) dukungan ganda meliputi: a) kesamaan terhadap Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis kelamin, alamat, Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW), tempat dan tanggal lahir, dan status perkawinan; atau b) kesamaan terhadap Nomor Induk Kependudukan; 3) 1 (satu) orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Bakal Pasangan Calon; atau r.
Dalam hal ditemukan dukungan ganda, dukungan hanya dihitung 1 (satu).
s. Dalam hal ditemukan dukungan ganda, ditindaklanjuti dengan verifikasi faktual oleh PPS. t.
KPU Provinsi DKI Jakarta menyusun hasil verifikasi dukungan ganda dalam Berita Acara Model BA.4-KWK Perseorangan.
u. Pada Pemilihan, KPU Provinsi DKI Jakarta menyampaikan salinan asli berita acara hasil verifikasi kepada: 1) Bakal Pasangan Calon perseorangan; 2) KPU/KIP Kabupaten/Kota; dan 3) PPS melalui PPK dengan dilampiri hasil verifikasi dukungan ganda. v. Pada Pemilihan, KPU Provinsi DKI Jakarta menyampaikan dokumen dukungan Bakal
Pasangan Calon perseorangan dan hasil verifikasi
dugaan dukungan ganda kepada PPS melalui KPU Provinsi DKI Jakarta dan PPK. w. Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
tidak
dapat
menarik
kembali
dukungannya, sejak KPU Provinsi DKI Jakarta menyampaikan dokumen dukungan kepada PPS
- 16 3.
Verifikasi Faktual a. Berdasarkan hasil verifikasi administrasi, PPS melakukan verifikasi faktual. b. Verifikasi faktual oleh PPS, dilakukan untuk membuktikan kebenaran dukungan kepada Bakal Pasangan Calon perseorangan. c. Dalam pelaksanaan verifikasi faktual, PPS dapat mengangkat petugas peneliti dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) setempat sesuai kebutuhan. d. PPS melakukan verifikasi faktual dengan cara mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat administratif untuk
mencocokkan
kebenaran
nama,
alamat
pendukung,
dan
dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon. e. Dalam hal pendukung menyatakan kebenaran dukungannya, dukungan yang bersangkutan dinyatakan sah dan memenuhi syarat. f.
Dalam hal pendukung menyatakan tidak memberikan dukungannya, pendukung
mengisi
Lampiran
Berita
Acara
Model
BA.5-KWK
Perseorangan, dan namanya dicoret dari daftar dukungan. g. Dalam hal pendukung menyatakan tidak memberikan dukungannya, tetapi yang bersangkutan tidak bersedia mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.5-KWK Perseorangan, dukungannya tetap dinyatakan sah. h. Dalam hal seseorang atau lebih pendukung menarik dukungan kepada Bakal
Pasangan Calon pada tahap verifikasi faktual, dukungan
dimaksud tetap dinyatakan sah. i.
Dalam hal terdapat pendukung yang tidak dapat ditemui atau alamat tempat tinggal pendukung tidak ditemukan, PPS memberikan catatan pada kolom keterangan.
j.
Dalam hal terdapat bukti fotokopi identitas yang meragukan, PPS dapat meminta pendukung untuk menunjukkan identitas kependudukan yang asli.
k. Dalam hal terdapat pendukung memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Bakal
Pasangan Calon, PPS menanyakan kepada pendukung
kepastian dukungannya terhadap 1 (satu) Bakal
Pasangan Calon dan
pendukung membubuhkan tanda tangan/cap jempol terhadap Bakal Pasangan Calon yang didukung, dan mencoret nama pendukung dalam daftar nama pendukung dari Bakal didukung.
Pasangan Calon yang tidak
- 17 l.
Dalam hal pendukung tidak membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan menyatakan kebenaran dukungannya, dukungan dinyatakan sah dan diwajibkan membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada kolom tanda tangan atau cap jempol.
m. Dalam hal pendukung tidak membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan menyatakan tidak mendukung mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.5-KWK Perseorangan, dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan dicoret dari daftar dukungan. n. Dalam hal pendukung yang tercantum dalam formulir Model B.1-KWK Perseorangan yang tidak terdapat tanda tangan bakal calon perseorangan dan
materai
menyatakan
kebenaran
dukungannya,
bakal
calon
perseorangan membubuhkan tanda tangan pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan yang diserahkan pada masa perbaikan syarat pencalonan. o. PPS dan/atau petugas verifikasi faktual wajib meminta lurah setempat untuk menandatangani formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan membubuhkan cap/stempel kelurahan di atas tanda tangan. p. PPS dan/atau petugas verifikasi faktual wajib mendokumentasikan kegiatan verifikasi faktual. q. Dalam hal pendukung tidak dapat ditemui, PPS melakukan verifikasi faktual dengan cara berkoordinasi dengan Bakal
Pasangan Calon
dan/atau tim penghubung Bakal Pasangan Calon menghadirkan seluruh pendukung di wilayah kelurahan pada tempat yang telah ditentukan paling lambat 3 (tiga) hari sejak pendukung tidak dapat ditemui, guna mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan. r.
Dalam hal Bakal
Pasangan Calon dan/atau tim penghubung Bakal
Pasangan Calon tidak dapat menghadirkan seluruh pendukung, PPS hanya melakukan verifikasi faktual terhadap pendukung yang hadir. s. Dalam hal pendukung tidak hadir, pendukung diberi kesempatan untuk datang langsung ke PPS guna membuktikan dukungannya paling lambat sebelum batas akhir verifikasi faktual. t.
Dalam hal pendukung tidak hadir sampai dengan batas waktu yang ditentukan, dukungan Bakal
Pasangan Calon yang bersangkutan
dinyatakan tidak memenuhi syarat dan nama pendukung tersebut dicoret dari daftar dukungan.
- 18 u. Dalam hal Bakal Pasangan
Calon
Pasangan Calon dan/atau tim penghubung Bakal tidak
dapat
menghadirkan
pendukung
karena
pendukung sedang sakit atau berada di luar wilayah administrasi dilaksanakannya Pemilihan, Bakal penghubung Bakal
Pasangan Calon dan/atau tim
Pasangan Calon dapat menfasilitasi pelaksanaan
verifikasi faktual dengan memanfaatkan teknologi informasi. v. Verifikasi faktual dengan memanfaatkan teknologi informasi dapat dilakukan, sepanjang Bakal Pasangan Calon dan/atau tim penghubung Bakal
Pasangan Calon dapat menyerahkan surat keterangan atau
dokumen lain yang membuktikan bahwa pendukung yang bersangkutan sedang sakit atau berada di luar wilayah administrasi dilaksanakannya Pemilihan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang. w. Pemanfaatan teknologi informasi disesuaikan dengan aksesibilitas daerah dan kemampuan Bakal
Pasangan Calon dan/atau tim penghubung
Bakal Pasangan Calon, dengan ketentuan dilakukan secara online dan seketika (real time) dengan menggunakan panggilan video (video call) yang memungkinkan PPS dan pendukung untuk saling bertatap muka, melihat, dan berbicara secara langsung sebagaimana dalam verifikasi faktual secara offline. x. Dalam
hal
ketentuan
tidak
dilaksanakan,
dukungan
pendukung
dinyatakan tidak memenuhi syarat. y. Dalam hal verifikasi faktual dilakukan dengan memanfaatkan teknologi informasi, terdapat keraguan terhadap pendukung, KPU Provinsi DKI Jakarta melalui PPS dan difaslitasi oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota dapat melakukan verifikasi kembali terhadap: 1) Kartu Tanda Penduduk, untuk melihat kesesuaian foto dengan wajah pendukung pada saat verifikasi faktual dengan video call dilakukan; atau 2) keabsahan surat keterangan kepada instansi yang berwenang, untuk mengetahui kebenaran alasan pendukung tidak dapat dihadirkan 4. Hasil Verifikasi Faktual Tingkat Kelurahan a. PPS wajib menuangkan hasil verifikasi faktual ke dalam Berita Acara Model BA.5-KWK Perseorangan yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS. b. Berita acara hasil verifikasi faktual dibuat dalam 5 (lima) rangkap yaitu: 1) 1 (satu) rangkap untuk setiap Bakal Pasangan Calon;
- 19 2) 1 (satu) rangkap untuk PPK dengan dilampiri semua dokumen dukungan setiap Bakal Pasangan Calon; 3) 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK; 4) 1 (satu) rangkap untuk PPL; 5) 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS. 5.
Rekapitulasi Hasil Verifikasi Faktual Tingkat Kecamatan a. PPK melaksanakan rapat pleno terbuka rekapitulasi dukungan hasil verifikasi faktual di wilayah kerjanya paling lama 7 (tujuh) hari setelah menerima berita acara dari PPS. b. Rapat pleno dihadiri oleh: 1) Bakal Pasangan Calon atau tim penghubung; 2) Panwas Kecamatan; dan 3) PPS. c. Bakal
Pasangan Calon atau tim penghubung, dan Panwas Kecamatan
dapat mengajukan keberatan dengan menunjukkan bukti pendukung. d. Dalam hal keberatan dapat diterima, PPK melakukan pembetulan dan mencatat
ke
dalam
Lampiran
Berita
Acara
Model
BA.6-KWK
Perseorangan. e. Dalam hal keberatan tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal Pasangan Calon atau tim penghubung tidak dapat menerima, Bakal Pasangan Calon atau tim penghubung mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.6-KWK Perseorangan. f.
Hasil rekapitulasi jumlah dukungan dituangkan dalam Berita Acara Model BA.6-KWK Perseorangan.
g. Berita acara rekapitulasi dibuat dalam rangkap 4 (empat), yaitu: 1) 1 (satu) rangkap untuk setiap Bakal Pasangan Calon; 2) 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota; 3) 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan; 4) 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK. 6. Rekapitulasi Hasil Verifikasi Faktual Tingkat Kabupaten/Kota a. KPU Kabupaten/Kota melaksanakan rapat pleno terbuka rekapitulasi dukungan berdasarkan hasil rekapitulasi jumlah dukungan dari PPK di wilayah kerjanya paling lama 4 (empat) hari setelah menerima berita acara dari PPK.
- 20 b. Rapat pleno dihadiri oleh: 1) Bakal Pasangan Calon atau tim penghubung; 2) Panwas Kabupaten/Kota; dan 3) PPK. c. Bakal
Pasangan
Calon
atau
tim
penghubung
dan
Panwas
Kabupaten/Kota dapat mengajukan keberatan dengan menunjukkan bukti pendukung. d. Dalam hal keberatan dapat diterima, KPU Kabupaten/Kota melakukan pembetulan dan mencatat dalam Lampiran Berita Acara Model BA.7-KWK Perseorangan. e. Dalam hal keberatan tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal Pasangan Calon atau tim penghubung tidak dapat menerima, Bakal Pasangan Calon atau tim penghubung mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.7-KWK Perseorangan. f.
Hasil rekapitulasi jumlah dukungan dituangkan dalam Berita Acara Model BA.7-KWK Perseorangan.
g. Berita acara rekapitulasi, dibuat dalam rangkap 4 (empat), yaitu: 1) 1 (satu) rangkap untuk setiap Bakal Pasangan Calon; 2) 1
(satu)
rangkap
untuk
KPU
Provinsi
DKI
Jakarta
dalam
penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur; 3) 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kabupaten/Kota; 4) 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kabupaten/Kota. 7. Rekapitulasi Hasil Verifikasi Faktual Tingkat Provinsi a. Pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, KPU Provinsi DKI Jakarta melaksanakan rapat pleno terbuka rekapitulasi dukungan berdasarkan
hasil
rekapitulasi
jumlah
dukungan
dari
KPU
Kabupaten/Kota di wilayah kerjanya paling lama 3 (tiga) hari setelah menerima berita acara dari KPU Kabupaten/Kota. b. Rapat pleno dihadiri oleh: 1) Bakal Pasangan Calon atau tim penghubung; 2) Bawaslu Provinsi; dan 3) KPU Kabupaten/Kota c. Bakal Pasangan Calon atau tim penghubung dan Bawaslu Provinsi dapat mengajukan keberatan dengan menunjukkan bukti pendukung.
- 21 d. Dalam hal keberatan dapat diterima, KPU
Provinsi
DKI Jakarta
melakukan pembetulan dan mencatat ke dalam Lampiran Berita Acara Model BA.8-KWK Perseorangan. e. Dalam hal keberatan tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal Pasangan Calon atau tim penghubung tidak dapat menerima, Bakal Pasangan Calon atau tim penghubung mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.8-KWK Perseorangan. f.
Hasil rekapitulasi jumlah dukungan dituangkan dalam Berita Acara Model BA.8-KWK Perseorangan.
g. Berita acara rekapitulasi, dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yaitu: 1) 1 (satu) rangkap untuk setiap Bakal Pasangan Calon; 2) 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi DKI Jakarta; 3) 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi DKI Jakarta. C. KETENTUAN PENGGANTIAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN 1.
Bakal
Pasangan Calon perseorangan atau salah satu bakal calon
perseorangan
yang mengundurkan
diri pada
masa
verifikasi
faktual
dukungan di tingkat PPS sampai dengan rekapitulasi jumlah dukungan, dinyatakan tidak lagi memenuhi syarat dan tidak dapat diganti dengan calon lain. 2.
Bakal
Pasangan Calon perseorangan atau salah satu bakal calon
perseorangan yang mengundurkan diri, tidak dapat diusulkan sebagai Bakal Pasangan Calon atau calon oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik. 3.
Calon perseorangan yang berhalangan tetap pada masa verifikasi faktual dukungan sampai dengan rekapitulasi jumlah dukungan, dapat diganti dengan calon baru paling lama 5 (lima) hari sejak calon tersebut berhalangan tetap.
4.
Berhalangan tetap meliputi keadaan: a. meninggal dunia; atau b. tidak mampu melaksanakan tugas secara permanen.
5.
KPU
Provinsi
DKI
Jakarta
mengumumkan
calon
pengganti
kepada
masyarakat. 6.
Pengumuman dilakukan paling lama 2 (dua) hari sejak masa penggantian calon berakhir.
7.
Masyarakat dapat memberikan tanggapan atau menarik dukungannya sampai dengan 3 (tiga) hari sebelum penetapan Bakal Pasangan Calon peserta Pemilihan yaitu tanggal 21 Oktober 2016.
- 22 8.
KPU Provinsi DKI Jakarta dan KPU Kabupaten/Kota melakukan verifikasi persyaratan pencalonan dan persyaratan calon paling lama 3 (tiga) hari sejak dokumen calon pengganti diterima.
9.
Bakal Pasangan Calon perseorangan yang telah mengikuti proses verifikasi administrasi tidak dapat diajukan sebagai calon dan/atau Bakal Pasangan Calon oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik.
- 23 BAB IV PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON
A. PENGUMUMAN DAN PENDAFTARAN 1.
KPU Provinsi DKI Jakarta mengumumkan pendaftaran Bakal Pasangan Calon pada tanggal 14 September sampai dengan 20 September 2016 melalui media massa, papan pengumuman dan laman KPU Provinsi DKI Jakarta sesuai dengan jadwal sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi DKI Jakarta tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta Tahun 2017.
