KGBB IV DALAM MENCEGAH MENGGIGIL DENGAN EFEK SAMPING YANG MINIMAL PADA ANESTESI SPINAL T E S I S

PERBANDINGAN TRAMADOL 0.5 DAN 1 MG/KGBB IV DALAM MENCEGAH MENGGIGIL DENGAN EFEK SAMPING YANG MINIMAL PADA ANESTESI SPINAL

TESIS

Oleh dr. DIANI NAZMA

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN 2008

Diani Nazma : Perbandingan Tramadol 0.5 Dan 1 Mg/Kgbb IV Dalam Mencegah Menggigil Dengan Efek..., 2008 USU e-Repository © 2008

PERBANDINGAN TRAMADOL 0.5 DAN 1 MG/KGBB IV DALAM MENCEGAH MENGGIGIL DENGAN EFEK SAMPING YANG MINIMAL PADA ANESTESI SPINAL

TESIS

Oleh Dr. DIANI NAZMA

Pembimbing I

: Dr. HASANUL ARIFIN, SpAn.

Pembimbing II

: Dr. A. SANI P. NASUTION, SpAn. KIC

Tesis Ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Spesialis Anestesiologi Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN 2008


PERBANDINGAN TRAMADOL 0.5 DAN 1 MG/KGBB IV DALAM MENCEGAH MENGGIGIL DENGAN EFEK SAMPING YANG MINIMAL PADA ANESTESI SPINAL TESIS Dr. DIANI NAZMA Menyetujui,

PEMBIMBING I

PEMBIMBING II

(Dr. Hasanul Arifin, SpAn) NIP. 130 702 001

(Dr. A. Sani P. Nasution, SpAn.KIC) NIP. 130 702 290

PENGUJI I

PENGUJI II

(Prof. Dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC) NIP. 130 900 680

(Dr. Akhyar H. Nasution SpAn.) NIP. 140 190 471

Mengetahui, Ketua Program Studi Anestesiologi dan Reanimasi FK USU-RSUP HAM Medan

(Dr. Hasanul Arifin, SpAn) NIP. 130 702 001

Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK USU-RSUP HAM Medan

(Prof. Dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC) NIP. 130 900 680


KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmaanirrahiim Alhamdulillahirobbil’alamin, segala puji dan syukur hanya kepada Allah SWT karena atas ridho dan karunia– Nya saya berkesempatan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara serta menyusun dan menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat dalam penyelesaian pendidikan keahlian dibidang Anestesiologi. Shalawat dan salam saya sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan sahabat-nya Radhiallahu’anhum ajma’in yang telah membawa perubahan dari sistem kejahiliyahan ke sistem berilmu pengetahuan seperti saat ini. Semoga karya tulis ini merupakan sumbangsih bagi perkembangan Anestesiologi di Indonesia. Pada kesempatan ini, saya ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada: Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di universitas ini. Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di fakultas ini. Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan, Rumah Sakit Haji Mina Medan yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar dan bekerja di lingkungan Rumah Sakit ini. Dengan penuh rasa hormat, saya sampaikan terima kasih tak terhingga kepada dr. Hasanul Arifin, SpAn. dan dr. A. Sani P. Nasution, SpAn. KIC sebagai pembimbing penelitian saya, dimana atas bimbingan, pengarahan dan sumbang saran yang telah diberikan, saya dapat menyelesaikan penelitian ini pada waktunya. Juga dengan penuh rasa hormat, saya sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC sebagai Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi, dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA


sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Reanimasi, dr. Akhyar H. Nasution SpAn. sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Reanimasi dan dr. Asmin Lubis, DAF, SpAn sebagai Kepala Instalasi Anestesiolosi dan Reanimasi, atas bimbingannya selama saya menjalani program pendidikan penelitian ini. Rasa hormat dan terimakasih yang tak terhingga saya sampaikan kepada guru – guru saya : Dr. Chairul Mursin, SpAn., Dr. Nadi Zaini Bakri, SpAn., Dr. Yutu Solihat, SpAn., Dr. Soejat Harto, SpAn., Dr. Muhammad, SpAn., Dr. Veronica H.Y.,SpAn. KIC, Dr. Tjahaya Indra Utama, SpAn, Dr. Syamsul Bahri Siregar, SpAn dan guru-guru saya sewaktu saya menjalani program pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya Prof. Dr. Karjadi Wirjoatmojo, SpAn. KIC, Prof. Dr. Herlien H Megawe, SpAn. KIC, Prof. Dr. Siti Chasnak Saleh, SpAn.KNA, Prof. DR. Dr. Eddy Rahardjo, SpAn. KIC, Prof. Dr. Sri Wahjoeningsih, SpAn. KIC, Prof. dr. Koeshartono, SpAn. KIC. Pall.Med. (ECU), Dr. Bambang Wahjuprajitno, SpAn. KIC., Dr. Tommy Sunartomo, SpAn. KIC,

Dr. Teguh

Sylvaranto, SpAn. KIC, Prof. DR. Dr. Nancy Margarita Rehatta SpAn. KNA, Dr. Hardiono, SpAn. KIC., Dr. Herdy Sulistyono, SpAn. KIC, Dr. Elizeus Hanindito, SpAn. KIC, Dr. Hari Anggoro D., SpAn. KIC, Dr. Puger Rahardjo, SpAn. KIC dan lain-lain baik di Fakultas Kedokteran USU Medan maupun di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang dengan keikhlasan dan ketulusannya telah mendidik dan memberikan bimbingan kepada saya selama mengikuti program pendidikan ini. Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes yang telah meluangkan waktu sebagai pembimbing metode penelitian dan analisa statistik pada penelitian ini yang banyak memberikan masukan, arahan, kritikan yang bersifat membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini. Kepada seluruh pasien dan keluarganya di RSUP. H. Adam Malik Medan, RS Haji Medan, RS Pirngadi Medan dan RSU Dr. Soetomo Surabaya yang besar perannya sebagai ”guru” kedua saya dalam menempuh pendidikan spesialis. Khususnya yang berperan serta dalam penelitian ini, rasa sakit mereka telah memotivasi saya untuk dapat memberikan yang terbaik dari ilmu yang saya dapatkan dan pelajari, saya ucapkan banyak terima kasih dan mohon maaf bila pelayanan saya kurang berkenan di hati.


Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada seluruh teman-teman Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi, karyawan, paramedis Anestesiologi dan Reanimasi FK USU dan FK Unair yang telah banyak membantu dan memberi semangat dalam penyelesaian program pendidikan dan penelitian ini. Sembah sujud, rasa syukur dan terima kasih yang tak terhingga saya persembahkan kepada kedua orang tua saya tercinta, papa Drs. H. Faisal Harahap, MA dan mama Dra. Hj. Sahnim Lubis atas segala jerih payah, pengorbanan, do’a, dan kasih sayang beliau berdua dalam mengasuh, membesarkan dan membimbing saya. Semoga Allah mengampuni segala dosa dan kesalahan dan mengekalkan segala amal jariyah yang telah beliau berdua kerjakan selama ini. Demikian halnya kepada kakak Santi Aniza Harahap dan abang Achmad Fauzi Harahap, yang senantiasa memberi nasehat, motivasi, teladan dan telah banyak memberikan bantuan moril selama saya mengikuti program pendidikan ini. Akhirnya hanya kepada Allah SWT jualah kita berlindung dan kembali, semoga kita semua senantiasa diberi limpahan rahmat dan karunia-Nya. Amin ya Robbal’alamin. Wassalam, Medan, Juli 2008

