BUDAPESTI GAZDASÁGI FŐISKOLA KÜLKERESKEDELMI FŐISKOLAI KAR NEMZETKÖZI MARKETING SZAKIRÁNYÚ TOVÁBBKÉPZÉS
KOCKÁZAT-KOMMUNIKÁCIÓ A GYERMEKGYÓGYÁSZATBAN
Készítette: Dr. Pataki Mariann
Budapest, 2007.
„Amit egyáltalán meg lehet mondani, azt meg kell mondani világosan, amiről pedig nem lehet beszélni, arról hallgatni kell.” -WittegsteinTARTALOMJEGYZÉK 1. BEVEZETŐ ........................................................................................................................... 4 2. A KOCKÁZAT FOGALMÁNAK MEGHATÁROZÁSA ................................................................ 6 2.1. A kockázat fogalmának megközelítései................................................................................ 6 2.2. Kockázat definíciók ............................................................................................................... 7 2.3. A kockázat, bizonytalanság, veszély, probléma fogalmak összehasonlítása ..................... 9 2.3.1.
Kockázat és bizonytalanság....................................................................................... 9
2.3.2.
Kockázat és veszély .................................................................................................... 9
2.3.3.
Kockázat és probléma................................................................................................ 9
2.4. Jelen dolgozat kockázatfelfogása ........................................................................................ 10
3. KOCKÁZAT-ÉSZLELÉS ÉS AZ AZT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK ......................................... 11 3.1. Bilaterális kockázat-észlelés ................................................................................................ 11 3.2. A betegek kockázat-észlelése............................................................................................... 15 3.3. Az orvosok kockázat-észlelése............................................................................................. 17 3.4. Jelen dolgozat álláspontja a kockázat-észlelésről.............................................................. 18
4. ORVOS-BETEG KOMMUNIKÁCIÓ ...................................................................................... 19 4.1. Hitelesség és meggyőzés ....................................................................................................... 19 4.2. Az orvos-beteg kapcsolat definíciója .................................................................................. 20 4.3. Az orvos-beteg kapcsolat elméletei ..................................................................................... 21 4.4. Csapatmunka........................................................................................................................ 22
5. A KOMMUNIKÁCIÓ OKTATÁSÁNAK HELYE AZ ORVOSKÉPZÉSBEN .................................. 24 6. KUTATÁS ........................................................................................................................... 28 6.1. A kutatás módszertana ........................................................................................................ 28 6.2. Észrevételeim........................................................................................................................ 30
7. KUTATÁSI EREDMÉNYEK .................................................................................................. 32 7.1. Naplós kutatás ...................................................................................................................... 32 7.1.1.
Betegnaplók .............................................................................................................. 32
7.1.2.
Orvosnaplók.............................................................................................................. 43
7.2. Mélyinterjúk......................................................................................................................... 51 7.3. Az interjúk értékelése—a kockázat-kommunikáció sajátosságai.................................... 57
8. ÖSSZEFOGLALÁS ...............................................................................................................58
2
TÁBLÁZAT- ÉS ÁBRAJEGYZÉK TÁBLÁZATOK: 1. Vevők és igényeik az egészségügyben ...................................................................... 12 2. A laikusok és szakértők kockázat-észlelésének különbségei ................................. 13 3. Az SDM-hez szükséges feladatok............................................................................. 23 4. A kommunikáció-oktatás helyzete a hazai orvostudományi egyetemeken .......... 26 ÁBRÁK: 1. Kockázat és veszély ..................................................................................................... 9 2. Kockázat és probléma............................................................................................... 10 3. Az orvos-beteg kommunikáció típusai .................................................................... 22 DIAGRAMOK: 1. Az egyes helyszíneken elért betegek aránya ........................................................... 32 2. A találkozó lefolyása a szülő szerint ........................................................................ 34 3. Az orvos jellemzése a találkozó lefolyása alatt ....................................................... 35 4. A szülő érzései a találkozó előtt................................................................................ 36 5. A szülő érzései a találkozó alatt ............................................................................... 37 6. A szülő érzései a találkozó után ............................................................................... 38 7. A szülő érzései a találkozó előtt, összehasonlítás.................................................... 39 8. A szülő érzései a találkozó után, összehasonlítás.................................................... 40 9. Mit kell megváltoztatni, a szülő szerint................................................................... 42 10. A találkozó lefolyása az orvos szerint...................................................................... 44 11. A beszélgetés célja ..................................................................................................... 45 12. Ki a beszélgetés kezdeményezője ............................................................................. 46 13. Az orvos észlelése a szülővel kapcsolatban a találkozó során ............................... 47 14. A szülők és az orvosok észlelésének összehasonlítása ............................................ 47 15. Szülői kompetencia.................................................................................................... 48
3
„Az emberi hang arra törekszik, hogy mindent meggyalázzon ezen a világon.” -J.D.Salinger1. BEVEZETŐ Az orvosi ellátás, az egészségügyi ellátás olyan szolgáltatás, melynek igénybe vevője bárki lehet. Az egészségügy napjainkban a figyelem középpontjába került. Ez részben az ezen a területen
észlelhető,
jelenleg
folyó
egészségügyi
reformoknak
köszönhető.
Nem
elhanyagolható azonban az sem, hogy az embereknek, azaz a szolgáltatás fogyasztóinak igényessége a szolgáltatások színvonala tekintetében növekszik, és ez nem kerüli el az egészségügyet, mint szolgáltató szektort sem. Tendenciának tekinthető az is, hogy a beteg részt kíván venni az őt érintő döntésekben, partnerként kíván szerepelni a szolgáltatási folyamatban. Az egészségügyi ellátásra is vonatkozik mindaz a szabály és jellemző, ami a szolgáltatásokra általában igaz: •
Változékonyság (heterogenity)
•
Nem fizikai természet (intangibility)
•
Nem tárolható (perishability)
•
Elválaszthatatlanság (inseparability). [Veres Z. (2005)]
„A szolgáltatások sajátos jellemzői azt eredményezik, hogy ebben a szférában az egyidejűségből és a folyamatjellegből adódó bilaterális eredménykockázat van jelen, azaz — a fizikai jellegű termékek piacával ellentétben — nemcsak a fogyasztó észlel valamilyen kockázatot, hanem a szolgáltató is. A bilaterális kockázatérzet okai közé tartoznak a nemfizikai jelleg, a hozott anyag jelensége, a folyamatjelleg, a heterogenitás, a nem-tárolható jelleg, a szolgáltatás nyújtásának és felhasználásának elválaszthatatlansága és a frontvonal léte.” [Veres Z. (2005)] Az egészségügyi szolgáltatás esetén fizikai, tárgyi elemként az igénybevevő (a beteg) saját életét
adja
a
szolgáltatásba.
egészségkárosodás,
szélsőséges
Egy
sikertelen esetben
Visszafordíthatatlanul, megismételhetetlenül.
4
folyamat
haláleset
eredményeként lehet
a
maradandó
következmény.
Másik oldalról, a szolgáltatást nyújtó orvos hozott anyaggal dolgozik. Gyakran igen gyorsan kell súlyos döntéseket hoznia, komoly beavatkozásokat végrehajtania, melynek eredményét a későbbiekben kevéssé tudja megváltoztatni. Nagy súllyal esik a latba a beteg betegségtudata, együttműködési készsége, és az is, hogy hogyan tudja elmondani az orvosnak a problémáját. A döntéshozatal mindkettőjük számára nehéz: Meri-e a beteg feltárni minden problémáját? Képes-e azt megfelelő módon kommunikálni az orvos felé? Van-e a betegnek elegendő ismerete egy szakmailag is helyes döntés meghozatalához? Mennyire tud az orvos segíteni a helyes és szükséges döntés meghozatalában? Mennyire képes a beteg az adott helyzetben reális, objektív maradni? Látható, hogy az egészségügyi szolgáltatás esetén mind a beteg, mind az orvos észlel egyfajta kockázatot. Hogyan képesek ezt észlelni, és egymás felé kommunikálni? Milyen speciális aspektus figyelhető meg a gyermekgyógyászatban, ahol harmadik személyként a szülő is bekapcsolódik a folyamatba? Milyen módszerrel lehetséges feltárni a kockázat-észlelés, kockázat-kommunikáció jellegzetességeit? Szakdolgozatomban ezekre a kérdésekre kerestem a választ. A Szegedi Tudományegyetem Gazdaságtudományi Kar Üzleti tudományok Intézete egyik kutatócsoportja hosszabb ideje foglalkozik az egészségügyi szolgáltatással azt vizsgálva, hogy a vélt kompetenciák hogyan befolyásolják az észlelt kockázatokat.[Veres Z., Málovics É., Vajda B.(2007)] Kutatásomat az általuk meghatározott alapokra építve, a gyermekgyógyászat speciális vonásait figyelembe véve végeztem. A már említett kérdéseken kívül vizsgáltam, hogy a kockázat-kommunikáció kutatásában mennyire alkalmazható egy, a gazdasági kutatások területén még kevéssé ismert módszer, a naplózás, napló-használat.
5
2. A KOCKÁZAT FOGALMÁNAK MEGHATÁROZÁSA A kockázat-észlelés, kockázat-kommunikáció és kockázat-kezelés világszerte a figyelem középpontjába került. Beszélhetünk gazdasági, politikai, társadalmi, üzleti, kulturális, esetleg környezeti kockázatról. Nézőpontját tekintve lehet a kockázat egyéni vagy csoportos, szervezeti, de akár társadalmi vagy az emberiséget érintő is. [Bezegh A. (2007)] Nem csak az egészségügyi szolgáltatás, hanem számos más szolgáltatás területén vizsgálják ezt a kérdést. A kockázat-kezelés fontos a biztosítások, pénzügyek, gyógyszerek és vegyszerek, környezetvédelem, természetvédelem területén is. A különböző szolgáltatások igénybevevői egyre inkább részt kívánnak venni a szolgáltatással kapcsolatos döntési folyamatokban, ismerni akarják annak minden részleltét, kockázatát, és — joggal — egyre színvonalasabb, számukra biztonságos szolgáltatásra tartanak igényt. 2.1. A KOCKÁZAT FOGALMÁNAK MEGKÖZELÍTÉSEI Renn (1992) óta a kockázat fogalmának háromféle megközelítése ismert, melyeknek több közös eleme van: •
a döntések nemkívánatos következményei
•
a nemkívánatos események bekövetkezésének lehetősége (valószínűsége)
•
a döntések kontextusát képező valóságról alkotott feltételezések.
A megközelítések a következők: 1. Technikai
közelítések:
ezek
szerint
a
negatív
hatások
közvetlenül
megfigyelhetőek, tudományos módszerekkel mérhetőek. A kockázat nagyságát valószínűségekkel súlyozott negatív hatásokkal lehet mérni, a kockázatok könnyen
számszerűsíthetők
és
tudományos
ismeretek
birtokában
csökkenthetők is. 2. Közgazdasági közelítések: ezek a negatív következményeket nem fizikai károk, hanem a következményekkel való elégedetlenség-elégedettség dimenziójában írják le, a kockázat így fizikai és nem fizikai hatások esetén is értelmezhetővé válik és a pozitív és negatív hatásokat együttesen is figyelembe lehet venni. A kockázat nem más, mint a nemkívánatos események várható (negatív) hasznossága.
6
3. Pszichológiai közelítések: ezek tovább szélesítik a szubjektív ítéletalkotás jelentőségét
a
kockázatfogalom
terén.
A
kockázat
definíciójának
megalkotásánál a szubjektív észlelések figyelembe vételével az egydimenziós várható értéken túl kvantitatív és kvalitatív jellemzők figyelembevételére törekszenek.[Vajda B.(2007)] 2.2. KOCKÁZAT-DEFINÍCIÓK A kockázat fogalom Giddens szerint a XVI. - XVII. században született és a nyugati felfedezők használták, amikor világfelfedező útjukra indultak. A kockázat elválaszthatatlan a valószínűség és a bizonytalanság tényezőitől. Giddens szerint nem beszélhetünk kockázatról, ha az esemény végeredménye 100%-ban biztos. A kockázat nem egyenlő a veszéllyel, vagy a szerencsével. Véleménye szerint a hagyományos kultúrákban nem létezik a kockázat fogalma, mert ez a fogalom olyan veszélyekhez kapcsolódik, melyeket a jövő lehetőségeinek összefüggéseiben értékelünk. A meghatározás használata jövőorientált társadalmakban megengedett, akik igyekeznek múltjuktól elszakadni. Giddens szerint létezik: •
Külső kockázat: mindig kívülről jön, a természet vagy a hagyomány adottságaiból.
•
Kitermelt kockázat: az ember tudásán keresztül jelentkezik, melynek kezelésére és megértésére csekély tapasztalattal rendelkezik az ember.
Giddens a felmerülő kockázatokat és veszélyeket világunk természetes velejáróinak tekinti, amelyeket meg kell próbálni kezelni. [A.Giddens (2005)] Néhány ettől eltérő definíció a kockázatra. •
Az angol „risk” szó, mely a magyarban is megtalálható rizikónak felel meg, a görög „rhiza” szóból ered, mely annak veszélyére utal, hogy valaki túl közel hajózik a sziklához. [Vajda B. (2007)]
•
Gyakran alkalmazott definíció szerint a kockázat nem más, mint valamilyen kedvezőtlen esemény bekövetkeztének valószínűsége. Egyre többet használják azt a definíciót, mely szerint a kockázat a kedvezőtlen esemény bekövetkezési valószínűsége szorozva az okozott kár mértékével.
7
•
„A kockázat ismert negatív hatású, bizonytalan bekövetkezésű jövőbeli esemény.” (Wikipedia)
•
A kockázat károsodás, betegség vagy a halál bizonyos körülmények között fennálló valószínűsége. Számszerűleg a kockázat „0” (amely annak bizonyosságát fejezi ki, hogy az ártalom nem következik be) és „1” (amely azt a bizonyosságot fejezi ki, hogy a kár bekövetkezik) közötti számmal fejezhetjük ki. [US EPA (1992), idézi Buday-Malik A. (2007)]
•
„Annak valószínűsége, hogy valamilyen kémiai vagy fizikai hatás okozta ártalmas esemény (halál, károsodás vagy valamilyen veszteség) előfordulhat adott körülmények között.” [(Diffus (1993)]
•
„Egy adott területen adott időtartamon belül, meghatározott körülmények között bekövetkező, egészséget, illetve környezetet károsító veszély megvalósulásának valószínűsége: (1999. évi LXXIV. Törvény 3. §)
•
A kockázat: ¾ Cselekvéshez kapcsolódik ¾ Következménye negatív ¾ A következmény bizonytalan. A kockázat egy cselekvési változat lehetséges (nem biztosan bekövetkező) negatívan értékelt következményeinek teljes leírása, beleértve a következmény súlyának és bekövetkezési valószínűségének megmutatását is. [Kindler J.(1987) idézi Buday-Malik A. (2007)]
Látható tehát, hogy az élet legkülönbözőbb területén, legkülönbözőbb módon jelentkező kockázat meghatározására sokan sokféleképpen próbálkoztak. A lényeg mindenesetre azonos az egyes definíciókban. El kell azonban különíteni a kockázat fogalmát a bizonytalanság, veszély és probléma fogalmaktól.
8
2.3. A
KOCKÁZAT,
BIZONYTALANSÁG,
VESZÉLY,
PROBLÉMA
FOGALMAINAK
ÖSSZEHASONLÍTÁSA
2.3.1. Kockázat és bizonytalanság: Míg Csontos
László az általa szerkesztett A racionális döntések elmélete (1998) című
könyvben a kockázat és a bizonytalanság kifejezéseket egymás szinonimájaként használja, sok szerző nem ért ezzel egyet. Emblemsvag és Kjolsta (2002) szerint a bizonytalansághoz nem kapcsolódik egyértelműen sem nyereség, sem veszteség, egyszerűen egy olyan állapot, melyben valamit nem ismerünk teljes bizonyossággal. A bizonytalanság tehát a kockázat forrása. Gilford (1979) definíciója szerint a bizonytalanság arra való képtelenség, hogy a kimenetelekhez valószínűséget kapcsoljunk, míg a kockázat éppen az erre való képesség. A New Jersey-i Rutgers Egyetem szerint a kockázat és a bizonytalanság szorosan összefonódó fogalmak, de jól megkülönböztethetőek: míg egy plusz információ a kockázatot mind növelheti, mind csökkentheti, a kockázatbecsléssel kapcsolatos bizonytalanságot túlnyomó részt csökkenti. [Vajda B.(2007)] 2.3.2. Kockázat és veszély A nem ismert negatív hatású, nagy valószínűségű esemény a veszély. Nagy valószínűséggel bekövetkezik, a lényege ez. Márpedig ahogyan azt már tárgyaltuk nem kockázat az, ami biztosan bekövetkezik, vagy biztosan nem következik be. A megbízói elégedettséggel együtt járó kockázat a — lehetséges — kudarc.
1.ábra: Kockázat és veszély (wikipedia)
2.3.3. Kockázat és probléma John Lammey, „Risk Management Workshop” (2006) előadásában a következőképpen definiálta a két fogalmat:
9
Kockázat: •
bizonytalan kimenetelű dolog
•
bármilyen fenyegetés, amely ha bekövetkezik részben vagy egészben megakadályozza a tevékenység elvégzését.
•
A kockázat nem jelent kizárólag negatív kimenetelt.