2.
Dalam pengumuman pendaftaran Bakal Pasangan Calon dicantumkan: a. Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta tentang penetapan persyaratan pencalonan untuk partai politik atau gabungan partai politik, dan Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta tentang persyaratan pencalonan berupa jumlah dukungan dan persebarannya bagi Bakal Pasangan Calon perseorangan; b. waktu penyerahan dokumen dukungan; c. tempat penyerahan.
3.
Masa pendaftaran Bakal Pasangan Calon adalah tanggal 21 September sampai dengan 23 September 2016.
4.
Pendaftaran Bakal Pasangan Calon dilakukan mulai pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 16.00 WIB di lantai 2 Kantor Komisi Pemilihan Umum Provinsi DKI Jakarta, Jalan Salemba Raya No.15 Jakarta Pusat.
5.
Bakal Pasangan Calon perseorangan mendaftarkan diri kepada KPU Provinsi DKI Jakarta selama masa pendaftaran.
6.
Dalam menerima pendaftaran Bakal Pasangan Calon Perseorangan, KPU Provinsi DKI Jakarta bertugas: a. menerima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon perseorangan; b. meneliti
dokumen
persyaratan
jumlah
minimal
dukungan
dan
persebaran serta persyaratan Bakal Pasangan Calon Perseorangan; c. berdasarkan hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada huruf b, KPU Provinsi DKI Jakarta mencatat penerimaan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon perseorangan menggunakan Tanda Terima Pendaftaran formulir Model TT.1-KWK, yang berisi: 1) nama lengkap bakal calon Perseorangan;
- 24 2) hari,
tanggal,
dan
waktu
penerimaan
dokumen
persyaratan
pencalonan dan persyaratan calon; 3) alamat dan nomor telepon bakal calon Perseorangan; 4) jumlah dan jenis kelengkapan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon; 5) dokumen persyaratan dukungan dan sebaran dukungan bakal calon Perseorangan. d. menerima daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan kecamatan; e. memberikan formulir sebagaimana huruf c kepada Bakal
Pasangan
Calon Perseorangan; f.
memberikan surat pengantar pemeriksaan kesehatan jasmani, rohani, dan bebas penyalahgunaan narkotika di rumah sakit yang ditunjuk oleh KPU Provinsi DKI Jakarta kepada Bakal Pasangan Calon.
B. DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON 1.
Dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon yang wajib disampaikan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta terdiri atas: a. surat pencalonan yang ditandatangani oleh Bakal Pasangan Calon perseorangan menggunakan formulir Model B-KWK Perseorangan beserta lampirannya; b. surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh Calon, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon menggunakan formulir Model BB.1KWK; c. surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf b dilengkapi: 1) surat pengajuan pengunduran diri bagi Calon yang berstatus Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain; 2) surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan
Daerah, Dewan
Perwakilan
Rakyat
Daerah, anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pegawai Negeri Sipil atau Kepala Desa, dan surat permintaan berhenti dari jabatan Badan Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; 3) tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengunduran diri atau permintaan berhenti sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2; dan
- 25 4) surat keterangan bahwa pengunduran diri atau permintaan berhenti sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 sedang diproses oleh pejabat yang berwenang; 5) semua persyaratan pada angka 1) s/d 4) disampaikan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta paling lambat 5 (lima) hari sejak ditetapkan sebagai calon. d. surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf b dilengkapi:: 1) surat pemberitahuan pencalonan bagi Calon yang berstatus sebagai anggota Dewan Perwakilan Rakyat, anggota Dewan Perwakilan Daerah, dan anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; dan 2) tanda terima penyampaian surat pemberitahuan pencalonan dari Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah. e. surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf b dilengkapi keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang bagi Calon yang berstatus sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota; f.
Kepala Desa yang dicalonkan mencalonkan diri secara perseorangan menjadi
Bakal
Pasangan
Calon,
wajib
menyampaikan
surat
pemberitahuan kepada Bupati atau Walikota melalui Camat yang dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan. g. Perangkat
Desa
yang
dicalonkan
atau
mencalonkan
diri
secara
perseorangan menjadi Bakal Pasangan Calon, wajib menyampaikan surat pemberitahuan kepada Kepala Desa yang dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan. h. Surat pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada huruf f dan g disampaikan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta pada saat pendaftaran. i.
surat penyataan pemenuhan persyaratan calon dilengkapi dengan fotokopi nomor registrasi upaya hukum yang sedang dilakukan, bagi bakal calon perseorangan yang sedang dalam proses peradilan pidana;
j.
bagi bakal calon Perseorangan dengan status Mantan Terpidana, wajib menyerahkan: 1) surat pernyataan sebagai Mantan Terpidana yang secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai Mantan Terpidana dan bukti dimuat pada surat kabar lokal atau nasional;
- 26 2) surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon Perseorangan yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian Daerah. 3) surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga permasyarakatan; 4) surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat
dan
cuti
menjelang
bebas
dari
kepala
badan
pemasyarakatan, dalam hal Bakal calon perseorangan mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas; 5) surat keterangan dari kejaksaan, dalam hal Mantan Terpidana tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana. k. surat pernyataan pemenuhan persyaratan calon bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau mantan terpidana kejahatan seksual terhadap anak dilampiri dengan salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; l. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon. m. surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal calon perseorangan pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah n. surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari instansi yang berwenang memeriksa laporan harta kekayaan penyelenggara negara sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon o. surat keterangan tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon: p. surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon
- 27 q. fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon, tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat calon yang bersangkutan terdaftar r.
daftar riwayat hidup yang dibuat dan ditandatangani oleh calon dan Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Gabungan Partai Politik bagi calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, dan
ditandatangani
oleh
bakal
calon
perseorangan
bagi
calon
Perseorangan menggunakan formulir Model BB.2-KWK; s. fotokopi Kartu Tanda Penduduk; t.
fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
u. naskah visi, misi dan program Bakal Pasangan Calon mengacu pada Rencana
Pembangunan
Jangka
Panjang
(RPJP)
Daerah
yang
ditandatangani Bakal Pasangan Calon; v. daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan; w. pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar, serta foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar beserta softcopy; 2.
Pengesahan surat pencalonan beserta lampirannya, dibubuhi tanda tangan asli/basah oleh bakal calon perseorangan.
C. LAMPIRAN SURAT PENCALONAN DARI PASANGAN PERSEORANGAN 1.
berita acara rekapitulasi hasil verifikasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur;
2.
dokumen dukungan berupa surat pernyataan dukungan dan lampirannya menggunakan formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan formulir Model B. 2-KWK Perseorangan;
3.
surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan visi, misi, dan program Bakal Pasangan Calon sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah, ditandatangani oleh Bakal Pasangan Calon menggunakan formulir Model B.4-KWK Perseorangan;
- 28 4.
naskah visi, misi dan program Bakal Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani oleh Bakal Pasangan Calon;
5.
dokumen administrasi persyaratan calon perseorangan
6.
Pada saat pendaftaran Bakal Pasangan Calon perseorangan mendaftarkan Tim Kampanye
7.
Surat pencalonan beserta dokumen administrasi Bakal Calon Perseorangan disampaikan dalam bentuk softcopy dan hardcopy, dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, meliputi: a. 1 (satu) rangkap asli; b. 2 (dua) rangkap salinan;
- 29 BAB V PENELITIAN DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON
A. PENELITIAN KESEHATAN JASMANI, ROHANI, DAN BEBAS NARKOTIKA
1.
KPU Provinsi DKI Jakarta berkoordinasi dengan Ikatan Dokter Indonesia (IDI), Badan Narkotika Nasional (BNN) dan Himpunan Psikologi Indonesia (Himpsi) tingkat provinsi atau kabupaten/kota untuk:: a. menetapkan standar kemampuan sehat jasmani dan rohani, dan standar bebas penyalahgunaan narkotika dengan Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta; b. menetapkan rumah sakit pemerintah yang dapat ditunjuk untuk melaksanakan pemeriksaan kesehatan rohani dan jasmani dengan Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta.
2.
KPU Provinsi DKI Jakarta menyampaikan standar kemampuan sehat jasmani dan rohani, dan bebas penyalahgunaan narkotika sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf a kepada rumah sakit pemerintah sebagai rujukan dalam pemeriksaan kesehatan Bakal Calon.
3.
KPU Provinsi DKI Jakarta menyampaikan nama rumah sakit pemerintah yang
ditunjuk
pemeriksaan
kepada
kesehatan
Bakal
Pasangan
jasmani,
rohani
Calon
dan
untuk
bebas
melakukan
penyalahgunaan
narkotika. 4.
Rumah sakit pemerintah yang melakukan pemeriksaaan kesehatan Bakal Calon Perseorangan sebagaimana dimaksud pada angka 3 menyampaikan hasil pemeriksaan kesehatan jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan narkotika kepada KPU Provinsi DKI Jakarta sebagai bukti kebenaran kelengkapan persyaratan calon.
5.
Hasil pemeriksaan kesehatan sebagaimana dimaksud pada angka 4 bersifat final dan tidak dapat dilakukan pemeriksaan pembanding.
B. PENELITIAN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON
1.
KPU Provinsi DKI Jakarta melakukan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon pada tanggal 23 s.d. 29 September 2016.
2.
Hasil penelitian sebagaimana dimaksud pada angka 1 dituangkan dalam formulir Model BA.HP-KWK dan lampirannya.
- 30 3.
Penelitian terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon meliputi penelitian terhadap: a. tanda tangan Bakal Pasangan Calon; b. materai 6000 (enam ribu) rupiah; dan c. kesesuaian isi dokumen dengan ketentuan dalam Keputusan ini.
4.
Dalam hal Bakal Pasangan Calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekolah lanjutan tingkat atas, Bakal Pasangan Calon wajib menyertakan: a. fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggi yang bersangkutan; b. legalisasi yang dilakukan oleh Pimpinan perguruan tinggi negeri atau swasta yang baru, apabila perguruan tinggi negeri atau swasta tempat Calon berkuliah telah berganti nama; c. legalisasi
yang
dilakukan
Swasta/Koordinator
oleh
Perguruan
Koordinator
Tinggi
Swasta
Perguruan Agama
di
Tinggi wilayah
perguruan tinggi swasta itu berada, apabila perguruan tinggi swasta tempat Bakal Calon Perseorangan berkuliah tidak beroperasi lagi. 5.
Dalam hal sekolah tidak beroperasi lagi atau telah bergabung dengan sekolah lain, fotokopi ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Bakal Calon Perseorangan yang bersangkutan harus dilegalisasi oleh instansi atau satuan kerja yang menyelenggarakan urusan pendidikan atau pendidikan agama di kabupaten/kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri.
6.
Dalam
hal
ijazah/Surat
Tanda
Tamat
Belajar
(STTB)
Bakal
Calon
Perseorangan yang bersangkutan tidak dapat ditemukan atau hilang, calon wajib menyertakan surat keterangan pengganti ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) dari sekolah bersangkutan. 7.
Dalam
hal
ijazah/Surat
Tanda
Tamat
Belajar
(STTB)
Bakal
Calon
Perseorangan yang bersangkutan tidak dapat ditemukan atau hilang, dan sekolah tempat Bakal Calon Perseorangan bersekolah tidak beroperasi lagi, Bakal Calon Perseorangan wajib menyertakan surat keterangan pengganti ijazah
yang
dikeluarkan
menyelenggarakan
urusan
oleh
instansi
pendidikan
atau
atau
satuan
pendidikan
kerja
yang
agama
di
kabupaten/kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri. 8.
Pengesahan fotokopi ijazah/Surat Tanda
Tamat Belajar (STTB) yang
diperoleh dari sekolah luar negeri dilakukan oleh kepala sekolah yang bersangkutan pendidikan.
dan/atau
instansi
yang
menyelenggarakan
urusan
- 31 9.
Pengesahan fotokopi ijazah/Surat Tanda
Tamat Belajar (STTB) yang
diperoleh dari sekolah asing di Indonesia dan sekolah internasional dilakukan oleh kepala sekolah yang bersangkutan dan/atau instansi yang menyelenggarakan urusan pendidikan. 10. Pengesahan fotokopi ijazah/Surat Tanda
Tamat Belajar (STTB) yang
diperoleh dari sekolah asing di luar negeri dilakukan oleh pejabat yang berwenang di instansi yang menyelenggarakan urusan pendidikan. 11. Dalam hal terdapat keraguan dan/atau masukan dari masyarakat terhadap keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan/atau persyaratan calon, KPU Provinsi DKI Jakarta dapat melakukan klarifikasi kepada instansi yang berwenang. 12. KPU Provinsi DKI Jakarta dan instansi terkait menuangkan hasil klarifikasi sebagaimana dimaksud pada angka 11 dalam berita acara. 13. KPU Provinsi DKI Jakarta menyampaikan hasil penelitian sebagaimana dimaksud dalam angka 1 dan angka 2 kepada Bakal Pasangan Calon dan mengumumkan paling lambat pada tanggal 28 September 2016. 14. Dalam hal berdasarkan hasil penelitian sebagaimana dimaksud pada 13, dokumen persyaratan pencalonan dan/atau persyaratan calon dinyatakan belum lengkap dan/atau belum memenuhi syarat dan/atau tidak memenuhi syarat, Bakal Pasangan Calon perseorangan diberi kesempatan untuk melengkapi dan/atau memperbaiki persyaratan pada tanggal 29 September s.d 1 Oktober 2016. 15. Perbaikan dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud pada angka 14 dikecualikan bagi calon atau Bakal Pasangan Calon yang dinyatakan tidak memenuhi syarat kesehatan jasmani dan rohani dan/atau bebas narkoba. 16. Dalam hal calon atau Bakal Pasangan Calon dinyatakan tidak memenuhi syarat kesehatan jasmani dan rohani dan/atau bebas narkoba, Calon atau Bakal Pasangan Calon yang bersangkutan dapat diganti dengan Calon atau Bakal Pasangan Calon baru. 17. Penggantian Bakal Pasangan Calon sebagaimana dimaksud pada angka 16 dilakukan pada masa perbaikan.
- 32 BAB VI PERBAIKAN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON
A. TATA CARA PENYERAHAN PERBAIKAN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON 1. Bakal Pasangan Calon Perseorangan melakukan perbaikan persyaratan jumlah minimal dukungan dan/atau persebaran dan menyampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota pada masa perbaikan
selama 3 (tiga) hari setelah
pemberitahuan hasil verifikasi diterima yaitu tanggal 29 September s.d. 1 Oktober 2016. 2.
Bakal
Pasangan Calon perseorangan melakukan perbaikan terhadap
persyaratan calon dan menyampaikan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta pada masa perbaikan selama 3 (tiga) hari yaitu tanggal 1 Oktober
s.d. 3
Oktober 2016. 3.