Dr. Diani Nazma


DAFTAR ISI

Halaman Kata Pengantar..................................................................................................... iv Daftar Isi ............................................................................................................... vi Daftar Gambar .................................................................................................... vii Daftar Tabel ........................................................................................................ viii Daftar Grafik .....................................................................................................viiii Daftar Lampiran .................................................................................................. vi Abstrak ................................................................................................................... x Abstrack ................................................................................................................ xi BAB 1 PENDAHULUAN................................................................................................... 1 1.1.LATAR BELAKANG................................................................................... 1 1.2.RUMUSAN MASALAH .............................................................................. 4 1.3.HIPOTESA.................................................................................................... 4 1.4.TUJUAN........................................................................................................ 4 1.5.MANFAAT ................................................................................................... 5 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................................... 6 2.1. FISIOLOGI .................................................................................................. 6 2.1.1. Termosensor dan Jalur Saraf Aferen ....................................................... 7 2.1.2. Hipotalamus-Pusat Integrasi.................................................................... 9 2.1.3. Respon Efektor ...................................................................................... 10 2.2. PATOFISIOLOGI ..................................................................................... 11 2.3. ETIOLOGI ................................................................................................ 14 2.4. MEKANISME PERTUKARAN PANAS................................................. 15 2.5. MONITOR TEMPERATUR..................................................................... 18 2.6. PENATALAKSANAAN MENGGIGIL................................................... 19 2.6.1. NONFARMAKOLOGIS....................................................................... 19 2.6.2. FARMAKOLOGIS................................................................................. 21 2.7 ................................................................................... KERANGKA KONSEP ........................................................................................................................... 25 BAB 3 METODE PENELITIAN ...................................................................................... 26 3.1.DESAIN ...................................................................................................... 26 3.2.TEMPAT DAN WAKTU ........................................................................... 26 a. Tempat..................................................................................................... 26 b. Waktu ...................................................................................................... 27 3.3.POPULASI DAN SAMPEL ....................................................................... 27 3.3.1. Populasi .............................................................................................. 27 3.3.2. Sampel ................................................................................................ 27 3.4.KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI ................................................... 27


3.4.1. Kriteria Inklusi : ................................................................................. 27 3.4.2. Kriteria Ekslusi .................................................................................. 27 3.4.3. Kriteria Drop Out ….……………………………………………..….....27 3.5.ESTIMASI BESAR SAMPEL .................................................................... 28 3.6.CARA KERJA ............................................................................................ 28 3.7.IDENTIFIKASI VARIABEL...................................................................... 30 3.8.RENCANA MANAJEMEN DAN ANALISA DATA ............................... 31 3.9.DEFINISI OPERASIONAL........................................................................ 31 3.10.MASALAH ETIKA .................................................................................. 32 3.11.PROSEDUR KERJA................................................................................. 34 BAB 4 HASIL PENELITIAN ........................................................................................... 35 4.1. Karakteristik sampel penelitian pada kedua kelompok ............................. 35 4.2. Jenis operasi pada kedua kelompok penelitian.......................................... 36 4.3. Jenis suku, pendidikan dan pekerjaan pada kedua kelompok penelitian... 37 4.4. Tinggi Blok Pada Kedua Kelompok Penelitian......................................... 38 4.5. Jumlah cairan sebelum dan selama tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian .......................................................................................... 39 4.6. Perubahan hemodinamik pada kedua kelompok penelitian ....................... 39 4.7. Perubahan temperatur ruangan dan core pasien pada kedua kelompok penelitian ........................................................................................................... 40 4.8. Kejadian menggigil saat sebelum, selama dan sesudah tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian ....................................................................... 42 4.9. Efek samping tramadol sebelum, selama dan sesudah tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian ....................................................................... 44 BAB 5 PEMBAHASAN ................................................................................................... 46 5.1. Gambaran Umum ...................................................................................... 46 5.2. Hemodinamik setelah pemberian tramadol ............................................... 46 5.3. Menggigil setelah pemberian Tramadol HCl ............................................ 47 5.4. Temperatur ruangan dan core pasien......................................................... 48 5.5. Mual dan muntah setelah pemberian Tramadol HCl................................. 49 5.6. Uji hipotesis............................................................................................... 49 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................................. 51 6.1 KESIMPULAN .......................................................................................... 51 6.2 SARAN....................................................................................................... 51 BAB 7 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................ 52


DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 2.1. Alur kontrol termoregulasi

8

Gambar 2.2. Hubungan hipotermia dan hipotalamus

10

Gambar 2.3. Mekanisme kontrol termoregulasi

11

Gambar 2.4. Hubungan anestesi dengan penurunan core temperatur

11

Gambar 2.5. Ambang termoregulator pada manusia normal

12

Gambar 2.6. Ambang termoregulator pada manusia yang teranestesi

12

Gambar 2.7

Rumus bangun tramadol

22


DAFTAR TABEL

Halaman Tabel 4.1.

Karakteristik sampel penelitian pada kedua kelompok

35

Tabel 4.2.

Jenis operasi pada kedua kelompok penelitian

36

Tabel 4.3.

Jenis suku, pendidikan dan pekerjaan pada kedua kelompok penelitian

37

Tabel 4.4.

Tinggi blok pada kedua kelompok penelitian

38

Tabel 4.5.

Jumlah cairan sebelum dan selama tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian

39

Tabel 4.6.

Perubahan hemodinamik sebelum, selama dan sesudah tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian

40

Tabel 4.7.

Perubahan temperatur ruangan dan core pasien saat sebelum, selama dan sesudah tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian

42

Tabel 4.8.

Kejadian menggigil saat sebelum, selama dan sesudah tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian

43

Tabel 4.9.

Efek samping Tramadol sebelum, selama dan sesudah tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian

44


DAFTAR GRAFIK

Halaman Grafik 4.1.

Timbulnya menggigil setelah pemberian tramadol

43

Grafik 4.2.

Timbulnya mual setelah pemberian tramadol

45

Grafik 4.3.

Timbulnya muntah setelah pemberian tramadol

45


DAFTAR LAMPIRAN

Halaman Lampiran 1.

Riwayat Hidup Peneliti

55

Lampiran 2.

Penjelasan Mengenai Penelitian

56

Lampiran 3.

Randomisasi Blok Sampel dan Daftar Sampel

59

Lampiran 4.

Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian

62

Lampiran 5.

Lembaran Observasi Perioperatif Pasien

63

Lampiran 6.

Persetujuan Komite Etik FK USU

65

Lampiran 7.

Sebaran Data Hasil Penelitian

66


ABSTRAK

Latarbelakang dan Objektif : Menggigil adalah komplikasi yang tidak menyenangkan dan sering terjadi, angka kejadian sekitar 40 – 60 % kasus setelah tindakan anestesi spinal. Banyak intervensi obat-obatan telah diteliti, namun efektifitasnya dalam mencegah menggigil masih belum jelas. Efek tramadol sebagai pencegah menggigil setelah tindakan anestesi spinal sudah pernah diteliti pada dosis Tramadol HCl 1 mg/kgBB. Tujuan dari penelitian ini adalah membandingkan efektifitas dari Tramadol HCl 0,5 mg/kgBB dengan 1 mg/kgBB yang diberikan secara intravena untuk mencegah terjadinya menggigil setelah tindakan anestesi spinal. Metode : Setelah mendapatkan persetujuan dari komite etik Fakultas Kedokteran USU, 102 sampel dikumpulkan, pria dan wanita, dari umur 18 sampai 60 tahun dengan status fisik ASA 1 dan 2, yang mengikuti tindakan pembedahan elektif di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik dan Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan. Sampel kemudian dibagi secara acak menjadi dua kelompok dengan masing-masing 51 subjek. Penelitian ini bersifat prospektif, acak terkontrol secara random tersamar ganda. Grup A menerima Tramadol HCl 0.5 mg/kgBB iv dan grup B menerima Tramadol HCl 1 mg/kgBB iv untuk mencegah menggigil setelah tindakan anestesi spinal. Tekanan darah, laju nadi, laju nafas, saturasi oksigen perifer, temperatur inti, temperatur membran timpani, menggigil, mual dan muntah diawasi dan dicatat. Semua data kemudian dianalisa menggunakan tes T – idendependent dan Chi-square. Hasil : Tidak ada perbedaan yang signifikan antara umur (p=0,057), jenis kelamin (p=0,427), BMI (0,257) dan ketinggian blok spinal anestesi (p=0,535) antara Tramadol HCl 0,5 mg/kgBB iv dibandingkan dengan Tramadol HCl 1 mg/kgBB iv. Tekanan sistolik dan diastolik setelah pemberian dari kedua obat tersebut didapatkan berbeda secara signifikan. Menggigil, temperatur inti, mual dan muntah pada kedua kelompok tidak didapati adanya perbedaan yang bermakna. Kesimpulan : Penelitian ini menyimpulkan bahwa Tramadol 0,5 mg/kgBB iv dapat digunakan untuk mencegah menggigil setelah tindakan anestesi spinal. Kata Kunci : Tramadol HCl 1 mg/kgBB iv, Tramadol HCl 1 mg/kgBB iv, anestesi spinal, menggigil.