•
A kockázat a jelenben létező dolog. PROBLÉMÁK&KOCKÁZATOK
Problémák: • ma léteznek • a múltbéli döntések jelenlegi hatása Kockázatok:
• •
lehetséges problémák a jelenlegi döntések jövőbeli hatása
MÚLT
JELEN
JÖVŐ
±-------------------------------------probléma döntések ±---------------------------------kockázat döntések 2. ábra: Kockázat és probléma [Forrás: John Lammey nyomán Dr. Bezegh A. (2007)]
2.4. JELEN DOLGOZAT KOCKÁZATFELFOGÁSA Dolgozatomban a kockázatot úgy értelmezem, mint annak lehetőségét, hogy az egyén (beteg) számára kedvezőtlen esemény következik be, vagy éppen valamely jó esemény nem következik be. A kockázat nagysága attól függ, hogy milyen jellegű és mekkora a bekövetkezett rossz, vagy be nem következett jó esemény hatására létrejövő kár vagy elmaradó haszon.
10
3. KOCKÁZAT-ÉSZLELÉS ÉS AZ AZT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK 3.1. BILATERÁLIS KOCKÁZAT-ÉSZLELÉS Az egészségügyi szolgáltatás során mind a beteg, mind az orvos észlel bizonyos jellegű és bizonyos fokú kockázatot (bilaterális kockázat-észlelés). Az egészségügy feladata az emberek egészségének megőrzése, helyreállítása, a megfelelő életminőség biztosítása. A betegek részéről az utóbbi időben fokozott igény mutatkozik egy minden tekintetben kifogástalan, megfelelő színvonalú egészségügyi ellátás iránt. Gazdasági szakemberek és az orvosok gondolkodásában is változás figyelhető meg az egészségügyi szolgáltatással kapcsolatban. Kincses (2000) szerint az egészségügyi ellátás tulajdonképpen a humán erőforrás működőképességének fenntartását jelenti, ezáltal pedig a munka folyamatosságának illetve a jövedelmezőségének biztosítását. Napjaink embere munkája és magánélete tekintetében is fokozott terhelésnek van kitéve. A stressz, helytelen, egészségtelen életmód, táplálkozás következménye mindenki által ismert. Új fogalmak jelennek meg, mint például a menedzser-betegség, mely figyelmet igénylő, sok áldozatot — nem feltétlenül a szó szoros értemében — követelő betegségcsoport. Ennek megfelelően kerülnek bevezetésre az új vizsgálómódszerek, a hangsúly a prevencióra, megelőzésre helyeződik, hiszen a munkaerő karbantartása kifizetődőbb, mint a későbbi helyettesítése, pótlása. Az egészségügyi szolgáltatást mindenki igénybe veszi élete során, de nem csak betegség, hanem egyéb más vonatkozásban (szűrővizsgálatok, születés, alkalmassági vizsgálatok) is. Az egészségügyi szolgáltatás szereplői a szolgáltatást igénybe vevő beteg (esetenként helyesebb páciensnek nevezni, hiszen nem feltétlenül van szó betegségről), illetve a szolgáltatást nyújtó személyzet, mint az orvos, ápoló személyzet. Hajnal a következőképpen határozta meg az egészségügyi szolgáltatás résztvevőit és igényüket:
11
Vevő
Elvárás/igény
Egészséges ember
Egészség megőrzése Alkalmasság megállapítása
Beteg
Külső vevők/ügyfelek
Hozzátartozó Közösség/ társadalom Tulajdonos (pl. önkormányzat) Fenntartó (pl. Kht.) Finanszírozó (OEP) Felügyelő (pl. ÁNTSZ) Más egészségügyi intézmény (pl. szakkórház) Nem egészségügyi intézmény (bármilyen szervezet)
Belső vevők
Munkatársak Társosztályok/ részlegek A szervezet területén működő egészségügyi szolgáltatók (pl. vállalkozó orvosok, laboratórium, üzemeltetők)
Egészség helyreállítása Állapot javítása/ stabilizálása Hozzátartozójának megfelelő színvonalú ellátása Morbiditás, mortalitás csökkentése Igazságos ellátás Gazdaságos működés Presztízs-növekedés Betegvonzás Előírt keretek betartása Korrekt jelentés Törvényes és szakmailag korrekt működés
Igénybevett szolgáltatás Prevenció Foglalkozás-egészségügyi ellátás Alapellátás Járóbeteg-ellátás Fekvőbeteg ellátás Tanácsadás Betegjogi képviselet Hotelszolgáltatás Szűrés Prevenció Területi ellátás Vezetőség beszámolója A teljes szolgáltatás Elszámolási adatszolgáltatás Felülvizsgálat eltűrése
Kiegészítő vagy eltérő szolgáltatás
Szakellátás Diagnosztika
Megelőzés, felügyelet
Morbiditási szűrés
A szolgáltatási igények gyors és teljes körű kielégítése Azonnali és szakszerű intézkedések A teljesítési feltételek biztosítása, zavartalan szakmai kooperáció
Kiegészítő szolgáltatások (pl. labor, patológia) Konzílium, ellátás
Kapcsolódó egészségügyi és infrastrukturális szolgáltatások
1. táblázat: Vevők és igényeik az egészségügyben [Forrás: Hajnal M. (2005)]
Az érintettek kockázat-észlelését számos tényező befolyásolja. Sok kutatás foglalkozik azzal, hogy mi minden játszik szerepet abban, hogy az adott helyzetben az érintett miért érzékeli
12
éppen olyannak a kockázatot, amilyen. Álljon itt néhány példa a kockázatészlelést meghatározó tényezők, körülmények modelljeiből. Másként ítélik meg a kockázatokat a laikusok és a szakemberek. Ezeket a különbségeket tartalmazza az alábbi táblázat: Szakemberek
Laikusok
Kockázat kontrollálhatósága, kiszámíthatósága
A kockázatértékelés kis hányada alapul csak előző tapasztalatokon
Tárgyszerű kockázatazonosítás, -értékelés, és -minimalizálás
A kockázat nem észlelhető érzékszervekkel
Természettudományos megközelítés
Nincsenek adatok, statisztikák, ezek használata számukra evidens
Általános érvényűségre való törekvés
Ezzel kapcsolatos hiedelmek, elképzelések szerepe jelentősebb — egyéni értékítélet
A kockázattal kapcsolatos racionális döntés alapjául szolgálhatna
Nem egyértelműen műszaki, gazdasági szempontokra támaszkodnak — több szempont keveredik
Valószínűségi kockázatbecslések
Minőségi kockázatjellemzők nagyobb tere, szubjektivitás szerepének jelentősége, félelem
Kockázat összehasonlítások
A fent leírt heurisztikák kevert használata miatt ítéletek és cselekedetek inkonzisztenciája
Kockázat számszerűsítése
Számszerű adatok figyelembevétele kevésbé jellemző
Elfogadható kockázat megállapítására való törekvés
Biztonságra való törekvés
Kockázat összehasonlítások
Egyedi, különálló eseményekre való koncentrálás
Információk szabályozott, algoritmikus és analitikus feldolgozása
Információk asszociatív és érzelmi feldolgozása
2. táblázat: A laikusok és szakértők kockázatészlelésének különbségei [Forrás: Málovics É., Veres Z., Mihály N., Kuba P., (2005, Greene (2000), Chris Park (2004), Weber (2003) megállapításai alapján szerkesztette Vajda B. (2007)] Megjegyzés: A „Kockázat összehasonlítások” pont kétszer szerepel, mert az egyes szerzők mást és mást állítanak szembe vele.
„A szakértők professzionális szempontok szerint mérik fel a kockázatot tudományos, szakmai szempontok és módszerek alapján. Szakképesítésük és tapasztalataik alapján magas tudásszint jellemzi őket és képesek összefüggések komplex kezelésére, mérlegelésére. Működésük közben rutinra tesztnek szert, képesek a kockázatot nem személyes, inkább objektív szempontok alapján vizsgálni. Ez azonban gyakran „overconfidence” jelenségéhez vezet, azaz pont azért, mert gyakran rögzített eljárások alapján, sikeresen végeznek kockázatanalízist, a
13
szaktudáson kívül eső hatásokat már nem veszik észre. Emellett a tudósokat és szakértőket is befolyásolják a saját értékei, az intézmények értékei. A laikusok esetében szintén nagymértékben befolyásolja a kockázat észlelésének milyenségét az önértékelés szintje, az, hogy mennyire tartja magát a személy kompetensnek, hogyan értékeli saját képességeit a valószínűségi becslések terén. Akik bizonytalanok és nem tartják kompetensnek magukat, általában túlbecsülik a kockázatot és túlságosan elővigyázatosak. Akik jól informáltnak, tapasztaltnak és önállónak tartják magukat, inkább alábecsülik a kockázatokat, mert nehezen tudják elképzelni a kontroll elvesztését a helyzet felett. Tehát a túlzott önbecsülés itt is előfordulhat, s túlzottan biztosak valószínűségi és gyakorisági becsléseikben.”[Málovics É., Veres Z., Mihály N., Kuba P.(2005)] Greene szerint a legtisztább különbség a szakértők és a laikusok kockázatészlelése között az, hogy a laikusokat nem érdekli a kockázat valószínűségi megítélése, vagy nem tudják ezt a módszert használni: annak valószínűsége, hogy nem nyerünk a lottón, nagyon nagy, mégis emberek milliói reménykednek benne hétről-hétre. A University of Guelph toxikológiai központja az alábbiak szerint foglalta össze a kockázatészlelés lényegét: •
A kockázatészlelés az egyén véleménye egy meghatározott tevékenységhez vagy élethelyzethez társuló kár bekövetkezésének valószínűségéről.
•
A kockázat a mindennapi élet része; kockázat nélküli életmód nem létezik. Még az úton való átkelés is hordoz magában bizonyos egészségügyi kockázatot, ha nem tartjuk be a közlekedéssel kapcsolatos biztonsági előírásokat.
•
Bár szeretnénk, nem tudunk elkerülni minden kockázatot az életben, de a biztonsági előírások betartásával minimalizálni tudjuk azokat, vagy egyes esetekben a józan észre hallgatva elkerüljük azokat az élethelyzeteket, melyek nagy kockázattal járnak.
•
A kockázatészlelésünkre hatással van az, hogy uralhatónak érzünk-e egy ismert kockázatot. Például dohányzunk, ismerve annak rizikóit, de felbőszülünk egy ránk kényszerített ismert kockázatra — pl. ha atomerőmű mellett kell laknunk. Bár a valódi kockázat (tudományosan igazolva) magasabbnak mutatkozik a dohányzás esetében.
14
•
A kockázat értékelés megértésével (a rizikó nagyságának meghatározása annak megértése után) tudatos döntést hozhatunk, mérlegelve az adott cselekvést az abból származó haszon-kockázat szemszögéből.
•
Az emberek gyakran értelmezik félre egy adott esemény, cselekvés kockázatát, mert nem rendelkeznek elég információval. Konkrét információk nélkül, vagy félrevezető információk alapján tájékozatlan, nem megalapozott döntéssel szembesülünk.
•
Egy adott eseményre vonatkozó információk hiányában bárkinek túlzott félelmei lehetnek egy helyzet kockázatát illetően (pl. rettegés a repüléstől).
•
Elegendő információ birtokában választott cselekvésekkel, életvitellel csökkenteni tudjuk a sérülések, és az előbb vagy utóbb bekövetkező betegségek kockázatát. [University of Guelph, The Centre for Toxicology]
3.2. A BETEGEK KOCKÁZAT-ÉSZLELÉSE Ahány ember, annyi eset, annyiféle kockázatészlelés. A beteg által észlelt kockázat nagyságát sok tényező befolyásolja. Szerepet játszik az ember személyisége,
egészségügyi
jártassága
(egészségügyi
intelligenciája),
alapvető
normarendszere, egészséges életmódhoz való alapvető viszonya. Legtöbb esetben igaz az, hogy az emberek akkor fordulnak orvoshoz, ha valamilyen betegség érinti őket. Annak már érzik kedvezőtlen hatását. Félnek, hiszen számukra nehéz a tünetek alapján megbecsülni, hogy mekkora a baj, azt pedig még inkább, hogy milyen kimenetelre számíthatnak, s mit kell a gyógyulásig „elszenvedniük”. Pikó (2003) szerint az egészségmagatartás, az életmód egyik megnyilvánulása, szorosan összefügg a kockázat-észleléssel. Megkülönböztet preventív egészségmagatartást, mely az egészség megtartását célzó magatartásformákat foglalja magába. Másrészt egészségrizikó magatartást, mely az egészségre káros magatartásformák összességét öleli fel. Egyénenként különböző azonban a veszélyeztetettség, így a laikus — kellő ismeret hiányában — esetleg kisebbnek észleli a kockázatot, mint amilyen az valójában. Ezt nevezik irreális optimizmusnak, mely kifejezés nem csak az egészségügyi szolgáltatással kapcsolatos kockázatészlelésre vonatkozik.
15
Az egészségmagatartással kapcsolatban már számos optimizmus konstruktumot vizsgáltak: •
Diszpozícionális optimizmus: általános hajlam kedvező kimenetelek elvárására. Akkor fordul elő, amikor valamiféle akadály áll a kitűzött cél útjába, de az egyén továbbra is úgy gondolja, hogy célja elérhető, így azért keményebben dolgozik, és ezáltal valóban nagyobb valószínűséggel ér el sikert. Egészségmagatartás tekintetében többnyire pozitív hatású.
•
Irreális optimizmus: az előbbiekben már említett forma, amikor az egyén pozitívabban látja helyzetét, jövőjét, mint a hasonló helyzetben lévő társaiét. Egészségmagatartás tekintetében negatív hatású.
•
Terápia-specifikus optimizmus: Betegség lefolyásával, a terápia hatékonyságával kapcsolatos. Egészségmagatartás tekintetében pozitív vagy negatív hatású is lehet.
[Szondy M. (2005), idézi Vajda B. (2007)] Az egészségügyi szolgáltatásban nagyon fontos, hogy a betegek a kockázatot a valósnak megfelelően észleljék. A vizsgálatok, terápia menete, a szükséges döntések meghozatala nem nélkülözheti a realitást. Túlzott félelem, korábbi rossz tapasztalat nem befolyásolhatja kedvezőtlenül az adott eset megítélését, hiszen a beteg egészségének tartós romlásához vezethet egy rosszul meghozott döntés. A gyermekgyógyászatban általánosnak mondható az, hogy a szülő érzelmileg erősen involvált. Az orvoshoz érkezésig, az orvossal való találkozásig több-kevesebb idő telik el. Ez idő alatt a szülő bizonytalan, feszült, gyermekét félti. Ehhez járulhat hozzá az esetleges — és elég gyakori — önvád, amit a szülő az esetleges balesethez, traumás sérüléshez vezető figyelmetlensége, az állapot súlyosbodásához vezető késlekedése miatt érez. Összességében tehát egy legkevésbé sem reálisan gondolkodó emberrel kell a kommunikációt lefolytatni. Ahhoz, hogy a beteg a lehető legreálisabban tudja helyzetét megítélni, nélkülözhetetlen az orvos személye. A kockázat-kommunikáció segítségével a lehető legjobb döntés meghozatalát tudja elősegíteni, eloszlatva a kétségeket, ismertetve a valóban fennálló veszélyeket, szükséges tudnivalókat. Ezt kell még, hogy támogassa az orvos személyisége, hitelessége, meggyőző ereje, energiája.
16
A laikusok kockázatészlelését befolyásoló tényezők Slovic és Ropeik (2003) szerint a következők: •
Rettegés: növeli az észlelt kockázatot.
•
Ellenőrzés: ha az emberek úgy érzik, hogy irányítani tudják a folyamatot, mely meghatározza a kockázatot, a kockázat nem tűnik olyan nagynak.
•
Természetes, vagy ember által létrehozott kockázatról van szó: a természet által létrehozott kockázatok kevésbé aggodalmat keltőek.
•
Választás lehetősége: ha van lehetőség választani, kisebbnek tűnik a kockázat.
•
Gyermekek: az őket érintő kockázatokat nagyobbnak ítéljük meg, mint ha ugyanaz a kockázat felnőttet érintene.
•
A kockázat újdonság-értéke: új kockázatok (pl. SARS) először sokkal nagyobbnak tűnnek, mint ha egy ideje már együtt élünk velük, tapasztalataink segítenek a valós helyzetet megítélni.
•
Tudatosság: minél inkább tudatában vagyunk a kockázatnak, annál nagyobbnak érezzük.
•
Megtörténhet velem: ha igen, minden kockázat nagyobbnak tűnik.
•
Kockázat-haszon: sokak szerint ez a legfontosabb tényező. Ha egy választással kapcsolatban hasznot érzékelünk, kisebbnek érezzük a kockázatot.
•
Bizalom: minél kevésbé bízunk abban az emberben vagy intézményben, akinek meg kellene védeni, aki a kockázatnak tesz ki, vagy a kockázatot kommunikálja, annál nagyobbnak érezzük azt.
•
Igazságosság: ha úgy érezzük, hogy igazságtalanul tettek ki minket a kockázatnak, azt nagyobbnak ítéljük meg. [Vajda B.(2007)]
3.3. AZ ORVOS KOCKÁZAT-ÉSZLELÉSE A kockázat az alábbi területeken jelentkezik az egészségügyben: •
Betegség előfordulási gyakorisága
•
Vizsgálatok szövődményeinek előfordulása.