Perbaikan dokumen persyaratan pencalonan dan/atau persyaratan calon sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 dilakukan hanya terhadap dokumen yang dinyatakan belum lengkap dan/atau belum memenuhi
syarat
dan/atau
tidak
memenuhi
syarat
pada
penelitian
administrasi. 4.
Bakal
Pasangan Calon perseorangan yang belum memenuhi syarat
dukungan dan/atau tidak memenuhi syarat sebaran dukungan, diberi kesempatan untuk melengkapi kekurangan syarat dukungan selama 5 (lima) hari setelah pemberitahuan hasil penelitian diterima, dengan ketentuan: a. jumlah dukungan yang diserahkan paling sedikit 2 (dua) kali lipat dari jumlah kekurangan dukungan; b. dukungan yang diserahkan sebagaimana dimaksud pada huruf a, dapat berupa dukungan baru yang belum memberikan dukungan sebelumnya kepada Bakal Pasangan Calon mana pun dan/atau dukungan lama yang telah diperbaiki, antara lain daftar nama pendukung yang alamatnya tidak sesuai dengan wilayah administrasi PPS dan/atau daftar nama pendukung yang tidak dilengkapi kartu tanda penduduk; c. Bakal Pasangan Calon dapat menentukan kelurahan dan kecamatan yang menjadi basis untuk perbaikan dukungan sebagaimana dimaksud pada huruf a. 5.
Kekurangan
jumlah
dukungan
Bakal
Pasangan
Calon
perseorangan
sebagaimana dimaksud pada angka 4, wajib dilengkapi pada masa perbaikan.
- 33 6.
Bakal
Pasangan Calon perseorangan menyerahkan perbaikan dukungan
dalam bentuk softcopy dan hardcopy sebanyak 3 (tiga) rangkap kepada KPU Kabupaten/Kota. 7.
KPU
Kabupaten/Kota
menyampaikan
berkas
perbaikan
dukungan
sebagaimana dimaksud pada angka 6: a. 1 (satu) rangkap fotokopi kepada PPS melalui PPK; b. 1 (satu) rangkap fotokopi kepada Bakal
Pasangan Calon, setelah
mendapat pengesahan KPU Provinsi DKI Jakarta dengan membubuhkan paraf dan cap basah, untuk arsip; c. 1 (satu) rangkap asli kepada KPU Provinsi DKI Jakarta, untuk arsip. 8.
Dalam menerima perbaikan dokumen persyaratan Bakal Pasangan Calon, KPU Kabupaten/Kota
melakukan prosedur sebagaimana dimaksud dalam
BAB IV Huruf A angka 6 huruf a, huruf b, dan huruf c. 9.
Dalam melaksanakan prosedur sebagaimana dimaksud dalam angka 8, KPU Kabupaten/Kota mencatat penerimaan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon perseorangan menggunakan Tanda Terima Dokumen Perbaikan (formulir Model TT.2-KWK).
10. Penyerahan perbaikan dukungan Bakal
Pasangan Calon perseorangan
sebagaimana dimaksud dalam angka 8, meliputi dokumen: a. surat pernyataan dukungan yang berisi data sebagaimana dimaksud dalam BAB III Huruf A angka 5, yang ditanda tangan atau cap jempol pendukung
menggunakan
formulir
Model
B.1-KWK
Perseorangan
Perbaikan; b. rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan dan persebaran
yang
disusun
menggunakan
formulir
Model
B.2-KWK
Perseorangan Perbaikan yang berisi data sebagaimana dimaksud dalam Pasal BAB III Huruf A angka 6. 11. Perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan yang disampaikan setelah batas akhir masa perbaikan persyaratan Bakal Pasangan Calon, tidak dapat diterima oleh
KPU Kabupaten/Kota
dan dituangkan dalam
Berita Acara. 12. KPU Provinsi DKI Jakarta menerbitkan Keputusan berdasarkan Berita Acara sebagaimana dimaksud pada angka 11. B. TATA CARA VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN SYARAT PENCALONAN DAN SYARAT CALON 1.
KPU Provinsi DKI Jakarta dan KPU Kabupaten/Kota melakukan melakukan verifikasi terhadap perbaikan persyaratan calon dan pencalonan
dengan
- 34 menempuh prosedur sebagaimana dimaksud dalam BAB VI Huruf A angka 1, 2, dan 3
paling lama 7 (tujuh) hari setelah menerima perbaikan yaitu
pada tanggal 4 s.d. 10 Oktober 2016. 2.
Verifikasi tidak dilakukan terhadap berkas persyaratan calon yang telah dinyatakan lengkap atau memenuhi syarat, kecuali mendapat rekomendasi dari Bawaslu Provinsi DKI Jakarta atau Panwas Kabupaten/Kota atau laporan tertulis dari masyarakat yang dilampiri identitas kependudukan pelapor yang jelas, bukti-bukti yang mendasari/memperkuat laporannya, dan uraian mengenai penjelasan obyek masalah yang dilaporkan.
3.
Dalam hal rekomendasi Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten/Kota atau laporan tertulis masyarakat sebagaimana dimaksud pada angka 2 berkaitan dengan
berkaitan dengan syarat calon , KPU Provinsi DKI Jakarta
menindaklanjuti klarifikasi kepada instansi yang berwenang. 4.
Hasil
verifikasi
perbaikan
dituangkan
dalam
formulir
Model
BA.HP
Perbaikan-KWK dan lampirannya. 5.
KPU
Kabupaten/Kota
mengumumkan
kepada
masyarakat
dan
menyampaikan hasil verifikasi kepada Bakal Pasangan Calon perseorangan. 6.
KPU
Kabupaten/Kota
melakukan
penelitian
administrasi
perbaikan
dukungan dan persebarannya dengan menempuh prosedur verifikasi jumlah minimal dukungan dan persebarannya. 7.
Dalam hal perbaikan dukungan Bakal
Pasangan Calon perseorangan
mencapai paling sedikit 2 (dua) kali jumlah kekurangan dukungan dan/atau memenuhi persebarannya,
KPU Kabupaten/Kota melakukan verifikasi
administrasi terhadap perbaikan dukungan. 8.
Dalam hal perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan tidak mencapai paling sedikit 2 (dua) kali jumlah kekurangan dukungan dan/atau tidak
memenuhi
sebaran
dukungan,
Bakal
Pasangan
Calon
yang
bersangkutan dinyatakan tidak memenuhi syarat dukungan. 9.
KPU Kabupaten/Kota melakukan verifikasi terhadap dugaan dukungan ganda Bakal Pasangan Calon perseorangan
10. Dalam hal pada verifikasi terdapat dukungan ganda berupa 1 (satu) orang pendukung telah memberikan dukungan kepada Bakal
Pasangan Calon
perseorangan yang telah dinyatakan memenuhi syarat, maka dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon dinyatakan tidak memenuhi syarat. 11. Berdasarkan hasil verifikasi administrasi, PPS melakukan verifikasi faktual secara kolektif, berkoordinasi dengan Bakal Pasangan Calon perseorangan dan/atau tim penghubung Bakal Pasangan Calon.
- 35 12. Verifikasi faktual secara kolektif dilaksanakan dengan menempuh prosedur verifikasi faktual sebagaimana dimaksud BAB III huruf B angka 3. 13. Berdasarkan
hasil
verifikasi
faktual
oleh
PPS,
PPK
melaksanakan
rekapitulasi hasil verifikasi faktual tingkat Kelurahan dan Kecamatan sebagaimana dimaksud BAB III huruf B angka 5. 14. Berdasarkan
hasil
rekapitulasi
oleh
PPK,
KPU
Kabupaten/Kota
melaksanakan rekapitulasi hasil verifikasi faktual tingkat Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud BAB III huruf B angka 6. 15. Berdasarkan hasil rekapitulasi oleh KPU Kabupaten/Kota, KPU Provinsi DKI Jakarta
melakukan
rekapitulasi
terhadap
hasil
penelitian
perbaikan
dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta dengan menempuh prosedur rekapitulasi hasil verifikasi faktual tingkat
Provinsi
sebagaimana dimaksud BAB III
huruf B angka 7. 16. Berdasarkan hasil rekapitulasi sebagaimana dimaksud dalam angka 13, angka 14, dan angka 15, KPU Provinsi DKI Jakarta melakukan penelitian pemenuhan syarat dukungan minimal dan persebaran. 17. Dalam hal berdasarkan hasil rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada angka 16, dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan telah memenuhi syarat minimal dukungan dan persebaran dukungan, KPU Provinsi DKI Jakarta
menyatakan
perbaikan
dukungan
Bakal
Pasangan
Calon
perseorangan memenuhi syarat. 18. Dalam hal berdasarkan hasil rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada angka 17, dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan tidak memenuhi syarat minimal dukungan dan persebaran dukungan, KPU Provinsi DKI Jakarta
menyatakan
perbaikan
dukungan
perseorangan tidak memenuhi syarat.
Bakal
Pasangan
Calon
- 36 BAB VII PENETAPAN DAN PENGUMUMAN PASANGAN CALON
1.
KPU
Provinsi
DKI
Jakarta
menetapkan
hasil
pencalonan, persyaratan bakal calon, penetapan
verifikasi
persyaratan
Pasangan Calon peserta
Pemilihan pada rapat pleno dan menuangkan hasil verifikasi dalam Berita Acara Penetapan Pasangan Calon. 2.
Berdasarkan Berita Acara Penetapan sebagaimana dimaksud pada angka 1, KPU Provinsi DKI Jakarta menetapkan paling sedikit 2 (dua)
Pasangan
Calon dengan Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta pada tanggal 22 Oktober 2016. 3.
KPU Provinsi DKI Jakarta mengumumkan hasil penetapan Pasangan Calon dalam rapat pleno terbuka di kantor KPU Provinsi di kantor KPU Provinsi DKI Jakarta.
4.
Bagi Calon yang berstatus sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Pegawai Negeri Sipil wajib menyampaikan keputusan pejabat yang berwenang tentang pemberhentian dari Anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Pegawai Negeri Sipil kepada KPU Provinsi DKI Jakarta paling lambat 1 (satu) hari sebelum KPU Provinsi DKI Jakarta menetapkan Pasangan Calon.
5.
Bagi Calon yang berstatus sebagai pejabat pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah wajib menyampaikan keputusan pejabat yang berwenang tentang pemberhentian dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah kepada KPU Provinsi DKI Jakarta paling lambat 1 (satu) hari sebelum KPU Provinsi DKI Jakarta menetapkan Pasangan Calon.
6.
Calon yang tidak menyampaikan keputusan sebagaimana dimaksud pada angka 4 dan angka 5, dinyatakan tidak memenuhi syarat.
7.
KPU Provinsi DKI Jakarta melakukan pengundian nomor urut
Pasangan
Calon yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam angka 2 dalam rapat pleno terbuka pada tanggal 23 Oktober 2016. 8.
Rapat pleno KPU Provinsi DKI Jakarta sebagaimana dimaksud pada angka 7 dihadiri oleh: a.
Pasangan Calon;
- 37 b. wakil Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengajukan Pasangan Calon; c.
Pasangan Calon perseorangan;
d. Tim Kampanye; e. Bawaslu Provinsi DKI Jakarta; f.
media massa; dan
g. tokoh masyarakat. 9.
Pasangan Calon wajib hadir dalam rapat pleno pengundian nomor urut sebagaimana dimaksud pada angka 8.
10. Bagi calon atau Pasangan Calon yang tidak hadir dalam rapat pleno dengan menyampaikan
alasan
tertulis
yang
dapat
dipertanggungjawabkan,
pengambilan nomor urut sebagaimana dimaksud pada angka 9 dan penandatanganan pada rancangan daftar
Pasangan Calon dilakukan oleh
petugas perwakilan dari Tim Kampanye. 11. Petugas sebagaimana dimaksud pada angka 10 wajib mendapat dan membawa surat mandat tertulis dari Pasangan Calon. 12. KPU Provinsi DKI Jakarta mengumumkan hasil pengundian nomor urut sebagaimana dimaksud pada angka 7. 13. Nama lengkap
Pasangan Calon pada daftar
Pasangan Calon dan surat
suara, harus sesuai dengan nama Pasangan Calon yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk Pasangan Calon yang bersangkutan. 14. KPU Provinsi DKI Jakarta menyusun nomor urut dan nama Pasangan Calon dalam daftar Pasangan Calon. 15. Penyusunan daftar Pasangan Calon sebagaimana dimaksud pada angka 14 dituangkan dalam Berita Acara Penetapan Pasangan Calon. 16. Penetapan
Pasangan Calon sebagaimana dimaksud pada angka 15
ditetapkan dengan Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta. 17. KPU Provinsi DKI Jakarta mengumumkan nama dan nomor urut Pasangan Calon yang telah ditetapkan sebagai peserta Pemilihan pada tanggal 23 Oktober 2016. 18. Penetapan dan pengumuman Pasangan Calon sebagaimana dimaksud pada angka 17 bersifat final dan mengikat. 19. Nomor urut dan daftar nama
Pasangan Calon peserta Pemilihan yang
ditetapkan dan telah diumumkan, digunakan untuk: a. menyusun daftar dan nomor urut nama Pasangan Calon; b. mencetak surat suara; c. keperluan kampanye; dan
- 38 d. dipasang di setiap Tempat Pemungutan Suara pada hari pemungutan suara. 20.
Pasangan Calon mengumumkan laporan harta kekayaan pribadi/pejabat negara hasil penelitian dan/atau klarifikasi Komisi Pemberantasan Korupsi kepada masyarakat, paling lambat 2 (dua) hari sebelum hari pemungutan suara, dengan difasilitasi oleh KPU Provinsi DKI Jakarta.
21. Dalam hal
Pasangan Calon berhalangan untuk mengumumkan laporan
harta kekayaan pribadi/pejabat negara sebagaimana dimaksud pada angka 20, Pasangan Calon dapat memberikan surat kuasa kepada KPU Provinsi DKI Jakarta untuk mengumumkan. 22.
Pasangan Calon dan/atau salah seorang calon dari perseorangan dilarang mengundurkan diri
Pasangan Calon
terhitung sejak ditetapkan
sebagai Peserta Pemilihan oleh KPU Provinsi DKI Jakarta. 23.
Pasangan Calon perseorangan yang mengundurkan diri sebagaimana dimaksud pada angka 22, dinyatakan gugur dan tidak dapat diganti.
24. Selain dinyatakan gugur dan tidak dapat diganti,
Pasangan Calon
perseorangan sebagaimana dimaksud pada angka 23 dikenakan sanksi sebagaimana dimaksud dalam undang-undang tentang Pemilihan
- 39 BAB VIII PENGGANTIAN BAKAL PASANGAN CALON 1.
Penggantian Bakal Calon Perseorangan atau Calon dapat dilakukan oleh Calon perseorangan, dalam hal: a. dinyatakan tidak memenuhi syarat kesehatan; b. berhalangan tetap; atau c. dijatuhi pidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.
