K&H Bank Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. telefon: (06 1) 328 9000 fax: (06 1) 328 9696 Budapest 1851 www.kh.hu •
[email protected]
Befogadás dátuma:………………. Átvette:……………………………………... Kölcsönigénylés iktatószáma:……………. Hitelazonosító:……………………..
Kölcsönigénylés____számú melléklete Kezes részére Kezes KHR lekérdezés megtörtént (Bank tölti ki!) dátum:
ügyintéző aláírása:
Az űrlapot olvashatóan, nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni! SZEMÉLYI ADATOK Ügyfélszám (Bank tölti ki!): Titulus (dr., ifj., özv.): Családnév: Utónév: Születési név: Anyja születési neve: Neme:
Férfi
□
Nő
□
Születési idő: ______ év _________________ hó ____ nap Születési hely: Állampolgárság:
□
Családi állapot: Egyedülálló Házas Legmagasabb iskolai végzettség: 8 általános vagy kevesebb Szakmunkásképző Főiskola
□
□ Elvált □ Élettársi viszony □ Özvegy □
□
□ Szakközépiskola□ Gimnázium □ □ Tudományos fokozat □
Egyetem
Személy azonosításra alkalmas okirat száma: Típusa: Személyi igazolvány Útlevél Jogosítvány
□
□
Adóazonosító jel: (Ingatlanfedezetű személyi hitel esetén nem kell) Személyi azonosító szám:
□
Lakcímkártya száma: (Amennyiben rendelkezik lakcímkártyával)
Kapcsolat (rokonsági fok) az adóssal:
1
NYILATKOZAT (minden esetben kitöltendő!) A Kezes kijelenti, hogy: A Bank vezető állású személye, Igen A Bank könyvvizsgálója, Igen
□
□
Nem
Nem
□
A fenti személyek közeli hozzátartozója Igen
□
□
Nem
□
A Kezes tudomásul veszi, hogy amennyiben a fenti állítások bármelyike igaz személyére, a Bank Igazgatósága jogosult a kölcsön elbírálásában dönteni, és így az elbírálás folyamata megváltozik és időtartama megváltozik.
CÍMEK, TELEFONSZÁMOK Tartózkodási hely: Állandó lakcím:
□□□□________________________________város/község ________________________ út/utca ____ hsz _____ em/ajtó
□□□□________________________________város/község ________________________ út/utca ____ hsz _____ em/ajtó Vezetékes telefonszám: _________________
Vezetékes telefonszám: ________________ Mobil telefonszám: _______________ Kártyás
□ Előfizetéses □
Jogviszony jelenleg, állandó lakcímen / tartózkodási helyen: (Állandó lakcímre, vagy ha rendelkezik tartózkodási heyl címmel, akkor arra vonatkozóan adja meg!)
□
□
Tulajdonos Társtulajdonos Egyéb jogcím_______________
Bérlő
□
Albérlő
□ Családdal él □
Szolgálati lakás
□
Önkormányzati lakás
□
Mióta lakik a jelenlegi állandó lakcímén / tartózkodási helyén? ______év________ hó Levelezési cím: (ahova az értesítéseket kéri) Egyéb ingatlantulajdon:
ingatlanon kívül?
Igen
□
□ Tartózkodási hely címe: □ □□□□_________________________város/község
Állandó lakcím:
Rendelkezik egyéb tehermentes ingatlannal a fentebb megjelölt Nem
□
Egyéb:
________________________ út/utca ____ hsz _____ em/ajtó E-mail cím:
2
BANKKAPCSOLATOK KAPCSOLAT K&H BANKKAL
□ Nem □ Számlaszám: □□□□□□□□-□□□□□□□□-□□□□□□□□ Jövedelme erre a számlára érkezik? Igen □ Nem □ Bankkártyák száma: ___db Van K&H bankkapcsolata?
Igen
Hitelkártya keretösszege:
Ebből: Hitelkártyák száma: ___db
Folyószámla hitelkeret összege:
Ft
Ft
EGYÉB BANKKAPCSOLATOK Bank neve:__________________________ Bankkapcsolat kezdete:
______év ____________ hó
Jövedelme erre a számlára érkezik?
Igen
□
Nem
Hitelkártya keretösszege:
□ Bankkártyák száma: ___db
Ebből: Hitelkártyák száma: ___db
Folyószámla hitelkeret összege:
Ft
Ft
Bank neve:__________________________ Bankkapcsolat kezdete:
______év ____________ hó
Jövedelme erre a számlára érkezik?
Igen
□
Nem
Hitelkártya keretösszege:
□
Ft
Bankkártyák száma: ___db
Ebből: Hitelkártyák száma: ___db
Folyószámla hitelkeret összege:
Ft
FENNÁLLÓ TARTOZÁSOK (Itt adja meg a K&H Bank felé fennálló tartozásait is!)
