KNL 07. Název materiálu: Modernizace liberecké a turnovské nemocnice

Podklady na zasedání ZM dne: 25.02.2016

KNL 07. Název materiálu: Modernizace liberecké a turnovské nemocnice Předkládá:

Ing. Tomáš Hocke

Vypracoval:

Ing. Tomáš Hocke

Zúčastní se projednávání v ZM: Předložení materiálu uloženo: Přílohy: priloha_1_manažerský souhrn priloha_2_dodatek_akc_dohoda priloha_3_smlouva_posk_příplatku_MT priloha_4_analyza_realizovatelnosti_projekt_zamer priloha_4a_analyza_realizovatelnosti_projekt_skut_ priloha_4b_analyza_realizovatelnosti_projekt_porov priloha_5_prispevky_mesto_nemocnice_Turnov Právní norma, popř. vnitřní předpis nebo nařízení: Projednáno v:

Vztah k rozpočtu města:

134.720.000 Kč v období let 2017 až 2035

Zdůvodnění a vysvětlení: Usnesení ZM č. 249/2014 – duben 2014 ZM schvaluje po projednání záměr modernizace Krajské nemocnice Liberec, dle předloženého materiálu ve stávajícím areálu nemocnice, bez finanční spoluúčasti Města Turnov. (Hlasování:22/0/0) usnesení ZM č. 135/2015 – březen 2015 ZM projednalo po projednání souhlasí s aktualizovaným záměrem projektu Modernizace Krajské nemocnice Liberec. Hlasování: (Pro/Proti/Zdrželi se) – [23/0/0] usnesení ZM č. 329/2015 – září 2015 ZM bere na vědomí aktualizaci projektového záměru a schvaluje harmonogram dalšího postupu dle důvodové zprávy. Hlasování: (Pro/Proti/Zdrželi se) – [16/0/3] usnesení RM č. 646/2015 – prosinec 2015 RM doporučuje zastupitelstvu města schválit dodatek č.1 ke smlouvě akcionářů, Rozhodnutí města o poskytnutí dobrovolného příspěvku mimo základní kapitál Společnosti a Smlouvu o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál Společnosti - Krajská nemocnice Liberec, a.s., vše přímo vážící se k projektu Modernizace Krajské nemocnice Liberec - 1. etapa. RM očekává v první polovině roku 2016 zpracování investičního plánu turnovské nemocnice, tak aby mohla být naplněna dohoda akcionářů. Hlasování (Pro/Proti/Zdrželi se) – [7/0/0]

1

Na základě projednávání projektového záměru modernizace Krajské nemocnice Liberec na ZM 24. září 2015 vám předkládám návrhy na možné postupy týkající se spolufinancování tohoto záměru v rámci rozpočtu města Turnov. Většina materiálu popisující tuto problematiku již byla předložena. Připomínám, že v této chvíli by se v liberecké nemocnici měl stavět pavilon pro urgentní příjem, ARO, JIP chirurgie, JIP interna, traumacentrum, kardiocentrum, oddělení chirurgie, úsek jednodenní operativy, centrální zobrazovací metody, centrální operační sály, sdílené ambulance, laboratorní komplex, centrální sterilizace, centrální odběry, lůžkové stanice, lékárnu, energocentrum, sklady a pomocné provozy za projektovanou částku 1,4 mld.Kč vč. DPH. Stručně vše popsáno v příloze č.1 – Manažerský souhrn, obsáhleji pak v příloze č. 4 - Analýza realizovatelnosti projektového záměru: Modernizace KNL – Etapa č. 1. V turnovské nemocnici v případě, že přistoupíme na dohodu akcionářů bude docházet ke standartní modernizaci ve formě odpisů + 3 mil.Kč/ročně navíc ze zisku nemocnice. Na modernizaci bude vypracován generel. Již teď je zřejmé, že bude třeba zvětšení a sestěhování oddělení ARO a JIP, otázka velikosti ortopedie, interny, následné péče, případně nově neurorehabilitace. Otázka náplně je svým způsobem svázána s možnostmi zajištění péče nově fúzované nemocnice Jilemnice-Semily. Více bude zřejmé po jednání s pojišťovnami i v rámci zasmluvnění nového období 2016-2019. Je třeba říci, že Město Turnov je 10% akcionářem Krajské nemocnice Liberec. Dalšími akcionáři jsou Liberecký kraj se 74,23% a Město Liberec 15,77%. Jsou tři možné cesty: - jít cestou akciové společnosti a dle akciových poměrů přispívat na modernizaci liberecké a turnovské nemocnice -

nebo zvolit cestu návratu do obchodní společnosti města (s.r.o.) s případným holdingovým navázáním na Krajskou nemocnici Liberec

-

nepřispívat nic a dostat se do izolace

Cesta akciové společnosti V současné době se projekt „Modernizace KNL – Etapa č. 1“ nachází ve stadiu konečné fáze přípravy, která ověřila technickou i finanční realizovatelnost (viz dokument „Manažerský souhrn“). Projekt tak stojí před důležitým milníkem, tedy vyhlášením Soutěže o návrh, jejímž výsledkem bude výběr nejvhodnějších návrhů věcného řešení první etapy projektu. V navazujícím jednacím řízení pak dojde k výběru dodavatele projektové dokumentace. Tyto kroky jsou již spojeny s nemalými finančními náklady a k jejich efektivní realizaci je zapotřebí zajištění dostatečných finančních prostředků. Stejně tak i vlastní zadávací podmínky pro Soutěž o návrh nutně potřebují relevantní a podloženou informaci o finančním rámci pro předmětnou investici. Z výše uvedených důvodů je nutné, aby prostřednictvím rozhodnutí akcionářů o výši příspěvků byl tento finanční rámec potvrzen. Dohodou mezi akcionáři vznikl návrh dvou dokumentů - Dodatek č. 1 ke Smlouvě mezi akcionáři a Smlouva o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál, která bude podepsána mezi jednotlivými akcionáři a Společností KNL, a.s. a která bude určovat výši příspěvku. Předpokladem financování je závazek všech tří akcionářů poskytnout KNL (dále jen „Společnost) dobrovolný peněžitý příplatek do vlastního kapitálu Společnosti mimo základní kapitál. Původním předpokladem byla alokace částky 87,3 mil. Kč ročně po dobu dvaceti let (2016 -2035)‚ kdy LK by poskytoval pravidelně roční částku 50 mil. Kč, Město Liberec 10,623 mil. Kč, město Turnov 6,736 mil. Kč a KNL 20 mil. Kč. Na základě požadavku Statutárního města Liberec byl tento původní plán pozměněn a akcionáři se v lednu 2016 dohodli na následujícím modelu novém: - Město Turnov se smlouvou zavazuje poskytnout Společnosti dobrovolný peněžitý příplatek ve výši 134.720.000 Kč v období let 2017 až 2035 a to v devatenácti pravidelně se opakujících splátkách splatných vždy do 30. 6. každého jednotlivého kalendářního roku, přičemž první splátka je ve výši 3.496.422 Kč a zbylých osmnáct splátek je ve výši 7.290.000 Kč. -

Liberecký kraj se smlouvou zavazuje poskytnout Společnosti dobrovolný peněžitý příplatek ve výši 1.000.000.000 Kč, přičemž první splátka je splatná 30. 6. 2017 ve výši 49.999.996 Kč a zbylých osmnáct splátek je splatných ve výši 52.777.778 Kč.

2

-

Město Liberec poskytne 212.447.797 Kč, přičemž první splátka je ve výši 5.447.797 Kč a zbylých osmnáct splátek ve výši 11.500.000 Kč.

Podle vyjádření vedení KNL tento odklad první splátky na rok 2017 nijak neohrozí realizaci projektu, neboť v letošním roce se předpokládají přípravné práce, na které KNL finanční prostředky má. Dodatek ke smlouvě mezi akcionáři navíc zajišťuje každoročně nemocnici Turnov investiční prostředky ve výši účetních odpisů generovaných v nemocnici Turnov navýšené o 3.000.000 Kč. KNL bude na účet alokovat ročně, počínaje rokem 2016, částku 20.000.000 Kč, a to v případě, bude-li dosaženo kladného hospodářského výsledku převyšujícího částku 20.000.000 Kč. V případě, že Společnost v jednotlivém účetním období nedosáhne hospodářského výsledku alespoň 20.000.000 Kč, zavazují se Společníci rozhodnout o rozdělení zisku minulých období tak, aby celková alokace finančních zdrojů na 1. etapu modernizace činila v jednotlivých 20-ti účetních období vždy kumulativně 20.000.000 Kč. To je podmíněno splněním zákonných požadavků pro rozhodování o zisku a stanovami Společnosti. V případě, že Společník bude kdykoli během jednotlivých 20-ti účetních období hlasovat v rozporu s tímto, zavazuje se uhradit každému ze Společníků smluvní pokutu ve výši 3.000.000 Kč za každé jednotlivé hlasování v rozporu s uvedeným. Celkově tak bude na účtu alokována 2016 částka 20.000.000 Kč, v roce 2017 částka 78.944.215 Kč, v období dalších 18-ti let pak částka 91.567.778 Kč ročně, čímž bude zaručeno dostatečné finanční zajištění realizace projektu „Modernizace KNL – Etapa č. 1. Příplatek bude shromažďován na samostatném transparentním účtu, z kterého bude možné čerpat prostředky pouze na účely modernizace KNL – 1. etapy. Dobrovolný příplatek poskytnutý akcionářem Společnosti není dotací a Akcionář může za splnění podmínek stanovených ve smlouvě a v souladu s příslušnými právními předpisy požadovat jeho vrácení. Kontrolu použití finančních prostředků bude v souladu se stanovami a smlouvami o poskytnutí příplatku provádět dozorčí rada KNL. Model předchozího financování nevylučuje případnou dotaci z Ministerstva zdravotnictví, dalších zdrojů a případné ponížení spolufinancování ze strany akcionářů nebo případně předfinancování další etapy. V turnovské nemocnici v případě, že přistoupíme na dohodu akcionářů by mělo docházet ke standartní modernizaci ve formě odpisů cca 8 mil.Kč/ročně (které se budou každoročně zvyšovat) + 3 mil.Kč/ročně navíc ze zisku nemocnice po 20 let (byla by to 10%, které půjdou na modernizaci nemocnice v Liberci). Systém financování je ošetřen následujícím článkem dohody: Společníci Společnosti se dohodli, že jejich zástupci ve společnosti vždy vypracují samostatný investiční plán pro Turnovskou Nemocnici a to v minimální výši rovné odpisům uvedeným v účetnictví Turnovské nemocnice navýšené o 3.000.000 Kč (slovy: třimilionykorunčeských) pro každý kalendářní rok. Tento investiční plán bude vždy schválen zástupci Společníků v dozorčí radě s tím, že zástupci Akcionáře 3 mají právo veta u jednotlivých investic v rámci investičního plánu pro Turnovskou nemocnici nad 3.000.000 Kč (slovy: třimilionykorunčeských) pro každou jednotlivou investici. Je zřejmé, že se jedná o vysoký závazek města na mnoho let. Proto jsem připravil přehled finančních prostředků, které do turnovské nemocnice plynuly v letech 1997-2013, viz příloha č.5. Z ní je patrné, že Město Turnov do své nemocnice investovalo v uvedeném období 16 let 195,5mil.Kč, z toho 161 mil.Kč na investice a 34,5 mil.Kč do provozu nemocnice. Dále je třeba uvést investice a další benefity, které byly v turnovské nemocnici učiněny v roce 2014, 2015 a chystané v roce 2016: 2014 přesun a rozšíření bufetu – cca 2 mil.Kč Zisk 2014 turnovské nemocnice ve výši 3 mil.Kč + vyplacené roční odměny zaměstnancům 2015 rozšíření lékárny o zdravotnické potřeby – cca 4mil.Kč přesun ultrazvuku otevření Babyboxu nové vybavení endoskopie úprava 2.np v objektu bývalého dětského oddělení pro ambulance – 0,4 mil.Kč zahájení výstavby IBD centra (biologická léčba střevních zánětů) – 9,3mil.Kč stavba, 6mil.Kč přístroje, konec březen, duben 2016, zpoždění díky čerpaní dotace

3

V roce 2015 se hospodaření KNL vyvíjí rovněž velmi pozitivně. 2016 plánovaná výměna CT – 15 mil.Kč a o dalších investicích se jedná Cesta návratu do obchodní společnosti města (s.r.o.) s případným holdingovým navázáním na Krajskou nemocnici Liberec Tato cesta znamená odštěpení turnovské nemocnice z akciové společnosti Krajská nemocnice Liberec. Buď do zcela samostatné společnosti bez návaznosti na KNL nebo holdingová struktura. Zároveň by pravděpodobně vznikla nová společnost Zdravotním holding Libereckého kraje. Město Turnov bude mít malý akciový podíl ve zdravotním holdingu Libereckého kraje (např. 3%), tak aby mělo vliv na určování rozsahu zdravotní péče a kvality a akcionářskou dohodu, která by měla např. právo veta na likvidaci zdravotní péče, rozsah, kvalitu. Další podíl by měla KNL a třeba i další nemocnice např. Česká Lípa, Jilemnice+Semily. Turnovská nemocnice by se transformovala do obchodní společnosti s ručením omezeným. V této společnosti by bylo majoritní vlastník město (např. 70% či více procent) a minoritním vlastníkem by byla KNL (např. 30% a méně – výměna za 3% v holdingu). Z hlediska řízení by došlo ke zvýšení medicínské a provozní autonomie. S pojišťovnami může vyjednávat vedení turnovské nemocnice nebo ponechat stávající stav, tedy jednání generálního ředitele KNL. Ekonomický úsek by se musel zřídit nový nebo by mohlo být řešeno nákupem služeb z KNL. Ochranná křídla v podobě lékařských asistencí, výpomoci a redistribuce pacientů by zůstala v rámci holdingu zachována. Kuchyň a dopravní služba by byly v rámci holdingu odštěpeny, služby by nakupovala jak nemocnice Turnov, tak nemocnice Liberec a profit by si akcionáři rozdělili. V případě této cesty by nám mělo stejně zbýt tedy cca 3% akcií Zdravotního holdingu Libereckého kraje což by znamenalo pro město Turnov cca 2,01 mil.Kč/ročně po 20 let, dohromady tedy 40,2mil.Kč. Nepřispívat nic a dostat se do izolace Tato cesta je rovněž možná, i když velmi nebezpečná a rozhodně ji nedoporučuji. Znamená to, z hlediska ostatních akcionářů vytvoření nové společnosti pro stavbu nového pavilonu (ta pravděpodobně v rámci odpočtu DPH stejně vznikne), ale bez majetkové účasti Města Turnov. Z hlediska námi chráněných zájmů, to znamená snížení nejen podpory v turnovské nemocnici (minimalizace investic, oprav, rozšiřování a zkvalitňování péče …), ale očekávaně i v dalších oblastech, které se města týkají. Nicméně je třeba ji zmínit. Jedná se o dobrovolnou příplatkovou povinnost mimo kapitál. Dohoda akcionářů ošetřuje navýšení kapitálu a vytěsnění menších akcionářů i rozsah zdravotní péče poskytované v Turnově. Závěr starosty: Doporučuji vzhledem k velikosti turnovské nemocnice, odpovědnosti, kterou jsme v minulosti za nemocnici převzali jít cestou akciové společnosti s příspěvkem města Město Turnov – tedy dobrovolným peněžitým příplatkem ve výši 134.720.000 Kč v období let 2017 až 2035 a to v devatenácti pravidelně se opakujících splátkách, přičemž první splátka je ve výši 3.496.422 Kč a zbylých osmnáct splátek je ve výši 7.290.000 Kč. Příloha č. 1 – Manažerský souhrn – Shrnutí dokumentu „Analýza realizovatelnosti projektu Modernizace KNL Etapa č. 1“ (verze 050216) Příloha č. 2 – Dodatek č. 1 ke Smlouvě mezi akcionáři Příloha č. 3 – Smlouva o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál Příloha č. 4 – Analýza realizovatelnosti projektového záměru: Modernizace KNL – Etapa č. 1 (verze 050216) jedná se o přílohu č. 1 ke smlouvě o poskytnutí příplatku Příloha č. 5 – Přehled finančních prostředků, které do turnovské nemocnice plynuly v letech 1997-2013 Navrhované usnesení ZM: ZM schvaluje text předloženého Manažerského souhrnu - Shrnutí dokumentu „Analýza realizovatelnosti projektu Modernizace KNL - Etapa č. 1“ (verze 050216) rozhoduje a) o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál Krajské nemocnici Liberec, a. s., se sídlem Husova 357/10, Liberec I - Staré Město, 460 01 Liberec, IČ 27283933 v celkové výši 134.716.422,- Kč poskytnutých v období 2017 – 2035 a to v devatenácti pravidelně se opa-kujících splátkách splatných vždy do 30. 6. jednotlivého kalendářního roku, přičemž první splátka je splatná 30. 6. 2017 ve výši 3.496.422,- Kč a zbylých osmnáct splátek je splatných ve výši 7.290.000 Kč, na financování projektu „Modernizace KNL – Etapa č. 1“,

4

s ch v a l u j e b) znění Dodatku č. 1 ke Smlouvě mezi akcionáři z 6. 11. 2013 uzavřené mezi Libereckým kra-jem, Statutární městem Liberec se sídlem nám. Dr. E. Beneše 1, 460 01 Liberec, IČ: 00262978 a městem Turnov, se sídlem Antonína Dvořáka 335, 511 01 Turnov, IČ: 00276227, c) znění smlouvy o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál z rozpočtu Statutárního města Liberec, mezi Statutárním městem Liberec a Krajskou nemocnicí Liberec, a. s. se sídlem Husova 357/10, Liberec I - Staré Město, 460 01 Liberec, IČ 27283933 na financování pro-jektu „Modernizace KNL – Etapa č. 1“ a ukládá Tomáši Hockemu, starostovi Města Turnova, na základě schválení Dodatku č. 1 ke Smlouvě mezi akcionáři, smlouvy o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál a kladného rozhodnutí zastupitelstva MT, zastupitelstva LK a zastupitelstva SML o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál, podepsat Dodatek č. 1 ke Smlouvě mezi akcionáři a Smlouvu o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál.

5

Manažerský souhrn Shrnutí dokumentu „Analýza realizovatelnosti Modernizace KNL - Etapa č. 1“ (verze 050216)

projektového

záměru

Dokument ve stručnosti odpovídá na otázku, co se má stát, aby za daných podmínek (ekonomických, finančních, politických, společenských i medicínských) byla v Libereckém kraji zajištěna dostupnost specializované i super-specializované „centrové“ zdravotní péče i v budoucnosti, zejména v oblasti urgentní medicíny, jež je za současných podmínek ohrožena nevyhovujícími prostorovými podmínkami a stavem již velmi starých a dosluhujících budov. Dále pak, aby byl zajištěn co nejefektivnější chod krajské nemocnice v Liberci, odstranily se největší provozní problémy a byl zahájen proces postupné revitalizace areálu nemocnice. Ekonomická oprávněnost projektu vyplývá ze skutečnosti, že by neřešením zmíněných problémů byla snížena atraktivita a funkční způsobilost krajského zdravotnictví Libereckého kraje. Krajská nemocnice by klesla na úroveň nemocnice okresní a občané by museli dojíždět a vyhledávat vysoce specializovanou péči v Ústí n. Labem, v Hradci Králové, či v Praze. Následně by utrpěla kvalita života v Libereckém kraji a rovněž i jeho atraktivita. S tím by byl jistě spojen i pokles produkční funkce regionu s významnými ekonomickými dopady. Dokonce samotný pokles výkonnosti nemocnice by přinesl ekonomické ztráty pro Kraj v takové výši, že by tyto ztráty v průběhu životnosti dané investice vysoce převýšily plánované náklady Libereckého kraje (50 mil Kč/rok). Ziskovost tohoto projektu je zaručena stále rostoucí poptávkou po vysoce specializované lékařské péči. Ekonomická hodnota zachráněných životů pacientů, které i několikrát denně dopravuje vrtulník Záchranné služby k záchraně života v traumacentru, kardiocentru a dalších odděleních nemocnice, se dá jen těžko vyjádřit v korunách a vložená investice tak vysoce převyšuje přínosy v porovnání s případnými jinými investičními záměry Libereckého kraje. Příprava projektu vychází z respektování současných světových standardů a manuálů pro zdravotnická zařízení, sloužící urgentní medicíně. Na přípravě se podílejí odborníci se zkušeností s projektováním současných moderních nemocničních zařízení – např. urgentní pavilon v ÚVN v Praze a dalších. Projekt integruje procesy výkonů na operačních sálech urgentních případů s vyšetřovacími, zobrazovacími diagnostickými systémy a laboratorními kapacitami podle nejnovějších procesních modelů a systémově navazuje na dopravu pacienta jak na heliport, tak i na pozemní urgentní příjem s výraznými úsporami času nutného k záchraně životů. Projekt poskytne variabilní řešení s cílem umožnit i v dalších letech přizpůsobovat prostory inovacím v lékařských procesech. Variabilita prostor s operačními sály, návaznými provozy i laboratořemi je součástí seznamu požadavků při zadávání Soutěže o návrh. Východiskem pro přípravu projektového záměru i pro přípravu Soutěže o návrh je hluboká procesní analýza současného stavu provedená kolegiem primářů KNL. Přednostové a primáři dotčených lékařských oborů se zapojili i do přípravy malého generelu a podmínek prostorového a procesního řešení a jejich dohled ve specializované pracovní skupině lékařů je zaručen i v dalších krocích přípravy projektu. Záměr je zároveň opakovaně diskutován i se zástupci akcionářů a vedení KNL, a.s. prostřednictvím pracovních skupin a Řídícího výboru. Vybraná prostorová varianta představuje snahu o maximalizaci naplnění zvolených cílů a zároveň zohledňuje limitované finanční prostředky. 1

Plánovaná výstavba představuje první etapu případné revitalizace celého areálu, přičemž tato i další etapy budou řešeny ve vzájemné návaznosti jako dílčí, systémově integrované, funkční celky. Následné etapy budou zahrnovat výstavbu (či rekonstrukce) dalších budov, jež se stanou integrovanou součástí budovy CULP a spolu vytvoří jednotný provozní systém. Etapy zahrnují i dobudování integrujících ploch nemocnice a dokončení propojení s dopravní infrastrukturou města. Detailní koncept umístění konkrétních provozů v dalších etapách bude součástí tzv. Strukturálního plánu KNL, jenž obsahově naplní koncept tzv. Malého generelu. V současnosti již byla práce na strukturálním plánu zahájena analýzou využívaných prostor, na kterou naváží činnosti spojené s výhledem infrastrukturních potřeb jednotlivých zdravotnických oddělení, která nebudou umístěna do nového zařízení vybudovaného v první etapě. Následně bude navržen postup pro realizaci dalších etap tak, aby byla zaručena technická realizovatelnost při minimálním omezení výkonu nemocnice. Plán bude zahrnovat objemový odhad jednotlivých etap, jejich věcnou náplň a odhad nutných finančních zdrojů pro jejich realizaci. Vzhledem k tomu, že připravovaná soutěž o návrh bude řešit i koncept modernizace celého areálu, je možné, že se strukturální plán přizpůsobí vhodným návrhům a následné etapy budou dle návrhů upraveny z hlediska času i provozního uspořádání. Z pohledu revitalizace celého areálu v současnosti odhadujeme, že ukončení projektu ve všech etapách můžeme očekávat kolem roku 2035. Odhad rozměrů zastavěných ploch vychází z předpokladu, že optimalizací areálu (dnes cca 80.000 m2) lze při současné výkonnosti nemocnice dosáhnout úspory až cca 10.000 m2 a „nová“ nemocnice by tak v budoucnu mohla fungovat na cca 70.000 m2 zastavěných ploch. Ve finančním vyjádření by kompletní revitalizace areálu přišla hrubým odhadem na 4 – 4,5 mld. Kč. Současný návrh stavebního programu první etapy zahrnuje tyto provozy: Urgentní příjem, lékárna, sdílené ambulance, laboratorní komplex, centrální zobrazovací metody, centrální sterilizace, centrální odběry, centrální operační sály, ARO, JIP chirurgie, JIP interna, traumacentrum, kardiocentrum, oddělení chirurgie, úsek jednodenní operativy, lůžkové stanice, energocentrum, sklady a pomocné provozy. Umístění výše vyjmenovaných provozů do nové nemovitosti způsobí změnu ve skladbě provozů v celém areálu. Některé provozy uvolní prostor v budovách, které i do budoucna budou sloužit medicínským účelům, takže se do nich přesunou provozy jiné, které dnes fungují v nevyhovujících podmínkách (např. oddělení ORL dnes umístěné v budově D - ONP se přesune do chirurgického objektu A). Další provozy umístěné do nového zařízení uvolní některé satelitní budovy uvnitř i vně areálu. Některé z těchto budov budou následně zbourány nebo odprodány, jiné budou sloužit jako zázemí pro pomocné (nezdravotnické) provozy. Ve výsledku počítáme s tím, že se KNL, a.s. realizací první etapy projektu zbaví celkem cca 15.000 m2 nevyhovujících podlahových ploch (demolicí, či prodejem) a zároveň vybuduje cca 20.000 – 24 000 m2 ploch nových. Teprve soutěž o návrh a následné projektové práce však určí přesnou velikost, technické i technologické řešení stavby/staveb a s tím spojený rozpočet, který by každopádně neměl překročit částku 1,4 mld. Kč.

2

Obrázek znázorňuje aktuální objemový náčrt zahrnující objekty A1, A2, B1. Projekt Modernizace KNL je mimo jiné vymezen celkovým objemem finančních prostředků, které je možné k investici použít. Vzhledem k předběžné struktuře financování (průměrně cca 87 mil. Kč ročně) lze konstatovat, že celková částka investic, kterou je projekt schopen pokrýt, se pohybuje ve výši cca 1,4 mld. Kč. Tento objem finančních prostředků musí pokrýt jak investici do objektu/ů jako takového, tak i další vyvolané náklady. Vedle samostatných položek výdajů je nutné v investici kalkulovat i s DPH, kterou si KNL, a.s. může uplatnit pouze v omezené míře (cca 2%), a tudíž její větší část se stane výdajem projektu. Současný odhad výdajů projektu (vč. DPH) uvádí tabulka níže: Výdaj

Cena (v tis. vč. DPH - 19%)

Soutěž o návrh

10 000

Projektová dokumentace (všechny stupně)

50 000

Demolice (budovy V a H)

32 000

Hrubé terénní úpravy a inženýrské sítě

50 000

3

Budova(y) CULP (cca 80.000 m )

1 050 000

z toho: vlastní stavba

875 000

propojovací koridory

10 000

vybavení energocentra + další provozní technologie 65 000 podzemní podlaží

100 000

Úprava Kristiánovy ulice a křižovatek

23 000

Mobiliář

60 000

Sanace opuštěných objektů

60 000

Rezerva (cca 5%)

65 000

CELKEM

1 400 000

Vedle přímých investic projektu můžeme identifikovat i další výdaje, které jsou z časových a finančních důvodů odděleny. Důvody pro vyčlenění těchto výdajů spočívají 3

jednak v čase uskutečnění daného výdaje a za druhé ve zdrojích financování. Některé přípravné aktivity, především pak administrace soutěže o návrh a plánované demolice v ulici Kristiánova, jsou částečně plánovány už na roky 2015/16 a předchází tak dohodnuté struktuře financování. Tyto výdaje budou hrazeny z vlastních zdrojů KNL, a.s. Další „nepřímé“ výdaje se týkají výstavby parkovacího domu a pořízení lékařských technologií, kde se předpokládají jiné zdroje financování. U parkovacího domu se předběžně počítá s možnou dotací z programu IROP (IPRÚ), lékařské technologie se oproti tomu budou financovat z vlastních zdrojů nemocnice v rámci odpisů. Přehled výdajů mimo rozpočet projetu uvádí následující tabulka: VÝDAJ

CENA (v tis. vč. DPH - 19%)

ZDROJ

Administrace soutěže o návrh a JŘBU Demolice Parkovací dům Zdravotnické technologie

1 400 15 000 63 000 150 000

KNL KNL Dotace IPRÚ KNL

V současné době plánujeme financování projektu jako kombinaci vlastních zdrojů a komerčního úvěru. Dnešní stav úrokových sazeb je pro tuto formu financování přívětivý, protože úvěrové prostředky jsou dnes levnější, než kdy před tím. Kalkulace případného úvěru, respektive jeho splátek, vychází z předpokladu, že v prvních letech investice budou výdaje financovány přímo z vlastních zdrojů (příspěvků) a úvěr bude použit až ve chvíli, kdy roční výdaje investice převýší plánované roční zdroje. Současný návrh struktury financování projektu vychází z dohody akcionářů a KNL, a.s. Liberecký kraj (LK) jako největší akcionář se opakovaně zavázal přispět do projektu částkou 1 mld. Kč ročně v průběhu příštích 20 let (2016 – 2035). Příspěvek dalších dvou akcionářů by dle dohody měl být ve výši odpovídající poměru akciového podílu vůči příspěvku LK. Jestliže LK disponuje 74,23% akcí KNL, a.s., vychází příspěvek Statutárního města Liberec (SML) v celkové výši cca 212,5 mil. Kč (15,77% akcií) a příspěvek města Turnov (MT) ve výši cca 134,7 mil. Kč (10% akcií). Krajská nemocnice Liberec bude dle této dohody přispívat do projektu částkou na úrovni minimálně 20 mil. Kč ročně (celkem 400 mil. Kč) od roku 2016. Zahájení příspěvků ze strany akcionářů je v současnosti plánováno od roku 2017 s tím, že se akcionáři dohodli na možnosti snížené splátky v roce 2017, čehož využije statutární město Liberec a pravděpodobně i město Turnov. Výdaje, které budou předcházet (2016), budou financovány z vlastních zdrojů nemocnice. Konečná podoba struktury, formy financování a harmonogramu bude předmětem dodatku akcionářské dohody a smluv mezi KNL a akcionáři. Tyto dokumenty budou před jejich podpisem schvalovány zastupitelstvy všech akcionářů i orgánů KNL. Předběžná struktura financování projektu v tis. Kč

Subjekt

2016

2017

2018-2035

KNL

20 000

20 000

20 000

LK

0

50 000

52 800

SML

0

5 400

11 500 4

MT

0

3 500

7 300

CELKEM

20 000

78 900

91 600

Pro lepší představu o nákladovosti projektu byla zpracována kalkulace porovnání nákladů budovy v životním cyklu (30 let) s průměrnými výnosy KNL a.s. NÁZEV Náklady životního cyklu (30 let) Roční náklady Výnosy KNL, a.s. (celkem za 2014) Výnosy nemocnice Turnov a mimoareálových stravovacích služeb (2014) Výnosy nemocnice Liberec (2014) Celková odhadovaná výměra podlahových ploch po realizaci projektu (nemocnice Liberec) Výnosy nemocnice 2 Liberec na 1 m Výnosy nového zařízení CULP (rok) Průměrné výnosy nového zařízení CULP (30 let) Bilance ročních výnosů a nákladů (v mil. Kč) Bilance výnosů a nákladů v životním cyklu (30 let) Poměr ročních výnosů a nákladů nového zařízení Doba, za kterou se náklady životního cyklu a průměrné výnosy budou rovnat „0“

KALKULACE

HODNOTA 14,85 mld. Kč

14,85 / 30

0,495 mld. Kč 2,946 mld. Kč

0,384 mld. Kč

2,946 - 0,384

2,562 mld. Kč

87.000 m

2

2

2,562 / 87.000

29.448 Kč/m

29.448 x 20.000

0,589 mld. Kč

0,589 x 30

17,67 mld. Kč

589 – 495

94 mil. Kč/rok

17,67 – 14,85

2,82 mld. Kč

0,589 / 0,495

1,19

14,85 / 0,589

25,2 let

Závěr souhrnu: Výše uvedené základní bilance nákladů a výnosů, při současné úrovni znalostí vstupů potvrzují skutečnost, že je projekt modernizace efektivní, protože celkové průměrné výnosy převyšují sumu celkových nákladů investice v životním cyklu. Za období 30 let převýší výnosy náklady o cca 2,8 mld. Kč (cca 95 mil. Kč/rok). Jak vyplývá z předchozích analýz, tak z pohledu výsledků hospodaření je patrné, že díky zajištěným externím zdrojům financování a schopností KNL generovat provozní zisk, bude celkové hospodaření společnosti kladné pro celé období výhledu a to i přesto, že pracujeme s minimálním navyšováním výnosů z vlastní činnosti (cca 0,5% ročně). Přitom predikujeme relevantní růst mzdových nákladů (cca 3% ročně). V analýze je také uvedena skutečnost, že 5

samozřejmým dopadem projektu je výrazné zvýšení dlouhodobého majetku společnosti, který se v období zpracovaných výhledů zvedá o více jak 50%. Při hodnocení financovatelnosti projektu docházíme k závěru, že při celkovém ročním příspěvku do projektu v částce cca 91,6 mil. Kč od 2018 je možné uskutečnit investici ve výši až 1,4 mld. Kč primárně hrazenou úvěrem s úrokem až 3,6% ročně. To při dnešní míře úrokování velkých úvěrových akcí kolem 1% představuje solidní rezervu pro případ zvyšování ceny peněz. Z analýzy dále vyplývá varující skutečnost, že při uvažovaných reálných hodnotách výnosů, ziskovosti a odhadované ztráty výkonnosti lze odhadnout, že tzv. „nulová“ varianta, při které by se nerealizoval projekt modernizace, přinese ve střednědobém horizontu 5 – 7 let ztrátu výnosů v přibližné hodnotě 327 mil. Kč za rok, což představuje cca 11% všech výnosů nemocnice (včetně nemocnice Turnov). Z výše uvedeného vyplývá, že realizace předloženého projektu nejen zlepší podmínky pro výkon medicíny, či komfort pro zaměstnance i pacienty, ale zároveň je předpokladem pro ziskové hospodaření celé nemocnice. Oddalování realizace první etapy přináší nemalé ztráty. Zároveň tato varianta umožňuje zahájit celkovou revitalizaci areálu, protože její věcné řešení neomezuje provoz nemocnice, uvolní část areálu pro další etapy a v současnosti je finančně i technicky realizovatelná.

6

DODATEK Č. 1. KE SMLOUVĚ MEZI AKCIONÁŘI

uzavřený dle ustanovení zákona č. 90/2012 Sb., o obchodních společnostech a družstvech a zákona č.89/2012 Občanského zákoníku („ Dodatek ke Smlouvě“) SMLUVNÍ STRANY

1. Liberecký Kraj Zastoupený hejtmanem panem Bc. Martinem Půtou U Jezu 642/2a 461 80 Liberec IČ: 708 91 508 „ Akcionář 1“ 2. Statutární město Liberec zastoupeno primátorem panem Tiborem Batthyánym nám. Dr. E. Beneše 1 460 01 Liberec IČ: 00262978 „ Akcionář 2“ 3. Město Turnov zastoupeno starostou panem Ing. Tomášem Hockem Antonína Dvořáka 335 511 01 Turnov IČ: 00276227 „ Akcionář 3“

(Akcionáři 1 až 3 jsou dále označeni společně jako „Společníci“; „Společník“ znamená kteréhokoli ze Společníků)

1/5

PREAMBULE VZHLEDEM K TOMU, ŽE: (A)

Společníci dne 6. 11. 2013 uzavřeli spolu smlouvu o způsobu vykonávaní svých akcionářských práv vůči společnosti i třetím stranám, kde definovali své vzájemné práva a povinnosti a

(B)

Společníci chtějí ve střednědobém horizontu ze svých prostředků financovat investiční výstavbu a přejí si, aby jejich příspěvky byly přesně definované a určené na konkrétní účely.

VZHLEDEM K VÝŠE UVEDENÉMU SE SMLUVNÍ STRANY NÍŽE UVEDENÉHO DNE, MĚSÍCE A ROKU ROZHODLY UZAVŘÍT TENTO DODATEK KE SMLOUVĚ.

1.

DEFINICE

1.1

Pro účely tohoto Dodatku ke Smlouvě mají následující výrazy psané s velkým počátečním písmenem níže uvedený význam: (a) (b)

(c) (d) (e) (f)

(g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n) 1.2

„Dnem podpisu“ se rozumí den podpisu tohoto dodatku Smlouvy smluvními stranami. „Minimální cena“ znamená reálnou cenu, kdy se 100% Akcií Společnosti ocení ve výši vlastního kapitálu. Minimální cena pouze části Akcií se určí násobkem Minimální ceny pro 100% Akcií a poměru jmenovité hodnoty převáděných akcií ke jmenovité hodnotě všech Akcií. „Akcie“ znamenají jakékoliv akcie emitované Společností. „ZOK“ znamená zákon č. 90/2012 Sb., o obchodních společnostech a družstvech. „Vlastní kapitál“ znamená auditovaný vlastní kapitál Společnosti dle českých účetních standardů za poslední uzavřené účetní období společnosti. „Propojená osoba“ znamená jakýkoli subjekt touto osobou ovládaný, tuto osobu ovládající nebo pod společným ovládáním s touto osobou, resp. subjekt propojený s touto osobou (ve smyslu §74 až 77 ZOK ) nebo subjekt této osobě blízký (ve smyslu občanskoprávních předpisů). „Ovládání“ znamená přímé či nepřímé ovládání nebo řízení osoby ve smyslu §74 až §77 ZOK „Smlouva“ znamená akcionářskou smlouvu podepsanou smluvními stranami dne 6. 11. 2013. „Společník“ znamená jednotlivé společníky a jakoukoli další osobu, která se v souladu se zákonem, Stanovami a touto Smlouvou stane společníkem Společnosti. „Stanovy“ znamená stanovy Společnosti reflektující ustanovení tohoto dodatku, které budou schváleny ke Dni podpisu. „Společnost“ má význam uvedený v části (A) preambule. „Spor“ znamená jakýkoliv spor mezi Společníky vzešlý z tohoto Dodatku nebo v souvislosti s ním. „Liberecká Nemocnice“ znamená územní pracoviště v Liberci v rámci Společnosti. „Turnovská Nemocnice“ znamená územní pracoviště v Turnově v rámci Společnosti.

Jestliže kontext nevyžaduje jinak, pak v tomto Dodatku ke Smlouvě: (a) odkazy na „články”, „ustanovení“, „odstavce“ a „přílohy“ budou vykládány jako odkazy na články, ustanovení, odstavce a přílohy tohoto Dodatku ke Smlouvě;

2/5

(b) odkazy na jakýkoli zákon, právní předpis, nebo ustanovení právního předpisu budou vykládány jako odkaz na tentýž zákon, právní předpis nebo ustanovení právního předpisu tak, jak případně tyto byly nebo budou průběžně doplněny, změněny, rozšířeny nebo znovu přijaty; (c) odkazy na „osobu” nebo „stranu” a jejich výklad budou zahrnovat jakoukoli fyzickou osobu, společnost, vládu, stát, státní úřad, společný podnik, sdružení nebo konsorcium (ať již tyto mají, či nemají samostatnou právní subjektivitu); (d) odkazy na „dny“ znamenají odkazy na kalendářní dny; (e) odkazy na „pracovní dny“ znamenají odkazy na kterýkoli den kromě soboty a neděle a dnů, na něž připadá státní svátek podle platných právních předpisů České republiky; (f) pojmy definované v tomto Dodatku ke Smlouvě v množném čísle mají shodný význam i v jednotném čísle a naopak. 1.3

Nadpisy užívané v tomto Dodatku ke Smlouvě se vkládají pouze pro přehlednost a při výkladu Dodatku ke Smlouvě či Smlouvy nebudou brány v úvahu.

2.

INVESTIČNÍ ČINNOST Z ÚČELOVÝCH PROSTŘEDKŮ AKCIONÁŘŮ

2.1

Společníci se dohodli, že každý Společník je oprávněn učinit dobrovolnou příplatkovou povinnost společnosti za účelem poskytnutí finančních prostředků, či spoluúčasti finančních prostředků v případě vícesložkového financování, a to s určením předmětu investice a lokace investice v rámci Společnosti.

2.2

V rámci příplatkové povinnosti bude vždy Společnost povinna takovéto prostředky evidovat a uchovat na samostatném transparentním bankovním účtu a je povinna je vždy využít dle předem jasně stanoveného investičního záměru akcionáře v rámci projektu „ Modernizace KNL – Etapač.1“, který bude stanoven v rámci účelu příplatkové povinnosti.

2.3

V případě, že se tento investiční záměr nebude realizovat v dohodnutém termínu, bude mít Společník, který investiční prostředky formou příplatkové povinnosti Společnosti poskytl, právo požádat o jejich vrácení, a to do výše, ve které prostředky poskytl po odečtení již vynaložených prostředků Společností na realizaci takovéhoto záměru a za podmínek stanovených právními předpisy, stanovami Společnosti a smlouvou o poskytnutí příplatku.

2.4

Společník bude mít právo požádat o vrácení poskytnutých investičních prostředků formou příplatkové povinnosti společnosti, také v případě že projekt „ Modernizace KNL – Etapa č. 1“ bude dokončen, ale na transparentním účtu bude stále zůstatek finančních prostředků. Zůstatek prostředků se rozdělí mezi Společníky dle procentuálního poměru jejich poskytnutých příplatkových povinností s tím, že přípatky budou vyplaceny za podmínek stanovených právními předpisy, stanovami Společnosti a smlouvou o poskytnutí příplatku.

2.5

Společníci se zavazují, že budou společně spolupracovat a společně hlasovat na každé valné hromadě Společnosti, kterou Společnost uskuteční a která bude rozhodovat: (a) O dobrovolném příplatku mimo základní kapitál učiněným Společníkem, či několika Společníky za účelem poskytnutí finančních prostředků dle článku 2. 2. a 2. 3. tohoto Dodatku ke Smlouvě. (b) O zpětném vyplacení účelově vázaného příplatku na investici mimo základní kapitál Společníka, či Společníků v případě její neuskutečnění v dohodnutém termínu a to ve výši poskytnuté Společníkem či Společníky po odečtení již vynaložených prostředků Společností v rámci tohoto investičního záměru, či o zpětném vyplacení dle článku 2. 4. tohoto Dodatku ke Smlouvě.

3/5

(c) O schválení řádné účetní závěrky Společnosti po dobu 20-ti účetních období následujících po podpisu tohoto Dodatku ke Smlouvě tak, že bude-li dosaženo kladného hospodářského výsledku převyšujícího částku 20.000.000 Kč (slovy: dvacetmilionůkorunčeských), bude vždy 20.000.000 Kč (slovy: dvacetmiliónůkorunčeských) alokováno na investiční záměr „Modernizace KNL – Etapa č. 1“. Pro případ, že Společnost v jednotlivém účetním období nedosáhne hospodářského výsledku alespoň 20.000.000 Kč (slovy: dvacetmilionůkorun českých) zavazují se Společníci rozhodnout o rozdělení zisku minulých období tak, aby celková alokace finančních zdrojů na projekt „ Modernizace KNL – Etapa č. 1“, v jednotlivých 20-ti účetních období činila vždy kumulativně 20.000.000 Kč (slovy: dvacetmiliónůkorunčeských). Aplikace tohoto článku je vždy podmíněna splněním zákonných požadavků pro rozhodování o zisku, jakož i stanovami Společnosti. 2.6 (a) V případě, že Společník bude hlasovat v rozporu s tímto Dodatkem ke Smlouvě o zpětné výplatě prostředků ve smyslu článku 2. 5. písm. (b) Dodatku ke Smlouvě, ačkoli byly splněny zákonné předpoklady pro příslušnou výplatu, zavazuje se tento Společník zaplatit ostatním Společníkům smluvní pokutu ve výši, která odpovídá částce, jež by byla jednotlivým Společníkům vyplacena na základě kladného rozhodnutí valné hromady Společnosti. (b) V případě, že Společník bude kdykoli během jednotlivých 20-ti účetních období hlasovat v rozporu s tímto Dodatkem ke Smlouvě o schválení řádné účetní závěrky a rozdělení zisku ve smyslu článku 2.5 písm. (c) tohoto Dodatku ke Smlouvě, ačkoli byly splněny zákonné předpoklady pro toto rozhodnutí, zavazuje se tento Společník uhradit každému ze Společníků smluvní pokutu ve výši 3.000.000 Kč (slovy: třimilionykorunčeských) za každé jednotlivé hlasování v rozporu s tímto Dodatkem ke Smlouvě. 2.7 Společníci Společnosti se dohodli, že jejich zástupci ve společnosti vždy vypracují samostatný investiční plán pro Turnovskou Nemocnici a to v minimální výši rovné odpisům uvedeným v účetnictví Turnovské nemocnice navýšené o 3.000.000 Kč (slovy: třimilionykorunčeských) pro každý kalendářní rok. Tento investiční plán bude vždy schválen zástupci Společníků v dozorčí radě s tím, že zástupci Akcionáře 3 mají právo veta u jednotlivých investic v rámci investičního plánu pro Turnovskou nemocnici nad 3.000.000 Kč (slovy: třimilionykorunčeských) pro každou jednotlivou investici.

3.

ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ

3.1

Účelem žádného ze závazků vyplývajících z tohoto Dodatku ke Smlouvě nebo jeho kteréhokoli ustanovení není udělit práva osobě, která není smluvní stranou tohoto Dodatku ke Smlouvě ve smyslu tohoto Dodatku ke Smlouvě, pokud není výslovně uvedeno jinak. Tento Dodatek ke Smlouvě byl vyhotoven ve třech (3) stejnopisech, z nichž každý má platnost originálu, kdy každý společník obdrží jeden stejnopis.

3.2

Tento Dodatek ke Smlouvě upravuje pouze skutečnosti v něm výslovně uvedené s tím, že ostatní ustanovení Smlouvy zůstávají beze změn.

4/5

PODPISOVÁ STRANA Strany tímto výslovně prohlašují, že tento Dodatek ke Smlouvě vyjadřuje jejich pravou a svobodnou vůli, na důkaz čehož připojují níže své podpisy.

Místo: Liberec

Místo: Liberec

Datum:

Datum:

_______________________________________ _______________________________________ Jméno: Bc. Martin Půta

Jméno: Ing. Tomáš Hocke

Místo: Liberec Datum:

_______________________________________ Jméno: Tibor Batthyány

5/5

Níže uvedeného dne, měsíce a roku uzavřeli Město Turnov, se sídlem v Turnově, Antonína Dvořáka 335, PSČ 511 01, IČ: 002 76 227 zastoupené panem Ing. Tomášem Hockem, starostou města na straně jedné (dále jen „Akcionář“) a obchodní společnost Krajská nemocnice Liberec, a.s., se sídlem Husova 357/10, Liberec I-Staré Město, 460 01 Liberec, Doručovací číslo: 46063, IČ: 27283933, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Ústí nad Labem – pobočka v Liberci, oddíl B, číslo vložky B 1651, zastoupená MUDr. Luďkem Nečesaným, MBA, předsedou představenstva na straně druhé (dále jen „Společnost“) tuto

Smlouvu o poskytnutí příplatku mimo základní kapitál (dále jen „Smlouva“) I. Předmět a účel smlouvy 1. Předmětem této Smlouvy je závazek Akcionáře poskytnout Společnosti dobrovolný peněžitý příplatek Akcionáře do vlastního kapitálu Společnosti mimo základní kapitál a souhlas Společnosti tento příplatek přijmout. 2. Dobrovolný peněžitý příplatek poskytovaný Akcionářem Společnosti na základě této smlouvy je poskytován v souladu s usnesením Rady města Turnov č. ____________ ze dne ______________ a usnesením Zastupitelstva města Turnov č. ____________ ze dne _________________. 3. Účelem poskytnutí dobrovolného příplatku Akcionářem je poskytnutí nových finančních zdrojů Společnosti tak, aby mohla být financována výstavba nového areálu nemocnice označovaná jako projekt „Modernizace KNL – Etapa č.1“ – záměr této modernizace včetně časového harmonogramu je přílohou č. 1 a nedílnou součástí této smlouvy. 4. Smluvní strany společně prohlašují, že jsou srozuměny s tím, že dobrovolný příplatek poskytnutý Akcionářem Společnosti na základě této smlouvy není dotací. Nebude-li to v rozporu s obecně závaznými právními předpisy, může Akcionář za splnění podmínek stanovených touto smlouvou a příslušnými právními předpisy požadovat jeho vrácení.

II. Projevy vůle smluvních stran 1. Akcionář se touto Smlouvou zavazuje poskytnout Společnosti dobrovolný peněžitý příplatek Akcionáře ve výši 134 716 422,Kč (slovy: jednostotřicetčtyřimilionůsedmsetšestnácttisícčtyřistadvacetdvakorunčeských). 2. Společnost dobrovolný příplatek od Akcionáře přijímá a zavazuje se jej využívat v souladu s podmínkami dále stanovenými touto smlouvou. 3. Společnost se zavazuje zřídit samostatný transparentní účet, na který bude příspěvek poskytnut a z tohoto účtu čerpat prostředky pouze na účely dle článku I. odst 3 této smlouvy a to vždy na základě rozhodnutí dozorčí rady společnosti. III. Úhrada příplatku 1. Akcionář se zavazuje poskytnout dobrovolný příplatek Společnosti v 19-ti pravidelně se opakujících splátkách splatných vždy do 30. 6. každého jednotlivého kalendářního roku, přičemž první splátka je splatná 30. 6. 2017 ve výši 3 496 422 Kč (slovy: třimiliónyčtyřistadevadesátšesttisícčtyřistadvacetdvakorunčeských) a zbylých osmnáct splátek je splatných ve výši 7 290 000 Kč (slovy: sedmmiliónůdvěstědevadesáttisíckorunčeských). 2. Smluvní strany se dohodly, že dobrovolný příplatek bude Akcionářem poskytnut Společnosti bezhotovostním převodem poukázaným na účet Společnosti __________________ vedený u ______________________

IV. Nakládání s příplatkem 1. Společnost se zavazuje dobrovolný příplatek poskytnutý Akcionářem používat účelně a hospodárně, a to pouze k účelu stanovenému touto Smlouvou.

V. Vrácení příplatku akcionáři 1. Akcionář je oprávněn žádat po Společnosti vrácení dobrovolného příplatku a to i po částech, nebude-li to v rozporu s obecně závaznými právními předpisy a budou-li splněny všechny právními předpisy, stanovami či touto Smlouvou stanovené podmínky. 2. Akcionář může požadovat vrátit část poskytnutého příplatku mimo základní kapitál a to v následujících případech: a) Projekt „Modernizace KNL – Etapa č. 1“ bude zastaven a na transparentním účtu bude zůstatek finančních prostředků, který nebyl na tento účel využit nebo

b) Projekt Modernizace „KNL – Etapa č. 1“ byl úspěšně dokončen a na transparentním účtu bude zůstatek finančních prostředků, který se ne tento projekt nevyužil.

. VI. Závěrečná ustanovení 1. Uzavření této smlouvy bylo schváleno zastupitelstvem města dne ___________________ 2. Veškeré písemnosti adresované jednou smluvní stranou druhé smluvní straně budou doručovány na adresu sídla dané smluvní strany. Za doručenou se považuje i taková písemnost, která se vrátí odesílateli jako nedoručená, neboť si ji adresát odmítl převzít nebo protože adresát nebyl na doručovací adrese zastižen nebo se na ní nezdržuje. 3. Tato smlouva je vyhotovena ve čtyřech (4) stejnopisech s platností originálu, přičemž po podpisu Smlouvy obdrží dva (2) stejnopisy Akcionář a dva (2) stejnopisy Společnost. 4. Smluvní strany souhlasí, že tato smlouva může být zveřejněna na webových stránkách města Turnov (www.turnov.cz), s výjimkou osobních údajů fyzických osob uvedených v této smlouvě.

V Turnově dne _________________

V Liberci dne __________________

_____________________________

________________________________

za Město Turnov Ing. Tomáš Hocke starosta

za Krajskou nemocnici Liberec, a.s. MUDr. Luděk Nečesaný, MBA předseda představenstva

Příloha č. 1 - Analýza realizovatelnosti projektového záměru „Modernizace KNL – Etapa č. 1“ (verze 050216)

ANALÝZA REALIZOVATELNOSTI PROJEKTOVÉHO ZÁMĚRU:

MODERNIZACE KNL – ETAPA Č. 1

VERZE: 050216 VYPRACOVAL: PROJEKTOVÝ TÝM KNL ÚNOR 2016

1

Obsah

1.

Úvod ................................................................................................................... 3

2.

Výchozí stav, zdůvodnění projektového záměru, analýza jeho potřebnosti.. 3

3.

Popis projektu, jeho aktivit a etap .................................................................... 4

4.

Management projektu a projektový tým ........................................................... 7

5.

Výběr lokality, technické a technologické řešení projektu ............................. 8

6.

Zajištění investičního majetku projektu ..........................................................12

7.

Finanční plán projektu......................................................................................14

8.

Hodnocení efektivity projektu ..........................................................................18

9.

Analýza rizik ......................................................................................................32

10.

Dopady „nulové“ varianty ................................................................................34

11.