2.
Berhalangan tetap sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf b meliputi keadaan: a. meninggal dunia; atau b. tidak mampu melaksanakan tugas secara permanen;
3.
Berhalangan tetap karena meninggal sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf a, dibuktikan dengan surat keterangan dari lurah/kepala desa atau sebutan lain atau camat setempat.
4.
Berhalangan tetap karena tidak mampu melaksanakan tugas secara permanen sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf b dibuktikan dengan surat keterangan dokter dari rumah sakit pemerintah.
5.
Penggantian
Bakal
Calon
Perseorangan
atau
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan dapat dilakukan pada tahap sebagai berikut: a. sampai dengan tahap verifikasi persyaratan calon; b. sebelum penetapan Pasangan Calon; c. sejak penetapan
Pasangan Calon sampai dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelum hari pemungutan suara. 6.
Penggantian Bakal Calon Perseorangan yang dinyatakan tidak memenuhi syarat kesehatan atau berhalangan tetap dapat dilakukan dengan mengubah kedudukan: a. calon Gubernur menjadi calon Wakil Gubernur b. calon Wakil Gubernur menjadi calon Gubernur,
7.
Dalam hal
Pasangan
Calon
perseorangan
berhalangan
tetap
sejak
ditetapkan sebagai Pasangan Calon sampai dengan hari pemungutan suara, Pasangan Calon dinyatakan gugur dan tidak dapat mengikuti Pemilihan. 8.
Dalam hal salah satu calon dari Pasangan Calon perseorangan berhalangan tetap sejak ditetapkan sebagai
Pasangan Calon sampai dengan hari
pemungutan suara, calon perseorangan dapat mengusulkan calon pengganti
- 40 paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum hari pemungutan suara untuk ditetapkan sebagai Pasangan Calon. 9.
Dalam hal salah satu calon dari Pasangan Calon perseorangan berhalangan tetap 29 (dua puluh sembilan) hari sebelum hari pemungutan suara, atau calon perseorangan tidak mengusulkan calon pengganti, salah satu calon dari
Pasangan Calon yang tidak berhalangan tetap ditetapkan sebagai
Pasangan Calon. 10. Dalam hal salah satu calon dari Pasangan Calon perseorangan berhalangan tetap sebagaimana dimaksud pada angka 7 dan angka 8, KPU Provinsi DKI Jakarta wajib mengumumkan kepada masyarakat. 11. Dalam hal terdapat keadaan
sebagaimana dimaksud pada angka 9 KPU
Provinsi DKI Jakarta melanjutkan Pemilihan dengan salah satu calon dari Pasangan Calon yang tidak berhalangan tetap sebagai
Pasangan Calon
peserta Pemilihan. 12. KPU Provinsi DKI Jakarta melakukan verifikasi terhadap kelengkapan dan kebenaran
dokumen
persyaratan
calon
atau
Bakal
Pasangan
Calon
pengganti sebagaimana dimaksud dalam angka 5 huruf a, dan menetapkan Pasangan Calon paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat pengusulan calon atau Pasangan Calon pengganti. 13. KPU Provinsi DKI Jakarta melakukan verifikasi terhadap kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan calon atau
Pasangan Calon pengganti
sebagaimana dimaksud dalam angka 5 huruf b dan huruf c paling lambat 3 (tiga) hari sejak diterimanya surat pengusulan calon atau Pasangan Calon pengganti. 14. KPU Provinsi DKI Jakarta menyampaikan hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada angka 13 secara tertulis kepada Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan calon atau
Pasangan Calon pengganti paling
lambat 1 (satu) hari sejak sejak dinyatakan memenuhi syarat.
- 41 BAB IX LARANGAN DAN SANKSI 1.
Bakal Pasangan Calon perseorangan dilarang menerima imbalan dalam bentuk apapun pada proses pencalonan Pemilihan.
2.
Setiap orang atau lembaga dilarang memberi imbalan kepada
Pasangan
Calon perseorangan dalam bentuk apapun dalam proses pencalonan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta. 3.
Pasangan Calon perseorangan yang menerima
imbalan sebagaimana
dimaksud pada angka 2, harus dibuktikan dengan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap. 4.
Dalam hal
Pasangan Calon perseorangan terbukti menerima imbalan
sebagaimana dimaksud pada angka 1,
Pasangan Calon perseorangan yang
bersangkutan dinyatakan gugur dan dilarang mendaftar sebagai Bakal Pasangan Calon pada periode berikutnya di daerah yang sama. 5.
Dalam hal putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap menyatakan seseorang atau lembaga terbukti memberi imbalan dalam proses pencalonan, penetapan
Pasangan Calon peserta Pemilihan, atau
Pasangan Calon terpilih, atau sebagai Gubernur, Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta dibatalkan. 6.
Pasangan
Calon
perseorangan
yang
terbukti
menerima
imbalan
sebagaimana dimaksud pada angka 1, dikenakan sanksi sebagaimana dimaksud dalam undang-undang tentang Pemilihan. 7.
Pasangan Calon dikenakan sanksi pembatalan sebagai peserta Pemilihan oleh KPU Provinsi DKI Jakarta, apabila: a.
Pasangan
Calon
dan/atau
Tim
Kampanye
terbukti
menjanjikan
dan/atau memberikan uang atau materi lainnya untuk memengaruhi pemilih
berdasarkan
putusan
pengadilan
yang
telah
mempunyai
kekuatan hukum tetap, sebelum hari pemungutan suara; b.
Pasangan Calon terbukti menerima dan/atau memberikan imbalan dalam proses pencalonan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
c.
Pasangan Calon terbukti melakukan kampanye di media cetak atau elektronik, berdasarkan rekomendasi Bawaslu Provinsi DKI Jakarta atau Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta;
d. melakukan penggantian pejabat dan menggunakan program serta kegiatan
Pemerintahan
Daerah
untuk
kegiatan
Pemilihan
sejak
- 42 ditetapkan sebagai Pasangan Calon, bagi Calon atau Pasangan Calon yang berstatus sebagai Petahana. 8.
Pembatalan Pasangan Calon peserta Pemilihan sebagaimana dimaksud pada angka 7 tidak mengubah nomor urut yang lain.
Pasangan Calon peserta Pemilihan
- 43 BAB X PENUNDAAN
1.
Dalam hal sampai dengan akhir masa pendaftaran Pasangan Calon hanya terdapat 1 (satu)
Pasangan Calon atau tidak ada
Pasangan Calon yang
mendaftar, KPU Provinsi DKI Jakarta memperpanjang masa pendaftaran Pasangan Calon. 2.
Dalam hal berdasarkan hasil penelitian persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tidak ada atau hanya 1 (satu)
Pasangan Calon yang
memenuhi persyaratan, KPU Provinsi DKI Jakarta membuka kembali pendaftaran Bakal Pasangan Calon. 3.
Pembukaan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada angka 2 dikecualikan bagi Bakal Pasangan Calon yang telah ditolak atau telah dinyatakan tidak memenuhi persyaratan.
4.
Sebelum
memperpanjang
masa
pendaftaran
atau
membuka
kembali
pendaftaran sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 KPU Provinsi DKI Jakarta menetapkan penundaan tahapan pencalonan. 5.
Penetapan penundaan tahapan pencalonan oleh KPU Provinsi DKI Jakarta sebagaimana
dimaksud
dalam
angka
1
sampai
dengan
angka
4,
diberitahukan kepada Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi DKI Jakarta untuk selanjutnya disampaikan oleh Gubernur Provinsi DKI Jakarta kepada Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintah dalam negeri, dengan dilampiri Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta tentang perubahan tahapan, program, dan jadwal Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta; 6.
Dalam hal pembatalan Bakal Pasangan Calon sebagai peserta Pemilihan mengakibatkan jumlah Bakal Pasangan Calon kurang dari 2 (dua) pasangan, KPU Provinsi DKI Jakarta menunda pelaksanaan penetapan
Pasangan
Calon peserta Pemilihan. 7.
KPU Provinsi DKI Jakarta membuka kembali pendaftaran Bakal Pasangan Calon paling lama 3 (tiga) hari sejak pembatalan Bakal Pasangan Calon yang bersangkutan.
8.
Dalam hal penundaan sebagaimana dimaksud pada angka 6 mengakibatkan tahapan pemungutan suara tidak dapat dilaksanakan secara serentak pada hari yang sama, KPU Provinsi DKI Jakarta melakukan pemungutan suara susulan.
- 44 9.
Penundaan sebagaimana dimaksud pada angka 6 ditetapkan dengan Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta.
10. Dalam hal terdapat calon atau Pasangan Calon yang berhalangan tetap yang mengakibatkan tahapan pemungutan suara tidak dapat dilaksanakan pada hari pemungutan suara yang telah ditentukan, KPU Provinsi DKI Jakarta menunda pelaksanaan pemungutan suara. 11. KPU Provinsi DKI Jakarta membuka kembali pendaftaran Bakal Pasangan Calon paling lama 3 (tiga) hari sejak penundaan pelaksanaan pemungutan suara. 12. Dalam
hal
penundaan
sebagaimana
dimaksud
pada
angka
10
mengakibatkan tahapan pemungutan suara tidak dapat dilaksanakan secara serentak pada hari yang sama, KPU Provinsi DKI Jakarta melakukan pemungutan suara susulan. 13.
Penundaan sebagaimana dimaksud pada angka 10 ditetapkan dengan Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta.
14.
Dalam hal terdapat keadaan: a.
setelah dilakukan penundaan, dan sampai dengan berakhirnya masa perpanjangan pendaftaran, hanya terdapat 1 (satu) Bakal Pasangan Calon yang mendaftar;
b. terdapat lebih dari 1 (satu) Bakal Pasangan Calon yang mendaftar, dan
berdasarkan hasil verifikasi hanya terdapat 1 (satu); c.
sejak penetapan Pasangan Calon sampai dengan saat dimulainya masa Kampanye, terdapat
Pasangan Calon yang berhalangan tetap yang
mengakibatkan hanya terdapat 1 (satu) Pasangan Calon; d. sejak dimulainya masa Kampanye sampai dengan hari pemungutan
suara,
terdapat
Pasangan
Calon
yang
berhalangan
tetap
yang
mengakibatkan hanya terdapat 1 (satu) Pasangan Calon; atau e.
terdapat peserta
Pasangan Calon yang dikenakan sanksi pembatalan sebagai Pemilihan
yang
mengakibatkan
hanya
terdapat
1
(satu)
Pasangan Calon. KPU Provinsi DKI Jakarta melanjutkan penyelenggaraan Pemilihan dengan 1 (satu) Pasangan Calon. 15.
Tata cara penyelenggaraan Pemilihan dengan 1 (satu)
Pasangan Calon
berpedoman pada Peraturan Komisi Pemilihan Umum yang mengatur tentang Pemilihan dengan 1 (satu) Pasangan Calon.
- 45 BAB XI TANGGAPAN MASYARAKAT
1.
KPU Provinsi DKI Jakarta mengumumkan daftar Bakal Pasangan Calon beserta dokumen pendaftarannya kepada masyarakat untuk mendapat masukan dan tanggapan.
2.
Masukan dan tanggapan masyarakat sebagaimana dimaksud pada angka 1 dapat disampaikan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta sejak pengumuman Bakal Pasangan Calon pada laman KPU Provinsi DKI Jakarta dan/atau media cetak atau media elektronik sampai dengan masa penelitian.
3.
Masukan dan tanggapan masyarakat sebagaimana dimaksud pada angka 2, dibuat secara tertulis dan dilengkapi dengan identitas yang jelas dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk.
- 46 BAB XII PENYELESAIAN SENGKETA TATA USAHA NEGARA
1.
Sengketa tata usaha negara Pemilihan merupakan sengketa yang timbul dalam bidang tata usaha negara antara Bakal Pasangan Calon dengan KPU Provinsi DKI Jakarta sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta tentang penetapan Pasangan Calon peserta Pemilihan.
2.
Penyelesaian sengketa tata usaha negara sebagaimana dimaksud dalam angka 1 diselesaikan melalui upaya administrasi di Bawaslu Provinsi DKI Jakarta.
3.
Dalam hal masih terdapat keberatan atas putusan Bawaslu Provinsi DKI Jakarta, dapat diajukan gugatan di Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara.
4.
Tata cara penyelesaian sengketa tata usaha Negara sebagaimana dimaksud dalam undang-undang tentang Pemilihan.
- 47 BAB XIII PERUBAHAN FORMULIR
1.
Mengubah sebagian bentuk dan jenis formulir untuk keperluan pencalonan, sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
2.
Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan pencalonan Pemilihan pada daerah yang berstatus khusus atau istimewa dapat disesuaikan dengan kebutuhan.
3.
Pengadaan formulir sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2, dilaksanakan oleh Sekretariat KPU Provinsi DKI Jakarta.
- 48 BAB XIV KETENTUAN LAIN-LAIN
1.
Anggota Tentara Nasional Indonesia dan Kepolisian Negara Republik Indonesia,
Pegawai
Negeri
Sipil,
KPU,
KPU
Provinsi,
dan
KPU
Kabupaten/Kota, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota,
Panwas
Kecamatan,
PPL,
pegawai
kesekretariatan
penyelenggara Pemilihan dan pengawas Pemilihan dilarang memberikan dukungan kepada Bakal Pasangan Calon perseorangan. 2.
Dalam hal dari hasil penelitian administrasi dan/atau penelitian faktual, terbukti adanya dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 1, dukungan dimaksud dinyatakan tidak memenuhi syarat.
3.
Untuk
memudahkan
pelaksanaan
proses
pencalonan
sejak
masa
penyerahan dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan sampai dengan penetapan Pasangan Calon peserta Pemilihan, KPU Provinsi DKI Jakarta dapat memanfaatkan sarana teknologi. 4.
Dalam hal Partai Politik telah berganti nama atau bergabung menjadi Partai Politik baru dengan badan hukum yang baru, KPU Provinsi DKI Jakarta meminta pendapat, penjelasan atau keputusan kepada Menteri.
5.
Kepala Desa yang dicalonkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau mencalonkan diri secara perseorangan menjadi Pasangan Calon, wajib menyampaikan surat pemberitahuan kepada Bupati atau Walikota melalui Camat yang dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan.
6.
Perangkat Desa yang dicalonkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau mencalonkan diri secara perseorangan menjadi Pasangan Calon, wajib menyampaikan surat pemberitahuan kepada Kepala Desa yang dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan.
7.
Dalam hal terdapat pengaduan atau laporan tentang ketidakbenaran ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Pasangan Calon pada salah satu atau semua jenjang pendidikan setelah dilakukan penetapan
Pasangan
Calon, KPU Provinsi DKI Jakarta meneruskan kepada pihak yang berwenang untuk ditindaklanjuti sampai dengan adanya putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap. 8.
Dalam hal putusan pengadilan sebagaimana dimaksud pada angka 7 menyatakan ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Calon Perseorangan tidak sah, penggunaan ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) dimaksud
- 49 dinyatakan tidak memenuhi syarat dan Pasangan Calon yang bersangkutan dinyatakan gugur. 9.
Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan pencalonan, sebagaimana tercantum dalam lampiran II Keputusan ini.
10. Pengadaan formulir sebagaimana dimaksud pada angka 9, dilaksanakan oleh Sekretariat KPU Provinsi DKI Jakarta.
- 50 -
LAMPIRAN II KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA NOMOR 25/Kpts/KPU-Prov 010/TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2017 FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2017
A. Syarat Calon 1. Model BB.1-KWK
:
Surat
Pernyataan
Calon
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur Provinsi DKI Jakarta Tahun 2017 2. Model BB.3-KWK
:
Surat
Pernyataan
Penyampaian
Keputusan
Pemberhentian B. Syarat Pencalonan dari Perseorangan 1. Model B-KWK
:
Surat Pencalonan Pasangan Calon Perseorangan Gubernur
Perseorangan
dan
Wakil
Gubernur
Provinsi
DKI
Jakarta Tahun 2017 2. Model B.1 KWK
:
Surat
Pernyataan
Perseorangan
Perseorangan
Wakil
Dukungan
Dalam
Pemilihan
Pasangan Gubernur
Calon dan
Gubernur Provinsi DKI Jakarta Tahun
2017 3. Model B.2-KWK
:
Rekapitulasi Perseorangan
Perseorangan
Jumlah Dalam
Dukungan
Pemilihan
Gubernur
Calon dan
Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta 4. Model B.3-KWK
Perseorangan
:
Surat Pernyataan Kesesuaian Naskah, Visi, Misi, dan Program Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta dengan RPJP Daerah
- 51 C. Berita Acara Perseorangan 1. Model BA.1-KWK
:
Berita Acara Hasil Verifikasi Pemenuhan Jumlah Minimal dan Sebaran Dukungan dalam Pemilihan
Perseorangan
Gubernur dan Wakil 2. Model BA.2-KWK
:
Berita
Acara
Hasil
Verifikasi
Administrasi
Terhadap Kesesuaian Data Pendukung Dengan
Perseorangan
Pernyataan Dukungan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta Tahun 2017 3. Model BA.3-KWK
:
Berita Acara Hasil Verifikasi Administrasi Terhadap Kesesuaian Data Pendukung dengan Daftar Pemilih
Perseorangan
Tetap dan/atau Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 4. Model BA.3.1-KWK
:
dan Catatan Sipil
Perseorangan 5. Model BA.4-KWK
Berita Acara Hasil Klarifikasi Dinas Kependudukan
:
Berita Acara Hasil Verifikasi Dugaan Kegandaan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam
Perseorangan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 6. Model BA.5-KWK
:
Berita Acara Hasil Verifikasi Faktual Terhadap Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan
Perseorangan
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 7. Lampiran Model
:
Surat
Pernyataan
Tidak
Mendukung
Bakal
BA.5-KWK
Pasangan Calon Perseorangan
dalam Pemilihan
Perseorangan
Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017
8. Model BA.6-KWK
:
Rekapitulasi Dukungan Perseorangan
Perseorangan
Bakal Pasangan
Calon
dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 9. Lampiran Model
:
Pernyataan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan
BA.6-KWK
Dalam
Proses
Rekapitulasi
Perseorangan
Pasangan Calon Perseorangan
Dukungan
Bakal
dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017
- 52 10. Model BA.7-KWK
:
Rekapitulasi Dukungan Perseorangan
Perseorangan
Bakal Pasangan
Calon
dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 11. Lampiran Model
:
Pernyataan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan
BA.7-KWK
Dalam
Proses
Rekapitulasi
Dukungan
Perseorangan
Pasangan Calon Perseorangan
Bakal
dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 12. Model BA.8-KWK
:
Rekapitulasi Dukungan Perseorangan
Perseorangan
Bakal Pasangan
Calon
dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 13. Lampiran Model
:
Pernyataan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan
BA.8-KWK
Dalam
Proses
Rekapitulasi
Dukungan
Bakal
Perseorangan
Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017
D. Berita Acara Penelitian dan Tanda Terima 1. Lampiran Model
:
Lampiran
Tanda
Pasangan Calon
TT.1- KWK
Terima
Pendaftaran
Bakal
Gubernur dan Wakil Gubernur
DKI Jakarta Tahun 2017 2. Lampiran Model
:
Lampiran
Berita
Acara
Penelitian
Persyaratan
Administrasi Dokumen Persyaratan Pencalonan dan
BA.HP-KWK
Persyaratan Calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 3. Lampiran Model
:
TT.2- KWK
Lampiran Tanda Terima Dokumen Perbaikan Bakal Pasangan Calon
Gubernur dan Wakil Gubernur
DKI Jakarta Tahun 2017 4. Lampiran Model
:
Lampiran
Berita
Acara
Penelitian
Administrasi Dokumen
Perbaikan
BA.HP Perbaikan-
Persyaratan
Persyaratan
KWK
Pencalonan dan Persyaratan Calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017
MODEL BB.1-KWK
SURAT PERNYATAAN CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017 Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama
: .................................................................................
b. NIK
: .................................................................................
c. Jenis kelamin
: .................................................................................
d. Pekerjaan
: .................................................................................
e. Tempat dan tanggal : ....................................................... / ………….tahun lahir/umur f.
Alamat tempat tinggal : ................................................................................. ..................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: A. UMUM 1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. berpendidikan sekurang-kurangnya sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; 4. telah berumur sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) tahun untuk pencalonan saya sebagai calon Gubernur atau Wakil Gubernur*); 5. bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani secara menyeluruh serta pemeriksaan bebas narkoba oleh Tim Dokter yang ditunjuk; 6. tidak berstatus sebagai terpidana; 7. tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; 8. tidak pernah melakukan perbuatan tercela; 9. bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan; 10. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara; 11. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; 12. bersedia menyampaikan Nomor Pokok Wajib Pajak dan menyampaikan laporan pajak pribadi;
2
13. belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur*), selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama; 14. belum pernah menjabat sebagai Gubernur mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur:
DKI
Jakarta
untuk
15. tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur/penjabat Bupati/penjabat Walikota *). 16. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur atau Wakil Gubernur*) DKI Jakarta;
B. KHUSUS**) 1. Terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum. 2. Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran. 3. Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, serta: a. telah mengumumkan kepada publik sebagai mantan terpidana; b. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang. 4. Bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak. 5. Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga saya tidak menjalani masa pidana. 6. bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dari daerah lain. 7. bersedia mengundurkan diri sebagai: a. Anggota DPR/DPD/DPRD*); b. Anggota Tentara Nasional Indonesia; c. Kepolisian Negara Republik Indonesia; d. Pegawai Negeri Sipil; e. Kepala Desa atau sebutan lain; sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. 8. bersedia mengundurkan diri sebagai pejabat dan/atau pegawai pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon; 9. bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS.
3
10. telah memberitahukan pencalonan saya selaku perangkat Desa/ sebutan lain kepada Kepala Desa/sebutan lain untuk mencalonkan diri sebagai bakal Gubernur/Wakil Gubernur DKI Jakarta*).
Demikian surat
pernyataan
ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya. ……………, …….…............. Yang membuat pernyataan, Calon Gubernur/Wakil Gubernur *) MATERAI
……………………………………………. Keterangan: *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [ √ ] pada kotak yang tersedia jika sesuai.
MODEL BB.3 -KWK
SURAT PERNYATAAN PENYAMPAIAN KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN*)
Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama
: ..............................................................................
b. NIK
: ..............................................................................
c. NIP/NRP Anggota TNI/ : .............................................................................. POLRI/NA DPR/DPD/ DPRD**) d. Golongan/Pangkat
: ..............................................................................
e. Jenis kelamin
: ..............................................................................
f.
: .................................................... / ………….tahun
Tempat dan tanggal lahir/umur
g. Alamat tempat tinggal : ............................................................................... ................................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk mencalonkan diri sebagai calon Gubernur/Wakil Gubernur DKI Jakarta **) sampai saat ini masih berstatus sebagai : a. Anggota DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota **) b. Pegawai Negeri Sipil. c. Anggota Tentara Nasional Indonesia, d. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau e. Pejabat dan/atau Pegawai BUMN/BUMD **) f.
Kepala Desa /.....................(atau sebutan lain)**)
dan saya telah mengajukan pengunduran diri serta akan menyampaikan Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang paling lambat 60 (enam puluh) hari sejak penetapan pasangan calon peserta pemilihan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. ……………, …….…...........20… MATERAI
……………………………………………. Keterangan: *) Wajib diisi oleh Anggota DPR/DPD/DPRD, PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat dan/atau Pegawai BUMN/BUMD dan Kepala Desa serta diserahkan paling lambat 5 (lima) hari sejak penetapan pasangan calon peserta pemilihan. **) pilih salah satu.
MODEL BA.1-KWK PERSEORANGAN
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ...............
Tahun dua
ribu enam belas bertempat di ……………. , KPU Provinsi DKI Jakarta/KPU Kabupaten/Kota*) .............................. telah melakukan verifikasi terhadap jumlah dan sebaran dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017, atas nama : 1. Calon Gubernur
:
..................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur : ..................................................................................................................... Dalam
verifikasi
jumlah
dan
sebaran
dukungan
Pasangan
Calon
Perseorangan, KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU Kabupaten/Kota *) melakukan kegiatan sebagai berikut : a. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan; b. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat
dalam
dokumen
asli
hardcopy
formulir
Model
B.1-KWK
Perseorangan; c. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-KWK Perseorangan. Hasil verifikasi administrasi jumlah minimum dukungan dan sebaran dukungan Pasangan Calon tersebut, sebagai berikut : 1. Jumlah dukungan yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1KWK Perseorangan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/
Kota
.......................... Syarat/Tidak
*)
di
Provinsi
Kabupaten/
Memenuhi
DKI
Kota,
Syarat*)
serta
jumlah
Jakarta
atau
dinyatakan minimal
sebanyak Memenuhi
dan
sebaran
dukungan. 2. Jumlah dukungan yang terdapat dalam hardcopy formulir Model B.1KWK Perseorangan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/
Kota
*)
di
Provinsi
DKI
Jakarta
atau
sebanyak
2
.......................... Kabupaten/ Kota *), serta dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi
Syarat*)
jumlah
minimal
dan
sebaran
dukungan. 3. Jumlah fotokopi identitas kependudukan atau surat keterangan dari Dinas Kependudukan Catatan Sipil yang menjadi lampiran Formulir Model B.1-KWK Perseorangan sebanyak ……… pendukung, *), serta dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*) jumlah minimal dukungan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat)/5 (lima) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU Kabupaten/Kota *). Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi DKI Jakarta atau Panwaslu Kabupaten/Kota; 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU Kabupaten/Kota *). KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU Kabupaten/Kota*) ……… NO
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
1.
Ketua
1. .........................
2.
Anggota
2. .........................
3.
Anggota
3. .........................
4.
Anggota
4. .........................
5.
Anggota
5. .........................
Keterangan : *)
Pilih salah satu;
*)
Digunakan jika terdapat perbaikan persyaratan pencalonan/persyaratan
calon
MODEL BA.2-KWK PERSEORANGAN
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ...............
Tahun dua
ribu ...................... bertempat di ……………. , KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU Kabupaten/Kota*) ........................................ telah melakukan verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data pendukung dengan bukti pernyatan dukungan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017, atas nama : 1. Calon Gubernur
:
..................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur
:
..................................................................................................................... Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan, KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU Kabupaten/Kota ........... melakukan kegiatan sebagai berikut : 1.
mencocokkan kesesuaian Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil;
2.
verifikasi kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah Pemilihan;
3.
verifikasi kelengkapan lampiran dokumen dukungan;
4.
verifikasi kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS;
5.
verifikasi identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan.
Hasil verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan tersebut di atas sebagai berikut :
2
TABEL HASIL VERIFIKASI ISI FORMULIR MODEL B.1 KWK PERSEORANGAN No
Jumlah
Uraian
Awal
1
Pendukung yang diajukan oleh Pasangan Calon Perseorangan
2
Pendukung yang dinyatakan belum memenuhi syarat karena tidak terdapat tanda tangan Pasangan Calon Perseorangan dan materai.
3
Pendukung
yang
dicoret
karena
pendukung
yang
bersangkutan
nama, yang
alamat
tertera
dan
dalam
MS
BMS
TMS
……….. ........
NIK surat
pernyataan dukungan (Formulir Model B.1-KWK Perseorangan) tidak
sesuai
secara
nyata
dengan
fotokopi
identitas
kependudukan. 4
........
Pendukung yang dicoret karena alamat yang tertera pada identitas kependudukan pendukung yang bersangkutan tidak sesuai dengan daerah pemilihan.
5
Pendukung
yang
dicoret
karena
........ tidak
ditemukan
fotokopi
identitas kependudukan sebagai lampiran surat pernyataan dukungan (Formulir Model B.1-KWK Perseorangan). 6
........
Pendukung yang dicoret karena alamat yang tertera pada identitas kependudukan pendukung yang bersangkutan tidak sesuai dengan wilayah administrasi PPS.
7
........
Pendukung yang dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat karena tidak memenuhi syarat usia.
8
........
Pendukung yang dinyatakan Memenuhi Syarat Berdasarkan Hasil Verifikasi (Nomor 1-(No.2+No.3+No.4+No.5+No.6+No.7))
........
Jumlah pendukung yang dinyatakan Memenuhi Syarat dan Belum Memenuhi Syarat dilakukan verifikasi: 1. kesesuaian data pendukung dengan DPT dan/atau DP4; dan 2. kegandaan dukungan pasangan calon perseorangan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masingmasing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU Kabupaten/Kota *) ........... . Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi DKI Jakarta atau Panwaslu Kabupaten/Kota *) 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU Kabupaten/Kota *).
3
KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU Kabupaten/Kota*) ………… NO
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
TANDA TANGAN
Keterangan : *) Pilih salah satu. *) Digunakan jika terdapat perbaikan persyaratan pencalonan/persyaratan calon
MODEL BA.3-KWK PERSEORANGAN
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA PENDUKUNG DENGAN DAFTAR PEMILIH TETAP DAN/ATAU DAFTAR PENDUDUK POTENSIAL PEMILIH PEMILIHAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ...............
Tahun dua
ribu enam belas bertempat di ……………. , KPU Provinsi DKI Jakarta/KPU Kabupaten/Kota*) administrasi
........................................
terhadap
kesesuaian
data
telah
melakukan
dukungan
verifikasi
Pasangan
calon
Perseorangan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan/atau Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan (DP4) dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017, atas nama : 1. Calon Gubernur
:
..................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur : ..................................................................................................................... Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Pasangan calon Perseorangan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan/atau Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan (DP4), KPU Provinsi DKI Jakarta/KPU Kabupaten/Kota*) melakukan kegiatan verifikasi kesesuaian antara formulir Model B.1-KWK Perseorangan dengan daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan; Hasil verifikasi administrasi kesesuaian data dukungan pasangan calon sebagaimana tersebut di atas, diperoleh jumlah pendukung sebanyak …………. Orang yang tidak tercantum dalam DPT dan/atau DP4 sebagaimana daftar terlampir.