ABSTRACT

Background and Objectives : Shivering is an unpleasant and frequent complication and is seen in 40 – 60 % cases after spinal anesthesia. Numerous pharmacological interventions have been proposed, but their relative efficacy remains unclear. The effect of Tramadol 1mg/kgBW iv in the prevention of perioperative shivering after spinal anesthesia has been studied. The aim of this study is to compare the efficacy of Tramadol HCl 0.5 mg/kgBW with 1 mg/kgBW injected intravenously for prevention of post spinal anesthesia. Methods : After getting the approval from the ethic committee of USU Medical school. 102 healthy samples were enrolled, men and women, age 18 to 60 yrs, physical state ASA 1 – 2, who underwent elective surgery in Adam Malik General Hospital and Pirngadi Hospital, Medan. The sample was divided randomly into two groups each with 51 subjects. In a prospective, controlled, randomised, doubleblinded clinical trial. Group A received Tramadol HCl 0.5 mg/kgBW iv and group B received Tramadol HCl 1 mg/kgBW iv to prevent shivering after spinal anesthesia. Blood pressure, heart rate, respiratory rate, peripheral oxygen saturation, temperature core, temperature membrane tympani, shivering, nausea, and vomiting were determined and recorded. All data were analysed by using T- independent and Chi-square test. Results : There were no significant difference between age (p=0.057), sex (p=0.427), BMI (0.257) and height of block of spinal anesthesia (p=0.535) between Tramadol HCl 0.5 mg/kgBW iv compared to Tramadol HCl 1 mg/kgBW iv. The systolic (p=0.024) and diastolic (p=0.031) pressure after injection of both drugs were significantly different. Shivering, core temperature, nausea and vomiting observed between the two dosages were not statistically different. Conclusions : This study concluded that Tramadol 0.5 mg/kgBW iv can be used to prevent shivering after spinal anesthesia. Key word : Tramadol HCl 1 mg/kgBW iv, Tramadol HCl 0.5 mg/kgBW iv, Spinal Anesthesia, Shivering.


BAB 1 PENDAHULUAN

1.1.

LATAR BELAKANG Menggigil merupakan keadaan yang tidak nyaman dan salah satu komplikasi

yang sering terjadi setelah tindakan pemberian general maupun regional anestesi pada pasien yang menjalani operasi elektif ataupun darurat.1,4,6,8 Terjadinya menggigil bisa sesaat setelah tindakan anestesi, dipertengahan jalannya operasi maupun di ruang pemulihan. Penyebab terjadinya menggigil sampai saat ini belum diketahui secara pasti, tetapi kemungkinan penyebab terjadinya menggigil paska anestesi, oleh karena obat-obat anestesi dapat menginhibisi pusat termoregulasi sehingga terjadi perubahan mekanisme termoregulasi tubuh terhadap penurunan suhu inti tubuh berupa menggigil.1,2,4,5,8 Angka kejadian menggigil perioperatif meningkat pada umur yang ekstrim,10 tereksposenya tubuh terhadap ruang operasi dengan lingkungan yang dingin, memberikan cairan infus atau transfusi darah dengan suhu lingkungan ruang operasi yang dingin atau tidak dihangatkan saat sebelum, selama, dan setelah tindakan anestesia dan operasi yang durasinya panjang.1,2,7,9,10 Kejadian timbulnya menggigil selama anestesi regional sekitar 40 – 60 % pada kasus - kasus yang telah di laporkan.2,3,4,6 Telah dilakukan penelitian pendahuluan di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan pada pasien yang menjalani pembedahan dengan spinal anestesi sampai ketinggian blok Thorakal 10 pada 30 orang didapatkan angka kejadian menggigil 50 %. Menggigil

menyebabkan

efek

fisiologi

yang

merugikan,

seperti

vasokonstriksi perifer, kompensasi kebutuhan oksigen yang meningkat sampai 5 kali, meningkatkan produksi karbon dioksida, menurunkan oksigen saturasi arteri, metabolisme

obat

yang

menurun,

mengganggu

terbentuknya

faktor-faktor

pembekuan, menurunnya respon imun, gangguan penyembuhan luka, meningkatnya pemecahan protein dan iskemik otot jantung.1,2,4,6,7,8,10 Efek fisiologi yang merugikan ini dapat mengakibatkan morbiditas terhadap jantung diantaranya meningkatkan resiko angina dan meluasnya iskemia otot


jantung, luka operasi menjadi infeksi, meningkatnya perdarahan sehingga kebutuhan tranfusi darah juga dapat meningkat dan dapat meningkatkan lama tinggal pasien di ruang ICU paska pembedahan.7,8 Pada saat menggigil, ditubuh terjadi peningkatan rangsangan simpatis sehingga terjadi peningkatan konsentrasi katekolamin dalam sirkulasi plasma maka terjadi peningkatan laju nadi, tekanan darah dan cardiac output.10 Keadaan ini sangat merugikan bagi pasien, maka menggigil harus dicegah terutama pasien dengan gangguan fungsi kardiovaskular dan pulmonal (antara lain jantung aritmia, gagal jantung, infark miokardium dan hipertensi) geriatri dan bayi. Pada tindakan anestesi spinal terjadi blok pada sistem simpatis sehingga terjadi vasodilatasi yang mengakibatkan perpindahan panas dari kompartemen sentral ke perifer, hal ini yang akan menyebabkan hipotermia.1,6,7 Diduga ada tiga penyebab terjadinya hipotermia pada anestesi spinal yaitu redistribusi panas internal dari kompartemen sentral ke perifer7,8, hilangnya termoregulasi vasokonstriksi dibawah ketinggian blok serta berubahnya nilai ambang vasokonstriksi dan nilai ambang menggigil.1,6 Bila sudah terjadi hipotermia untuk meningkatkan temperatur inti tubuh sebagai kompensasinya tubuh akan menggigil. Usaha untuk mengatasi dan mencegah menggigil perioperatif ada beberapa cara diantaranya dengan berbagai intervensi mekanik (alat pemanas cairan infus, suhu lingkungan yang ditingkatkan, lampu penghangat dan selimut penghangat)1,2,7,8 dan obat-obatan baik opioid maupun non opioid yang telah diuji untuk mencegah dan mengurangi perioperatif hipotermia dan menggigil pada pasien yang menjalani operasi,2,4,8 tetapi tidak semua rumah sakit mampu membeli peralatan mekanik, oleh karena itu penatalaksanaan mengigil banyak hanya dengan obat-obatan, dan ternyata merupakan alternatif terapi yang cukup efektif.1 Untuk penggunaan obat golongan opioid khususnya Petidine, telah banyak diteliti memang efektif untuk penanganan maupun mencegah terjadinya menggigil pada golongan opioid. Oleh karena itu berpendapat bahwa Petidine merupakan obat paling efektif untuk penatalaksanaan dan mencegah terhadap menggigil. Tetapi Petidine mempunyai beberapa efek samping yang tidak diinginkan diantaranya mendepresi pernafasan, mual, muntah, gangguan hemodinamik dan perlu dipertimbangkan pemberiannya pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal sehingga