•
Terápia hatékonysága
•
Terápia mellékhatásainak előfordulása
•
Szövődmények kialakulásának lehetősége
17
A szolgáltatásban résztvevő szakemberek általában valószínűség, előfordulási gyakoriság, előfordulási ráta segítségével határozzák meg a kockázatot. Így beszélhetünk például egy betegség előfordulási gyakoriságáról, egy adott életkorban, bizonyos százalékban előforduló problémáról. Minden vizsgálat — főként invazív beavatkozás — rejt magában különféle kockázatokat; például a vénás kontrasztanyag beadáskor előfordulhat émelygés, hányinger, hányás, kiütés, nehézlégzés, súlyos, életet veszélyeztető allergiás reakció, veseelégtelenség, akár haláleset is. Ennek ismertetése és ezek ismeretében a vizsgálat szükségességének elfogadtatása a beteggel az orvos feladata. Szakemberként az orvosokra is vonatkozik az, amit már említettünk: hogy képesnek kell lenniük objektíven, több tényezőt komplexen mérlegelve, tapasztalatukra és szakmai tudásukra támaszkodva objektív szemlélőként mérlegelni egy adott kockázatot. Nem szabad, —szabadna—elfelejteniük azonban, hogy tapasztalatuk miatt esetleg kis kockázatúnak ítélt probléma a beteg számára ismeretlen, és összességében nagynak ítéli ugyanannak a problémának a kockázatát. 3.4. JELEN DOLGOZAT ÁLLÁSPONTJA A KOCKÁZAT-ÉSZLELÉSRŐL Az orvos-beteg kapcsolat során jelen van mind a szakértő, mind pedig a laikus kockázatészlelése.
A
fent
említett,
kockázatészlelést
befolyásoló
tényezők
közül
gyermekgyógyászati vonatkozásban a legfontosabb kockázatészlelést növelő tényezők a félelem, a gyermek érintettsége, valamint a szülő tudat alatti felelősségérzete miatt az ápoló személyzet felé irányuló kivetített vád. Befolyásolja még a szülő kockázatészlelését az orvos, illetve intézmény iránti bizalom, a kockázat-haszon észlelése, a megfelelő tájékoztatás (ellenőrzés és választás lehetősége, az orvos kommunikációs képessége) valamint a szülő kompetenciája. Az orvos szempontjából az empátia és bevonódás, a szakmai tudás, tapasztalat, kommunikációs képesség és jártasság befolyásolja a kockázat-észlelést. A betegek és orvosok által észlelt kockázat tehát több mint a definíciók által meghatározott, azt számos egyéb tényező alakítja az adott helyzetben.
18
4. ORVOS-BETEG KOMMUNIKÁCIÓ „A kitalált hazugság soha nem ér annyit, mint az ügyes igazmondás.” -Rejtő J.-
4.1. HITELESSÉG ÉS MEGGYŐZÉS Itthon és külföldön is egyre több tanulmány foglakozik az orvos-beteg kommunikációval, annak hatékonyságával és az ezzel kapcsolatos kockázat-észlelést csökkentő és terápia hatékonyságát emelő hatásaival. A sikeres kommunikáció egyik legfontosabb meghatározó tényezője az orvos hitelessége. Eleve kudarcra ítélt a beszélgetés, ha a befogadó (beteg) számára az orvos személy ellenszenves, nem tartja őt hitelesnek, nem bízik szakértelmében. Az orvos-beteg interakció a bizalmon alapul. Ha a bizalmi kapcsolat megrendül, a gyógyítás, gyógyulás folyamata kerül veszélybe. Egy meggyőző kommunikációt tartalmazó interakcióban három elemet érdemes alaposan megvizsgálni: •
A kommunikáció forrása: orvos személy, viselkedése, külleme, hitelessége, tekintélye, megbízhatósága
•
A kommunikáció tartalma, természete: mondanivaló, struktúra, érvrendszere, érzelmi és értelmi elfogadhatósága
•
A kommunikáció befogadója: a beteg kora, neme, tájékozottsága, elkötelezettsége.
Az orvos és beteg között folyó kommunikáció eredményessége jórészt attól függ, hogy az orvos hogyan tudja megfogalmazni, hogyan képes megértetni a beteggel a betegsége lényegét, a vizsgálatok és terápiás beavatkozások szükségességét. Hatékony kommunikáció után a beteg megérti, elfogadja, és ami igen fontos, megjegyzi és betartja az orvos által elmondott utasításokat, teendőket. Egyes tanulmányok szerint nagy a szórás az egyes orvosok
19
kommunikációs hatékonysága között. Aki jól érthetően, többször ismételve, visszakérdezve magyaráz, annak közléseit sokkal jobban megjegyzik a betegek. Még hatékonyabb a kommunikáció, ha az orvos a mondandója lényegét röviden írásban is rögzíti. A meggyőzés úgynevezett kognitív modellje szerint a meggyőzés eredményessége az eddig említetteken túl a beteg fejében zajló gondolatoktól is függ. Amikor a kommunikáció zajlik és azt a beteg észleli, nem csupán annak tartalmi része számít, hanem befolyásolja azt a beteg addigi tapasztalata, a látottak, a beteg személyisége, beállítottsága is. [Németh E.(2007)] 4.2. AZ ORVOS-BETEG KAPCSOLAT DEFINÍCIÓJA A jó orvos-beteg kapcsolat csökkenti a beteg bizonytalanságát. A beteg és a család tájékozottságát biztosítja a döntési folyamatban. Biztosítja a beteg teljes elfogadását a legnehezebb helyzetekben is. Partneri viszony, melynek alapja a bizalom, elfogadás. Az orvos-beteg kapcsolatban elsődleges jellegű a „hogyan” és csak másodlagos a „mit” kérdése. Szükséges: •
Megfelelő körülmények megteremtése a beszélgetéshez (hely, idő).
•
Feltérképezni, hogy mit szeretne tudni a beteg.
•
Fokozatosság, lépcsőzetesség a tájékoztatásban (nem szükséges többet mondani, mint amit a beteg igényel).
•
Igazmondás a tájékoztatás alapja, valótlanságot állítani nem lehet.
•
Hamis reménykeltés elkerülése.
•
Többszörös ismétlés a tájékoztatásban (a beteg tagadó pszichés mechanizmusa működhet).
•
A beteg reakcióinak figyelembe vétele, megküzdési képességeinek felmérése.
•
Az érzelmi folyamatok (sírás, kétségbeesés) természetes biztosítása.
•
Reális remények, közeljövőben elvégzendő feladatok felderítése, megerősítése. (Kempelen Farkas Digitális Tankönyvtár)
20
4.3. AZ ORVOS-BETEG KAPCSOLAT ELMÉLETEI Hippokratész, az „orvoslás atyja” már i.e. IV. században megfogalmazta azt, hogy a gyógyítás és gyógyulás két ember (orvos és beteg) kapcsolatának talaján álló, dinamikus történéssor, és rámutatott arra, hogy az orvosnak érzékenyen és
megértően
kell
viszonyulnia
a
beteg
problémáihoz. Ügyelnie kell arra is, hogy a beteg által keltett érzelmei ne vigyék olyan irányba, mely káros a páciens számára. Meg kell tudnia tanulni, hogyan tud segíteni a betegek félelmei, negatív érzései leküzdésében úgy, hogy fenntartja bennük a reményt, és pozitív értelemben erősíti meg viselkedésüket. Minden területen megfigyelhető, hogy milyen óriási ereje van a szavaknak. David Cheek kaliforniai orvos közel fél évszázada számolt be arról, hogy az altatott beteg észleli a körülötte folyó kommunikációt, felveheti környezete „auditív információit”, tulajdonképpen hallja azt, ami elhangzik róla. Azt is megfigyelték, hogy a helyesen megválasztott szavaknak, a szakszerű kommunikációnak milyen kedvező hatásai lehetnek a betegekre. Dünzl kutatásai azt bizonyítják, hogy amennyiben egy sérült ellátásakor az ápolók egy percig tartó szuggesztív szöveget mondanak — még akkor is, ha a sérült eszméletlen állapotban van — a kontroll csoporthoz képest a kórházba szállítás során magasabb lesz a túlélési arány. [Varga K.(2007)]. Amennyiben pedig a szavaknak ilyen óriási ereje van, különösen figyelnünk kell rá, hogy helyesen használjuk őket. A betegség időszakában a páciensek fogékonyak, nyitottak az őket érő üzenetekre, sokszor mérlegelés, értékelés nélkül fogadják és hajtják végre az elhangzottakat. Az is igaz azonban, hogy ebben a helyzetben, amikor betegségükkel kapcsolatos fájdalmaik, aggodalmaik jelen vannak, hajlamosak egy több értelemmel bíró üzenetet a magukra nézve kedvezőtlenebb értelemben felfogni. (Például 95 százalékos gyógyulási arányról beszámolva a betegeket sokszor a fennmaradó 5 százalék érdekli, ragadja meg). A kommunikáció látható módon igen sok veszélyt, buktatót rejt magában. Nem érdektelen tehát foglalkozni az orvos és a betege között folyó kommunikációról.
21
4.4. CSAPATMUNKA Az orvos-beteg kapcsolatra különböző alá- és fölérendeltségi viszony volt jellemző. A legutóbbi időkig a kapcsolatot egyfajta patriarchalis viszony jellemezte, melyre jellemző, hogy az orvos abszolút irányítóként, döntéshozóként van jelen a kapcsolatban. Másik modell az úgynevezett holisztikus szemlélet, mely nagy hangsúly fektet az orvos-beteg kommunikáció jelentőségére. Klemperer három modellt különböztetett meg. Véleménye szerint a paternalisztikus viszony mellett további két modell létezik, melyekre egyaránt jellemző a kommunikáció jelenléte, azonban míg az informatív modellben az orvos csak tájékoztat, a döntés a betegé, addig az úgynevezett „Shared Decision Making” típusú kapcsolat (SDM) során a kommunikáció által közös döntés születik. A döntéshozásban egyformán, együtt, partnerként vesz részt az orvos és a beteg. Ehhez azonban elengedhetetlen, hogy mindkét fél rendelkezzen bizonyos kompetenciákkal, mely által megfelelő döntés születhet. Az alábbi ábra mutatja a Klemperer által említett három modellt.
3.ábra: Az orvos – beteg kommunikáció típusai [Forrás: Málovics É., Veres Z., Kuba P.]
A SDM fogalma a 90-es évek óta ismert. Létrejöttében szerepet játszott, hogy egyre inkább fontossá vált a beteg véleményének figyelembevétele, a betegek fokozott igénye arra vonatkozóan, hogy az őket érintő kérdésekben dönthessenek. [Veres Z., Málovics É., Vajda B.(2007)]
22
Orvosok
Betegek
Partnerség kialakítása a beteggel
Saját magában határozza meg, hogy milyen orvos – beteg kapcsolatot preferál
A beteg információra való igényének megteremtése vagy feltérképezése
Egy orvos megkeresése és vele partnerség megteremtése és fejlesztése
A beteg döntéshozatalban játszott
Saját magában objektív módon és
szerepével kapcsolatos preferenciáinak
szisztematikusan fogalmazza meg az
megteremtése vagy feltérképezése
egészségügyi problémáit, érzéseit és elvárásait
A beteg ötleteinek, gondjainak és
Világosan és megfelelő időben
elvárásainak kiderítése és ezekre válasz
kommunikáljon az orvossal annak
adása
érdekében, hogy megértse és megossza a releváns információkat Választási lehetőségek ismertetése
Fogadja be az információkat
(figyelembe véve a beteg lehetséges ötleteit és információit) és az ezekkel kapcsolatos eddigi eredmények kiértékelése a beteg sajátosságaira való tekintettel A beteg segítése a különböző
Értékelje az információkat
lehetőségek értékelésére és hatásuk becslésére A döntés megbeszélése és
Tárgyalja meg a döntéseket, adjon
meghozatala a beteggel együtt; egy
visszajelzést, oldja meg a konfliktusokat, és
cselekvési tervben való megegyezés és
egyezzen meg az orvossal egy cselekvési
előkészületek, intézkedések megtétele a
tervben.
nyomon követésre 3. táblázat: Az SDM–hez szükséges feladatok [Forrás: Towle és Godolphin (1999) alapján Málovics É., Veres Z., Kuba P.(2007)]
A megosztott informált döntéshozatal (SDM) folyamata következtében olyan döntés születik, melyet az orvos és a beteg megosztva hoz meg, és amelynek meghozatalát megfelelően alátámasztott információk támogatnak. Ezek nem csak a haszon-kockázat kérdéséről szólnak,
23
hanem beteg-specifikus jellemzőkről és értékekről is. [Towle és Godolphin, idézi Vajda (2007)] Dr. Komáromi Zoltán, a Magyar Orvosi Kamara alelnöke, aki egyben praktizáló orvos a következőket nyilatkozta egy vele készült interjúban az orvos-beteg kommunikációról: „Az orvos-beteg kapcsolat kétirányú. Az orvos a szaktudása alapján tájékoztatja páciensét a terápiát illetően, a gyógyszerelési tudnivalókról, de nagyon fontos, hogy a beteg igényelje is ezeket a tanácsokat.” [Patika Magazin: Csapatmunka (2003)]. A gondolattal teljes mértékben egyetértve, azzal a kiegészítéssel élnék, hogy valójában nem csak a terápiáról eshet szó, hanem az orvos kommunikálni fogja a betegség tényét, a szövődmények előfordulási valószínűségét, a szükséges vizsgálatokat és azok esetleges veszélyeit, és sorolhatnánk még sokáig. 5. KOMMUNIKÁCIÓ OKTATÁSÁNAK HELYE AZ ORVOSKÉPZÉSBEN „A szó az emberiség leghatásosabb kábítószere.” -Kipling, RudyardA
kommunikáció
eszköz
lehet
a
gyógyítás
hatékonyságához, ám nem minden orvos tud megfelelően
élni
vele.
Pedig
a
megfelelő
kommunikációs képesség elsajátítása az orvosi munka szerves része kell, hogy legyen. Sok kutatás folyt azzal kapcsolatban, mi lehet az elégtelen kommunikáció oka. Régen úgy tartották, hogy a páciens által említett első panasz a legfontosabb problémája. Az elvégzett vizsgálatok azonban nem találtak összefüggést az említés sorrendje és azok fontossága között. Ismert az úgynevezett „ajtókilincs jelenség”, amikor a beteg az ajtóban állva mondja el az orvosnak azt a gondját, amit addig nem is említett. Ennek ellenére jellemző, hogy az orvos félbeszakítja betegét, nem hagyva időt arra, hogy panaszait egytőlegyig feltárja. A beteg érzései, félelmei, betegséggel kapcsolatos elképzelései ritkán kapnak helyet az orvos és páciense közötti beszélgetésekben. Ha ez figyelmen kívül marad, az nem csupán
24
elégedetlenséget szülhet, hanem az együttműködési hajlamot is csökkenti. [origo-egészség-: Orvosi kommunikáció: mindennapi gyógymód (2007)] Nagyon fontos hangsúlyozni tehát, hogy az orvosnak képesnek kell lennie páciensét meghallgatni, a beteg kérdéseire válaszolni. Tudnia kell az esetleges kockázatot megfelelően kommunikálni, hogy betegét megfelelő döntésre sarkallja, bizalmát és együttműködését elnyerje, hiszen az orvos-beteg kapcsolat alapja az orvos iránti bizalom. Az orvos hitelessége, jó kommunikációja empátiája önmagában is gyógyító erejű. Számos orvos kitűnő kommunikációs adottsággal rendelkezik, azonban sok negatív minta is található az egészségügyben.
A
hétköznapokban
szükséges,
mindennapok
során
elsajátítható
kommunikációs gyakorlat kevés az olyan sajátságos kommunikációs szituációkban, mint amilyen egy súlyos betegség közlése, egy nagy rizikójú műtét szükségességének elfogadtatása, esetleg a beteg szeméremérzetét sértő, szégyenérzetet keltő probléma feltárása. Az orvosi kommunikációhoz szükséges tudás, készség azonban elsajátítható, fejleszthető. „Az orvosképzés a legkomplexebb oktatási forma: magas szintű ismeretek, klinikai készségek mellett a gyógyító hiteles magatartását is el kell sajátítani. Az oktatási kérdések kiindulópontja az ideális orvos paradigmája. A mindenkori társadalmi elvárások, az egészségügyi ellátás fejlődési irányai határozták és határozzák meg az orvoslást, a kívánalmaknak megfelelő orvos profilját és így a képzés irányvonalait is.”[Barabás K. (2003)] Évszázadokon keresztül a „tudós orvos” volt a mintakép. Később egyre fontosabbá vált, hogy az orvos ne elméleti szakember legyen, a gyógyítás központja a betegágy mellé került. Az egyre bővülő ismeretekkel a képzés nem tudott lépést tartani. Ma az orvosokat, hallgatókat az informatika világa segíti abban, hogy követni tudják az eddig nem látott dinamizmussal változó világot. Ebben a világban azonban felértékelődtek a készségek, a technikai vívmányok, rengeteg műszer mellett egyre inkább függ az orvos teljesítménye a hagyományos készségektől. Az orvos-beteg kommunikáció elsőrendű jelentőségűvé lépett elő, az emberi interakciók fontossága megkérdőjelezhetetlen. [Barabás K.(2003)] Kurtz (1989, idézi British Medical Association, 2004) fogalmazta meg a kommunikáció hatékonnyá tételének öt alapelvét: •
Inkább interakció, mint egyszerű információk közlése
•
Szükségtelen bizonytalanságok csökkentése
25
•
Kimenetelek szerinti tervezést, gondolkodást igényel
•
Dinamikus, hiszen ami az egyik alkalommal jó, nem biztos, hogy a következőben is az.
•
Megfelel a csigavonal modellnek: amit az egyik ember mond, az spirális módon befolyásolja azt, amit a másik mond: a kommunikáció folyamatos interakciók folyamán bontakozik ki. [Vajda B.(2007)]
Pár évvel ezelőtt a hazai orvosi egyetemeken még egyáltalán nem folyt kommunikációoktatás. A szakemberek azonban felismerték ennek szükségességét, és a Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézetének 2003-as adatai szerint hazánkban is elkezdődött az orvostanhallgatók kommunikációs képzése. Az alábbi táblázat a 2003-as adatokat tartalmazza.