Selanjutnya
koordinasi/klarifikasi
terhadap
dengan
daftar
Dinas
pendukung
Kependudukan
tersebut dan
dilakukan
Catatan
Sipil.
Sedangkan terhadap pendukung yang tercantum dalam DPT dan/atau DP4 dilakukan verifikasi faktual. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masingmasing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi DKI Jakarta/KPU Kabupaten/Kota*).
2
Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk PPK; 3. 1 (satu) rangkap untuk PPS melalui PPK dengan dilampiri hasil klarifikasi dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil; 4. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten Kota; 5. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota *). KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ……… NO
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
TANDA TANGAN
Keterangan : *)
Pilih salah satu;
*)
Digunakan jika terdapat perbaikan persyaratan pencalonan/persyaratan calon
**)
Verifikasi sebagaimana dimaksud dalam Tabel I dan Tabel II tidak dilakukan untuk pemilihan Gubenrur dan Wakil Gubenur Aceh, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota di wilayah Provinsi Aceh.
MODEL BA.3.1-KWK PERSEORANGAN
BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ...............
Tahun dua
ribu ...................... bertempat di……………………, Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi DKI Jakarta telah melakukan penelitian kesesuaian antara data kependudukan yang dimiliki oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil dengan data dukungan Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur
:
.................................................................................................................. 2. Bakal Calon Wakil Gubernur : .....................................................................................................................
Hasil klarifikasi terhadap jumlah pendukung yang tidak tercantum dalam DPT dan/atau DP4 sebagai berikut : No
Uraian
1
Jumlah Pendukung yang status kependudukannya
Jumlah
benar. 2
Jumlah Pendukung yang status kependudukannya tidak benar.
3
Jumlah Pendukung yang tidak dapat dinyatakan status kependudukannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, dan masingmasing rangkap ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi DKI Jakarta
2
Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota*); dan 2. 1 (satu) rangkap untuk arsip.
.............................., ............. 2016 Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi DKI Jakarta
(...............................................................)
Keterangan : *) Pilih salah satu.
MODEL BA.4-KWK PERSEORANGAN
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ...............
Tahun dua
ribu enam belas bertempat di……………………, KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU
Kabupaten/Kota*) .................................
dugaan
kegandaan
terhadap
dukungan
telah
Pasangan
melakukan Calon
verifikasi
Perseorangan
Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 atas nama : 1. Calon Gubernur
:
.................................................................................................................. 2. Calon Wakil Gubernur
:
..................................................................................................................... Verifikasi
terhadap
dugaan
kegandaan
dukungan
Pasangan Calon
Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta, meliputi : 1. Satu orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan; 2. Satu orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan; atau Hasil verifikasi dugaan kegandaan terhadap pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Berita Acara Model BA.1 KWK Perseorangan), sebagai berikut : TABEL I HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN No
Uraian
1
Pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat (MS) dan belum memenuhi
syarat
(BMS)
Jumlah
sebagaimana
tercantum
dalam
Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan. 2
Pendukung yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calon perseorangan dan dukungan tersebut harus dihitung 1 (satu) dukungan.
3
Pendukung yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu)
pasangan
mendukung
calon,
untuk
dan
sementara
dilakukan
verifikasi
tetap
dinyatakan
faktual
status
2
dukungannya oleh PPS. 4
Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan memenuhi syarat setelah dikurangi jumlah dukungan ganda yang hanya dihitung 1 (satu) dukungan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 10 (sepuluh) atau 5 (lima) rangkap*), dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi DKI Jakarta, atau KPU Kabupaten/Kota *).............. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPK; 3. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPS ; 4. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi DKI Jakarta; dan 5. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;
KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ……… NO
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
TANDA TANGAN
Keterangan : *) Plih salah satu. *)
Digunakan jika terdapat perbaikan persyaratan pencalonan/persyaratan
calon
MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN
BERITA ACARA HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN .................................
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ...............
tahun dua
ribu enam belas bertempat di ……………… Panitia Pemungutan Suara (PPS) ……………… telah melakukan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan dan hasil penelitian dugaan kegandaan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur
:
..................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur
:
..................................................................................................................... Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara ……………… telah melakukan kegiatan sebagai berikut : a. Mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan; b. Berkoordinasi dengan bakal pasangan calon dan/atau tim penghubung bakal pasangan calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah kelurahan
pada
waktu
dan
tempat
yang
telah
ditentukan
untuk
mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan, apabila pendukung tidak dapat ditemui di alamat yang bersangkutan paling lambat 3 (tiga) hari sejak pendukung
tidak
dapat
ditemui,
guna
mencocokkan
dan
meneliti
kebenaran dukungan; c. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf b, dan datang langsung ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verifikasi faktual; d. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda
pada
dukungan.
Formulir
Model
BA.4-KWK
Perseorangan
sebanyak
...
Hasil penelitian faktual dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 sebagai berikut : TABEL I HASIL PENELITIAN FAKTUAL JUMLAH
NO
KRITERIA
1
Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang mendukung 1 (satu) bakal pasangan calon dan menyatakan dukungannya.
2
Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak
MS
menyatakan dukungannya dan tidak bersedia mengisi serta membubuhkan
tanda
tangan/cap
jempol
pada
Lampiran
Formulir Model BA.3-KWK Perseorangan. 3
Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.1 KWK Perseorangan dan menyatakan dukungannya
serta
bersedia membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada kolom tanda tangan atau cap jempol. 4
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan Tabel I angka 3 dan menyatakan dukungannya
kepada
salah
satu
bakal
pasangan
calon
Perseorangan
yang
perseorangan. 5
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan mendukung. 6
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta tidak bersedia mengisi Formulir Model B.3-KWK Perseorangan. 7
Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak menyatakan
dukungannya
membubuhkan
tanda
dan
tangan/cap
bersedia jempol
mengisi pada
serta
Lampiran
Formulir Model BA.3-KWK Perseorangan. 8
Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.1 KWK Perseorangan dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia/tidak bersedia mengisi dan membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran Formulir Model BA.3KWK Perseorangan.
9
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
dinyatakan tidak memenuhi syarat karena status pekerjaan sebagai PNS, Anggota TNI/Polri, KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh,
TMS
BMS
dan KPU/KIP Kabupaten/Kota, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu, Bawaslu
Provinsi,
Kecamatan,
PPL,
Panwaslu Pegawai
Kabupaten/Kota,
Kesekretariatan
Panwas
Penyelenggara
Pemilihan dan Pengawas Pemilihan, serta Kepala Desa, 10
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan Tabel I angka 3, dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.3 KWK Perseorangan. 11
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi Formulir Model B.3-KWK Perseorangan. 12
Pendukung yang dokumennya belum ditandatangani di atas materai oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan, yang pada saat penelitian faktual termasuk kriteria sebagaimana tersebut pada Tabel I angka 1 s.d. angka 6.
13
Pendukung yang dokumennya belum ditandatangani di atas materai oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan, yang pada saat penelitian faktual termasuk kriteria sebagaimana tersebut pada Tabel I angka 7 s.d. 11.
14
Jumlah Pendukung Hasil Penelitian Faktual.
15
Jumlah pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak dapat ditemui.
Hasil penelitian faktual lanjutan pertama terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tercantum dalam Tabel I angka 15, setelah berkoordinasi dengan Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung Bakal Pasangan Calon untuk menghadirkan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf b, sebagai berikut :
TABEL II HASIL PENELITIAN FAKTUAL LANJUTAN PERTAMA JUMLAH
NO
KRITERIA
1
Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang mendukung 1 (satu) bakal pasangan calon dan menyatakan dukungannya.
2
Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak
MS
menyatakan dukungannya dan tidak bersedia mengisi serta membubuhkan
tanda
tangan/cap
jempol
pada
Lampiran
Formulir Model BA.3-KWK Perseorangan. 3
Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model
TMS
BMS
B.1 KWK Perseorangan dan menyatakan dukungannya
serta
bersedia membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada kolom tanda tangan atau cap jempol. 4
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan Tabel I angka 3 dan menyatakan dukungannya
kepada
salah
satu
bakal
pasangan
calon
Perseorangan
yang
perseorangan. 5
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan mendukung. 6
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta tidak bersedia mengisi Formulir Model B.3-KWK Perseorangan. 7
Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak menyatakan
dukungannya
membubuhkan
tanda
dan
bersedia
tangan/cap
jempol
mengisi pada
serta
Lampiran
Formulir Model BA.3-KWK Perseorangan. 8
Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.1 KWK Perseorangan dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia/tidak bersedia mengisi dan membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran Formulir Model BA.3KWK Perseorangan.
9
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
dinyatakan tidak memenuhi syarat karena status pekerjaan sebagai PNS, Anggota TNI/Polri, KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, dan KPU/KIP Kabupaten/Kota, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu, Bawaslu
Provinsi,
Kecamatan,
PPL,
Panwaslu Pegawai
Kabupaten/Kota,
Kesekretariatan
Panwas
Penyelenggara
Pemilihan dan Pengawas Pemilihan, serta Kepala Desa. 10
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan Tabel I angka 3, dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.3 KWK Perseorangan. 11
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi Formulir Model B.3-KWK Perseorangan. 12
Pendukung yang dokumennya belum ditandatangani di atas materai oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan, yang pada saat penelitian faktual termasuk kriteria sebagaimana tersebut pada Tabel I angka 1 s.d. angka 6.
13
Pendukung yang dokumennya belum ditandatangani di atas materai oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan, yang pada saat penelitian faktual termasuk kriteria sebagaimana tersebut pada Tabel I angka 7 s.d. 11.
14
Jumlah Pendukung Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Pertama.
15
Jumlah pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak hadir.
Hasil penelitian faktual lanjutan kedua terhadap pendukung yang tidak hadir sebagaimana tercantum dalam Tabel II angka 15, dan dilakukan terhadap pendukung yang datang langsung ke PPS sampai dengan masa penelitian faktual berakhir sebagaimana tersebut pada
huruf c, sebagai
berikut : TABEL III HASIL PENELITIAN FAKTUAL LANJUTAN KEDUA JUMLAH
NO
KRITERIA
1
Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang mendukung 1 (satu) bakal pasangan calon dan menyatakan dukungannya.
2
Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak
MS
menyatakan dukungannya dan tidak bersedia mengisi serta membubuhkan
tanda
tangan/cap
jempol
pada
Lampiran
Formulir Model BA.3-KWK Perseorangan. 3
Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.1 KWK Perseorangan dan menyatakan dukungannya
serta
bersedia membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada kolom tanda tangan atau cap jempol. 4
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan Tabel I angka 3 dan menyatakan dukungannya
kepada
salah
satu
bakal
pasangan
calon
Perseorangan
yang
perseorangan. 5
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan mendukung. 6
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta tidak bersedia mengisi Formulir Model B.3-KWK Perseorangan. 7
Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak
TMS
BMS
menyatakan
dukungannya
membubuhkan
tanda
dan
bersedia
tangan/cap
jempol
mengisi pada
serta
Lampiran
Formulir Model BA.3-KWK Perseorangan. 8
Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.1 KWK Perseorangan dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia/tidak bersedia mengisi dan membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran Formulir Model BA.3KWK Perseorangan.
9
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
dinyatakan tidak memenuhi syarat karena status pekerjaan sebagai PNS, Anggota TNI/Polri, KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, dan KPU/KIP Kabupaten/Kota, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu, Bawaslu
Provinsi,
Kecamatan,
PPL,
Panwaslu Pegawai
Kabupaten/Kota,
Kesekretariatan
Panwas
Penyelenggara
Pemilihan dan Pengawas Pemilihan, serta Kepala Desa. 10
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan Tabel I angka 3, dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.3 KWK Perseorangan. 11
Pendukung
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi Formulir Model B.3-KWK Perseorangan. 12
Pendukung yang dokumennya belum ditandatangani di atas materai oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan, yang pada saat penelitian faktual termasuk kriteria sebagaimana tersebut pada Tabel I angka 1 s.d. angka 6.
13
Pendukung yang dokumennya belum ditandatangani di atas materai oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan, yang pada saat penelitian faktual termasuk kriteria sebagaimana tersebut pada Tabel I angka 7 s.d. 11.
14
Pendukung bakal Pasangan Calon Perseorangan yang dicoret dari daftar dukungan karena tidak datang ke PPS sampai dengan batas waktu terakhir masa verfifikiasi faktual.
15
Pendukung Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Kedua.
Berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tersebut pada Tabel I, Tabel II dan Tabel III, disimpulkan hasil sebagai berikut : Tabel IV KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL Uraian
MS
TMS
BMS
Jumlah hasil penelitian faktual
Tabel I MS + Tabel 2
Tabel I TMS + Tabel 2
Tabel I BMS + Tabel 2
MS + Tabel 3 MS
TMS + Tabel 3 TMS
BMS + Tabel 3 BMS
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masingmasing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1.
1 (satu) rangkap untuk bakal pasangan calon perseorangan;
2.
1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap bakal pasangan calon perseorangan;
3.
1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK;
4.
1 (satu) rangkap untuk PPL; dan
5.
1 (satu) rangkap untuk arsip PPS. PPS ……………………………………..
NO
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
Keterangan : *) Pilih salah satu.
TANDA TANGAN
LAMPIRAN MODEL BA.5KWK PERSEORANGAN PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2017 Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama
: .................................................................................
b. Nomor KTP/NIK
: .................................................................................
c. Alamat
: ................................................................................. .................................................................................
d. TTL/Umur
: ....................................................... / ………….tahun
e. Jenis Kelamin
: ..................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah mendukung dalam bentuk apapun terhadap pencalonan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017, atas nama: 1. Bakal Calon Gubernur
:
..................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur
:
..................................................................................................................... dan bersedia/tidak bersedia*) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Surat Pernyataan ini. …………., . ….….......... 20…. Yang membuat pernyataan
Keterangan: *) Pilih salah satu.
(……………………………………….………)
MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN
REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA DI TINGKAT KECAMATAN KECAMATAN .................................
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu enam belas melakukan
bertempat rapat
Perseorangan
pleno
pemilihan
di ………………………., PPK ........................ telah rekapitulasi Gubernur
dukungan dan
Wakil
Bakal
Pasangan
Gubernur
DKI
Calon Jakarta
berdasarkan hasil penelitian faktual yang dilakukan oleh PPS terhadap dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan atas nama : 1. Bakal calon Gubernur
:
.................................................................................................................... 2. Bakal calon Wakil Gubernur : .................................................................................................................... Dalam
rapat
pleno
rekapitulasi
dukungan
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan di tingkat kecamatan, PPK ............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan calon Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada *) keberatan dari pasangan bakal calon/tim penghubung/Panwas Kecamatan. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana terebut pada angka 2 **): PPK menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal Pasangan Calon Perseorangan atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di tingkat Kecamatan. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir Model BA.6 KWK –Perseorangan. Hasil
rapat
pleno
rekapitulasi
dukungan
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS, sebagai berikut :
TABEL I HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN BAKAL CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KECAMATAN …………………………………………………………………………………………. NO
1
URAIAN Jumlah
pendukung
Bakal
Pasangan
calon
Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil penelitian faktual oleh PPS sebagaimana tercantum dalam jumlah akhir pada Tabel IV kolom MS pada Formulir Model BA.3.2-KWK Perseorangan untuk setiap kelurahan.
