KOMISI PEMILIHAN UMUM K A B U P A T E N K O L A K A UTARA J l . T r a n s S u l a w e s i , P u n c a k M o n a p a Kec. L a s u s u a Kab. Kolaka U t a r i i
PENGUMUMAN NOMOR : 187/KPU.Kab/027.433594/XII/2016 TENTANG S Y A R A T D A N J A D W A L C A L O N K E L O M P O K P E N Y E L E N G G A R A P E M U N C r U T A N St (KPPS) PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA T A H U N 2017
A. D A S A R
HUKUM
1. K e p u t u s a n tentang
Komisi
Pemilihan
Umum
Pedoman Teknis Tahapan,
Kabupaten
Program
Kolaka
dan
Jadwal
Utara
Noniof
22
P e n y e l c i g,i4^i:H i i i
P e m i l i h a n B u p a t i d a n W a k i l B u p a t i K a b u p a t e n K o l a k a U t a r a T a h u n 2( 1 2. K e p u t u s a n
Komisi
Pemilihan
Umum
Kabupaten
Kolaka
Utara
Nirmti
T a h u n 2 0 1 6 tentang Pedoman T e k n i s Tata Kerja Komisi Pemilihar Komisi Pemilihan U m u m Kabupaten Keija
Panitia
Kelompok
Pemilihan
Kolaka Utara, Pembentukan
Kecamatan,
Penyelenggara
Panitia
Pemungutan
Pemungutan
Suara.
dalam
)!i
j \ : t si, i ai
i.ia
Suart.
:i m
Pen\e cnt^^i^i.r-i
Pemilihan Bupati dan W a k i l Bupati Kolaka Utara T a h u n 2017
B. S Y A R A T XmTUK M E N J A D I C A L O N A N G G O T A Dalam tentang
rangka
melaksanakan
Penyelenggara
Pemilihan
Umum
Pemilihan
KPPS
Undang-Undang Umum,
Kabupaten
dan
Nomor
Surat
Kolaka Utara
15 T a h u n
Keputusar
Nomor
i u
.
Konns.
22/Kpis
KPi
K a b - 0 2 7 . 4 3 3 5 9 4 / P i l b u p / 2 0 1 6 T e n t a n g P e r u b a h a n K e d u a a t a s K e p u t u s a n isF L Kabupaten
Kolaka Utara Nomor 22/Kpts/KPU-Kab-027.433594/ Pilbup
tentang Tahapan, Kolaka
Utara
Kelompok
Program
Tahun
dan
2017,
Penyelenggara
Jadwal
membuka
Pemungutan
Pemilihan
Bupati dan
pendaftaran Suara
(KPPS)
untuk
Wakil
(,
Liupi.i
menjadi
Pemilihan
2n
o.ikr
Bupii
W a k i l B u p a t i K o l a k a U t a r a t a h u n 2 0 1 7 , d e n g a n k e t e n t u a n sebagai b e n k n
M :
1 . P e r s y a r a t a n C a l o n A n g g o t a K P P S s e s u a i d e n g a n p a s a l 18 P e r a t u r a n K 'L
\( .
3 T a h u n 2 0 1 5 t e n t a n g T a t a Kerja K o m i s i P e m i l i h a n U m u m P r o v m s / Ktiin si Independen Pemilihan Aceh, Komisi PemiHhan Pemilihan Pemilihan
Kabupaten/Kota, Kecamatan,
Penyelenggara Gubemur
dan
Panitia
Pemungutan Wakil
serta
Suara
L ' m u m , Komisi
Pembentukan
dan
Pemungutan
Suara,
dalam
Gubemur, Bupati
Tata
ind'peni.ii
Kerja
dan
K 'bmi p x
Penvelenggaraan dan
Wakil
!*a; i i i,
Fiupat
niK \ s n t.i
Walikota
dan
Wakil
Walikota, diantaranya:
a. w a i ^ a N e g a r a I n d o n e s i a ; b. b e r u s i a p a l i n g r e n d a h 2 5 (dua p u l u h l i m a ) t a h u n ; c. s e t i a k e p a d a
Pancasila
sebagai d a s a r negara.