Závěr ..................................................................................................................39

2

Tento dokument slouží jako podklad pro zastupitele akcionářů KNL, a.s. při rozhodování o financování předkládaného projektu. 1. Úvod Krajská nemocnice Liberec, a.s. (KNL) formálně vznikla v r. 2007 na půdorysu tehdejší okresní nemocnice. Následně začal její dynamický rozvoj především v oblasti specializované péče, kdy postupně vznikala centra akreditovaná Ministerstvem zdravotnictví České republiky. V letech 2008 – 2011 tak došlo k výraznému rozšíření medicínských činností, kterému však přestaly vyhovovat dostupné prostory z hlediska kapacity, technických vlastností budov i logistických procesů. Veškeré nově zřizované provozy byly umístěny do stávajících objektů, obvykle za cenu přestaveb, přístaveb a omezení ostatních oborů. Analýza provedená kolegiem primářů (viz příloha č. 1 – „Zpráva o stavu KNL a.s.“) a SWOT analýza z roku 2012 (viz příloha č. 2) konstatuje, že bylo ve stávající infrastruktuře, která využívá cca 82.000 m2 podlahových ploch (areál liberecké nemocnice a následná péče v Jablonném v Podještědí), dosaženo limitů tohoto typu nemocnice s vysoce specializovanou zdravotní péčí a bez uskutečnění projektu „Modernizace Krajské nemocnice Liberec“ není možné dále držet krok s trendy soudobé medicíny. Varující skutečností je to, že chybí prostory pro umístění nových technologií a rozvíjejících se oborů, na kterých je nemocnice závislá. (Počet zdravotnické techniky, laboratorní techniky a metrologie vzrostl mezi lety 2007 až 2013 o cca 60 %). I když se nepočítá již s tak enormním nárůstem počtu zařízení, obnova přístrojové techniky vyžaduje nová prostorová řešení. Nedostatek prostoru a zastaralost budov je řešena stavebně – technickými improvizacemi, které snižují efektivitu procesů. Struktura stavebního fondu stávajícího areálu disponuje budovami, jejichž průměrné stáří je cca 95 roků. Současně je třeba provést zefektivnění procesů tak, aby byl zaručen optimální provoz a provázanost relevantních úseků nemocnice.

2. Výchozí stav, zdůvodnění projektového záměru, analýza jeho potřebnosti Diskuse nad novou podobou a umístěním Krajské nemocnice Liberec se na různých úrovních vedou již léta, nicméně konkrétní obrysy projekt modernizace začal dostávat v roce 2012, kdy byla provedena výše zmíněná analýza problémů jednotlivých pracovišť a SWOT analýza stávajícího stavu. Dalším výrazným impulzem bylo prohlášení Kolegia primářů z roku 2013, které jasně deklarovalo urgentní potřebu vhodné infrastruktury pro další rozvoj nemocnice (viz příloha č. 3). Následně byla začátkem roku 2014 vypracována analýza možností umístění nového areálu (viz příloha č. 4). Výsledkem bylo rozhodnutí o ponechání areálu na stávajícím území KNL. Projektový tým již v roce 2013 zahájil konzultace s akcionáři o možnostech výstavby nové nemocnice. Záměr vybudovat novou nemocnici byl však z pohledu vedení Kraje i SML nereálný z důvodů vysoké finanční náročnosti. Stanovisko akcionářů bylo nutno respektovat a tak následně vznikl Projektový záměr 3

modernizace KNL v systémově provázaných etapách výstavby. Poté začaly práce na prostorovém řešení, stavebním programu a možných formách financování. Jedním z výstupů těchto činností je tzv. Malý generel KNL, ze kterého vychází ideová představa o projektu modernizace nemocnice. Modernizace je zde navržena komplexně a řeší celý areál nemocnice. Vizí Libereckého kraje pro období 2014 – 2020 je zajištění a udržení kvalitní dostupné péče v kraji v souladu s potřebami obyvatel kraje a s maximální efektivitou poskytovaných služeb. Nicméně z provedené SWOT analýzy a komentářů primářů vyplývá, že současný stav objektů Krajské nemocnice je pro mnoho oborů omezující. Situace v mnoha (především specializovaných) oborech je na hranici hrozby pro jejich další existenci. Pro řadu problémů se v současném areálu řešení vůbec nenabízí. V souladu s cíli Libereckého kraje a v rámci koncepce zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví, kdy je nemocniční péče v krajích rozdělena do systémových vazeb centralizované specializované a návazné lékařské péče, je ta specializovaná soustředěna do fakultních, či krajských nemocnic. Návazná péče se pak zajišťuje prostřednictvím sítě dalších oblastních a městských nemocnic v regionu. V Libereckém kraji je tento model naplněn vazbou Krajské nemocnice v Liberci, jako centrem specializované péče v kraji, na ostatní regionální nemocniční zařízení v Turnově (součást dnešní KNL a.s.), České lípě, Jablonci nad Nisou, Semilech, Frýdlantu a v Jilemnici. Nemocnice v České Lípě a Jablonci nad Nisou navíc disponují některými obory specializované péče a s Krajskou nemocnicí v Liberci se vhodně doplňují. Vytvoření dobrých prostorových podmínek pro rozvoj super-specializovaných pracovišť KNL, jako je kardiocentrum nebo a traumacentrum a integrovaný systém urgentní medicíny s modernizovaným pracovištěm ARO, umožní zefektivnit a systémově zkvalitnit sdílení odborných i provozních činností. Dojde tak k optimalizaci provozu KNL a k odstranění roztříštěnosti činností po malých, nevyhovujících a dosluhujících objektech v areálu stávající nemocnice. Pro úspěšnou implementaci projektu modernizace KNL je podstatné, aby angažované subjekty (Liberecký Kraj, Statutární město Liberec, Město Turnov i KNL, a.s.) přijaly projekt jako jednu ze svých priorit a deklarovaly tak zájem o rozvoj zdravotnictví v regionu. 3. Popis projektu, jeho aktivit a etap Cílem projektu je moderní zdravotnické zařízení celokrajského typu, které v dlouhodobém horizontu zajistí rozvoj kvalitní medicíny pro potřeby obyvatel Libereckého kraje s akcentem na specializovaná centra a kvalitní intenzivní medicínu. Podmínkou nového objektu je dostatečná variabilita pro případné budoucí potřeby nutných změn a úprav. Kromě prostorového zázemí je cílem i kvalitní a bezpečný léčebný proces s důrazem na jeho efektivitu a hospodárnost. 4

Prioritním cílem projektu je vytvoření prostor pro Centrum urgentní lékařské péče – CULP, které zefektivní a zkoncentruje provoz intenzivní medicíny, včetně zázemí pro klíčové laboratoře a zařízení zobrazovacích metod (tzv. komplementárních pracovišť). Naplnění těchto cílů je zaručeno kvalitním stavebním programem CULPu, který je detailně diskutován s lékaři a vychází z jejich požadavků. Vznik nových prostor pro některá super-specializovaná pracoviště KNL navíc umožní jejich budoucí bezproblémové reakreditace. Vzhledem k tomu, že podmínky pro akreditace center se postupem času mění, respektive jsou náročnější např. na technologické vybavení, představuje současný stav infrastruktury riziko případného neudělení těchto akreditací z důvodu nesplnění nových požadavků. Neúspěšná reakreditace některého ze specializovaných pracovišť by měla za následek jednak propad výnosů z výkonů hrazených pojišťovnami a na druhé straně i pravděpodobný odchod specializovaných i mladých lékařů, kteří spojují svou karieru s centrovou medicínou. Realizace projektu toto riziko ve střednědobém horizontu výrazně snižuje, protože vytváří podmínky pro fungování i rozvoj dvou center specializované péče, konkrétně kardiocentra a traumacentra. Pro další dvě existující centra v rámci KNL (neurocentrum a onkocentrum) jsou momentálně zajištěny podmínky fungování ve stávajících prostorech, které byly zainvestovány v nedávné minulosti. Projekt též přispěje k zefektivnění a systémovému propojení odborných i provozních činností intenzivní medicíny, které jsou dosud rozptýleny po areálu nemocnice i mimo něj. Z hlediska stavu celého areálu je aktuálně v přípravě první etapa, která řeší nejpalčivější problémy a zahrnuje především výstavbu zmíněného CULP a bezprostředně navazujících provozů (ARO, JIP, operační sály, lůžkové stanice, atd.), prostor pro specializovaná centra, diagnostiku, laboratoře, zázemí, energocentrum, a přístupové komunikace pro pěší i automobilovou dopravu s odhadovanou celkovou investicí cca 1,4 mld. Kč. Součástí etapy je i výstavba parkovacího domu, který bude řešit problém parkovacích míst pro zaměstnance i klienty nemocnice. Vzhledem k možnému financování této části investice z dotačního programu IROP je výstavba parkovacího domu finančně oddělena od zbytku projektu a bude se řešit samostatně. Nebude-li dotace přidělena, bude KNL investici řešit z vlastních prostředků. Vzhledem k poptávce po parkování v areálu a skutečnosti, že parkovací dům, bude provozován na komerční bázi, jeví se jako reálné, že návratnost této investice bude spolehlivá a poměrně rychlá. Ekonomice projektu parkovacího domu se bude věnovat samostatný dokument. Podobně jako parkovací dům se kalkulují samostatně výdaje i do zdravotnických technologií, které budou hrazeny z vlastních zdrojů KNL a.s. prostřednictvím generovaných odpisů (cca 120 mil. Kč ročně), případně z dotací. Především z finančních a časových důvodů je první etapa koncipována tak, aby v případě nedostatku investičních prostředků pro etapy další bylo možné projekt ukončit nebo pozastavit, ale zároveň aby nově vystavěná infrastruktura byla plně funkční a schopná efektivního provozu. Týmem lékařů byl dokončen rámcový návrh umístění jednotlivých provozů do nové budovy, který je v současné době zpracováván do podoby tzv. stavebního programu, základního materiálu zadávací 5

dokumentace na další projektové činnosti. Zároveň proběhla analýza současných i budoucích finančních nástrojů vhodných pro předmětný projekt, jejímž výsledkem je předběžný návrh struktury financování projektu uvedený níže. Projekt je procesně rozdělen do několika fází, především z technickoprovozního důvodu. Vzhledem k tomu, že se počítá s demolicí stávajícího energocentra (dnes umístěného do budovy H), bude nutné v první fázi projektu postavit energocentrum nové (podzemní podlaží nového objektu) a až následně po přepojení lze stávající energocentrum odstranit. Vzhledem k prostoru určenému pro novou výstavbu počítáme s tím, že tedy nejprve vznikne budova CULP s novým energocnetrem a poté se bude likvidovat budova H, na jejímž místě by mohl vyrůst zmiňovaný parkovací dům. Konkrétní řešení přinese nicméně až výsledek soutěže o návrh, který může přinést další dosud nepromýšlené varianty prostorového uspořádání. Projekt bude řešit i další omezující faktory vyplývající z charakteru výstavby CULPu tak, aby nedošlo k omezení výkonů nemocnice. Plánovaná výstavba představuje první etapu případné revitalizace celého areálu, přičemž tato i další etapy budou řešeny ve vzájemné návaznosti jako dílčí, systémově integrované, funkční celky. Další etapy budou zahrnovat výstavbu (či rekonstrukce) dalších budov, jež se stanou integrovanou součástí budovy CULP a spolu vytvoří jednotný provozní systém. Etapy zahrnují i dobudování integrujících ploch nemocnice a dokončení propojení s dopravní infrastrukturou města. Detailní koncept umístění konkrétních provozů v dalších etapách bude součástí tzv. Strukturálního plánu KNL, jenž obsahově naplní koncept tzv. Malého generelu. V současnosti již byla práce na strukturálním plánu zahájena analýzou využívaných prostor, na kterou naváží činnosti spojené s výhledem infrastrukturních potřeb jednotlivých zdravotnických oddělení, které nebudou umístěny do nového zařízení vybudovaného v první etapě. Následně bude navržen postup pro realizaci dalších etap tak, aby byla zaručena technická realizovatelnost při minimálním omezení výkonu nemocnice. Plán bude zahrnovat objemový odhad jednotlivých etap, jejich věcnou náplň a odhad nutných finančních zdrojů pro jejich realizaci. Vzhledem k tomu, že připravovaná soutěž o návrh bude částečně řešit i koncept modernizace celého areálu, je možné, že se strukturální plán přizpůsobí vhodným návrhům a následné etapy budou dle návrhů upraveny z hlediska času i provozního uspořádání. Z pohledu finančních nároků na revitalizaci celého areálu v současnosti odhadujeme investici ve výši cca 4 – 4,5 mld. Kč a ukončení projektu ve všech etapách můžeme očekávat kolem roku 2035. Odhad vychází z předpokladu, že optimalizací ploch (dnes cca 80.000 m2) areálu lze při současné výkonnosti nemocnice dosáhnout úspory až cca 10.000 m2 a „nová“ nemocnice by tak v budoucnu mohla fungovat na cca 70.000 m2 zastavěných ploch. Při současných cenách (v průměru cca 36.800 Kč/m2 bez DPH) a odhadované ploše tak odhadujeme cenu za investici do zdravotnické infrastruktury ve výši cca 2,6 mld. Kč. K tomu je nutné přidat další nutné vedlejší výdaje (demolice, sítě, dopravní infrastruktura, parking, mobiliář, atd.), které v současnosti odhadujeme poměrem k investicím do 6

budov na úrovni cca 30%. K celkové sumě výdajů je pak zapotřebí dopočítat DPH (cca 19% v případě KNL, a.s.).

Obr: řešení revitalizace areálu v rámci širších vztahů dle Malého generelu

4. Management projektu a projektový tým Řízení projektu vychází z obvyklé projektové řídící struktury, tj. vrcholovým orgánem je řídící výbor, kde jsou zastoupeni akcionáři – reprezentanti Libereckého kraje, Statutárního města Liberce, města Turnova a vedení KNL. Projekt je koordinován projektovým manažerem, který komunikuje na jedné straně s řídícím výborem a managementem nemocnice a na straně druhé s vlastními realizátory projektu. Pro řešení odborných otázek projektu byly vytvořeny pracovní skupiny: a) skupina lékařská, b) skupina architektů a urbanistů, c) skupina pro financování a administraci projektu. Tyto skupiny na svých jednáních analyzují jednotlivé aspekty projektu a navrhují postupy, které jsou následně realizovány věcnými aktéry projektu. Nad rámec pracovních skupin byli do projektu přizváni odborníci v oboru projekce zdravotnických staveb, aby zajistili technickou adekvátnost připravovaných návrhů.

7

Řídící struktura projektu je uvedena na následujícím schématu: Nositel projektu

Liberecký kraj, KNL Management KNL

Řídicí výbor – LK, SML, MT, KNL, TUL Manažer projektu

Pracovní skupiny: 1) Pro lékařské procesy 2) Pro architekturu a urbanismus 3) Pro administraci a financování projektu

Realizátoři projektu Projektantské Dodavatelské Inženýrské Financující Konzultantské …

5. Výběr lokality, technické a technologické řešení projektu

Z hlediska technického řešení projektu bylo zapotřebí nejprve určit lokalitu, kde bude investice umístěna. Jak již bylo zmíněno výše, k tomuto účelu byla vypracována vícekriteriální analýza, která srovnávala tři navržené lokality: 1) stávající areál v území u Husovy ulice 2) areál bývalé Textilany 3) plochu u letiště v ulici Ostašovská Na základě výsledku této analýzy bylo Řídícím výborem projektu rozhodnuto o umístění projektu do současného areálu nemocnice na Husově třídě. Přestože realizace projektu ve stávajícím areálu nepřevyšuje ostatní alternativy ve všech aspektech, v souhrnu vychází jako nejlevnější a časově nejméně náročná. Výsledky analýzy jsou uvedeny v příloze. Modernizace v areálu umožňuje etapovité řešení s postupným financováním bez nutnosti výstavby celé nové nemocnice. Využití stávajícího areálu navíc eliminuje riziko vzniku rozlehlého brownfieldu se značnými finančními nároky na jeho sanace. 8

Výběr lokality tak činí projekt realizovatelným bez nepřiměřených nároků na veřejné rozpočty akcionářů a samotné KNL, a.s. Pozitivním synergickým efektem může být smysluplná kultivace prostředí mezi nemocnicí a náměstím F. X. Šaldy. Vzhledem k finanční i technické náročnosti modernizace celé nemocnice se přistoupilo k etapovitému řešení projektu tak, aby bylo možné realizaci zahájit i při současném stavu rozpočtů akcionářů. Dalším důvodem pro toto rozhodnutí byla negativní stanoviska Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva pro místní rozvoj k výstavbě nové nemocnice na zelené louce. Rozhodnutí realizovat projekt ve stávajícím areálu po etapách přineslo otázku technického řešení. Z tohoto důvodu byla v roce 2014 zahájena práce na tzv. Malém generelu (ke stažení zde: (http://www.nemlib.cz/web/soubory/web/872_1243.pdf), který dává základní odpověď na otázku, jakým způsobem modernizaci realizovat. Základním požadavkem na věcné řešení byla, kromě finanční a technické realizovatelnosti, především nutnost zachování plného provozu nemocnice během výstavby. I z tohoto důvodu řeší generel postup modernizace, respektive jeho 1. etapu v jižní části areálu (v okolí ulice Kristiánova), kde se nenachází žádné zdravotnické provozy, ale pouze technicko administrativní. Na konci roku 2014 byla z vlastních zdrojů KNL, a.s. za účelem uvolnění této části areálu zakoupena budova VZP, kam se momentálně tyto provozy stěhují. Plánovaná realizace předpokládá přípravu volné plochy, která vznikne demolicí budov tzv. staré interny (budova V) a hospodářské budovy (H) a technického skladu. Plocha určená pro realizaci projektu bude po uvolnění činit cca 8.000 m2, což představuje dostatečný prostor pro výstavbu. Krom toho se plánuje demolice budov i na jižní straně Kristiánovy ulice, konkrétně ekonomického provozu (M), zdravotnické techniky (Z), sousedního bytového domu a přilehlé autodílny, které časově výstavbě budovy CULP předcházejí a vytvoří volné plochy jako zázemí pro realizaci stavby a následně mohou sloužit jako parkovací plochy nebo místo pro zeleň. Vzhledem k umístění těchto budov v památkové zóně města je plánovaná demolice v tuto chvíli nejistá a je možné, že se bude hledat jiné řešení, které umožní budovy zachovat. Z pohledu KNL, a.s. se však tyto budovy jeví jako zdravotnicky nevyužitelné a předpokládá se, že budou nabídnuty k odkupu. V návaznosti na Malý generel vznikl prvotní návrh objemu budovy a ploch CULPu. Do rastrové struktury objektu bylo započato se zakreslováním jednotlivých zdravotnických a pomocných provozů (tzv. stavební program), pro které je výstavba určena. Tento prvotní návrh řešil primárně medicínsko-provozní pohled a nebyl limitován finančními možnostmi, protože v době vzniku ještě nebyly detailně ověřeny možnosti dotačního spolufinancování. Výsledkem byl objemový návrh budovy o dvou podzemních a šesti nadzemních podlažích. Tento návrh obsahoval kromě medicínských a pomocných provozů i část pro univerzitní pracoviště a podzemní parkoviště (celé 2. PP), nicméně překročil možnosti financování a musel být následně redukován.

9

Na základě zjištění finanční i technické náročnosti prvotního návrhu přistoupil projektový tým k nutné redukci tak, aby byly primárně zachovány cíle projektu a zároveň byl projekt financovatelný. Primární aktivitou bylo vyhodnotit prostorové možnosti nové budovy. Za tímto účelem byla vytvořena analýza plošných variant s ohledem na disponibilní zdroje. Pro její tvorbu bylo nutné si předem definovat průměrnou konstrukční výšku podlaží a cenu za jeden metr obestavěného prostoru. Na základě mapování dostupných informací o realizovaných zdravotnických stavbách v ČR v posledních letech a konzultací s odborníky v oboru byla průměrná konstrukční výška stanovena na 4 m a průměrná cena m3 na úroveň 9 200 Kč bez DPH. Limitujícím prvkem analýzy byla i maximální výška objektu, která byla v souladu s návrhem územního plánu stanovena na úrovni 27 m. Analýza zahrnovala posouzení možných variant z hlediska rozměrů rastru stavebních modulů, jejich počtu a z toho plynoucích investičních nákladů budovy. Celkový investiční náklad zahrnuje náklady na budovu vč. dalších vyvolaných nákladů (mimo parkoviště a zdrav. technologie) a DPH (19%). Výstupy zmiňované analýzy shrnuje následující tabulka. Varianta projektu

Modul v rastru Rozměr budovy (m) Celk. objem (m3) Celkový investiční náklad (v mil. Kč vč. DPH)

A bez redukce

8100

139 x 42

118 881

1 827

B redukce rastru 7500

7500

127,5 x 37,5

97 537

1 593

C redukce rastru 7000

7000

120,4 x 36,4

89 413

1 504

D redukce 2 moduly

7500

112,5 x 37,5

86 062

1 467

E redukce 3 moduly

7500

105 x 37,5

80 325

1 400

F redukce 4 moduly

7500

97,5 x 37,5

74 587

1 341

G redukce 6 modulů

7500

90 x 37,5

67 932

1 269

Analýza ukázala, že financovatelnému objemu budovy odpovídají varianty E, F a G. Při následném ověření prostorové adekvátnosti vůči požadavkům medicínských provozů se ukázala jako nejvhodnější varianta E. Na tuto objemovou variantu se následně začal aktualizovat i stavební program. Nejdříve byly redukovány ty části, které přímo nesouvisí s medicínskými provozy, tedy především 2. podzemní podlaží, kde bylo umístěno podzemní parkoviště a vysokoškolské pracoviště. Následně se začalo s redukcí pomocných a veřejných prostor (sklady, čekárny, admin. zázemí, atd.). Naposledy se přistoupilo k redukci vlastních prostor určených pro výkon zdravotnických činností. Výsledné velikosti jednotlivých ploch odpovídají současným standardům zdravotnických pracovišť v ČR. Ve výsledku se podařilo díky standardizaci velikosti ploch, vedle redukcí nezdravotnických prostor, snížit i plochy pro medicínu při zachování veškerých plánovaných provozů. Redukce se tak primárně dotkla velikosti prostor pro plánované provozy, nikoliv snižování počtu provozů jako takových. V tomto ohledu nicméně došlo ke snížení plánované lůžkové kapacity cca o 25 % (původně cca 130, dnes cca 100 lůžek). Zároveň s optimalizací prostoru vyšlo najevo, že vhledem k různým technickým nárokům na akutní medicínu oproti lůžkovým stanicím se jako efektivní a hospodárné řešení ukazuje oddělení těchto provozů do dvou vzájemně propojených samostatných sekcí budovy.

10

Současný návrh počítá se vznikem cca 20.000 – 24.000 m2 nových podlahových ploch. Současný návrh stavebního programu zahrnuje tyto provozy: Urgentní příjem, ARO, JIP chirurgie, JIP interna, traumacentrum, kardiocentrum, oddělení chirurgie, úsek jednodenní operativy, centrální zobrazovací metody, centrální operační sály, sdílené ambulance, laboratorní komplex, centrální sterilizace, centrální odběry, lůžkové stanice, lékárnu, energocentrum, sklady a pomocné provozy. Umístění výše vyjmenovaných provozů do nové nemovitosti způsobí změnu ve skladbě provozů v celém areálu. Některé provozy uvolní prostory v budovách, které i do budoucna budou sloužit medicínským účelům, takže se do nich přesunou provozy jiné, které dnes fungují v nevyhovujících podmínkách (př. oddělení ORL dnes umístěné v budově D - LDN se přesune do chirurgického objektu A). Další provozy umístěné do nového zařízení uvolní některé satelitní budovy uvnitř i vně areálu. Některé z těchto budov budou následně zbourány nebo odprodány, jiné budou sloužit jako zázemí pro pomocné (nezdravotnické) provozy. Ve výsledku počítáme s tím, že se KNL, a.s. realizací projektu zbaví celkem cca 15.000 m2 nevyhovujících podlahových ploch (demolicí, či prodejem) a zároveň vybuduje cca 20.000 m2 ploch nových, čímž se celkové podlahové plochy rozrostou o cca 5.000 m2 na celkových 87.000 m2. Detailní popis nového umístění provozů celého areálu včetně nákresu a identifikace objektů, které přestane KNL využívat, bude součástí materiálu, který vznikne po finalizaci stavebního programu. Optimalizovaný stavební program, bude základním materiálem zadávací dokumentace pro připravovanou soutěž o návrh (SoN), ze které vzejde vítězný projekt a následně i projektová dokumentace ve všech stupních. Teprve soutěž o návrh a následné projektové práce určí přesnou velikost, technické i technologické řešení stavby/staveb a s tím spojený rozpočet. Obr.: aktuální objemový náčrt 1. etapy

11

6. Zajištění investičního majetku projektu Projekt Modernizace KNL je mimo jiné vymezen celkovým objemem finančních prostředků, které je možné k investici použít. Vzhledem k předběžné struktuře financování lze konstatovat, že celková částka investic, kterou je projekt schopen pokrýt, se pohybuje ve výši cca 1,4 mld. Kč. Tento objem finančních prostředků musí pokrýt jak investici do objektu/ů jako takového, tak i další vyvolané náklady. Vedle samostatných položek výdajů je nutné v investici kalkulovat i s DPH, kterou si KNL, a.s. může uplatnit pouze v omezené míře (cca 2%), a tudíž její větší část se stane výdajem projektu. Současný odhad výdajů projektu (vč. DPH) uvádí tabulka níže: Výdaj

Cena (v tis. vč. DPH - 19%)

Soutěž o návrh

10 000

Projektová dokumentace (všechny stupně)

50 000

Demolice (budovy V a H)

32 000

Hrubé terénní úpravy a inženýrské sítě

50 000

3

Budova(y) CULP (cca 80.000 m )

1 050 000

z toho: vlastní budova

875 000

propojovací koridory

10 000

vybavení energocentra + další provozní technologie 65 000 podzemní podlaží

100 000

Úprava Kristiánovy ulice a křižovatek

23 000

Mobiliář

60 000

Sanace opuštěných objektů

60 000

Rezerva (cca 5%)

65 000

CELKEM

1 400 000

Vedle přímých investic projektu můžeme identifikovat i další výdaje, které jsou z časových a finančních důvodů odděleny. Důvody pro vyčlenění těchto výdajů spočívají jednak v čase uskutečnění daného výdaje a za druhé ve zdrojích financování. Některé přípravné aktivity, především pak administrace soutěže o návrh a plánované demolice v ulici Kristiánova, jsou částečně plánovány už na rok 2015 a předchází tak dohodnuté struktuře financování. Tyto výdaje budou hrazeny z vlastních zdrojů KNL, a.s. Další „nepřímé“ výdaje se týkají výstavby parkovacího domu a pořízení lékařských technologií, kde se počítá s jinými zdroji financování. U parkovacího domu se předběžně počítá s možnou dotací z programu IROP (IPRÚ), lékařské technologie se oproti tomu budou financovat z vlastních zdrojů nemocnice v rámci odpisů. Přehled výdajů mimo rozpočet projetu uvádí následující tabulka:

12

VÝDAJ CENA (v tis. vč. DPH - 19%) ZDROJ Administrace soutěže o návrh a 1 400 KNL JŘBU Demolice 15 000 KNL Parkovací dům 63 000 Dotace IPRÚ Zdravotnické technologie 150 000 KNL Kromě odhadu celkových investičních nákladů a jejich rozpadu do konkrétních položek je zapotřebí rozdělit tyto výdaje i z hlediska času, abychom byli schopni adekvátně naplánovat finanční krytí investice. Rozdělení „přímých i nepřímých“ výdajů do jednotlivých let, včetně předpokládaných zdrojů financování znázorňuje následující tabulka. Hlavní zdroj financování investice jsme pro potřeby odlišení pracovně nazvali „Sdružený fond/úvěr“

ROK

VÝDAJ (v tis. vč. DPH - 19%)

ZDROJ FINACOVÁNÍ

2015

2 400

KNL

30 000

Sdružený fond/úvěr

14 000

KNL

2017

46 000


2018

352 000


416 000


63 000

IROP

431 000


150 000

KNL

125 000


2016

2019

2020 2021/22

Výdaje roku 2016 představují náklady přípravné fáze, především pak ty související se soutěží o návrh a první částí projektové dokumentace (pro územní rozhodnutí). V roce 2017 se počítá s výdaji do projektové dokumentace pro stavební povolení, případně dokumentace pro realizaci stavby a náklady spojené s demolicí budovy V. Od roku 2018 pak počítáme s náběhem výdajů do vlastní výstavby a dalších vyvolaných nákladů. Časový harmonogram výdajů se bude s přibývajícími informacemi nadále zpřesňovat a detailněji strukturovat. Z tabulky výdajů v čase vyplývá, že v letech 2016 a 2017 je možné financovat přípravnou část projektu přímo z vlastních zdrojů, v roce 2018, kdy předpokládáme zahájení stavební části projektu, bude financování převedeno na zdroje cizí, respektive komerční úvěr. Konkrétnímu průběhu financování projektu (cash-flow) se věnuje část kapitoly finanční řízení (viz níže).

13

Vzhledem ke skutečnosti, že cílem projektu není navýšení výkonů nemocnice, ale jejich přemístění do nové vhodnější infrastruktury, realizace a následný provoz investice nebude mít dopad na oběžný majetek, respektive ho nebude navyšovat. Z provozního hlediska dokonce počítáme s tím, že po optimalizaci procesů v novém zařízení (cca od 2. roku provozu) se provozní náklady budou již snižovat. Kvantifikaci těchto úspor bude nicméně možné učinit až po projektové přípravě, která definitivně určí konstrukci budov (y) i procesní work-flow.

7. Finanční plán projektu Předběžná struktura financování Předběžný odhad investičních výdajů projektu vychází primárně z rámcového výpočtu nákladů v závislosti na zastavěné ploše. Tento odhad činí cca 1,4 mld. Kč (vč. DPH) a bude dále upřesňován společně s detailnějším rozpracováním podkladů. Odhad v sobě zahrnuje kromě samotné stavby (včetně projektové dokumentace) i technická zařízení nutná pro provoz budovy, základní mobiliář, vnitroareálové komunikace, nutné demolice a sanace opouštěných budov. Z důvodu jiného zdroje financování naopak neobsahuje investici na parkování (dotace IPRÚ) či medicínské technologie. Vzhledem k charakteru instituce je kalkulováno i DPH, protože tuto si nelze uplatnit a vstupuje tedy do projektu jako jeho výdaj. Do odhadu není započítána cena peněz (úrok z úvěru). Současný návrh struktury financování projektu vychází z dohody akcionářů a KNL, a.s. Liberecký kraj (LK) jako největší akcionář se opakovaně zavázal přispět do projektu částkou 1 mld. Kč ročně v průběhu příštích 20 let (2016 – 2035). Příspěvek dalších dvou akcionářů by dle dohody měl být ve výši odpovídající poměru akciového podílu vůči příspěvku LK. Jestliže LK disponuje 74,23% akcí KNL, a.s., vychází příspěvek Statutárního města Liberec (SML) v celkové výši cca 212,5 mil. Kč (15,77% akcií) a příspěvek města Turnov (MT) ve výši cca 134,7 mil. Kč (10% akcií). Krajská nemocnice Liberec bude dle této dohody přispívat do projektu částkou na úrovni minimálně 20 mil. Kč ročně (celkem 400 mil. Kč) od roku 2016. Zahájení příspěvků ze strany akcionářů je v současnosti plánováno od roku 2017 s tím, že se akcionáři dohodli na možnosti snížené splátky v roce 2017, čehož využije statutární město Liberec a pravděpodobně i město Turnov. Výdaje, které budou předcházet (2016), budou financovány z vlastních zdrojů nemocnice. Konečná podoba struktury, formy financování a harmonogramu bude předmětem dodatku akcionářské dohody a smluv mezi KNL a akcionáři. Tyto dokumenty budou před jejich podpisem schvalovány zastupitelstvy všech akcionářů i orgánů KNL. Předběžná struktura financování projektu v tis. Kč

Subjekt

2016

2017

2018-2035

KNL

20 000

20 000

20 000

14

LK

0

50 000

52 800

SML

0

5 400

11 500

MT

0

3 500

7 300

CELKEM

20 000

78 900

91 600

Z pohledu financování, respektive jeho možných zdrojů, je zásadní zjištění, které vyplynulo z analýzy možných finančních nástrojů, že nevratné prostředky (dotace), především ze strukturálních fondů EU, nelze využít v takovém rozsahu, který by zabezpečil zdroje na celou akci či její podstatnou část. V současnosti nebyl identifikován dotační titul, který by umožňoval výstavbu zdravotnického objektu v rozsahu definovaném projektem. Navíc, vzhledem ke skutečnosti, že některé dotační programy (resp. konkrétní výzvy) jsou stále v přípravné fázi, nejsou dostupné detailní informace, které by umožňovaly přesnější odhad možných dotačních peněz použitelných pro projekt. Stranou by neměl zůstat ani fakt, že dotace jsou nenárokové a není tedy předem zajištěn úspěch případných dotačních žádostí. Z výše uvedených důvodů bylo rozhodnuto navrhnout takovou strukturu financování projektu, která primárně s dotačními prostředky nepočítá. Předpokládáme však, že pro některé dílčí části projektu se vhodné dotační tituly najdou a následně o ně bude zažádáno. Případné čerpání některého z dotačních titulů pak přirozeně sníží objem vlastních investičních prostředků. Mezi potenciálně vhodné dotační tituly momentálně počítáme program IROP či OPŽP (energocentrum), při vhodných podmínkách je možné uvažovat i o zvýhodněném úvěru ČMZRB. V současné době tedy financování projektu plánujeme jako kombinaci vlastních zdrojů a komerčního úvěru. Současný stav úrokových sazeb je pro tuto formu financování přívětivý, protože úvěrové prostředky jsou dnes levnější, než kdy před tím. Kalkulace případného úvěru, respektive jeho splátek, vychází z předpokladu, že v prvních letech investice budou výdaje financovány přímo z vlastních zdrojů (příspěvků) a úvěr bude použit až ve chvíli, kdy roční výdaje investice převýší plánované roční zdroje. Následující tabulka znázorňuje předpoklad výdajů v jednotlivých letech a jejich zdrojů (bilance pořizovaného majetku a zdrojů): Bilance výdajů a zdrojů financování

investiční výdaje kumulace výdajů Vlastní zdroje vlastní zdroje (kumulace) cizí zdroje kumulace úvěru saldo

2016 30 000

2017 46 000

2018 352 000

2019 416 000

2020 431 000

2021 125 000

30 000

76 000

428 000

844 000

1 275 000

1 400 000

30 000

78 900

91 600

91 600

91 600

91 600

30 000

108 900

200 500

292 100

383 700

475 300

0 0 0

0 0 32 900

264 700 264 700 37 200

339 300 604 000 52 100

431 000 1 035 000 143 700

125 000 1 160 000 235 300

15

Z uvedené tabulky vyplývá, že komerční úvěr na pokrytí investice se plánuje od roku 2018 v souhrnné částce cca 1,16 mld. Kč. Při modelování úvěru a jeho splácení jsme tedy vycházeli z předpokladu, že úvěr bude poskytnut na období 17 – 18 let. Z hlediska výše úrokových sazeb předpokládáme, že úvěr bude fixovat úrok na dobu 5 let, což znamená, že úroková míra se bude měnit během splácení úvěru čtyřikrát. Vzhledem k faktu, že dnešní úrokové míry jsou na historických minimech, při změnách úrokových sazeb předpokládáme jejich mírný růst. Dle informací z bankovního sektoru se dnešní velké investice s vysokou mírou zajištění, mezi které spadá i projekt Modernizace KNL, úvěrují s úrokovou sazbou okolo 1 %. Při tvorbě modelu úvěru a jeho splátek jsme si jako výchozí úrokovou míru určili 1,1 %, kterou jsme zvedali po ukončení fixace na 1,5%, respektive 2,5% a 3,5%. Výsledný model představuje tabulka níže. Předběžný finanční model v časovém horizontu

rok splácení úroková míra (%) částka úvěru (v tis. Kč) roční splátka (v tis. Kč) zdroje (v tis. Kč)

saldo (kumulativně v tis. Kč)

78 641

91 600 91 600 91 600 91 600 91 600 91 600 91 600 91 600 91 600 91 600 91 600 91 600 91 600 91 600 91 600 91 600 91 600

16 755 33 510 50 265 67 020 83 775 98 749 113 723 128 697 143 671 158 645 170 926 183 207 195 488 207 769 220 050 231 510 244 469

1 312 731

1 557 200

244 469

1

1,1

1 160 000

74 845

2

1,1

1 097 601

74 845

3

1,1

1 034 512

74 845

4

1,1

970 725

74 845

5

1,1

906 234

74 845

6

1,5

841 029

76 626

7

1,5

776 576

76 626

8

1,5

711 150

76 626

9

1,5

644 736

76 626

10

1,5

577 318

76 626

11

2,5

508 883

79 319

12

2,5

441 517

79 319

13

2,5

372 447

79 319

14

2,5

301 631

79 319

15

2,5

229 024

79 319

16

3,5

154 581

80 140

17

3,5

78 641 0

celkem

Znázorněný finanční model (model úvěru a splátek) nám ukazuje, že při zvolených úrokových sazbách a zdrojích financování je realizovatelnost projektu po finanční stránce možná, přičemž se generuje finanční rezerva. Po zprůměrování modelové úrokové sazby úvěru dospějeme k závěru, že při daných finančních možnostech jsou zdroje schopny pokrýt náklady úvěru ve výši 1,16 mld. Kč při sazbě až 3,6 % (kalkulovaná roční splátka by činila cca 91,3 mil. Kč), což při současné

16

situaci na úvěrovém trhu představuje poměrně konzervativní přístup. Z hlediska minimalizace rizik je nicméně tento přístup adekvátní. Náklady životního cyklu Současná metodologie ekonomického hodnocení projektů výstavby velmi často využívá kalkulací nákladů a výnosů za celé období životnosti hodnocené nemovitosti. K těmto propočtům slouží kalkulace nákladů životního cyklu stavby, kam kromě přípravné a investiční fáze patří i fáze provozní a likvidační se započítáním veškerých nákladů spojených s provozem stavby, včetně nákladů na zdravotnickou činnost. Kalkulace vychází z předpokladu, že za určité časové období, dané životností investice, se nakumulují náklady, které odpovídají předem danému poměru k původní investici. K tomu je zapotřebí určit délku životního cyklu hodnocené budovy, kterou jsme stanovili shodně s dobou, po kterou bude budova předmětem odpisů, tedy 30 let. Pro hodnocení zdravotnické budovy se u 30 letého životního cyklu udává následující poměr: Investice (1)

:

provozní náklady budovy (0,6)

: náklady na činnost (11,9)

(Zdroj: Kolektiv autorů, Investing in Hospitals of the Future, vyd.: World Health Organization 2009, ISBN 978 92 890 4304 5)

Do první položky (investice - IN) patří zejména výdaje na investiční přípravu a vlastní náklady stavby. Provozními náklady budovy (tzv. MOM costs - PN) rozumíme kompletní náklady spojené s provozem a údržbou budovy, včetně výdajů na technické zhodnocení a likvidaci. Náklady na činnost (NČ) pak představují kompletní výdaje spojené s provozovanou činností, tedy především materiál a lidské zdroje. Dle výše uvedeného poměru můžeme tedy vytvořit odhad veškerých nákladů spojených s výstavbou a provozem investice za 30 let. Jestliže do poměrového vzorce dosadíme odhad investice projektu Modernizace, tedy částku 1,1 mld. Kč (odhad ceny budovy bez „okolních“ investic), můžeme snadno dopočítat i ostatní náklady, kdy v našem případě budou provozní náklady budovy činit 0,66 mld. Kč (1,1 x 0,6) a náklady na činnost částku 13,09 mld. Kč (1,1 X 11,9). Celkově tedy odhadujeme, že náklady životního cyklu nového zdravotnického zařízení budou dosahovat celkové částky 14,85 mld. Kč za období 30 let. Náklady životního cyklu budovy (v mld. Kč) IN

PN

NČ

Poměr (30 let)

1

0,6

11,9

Náklady CULP

1,1

0,66

13,09

CELKEM

14,85

Ze stejného poměrového vzorce můžeme zároveň odhadovat roční provozní náklady nového zařízení. Jestliže víme, že za 30 let životnosti budovy budou činit provozní náklady (MOM) cca 660 mil. Kč, roční výdaje budou průměrně dosahovat 17

cca 22 mil. Kč, tedy 2 % původní investice. Dále předpokládáme, že tyto náklady se budou rok od roku lišit. Rozdíly v nákladech jednotlivých let budou způsobeny jednak sezónními vlivy (teplotní výkyvy jednotlivých let), ale především náklady na údržbu, opravy a technická zhodnocení, které budou v prvních letech provozu poměrně nízké a porostou s postupným opotřebením budov/y a případnou potřebou změny vnitřních procesů nebo funkce. Z výše uvedeného vyplývá, že na začátku provozu investice můžeme očekávat provozní náklady na úrovni nákladů za energii a provozních služeb. Postupem času pak přibydou náklady na běžnou údržbu a drobné opravy a cca po 8 -10 letech provozu počítáme se zvýšenými výdaji na technickou revitalizaci investice. Porovnáme-li současné celkové provozní výdaje libereckého areálu (cca 83 mil. Kč/rok při zastavěné ploše cca 80.300 m2) s odhadovanými provozními náklady nové budovy (22 mil. Kč/rok při zastavěné ploše cca 20.000 – 24.000 m2) zjišťujeme, že průměrné náklady provozu na 1 m2 nové budovy jsou na přibližně stejné úrovni současných průměrných nákladů stávajícího areálu. Projektový tým nicméně předpokládá, že především v první dekádě provozu nové budovy, budou její průměrné provozní náklady na 1 m2 oproti stávajícímu areálu nižší a nemocnice své provozní náklady mírně sníží. 8. Hodnocení efektivity projektu Z hlediska hodnocení efektivity investice první etapy modernizace KNL je nejprve nutné zdůraznit, že ji nelze provozně oddělit od zbytku fungování společnosti, ale naopak bude tvořit její integrální součást. Vzhledem k tomu, že záměrem projektu nejsou nové výkony, které by provoz nového zařízení tvořil, ale jedná se o novou infrastrukturu pro část výkonů stávajících, je nutné posoudit efektivitu investice z pohledu celé nemocnice. Projektový záměr navíc počítá s tím, že se do nového zařízení nastěhují některá vysoce výkonná oddělení (např. kardiocentrum), díky nimž by sice analýza prokázala efektivitu i výnosnost samostatně hodnocené investice, nicméně by opomíjela ekonomiku provozu zbytku KNL a tím by celkový dopad investice zkreslovala. Abychom byli schopni zhodnotit efektivitu, která bude mít relevantní vypovídací hodnotu, je nutné si nejprve určit způsob tohoto hodnocení. Jedním typem hodnocení, běžně používaným při evaluaci neziskových projektů, tedy takových, které netvoří přímo zisk, ale vytváří k jeho tvorbě podmínky (např. nákup nevýrobních laboratorních technologií u high-tech průmyslových firem z programu Potenciál - OPPI), je výhled celkového hospodaření společnosti ve formě státních výkazů (rozvaha a výsledovka). Vedle ekonomických výhledů je možné zhodnotit efektivitu investice porovnáním odhadovaných nákladů životního cyklu budov/y s odhadem výnosů za stejné období. Jak už bylo zmíněno výše, pro toto srovnání nelze použít výnosy provozů umístěných do nového zařízení z důvodu jejich značné výkonnosti (odhadované výnosy z provozů určených do nového zařízení se pohybují okolo 1,3 mld. Kč/rok, tedy na úrovni 50 % všech výnosů, přičemž prostorově zabírají cca ¼ ploch nemocnice) a tím i zkreslení výsledného hodnocení. Jako jednotku výkonu jsme proto zvolili průměrné výnosy na m2 areálu KNL po realizaci projektu.

18

Tímto srovnáním odhadovaných nákladů a průměrných výkonů chceme jednoduše doložit efektivnost investice. Pro stanovení průměrného výnosu KNL na m2 po realizaci projektu je nedříve zapotřebí definovat celkovou plochu a sumu ročních výnosů. Z hlediska velikosti plochy jsme do kalkulace započítali veškeré podlahové plochy budov v areálu KNL Liberec. Od této plochy jsme odečetli sumu podlahové plochy budov, kterých se realizací projektu nemocnice zbavuje (cca 15.000 m2), a následně přičetli odhadovanou plochu nové infrastruktury (cca 20.000 m2). Ve výsledku tedy kalkulujeme s celkovou zastavěnou plochou o velikosti cca 87,000 m2 (viz kapitola 5). U výnosů jsme do kalkulace započetli pouze výnosy nemocnice Liberec za rok 2014 (bez výnosů nemocnice Turnov a výnosů stravovacích služeb mimo areál – př. Radniční sklípek). Následně jsme tyto výnosy podělili celkovým počtem m2 užívaných ploch v libereckém areálu (vč. nové budovy), čímž jsme získali průměrný výnos na m2 za rok. Tento jsme pak vynásobili plochou nového zařízení (20.000 m2) a počtem let životnosti investice (30 let). Pro tento výpočet jsme z důvodu konzervativního přístupu průměrné výnosy v budoucích letech nijak nenavyšovali a pracovali tedy s konstantní hodnotou výnosu roku 2014. Kalkulace porovnání nákladů životního cyklu s průměrnými výnosy za stejné období vypadá následovně: NÁZEV Náklady životního cyklu (30 let) Roční náklady Výnosy KNL, a.s. (celkem za 2014) Výnosy nemocnice Turnov a mimoareálových stravovacích služeb (2014) Výnosy nemocnice Liberec (2014) Celková odhadovaná výměra podlahových ploch po realizaci projektu (nemocnice Liberec) Výnosy nemocnice 2 Liberec na 1 m Výnosy nového zařízení CULP (rok) Průměrné výnosy nového zařízení CULP (30 let) Bilance ročních výnosů a nákladů (v mil. Kč) Bilance výnosů a nákladů v životním cyklu (30 let) Poměr ročních výnosů a nákladů nového zařízení

KALKULACE

14,85 / 30

HODNOTA

POZNÁMKA

14,85 mld. Kč

Viz kapitola 7

0,495 mld. Kč 2,946 mld. Kč

0,384 mld. Kč

2,946 - 0,384

2,562 mld. Kč

87.000 m

2

Viz kapitola 5

2

2.562 / 87.000

29.448 Kč/m

29.448 x 20.000

0,589 mld. Kč

0,589 x 30

17,67 mld. Kč

589 – 495

94 mil. Kč/rok

17,67 – 14,85

2,82 mld. Kč

0,589 / 0,495

1,19

19

Doba, za kterou se náklady životního cyklu a průměrné výnosy budou rovnat „0“

14,85 / 0,589

25,2 let

Výše uvedené základní bilance nákladů a výnosů, při současné úrovni znalostí vstupů, se jeví jako efektivní, protože celkové průměrné výnosy převyšují sumu celkových nákladů investice v životním cyklu. Za období 30 let převýší výnosy náklady o cca 2,8 mld. Kč (cca 95 mil. Kč/rok). Jinými slovy, průměrné výnosy z plochy nového zařízení v tomto odhadu vyrovnají náklady životního cyklu tohoto zařízení za cca 25 let, tedy 5 let před ukončením uplatňování odpisů (konec životnosti investice). Na tomto místě je nutné znovu zopakovat, že veškeré kalkulace jsou pouze odhadem budoucího stavu, přičemž kalkulace nákladů se bude v průběhu tvorby projektové dokumentace neustále zpřesňovat. Strana výnosů bude vzhledem k situaci na trhu (silná regulace státu) odhadem vždy. Při interpretaci těchto i dalších výhledů je nutné vést tuto skutečnost neustále v patrnosti. Jak už bylo řečeno výše, dalším možným způsobem, jak doložit ekonomickou realizovatelnost projektu, respektive jeho efektivitu, je výhled ve struktuře státních výkazů za celou společnost KNL, a.s. tak, aby bylo patrné, jaký vliv bude projekt mít na celé hospodaření společnosti. Vzhledem k povaze ekonomické činnosti (zdravotnictví) a situaci na trhu (regulace) jsou následující výhledy odborným odhadem, které se mohou rozcházet s realitou, nicméně je z nich patrné, že při navrhované výši investice a struktuře financování je projekt reálný a ve střednědobém horizontu zvyšuje celkovou hodnotu společnosti a zároveň nepředstavuje zvýšené riziko ztrátového hospodaření. Hodnoty v níže uváděných tabulkách, které jsou ovlivněny projektem, pro přehlednost odlišujeme barevně a jejich pohyby a trendy jsou vysvětleny v legendě.

20

AKTIVA č.řád.

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

2024

2025

2026

001

2 162 473

2 153 196

2 189 461

2 291 202

3 568 475

3 621 377

3 660 902

3 714 476

3 727 591

3 746 814

3 755 637

3 761 588

3 766 449

Pohledávky za upsaný základní kapitál

002

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Dlouhodobý majetek (ř. 04 + 13 + 23)

003

1 499 834

1 440 980

1 446 247

1 482 757

1 813 457

2 209 967

2 601 377

2 691 297

2 628 207

2 555 117

2 482 027

2 418 937

2 355 847

Dlouhodobý nehmotný majetek (ř.05 až 12)

004

13 029

15 603

10 605

15 605

20 605

15 605

10 605

15 605

20 605

15 605

10 605

15 605

20 605

Zřizovací výdaje

005

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Nehmotné výsledky výzkumu a vývoje

006

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Software

007

12 426

15 000

10 000

15 000

20 000

15 000

10 000

15 000

20 000

15 000

10 000

15 000

20 000

Ocenitelná práva

008

118

118

120

120

120

120

120

120

120

120

120

120

120

Goodwill

009

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Jiný dlouhodobý nehmotný majetek

010

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Nedokončený dlouhodobý nehmotný majetek

011

485

485

485

485

485

485

485

485

485

485

485

485

485

Poskytnuté zálohy na dlouhodobý nehmotný majetek

012

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Dlouhodobý hmotný majetek (ř.14 až 22)

013

1 467 701

1 405 377

1 415 642

1 447 152

1 772 852

2 174 362

2 570 772

2 655 692

2 587 602

2 519 512

2 451 422

2 383 332

2 315 242

Pozemky

014

116 775

116 285

115 795

115 305

114 815

114 325

113 835

113 345

112 855

112 365

111 875

111 385

110 895

Stavby

015

1 036 019

1 000 200

980 955

966 955

938 455

924 455

897 455

2 193 455

2 137 855

2 082 255

2 026 655

1 971 055

1 915 455

Samostatné hmotné movité věci a soubory hmotných movitých věcí

016

272 819

250 000

250 000

250 000

250 000

250 000

250 000

310 000

298 000

286 000

274 000

262 000

250 000

Pěstitelské celky trvalých porostů

017

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Dospělá zvířata a jejich skupiny

018

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

b

c

AKTIVA CELKEM (ř. 02 + 03 + 31 + 63)

21

Jiný dlouhodobý hmotný majetek

019

149

149

149

149

149

149

149

149

149

149

149

149

149

Nedokončený dlouhodobý hmotný majetek

020

38 743

38 743

68 743

114 743

469 433

885 433

1 309 333

38 743

38 743

38 743

38 743

38 743

38 743

Poskytnuté zálohy na dlouhodobý hmotný majetek

021

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Oceňovací rozdíl k nabytému majetku

022

3 196

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Dlouhodobý finanční majetek (ř. 24 až 30)

023

19 104

20 000

20 000

20 000

20 000

20 000

20 000

20 000

20 000

20 000

20 000

20 000

20 000

Podíly - ovládaná osoba

024

19 104

20 000

20 000

20 000

20 000

20 000

20 000

20 000

20 000

20 000

20 000

20 000

20 000

Podíly v účetních jednotkách pod podstatným vlivem

025

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Ostatní dlouhodobé cenné papíry a podíly

026

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Zápůjčky a úvěry - ovládaná nebo ovládající osoba, podstatný vliv

027

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Jiný dlouhodobý finanční majetek

028

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Pořizovaný dlouhodobý finanční majetek

029

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Poskytnuté zálohy na dlouhodobý finanční majetek

030

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Oběžná aktiva (ř. 32 + 39 + 48 + 58)

031

649 928

696 216

721 714

786 945

1 733 518

1 389 910

1 038 025

1 001 679

1 077 884

1 170 197

1 252 110

1 321 151

1 389 102

Zásoby (ř.33 až 38)

032

45 261

45 000

45 000

45 000

45 000

45 000

45 000

45 000

45 000

45 000

45 000

45 000

45 000

Materiál

033

30 627

30 000

30 000

30 000

30 000

30 000

30 000

30 000

30 000

30 000

30 000

30 000

30 000

Nedokončená výroba a polotovary

034

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Výrobky

035

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Mladá a ostatní zvířata a jejich skupiny

036

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Zboží

037

14 634

15 000

15 000

15 000

15 000

15 000

15 000

15 000

15 000

15 000

15 000

15 000

15 000

Poskytnuté zálohy na zásoby

038

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Dlouhodobé pohledávky (ř. 40 až 47)

039

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

22

Pohledávky z obchodních vztahů

040

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Pohledávky - ovládaná nebo ovládající osoba

041

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Pohledávky - podstatný vliv

042

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Pohledávky za společníky

043

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Dlouhodobé poskytnuté zálohy

044

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Dohadné účty aktivní

045

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Jiné pohledávky

046

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Odložená daňová pohledávka

047

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Krátkodobé pohledávky (ř. 49 až 57)

048

336 916

352 378

367 724

384 336

401 753

420 014

439 161

465 024

485 686

508 435

532 293

557 603

584 157

Pohledávky z obchodních vztahů

049

282 338

296 455

311 278

326 842

343 184

360 343

378 360

397 278

417 142

437 999

459 899

482 894

507 038

Pohledávky - ovládaná nebo ovládající osoba

050

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Pohledávky - podstatný vliv

051

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Pohledávky za společníky

052

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Sociální zabezpečení a zdravotní pojištění

053

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Stát - daňové pohledávky

054

19

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Krátkodobé poskytnuté zálohy

055

3 874

3 000

2 500

2 500

2 500

2 500

2 500

2 500

2 500

2 500

2 500

2 500

2 500

Dohadné účty aktivní

056

39 925

40 923

41 946

42 995

44 070

45 171

46 301

53 246

54 045

55 936

57 894

60 210

62 618

Jiné pohledávky

057

10 760

12 000

12 000

12 000

12 000

12 000

12 000

12 000

12 000

12 000

12 000

12 000

12 000

Krátkodobý finanční majetek (ř. 59 až 62)

058

267 751

298 838

308 990

357 609

1 286 765

924 896

553 865

491 655

547 197

616 761

674 817

718 548

759 945

Peníze

059

2 531

45 100

74 811

104 522

151 927

198 231

230 725

257 831

295 037

358 234

410 621

449 384

486 613

Účty v bankách

060

265 220

253 738

234 179

253 087

1 134 838

726 665

323 140

233 824

252 160

258 527

264 196

269 164

273 332

23

Krátkodobé cenné papíry a podíly

061

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Pořizovaný krátkodobý finanční majetek

062

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Časové rozlišení (ř. 64 až 66)

063

12 711

16 000

21 500

21 500

21 500

21 500

21 500

21 500

21 500

21 500

21 500

21 500

21 500

Náklady příštích období

064

5 552

6 000

6 500

6 500

6 500

6 500

6 500

6 500

6 500

6 500

6 500

6 500

6 500

Komplexní náklady příštích období

065

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Příjmy příštích období

066

7 159

10 000

15 000

15 000

15 000

15 000

15 000

15 000

15 000

15 000

15 000

15 000

15 000

Legenda: ř. 015 – Stavby: 2016 - snížení o zůstatkovou hodnotu budov M a Z (demolice) a roční odpis budov KNL (snížený o hodnotu odpisu M a Z); 2018 - snížení o hodnotu budovy V (demolice) a roční odpis (ponížený o odpis budovy V); 2020 - snížení o hodnotu budovy H (demolice) a roční odpis (ponížený o odpis budovy H); 2021 navýšení o hodnotu budovy CULP; 2022 a dále snižování o odpis budov vč. CULP. ř. 016 – Hmotné movité věci: 2021 – zařazení mobiliáře do majetku (60 mil. Kč) a dále snižování hodnoty o odpis (5 let). ř. 020 – Nedokončený dlouhodobý hmotný majetek: od 2016 průběžné navyšovaní o investici v celkové hodnotě 1,3 mld.; 2018 + zůstatková cena demolované budovy V; 2020 + zůstatková cena budovy H. ř. 059 – Peníze: 2016 – 26 – kumulace zisků KNL. Pozn.: Tato položka je fiktivní, protože předpokládáme, že generované zisky budou reinvestovány nebo rozděleny např. do mzdových bonusů. Pro přehlednost výstupní tabulky jsme tyto zisky nerozpouštěli, ale naopak kumulovaly na řádku Peníze. ř. 060 – Účty v bankách: 2016 – vlastní fin. prostředky (mínus) investice (nedokon.hm majetek); 2017 - zahájení příspěvků akcionářů; 2018 - čerpání celého úvěru; 2019-26 - splácení úvěru + přebytek z příspěvků.