2
Jumlah
pendukung
Bakal
Pasangan
calon
Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh PPK.
3
Jumlah
pendukung
Perseorangan
Bakal
yang ditambah
Pasangan dan
calon
memenuhi
syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh PPK.
4
Jumlah
pendukung
Bakal
Pasangan
calon
Perseorangan yang dinyatakan memenuhi syarat hasil penelitian faktual dari daftar dukungan dalam Formulir Model B.1 KWK Perseorangan yang tidak ditandatangani oleh Bakal Pasangan calon
Perseorangan
dan
tanpa
materai,
sebagaimana tercantum pada Tabel IV kolom BMS pada Formulir Model BA.3.2-KWK Perseorangan untuk setiap kelurahan.
5
Jumlah
pendukung
Perseorangan
hasil
Bakal
Pasangan
rekapitulasi
calon
dukungan
tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi syarat. ((No.1+No.3) - No.2)
KELURAHAN
KELURAHAN
KELURAHAN
KELURAHAN
KELURAHAN
KELURAHAN
KELURAHAN
……
……
……
……
……
……
Dst.
JUMLAH
TABEL II REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN NO
KECAMATAN
KELURAHAN
JUMLAH DUKUNGAN (Sebagaimana tercantum pada nomor 5 Tabel I untuk setiap Kelurahan)
1
.................................
a. .....................
........................... orang
b. .....................
........................... orang
c. dst................
........................... orang
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK.
Berita Acara ini disampaikan kepada : 1.
1 (satu) rangkap untuk pasangan bakal calon perseorangan;
2.
1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;
3.
1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan;
4.
1 (satu) rangkap untuk arsip PPK. PPK ……………………………………..
NO
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
TANDA TANGAN
Keterangan : *)
Pilih salah satu.
**)
Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
Lampiran MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN
PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017 DI TINGKAT KECAMATAN .................................. Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur
Dan
Wakil
Gubernur
DKI
Jakarta
Tahun
2017
di
Kecamatan
…………………………………. Kabupaten/Kota *) ………………………………………. Provinsi DKI Jakarta telah terjadi/tidak terjadi *) kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan *) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………, …………….......... 20….. BAKAL PASANGAN CALON/TIM BAKAL PASANGAN CALON *)
……………………………………………..
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN …………………........................ KETUA
…………………………………………
Keterangan : *) Coret yang tidak Perlu. **) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPK, dan apabila terdapat keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan ditandatangani bersama oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua PPK.
MODEL BA.7-KWK PERSEORANGAN
REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017 DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA .........
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu enam
belas
bertempat
di
……………………….,
KPU
Kabupaten/Kota
........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK terhadap dokumen dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan atas nama : 1. Bakal Calon Gubernur
:
.................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur : .................................................................................................................... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan tingkat Kabupaten/Kota, KPU Kabupaten/Kota*) ............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan di tingkat Kabupaten/Kota berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada*) keberatan dari bakal pasangan calon/tim penghubung/Panwaslu Kabupaten/Kota. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **): KPU/KIP Kabupaten/Kota menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal pasangan calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Kabupaten/Kota. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir Model BA.7-KWK -Perseorangan. Hasil
rapat
Perseorangan
di
pleno tingkat
rekapitulasi di
tingkat
dukungan
Bakal
Kabupaten/Kota,
rekapitulasi dukungan oleh PPK, sebagai berikut :
Pasangan
Calon
berdasarkan
hasil
TABEL I HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA …………………………………………………………………………………………. *)
NO
1
URAIAN
Jumlah
pendukung
Perseorangan
Bakal
yang
KEC. ……
pasangan
memenuhi
calon syarat
berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan di tingkat
Kecamatan
sebagaimana
tercantum
dalam Tabel I angka 5 Formulir Model BA.4KWK Perseorangan dari setiap kecamatan.
2
Jumlah
pendukung
Bakal
pasangan
calon
Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota.
3
Jumlah
pendukung
Bakal
pasangan
calon
Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota.
4
Jumlah pendukung sebagaimana tercantum pada Tabel I angka 4 Berita Acara Model BA.4KWK Perseorangan dari setiap kecamatan, yang wajib
dilakukan
perbaikan
perbaikan
berupa
pada
masa
membubuhkan
tanda
tangan Bakal pasangan calon Perseorangan dan materai.
5
Jumlah pendukung Bakal pasangan calon Perseorangan hasil rekapitulasi tingkat Kabupaten/Kota. ((No.1+No.3) - No.2)
dukungan
KEC. ……
KEC. ……
KEC. ……
KEC. ……
KEC. ……
KEC. Dst.
JUMLAH
TABEL II REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN NO
KABUPATEN/KOTA
KECAMATAN
JUMLAH DUKUNGAN (Sebagaimana tercantum pada nomor 5 Tabel I untuk setiap Kecamatan)
1
............................................
a. .....................
........................... orang
b. .....................
........................... orang
c. dst......................
........................... orang
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU/KIP Kabupaten/Kota. Berita Acara ini disampaikan kepada : 1.
1 (satu) rangkap untuk Bakal pasangan calon Perseorangan sebagai dokumen untuk melakukan pendaftaran;
2.
1 (satu) rangkap untuk Panwaslu Kabupaten/Kota;
3.
1 (satu) rangkap untuk arsip KPU/KIP Kabupaten/Kota; dan
4.
1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi DKI Jakarta KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………………..
NO
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
TANDA TANGAN
Keterangan : *)
Pilih salah satu.
**)
Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
Lampiran MODEL BA.7-KWK PERSEORANGAN
PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017 TINGKAT KABUPATEN/KOTA .....................
Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur
dan
Wakil
Gubernur
DKI
Jakarta
Tahun
2017
Kabupaten/Kota
*)
…………………………………………. Provinsi DKI Jakarta telah terjadi/tidak terjadi *) kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan *) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………, …………….......... 20….. BAKAL PASANGAN CALON/TIM BAKAL PASANGAN CALON *)
……………………………………………..
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA *) …………………........................ KETUA
…………………………………………
Keterangan : *) Coret yang tidak Perlu. **) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota, dan apabila terdapat keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan ditandatangani bersama oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua KPU Kabupaten/Kota.
MODEL BA.8-KWK PERSEORANGAN
REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017 DI TINGKAT PROVINSI DKI JAKARTA
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu enam belas
bertempat di ………………………., KPU Provinsi DKI Jakarta telah
melakukan
rapat
pleno
rekapitulasi
dukungan
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU Kabupaten/Kota *) terhadap dokumen dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan atas nama: 1. Bakal Calon Gubernur
:
.................................................................................................................... 2. Bakal Calon Wakil Gubernur
:
.................................................................................................................... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan tingkat Provinsi, KPU Provinsi DKI Jakarta telah melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan tingkat Provinsi
berdasarkan
hasil
rekapitulasi
dukungan
oleh
KPU
Kabupaten/Kota dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1 , ada/tidak ada*) keberatan dari bakal pasangan calon/tim penghubung/Bawaslu Provinsi. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **): KPU Provinsi DKI Jakarta menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal pasangan calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Provinsi. 4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir Model BA.8-KWK -Perseorangan. Hasil
rapat
pleno
rekapitulasi
dukungan
Bakal
Pasangan
Calon
Perseorangan di tingkat Provinsi, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh Kabupaten/Kota, sebagai berikut :
TABEL I HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
NO
1
URAIAN
Jumlah
pendukung
Bakal
pasangan
calon
Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil
rekapitulasi
dukungan
di
tingkat
Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam Tabel
I
angka
5
Formulir
Model
BA.5-KWK
Perseorangan dari setiap kabupaten/kota.
2
Jumlah
pendukung
Bakal
pasangan
calon
Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh.
3
Jumlah
pendukung
Bakal
pasangan
calon
Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena
adanya
keberatan
dan
dilakukan
pembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh.
4
Jumlah pendukung sebagaimana tercantum pada Tabel I angka 4 Berita Acara Model BA.5-KWK Perseorangan dari setiap kabupaten/kota, yang wajib dilakukan perbaikan pada masa perbaikan berupa
membubuhkan
tanda
tangan
Bakal
pasangan calon Perseorangan dan materai.
5
Jumlah
pendukung
Perseorangan
hasil
tingkat Provinsi. ((No.1+No.3) - No.2)
Bakal
pasangan
rekapitulasi
calon
dukungan
KOTA
KOTA
KOTA
KOTA
KOTA
KABUPATEN
ADMINISTRASI
ADMINISTRASI
ADMINISTRASI
ADMINISTRASI
ADMINISTRASI
KEPULAUAN
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
SERIBU
TIMUR
BARAT
UTARA
SELATAN
PUSAT
JUMLAH
TABEL II REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN NO
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
JUMLAH DUKUNGAN (Sebagaimana tercantum pada nomor 5 Tabel I untuk setiap Kab./Kota)
1
.................................................
a. .....................
........................... orang
b. .....................
........................... orang
c. dst......................
........................... orang
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masingmasing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi/ KIP Aceh *).
Berita Acara ini disampaikan kepada : 1.
1 (satu) rangkap untuk bakal pasangan calon perseorangan;
2.
1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi; dan
3.
1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh.
KPU Provinsi DKI Jakarta NO
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
TANDA TANGAN
Keterangan : *)
Pilih salah satu.
**)
Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
Lampiran MODEL BA.8-KWK PERSEORANGAN
PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI DKI JAKARTA
Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta Tahun 2017 telah terjadi/tidak terjadi *) kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/ Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan *) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………, …………….......... 20….. BAKAL PASANGAN CALON/TIM BAKAL PASANGAN CALON *)
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI DKI JAKARTA KETUA
……………………………………………..
…………………………………………
Keterangan : *) Coret yang tidak Perlu. **) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU Provinsi, dan apabila terdapat keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan ditandatangani bersama oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua KPU Provinsi.
MODEL B–KWK PERSEORANGAN
SURAT PENCALONAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA Berdasarkan
ketentuan
Undang-Undang
Nomor
10
Tahun
2016
tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015, bersama ini kami Pasangan Calon : 1.
Nama Calon Gubernur
:
........................................................................................................... .. 2.
Nama Calon Wakil Gubernur
:
........................................................................................................... .. mengajukan diri dan mendaftarkan sebagai Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta dengan jumlah pendukung ........................ orang (...........%) dari jumlah pemilih, yang tersebar di ............ (.......%) Kabupaten/Kota/ Kecamatan*) sebagaimana
dimaksud
dalam
03/Kpts/KPU-Prov-010/2016
Keputusan
tentang
KPU
tentang
Provinsi
Jumlah
DKI
Jakarta
Dukungan
dan
Nomor Sebaran
Dukungan Paling Sedikit Sebagai Persyaratan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017. Surat pencalonan ini sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, dan dilampiri Berita Acara rekapitulasi hasil penelitian dukungan Pasangan Calon Perseorangan dari KPU Provinsi DKI Jakarta serta dokumen lainnya sesuai ketentuan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015. Demikian Surat Pencalonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. …………,.........................20.... Calon Gubernur
Calon Wakil Gubernur
Materai
(.........................................)
(.........................................)
MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017
Kelurahan Kecamatan
: :
Kabupaten/Kota*) : Provinsi : DKI Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya/kami*) :
No
Nama
NIK
Jenis Kelamin
Alamat
RT/ RW
TTL/Umur
1
2
3
4
5
6
7
Belum/ Sudah/ Pernah Kawin (B/S/P) 8
TTD/ Cap Jempol 9
2 Jenis Kelamin No
Nama
NIK
Alamat
RT/ RW
TTL/Umur
Belum/ Sudah/ Pernah Kawin (B/S/P)
TTD/ Cap Jempol
3 Jenis Kelamin No
Nama
NIK
Alamat
RT/ RW
TTL/Umur
Belum/ Sudah/ Pernah Kawin (B/S/P)
TTD/ Cap Jempol
dan seterusnya ….
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017, atas nama: 1. Calon Gubernur
:
.................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur : .................................................................................................................... Surat
pernyataan
dukungan
ini
dilampiri
fotokopi
identitas
kependudukan. Demikian
pernyataan
dukungan
ini
dibuat
untuk
digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya/kami mengingkari pernyataan dukungan ini, saya/kami bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana. .....................,............................ Calon Gubernur
Calon Wakil Gubernur
Materai, (…………………………….………)
(…………………………….………) Mengetahui, Lurah ...................
(…………………………….………) Keterangan : 1. *) Pilih salah satu. 2. **) Diisi setelah PPS melakukan penelitian faktual, dan PPS meminta tanda tangan Kepala Desa/sebutan lain/Lurah setempat sesuai wilayah kerjanya.
MODEL B.2-KWK PERSEORANGAN
REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017
Rekapitulasi jumlah dukungan pasangan calon perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017, atas nama: 1. Calon Gubernur
:
.................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur : .................................................................................................................... dengan rincian data sebagai berikut: 1. Jumlah pemilih di Provinsi DKI Jakarta sebanyak 7.096.168 orang; 2. Jumlah Kabupaten/Kota sebanyak 6 (enam) Kabupaten/Kota; 3. Jumlah minimal dukungan dan sebaran berdasarkan Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta Nomor 3/Kpts/KPU-Prov-010/2016 sebanyak 532.213 orang dan 4 (empat) Kabupaten/Kota; 4. Jumlah seluruh dukungan Pasangan Calon perseorangan ............. orang (.....%); 5. Dukungan
Pasangan
Calon
Perseorangan
tersebar
di
................
Kabupaten/Kota atau setara dengan (.........%) Tabel Rekapitulasi Jumlah Dukungan Pasangan Calon Perseorangan No
Nama Kabupaten/Kota
Nama Kecamatan
Nama Kelurahan/Desa
Jumlah dukungan
1
2
3
4
5
1
1. ..............................
1. .....................
2. .....................
3. dst…………..
1. .....................
......................orang
2. .....................
......................orang
3. dst……………..
......................orang
1. .....................
......................orang
2. .....................
......................orang
3. dst……………..
......................orang
1. .....................
......................orang
2. .....................
......................orang
3. dst……………..
......................orang
2
.............................. dst
1. .....................
2. .....................
3. dst…………..
Demikian
Rekapitulasi
dukungan
ini
1. .....................
......................orang
2. .....................
......................orang
3. dst……………..
......................orang
1. .....................
......................orang
2. .....................
......................orang
3. dst……………..
......................orang
1. .....................