Intézmény
A tantárgy neve
A A Kötelező Idegen nyelvű kommunikáció kommunikáció vagy képzésben oktatás helye oktatás választható van-e az óraszáma tárgy-e? kommunikáció orvosképzésben oktatás?
Az alapozó Semmelweis modul része Egyetem Kommunikációelmélet (Első- vagy. és Gyakorlat Magatartástudományi vagy másodéves Intézet hallgatók választhatják)
30
Választható
Nincs
Debreceni Egyetem Magatartástudományi Intézet
Kommunikáció
Első évfolyamon
30
Választható
Igen: angol nyelven
Pécsi Tudományegyetem Családorvostani Intézet
Orvosi Kommunikáció Gyakorlata
Első évfolyamon
14
Kötelező
Igen: angol nyelven
Szegedi Tudományegyetem Magatartástudományi Csoport
Pszichológiai alapfogalmak, Kommunikáció
Első évfolyamon
28
Választható
Igen: angol nyelven
Szegedi Tudományegyetem Orvos-beteg Harmadik 14 Választható Magatartástudományi kommunikáció évfolyamon Csoport 4. táblázat: A kommunikáció oktatás helyzete a hazai orvostudományi egyetemeken. [Forrás: SE Magatartástudományi Intézet (2003)]
26
Igen: angol nyelven
Az intézet adatai szerint a kommunikációs képzés a hallgatók körében nagy népszerűségnek örvend. Sajnos, míg például az angol egyetemeken az orvosképzés minden évében van kommunikáció-oktatás, hazánkban ez még csak választható formában és kis óraszámmal valósul meg. A SE Magatartástudományi Intézete (mely egyébként a kommunikáció oktatását végzi) a következőképpen fogalmazta meg javaslatát az orvosi kommunikáció oktatásához: •
Az orvosegyetemi képzésben a kommunikáció oktatását valamennyi orvostanhallgató számára kötelezővé kellene tenni
•
A kommunikáció oktatásának a jelenleginél nagyobb óraszámmal kellene szerepelnie az orvosképzésben
•
Orvosi kommunikációt felsőbb (harmad- és negyedéves) hallgatóknak kellene tanulniuk, akik már rendelkeznek betegekkel kapcsolatos tapasztalatokkal
•
A kommunikáció oktatását minden orvosi egyetemen ki kellene terjeszteni az idegen nyelvű képzésekre is
•
Az egyetem elvégzését követő, úgynevezett posztgraduális képzésekben kötelezően kellene szerepelnie a kommunikációs ismeretek oktatásának.
A fentiekből látható, hogy az orvosok kommunikációs képzésének kérdése sokakat és komolyan foglalkoztat. Napjainkban az alapvető diagnózison és terápián alapuló „biomedicinális” vagy „biomedikális” orvoslást (Callahan, 1998) felváltja a beteget a középpontba helyező, „biopszichoszociális” orvoslás (Niemi, 1987, Brook et al., 1998). Ez magával vonja a szükséges változásokat és változtatásokat, nevezetesen új célok és új oktatási módszerek bevezetését az orvosképzés során. Új módszertan, az úgynevezett problem based learning (PBL) indult hódító útjára. A PBL olyan módszer, amelyben problémák kontextusként szolgálnak és stimulust biztosítanak az alap pszichoszociális és klinikai tudományok elsajátítására. A legtöbb európai, így a haza orvosegyetemeken is kezdik beépíteni a PBL módszerét az oktatásba, így a hallgatók majd tanulmányuk kezdetétől foglalkozhatnak az orvosi
tevékenységgel
kapcsolatos
problémákkal,
lehetőségeivel. [Barabás K. (2003)]
27
azok
megértésével,
megoldási
6. KUTATÁS A kutatás témája a kockázatészlelés és kockázat-kommunikáció az egészségügyi szolgáltatás, azon belül is a gyermekgyógyászat területén. A kutatás célja az volt, hogy megismerjük, hogyan vélekednek az egészségügyi szolgáltatásban résztvevő felek a kompetenciáról, hogyan zajlik a kommunikáció kettejük (orvos-beteg, jelen esetben orvos-szülő-gyermek) között, és ez a kommunikáció hogyan befolyásolja a két fél kockázat-észlelését. A feltételezés az, hogy szakemberként az orvos egészen más szempontok szerint, tudományos, professzionális módon méri fel a kockázatot. A beteg, illetve jelen esetben a szülő érzelmileg erősen befolyásolt, többnyire aggódik, fél, ezért másként érzékeli az adott problémát. A naplók specialitását ebben a vizsgálatban az jelentette, hogy gyermekgyógyászati esetekről volt szó, tehát nem közvetlenül orvos-beteg kapcsolat, hanem orvos-szülő-beteg kapcsolat és kommunikáció történt. A szülő érzelmi involváltsága, félelme, aggódása miatt kockázatészlelése más, mint amikor saját maga betegségével kapcsolatban kell döntenie, eljárnia. A kutatás gyakorlati hasznosságát az adja, hogy a bilaterális kockázatérzet a megfelelő kommunikációval jól csökkenthető. Az eredmények segítséget nyújthatnak az orvosok kommunikációs oktatásában, abban, hogy megtanulhassák, hogyan éljenek a kommunikáció adta lehetőségekkel, és így azt, mint legfontosabb kockázatérzetet csökkentő eszközt használhassák. 6.1. A KUTATÁS MÓDSZERTANA Kutatásom módszertani megközelítése szemikvalitatív, feltáró jellegű, és benne egy, eddig a pszichiátria, pszichológia területén alkalmazott módszert, a naplómódszert használtam. A napló lényege, hogy a beteg illetve az orvos a lezajlott kommunikáció után azonnal, saját szavaival fogalmazza meg és rögzíti írásban a kapcsolat előtt, alatt és után a benne felmerülő érzéseket, gondolatokat. A napló tehát a kommunikáció után azonnal kitöltésre kerül, így csökkenthető a visszaemlékezésből adódó torzítás, talán kevesebb információ vész el, hiszen rövid idő telik el a vizit és a lekérdezés között. A betegnapló és az orvosnapló felépítését és tartalmát tekintve is különbözött egymástól (1. sz. és 2. sz. melléklet). A végleges napló elkészültéig több próbakérdezés történt, és a
28
tapasztalt nehézségek javításra kerültek, hogy minél hatékonyabb lehessen a vizsgálat. A betegek és az orvosok egy részben strukturált naplóban, korlátozott terjedelemben írták le a találkozó történéseit és azzal kapcsolatos érzéseiket, észrevételeiket. A betegnapló négy oldalas volt. Az első, fedőlapot követően egy rövid tájékoztató volt a szülő részére, hogy mi a kutatás lényege, milyen módon válaszoljon a kérdésekre. Ezt követően egy, a vizit körülményeire, és hat, magára a találkozóra, az azzal kapcsolatos érzésekre illetve a kommunikáció lefolyására vonatkozó kérdés szerepelt. Az orvosok számára az instrukció egy külön nyomtatványon szerepelt, hiszen egy orvos több naplót is kitöltött, az utasítást elegendő volt egy alkalommal elolvasnia. Így az orvosnapló három oldalas volt, a címet tartalmazó borítót, majd a találkozó körülményeire vonatkozó kérdést tíz rövid kérdés követte. A kitöltésnél rendelkezésre álló hely nagysága korlátozta a leírt szöveg hosszát, bár az általános gyakorlat az volt, hogy igen rövid, sokszor csak egy-két szavas válaszok születtek, főként az orvosnaplók esetében. A módszer szemikvalitatív. Az elemzés során bizonyos számszerűsítés lehetséges, kvantitatív elemzésre is lehetőséget biztosít. Ennek segítségével összehasonlítást is végezhettem. A napló használatának előnyei: •
Informatív: a kérdezett írásban, saját szavaival fogalmazza meg a problémát.
•
Beteg-vezérelt: olyan kifejezések merülhetnek fel, melyre valóban a laikus, a kommunikációban érintett személy gondol.
•
A kérdezettet érzékenyen érintő problémák könnyebben elérhetők, mint személyes interjúnál.
•
Kevéssé irányított, mint egy kérdőív, ahol a megkérdezett csak adott fogalmak közül választhat.
•
Semmilyen személyes adatot nem tartalmaz, az anonimitásra törekszik
•
Változatos, nem volt két egyformán kitöltött napló. Így rengeteg érdekes adat volt nyerhető, melyek további vizsgálatok témái lehetnek
•
Kevésbé erőltetett, mint a kérdőív, nem szorít kategóriákba.
•
Személyes haszonnal jár a beteg számára az érzések, tapasztalatok ily módon történő rögzítésére
29
•
A napló, napló-interjú (diary-diary interview) módszer, ahol a naplóírási periódust alapos interjúk követik a naplóbejegyzésekről, az egyik legmegbízhatóbb módszer az információszerzésre.
A napló használatának hátrányai: •
Limitált számú napló töltethető ki
•
Várakozás és vizit után már türelmetlen a beteg, így nem mindig kooperál.
•
A beteg nem mindig hisz az anonimitás megtartásában, tart attól, hogy kezelőorvosa megtudja az általa jelzett esetleg negatív észrevételeket
•
Az elérhető információ minősége függ a beteg szóbeli kifejezőképességétől
•
Orvosoknál állandó időhiány miatt komoly ösztönzésre volt szükség a napló kitöltésére, többnyire nagyon szűkszavú naplók születtek.
•
Elvitték a betegek a naplókat, azok nem kerültek vissza.
•
Hiányosan töltötték ki a naplót.
•
Nem csak az adott esetet írja le, hanem korábbi találkozások is befolyásolják a beteget.
•
Éppen a sokféleségből adódóan feldolgozása nehézkesebb, mint a kérdőívé.
[Corti, (1993); Carlow, idézi Vajda B. (2007)] 6.2. ÉSZREVÉTELEIM Személyes tapasztalatom az volt, hogy a beteg gyermekkel sokszor egyedül lévő szülő, aki a vizit előtt már várakozott, nehezen vehető rá még rövid idejű együttműködésre is. A napló első oldalán található instrukciókat ritkán olvasták el, hasznosabb volt pár szóval összefoglalni, mit is várok tőlük valójában. Kifejezetten érezhető volt az, hogy tartottak az anonimitás elvesztésétől, hogy kezelőorvosuk megtudja a napló tartalmát, ezért többször kellett hangsúlyoznom, hogy számomra a szülő személye és az orvos személye sem lényeges, és a napló az orvoshoz nem jut vissza. Több esetben a szülőt arra kértük, hogy a kitöltött naplót az orvosnak illetve az asszisztensnek adja oda. Ezekben az esetekben még inkább féltek attól, hogy a naplót elolvassa orvosuk, akitől pedig egyfajta függő helyzetben vannak, ez bizonyosan befolyásolta a leírtak tartalmát. Az orvosnaplók tekintetében az időhiány volt a legfontosabb gond. Ezen részben segített az a javaslat, hogy a napjuk során utolsóként zajlott kommunikációt rögzítsék. Probléma volt az is,
30
hogy a vizsgálatba bevont orvossal előre kellett tudatnom miben kérem a segítségét. Így ő már a lezajlott kommunikáció előtt értesült arról, hogy írásban rögzítenie kell a lezajlott beszélgetést, sőt esetleg éppen arról a vizitről fog ugyancsak írásban véleményt adni egy betege. Meglátásom szerint így nem tudott teljes mértékig befolyásolatlan maradni, ezek a körülmények
mindenképpen
változtattak
a
beteggel
folytatott
kommunikációján,
viselkedésén, még akkor is, ha magam személyesen a viziten nem vettem részt. Ezen változtathat az a megoldás, ha az orvos is váratlanul kapja a naplót kitöltésre. Ennek egyenlőre elég sok technikai akadályát látom, hiszem egy erősen bizalmi viszonyba avatkozik bele egy kívülálló személy. Az orvosnak biztosítania kell azt, hogy betegei biztonságban érezzék magukat, tudhassák, hogy kívülálló személy nem kaphat információt problémájukról. Ezek alapján ami a kutatás fő kérdése, az a módszer használatának legfontosabb nehézsége is. A naplóban nem kértem semmiféle demográfiai adatot. A feldolgozás során azonban azt láttam, hogy a napló alkalmas lehet az orvos-beteg kapcsolat több szempontból történő vizsgálatára és elemzésére is: •
milyen helyszínen zajlik a vizit (háziorvosi rendelő, szakrendelő, kórházi osztály),
•
anya vagy apa, esetleg mindkét szülő jelen van-e a beszélgetésnél (az anyák általában érzelmileg aktívabbak, az apák szeretik uralni, irányításuk alatt tartani az eseményeket, bátrabban kérdeznek)
•
hányadik gyermekükről van szó az adott szituációban (az első gyermekes szülők aggódóbbak, féltőbbek, tapasztalatlanságukból adódóan bizonytalanabbak)
•
milyen idős az orvos (tapasztaltabb, idősebb orvos általában jobban kezeli a szülők aggodalmát, de többnyire szokásainak rabja, rutinja egyben berögződés is; a fiatal orvos általában nyitottabb, lelkizőbb, több energiája van az extrémebb mennyiségű, érzelmileg esetleg megterhelő munka ellátásához, azonban még nem biztos, hogy elég élettapasztalata van életről-halálról, és talán önismerete sem elegendő)
•
iskolai végzettség: olvasottabb szülő általában érdeklődőbb a gyermeke egészségi állapota vonatkozásában is, felkészültebb, így inkább él kritikával, ha nem kap kielégítő választ kérdéseire, nem kap megnyugtató mennyiségű információt, hogy tisztán láthasson.
Ezeknek az adatoknak ismeretében mélyíteni lehetne a naplók nyújtotta információkból levont következetéseket, ismereteket.
31
A kutatás során 75 betegnapló és 56 orvosnapló került kitöltésre Kecskeméten. Mindkét naplótípust háziorvosi rendelőkben, szakrendelésen és kórházi osztályon tölttettem ki, így elegendően nagy számú napló készült ahhoz, hogy gyakorisági vizsgálatokat lehessen végezni rajta. A vizsgálatot két mélyinterjúval egészítettem ki, egy orvossal és egy szülővel beszélgettem a kompetencia, kockázat, kommunikáció kérdéséről. A beszélgetések segítségével a naplózás hátrányai között felmerült néhány gond kiküszöbölhető. Az interjúval, esetleg fókuszcsoportos beszélgetéssel kiegészítve a naplómódszert, az alkalmasnak bizonyult a kérdéssel kapcsolatos információszerzésre. 7. KUTATÁSI EREDMÉNYEK 7.1. NAPLÓS KUTATÁS 7.1.1. Betegnaplók A vizsgálat során 75 betegnaplót és 56 orvosnaplót töltöttek ki Kecskeméten. A 75 betegnapló közül 11 volt hiányosan kitöltve. A hiányos kitöltés ellenére ezek a naplók is feldolgozásra kerültek, hiszen hasznos, fontos információkat tartalmaztak. A betegek közül 29 háziorvosi rendelőben, 25 szakrendelőben és 21 kórházi osztályon jelent meg.