perlu pengawasan lebih ketat pada pasien post anestesi.3,4,6 Selain itu dosis yang digunakan untuk penatalaksanaan menggigil dengan Petidine hanya 25 mg sehingga akan bersisa ( 1 ampul berisi 100 mg ), dimana 75 mg ini akan terbuang dan ditakutkan akan disalahgunakan, maka dicari obat-obat selain opioid yang dapat digunakan untuk menangani menggigil.2,3,4 Telah banyak dilakukan penelitian terhadap tramadol dibandingkan dengan petidin untuk pengobatan menggigil pasca anestesi, seperti penelitian oleh Nanda PA dkk Tramadol HCl 1 mg/kgbb dgn Petidine 0,5 mg/kgbb, Reihanak T dkk Tramadol HCl 0,5 mg/kgbb dgn Petidine 0,5 mg/kgbb, Dhimar AA dkk Tramadol HCl 0,5 mg/kgbb dgn Petidine 0,5 mg/kgbb didapatkan hasil yang memuaskan dengan banyak keuntungan dari tramadol sehingga dapat mengurangi penggunaan Petidine.3,4 Pada umumnya tramadol digunakan sebagai obat analgesik sintetik yang bekerja di sentral dan mempunyai farmokologi yang kompleks.5 Tramadol terdiri dari kombinasi R dan L enantiomer, dimana enantiomer L mempunyai efek klinis terutama untuk menginhibisi reuptake dari norepinephrin sedangkan enantiomer R mempunyai

efek

klinis

menginhibisi

reuptake

serotonin

(

5-HT

/

5-

hydroxytryptamine), memfasilitasi pelepasan 5-HT dan mengaktifasi reseptor μ. Tramadol bekerja terutama pada reseptor μ–opioid agonist, dan juga mempunyai minimal efek dari reseptor к. Norepinephrin merupakan mediator utama dalam mengkontrol sentral termoregulasi, tetapi ada yang berpendapat akibat dari aktifitas kombinasi serotononergik dan noradrenergik maupun salah satu.5, Untuk penggunaan tramadol sebagai terapi terhadap menggigil sudah pernah diteliti pada dosis 3 mg/kgbb, 2 mg/kgbb 1 mg/kgbb dan 0,5 mg/kgbb ternyata pada pemberian dosis 0,5 mg/kgbb sudah menunjukkan efektifitas untuk mengatasi menggigil pasca anestesi dengan efek depresi nafas dan sedasi yang sangat minimal, sedangkan dosis yang digunakan untuk mencegah menggigil pasca anestesi yang telah dilakukan dengan Tramadol HCl pada dosis 1 mg/kgbb (Saha E dkk), dimana dosis ini juga dipakai untuk analgetik dan masih didapatkan efek samping yang tidak diinginkan.2 Sedangkan Tramadol HCl pada dosis 0,5 mg/kgbb sebagai pencegahan terjadinya menggigil selama pemberian anestesi pada pasien yang menjalani operasi


dengan anestesi spinal belum pernah diteliti dan belum ada dosis yang jelas untuk memberikan efek mencegah menggigil dengan efek samping yang minimal.1,2,3,4 1.2.

RUMUSAN MASALAH

Dari latar belakang masalah di atas memberikan dasar bagi peneliti untk merumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut : Apakah pemberian Tramadol HCl pada dosis 0,5 mg/kgbb akan memberikan efek yang sama dengan dosis 1 mg/kgbb secara intravena dalam mencegah menggigil dengan efek samping yang minimal pada pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi spinal ? 1.3.

HIPOTESA

Tidak ada perbedaan pada pemberian Tramadol HCl pada dosis 0,5 dengan 1 mg/kgbb secara intravena dalam mencegah menggigil dengan efek samping yang minimal pada pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi spinal. 1.4.

TUJUAN

1.4.1. Tujuan umum : untuk mendapatkan dosis Tramadol HCl yang tepat dalam mencegah menggigil dengan efek samping yang minimal pada tindakan anestesi spinal. 1.4.2. Tujuan khusus : 1.

Untuk mengetahui efek Tramadol HCl pada dosis 0,5 mg/kgbb dan 1 mg/kgbb intravena yang digunakan dalam mencegah menggigil pada anestesi spinal.

2.

Untuk mengetahui pada temperatur inti berapa akan terjadi menggigil.

3.

Untuk mengetahui kejadian efek samping yang timbul (mual dan muntah) setelah pemberian Tramadol HCl pada dosis 0,5 mg/kgbb dan 1 mg/kgbb intravena.


1.5.

MANFAAT

1.5.1. Mendapatkan dosis Tramadol HCl yang efektif untuk mencegah mengigil dengan efek samping yang minimal. 1.5.2. Sebagai bahan acuan penelitian lanjutan dengan menggunakan jumlah kasus yang lebih besar. 1.5.3. Sebagai bahan acuan penelitian lanjutan dengan menggunakan dosis Tramadol HCl yang berbeda. 1.5.4. Sebagai bahan acuan penelitian lanjutan dengan menggunakan Tramadol HCl dibandingkan obat lain yang dapat digunakan mencegah menggigil.


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Menggigil pasca pembedahan merupakan komplikasi yang sering terjadi pada tindakan anestesi, dilaporkan angka kejadian sebesar menggigil selama anestesi regional sekitar 40-60% dilaporkan pada pasien-pasien yang menjalani berbagai jenis pembedahan yang berbeda pada periode atau segera setelah pembedahan. Menggigil adalah aktivitas otot secara menyeluruh sebagai mekanisme tubuh untuk meningkatkan temperatur. Ciri khas menggigil adalah tremor ritmik dan dapat merupakan respon termoregulator normal terhadap hipotermia selama pembedahan. Gerakan mirip menggigil yang berasal dari non termoregulator dan bersifat involunter juga bisa muncul pada periode pasca pembedahan. Menggigil non termoregulator dapat berhubungan dengan pengendalian nyeri yang tidak adekuat pada saat pulih sadar atau berhubungan dengan etiologi lain. Pengerasan otot tonik pada waktu pulih sadar dari agen halogen dapat terlihat seperti mengigil. Serupa pula, gerakan klonik spontan yang menyerupai menggigil juga dapat terlihat. 2.1. FISIOLOGI Temperatur inti manusia normal dipertahankan antara 36,5-37,5 0C pada suhu lingkungan dan dipengaruhi respon fisiologis tubuh. Pada keadaan homeotermik, sistem termoregulasi diatur untuk mempertahankan temperatur tubuh internal dalam batas fisiologis dan metabolisme normal. Tindakan anestesi dapat menghilangkan mekanisme adaptasi dan berpotensi mengganggu mekanisme fisiologis fungsi termoregulasi. Kombinasi antara gangguan termoregulasi yang disebabkan oleh tindakan anestesi dan eksposur suhu lingkungan yang rendah, akan mengakibatkan terjadinya hipotermia pada pasien yang mengalami pembedahan. Menggigil merupakan salah satu konsekuensi terjadinya hipotermia perioperatif yang dapat berpotensi untuk terjadi sejumlah sekuele, yaitu peningkatan konsumsi oksigen dan potensi produksi karbon dioksida, pelepasan katekolamin, peningkatan cardiac output, takikardia, hipertensi, dan peningkatan tekanan intraokuler. Definisi hipotermia adalah


temperatur inti 10C lebih rendah di bawah standar deviasi rata-rata temperatur inti manusia pada keadaaan istirahat dengan suhu lingkungan yang normal (28-350C). Kerugian paska operasi yang disebabkan oleh gangguan fungsi termoregulasi adalah infeksi pada luka operasi, perdarahan, dan gangguan fungsi jantung yang juga berhubungan dengan terjadinya hipotermia perioperatif. Fungsi termoregulasi diatur oleh sistem kontrol fisiologis yang terdiri dari termoreseptor sentral dan perifer yang terintegrasi pada pengendali dan sistem respon eferen. Input temal aferen datang dari reseptor panas dan dingin baik itu di sentral atau di perifer. Hipotalamus juga mengatur tonus otot pembuluh darah kutaneus, menggigil, dan termogenesis tanpa menggigil yang terjadi bila ada peningkatan produksi panas. Secara historis, traktus spinotalamikus lateralis diketahui sebagai satusatunya jalur termoaferen menuju pusat termoregulasi di hipotalamus. Seluruh jalur serabut saraf asendens ini terpusat pada formatio retikularis dan neuron termosensitif berada pada daerah di luar preoptik anterior hipotalamus, termasuk ventromedial hipotalamus midbrain, medula oblongata, dan korda spinalis. Input multiple yang berasal dari berbagai termosensitif, diintegrasikan pada beberapa tingkat di korda spinalis dan otak untuk koordinasi bentuk respon pertahanan tubuh. Sistem termoregulasi manusia dibagi dalam tiga komponen : termosensor dan jalur saraf aferen, integrasi input termal, dan jalur saraf efektor pada sistem saraf otonom. 2.1.1. Termosensor dan Jalur Saraf Aferen Banyak pengetahuan mengenai struktur sistem termoregulasi yang diperoleh dari penelitian pada hewan. Input termal aferen dapat berasal dari sentral dan perifer. Reseptor termal terdapat pada kulit dan membran mukosa yang sensitif terhadap sensasi termal dan memberikan kontribusi terhadap refleks termoregulasi. Reseptor spesifik dingin mengeluarkan impuls pada suhu 25-300C. Impuls ini berjalan pada serabut saraf tipe A-δ. Reseptor panas mengeluarkan impuls pada suhu 45-500C dan berjalan pada serabut saraf tipe C. Reseptor dingin berespon terhadap perubahan sementara temperatur lingkungan dalm waktu lama, gradual, atau cepat. Respon yang cepat terhadap