Fennálló jelzáloghitel tőketartozása: Havi törlesztés összege:
____________________Ft ____________________Ft
Pénzintézet neve:____________________________________ Hitel típusa: _______________________________________ Egyéb hitel esetén összes fennálló tőketartozás: _________ Ft Havi törlesztés összege:
________________ Ft
Pénzintézet neve: ____________________________________ Hitel típusa:
__________________________________________ EGYÉB TULAJDONI ADATOK (Bármelyik pénzügyi intézménynél levő tulajdonait vegye figyelembe!)
Rendelkezik-e értékpapírral?
□ Igen □
Igen
Rendelkezik megtakarítási számlával?
□ Nem □
Nem
3
VAGYONI – PÉNZÜGYI ADATOK Kezes rendszeres havi nettó jövedelme: _______________Ft (Jövedelemigazolás, NAV igazolás alapján)
Kezes egyéb havi nettó jövedelme:
_____________ Ft
(Például családi pótlék, egyéb jövedelmek)
Kezest terhelő esetleges havi levonások:______________Ft Kezes rendszeres havi bruttó jövedelme: _______________Ft (Jövedelemigazolás alapján)
Jövedelemmel rendelkezők száma a háztartásban: _______ fő (Jövedelemként vegye figyelembe a GYES-t és a nyugdíjat is!)
Eltartottak száma a háztartásban:
___________fő
Háztartás további havi nettó jövedelme: _________________Ft (Kezes jövedelme nélkül!)
MUNKAHELYI ADATOK ELSŐDLEGES MUNKAVISZONY (Nem kell kitölteni nyugdíjasok esetén, valamint ha a munkáltató munkáltatói igazolást állított ki!)
Munkahely neve: ______________________________________ Cégforma: ________________________ Munkáltató fő tevékenységi köre: ________________________ Gazdasági szektor: ________________________ Szervezeti egység: _____________________________________ Munkahely címe:
□□□□
__________________város/község _______________________ út/utca _____ hsz _____ em/ajtó
Munkahely/munkáltató telefonszáma: _________________ Kezes munkahelyi telefonszáma: ____________ /_____ Munkáltató / vállalkozó adószáma:_____________________ Működés kezdete: ________________________ Foglalkoztatás minősége: Alkalmazott
□
Köztisztviselő
□
□ Fegyveres szervek hivatásos állományú tagja □ Közalkalmazott □ Bíró □ Ügyész □ Igazságügyi alkalmazott □ GYES □ Nyugdíjas □ Vállalkozó □ Szerződéses □ A Magyar Honvédség hivatásos állományú tagja
Egyéb: ______________________________________________ Foglalkozás: _________________________________________ Munkaviszony kezdete: ______év ___________ hó______ nap Határozott időre szóló munkaviszony vége: ______év ___________ hó______ nap ELŐZŐ MUNKAHELY ADATAI (Csak abban az esetben kérjük kitölteni, ha 6 hónapnál kevesebb ideje dolgozik a jelenlegi munkahelyén)
Munkahely neve: ______________________________________ Munkahely címe:
□□□□
__________________város/község _______________________ út/utca _____ hsz _____ em/ajtó
Munkahely/munkáltató telefonszáma: _________________ Munkaviszony kezdete: ______év ___________ hó______ nap Munkaviszony vége:
______év ___________ hó______ nap
4
MÁSODLAGOS MUNKAVISZONY Rendelkezik másodlagos munkaviszonnyal? Igen
□
Nem
□
(Nem kell kitölteni a másodlagos munkaviszonyra vonatkozó adatokat, ha a munkáltató munkáltatói igazolást állított ki!)
Munkahely neve: ______________________________________ Szervezeti egység: _____________________________________ Munkahely címe:
□□□□
__________________város/község _______________________ út/utca _____ hsz _____ em/ajtó
Munkahely/munkáltató telefonszáma: _________________ Foglalkoztatás minősége: Alkalmazott
□
Köztisztviselő
Kezes munkahelyi telefonszáma: ____________ /_____
□
□ Fegyveres szervek hivatásos állományú tagja □ Közalkalmazott □ Bíró □ Ügyész □ Igazságügyi alkalmazott □ GYES □ Nyugdíjas □ Vállalkozó □ Szerződéses □ Egyéb: ______________________________________________ A Magyar Honvédség hivatásos állományú tagja
Foglalkozás: __________________________________________ Munkaviszony kezdete: ______év ___________ hó______ nap
Jelen, személyes adatokat tartalmazó adatlap a fenti iktatószámú Kölcsönigénylés elválaszthatatlan részét képezi. Kelt: ……………………………… Kezes
5