28% 39%
33%
háziorvos
szakrendelés
1. diagram: Az egyes helyszíneken elért betegek aránya
32
kórház
A betegnaplók elemzésénél megfigyelhető volt, hogy egészen más jellegű volt a szülő beszámolója abban az esetben, amikor az orvos, akivel a találkozás történt számára ismerős volt, nem az első találkozásról volt szó. Ez a háziorvosi vizitek és a szakrendelések esetén fordult elő. A szülők háziorvosukról szinte kivétel nélkül pozitív véleményt formáltak. Ezekben az esetekben a „bizalom”, „nyugodtság” gyakran előforduló kifejezések voltak. Szakrendelés esetében ugyan ritkábban találkozik az orvos és a beteg, de azért általában évek óta fennálló kapcsolat van közöttük. A szakrendelésen készült betegnaplókra jellemző volt az orvos szakmai tudásának gyakori említése, de ezekben az esetekben az orvos személyiségével kapcsolatban már említettek negatív érzéseket (kritikus, lekezelő, nagyképű). A kórházi kezelés alatt álló betegek szülei által készített naplókra az volt jellemző, hogy fokozottan jelentkezett a szülő félelme, aggódása, és megjelent az önvádolás jelensége. Itt többnyire már hosszabb volt a kórelőzmény, kórházi kezelést igénylő súlyosabb betegség állt fenn, aminek a szülő is tudatában volt. Türelmetlenebb, sürgetné a gyermeke gyógyulását. A betegségtől való félelem mellett a kórházi bent-tartózkodás szükségessége is elrettenti a szülőket. Fél attól is, hogy adott esetben magára kell hagynia gyermekét. Ezek a körülmények érzékenyebbé teszik a szülőt. Eltérő volt tehát a naplók tartalma attól függően, hogy milyen körülmények között kerültek kitöltésre. Dolgozatomban összességében értékelem a naplókat, csak érdekességképpen vizsgáltam meg az egyes helyszínek közötti különbségeket. Azonban további kutatások során érdekes lehetne megvizsgálni részletesebben is, hogy van-e szignifikáns különbség a felmerülő érzések, kockázatészlelés terén attól függően, hogy a szülő milyen gyakran, illetve hányadik alkalommal találkozik az illető orvossal. Feltételezésem szerint ez a tényező jelentősen befolyásolja a szülő kockázat-észlelését. A naplók feldolgozása során nehézséget jelentett, hogy a szülők a lehető legváltozatosabb formában írták le érzéseiket. Az adatok elemzése során azonban voltak nagy gyakorisággal előforduló fogalmak, illetve egyértelműen azonos információt hordozó kifejezések, melyek segítségével a naplók jól értékelhetőek. A szülőkhöz intézett első kérdésben arra kértem őket, hogy saját szavaikkal írják le a találkozásukat az orvossal. Az első ábra azt mutatja, hogy a találkozás lefolyásának leírása során mely cselekvéseket említették a betegek legnagyobb arányban:
33
60
50 50
40
30
21
20
20
16
14
12
10
6
6
6
3
2
1
0
2. diagram: A találkozó lefolyása a szülő szerint
Érdekes, hogy a vizsgálat, —mely a találkozó alapvető mozzanata— mellett nagy számban említették azt, hogy az orvos megnyugtatta a szülőt. Szintén gyakran említették az alapvető kommunikációs elemeket: meghallgatás (21), kikérdezés (12), tájékoztatás (16). Az említett fogalmak között tehát gyakoribbak a kommunikációval kapcsolatos, illetve a szülő orvossal kapcsolatos érzéseire vonatkozó megállapítások, mint a vizit tényleges lefolyására vonatkozóak. Ez számomra azt mutatja, hogy a szülő érzelmi befolyásoltsága igen nagy. Az orvost elsősorban viselkedése, hitelessége, modora, személyisége, kommunikációja alapján ítéli meg, kisebb hangsúlyt fektet arra, hogy szakmai felkészültségét mérlegelje. Az arról alkotott véleménye a későbbiekben vagy a gyógyulás észlelésekor jelenik majd meg, vagy már eleve valamiféle előítélettel (és ez természetesen lehet pozitív irányú is) rendelkezik az orvossal kapcsolatban. A szülők már ennek a kérdésnek kapcsán is beszámoltak az orvossal kapcsolatos érzéseikről, észrevételeikről. A leggyakrabban a következő kifejezéseket használták az orvossal kapcsolatban:
34
50 45
43 40
40 35 30 25
21
20
13
15
11
10
10
9
8
6
6
5
5
4
3
3
2
s ab
iz to
rs
m ag
ye fig
gy o
es lm
llg ha m eg
ke d
ve
s
at
0
3. diagram: Az orvos jellemzése a találkozó lefolyása alatt
A grafikonban a leggyakrabban használt kifejezéseket ábrázoltam. Ezen kívül még igen sok jellemzőt említettek a szülők, hiszen mint ahogyan arra már kitértem, nagyon változatosan írták le mondanivalójukat. Fontos kiemelni, hogy több szülő megemlítette, hogy az orvos a gyermekkel is megtalálta a hangot, hogy szeretettel, barátságosan fordult a gyermekhez. Ezen a szakterületen nélkülözhetetlen, hogy a gyermekorvos szeretettel, végtelen türelemmel tudjon lenni a gyerekkel szemben. A gyermek alapvetően is fél az idegen környezetben, idegen személytől. Sokszor ráadásul már van tapasztalata, emléke az orvossal, orvosi rendelővel kapcsolatban. A vizsgálatot és a szülő-orvos kommunikációt nehezebbé teszi, ha a gyermek sír, szülőbe kapaszkodik, igyekszik menekülni a veszélyesnek érzett helyről. Az orvosnak tudnia kell kezelni ezt a helyzetet, körülményt is. Gyermekorvosként dolgozva, azt tapasztalom, hogy a szülő általában—a betegség feletti idegességén túl—zavarban van, feszültté válik, ha gyermeke sír. Igyekszik sürgetni az eseményeket és minél hamarabb a rendelőn kívülre kerülni, hogy gyermekét megnyugtathassa, a gyermek számára félelmet keltő környezetből őt
35
kivonhassa. Az orvos számára nem jelent problémát, ha a gyermek sír. Így is el tudja végezni a szükséges vizsgálatot. Az azonban, hogy a gyermekkel bizalmi kapcsolatba tudjon kerülni, vele is meg tudja találni a hangot, ez személyiség, adottság és sok-sok idő, tapasztalat, tanulás kérdése. Amint azonban látható, a szülők számára nagyon fontos, hogy érezzék az orvos gyermekre irányuló empátiáját, szeretetét. A következőkben arra kértem a szülőket, hogy írják le érzéseiket, melyeket a találkozás előtt, alatt és után éreztek. A következő három ábra tartalmazza a leggyakrabban említett kifejezéseket. 45
40 40 35 30
25 25 20
16 15
11 8
10
5
4
5
2
2
1
1
1
iz ga to tt te he te tle n
ije dt
ny ug od t bi za lo m
ag go da lo m
0
4. diagram: A szülő érzései a találkozó előtt
A grafikonokról leolvasható, hogy a vizit előtt a szülő bizonytalan. Aggódik gyermekéért, fél, hiszen nem tudja reálisan megítélni a betegség súlyosságát, tart a lehetséges szövődményektől. Általában nem okoz problémát, hogy kérdezzenek az orvostól. Ennek megfelelően a legtöbben az aggodalom és félelem, illetve a kérdések és várakozás kifejezéseket használták.
36
Nyolc esetben jelezték, hogy nyugodtak voltak a vizit előtt. Ezek kivétel nélkül a háziorvossal illetve a szakrendelést végző orvossal folytatott találkozó esetében fordultak elő, ahol korábbi pozitív tapasztalat miatt a szülő a kockázatot kisebbnek érezte, tudta, hogy megbízhat orvosában, hiszen korábban is meggyógyult a gyermeke. Látható, hogy a megfelelő kommunikáción túl, mely a kockázatcsökkentő tényezők legfontosabbika, a bizalom kialakítása, kialakulása is nagyon lényeges. 40
35 35 30 25
22
20 15
21
19
12
10
10
9
8 5
5
5
3
3
3
1
ik pa t m
sz i
m ag
ab i
zt
us
os
es ye lm fig
lg ha l m eg
m eg
ny u
gt
at
at
0
5. diagram: A szülő érzései a találkozó alatt
A vizit közben aggódásról csak 1 szülő tesz említést. Megjelenik a bizalom, a megnyugvás. Nagyobb hangsúlyt kapnak a kommunikációval és az orvossal kapcsolatos kifejezések: „meghallgat”, „tanácsot ad”, „részletes felvilágosítás” történik, „megértett engem” „figyelt”. Ezek a lépések a bizalom kialakulásához, a szülő kockázat-észlelésének csökkentéséhez elengedhetetlenek. Mindössze 5 alaklommal jelezték, hogy nem kaptak elegendő információt az orvostól, és egy alkalommal, hogy nem figyelt rájuk az orvos.
37
A kommunikáció, mégpedig a megfelelő időben, megfelelő ideig tartó, megfelelő módon zajló kommunikáció jelentősége óriási. A szülő ezt elvárja, igényli, információ-éhsége hatalmas. Az orvosnak kötelessége, hogy ezt az információs éhséget kielégítse, hogy megszerezze azt a jártasságot, gyakorlatot, amivel nem csak mondandója tartalmát, hanem hogyanját is alkalmazni tudja. 60
52 50 40 30 20
11 6
10
5
5
5
5
3
2
2
m
eg ny u
go d
va
0
6. diagram: A szülő érzései a találkozó után
Az ábrából jól látható, hogy a szülők többsége a vizitről megnyugodva távozott. A szükséges információt megkapta, megbeszélte orvosával, hisz gyermeke gyógyulásában, jó érzéssel távozik. 11 szülő említette, hogy nyugtalanság maradt benne, és 2 azt, hogy nem jó érzéssel távozott a rendelésről. Az előbbi esetben valószínűbb, hogy az információ mennyisége vagy minősége nem volt megfelelő ahhoz, hogy a szülő megnyugodhasson, hogy gyermeke meggyógyul. Utóbbi esetben azonban a megfogalmazás azt sugallja, hogy az orvos személye, a kommunikáció módja nem volt megfelelő. Összehasonlítást végeztem, hogy az egyes kifejezések milyen gyakorisággal fordulnak elő attól függően, hogy milyen helyszínen történt a vizit. Ezzel alá tudtam támasztani azt a megfigyelésem és gyanúm, hogy az előzetes tapasztalat, korábbi találkozások, az ezek által
38
kialakult
ismeretség
és
bizalom
nagyon
fontos
befolyásoló
tényezője
a
szülő
kockázatészlelésének. A következő két diagram mutatja az összehasonlítás eredményét. izgatott
50
szorongó
50
75
64
20
16
10%
20%
32,5
32,5
35
aggodalom
43,75
18,75
37,5
kérdez
0%
27,2
63,6
9,1
0
12,5
50
37,5
nyugodt
félelem
20
80
bizalom
várakozó
50
0
0
25
ijedt
0
50
30%
40%
háziorovs
50%
60%
szakrendelő
70%
80%
90%
100%
kórház
7. diagram: A szülők érzései a találkozó előtt, összehasonlítás.
A kórházba kerülő gyermekek szülei nagyobb arányban említettek ijedelmet, félelmet, mint a két másik helyszínre érkező betegek szülei. Ez azért lehet így, mert kórházi kezelésre akkor van szükség, ha a betegség speciális ellátást igényel, mely csak kórházi körülmények között, állandó orvosi felügyelet mellett oldható meg, vagy — és jelen esetben inkább ez a félelem valódi oka — súlyosabb, komolyabb, körzetben nem kezelhető betegségekről van szó. Nem feltétlenül, de a legtöbb esetben az is jellemző, hogy a kórházba kerülést már hosszabbrövidebb otthoni kezelés előzte meg, ami nem vezetett eredményhez, ezért a szülő türelmét, hitét, bizalmát már elvesztette. Ha ráadásul valamilyen előzetes, főleg negatív információja, tapasztalata is van a kórházi körülményekről, az még tovább befolyásolja a kockázatészlelését. Az aggodalom közel azonos számban fordult elő a három helyszínen. Ez ugyancsak természetes, hiszen minden szülő aggódik a gyermekéért. Érdekes még, hogy a szakrendelésre és háziorvosi vizsgálatra érkezők számoltak be többen arról, hogy a rendelésre nyugodtan érkeztek. Többnyire a naplóban meg is fogalmazták ennek okát:”…nyugodt voltam, mert mindig kedves, nyugodt a doktornőnk”, csak arra
39
összpontosítottam, hogy mindent megjegyezzek, amit a doktornő mond. Nyugodt voltam. Nem féltem, nem aggódtam. „ Hasonlóképpen az előzőhöz, a következő grafikon is összehasonlító diagram. 100
meghallgatták
50
nem jó érzéssel kielégítő választ kapott
0
megbízik
0
0
50
66,6 20
33,4
20
60
40
jó érzéssel
60
0
egyetértett
60
0
40
hit a gyógyulásban
60
0
40
83,3
megbeszélték
36,4
nyugtalanság maradt
18,2
46,2
megnyugodva
0%
0
10%
20%
45,4 30,7
30%
40%
háziorvos
50%
16,7
60%
szakrendelés
23,1 70%
80%
90%
100%
kórház
8. diagram: A szülő érzései a találkozó után, összehasonlítás.
A kórházi kezelés alatt álló gyermekek szülei jelölték meg legtöbben azt, hogy a találkozó, kommunikáció után nyugtalanság maradt bennük. Ennek oka az lehet, hogy a kórházakban van a legkevésbé idő arra, hogy az orvos elég ideig tudjon beszélgetni a szülővel. Sajnos ma a kórházak, így a kecskeméti gyermekosztály is komoly létszámhiánnyal küzdenek. Az orvosra rótt adminisztrációs kötelezettség, a munka mennyisége és jellege miatt kevés ideje van arra, hogy nyugodtan leülve, csak a szülőre koncentrálva tudja megválaszolni a neki intézett kérdéseket. A kommunikáció sokszor csak a leglényegesebb információk közlésére korlátozódik. Befolyásolja ezt a tényt az is, hogy a kórházi felvétel során sokszor azonnali beavatkozásra, esetleg azonnali intenzív kórtermi elhelyezésre is szükség van, így az orvosnak valóban minimális ideje marad a szülő felvilágosítására. Ez semmiképpen nem elegendő arra, hogy minden információt átadjon, minden kérdést megválaszoljon, minden kételyt eloszlasson.
40
Meghallgatásra, megnyugtatásra a problémák megbeszélésére a háziorvosi rendelés során van leginkább lehetőség. Amint a grafikonból is látható, ezekben az esetekben jelezte a szülő nagyobb arányban, hogy meghallgatásra talált, megbeszélte orvosával gondjait, egyetértett orvosa javaslatával és hisz gyermeke gyógyulásában. A fenti diagramok nem tartalmazták azokat a megállapításokat, melyek negatív vonatkozásúak az orvosra nézve, hiszen egy-egy alkalommal fordultak elő. A szülő kockázatészlelése szempontjából azonban mindenképpen fontos hogyan vélekedik az orvos személyéről, hiszen mint ahogyan az általános részben már szerepelt, bizonyítottan terápiás jelentősége van annak, hogy a szülő elfogadja az orvos személyét, bizalommal legyen iránta. Az orvos hitelessége elengedhetetlen a gyógyuláshoz. Említést kell tehát tenni a szülők negatív érzéseiről is. Az orvosra nézve negatív megállapítás csak kis számban fordult elő a naplókban. Utaltam már arra, hogy ebben bizonyosan szerepet játszik az, hogy a szülő nem bízott az anonimitás megtartásában. Annak megoldása, hogy olyan módszert dolgozzunk ki, mely során a szülő biztosnak érezheti azt, hogy orvosa nem értesül a napló tartalmáról a következő kutatások feladata lesz. Talán már az is segít, hogy a kutató, tehát abszolút kívül álló személy végzi a megkérdezést, ennek azonban sokszor az az akadálya, hogy az orvosok és szülők nem szeretik, ha a viziten rajtuk kívül más is jelen van. Az orvossal kapcsolatban felmerült negatív érzések a következők voltak: •
lekezelő
•
nagyképű
•
kritizál
•
nem figyelt
•
a szülő nem kapott elegendő információt
•
felületes
•
nem értette meg a szülőt
Arra a kérdésre, hogy a szülő szerint mit kellene az orvosnak másként csinálni a következő válaszokat kaptam: 64 esetben nem változtatna az orvos viselkedésén, 4 esetben pontosabb felvilágosítást várna, 3 esetben vidámabb, barátságosabb beszélgetést szeretne, 2 esetben több kérdést, több beszélgetést vár a jobb ismeretség igénye miatt, 1 szülő több időt kér egy betegre, 1 szülő pedig érthetőbb felvilágosítást. Ezt mutatja a következő kördiagram.
41
4%
3% 1%1%
5%
nem több információ barátságosság több beszélgetés érthetőbb beszéd több idő
86%
9. diagram: Mit kellene megváltoztatni a szülő szerint
A válaszok arra utalnak, hogy általában a vizit után azonnal elégedettek a kapott információval, és esetleg később, néhányszor újra gondolva, elemezve, ülepítve és felejtve a hallottakat változik majd meg a véleményük. Az esetleges hiányérzetük többnyire abból ered, hogy nem értik, nem tartják elegendőnek az információt, felvilágosítást, melyet az orvos nyújt számukra. A napló utolsó kérdése arra vonatkozott, hogy a szülő mit tenne másképp, ha ugyanebbe a szituációba kerülne. 71 válasz közül 65 esetben ugyanúgy cselekedne a szülő. Aki változtatna: •
nem az ügyeletre menne, hanem azonnal kórházba (2)
•
nem bízna az ügyeletesben, ha nem vizsgálja meg alaposan a gyermeket
•
nyugodtabb próbálna maradni, és pontosabban elmondani az addigi betegségeket
•
engedne a komolyságából
•
picit változtatna (konkrétan nem fejtette ki).