perubahan temperatur lingkungan dalam waktu lama, gradual, atau cepat. Respon yang cepat terhadap perubahan temperatur lingkungan biasanya diikuti respon temperatur kulit. Hal ini dibuktikan pada penelitian terhadap sistem termoregulasi manusia secara kimia. Pada penelitian tersebut, disebutkan bahwa produksi panas tubuh selalu diukur melalui kebutuhan oksigen tubuh. Termoregulasi terhadap dingin dipengaruhi oleh reseptor dingin pada kulit dan dihambat oleh pusat reseptor panas. Reseptor dingin kulit merupakan sistem pertahanan tubuh terhadap temperatur dingin dan input aferen yang berasal dari reseptor dingin ditransmisikan langsung ke hipotalamus.

Gambar 2.1. Alur Kontrol Termoregulasi Berbeda dengan reseptor dingin perifer, lokasi reseptor dingin sentral tidak begitu jelas secara anatomis. Produksi panas pada temperatur kulit yang hangat meningkat bila temperatur inti tubuh menurun kurang dari 360C. Pusat termoreseptor dingin kurang begitu penting bila dibandingkan input sensoris dingin perifer, akan tetapi suatu penelitian terhadap

transeksi korda spinalis, menyimpulkan bahwa

proses di pusat termoregulasi akan aktif bila temperatur inti tubuh di bawah titik ambang batas set-point dan kurang sensitif terhadap termoreseptor perifer.


2.1.2. Hipotalamus-Pusat Integrasi Mekanisme informasi termal aferen akan diolah oleh pusat regulasi temperatur yang berada di hipotalamus. Hipotalamus anterior menerima informasi termal aferen secara integral dan hipotalamus posterior mengontrol jalur desendens ke efektor. Area preoptik hipotalamus berisi saraf sensitif dan insensitif terhadap temperatur temperatur. Beberapa ahli membaginya dalam saraf yang sensitif terhadap panas meningkatkan respon peningkatan produksi panas lokal yang diaktivasi oleh mekanisme pelepasan panas tubuh dan dingin sebaliknya, meningkatkan respon terhadap dingin tubuh pada area preoptik hipotalamus. Saraf yang sensitif tehadap stimulasi termal lokal dikontrol oleh hipotalamus posterior, formatio retikularis, dan medula spinalis. Hipotalamus posterior menerima rangsang aferen dingin yang berasal dari perifer dengan stimulasi panas yang bersumber dari area preoptik hipotalamus dan mengaktifkan respon efektor. Deteksi dingin dibedakan dengan panas berdasarkan impuls aferen yang berasal dari reseptor dingin. Bila temperatur inti tubuh turun 0,50C dibawah nilai normal, neuron preoptik akan menjadi tidak aktif. Kulit mengandung reseptor dingin dan panas, dimana reseptor dingin 10 kali lebih banyak bila dibandingkan dengan reseptor panas. Suatu penelitian terhadap manusia menyimpulkan bahwa termoregulasi otonom bekerja melalui empat mekanisme saraf yaitu : deteksi panas sentral, deteksi dingin perifer, pusat inhibisi panas sebagai respon metabolik terhadap dingin, dan inhibisi termoregulasi keringat terhadap kulit yang dingin. Temperatur set-point didefinisikan sebagai batas ambang temperatur sekitar 36,7-37,10C. Set-point ini dapat disebut juga thermoneutral zone atau interthreshold range dan pada manusia sangat unik. Pada manusia set-point ini bervariasi, selama tidur suhu tubuh sekitar 36,20C sampai menjelang pagi, meningkat lebih dari 10C menjelang malam. Wanita memiliki nilai set-point yang lebih tinggi 10C selama siklus menstruasi pada fase luteal. Pada tumor intrakranial seperti space-occupying lesion dan keadaan dehidrasi dapat menyebabkan peningkatan temperatur set-point dengan mekanisme yang belum jelas.


Gambar 2.2. Hubungan hipotermia dan hipotalamus. 2.1.3. Respon Efektor Respon termoregulasi ditandai dengan pertama, perubahan tingkah laku yang secara kuantitatif mekanisme ini lebih efektif, kedua, respon vasomotor yang ditandai dengan vasokonstriksi pembuluh darah dan piloereksi sebagai respon terhadap dingin, dan vasodilatasi dan berkeringat sebagai respon terhadap panas, ketiga, menggigil dan peningkatan rata-rata metabolisme. Pada keadaan sadar, perubahan tingkah laku lebih jelas terlihat bila dibandingkan dengan mekanisme otonom regulasi temperatur tubuh. Bila hipotalamic termostat mengindikasikan adanya temperatur tubuh terlalu dingin, impuls dapat sampai ke korteks serebri tanpa melalui hipotalamus untuk menghasilkan sensasi rasa dingin. Keadaan ini menimbulkan perubahan tingkah laku seperti peningkatan aktivitas motorik, berusaha mencari penghangat atau memakai penghangat tambahan . Kontrol respon tingkah laku terhadap dingin didasari oleh besarnya signal panas yang diterima kulit. Dapat diambil kesimpulan bahwa pengaturan suhu tubuh bertujuan untuk mempertahankan suhu tubuh inti pada batas normal dengan mekanisme seperti gambar dibawah ini.


Gambar 2.3. Mekanisme kontrol termoregulasi. 2.2. PATOFISIOLOGI Fungsi termoregulasi mengalami perubahan selama dilakukan tindakan anestesi dan mekanisme kontrol terhadap temperatur setelah dilakukan tindakan anestesi baik umum maupun regional akan hilang. Seorang anestesiologist harus mengetahui

management

kontrol

termoregulasi

pasien.

Tindakan

anestesi

menyebabkan gangguan fungsi termoregulator yang ditandai dengan peningkatan ambang respon terhadap panas dan penurunan ambang respon terhadap dingin. Hampir semua obat-obat anestesi mengganggu respon termoregulasi. Temperatur inti pada anestesi umum akan mengalami penurunan antara 1,0-1,50C selama satu jam pertama anestesi yang diukur pada membran timpani. Sedangkan pada anestesi spinal dan epidural menurunkan ambang vasokonstriksi dan menggigil pada tingkatan yang berbeda, akan tetapi ukurannya kurang dari 0,60C dibandingkan anestesi umum dimana pengukuran dilakukan di atas ketinggian blok.

Gambar 2.4. Hubungan anestesi dengan penurunan core temperatur.


Pemberian obat lokal anestesi untuk sentral neuraxis tidak langsung berinteraksi dengan pusat kontrol yang ada di hipotalamus dan pemberian lokal anestesi intravena pada dosis ekuivalen plasma level setelah anestesi regional tidak berpengaruh terhadap termoregulasi. Mekanisme gangguan pada termoregulasi selama anestesi regional tidak diketahui dengan jelas, tapi diduga perubahan sistem termoregulasi ini disebabkan pengaruh blokade regional pada jalur informasi termal aferen.

Gambar 2.5. Ambang termoregulator pada manusia normal (tidak teranestesi).