PASIVA

řád

b

c

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

2024

2025

2026

PASIVA CELKEM (ř. 68 + 89 + 122)

067

2 162 473

2 153 196

2 189 461

2 291 202

3 568 475

3 621 377

3 660 902

3 714 476

3 727 591

3 746 814

3 755 637

3 761 588

3 766 449

Vlastní kapitál (ř. 69 + 73 + 80 + 83 +87+88 )

068

1 664 466

1 666 895

1 696 606

1 800 170

1 919 143

2 035 915

2 139 977

2 258 652

2 337 426

2 422 863

2 498 451

2 571 712

2 644 524

Základní kapitál (ř. 70 až 72 )

069

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

Základní kapitál

070

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

989 865

24

Vlastní akcie a vlastní obchodní podíly ()

071

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Změny základního kapitálu

072

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Kapitálové fondy (ř. 74 až 79)

073

830 914

794 939

794 939

853 883

925 451

997 019

1 068 587

1 140 155

1 211 723

1 283 291

1 354 859

1 426 427

1 497 995

Ážio

074

588 739

588 739

588 739

588 739

588 739

588 739

588 739

588 739

588 739

588 739

588 739

588 739

588 739

Ostatní kapitálové fondy

075

35 315

0

0

58 944

130 512

202 080

273 648

345 216

416 784

488 352

559 920

631 488

703 056

Oceňovací rozdíly z přecenění majetku a závazků

076

1 660

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

1 000

Oceňovací rozdíly z přecenění při přeměnách obchodních korporací

077

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Rozdíly z přeměn obchodních korporací

078

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Rozdíly z ocenění při přeměnách obchodních korporací

079

205 200

205 200

205 200

205 200

205 200

205 200

205 200

205 200

205 200

205 200

205 200

205 200

205 200

Fondy ze zisku (ř. 81 + 82 )

080

4 165

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Rezervní fond

081

4 165

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Statutární a ostatní fondy

082

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Výsledek hospodaření minulých let (ř. 84 až 86)

083

-194 380

-160 478

-117 909

-88 198

-43 578

2 727

49 031

81 525

128 632

135 838

149 707

153 727

155 420

Nerozdělený zisk minulých let

084

86 503

86 503

0

0

0

2 727

49 031

81 525

128 632

135 838

149 707

153 727

155 420

Neuhrazená ztráta minulých let

085

-280 883

-246 981

-117 909

-88 198

-43 578

0

0

0

0

0

0

0

Jiný výsledek hospodaření minulých let

086

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Výsledek hospodaření běžného účetního období (+/-) /ř.01 - (+ 69 + 73 + 80 + 83 -88 + 89 + 122)/

087

33 902

42 569

29 711

44 621

47 405

46 304

32 494

47 107

7 206

13 869

4 020

1 693

1 244

Rozhodnuto o zálohách na výplatu podílu na zisku (+/-)

088

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

089

489 808

480 502

487 056

485 231

1 643 532

1 579 662

1 515 125

1 450 025

1 384 365

1 318 151

1 251 387

1 184 076

1 116 125

Rezervy (ř. 91 až 94)

090

15 348

12 000

12 000

12 000

12 000

12 000

12 000

12 000

12 000

12 000

12 000

12 000

12 000

Rezervy podle zvláštních právních předpisů

091

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Cizí zdroje

(ř. 90 + 95 + 106 + 118)

25

Rezerva na důchody a podobné závazky

092

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Rezerva na daň z příjmů

093

2 971

2 000

2 000

2 000

2 000

2 000

2 000

2 000

2 000

2 000

2 000

2 000

2 000

Ostatní rezervy

094

12 377

10 000

10 000

10 000

10 000

10 000

10 000

10 000

10 000

10 000

10 000

10 000

10 000

Dlouhodobé závazky (ř. 96 až 105)

095

102 688

102 688

96 688

90 688

84 688

78 688

72 688

66 688

60 688

54 688

48 688

42 688

36 688

Závazky z obchodních vztahů

096

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Závazky - ovládaná nebo ovládající osoba

097

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Závazky - podstatný vliv

098

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Závazky ke společníkům

099

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Dlouhodobé přijaté zálohy

100

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Vydané dluhopisy

101

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Dlouhodobé směnky k úhradě

102

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Dohadné účty pasivní

103

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Jiné závazky

104

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Odložený daňový závazek

105

102 688

102 688

96 688

90 688

84 688

78 688

72 688

66 688

60 688

54 688

48 688

42 688

36 688

26

Krátkodobé závazky (ř. 107 až 117)

106

371 772

365 814

378 368

382 543

386 844

391 274

395 837

400 537

405 377

410 363

415 499

420 788

426 237

Závazky z obchodních vztahů

107

206 241

200 000

200 000

200 000

200 000

200 000

200 000

200 000

200 000

200 000

200 000

200 000

200 000

Závazky - ovládaná nebo ovládající osoba

108

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Závazky - podstatný vliv

109

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Závazky ke společníkům

110

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Závazky k zaměstnancům

111

83 672

86 182

88 768

91 431

94 174

96 999

99 909

102 906

105 993

109 173

112 448

115 822

119296

Závazky ze sociálního zabezpečení a zdravotního pojištění

112

48 362

48 951

50 420

51 933

53 491

55 095

56 748

58 451

60 204

62 010

63 871

65 787

67 760

Stát - daňové závazky a dotace

113

18 212

17 500

17 500

17 500

17 500

17 500

17 500

17 500

17 500

17 500

17 500

17 500

17 500

Krátkodobé přijaté zálohy

114

1 573

1 480

1 480

1 480

1 480

1 480

1 480

1 480

1 480

1 480

1 480

1 480

1 480

Vydané dluhopisy

115

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Dohadné účty pasivní

116

11 831

10 000

18 500

18 500

18 500

18 500

18 500

18 500

18 500

18 500

18 500

18 500

18 500

Jiné závazky

117

1 881

1 700

1 700

1 700

1 700

1 700

1 700

1 700

1 700

1 700

1 700

1 700

1 700

Bankovní úvěry a výpomoci (ř. 119 až 121)

118

0

0

0

0

1 160 000

1 097 700

1 034 600

970 800

906 300

841 100

775 200

708 600

641 200

Bankovní úvěry dlouhodobé

119

0

0

0

0

1 160 000

1 097 700

1 034 600

970 800

906 300

841 100

775 200

708 600

641 200

Krátkodobé bankovní úvěry

120

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Krátkodobé finanční výpomoci

121

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Časové rozlišení (ř. 123 + 124)

122

8 199

5 800

5 800

5 800

5 800

5 800

5 800

5 800

5 800

5 800

5 800

5 800

5 800

Výdaje příštích období

123

7 573

5 000

5 000

5 000

5 000

5 000

5 000

5 000

5 000

5 000

5 000

5 000

5 000

Výnosy příštích období

124

626

800

800

800

800

800

800

800

800

800

800

800

800

Legenda: ř. 75 – Ostatní kapitálové fondy: 2017 – příspěvek akcionářů cca 59 mil. Kč; od 2018 příspěvek akcionářů cca 71,5 mil. Kč/rok. ř. 84 – Nerozdělený zisk minulých let: 2019-2026 - navyšování nerozděleného zisku výsledkem hospodaření. ř. 85 - Neuhrazená ztráta minulých let: 2016 - 2019 - snižování neuhrazené ztráty výsledkem hospodaření. ř. 119 – Bankovní úvěry dlouhodobé: 2018 – načerpání celého úvěru; 2019 – 26 – snižování úvěru o splátku jistiny.

27

VÝSLEDOVKA

č.ř.

b

c

Tržby za prodej zboží

01

Náklady vynaložené na prodané zboží

02

Obchodní marže (ř. 01-02)

03

Výkony (ř. 05+06+07)

04

Tržby za prodej vlastních výrobků a služeb

05

Změna stavu zásob vlastní činnosti

06

Aktivace

07

Výkonová spotřeba (ř. 09+10)

08

Spotřeba materiálu a energie

09

Služby

10

Přidaná hodnota (ř. 03+04-08)

11

Osobní náklady ( ř. 13 - 16)

12

Mzdové náklady

13

Odměny členům orgánů obchodní korporace

14

Náklady na sociální zabezpečení a zdravotní pojištění

15

Sociální náklady

16

Daně a poplatky

17

Odpisy dlouhodobého nehmotného a hmotného majetku

18

Tržby z prodeje dlouhodobého majetku a materiálu (ř. 20+21 )

19

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

2024

2025

2026

208 940

231 552

243 130

250 424

255 432

257 987

260 567

263 172

267 120

271 127

275 194

279 321

284 908

152 148

170 752

179 289

184 668

188 361

190 245

192 147

194 069

196 980

199 934

202 933

205 977

210 097

56 792

60 801

63 841

65 756

67 071

67 742

68 419

69 104

70 140

71 192

72 260

73 344

74 811

2 685 465

2 774 892

2 833 110

2 891 765

2 951 653

2 995 327

3 030 791

3 066 681

3 103 001

3 139 757

3 176 954

3 219 303

3 268 900

2 646 131

2 735 661

2 793 110

2 851 765

2 911 653

2 955 327

2 990 791

3 026 681

3 063 001

3 099 757

3 136 954

3 179 303

3 228 900

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

39 334

39 230

40 000

40 000

40 000

40 000

40 000

40 000

40 000

40 000

40 000

40 000

40 000

1 280 642

1 274 994

1 285 994

1 277 243

1 289 938

1 279 327

1 300 032

1 281 442

1 277 866

1 272 929

1 273 659

1 268 758

1 269 495

1 130 389

1 139 452

1 139 452

1 138 313

1 138 313

1 138 313

1 138 313

1 138 313

1 132 621

1 126 958

1 126 958

1 121 323

1 121 323

150 253

135 542

146 542

138 931

151 625

141 015

161 720

143 130

145 245

145 971

146 701

147 435

148 172

1 461 615

1 560 698

1 610 957

1 680 278

1 728 786

1 783 742

1 799 178

1 854 342

1 895 275

1 938 020

1 975 555

2 023 889

2 074 216

1 289 910

1 372 224

1 426 260

1 482 454

1 528 243

1 572 057

1 606 062

1 665 208

1 681 104

1 716 323

1 766 716

1 818 621

1 870 302

949 370

1 003 848

1 038 564

1 079 021

1 113 191

1 145 887

1 171 264

1 215 402

1 227 264

1 253 545

1 291 152

1 329 886

1 368 453

6 311

12 363

12 363

12 363

12 363

12 363

12 363

12 363

12 363

12 363

12 363

12 363

12 363

316 952

337 995

357 315

371 070

382 688

393 805

402 433

417 440

421 473

430 409

443 195

456 365

469 477

17 277

18 018

18 018

20 000

20 001

20 002

20 003

20 004

20 005

20 006

20 007

20 008

20 009

18 342

29 674

29 674

29 674

29 674

29 674

29 674

29 674

29 674

29 674

29 674

29 674

29 674

128 938

127 430

132 178

127 178

126 458

126 458

125 738

122 890

179 410

179 410

179 410

179 410

179 410

26 293

28 374

28 374

28 374

28 374

28 374

28 374

81 340

28 374

28 374

28 374

28 374

28 374

28

Tržby z prodeje dlouhodobého majetku

20

Tržby z prodeje materiálu Zůstatková cena prodaného dlouhodobého majetku a materiálu (ř. 23+24)

21

Zůstatková cena prodaného dlouhodobého majetku

158

134

134

134

134

134

134

53 100

134

134

134

134

134

26 135

28 240

28 240

28 240

28 240

28 240

28 240

28 240

28 240

28 240

28 240

28 240

28 240

17 494

18 253

18 253

18 253

18 253

18 253

18 253

52 743

18 253

18 253

18 253

18 253

18 253

567

154

154

154

154

154

154

34 644

154

154

154

154

154

16 927

18 099

18 099

18 099

18 099

18 099

18 099

18 099

18 099

18 099

18 099

18 099

18 099

8 897

-4 350

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

23 023

18 207

18 207

18 207

18 207

18 207

18 207

18 207

18 207

18 207

18 207

18 207

18 207

25 219

15 628

15 628

15 628

15 628

15 628

15 628

15 628

15 628

15 628

15 628

15 628

15 628

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

22 131

48 420

35 545

53 671

57 108

68 250

50 400

67 740

17 781

25 306

12 447

8 875

7 520

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

2 332

4 676

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 332

4 676

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

22 23

Prodaný materiál Změna stavu rezerv a opravných položek v provozní oblasti a komplexních nákladů příštích období

24

Ostatní provozní výnosy

26

Ostatní provozní náklady

27

Převod provozních výnosů

28

Převod provozních nákladů

29

Provozní výsledek hospodaření /(ř.11-12-17-18+19-22-25+26-27+(-28)-(29)/

30

Tržby z prodeje cenných papírů a podílů

31

Prodané cenné papíry a podíly

32

výnosy z dlouhodobého finančního majetku ( ř. 34 + 35 + 36)

33

Výnosy z podílů v ovládaných osobách a v účetních jednotkách pod podstatným vlivem

34

Výnosy z ostatních dlouhodobých cenných papírů a podílů

35

Výnosy z ostatního dlouhodobého finančního majetku

36

Výnosy z krátkodobého finančního majetku

37

Náklady z finančního majetku

38

Výnosy z přecenění cenných papírů a derivátů

39

25

29

Náklady z přecenění cenných papírů a derivátů

40

Změna stavu rezerv a opravných položek ve finanční oblasti

41

Výnosové úroky

42

Nákladové úroky

43

Ostatní finanční výnosy

44

Ostatní finanční náklady

45

Převod finančních výnosů

46

Převod finančních nákladů

47

Finanční výsledek hospodaření

48

Daň z příjmů za běžnou činnost (ř. 50 + 51)

49

-splatná

50

-odložená

51

Výsledek hospodaření za běžnou činnost (ř. 30 + 48 - 49)

52

Mimořádné výnosy

53

Mimořádné náklady

54

Daň z příjmů z mimořádné činnosti (ř. 56 + 57)

55

-splatná

56

-odložená

57

Mimořádný výsledek hospodaření (ř. 53 54 -55 )

58

Převod podílu na výsledku hospodaření společníkům (+/-)

59

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

91

12

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

0

120

400

120

120

12 620

11 820

11 120

10 420

9 720

9 020

8 320

7 520

62

33

33

33

33

33

33

33

33

33

33

33

33

1 105

1 167

807

807

807

807

807

807

807

807

807

807

807

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1 380

3 434

1 136

1 416

1 416

-11 084

-10 284

-9 584

-8 884

-8 184

-7 484

-6 784

-5 984

-10 391

8 430

7 229

10 693

11 185

11 168

8 171

10 660

4 205

4 710

2 443

1 943

1 882

6 687

8 997

7 229

10 693

11 185

11 168

8 171

10 660

4 205

4 710

2 443

1 943

1 882

-17 078

-567

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

33 902

42 569

29 711

44 621

47 405

46 304

32 494

47 107

7 206

13 869

4 020

1 693

1 244

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

30

Výsledek hospodaření za účetní období (+/-) (ř. 52 + 58 - 59)

60

33 902

42 569

29 711

44 621

47 405

46 304

32 494

47 107

7 206

13 869

4 020

1 693

1 244

Výsledek hospodaření před zdaněním (+/-) (ř. 30 + 48 + 53 - 54)

61

23 511

51 854

36 681

55 087

58 524

57 166

40 116

58 156

8 897

17 122

4 963

2 091

1 536

Legenda: Konec roku 2021 - zařazení do majetku a provoz CULP ř. 01 – Od 2022 zvýšení růstu tržeb o 0,5% z důvodu růstu prodeje v nové lékárně ř. 02 – Od 2022 zvýšení růstu nákladů o 0,5% ř. 09 – Od 2022 pokles výdajů na materiál a energie o 0,5% každý druhý rok z důvodu provozu úspornější a efektivnější budovy ř. 10 – V letech 2016, 18 a 20 zvýšeny náklady na služby - demolice objektů M, Z (2016), V (2018) a H (2020), v letech 2017 a 19 a 21 služby zvýšeny o 0,5% z důvodu nákladů za služby pro projekt ř. 13 – V letech 2015 - 21 zvýšeny mzdové náklady (+ soc. a zdrav poj) ve výši 50% předpokládaného hospodářského výsledku daného roku. ř. 18 – V letech 2016,18 a 20 sníženy odpisy o roční odpis demolovaných budov; 2016 - zůstatková cena dem. Budov (M, Z) jednorázově do odpisu; 2018 a 20 zůstatkové ceny dem. Budov (V, H) do investice CULP; od 2021 zvýšení ročních odpisů o cca 55 mil. Kč z důvodu zahájení odpisů CULP a mobiliáře; snížení o odpisy prodaných budov. ř. 20 – 2021 – jednorázová tržba za prodej nemovitostí (T, K a Jablonné v. P.) ř. 23 – 2021 - zůstatková cena odprodaných nemovitostí ř. 43 – od 2018 – úroky z přijatého úvěru (1,16 mld. Kč na 20 let)

31

9. Analýza rizik Z výše uvedených kvalifikovaných odhadů, je zřejmé, že realizace projektu a jeho dopady do ekonomiky společnosti nepřinesou výrazná rizika pro stabilitu a fungování. Podíváme-li se na některé relevantní poměrové ukazatele, zjistíme, že jejich hodnoty nedosahují hranic, které jsou obecně považovány za rizikové. Přestože například výrazně stoupne zadluženost (cizí zdroje/celková aktiva*100) vlivem přijatého úvěru, pohybuje se maximálně na úrovni cca 45% (v roce 2018), což ve skutečnosti odpovídá doporučované hodnotě tohoto ukazatele. Podobně i další ukazatele jako například rentabilita (zisk/celková aktiva), či likvidita (oběžná aktiva/krátkodobé závazky) vlivem projektu své hodnoty mění, nicméně během období, na které je výhled zpracován, se nikdy nedostávají k hodnotám, které by indikovaly zvýšené riziko. Z pohledu výsledků hospodaření je patrné, že díky zajištěným externím zdrojům financování a schopností KNL generovat provozní zisk, je celkové hospodaření společnosti kladné pro celé období výhledu a to i přesto, že pracujeme s minimálním navyšováním výnosů z vlastní činnosti (cca 0,5% ročně). Oproti tomu predikujeme výrazný růst mzdových nákladů (cca 3% ročně), což je zároveň hlavní faktor snižujícího se hospodářského výsledku v letech 2022 – 2026. Samozřejmým dopadem projektu je pak výrazné zvýšení dlouhodobého majetku společnosti, který se v období zpracovaných výhledů zvedá o více jak 50% a s tím spojený i růst odpisů. Projekt Modernizace KNL však zahrnuje celou řadu aktivit a činností, ze kterých zákonitě plynou rizika různých charakterů intenzit i míry dopadu. Z hlediska možnosti výskytu i závažnosti dopadu je nutné už nyní brát v potaz dvě finanční rizika, která mohou výrazně ovlivnit realizaci projektu. Jedná se o riziko spojené s výší investičních nákladů a s úrokovou sazbou úvěru. V současné době kalkulujeme investiční náklady spojené s realizací projektu pomocí odborného odhadu ceny obestavěného prostoru. K těmto investicím za výstavbu přičítáme další nutné výdaje spojené s přípravou projektu i ploch a dále investice do movitého majetku energocentra a mobiliáře. Celková investice po započítání DPH činí cca 1,4 mld. Kč, z čehož 1,05 mld. Kč činí vlastní stavba. Tento odhad vyplývá z kalkulace ceny za 1m3 zdravotnické stavby (bez DPH), kterou jsme stanovili na úrovni 9 200 Kč. Jelikož ale bude stavba započata za několik let a dnešní situace na trhu vykazuje tendenci mírného růstu cen ve stavebnictví, je už nyní zapotřebí věnovat problematice případného růstu ceny stavby patřičnou pozornost. Obecně toto riziko vnímáme jako průměrné z hlediska možnosti výskytu a zároveň jako výrazné z hlediska možného dopadu. Jestliže toto riziko kvantifikujeme, zjistíme, že navýšení ceny vlastní budovy o jeden procentní bod zvýší celkovou investici o cca 8,75 mil. Kč. Vzhledem k projektované rezervě by projekt byl schopen absorbovat (bez nutnosti změn ve struktuře financování) zvýšení jednotkové ceny o cca 7,5 %.

32

Přestože tato finanční „flexibilita“ se jeví jako dostatečná, nelze na ni jednostranně spoléhat, protože tlak na využití rezervy může přijít i z jiných kapitol rozpočtu. I z tohoto důvodu je zapotřebí již nyní hledat možnosti eliminace, či snížení vlivu tohoto rizika. Jako jeden z možných způsobů eliminace výskytu daného rizika je omezení výše investičních nákladů v soutěži o návrh a následně i ve veřejné zakázce na tvorbu projektových dokumentací a vlastní provedení stavby. Přestože vlastní soutěž o návrh nechce být principiálně rozpočtem imitována (omezení kreativity architektů), bude výše disponibilních prostředků zahrnuta do podmínek soutěže. Nebude sice figurovat jako podmínka pro přijetí návrhu, nicméně bude jedním z důležitých kritérií pří výběru. Další opatření, které může výrazně omezit vliv zvýšené ceny na projekt je hledání možností, jak provést investici bez nutnosti zahrnout do investičních výdajů DPH. Jak už bylo výše popsáno, KNL jako zdravotnické zařízení nemůže uplatnit odpočet DPH (respektive pouze malou část okolo 2%) a daň z přidané hodnoty se tak stává součástí rozpočtu a cash-flow projektu. Při odhadovaných výdajích na úrovni 1,4 mld. Kč činí daň cca 220 mil. Kč. Uskuteční-li se však investice přes subjekt, který na odpočet DPH právo má, část rozpočtu kalkulovaná na pokrytí této daně, může být použita pro jiné účely, tedy i na případnou sanaci vícenákladů způsobených vyšší cenou stavby. Vlastní daň by byla následně kalkulována do ceny nájmu, který by KNL pravidelně hradila investujícímu subjektu. Tímto způsobem se částka DPH „rozředí“ do období placení nájemného (př. 40 let). Možným subjektem pro realizaci investice DPH je buď přímo Liberecký Kraj nebo nově založený subjekt ve vlastnictví KNL, a.s. Dalším identifikovaným rizikem, které může mít výrazný vliv na realizaci projektu, respektive jeho financování, je úroková míra přijatého úvěru. Toto riziko vnímáme jako významné, co se týká možnosti výskytu i možného dopadu. Současná situace na trhu s úvěry je z pohledu úrokování velmi příznivá, protože nedávná finanční krize způsobila pokles úrokových sazeb na minimum. Velké investiční projekty se zajištěným financování a menším rizikem neschopnosti v budoucnu splácet, mezi které řádíme i projekt Modernizace KNL, jsou schopny si zajistit úvěry s úrokovou mírou okolo 1% ročně. Při kalkulacích plánovaného úvěru (cca 1,16 mld. na období 17 – 18 let) jsme vycházeli ze současné situace na trhu, nicméně s vědomím skutečnosti, že úvěr bude dlouhodobý a bude se tedy u něj měnit úroková sazba vždy na konci fixačního období (5-8 let), je nutné počítat s tím, že se situace na úvěrovém trhu bude měnit a to pravděpodobně směrem k vyšším úrokovým sazbám. Při modelování úvěru a jeho splátek (viz kapitola 8) jsme vycházeli z výše uvedených předpokladů a došli k závěru, že při předpokládané výši úvěru 1,16 mld. Kč na období 17 let můžeme očekávat průměrný úrok cca 1,9 % ročně a tedy průměrnou roční splátku cca 77,3 mil. Kč. Celkový roční příspěvek do projektu je momentálně uvažován v celkové částce 91,5 mil. Kč (od 2018) a touto sumou je na stejné období možné financovat částku 1,16 mld. Kč s úrokem až 3,6% ročně. To znamená, že bez jakékoliv úpravy struktury financování je projekt schopen absorbovat navýšení průměrné úrokové sazby úvěru o cca 30%. Vedle toho se opět jako vhodné opatření 33

jeví investovat s možností odpočtu DPH (viz výše), které zamezí si půjčovat na DPH projektu a platit z této daně úrok. Vhodným opatřením bude samozřejmě i veřejná zakázka na dodavatele úvěru, která zajistí konkurenční prostředí při nabídce úvěrů. Dalším opatřením je v neposlední řadě i rychlost realizace, kdy nejspíše bude platit pravidlo, že čím dříve, tím levněji (z pohledu ceny peněz). Příprava, realizace i provoz projektu Modernizace KNL v sobě ponesou řadu dalších více, či méně závažných rizik, které budeme ovšem schopni lépe vydefinovat a přiřadit k nim opatření až ve chvíli, kdy bude mít projekt pevnější věcné kontury. V této fázi budeme schopni lépe rozeznat a analyzovat rizika spojená s provozem nového objektu. Níže přikládáme indikativní výčet rizik, jejichž výskytu jsme si vědomi a budeme se jimi i nadále zabývat, tak abychom jejich výskyt i dopad maximálně omezili. Mezi hlavní rizika patří: vysoké provozní náklady nové budovy (opatření: provozní náklady jako jedna ze sledovaných oblastí připravované PD), možné zvyšující se výdaje projektu z důvodu časových prodlev (opatření: adekvátní projektový management, zastupitelnost, příprava jednotlivých činností), riziko spojené s personální nestabilitou KNL a případnými nekompetentními zásahy do vedení nemocnice (opatření: dobrá komunikace týmu uvnitř i vně nemocnice), riziko spojené s regulací trhu, respektive se změnami v úhradových vyhláškách (opatření: konzervativní přístup k budoucím výnosům), riziko spojené s dotací na parkovací dům (opatření: průběžný update informací o možné dotaci, včasné zachycení změn a příprava financování dílčího projektu z vlastních zdrojů), technické riziko spojené s výstavbou nového energocentra (opatření: kvalitní projektová příprava a časový harmonogram realizační části). Tento výčet nepovažujeme za finální, ale pro tuto chvíli nám poskytuje základní povědomí o výskytu i míře rizik, které projekt mohou ovlivnit.

10.

Dopady „nulové“ varianty

Projekt Modernizace KNL vznikl částečně jako reakce na vývoj medicíny v posledních letech a zvětšující se rozdíl mezi požadavky a stavem infrastruktury. Z vyjádření lékařů (příloha č. 1) je patrné, že infrastruktura stávajícího areálu neodpovídá podmínkám pro moderní zdravotnictví a tento rozdíl se bude bez investic neustále zvětšovat. Je pravděpodobné, že deficit v infrastruktuře nemocnice dosáhne v určitém bodě takové míry, která může mít za následek omezení té nejnáročnější péče, jež je zároveň z hlediska výnosů i tou nejlukrativnější. V současnosti se jedná především o činnosti center specializované péče. V minulých letech bylo infrastrukturně i technologicky zainvestováno neurologické a onkologické centrum a je zde reálný předpoklad, že svými podmínkami budou ve střednědobém horizontu vyhovovat. Jiná situace nastává u traumatologicko-ortopedického a kardiologického centra, která jsou vybavena technologicky na velmi dobré úrovni, z hlediska infrastruktury jsou však jejich podmínky neadekvátní a jejich rozvoj je tak výrazně limitován. Jelikož se kritéria pro akreditaci center v souladu s vývojem medicíny neustále zpřísňují, 34

existuje reálné riziko, že tato centra nebudou schopna kritéria do budoucna plnit a budou nucena svou působnost v KNL ukončit. Poskytovaná specializovaná péče center by pak byla dostupná pouze v jiných mimoregionálních nemocnicích (především fakultních) a zde by zůstala v daných oborech pouze základní péče. To by mělo za následek nutnost obyvatel kraje cestovat za specializovanou péčí do jiných regionů, pokles výkonnosti a konkurenceschopnosti nemocnice, odliv zkušených i mladých lékařů a další nesystémové investice do stávajícího areálu. Po konzultacích s přednosty obou center vyplývá, že riziko nedodržení podmínek center bude aktuální, při nerealizování projektu Modernizace KNL, v horizontu cca 5 – 7 let. Při nutnosti centra zrušit je odhadovaná ztráta výnosů cca 40 – 50% v případě traumatologie a až 75% u kardiologie, přičemž průměrná ziskovost těchto výnosů je cca 20%. V roce 2014 vykázalo traumatologicko-ortopedické centrum výnosy na úrovni téměř 71,5 mil. Kč a centrum kardiologické dokonce přes 393 milionů Kč. Při těchto hodnotách výnosů, ziskovosti a odhadované ztráty výkonnosti lze odhadnout, že tzv. „nulová“ varianta, při které by se nerealizoval projekt modernizace, přinese ve střednědobém horizontu 5 – 7 let ztrátu výnosů v přibližné hodnotě 327 mil. Kč, což představuje cca 11% všech výnosů nemocnice (včetně nemocnice Turnov). Ztráta výnosů samozřejmě představuje i úbytek nákladů, nicméně při ziskovosti okolo 20% by tento úbytek nebyl schopen absenci výnosů vykompenzovat. V důsledku by se hospodaření nemocnice mohlo potýkat s problémy hospodařením a ztrátou kladného hospodářského výsledku. Odhad vývoje hospodaření KNL při „nulové“ variantě znázorňuje tabulka výhledu výsledovky na období 2014 – 26, kde jsme ztrátu center časovali do roku 2020, aby ve zbylém období byly patrné dopady této ztráty. V případě, že by se centra „udržela“ déle, kalkulovaná ztráta výnosů by se pouze posunula v časové rovině, nicméně dopady by následně zůstaly obdobné. Tento výhled kromě jiného poukazuje na skutečnost, že výnosy z center tvoří signifikantní část výnosů celé nemocnice a jejich ztráta negativně ovlivní celkové hospodaření. Při naplnění našich odhadů se nemocnice dostává po ztrátě center do trvalé ztráty hospodaření od roku 2022. V porovnání variant tedy jasně vyplývá, že realizace projektu nejen zlepší podmínky pro výkon medicíny, či komfort pro zaměstnance i pacienty, ale zároveň je předpokladem pro ziskové hospodaření celé nemocnice.

35

VÝSLEDOVKA varianta „0“

č.ř.

b

c

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

2024

2025

2026

Tržby za prodej zboží

01

208 940

231 552

243 130

250 424

255 432

257 987

260 567

263 172

265 804

268 462

271 147

273 858

276 597

Náklady vynaložené na prodané zboží

02

152 148

170 752

179 289

184 668

188 361

190 245

192 147

194 069

196 009

197 969

199 949

201 949

203 968

Obchodní marže (ř. 01-02)

03

56 792

60 801

63 841

65 756

67 071

67 742

68 419

69 104

69 795

70 493

71 197

71 909

72 629

Výkony (ř. 05+06+07)

04

2 685 465

2 774 892

2 833 110

2 891 765

2 951 653

2 995 327

2 703 784

2 735 750

2 768 099

2 800 836

2 833 966

2 867 493

2 901 423

Tržby za prodej vlastních výrobků a služeb

05

2 646 131

2 735 661

2 793 110

2 851 765

2 911 653

2 955 327

2 663 784

2 695 750

2 728 099

2 760 836

2 793 966

2 827 493

2 861 423

Změna stavu zásob vlastní činnosti

06

0

Aktivace

07

39 334

39 230

40 000

40 000

40 000

40 000

40 000

40 000

40 000

40 000

40 000

40 000

40 000

Výkonová spotřeba (ř. 09+10)

08

1 280 642

1 274 994

1 274 994

1 275 210

1 275 895

1 276 583

1 078 412

1 079 149

1 080 834

1 086 306

1 091 806

1 093 514

1 095 227

Spotřeba materiálu a energie

09

1 130 389

1 139 452

1 139 452

1 138 313

1 138 313

1 138 313

944 451

944 451

945 395

950 122

954 873

955 828

956 784

Služby

10

150 253

135 542

135 542

136 897

137 582

138 270

133 961

134 698

135 439

136 184

136 933

137 686

138 443

Přidaná hodnota (ř. 03+04-08)

11

1 461 615

1 560 698

1 621 957

1 682 311

1 742 829

1 786 487

1 693 791

1 725 704

1 757 059

1 785 022

1 813 358

1 845 889

1 878 825

Osobní náklady ( ř. 13 - 16)

12

1 289 910

1 378 224

1 431 727

1 482 457

1 532 669

1 577 151

1 532 785

1 573 921

1 615 352

1 658 429

1 702 261

1 747 007

1 787 869

Mzdové náklady

13

949 370

1 009 848

1 042 644

1 079 023

1 116 494

1 149 689

1 116 579

1 147 277

1 178 195

1 210 341

1 243 051

1 276 443

1 306 936

Odměny členům orgánů obchodní korporace

14

6 311

12 363

12 363

12 363

12 363

12 363

12 363

12 363

12 363

12 363

12 363

12 363

12 363

Náklady na sociální zabezpečení a zdravotní pojištění

15

316 952

337 995

358 702

371 071

383 811

395 097

383 840

394 277

404 790

415 719

426 841

438 194

448 561

Sociální náklady

16

17 277

18 018

18 018

20 000

20 001

20 002

20 003

20 004

20 005

20 006

20 007

20 008

20 009

Daně a poplatky

17

18 342

29 674

29 674

29 674

29 674

29 674

29 674

29 674

29 674

29 674

29 674

29 674

29 674

Odpisy dlouhodobého nehmotného a hmotného majetku

18

128 938

127 430

130 000

130 000

130 000

130 000

130 000

130 000

130 000

130 000

130 000

130 000

130 000

Tržby z prodeje dlouhodobého majetku a materiálu (ř. 20+21 )

19

26 293

28 374

28 374

28 374

28 374

28 374

28 374

28 374

28 374

28 374

28 374

28 374

28 374

36

Tržby z prodeje dlouhodobého majetku

20

158

134

134

134

134

134

134

134

134

134

134

134

134

Tržby z prodeje materiálu

21

26 135

28 240

28 240

28 240

28 240

28 240

28 240

28 240

28 240

28 240

28 240

28 240

28 240

Zůstatková cena prodaného dlouhodobého majetku a materiálu (ř. 23+24)

22

17 494

18 253

18 253

18 253

18 253

18 253

18 253

18 253

18 253

18 253

18 253

18 253

18 253

Zůstatková cena prodaného dlouhodobého majetku

23

567

154

154

154

154

154

154

154

154

154

154

154

154

Prodaný materiál

24

16 927

18 099

18 099

18 099

18 099

18 099

18 099

18 099

18 099

18 099

18 099

18 099

18 099

Změna stavu rezerv a opravných položek v provozní oblasti a komplexních nákladů příštích období

25

8 897

-4 350

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ostatní provozní výnosy

26

23 023

18 207

18 207

18 207

18 207

18 207

18 207

18 207

18 207

18 207

18 207

18 207

18 207

Ostatní provozní náklady

27

25 219

15 628

15 628

15 628

15 628

15 628

15 628

15 628

15 628

15 628

15 628

15 628

15 628

Převod provozních výnosů

28

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Převod provozních nákladů

29

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Provozní výsledek hospodaření /(ř.11-12-17-18+19-22-25+26-27+(-28)-(29)/

30

22 131

42 420

43 255

52 879

63 184

62 359

14 028

4 804

-5 274

-20 388

-35 886

-48 101

-56 028

Tržby z prodeje cenných papírů a podílů

31

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Prodané cenné papíry a podíly

32

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

výnosy z dlouhodobého finančního majetku ( ř. 34 + 35 + 36)

33

2 332

4 676

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

Výnosy z podílů v ovládaných osobách a v účetních jednotkách pod podstatným vlivem

34

2 332

4 676

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

2 300

Výnosy z ostatních dlouhodobých cenných papírů a podílů

35

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Výnosy z ostatního dlouhodobého finančního majetku

36

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Výnosy z krátkodobého finančního majetku

37

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Náklady z finančního majetku

38

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Výnosy z přecenění cenných papírů a derivátů

39

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

37

Náklady z přecenění cenných papírů a derivátů

40

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Změna stavu rezerv a opravných položek ve finanční oblasti

41

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Výnosové úroky

42

91

12

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

Nákladové úroky

43

0

120

400

120

120

120

120

120

120

120

120

120

120

Ostatní finanční výnosy

44

62

33

33

33

33

33

33

33

33

33

33

33

33

Ostatní finanční náklady

45

1 105

1 167

807

807

807

807

807

807

807

807

807

807

807

Převod finančních výnosů

46

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Převod finančních nákladů

47

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Finanční výsledek hospodaření

48

1 380

3 434

1 136

1 416

1 416

1 416

1 416

1 416

1 416

1 416

1 416

1 416

1 416

Daň z příjmů za běžnou činnost (ř. 50 + 51)

49

-10 391

8 145

8 434

10 316

12 274

12 117

2 934

1 182

-733

-3 605

-6 549

-8 870

-10 376

-splatná

50

6 687

8 712

8 434

10 316

12 274

12 117

2 934

1 182

-733

-3 605

-6 549

-8 870

-10 376

-odložená

51

-17 078

-567

Výsledek hospodaření za běžnou činnost (ř. 30 + 48 - 49)

52

33 902

37 709

35 957

43 979

52 326

51 657

12 509

5 038

-3 125

-15 367

-27 921

-37 815

-44 236

Mimořádné výnosy

53

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Mimořádné náklady

54

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Daň z příjmů z mimořádné činnosti (ř. 56 + 57)

55

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

-splatná

56

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

-odložená

57

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Mimořádný výsledek hospodaření (ř. 53 54 -55 )

58

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Převod podílu na výsledku hospodaření společníkům (+/-)

59

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

38

Výsledek hospodaření za účetní období (+/-) (ř. 52 + 58 - 59)

60

33 902

37 709

35 957

43 979

52 326

51 657

12 509

5 038

-3 125

-15 367

-27 921

-37 815

-44 236

Výsledek hospodaření před zdaněním (+/-) (ř. 30 + 48 + 53 - 54)

61

23 511

45 854

44 391

54 295

64 600

63 775

15 444

6 220

-3 858

-18 972

-34 470

-46 685

-54 612

Legenda: ř. 05 – V 2020 snížení výnosů vlivem ztráty center, od 2021 průběžné zvyšování výnosů o 0,5% ročně ř. 09, 10, 13, 15 – V 2020 pokles nákladů vlivem ztráty výnosů při započítání marže na úrovni 20%, od 2021 standartní trend vývoje

11.

Závěr

Jak vyplývá z předchozích analýz, tak z pohledu výsledků hospodaření je patrné, že díky zajištěným externím zdrojům financování a schopností KNL generovat provozní zisk, bude celkové hospodaření společnosti kladné pro celé období výhledu a to i přesto, že pracujeme s minimálním navyšováním výnosů z vlastní činnosti (cca 0,5% ročně). Přitom predikujeme relevantní růst mzdových nákladů (cca 3% ročně). V analýze je také uvedena skutečnost, že samozřejmým dopadem projektu je výrazné zvýšení dlouhodobého majetku společnosti, který se v období zpracovaných výhledů zvedá o více jak 50%. Při hodnocení efektivity využití disponibilních zdrojů docházíme k závěru, že celkový roční příspěvek do projektu je momentálně uvažován v celkové částce cca 91,5 mil. Kč (od 2018) a touto sumou je na stejné období možné financovat částku 1,16 mld. Kč s úrokem až 3,6% ročně. To znamená, že bez jakékoliv úpravy struktury financování je projekt schopen absorbovat navýšení průměrné úrokové sazby úvěru o cca 30%. Z analýzy dále vyplývá varující skutečnost, že při uvažovaných reálných hodnotách výnosů, ziskovosti a odhadované ztráty výkonnosti lze odhadnout, že tzv. „nulová“ varianta, při které by se nerealizoval projekt modernizace, přinese ve střednědobém horizontu 5 – 7 let ztrátu výnosů v přibližné hodnotě 327 mil. Kč za rok, což představuje cca 11% všech výnosů nemocnice (včetně nemocnice Turnov).

39

Tento výhled kromě jiného poukazuje na skutečnost, že výnosy z center integrovaných do CULP tvoří signifikantní část výnosů celé nemocnice a jejich ztráta negativně ovlivní celkové hospodaření. Při naplnění našich odhadů se nemocnice dostává po zániku center do ztráty hospodaření od roku 2022. Varianta, při které by došlo k výstavbě celé nové nemocnice najednou, je spojena neúměrně vysokými okamžitými náklady, které i s vyvolanými dodatečnými investicemi a s respektováním nákladů změnových procesů by dosáhly úrovně 4 až 4,5 mld. Kč, což jsou investice přesahující možnosti samotné nemocnice i akcionářů. Důležitou skutečností je i to, že by s okamžitou výstavbou celé nemocnice v místě stávajících budov nebylo možné udržet požadovaný výkon pracovišť. Přitom je třeba respektovat udržitelnost současných investičních projektů s příspěvkem z fondů EU. V současnosti nicméně vzniká plán revitalizace celého areálu, ze kterého vzejdou možnosti realizace dalších etap (věcné, časové i finanční). Tento tzv. Strukturální plán bude následně předmětem dalších diskusí a ve výsledku vodítkem pro přípravu následující (i dalších) etapy. K její realizaci ovšem bude nejdříve nutné identifikovat patřičné finanční zdroje. Z porovnání variant tedy jasně vyplývá, že realizace předloženého projektu nejen zlepší podmínky pro výkon medicíny, či komfort pro zaměstnance i pacienty, ale zároveň je předpokladem pro ziskové hospodaření celé nemocnice. Oddalování realizace první etapy přináší nemalé ztráty. Zároveň tato varianta umožňuje zahájit celkovou revitalizaci areálu, protože její věcné řešení neomezuje provoz nemocnice, uvolní část areálu pro další etapy a v současnosti je finančně i technicky realizovatelná. Výstavba v etapách v rámci modernizace (revitalizace) areálu stávající nemocnice, počínaje výstavbou nových prostor určených pro centrum urgentní lékařské včetně nezbytné lůžkové části a parkovacích možností, představuje realizovatelnou a významně přínosnou variantu řešení rozvoje KNL. Benefitem této varianty je relevantnost nákladů výstavby i vyvolaných nákladů vzhledem k investičním možnostem Libereckého kraje, SML i samotné KNL. Důležitá je skutečnost, že první etapa výstavby byla připravována ve více variantách a následně byla vybrána varianta objemu budovy pro první etapu v objemu cca 80 tis. m3, což představuje cca 20 tis. m2 nových ploch. Mezi benefity patří i to, že mohou být opuštěny prostory v nevyhovujících budovách. Benefitem je i to, že první etapa projektu dovolí návaznost další výstavby integrovaného celku v navazujících etapách. Rizika financování jsou minimalizována podmínkami v připravované soutěži o návrh pro navrhovaný projekt 1. etapy výstavby. Mezi benefity pro město patří i kultivace prostředí Kristiánovy ulice, která v současnosti představuje „brownfield“, znehodnocující kvalitu prostředí centra města. Řídící výbor, vedení nemocnice i projektový tým zvažoval podrobně benefity i rizika uvedených tří variant a na základě rozhodnutí akcionářů i schválení projektového záměru zastupitelstvy Kraje i měst se rozhodl rozpracovat variantu ad c). Aktuálně je v řešení etapa první, která zahrnuje především výstavbu Centra 40

urgentní lékařské péče - CULP a bezprostředně navazujících provozů (operační sály, lůžkové stanice, atd.), prostor pro specializovaná centra, diagnostiku, laboratoře, zázemí, energocentrum, a přístupové komunikace pro pěší i automobilovou dopravu s celkovou investicí cca 1 400 mil. Kč. Věcnou součástí etapy (s jiným zdrojem financování – IROP) je i výstavba parkovacího domu, který bude řešit problém parkovacích míst pro zaměstnance i klienty nemocnice. Závěrem lze konstatovat, že projektový tým nalezl řešení, které dovoluje do stavebního programu zahrnout nejakutnější prostorové potřeby, včetně nutné podpory lékařských procesů a zároveň představuje takové náklady pro realizaci, které je možno pokrýt plánovanými zdroji financování.

Přílohy: 1. Zpráva o stavu KNL, a.s. 2. SWOT analýza 3. Prohlášení kolegia primářů 4. Analýza umístění nového areálu

41

V Liberci, dne 19. 9. 2013 Budoucnost Krajské nemocnice Liberec: dozrál čas na strategické rozhodnutí Medicína v České republice prošla za posledních 20 let dramatickým vývojem. Základním trendem je specializace. Specializují se jednotlivé obory, ale i lékaři v rámci těchto oborů. Důsledkem je koncentrace péče, která je nutná pro vysoký standard a 24hodinovou dostupnost především vysoce specializovaných oborů jako je traumatologie, onkologie, kardiologie, iktová centra, obecně pak akutní a intenzivní péče. Liberecká nemocnice je učebnicovým příkladem tohoto vývoje tím spíše, že absolvovala přerod z okresní nemocnice v krajskou se spádem téměř 450.000 obyvatel. Tak jako se mění jednotlivé léčebné postupy, vznikají i nové programy s nutností restrukturalizace oborů (např. iktové centrum). Pro udržení stávajícího vysokého standardu a nezbytný další rozvoj jsou kromě kvalifikovaného personálu a přístrojového vybavení nutné i stavební investice. Přestože se v posledních letech mnohé udělalo, jde o nikdy nekončící proces. V současné době vnímáme jako nezbytné dokončit heliport, vybudovat urgentní příjem, přeorganizovat a přebudovat intenzivní péči interních oborů, přestavět radiační onkologii spolu s nákupem nových zářičů, abychom jmenovali ty investičně nejnáročnější projekty. Všechny tyto investice, tak jak jsou uvažovány, v sobě ale dále ponesou zásadní omezení dané tím, že jde o izolované projekty, které nejsou zasazeny do žádného strategického rámce. Jedná se tak většinou o přestavby či přístavby stávajících objektů a řešení, která tak vznikají, mají daleko k optimu, které by bylo na úrovni prováděné moderní medicíny. Jsou tak zatíženy různými omezeními a provizorii – např. roztříštěností intenzivní péče v pavilonu interních oborů, špatnou návazností příjmových akutních ambulancí na moderní zobrazovací metody atd. To vše s sebou nese riziko, že i tyto nové investice budou v brzké budoucnosti vyžadovat reinvestice. Domníváme se proto, že nazrál čas, aby se nejen obec zdravotníků a vedení KN Liberec a.s., ale i zřizovatelé nemocnice a veřejnost zamysleli, zda vynaložené prostředky do dostaveb a přístaveb jsou efektivně využity. Zda by nebylo potřebné zanalyzovat současný stav a vytvořit koncepční materiál investičního rozvoje s horizontem 10-20let. Ten by posoudil, zda je efektivnější vytvořit projekt postupné restrukturalizace a rekonstrukce stávajícího areálu nebo vybudovat nemocnici novou mimo současný stísněný areál na Husově ulici. Tento strategický plán by od svého počátku koncipoval nemocnici jako krajskou zaměřená na specializovaná centra a intenzivní medicínu. Jsme přesvědčeni, že krajská nemocnice Liberec si zaslouží takové řešení, které by umožnilo její trvalý rozvoj, aby mohla plnit svou nezastupitelnou roli v systému veřejného zdravotnictví.

Za kolegium primářů Krajské nemocnice Liberec a.s. MUDr. Richard Lukáš, Ph.D. – předseda MUDr. Rostislav Polášek – místopředseda MUDr. Jiří Bartoš MUDr. Ladislav Endrych MUDr. Dušan Morman

Liberec, Staré město Husova 10, 460 63 Liberec

Tel.: +420 485 311 111 Fax: +420 485 101 119

Komerční banka Liberec č.ú.: 36631461/0100

IČ: 272 83 933 DIČ: CZ272 83 933

zápis v OR vedeném u Krajského soudu v Ústí nad Labem, oddíl B, vložka 1651

[email protected] www.nemlib.cz

Strengths Silné stránky 1 Centrová péče

Velká stabilní (a

2 finančně zdravá) společnost

3 NIS 4 Vybavení pracovišť

5

INTERNÍ ANALÝZA Popis

Poznámky

- Centrová péče = vysoce specializovaná a samostatně hrazená: Kardiocentrum, Komplexní onkologické centrum, Traumatologické centrum, Komplexní cerebrovaskulární centrum, Gastroenterologie – centrum pro biologickou léčbu nespecifických střevních zánětů - Nemocnice je velkou, stabilní organizací s jasně definovanou organizační strukturou, Velikost nemocnice vyjádřená obratem a zejména úrovní nákupu od dodavatelů - Likvidita vysoká, nízká zadluženost, Splatnost krátkodobých závazků. U KNL je doba splatnosti krátkodobých závazků stabilně nízká což je pro dodavatele dobré znamení (ve srovnání s CCB indexem) Spolehlivý, komplexní a dobře využívaný nemocniční informační systém (NIS) podporující široké spektrum procesů., NUTNÁ INOVACE Vysoký standard přístrojového vybavení v klíčových oborech (centra, chirurgické obory, RDG)

- Priorita zdravotní péče KNL

Nemocnice má převážnou část oborů akreditovaných a systémový přístup Akreditace a certifikace v oblasti kvality zdravotní péče (certifikace, akreditace) ISO

6 Zdravotnický personál

7

Existence průzkumů spokojenosti

8

Vědecká činnost (a vzdělávací)

KNL se dlouhodobě úspěšně zaměřuje na kvalitní personální zabezpečení jednotlivých oborů, Vysoký počet lékařů se specializací, nízký průměrný věk lékařů 39 let, Kladně je třeba hodnotit vysoké procento sester s registrací což znamená, že mohou pracovat bez odborného dohledu Sledování kvality, spokojenosti pacientů, zdravotníků se službami HTS a zaměstnanců Vysoká úroveň vědecké činnosti na některých odděleních. (Akreditace na vzdělávání)

- Využít velikosti pro prosazení zájmu - centralizaci vybraných činností a plánování KNL v rámci Libereckého kraje, udržet - Ukazatel (finanční) sám o sobě zkresluje skutečnost, neboť v kontextu se jeho pozitivum významně oslabuje. Nutno současně zvyšovat ziskovost, protože jinak spíše vypovídá o nízké úrovni investiční aktivity. - NUTNÁ INOVACE, prioritní investice (jinak bez NIS nelze léčit -"mrtvá" nemocnice) - Zajistit vazbu mazi špičkovým vybavením a adekvátním vyjádřením kladného hospodářského výsledku. - Nutno pečovat a udržet, investiční priorita - Přehodnotit množství zdravotnícké dokumetace, která s oběma procesy enormě byrokraticky narostla. Zejména zásluhou nekritckého postoje manažera kvality !!! - Udržet, podporovat. Lidské zdroje jsou to nejdůležitější, co KNL má. Přístroje a technologie se seženou vždy, kvalitní a loajální lékaři obtížně. - Trend sílí (požadavek na tento proces), tento proces ale bohužel v KNL slábne!