42
7.1.2. Orvosnaplók A vizsgálat során 56 orvosnaplót töltöttek ki kecskeméti gyermekgyógyász szakorvosok. A kitöltésben 3 háziorvos, 2 szakrendelésen dolgozó szakorvos, és 7 kórházi osztályon dolgozó kollega volt a segítségemre (melléklet). Fontosnak tartom elkülöníteni az állandó betegekkel, illetve az akut betegekkel folytatott beszélgetéseket. Akut beteggel kórházi osztályon, állandó beteggel pedig a háziorvosi rendelésen illetve a szakrendelésen találkozik az orvos. A háziorvosi gyakorlatban sokszor több éves ismeretség, gyakori találkozások előzhették meg az éppen lejegyzett vizitet. Szakrendelésen is többnyire (természetesen nem kizárólag) régebben fennálló ismeretség, bár ritkább vizitek jellemzőek. A kórházi orvossal pedig leggyakrabban egy alkalommal, ott azonban hosszabb időn keresztül érintkezik a szülő, gyermek. A hosszabb idő óta fennálló ismeretség, korábbi vizitek, betegségek alapján szerzett tapasztalat természetesen befolyásolja a szülő érzelmeit. Megfigyelhető volt, hogy háziorvosukkal szemben már kialakult a szükséges bizalom, bár gyermekét minden alkalommal félti a szülő, kevésbé kételkedik a betegség kimenetelét tekintve. Valószínűleg az elégedetlen beteg el is hagyja orvosát, tehát ilyen vizsgálat során a háziorvosokkal kapcsolatban a negatív észrevételek ritkábbak lehetnek. Erre a kapcsolatra egyértelműen a kétirányú kommunikáció és a közös döntéshozás, gyakori kérdések jellemzőek (SDM). A kórházban kezelt gyermekek szüleinél a betegség komolysága, az attól való jelentős mértékű félelem a meghatározó. Kevésbé jellemző, hogy a szülő kezdeményezi a beszélgetést. A betegség súlyossága, az esetleges azonnali beavatkozás szükségessége, az időhiány miatt inkább egy tájékoztató, egyirányú kommunikáció valósulhat meg. Ebben a helyzetben jellemzőbb a paternalisztikus viszony, az orvos sokkal inkább domináns, meghatározó személy a kommunikációban, döntését a szülő kevésbé vitatja. Az orvosnaplók 27 esetben akut, 29 esetben állandó beteggel történt találkozót rögzítettek. Az orvosok által rögzített naplók nem ugyanazokra a betegekre vonatkoztak, mint azok, amiket a szülők töltöttek ki. Az első pontban arra kértem az orvosokat, hogy a szülőkhöz hasonlóan írják le saját szavaikkal a találkozó lefolyását. A vizit lefolytatása során az orvosok az alábbi eseményeket illetve érzéseket tartották fontosnak:
43
35 30
29
28
27
25 20
17
15 10
7
7
6
5
2
0
10. diagram: A találkozó lefolyása az orvos szerint
Érdekes, hogy az orvosok — bár erre vonatkoztató utasítást a napló nem tartalmazott, és a leírás stílusa természetesen eltér a szülőkétől (sokkal inkább a szakemberre jellemző, bár szakkifejezést meglepő módon nem használó leírások voltak) — mégis hasonló fogalmakat említettek nagy gyakorisággal, mint a szülők. Ugyancsak a kommunikációra helyeződött a hangsúly. Számomra meglepő és természetesen örvendetes volt, hogy több, mégpedig 7 esetben számoltak be a vizit lefolytatása során arról, hogy a szülőt megnyugtatták. Ennek a mozzanatnak már az említése is azt jelenti, hogy az orvos számára is fontos, hogy betege elégedetten, megnyugodva távozzon, hogy a feszültségek feloldása után, nyugodt körülmények között születhessen meg az érdemi döntés a gyermekkel kapcsolatban. A beszélgetés céljaként leggyakrabban a betegséggel kapcsolatos információk nyújtása szerepelt, ezt 31 esetben írták a naplót kitöltő orvosok. Ezt követte gyakorisági sorrendben a vizsgálatokról, terápiáról nyújtott adatok, majd a tények közlése, szövődmények ismertetése. Két esetben írta az orvos, hogy tájékoztatta a szülőt az osztály működési rendjéről, és egy
44
alkalommal említette a kórelőzmény felvételét. (Ez utóbbi azért fordulhatott elő ilyen kis arányban, mert az előző kérdésre adott válaszokban ez már szerepelt.)
1% 16%
22%
2%
13%
25% 21%
vizsgálat
betegség
terápia
szövődmény
házirend
tények
anamnézis
11. diagram: A beszélgetés célja
A napló következő kérdése arra vonatkozott, hogy ki kezdeményezte a beszélgetést. A válaszokból az derült ki, hogy 31 esetben az orvos volt a kezdeményező, 17 esetben a szülő. 5 esetben szerepelt a mindkettő megjelölés (illetve orvos és szülő kifejezés), 1 esetben a nagyszülő, és 2 esetben maga a beteg gyermek kezdeményezte a beszélgetést az orvossal (ezen esetekben serdülőkorú betegekről volt szó, akik önállóan keresték fel az orvost). Az, hogy az orvos kezdeményezi a beszélgetést sokszor a szituáció által meghatározott, nem elkerülhető dolog. Ha például egy háziorvosi rendelésen a soron következő beteg belép az ajtón, a köszönést követően szinte menetrendszerűen elhangzik a kérdés: Mi a panasz? Mi a probléma? Ilyen formán ez az eredmény nem meglepő.
45
9%
4%
30%
2% 55%
szülő
nagyszülő
orvos
beteg
mindkettő
.
12. diagram: A beszélgetés kezdeményezője
A vizit során a naplók szerint az orvos 50 esetben kapott kérdést a szülőtől. 25 esetben azt sikerült megválaszolnia, 1 esetben részben volt sikeres a válaszadása, 1 eseten pedig nem tudta a kérdést megválaszolni. 6 esetben nem volt kérdése a szülőnek, vagy nem tette fel azokat. A következő kérdés arra vonatkozott, hogy észlelte-e az orvos a találkozó során a szülő bizalmát, bizalmatlanságát, aggódását? Leggyakrabban a feléjük irányuló bizalomról számoltak be. A következő leggyakoribb érzés az aggodalom volt, amit a bizonytalanság és félelem követett. Ezt összevetve a szülők által leírt érzésekkel azt láthatjuk, hogy teljesen hasonló arányban nyilatkozott a szülő és az orvos ugyanarról az érzésről, azaz az orvos elég reálisan észlelte, mérte fel a szülő érzéseit a beszélgetés, vizit során. Ez a megállapítás nagyon lényeges, mert azt jelenti, hogy amennyiben az orvos figyeli, és megfelelően felismeri a szülő érzéseit, esély van arra, hogy kezelni is tudja azt, és eloszlassa a félelmet, aggódást. Ezáltal csökkenteni tudja a szülő kockázatészlelését.
46
nem érti
1
feszült
1
ijedt
1
zavarban van
1
segítőkész
1
bizalmatlan
2
elfogadó
2
együttműködő
2 3
igen
6
megnyugodott félelem
10
bizonytalanság
10 24
aggódás
28
bizalom
0
5
10
15
20
25
30
13. diagram: Az orvos észlelése a szülővel kapcsolatban találkozó során
60 50 40 30 20
orvos szülő
10 0
14. diagram: A szülők és orvosok észleléseinek összehasonlítása.
47
ijedt
orvos megnyugszik
félelem
bizalom
aggodalom
szülő
Az orvosokat is megkérdeztem, milyen érzéseik voltak a szülőkkel kapcsolatban a találkozás során. Nagyon változatosan írták le érzéseiket, tulajdonképpen szinte minden esetben másmás kifejezéseket használtak. Leggyakrabban említett érzéseik: •
jó (10)
•
megnyugodtak (7)
•
aggódó (6)
•
figyelmes (4)
•
kellemes (4)
•
együttműködő (3)
•
elfogadó (3)
•
megértette (3)
•
értelmes (2)
•
jól kooperál (2)
•
érdeklődő (2)
•
ijedt (2)
•
nem figyel (2)
•
vegyes (2)
A következő kérdésben az orvosok arról nyilatkoztak, hogy mennyire tartották kompetensnek a szülőket a vizit során. 56 esetből 18 esetben kompetensnek érezték a szülőt a kommunikáció során. Véleményük szerint 25 esetben értette a szülő az elmondottakat. 6 esetben részleges kompetenciát érzetek. 3 esetben kellett az elmondottakat megismételni. 2 esetben a szülő a gyermekére bízta a terápiát. 2 esetben értelmesnek, és 1-1 esetben bizonytalannak, rutinosnak, felületesnek, elfogadónak, együttműködőnek, bizalmat táplálónak, jó hozzáállásúnak illetve nem odavalónak észlelték a szülőt. Ezt mutatja a következő ábra:
48
2
1 111
2 3 25 6
értette kompetens részleges kompetencia ismételni kellett értelmes gyerek dönthet bizonytalan nem odavaló felületes rutinos
18
15. diagram: Szülői kompetencia
Arra vonatkozóan, hogy történt-e döntés a vizit során, és befolyásolta-e az orvos a szülőt a döntés meghozatalában, a következő válaszokat kaptam: 21 esetben csak azt jelezte az orvos, hogy valamiféle döntés történt. 11 esetben terápiával kapcsolatban, 3 esetben kórházi felvétel szükségességével kapcsolatban született döntés. Egy estben említette az orvos, hogy a döntés során figyelembe vette a szülő kéréseit. 1 alkalommal a gyermekkel kellett megbeszélnie a javaslatát. 5 esetben említették, hogy az orvos döntött és a szülő elfogadta a döntését, egy esetben pedig kiemelte, hogy egyedül döntött az orvos. 14 alkalommal nem volt olyan szituáció, ami döntést igényelt volna. Összességében ebből az látszik, hogy zömében az orvos irányítja a döntési folyamatokat. Ezekből a válaszokból számomra igazából nem derült ki az, amit tudni szerettem volna, éspedig az, hogy a döntési folyamatot milyen párbeszéd jellemezte, mennyire szólt bele a szülő, milyen súllyal számított a szülő szava. Egy későbbi vizsgálat során érdemes lenne más módon megkérdezni az orvost, esetleg a szülőket ezzel a kérdéssel kapcsolatban.
49
Az utolsó két kérdés hasonló volt a betegnaplók utolsó kérdéseihez. Arra voltam kíváncsi, hogy van-e valami, amit ugyanebben a helyzetben legközelebb másként tenne az orvos. 27 esetben jelezték azt az orvosok, hogy nem változtatnának a viselkedésükön, ugyanúgy tennének mindent, mint az aktuális esetben. 8 válaszadó nyilatkozott úgy, hogy lenne min változtatnia. A többi esetben nem adtak választ erre a kérdésre. Akik változtatnának a vizit lefolyásán, a következő válaszokat adták: •
külön konzultációs szobában beszélne a szülővel
•
a beteget, (tehát a gyermeket) is bevonná a tájékoztatásba
•
megpróbálna higgadtabb maradni
•
újra átbeszélné a betegség lefolyását
•
több időre lenne szüksége (2 válaszadó)
•
rövidebbre fogná a mondanivalóját
•
előbb megnyugtatná a szülőt, eloszlatná a kételyeit, utána vetné csak fel a kórházi kivizsgálás lehetőségét.
Az utolsó pontban arra kértem a válaszadó orvosokat, hogy írják le azokat a javaslataikat, amik a szakdolgozat témájául szolgáló kérdéssel kapcsolatban bennük felmerült, amit tapasztaltak, amit fontosnak tartanak megjegyezni. Tapasztaltam bizonyos átfedést az előző kérdésre született válaszokkal, de mindenképpen informatívnak tartom a válaszokat, melyeket röviden itt felsorolok: •
konzultációs szobára lenne szükség (4 esetben)
•
létszámhiány, kevés orvos van (2 esetben)
•
több idő kellene a megfelelő kommunikációhoz (2 esetben)
•
konzultációs időpontot kellene kijelölni
•
fontos a serdülőkorú gyermekek tájékoztatása, önmagában nem elég a szülőt felvilágosítani
•
fontos, hogy súlyos állapotú betegnél is higgadtan, nyugodtan kommunikáljon az orvos
•
szülővel tudatni kell az ő felelősségét a terápia betartása szempontjából
•
elegendő idő, figyelem és empátia az, ami feltétel az orvos részéről
50
•
mivel nem értett egyet szakmailag, megtagadta egy szülő kérését, és sajnálattal észlelte, hogy kollegája ezt követően megtette azt
•
új gyógyszer bevezetésekor mindig visszakérdez, hogy érthető volt-e, jól értelmezte-e a szülő az elhangzottakat
•
soha ne a legrosszabb lehetőség ismertetésével kezdjük a tájékoztatást. Ha már biztosak vagyunk a diagnózisban, akkor persze meg kell mondani az igazat.
•
Kórházi vizit során a szobatársak semmiképpen ne legyenek jelen a tájékoztatásnál
•
Szükséges megnyerni a gyermek bizalmát játékkal vagy egyéb módon
•
Ügyesebben kell felmérni azt, hogy a kevés egészségügyi ismerettel rendelkező szülővel mennyire sikerült megértetni a dolgokat
•
Tömegrendelés helyett a minőségi betegellátást finanszírozni
•
Háziorvosok számára kötelezővé tenni a kommunikációs továbbképzéseket.
Tulajdonképpen azt mondhatom, hogy mindenféle irányítás, előzetes megbeszélés nélkül az orvosok önmaguktól felismerték és megjelölték azokat a problémákat melyek a legfontosabbak abban, hogy az orvos-beteg kommunikációt hatékonyabbá, jobb minőségűvé lehessen tenni. Láthatóan teljesen tudatában vannak annak, hogy mely pontokon szükséges változtatniuk, és láthatóan annak is, mennyire hiányzik a kommunikáció oktatása, fejlesztése számukra (a naplókat kitöltő orvosok közül senki nem részesült még kommunikációs képzésben). Az egyetemről kikerülő orvosok a gyakorlatban szembesülnek azzal, hogy mennyire nehéz adekvát módon tájékoztatni egy, a szakmában és egészségügyi kérdésekben többnyire tájékozatlan személyt, aki ráadásul érzelmileg erősen befolyásolt az adott szituációban. Sokat lehet hallani arról, hogy mennyire nehéz egy tragikus hír közlése, egy gyógyíthatatlan betegség tényének ismertetése. Mindez felkészületlenül éri a pályakezdő orvosokat. Többségük hosszabb-rövidebb ideig küzd ezzel a problémával, mire önmaga és az élet megoldást kínál számára, megtanítja a kommunikáció „hogyanjára”. Az, hogy önmaguktól felsorolták a legfontosabb és legszükségesebb dolgokat, amiket rendbe kell tenni, számomra azt mutatja, hogy igenis foglalkoztatja az orvost kimondva vagy kimondatlanul az, hogy színvonalas és a beteg megelégedettségét magával vonó szolgáltatást tudjon nyújtani, és ne csak szakmai szempontból tudjon megfelelni az elvárásoknak.
51
7.2. MÉLYINTERJÚK Kutatásom során a naplómódszert kiegészítettem mélyinterjúk készítésével. A naplókban kapott eredmények számomra azt mutatták, hogy vannak olyan kérdések, melyekről bővebb, pontosabb információkat nyerhetek az interjúk segítségével, mind az orvos, mind pedig a szülők szempontjából. Kettő interjút készítettem: az egyiket a kecskeméti Gyermekosztályon dolgozó orvossal, a másikat pedig egy szülővel. Az interjú vázlata a mellékletben látható (3. sz. melléklet). Bevezetésként az egészségügy helyzetéről és az egészségügyről, mint szolgáltatásról beszélgettünk. Az orvos szerint komoly gondokkal küzd
a
hazai
egészségügy.