Gambar 2.6. Ambang termoregulator pada manusia yang teranestesi. Pada anestesi spinal akan menurunkan ambang menggigil sampai dan pada inti hipotermi pada jam pertama atau setelah dilakukan anestesi spinal akan menurun sekitar 1–2

0

C, hal ini berhubungan dengan redistribusi panas tubuh dari

kompartermen inti ke perifer dimana spinal menyebabkan vasodilatasi. Pada anestesi spinal terjadi menggigil di atas blokade dari lokal anestesi disebabkan karena ketidakmampuan kompensasi otot di bawah ketinggian blokade


untuk terjadinya menggigil. Sama seperti pada anestesi umum, hipotermia terjadi pada jam pertama anestesi, atau setelah dilakukan tindakan anestesi spinal. Hal ini terjadi karena proses redistribusi panas inti tubuh ke perifer oleh vasodilatasi yang disebabkan blokade anestesi spinal. Terjadinya hipotermia tidak hanya murni karena faktor blokade spinal itu sendiri tapi juga karena faktor lain seperti cairan infus atau cairan irigasi yang dingin, temperatur ruangan operasi dan tindakan pembedahan. Pasien akan mengalami penurunan temperatur tubuh oleh karena terjadi redistribusi panas di bawah ketinggian blok ditambah pemberian cairan dengan suhu yang rendah akan memberikan implikasi yang tidak baik pada pasien yang menjalani pembedahan terutama pasien dengan usia tua karena kemampuan untuk mempertahankan temperatur tubuh pada keadaan stress sudah menurun. Pemberian obat lokal anestesi yang dingin seperti es, akan meningkatkan kejadian menggigil dibandingkan bila obat dihangatkan sebelumnya pada suhu 300C, tetapi penghangatan ini tidak berlaku pada pasien yang tidak hamil karena tidak ada perbedaan jika diberikan dalam keadaan dingin atau hangat. Menggigil selama anestesi regional anestesi dapat dicegah dengan mempertahankan suhu ruangan yang optimal, pemberian selimut dan lampu penghangat atau dengan pemberian obat yang efektifitasnya sama untuk mengatasi menggigil paska anestesi umum. Terjadinya hipotermia selama regional anestesi tidak dipicu oleh sensasi terhadap dingin. Hal ini menggambarkan suatu kenyataan bahwa persepsi dingin secara subjektif tergantung pada input aferen suhu pada kulit dan vasodilatasi perifer yang disebabkan oleh regional anestesi. Setelah terjadi redistribusi panas tubuh ke perifer pada induksi anestesi umum dan regional, hipotermia selanjutnya tergantung pada keseimbangan antara pelepasan panas pada kulit dan metabolisme panas yang akan melepas panas tubuh. Selama anestesi spinal terdapat dua faktor yang akan mempercepat pelepasan panas dan mencegah timbulnya perubahan temperatur inti yang terlihat setelah anestesi : pertama, dengan menurunkan ambang vasokonstriksi yang digabungkan dengan vasodilatasi pada tungkai bawah selama blok terjadi. Oleh karena itu kehilangan panas terus berlangsung selama anestesi spinal meskipun mekanisme aktivitas efektor berlangsung di atas ketinggian blok. Hal ini terlihat khususnya pada kombinasi antara anestesi umum dan epidural. Kedua, anestesi


spinal

menurunkan

ambang

vasokonstriksi

selama

tindakan

anestesi

dan

meningkatkan rata-rata sensasi dingin bila dibandingkan hanya dengan anestesi umum saja karena vasokonstriksi yang secara kuantitatif terpenting pada ekstremitas bawah dihambat oleh blokade itu sendiri. Menggigil merupakan mekanisme pertahanan terakhir yang timbul bila mekanisme kompensasi yang lain tidak mampu mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Rangsangan dingin akan diterima afektor diteruskan ke hipothalamus anterior dan memerintahkan bagian efektor untuk merespon berupa kontraksi otot tonik dan klonik secara teratur dan bersifat involunter serta dapat menghasilkan panas sampai dengan 600% diatas basal. Mekanisme ini akan dihambat oleh tindakan anestesia dan pemaparan pada lingkungan yang dingin dan dapat meningkat pada saat penghentian anestesia. Penurunan laju metabolisme yang disebabkan oleh hipotermia dapat memperpanjang efek anestesi sedangkan menggigil yang menyertainya akan meningkatkan konsumsi oksigen 100% - 600%2,4 , dan meningkatkan resiko angina dan aritmia pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler.2 Morbiditas yang mungkin terjadi dan telah dilaporkan cukup bermakna adalah peningkatan kebutuhan metabolik (hal ini dapat membahayakan pada pasien dengan cadangan hidup yang terbatas dan yang berada pada resiko kejadian koroner), menimbulkan nyeri pada luka, meningkatkan produksi CO2, denyut jantung, memicu vasokonstriksi dan dengan demikian meningkatkan resistensi vaskular, tekanan darah, dan volume jantung sekuncup sehingga terjadi peningkatan tekanan intraokuler dan intrakranial. Sebagai tambahan, resiko perdarahan dan infeksi luka bedah akan meningkat pada pasien hipotermik. Karena alasan-alasan itulah, mempertahankan pasien pada suhu normal merupakan baku perawatan. 2.3. ETIOLOGI Etiologi menggigil pasca pembedahan masih belum jelas, tetapi diperkirakan bahwa hipotermia selama pembedahan dan gangguan pada pusat termoregulator merupakan faktor penyebab yang utama. Penelitian elektromiografi menunjukkan bahwa menggigil post anestesia berbeda dengan menggigil yang disebabkan oleh flu. Faktor lain yang dipikirkan sebagai modulator menggigil meliputi penggunaan obat


anestesi, dan respon febril. Menggigil merupakan respon terhadap hipotermia selama pembedahan terhadap perbedaan antara suhu darah dan kulit dengan suhu inti tubuh. Setiap pasien yang menjalani pembedahan berada dalam resiko mengalami hipotermia.1 Ahli anestesi menempatkan menggigil pada posisi ke-8 sebagai yang sering terjadi, dan ke-21 sebagai komplikasi yang perlu dicegah.15 Pada manusia, suhu inti tubuh dipertahankan dalam batas yang sempit dari 36.5 - 37.5°C.18,19 Walaupun literatur yang ada saat ini tidak memberikan definisi yang jelas tentang normotermia ataupun hipotermia, adalah merupakan konsensus dari para ahli bahwa normotermia didefinisikan terbaik sebagai temperatur inti yang berkisar antara 36ºC38ºC (96.8ºF-100.4ºF). Hipotermia didefinisikan sebagai temperatur inti yang kurang dari 36ºC (96.8ºF). Hipotermia dapat terjadi diluar temperatur tersebut jika pasien mengeluh merasa kedinginan atau menampilkan gejala hipotermia seperti menggigil, vasokonstriksi perifer, dan piloereksi. 1 Hipotermia sering terjadi sebagai efek samping dari anestesia.2 Yang diakibatkan oleh vasodilatasi akibat hambatan pada pusat pengaturan suhu dan transfer panas antar kompartemen. Faktor yang mendukung kejadian hipotermia bervariasi, meliputi berikut ini :1 •

Usia ekstrim (Anak-anak dan orangtua)

•

Kehamilan

•

Suhu ruangan

•

Lama dan jenis prosedur bedah

•

Kondisi yang ada sebelumnya (kehamilan, luka bakar, luka terbuka, dll)

•

Status hidrasi

•

Penggunaan cairan dan irigasi yang dingin

•

Pemberian anestesia umum

•

Pemberian anestesia regional

2.4. MEKANISME PERTUKARAN PANAS Pertukaran gas antara tubuh dan lingkungan sekitar dicapai dengan berbagai cara seperti yang dijelaskan berikut ini : a. Radiasi