- Průzkum zaměstnanců není objektivní. Zásadně vyplňuji nespokojení zaměstnanci. - Zajistit lepší informovanost klientů - pacientů - laické veřejnosti o vysoké úrovni odborné a vědecké práce. - Nerovnoměrně mezi odděleními, začlenit jako motivační složku pro oddělení/ved. pracovníka - Nutné dále rozvíjet a motivovat

Weaknesses Slabé stránky

INTERNÍ ANALÝZA Popis

Poznámky

Absence strategického řízení - neexistence strategie, střednědobých plánů (koncepcí) v oblasti rozvoje KNL a jednotlivých zdravotnických oddělení (a dále důsledný controlling a finanční řízení) Stav některých řídících 1 Špatně zdokumentované procesy ekonomického řízení (plánování a kontrola) procesů organizace. Realizované operativní řešení jednotlivých procesů, které se během zdokumentování několikrát měnily bez efektivity nastavení. Metriky jednotlivých procesů je nutné zrevidovat (stabilita) Neexistence heliportu v areálu KNL 2 Heliport Vysoký podíl osobních nákladů na tržbách (u nemocnic obchodních společností) což platí i pro KNL, kde je nákladovost velmi vysoká (vysoké mzdové a materiálové náklady) srovnej index CCB Vysoká nákladovost Oborově velmi sledovaný ukazatel, vyjadřující kolik KČ tržeb společnost vytváří (nízká rentabilita) a na každou KČ mzdových nákladů. Ukazatel dlouhodobě klesá, jak rostou nízká produktivita 3 požadavky na růst mezd, který není pokryt růstem tržeb Obrácený ukazatel, mezd (mzdová který vyjadřuje kolik Kč mezd společnost utratí na každou korunu tržeb. Skokový náročnost) růst mezi lety 2009 a 2010 - nebyl mimořádným jevem, ale podle všeho počátkem trendu podstatně vyšší mzdové náročnosti zdravotnické činnosti

- Již se řeší strategie, dokončit ostatní !!! - Copak nefunguje ISO a SAK? Charakteristika tohoto parametru v buňce D22 to vlastně říká! Podle mého dojmu jsou tyto procesy v rámci nemocnice spíše na nadprůměrné úrovni.

Z předložených analýz a komentářů vyplývá, že současný stav objektů nemocnice je pro mnoho oborů omezující. Situace některých oborů je na hranici hrozby pro jejich další existenci. Pro řadu problémů se v současném areálu řešení vůbec nenabízí. Technický stav, zastarávání budov, energetická náročnost, nekoncepčnost udržování, problémy zás. vodou (legionela) - např.LDN Roztříštěnost areálů, malé prostory pro další rozvoj nemocnice, stav některých technologií (VZT, VÝTAHY) a provozů (prádelna, kotelna) Největší problémy zdrav. provozů - CENTRÁLNÍ PŘÍJEM, KAPACITA NÁSLEDNÉ PÉČE A REHABILITACE; CENTRALIZACE LABORATOŘÍ Chybí oficiální schválená koncepce ICT (infrastruktury a jejího zabezpečení, nejsou jasné business požadavky, na základě kterých má koncepce vzniknout, Absence oficiální IT systémy z větší části neintegrovány nebo integrovány decentralizovaně.Chybí koncepce rozvoje ICT systém na správu dokumentů (DMS) – nezávislý archiv zdravotnické 5 (infrastruktura, IT dokumentace. Stávající systémy nesplňují legislativní požadavky na vedení systém, aplikace, síť, dokumentace pouze v elektronické podobě. Datová komunikační síť zastaralá, integrace...) potenciálně náchylná k selhání a útoku. Některé aplikace v podniku se funkčně překrývají. Lineární urychlovače - Nutná jeho výměna a nákup nového, celková cena 110 milionů 6 stav Dlouhodobý nezájem vytvářet adekvátní míru zisku a z toho plynoucí nerentabilita, Nedostatečná míra rezerv (na obnovu investic) Netvořen dlouhodobě 7 zisk

- Nutno zpracovat strategii dalšího invetičního rozvoje KNL ve 2 pariantách - nová nemocnice nebo přeorganizování a přestavba stávajícího areálu, nutno ukončit dosavadní ad hoc taktiku - vede ke špatným řešením a dlouhodobým vysokým nákladům, tato taktika došla na hranice udržitelného - Jde o podstatný problém, který je mnohem závažnější než většina ostatních. V materiálu připraveném primáři KNL je zcela markantní, jak kvantita problémů přechází v kvalitu - nízkou a dále se snižující - Není řešitelné rychle, jedná se o dlouhodobou vizi - nutný samostatný strategický cíl

Dispozice KNL, kapacita,stavební uspořádání, vazby 4 interní a externí, technický stav některýchbudov a technologii

Špatná komunikace a spolupráce mezi některými odděleními v nemocnici a lékaři z terénu, nedostatečný přenos informací mezi vedením a středním managementem ale i na odděleních Interní komunikace a 8 Loajalita zaměstnanců ke KNL a inerpersonální vztahy - relativně nízká, firemní kultura doposud jen na podkladě finančních motivací (plošné odměny), nebyly definovány vize a cíle společnosti, aby se s nimi mohli zaměstnanci ztotožnit a aktivně se podílet na jejich uskutečňování Manažerské znalosti a Ekonomické povědomí a manažerské vzdělávání zejména středního 9 vzdělání managementu Ne příliš pružný způsob nákupů nových zdravotnických přístrojů, kdy je nutná komunikace s oddělením zdravotních pojišťoven v KNL, nekoncepčnost, není 10 Pořizování a využití ZT sledována efektivita využití

V řešení, nutné reaudit TC, riziko ztráty statutu - priorita č.1 - V rámci strategického plánování a restrukturalizace společnosti projektovat potřebu tvorby zisku na úrovni min 2-3% obratu. - Mzdy (výše) jsou ve zdravotnictví nikoliv výsledkem tržní tvorby, ale zejména vnějších vlivů, které KNL příliš neovlivní - odbory, atp. Nutno sledovat zejména počty pracovníků a minimalizovat, tam kde je možné. - Mzdy objektivně nejsou odrazem výkonosti, ale jiných vlivů - Pro KNL nepřesné, nákladovot i rentabilita stále dobrá (?) - Lidské zdroje jsou to nejcennější co KNL má. Možná více diferencovat mzdy zásluhy, vzdělání, motivace "nepostradatelnost" pro KNL

- Koncepci rozvoje nutno definovat ve vazbě na koncepci rozvoje lékařských činností.

- Nutné, centrová péče - Viz. výše. Nedostatečná míra rezerv může během 2-3 let vyústit ve velký problém ve vazbě na nutné budoucí investice. Bez adekvátní ziskutvorby pak ohrožena i možnost vnějšího financování.OHROŽENA OBNOVA INVESTIČNÍHO MAJETKU. - KNL zisk generovala, byl rozpouštěn v odměnách…z různých důvodů….. - Je vysoká vnitřní zadluženost, rezervy, by měly přijít na řadu, až bude nižší - Chybná interpretace informací ved. zaměstnanců směrem k řadovým zaměstnancům - Informační "NEWSLETTER" - Loajalita i motivace budou vždy především o finančním ohodnocení. Je u malého počtu zaměstantů to bude o jiných hodnotách….

Pro střední management je klíčová znalost plánu a výkonnostních ukazatelů, ekonomické povědomí je spíše výhodou. Opakovaně se nakupují přístroje, bez konzultace mezi odděleními, která je využívají a bylo by možno koupit jiné technologie (např. máme dva harmonické skalpely, s drahým provozem… - Vazba na LU a koncepční plánování

Opportunities Příležitosti

EXTERNÍ ANALÝZA Popis

Využití strategie KNL pro stabilizaci - dlouhodobý řídící dokument, provázaný na koncepci zdravotnictví LK - imiciovat Koncepce zdravotnictví Stávající strategické materiály EU a MZČR poskytují jasný přehled o 1 LK ve vazbě na střednědobých a dlouhodobých prioritách - možný rámec pro vytváření strategii KNL regionálních dlouhodobých strategií zdravotnického systému (koncepční rozhodnutí o rozvoji nebo výstavbě areálu KNL) Největší příležitost - iniciovat spolupráci ZZ, zejména nemocnic v okolí (Turnov, Frýdlant, Jablonec n.N) a krajských zařízení (Č.Lípa; ZZS LK) s cílem navzájem Spolupráce stávajících si rozdělit oblast poskytované péče, získat lepší vyjednávací pozici vůči ZP a ZZ v rámci LK zabránit vstupu nových subjektů na trh, případně expanzi stávajících zařízení. 2 (nemocnic, praktici, Forma spolupráce může být legislativně i organizačně různá od volného ambulantní specialisté) smluvního vztahu, přes holding nemocnic až po vytvoření jednoho subjektu. Pravděpodobná kombinace uvedeného.

Dispozice, kapacity a stávající stav KNL ve 3 vazbě na moderní pořtřeby a trendy řešit koncepčně

Placené a

Kromě tržeb ze ZP se do budoucna s novou legislativou otevírá i prostor pro větší rozsah placených služeb, zejména nadstandardního charakteru. Možnost navýšení tržeb KNL, i když asi z hlediska objemu ne významné (příspěvek na zvýšení mezd).

+DHČ

Možnost využítí dotací a grantů

Iniciativy rozvoje zdravotnictví v rámci 6 Strategie mezinárodní konkurenceschopnosti (SMK) a zdrav. reformy

Zdraví 21 - podpora propojení preventivních 7 programů, zapojení pacienta a léčebné péče 8 Spolupráce s TUL

9

Přeshraniční spolupráce

- Dlouhodobá strategie KNL může být důležitým stabilizujícím prvkem rozvoje nemocnice, který pomůže překlenout případné změny politických reprezentací LK a SML. Strategii je nutné utvářet jako věcný (nikoli politický) dokument, který pragmaticky a s ohledem na zájmy obyvatel regionu definuje hlavní směry a cíle rozvoje KNL a bude projednán napříč politickým spektrem. - Zapojit DR a vlastníky - Obrovská příležitost i způsob jak odvrátit některé hrozby a slabé stránky, navazuje na další, nutná a důležitá aktivita KNL, - Velká příležitost řešící obranu proti konkurenci a také zlepšuje postavení vůči ZP a pravděpodobně i lepší péče pacientům a lepší pozice pro i vůči vlastníkům) - V rámci lepšího PR více komunikovat a spolupracovat s praktiky a ambulantními specialistyj. Také vytvoření větších barier vstupu na trh ZS LK jiných subjektů

-Jinak se bude stále zhoršovat fungování ve vazbě na nové trendy - Nutné řešit co Doplnit zpracovanou kritickou analýzu o technickou zprávu, která by hodnotila nejrychleji technologické parametry provozu stávajících objektů (logistiku, energetickou - Slabou stránku KNL uchopit jako příležitost náročnost a další hlediska). A následně vypracování nezávislé studie, která by posoudila vhodnost potenciálních investic v současném areálu případně někde jinde. Je potřeba zodpovědět otázku, zda takové investice nebudou limitovány nedostatkem prostoru a zda náklady nebudou navíc zvyšovány stavebně technickými problémy.Doporučení z analýzy je, řešit rozvoj krajské nemocnice v souvislosti s provozem polikliniky a střediskem RZP.

4 nadstandardní služby,

5

Poznámky

- KNL je v oblasti trendů ve správném životním stylu, stravování, apod neaktivní. Oblast výživy - stravování, pohybu, diet apod. přitom zaznamenává obrovský nárůst přímých výdajů ze strany obyvatel, který dále poroste. Např. KNL Catering může ve velkém realizovat programy správné výživy a diabetologické programy pro širokou veřejnost (kde odebírá svou krabičkovou dietu Generální ředitel - v KNL?). Nepochybně velký prostor pro růst a PR aktivity. - Zájem o NS není takový,jaký se očekával, navíc je nešťastně definovám v zákoně. - Využít i expanzi Catteringu - rozvoj DHČ

- Zvážit nebezpečí závislosti na dotacích - Z EU jen přechodné, peníze brzy nebudou Sledovat všechny dotační zdroje - dotace EU, stát, nadace, granty, aj. - Možnost financování "nové nemocnice" ? Využít i pro inovace a vědeckou činnost (IGA,....), dále třeba prevence a dobrovolníci - Sledovat aktivity a využít (e-aukce, restrukturalizace, …?) Zefektivnění systému (nákupy, úhrady, kontrola kvality), fungování pojišťoven - e Health, aj. (sjednocení legislativy, vznik kanceláře pojišťoven, možnost volby poskytovatele pacientem...), restrukturalizace lůžkové péče (dlouhodobé na úkor akutních, tlak na zvýšení podílu ambulantní péče...), vazba pacienta ke zdraví (přesnější definování nároků na péči, přesun části rozpočtů na prevenci, Disease management a podpora kontinua péče napříč poskytovateli...). Vzdělávání a odměňování (Nastavení plat. podmínek, optimalizace systému vzdělávání, realokace vybraných pravomocí nelékařským profesím) Moderní trendy medicíny a technologické inovace, minimalizace inv. procedur Velká šance pro KNL v oblasti preventivních programů a komerčních aktivit. Mediální podpora rozvoje odpovědnosti občanů za vlastní zdraví i zvyšování Spotřeba veřejnosti se dramaticky zvyšuje a KNL může získat dodatečné příjmy, ale povědomí o spojitosti zdraví a zdravotní péče s ekonomickou aktivitou. To spolu i významně zlepšit vnímání veřejností. s finanční spoluúčastí občanů na zdravotní péči povede k posílení “zákaznického” přístupu pacienta ke zdravotnickému zařízení a ke zdravotnictví obecně. - Akreditace, vzdělávání, granty - Provést marketingovou analýzu zájmu poptávky německých pacientů a analýzu vnitřního prostředí a schopností služby realizovat. Současně zjištění znalosti a PŘESHRANIČNÍ SPOLUPRÁCE zejména směrem k německé klientele. KNL již jazykového vybavení, možné také lepší platové motivace. byla oslovena několika subjekty je i zájem MZ do budoucna podporovat. Zatím - Lze předpokládat zájem jen o určitý vymezený segment trhu - gynekologie, však chybí všechny legislativní podmínky. Sledovat urologie, NCH ?. Jazykové bariéry? - Obava, že časově tento proces podstatně přesahuje dosah této analýzy Věda a vzdělávání

Threats Hrozby Závislost na

1 dominantním partnerovi VZP

2

Ohrožení statutu center v KNL

EXTERNÍ ANALÝZA Popis

- Zlepšovat pozici ve výkonu hlavní činnosti a efektivitu ekonomiky - příprava na centralizaci zdravotní péče v případě problémů s financováním. - Intenzivní, stálé vyjednávání, smluvní vztahy Závislost na dominantním partnerovi VZP - Vysoce významné, ale možnosti ovlivnit ze strany KNL krom dobrých kontaktů s krajskou pobočkou VZP zcela minimální - Soudní spor? - asi ne - Zlepšit ekonomickou kondici a tím zvýšit šance na zachování všech provozů ve Zostření konkurenčních vztahů mezi poskytovateli této vysocespecializované stávající podobě. péče v důsledku nadbytečné kapacity této péče v ČR (zejména Praha) a snahy - Nutno udržen akreditaci center - investiční priority MZ o zefektivnění zdravotní péče z důvodu omezených finančních zdrojů

Liberecký kraj ve spolupráci s Ústavem pro ekopolitiku, o.p.s. vypracoval v roce 2005 rozsáhlý dokument „Strategie udržitelného rozvoje Libereckého kraje 2006 Neexistence krajské – 2020“. Tento dokument však oblast zdravotnictví opomíjí, odborníci na tuto nebo regionální oblast nebyli přizváni ani do realizačního týmu. Tuto skutečnost je možno 3 dlouhodobé strategie považovat za hrozbu a je třeba iniciovat diskusi o dlouhodobé regionální pro oblast zdravotnictví strategii pro oblast zdravotnictví, případně uvedený dokument doplnit o pilíř zdravotnictví.

Reforma zdravotnictví (nejasnost, pomalost) 4 a reformní zákony - I i II. fáze

Bude dále stupňován tlak na efektivitu hrozí 5 přetížení lékařů a zdrav. personálu Soudní spory s 6 pacienty

Poznámky

- Z hrozby potřeba udělat příležitost prosazením zvýšení role a postavení KNL v rámci všech zdravotnických zařízení v kraji - např. centrálním plánováním výkonů z KNL, strategickým řízením nákupu léků a materiálu pro všechny nemocnice úspory, atp. - Pokud nebude tato koncepce zpracována můřeme ztratit možnot financování plánovaných rozsáhlých investic z fondů EU v následujícím cyklu - Není problémem KNL, tato aktivita by měla vycházez kraje, je otázkou, zda tuto diskuzi inicovat pár měsíců před volbami - Pro KNL by zase taková hrozba být neměla, ale je třeba řešit

- Ne příliš průhledná reforma zdravotnictví a tudíž i riziko kolapsu financování Legislativa od 1.4.2012 (Z.č. 372 až 375//2011 Sb.(zákon o zdravotních - Nezvládnutí "záměrů reforem" ze strany KNL službách, o specifických ZS, o ZZS a zák., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím předchozích); z.č. 369/2011 Sb., kterým se mění zákon č. - Pro KNL by zase taková hrozba být neměla - s ohledem na to, že tvoří 48/1997 Sb., o veřejném ZP souvisejících zákonů, ve znění pozdějších základní článek ZP a zákony a reformu sleduje a aktivně připravuje předpisů) v KNL již připravena implementace. Z.o dlouhodobé péči - restrukturace lůžek - převod ze zdrav.do sociál. systému (cca 36 000 dlouhodobě nemocných do zařízení dlouhodobé péče a domácího ošetřování); z. o ZP (racionalizace sítě zdravotnických zařízení s využitím DRG, vyšší tlak na efektivitu ze strany pojišťoven, vyšší odbornost vedení pojišťoven) - Nutno řešít zákoník práce, počet přesč.hodi a reálné vykazování služeb !!! Významné pracovní vytížení, mnoho přesčasových hodin a práce přes noc vede - Nezvyšování administrativní zátěže k vyčerpání lékařů, což může vést k chybám a celkově zvyšuje náklady celého - Nutno lepší organizace práce !!! LZE hledat SYSTÉM?!?! zdravotnictví

Stoupající trend soudních sporů a žalob na finanční odškodnění za různé druhy - Vyřešeno pojištěním, popřípadě specializace činností právního oddělení KNL újmy,posilováno zvyšující se aktivitami právníků a jejich AK. - Posilovat právní vědomí perzonálu - Snižovat počet zaměstnanců. Odbory ve Tlak odborů o neustále zvyšování mezd pro zaměstnance 7 - Zapojit do spolurozhodování na téma priorit KNL zdravotnictví - Aktivně komunikovat s odbory - Zlepšit ekonomické a klientské chápání činnosti - vysoká kvalita vybavení i služeb se udrží pouze při vytváření zisků, které budou tuto kvalitu investičně dále Expanzi dvou velkých finančních skupin (PPF Heallthcare - Euroclinicum) – a prohlubovat. Konkurence nebude mít žádné lepší nástroje, než má i KNL. Naopak, skupina podnikatele Chreneka – AGEL, a.s. S ohledem na limitovaný její příchod je limitován tržní příležitostí, kterou však drží a prostřednictvím kraje Příchod nových 8 velkých poskytovatelů regionální trh z hlediska rozsahu péče a zejména financí je třeba vyvinout ovládá KNL. - Akutní hrozba - nutný monitoring, vytvoření vazeb především s amb. specialisty ZP do regionu maximální úsilí o udržení a posílení postavení KNL na trhu. Hrozba oborů s vysokou ziskovostí pro KNL - lze předpokládat predátorské praktiky nikoliv likvidační, ale mohla by značně omezit tržby od ZP konkurence v této oblasti - Neohrozí akutní péči ale finančně lukrativní komodity - oční, hemodilýza atd. komunikovat s pojištovnou - Zvyšovat efektivitu a ziskovost. Nedostatek finančních Pokračující recese a krize způsobí omezování zdrojů pro zdravotní péči - KNL neovlivní prostředů ve Stárnutí populace - senioři vyžadují častější a nákladnější péči, v blízké - Jednat v VZP jako dominantní hráč v kraji a v některých segmentech činnosti i na zdravotnictví a špatná budoucnosti se očekává trojnásobné zvýšení potřeby péče na - vyšší nároky na větším území ČR 9 predikovatelnost vývoje financování systému. - Nestabilní vztah koruny k Euru a zdražení léků a materiálu ekonomiky (kurzová Lze obtížně plánovat dlouhodobý vývoj makro ekonomických parametrů - možný rizika), vykazování ZP negativní dopad při získávání a splácení cizích zdrojů (DRG)

Zpráva o stavu KNL a.s. 2012 (zdravotnické provozy)

1

OBSAH 1. PREAMBULE.............................................................................................................................................. 5 2. STAV JEDNOTLIVÝCH OBORŮ A OBJEKTŮ (stručný přehled námětů k řešení) ...................................... 7 a.

pavilon chirurgických oborů (PCHO )......................................................................................... 7

b.

pavilon interních oborů (PIO) .................................................................................................... 8

c.

pavilon péče o matku a dítě (PPMD)....................................................................................... 12

d.

psychiatrie ................................................................................................................................ 12

e.

komplexní onkologické centrum (KOC)................................................................................... 13

f.

zobrazovací metody ................................................................................................................. 13 i.

rtg a sonografie ................................................................................................................. 13

ii.

nukleární medicína............................................................................................................ 14

g.

anestezie a intenzivní péče ...................................................................................................... 14

h.

laboratorní provozy.................................................................................................................. 14

i.

požadavek na návrat dislokovaných oddělení do celku nemocnice ...................................... 15

3. KOMENTÁŘE........................................................................................................................................... 16 a.

analýza chirurgických oborů (v PCHO)..................................................................................... 16 i.

ambulance......................................................................................................................... 16

ii.

standardní lůžka ................................................................................................................ 16

iii. operační sály ..................................................................................................................... 16 iv. JIP chirurgických oborů ..................................................................................................... 17 b.

c.

analýza neurocentra................................................................................................................. 17 i.

hlavní nedostatky .............................................................................................................. 17

ii.

návrh řešení ...................................................................................................................... 18

analýza TOC (traumatologicko-ortopedické centrum) ........................................................... 19 i.

ortopedické oddělení ........................................................................................................ 19

ii.

traumatologické oddělení ................................................................................................. 20

iii. spinální jednotka............................................................................................................... 20 d.

analýza anestezie a intenzivní péče......................................................................................... 20 i.

prognóza ........................................................................................................................... 20

ii.

současný stav v KNL a.s. .................................................................................................... 21

iii. závěr.................................................................................................................................. 21 e.

analýza chirurgických oborů umístěných v budově LDN ........................................................ 21 i.

ORL .................................................................................................................................... 21

ii.

oční oddělení..................................................................................................................... 22

iii. stomatochirugie ................................................................................................................ 23

2

f.

analýza interních (nechirurgických) oborů.............................................................................. 24 i.

úvod................................................................................................................................... 24

ii.

interna všeobecná............................................................................................................. 25 1. lůžkové stanice............................................................................................................. 26 2. urgentní příjem ............................................................................................................ 26 3. intenzivní péče ............................................................................................................ 27 4. poradny ........................................................................................................................ 28 5. nadstandardní lůžková péče ........................................................................................ 28

iii. kardiovaskulární centrum ................................................................................................. 28 iv. nefrologie a hemodialýza.................................................................................................. 30 v.

gastroenterologie.............................................................................................................. 31

vi. diabetologie ...................................................................................................................... 33 vii. revmatologie ..................................................................................................................... 33 viii. oddělení klinické hematologie .......................................................................................... 34 1. hematologické oddělení............................................................................................... 34 2. úsek klinické hematologie............................................................................................ 35 3. hemofilické centrum .................................................................................................... 35 4. úsek laboratorní hematologie...................................................................................... 36 ix.

analýza transfúzního oddělení .......................................................................................... 36 1. transfúzní úsek ............................................................................................................. 36 2. klinické laboratoře ....................................................................................................... 36

x.

infekční oddělení............................................................................................................... 37

xi.

plicní oddělení................................................................................................................... 37

xii. dermatovenerologie ......................................................................................................... 38 xiii. geriatrie, následná péče.................................................................................................... 39 xiv. analýza rehabilitace .......................................................................................................... 40 xv. analýza pediatrie ............................................................................................................... 41 xvi. analýza psychiatrie............................................................................................................ 41 g.

analýza potřeb pracovišť zobrazovacích metod: .................................................................... 43 i.

radiodiagnostické oddělení............................................................................................... 43

ii.

oddělení nukleární medicíny (ONM)................................................................................. 44

h.

analýza komplexního onkologického centra (KOC) ................................................................ 44

i.

analýza laboratorních provozů ................................................................................................ 46 i.

základní východiska........................................................................................................... 46

ii.

navržené řešení................................................................................................................. 47

iii. analýza provozu patologie ................................................................................................ 47

3

iv. analýza toxikologie............................................................................................................ 47 j.

centrální operační sály (COS)................................................................................................... 50 i.

současný stav .................................................................................................................... 50

ii.

výhled do budoucnosti...................................................................................................... 51

k.

centrální sterilizace .................................................................................................................. 52

l.

centrální urgentní příjem (CUP)............................................................................................... 52 i.

změna systému práce především v ÚPS: .......................................................................... 53

ii.

stavebně technické požadavky: ........................................................................................ 53

iii. personál............................................................................................................................. 54 iv. vzdělávání.......................................................................................................................... 54 v.

RZP..................................................................................................................................... 54

vi. LSPP ................................................................................................................................... 54 4. ZÁVĚR: .................................................................................................................................................... 55

4

1. PREAMBULE a) cílem této práce je podnítit diskuzi zdravotníků, manažerů, vlastníků a veřejnosti o budoucnosti KNL b) dokument vznikl spontánně v rámci kolegia primářů KNL a. s. c) výchozí situace i.

nemocnice trvá od roku 1859, další stavební etapy byly uskutečněny v letech 1900, 1906, 1907, 1938 a 1978. Různé stupně a typy improvizací, přestaveb a úprav probíhají kontinuálně po desítky let dodnes

ii.

první plány na novou nemocnici vznikají od roku 1993, opakovaně v různých verzích jsou tvořeny stále

d) stávající podmínky i.

medicína se za posledních 20 let radikálně změnila: specializace, koncentrace, vznikla zde centra s výrazně neregionální působností

ii.

KNL se změnila z okresní nemocnice na krajskou - spád vzrostl v některých oborech 4 násobně, vznikly nové obory. To také potvrzuje nárůst výkonnosti a například tržeb od ZP o více než 50% za 5 let (o 1,0 mld. Kč)

iii.

předpokládá se další restrukturalizace zdravotnictví - dochází k zániku oddělení či lůžkových stanic v menších nemocnicích - očekáváme zvyšování nároků na KNL

iv.

naroubováním krajské nemocnice na okresní došla tato instituce ke svým limitům. Již nyní jsou některé obory omezeny ve svém vývoji, existence některých dokonce ohrožena - infekce, hematologie….

v.

končí investiční cyklus některých oborů a technologií - jsou před námi velké investice – onkologie (urychlovače), urgentní příjem, reorganizace hemodialýzy, heliport, multioborový JIP.

vi.

existence heliportu je předpokladem úspěšného reauditu traumacentra

vii.

jen některé obory, které jsou na začátku cyklu, nemají větších požadavků - (jak uvedeno v dalším textu)

viii.

předpokládá se další vývoj technologií,

ix.

očekává se přesun k těžším stavům, od standardních lůžek k intenzivním

x.

ve zprávách primářů se vyskytují opakovaně následující témata: 1.

centrální urgentní příjem

2.

nedostatek intenzivních lůžek

3.

nedostatek standardních lůžek (jak uvedeno v dalším textu)

4.

nízká úroveň pacientského „pohodlí“

5.

nedostatek prostoru pro ambulance

6.

nedostatek prostoru pro technologie

5

7.

nedostatek operačních sálů

8.

nedostatek prostoru pro nadstandardní péči

9.

improvizace

10.

provizorní řešení

xi.

z těchto důvodů nebyly zavedeny některé technologie (jak uvedeno v dalším textu)

xii.

není umožněn rozvoj (jak uvedeno v dalším textu)

xiii.

jsou přetíženy některé provozy (jak uvedeno v dalším textu)

xiv.

po diskuzi se více než 3/4 primářů KNL přiklonilo k názoru, že je třeba zpracovat odbornou analýzu současného stavu a očekávaného vývoje jednotlivých oborů

6

2. STAV JEDNOTLIVÝCH OBORŮ A OBJEKTŮ (stručný přehled námětů k řešení)

a. pavilon chirurgických oborů (PCHO ) (budova z roku 1938), oddělení: všeobecné chirurgie, cévní chirurgie, traumatologie, urologie a)zevní vztahy – přístup 1. napojení na MHD 2. parkovací plochy 3. kapacita prostoru před budovou 4. zastřešení nad vchody 5. heliport b)

vnitřní vztahy a prostředí - ambulance 1. urgentní příjem – společný pro celou nemocnici, komplexní řešení s dostatkem prostoru a. přímé napojení na vyšetřovací technologie bez transportu čekárnami b. místnost pro komunikaci s rodinou 2. informační systém 3. recepce 4. vhodné čekárny 5. ambulantní boxy 6. nevhodné výtahy (!!!)

c)vnitřní vztahy a prostředí – standardní lůžková část 1. (soudobý) počet lůžek na pokoji 2. sociální zařízení odpovídající kapacitou a využitelností (bariéry) 3. kapacita nadstandardních pokojů 4. prostor pro rehabilitaci 5. místnosti pro komunikaci s rodinou 6. oddělit spolehlivě čisté a špinavé prostory 7. dezinfekční provozy 8. přestýlání a dezinfekce lůžek mimo oddělení 9. výtahy oddělené pro a. pacienty b. operační sály c. technické zabezpečení d. odvoz špinavého prádla odděleně d)

vnitřní vztahy a prostředí – intenzivní lůžka

7

1. zmenšení počtu lůžek – boxový systém 2. klimatizace 3. sociální zázemí pro osoby upoutané na lůžko a ztíženě pohyblivé 4. filtr pro personál a návštěvy 5. skladové prostory 6. přístrojové depo 7. čisté – špinavé přípravny 8. místnost pro komunikaci s rodinou e)vnitřní vztahy a prostředí – specifické zdravotní provozy – operační sály 1. odpovídající počet sálů vzhledem k vytížení a k povinnosti zálohy pro urgentní případy 2. specializované sály pro endoskopické výkony 3. jednotný komplex operačních sálů a. anesteziologické přípravny b. logistika c. recovery d. plošné rozměry odpovídající technologiím e. hygienicko-epidemiologický režim f.

sklady i. přístroje ii. nástroje iii. materiály

4. vzduchotechnika 5. personální a pacientské filtry 6. šatny pro personál 7. specializovaný operační sál (sály) pro jednodenní chirurgii f) zobrazovací technologie řešit do logisticky jednotného přehledného komplexu

b. pavilon interních oborů (PIO) (budova z roku 1978) oddělení: interní, diabetologie, nefrologie, plicní, rehabilitace, neurologie, neurochirurgie, ortopedie, spinální jednotka, ARO, funkční laboratoř, biochemické laboratoře a)zevní vztahy – přístup 1. napojení na MHD 2. parkovací plochy

8

b)

vnitřní vztahy a prostředí – vstupní trakt a výtahy – platí stejné položky

jako pro PCHO c)vnitřní vztahy a prostředí – ambulance interních oborů (chybí): 1. urgentní příjem (společné téma pro více oborů) 2. oborové příjmové ambulance 3. ambulance angiologie, 4. funkční testy v kardiologii 5. preventivní kardiologie 6. prostory pro poradny a. alergologie, b. revmatologie, c. endokrinologie, d. lipidologie, e. diabetologie, f.

osteologie

g. poradna pro chronické střevní záněty h. sonografie při gastroenterologii 7. čekárny d)

vnitřní vztahy a prostředí – standardní lůžková část (interní odd.,

pneumologie, nefrologie a hemodialýza, …) 1. vyšetřovny 2. lůžka pro hematologii a hemato-onkologii 3. pro gastroenterologii 4. soudobý počet lůžek na pokoji 5. sociální zařízení odpovídající kapacitou a využitelností (bariéry) 6. kapacita nadstandardních pokojů 7. prostor pro rehabilitaci 8. oddělit spolehlivě čisté a špinavé prostory 9. dezinfekční provozy 10. přestýlání a dezinfekce lůžek mimo oddělení 11. odvoz špinavého prádla odděleně 12. skladové prostory 13. místnosti pro komunikaci s rodinou e)vnitřní vztahy a prostředí – intenzivní lůžka interních oborů 1. kapacita pro infekční oddělení, hematologii, pneumologii 2. boxový systém

9

3. oddělení čistého a špinavého provozu 4. intermediární péče ve vnitřním lékařství 5. nefrologie a. seskupení lůžek (HDS) b. personální filtr c. přístrojové depo d. přípravna roztoků e. skladové prostory f) kardiologie - vnitřní vztahy a prostředí – ambulance kardiologie 1. ambulance angiologie, 2. funkční testy v kardiologii 3. preventivní kardiologie g)kardiologie - vnitřní vztahy a prostředí – koronární jednotka 1. kapacita 2. boxový systém 3. personální filtr 4. skladové prostory 5. přístrojové depo 6. místnost pro komunikaci s rodinou h)

neurocentrum - vnitřní vztahy a prostředí – ambulance 1. čekárny 2. vyšetřovna EEG 3. neurovaskulární ambulance

i) neurocentrum - vnitřní vztahy a prostředí – standardní lůžka 1. soudobý počet lůžek na pokoji 2. sociální zařízení odpovídající kapacitou a využitelností (bariéry) 3. kapacita nadstandardních pokojů 4. prostor pro rehabilitaci 5. oddělit spolehlivě čisté a špinavé prostory 6. dezinfekční provozy 7. přestýlání a dezinfekce lůžek mimo oddělení j) neurocentrum - vnitřní vztahy a prostředí – neurointenzivní péče 1. kapacita pro základní léčebné programy neuro-oborů 2. kapacita dále pro a. záněty b. epilepsie

10

c. nervosvalová onemocnění 3. boxový systém 4. přístrojové depo k)neurocentrum – specifické zdravotnické provozy – operační sály 1. odpovídající počet sálů vzhledem k vytížení a k povinnosti zálohy pro urgentní případy 2. jednotný logistický systém a. anesteziologické přípravny b. recovery c. plošné rozměry odpovídající technologiím d. hygienicko-epidemiologický režim e. sklady i. přístroje ii. nástroje iii. materiály 3. specializovaný sál pro navigované výkony 4. vzduchotechnika 5. personální a pacientské filtry 6. šatny pro personál l) TOC (traumatologicko-ortopedické centrum - část v PIO) 1. ortopedie a. ambulance b. standardní lůžka c. JIP sdílený s neurocentrem d. OP sály i. prostory skladů ii. dospávání iii. sklad přístrojů e. spinální jednotka – v současnosti vyhovující prostory pro lůžka i pro rehabilitaci m)

rehabilitace - vnitřní vztahy a prostředí 1. zapotřebí zvýšení počtu lůžek o cca o 100 % 2. zapotřebí menší počet lůžek na pokoji 3. sociální zařízení odpovídající kapacitou a využitelností (bariéry) 4. kapacita nadstandardních pokojů 5. přestýlání a dezinfekce lůžek mimo oddělení

11

6. skladové prostory 7. místnost pro komunikaci s rodinou

c. pavilon péče o matku a dítě (PPMD) (budova z roku 1938) a)gynekologie - vnitřní vztahy a prostředí – ambulance 1.

ambulanci chybí adekvátní prostory čekáren, velikost a propustnost porodnické

ambulance

zatím

dostatečná,

což

nebude

možná

v budoucnosti stačit / viz níže / b)

gynekologie - vnitřní vztahy a prostředí – standardní lůžka 1.

současný stav je vyhovující (drobnosti dosluhujících sprchových koutů etc.), ale vše záleží na koncepci našeho oboru a eventuálně rušení malých zařízení v okolí, tím může nastat situace zvednutí porodnosti nad současnou hranici a nutnosti (dle vyhlášky) většího počtu porodních sálů, personálů, lůžek na šestinedělí, to samé na gynekologii, proto plánovaní velikosti a vztahů na oddělení je těžko předvídatelné

c)gynekologie - vnitřní vztahy a prostředí – intenzivní lůžka 1. d)

doplnění technického vybavení na sledovaných lůžkách pediatrie - vnitřní vztahy a prostředí – ambulance

1. oddělit běžné pediatrické ambulance od LSPP (centrální urgentní příjem) 2. komfort pro pacienty a doprovod e)pediatrie - vnitřní vztahy a prostředí – standardní lůžka 1. lůžka pro matky s dětmi a doprovod, dvoulůžkové pokoje 2. rehabilitační místnosti f) pediatrie - vnitřní vztahy a prostředí – intenzivní lůžka 1. počet lůžek na pediatrii – 32 standard + 5 JIP – dostatečný 2. počet lůžek neonatologie – 20 standard + 10 JIRP – dostatečný

d. psychiatrie (budova z roku 1895) a)vnější vztahy, výtahy, logistika 1. dostupnost pro veřejnost 2. není výtah b)

vnitřní vztahy a prostředí – ambulance (chybí) 1. ambulance pro schizofrenii 2. ambulance pro poruchy nálad

c)vnitřní vztahy a prostředí – standardní lůžka 1. počet je nedostatečný (detox, protialkoholní léčba), zvýšení o cca 100%

12

2. ubytovací a hygienický standard 3. počet lůžek na pokoji 4. sociální zařízení odpovídající kapacitou a využitelností (bariéry) 5. kapacita nadstandardních pokojů 6. terapeutické místnosti 7. oddělit spolehlivě čisté a špinavé prostory 8. dezinfekční provozy 9. přestýlání a dezinfekce lůžek mimo oddělení

e. komplexní onkologické centrum (KOC) a)vnitřní vztahy a prostředí – ambulance 1. ambulance pro výživu 2. pracovna psychologa 3. místnosti pro aplikaci biologické léčby b)

vnitřní vztahy a prostředí – specifické provozy – ozařovny 1. 2 ozařovny pro lineární urychlovače (fotonové, elektronové) 2. další ozařovna pro urychlovače pouze s fotonovým svazkem (jako záložní varianta pro období obměn urychlovačů, plánovaný servis či neočekávanou technickou poruchu) 3. odstíněná ozařovna pro simulátor, resp. CT simulátor + sledovna 4. ozařovna pro ortovoltážní rtg přístroj 5. sledovna 6. ozařovna pro brachyterapeutický afterloading + zázemí 7. prostory pro výpočetní techniku (plánovací a verifikační systém + serverovna) 8. dílna elektrotechnika 9. dozimetrický kabinet 10. skladové prostory

f. zobrazovací metody a)rtg a sonografie 1. roztříštěnost pracovišť (2 budovy, 4 různá podlaží) = neexistence centrálního RTG 2. nevyhovující workflow (pro roztříštěnost pracovišť, „mísení“ ambulantních a lůžkových pacientů) 3. nevyhovující prostory stávajících pracovišť (skiaskopie, CT, MRI) 4. nutný nákup PET-CT (nejsou prostory) 5. nutný nákup druhého přístroje MRI (nejsou prostory)

13

6. nevyhovující vizitovna 7. nevyhovující popisovny (nejsou prostory) b)

nukleární medicína 1. nevyhovující lokalizace oddělení (samostatná vilka z roku 1906) – komplikovaný přístup pro pacienty 2. nevyhovující prostory 3. nevyhovující (= zastaralé) přístrojové vybavení 4. nevyhovující komplementární vybavení (stíněné boxy pro přípravu radiofarmak…) 5. nemožnost instalace PET-CT ve stávajících prostorách

g. anestezie a intenzivní péče a)intenzivní péče 1. prostory vzniklé improvizací 2. nedostatek místa 3. boxový systém 4. vstupní filtry 5. růst nozokomiálních nákaz 6. komunikace s rodinou 7. roztříštěnost provozů 8. vázne zajištění celoústavní rozšířené kardiopulmonální resuscitace 9. požadavek na centrální urgentní příjem b)

anestézie 1. nevýhodná roztříštěnost operačních sálů 2. nejsou dostatečně zajištěné dospávací prostory 3. nejsou anesteziologické přípravny

h. laboratorní provozy a)hematologie 1. dislokace provozu 2. omezené skladovací prostory 3. omezený prostor limituje zavádění dalších metod léčebné aferézy b)

transfúzní oddělení 1. dislokace provozu 2. omezené skladovací prostory 3. omezený prostor limituje zavádění dalších metod léčebné aferézy

c)biochemie, mikrobiologie 1. oddělené provozy

14

2. multiplikace vyšetření na více místech 3. multiplikace technologií na více místech d)

patologie

e)toxikologie 1. nedostatek prostoru pro několik typů technologií 2. zastaralé přístrojové vybavení

i. požadavek na návrat dislokovaných oddělení do celku nemocnice 1. infekce 2. kožní 3. hematologie 4. transfúzní oddělení 5. nukleární medicína 6. psychiatrie.

15

3. KOMENTÁŘE

a. analýza chirurgických oborů (v PCHO) a) ambulance Ambulantním traktem PCHO prochází více než 50 000 pacientů ročně. Počet se bude spíše zvyšovat s ohledem na perspektivu reorganizace zdravotnictví. Orientace a základní vstupní informace jsou zprostředkovány pouze graficky, pro některé občany nepřehledně. Je zapotřebí recepce. Čekárny jsou na chodbách, kde probíhá urgentní transport závažných stavů. Prostředí čekáren je bezprostředně ovlivňováno počasím venku. Boxy v ambulanci jsou nedostatečné počtem i prostorem. Urgentní příjem je zapotřebí řešit komplexně pro celou nemocnici, současný stav PCHO je dílčím řešením. Napojení na lékárnu a výdej zdravotnických pomůcek by měl být jednoznačný (stejné podlaží). b) standardní lůžka Obložnost PCHO je v průměru 85%. V PCHO se uskuteční asi 10 000 hospitalizací ročně. Počet se bude spíše zvyšovat s ohledem na perspektivu reorganizace zdravotnictví. Průměrná ošetřovací doba je cca 5 dní, bude nutné ji zkracovat, nicméně hospitalizovaní pacienti budou v proporcionálně těžším stavu. Počet lůžek na pokoji je příliš velký (3 - 6 lůžkové pokoje). Požadavkem budou jednolůžkové (u krátkodobých hospitalizací) nebo dvoulůžkové (u hospitalizací s předpokládanou delší dobou trvání) místnosti. Sociální zařízení v počtu 3 na 30 lůžek, jak je tomu na PCHO, není únosný. Toalety nejsou uzpůsobené pro osoby ztíženě pohyblivé. Dvě sprchy na 30 lůžek je neúnosně nízký počet. Nadstandardní pokoje neodpovídají počtem a zařízením. Místnosti pro komunikaci s rodinou nejsou k dispozici. Na standardních stanicích není dostatečně řešena likvidace odpadů a dezinfekce. Kříží se čisté a špinavé provozy jak horizontálně, tak i vertikálně. Není vyřešen odvoz použitého prádla. Není správný režim přestýlání lůžek (oddělený provoz). c) operační sály Operačních výkonů bude v naší nemocnici přibývat s reorganizací zdravotnictví. Výkony budou náročnější na technologické vybavení (zobrazovací a robotické přístroje v prostoru operačního sálu). Budou větší nároky na průchodnost sálů s nutností řešit požadavky „jednodenní“ chirurgie (anesteziologické přípravny, dospávací pokoje). Bude nutné mnohem striktněji oddělit septické provozy od aseptických. Hygienickému režimu sálů bude nutné věnovat větší pozornost. Budou velké nároky na skladové prostory. Bude nutné vytvořit jeden komplex operačních sálů, který bude nárokům vyhovovat po stránce logistiky (anesteziologické přípravny, prostor operačního sálu, dospávací pokoje, návaznost na pooperační péči, sterilizační provoz, skladové hospodářství). Nic z toho stávající stav není schopen řešit. Filtry pro pacienty a personál je potřeba vytvořit

16

v dostatečné dimenzi. Vzduchotechnika musí odpovídat hygienicko-epidemiologickým požadavkům (laminární proudění, teplotní a vlhkostní úprava vzduchu, filtrace vzduchu). Není dostatek šaten pro personál. d) JIP chirurgických oborů Stav je ovlivněn zvýšením množství operačních výkonů a zaměřením na akutní stavy prakticky ve všech chirurgických oborech. Obložnost je neúměrně vysoká. Přes poměrně zásadní přestavbu v nedávné době přetrvávají nedostatky dané stavební charakteristikou budovy. Hlavní nedostatky jsou vyjmenovány v následujícím seznamu: 1. není boxový systém 2. není účinná klimatizace 3. chybí filtr pro personál a návštěvy 4. nedostatek skladových prostor 5. chybí přístrojové depo 6. nedostatečné prostory čistých + špinavých přípraven 7. chybí místnost pro komunikaci s rodinou 8. špatná návaznost na některé operační obory (ORL, stomatochirurgie) autorizace: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b. analýza neurocentra a) hlavní nedostatky Kapacita standardní neurologické části neurocentra je nedostatečná ve všech směrech. Technické parametry standardních pokojů možná splňují normy, ale nezohledňují práci s pacientem s pohybovým deficitem s využitím kompenzačních pomůcek (platí i pro část neurochirurgickou). Počet lůžek standardu ve skutečnosti nepostačuje pro splnění podmínky koncepce péče o pacienty s CMP, kteří mají být primárně léčeni na lůžku neurologie. Pokud dojde k zániku lůžek neurologie v Jilemnici, zůstanou na celý kraj dvě neurologie, Česká Lípa a Liberec. Stejná situace je v případě neurointenzivní péče. Nedávno dokončenou přestavbou byl získán nejnižší nutný počet lůžek iktové jednotky, neurochirurgická lůžka se nerozšířila a v průběhu roku opakovaně na všech lůžkách leželi nemocní s cévním onemocněním mozku. Neexistují žádná lůžka neurologické intenzivní péče pro ostatní diagnózy (záněty, epilepsie, nervosvalová onemocnění). Opakovaně je využívána kapacita metabolické jednotky a ARO. Část B je provozována společně pro

17

neurochirurgické a ortopedické pacienty a její průchodnost je v současnosti na hranici únosnosti. V blízké budoucnosti bude za touto hranicí. Současné prostorové uspořádání JIP není připraveno pro další nezbytné rozšíření jak lůžkového fondu, tak prostorů pro uložení větších diagnostických přístrojů, jejichž zakoupení v blízké budoucnosti předpokládáme (pojízdné CT). Nedostatečné jsou rovněž prostory ambulantní části a odborných poraden. Místnosti laboratoří jsou průběžně obsazeny, a např. EEG poradna a poradna bolestí hlavy se odehrává na EEG vyšetřovně, takže se ztrácí čas určený k natáčení EEG. Neurovaskulární ambulance je velmi malá, vázaná na UZ vyšetření a opět nesplňuje požadavky koncepce MZd ČR. U vyšetřoven chybí kabinky pro pacienty. Čekárny nejsou schopné pojmout větší množství pacientů při současném chodu více ambulancí (situaci neřeší ani časované rozvrstvení termínů). Naprosto poddimenzovaná je kapacita akutní rehabilitace, která by se měla pro potřeby všech center zdvojnásobit a v jejím rámci by se měla profilovat lůžka cíleně neurorehabilitační (dle věstníku MZD ČR zadáno rozšířit počet rehabilitačních lůžek o 20 v rámci koncepce přiděleného statutu Komplexního cerebrovaskulárního centra). Prostorové uspořádání KNL bohužel nedovoluje toto navýšení bez rušení lůžek jiných oddělení uskutečnit. Nepostačuje ani kapacita LDN, i když tady bude problém spíš ve sféře sociální než zdravotnické. Navíc chybí lůžka charakteru DIOP. Chybí urgentní centrální příjem s návazností na diagnostický komplement. Logistika neurocentra ve vztahu k zobrazovacím metodám a laboratořím je nevýhodná a do budoucna nebude možné splnit odborné nároky na léčbu v terapeutickém okně (vzdálenost mezi příjmovou ambulancí, CT, MR, AG, JIP neurocentra). Operační trakt je z hlediska stavebního uspořádání neschopen dalšího rozšiřování. Disponuje velmi malým dospávacím pokojem, což limituje počet pacientů operovaných v průběhu dne. Chybí rovněž další skladovací prostory pro nové přístroje (mobilní CT, pojízdný

rentgen,

věž

endoskopického

zařízení,

elektrofyziologický monitoring,

peroperační doppler). Sálový provoz tří stolů slouží dvěma oborům (neurochirurgie, ortopedie). Dále chybí zákrokový sál na „nečisté“ výkony, které je třeba provádět na chirurgickém traktu.. b) návrh řešení Navýšení počtu lůžek Neurocentra tak, aby byla pokryta jak cévní problematika v rámci komplexního cerebrovaskulárního centra, tak neurochirurgická operativa. Vybudování nové kapacity lůžek neurointenzivní péče pro ostatní onemocnění jako jsou záněty, epilepsie (videoEEG monitorace), nervosvalová onemocnění. Oddělení ortopedické části JIP od JIP neuro-oborů. Dále vybudování urgentního příjmu a logistické umístění neurointenzivní péče ve vztahu k urgentnímu příjmu, laboratořím a zobrazovacím metodám. Navýšení počtu lůžek neurologického standardu se zohledněním potřeby kraje,

18

ve stavebních parametrech umožňujících zahájení akutní rehabilitace. Navýšení počtu lůžek akutní rehabilitace a profilace jejich části na neurorehabilitační lůžka (celkem dle věstníku MZD ČR navýšení o 20 neurorehabilitačních lůžek). Pokoje standardních oddělení by měly být ideálně dvoulůžkové se sociálním zařízením. Rozšíření prostorové kapacity ambulantní části s přihlédnutím k tomu, že pracujeme s pacienty s pohybovým deficitem; prostor pro psychologa, logopeda, sociální pracovnici. Dobudování lůžek DIOP v rámci následné péče. Rozšíření prostorů neurochirurgického sálového traktu, především rozšíření kapacity dospávacího pokoje nezbytného k ekonomičtějšímu využiti operačních sálů s předpokladem vyššího obratu operovaných pacientů. Vytvoření zázemí pro nové sálové přístroje, které jsou k dalšímu rozvoji oboru zásadně důležité (operační mikroskopy, rtg zesilovací přístroje, mobilní CT, pooperační doppler, neuroendoskopické a neuroelektrofyziologické zařízení). Mezi další potřeby, na které upozorňuje především střední zdravotní personál, patří: potrubní pošta, šatny pro personál (nyní využíván bývalý bunkr - zápach), nedostatečný počet inspekčních pokoje sester i lékařů, WC pro návštěvy chybí a chybí i návštěvní místnosti, nedostatečný počet výtahů – osobních i provozních. autorizace: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c. analýza TOC (traumatologicko-ortopedické centrum) a) ortopedické oddělení (současnost a výhled pro léta budoucí, s ohledem na možnost výstavby nové nemocnice) 1.

ambulance: Vyšetřovny

2,

ve

společném

ambulantním

traktu

s ambulancí

bolesti,

anesteziologickou ambulancí a plicním endoskopickým sálkem Sádrovna a převazovna v místě, nevyhovující sálek k aplikaci nitrokloubních injekcí RTG dostupné v budově o 5 pater níže. Sociální komplement pro pacienty a personál je zcela nevyhovující S ohledem na umístění nemocnice v centru města je nedostatek parkovacích míst pro personál i návštěvníky. 2.

oddělení: Oddělení o 30 standardních lůžkách a jednom nadstandardním pokoji v prostorách původně koncipovaných pro kožní oddělení, v rámci přestavby a nutnosti zachování co největšího počtu lůžek byla zrušena jídelna - přestavěno na přijímací místnost a převazovnu. Septická jednotka není k dispozici na oddělení, pouze na JIP Na patře společná JIP neurochirurgie- ortopedie - iktová jednotka

19

Dále společné sálové provozy pro neurochirurgii a ortopedii 3 sály se střídavým využitím pro dané obory. V prostoru sálu jsou zcela nevyhovující skladovací prostory (nutnost uložení AS věže na sále stejně jako operačního mikroskopu). Není k dispozici sál pro septické výkony stavebně oddělený, je nutné tyto výkony provádět mimo na chirurgických operačních sálech. Na celém 8 patře, tak jako jinde, dochází ke křížení čistých a špinavých provozů. Za současné situace nelze předpokládat další zkvalitnění a rozšíření možnosti v rámci rozvoje oboru. b) traumatologické oddělení 1.

ambulance postrádá kvality centrálního urgentního příjmu po stránce kapacity a vybavení, není možné provádět odpovídajícím způsobem expektaci, chybí odpovídající čekárna, prostor pro komunikaci s rodinou

2.

oddělení kapacita 30 lůžek je chronicky přeplněná, není plněna povinnost mít 10% lůžek volných pro akutní příjmy, není dostatečný komfort pacientů (počet lidí na pokoji, kapacita sociálního zařízení), chodba je využívána jako čekárna pro ambulantní operační výkony v chirurgii, traumatologii a neurochirurgii, kříží se čisté a špinavé cesty

3.

operační sály operační sál traumatolgie je přetížen (více než 1500 výkonů/rok), není k dispozici vyčleněný urgentní operační sál

c) spinální jednotka 1.

lůžková kapacita vyhovující

2.

rehabilitační prostory uspokojivé

autorizace: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

d. analýza anestezie a intenzivní péče a) prognóza současné zkušenosti jasně ukazují, kam směřuje vývoj: přibývá pacientů vyžadujících intenzivní péči v důsledku stárnutí populace, nárůstu imunokompromitovaných pacientů (biologická léčba atd.) a nárůstu polytraumatizovaných pacientů.