Legfontosabb
problémának
a
létszámhiányt tartja. Bár a kórházakban még általában nincsenek várólisták, azt már észre lehet venni, hogy az emberek a szolgáltatással kapcsolatban fokozott elvárásokkal rendelkeznek, türelmetlenek, és ennek hangot is adnak. A gyermekosztályra érkezőket nem terheli a vizitdíjfizetés kötelezettsége, a felnőttekre háruló egyéb terhek azonban kiváltják a szülőkből ezt a fajta követelőző viselkedést, bármilyen egészségügyi intézménybe érkezésükkor. A szülő véleménye szerint nem is igazán beszélhetünk szolgáltatásról az egészségügy esetén, mivel az feltételezné az ár-minőség viszony jelenlétét, az egészségügy esetében azonban nem tudja az ember, hogy miért mennyit fizet, nem tudja követni a befizetett pénz útját, és nem tudja, hogy mit várhatna el a szolgáltatótól. Talán a magánrendelések esetén valósul meg a szolgáltatás jelleg, ahol a beteg közvetlenül fizet a szolgáltatásért, azonnal ellenszolgáltatást kap, és ebben a közvetlenebb kapcsolatban jobban meg tudja fogalmazni elvárásait is. Véleménye szerint hazánkban is lenne igény a minőségi egészségügyi szolgáltatásra. Az orvosi kompetenciáról mindketten úgy vélekedtek, hogy annak legfontosabb, nélkülözhetetlen része a jó kommunikációs képesség. Egyetértettek abban is, hogy nem szabad a szülő számára érthetetlen latin kifejezéseket használni, tudni kell hétköznapi módon elmondani a betegséggel, kezeléssel kapcsolatos dolgokat, több alternatívát felkínálni a szülő számára. Az orvos fontosnak tartaná, hogy legyen egy kifejezetten a beszélgetésre alkalmas helység a kórházi osztályokon, ahol az orvos nyugodt körülmények között, akár ábrákkal kiegészítve a
52
magyarázatot tudja a szülő számára elmagyarázni a lehetőségeket, szükséges teendőket, azok szövődményeit. Akár konzultációs időpontot is meg lehetne jelölni, amikor az orvost nem szólíthatják el mondandója közepén, hanem teljes egészében a szülőre koncentrálhatna. Mert mint ahogyan ugyancsak ő említette, a kompetencia megítélésénél fontos lehet, hogy a beszélgetés során ne szólítsák el az orvost, ami a létszámhiány miatt sajnos gyakran megtörténik. A szülők— meglátása szerint—a saját gyermeküket féltik a legjobban, és laikusként nem értik, nem fogadják el, hogy adott esetben súlyosabb eset is előfordulhat, amihez az orvost elhívják. Sajnos a beleérző képességük ebben a szituációban más gyermekek állapotával kapcsolatban nem megfelelő. Az ápoló személyzetet kisajátítani nem lehet, a létszámhiány miatt az orvosnak döntenie kell az adott pillanatban, hogy a betegellátást vagy a kommunikációt választja. A szülők általában keveslik a számukra elmondott információ mennyiségét. Az orvos beszámolt arról, hogy a mai egészségügyi működés során mindennaposnak számít, hogy a vizsgálati eredményekre a laboratóriumok túlterheltsége miatt sokat kell várni. Ez ahhoz vezet, hogy a szülő szinte egész nap információ nélkül marad, mert nincs az orvos kezében adat ahhoz, hogy érdemi tájékoztatást nyújthasson a szülőnek. Mindketten fontosnak tartják, hogy a kommunikáció során az orvos irányító szerepben legyen. Az orvos szerint amennyiben kilép az irányító szerepből, az a szülő teljes elbizonytalanodásához vezet. Az adott helyzetben a szülő érzelmileg involvált, fél, nem tud reális maradni a gyermekkel kapcsolatban. A problémát általában lényegesen nagyobbnak tartja a valódinál. A szülő véleménye szerint is irányító szerepben kell maradni az orvosnak. Szerinte a szülők többségének már az is problémát jelent, hogy miként mondja el az orvosnak a tüneteket. Annyira speciális az orvoslás területe, hogy nem tudják, mi az, ami fontos, mi a lényeges információ az orvos számára. Szerinte az orvosnak már a kikérdezés során is segíteni, irányítani kell a szülőt, kérdésekkel, különböző kifejezések felajánlásával kell segíteni a kommunikációt. A kockázat-észlelésről némileg különbözőként vélekedtek. Abban egyetértettek, hogy mindkét fél észlel bizonyos kockázatot. Az orvos szerint számára a legnagyobb kockázatot az jelenti, ha a szülő bizonyos információkat visszatart. Ez lehet tudatlanságból, vagy azért, mert felelősnek érzi magát a betegség vagy állapot kialakulásában, vagy egyszerűen azért, mert zavarban van, fél. Egy-egy lényeges információ elhallgatása miatt azonban veszélybe kerülhet
53
a gyógyulás, hiszen nem a megfelelő irányban indul el az orvos. Azonban a betegért, annak állapotáért a kezelés során az orvos felel. Véleménye szerint a szülő kockázat-észlelésében fontos az orvos személye iránt kialakuló szimpátia-antipátia kérdése, a találkozást megelőzően az orvosról vagy kórházról szerzett információk, és szerinte nem hagyható ki a média szerepe sem. A feleslegesen, sok ideig a média által tárgyalt esetek megrémisztik, félrevezetik a szülőket, akik ezáltal eleve bizalmatlanul állnak a kórházi személyzettel szemben. A média felelőssége nagy. Alapvetően azonban azt gondolja legfontosabbnak, hogy a szülő érzelmileg érintett, félti gyermekét, és ez a félelem és bizonytalanság a legmeghatározóbb a kockázat észlelésénél. A szülő véleménye szerint az orvos kockázata az, hogy felismerje a betegséget, jól ismerje fel azt, ne legyen félre-diagnosztizálás, félrekezelés. Véleménye szerint azonban lényegesen nagyobb a beteg kockázata ebben a kapcsolatban, hiszen egészségi állapota múlik rajta, míg az orvost legfeljebb egzisztenciális szempontból érinti egy rossz kimenetelű eset. A sikeresség, eredményesség tekintetében is eltért a véleményük. A szülő szerint a gyógyulás, teljes tünetmentesség esetén lehet eredményességről beszélni. Az orvos azonban úgy látja, hogy a jelen finanszírozási rendszer mellett, amikor a finanszírozott feletti beteglétszám esetén a létszámon felüli betegekért nem fizetnek, az orvos arra kényszerül, hogy a gyógyulás útjára lépett betegeket a járóbeteg-ellátás terültére irányítsa. Ez azt jelenti, hogy amennyiben az állapota stabilizálódott, javulni kezdett, hazaengedik és a háziorvos gondjaira bízzák a beteget. Így aztán sikernek kell tekinteni azt is, ha a beteg gyógyulni kezd. Az ellátás sikerének mércéje mindkettejük szerint a beteg elégedettsége. Az orvos véleménye szerint sokkal inkább számít az, hogy az ellátó személyzet ne legyen frusztrált, fáradt, mint az, hogy milyen az infrastruktúra az intézetben. Az orvos megítélésében a szülő szerint az orvosról előzetesen, másoktól szerzett információk, a szájpropaganda nagy súllyal esik a latba. A szülő megelőlegezi a bizalmat az orvosnak az alapján, amit mások tapasztaltak. Azt az orvost választja, akiről jót hallott, aki másokat már sikeresen kezelt. A találkozáskor pedig az első pillanatban eldől, hogy tud-e bízni az orvosban abból, ahogyan az orvos viselkedik, ahogyan beszélget.
54
Az orvos hasonlóan gondolja: megítélésükben nem feltétlenül szakmai felkészültségük játssza a legnagyobb szerepet, hanem viselkedésük, személyiségük, kommunikációs stílusuk. Véleménye szerint a gyermekgyógyászoknál nagyon fontos, hogy mennyire találják meg a hangot a gyermekkel, hiszen a gyermekek nem a hagyományos kommunikációs jelek alapján ítélik meg az embert, nem az alapján szavaznak bizalmat, őket nem lehet „manipulálni”. Azonban ha egy gyermek elfogadta az orvost, akkor tapasztalatai szerint a szülő részéről teljes együttműködésre számíthat az orvos. Bizalomvesztés esetén a beteg átadása, a szülő megfogalmazása szerint az orvosváltás az egyetlen megoldás, véleményük tehát ebben a kérdésben is egybehangzó volt. A következő kérdéseim az együttműködésre, bizalomra, szülő szerepére vonatkoztak. Egyetértettek abban, hogy felelősségük az eredményesség elérésében közös, bár a szülő szerint ebben az esetben az orvosé a nagyobb felelősség. Mindkettejük szerint fontos az együttműködés orvos és szülő között, és nem szabad kihagyniuk a gyermeket sem. Hogy egy szülő mennyire tud együttműködni, az az orvos szerint a szülő lelki alkatától és az egészségügyi történet hosszától függ. Tapasztalata szerint a krónikus betegek szülei együttműködőbbek, sok mindenen keresztül mentek már, teljes mértékben partnerek a kezelésben. Akut betegség esetén sokszor tapasztalható, hogy a szülő a tudat alatt jelentkező felelősségérzetét, az e miatt kialakult dühét, félelmét az ellátó személyzetre vetíti ki, támadóan lép fel. Jellemző, hogy ilyenkor nagyon sokat kérdeznek, és igénylik azt, hogy az orvos többféleképpen válaszolja meg kérdéseiket, alkalom adtán több orvostól is megkérdezik ugyanazokat a kérdéseket. Fontos, hogy a szülő fogadja el az orvost, az első pillanattól kezdve bíznia kell benne és az általa javasolt terápiában. A szülő szerint is az első pillanattól kezdve fontos az együttműködés kettejük között. A szülők többsége azonban szerinte nagyon ki van szolgáltatva az orvosnak. Nem értenek ehhez a területhez, sokszor megszólalni sem mernek, maga a betegség ténye lebénítja őket. A rémület akadályozza az együttműködést, a szülő elfelejti a kérdéseit, és gyakran—bár ezt kevesen vallják be—a beszélgetés végére elfelejti a hallottak nagy részét. Sok szülő számára az ismeretlen gyógyszernevek megjegyzése probléma, de nem merik bevallani. Sokat segítene, ha rövid, lényeget tartalmazó összefoglalót kaphatnának a szülők a beszélgetés végeztével.
55
Mindketten úgy gondolják, hogy a szülőt szükséges bevonni a döntési folyamatokba. Előtte azonban szükséges felmérni a szülő kompetenciáját. Hogy mennyire van erre lehetőség a rövid vizit során, arról különbözőképpen vélekedtek. A szülő szerint csak a szélsőséges nemkompetens esetekben ismerheti fel az orvos a szülő valós kompetenciáját. Az orvos szerint néhány mondat és kérdés után többségében érezhető, hogy a szülő mennyire érti az elmondottakat, és mennyire van tisztában a betegség vagy kezelés lényegével. Óvatosnak kell lennie azonban, mert a szülőtől, mint laikustól nem várható el az, hogy a kezelés során minden pillanatban tisztában legyen az éppen aktuális lehetséges kimenetelekkel. Egy intenzív kezelést igénylő súlyos betegségnél sokszor az ártatlannak tűnő, rutin ápolási tevékenység is rejthet magában életveszélyes szövődményt, és nem szabad, hogy a szülő — ezt nem ismerve — magát vádolja egy esetleges állapotromlás esetén. A minőségbiztosítási rendszer előírásai alapján a kórházi osztályokon írásbeli tájékoztatók állnak rendelkezésre, melyben a szülő számára érthető módon ismertetik a leggyakoribb, kockázattal járó vizsgálatok, beavatkozások menetét és a lehetséges szövődményeket. Ezek a vizsgálatok nem végezhetők el a szülő beleegyezése nélkül, tehát ebben az esetben mindenképpen bevonásra kerül a szülő a döntési folyamatba, illetve itt konkrétan ő dönt. A nyilatkozat lehetőséget biztosít a vizsgálat, beavatkozás elutasítására. Ez jogi szempontból is lényeges, hiszen egy, az orvos véleménye szerint szükséges vizsgálat elutasításakor elveszhet a diagnózis, ami a kezelés eredményességét veszélyezteti, de a felelősség a nyilatkozat miatt ekkor nem az orvost terheli. Ezt követően rákérdeztem, hogy mennyire segíti a kockázat-kommunikációt a szülő tájékozottsága. Számomra meglepetésként szolgált, hogy mindketten úgy tartották, hogy a szülő tájékozottsága nem csak, hogy nem segíti, de inkább megnehezíti a kockázatkommunikációt. A szülő szerint az ő feladata abban áll, hogy tájékozott legyen a tünetek felismerésében és abban, hogy melyik az a pont, amikor orvoshoz kell fordulnia. Ezen a téren lehetnének tájékozottabbak a szülők. Onnantól kezdve, hogy felkereste az orvost, megjelenik a bizalom kérdése: az orvosra kell bízni, hogy mit, hogyan gondol a továbbiakról, hogyan tervezi megoldani a betegséget. Az orvos ezt úgy látja, amikor a szülő informálódni kezd, azt félelemből, aggódásból teszi. A tisztánlátásán egy adott pontig javít a megszerzett információ. Azonban túl sok olyan kérdéssel és ténnyel találkozik, ami számára érthetetlen, és ez tovább fokozza a
56
bizonytalanságát, és teljesen hatalmába keríti a félelem. Az orvos számára ekkor már nagyon nehéz feloldani a kétségbeesését, feszültségét. Véleménye szerint is a kapcsolat, a bizalom fontosabb, mint a szülő tájékozottsága. Megegyezett a véleményük abban is, hogy szükséges-e az orvosok kommunikációs oktatása. Az orvos válasza számomra is meglepő, megdöbbentő volt: felháborítónak tartja, hogy az orvosegyetemektől azáltal, hogy megvonták a szóbeli felvételi jogát, elvették az egyetlen olyan szűrőt, ahol a leendő hallgató kommunikációs képessége tekintetében bemutatkozhatott. A bizottságban jelen lévő tanszékvezető professzor, és két egyetemen tanító tanár, akik évek óta foglalkoznak hallgatókkal, ott lehetőséget kaptak, hogy elutasítsák azt a jelentkezőt, aki akár kiválóan felkészült, de kommunikáció tekintetében alkalmatlannak találták. A szóbeli vizsgáztatás nem jelent szűrőt a kommunikációs készség felmérése szempontjából, vagy nem elegendően hatékony szűrő. Az egyetemet elvégezve, az élet taníthatja meg az orvost, hogyan kommunikáljon helyesen. Mindenképpen szükséges lenne, hogy a hallgatók már az első évektől gyakorolhassák az egyes kommunikációs helyzeteket. 7.3. AZ INTERJÚK ÉRTÉKELÉSE, A KOCKÁZAT-KOMMUNIKÁCIÓ SAJÁTOSSÁGAI A mélyinterjúk során sok olyan problémát érintett a szülő és az orvos, mely a kockázatkommunikáció szempontjából elengedhetetlenül fontos, a kockázat-kommunikáció minőségét meghatározzák. Azt hiszem mindenféle kommentár nélkül is jól érzékelhető a szolgáltatást nyújtó és igénybevevő, illetve a szakember és laikus eltérő szemléletmódja. Csak néhány dolgot emelek ki összefoglalóként. Mindketten nélkülözhetetlennek tarják a kommunikáció meglétét a szülő és orvos között, mégpedig a minőségi kommunikációt. Az orvos észleli a szülő bizonytalanságát, de talán nem érzékeli annyira nehéznek a megfelelő információ átadását, mint ahogyan azt a szülő elmondta. Véleményem szerint sok orvos nem gondolja, hogy ennyire nehéz a szülő számára már a tünetek felsorolása is, hogy mennyire nehéz egy laikus számára egy harmadik személy panaszainak megfogalmazása. Mint ahogyan kevesen gondolnak arra, hogy az orvosi utasításokat röviden, érthetően, egy emlékeztető formájában a szülő számára átadni mekkora segítség lenne. Ennek a kérdésnek a tudatosítása és bevezetése az orvosi gyakorlatba sokat segíthetne a bizonytalan szülő helyzetén.
57
Érdekes módon mindketten azt gondolják, hogy a szülő tájékozottsága, illetve túlzott tájékozottsága a kettejük közötti kommunikációt nem segíti, hanem inkább hátráltatja. A tanultabb, több információ befogadására képes és hajlamos szülőkre jellemző, hogy jobban utána járnak gyermekük betegségének. Sok szülőre azonban az jellemző, hogy nincs módja utána olvasni, utánajárni a problémának, de fel sem merül benne az igény. Egybehangzóan vélekedtek úgy, hogy mindkettejük számára megfelelőbb a hagyományos szerepkörben maradni —a felvilágosult, dönteni akaró, együttműködő szülő is igényli az irányító orvos jelenlétét, ha a gyermekéről, ha nagy problémáról van szó, ahol a szülő érzelmileg erősen involvált. Ez az információ meglepő lehet, hiszen ez az adat éppen a felvázolt tendenciával ellenkező tartalmúnak tűnik: az orvos irányító szerepe azonban nem zárja ki azt, hogy a szülő a döntésekben részt vállaljon, hogy beleszóljon a terápia, vizsgálatok menetébe. Az érintett témák, a kettejük által elmondottak egyebekben is önmagukért beszélnek, és úgy gondolom, jól összefoglalják, jól leírják, magyarázzák mindazt, amit elméleti oldalról a dolgozatom elején próbáltam bemutatni. 8. ÖSSZEFOGLALÁS A világon mindenhol óriási változások mentek végbe az egészségügyi szolgáltatás területén, beleértve az orvosi gyakorlatot is. „Gazdasági meggondolások, financiális viszonyok meghatározó szerepe veszélyeztetheti az orvosi humanisztikus értékeket, a képzés erre válaszolva ezen értékek megvédését, megerősítését tartja legfőbb feladatának.” [Barabás K. (2003)] Az orvos konzultációs stílusa azt jelenti, ahogyan viselkedik betegeivel általában: milyen a személyisége, hogyan beszél, öltözködik, képes-e a páciensre figyelni, rendelkezik-e megfelelő beleérző képességgel. A kommunikációnak tehát verbális és non-verbális tényezői is megfigyelhetőek. Az, hogy mikor, mit, hogyan mond el egy orvos, az nagyban befolyásolja a kezelést és ezen keresztül a beteg gyógyulási esélyeit. A kommunikáció minősége különösen fontos a gyermekgyógyászat tekintetében, hiszen sokszor súlyos állapotról, esetleg gyógyíthatatlan betegségről kell beszámolni a szülőknek. Az orvos munkájában megjelenő túlterheltség, fáradtság, kimerültség, esetleg testi bajok meghatározzák a gyógyító személyének hétköznapjait is. Sajnos — amint ez a kutatás során is
58
kiderült — a létszámhiánnyal küszködő egészségügyben ma általánosnak mondható, hogy az orvosok és az ápoló személyzet a túlterheltség miatt frusztrált, türelmetlen, fáradt. Figyelmüket több dolog között kell megosztaniuk, de emellett is tudniuk kell biztosítani, hogy a gyógyító munkában ne következzen be minőségromlás. Az egyre szigorodó adminisztrációs kötelezettség, a gyakorivá váló jogi procedúrák és a minőségbiztosítás miatt szükséges dekurzusok, a mindenfajta bejelentési, lejelentési kötelezettségek olyan időigényes folyamatok, mely mellett a betegek, szülők által joggal igényelt beszélgetésekre időt szakítani szinte lehetetlen. Pedig a gyógyító is igényelné ezeket a párbeszédeket, hiszen általuk közelebb kerülhetne a megoldani próbált probléma gyökereihez. A kommunikáció hiányában, illetve a hatékony kommunikációs képesség hiányában az orvos nem lesz szakmai szempontból eredményes. Sikertelennek, inkompetensnek érzi majd magát, gátolva lesz szakmai fejlődésében is. [Tábit S. (2007)] Az extrém fokú túlterheltség megoldása a jelen feladata, amint az orvosok kommunikációs képzésének hangsúlyozása is. Egy nemrégiben végzett, betegek helyzetével foglalkozó svéd felmérés szerint 29 ország közül 24. helyen áll Magyarország az egészségügyi ellátás tekintetében. A Health Consumer Powerhouse által készített, főként EU-tagok egészségügyi rendszereinek helyzetét tükröző, Európai Egészségügyi Indexben hazánk az utolsók között végzett. Az említett felmérés kiemelten vette figyelembe „a betegek jogaira és tájékoztatására, a mindennapi kezelésekkel kapcsolatos várakozási időre, a kezelések eredményeire, a rendszer nagylelkűségére és a gyógykezelés elérhetőségére” vonatkozó adatokat Az elérhető 1000 pontból a szomszédos Ausztria 806 ponttal a legjobbnak bizonyult. Magyarország rossz eredményét (513 pont) a hiányos tájékoztatás és a betegek tehetetlensége okozta. A felmérés végén megfogalmazott ajánlások szerint hazánkban korszerűsíteni kell a betegjogokkal foglalkozó jogszabályt, és javítani az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevők tájékoztatásának minőségén. [Index: Nem betegbarát a magyar egészségügy (2007)] A szolgáltatás színvonalának javítása az igénybevevő elégedettségének növekedését szolgálja. A kockázat-kommunikáció kutatásával lehetőség nyílik megismerni az egészségügyi szolgáltatás szereplőinek eltérő kockázat-észlelését, kockázat-kezelését.