Radiasi mengarah kepada hilangnya panas via sinar panas infrared (sebuah tipe gelombang elektromagnetis) yang meradiasi keluar dari kulit. Gelombang ini berasal dari semua benda yang ada dengan suhu diatas nol mutlak (absolute zero temperature), dan intensitas radiasi meningkat sebanding dengan peningkatan suhu benda. Dalam kondisi normal, radiasi meliputi sekitar 60 % dari panas yang hilang dari tubuh manusia. b. Konduksi Konduksi adalah perpindahan panas dari benda dengan suhu yang lebih tinggi ke benda dengan suhu yang lebih rendah. Ini adalah sifat panas sebagai energi kinetik. Perpindahan panas dengan konduksi sendiri bertanggung jawab untuk 15% dari hilangnya panas dari tubuh. c. Konveksi Ketika panas hilang dari kulit, ia akan menghangatkan udara tepat di atas permukaan kulit. Peningkatan suhu permukaan ini membatasi kehilangan panas tubuh yang berlebih akibat konduksi. Akan tetapi ketika aliran udara dari kipas (atau hembusan angin) melewati kulit, ia akan menggantikan lapisan hangat dari udara di atas permukaan kulit dan menggantinya dengan udara yang lebih dingin, hal ini menyebabkan hilangnya panas tubuh terus menerus akibat konduksi. Efek yang sama dihasilkan dengan peningkatan alirandarah tepat di bawah permukaan kulit. Aksi dari aliran (darah dan udara) menyebabkan hilangnya panas yang dikenal dengan konveksi. d. Evaporasi Perubahan air dari fase zat cair mejadi gas memerlukan panas, dan ketika air atau keringat berevaporasi dari permukaan tubu, panas yang digunakan adalah panas tubuh. Normalnya, evaporasi meliputi 20% dari hilangnya panas tubuh (kebanyakan merupakan akibat dari insensible fluid loss dari paru). Evaporasi memainkan peran penting dalam adaptasi stress thermal. Panas adalah suatu bentuk energi, dan temperatur adalah pengukuran dari panas tubuh. Keseimbangan panas dihubungkan dengan jumlah panas tubuh, meningkat dengan produksi panas dan berkurang oleh evaporasi melalui keringat. Radiasi, konduksi, dan konveksi dapat meningkatlkan atau menurunkan panas tubuh


tergantung keadaan lingkungan. Sebagai contoh, jika temperatur ruangan lebih besar dari temperatur tubuh, radiasi akan meningkatkan panas tubuh, begitu juga sebaliknya bila temperatur ruangan kurang dari temperatur tubuh. Proses terjadinya panas tubuh adalah obligat, hal ini terjadi tanpa melalui mekanisme termoregulasi, atau fakultatif yang terjadi karena manipulasi oleh mekanisme termoregulasi untuk menyimpan panas. Panas obligat termasuk dalam basal metabolisme rate (BMR). Pengeluaran energi ini untuk mempertahankan homeostasis normal tubuh dan rata-rata kurang lebih 40 Kcal/m2/jam. Energi ini akan meningkat pada usia muda, juga adanya perangsangan sistem saraf simpatis oleh demam dan oleh hormon tiroksin, androgen, dan growth hormon. Pengeluaran energi akan menurun seiring dengan pertambahan usia, selama tidur, dan malnutrisi. Panas tubuh fakultatif termasuk latihan fisik yang dapat meningkatkan produksi panas 20 kali BMR. Menggigil akan meningkatkan produksi panas enam kali lipat di atas BMR dan termogenesis tanpa menggigil merupakan hal yang penting bagi neonatus tetapi tidak untuk orang dewasa. Pelepasan panas pada saat istirahat lebih banyak (75%) melalui konduksi, konveksi, dan radiasi. Kehilangan panas karena konveksi terjadi njika lapisan luar kulit hilang atau rusak. Kehilangan panas karena radiasi adalah proporsional perbedaan temperatur antara pasien dan suhu lingkungan. Sisanya, 25% kehilangan panas pada waktu istirahat adalah evaporasi melalui insensible water loss, yang secara prinsipil evaporasi terjadi melalui saluran pernafasan. Berkeringat terjadi karena sekresi air pada kulit yang disebabkan oleh evaporasi spesifik panas laten sebesar 0,58 cal/g, proses evaporasi ini dapat melepaskan panas lebih dari 20 kali BMR. Pasien dengan normal temperatur inti 370C yang teranestesi, permukaan tubuhnya akan terpapar dengan suhu ruang operasi antara 20-250C. Terpapar dengan suhu dingin ini sering diperberat dengan pemberian larutan dingin antiseptik dan diikuti dengan evaporasi dipermukaan kulit atau cairan dingin yang diberikan ke tubuh pasien atau oleh pemberian caitan infus intravena yang akan meningkatkan kehilangan panas secara konduksi. Pengukuran terhadap panas tubuh tidak dapat dilakukan secara langsung. Pengukuran ini dapat diperoleh dari produk rata-rata temperatur tubuh, massa tubuh


dan panas tubuh. Pengukuran rata-rata tempertur tubuh (Tbody) diperoleh dengan menggunakan rumus sebagai berikut: Tbody = 0,66 Tcore + 0,34 Tskin Tcore = temperatur inti tubuh dan Tskin = rata-rata temperatur kulit tubuh Akurasi hasil pengukuran ini tergantung adekuasi pengukuran temperatur kulit. 2.5. MONITOR TEMPERATUR Efek fisiologik dari perubahan temperatur tubuh adalah alasan utama untuk memonitor temperatur tubuh sewaktu tindakan anestesi. Selain hipotermi sebagai suatu indikasi operasi, sebagai proteksi terhadap iskemik jaringan adalah direkomendasikan temperatur inti intraoperatif harus dijaga diatas 360C. Pengukuran temperatur harus akurat dan konsisten. Merupakan kewajiban dari praktisi untuk menentukan metode terbaik untuk mengawasi temperatur inti pasien, dan untuk menggunakan perangkat pengawasan suhu secara benar, sekaligus memperkirakan bagian mana yang akan diukur, kenyamanan pasien, dan keamanan. Temperatur yang terukur dapat berbeda tergantung dari lokasi atau bagian tubuh mana yang diperiksa. Selama periode perioperatif, temperatur tubuh dapat berubah dengan cepat, maka sebaiknya temperatur yang diukur adalah temperatur inti. Temperatur inti adalah suhu darah perfusi pada sistem organ vital. Temperatur inti diukur pada arteri pulmonal, distal esofagus, nasofaring dan membran timpani. Distal esofagus (25% dari bagian bawah esofagus) memberikan gambaran temperatur darah dan serebral. Temperatur membran timpani dan aural kanal memberikan estimasi temperatur hipotalamus dan berkorelasi dengan temperatur esofagus. Temperatur inti juga dapat diperkirakan dengan menggunakan bagian oral, aksiler, ataupun kandung kencing. Temperatur kulit dan rektal yang disesuaikan dapat menggambarkan temperatur inti dengan cukup baik, tetapi menjadi tidak dapat diandalkan ketika terjadi Krisis Hipertermia Maligna. Beberapa penelitian terakhir menyatakan bahwa pengawasan timpani menggunakan infra merah merupakan metode pengukuran temperatur sebelum dan pasca pembedahan yang lebih disukai. Perlu diingat bahwa ketepatan pembacaan temperatur bergantung pada operator, anatomi pasien, dan alat ukurnya.


2.6. PENATALAKSANAAN MENGGIGIL 2.6.1. NONFARMAKOLOGIS Pencegahan terjadinya proses redistribusi yang menyebabkan hipotermia dapat dilakukan dengan pemberian selimut hangat. Redistribusi panas terjadi dengan adanya vasodilatasi yang disebabkan oleh tindakan anestesi sehingga panas berpindah dari inti tubuh ke perifer. Penghangatan di seluruh permukaan tubuh secara pre-emtive dapat dilakukan dengan menggunakan forced air warming. Alat ini tidak meningkatkan temperatur inti tubuh, tetapi meningkatkan panas tubuh, khususnya pada daerah kaki dan panas dilepas melalui permukaan kulit. Penggunaan alat ini tidak efektif dan jarang digunakan dalam praktek klinis karena membutuhkan waktu satu jam untuk proses penghangatan sebelum digunakan. Tindakan penghangatan yang terlalu berlebihan justru dapat menyebabkan pasien mengalami keringat yang banyak dan tidak nyaman. Penghangat pasif, termasuk menggunakan kain katun dapat digunakan pre operatif untuk mengurangi pelepasan panas ke lingkungan. Melapisi permukaan tubuh dengan penghangat pasif sangat penting dan lebih efektif. Bagaimanapun, penghangat pasif atau dengan penambahan penghangat lain tidak memperbaiki konservasi panas secara signifikan dan sistem penghangat pasif tidak efektif dalam jangka waktu lama, apalagi pada operasi besar. Hanya 10% produksi panas dihasilkan dengan pemanasan dan humidifying inspired gas, metode ini relatif tidak efektif untuk mempertahankan suhu normotermia. Temperatur kamar disesuaikan oleh pelepasan panas dari tubuh pasien dengan cara radiasi dan konveksi dan selalu ada pada suhu > 23˚C untuk mempertahankan dalam batas normotermia. Penggunaan water mattresses tidak efektif untuk mencegah pelepasan panas karena panas yang dikeluarkan relatif sedikit dari bagian belakang. Kehilangan panas secara konduksi dapat dikurangi bila cairan intravena dihangatkan terlebih dahulu sebelum digunakan. Sistem forced air-warming yang terbaik untuk mempertahankan suhu tubuh dalam batas normotermia pada prosedur pembedahan. Pembedahan yang berlangsung lama dan akan efektif khususnya bila digunakan intraoperatif pada pasien yang mengalami vasodilatasi. Alat ini meningkatkan temperatur inti