Negara R e p u b l i k Indonesia
Tahun
Undang-lindan^
1 9 4 5 . dan
cila-cita
I J - Sir 7
Proklanasi
Agustus 1945; d. T i d a k
menjadi
pemyataan (lima)
anggota
partai politik yang
dinyatakan dentan
yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka
tahun
dibuktikan
tidak
dengan
lagi
menjadi
surat
anggota
keterangan
dari
partai
-i.iat
\\ahT \ 5 - i:ig
poliiik
pengurus
parn !
po
nk
yang bersangkutan; e.
berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;
f.
m a m p u secara j a s m a n i d a n r o h a n i ;
g. b e r p e n d i d i k a n
paling
rendah
sekolah
lanjutan
tingkat
i i i
aias
sederajat; h.
tidak p e m a h dipidana penjara berdasarkan putusan telah
memperoleh
pidana
yang
kekuatan hukum
diancam
dengan
tetap
pidana
karena
penjara
5
pengadiMi
melakukar
I I I I K i i i
[lima| t a l i i i
lebih; i.
tidak
pemah
diberikan
sanksi
pemberhentian
tetap
oii h
lO'i.I
Kabupaten Kolaka Utara atau DKPP; j.
belum
pemah
menjabat
(2005-2009) dan
2
(dua)
kali
sebagai
anggota
KPPS:
j-e: i
le
(2010-2014)
k. m e m p u n y a i integritas, pribadi y a n g k u a t , j u j u r d a n adil.
2. M e n g a j u k a n s u r a t l a m a r a n y a n g d i l a m p i r i d e n g a n : a.
S u r a t p e n d a f t a r a n sebagai calon anggota KPPS;
b.
Fotocopi K T P y a n g m a s i h b e r l a k u ;
c.
Fotocopi
ijazah
terakhir
yang
telah
di
legaiisir
anggota
KPPS
yang
oleii
icj
Iv^t
berwenang; d.
Surat
pemyataan
calon
ditandatangam
cia .is
materai Rp.6000,e.
Surat
keterangan
kesehatan
jasmani
dan
rohani
Pu ;kesii, i S
dari
atau R u m a h Sakit terdekat; f.
Daftar
Riwayat
Hidup
(DRH)
yang
ditandatangam
ole i
. a - sj
bersangkutan; g.
Pas Foto 4 x 6 s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r ;
3. S e m u a p e r s y a r a t a n t e r s e b u t d i b u a t d a l a m 4 (empati
rangkap, >ang
:(r(at;
1
(satu)
asli
untuk
masing-masing dalam
KPU
untuk
Kabupaten
Kolaka Utara
dan
3
(tiga) foro
PPK, PPS, d a n arsip y a n g bersangkutaji
r,
diinasut-k
map w a m a K U N I N G dan di depan map di tulis :
Nama
:
Alamat
4.
No telp.
:
Calon PPS
: Desa/Kelurahan
Kecamatan
:
Berkas
pencalonan
dapat
dilihat
download di www.kpu.kolutkab.go.id 5. P e n d a f t a r a n
d i l a k u k a n setiap
hari
di sekretariat bagian
kerja
PPS
setiap
Dtsa
-i
pengumuman
di
k a n t o r PPS
wilayah
\ang
b e r s a n g k u t a n (jadwal terlampir) 6. Informasi lebih l a n j u t t e r k a i t dengan proses seleksi dapat
menghubungi
K a n t o r s e k r e t a r i a t PPS m a s i n g - m a s i n g a t a u K P U K a b u p a t e n K o l a k a Uta a 7.
Jadwal
Waktu
Pelaksanaan
Pemilihan
Kelompok
Penyelenggara
P e m u n g u t a n S u a r a (KPPS)
URAIAN
NO
BERAKHIR
BffULAI 5 Desember 2016
13 Desembf^r 2 J 6
Pendaftaran dan Penyerahan Persyaratan Administrasi
14 Desember 2 0 1 6
23 D e s e m b e r 2~J . h
3
PeneUtian A d m i n i s t r a s i
24 Desember 2016
31
4
Pengumuman administrasi masyarakat
seleksi tanggapan
1 J a n u a r i 2017
2 J a n u a r i 20 1
5
Seleksi Berkas O l e h PPS Pengumuman wawancara P e l a n t i k a n PPS
Wawancara
3 J a n u a r i 2017
5 . J a n u a r i 201 T
seleksi
6 J a n u a r i 2017
7 J a n u a r i 20 .
1
Pengumuman
2
6 7
Pendaftaran
hasil dan dan hasil
8 J a n u a r i 2017
DcscmbtT
2:)'
14 J a n u a r i 20 T '
Lasusua, 5 Desember 2016 Ketua,
ASRIAbr BUDHVAN
h
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN KOLAKA UTARA
Yang bertanda tangan dibawah ini : a.
Nama
:
b. J e n i s K e l a m i n
:
c.