59
A szakdolgozat témájában végzett kutatás során meglepően nagy irodalmi anyagot találtam, és meglepetésemre már hazai szerzőktől is. Ez azt mutatja, hogy az egészségügyben végbemenő változások, azok miatt az ellátás színvonalában bekövetkező kedvezőtlen jelenségek nem hagyták érintetlenül, érdektelenül a szakembereket. Sokan dolgoznak azon, hogy minden nehézség ellenére próbálják fenntartani, netán javítani az orvosi ellátás színvonalát. Ez vitathatatlanul közügy, hiszen az ezen a területen végbemenő minden negatív és pozitív változás minden ember számára érzékelhető, minden egyes embert személyesen érint. A kutatás célja éppen az, hogy a kompetencia és kommunikáció kérdésének vizsgálatával, a problémák és nehézségek feltárásával igyekezzen az orvosképzés és a beteg-edukáció során hasznosítható információk felderítésére. Természetesen nem tekintem befejezettnek a kutatást, a probléma még sok feltárandó kérdést rejt magában, de remélem, hogy hasznos információkkal járulhattam hozzá a kockázatkommunikáció kérdéskörének feltárásához. Talán nem utópia az, hogy a jelenleg praktizáló és a felnövekvő orvos-generáció egy remélhetően kedvező hatású, átgondolt egészségügyi reform után a betegek számára érezhetően színvonalasabb, megfelelő egészségügyi szolgáltatást tud majd nyújtani.
„…egyetlen orvos — még akkor is, ha csak a legszerényebb eszközök állnak rendelkezésére — igen sokat jelenthet rengeteg embernek. A jó cselekedetek pedig,
amiket
véghezvihet,
többet
érnek, mint az, amit életéből feláldoz, és meghaladhatják a rendelkezésre bocsátott erőforrások értékét.” -A.Schweitzer-
60
FELHASZNÁLT IRODALOM Barabás Katalin(2003): A magatartástudományi tárgyak oktatása az orvosképzésben. Magyar Tudomány, 2003/11, 1401. oldal Bezegh András (2007): Fejezetek a környezeti kockázatok menedzsmentjéből http://korny.uni-corvinus.hu/szakiranyos/2007kockazat_8.pdf Letöltve: 2007. 11. 23. Buda Béla (1986): A közvetlen emberi kommunikáció szabályszerűségei. Animula kiadó, Budapest Buday-Malik Adrienn (2007): Környezeti kockázat, kockázatmenedzsment www.uni-miskolc.hu/~euint/20031002zzz20031231/kornygazdea01bsclev.pdf
Letöltve: 2007. 11. 13. Centre for Toxicology, University of Guelph: What is Risk Perception? www.uoguelph.ca/cntc/files/risk-perception.pdf
Letöltve: 2007. 11. 13. Csontos László (1998): A racionális döntések elmélete. Osiris kiadó, Budapest Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet (ESKI) (2007): Lehetőségek az orvos-beteg kapcsolat javítására(Lapszemle),(2007.11.14.). Letöltve: 2007. 11. 21. Giddens, A. (2005): Elszabadult világ- hogyan alakítja át világunkat a globalizáció. Napvilág kiadó, Budapest Hajnal Miklós Pál (2005): Integrált irányítási rendszerek és modellek alkalmazási lehetőségei és buktatói az egészségügyben. www.biloba.hu/ime/2005_12/30_36.pdf
Letöltve: 2007. 12. 08. Index
(2007):
Nem
betegbarát
a
magyar
egészségügy
(2007.10.02)
http://index.hu/politika/belfold/bet6480 Letöltve: 2007. 11. 13. Kempelen Farkas Digitális Tankönyvtár: A kommunikáció alapelvei súlyos állapotú betegnél- a terminális ellátás. www.hik.hu/tankonyvtar/site/book/b10076/ch07804.html Letöltve: 2007. 11. 13.
61
Kincses Gyula (2000): Az egészségügy új szemlélete. Egészségügyi menedzsment, 2000/5, 91-94 Lammey, J. (2006): Risk Management Workshop www.intermed.med.uottawa.ca/ehss-spe/assets/documents/Risk_Management_Feb_2006.ppt
Letöltve: 2007. 11. 25. Málovics Éva, Veres Zoltán, Kuba Péter (2007): Miért fontos a kockázat-kommunikáció az egészségügyben? Referátum, 2007 Málovics Éva, Veres Zoltán, Mihály Nikoletta, Kuba Péter (2005): Kompetenciák és kockázatérzet
a
szolgáltatásokban.
Tudásmenedzsment
és
tudásalapú
gazdaságfejlesztés, SZTE Gazdaságtudományi Kar Közleményei, JATEPress, Szeged, 162-182. oldal Molnár Péter, Csabai Márta (1994): A gyógyítás pszichológiája. Springer Hungarica kiadó, Budapest Németh Erzsébet (2007): A meggyőzés szerepe. Medical Tribune, V./15. (2007. 08. 02.) Origo-egészség
(2007):
Orvosi
kommunikáció:
a
mindennapi
gyógymód.
http://egeszseg.origo.hu/cikk/0703/147636/orvosi_kommunikkacio_print.htm Letöltve: 2007. 11. 21. Patika Magazin (2003): Csapatmunka http://patikamagazin.hu/nyomtat.php?cikk=2211 Letöltve: 2007. 11. 22. Paul A. Komesaroff (2003): Ethical perspectives on thecommunication of risk., Autralian Presriber Vol.26, No.2, 2003 Pikó Bettina (2003): Magatartástudomány és prevenció: a preventív magatartásorvoslás jelentősége. Magyar Tudomány, 2003/11. Pilling
J,
Kopp M.
(2003):
Az
orvosok
kommunikációs
képzésének
helyzete
Magyarországon. www.behci.sote.hu/http://sajtokozlemeny.htm Letöltve: 2007. 11. 13. R.Kenneth Jones (2000): The Unsolicited Diary as a Qualitative Research Tool for Advanced Research Capacity in the Field of Health and Illness., Qualitative Health Research 2000; 10;555
62
Sedgwick,Ph., Hall,A., (2003): Teaching medical students and doctors how to communicate risk. BMJ 2003; 327: 694-695., (2003.09.27.) Tábit Sarolta (2007): Az orvos-beteg-hozzátartozó kapcsolat sajátosságai onkológiai betegek esetében http://onkopszichologia.bencium.hu/?page_id=72 Letöltve: 2007. 11. 13. Tringer László (1998): A gyógyító beszélgetés. HIETE, Budapest Vajda Beáta (2007): Kockázatok észlelése és kommunikációja az egészségügyben. OTDK Dolgozat Vajda György (1998): Kockázat és biztonság. Akadémia kiadó, Budapest Varga Katalin (2007): A szavak ereje. Medical Tribune, V./1.(2007. 01. 18.) Veres Zoltán (2005): Szolgáltatásmarketing, KJK-KERSZÖV, Budapest Veres Zoltán, Málovics Éva, Vajda Beáta (2007): A közös döntés jelentősége az orvosbeteg kapcsolatban. Marketing Oktatók Klubja Konferenciája, 2007, Gyöngyös William Godolphin (2003): The role of risk communication in shared decision making., BMJ 2003;327: 692-693, (2003. 09 .27.)
63
MELLÉKLET 1. Betegnapló.................................................................................................................. 65 2. Orvosnapló................................................................................................................. 69 3. Interjúvázlat .............................................................................................................. 73
64
1. számú melléklet: Betegnapló
BETEGNAPLÓ
BUDAPESTI GAZDASÁGI FŐISKOLA KÜLKERESKEDELMI FŐISKOLAI KAR SZTE GAZDASÁGTUDOMÁNYI KAR ÜZLETI TUDOMÁNYOK INTÉZETE
65
Kedves Naplóíró! Kérem, hogy a következő oldalakon ossza meg velem röviden az Ön orvossal való találkozásának élményeit. Kizárólag kutatási céllal, névtelenségét biztosítva, arra vagyunk kíváncsiak, hogy Ön mit érzett és gondolt e találkozás során. Gyermekgyógyászati esetben szülő-orvos gyermekre vonatkozó kommunikációjára vagyunk kíváncsiak. A napló kitöltésénél kérem, vegye figyelembe a következők szempontokat: 1. Az orvosnál tett látogatása után, a lehető legrövidebb időn belül írja le élményeit. 2. Az Öntől kért történetben a következőkre mindenképpen térjen ki: &félelmek, & szorongások, & megnyugvás/szorongás növekedése, & megértés, meghallgatás, & támogatás, & érthető magyarázatok az állapotáról, & bizalom/bizalmatlanság kialakulása, & az Ön igényeinek figyelembevétele, & elvárásai, ezek teljesülése/elmaradása. Nagyon kérem, őszintén írja le élményeit és tapasztalatait, kutatásainkkal csak ebben az esetben tudunk hozzájárulni az orvos – beteg kommunikáció javításához.
Munkámhoz nyújtott segítségét előre is köszönöm! Dr.Pataki Mariann gyermekgyógyász
66
Az orvos – beteg találkozás adatai • Hossza…………………………………………………………………………………. • Jelenlevők……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… • A kapcsolat hossza (mióta jár gyermeke ehhez az orvoshoz)……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Írja le röviden saját szavaival a találkozó lefolyását/történetét!
Írja le saját szavaival röviden, hogy: –
Milyen érzésekkel érkezett (aggódás, félelem, várakozások, kérdések)
67
–
Milyen érzései voltak a beszélgetés közben ? (Mit mondott el Ön a tünetekről és félelmeiről, hogyan reagált erre az orvos, mennyire értette, amit hallott, mennyire érezte úgy, hogy ebben az orvosban megbízhat?)
–
Milyen érzésekkel távozott ? (Megnyugodott-e ? Milyen érzései maradtak utólag? Egyetértett – e azzal, amit mondtak Önnek? Úgy érezte/érzi, hogy meg tudják gyermekét gyógyítani? Sikerült mindent elmondani, amit szeretett volna?)
–
Van – e valami, amit Ön szerint az orvosnak másképpen kellett volna elmondani?
–
Van – e valami, amit Ön másképp csinálna, ha még egyszer ugyanilyen szituációba kerülne?
68
2. számú melléklet: Orvosnapló
ORVOSNAPLÓ
Budapesti Gazdasági Főiskola KÜLKERESKEDELMI FŐISKOLAI KAR SZTE GAZDASÁGTUDOMÁNYI KAR ÜZLETI TUDOMÁNYOK INTÉZETE
69
Kedves Kollega! A SZTE GTK Üzleti Tudományok Intézete Gazdaságpszichológiai csoportja évek óta tartó kutatást folytat az orvos-beteg kommunikációról, a kockázat-kommunikációról az egészségügyben. Kutatásuk célja, hogy információt tudjanak nyújtani az orvosok és betegek igényeiről, az észlelt diszkrepancia okairól, megoldásokat kínálni, ezzel javítva a szolgáltatás minőségén.. Szakdolgozatomban a téma gyermekgyógyászati vonatkozásait szeretném feltárni és feldolgozni, ehhez kérem szíves segítségüket. Kérem, a naplóban ossza meg velem röviden az Ön és a szülő találkozásának, beszélgetésének élményeit. Kizárólag kutatási céllal, névtelenséget biztosítva arra vagyunk kíváncsiak, Ön mit gondolt, mit érzett a találkozás során. A napló kitöltésénél kérem, vegye figyelembe az alábbi szempontokat: 1. A beszélgetés után a lehető legrövidebb időn belül írja le élményeit. 2. • • • • • • •
A történetben térjen ki feltétlenül a következőkre: Kért és kapott információ Szülő kompetenciája Bizonytalanságok Pszichés támogatást vagy szakmai beszélgetést vártak/adott Bizalom/bizalmatlanság Elvárások/azok teljesítése Megelégedettség
Kérem, őszintén írja le élményeit, tapasztalatait, kutatásunkkal csak ebben az esetben tudunk hozzájárulni az orvos-beteg kommunikáció javításához.
Munkámhoz nyújtott segítségét előre is köszönöm! Dr Pataki Mariann
70
Az Orvos-beteg találkozó adatai: • Hossza ....................................................................................................................... •
Jelenlévők..................................................................................................................
......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... •
Állandó vagy akut beteg............................................................................................
Írja le röviden, saját szavaival, legkevesebb 5, de maximum 10 mondattal a találkozó lefolyását!
Kérem, amennyiben az előző leírásban nem említette, legyen szíves (felsorolásszerűen) megadni az alábbi információkat: Milyen céllal folyt a beszélgetés? (betegség, vizsgálat, terápia, tények, szövődmény, mellékhatás lehetősége…stb)
71
Ki kezdeményezte a beszélgetést?
Kapott-e kérdéseket? Sikerült-e azokat megválaszolnia?
Észlelte-e a szülő bizalmát, bizalmatlanságát, félelmét, aggódását, bizonytalanságát?
Milyen érzései voltak a beszélgetés alatt, után?
Milyennek érezte a szülő kompetenciáját? Értette-e a szülő az elmondottakat?
Történt-e döntés valamilyen kérdésben? Befolyásolta-e Ön a döntéshozatalt?
Mit csinálna másképp, ha ismétlődne a beszélgetés?
Van-e olyan dolog, kérdés, amit ezzel a témával (orvos-beteg kommunikáció, kockázatkommunikáció) kapcsolatban még fontosnak tartana megemlíteni, feltárni?
72
3. számú melléklet: Interjúvázlat
Interjúvázlat –(kórházi orvossal, szülővel készülő mélyinterjúhoz) Az egészségügyi ellátás szolgáltatásnak minősül (ma, hazánkban)? (helyzet, változások, rövid vélemény, résztvevők tisztázása) Melyek az orvosi kompetencia összetevői? (Milyen tényezőkből áll egy orvos kompetenciája? A kommunikációs képesség része – e? Mi az elvárható, mi az elvárt kompetencia az orvostól?) A szülők hogyan, mi alapján mérik fel az orvos kompetenciáját? Hogyan közvetíti ezt számukra? Egyetért – e azzal, hogy az egészségügyi szolgáltatásnál mindkét fél észlel valamilyen szintű kockázatot (azaz az orvos is) ? Mit jelent a „kockázat” szó az egészségügyben? Mely tényezők befolyásolják az orvos által észlelt kockázatot (és hogyan)? (Hozott anyag?) Mely tényezők befolyásolják a szülő által észlelt kockázatot? Hogyan csökkenthető? Mikor mondhatjuk, hogy a kezelés sikeres/eredményes? (Gyógyulás – szinten tartás) Mitől sikeres az egészségügyi szolgáltatás? Mitől lehet jobb az egyik orvos a másiknál? Hogy tudja megítélni az eredményességet a kezelést megelőzően, alatt és után? Mit kell tennie a szülőnek azért, hogy az orvosi kezelés eredményes legyen / megfelelő kezelést kapjon? Együttműködés az orvossal (pl. diagnózis felállításában) Hálapénz Az orvos csak beteggé tesz Természetgyógyászat – klasszikus orvoslás különbsége előjön-e? Kinek a felelőssége az eredmény? Honnan lehet tudni, ha a szülő elégedett? Visszajelzés? Mennyire mer és tud a szülő együttműködni az orvossal? (kérdések, véleménynyilvánítás, ) Milyen szerepe van a bizalomnak a kezelés eredményessége szempontjából? Mit tesz azért, hogy a szülő megbízzon benne? (Az orvos – szülő-beteg közötti kapcsolat befolyásolja az észlelt kockázatot?) Mit tesz bizalomvesztés esetén? Milyen szerepe van a beteg tájékozottságának a kezelés során? Segítséget jelent-e a gyógyulásban? Befolyásolja-e a döntését a beteg tudása, véleménye, Milyen hatása van a kezelés sikerességére? Mikor könnyebb a kockázatokról beszélni? Ha a beteg tájékozott, vagy ha jó kapcsolatban vannak? Hogyan nyilvánul meg a beteggel való jó kapcsolat? (ha szóba kerül a hálapénz, hogyan kezeljük?)
73
Mennyire kell figyelembe venni a szülő véleményét a kezelés során? (pl. felkészült szülő, bevonódás) Fontos – e, hogy bevonják a szülőt a döntési folyamatba? Mérhető, észlelhető-e az orvos számára a szülő kompetenciája? Hogyan? Milyen szerepe van a kommunikációnak az észlelt kockázat csökkentése, a kezelés eredményessége szempontjából? Tanult kommunikációt? Milyen a „jó” kommunikáció? (Minden betegnél más? Van – e lehetőség, idő, akarat stb. ezt figyelembe venni?) (Milyen tényezők befolyásolják a kommunikációt; szakmai, jogi szempontos, beteg preferenciái, kommunikációs készségek?) Mennyiben fontos az orvos jó kommunikációs képessége? Tanítják-e az orvosoknak a kommunikációt? Mennyiben fontos a beteg-edukáció? (életviteli tanácsadás, egészségmegőrzés) Szülők kommunikációs képességei? A szülők (nálunk) mennyire képesek önállóan eü. információk megszerzésére, feldolgozására, megértésére? Mennyire teszik ezt meg? –
Mondjon el egy olyan esetet, amikor a kezelés során valamilyen kellemetlen tapasztalatot szerzett! Mondjon egy olyat is, ahol kellemes meglepetés érte!
74