20

b) současný stav v KNL a.s. je v oblasti intenzivní péče zcela nevyhovující. Jednotky intenzivní péče jsou vybudovány v improvizovaných prostorách plošně poddimenzovaných. V důsledku toho chybí vstupní filtry, chybí možnost izolace pacienta, chybí prosazovaný boxový systém a je nemožné dodržet všechny předepsané hygienické režimy. Tato situace má dopad do nárůstu nazokomiálních nákaz s výrazným prodražováním léčby. Chybí místnosti pro pohovory s příbuznými – není zajištěn přiměřený komfort pro návštěvy a personál. Není prostor pro navýšení lůžkové kapacity jednotek intenzivní péče. Roztříštěnost jednotek intenzivní péče brání v racionálnějším využití techniky i personálu. S otázkou intenzivní péče úzce souvisí problematika „emergency“ či jednotného akutního příjmu. V současném areálu KNL a.s. nelze vybudovat centralizovaný akutní příjem s návazností na vyšetřovací komplement a následně na jednotky intenzivní péče. Kvalitní a moderní zdravotní péče se bez jednotného akutního příjmu neobejde. Anesteziologická péče je v současné době díky výrazné roztříštěnosti operačních traktů personálně náročná a nelze ji racionalizovat. Nově vznikající požadavky na dospávací pokoje jako standardní součást operačních traktů a jejich personální zajištění je v současných podmínkách KNL a.s. realizovatelné jen částečně a s výrazně větší finanční a personální náročností. Realizace zajištění celoústavní rozšířené kardiopulmonální resuscitace týmem ARO je pro roztříštěnost areálu velmi problematické. Rozvoj všech odborností, které jsou závislé na intenzivní a anesteziologické péči, je limitován úrovní a kapacitou intenzivní a anesteziologické péče v KNL a.s. c) závěr z pohledu intenzivní péče, anestezie a jednotného akutního příjmu je současný areál KNL a.s. zcela nevyhovující a nerekonstruovatelný tak, aby vyhověl požadavkům současným, natož budoucím. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e. analýza chirurgických oborů umístěných v budově LDN a) ORL Koncepce začlenění oboru ORL do stavebních a organizačních struktur v KNL je velice komplikovaná. 1.

umístění akutního oboru do budovy vzdálené od komplementu, bez emergency, bez snadného přístupu k operačním sálům 24hod denně či JIP, rozhodně neodpovídá

21

požadavkům oboru v krajském zařízení. Rovněž havarijní stavy oken, výtahů, nevyhovující zastaralá lůžka, nedostatečná prostorová kapacita je toho jen namátkovým dokladem. 2.

obor ORL musí mít velmi úzkou logistickou návaznost na emergency, 24hod. nekomplikovaně dostupné operační sály, JIP a komplement.

3.

standardní ambulance ORL jsou nutné, ale do budoucna budou koncipovány do formy akutních ambulancí (emergency), screeningových ambulancí nebo indikačních poraden. V ostatních případech je nutné podpořit soukromé ambulantní složky a nezatěžovat zdravotní systém nemocnice.

4.

pří úvaze jednoho ORL oddělní v kraji je nutný předpoklad vytvoření ORL oddělení disponujícího alespoň 26 - 3O lůžky pro dospělé a 6 lůžky pro děti do 15 let. Vývoj struktury diagnóz operovaných pacientů bude kopírovat dosavadní trendy s požadavkem specializovaných výkonů při zachování, resp. zvýšení počtu klientů operovaných pro běžné diagnózy. Toto obnáší požadavek 2 operačních sálů denně a definovat lůžka na multioborovém JIP, v návaznosti se bude zvyšovat tlak na umístění pacientů do DIOP či LDN.

5.

rozvoj oboru ORL v posledních letech s sebou nese výraznější technickou náročnost na diagnostiku a terapii, což ruku v ruce přináší požadavky na výrazně větší stavební prostory pro ambulance (poradny kofochirurgie, rhinologie, onkologie, audiologie, foniatrie, logopedie, celoplošného krajského screenningu vrozených sluchových vad dětí, OAE aj.), pro laboratoře vestibulologie,

spánkové medicíny,

administrativní místnosti k objednávání pacientů a v neposlední

recepce,

řadě i kvalitní

zázemí pro zdravotnický personál ambulancí a lůžek. 6.

realizovat záměr vytvoření moderního ORL oddělení v dosavadních prostorách je nemožné, proto se jistě přikláním k úvaze vybudování nové nemocnice krajského typu.

autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… b) oční oddělení Oftalmologie jako obor zaznamenává v posledním desetiletí velké změny nejen z hlediska zavádění nových technologií, ale také přesunu velké části terapie z nemocničních zařízení do soukromých klinik. Díky výdělečnosti oboru a absenci reinvestic se oční oddělní v rámci nemocnic dostávají pod velký tlak, kdy schopnost konkurence vůči soukromým komerčně fungujícím pracovištím je stále obtížnější.

22

Stávající koncepce očního oddělení vychází z dob, kdy oční oddělení v rámci nemocnic bylo jediným poskytovatelem oftalmologické péče (bez alternativy privátních očních center). Operativa probíhala výhradně v rámci hospitalizace se zázemím klasického lůžkového oddělení a komerční potenciál nebyl posuzován. Za poslední 4 roky se našemu oddělení podařilo předělat systém poskytování péče z 10% ambulantních výkonů v r. 2007 na 95% v r. 2011, rozšíření spektra výkonů, zařazení přímých plateb za určité výkony a vyšetření (přímé platby v roce 2007: 30 000,- Kč, v roce 2011 1,9 mil. Kč!) a další změny, které reflektovaly trendy soukromého sektoru. Tyto změny však musí být doprovázeny investicemi nejen do technologií, ale také do budov a prostředí, v kterém lze péči poskytovat. Současné prostory v budově LDN nejsou schopny uspokojit dynamicky narůstající množství výkonů a o reprezentativnosti prostor nelze vůbec hovořit. Pokud má oční oddělení být plnohodnotným pracovištěm s rolí pracoviště nadřazeného soukromým klinikám, je třeba držet krok nejen moderními technologiemi, ale také v odpovídajících prostorech. specifikace prostor pro oční oddělení: 1.

akcentace vysokoobjemové ambulantní péče

(2 všeobecné, 5 specializovaných

ambulancí) 2.

přímé napojení na samostatnou operační část (součást COS nevhodná! - 2 x operační sál = předně- a zadně- segmentová chirurgie, 1x zákrokový sálek – plastické výkony)

3.

redukovaná lůžková část

= „One Day Surgery“

+ možnost využití společného

lůžkového fondu 4.

reprezentativní + nadstandardně vybavené prostory vzhledem k narůstajícímu procentu pacientem hrazených výkonů a konkurenceschopnosti vůči soukromým centrům. Vhodný samostatný objekt v rámci nemocničního areálu.

5.

v rámci samostatné budovy prostory pro další komerční aktivity: optometrista, optika, laser-centrum

6.

zázemí pro pacienty i doprovod (parkování, recepce…)

autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… c) stomatochirugie Stávající uspořádání je považováno za vyhovující. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

23

f. analýza interních (nechirurgických) oborů a) úvod Pavilon interních oborů (pavilon B) byl vybudován v roce 1978. Od té doby prošel řadou rozsáhlých organizačních i stavebně technických změn. Do budovy byly přemístěny některé chirurgické obory např. ortopedie. V souvislosti s transformací na krajskou nemocnici vznikla nová specializovaná oddělení poskytující péči občanům celého Libereckého kraje a v některých případech i jiných krajů ČR. Vznikla neurochirurgie a spinální jednotka, později Kardiocenturm včetně katetrizačních sálů a neinvazivní kardiologie. Všechny tyto rozsáhlé a potřebné změny probíhaly v době, kdy byl pavilon B již plný (kromě později detašovaného kožního oddělení a psychiatrie). Nemocnice v centru města neměla možnost vybudovat pro tyto potřeby nový pavilon. Cenou pak je řada omezení, improvizací a nekoncepčních řešení, která zatěžují především interní obory, pro které byla tato budova původně určena: mísení lůžkových a ambulantních provozů, akutní a dispensární péče, nedostatek sociálního, technického a administrativního zázemí pro pacienty i personál. Především však nevznikl prostor pro přebudování lůžkových stanic na současný standard běžný např. v městských nemocnicích Jablonec n. Nisou, Turnov. Každá taková snaha by vedla k již neúměrné ztrátě lůžek a byla by tak ohrožena základní péče o pacienty ze spádových území KNL. Není tedy prostor pro přizpůsobení fungování interních oborů současným trendům moderní medicíny jako je specializace a koncentrace péče s důrazem na akutní medicínu a intenzivní péči. Vznikly dlouho neřešené a nyní již naléhavé problémy, kterými trpí všechny interní obory, ale v konečném důsledku i jiné obory jako onkologie, kardiologie a ARO. Jde především o absenci centrálního urgentního příjmu a nedostatečnou kapacitu a zastaralou koncepci interního JIP. Umístění specializovaných ambulancí v pavilonu B se řídilo při kritickém nedostatku volného místa pravidlem nejmenšího odporu a jednotlivé ambulance jsou roztroušené a nemají vhodnou provozní ani odbornou návaznost. Jediným racionálním řešením je vybudování „out patient clinic“, která by shromáždila dispenzární a jinou neakutní ambulantní péči různých oborů do společného objektu a oddělila by jí od akutní ambulantní a hospitalizační péče. Tím by skončila letitá praxe neustálých reorganizací, přestaveb a rekonstrukcí, která je v konečném součtu velmi nákladná a nepřináší dobrá řešení. Z jednotlivých interních oborů je pak nedostatkem prostor a špatným stavebně technickým uspořádáním ohrožen další rozvoj především nefrologie, dialýzy a gastroenterologického centra.

24

Rozvoj gastroenterologie je nyní zcela limitován prostorami. Chybí vyšetřovací místnosti pro ultrazvuk včetně endosonografie, výkony spojené s rentgenem jsou omezené, zázemí pro pacienty a pro personál je naprosto nevyhovující. Plicní oddělení nemá plnohodnotný vlastní ambulantní provoz, diagnostické metody jsou dislokovány od lůžkového oddělení a bronchoskopie. Nefrologie byla budována v době, kdy hemodialýza začínala, nárůst pacientů si pak vynutil vybudovat tzv. satelitní hemodialyzační středisko. Kapacita střediska je nedostatečná, roztříštění prostor je nevyhovující, ambulance pro peritoneální dialýzu je také nedostatečná. Lůžkové stanice interny jsou z dnešního pohledu nevyhovující, je nedostatečná kapacita sociálního zázemí, nedostatečné je i zázemí pro personál. Chybí obslužné prostory. Infekční oddělení nemá dobrou návaznost na diagnostické zobrazovací metody a laboratorní komplement. Prostorově je lůžková stanice nevyhovující, zcela chybí JIP. Geriatrie a následná péče je poskytována v prostorách morálně zastaralých, nevyhovujících, pracoviště je bez větších možností poskytování adekvátní rehabilitační a resocializační péče. Dislokace lůžek do Jablonného v Podještědí byla nouzovým, ale nevhodným řešením. b) interna všeobecná V důsledku stárnutí populace a nárůstu polymorbidních pacientů bude role všeobecné interny i nadále nezastupitelná. Na úrovni krajské nemocnice asi nelze předpokládat vznik samostatných lůžkových specializovaných oddělení, podobně jako vznikla kardiologie. Otázkou je pak další existence specializovaných lůžkových oddělení diabetologie a revmatologie. Trend se bude vyvíjet ve vyšší náročnosti na specializovanou intenzivní a intermediární péči. Rovněž samostatná hematologická lůžka na úrovni kraje asi nemají opodstatnění, pokud by nevznikla pro spád větší, než je Liberecký kraj. Všeobecná interna se v důsledku nevhodné a zastaralé stavebně technické koncepce pavilonu B již mnoho let potýká se 3 závažnými okruhy problémů. Jedná se o stavebně technické uspořádání lůžkových stanic, absenci urgentního příjmu a problematiku intenzivní péče interních oborů. Ty jsou v této budově řešitelné jen s obtížemi, a to za cenu velkých kompromisů a patrně i nepřiměřeně vysokých finančních nákladů. Se zvyšujícím se počtem pacientů, kteří vyžadují intenzivní péči a u kterých včasná diagnóza a zahájení příslušné léčby rozhoduje o jejím výsledku včetně dopadu na mortalitu a náklady na řešení komplikací, se neřešení těchto problémů stává stále větším rizikem pro pacienty, pro nemocnici a z forenzního hlediska i pro ošetřující personál.

25

1. lůžkové stanice na lůžkových stanicích zcela chybí vyšetřovny, odpočinkové místnosti pro pacienty a jejich příbuzné. Sociální zázemí pro nemocné i personál je zcela nedostatečné. Nejenže nejsou pokoje vybavené sociálním zařízením, ale počet WC na odděleních neodpovídá počtu lůžek, na některých odděleních je jen 1 sprcha pro muže i ženy dohromady. Je společné WC personálu pro muže i ženy. Takové uspořádání jen stěží odpovídá hygienickým standardům 21. století ale i představám pacientů o moderní nemocnici. Kvalitní a moderně poskytovaná péče je tak často zastíněna nedostatečným komfortem pacientů a personálu. V tomto ohledu KN Liberec a.s. ve většině případů výrazně zaostává za ostatními nemocnicemi v Libereckém kraji. Oddělení nejsou vybavena jídelnou či společenskou a návštěvní místností, není dostatek lékařských pokojů. Ty současné jsou proto přeplněné. Nedostatečné je zázemí pro pomocný personál. Neexistence nemocniční „out patient clinic“ pak znamená, že jsou v pavilonu B nekoncepčně umístěny i ambulance – např. alergologická, angiologická, diabetologická, ortopedické ambulance a další. To vše ještě zhoršuje možnosti zlepšení fungování lůžkových oddělení. Odstranění těchto nedostatků je ve stávající budově řešitelné jen zcela zásadní rekonstrukcí, která by znamenala výrazné snížení počtu lůžek a obrovské finanční náklady. 2. urgentní příjem nechirurgické obory Krajské nemocnice Liberec a.s. nedisponují společným urgentním příjmem. Jsme tak již jednou z posledních velkých nemocnic v České republice, kde tento problém není vyřešen. Nemocní jsou příjímání přes specializované příjmové ambulance jednotlivých oborů - interna, kardiologie, ARO a další. Na některých ambulancích se dokonce stále mísí akutní a plánovaní pacienti. Z hlediska moderní medicíny je takový stav zcela nevhodný z mnoha důvodů: na specializovaných příjmových ambulancích není možné zajistit nepřetržitou přítomnost dostatečně erudovaného personálu. Odborníků v tomto oboru je v celé Evropě nedostatek a pouze koncentrace péče, která je klíčová pro osud pacienta s akutním onemocněním, na jedno místo v nemocnici, umožní plně využít schopnosti specializovaného personálu. Pracoviště urgentního příjmu umožní kvalitní a rychlou diferenciální diagnostiku. To je zásadní pro závažná onemocnění jako cévní mozková příhoda, akutní infarkt myokardu, sepse apod., kde o životě nemocného a případných trvalých následcích včetně invalidity rozhodují minuty. Při složitější diagnostice pak pacient i v případě nutností podpory vitálních funkcí může pobývat na tomto specializovaném oddělení až 24hod. To ulehčí práci ve službách na oborových JIP ale i na standardních odděleních, což může být východiskem řešení problému lékařských UPS a dodržování

26

zákoníku práce. Jinými slovy v nemocnici může stačit méně kvalifikovaných lékařů mimo pracovní dobu. Koncentrace středního zdravotnického personálu na jednom akutním příjmovém místě zvýší jeho erudici a povede ke snížení personálních nákladů. Dále se zabrání mnoha horizontálním přesunům pacientů mezi JIP, kdy jsou nemocní překládání po zpřesnění diagnostiky podle základního onemocnění. Taková praxe zatěžuje zbytečně personál – je neefektivní, vede k opakování vyšetření a má závažné dopady v přenosu multirezistetních bakterií mezi JIP, což je zhoršující se problém dnešní intenzivní péče. Nízkoprahový urgentní příjem by také usnadnil práci lékařům záchranné služby a přesunul by diferenciální diagnostiku ve větší míře ze sanity na urgentní příjem. Nemělo by se tak již stávat, že lékař RZP při pochybnostech o základní diagnóze jen stěží umísťuje pacienta na volné intenzivní lůžko. Primáři příslušných oddělení již několik let upozorňují na riziko neřešení tohoto problému. Zvažované vybudování urgentního příjmu ve stávajícím areálu se jeví jako velmi problematické. Náklady plánované přístavby k pavilonu B by byly neúměrně vysoké. Výsledek by však ani při vynaložení velkých finančních prostředků nemohl být optimální. Není možné např. zajistit dostatečnou návaznost na všechny potřebné zobrazovací metody, příjezd vozidel RZP by se mísil s příjezdem neakutních pacientů a podobně. Je zcela nemožné ve stávajícím areálu integrovat urgentní příjem chirurgických a nechirurgických oborů jak je běžné v nemocnicích obdobného typu – např. Hradec Králové, Ústí nad Labem. 3. intenzivní péče je velkou slabinou nechirurgických oborů. V současné době disponuje intenzivní péčí koronární jednotka a všeobecná interna. JIP všeobecné interny je po částečné rekonstrukci. Ani nyní však neodpovídá požadavkům. Pokud by měl poskytovat péči i pro pacienty ostatních podoborů jako je infekce, hematologie, pneumologie, je jeho kapacita 7 lůžek nedostatečná. Často je obtížné umístit i pacienty např. s gastroenterologickou diagnózou. Není vybudována jednotka intermediární péče. Prostorové uspořádání a nedostatek podlahové plochy neumožňuje dostatečná bariérová opatření, zázemí pro personál je nevyhovující, zcela chybí filtry. Ostatní nechirurgické obory jako pneumologie, infekce, hematologie nejsou vybaveny intenzivními lůžky. Tím je zásadně limitován jejich rozvoj, v některých případech je ohrožena i jejich samotná existence. Za nezbytné řešení a základní předpoklad dalšího rozvoje považujeme vybudování multidisciplinárního společného JIP nechirurgických oborů a zřízení lůžek intermediární péče. To považujeme ve stávajících prostorách za téměř vyloučené. Snaha o dosažení tohoto cíle v nynější budově by znamenala zánik lůžkové stanice 4B a tím ohrožení základního fungování všeobecné interny.

27

4. poradny k dalším problémům, které nejsou podle našeho názoru dobře řešitelné ve stávajícím areálu nemocnice, patří nevyhovující stav poraden – alergologie, revmatologie, endokrinologie, lipidologie, diabetologie, osteologie a dalších. Za optimální řešení považujeme vybudování „out patient clinic“ ve zcela novém areálu, kde by byl zajištěn dostatečný komfort pro pacienty, především oddělení dispenzarizace chronických pacientů od lůžkového a akutního provozu nemocnice. To je ve stávajících prostorách nemožné. Koncentrace všech dispenzárních poraden do jedné moderní „out patient clinic“ by navíc bylo z hlediska provozních nákladů efektivnější. Umožňovalo by to sdružit některé především administrativní činnosti pro více oborů a ušetřit tak personál i prostor. V zahraniční je zcela běžné, že se v takových ambulancích střídají i renomovaní lékaři různých oborů až do pozdních večerních hodin, aby vyhověli požadavkům pacientů a také zefektivnili chod nemocnice. 5. nadstandardní lůžková péče je ve stávajících prostorách jen obtížně řešitelná. V současné době nemůžeme nabídnout dostatečně komfortní hotelové služby. Pokud bychom chtěli některé pokoje k tomuto účelu rekonstruovat, znamenalo by to omezit při kritickém nedostatku prostoru v pavilonu B rozvoj jiných oborů či projektů. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… c) kardiovaskulární centrum Kardiovaskulární centrum (KC) patří k nejnovějším oborům nemocnice. Vzniklo v důsledku transformace nemocnice Liberec v krajskou v souladu s národním kardiovaskulárním programem, jehož cílem bylo zajistit dostupnost specializované kardiologické péče ve všech krajích České republiky. V roce 2003 se tak kardiologie oddělila od všeobecné interny a byly zřízeny katetrizační sály. V následujících letech byla modernizována koronární jednotka, vybudována neinvazivní kardiologie a naposledy v roce 2010 byl vybudován 3. sál invazivní kardiologie. Toto všechno se podařilo realizovat v pavilonu B za cenu nemalých ústupků a omezení ostatních interních oborů. V roce 2005 a 2006 se vyskytla jedinečná příležitost zřídit v KNL i oddělení kardiochirurgie. Dosáhli jsme dostatečného počtu indikací ke kardiochirurgické operaci, postoj zdravotních pojišťoven k financování této nové péče byl nadějný, byly připraveny i zdroje financování. Stavebně prostorové limity však realizaci tohoto projektu znemožnily.

28

Lze říci, že do Kardiovaskulárního centra bylo v posledních 9 letech masivně investováno. Kardiologie je však obor závislý na vyspělých technologiích často nákladných a k udržení kroku s konkurencí – v případě Kardiocentra (KC) jde např. o renomovaná pracoviště IKEM a Nemocnice na Homolce Praha – není možné v tomto úsilí nikdy polevit. Současná lůžková base oddělení bude v příštích letech patrně dostatečná i při integraci oboru klinické angiologie do Kardiovaskulárního centra. Ze 3 sálů invazivní kardiologie je 1 nový z roku 2010 a 1 rekonstruovaný. Přesto se i KC potýká s prostorovými a stavebně technickými omezeními. Patří sem především nutnost přebudovat koronární jednotku, uvolnit pokoje na standardním lůžkovém oddělení, zřídit ambulance pro angiologii, funkční testy a preventivní kardiologii. Navíc hotelový standard v pavilonu B odpovídá sedmdesátým letům minulého století a velmi zhoršuje vnímání nemocnice veřejností. Ve stávající budově je tento problém neřešitelný. Pokud budeme optimisté v názoru na financování zdravotní péče v ČR v následujícím desetiletí, pak projekt kardiochirurgie je stále živý, realizovatelný je ale jen za předpokladu vybudování nové nemocnice. V následujících letech předpokládáme ještě větší důraz na intenzivní péči v kardiologii. Budou patrně rozšířeny metody mechanické srdeční podpory, více pacientů bude potřebovat podporu základních vitálních funkcí. To přinese potřebu modernizovat koronární jednotku. Ta má 8 postelí a je dimenzována na relativně stabilní pacienty vyžadující např. umělou plicní ventilaci jen v ojedinělých případech. Pokud se potvrdí vývojové trendy, bude KJ v budoucnu potřebovat 2-3x větší podlahovou plochu než nyní na stejný počet postelí. Moderní metody srdeční podpory kladou mnohem větší nároky na prostor. Alespoň u poloviny lůžek je také z důvodů vzrůstajících nozokomiálních infekcí u kriticky nemocných potřeba vytvořit boxový systém. KJ ve stávajícím uspořádání nemá filtr pro personál, prakticky žádné skladové prostory, nedostatek hygienického zázemí apod.

Přístroje a spotřební materiál jsou tak uloženy na chodbách, kde jim hrozí

poškození. Standardní lůžková stanice se 30 lůžky má sice dostatečnou kapacitu i pro další rozvoj kardiologie i při případné integraci angiologie, avšak jen při splnění několika předpokladů: 1. V současné době je 6 lůžek uzavřeno z důvodu dočasného umístění lékařských pokojů a pracovny techniků a staniční sestry invazivní kardiologie na dříve lůžkových pokojích. To bylo vynuceno při zřízení nového sálu invazivní kardiologie. Tyto pokoje je potřeba uvolnit nalezením prostoru pro lékařské pokoje a pracovnu techniků. 2. Dalším předpokladem je pak rozšíření stacionáře pro jednodenní katetrizace. V roce 2012 předpokládáme plné zprovoznění klinické angiologie v rámci KC. Nezbytným předpokladem je zřízení nejméně 2 nových ambulancí – sonografie a angiologická ambulance se zázemím, pro které nyní není v pavilonu B prostor.

29

Z důvodů nedostatku prostoru jsme radikálně omezili provádění zátěžových testů. Např. jsme vůbec nemohli instalovat běhátko, které je dnes v neinvazivní kardiologii standardem. Zcela jsme museli opustit projekt kardiovaskulární rehabilitace, preventivní kardiologie či provádění spiroergometrií pro sportovce: Všechny tyto projekty mají i významný komerční potenciál. Pro nedostatek prostoru jsme se museli soustředit na náš „core business“. Tuto námi vytvořenou mezeru pak úspěšně vyplňují konkurenční nemocnice – Jablonec n. N., lázně apod. Zcela zastaralý a pro pacienty i personál nebezpečný, ekonomicky neefektivní je koncept oborové příjmové ambulance. Absence urgentního příjmu je zásadním problémem. Zřízení multioborové JIP interních oborů by bylo velmi prospěšné i pro kardiologii. I nadále předpokládáme existenci samostatné koronární jednotky, protože kardiologická problematika je velmi specializovaná a vyžaduje specializovaný personál lékařský i SZP. Nestávalo by se však jako dosud, že pacienta, jehož onemocnění je, či se v průběhu pobytu na KJ stalo, dominantně nekardiologickým, není možno umístit na interní JIP. To je v některých případech epidemiologicky velmi nežádoucí, protože jsou tak na nebariérové koronární jednotce někdy spolu hospitalizováni pacienti se závažnou infekcí spolu s těmi, u kterých je např. voperován nitrosrdeční implantát. autorizace: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

d) nefrologie a hemodialýza Nefrologie a hemodialýza (HDS) jsou specifické tím, že je možné jejich rozvoj dobře predikovat. T. č. je v HD programu 110 pacientů, ročně se provádí více než 16 000 výkonů, Za posledních 5 let došlo k vzestupu cca o 60% zcela v souladu s trendy v ČR i Evropě. Podobný nárůst o 7% výkonů za rok očekáváme i v budoucích letech. Systém financování zdravotní péče umožňuje, aby tento obor přinášel pro nemocnici výrazný zisk a tím byly kompenzovány ztráty oborů, kde jsou úhrady péče dlouhodobě podceněny. Navíc je hemodialýza jedním z mála oborů, kde zdravotní pojišťovny historicky prakticky plně hradí nárůst výkonů. Pokud bychom nereagovali na současné trendy, lze očekávat, že někteří privátní poskytovatelé rozšíří svoje aktivity i do Liberce a nejen že nedojde k nárůstu výkonnosti a zisku, ale může dojít i k prudkému poklesu obojího. HDS pracuje od samého počátku v provizorních prostorách. Je rozdělena do 2 objektů – pavilon B 4. patro, kde byly původně administrativní prostory, a tzv. satelit - vila původně určená k bydlení. Navíc v posledních letech byly prostorové kapacity obou těchto objektů vyčerpány a není tak možné rozšířit počet lůžek a tím navyšovat výkony nebo počty

30

pacientů v programu. Satelit je bariérový, není napojen na koridorový systém, dvě pracoviště zvyšují personální nároky hlavně SZP ale i pomocného personálu. Celé toto uspořádání je z hlediska logistiky nevyhovující – např. v pavilonu B příchod pacientů, zavážení materiálu, vyvážení odpadu, pohyb personálu probíhá stejným vchodem a personálními výtahy. Kapacity naší hemodialýzy jsou vyčerpané (HDS probíhají ve 3 směnách 24 hod/7 dnů v týdnu), nedisponujeme dostatečným zázemím pro provádění peritoneální dialýzy. K uspokojení očekávaného nárůstu počtu pacientů a výkonů v příštích letech je nutné rozšíření na cca 25-27 lůžek ze stávajících 18, Již dnes hrozí nebezpečí, že soukromý subjekt by získal část našich pacientů pouhou nabídkou vhodnějšího a flexibilnějšího rozvrhu dialýzy mimo noční hodiny. Za optimální řešení považujeme velkoprostorový sál členěný polostěnami s cca 2 stavebně a prostorově oddělenými lůžky (izolace), jeden zákrokový sálek (dosud se invazivní zákroky provádějí přímo na dialyzačním sále, což není vyhovující). To je možné pouze při rozšíření plochy oddělení hemodialýzy na cca 1500 m2, která bude napojena na koridorový systém nemocnice, bude disponovat skladovými prostorami. Požadavkem je horizontální obslužnost bez použití výtahů přinejmenším mezi sklady a sály. Vzhledem k objemu materiálu musí být sklad umístěn v etáži dostupné pro dopravní prostředky - zásobování. V budoucnu je nutné zajistit centrální přípravnu dialyzačních roztoků on line. Ty se dosud vozí v kanystrech. To z dlouhodobého hlediska vzhledem k rostoucím cenám PHM nebude jistě efektivní. Je možnost přípravy konkrétních roztoků ze surovin přímo na středisku a zajištění rozvodů k jednotlivým přístrojům - preferovaný trend, který ušetří skladové prostory, logisticky je méně náročný, v důsledku je mnohem levnější. Nezbytným trendem, ze kterého profitují především pacienti, je tzv. bedside dialýza. Ta je prováděna u kriticky nemocných přímo u lůžka na konkrétním JIP. Odpadá tak nutnost transportu pacienta za metodou. O tento postup se již nyní v rutinní praxi snažíme – oddělení disponuje vybavením pro provádění těchto dialýz mimo prostory vlastního střediska. Za nezbytné ale považujeme vybudování multioborového JIP, který by umožnil koncentrovat, zkvalitnit a více rozšířit tuto metodu. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… e) gastroenterologie oddělení gastroenterologie nedisponuje vlastními lůžky a i do budoucna počítá s hospitalizací svých pacientů na všeobecné interně. Budeme se proto zabývat

31

problematikou

gastroenterologického

centra

–

vyšetřovacích

a

zákrokových

endoskopických sálů, GE poradnou a administrativním a technickým zázemím. Nedostatek prostor a stavebních investic je již mnoho let hlavním důvodem omezeného rozvoje gastroenterologie v KNL. Pokud má dojít k rozvoji tohoto klíčového oboru na úrovní odpovídající krajské nemocnici, je nutné získat a vybavit další prostory. V prvé řadě je nutné zřídit sonografickou ambulanci jako součást GE centra. KNL je raritou v ČR tím, že součástí gastroenterologie není sonografie. Nedostatečné prostory endoskopických sálů neumožňují vybavení C-ramenem a provádění ERCP v dostatečném objemu i spektru výkonů. To je nyní prováděné v provizorních podmínkách na Rtg oddělení. Dále není prostor např. pro umístění přístroje pro funkční vyšetření GIT, jako pH metr, či stanice pro endoskopickou kapsli, endosono. To vše velmi omezuje spektrum vyšetřovacích metod i léčebných výkonů, které GE centrum KNL poskytuje. Nedostatek prostorů omezuje provádění složitějších výkonů s asistencí anestesiologa a naše pracoviště tak výrazně hendikepuje i ve srovnání s některými pracovišti v Libereckém kraji. Sanitární

zázemí

(např.

filtry

pro

personál),

nedostatek

skladových

prostor,

administrativní zázemí, čekárna a odpočinkové prostory pro pacienty např. pro ty, kteří jsou léčení biologickou léčbou, jsou také limitem dalšího rozvoje oboru. Dochází například ke kolizi administrativních činností s činností poraden. Je tak omezen rozvoj tak důležitých programů, jako je biologická léčba a poradna pro chronické střevní záněty. Domníváme se, že dlouhodobě improvizované podmínky pro práci jsou i důvodem vysoké fluktuace mladých lékařů v této odbornosti. To nehovoříme o nedostatečném odvětrávání, které je na pracovištích s endoskopií nezbytné. Ve stávajících prostorech nelze vybudovat nutnou vzduchotechniku k vyřešení tohoto problému. Zatím se tedy musíme spoléhat jen na toleranci personálu a našich pacientů. Podle našeho názoru je nutné celé GE centrum, pokud má i do budoucna plnit svojí funkci, přebudovat a zvětšit. To si ve stávající budově pavilonu B dokážeme jen obtížně představit. Například by to znamenalo zrušit celé administrativní zázemí interny včetně zasedací místnosti. Urgentní příjem je ideální místo k ošetření např. akutního krvácení z gastrointestinálního traktu včetně zajištění vitálních funkcí kriticky nemocného anestesiologem. To by výrazně omezilo zátěž oborových JIP, zrychlilo a zkvalitnilo by celý proces péče o tyto nemocné, kteří jsou akutně ohroženi na životě. To samé platí i pro nutnost zřízení multioborového JIP interních oborů. Na stávajícím interním JIP navíc není dostatečný prostor např. pro

32

péči o pacienty s malnutricí a poruchami vnitřního prostředí. Domníváme se, že včasná intenzivní péče u těchto nemocných by mohla zabránit progresi onemocnění a komplikacím a v konečném důsledku by tak šetřila finanční prostředky. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… f) diabetologie Diabetologické centrum v současné době disponuje jednou lůžkovou stanicí, která je využívána i pro pacienty všeobecné interny. V budoucnosti neočekáváme zvýšené nároky na lůžkový fond. Za hlavní nedostatek současného uspořádání považujeme umístění odborných ambulancí v lůžkovém pavilonu, kdy je prakticky znemožněn další potřebný rozvoj. Nedostatek prostor neumožňuje zřídit 2 nové ambulance se zázemím, které by vyřešily několik problémů, se kterými se potýkáme. Zcela chybí obezitologická a endokrinologická poradna, které by měly být součástí služeb poskytovaných krajskou nemocnicí. Kapacita podiatrické poradny je vzhledem k velkému spádu nedostatečná. Ta by měla být oddělená od ostatních provozů s vlastní ambulantní místností, převazovnou a sesternou. Dále by byla potřebná edukační místnost a pracovna dietní sestry. Bez splnění těchto nároků není možné dlouhodobě plnit úkoly vyplývající ze statutu diabetologického centra v rozsahu požadovaném Národním diabetologickým programem. Zřízení „out patient clinic“ by umožnilo oddělit akutní a dispenzární péči. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… g) revmatologie V příštích letech plánujeme vybudování osteocentra. Ve stávajících prostorách nemocnice nebyl dosud nalezen vhodný prostor. Optimální řešení by bylo jeho umístění v “out patient clinic“. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

33

h) oddělení klinické hematologie 1. hematologické oddělení včetně laboratorního traktu je umístěno v budově mimo areál nemocnice a nedisponuje lůžkovou stanicí. Má velmi omezenou dostupnost JIP lůžek, hematologičtí pacienti jsou hospitalizováni na interním JIP nebo oddělení ARO. Převoz pacienta na JIP v případě komplikací např. biologické léčby je nutné řešit s pomocí RZP. Umístění hematologických laboratoří mimo areál nemocnice a tím i lůžkových oddělení působí závažné problémy ve včasnosti vyšetření při život ohrožujících stavech. V minulosti bylo uvažováno o potrubní poště, toto však narazilo na nepřekonatelné problémy stavební (podloží). KNL se v r. 2008 stala jedním z osmi center s rozšířenou hematologickou péčí v rámci ČR. Byl vybudován denní stacionář pro podávání transfuzních přípravků, krevních derivátů a chemoterapie. Denní nemocnice má nedostatečnou kapacitu vzhledem k požadavku oddělené aplikace chemoterapie (kontrolované pásmo) a transfuzních přípravků. Další zvýšené nároky na provoz bude mít rozvoj hemofilického centra, jehož statut jsme získali v roce 2011. Očekáváme koncentraci pacientů s vrozenými poruchami hemostázy v KNL z celého Severočeského regionu. U těchto pacientů budou běžné operační zákroky prováděny v KNL. Samostatná ambulance pro tyto pacienty chybí. Jsou zařazeni mezi hematoonkologické nemocné. Čekárna pro hematologické pacienty je nevyhovující, zbudovaná z chodby, s nedostatečným odvětráváním i kapacitou. Stejným prostorem ještě přicházejí do laboratoře veškeré vzorky ke zpracování – neexistuje oddělený vstup pro příjem vzorků krve ke zpracování z KNL i z celé spádové oblasti. Jsme pod stále větším tlakem na vybudování lůžkové stanice – potřebami pacientů ale i odborných společností a plátců zdravotní péče (VZP). V současné době s delším přežíváním hematologických pacientů, kteří se navracejí k hospitalizaci pro pozdní komplikace do transplantačních center, a stagnaci lůžkové kapacity těchto center, je obtížné získat místo pro nového pacienta. Česká hematologická společnost deklarovala zájem o vybudování lůžkového zázemí v Českých Budějovicích, Liberci a Ostravě. Zřízení lůžkové stanice není ve stávajících prostorách a patrně ani nikde jinde v nemocnici možné. Kapacita interních lůžek a zvláště jejich pro hematologické pacienty nedostatečný standard neumožňují tuto situaci řešit společným lůžkovým fondem se všeobecnou internou. Na všechny tyto nedostatky především neexistenci lůžkové stanice a JIP byla nemocnice opakovaně upozorňována, naposled v r. 2011 při reauditu centra ze strany České hematologické společnosti. Domníváme se, že další neřešení této

34

situace ohrožuje nejen další rozvoj ale i samotnou existenci hematoonkologického centra. Bez vybudování nové nemocnice není možné např. vůbec uvažovat o moderních metodách léčby, které se budou v budoucnu ještě více rozvíjet, jako je provádění autologních transplantací (+ myeloablativní chemoterapie s podporou kmenových buněk). 2. úsek klinické hematologie KNL se v r. 2008 stala jedním

z hematoonkologických center v rámci ČR, byl

vybudován denní stacionář pro podávání transfúzních přípravků, krevních derivátů a chemoterapie. Nejbližší centra: Plzeň, Praha, Hradec Králové. V Ústí n. Labem není. Denní nemocnice má nedostatečnou kapacitu, vzhledem k požadavku oddělené aplikace chemoterapie (kontrolované pásmo) a transfúzních přípravků - t. č. chybí místnost. Dalším problémem je dostupnost RZP při komplikacích biologické léčby a nemožnost provádění invazivních výkonů v hlubší analgosedaci (není kyslík, oddělení mimo areál nemocnice). Čekárna pro hematologické pacienty zcela nevyhovující, zbudována z chodby, kterou procházejí pracovníci se vzorky, s nedostatečným odvětráváním i kapacitou. V r. 2011 při reauditu centra konstatována nutnost vybudování lůžkového zázemí intenzivní hematologická péče. Toto

bylo doporučeno jak ze strany České

hematologické společnosti (mám písemné stanovisko), tak ze strany plátců (VZP). V současné době při delším přežívání hematologických pacientů, kteří se navracejí k hospitalizaci pro

pozdní komplikace do transplantačních center, a při stagnaci

lůžkové kapacity těchto center, je obtížné získat lůžko pro nového pacienta a nemožné pro pacienta léčeného v hematoonkologickém centru KNL s nasedající komplikací. Česká hematologická společnost deklarovala zájem o vybudování lůžkového zázemí v Českých Budějovicích, Liberci a Ostravě. Toto nelze ve stávajících podmínkách. Návaznost na transfuzní oddělení je vyhovující, nelze však pro nedostatečnou prostorovou kapacitu zavádět léčebné metody (např. depleční metody). Ve výhledu 10 let je jistě nutno uvažovat i o provádění autologních transplantací (+ myeloablativní chemoterapie s podporou kmenových buněk). Toto v současných prostorech nelze, nutno zbudovat JIP. 3. hemofilické centrum v roce 2011 získala KNL statut hemofilického centra. Je tedy očekávána koncentrace pacientů s vrozenými poruchami hemostázy v KNL z celého severočeského regionu. U těchto pacientů budou veškeré chirurgické výkony prováděny v KNL. Samostatná ambulance pro tyto pacienty chybí. Jsou zařazeni mezi hematoonkologické pacienty.

35

4. úsek laboratorní hematologie chybí zvláštní vstup pro příjem vzorků. Veškeré vzorky z KNL i ze svozů ze spádu procházejí přes čekárnu pacientů zbudovanou z chodby. Hematologičtí pacienti jsou tedy vystavení dalšímu zdroji nákazy. Odloučenost nemocnice od laboratoře přináší problémy ve včasnosti vyšetření při život ohrožujících stavech. Řešení potrubní poštou není schůdné pro stavební problémy (podloží v areálu KNL). Mámě poměrně malý prostor pro příjem a vstupní kontrolu vzorků. Společný příjem pro všechny laboratoře by byl vhodný. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… i) analýza transfúzního oddělení 1. transfúzní úsek Hlavní činnost tohoto úseku - výroba transfuzních přípravků - je specifická záležitost, podléhající Zákonu o léčivu, není proto možno ji řešit v kontextu ostatních komplementárních oborů. Do budoucna očekáváme rekonstrukci transfuzní služby v kraji s nároky zejména na skladovací prostory a zavádění nových technologií (patogenní inaktivace přípravků, PCR vyšetření odběrů atd.), pro které již prostory nejsou. Dále je třeba počítat s odběry periferních kmenových buněk - v návaznosti na rozvoj hematoonkologie - v současných podmínkách není možné toho docílit. Krevní banka: umístění výdeje transfuzních přípravků mimo areál KNL není šťastné. Zejména to platí při řešení urgentních stavů, řešení potrubní poštou není dle řady proběhlých jednání možné. Léčebné aferézy: zatím provádíme pouze terapeutické erytrocytaferézy (důvody prostorové a zejména personální), do budoucna je rozvoj metod žádoucí. 2. klinické laboratoře Prostory pro laboratoře jsou t. č. dostačující, problematické je umístění mimo areál KNL – viz výše. Problematiku laboratoří možno řešit v kontextu s ostatními laboratořemi (centrální příjem vzorků), ovšem v návaznosti na krevní banku. Nutno zdůraznit, že nic z výše uvedeného nelze řešit bez lékařů. V situaci, kdy mimo primářky je na TO 1 lékařka a nikdo není v kmenové přípravě, spíše řeším, kdo přijde příští měsíc do práce. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

36

j) infekční oddělení Infekční oddělení je umístěno mimo areál nemocnice v podkroví budovy K. Umístění infekčního oddělení se standardními lůžky mimo hlavní areál nemusí být nutně nevýhodou, ale při absenci urgentního příjmu tato dislokace zpomaluje, prodražuje a personálně zatěžuje nezbytná vstupní vyšetření pacientů. Infekční oddělení je jediné v Libereckém kraji. Dle koncepce odborných společností by mělo disponovat kapacitou až 36 standardních lůžek a 4 lůžky intenzivními. Standardní infekční oddělení má být řešeno boxovým systémem s maximálně 1 sociálním zařízením na 2 lůžka, pro možnost odizolování různých infekčních onemocnění při zachování obecně platných pravidel pro oddělenou hospitalizaci mužů, žen a dětí. Aktuální stav je 26 standardních lůžek, chybí tedy 10 lůžek standardních a 4 lůžka JIP. Návaznost na JIP lůžka v areálu nemocnice (primárně na JIP všeobecné interny), není kapacitně ani logisticky postačující (JIP interny nemá dostatečný počet lůžek, ani konstrukční předpoklady pro adekvátní bariérovou péči). Boxový ztěžují transport těchto pacientů. Provedená rekonstrukce částí budovy v roce 2007 není vyhovující. Do budovy dále zatéká, prostory v suterénu jsou napadeny plísní. Sociální zařízení jsou bez oken, tudíž s omezeným odvětráváním. Není dořešen bezbariérový vstup. Moderní infekční oddělení musí počítat nejen s primárními infekcemi, ale mít dostatečné zázemí pro hospitalizace pacientů se sekundárními infekcemi (včetně infekcí multirezistentními baktériemi a infekcemi u imunosuprimovaných pacientů), které komplikují onemocnění ostatních odborností a zvyšují riziko nemocničních infekcí pro ostatní pacienty. Bez adekvátního strukturálního řešení budou počty těchto pacientů nadále převyšovat možnosti současného infekčního oddělení. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… k) plicní oddělení Plicní oddělení disponuje lůžkovou stanicí a ambulantním traktem. Ve střednědobém výhledu neočekáváme významné změny v nárocích na standardní lůžka. Největší problém se jeví omezená dostupnost JIP lůžek a zřízení multidisciplinárního JIP nechirurgických oborů je v tomto smyslu naprostou prioritou celé nemocnice. Roztříštěnost ambulantní péče by byla nejlépe řešena vybudováním „out patient clinic“. Zde by bylo nejvhodnější

37

umístění i funkčních vyšetřovacích metod, které jsou dnes využívány napříč celým spektrem medicínských oborů. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… l) dermatovenerologie Rozvoj oboru v příštích 10 letech nebude klást nároky na rozšíření lůžkového fondu. Základním problémem je umístění oddělení v budově mimo areál nemocnice. Je tak zhoršena dostupnost konsiliárních vyšetření na dermatovenerologickém oddělení a dermatologická konsilia v areálu nemocnice vedou k časovým ztrátám personálu oddělení. V případě akutního zhoršení stavu pacienta je transport do areálu nemocnice nutno realizovat vozem a posádkou RZP. Dále je ztížený transport biologického materiálu do laboratoří. Stávající budova prošla v roce 2007 rekonstrukcí, Stav oddělení a sociálního zázemí podmínkám provozu oddělení a hygienickým požadavkům vyhovuje. Ubytovací komfort ve stávajících podmínkách nelze vylepšit, optimální by byly 2 lůžkové pokoje se samostatným sociálním zařízením. Pro kožní pacienty je velmi důležité samostatné hygienické zázemí ze zdravotního a především psychického důvodu. Urgentní příjem zvláště ve službě by byl pro oddělení velkým přínosem. V současných podmínkách není dostatek času ani prostoru pro potřebnou diferenciální diagnostiku, pacienti musí být především rychle přijati na lůžko. To má za následek časté překlady pacientů mezi odděleními se všemi epidemiologickými a hygienickými dopady. Takový postup navíc zbytečně zatěžuje nemocné, vede ke zdržení při stanovení správné diagnózy a zahájení včasné léčby. Je také neefektivní jak z hlediska práce personálu tak spotřeby materiálu. Stejně jako v jiných oborech je řada diagnostických a léčebných úkonů prováděna ambulantně. V koncepci nového oddělení proto bude nutné zabudovat denní stacionář pro léčbu rozsáhlých chronických dermatos, modernější převazovou ambulanci pro léčbu chronických ran s přístupným hygienickým zařízením pro ambulantní pacienty, prostory pro lymfodrenáže, prostory pro aplikaci infuzí a biologické léčby, která se bude pravděpodobně provádět ve všech krajských zařízeních, event. pomýšlet i na rozšířenou nabídku léčebně kosmetických zákroků (laserové ošetření). doplněk prim Frydrychové a)

Primářem kožního oddělení jsem od r. 2000. Na spolupráci s vedením nemocnice si nemohu stěžovat. Se všemi řediteli jsem vycházela dobře, jako obor nás respektovali a podporovali. Kožní není obor dobře finančně ohodnocený, proto hospodaření

38

probíhá každý rok se ztrátou. Primář i vrchní sestra respektují nutnost šetřit finančními prostředky, proto jsme zaostali s investicemi do vybavení pokojů pacientů, sesterny i lékařských pokojů. Základní přístrojové vybavení (biostimulační laser, kauter, lymfodrenážní přístroj, zářič pro celotělovou fototerapii) jsme průběžně modernizovali a léčebným potřebám dostačují. b)

Co bych si přála, kdybych mohla? Dvoulůžkové pokoje pro pacienty se sociálním zařízením, polohovatelné postele, rehabilitační a kompensační pomůcky pro imobilní pacienty, televizi na každý pokoj. Prostornou koupelnu pro možnost koupele imobilního pacienta. Navýšení pomocného personálu, aby se sestry mohly věnovat odborné péči. Zdravotně - administrativní asistentku, která by obstarala centrální kartotéku, vybírání poplatků, komunikaci s úřady (hygiena, statistika…). Bezporuchový NIS. Pro lékaře možnost stáží na jiných pracovištích i v době, kdy již mají atestaci a nepotřebují se doškolit v konkrétní problematice. Je dobré vidět, jak jinde dělají stejné věci. Zakoupení excimerového laseru (3,9 mil Kč) k léčbě lupenky (na pojišťovnu) a dalších nemocí (s úhradou pacienta). Prostory pro denní stacionář s rozsáhlejším

prováděním

lymfodrenáží,

modernizace

zákrokového

sálku

s rozšířením kosmetických výkonů. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… m) geriatrie, následná péče Původní stavba celé budovy na Jablonecké ulici z roku 1987 měla sloužit pro komplexní poskytování kvalitní péče v geriatrii s kapacitou 160 lůžek. Měla dostatečné zázemí pro lůžkovou péči, rehabilitaci, bylo počítáno i s kapacitou sociálních lůžek. Byla vybavena komplementem, laboratoří, RTG pracovištěm, ambulancí a dostatečným hygienickým zázemím, Rehabilitace byla vybavena vodoléčebnou částí, dostatečným vybavením pro elektofyzioterapii, masážemi a tělocvičnou. Od konce 90. let byly z důvodů přeměny nemocnice v krajskou a rozvoje nových specializovaných oborů a také rozšíření spádové oblasti na ostatní okresy libereckého kraje zabírány prostory, snižován počet lůžek (nyní na 143). Byla také omezena vybavenost budovy a služeb, střídala se tu různá oddělení akutní péče. Završením pak bylo v roce 2005 vybudování operačních sálů pro umístění odd. očního, ORL a stomatochirurgie v této budově. V důsledku toho bylo nutné část lůžek (44) přestěhovat do detašovaného pracoviště v Jablonném v Podještědí vzdáleném 30 km

39

od Liberce. V budoucnu pro potřeby KNL odhadujeme jako optimální udržení celkového počtu lůžek 160. Z toho 70 lůžek pro léčebně rehabilitační a doléčovací péči v rámci geriatrie a následné péče, 60 lůžek pro ošetřovatelskou péči, 5 lůžek DIOP (NIP), 25 lůžek zdravotně sociálních (dlouhodobá ošetřovatelská péče). Existují dvě varianty řešení: a) Vznik nové budovy v rámci areálu nové nemocnice by bylo nejvhodnější pro dostupnost komplementu a konziliárních služeb, varianta ekonomičtější. b) Druhá varianta je zůstat ve stávajících prostorách s uvolněním 3. a 4. patra. Nutné rekonstrukce prostor a celkově budovy by bylo ekonomicky náročné, aby budova vyhovovala požadavkům moderní medicíny a vyhovujících prostor pro pacienty a poskytování kvalitní péče jako je obvyklé ve vyspělých evropských zemích. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… n) analýza rehabilitace Tři možné koncepty: a) stávající systém péče zdravotní péče: a. Struktura identická jako dnes (RHC lůžka + komplement pro RHC lůžka + lůžka ostatních odborností - traumatol., ortop., spinálka, neurol., NCH, int., LDN - + ambulance) b. 48 lůžek – odpovídá nejnižším směrným číslům dle demoúdajů pro okres Liberec. Pokud chceme kraj, tak 60 lůžek s protetickými lůžky v počtu cca 10, část možno provozovat jako denní stacionář. c. komplement pro lůžka – dle počtu lůžek jednotlivých odborností rehabilitaci potřebujících v současném rozsahu (neurol., NCH, ortop., traumatol., LDN, int., revmatol., …) - systém jako dnes, vysoce vhodná tělocvična na každém z oddělení – zintensivní to RHC d. ambulance:

2 lékařské – běžná + specializované poradny – ,,neurol.,

traumatol., spinálka, protetická, ...“ + komplement pro vykrytí nejen ambulancí rehabilitačních, ale i ortop., traumatol., neurol., NCH, ... – to nyní je jen v omezeném rozsahu !!! Možno i stacionář denní se zaměřením na aktivní rehabilitaci s odpovídajícím vybavením b) systém velkých rehabilitačních oddělení (při redukci akutních lůžek mateřských odborností). Přesun části akutních lůžek základních odborností pod rehabilitaci s příslušným zaměřením (ortop., traumatol., neurol.,…). Větší počet RHC lůžek

40

(odhaduji pro KNL cca 100) se stanicemi podle profilů jednotlivých odborností. Komplement a ambulance stejná jako ad a) c) systém rehabilitačních nemocnic (např. Frýdlant, Semily, Turnov, Tanvald), v KNL malé RHC oddělení ve struktuře ad a) - cca 30 lůžek pro okres Liberec s možností překladů do zřízené RHC nemocnice (pro LK by stačila 1 dobře vybavená), záleží na vývoji systému zdrav. péče. Systém RHC komplementu a RHC ambulancí identický se systémem ad a), ale jinak rozdělený. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… o) analýza pediatrie Výhled do budoucnosti: restrukturalizace pediatrických lůžek v kraji již byla provedena vlastním zánikem některých oddělení (Frýdlant, Turnov). Z hlediska dlouhodobého je otázkou osud dětského oddělení v Jilemnici. Zrušení dětského oddělení výrazně neovlivní počty na dětském oddělení v Liberci – spíše počet porodů. Základním dlouhodobým problémem bude nedostatek kvalifikovaných nemocničních pediatrů a neonatologů, který limituje budoucnost řady oddělení v kraji, včetně Liberce. Z tohoto pohledu nemá dětské oddělení větší nároky na plochu, než jsou stávající prostory v rekonstruované budově PPMD. Počet lůžek na pediatrii – 32 standard + 5 JIP – dostatečný. Počet lůžek neonatologie – 20 standard + 10 JIRP – dostatečný. Chybí dostatek lůžek pro matky a doprovod, dvojlůžkové pokoje – je to trend moderní pediatrie i naplnění Charty práv dětí – v rámci „nové nemocnice“ je potřeba vytvořit novou strukturu oddělení, kde budou zakomponovány společné pokoje pro děti a doprovod – cca navýšení o 30 lůžek pro doprovod. Podmínky pro ambulantní činnost jsou dostatečné, je zvýšit potřeba zvýšit komfort pro ambulantní pacienty a jejich doprovod. Dále je třeba odloučit LSPP od ambulance dětského oddělení a přiřadit ho k cenrálnímu urgentnímu příjmu. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… p) analýza psychiatrie Budova psychiatrie KNL a.s. (dnes pavilon E) byla postavena v roce 1895 a nebyla původně pro dnešní využití koncipována. V letech 1931-36 zde bylo plicní oddělení se 40 lůžky, v

41

letech 1972-77 interní oddělení s rtg laboratoří ve sklepních prostorách, v suterénu od roku 1977 fungovala Okresní hygienická stanice. Od roku 1982 byla v budově zřízena Léčebna dlouhodobě nemocných a Oddělení psychiatrie je zde od roku 1991. Přestože byla opakovaně částečně rekonstrukčně upravena (naposledy v 2008 rekonstrukcí sociálního zařízení na otevřené stanici), neodpovídá standardním požadavkům moderních trendů péče o duševně nemocné. Velmi neuspokojivý je ubytovací a hygienický standard nemocných na uzavřené příjmové i otevřené stanici (pokoje s 5 a 6 lůžky, společné sociální zařízení etc.). Chybí místnosti pro vyšetření nemocných, terapeutické místnosti i větší prostor pro denní a terapeutické aktivity. V budově není výtah a není tak do 1. patra možný bezbariérový přístup. Neuspokojivé je též zázemí personálu na obou stanicích oddělení. Havarijní stav střechy a kanalizace vyžadoval v posledních letech opakované omezení provozu. Vzhledem k omezeným kapacitním možnostem budovy nelze uvažovat o zvýšení počtu lůžek. Oddělení psychiatrie KNL a.s. je jediné psychiatrické lůžkové zařízení v Libereckém kraji a kapacita jeho lůžek je k poskytování dostatečného objemu hospitalizační péče o duševně nemocné v regionu nižší než skutečně potřebná. Oddělení má kapacitu 51 lůžek. Z tohoto počtu je ale 10 lůžek určeno pro pacienty programu střednědobé ústavní protialkoholní léčby a 5 pro detoxifikační pobyty. Oddělení má tedy ve skutečnosti jen 36 lůžek, kdy potřeba psychiatrických lůžek pro liberecký region dle údajů Ministerstva zdravotnictví ČR je 60. V budově je jen jedna ambulantní vyšetřovna a vzhledem k tomuto nedostatku není vůbec možné uvažovat o rozšíření poskytované ambulantní péče o specializovanou poradnu pro nemocné se schizofrenními poruchami a poradnu pro nemocné s poruchami nálady, které by měly k pracovišti krajského formátu patřit. Neuspokojivé ambulantní prostory nejsou dostačující ani pro stávající pohotovostní provoz naší ambulance. Do budoucna je třeba myslet na zvýšení ubytovacího standardu hospitalizovaných a zvýšení počtu lůžek oddělení na 60. V souvislosti s naší zkušeností s požadavky na péči, diagnostickou strukturou populace našich pacientů, vzhledem k trendům incidence duševních poruch v libereckém regionu i celorepublikově a moderním trendům poskytování psychiatrické péče je třeba uvažovat o rozšíření oddělení o centrum krizové intervence a zřídit kromě specializovaných ambulancí též denní stacionář. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

42

g. analýza potřeb pracovišť zobrazovacích metod: a) radiodiagnostické oddělení Moderní trendy zobrazovacích metod jednoznačně preferují centralizaci diagnostiky tak, aby se zkrátila celková doba strávená pacientem na jednotlivých modalitách a to v přímé blízkosti s především pracovištěm akutního centrálního příjmu (“Emergency“). Tato pracoviště pak bývají uzpůsobena pro provádění diagnostiky jak lůžkových pacientů, tak pacientů ambulantních a to dokonce logisticky tak, že ambulantní pacienti nepřicházejí do přímého styku s pacienty hospitalizovanými (oddělené koridory, ale stejné vyšetřovny). Tímto řešením se optimalizuje workflow, výrazně zlepšuje „průchodnost“ oddělením, zrychluje diagnostika a výrazně se tak šetří náklady na extrémně drahou diagnostickou techniku, energie i personál. Radiodiagnostické oddělení je z důvodů historických a prostorových, a to v naprostém protikladu s výše popsanými trendy, roztříštěno do celkem 4 různých pracovišť ve 2 různých budovách a v každé z nich ve 2 různých podlažích. Toto uspořádání je zcela nevyhovující a zvyšuje i nároky na množství personálu (rdg asistenti, zdr. sestry, pomocný personál). Specializovaná diagnostika (CT, MRI) i skiaskopická vyšetřovna jsou natolik prostorově omezeny, že neumožňují jakákoli další rozšíření a rozvoj. Trvá potřeba nových prostor pro novou diagnostickou metodu typu PET-CT, jejíž pořízení je vzhledem k přítomnosti onkologického centra pro nemocnici našeho typu v brzké budoucnosti naprostou nezbytností. Totéž platí o potřebě pořízení dalšího přístroje magnetické rezonance, když současný jediný přístroj MR svou kapacitou nedokáže i přes využití ve dvousměnném provozu pokrýt nároky na diagnostiku nemocnice krajského typu. Bohužel ale neexistuje žádný prostor, kam by bylo možné tuto techniku umístit. Radiodiagnostika v celé své šíři (skiagrafie, skiaskopie, sonografie, CT, magnetická rezonance, intervenční radiologie, PET-CT) pokrývá diagnostické potřeby prakticky všech klinických oborů současné medicíny. Současné uspořádání budov naší nemocnice ale bohužel již prakticky neumožňuje další rozvoj Radiodiagnostického oddělení a hrozí tak postupné zhoršování péče o pacienty, které nebude moci sledovat nejmodernější trendy oboru právě pro nedostatek prostor pro novou techniku. Nedostatky: a) roztříštěnost pracovišť (2 budovy, 4 různá podlaží) = neexistence centrálního RTG b) nevyhovující workflow (pro roztříštěnost pracovišť, „mísení“ ambulantních a lůžkových pacientů) c) nevyhovující prostory stávajících pracovišť (skiaskopie, CT, MRI)

43

d) nutný nákup PET-CT (nejsou prostory) e) nutný nákup 2. přístroje MRI (nejsou prostory) f)

nevyhovující vizitovna

g) nevyhovující popisovny (nejsou prostory) h) neexistence akutního centrálního příjmu = roztříštěnost diagnostiky b) oddělení nukleární medicíny (ONM) Oddělení NM je situováno do samostatné vilky v areálu nemocnice vystavěné v roce 1906 (nikoli jako zdravotnický objekt), což do určité míry komplikuje přístupnost metody pro hospitalizované pacienty, kteří musejí být převáženi „přes dvůr“. Prostory objektu nejsou primárně určeny pro provozování modality a neumožňují rozvíjení oddělení v budoucnu, především ve vztahu k předpokládanému pořízení hybridního vyšetřovacího přístroje PET-CT (viz radiodiagnostické odd.). Nehledě na to, že v podstatě celý provoz ONM (nejen přístroje, ale i například stíněné boxy pro přípravu radiofarmak) by potřeboval razantní obměnu vybavení. a) nevyhovující lokalizace oddělení (samostatná vilka) – komplikovaný přístup pro pacienty b) nevyhovující prostory c) nevyhovující (= zastaralé) přístrojové vybavení d) nevyhovující komplementární vybavení (stíněné boxy pro přípravu radiofarmak…) e) nemožnost instalace PET-CT ve stávajících prostorách autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

h. analýza komplexního onkologického centra (KOC) Analýza aktuálního stavu: komplexní onkologické centrum zajišťuje péči o onkologické pacienty Libereckého kraje a další přirozené spádové oblasti okolních krajů (Mladoboleslavsko, Jičínsko a Šluknovský výběžek). Pečuje o spád kolem 600 000 obyvatel ČR a patří mezi stěžejní pracoviště v síti onkocenter. V rámci struktury KNL a.s. patří toto centrum z hlediska ambicí dostát definované úrovně péče, ekonomiky a odborné způsobilosti mezi nejvýznamnější obory nemocnice. Vzhledem k nárůstu počtu pacientů a objemu nutných činností tak dosáhlo fyzického limitu z pohledu dalšího nutného rozvoje. KOC je situováno v samostatné budově, 16 let po rekonstrukci, dnes již ve zcela nevyhovujících prostorách. Tento objekt byl postaven na sklonku 19. století, žádná další rekonstrukce nemůže naplnit představy moderního onkologického pracoviště.