Tempat
:
dan Tgl. L a h i r / U m u r
:
/
Tahun
d. P e k e r j a a n / J a b a t a n e. A l a m a t T e m p a t T i n g g a l
:
fNoTelp/Hp
:
Dengan berdasarkan
ini
mendaftarkan
pengumuman
seleksi
diri calon
sebagai
Anggota
KPPS
calon
anggota
Kabupaten
Kolal a
'\1 ' 3 I r^ia
Nomor 187/KPU.Kab/027.433594/XIl/2016. Tanggal 5 Desember 2016.
Bersama i n i d i l a m p i r k a n d o k u m e n i>ersyaratan a d m m i s t r a s i u n t u k nu n i e n u n i k e t e n t u a n Pasal 53 U n d a n g - u n d a n g Nomor
15 T a h u n 2 0 1 1 t e n t a n g i^envo engga M .
Pemilihan U m u m .
Pendaftar Materai 6000 (
)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Jenis Kelamin Pekeijaan
:
Tempat dan
:
Tanggal L a h i r / U m u r
;
A l a m a t Tempat Tinggal
:
/
Tahun
Alamat Menyatakan dengan sebenamya 1.
b a h w a saya :
Sebagai calon Anggota KPPS K a b u p a t e n K o l a k a U t a r a Setia kepada sebaggd D a s a r N e g a r a ,
Undang-undang
D a s a r Negara
i a;ic. s i . i
R! T a h u n
4 i
d a n c i t a - c i t a P r o k l a m a s i 17 A g u s t u s 1 9 4 5 ; 2.
Tidak
pemah
terbukti
menjadi
sebaliknya,
anggota saya
partai
bersedia
politik.
Jika
menerima
dikemud a n
segala
hdri
kons< k
e isi
hukum; 3. T i d a k p e m a h d i p i d a n a penjara memperoleh
kekuatan hukum
berdasarkan p u t u s a n pengadilan y a i i tetap karena m e i a k u k a n i m d a k
d i a n c a m d e n g a n p i d a n a p e n j a r a 5 (lima) t a h u n a t a u l e b i h hari
terbukti
sebaliknya,
saya
bersedia
menerima
pidai;
rl t i •?i ii»
Jika
dikcmut.ia i
segala
kon^.ekU('I si
hukum; 4. T i d a k
pemah
Kabupaten
diberikan
Kolaka
Utara
sanksi
atau
pemberhentian
Dewan
Kehormatan
tetap
ole i
Penyelenggara
K 'iJ r'ei n i l
(DKPP) apabila p e m a h m e n j a d i anggota PPK, PPS d a n K P P S pada P e n il j
t i i
Pemilihan. 5. B e l u m p e m a h m e n j a b a t 2 (dua) k a l i sebagai 6.
Mempunyai
kemampuan
dan
kecakapan
KPPS dalam
mernbaca,
mentis
i;an
berhitung; Demikian
surat
pemyataan
ini
dibuat
dengan
sebenamya
unta <
d<]'f-t
d i g u n a k a n sebagai b u k t i p e m e n u h a n s y a r a t c a l o n (KPPS) K a b u p a t e n K o l a k a L a : t i
.., Yang membuat materai
K e t e r a n g a n : *) Coret y a n g t i d a k d i p e r l u k a n
2016 pemyataan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
3 ' 4
1.
Nama Laki-laki / Perempuan
2. J e n i s K e l a m i n 3. T e m p a t Tgl Lahir/Usia 4.
Pekerjaan/Jabatan
5.
Agama
6.
Alamat
7. N o m o r T e l p o n 8. F a c e b o o k / E m a i l 9. Status P e r k a w i n a n
a. B e l u m / s u d a h / p e r n a h k a v v i n ' I b . N a m a i s t r i / s u a m i *) c. J u m l a h a n a k Orang
10. P e n g a l a m a n P e k e r j a a n : a. b. c. 11. Pengalaman Oi^anisasi : a b c 12. P e n g h a r g a a n y a n g p e m a h
diperoleh
(disertai fotocopy b u k t i - b u k t i ) : 13. L a i n - l a i n D e m i k i a n D a f t a r R i w a y a t H i d u p i n i d i b u a t d e n g a n s e b e n a m y a LH t u k ( i e u : i a < ; i n d a l a m proses seleksi c a l o n K e l o m p o k Penyelenggara P e u n g u t a n S u a a i K i I'S) dalam rangka Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kolaka Utara T a h u n 201 7
Yang membuat
K e t e r a n g a n : *) C o r e t y a n g t i d a k d i p e r l u k a n
pemyataan