......................orang
2. .....................
......................orang
3. dst……………..
......................orang
disusun
untuk
digunakan
sebagaimana mestinya. …………,.............................. Calon Gubernur
Materai
(.........................................)
Keterangan : *) Pilih salah satu.
Calon Wakil Gubernur
(.........................................)
MODEL B.3-KWK PERSEORANGAN
PERNYATAAN KESESUAIAN NASKAH VISI, MISI, DAN PROGRAM PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017 DENGAN RPJP DAERAH
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Calon Gubernur
:
......................................................................................................................... Nama Calon Wakil Gubernur
:
........................................................................................................................ menyatakan
bahwa
naskah
visi,
misi,
dan
program
Pasangan
Calon
Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017, telah sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah. Demikian
surat
pernyataan
ini
dibuat
dengan
sebenarnya
untuk
digunakan sebagaimana mestinya. ……………, ..........…….…..20.... Calon Gubernur
Calon Wakil Gubernur/
Materai
(.........................................)
Keterangan: *) Pilih salah satu.
(.........................................)
LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017 1.
Identitas Calon Gubernur : Nama : …………………………… Alamat : …………………………… Nomor Telp/HP : ……………………………
2.
Identitas Calon Wakil Gubernur : Nama : …………………………… Alamat :…………………………… Nomor Telp/HP :……………………………
3.
Waktu Penyerahan Dokumen Pendaftaran Hari : …………………………… Tanggal : …………………………… Waktu : ……………………………
LAMPIRAN MODEL TT.1-KWK
A. SYARAT PENCALONAN
NO
JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK MEMENUHI TIDAK ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT
CALON DARI PERSEORANGAN 1 2 3 4 5
Model BA.7-KWK Perseorangan/Model BA.8-KWK Perseorangan Model B KWK – Perseorangan Model B.1. KWK-Perseorangan Model B.2. KWK-Perseorangan Model B.3. KWK-Perseorangan
KET
2 B. SYARAT CALON 1. CALON GUBERNUR : NO 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8.
9.
JENIS DOKUMEN Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu: a. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon, yang menyatakan bahwa calon: 1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan 2) tidak sedang memiliki tanggungan utang. d. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK. e. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak sedang dinyatakan pailit. f. Dokumen yang diterbitkan oleh Ditjen Pajak : 1) Fotocopy NPWP; 2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan 3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang bersangkutan terdaftar. g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Calon yang bersangkutan. Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan. Fotocopy KTP Pas Foto dan Foto Terbaru a. Berwarna: 1) ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar; 2) ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon) b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA
KETERANGAN
3 10. 11.
12. 13. 14.
15. 16.
17.
Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat pemberitahuan pencalonan: a. kepada Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon adalah Kepala Desa atau sebutan lain; atau b. kepada Kepala Desa atau sebutan lain apabila Calon adalah Perangkat Desa atau sebutan lain. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan upaya hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran: a. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana; b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional c. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; d. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur atau Kepolisan Resor untuk Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati, serta Calon Walikota dan Wakil Walikota; e. surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga permasyarakatan; f. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila Calon adalah Mantan Terpidana Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan: a. Surat Keterangan dari Kejaksaan b. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana; c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat
4 kabar lokal atau nasional d. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur; Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya menerangkan bahwa Calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
2. CALON WAKIL GUBERNUR : NO 1. 2. 3. 4.
5.
JENIS DOKUMEN Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu: a. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon, yang menyatakan bahwa calon: 1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan 2) tidak sedang memiliki tanggungan utang. d. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK. e. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak sedang dinyatakan pailit. f. Dokumen yang diterbitkan oleh Ditjen Pajak : 1) Fotocopy NPWP; 2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan 3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang bersangkutan terdaftar. g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Calon yang bersangkutan. Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon.
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA
KETERANGAN
5 6. 7. 8.
9. 10. 11.
12. 13. 14.
15.
Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan. Fotocopy KTP Pas Foto dan Foto Terbaru a. Berwarna: 1) ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar; 2) ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon) b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat pemberitahuan pencalonan: a. kepada Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon adalah Kepala Desa atau sebutan lain; atau b. kepada Kepala Desa atau sebutan lain apabila Calon adalah Perangkat Desa atau sebutan lain. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan upaya hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran: a. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana; b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional c. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; d. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur atau Kepolisan Resor untuk Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati, serta Calon Walikota dan Wakil Walikota; e. surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga permasyarakatan; f. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila Calon adalah Mantan Terpidana
6 16.
Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran 17. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan: a. Surat Keterangan dari Kejaksaan b. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana; c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional d. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur; Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya menerangkan bahwa Calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
………………….., ………………………………. 20 …… Yang Menyerahkan Tim Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon *)
Yang Menerima Ketua/Anggota KPU Provinsi /Ketua Pokja Pencalonan *)
(……………………………………………………………………………)
(……………………………………………………………………………)
LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017
Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 atas : Nama Calon Gubernur : …………………………………………………………………………………………………………….. Nama Calon Wakil Gubernur : …………………………………………………………………………………………………………….. sebagai berikut : A. Syarat Pencalonan
NO
1.
JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK MEMENUHI TIDAK ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT SYARAT PENCALONAN Calon dari Perseorangan
KETER ANGAN
Model B.3 KWK-Perseorangan
B. Syarat Calon 1) Nama Calon Gubernur : ……………………………………………………………………………………………………….
NO
1 2 3 4
JENIS DOKUMEN
Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu: a. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon, yang menyatakan bahwa calon: 1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan 2) tidak sedang memiliki tanggungan utang. d. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK. e. Surat Keterangan dari
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK MEMENUHI BELUM ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT
KETERA NGAN
5 6
7 8
9
10
11
12
13
Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak sedang dinyatakan pailit. f. Dokumen yang diterbitkan oleh Ditjen Pajak : 1) Fotocopy NPWP; 2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan 3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang bersangkutan terdaftar. g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Calon yang bersangkutan. Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan. Fotocopy KTP Pas Foto dan Foto Terbaru a. Berwarna: 1) ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar; 2) ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon) b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat pemberitahuan pencalonan: a. kepada Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon adalah Kepala Desa atau sebutan lain; atau b. kepada Kepala Desa atau sebutan lain apabila Calon adalah Perangkat Desa atau sebutan lain. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan upaya hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang
14
15
16
17
menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran: a. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana; b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional c. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; d. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur; e. surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga permasyarakatan; f. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila Calon adalah Mantan Terpidana Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir
masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan: a. Surat Keterangan dari Kejaksaan b. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana; c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional d. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur; Keterangan : *) **)
Pilih salah satu. Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
2) Nama Calon Wakil Gubernur : ……………………………………………………………………………………………………….
NO
1 2 3 4
JENIS DOKUMEN
Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu: a. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon, yang menyatakan bahwa calon: 1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan 2) tidak sedang memiliki tanggungan utang. d. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK. e. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak sedang dinyatakan pailit.
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK MEMENUHI BELUM ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT
KETERA NGAN
5 6
7 8
9
10
11
12
13
f. Dokumen yang diterbitkan oleh Ditjen Pajak : 1) Fotocopy NPWP; 2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan 3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang bersangkutan terdaftar. g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Calon yang bersangkutan. Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan. Fotocopy KTP Pas Foto dan Foto Terbaru a. Berwarna: 1) ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar; 2) ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon) b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat pemberitahuan pencalonan: a. kepada Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon adalah Kepala Desa; atau sebutan lain atau b. kepada Kepala Desa atau sebutan lain apabila Calon adalah Perangkat Desa atau sebutan lain. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan upaya hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal
14
15
16
17
pendaftaran. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran: a. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana; b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional c. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; d. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur; e. surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga permasyarakatan; f. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila Calon adalah Mantan Terpidana Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan: a. Surat Keterangan dari Kejaksaan
b. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana; c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional d. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur; Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
……………….., ………………… 20 …… KPU Provinsi DKI Jakarta NO
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
TANDA TANGAN
LAMPIRAN MODEL TT.2-KWK
LAMPIRAN TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017 1.
Identitas Bakal Calon Gubernur : Nama : …………………………… Alamat : …………………………… Nomor Telp : ……………………………
2.
Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur : Nama : …………………………… Alamat :…………………………… Nomor Telp :……………………………
3.
Waktu Penyerahan Dokumen Pendaftaran Hari : …………………………… Tanggal : …………………………… Waktu : ……………………………
A. SYARAT PENCALONAN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
ADA
TIDAK ADA
MEMENUHI SYARAT
KETERANGAN
TIDAK MEMENUHI SYARAT
BAKAL CALON DARI PERSEORANGAN 1 2 3
Model B.1. KWK Perbaikan-Perseorangan Model B.2. KWK Perbaikan-Perseorangan Model B.3. KWK-Perseorangan
B. SYARAT CALON 1. BAKAL CALON GUBERNUR : NO 1. 2.
JENIS DOKUMEN Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA
KETERANGAN
3. 4.
5. 6. 7. 8.
9. 10. 11. 12. 13. 14.
Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu: a. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon, yang menyatakan bahwa calon: 1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan 2) tidak sedang memiliki tanggungan utang. d. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK. e. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak sedang dinyatakan pailit. f. Dokumen yang diterbitkan oleh Ditjen Pajak : 1) Fotocopy NPWP; 2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan 3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang bersangkutan terdaftar. g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Calon yang bersangkutan. Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan. Fotocopy KTP Pas Foto dan Foto Terbaru a. Berwarna: 1) ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar; 2) ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon) b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat pemberitahuan pencalonan: a. kepada Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon adalah Kepala Desa atau sebutan lain; atau b. kepada Kepala Desa atau sebutan lain apabila Calon adalah Perangkat Desa atau sebutan lain. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan upaya hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum
melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran: a. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana; b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional c. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; d. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur; e. surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga permasyarakatan; f. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas. 15. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila Calon adalah Mantan Terpidana 16. Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran 17. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan: a. Surat Keterangan dari Kejaksaan b. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana; c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional d. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur; Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta dan hasilnya menerangkan bahwa Calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
2.
BAKAL CALON WAKIL GUBERNUR : NO 1. 2. 3. 4.
JENIS DOKUMEN Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu:
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA
KETERANGAN
5. 6. 7. 8.
9. 10. 11.
12. 13. 14.
a. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon, yang menyatakan bahwa calon: 1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan 2) tidak sedang memiliki tanggungan utang. d. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK. e. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak sedang dinyatakan pailit. f. Dokumen yang diterbitkan oleh Ditjen Pajak : 1) Fotocopy NPWP; 2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan 3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang bersangkutan terdaftar. g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Calon yang bersangkutan. Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan. Fotocopy KTP Pas Foto dan Foto Terbaru a. Berwarna: 1) ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar; 2) ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon) b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat pemberitahuan pencalonan: a. kepada Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon adalah Kepala Desa atau sebutan lain; atau b. kepada Kepala Desa atau sebutan lain apabila Calon adalah Perangkat Desa atau sebutan lain. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan upaya hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran: a. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana;
b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional c. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; d. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur; e. surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga permasyarakatan; f. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas. 15. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila Calon adalah Mantan Terpidana 16. Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran 17. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan: a. Surat Keterangan dari Kejaksaan b. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana; c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional d. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah; Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta dan hasilnya menerangkan bahwa Calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
………………….., ………………………………. 20 …… Yang Menyerahkan Tim Pasangan Bakal Calon/Bakal Pasangan Calon *)
Yang Menerima Ketua/Anggota KPU Provinsi/Ketua Pokja Pencalonan *)
(……………………………………………………………………………)
(……………………………………………………………………………)
LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017 Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 atas :
Nama Calon Gubernur : …………………………………………………………………………………………………………….. Nama Calon Wakil Gubernur : …………………………………………………………………………………………………………….. sebagai berikut : A. Syarat Pencalonan
NO
1 2 3
JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK MEMENUHI TIDAK ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT Calon dari Perseorangan
KETER ANGAN
Model B.1 KWK PerbaikanPerseorangan Model B.2 KWK PerbaikanPerseorangan Model B.3. KWK-Perseorangan
B. Syarat Calon 1) Nama Calon Gubernur : ……………………………………………………………………………………………………….
NO
JENIS DOKUMEN
1 2 3 4
Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu: a. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon, yang
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK MEMENUHI BELUM ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT
KETERA NGAN
5 6
7 8
9
10
11
menyatakan bahwa calon: 1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan 2) tidak sedang memiliki tanggungan utang. d. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK. e. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak sedang dinyatakan pailit. f. Dokumen yang diterbitkan oleh Ditjen Pajak : 1) Fotocopy NPWP; 2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan 3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang bersangkutan terdaftar. g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Calon yang bersangkutan. Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan. Fotocopy KTP Pas Foto dan Foto Terbaru a. Berwarna: 1) ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar; 2) ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon) b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat pemberitahuan pencalonan: a. kepada Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon adalah Kepala Desa atau sebutan lain; atau b. kepada Kepala Desa atau sebutan lain apabila Calon adalah
12
13
14
15
16
Perangkat Desa atau sebutan lain. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan upaya hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran: a. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana; b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional c. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; d. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur atau Kepolisan Resor untuk Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati, serta Calon Walikota dan Wakil Walikota; e. surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga permasyarakatan; f. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila Calon adalah Mantan Terpidana Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya,
sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran 17 Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan: a. Surat Keterangan dari Kejaksaan b. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana; c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional d. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur Keterangan : *) **)
Pilih salah satu. Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
2) Nama Calon Wakil Gubernur : ……………………………………………………………………………………………………….
NO
JENIS DOKUMEN
1 2 3 4
Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu: a. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon, yang
HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK MEMENUHI BELUM ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT
KETERA NGAN
5 6
7 8
9
10
11
menyatakan bahwa calon: 1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan 2) tidak sedang memiliki tanggungan utang. d. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK. e. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak sedang dinyatakan pailit. f. Dokumen yang diterbitkan oleh Ditjen Pajak : 1) Fotocopy NPWP; 2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan 3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang bersangkutan terdaftar. g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Calon yang bersangkutan. Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan. Fotocopy KTP Pas Foto dan Foto Terbaru a. Berwarna: 1) ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar; 2) ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon) b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat pemberitahuan pencalonan: a. kepada Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon adalah Kepala Desa atau sebutan lain; atau b. kepada Kepala Desa atau sebutan lain apabila Calon
12
13
14
15
16
adalah Perangkat Desa atau sebutan lain. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan upaya hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran: a. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana; b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional c. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; d. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur; e. surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga permasyarakatan; f. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila Calon adalah Mantan Terpidana Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5
(lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran 17 Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan: a. Surat Keterangan dari Kejaksaan b. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana; c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional d. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur; Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
……………….., ………………… 20 …… KPU Provinsi DKI Jakarta NO
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
TANDA TANGAN
Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI DKI JAKARTA
SUMARNO