44

Za uplynulá léta se nezměnila v jednotlivých oborech situace nikde tak výrazně, jako se tomu děje v onkologii. Není to jen otázka nových poznatků zaváděných do moderní praxe, ale také prudký rozvoj technologií, které vyžadují nejen personální zajištění, ale také fyzický prostor. Onkologie tak patří mezi stěžejní obory současné medicíny, úspěšná léčba je podmíněna mezioborovou spoluprácí, aplikací inovativních preparátů směřujících k cílené léčbě a rozvojem vysoce sofistikovaných technologií. KOC KNL je součástí sítě akreditovaných onkocenter od roku 2006, kdy tento systém péče o onkologicky nemocné byl ustanoven. Existence tohoto centra je nesporně důležitá pro klienty celého regionu, odborně i ekonomicky pak přínosná i pro domovskou nemocnici. Kvalitní onkologii nelze provádět bez ambiciózní diagnostiky (viz PET-CT, laboratoře molekulární patologie), seriózní moderní chirurgie, návaznosti na provozy intenzivní medicíny. Moderní a správný je také princip „neopouštění pacienta“, měl by se realizovat projekt ambulance a oddělení paliativní medicíny s řízenou hospicovou péčí. Velmi aktuální je problém s nevyhovujícími prostorami pro obměnu přístrojové techniky. Základem pro radiační onkologii jsou ozařovny s předepsaným stíněním a jejich zázemí (sledovny, pracovní místnosti s výpočetní technikou pro přípravu ozařovacích plánů, ordinace, pracovny radiologických fyziků, dílna elektrotechnika, čekárny pacientů). Již v době instalace historicky prvního urychlovače se vědělo o stavebních problémech, ale stávající dispozice neumožnily žádoucí řešení. Nedostatek prostoru pro potřebnou expanzi při zavádění nové techniky vyvolal 2 základní problémy: a) instalace 2 moderních lineárních urychlovačů řešila situaci v oblasti teleterapie a postavila ji ve své době na úroveň fakultních nemocnic standardní evropské medicíny. Před nutnou výměnou staršího urychlovače (instalace v roce 2002 životnost 10 let) však stojíme před problémem, že pro instalaci nového přístroje bude nutno vybourat ve stěně již nyní stíněné ozařovny montážní díru, neboť jinak není možno navezení urychlovače realizovat. b) prostorové možnosti nedovolují znovuzavedení techniky brachyterapie (vnitřní ozařování). Současné předpisy radiační hygieny vyžadují používat tzv. „afterloading“. Tento proces je prostorově opět náročnější, vyžaduje aplikační místnost a odstíněnou ozařovnu! Souhrn požadavků pro pracoviště radiační onkologie, které by splňovalo kritéria na úrovni KOC, je uveden výše. Pro obor klinické onkologie je nutné rozšíření ambulantního traktu nejen nové ambulance (ambulance pro výživu, pracovna psychologa), ale také další aplikační místnosti pro systémovou léčbu. Vzhledem k tomu, že dle aktuálních legislativních podmínek si určuje MZd ČR podmínky pro re-akreditaci komplexních onkologických center bez přesnějších závazných norem,

45

nelze zvažovat zmenšení lůžkového fondu. Vše výše uvedené jasně ukazuje, že ve stávajících prostorách může další snaha o improvizaci a odkládání zásadního řešení ohrozit samu existenci onkocentra, hrozí riziko ztráty pozic v síti center a budoucí výrazná ztráta odborná i ekonomická pro celou nemocnici (jak se aktuálně ukazuje na situaci nemocnic v Ústeckém kraji). Onkologie je výsostně multidisciplinární obor, s rozvojem sub- a superspecializací umožní i rozvoj a oprávněné nároky dalších oborů – chirurgických i diagnostických. Je v zájmu obce, politiků, zdravotníků a hlavně našich klientů, abychom takové kvalitní pracoviště v regionu měli. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

i. analýza laboratorních provozů a) základní východiska V Krajské nemocnici Liberec se nachází šest laboratorních provozů: OKB, OKM, OKH, OKT, patologie a toxikologie. Historickým vývojem vznikly jako oddělené provozy. Tato ve své době správná koncepce s rozvojem laboratorní technologie a s unifikací činností se stává z hlediska servisního provozu pro nemocnici spíše přítěží. Mimořádně obtížná je preanalytická fáze s množstvím primárních zkumavek a s násobným rizikem záměn vzorků. Je problém s dostupností kvalifikovaného personálu na všech odděleních a na všech úrovních kvalifikace. Je problém s dostupností technologií, které by byly intelektuálně na výši dostatečné pro Krajskou nemocnici. Je problém koordinovaně vystupovat při jednáních s dodavateli a tak optimalizovat ceny a strukturu používaného spec. zdrav. materiálu. Řada činností se vykonává stejně na všech odděleních a zbytečně vyžaduje více personálu v rámci nemocnice. Typicky příjem materiálu včetně centrifugace a alikvotace, hlášení výsledků. Řada technologií se vyskytuje na více odděleních, přesto, že úkoly s nimi spojené by bylo možné zvládnout na jednom přístroji. Nedostatečná fyzická provázanost jednotlivých laboratorních oborů tak výrazně snižuje jejich výtěžnost a tak hodnotu pro využití v rychlé, správné a přesné diagnostice.

46

b) navržené řešení Jako strategický cíl se jeví fyzická integrace laboratoří se společnou základní a obslužnou částí a oddělenými specializovanými laboratořemi. Tohoto cíle navrhuji dosáhnout v následujících krocích: a) integrace informačního systému – společná databáze výsledků, společné postupy při příjmu materiálu, jednotná identifikace primární zkumavky společný styl a formát vydávání výsledků. b) sjednocení technologií s perspektivou optimalizace strojového parku. Jednak pro možnost záměny personálu. Za druhé pro maximální využití jeho intelektuálního a dovednostního potenciálu. c) vytvoření centrálního příjmu vzorků pro zamezení putování vzorků po nemocnici na nepříslušná oddělení a pro urychlení a zlepšení preanalytické fáze d) vlastní fyzické spojení laboratoří do jednoho laboratorního komplexu. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… c) analýza provozu patologie Realizace budovy patologie proběhla v letech 1983-1986. Technickou stránku věci realizovala tehdejší stavební firma Stavokombinát Liberec za připomínek primáře MUDr. Jana Pura, v té době ve vedoucí funkci. Byla zrekonstruována stará vila, která slouží jako laboratorní a administrativní centrum a přibyla dvě křídla, a to vědecká knihovna a v té době moderní pitevní trakt s chladicím zařízením. Jedná se tudíž o relativně novou stavbu, která našemu provozu prozatím vyhovuje. Proběhly pouze dílčí opravné práce v souvislosti s rutinním provozem budovy. Jediné, co v našem provozu nesplňuje současné požadavky, je absence tzv. „high risk pitevního boxu“, kde jsou prováděny vysoce infekční pitvy (HIV, Ebola, Marburg, hepatitis B a C, tbc). Zřízení tohoto provozu by bylo dle současných norem nesmírně nákladné a navíc nepřínosné pro KNL a.s. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… d) analýza toxikologie Celé pracoviště odd. klinické a soudní toxikologie je v budově tzv. „stará interna“. Nebylo počítáno s laboratorním komplexem.

47

Pro další rozvoj oboru je nutné zajistit kvalitní laboratoře, některé analýzy nejsme schopni provádět pro nedostatek prostoru (analýza vlasů – speciální separační techniky, oddělený prostor od ostatních analýz). Častá nutnost odmítnout a odeslat jinam – jedna analýza placená hotově (fakturou) stojí cca 5 000 – 10 000 Kč. Další rozvoj techniky s přechodem na MS detekci – rozšíření možností v analýzách léků a drog. Je nutné obnovit a doplnit přístrojové vybavení o kapalinovou chromatografii s MS detekcí + VŠ, nákup nového plynového chromatografu s FID – pro stanovení těkavých látek a alkoholů – stávající přístroj je v provozu 20 let,celé odd. je třeba vybavit novým nábytkem. Kompletně celé prostory jsou nevyhovující, chybí sklady chemikálií, rozpouštědel, archiv, kancelář vrchní laborantky, kanceláře pro VŠ (současná kancelář vedoucího oddělení vznikla uzavřením části chodby), chybí tzv. špinavá a čistá cesta a vůbec celé prostory stojí za exkurzi do 18. - 19. století. I v těchto podmínkách jsme schopni obstát v mezinárodních (celoevropských) referenčních vzorcích a získat certifikáty platné pro země EU i akreditaci NASKL. Seznam potřeb k dosažení žádoucího standardu: a) 2 VŠ, 1 vrchní laborantka, 1 dokumentační pracovnice, 1 sanitářka (uklízečka), 4-5 laborantek, 9 místností (kanceláře, sklady, úklidový prostor) + 8-9 laboratoří s klimatizací. Celý komplex oddělení musí být uzavřený. b) kancelářský úsek: pracovna vedoucího laboratoře, zastupujícího VŠ, vrchní laborantky (WC, sprcha+ umyvadlo, šatna s oddělením čistého a špinavého prostoru), lednice, rychlovarná konvice, pracovní plocha + PC + tiskárna + připojeno na síť KNL, přenosné telefony c) denní místnost laborantek: jídelní kout (lednice + prostor pro jídlo), prostor pro odpočinek – služba (sedačka, WC+sprcha, šatna s oddělením čistého a špinavého prostoru – pro 8 osob). d) příjem materiálu: kancelářská část – zápis do příjmových knih, vybavení pošty atd., přidělení pořadových čísel, pracovní plocha, PC + tiskárna + připojeno na síť KNL, přenosný telefon. e) sklady 3: archiv, sklo + SZM, rozpouštědla + chemikálie – odvětrávaný prostor s teplotou maximálně 10-15 °C, nebo vybavení nerez skříněmi s odtahem par. f)

prostor pro úklidové prostředky: komora (odvětrávaná místnost) na skladování mycích a desinfekčních prostředků + košťata, mopy, atd..

g) laboratorní komplex vybaven klimatizací s konstantní teplotou 24°C, připojení na náhradní zdroj el. energie nebo každý přístroj UPS – doba provozu min. 30 min., podlahová krytina odolná chemikáliím (speciální povrch), každá laboratoř

48

umyvadlo na mytí rukou, laboratorní stoly se speciální úpravou (odolné chemikáliím), laboratorní nábytek – dle prostor „na míru“. h) laboratoř pro stanovení alkoholu, těkavých látek: GC-FID-duální nástřik, rozvod plynů (vodík, dusík, vzduch), analytické váhy na 4 des. místa, PC + připojeno na síť KNL, lednice na skladování biolog. materiálu. i)

laboratoř pro imunometody + spektrofotometrie ( lépe rozdělené na jednotlivé místnosti):

mikrocentrifuga,

centrifuga,

imunoanalyzátor

+

příslušenství,

spektrofotometr UV-VIS+příslušenství, PC + připojeno na síť KNL, výlevka pro chemikálie, lednice na reagencie j)

laboratoř pro separaci biolog. materiálu: digestoř (pracovní plocha s vařičem pro úpravu materiálu pro spektrometody + vodní lázeň pro TLC metody), digestoř (koncentrátor pro SPE – přípojka dusíku), digestoř (pracovní plocha s vařičem nebo topné hnízdo) pro hydrolýzu pro TLC metody), pracovní plochy pro separaci liquid-liquid a solid-liquid pro TLC, pracovní plochy pro separaci na kolonkách SPE, vodní vývěva pro SPE, výlevka pro chemikálie, vařiče (plyn nebo el. jednoploténkové , rychlovařiče, lednice + mrazák na skladování biolog. materiálu).

k) laboratoř pro TLC: digestoř, 2 nanášecí místa (2 fény), příprava TLC-desek (nalévání skla s nalévacím zařízením), UV lampa, vyvíjení TLC desek (kyvety, digestoř s detekcí TLC, kompresor nebo detekční zařízení, t. j. rozprašovače, výlevka pro chemikálie, PC + připojeno na síť KNL, lednice na reagencie, rychlovarná konvice) l)

laboratoř pro HPLC-DAD(-MS) + GC-MS: pracovní stoly, GC-MS + příslušenství + rozvod helia, HPLC + příslušenství (LC-MS ke stávajícímu HPLC lze dokoupit MS+ rozvod dusíku). Optimální rozdělení do dvou místností.

m) přípravna laboratorního skla: pracovní plochy, dřez nerez na mytí skla, myčka nádobí na laboratorní sklo, sušák na sklo nebo termostat n) váhovna: analytické váhy (4-5 des. míst), předvážky do 200 g, přesnost 0,1 g. seznam zkratek: TLC = tenkovrstevná chromatografie, HPLC (LC) = kapalinová chromatografie, DAD = detektor diodového pole, MS = hmotnostní detektor, GC = plynová chromatografie, LC – MS = kapalinová chromatografie s hmotnostní detekcí, GC – MS = plynová chromatografie s hmotnostní detekcí, GC – FID = plynová chromatografie s plameno-ionizační detekcí, UV – VIS = ultrafialové viditelné záření, SPE = separace na pevné fázi, UPS = náhradní zdroj el. energie

autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

49

j. centrální operační sály (COS) a) současný stav Na COS v liberecké nemocnici se ročně provede kolem 15 000 operačních výkonů ve všech operačních oborech. Hlavním problémem COS je jejich roztříštěnost, neboť celkem 14 operačních sálů je rozděleno do 4 sálových komplexů: 3 operační sály jsou v PIO (Pavilonu interních oborů) pro neurochirurgii a ortopedii, 2 operační sály na gynekologii, 2 operační sály na LDN pro ORL, ÚČOCH a oční a největší komplex 7 operačních sálů je na PCHO pro traumatologii, urologii, cévní a břišní a onkochirurgii. Při tomto rozmístění sálů po celé nemocnici je velmi náročné koordinovat a optimalizovat jejich provoz a využívat jejich volné kapacity, jak prostorové, tak personální nebo přístrojové. Tato roztříštěnost také značně prodražuje jejich provoz a vede k částečné duplicitě například v přístrojové oblasti nebo k vyšším mzdovým nárokům na proplácení odpoledních služeb. Navíc většina operačních sálů je vybudována v prostorech, které původně sloužily k zcela jiným účelům a proto jejich prostorové uspořádání a zázemí nikde neodpovídá požadavkům na moderní operační sály. K dalším problémům patří zázemí operačních sálů. Žádný z nich nemá anesteziologickou přípravnu a jen část z nich má dospávací pokoje – ty jsou v dostatečné míře vybudovány jen na PCHO, na sálech pro neurochirurgii a ortopedii jsou poddimenzované a zcela chybí na operačních sálech gynekologie a malých oborů na LDN. Také skladovací a přípravné prostory pro práci sálového a pomocného personálu jsou kapacitně nedostatečné. Již vůbec nelze mluvit o zázemí organizačním a personálním, do kterého patří recepce pro návštěvy a stážisty, recepce pro pacienty, sekretariát a personálně technické zázemí jako je programátor, vlastní servisní technik a RTG laboranti pro obsluhu RTG přístrojů. Kapacitně a prostorově je poddimenzované i sterilizační centrum, které je zastarale vybaveno a jeho technologie neodpovídají zcela evropské legislativě. Chybí také centrální úprava lůžek, která zajišťuje hygienický a funkční servis nemocničních lůžek, včetně příslušenství a lůžkovin. Sterilizační centrum je umístěno na PCHO a sterilizované nástroje a pomůcky se opět musí rozvážet po celé nemocnici, což zase zvyšuje náklady na provoz operačních sálů. Dalším nedostatkem je nevyhovující kapacita operačních sálů pro některé operační obory (traumatologie, urologie, neurochirurgie a ORL) a chybění sálů pro akutní operativu, septické výkony a jednodenní chirurgii. Závažným nedostatkem je chybění jednotného softwaru, který by monitoroval a optimalizoval provoz a veškeré činnosti na operačních sálech a který k modernímu provozu operačních sálu zcela jednoznačně patří a bez kterého se nedá jí centrální

50

operační sály sofistikovaně řídit. Jeho zavedení by značně zefektivnilo provoz centrálních operačních sálů a přineslo nemalé úspory pro nemocnici. b) výhled do budoucnosti Ideálním stavem při stavbě nové nemocnice by bylo vybudování jednotného komplexu COS pro všechny operační obory na jednom místě s oddělením sálů pro aseptický a poloseptický provoz a sálů pro jednodenní chirurgii. Jedním z možných řešení je oddělení aseptických a poloseptických sálů vertikálním způsobem, aseptické a poloseptické sály by měly samostatná, oddělená patra s kompletním zázemím. Dalším řešením může být spojení všech typů sálů do jednoho prostoru s přízným oddělením aseptického, poloseptického a ambulantního provozu, ale s kompletním společným zázemím. V optimálním případě by bylo pro pokrytí požadavků všech operačních oborů potřeba vybudovat 25 operačních sálů, z toho 8 aseptických, 8 poloseptických, 8 pro jednodenní chirurgii a jeden zcela oddělený sál pro septické výkony. Komplex COS by měl mít bezprostřední návaznost na JIP, ARO, centrální příjem, sterilizaci, laboratoř, transfuzní oddělení a RTG pracoviště z možností okamžitého provedení MRI, CT a UZ vyšetření. Každý operační sál by měl mít anesteziologickou přípravnu a zajištění komplexem dospávacích pokojů, zvlášť pro aseptickou, poloseptickou a ambulantní část. Celkem by 25 operačních sálů při poměru 1 dospávací lůžko na 1,5 operačního sálu mělo zajištěno 20 dospávacími lůžky, z toho 6 pro aseptické sály, 6 pro poloseptické sály a 8 pro jednodenní chirurgii, kde je poměr operačních sálů k dospávacím lůžkům 1:1. Každý operační sál by měl mít svojí anesteziologickou přípravnu k přípravě a zajištění pacienta k operačnímu výkonu. Nově vybudované COS by měly mít provozní část doplněnou kvalitním zázemím, které v současných prostorech sálů zcela chybí. Do tohoto zázemí patří: a) recepce pro zaměstnance – návštěvy, stážisté (zápis do knihy+vizitka) b) recepce pro pacienty – předání pacienta + jeho identifikace s verifikací c) sekretariát - objednávky, implantáty, konsignační sklady d) programátor – práce se softwarem, operační program e) sklad přístrojů f)

technická místnost – zázemí pro techniky obsluhující a opravující přístroje

g) odpadová místnost – prostor s výtahem na odsun odpadu h) sklad sterilního materiálu i)

sklad nesterilního materiálu

j)

odpočinková místnost a jídelna pro zaměstnance

k) pracovna operatérů l)

pracovna anesteziologů

51

m) pracovny vedoucího personálu n) pracovny anesteziologických sester o) úklidová místnost autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

k. centrální sterilizace V bezprostřední blízkosti COS by měla být vybudována i Centrální sterilizace, která by měla zajišťovat sterilizaci a kompletní přípravu opakovaně sterilizovatelných zdravotnických prostředků pro COS a všechna klinická pracoviště a oddělení nemocnice. Technologické postupy sterilizace, včetně dekontaminace, dezinfekce a předsterilizační přípravy musí být zajištěny moderními technologiemi v souladu s českou i evropskou legislativou. Její součástí by měla být i Centrální úpravna lůžek, zajišťující hygienický a funkční servis nemocničních lůžek a lůžkovin. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

l. centrální urgentní příjem (CUP) Moderní efektivní organizace lůžkové zdravotní péče je založena na existenci jednoho centrálního urgentního příjmu. To vyplývá z charakteru soudobého zdravotnictví. Velké možnosti současné na technologiích závislé medicíny je možné plně využít jen při rychlé a kvalitní diferenciální diagnostice bez zbytečných mezistupňů a včasném zahájení léčby. Tato potřeba je ještě větší u nemocnic, jako je naše, které jsou zaměřeny na akutní medicínu. Dokonce lze říci, že taková zařízení, jehož součástí je traumacentrum, iktové centrum, kardiocentrum, nemohou bez zřízení CUP dlouhodobě dobře fungovat. V současné době jsou příjmové ambulance pro akutní pacienty v nemocnici atomizovány podle jednotlivých oborů – interní příjem (spolu s neurologií), kardiologický příjem, ARO, chirurgický příjem, traumatologický urgentní příjem a další. CUP musí být zajištěn dostupným diagnostickým komplementem. V současném areálu KNL a.s. je realizace takto pojatého CUP nemožná. Jak vyplývá ze zkušeností jiných pracovišť, polovičatá řešení – např. rozdělení CUP na interní a chirurgický – nejsou efektivní a prodražují provoz pro nutnost zdvojeného personálního a materiálního vybavení. Jsme jednou z posledních nemocnic našeho typu, která není CUP vybavena nebo se jeho zřízení v nejbližší době alespoň neplánuje.

52

Neexistenci CUP považujeme za zásadní problém Krajské nemocnice Liberec, který má odborné, ekonomické ale i personální dopady, ohrožuje kvalitu péče, s forenzními riziky pro celou nemocnici, ale i pro jednotlivé zdravotnické pracovníky. Proto si myslíme, že zasluhuje podrobnější analýzu: a) změna systému práce především v ÚPS: Pracoviště urgentního příjmu je samostatné oddělení zaměřené na kvalitní a rychlou diferenciální diagnostiku se snahou o neoddalování zahájení léčby. Při jeho zřízení a správném fungování se velká část diferenciálně diagnostického procesu odehrává právě zde. Tím se ulehčí jednak RZP – nemusí přesně směřovat pacienta podle diagnózy na oborový JIP, ale také lůžkovým oddělením. V KNL je ošetřováno a léčeno celé spektrum onemocnění, u kterých je rychlá diagnostika klíčová pro úspěch léčby, zvyšuje naděje na přežití, a minimalizuje následky onemocnění. Jde např. o cévní mozkové příhody, úrazy, akutní infarkt, sepsi, kde rozhodují minuty. Při složitější diagnostice může pacient s nutností podpory vitálních funkcí pobývat na tomto specializovaném oddělení až 24 hod. Takový model může vést k řešení problému lékařských UPS a dodržování zákoníku práce bez negativního dopadu na kvalitu péče. Jinými slovy, v nemocnici může stačit méně kvalifikovaných lékařů mimo pracovní dobu, protože se akutní práce soustředí na CUP, kde je vždy plně erudovaný personál. Tímto způsobem se navíc zabrání mnoha přesunům pacientů mezi JIP. To sníží tlak na zvyšování počtu JIP lůžek, přinese snížení rizika nozokomiální infekce a ušetří práci personálu a materiálové náklady. b) stavebně technické požadavky: podle zkušeností z jiných nemocnic odhadujeme potřebnou kapacitu CUP pro KNL a.s. na 8-10 příjmových míst (lůžek), z toho nejméně 4 s možností podpory vitálních funkcí včetně umělé plicní ventilace. Ve stávajícím areálu je nemožné integrovat urgentní příjem chirurgických a nechirurgických oborů jak je běžné v nemocnicích obdobného typu. Zásadním požadavkem je dobrá dostupnost pro RZP a leteckou záchrannou službu. Umístění současné nemocnice v centru města omezuje dostupnost CUP např. z dálnice, většina přístupových směrů vede přes nejzatíženější křižovatku ve městě Liberec. To prodlužuje dojezdové doby do nemocnice, ale také zatěžuje dopravu ve městě. Vybudování heliportu ve stávající lokalitě je problematické. Nutností je vybavenost případně návaznost na vyšetřovací metody jak zobrazovací – sonografie, RTG, CT, MR, ale i endoskopie. Tyto základní požadavky není možné v současném areálu nemocnice splnit ani při masivních investicích, jejichž velkou část by pravděpodobně spotřebovalo řešení stavebně technických obtíží, jako jsou opakovaně zmiňované problémy s podložím.

53

c) personál Na specializovaných příjmových ambulancích není možné zajistit 24/hodinovou přítomnost dostatečně erudovaného personálu. Odborníků v oboru intenzivní medicíny, kteří jsou obvykle za chod takového pracoviště odpovědni, je nedostatek a pouze koncentrace takové péče umožní plně využít schopnosti a pracovní dobu specializovaného personálu. Při současném uspořádání péče navíc není možné takového odborníka ani využít, ani vychovat. Zřízení CUP bude tedy znamenat zlepšení kvality péče (vyšší dostupnost erudovaného personálu) i ekonomickou úsporu. Na všech dosavadních příjmových ambulancích slouží lékaři zvlášť. Koncentrace středního zdravotnického personálu na jednom akutním příjmovém místě také zvýší jeho erudici a povede ke snížení personálních nákladů. d) vzdělávání podle zkušeností (zvláště ze zahraničí) je CUP veden zkušeným lékařem a je ideálním místem pro výcvik mladých lékařů. Zde mohou rychle čerpat multioborové zkušenosti u širokého spektra onemocnění. e) RZP diferenciálně diagnosticky proces se částečně přesune z vozu RZP na CUP. Lékař RZP nebude muset určovat přesnou diagnózu a konsultovat s lékaři oborových JIP, kde by bylo nejvhodnější pacienta přivézt. Soustředí se na podporu životních funkcí pacienta a automaticky všechny přiveze na jedno místo - CUP. To může mít vliv i na personální nároky na RZP. Umístění nemocnice mimo centrum města může snížit dojezdový čas na příjmové místo a odlehčit přetížené dopravě v centru Liberce. Heliport při jakémkoli řešení v současném areálu bude suboptimální a drahý, navíc zatíží centrum města neúměrným hlukem. f) LSPP v některých modelech je LSPP součástí urgentního příjmu. To je velkou oporou sloužících lékařů LSPP, omezuje diagnostické chyby, ale přináší to i nemalé zjednodušení pro pacienty– např. Hradec Králové, Ústí nad Labem. autorizace: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

54

4. ZÁVĚR: Z předložených analýz a komentářů vyplývá, že další současný stav objektů nemocnice je pro mnoho oborů omezující. Situace některých oborů je na hranici ohrožení jejich existence. Pro řadu problémů se v současném areálu řešení vůbec nenabízí. Domníváme se, že by bylo správné doplnit tuto analýzu o technickou zprávu, která by hodnotila technologické parametry provozu stávajících objektů (logistiku, energetickou náročnost a další hlediska). Následným krokem by mělo být vypracování nezávislé studie, která by posoudila vhodnost potenciálních investic v současném areálu. Je potřeba zodpovědět otázku, zda takové investice nebudou limitovány nedostatkem prostoru a zda náklady nebudou navíc zvyšovány stavebně technickými problémy. Doporučujeme, aby rozvoj krajské nemocnice byl řešen v souvislosti s provozem polikliniky a střediskem RZP. Předložený dokument by měl posloužit k tomu, aby v brzké době bylo možno rozhodnout o tom, kterou cestou se nemocnice vydá: zda bude investovat ve stávajícím areálu nebo dá přednost výstavbě zařízení nového.

Editoři: Bartoš Jiří

………………………………………………

Lukáš Richard

………………………………………………

Morman Dušan

………………………………………………

Polášek Rostislav

………………………………………………

V Liberci dne

………………………………………………

55

Struktura okruhů, kritérií a parametrů hodnocení lokalit pro KNL okruh

reprezentanti „zájmových skupin“

Z – ZDRAVOTNICTVÍ lékaři

kritéria

parametry

kat.

integrace a sdílení procesů v lékařské péči

Z11

B

Z12

podmínky pro rozvoj lékařských oborů

Z21 Z22

Z23

Z24

Z25 Z26

Z27

správa / management nemocnice

hygiena prostředí

Z31

provoz nemocnice

Z41

Z42

Z43 Z44

1

Logická prostorová návaznost provozů s minimem vertikálních transportů Logistická prostorová návaznost laboratorních metod - návaznost jednotlivých částí komplementu a návaznost na klinické obory Rozvoj superspecializovaných center Medicína katastrof – hromadná neštěstí - kapacita pro velkoobjemové poskytování péče v extrémních podmínkách Realizace multioborových projektů možnost propojení a vzájemné podpory různých oborů v rámci orgánové medicíny – odstranění tradičních bariér Emergency - kapacita pro nízkoprahový urgentní příjem s možností 300 ošetření denně, návaznost na traumatologický plán, heliport, logistika dopravy do nemocnice Multioborové JIP - prostorové uspořádání, flexibilní bariéry Schopnost adaptace na reorganizaci nebo rozvoj nových oborů - prostor, variabilita, vliv předpokládaného architektonického řešení Zavádění nových medicínských technologií – prostor, návaznost na klinické obory čistota ovzduší, inverze, prosluněnost, hluk v areálu nemocnice náročnost realizace za provozu, řešení provizorií – provizoria, logistické problémy, z nich vyplývající vícenáklady náročnost provozu v případě nedokončené realizace - následky rizika případného nedokončení projektu včetně společenské újmy provozní náklady po dokončení – provozní nákladnost logistiky provozní náklady po dokončení – energetická náročnost provozu

C

B C

C

C

C C

C

C

B

B

B B

okruh

reprezentanti „zájmových skupin“

kritéria

U – URBANISMUS A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ územní plán územně technické podmínky doprava ekonomika územního rozvoje … dopravní napojení

efektivita využití území

parametry

kat.

U11

B

U12 U13 U21 U22 U23 U24 U25 U31 U32

U33

F – VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE město – politici pořizovací náklady město – úředníci kraj – politici kraj – úředníci …

F11 F12 F13 F14 F15 F16 F17 F18

dostupnost finančních zdrojů

F21

vyvolané provozní náklady

F31 F32 F33

využití stávajících sítí a zdrojů

F41 F42

rizika

F51 F52

F53

F54 V – VEŘEJNOST pacienti – ambulantní (z města / z kraje)

dostupnost

V11 V12

2

soulad s ÚPD - nároky na přepracování: časové, finanční možnost rozšíření – prostorové rezervy limity využití území vyplývající z právních předpisů automobily MHD regionální HD pěší zařízení pro dopravu v klidu možnost využití stávajících ploch možnost následného využití opouštěných ploch (riziko vzniku brownfieldu) možnost využití stávajících občanských zařízení, zvýšení jejich efektivity pořízení pozemků podmiňovací investice – odstranění starých zátěží vlastní výstavba vyvolané investice – doprava vyvolané investice – vodovod vyvolané investice – kanalizace vyvolané investice – elektro vyvolané investice – vytápění a příprava TUV možnost získat finanční prostředky pro výstavbu z EU a státního rozpočtu doprava technická infrastruktura náklady na přípravu opouštěné lokality pro následné využití míra využití stávajících sítí a zdrojů technické infrastruktury možnost připojení na datové sítě (internet) - pevné i mobilní rizika střetů s obyvateli apod. rizika vyplývající z politické nestability s ohledem na dobu realizace projektu rizika vyplývající z ekonomické nejistoty s ohledem na dobu realizace projektu riziko starých zátěží pro ambulantní pacienty z Liberce – MHD pro ambulantní pacienty z regionu -

B B B B B B B C C

C

B C A A A A A A C

A A A B B C C

C

C B B

pacienti – lůžkoví obyvatelé v okolí nemocnice …

V13 V14 zatížení kvality prostředí okolní stávající zástavby

V21

V22 V23

komfort pacientů

V31

3

HD časová dostupnost sanitkou z města časová dostupnost sanitkou z regionu počet obyvatel dotčených zvýšenou dopravou spojenou s provozem nemocnice počet obyvatel dotčených hlukem vrtulníků a sanitek vliv výstavby na kvalitu prostředí v okolí – počet dotčených obyvatel v okolní zástavbě komfort pacientů v průběhu výstavby - hluk, prašnost, omezení dostupnosti oddělení, výluky provozu

B B B

B B

C

Dílčí hodnocení lokalit pro KNL Okruh Zdravotnictví

Z11 OKRUH KRITERIUM PARAMETR POPIS VLIVU ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ MÍRY VLIVU VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova B – Textilana C – Ostašovská BODOVÉ HODNOCENÍ VLIVU PODLE LOKALIT VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ HODNOCENÍ LOKALIT

ZDRAVOTNICTVÍ NÁVAZNOST MEDICÍNSKÝCH OBORŮ Logická návaznost provozů s minimem vertikálních transportů Modulární péče, flexibilita A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • studie potřeb nemocniční architektury současnosti (koncept „lean design“ -Brunet Saunier Architecture) • literární údaje, zkušenosti z recentní výstavby nemocnic v Evropě (NOUVEL HOPITAL CIVIL DE STRASBOURG 2006, Nouvel Hôpital de Marne la Vallée 2012, hôpital de Chalon-sur-Saône 2011, etc.)

Svažitý terén, plošně omezený prostor , stávající stavební zátěž Prostorové omezení částečné, riziko záplav vyhovující lokalita nejnepříznivější A – Husova 1 2 3 B – Textilana 1 2 3 C – Ostašovská 1 2 3 A – Husova hodnocení

4

B – Textilana

4 4 4

nejlepší 5 5 5

C – Ostašovská

Z12 OKRUH KRITERIUM PARAMETR POPIS VLIVU ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ MÍRY VLIVU VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova

B – Textilana C – Ostašovská BODOVÉ HODNOCENÍ VLIVU PODLE LOKALIT VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ HODNOCENÍ LOKALIT

ZDRAVOTNICTVÍ podmínky pro rozvoj lékařských oborů Logistická prostorová návaznost laboratorních metod - návaznost jednotlivých částí komplementu a návaznost na klinické obory Flexibilita, efektivita, časová dostupnost A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • Znalost současného stavu a jeho porovnání s fakultními pracovišti, která nejsou prostorově omezená

Základní tři části komplementu jsou oddělené – biochemie, hematologie a transfúze, mikrobiologie. Hematologie a transfúze je umístěna mimo areál se zhoršením časové dostupnosti krevních derivátů. Pokud nedojde k přestavbě celého areálu, zůstane tato část extramurální Vyhovující Vyhovující lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

5

B – Textilana

C – Ostašovská

Z21 OKRUH KRITERIUM PARAMETR POPIS VLIVU

ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ MÍRY VLIVU VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova B – Textilana C – Ostašovská BODOVÉ HODNOCENÍ VLIVU PODLE LOKALIT VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ HODNOCENÍ LOKALIT

ZDRAVOTNICTVÍ podmínky pro rozvoj lékařských oborů Rozvoj superspecializovaných center - přizpůsobení objemovému a technologickému vývoji ve specializované a super specializované medicíně flexibilní prostory s možností snadné úpravy, taktické změny v návaznosti na 1. poptávku 2. vývoj medicíny A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • uskutečněný nárůst případů ve specializovaných a superspecializovaných oborech, vznik center • extrapolace dynamiky vývoje v posledních pěti letech

Omezený prostor, terénní těžkostí (zářičová technologie) Omezený prostor, terénní těžkostí (zářičová technologie), riziko záplav vyhovuje lokalita nejnepříznivější A – Husova 1 2 3 4 B – Textilana 1 2 3 4 C – Ostašovská 1 2 3 4 A – Husova hodnocení

6

B – Textilana

nejlepší 5 5 5

C – Ostašovská


ZDRAVOTNICTVÍ podmínky pro rozvoj lékařských oborů Medicína katastrof – hromadná neštěstí - kapacita pro velkoobjemové poskytování péče v extrémních podmínkách flexibilní a kapacitní prostory s možností snadné úpravy, taktické změny v návaznosti na dopravní situaci A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • kapacita pro akutní ošetření a hospital3izaci obětí hromadných neštěstí v rámci dopravy, průmyslových havárií a hromadných společenských akcí – 50 pro první vlnu, logistika dopravy pacientů po silnici i vzduchem • krizový plán kraje, třídění START, extrapolace uskutečněných a vyhodnocených akcí (Nažidla 50 obětí, železniční neštěstí ve Studénce 95 zranměných)

Omezený prostor Vyhovuje vyhovuje lokalita A – Husova B – Textilana C – Ostašovská

nejnepříznivější 1 2 1 2 1 2 A – Husova

hodnocení

7

3 3 3 B – Textilana

4 4 4

nejlepší 5 5 5

C – Ostašovská



ZDRAVOTNICTVÍ podmínky pro rozvoj lékařských oborů Realizace multioborových projektů - možnost propojení a vzájemné podpory různých oborů v rámci orgánové medicíny – odstranění tradičních bariér flexibilní prostory s možností snadné úpravy, taktické změny v návaznosti na • poptávku • vývoj medicíny A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • vznik a rozvoj nových specializovaných medicínských oborů (regeneratívní medicína, spondylochirurgie, vaskulární intervenční radiologie, ortopedická protetika, onkourologie, iktologie, neurorehablitace • extrapolace dynamiky vývoje v posledních pěti letech

Omezený prostor, nutnost vertikálních struktur Omezený prostor, riziko záplav vyhovuje lokalita nejnepříznivější A – Husova 1 2 B – Textilana 1 2 C – Ostašovská 1 2 A – Husova hodnocení

8

3 3 3

B – Textilana

4 4 4

nejlepší 5 5 5

C – Ostašovská


ZDRAVOTNICTVÍ podmínky pro rozvoj lékařských oborů Emergency - kapacita pro nízkoprahový urgentní příjem s možností 300 ošetření denně, návaznost na traumatologický plán, heliport, logistika dopravy do nemocnice Dostatečné prostory, taktické změny v návaznosti na vývoj medicíny v ambulantní složce (invaze, vyšetřovací metody) A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • údaje ze srovnatelných nemocnic ve srovnatelných lokalitách ČR (FN Olomouc) • extrapolace dynamiky vývoje v posledních pěti letech

Omezený prostor Omezený prostor, riziko záplav vyhovuje lokalita nejnepříznivější A – Husova 1 2 B – Textilana 1 2 C – Ostašovská 1 2 A – Husova hodnocení

9


4 4 4

nejlepší 5 5 5

C – Ostašovská


ZDRAVOTNICTVÍ podmínky pro rozvoj lékařských oborů Multioborové JIP - prostorové uspořádání, flexibilní bariéry Dostatečné prostory, taktické změny v návaznosti na vývoj medicíny a aktuální poptávky A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • údaje ze srovnatelných nemocnic ve srovnatelných lokalitách ČR • extrapolace dynamiky vývoje v posledních pěti letech

Omezený prostor Omezený prostor, riziko záplav vyhovuje lokalita nejnepříznivější A – Husova 1 2 B – Textilana 1 2 C – Ostašovská 1 2 A – Husova hodnocení

10


4 4 4

nejlepší 5 5 5

C – Ostašovská



ZDRAVOTNICTVÍ podmínky pro rozvoj lékařských oborů Schopnost adaptace na reorganizaci nebo rozvoj nových oborů - prostor, variabilita, vliv předpokládaného architektonického řešení Možnost reagovat na reorganizace, náročnost předpokládaných stavebních řešení A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • Empirie stavu nemocnice, predikce vývoje oborů a jejich technologické náročnosti

Ani po zásadnější rekonstrukci nelze očekávat dostatečný nárůst prostoru, podle stupně přestavby bude stále omezena variabilita prostorového řešení vzhledem k odděleným pavilonům Odhadem disponibilního prostoru bude nutnost více vertikálních řešení s omezením variability Vyhovující lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

11

B – Textilana

C – Ostašovská



ZDRAVOTNICTVÍ podmínky pro rozvoj lékařských oborů Zavádění nových medicínských technologií – prostor, návaznost na klinické obory Prostor, návaznost na klinické obory, radiační hygiena A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • Zkušenost s problémy s umístěním medicínských technologií ve stávajícím areálu – např. na radioterapii, CT, MR, apod. – řetězení přestaveb při nedostatečném prostoru hlavně v objektu radioterapie

V současně době již některé technologie nelze do areálu umístit – 2. MR, radioterapie, PET CT, na rozsahu přestavby závisí vyřešení nedostatku prostoru a nedostatečnou návaznost na klinické obory Vyhovující Vyhovující lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

12

B – Textilana

C – Ostašovská

Z31 OKRUH KRITERIUM PARAMETR POPIS VLIVU ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ MÍRY VLIVU VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova B – Textilana

C – Ostašovská BODOVÉ HODNOCENÍ VLIVU PODLE LOKALIT VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ HODNOCENÍ LOKALIT

ZDRAVOTNICTVÍ HYGIENA PROSTŘEDÍ čistota ovzduší, inverze, prosluněnost, hluk v areálu nemocnice A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • znalost zvažovaných lokalit ve všech ročních obdobích • údaje ÚAP ORP Liberec

Prosluněná vyvýšená lokalita s minimem hluku, vzácné inverze. V celém území lokality je v ÚAP ORP indikována zhoršená kvalita ovzduší (prašnost, NOx). Mělká údolní lokalita s tratí tramvaje, tedy vyšší hlučností, občasné inverze, horší odvětratelnost. V celém území lokality je v ÚAP ORP indikována zhoršená kvalita ovzduší (prašnost, NOx). Otevřená rovinatá lokalita s nízkou hlučností a malým rizikem inverse. V celém území lokality je v ÚAP ORP indikována zhoršená kvalita ovzduší (prašnost, NOx). Lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

13

B – Textilana

C – Ostašovská


ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ MÍRY VLIVU VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova


ZDRAVOTNICTVÍ PROVOZ NEMOCNICE náročnost realizace za provozu, řešení provizorií – provizoria, logistické problémy, z nich vyplývající vícenáklady Nemocnice nemůže během realizace přestat fungovat, veškerý její provoz musí zůstat zachován. Při výstavbě v blízkosti prostor, které jsou nyní pro zdravotnické účely využívány, by docházelo k velkému zatížení stávajících provozů, pacientů i zaměstnanců. V potaz by bylo potřeba brát i logistiku při stěhování jak lidí, tak technologií. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • •

Stavba nového komplexu v současném areálu by znamenala velký zásah do současného provozu nemocnice, velký diskomfort pro pacienty i zaměstnance, nutnost přijímání provizorních a kompromisních řešení v oblasti hygieny a kvality péče po značně dlouhou dobu přesahující rámec únosnosti provizoria. Tato skutečnost se projevuje se při každé větší rekonstrukci. Stavba mimo současný areál by znamenala zátěž až při stěhování, vzhledem k relativní blízkosti současné lokace nemocnice je objekt Textilany bodován lépe. Stavba mimo současný areál by znamenala zátěž až při stěhování, vzhledem k relativní blízkosti současné lokace nemocnice je objekt Textilany bodován lépe. lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

14

B – Textilana

C – Ostašovská



ZDRAVOTNICTVÍ PROVOZ NEMOCNICE náročnost provozu v případě nedokončené realizace - následky rizika případného nedokončení projektu včetně společenské újmy Nedokončení projektu by s sebou neslo velkou zátěž jak z hlediska rozestavěné stavby (podobně jako v projektu Kunratická), tak i aspekt „dohánění“ zanedbané údržby současného areálu, do kterého by se s vidinou přemístění jinam přestalo logicky investovat. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • •

Nedokončení projektu v centru města, navíc v areálu současné nemocnice by bylo katastrofální. Pozemek je relativně v centru města, nedokončená stavba by jej zatížila více než na okraji. Pozemek je na okraji města, nedokončená stavba by jej zatížila méně než v centru. lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

15

B – Textilana

C – Ostašovská




ZDRAVOTNICTVÍ PROVOZ NEMOCNICE provozní náklady po dokončení – provozní nákladnost logistiky Provozování nemocnice, jakožto velkého organizačního celku, je logisticky náročná i nákladná. Logickým umisťováním navazujících provozů, lze dosáhnout optimálnějších nákladů na logistiku než při provozování roztroušeného areálu. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • Rozmístění budov • Rozmístění příbuzných oborů • Mapa současného areálu

Areál je roztroušen, čítá přes 30 budov. Zásobování, zejména stravou není možné „suchou nohou,“ je nutný rozvoz automobily, což je neekonomické i nekomfortní. Svažitost areálu by vyžadovala přemostění výškových rozdílů. Stavba na zelené louce by umožňovala přizpůsobení logistických nákladů optimálnější úrovni. Stavba na zelené louce by umožňovala přizpůsobení logistických nákladů optimálnější úrovni. lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

16

B – Textilana

C – Ostašovská




ZDRAVOTNICTVÍ PROVOZ NEMOCNICE provozní náklady po dokončení – energetická náročnost provozu Provozování nemocnice, jakožto velkého celku se stále rostoucími požadavky moderní doby (klimatizace, hygienická vzduchotechnika, vytápění, technologické ceky), je energeticky náročná. Logickým umisťováním navazujících provozů, společnými zdroji tepla i chladu lze dosáhnout optimálnějších energetických hodnot než při provozování roztroušeného areálu s lichými energetickými ztrátami. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • Současná energetická náročnost • Evidence KNL

Areál je roztříštěn do několika samostatných budov, které jsou vytápěny z centrální kotelny skrze výměníkové nebo předávací stanice. S ohledem na solitérnost a vzdálenosti budov dochází ke ztrátám na vedení. Současná kotelna by za provozu nebyla zřejmě schopna vytopit zároveň nově budovaný areál. Stavba na zelené louce by umožňovala přizpůsobení energetických nároků optimálnější úrovni. Stavba na zelené louce by umožňovala přizpůsobení energetických nároků optimálnější úrovni. lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

17

B – Textilana

C – Ostašovská

Okruh Urbanismus a životní prostředí

U11 OKRUH KRITERIUM PARAMETR POPIS VLIVU

URBANISMUS A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ Soulad s ÚPD nároky na přepracování: časové, finanční Rozhodnutí o umístění areálu nemocnice bude mít v každém případě, zejména pak v případě, že bude ve prospěch přesunu areálu na novou lokalitu, mít řadu důsledků na územně technické řešení a infrastruktury v celém širším území. Pokud není využití lokality pro nemocnici v územně plánovací dokumentaci zakotveno, je pro toto využití dosáhnout změny včetně úprav ve všech částech územně plánovací dokumentace, jež budou tímto plánovaným využitím dotčeny (dopravní napojení, zajištění technické infrastruktury apod.). Návrh nového územního plánu v koncepci občanského vybavení – zdravotnictví uvádí: „Pro případnou výstavbu nového areálu Krajské nemocnice Liberec (KNL) se vymezuje prostor v Partyzánské ulici poblíž letiště Liberec o ploše cca 16 ha s možností dalšího rozvoje - plochy: 10.57.O, 10.58.O, 10.59.O; pro případ strategického rozhodnutí o dlouhodobém zachování stávajícího areálu KNL v Husově ulici nadále počítat s možností jejího rozšíření na ploše bývalé Textilany – plochy: 1.29.C, 1.30.C, 1.31.C, 4.01.C, 4.02.C; po případném vymístění nemocnice z Husovy ulice objekty a zařízení využívat nadále pro účely zdravotnictví jako náhradu nevyhovujících prostor polikliniky „Klášter“ nebo změnit využití v rámci regulativů ploch smíšených centrálních (C) např. pro potřeby TUL; po dobu fungování KNL v dosavadní poloze umožnit přiměřený rozvoj vč. vybudování heliportu.“ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ A = hodnocení na základě kvantitativních dat MÍRY VLIVU B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta VSTUPNÍ DATA PRO • míra souladu se stávající verzí ÚPD POSOUZENÍ • náročnost na přepracování / úpravy stávající podoby (návrhu) ÚPD ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • internetová prezentace platného územního plánu DAT • internetová prezentace návrhu územního plánu POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT Areál stávající nemocnice je zařazen v návrhu územního plánu do ploch smíšených A – Husova centrálních. Využití pro nemocnici je v souladu s podmínkami pro využití tohoto typu plochy. Plochy lokality jsou v návrhu územního plánu evidovány jako přestavbové pro B – Textilana víceúčelové rozšíření městského centra. Využití pro nemocnici je v souladu s podmínkami pro využití tohoto typu plochy. Návrh pro tyto plochy požaduje v dalších stupních projektové přípravy (a) prokázat způsob vymezení veřejných prostranství na celé ploše vč. návaznosti na širší území; (b) prokázat řešení vnitřní technické infrastruktury na celé ploše vč. návaznosti na širší území; (c) prokázat dodržování hygienických limitů hluku z dopravy a stabilizovaných výrobních ploch v budoucích chráněných prostorech; (d) před další projektovou přípravou uzavřít dohodu o parcelaci. Z těchto požadavků vyplývá, že pro územně technickou přípravu lokality pro výstavbu by bylo potřeba zajistit vypracování dalších nástrojů územního plánování. Návrh nového územního plánu uvažuje plochy lokality pro občanské vybavení. C – Ostašovská Dopravní obsluhu by zajišťovala plánovaná trať tramvaje s ukončením v Ostašovské ulici v návaznosti na areál nákupních center. Na plochy 10.57.O, 10:58:O a 10.59.O se uplatňuje předkupní právo pro soustředění areálu KNL. Pro tyto plochy požaduje návrh územního plánu v dalších stupních projektové přípravy (a) prokázat způsob vymezení veřejných prostranství na celé ploše vč. návaznosti na širší území; (b) prokázat řešení vnitřní technické infrastruktury na celé ploše vč. návaznosti na širší území; (c) prokázat dodržování hygienických limitů hluku z dopravy a stabilizovaných výrobních ploch v budoucích chráněných prostorech; (d) prokázat řešení napojení celé plochy na celoměstské / sektorové dopravní a technické vybavení. Z těchto požadavků vyplývá, že pro územně technickou přípravu lokality pro výstavbu by bylo potřeba zajistit vypracování dalších nástrojů územního plánování. BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

18


ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ MÍRY VLIVU VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova B – Textilana

C – Ostašovská

BODOVÉ HODNOCENÍ VLIVU PODLE LOKALIT VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ HODNOCENÍ LOKALIT

URBANISMUS A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ územně technické podmínky možnost rozšíření – prostorové rezervy Ačkoli se jedná o dlouhodobý koncepční projekt, je třeba vycházet z toho, že podmínky a rozvoj ve zdravotnictví jsou ne zcela předvídatelné, takže v budoucnu bude třeba nemocnici rozšířit o nové metody nebo celé obory. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • údaje SML – OHA • expertiza managementu KNL

Areál je vměstnán do městské zástavby, nerozšiřitelný, svažitý. Plocha pozemku je 6 ha bez možnosti rozšíření. Areál je relativně rozlehlý, využití naráží na omezení protáhlým tvarem, trasou silnice, částečně zatrubněným potokem a realizovanou přeložkou tramvajové trati. Plocha pozemku je 6 ha s možností rozšíření o další cca 2 ha překročením koridoru tramvajové přeložky. Areál o výměře 11 ha je nejrozlehlejší, ne zcela ohraničený „nepřekročitelnými“ bariérami. Vzhledem k velké výměře se ale s rezervou pro další expanzi ani ve výhledu neuvažuje. lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

19

B – Textilana

C – Ostašovská


ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ MÍRY VLIVU VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ

ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova

B – Textilana

C – Ostašovská BODOVÉ HODNOCENÍ VLIVU PODLE LOKALIT VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ HODNOCENÍ LOKALIT

URBANISMUS A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ územně technické podmínky limity využití území vyplývající z právních předpisů Pro jakoukoliv změnu využití území uplatňují dotčené orgánu v procesu územního plánování řadu limitů využití území, jejichž přítomnost v konkrétním území může výrazně omezit popřípadě zcela vyloučit některé záměry. Tyto limity vyplývají z různých předpisů, ve kterých se též zpravidla stanoví, za jakých okolností se limity využijí, popřípadě za jakých podmínek lze z omezení vyplývajících z konkrétního limitu udělit výjimku. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • Územně analytické podklady ORP Liberec • platný územní plán města Liberce • návrh územního plánu města Liberce • právní předpisy • internetové zdroje

Většina limitů vyskytujících se na pozemku souvisí se stávajícím využitím jako nemocnice (spalovna, výtopna, telekomunikace a směrové paprsky radiokomunikací). Část pozemku je v ochranném pásmu telekomunikačního vedení / zařízení. Celá západní část lokality se nachází v území zvláštní povodně pod vodní nádrží Starý Harcov. Tento limit je pro využití jako nemocnice zásadní, jeho dopad by bylo nutno řešit specifickými opatřeními v havarijním a krizovém plánu (zajištění evakuace). Osou uvažované plochy jsou zatrubněné vodoteče Harcovského potoka a potoka přitékajícího od východu souběžně s Jabloneckou třídou. Západní část je též v záplavovém území Q 100 (bez uvedení, zda se jedná o průtočnou zónu). Území je indikováno jako plocha kontaminovaná starými zátěžemi. Přesnější údaje o zátěžích nebyly k dispozici, jejich sanace vzhledem k hygienickým požadavkům na nemocniční provoz by byla nezbytná. Dalšími limity ovlivňujícími využití částí lokality jsou ochranná pásma tramvajové dráhy, pozemní komunikace I. třídy I/14 (Jablonecká třída) a vedení větve teplovodu severojižním směrem napojujícího sídliště Broumovská. Přes areál vedou směrové paprsky radiokomunikací, pravděpodobnost omezení výšky zástavby je vzhledem ke konfiguraci terénu malá. Celý areál je v ochranném pásmu letiště (2. stupně???). Přes areál vede směrový paprsek radiokomunikací, který může omezit výšku zástavby. lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

20

B – Textilana

C – Ostašovská


URBANISMUS A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ Dopravní napojení Dopravní napojení automobily (individuální automobilová doprava) Dobré napojení areálu nemocnice na sítě jednotlivých dopravních modů je pro funkci krajské nemocnice významné, protože nemocnice je významným cílem dojížďky za prací lékařů a dalšího personálu, dojížďky ambulantních pacientů, návštěv nemocných a provozu sanitních vozů, zásobování a služeb. Dopravní napojení IAD se týká především ambulantních pacientů a návštěv nemocných, dále též zaměstnanců (s výrazným špičkovým provozem zejména v pracovní dny ráno a odpoledne, ale s požadavky i v době mimošpičkového provozu, včetně dnů pracovního volna a večer). S ohledem na regionální význam nemocnice je vhodné přímé napojení na vyšší kategorie sítě pozemních komunikací. S užíváním IAD je spojena potřeba zajistit odpovídající množství odstavných a parkovacích stání pro všechny uživatele v areálu nemocnice. ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ A = hodnocení na základě kvantitativních dat MÍRY VLIVU B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta VSTUPNÍ DATA PRO • počet vozidel IAD generovaný zařízením: cca 2500 voz./den – z toho cca 10% NA POSOUZENÍ • počet zaměstnanců nemocnice • odhad počtu ambulantních pacientů za den • stávající / prognózovaná zátěž na příjezdových komunikacích obsluhujících areál ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • údaje nemocnice DAT • CSD nebo jiný zdroj dat o dopravních zátěžích • územní plán (návrh) POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT Lokalita je limitována kapacitou okolních komunikací a zejména křižovatek. Areál A – Husova nemocnice leží uvnitř vnitřního městského okruhu (VMO). Již stávající intenzity dopravy jsou příčinou vyčerpání kapacity křižovatek v bezprostředním okolí KNL. Ty jsou zároveň klíčovými pro fungování celoměstského dopravního systému města (Šaldovo náměstí, Jablonecká x Klášterní, Husova x Vítězná apod.). V případě zvyšování nároků na dopravu souvisejících s dalším rozvojem stávajícího areálu nemocnice by se situace ještě zhoršovala. A to nejen pro dopravu související s nemocnicí (vč. zdravotní dopravní služby a ZZSLK), ale i pro ostatní dopravu. Návrh územního plánu (ÚP) sice počítá se zvyšováním kapacity křižovatek na vnitřním městském okruhu, ale tyto úpravy budou technicky poměrně náročné a celkový efekt zvýšení kapacity bude relativně malý. Lokalita je umístěna vně VMO, ale v jeho těsné blízkosti. Návrh ÚP počítá se B – Textilana zkapacitněním křižovatky Jablonecká x Na Bídě (mj. i v souvislosti s tunelem pod Šaldovým náměstím). Kapacita přilehlých komunikací vykazuje i ve výhledovém období rezervu kapacity, problematické jsou křižovatky v dolním centru (Na Bídě x Lipová x M. Horákové a M. Horákové x Košická). Výhodou je poměrně dobrá dostupnost silnice I/14 (Liberec – Jablonec n. N.), naopak průtah silnice I/35 je dosažitelný přes silně zatížené křižovatky na ul. M. Horákové. Lokalita je umístěna v blízkosti průtahu silnice I/35 (Turnov – Liberec – Hrádek n. N. Z C – Ostašovská hlediska vnitroměstského systému je v současné době lokalita napojena ulicí Ostašovskou do Žitavské a Londýnské anebo Sousedskou do systému MÚK s I/35. Obě napojení vykazují nedostatky z hlediska kapacity (nebo bezpečnosti) křižovatek. Nový ÚP předpokládá masivní doplnění infrastruktury v této oblasti s cílem zvýšit kapacitu komunikační sítě a možností napojit stávající i rozvojové lokality. Zásadní je zejména doplnění druhého napojení na silnici I/35 v místě ulic Obchodní, Oblouková (Na Mlýnku), kde se předpokládá nová plnohodnotná mimoúrovňová křižovatky zajišťující všechny požadované pohyby. Dalším zásadním počinem pro oblast je vybudování sběrné obvodové komunikace (SOK) – jako krajské silnice - v propojení ulic Ostašovská, Domky, Karlinská, Pod Lesem, Ještědská. Nejbližší investice v oblasti je plánováno doplnění přímé rampy z okružní křižovatky Sousedská na Prahu v MÚK I/35 x Sousedská x Londýnská. Tím by mělo dojít k částečnému odlehčení systému okružních křižovatek známých jako „sněhulák“. BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

21


URBANISMUS A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ Dopravní napojení Dopravní napojení MHD Dobré napojení areálu nemocnice na sítě jednotlivých dopravních modů je pro funkci krajské nemocnice významné, protože nemocnice je významným cílem dojížďky za prací lékařů a dalšího personálu, dojížďky ambulantních pacientů, návštěv nemocných a provozu sanitních vozů, zásobování a služeb. Dopravní napojení MHD se týká především zaměstnanců (s výrazným špičkovým provozem zejména v pracovní dny ráno a odpoledne, ale s požadavky i v době mimošpičkového provozu, včetně dnů pracovního volna a večer). Dalšími klienty hromadné dopravy jsou ambulantní pacienti a návštěvy nemocných. Pro tyto skupiny je významným faktorem napojení MHD na regionální dopravu. S ohledem na tyto požadavky je vhodné přímé napojení na páteřní linky, nejlépe tramvaj. Kvalitní napojení MHD může vést k jejímu většímu využívání, a s tím spojeným menším nárokům na parkování. ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou MÍRY VLIVU C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta VSTUPNÍ DATA PRO • počet zaměstnanců nemocnice POSOUZENÍ • odhad počtu ambulantních pacientů za den • intervaly MHD na linkách bezprostředně obsluhujících areál – špička, sedlo, večer, víkend • záměry územního plánu na zřízení tratí obsluhující areál ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • údaje nemocnice DAT • jízdní řády MHD • územní plán (návrh) POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Areál je relativně dobře přístupný ze zastávek systému MHD na tramvajové trati do Lidových sadů (z ulice 5. května a Masarykovy) a od zastávek autobusů JabloneckáPoliklinika, Husova, Šaldovo náměstí. Nevýhodou je ovšem konfigurace terénu, kdy kromě zastávky Husova je potřeba k dosažení KNL překonat poměrně výškový rozdíl. B – Textilana Areál je velmi dobře přístupný z tramvajových zastávek systému MHD na tramvajové trati Liberec – Vratislavice – Jablonec n. N. a od zastávek autobusů Jablonecká. C – Ostašovská Areál by byl připojen na systém tramvajové dopravy v případě, že by byly realizovány záměry podle návrhu ÚP. Tj. realizace jižní větve TT do Pavlovic (ulice Londýnská) odbočkou ulicí Žitavská a Ostašovská. Do doby vybudování této TT je napojení na MHD velmi problematické (pouze do Zelné ul. – bus linky 14 anebo Sousedské – bus linky 27 a 32). BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

22


URBANISMUS A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ Dopravní napojení Dopravní napojení regionální HD Dobré napojení areálu nemocnice na regionální sítě hromadné dopravy je významné vzhledem k podílu (zejména ambulantních) pacientů z regionu. Dalšími klienty regionální hromadné dopravy jsou návštěvy nemocných. Pro tyto skupiny je významným faktorem přímá dostupnost regionální dopravy, respektive přímé a komfortní napojení MHD obsluhující areál nemocnice na regionální dopravu. S ohledem na tyto požadavky je vhodné přímé napojení na páteřní linky, nejlépe tramvaj. Kvalitní napojení na regionální HD respektive MHD může vést k jejímu většímu využívání, a s tím spojeným menším nárokům na parkování vozidel ambulantních pacientů a návštěv v areálu. ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou MÍRY VLIVU C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta VSTUPNÍ DATA PRO • počet / podíl umístěných pacientů z regionu POSOUZENÍ • odhad počtu ambulantních pacientů z regionu za den • záměry územního plánu na zřízení tratí regionální dopravy respektive MHD obsluhující areál ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • údaje nemocnice DAT • jízdní řády MHD • územní plán (návrh) POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Areál je relativně dobře přístupný ze zastávek systému MHD na tramvajové trati vedoucí na nádraží a autobusové nádraží. B – Textilana Areál je velmi dobře přístupný z tramvajových zastávek systému MHD na trati Liberec – Vratislavice – Jablonec n. N., která výhledově může mít širší regionální význam (regiotram Žitava – Hrádek – Liberec – Jablonec nad Nisou – Tanvald). C – Ostašovská V této lokalitě by bylo možné do budoucna uvažovat o přímém propojení na železniční dopravu – blízkost trati 030 a 089. Areál by byl připojen na systém tramvajové dopravy v případě, že by byly realizovány záměry podle návrhu ÚP - realizace jižní větve TT do Pavlovic (ulice Londýnská) odbočkou ulicí Žitavská a Ostašovská. BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

23


URBANISMUS A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ Dopravní napojení Pěší dostupnost Pěší dostupnost areálu nemocnice je významná pro zaměstnance a ambulantní pacienty. Dobré napojení areálu nemocnice na pěší cesty a tahy umožňuje areál lépe integrovat do urbánní tkáně města a ve svých důsledcích může vést k většímu využívání pěší dopravy s efekty na zdraví a s menšími nároky na odstavování a parkování vozidel. ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ A = hodnocení na základě kvantitativních dat MÍRY VLIVU B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta VSTUPNÍ DATA PRO • počet zaměstnanců nemocnice POSOUZENÍ • odhad počtu ambulantních pacientů za den • poloha a komfort pěších tahů obsluhujících areál • záměry územního plánu na zřízení tratí obsluhující areál ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • údaje nemocnice DAT • vlastní průzkum • územní plán (návrh) POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Stávající KNL je z hlediska pěší docházky umístěna vhodně. Areál je napojen na celoměstskou síť komunikací pro pěší, všechny přístupové komunikace jsou vybaveny zpravidla oboustrannými chodníky, postupně jsou upravovány přechody pro chodce a místa pro přecházení s důrazem na zvyšování bezpečnosti provozu. B – Textilana Areál je relativně dobře napojen celoměstskou síť komunikací pro pěší. Přes poněkud excentrickou polohu areálu je pěší dostupnost centra města přijatelná, zejména na terminál HD Fügnerova. C – Ostašovská Z hlediska pěší dopravy není umístění areálu vhodné. Docházková vzdálenost do centra města, ale i k nejbližším větším obytným celkům je značná. Navíc je případná pěší docházka limitována bariérami typu rychlostní silnice, železniční trať, letiště anebo obchodně průmyslová zóna sever. BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

24


URBANISMUS A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ Dopravní napojení Zařízení pro dopravu v klidu Dostatečná kapacita parkovacích a odstavných míst v areálu nemocnice nebo na vyhrazeném parkovišti v jeho těsném dotyku je nezbytná pro chod nemocnice: dostupnost pro zaměstnance a pacienty, kteří použijí individuální automobilovou dopravu. Kvalitní napojení MHD může vést k jejímu většímu využívání, a tudíž může snížit nároky na parkování. ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ A = hodnocení na základě kvantitativních dat MÍRY VLIVU B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta VSTUPNÍ DATA PRO • počet zaměstnanců nemocnice POSOUZENÍ • odhad počtu ambulantních pacientů za den • expertní posouzení volných ploch pro parkování a odstavování vozidel v areálu • kvalita obsloužení hromadnou dopravou (jako faktor ovlivňující potřebu parkovacích míst pro IAD) ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • údaje nemocnice DAT • jízdní řády MHD • územní plán (návrh) POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Z hlediska dopravy v klidu je stávající areál KNL poddimenzovaný a uspokojování potřeby odstavování vozidel mimo areál KNL s sebou přináší další problémy a rizika z hlediska kapacity i bezpečnosti provozu. Relativní výhodou z hlediska nároků na parkování a odstavování vozidel je dobrá pěší dostupnost a vazba na systém MHD. B – Textilana Potřebu odstavování vozidel by bylo možné uspokojit v rámci plochy areálu, ten by byl vhodně napojen na kapacitní komunikace VMO a dále by byla doprava distribuována do všech hlavních směrů (centrum, I/14, I/35 atd.). Výhodou z hlediska nároků na parkování a odstavování vozidel je dobrá vazba na systém MHD. C – Ostašovská Potřebu odstavování vozidel by bylo možné uspokojit v rámci plochy areálu, ten by byl dále napojen na stávající nebo navrhované kapacitní komunikace nadměstského významu (I/34, SOK). Vzhledem k poloze areálu a možnostem obsluhy MHD a pěší dostupnosti je třeba počítat s většími kapacitními nároky na parkování a odstavování vozidel. BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

25


URBANISMUS A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ Efektivita využití území Možnost využití stávajících ploch Využitím ploch v zastavěném území se zpravidla dosahuje lepší urbanistické ekonomie ve smyslu úspornějšího využívání urbanizovaných ploch. Pokud lze pro umístění areálu využít ploch v zastavěném území, je zpravidla možno navázat se na stávající dopravní, technické a občanské infrastruktury. Z těchto dílčích hledisek je samozřejmě optimální využít stávajících ploch nemocnice, nicméně další hlediska mohou tuto preferenci zpochybnit. ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ A = hodnocení na základě kvantitativních dat MÍRY VLIVU B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta VSTUPNÍ DATA PRO • začlenění areálu nemocnice do zastavěného území města POSOUZENÍ • míra využitelnosti stávajících zařízení a sítí dopravní, technické a občanské infrastruktury • záměry územního plánu na plochy přestavby a zastavitelné plochy ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • expertní odhad DAT • územní plán (návrh) POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Stávající areál je plně integrován do všech infrastrukturálních systémů města. Zároveň tvoří jistou bariéru v území těsně přiléhajícím centru. Nevýhodou je složitá konfigurace terénu s poměrně velkými výškovými rozdíly a velikostní omezenost areálu bez územních rezerv, což může vést ve výhledu k nutnosti vyhledat další plochu pro rozvoj. B – Textilana Areál je umisťován do přestavbového území po závodu Textilana. Představuje jednu z reálných možností využití stávajícího brownfieldu. Je dobře napojen na systém dopravních a technických infrastruktur. C – Ostašovská Areál leží mimo stávající zastavěné území města a realizace nemocnice v této lokalitě znamená rozšíření zastavěného území města s vyvolanými dopady na urbanistickou ekonomii města včetně provozu zařízení a sítí dopravní, technické a občanské infrastruktury. BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

26


URBANISMUS A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ Efektivita využití území Možnost následného využití opouštěných ploch (riziko vzniku brownfieldu) V případě přesunu nemocnice ze stávajícího areálu do nově vymezené lokality je třeba uvažovat i reálné možnosti následného využití uvolněných ploch. To záleží na zátěžích, které v opouštěné ploše ovlivní její další využitelnost pro urbánní funkce a na celkové atraktivitě lokality na místní úrovni i z celoměstského a regionálního pohledu. ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ A = hodnocení na základě kvantitativních dat MÍRY VLIVU B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta VSTUPNÍ DATA PRO • atraktivita pozemků ve vnitřním městě s vlastnostmi a parametry srovnatelnými POSOUZENÍ s areálem stávající nemocnice z pohledu potenciálních developerů / investorů • event. záměry územního plánu na následné využití opouštěných ploch ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • údaje realitních kanceláří o atraktivitě vnitroměstských lokalit / pozemků DAT • expertní znalosti pořizovatele a projektanta územního plánu • územní plán (návrh) POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Ponechání nemocnice ve stávajícím areálu nevytváří problém následného využití tohoto areálu. B – Textilana Přesun nemocnice do areálu Textilana na jedné straně řeší problém následného využití tohoto brownfieldu, na straně druhé ale může vést ke vzniku brownfieldu ve stávajícím areálu Husova . C – Ostašovská Přesun nemocnice do areálu Ostašovská může vést ke vzniku brownfieldu ve stávajícím areálu Husova . BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

27



URBANISMUS A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ Efektivita využití území Možnost využití stávajících občanských zařízení, zvýšení jejich efektivity Areál nemocnice je sice do značné míry úzce specializovaný co do funkčního využití, nicméně provoz nemocnice, její administrativa a správa a uspokojování některých potřeb pacientů mohou s výhodou využívat dalších služeb, které nejsou v areálu začleněny – například právní, účetní, poradenské, údržbářské služby, zařízení maloobchodu, veřejného stravování, ubytovací služby pro návštěvy apod. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • počet pracovišť poskytujících právní a poradenské služby v pěší dostupnosti od nemocnice • počet ubytovacích zařízení v pěší dostupnosti od nemocnice • počet zařízení veřejného stravování v pěší dostupnosti od nemocnice • maloobchodní prodejny potravin, drogerie, květin a lékárny v pěší dostupnosti od nemocnice • expertní odhad s využitím internetu

ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Areál je vzhledem ke své centrální poloze ve městě velmi dobře obsloužen zařízeními občanského vybavení potřebnými pro personál a návštěvy. Rovněž dostupnost profesionálních služeb z areálu je velmi dobrá. Provoz nemocnice zajisté přispívá k efektivitě těchto zařízení a služeb. B – Textilana Plocha pro areál nemá ve svém okolí v současné době dostupná zařízení občanského vybavení potřebná pro personál a návštěvy, výjimkou občanského vybavení na sídlištích Králův Háj a Broumovská, jež jsou dostupná jen po překonání výškového rozdílu a se znalostí místa. Dostupnost profesionálních služeb z areálu je přijatelná spíše pro využití tramvaje a cestu za službami do centra. C – Ostašovská Plocha pro areál je v současné podobě sice v poměrné blízkosti nákupních center a navazujících nebo k nim přiléhajících stravovacích zařízení, ta ale jsou pro pěší z lokality uvažované pro nemocnici jen obtížně dostupná. BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

28

Okruh Veřejná správa, veřejné finance

F11 OKRUH KRITERIUM PARAMETR POPIS VLIVU

VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Pořizovací náklady pořízení pozemku Cenu pozemků obecně ovlivňuje jeho poloha a z ní vyplývající atraktivita ovlivňující možnosti alternativního využití. Předmětné lokality se zásadně odlišují co do majetkoprávních vztahů, a tudíž ceny pozemků, na kterých má nová KNL vzniknout. V případě, že jsou pozemky pro areál ve vlastnictví soukromé osoby, budou náklady na jejich získání předmětem vyjednávání mezi investorem a stávajícím vlastníkem, přičemž se výsledná cena bude řídit možnými alternativami využití, jak je bude současný vlastník odhadovat. V případě, kdy je vlastníkem pozemku město, cenu ovlivní též jeho účast akcionáře na záměru výstavby nemocnice. Při přestavbě stávajícího areálu náklady na pořízení pozemku nevznikají. ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ A = hodnocení na základě kvantitativních dat MÍRY VLIVU B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta VSTUPNÍ DATA PRO • expertní posouzení lokalit z hlediska nároků na vodovodní síť a zařízení pro POSOUZENÍ zásobování vodou • náklady na novou vodovodní síť a zařízení pro zásobování vodou ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • data Statutárního města Liberec DAT • data o nákladech na novou vodovodní síť a zařízení pro zásobování vodou POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Náklady na pořízení pozemku nevznikají, jedná se o stávající pozemek nemocnice. Lze počítat s odkupem některých sousedních nemovitostí. B – Textilana Pozemek je v soukromém vlastnictví. Podle odhadu zástupců města lze počítat s cenou 3500 – 4000 Kč/m2. Velikost pozemku pro záměr projektu KNL je cca 6 ha, takže cena se za těchto okolností může pohybovat mezi 21 – 25 mil. Kč. C – Ostašovská Uvažuje se s pozemky o rozloze 11 ha. Pozemky jsou zhruba z poloviny ve vlastnictví města Liberce (údaj SML-OHA ze srpna 2013). Město deklaruje, že „cena bude maximálně stejná jako při nákupu pozemků v areálu bývalé Textilany, spíše počítejme s výrazně nižší cenou“. O možné ceně za pozemky, které nejsou ve vlastnictví města, nejsou k dispozici údaje. Deklaraci města tedy lze chápat buď ve smyslu, že jednotková cena jejich pozemků nepřesáhne jednotkovou cenu v areálu bývalé Textilany nebo že svoji cenu sníží natolik, aby jednotková cena za pozemky v areálu Ostašovská v průměru nepřesáhla jednotkovou cenu v areálu Textilana, popřípadě ještě, že jednotková cena za pozemky města bude upravena tak, aby celková cena za (téměř dvojnásob velký) areál Ostašovská nepřesáhla cenu za pozemky v alternativě Textilana. Z tohoto důvodu je odhad ceny za pozemky v areálu Ostašovská zatížen velkým rizikem. BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

29



VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Pořizovací náklady Podmiňovací investice – odstranění starých zátěží V přestavbových územích na místě, které již bylo v minulosti využíváno k nějaké zpracovatelské nebo manipulační činnosti, mohlo touto činností docházet k ekologickým zátěžím trvalejšího charakteru, zejména ke kontaminaci půdy. Následné využití takovýchto ploch je touto starou ekologickou zátěží determinováno; v případě, že je nové využití s touto starou zátěží neslučitelné, je třeba zátěž odstranit, což je zpravidla velmi ekonomicky náročné. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • ÚAP ORP Liberec – výkres limitů využití území a problémový výkres • návrh územního plánu města Liberce • Národní inventarizace kontaminovaných míst • internetové prezentace ÚAP, ÚP a CENIA

ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Vzhledem k tomu, že se jedná o stávající lokalitu nemocnice, která v historii neměla jiné stavební využití, dá se předpokládat, že lokalita není ekologicky zatížena jinak, nežli hypoteticky v důsledku provozu samotné nemocnice. Dostupné podklady možnost ekologické zátěže neuvádějí. B – Textilana Předchozí využití jako textilní továrna s barvením a potiskem látek je z hlediska možného výskytu starých ekologických zátěží nanejvýše rizikové. Lokalita není zařazena v Národní inventarizaci kontaminovaných míst (cenia.cz). ÚAP ale zátěž uvádějí, bez bližší specifikace a vymezení. Využití lokality pro nemocniční provoz je za těchto okolností podmíněno sanací půdy ve veškerých kontaminovaných částech. C – Ostašovská V dostupných podkladech není ekologické zatížení v lokalitě indikováno. Rizikovým faktorem by mohlo být sousedství letiště. BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

30


ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ MÍRY VLIVU

VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Pořizovací náklady Náklady na vlastní výstavbu v areálu Náklady na výstavbu nemocnice se budou lišit v závislosti na vybrané lokalitě a jejích specifických podmínkách. Dá se usuzovat, že komplikovanější podmínky staveniště vyvolají relativně vyšší stavební náklady. K dispozici je pouze rámcový odhad nákladů pro lokalitu Husova respektive pro její přestavbu. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • rámcový odhad nákladů pro lokalitu Husova v materiálu prof. Moose

VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • přibližný odhad založený spíše na úsudku a srovnání podmínek v jednotlivých DAT stavebních lokalitách POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Projekt by měl být realizován ve třech etapách: 1. etapa - výstavba bloku pracovišť urgentní medicíny s nutnými laboratořemi a diagnostickými jednotkami (CULP) s volnou provozně stavební vazbou na prostory polikliniky a Záchranné služby – cca 1200 mil. Kč; 2. etapa – výstavba integrující infrastruktury a modernizace stávajících bloků A,B… do provozně efektivního systému s prostorami pro další pracoviště vysoce specializované péče, administrativní a komunikační centrum, prostory cateringu a podpůrných pracovišť – cca 800 mil. Kč; 3. etapa - odprodej zbytných budov a pozemků, vybudování nové elektronické logistiky a informačního systému a dobudování integrujících ploch nemocnice a dokončení propojení s dopravní infrastrukturou města – náklady cca 600 mil. Kč. Celkové stavební náklady by tedy podle tohoto odhadu měly činit cca 2,6 mld. Kč. Relativní výhodou této alternativy je možnost postupné výstavby po etapách s možností využití stávajících objektů, což se zřejmě též v celkových finančních nákladech projeví. B – Textilana Vzhledem k jednodušším podmínkám pro vlastní stavební práce lze uvažovat s poněkud nižšími jednotkovými stavebními náklady nežli v lokalitě A. Na druhé straně nebude oproti alternativě A – Husova možno využít stávajících objektů, takže celkový objem stavebních prací zřejmě naroste. C – Ostašovská Vzhledem k jednodušším podmínkám pro vlastní stavební práce a lepším prostorovým možnostem lze uvažovat s nižšími jednotkovými stavebními náklady nežli v lokalitě A. Na druhé straně nebude oproti alternativě A – Husova možno využít stávajících objektů, takže celkový objem stavebních prací zřejmě naroste. BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

31


VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Pořizovací náklady Vyvolané investice – doprava Výstavba nemocnice výrazně ovlivní dopravní zátěže v jejím okolí, zejména pak požadavky na napojení místními pozemními komunikacemi na komunikace vyššího řádu a na napojení na síť hromadné dopravy. Záměry územního plánu pro všechny tři lokality vytvářejí podmínky dobrého dopravního napojení postačujícího pro záměr nemocnice, nicméně jednotlivé lokality se liší co do naplnění plánovaného stavu v současnosti a předpoklad pro dosažení cílového stavu dopravního napojení v časové vazbě na záměr realizace nemocnice cca do roku 2020 je pochybný. ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ A = hodnocení na základě kvantitativních dat MÍRY VLIVU B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta VSTUPNÍ DATA PRO • expertní posouzení lokalit z hlediska nároků na vodovodní síť a zařízení pro POSOUZENÍ zásobování vodou • náklady na novou vodovodní síť a zařízení pro zásobování vodou ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • data Statutárního města Liberec DAT • data o nákladech na novou vodovodní síť a zařízení pro zásobování vodou POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Tato alternativa na sebe neváže žádnou vyvolanou investici do dopravního systému. Přínosem pro zlepšení dopravního napojení by byla realizace silničního tunelu Sokolská –Jablonecká pod Šaldovým náměstím. B – Textilana Tato alternativa na sebe neváže žádnou vyvolanou investici do dopravního systému. Není vyloučeno, že by realizace nemocnice v této lokalitě ve svých důsledcích nevyvolala dílčí úpravy vedení tramvajové trati procházející lokalitou. C – Ostašovská Dopravní napojení nemocnice v této alternativě podmiňuje přímé napojení na mimoúrovňovou křižovatku Růžodol I na komunikaci I/13. Tramvajová trať do Růžodolu I Ostašovskou ulicí, která by významně zlepšila napojení areálu na veřejnou dopravu, je v návrhu územního plánu vedena pouze v kategorii územní rezervy (pod označením 10.R.TT.9). BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

32


VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Pořizovací náklady Vyvolané investice – vodovod Nemocnice je významným spotřebitelem pitné vody. Předběžně se počítá s potřebou pitné vody v ročním souhrnu cca 136 500 m3. Možnosti napojení (využití stávajících sítí) musí být prokázány písemným stanoviskem správce distribuční sítě - Severočeské vodovody a kanalizace a.s. (SČVaK a.s.). K žádosti o písemné stanovisko musejí být předloženy bilance potřeb pitné vody (max. hodinová, denní a roční potřeba pitné vody pro jednotlivé objekty dle vyhlášky č. 428/2001 Sb. k zákonu č. 274/2001 Sb. zákon o vodovodech a kanalizacích. ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ A = hodnocení na základě kvantitativních dat MÍRY VLIVU B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta VSTUPNÍ DATA PRO • expertní posouzení lokalit z hlediska nároků na vodovodní síť a zařízení pro POSOUZENÍ zásobování vodou • náklady na novou vodovodní síť a zařízení pro zásobování vodou ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • data Statutárního města Liberec DAT • data o nákladech na novou vodovodní síť a zařízení pro zásobování vodou POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Lokalita je dostatečně zásobena pitnou vodou. Vodovodní řady jsou situovány v přilehlých komunikacích – Husova řad LT 250 a LT 100, Arbesova řad LT 100, Klášterní řad LT 100 a Jablonecká řad LT 450. Územní studie musí prokázat možnosti napojení vodovodní přípojky (přípojek) pro nový areál Krajské nemocnice Liberec, či využití stávající přípojky (přípojek), které zásobují současný areál. B – Textilana Lokalita je dostatečně zásobena pitnou vodou. Vodovodní řady jsou situovány v přilehlých komunikacích Na bídě (řad LT 100) a Jablonecká (řad LT 100 a LT 450). Územní studie musí prokázat možnosti napojení vodovodní přípojky (přípojek) pro nový areál Krajské nemocnice Liberec, či využití stávající přípojky (přípojek) do současného areálu bývalé Textilany. C – Ostašovská Lokalita je zásobena pitnou vodou. Vodovodní řady jsou situovány v přilehlých komunikacích - Ostašovská (řad LT 125) a Partyzánská (řad LT 100 a LT 125). Územní studie musí prokázat možnosti napojení vodovodní přípojky (přípojek) pro nový areál Krajské nemocnice Liberec. BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

33


VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Pořizovací náklady Vyvolané investice – kanalizace Množství splaškových vod bude odvozeno od hydrotechnického výpočtu spotřeby pitné vody. Napojení na kanalizační řady musí být prokázáno písemným stanoviskem správce distribuční sítě společnosti SČVaK a.s. Předběžně se počítá s množstvím splaškových vod v ročním souhrnu cca 136 500 m3. Dešťové vody musejí být likvidovány v souladu s vyhláškou 501/2006 Sb. a 268/2009 Sb. ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ A = hodnocení na základě kvantitativních dat MÍRY VLIVU B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta VSTUPNÍ DATA PRO • expertní posouzení lokalit z hlediska nároků na kanalizační síť a zařízení POSOUZENÍ • náklady na novou kanalizační síť a zařízení ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • data Statutárního města Liberec DAT • data o nákladech na novou kanalizační síť a zařízení POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT V lokalitě je vedena jednotná kanalizační síť. Řady jsou vedeny v přilehlých A – Husova komunikacích – Husova řad KA 400, Arbesova řad BE 300, Klášterní řad BE 300 a Jablonecká řad KA 300. Územní studie musí prokázat možnosti napojení jednotlivých objektů přes areálovou kanalizaci (včetně stávající) na stávající kanalizační řady. Dešťové vody ze střech objektů a zpevněných ploch není v této lokalitě možné přednostně likvidovat přes dešťovou kanalizaci a následně vypouštět do recipientu. Jediným řešením je odvádět tyto dešťové vody přes jednotnou kanalizační síť ve správě SČVaK, a.s. (k tomuto bude třeba písemné stanovisko SČVaK, a.s.). Je třeba uvažovat o recyklaci dešťových vod a jejich další využívání pro areál nemocnice např. jako užitková voda na sociální zařízení. V řešené lokalitě je vedena jednotná kanalizační síť. Řady jsou vedeny v přilehlých B – Textilana komunikacích – Jablonecká řad KA 300 a Mlýnská – Klicperova řad KA 300. Mimo těchto kanalizačních řadů prochází severní části území hlavní kanalizační sběrač kmenová stoka č. VII. vedoucí ze Starého Harcova přes lesopark nad Harcovskou přehradou až do centra města, kde je zaústěna do hlavního kanalizačního sběrače „A“. Na tuto kmenovou stoku jsou napojeny všechny kanalizační řady v jejím okolí. Územní studie musí určit napojovací body zaústění nových kanalizačních stok včetně vedení nové areálové kanalizace. Dešťové vody ze střech objektů a zpevněných ploch není v této lokalitě možné přednostně likvidovat přes dešťovou kanalizaci a následně vypouštěny do recipient. Jediným řešením je odvádět tyto dešťové vody přes jednotnou kanalizační síť ve správě SČVaK, a.s. (k tomuto bude třeba písemné stanovisko SČVaK, a.s.). K zadržení dešťových vod je třeba využít retenční nádrže a z důvodu úspory pitné vody je třeba uvažovat o recyklaci dešťových vod a jejich další využívání pro areál nemocnice např. jako užitková voda na sociální zařízení. Na základě hydrotechnického a hydrologického výpočtu je nutno co nejvíce dešťových vod zasakovat na okolních pozemcích. V řešené lokalitě je vedena jednotná kanalizační síť. Řady jsou vedeny v přilehlých C – Ostašovská komunikacích – Akátová řad KA 200, Jílovská řad KA 200, jižní část ul. Ostašovská řad BE 300, U Trati řad BE 500 a Zelná – Ostašovská sever řad KA 300. Mimo těchto kanalizačních řadů prochází ulicí Zelná až k zmíněné lokalitě hlavní kmenová stoka č. XVIII., která je zakončena v hlavním sběrači „B“. Územní studie musí určit napojovací body zaústění nových kanalizačních stok včetně vedení nové areálové kanalizace. Dešťové vody ze střech objektů a zpevněných ploch není v této lokalitě možné přednostně likvidovat přes dešťovou kanalizaci a následně vypouštět do recipientu. Řešením je odvádět část dešťových vod přes jednotnou kanalizační síť ve správě SČVaK, a.s. (k tomuto bude třeba písemné stanovisko SČVaK, a.s.). K zadržení dešťových vod je třeba využít retenční nádrže a z důvodu úspory pitné vody je třeba uvažovat o recyklaci dešťových vod a jejich další využívání pro areál nemocnice např. jako užitková voda na sociální zařízení. Na základě hydrotechnického a hydrologického výpočtu je nutno co nejvíce dešťových vod zasakovat na okolních pozemcích. Tato lokalita je vzhledem k možnostem zasakování dešťových vod do okolní terénu nejvhodnější. BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

34


VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Pořizovací náklady Vyvolané investice – elektro Pro areál nové nemocnice je nutno znát požadovány instalovaný a soudobý příkon v MW. V návaznosti na to je nutné požádat společnost ČEZ o poskytnutí příkonu pro budoucí areál nemocnice. Společnost ČEZ vydá písemné stanovisko s případnou smlouvou o budoucím připojení areálu na distribuční soustavu. Sleduje se dodržení principu maximálně dvoucestného zásobování energiemi pro jednu oblast. ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou MÍRY VLIVU C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta VSTUPNÍ DATA PRO • expertní posouzení lokalit z hlediska nároků na elektrizační síť a zařízení POSOUZENÍ • náklady na novou elektrizační síť a zařízení ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • data Statutárního města Liberec DAT • data o nákladech na novou elektrizační síť a zařízení POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova V lokalitě je možné využít stávající nasmlouvaný příkon pro využívanou Krajskou nemocnici Liberec a v případě potřeby požádat o jeho navýšení. Areál nemocnice bude zásoben z areálové trafostanice ze sítě VN 10, 22 nebo 35 kV. Tato varianta by byla nejschůdnější, neboť pro některé části města Liberec stále platí „stop stav“ připojování nových odběrných míst nad velikost jističe 3x 25 A. Daná lokalita je dostatečně zásobena slaboproudými rozvody – sdělovací vedení Telefónica O2 ČR a Metropolitní síť Liberecké informační sítě. B – Textilana V této lokalitě je možné využít stávající nasmlouvaný příkon pro areál bývalé Textilany a v případě potřeby požádat o jeho navýšení. Areál nemocnice bude zásoben z areálové trafostanice ze sítě VN 10, 22 nebo 35 kV. Tato varianta by byla nejschůdnější, neboť pro některé části města Liberec stále platí stop stav připojování nových odběrných míst nad velikost jističe 3x 25 A. Není jisté, že nasmlouvaný příkon pro areál bývalé Textilany je stáje v platnosti a nebyl zrušen. Daná lokalita je dostatečně zásobena slaboproudými rozvody – sdělovací vedení Telefónica O2 ČR a Metropolitní síť Liberecké informační sítě vedou přes ulice Jablonecká a Hedvábná až k pozemkům areálu. C – Ostašovská V případě výběru této lokality se bude jednat o stavbu na „zelené louce“, kde bude požadován zcela nový příkon pro nový areál nemocnice. Sítě VN jsou vedeny v přilehlých komunikacích Ostašovská a Partyzánská. Bude třeba vybudovat nový přívod vedení VN včetně výstavby nové trafostanice VN/NN. Tato varianta by mohla být problém, neboť pro některé části města Liberec stále platí „stop stav“ připojování nových odběrných míst nad velikost jističe 3x 25 A. Daná lokalita není dostatečně zásobena slaboproudými rozvody – sdělovací vedení Telefónica O2 ČR ani Metropolitní síť Liberecké informační sítě nejsou v lokalitě k dispozici. BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

35


VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Pořizovací náklady Vyvolané investice – vytápění a příprava teplé užitkové vody Areál nemocnice je sice do značné míry úzce specializovaný co do funkčního využití, nicméně provoz nemocnice, její administrativa a správa a uspokojování některých potřeb pacientů mohou s výhodou využívat dalších služeb, které nejsou v areálu začleněny – například právní, účetní, poradenské, údržbářské služby, zařízení maloobchodu, veřejného stravování, ubytovací služby pro návštěvy apod. ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ A = hodnocení na základě kvantitativních dat MÍRY VLIVU B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta VSTUPNÍ DATA PRO • expertní posouzení lokalit z hlediska nároků na zařízení pro vytápění a přípravu POSOUZENÍ teplé užitkové vody • náklady na zařízení pro vytápění a přípravu teplé užitkové vody ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • data Statutárního města Liberec DAT • data o nákladech na nová zařízení pro vytápění a přípravu teplé užitkové vody POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT Lokalita se nachází v centrální části města Liberec, kde je prvotně preferovaný způsob A – Husova vytápění a přípravy TZV ze systému CZT. Primární parní „dvojvedení“ CZT (dimenze 500/200) je vedeno až jihozápadnímu cípu areálu a na křižovatce ulic Na Zátočí – Hašlerova se rozděluje na vedení směr centrum Liberce a vedení směr sídliště Kunratická. Toto vedení by mohlo být využito pro celý nový areál Krajské nemocnice přes objektové předávací stanice (OPS). V okolí areálu se nachází plynovody RWE GasNet, s.r.o. a to NTL i STL plynovod v ulici na Bídě. Pro UO 35, kde se areál nachází, platí podle Územního plánu SML přípustná forma zásobení dodávkovým teplem ze systému SCZT, zásobení zemním plynem na bázi lokálních objektových okrskových zdrojů tepla, zásobení geotermální a solární energií. Lokalita se nachází v mimocentrální části města Liberec, kde je několik přípustných B – Textilana forem zásobování teplem. Vzhledem k nedostupnosti CZT v dané lokalitě je možné uvažovat se zemním plynem na bázi lokálních objektových okrskových zdrojů tepla – např. kondenzační plynové kotle, kogenerační jednotky. Dále je možné využít i jiné technologie jako např.: tepelná čerpadla (elektrická, plynová), využívání solární energie atd. STL plynovod je do lokality přiveden z regulační stanice VTL v ulici Vilová a je rozveden do okolních komunikací Partyzánská, Ostašovská, Srbská.. Tento STL plynovod by bylo možné využít na připojení nového areálu nemocnice (musí být písemně potvrzeno od RWE GasNet s.r.o. Pro UO 32, kde se areál nachází, platí podle Územního plánu SML přípustná forma místně bezemisní technologie, tj. SCZT, obnovitelné zdroje na bázi geotermální a solární energie. Lokalita se nachází v mimocentrální části města Liberec, kde je několik přípustných C – Ostašovská forem zásobování teplem. Vzhledem k nedostupnosti CZT v dané lokalitě je možné uvažovat se zemním plynem na bázi lokálních objektových okrskových zdrojů tepla – např. kondenzační plynové kotle, kogenerační jednotky. Dále je možné využít i jiné technologie jako např.: tepelná čerpadla (elektrická, plynová), využívání solární energie atd. STL plynovod je do lokality přiveden z regulační stanice VTL v ulici Vilová a je rozveden do okolních komunikací Partyzánská, Ostašovská, Srbská. Tento STL plynovod by bylo možné využít na připojení nového areálu nemocnice (musí být písemně potvrzeno od RWE GasNet s.r.o. Pro UO 18, kde se areál nachází, platí podle Územního plánu SML přípustná forma zásobení dodávkovým teplem ze systému SCZT, zásobení zemním plynem na bázi lokálních objektových okrskových zdrojů tepla, zásobení geotermální a solární energií. BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

36



VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Dostupnost finančních zdrojů možnost získat finanční prostředky pro výstavbu z EU a státního rozpočtu Liberecký kraj nemá k dispozici dostatek prostředků pro realizaci záměru. Projekt by měl být realizován po etapách. Projektový záměr modernizace KNL pro první etapu projektu počítá s vícezdrojovým financováním, při kterém bude na doporučení EK využito více finančních nástrojů. Prvním základem může být podpora projektu z IPRÚ – Integrovaného programu rozvoje území po dohodě s Jabloncem nad Nisou, dále pak podpora z OP Zaměstnanost z prioritní osy: XXXX. Druhou základní složkou budou prostředky z odpisů KNL. Třetí finanční oporou by měl být stát. Liberecký kraj by měl požádat o intervenci i Ministerstvo zdravotnictví. Příspěvek Statutárního města Liberce – garance na výstavbu bloku Polikliniky v modelu PPP na bázi plateb z ordinací praktických lékařů zhruba na úrovni současných jejich plateb v objektech kláštera. Pro ostatní alternativy nebyl obdobný materiál vypracován. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • IPRÚ – Integrovaný program rozvoje území

VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • konzultace prováděné prof. Moosem DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova XXXX B – Textilana XXXX C – Ostašovská XXXX BODOVÉ lokalita nejnepříznivější HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 C – Ostašovská 1 2 3 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

37

4 4 4

nejlepší 5 5 5

C – Ostašovská



VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Vyvolané provozní náklady Náklady na dopravu z hlediska veřejnosti (pacientů), zásobování a zaměstnanců v lokalitě, relativní srovnání lokalit Nemocnice je velkým zdrojem a cílem jízd, a to jak individuální dopravy, tak i dopravy nákladní. Velké nároky (a také specifické) jsou kladeny na hromadnou dopravu osob. Aby byly uspokojeny všechny nároky, je potřeba zejména zajistit potřebnou infrastrukturu. Pokud se týká vyvolaných provozních nákladů, je srovnání možné pouze relativně, se základní znalostí (odhadem) rozložení zdrojů jízd do nemocnice (cíl). A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • Data z KNL o pacientech z Liberce i regionu, počtu zaměstnanců a logistické údaje včetně počtu dojezdů RZS, data z ostatních zdrojů veřejně dostupná (Celostátní sčítání dopravy ŘSD, data z matematických modelů města) • konzultace s experty na SML odbor ÚP a experty na veřejnou dopravu

ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Z hlediska napojení nemocnice na IAD je stávající lokalita limitována kapacitou okolních komunikací a zejména křižovatek. Areál nemocnice leží uvnitř vnitřního městského okruhu (VMO). Již stávající intenzity dopravy jsou příčinou vyčerpání kapacity křižovatek v bezprostředním okolí KNL. Ty jsou zároveň klíčovými pro fungování celoměstského dopravního systému města (Šaldovo náměstí, Jablonecká x Klášterní, Husova x Vítězná apod.). V případě zvyšování nároků na dopravu souvisejících s dalším rozvojem stávajícího areálu nemocnice bude nutné upravit křižovatky na VMO tak, aby jejich kapacita odpovídala požadavkům. Z hlediska rozložení zdrojů jízd a provozních nákladů je umístění nemocnice příznivé. Z hlediska městské hromadné dopravy osob je areál relativně dobře přístupný ze zastávek systému MHD na tramvajové trati do Lidových sadů (z ulice 5. května a Masarykovy) a od zastávek autobusů Jablonecká- Poliklinika, Husova, Šaldovo náměstí. Nevýhodou je ovšem konfigurace terénu, kdy kromě zastávky Husova je potřeba k dosažení KNL překonat poměrně velký výškový rozdíl. Provozní náklady jsou přiměřené a vpodstatě se neliší od stavu. Z hlediska pěší dopravy je stávající areál napojen na celoměstskou síť komunikací pro pěší, všechny přístupové komunikace jsou vybaveny zpravidla oboustrannými chodníky, postupně jsou upravovány přechody pro chodce a místa pro přecházení s důrazem na zvyšování bezpečnosti provozu. Stávající KNL je z hlediska pěší docházky umístěna vhodně. Pokud se týká provozních nákladů, z hlediska dopravy bude relativně nejnákladnější systém dopravy v klidu, z důvodu omezených prostorových možností. Z hlediska MHD, pěší a cyklodopravy lze provozní náklady považovat za minimální. B – Textilana Z hlediska napojení nemocnice na IAD je tato lokalita umístěna vně VMO, ale v jeho těsné blízkosti. Při realizaci úprav křižovatky Jablonecká x Na Bídě (mj. i v souvislosti s tunelem pod Šaldovým náměstím) podle ÚP bude kapacita přilehlých komunikací i ve výhledovém období vykazovat rezervu kapacity, problematické jsou křižovatky v dolním centru (Na Bídě x Lipová x M.Horákové a M.Horákové x Košická). Výhodou je poměrně dobrá dostupnost silnice I/14 (Liberec – Jablonec n.N.), naopak průtah silnice I/35 je dosažitelný přes silně zatížené křižovatky na ul. Dr.M. Horákové. Z hlediska provozních nákladů je lokalita umístěna vhodně. Z hlediska dopravy v klidu by bylo možné uspokojit potřebu odstavování vozidel v rámci plochy areálu, ten by byl vhodně napojen na kapacitní komunikace VMO a dále by byla doprava distribuována do všech hlavních směrů (centrum, I/14, I/35 atd.). Provozní náklady lze očekávat relativně malé. Z hlediska městské hromadné dopravy osob je areál velmi dobře přístupný z tramvajových zastávek systému MHD na tramvajové trati Liberec – Vratislavice –

38

C – Ostašovská


Jablonec n.N. a od zastávek autobusů Jablonecká. Provozní náklady lze očekávat malé. Z hlediska pěší dopravy je areál relativně dobře napojen celoměstskou síť komunikací pro pěší. Přes poněkud excentrickou polohu areálu je pěší dostupnost centra města přijatelná, zejména na terminál HD Fügnerova. Z hlediska pěší dopravy je areál relativně dobře napojen celoměstskou síť komunikací pro pěší. Přes poněkud excentrickou polohu areálu je pěší dostupnost centra města přijatelná, zejména na terminál HD Fügnerova. Pokud se týká provozních nákladů, z hlediska dopravy budou relativně vysoké náklady na dopravu v klidu. Z hlediska MHD, pěší a cyklodopravy lze provozní náklady považovat za minimální. Lokalita „Ostašovská“ – KNL umístěná v lokalitě mezi ulicemi Ostašovská a Partyzánská v k.ú. Růžodol I – nová plocha. Z hlediska napojení nemocnice na IAD je tato lokalita umístěna v blízkosti průtahu silnice I/35 (Turnov – Liberec – Hrádek n.N. Z hlediska vnitroměstského systému je v současné době lokalita napojena ulicí Ostašovskou do Žitavské a Londýnské anebo Sousedskou do systému MÚK s I/35. Obě napojení vykazují nedostatky z hlediska kapacity (nebo bezpečnosti) křižovatek. Nový ÚP předpokládá masivní doplnění infrastruktury v této oblasti s cílem zvýšit kapacitu komunikační sítě a možností napojit stávající i rozvojové lokality. Zásadní je zejména doplnění druhého napojení na silnici I/35 v místě ulic Obchodní, Oblouková (Na Mlýnku), kde se předpokládá nová plnohodnotná mimoúrovňová křižovatky zajišťující všechny požadované pohyby. Dalším zásadním počinem pro oblast je vybudování sběrné obvodové komunikace (SOK) - jako krajské silnice - v propojení ulic Ostašovská, Domky, Karlinská, Pod Lesem, Ještědská. Provozní náklady lze z hlediska rozložení zdrojů jízd očekávat relativně velké. Z hlediska dopravy v klidu by bylo možné uspokojit potřebu odstavování vozidel v rámci plochy areálu, ten by byl dále napojen na stávající nebo navrhované kapacitní komunikace nadměstského významu (I/34, SOK). Provozní náklady lze očekávat relativně malé. Z hlediska městské hromadné dopravy osob by byl areál připojen na systém tramvajové dopravy v případě, že by byly realizovány záměry podle návrhu ÚP. Tj. realizace jižní větve TT do Pavlovic (ulice Londýnská) odbočkou ulicí Žitavská a Ostašovská. Do doby vybudování této TT je napojení na MHD velmi problematické (pouze do Zelné ul. – bus linky 14 anebo Sousedské – bus linky 27 a 32). Provozní náklady lze oproti ostatním lokalitám očekávat poměrně velké. V této lokalitě by bylo možné do budoucna uvažovat o přímém propojení na železniční dopravu – blízkost trati 030 a 089. Z hlediska pěší dopravy není umístění areálu vhodné. Docházková vzdálenost do centra města, ale i k nejbližším větším obytným celkům je značná. Navíc je případná pěší docházka limitována bariérami typu rychlostní silnice, železniční trať, letiště anebo obchodně průmyslová zóna sever. Pokud se týká provozních nákladů, z hlediska dopravy by bylo nutné vynakládat značné prostředky na údržbu a provoz systému MHD a komunikační sítě (IAD), a to i přesto, že by infrastruktura sloužila nejen KNL, ale i lokalitě obchodně průmyslové zóny sever. Naopak oproti předchozím lokalitám (Husova, Textilana) budou náklady na provoz a údržbu zařízení pro dopravu v klidu menší. lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

39

B – Textilana

C – Ostašovská



VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Vyvolané provozní náklady Technická infrastruktura Nemocnice je významným spotřebitelem pitné vody, elektřiny, plynu, CZT (záložní zdroj), produkuje velké množství odpadních vod (včetně látek požadujících speciální likvidaci před odvodem odpadních vod do kanalizačního řadu) a má požadavky na napojení na datové sítě (pevné i mobilní). A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta Digitální technická mapa města Liberec, územní analytické podklady.

VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ Dle podkladů viz vstupní data pro posouzení DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT Voda: A – Husova

B – Textilana

Vodovodní řady využívány pro stávající areál nemocnice. Možnost využití stávajících řadů a přípojek – nižší investiční náklady. Kanalizace: Pro stávající areál nemocnice je využíván stávající kanalizační systém ve správě SČVaK, a.s. Možnost využití stávajících kanalizačních přípojek – nižší investiční náklady. Nutné vyřešit likvidaci dešťových vod. Dešťové vody jsou v současné době odváděny přes jednotný kanalizační systém ve správě SČVaK, a.s. Dešťové vody by měli být odváděny přes retenční nádrže – řízený odtok. Elektřina: Pro objekt nemocnice je možné využít stávající nasmlouvaný příkon – v případě potřeby možné požádat o navýšení. V současné době se využívají stávající trafostanice, které je možné využít i pro nový areál, případně pouze rekonstruovat – nejnižší investiční náklady. Vytápění: Současný areál využívá jako primární zdroj tepla a teplé vody zemní plyn. Jako záložní zdroj tepla a TUV je využíván systém CZT. Slaboproud: Stávající areál je dobře napojený a napojitelný na veškeré datové sítě (UPC, Telefonica O2, metropolitní síť). Celkové hodnocení Z hlediska provozních nákladů je varianta A nejpříznivější. Ve stávajícím areálu lze využít malou část stávajících technologií. Příznivá varianta z hlediska zálohy primárního vytápění plynem systémem CZT. Koeficient odborná korekce na hodnocení (odpisy) stanoven na 1 (viz příloha) Voda: Vodovodní řady situovány v přilehlých komunikacích. Pro nový areál nemocnice bude nutné vybudovat vodovodní přípojky. Další investiční náklady by byly stanoveny společností SČVaK, a.s. (posilovací stanice atd.). Kanalizace: Kanalizační systém ve správě SČVaK, a.s. je veden v přilehlých ulicích. Tato varianta by vyžadovala prodloužení kanalizačních řadu včetně zřízení nových přípojek a dalších nezbytných technických zařízení (zařízení na likvidaci nebezpečných látek). Dešťové vody by byly likvidovány přes jednotnou kanalizační síť, nebo přes retenční nádrže do recipientu – Kunratický potok, příp. harcovský potok. Elektřina: Areál bývalé Textilany má nasmlouvaný příkon elektrické energie (projekt kolonáda Liberec). Tento nasmlouvaný příkon by bylo možné využít, případně požádat o jeho navýšení. Není doloženo, že tento nasmlouvaný příkon stále platí. Pro areál by bylo možné částečně využít stávající trafostanice. Vytápění: Lokalita je dostupná systém CZT, dále v úvahu připadá využití zemního plynu, tepelných čerpadel a jako doplněk využití solární energie. Tato varianta by musela řešit záložní zdroj pro nový areál nemocnice.

40

C – Ostašovská


Slaboproud: Stávající areál je dobře napojitelný na veškeré datové sítě (UPC, Telefonica O2, metropolitní síť). Celkové hodnocení Z hlediska provozních nákladů nákladnější nežli stávající areál. Nutno uvažovat s výstavbou nové plynové kotelny či OPS (objektové předávací stanice) pro systém CZT. Dále je nutné investovat do nové trafostanice (možno jako investice společnosti ČEZ) a rozvod nových sítí v areálu. Příznivá varianta z hlediska zálohy primárního vytápění plynem systémem CZT – dvě parovodní větve přímo vedeny po kraji areálu. Koeficient odborná korekce na hodnocení (odpisy) stanoven na 1,4 (viz příloha) Voda: V lokalitě se nacházejí vodovodní řady, nejvyšší investiční náklady na vybudování (prodloužení) nových řadu a přípojek – stavba na zelené louce. Kanalizace: V lokalitě se nachází kanalizační systém ve správě SČVaK, a.s. řešením je prodloužení těchto řadu a vybudování kanalizačních přípojek pro areál nové nemocnice – vyšší investiční náklady. Rovněž je nutné posoudit kapacitu jednotlivých odpadních stok ve vztahu k navýšení množství odpadních vod z areálu nové nemocnice – možné navýšení nákladů. Dešťové vody by měli být přednostně likvidovány (zasakovány) na přilehlých pozemcích přes retenční nádrže, případě se souhlasem SČVaK, a.s. odváděny přes kanalizační řady na centrální ČOV. Elektřina: Jednalo by se o stavbu na zelené louce, což by obnášeno zajistit přívod ze sítě VN, výstavbu trafostanic, kompletní rozvody NN atd. – nejvyšší investiční náklady. Vytápění: Lokalita není dostupná systém CZT, v úvahu připadá využití zemního plynu, tepelných čerpadel a jako doplněk využití solární energie. Tato varianta by musela řešit záložní zdroj pro nový areál nemocnice. Slaboproud: Z hlediska potřeb pokrytí datovými sítěmi je tato lokalita neproblematičtější. Vyšší investiční náklady na přívod těchto sítí. Celkové hodnocení Z hlediska provozních nákladů nejnákladnější varianta. Jedná se o stavbu na „zelené louce“ která vyžaduje výstavbu nových inženýrských sítí včetně technologických objektů (trafostanice, plynová kotelna, technologie pro sdělovací vedení atd.). Problém se záložním zdrojem vytápění. Koeficient odborná korekce na hodnocení (odpisy) stanoven na 1,8 (viz příloha).

lokalita A – Husova B – Textilana C – Ostašovská

nejnepříznivější 1 2 1 2 1 2 A – Husova

hodnocení

41


4 4 4

Nejlepší 5 5 5

C – Ostašovská


VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Vyvolané provozní náklady Náklady na přípravu opuštěné lokality pro následné využití V případě přesunu stávající nemocnice vznikne opuštěná lokalita v centru města, kterou bude třeba přestavět k jinému využití. To může představovat potřebu vynaložení finančních prostředků


A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • Zkušenosti z revitalizace jiných lokalit ve městě

VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • Porovnání s jinými lokalitami historicky revitalizovanými v Liberci v pracovním DAT týmu na odboru hlavního architekta města (garant rozvoje a ÚP města) POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova V případě přestavby ve stávajícím areálu se bude pravděpodobně jednat o revitalizaci pouze horní části nemocnice, kde se nachází budovy vil, případně velké budovy patologie, infekčního oddělení, bývalého plicního oddělení (části (záchytka) a transfůzní stanice. U menších objektů lze předpokládat prodej soukromým vlastníkům a jejich revitalizaci novými majiteli. Velké, účelově postavené objekty budou asi též nabízeny, otázkou však je zájem o jejich využití. V případě jejich využití pro veřejné účely (školství, zdravotnictví,…) bude nutná určitá přestavba v odhadovaných nákladech desítek mil. Tyto prostředky však budou muset být vynaloženy ve všech případech, a proto z hlediska porovnání variant jsou indiferentní. Výhodou této varianty je, že pravděpodobně dojde k revitalizaci dnes poměrně zanedbaného území mezi ulicí Jabloneckou, Kristiánovou a jejího bezprostředního okolí novou zástavbou. Otázkou je v tomto případě i využití zbývajících lokalit, což ale nepředstavuje z hlediska veřejných financí velký problém (Textilana je v soukromém vlastnictví a území Ostašova částečně také, zbytek pozemků asi nebude problém (ani žádný tlak) nabídnout k prodeji B – Textilana V případě výstavby v lokalitě Textilana vzniká potřeba revitalizace celého území stávající nemocnice (cca 6,5 ha) v centru města. Jako dost problematické se jeví využití velkých účelových budov A (PCHO), B (PIO) i G, ale i stávajícího technického zázemí nemocnice (budovy V, H). Jako řešení se nabízí nabídka celého území pro developery a soutěž o návrh na využití a cenu nebo prodej po částech či vlastní investice vlastníků do revitalizace (odhad na předpokládané demolice v desítkách mil. Kč) a další finance v řádově stovkách mil na přestavbu či novou výstavbu. Problematika je o to složitější, že se jedná prakticky o centrum města. Realizace přestavby bude také záležet na době, ve které se bude odehrávat, protože například v současně doznívající hospodářské situaci je zájem developerů minimální. C – Ostašovská Dtto Textilana BODOVÉ Lokalita nejnepříznivější Nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

42



B – Textilana C – Ostašovská


VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Využití stávajících sítí a zdrojů míra využití stávajících sítí a zdrojů technické infrastruktury Nemocnice nemůže fungovat bez zdrojů základních médií – vody, tepla (potažmo zemního plynu), elektřiny a medicinálních plynů. Zásobování těmito médii musí být spolehlivé a plynulé a je potřeba zajistit i náhradní nezávislé zdroje. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • současná kapacitní potřeba nemocnice • mapy zasíťování lokalit • údaje nemocnice • legislativa • internet

Areál je napojen na dva nezávislé přívody vody, na dvě nezávislé trafostanice, v případě výpadku dodávky plynu lze přepnout na vytápění městským horkovodem, základní medicinální plyny (kyslík, vzduch) jsou zokruhované. Areál by byl velmi dobře napojitelný na veškeré sítě i z více zdrojů. Areál by byl připojitelný na veškeré sítě, vodovodní síť oproti ostatním lokalitám méně hustá, kanalizace a plyn vzdálenější, napojení na městský horkovod nereálné, nutno hledat jiný náhradní zdroj tepla. lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

43

B – Textilana

C – Ostašovská


ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ MÍRY VLIVU VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova B – Textilana

C – Ostašovská


VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Využití stávajících sítí a zdrojů možnost připojení na datové sítě (internet) - pevné i mobilní Dobré napojení areálu nemocnice na datové sítě je pro funkci krajské nemocnice nezbytné, protože nemocnice v současné době nemůže fungovat jako isolovaný subjekt a musí být spolehlivě a s dostatečnou kapacitou napojena na internetovou síť a to jak pevnou tak mobilní. Výhodou by byla možnost na napojení na síť Cesnet. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • mapy pokrytí operátorů • údaje nemocnice • internet

Areál je vzhledem k umístění v centru města a blízkosti TUL dobře napojitelný na veškeré datové sítě. Areál by byl velmi dobře napojitelný jak na pevné tak na mobilní datové sítě, vzhledem k umístění v centru města, přípoj do sítě Cesnet je realizovatelný propojen ze stávajícího areálu. Areál by byl připojitelný na pevný internet, ale síť Cesnet je přímým propojením nedosažitelná. Současné pokrytí mobilními datovými sítěmi je v oblasti Ostašova rovněž nedostatečné. lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

44

B – Textilana

C – Ostašovská

F51 OKRUH KRITERIUM PARAMETR POPIS VLIVU ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ MÍRY VLIVU

VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Rizika Rizika střetů s obyvateli, apod. Nesouhlas či organizované protesty občanů i jednotlivců s výstavbou v dané lokalitě A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • Poznatky s projednávání nového územního plánu s občany

VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • Sběr připomínek, zápisy z jednání DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Nepředpokládáme žádné větší střety, lokalita je historicky využita k tomuto účelu, v okolí bydlí minimum obyvatel, využití okolních budov je spíše podnikatelského charakteru, což přestavba ovlivní spíš pozitivně. Problémy možná mohou vznikat v období výstavby, kdy budou probíhat určitá dílčí dočasná omezení daná stavbou. Jako největší problém vidíme hlukovou zátěž danou stávajícím provozem ZZS LK a budoucím provozem heliportu, který je však z hlediska KHS vyřešen, z hlediska občanů chápán. B – Textilana Zaznamenali jsme určitý tlak občanských iniciativ na vybudování parku v lokalitě, nepředpokládáme ale významný odpor proti výstavbě nemocnice C – Ostašovská Území je již delší dobu uvedeno v UP jako rozvojová lokalita pro zdravotnictví, v okolí bydlí absolutní minimum občanů, soukromý vlastník pozemků, kterých by se výstavba mohla dotknout, pravděpodobně nebude mít potřebu protestů, neboť mu stavba jeho majetek zhodnotí (možnost prodeje) BODOVÉ lokalita nejnepříznivější Nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

45



VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Rizika Rizika vyplývající z politické nestability Výstavba je závislá na souhlasu a podpoře politické reprezentace a to jak ve městě Liberci, tak na Libereckém kraji. S ohledem na významnost, výši investice a multizdrojové financování i na dobu realizace je třeba podpory dlouhodobější přes více volebních období. Riziko může znamenat ztrátu podpory a z toho vyplývající prodlužování výstavby či změnu projektu během výstavby, z toho plynoucí prodražování a v krajním případě i zastavení A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • empirie

VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • diskuze v týmu DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Z hlediska tohoto rizika může hrozit a) prodlužování výstavby – znamená finanční ztráty a prodlužování komplikací s provozem nemocnice b) zastavení výstavby – finanční ztráta, provozní komplikace s nehotovou stavbou v areálu v případě nedokončení ucelené etapy, v případě ukončení samostatně využitelné etapy výstavby možnost aspoň částečného využitíB – Textilana a) Prodlužování výstavby – znamená finanční ztráty, nekomplikuje provoz nemocnice b) Zastavení výstavby – finanční ztráty a žádný provozní důsledek pro nemocnici (dlouhodobě však hrozící ztráta funkčnosti) C – Ostašovská Dtto Textilana BODOVÉ lokalita nejnepříznivější Nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

46



VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Rizika Rizika vyplývající z ekonomické nejistoty s ohledem na dobu realizace projektu Ekonomická nejistota znamená komplikace s financováním, možným prodlužováním i zastavením stavby přináší jednak komplikace provozní, ale může i ekonomicky ovlivnit investora a stakeholdery (KNL, její vlastníci,…) A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • empirická analogie s jinými velkými projekty v Liberci

VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • diskuze v týmu DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Ekonomické komplikace pro investora a stakeholdery jsou v porovnání variant prakticky stejné, z hlediska provozu je vliv analogický, jako při hodnocení kritéria F52, tzn. o málo horší v lokalitě stávajícího areálu, neboť více negativně ovlivňuje provoz a fungování nemocnice B – Textilana Stejné ekonomické, menší provozní komplikace fungování stávající KNL (stavba mimo areál) C – Ostašovská dtto BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

47

F54 OKRUH KRITERIUM PARAMETR POPIS VLIVU ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ MÍRY VLIVU

VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE Rizika Rizika starých zátěží Staré zátěže v území mohou komplikovat a prodražit výstavbu A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • Jednání se zainteresovanými, zkušenosti aparátu města, archiv

VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ • Data z archivů, záznamy z jednání DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova Nepředpokládáme staré zátěže, ale značná komplikace výstavby s ohledem na hustotu inženýrských sítí a pevnost podloží B – Textilana Majitel sice popírá znečištění území z hlediska staré zátěže, ale z důvodů provozu bývalé Textilany je reálné předpokládat potřebu sanací chemického znečištění (barvírna). Určitou komplikací mohou být i nedůsledně likvidované sklepní prostory bývalé továrny. C – Ostašovská Nejsou známé ani předpokládané žádné staré zátěže BODOVÉ lokalita nejnepříznivější nejlepší HODNOCENÍ VLIVU A – Husova 1 2 3 4 5 PODLE LOKALIT B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ A – Husova B – Textilana C – Ostašovská HODNOCENÍ hodnocení LOKALIT

48

Okruh Veřejnost

V11 OKRUH KRITERIUM PARAMETR POPIS VLIVU



B – Textilana

C – Ostašovská


VEŘEJNOST dostupnost Dostupnost pro ambulantní pacienty z Liberce – MHD Ambulantní pacienti z ORP Liberec tvoří drtivou většinu všech návštěv nemocnice. Z hlediska principu rovné dostupnosti nemocnice jako veřejné služby je při posuzování prioritní veřejná doprava, pro ambulantní pacienty z Liberce konkrétně MHD. Je proto posuzována časová dostupnost zastávek hromadné dopravy s tím, že kolejová doprava (tramvaje) je vzhledem ke své vyšší spolehlivosti i přepravní kapacitě zvýhodněna oproti dopravě autobusové. Zároveň alespoň pro část ambulantních návštěv má smysl posuzovat další prostorově blízkou návazností – zda pacient může návštěvu nemocnice spojit s cestou do zaměstnání, za službami apod. Tedy zkoumat vazbu na městské centrum a další prostory koncentrace aktivit. Totéž platí obdobně pro návštěvy hospitalizovaných pacientů z Liberce. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • schéma veřejné dopravy • platný územní plán, návrh nově pořizovaného územního plánu • statistiky KNL o počtech návštěv pacientů tříděné dle místa jejich bydliště • www Statutárního města Liberec, Management KNL

Areál nemocnice se nachází v pěší dostupnosti (skutečná vzdálenost cca 150m) tramvajové zastávky a leží na okraji centra města (možnost zkombinovat návštěvu s jinou aktivitou). Zastávka tramvaje je přímo v centru lokality a leží v blízkosti okraje centra města (možnost zkombinovat návštěvu s jinou aktivitou). Z pohledu Libereckých pacientů je dostupnost srovnatelná se stávajícím areálem. Lokalita se nachází v pěší dostupnosti zastávky uvažované tramvajové trati. Jedná se však o novou plánovanou trasu tramvaje, jejíž realizace bude mimořádně nákladná; pravděpodobně minimálně v počátku provozu bude lokalita obsloužena pouze autobusy a hrozí riziko, že tramvajové napojení z ekonomických důvodů nevznikne. Toto riziko se promítá i do hodnocení. Do doby vybudování tramvajové trati respektive zřízení nové linky autobusu je napojení na MHD velmi problematické. lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

49

B – Textilana

C – Ostašovská



ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova B – Textilana

C – Ostašovská


VEŘEJNOST dostupnost Dostupnost pro ambulantní pacienty mimo Liberec – veřejnou dopravou Ambulantní pacienti mimo Liberec tvoří menšinu návštěv nemocnice. Relativně největší podíl ambulantních pacientů přichází z ORP Liberec (mimo pacienty z vlastního města), dále ORP Frýdlant a Jablonec nad Nisou. Z hlediska principu rovné dostupnosti nemocnice jako veřejné služby je při posuzování prioritní veřejná doprava. Pro ambulantní pacienty mimo Liberec to znamená tramvajovou linku Liberec – Jablonec (napojení ORP Jablonec), regionální autobusovou dopravu (celé spádové území) a železnici (napojení ORP Frýdlant, ORP Turnov, ORP Tanvald, ORP Jablonec, ORP Česká Lípa). Totéž platí obdobně pro návštěvy hospitalizovaných pacientů mimo Liberec. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • schéma veřejné dopravy • platný územní plán, návrh nově pořizovaného územního plánu • statistiky KNL o počtech návštěv pacientů tříděné dle místa jejich bydliště • www Statutárního města Liberec, údaje nemocnice

Areál nemocnice se nenachází v pěší dostupnosti žádného dopravního uzlu regionální dopravy. Pro dopravu z regionu je nutný přestup na MHD. Lokalita se nenachází v pěší dostupnosti žádného dopravního uzlu regionální dopravy, prochází jí však meziměstská tramvajová linka Liberec – Jablonec nadNisou. Pro dopravu z regionu mimo ORP Jablonec je nutný přestup na MHD. Lokalita se nenachází v pěší dostupnosti žádného dopravního uzlu. V této lokalitě by bylo možné do budoucna uvažovat o přímém propojení na železniční dopravu – blízkost trati 037 směr Frýdlant v Čechách a 089 směr Hrádek nad Nisou. lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

50

B – Textilana

C – Ostašovská




B – Textilana

C – Ostašovská


VEŘEJNOST dostupnost Časová dostupnost automobilem / sanitkou z Liberce Dostupnost nemocnice pro obyvatele Liberce je významná vzhledem k převažujícímu podílu těchto pacientů, který zřejmě zůstane zachován i přesto, že KNL uvažuje s posílením své funkce pro širší spádové území. Pro úvahy v rámci města Liberce je však nutná přesnost simulace, pro kterou v současné době není k dispozici dopravní model. Proto je pro porovnání lokalit použit pouze odhad na základě znalosti místní situace. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • dopravní model města Liberce – není k dispozici • platný územní plán, návrh nově pořizovaného územního plánu • statistiky KNL o počtech návštěv pacientů tříděné dle místa jejich bydliště •

Centrální poloha lokality vytváří předpoklad pro přiměřenou časovou dostupnost ze všech částí města. Návaznost na dosti přetížené vnitroměstské komunikace (Sokolská, Jablonecká, Šaldovo náměstí) je problematická, nicméně ve výhledu po realizaci plánovaného tunelu nahrazujícím tyto komunikace by se mohla dostupnost zlepšit. Poloha u významného dopravního tahu Jablonecké třídy a ulice Na bídě je sice výhodná, je však poněkud excentrická, což zhorší dostupnost ze severní části města. Realizace tunelu v ose Jablonecká – Sokolská může tuto nevýhodu zmírnit. Poloha na okraji města je méně příznivá pro dostupnost z jihovýchodních čtvrtí města, naopak umístění poblíž výjezdu Růžodol I z komunikace I/13 celkovou dostupnost poněkud zlepšuje. lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

51

B – Textilana

C – Ostašovská




B – Textilana

C – Ostašovská


VEŘEJNOST dostupnost Časová dostupnost automobilem / sanitkou z regionu Dostupnost nemocnice pro obyvatele širšího regionu je významná vzhledem k uvažovanému posílení funkce KNL pro širší spádové území. Pro porovnání dostupnosti automobilem z území mimo Liberec je zásadní napojení lokality nemocnice na vyšší kategorie sítě pozemních komunikací. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • dopravní model města Liberce – není k dispozici • platný územní plán, návrh nově pořizovaného územního plánu • statistiky KNL o počtech návštěv pacientů tříděné dle místa jejich bydliště •

Lokalita je limitována kapacitou okolních komunikací a zejména křižovatek. Stávající intenzity dopravy jsou příčinou vyčerpání kapacity křižovatek v bezprostředním okolí KNL. To může ve špičkách znesnadňovat průjezd sanitek. Návrh územního plánu sice počítá se zvyšováním kapacity křižovatek na vnitřním městském okruhu, ale tyto úpravy budou technicky poměrně náročné a celkový efekt zvýšení kapacity bude relativně malý. Lokalita je umístěna vně VMO, ale v jeho těsné blízkosti. Návrh ÚP počítá se zkapacitněním křižovatky Jablonecká x Na Bídě (mj. i v souvislosti s tunelem pod Šaldovým náměstím). Kapacita přilehlých komunikací vykazuje i ve výhledovém období rezervu kapacity, problematické jsou křižovatky v dolním centru (Na Bídě x Lipová x M. Horákové a M. Horákové x Košická). Výhodou je poměrně dobrá dostupnost silnice I/14 (Liberec – Jablonec n. N.) napojující území ORP Jablonec a ORP Tanvald. Naopak průtah silnice I/35 je dosažitelný přes silně zatížené křižovatky na ul. M. Horákové; přitom je z něho napojen přístup výrazně většího množství ambulantních i hospitalizovaných pacientů – ORP Frýdlant, ORP Česká Lípa, ORP Turnov, Ústecký kraj, Středočeský kraj. Lokalita je umístěna v blízkosti průtahu silnice I/35 s napojením Růžodol I. Příjezd na toto napojení není ideální, návrh územního plánu počítá s přímým napojením novým podjezdem pod tratí jako součástí vybudování sběrné obvodové komunikace (SOK) v propojení ulic Ostašovská, Domky, Karlinská, Pod Lesem, Ještědská. Nejbližší investice v oblasti je plánováno doplnění přímé rampy z okružní křižovatky Sousedská na Prahu v MÚK I/35 x Sousedská x Londýnská. Tím by mělo dojít k částečnému odlehčení systému okružních křižovatek známých jako „sněhulák“. Po těchto úpravách bude lokalita jak z hlediska časového, tak kapacitního napojení napojena výborně. lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

52

B – Textilana

C – Ostašovská





VEŘEJNOST vliv výstavby na kvalitu prostředí v okolní zástavbě počet obyvatel dotčených zvýšenou dopravou spojenou s provozem nemocnice XXXX. Kritérium srovnává množství obyvatel, kteří budou v jednotlivých variantách pravděpodobně takto negativně ovlivněni. Na podkladě dat o počtech obyvatel promítnutých do mapy jsou odhadnuty rozdíly v množství obyvatel ovlivněných zvýšenou dopravní zátěží spojenou s provozem nemocnice (sanitky, návštěvy). A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • počty obyvatel v základních sídelních jednotkách dotčených výstavbou (sousední a podél přístupových komunikací) • promítnutí dat do mapy Liberce (resp. bezprostředního okolí lokalit)

Počet obyvatel v bezprostředním okolí nemocnice je vzhledem k převážně jiným funkcím nežli bydlení v centrální zóně města poměrně malý. V podstatě nedojde ke změně zátěže oproti současnému stavu. Poloha na okraji centra bez přímého dotyku s obytnou zástavbou nevytvoří větší problémy pro okolní obyvatele. Poloha lokality na okraji města je z hlediska dopadu výstavby na okolní obyvatele poměrně výhodná. Dotčeni budou obyvatelé v okolí Ostašovské a Partyzánské ulice a v případě, že by výstavba proběhla před dokončením přímého napojení na výjezd Růžodol I z I/13, budou dotčeni staveništní dopravou i další obyvatelé Růžodola I. lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

53

B – Textilana

C – Ostašovská

V22 OKRUH KRITERIUM PARAMETR POPIS VLIVU ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ MÍRY VLIVU VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova B – Textilana C – Ostašovská BODOVÉ HODNOCENÍ VLIVU PODLE LOKALIT VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ HODNOCENÍ LOKALIT

VEŘEJNOST ZÁTĚŽ Z PROVOZU LETECKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY PRO MĚSTO Hluk, prašnost pro pacienty, personál, rezidenty A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • Zvukové zkoušky heliportu, osobní znalost ostatních 2 lokalit

Heliport v centru města v nízké výšce, uprostřed nemocnice s omezenou možností lepšího řešení v této lokalitě Blízké centrum města, údolní lokalita, hustá zástavba v okolí Periferie města, otevřený prostor, možnost výstavby v odlehlejší části areálu lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5

A – Husova hodnocení

54

B – Textilana

C – Ostašovská





VEŘEJNOST vliv výstavby na kvalitu prostředí v okolní zástavbě počet obyvatel dotčených zvýšenou dopravou spojenou s provozem nemocnice Průběh výstavby vždy zatíží obyvatele v okolí, zejména podél příjezdových komunikací na staveniště (hluk, prašnost). Kritérium srovnává množství obyvatel, kteří budou v jednotlivých variantách pravděpodobně takto negativně ovlivněni. Na podkladě dat o počtech obyvatel promítnutých do mapy jsou odhadnuty rozdíly v množství obyvatel ovlivněných předpokládanými příjezdy na staveniště a samotnou stavbou. A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • počty obyvatel v základních sídelních jednotkách dotčených výstavbou (sousední a podél přístupových komunikací) • promítnutí dat do mapy Liberce (resp. bezprostředního okolí lokalit)

Vzhledem k centrální poloze lokality bude její přestavba spojena s řadou problémů a zátěží ovlivňující okolí areálu. Počet obyvatel v bezprostředním okolí nemocnice je vzhledem k převážně jiným funkcím nežli bydlení v centrální zóně města poměrně malý. Stávající intenzity dopravy jsou příčinou vyčerpání kapacity křižovatek v bezprostředním okolí, takže zvýšení jejich zatížení staveništní dopravou je zřejmě za stávajících podmínek vysoce problematické a negativní dopady na širší okolí budou významné. Protože se ale nebude jednat o zcela novou výstavbu, lze počítat s menší celkovou zátěží stavbou, nežli je tomu v případě nové výstavby. Poloha na okraji centra bez přímého dotyku s obytnou zástavbou nevytvoří větší problémy pro okolní obyvatele. Poloha lokality na okraji města je z hlediska dopadu výstavby na okolní obyvatele poměrně výhodná. Dotčeni budou obyvatelé v okolí Ostašovské a Partyzánské ulice a v případě, že by výstavba probíhala před dokončením přímého napojení na výjezd Růžodol I z I/13, budou dotčeni staveništní dopravou i další obyvatelé Růžodola I. lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

55

B – Textilana

C – Ostašovská

V31 OKRUH KRITERIUM PARAMETR POPIS VLIVU ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ MÍRY VLIVU VSTUPNÍ DATA PRO POSOUZENÍ ZPŮSOB ZJIŠŤOVÁNÍ DAT POSOUZENÍ VLIVU PODLE LOKALIT A – Husova B – Textilana C – Ostašovská BODOVÉ HODNOCENÍ VLIVU PODLE LOKALIT VÝZNAMNOST VLIVU CELKOVÉ VÁŽENÉ HODNOCENÍ LOKALIT

VEŘEJNOST Komfort pacientů Komfort pacientů v průběhu výstavby hluk, prašnost, omezení dostupnosti oddělení, výluky provozu A = hodnocení na základě kvantitativních dat B = hodnocení odborným odhadem s datovou podporou C = hodnocení výhradně odborným odhadem experta • Posouzení prostorového vztahu předpokládané stavby a provozu nemocnice s praktickou znalostí hlavních především pěších komunikací, zkušenosti s výstavbou v areálu při neomezeném provozu - heliport

Výrazná zátěž v průběhu celé stavby v omezeně prostorném areálu, bez možnosti využití rezervních prostor pro nejohroženější oddělení Nelze vyloučit mírná zátěž vzhledem k blízkosti stávajícího areálu Vyhovující lokalita nejnepříznivější nejlepší A – Husova 1 2 3 4 5 B – Textilana 1 2 3 4 5 C – Ostašovská 1 2 3 4 5 A – Husova hodnocení

56

B – Textilana

C – Ostašovská

POROVNÁNÍ RELATIVNÍHO VÝZNAMU DÍLČÍCH PARAMETRŮ hodnotitelé zdravotníci

Z(a)

Z(b)

Z(c)

hodnotitelé veřejná správa

Z(d)

celkem

počet responde celkem ntů průměr

celkem vážený průměr

F(a)

F(b)

F(c)

celkem

počet responde celkem ntů průměr

celkem vážený průměr

hodnotitelé urbanisté, architekti, akademici počet responde celkem VU(a) VU(b) VU(c) celkem ntů průměr

hodnocení alternativ celkem vážený průměr

A

B

C

vážené hodnocení alternativ zdravotníci BCATextilan Ostašov Husova a ská

vážené hodnocení alternativ veřejná správa BCATextila Ostašo Husova na vská

vážené hodnocení alternativ urbanisté, architekti, akademici ABCHusov Textila Ostašo a na vská

OBOR kriterium (skupina parametrů) parametr

Z

ZDRAVOTNICTVÍ Z1

Z2

integrace a sdílení procesů v lékařské péči Z11 Logická prostorová návaznost provozů s minimem vertikálních transportů Z12 Logistická prostorová návaznost laboratorních metod - návaznost jednotlivých částí komplementu a návaznost na klinické obory

30% 1 0

40% 0 1

40% 0 1

30% 1 0

1,4 2 2

4 4 4

35% 0,5 0,5

30% 1 0

33%

0,175 0,175

podmínky pro rozvoj lékařských oborů Z21 Rozvoj superspecializovaných center Z22 Medicína katastrof – hromadná neštěstí - kapacita pro velkoobjemové poskytování péče v extrémních podmínkách

35% 6 0 3 4 2 5 2

35% 3 2 3 0 3 4 6

35% 2 3 1 0 4 5 6

50% 1 0 2 6 5 3 4

1,55 12 5 9 10 14 17 18

4 4 4 4 4 4 4 4

39% 3 1,25 2,25 2,5 3,5 4,25 4,5

40% 0 1 2 3 5 5 5

28%

1,1625 0,48438 0,87188 0,96875 1,35625 1,64688 1,74375

hygiena prostředí Z31 čistota ovzduší, inverze, prosluněnost, hluk v areálu nemocnice

10% 0

10% 0

10% 0

0

0,3 0

3 4

10% 1

0,1

10% 0

provoz nemcnice Z41 náročnost realizace za provozu, řešení provizorií – provizoria, logistické problémy, z nich vyplývající vícenáklady Z42 náročnost provozu v případě nedokončené realizace - následky rizika případného nedokončení projektu včetně společenské újmy Z43 provozní náklady po dokončení – provozní nákladnost logistiky Z44 provozní náklady po dokončení – energetická náročnost provozu

25% 1 3 0 2

15% 2 1 0 3

15% 2 1 0 3

20% 3 0 2 1

0,75 8 5 2 9

4 4 4 4 4

19% 2 0,375 1,25 0,23438 0,5 0,09375 2,25 0,42188

20% 0 1 3 2

Z23 Z24 Z25 Z26 Z27

Z3

Z4

Realizace multioborových projektů - možnost propojení a vzájemné podpory různých oborů v rámci orgánové medicíny Emergency - kapacita pro nízkoprahový urgentní příjem, návaznost na traumatologický plán, heliport, logistika dopravy do nemocnice Multioborové JIP - prostorové uspořádání, flexibilní bariéry Schopnost adaptace na reorganizaci nebo rozvoj nových oborů - prostor, variabilita, vliv předpokládaného architektonického řešení Zavádění nových medicínských technologií – prostor, návaznost na klinické obory

0,63 1 0

2 1 1

32% 1 0,31667 0 0

1 0

0,00 1 0

0 1 1

32% 1 0,31667 0 0

2 2

5 5

5 5

0,35 0,35

0,88 0,88

0,88 0,88

0,63 0,00

1,58 0,00

1,58 0,00

0,20 0,00

0,50 0,00

0,68 0 1 2 3 5 5 5

2 1 1 1 1 1 1 1

34% 0 1 2 3 5 5 5

0 0,33889 0,67778 1,01667 1,69444 1,69444 1,69444

5 2 1 5 4 4 1

0,00 5 2 1 5 4 4 1

0 1 1 1 1 1 1 1

34% 5 2 1 5 4 4 1

1,69444 0,67778 0,33889 1,69444 1,35556 1,35556 0,33889

1 2 2 2 3 2 2

5 5 5 5 0 4 5

5 5 5 5 5 5 5

1,16 0,97 1,74 1,94 4,07 3,29 3,49

5,81 2,42 4,36 4,84 0,07 6,59 8,72

5,81 2,42 4,36 4,84 6,78 8,23 8,72

0,00 0,68 1,36 2,03 5,08 3,39 3,39

0,00 1,69 3,39 5,08 0,08 6,78 8,47

0,00 1,69 3,39 5,08 8,47 8,47 8,47

0,00 0,46 0,46 3,45 6,89 4,59 1,15

0,00 0,00 1,15 1,15 1,15 1,15 8,61 8,61 0,11 11,48 9,19 11,48 2,87 2,87

11% 0

0,21 0

2 0

11% 1 0,10556

0

0,00 0

0 1

11% 1 0,10556

4

3

5

0,40

0,30

0,50

0,42

0,32

0,53

0,04

0,03

0,06

28% 0 3 1 2

0,48 0 4 4 4

2 2 2 2 2

24% 0 0 2 0,47778 2 0,47778 2 0,47778

2 0 3 1

0,00 5 1 5 1

0 2 2 2 2

24% 2,5 0,5 2,5 0,5

1 1 3 3

5 2 5 5

4 3 5 5

0,38 0,23 0,28 1,27

1,88 0,47 0,47 2,11

1,50 0,70 0,47 2,11

0,00 0,48 1,43 1,43

0,00 0,96 2,39 2,39

0,00 1,43 2,39 2,39

0,00 0,06 0,86 0,17

0,00 0,11 1,43 0,29

0,00 0,17 1,43 0,29

19,92

39,78

48,20

20,33

33,13

43,91

3 1 2 0

0,59722 0,11944 0,59722 0,11944

celkem Zdravotnictví

0,50 0,00

18,33 25,44 39,19

U URBANISMUS A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ U1

U2

územně technické podmínky U11 soulad s ÚPD - nároky na přepracování: časové, finanční U12 možnost rozšíření – prostorové rezervy U13 limity využití území vyplývající z právních předpisů

40% 1 2 0

40% 0 1 2

40% 0 1 2

dopravní napojení U21 automobily U22 MHD U23 regionální HD U24 pěší U25 zařízení pro dopravu v klidu

35% 4 3 2 1 0

35% 0 1 2 3 4

35% 0 1 2 3 4

25% 0 2 1

25% 0 1 2

25% 0 1 2

U3 efektivita využití území

U31 možnost využití stávajících ploch U32 možnost následného využití opouštěných ploch (riziko vzniku brownfieldu) U33 možnost využití stávajících občanských zařízení, zvýšení jejich efektivity

1,2 1 4 4

0 4 3 1 2

3 40% 3 0,33333 0,13333 3 1,33333 0,53333 3 1,33333 0,53333

40% 1 0 2

25% 0 1 2

10% 2 0 1

0,75 3 1 5

3 25% 3 1 0,25 3 0,33333 0,08333 3 1,66667 0,41667

30% 2 1 0

10% 1 2 0

40% 0 1 2

0,80 3 4 2

3 27% 3 1 0,26667 3 1,33333 0,35556 3 0,66667 0,17778

5 2 5

2 4 1

3 5 3

0,67 1,07 2,67

0,27 2,13 0,53

0,40 2,67 1,60

1,25 0,17 2,08

0,50 0,33 0,42

0,75 0,42 1,25

0,33 0,06 0,37

0,13 0,12 0,07

0,20 0,15 0,22

1,05 4 9 9 8 10

3 4 4 4 4 4

30%

40% 0 4 2 3 1

3 3 1 0 3

0,70 3 7 3 3 4

2 2 2 2 2 2

35% 1,5 3,5 1,5 1,5 2

0,525 1,225 0,525 0,525 0,7

50% 2 3 2 0 3

30% 4 3 0 2 1

20% 1 4 2 0 3

1,00 7 10 4 2 7

3 3 3 3 3 3

33% 2,33333 3,33333 1,33333 0,66667 2,33333

0,77778 1,11111 0,44444 0,22222 0,77778

2 4 3 4 2

4 5 5 3 5

5 2 4 1 4

0,70 3,15 2,36 2,80 1,75

1,40 3,94 3,94 2,10 4,38

1,75 1,58 3,15 0,70 3,50

1,05 4,90 1,58 2,10 1,40

2,10 6,13 2,63 1,58 3,50

2,63 2,45 2,10 0,53 2,80

0,82 5,44 0,70 0,47 1,09

1,63 6,81 1,17 0,35 2,72

2,04 2,72 0,93 0,12 2,18

0,75 0 4 5

3 25% 3 0 0 3 1,33333 0,33333 3 1,66667 0,41667

35% 0 2 1

0 1 2

0,65 0 3 3

2 2 2 2

33% 0 1,5 1,5

0 0,4875 0,4875

20% 2 0 1

2 0 1

40% 1 1 1

0,60 5 1 3

2 30% 3 1,66667 3 0,33333 3 1

0,5 0,1 0,3

4 5 5

4 3 2

1 2 1

0,00 1,67 2,08

0,00 1,00 0,83

0,00 0,67 0,42

0,00 2,44 2,44

0,00 1,46 0,98

0,00 0,98 0,49

0,00 0,24 0,73

0,00 0,15 0,29

0,00 0,10 0,15

18,91

20,52

16,43

19,40

19,61

14,38

10,25 13,44

8,81

35% 1 2,25 2,25 2 2,5

0,35 0,7875 0,7875 0,7 0,875 30%

celkem Urbanismus a životní prostředí

F

VEŘEJNÁ SPRÁVA, VEŘEJNÉ FINANCE F1

F2

F3

F4

F5

pořizovací náklady F11 pořízení pozemků F12 podmiňovací investice – odstranění starých zátěží F13 vlastní výstavba F14 vyvolané investice – doprava F15 vyvolané investice – vodovod F16 vyvolané investice – kanalizace F17 vyvolané investice – elektro F18 vyvolané investice – vytápění a příprava TUV

25% 2 1 6 6 3 5 2 4

25% 0 1 2 3 4 5 6 7

25% 0 1 2 3 4 5 6 7

0,75 2 3 10 12 11 15 14 18

3 3 3 3 3 3 3 3 3

25% 0,66667 1 3,33333 4 3,66667 5 4,66667 6

0,16667 0,25 0,83333 1 0,91667 1,25 1,16667 1,5

30% 0 1 7 2 3 4 5 6

30% 1 1 6 5 3 3 4 5

4 6 1 6 2 3 3 4

0,60 5 8 14 13 8 10 12 15

2 3 3 3 3 3 3 3 3

30% 1,66667 2,66667 4,66667 4,33333 2,66667 3,33333 4 5

0,5 0,8 1,4 1,3 0,8 1 1,2 1,5

25% 2 0 7 3 4 5 6 1

30% 5 4 7 3 2 3 2 3

25% 3 7 5 6 2 3 0 3

0,80 10 11 19 12 8 11 8 7

3 3 3 3 3 3 3 3 3

dostupnost finančních zdrojů

F21 možnost získat finanční prostředky pro výstavbu z EU a státního rozpočtu

25% 0

25% 0

25% 0

0,75 0

3 3

25% 1

0,25

0

20% 0

0

0,20 0

1 3

20% 1

0,2

30% 0

30% 0

25% 0

0,85 0

3 3

vyvolané provozní náklady F31 doprava F32 technická infrastruktura F33 náklady na přípravu opouštěné lokality pro následné využití

25% 2 0 1

25% 0 1 2

25% 0 1 2

0,75 2 2 5

3 25% 3 0,66667 0,16667 3 0,66667 0,16667 3 1,66667 0,41667

20% 0 2 1

25% 1 0 2

1 0 2

0,45 2 2 5

2 23% 3 0,66667 3 0,66667 3 1,66667

0,15 0,15 0,375

20% 0 2 1

20% 2 1 0

20% 2 0 1

využití stávajících sítí a zdrojů F41 míra využití stávajících sítí a zdrojů technické infrastruktury F42 možnost připojení na datové sítě (internet) - pevné i mobilní

1 0

15% 0 1

15% 0 1

0,3 1 2

2 15% 3 0,33333 3 0,66667

0,05 0,1

20% 1 0

10% 1 0

0 1

0,30 2 1

2 15% 3 0,66667 3 0,33333

0,1 0,05

15% 1 0

10% 1 0

rizika: politická,ekonomická, environmentální F51 rizika střetů s obyvateli apod. F52 rizika vyplývající z politické nestability s ohledem na dobu realizace projektu F53 rizika vyplývající z ekonomické nejistoty s ohledem na dobu realizace projektu F54 riziko starých zátěží

1 3 2 0

10% 1 3 2 0

10% 1 3 2 0

0,2 3 9 6 0

2 3 3 3 3

0,1 0,3 0,2 0

20% 2 0 1 3

15% 3 2 1 0

1 3 2 0

0,35 6 5 4 3

2 18% 3 2 0,35 3 1,66667 0,29167 3 1,33333 0,23333 3 1 0,175

10% 0 2 3 1

10% 0 1 3 2

10% 1 3 2 0

27% 3,33333 3,66667 6,33333 4 2,66667 3,66667 2,66667 2,33333

0,88889 0,97778 1,68889 1,06667 0,71111 0,97778 0,71111 0,62222

5 5 2 4 4 5 5 5

2 1 3 3 3 2 2 2

1 4 4 1 2 1 1 1

0,83 1,25 1,67 4,00 3,67 6,25 5,83 7,50

0,33 0,25 2,50 3,00 2,75 2,50 2,33 3,00

0,17 1,00 3,33 1,00 1,83 1,25 1,17 1,50

2,50 4,00 2,80 5,20 3,20 5,00 6,00 7,50

1,00 0,80 4,20 3,90 2,40 2,00 2,40 3,00

0,50 3,20 5,60 1,30 1,60 1,00 1,20 1,50

2,22 3,91 4,73 5,55 2,28 4,89 4,27 4,67

0,89 0,78 7,09 4,16 1,71 1,96 1,71 1,87

0,44 3,13 9,46 1,39 1,14 0,98 0,85 0,93

28% 1 0,28333

5

2

1

1,25

0,50

0,25

1,00

0,40

0,20

0,28

0,11

0,06

0,60 4 3 2

3 20% 3 1,33333 0,26667 3 1 0,2 3 0,66667 0,13333

4 4 4

4 3 2

3 2 2

0,67 0,67 1,67

0,67 0,50 0,83

0,50 0,33 0,83

0,60 0,60 1,50

0,60 0,45 0,75

0,45 0,30 0,75

0,10 0,10 0,63

0,10 0,08 0,31

0,08 0,05 0,31

20% 1 0

0,45 3 0

3 3 3

0,15 0

5 5

5 4

3 2

0,25 0,50

0,25 0,40

0,15 0,20

0,50 0,25

0,50 0,20

0,30 0,10

0,08 0,00

0,08 0,00

0,05 0,00

10% 0 1 2 3

0,30 0 4 8 6

3 10% 3 0 0 3 1,33333 0,13333 3 2,66667 0,26667 3 2 0,2

4 2 1 4

4 3 2 3

4 3 2 5

0,40 0,60 0,20 0,00

0,40 0,90 0,40 0,00

0,40 0,90 0,40 0,00

1,40 0,58 0,23 0,70

1,40 0,88 0,47 0,53

1,40 0,88 0,47 0,88

0,00 0,08 0,06 0,14

0,00 0,12 0,12 0,11

0,00 0,12 0,12 0,18

37,20

21,52

15,22

43,57

25,87

21,62

15% 1 0

celkem Veřejná správa, veřejné finance

33,97 21,18 19,28

V VEŘEJNOST V1

V2

V3

dostupnost pro pacienty a návštěvy V11 pro ambulantní pacienty z Liberce – MHD V12 pro ambulantní pacienty z regionu - HD V13 časová dostupnost sanitkou z města V14 časová dostupnost sanitkou z regionu

30% 0 3 1 2

40% 0 3 1 2

40% 0 3 1 2

zatížení kvality prostředí okolní stávající zástavby V21 počet obyvatel dotčených zvýšenou dopravou spojenou s provozem nemocnice V22 počet obyvatel dotčených hlukem vrtulníků a sanitek V23 vliv výstavby na kvalitu prostředí v okolí – počet dotčených obyvatel v okolní zástavbě

30% 2 1 0

20% 2 1 0

20% 2 1 0

komfort pacientů V31 komfort pacientů v průběhu výstavby - hluk, prašnost, omezení dostupnosti oddělení, výluky provozu

40% 0

40% 0

40% 0

1 2 1 2

0

1,1 1 11 4 8

3 4 4 4 4

37% 0,25 2,75 1 2

30%

0,7 6 3 0

3 3 3 3

23% 2 0,46667 1 0,23333 0 0

20%

1,2 0

3 4

40% 1

50%

0,09167 1,00833 0,36667 0,73333

0,4

celkem Veřejnost

celkem všechny obory hodnocení hodnocení výrazně se odchylující od průměru - nebylo započítáno bez hodnocení jediná položka parametru - nebylo hodnoceno

45% 3 0 1 2

1 0 2 3

0,75 4 0 3 5

2 2 2 2 2

38% 2 0 1,5 2,5

0,75 0 0,5625 0,9375

40% 1 0 2 3

30% 1 0 3 2

35% 1 0 2 3

1,05 3 0 7 8

3 35% 3 1 0,35 3 0 0 3 2,33333 0,81667 3 2,66667 0,93333

4 3 3 2

4 4 3 4

2 4 3 5

0,37 3,03 1,10 1,47

0,37 4,03 1,10 2,93

0,18 4,03 1,10 3,67

3,00 0,00 1,69 1,88

3,00 0,00 1,69 3,75

1,50 0,00 1,69 4,69

1,05 0,00 1,38 1,75

1,05 0,00 1,38 3,50

0,53 0,00 1,38 4,38

20% 0 1 2

1 0 2

0,40 1 1 4

2 2 2 2

20% 0,5 0,5 2

0,1 0,1 0,4

2 1 0

20% 0 2 1

35% 1 2 0

0,55 3 5 1

3 18% 3 1 0,18333 3 1,66667 0,30556 3 0,33333 0,06111

4 1 2

5 2 4

4 5 2

1,87 0,23 0,00

2,33 0,47 0,00

1,87 1,17 0,00

0,40 0,10 0,80

0,50 0,20 1,60

0,40 0,50 0,80

0,07 0,03 0,05

0,09 0,06 0,10

0,07 0,15 0,05

35% 0

0

0,85 0

2 2

43% 1

0,425

50% 0

50% 0

30% 0

1,30 0

3 3

1

4

5

0,40

1,60

2,00

0,43

1,70

2,13

0,18

0,74

0,92

8,46

12,83

14,02

8,29

12,44

11,70

4,52

6,92

7,47

84,49

94,65

93,86

91,58

91,05

91,60

43% 1 0,43333

67,07 66,98 74,75

Hodnocení alternativ podle oborů hodnotitelů • vyšší dosažený počet bodů odpovídá lepšímu hodnocení • nerovnosti v úhrných počtech dosažených bodů mezi obory hodnotitelů vyjadřují jejich odchýlení od průměru vah stanovených hodnotiteli

60

obor hodnocení Zdravotnictví 50 40

zdravotníci

30

veřejná správa

20

urbanisté, architekti, akademici

10 0 A - Husova

B- Textilana

C - Ostašovská

25

obor hodnocení Urbanismus a životní prostředí 20 zdravotníci 15 veřejná správa 10 urbanisté, architekti, akademici 5

0 A - Husova

B- Textilana

C - Ostašovská

50

obor hodnocení Veřejná správa, veřejné finance

45 40 35

zdravotníci

30 25

veřejná správa

20 urbanisté, architekti, akademici

15 10 5 0 A - Husova

B- Textilana

C - Ostašovská

16

obor hodnocení Veřejnost 14 12 zdravotníci

10 8

veřejná správa

6

urbanisté, architekti, akademici

4 2 0 A - Husova

B- Textilana

C - Ostašovská

100

celkové hodnocení

90 80 70

zdravotníci

60 50

veřejná správa

40 urbanisté, architekti, akademici

30 20 10 0 A - Husova

B- Textilana

Zdravotnictví

8

C - Ostašovská

Celkové hodnocení alternativ

6 4 2 Veřejnost

0

Urbanismus a životní prostředí

A - Husova B- Textilana Veřejná správa, veřejné finance

C - Ostašovská

rok 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008

2007

2006

2005

2004

2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997

Městská nemocnice - příspěvky, investice, údržba částka účel 0 500 000 příspěvek na investice 1 000 000 příspěvek na činnost 1 600 000 příspěvek na činnost 909 000 příspěvek na investice 1 000 000 příspěvek na činnost 2 100 000 příspěvek na činnost 3 491 330 investice chirurgie rekonstr. 462 732 investice příjezdová komunikace k nemocnici (čerpání dotace z KÚLK) 90 290 000 příplatek mimo zákl.kapitál, peněžitý vklad 2 897 000 příspěvek na činnost 1 518 000 příspěvek na činnost 247 000 MNT havárie údržba 2 282 000 příspěvek na investice - CT, rentgeny 999 000 příspěvek na investice - sterilizace technologie 1 673 000 sterilizace - stavební část 935 000 MNT zpevnění plochy a okna 500 000 MNT havárie údržba 140 000 příspěvek na činnost 14 036 000 sterilizace - stavební část 4 800 000 příspěvek na investice - CT, rentgeny 10 000 000 příspěvek na investice - sterilizace technologie 2 000 000 příspěvek na investice - na přístroje 199 000 MNT havárie údržba 1 290 000 MNT rekonstrukce výtahů 169 000 investice komín 3 757 000 MN rekonstrukce 1 543 000 příspěvek na investice - CT, rentgeny 399 462 MNT údržba topenářské práce 102 935 Investice - dospávací pokoj HELIOS 9 000 000 příspěvek na činnost 500 000 příspěvek na investice 5 745 586 MNT investice 501 678 MNT údržba 5 498 414 MNT investice 3 110 238 příspěvek na činnost 6 730 561 MNT investice 2 000 000 příspěvek na činnost 57 004 218 MNT investice 4 000 000 příspěvek na činnost 2 944 788 MNT investice 2 997 000 příspěvek na činnost 29 403 141 MNT investice 5 558 476 MNT investice 34 499 378 neinvestice 161 045 181 investice

celkem

195 544 559

KNL 07. Název materiálu: Modernizace liberecké a turnovské nemocnice

Recommend Documents