intraoperatif dan postoperatif sehingga mengurangi kejadian menggigil pascaanastesi dan ketidaknyamanan pasien. Strategi khusus untuk pengendalian temperatur tubuh adalah sebagai berikut: 1. Mempertahankan temperatur ruang operasi yang sesuai dengan usia dewasa yaitu 24-26˚C. 2. Menggunakan gas inspirasi yang hangat dengan menggunakan penghangat humidifiers, alat ini dapat mengurangi kehilangan panas tetapi tidak untuk pencegahan. 3. Menggunakan sistem penghangat konveksi dengan forced warm air. 4. Menggunakan selimut penghangat, untuk mengurangi kehilangan panas, cairan intravena dan cairan irigasi harus dihangatkan terlebih dahulu di atas temperatur tubuh (cairan intravena 40˚C; cairan untuk irigasi 40˚C). 5. Menggunakan lampu penghangat secara langsung dapat menyebabkan kulit menjadi merah terutama daerah dada, wajah, dan leher karena alat ini mempunyai densitas yang tinggi pada termoreseptor. Salah satu penyebab terjadinya menggigil adalah pemberian cairan kristaloid intravena dan cairan lainnya pada suhu antara 20-22˚C (suhu kamar operasi). Pada penelitian terhadap wanita hamil, menggigil terjadi pada 64% dan jika cairan intravena diberikan pada suhu 30-33˚C, kejadian menggigil berkurang hingga 15%. Hasil penelitian ini merekomendasikan bahwa pada pemberian semua cairan intravena hendaknya dihangatkan terlebih dahulu. Kamar operasi dengan temperatur kurang dari 20˚C dapat menyebabkan penurunan temperatur tubuh. Pada pasien tua, menggigil dapat terjadi jika temperatur tubuh turun sekitar 0,7˚C. Hal ini disebabkan karena pada usia tua kapasitas termoregulasi sudah menurun. Setelah pemberian obat-obat anestesi, kehilangan panas meningkat oleh karena vasodilatasi khususnya pada regional anestesi. Pada pasien didapatkan bahwa cairan irigasi yang dihangatkan dapat mengurangi terjadinya penurunan temperatur tubuh dan kejadian menggigil.


2.6.2. FARMAKOLOGIS Hampir semua anestetis akan berusaha mengobati keadaan menggigil pada periode pasca pembedahan. Mekanisme kerja dan lokasi kerja dan dosis optimal obat-obat yang memiliki kemampuan menghilangkan menggigil masih belum jelas. Sebagian besar diduga dengan cara menurunkan ambang menggigil. Banyak sediaan obat digunakan untuk tujuan ini, walaupun masih dalam tahap uji klinis seperti clonidine, doxapram, ketanserin, alfentanil, dexametason dosis rendah, Magnesium sulfat, Ketamin dll. Salah satu obat yang paling efektif adalah Meperidin, tetapi oleh karena memiliki efek samping yang berbahaya maka perlu dilakukan pengawasan secara ketat, oleh sebab itu dicari alternatifnya dan dari penelitian-penelitian terakhir didapatkan tramadol lebih efektif dari meperidine dengan efek samping yang lebih minimal. Salah satu jenis atypical central-acting opioids adalah tramadol hydrocloride yang merupakan sintetik 4-phenyl-piperidine yang analog dengan kodein dan merupakan derivat dari aminocyclohexanol. Tramadol merupakan obat analgesik sintetik yang bekerja di sentral dan mempunyai farmokologi yang kompleks.5 Tramadol terdiri dari kombinasi R dan L enantiomer, dimana enantiomer L mempunyai efek klinis terutama untuk menginhibisi reuptake dari norepinephrin sedangkan enantiomer R mempunyai efek klinis menginhibisi reuptake serotonin (5HT / 5-hydroxytryptamine), memfasilitasi pelepasan 5-HT dan mengaktifasi reseptor μ. Tramadol bekerja terutama pada reseptor μ–opioid agonist, dan juga mempunyai minimal efek dari reseptor к. Norepinephrin merupakan mediator utama dalam mengkontrol sentral termoregulasi, tetapi ada yang berpendapat akibat dari aktifitas kombinasi serotononergik dan noradrenergic maupun salah satu.5, 2.6.2.1. SEJARAH Pada tahun 1962 ahli kimia perusahaan farmasi Grϋnenthal, Jerman, saat mencari struktur campuran obat baru dengan efek antihistamin antialergi dan spasmolitik, ternyata campuran obat ini mempunyai sifat seperti opioid. Obat tersebut secara farmakologi menunjukkan aktifitas antinociceptive dan efek pada system syaraf pusat. Campuran obat yang asli terdiri dari L- dan R- enantiomer (campuran cis – trans), campuran ini mudah dipisahkan dengan perbedaan daya larut.


Uji farmakologis pada 12 orang, R-enantiomer menunjukkan analgetik yang lebih kuat, kemudian campuran ini diberi nama tramadol.

Gambar 2.7. Rumus bangun tramadol.

2.6.2.2. FARMAKOKINETIK Pada pemberian oral, tramadol diabsorbsi secara cepat oleh usus kecil sebesar 95-100% dan bioavailabilitasnya 70% pada dosis tunggal. Mula kerja tramadol 5-10 menit dengan half-life (T1/2) 5,1 (SD±0,8) jam dan peak plasma concentrations tercapai pada 2-4 jam. Tramadol melewati sawar plasenta sebesar 1% dan 0,1% berada dalam air susu ibu. Metabolisme tramadol terjadi dihati. Jalur metabolisme utama tramadol adalah N- dan O- demethylasi dan glucuronidasi atau sulfasi. Hasil metabolit aktif dari tramadol

yaitu O-desmethyltramadol dikenal sebagai M1. Metabolit M1

dikalisa oleh isozim CYP2D6 pada sitokrom P-450. Proses metabolisme menurun pada pasien dengan kelainan fungsi hati. Volume distribusi tramadol adalah 2,6 dan 2,9 liter/ kg pada laki-laki dan wanita (rata-rata 2,7 L/kg) setelah pemberian 100 mg intravena. Tramadol mengikat protein plasma hanya 20%, sebanyak 86% tramadol yang diabsorbsi, dan ikatan sendiri juga terlihat pada konsentrasi 10 μg/ml. Tramadol dan metabolitnya diekskresi terutama melalui urin dengan waktu paruh plasma 6,3 jam, sisanya kurang dari 1% tramadol diekskresi melalui saluran biliaris. Pasien dengan gangguan fungsi organ (hepar atau ginjal) sangat berpengaruh terhadap kadar plasma. Pada keadaan ini dianjurkan untuk mengurangi jumlah dosis


total menjadi setengahnya, misalnya dosis 200 mg/hari dibagi dalam dua dosis per 12 jam pada gagal ginjal kronik, dan 50 mg tiap 12 jam pada gangguan fungsi hepar kronik. 2.6.2.3. FARMAKODINAMIK Tramadol memiliki afinitas lemah terhadap reseptor µ opioid dan juga pada reseptor K, dan δ. Kekuatan afinitas tramadol 6000 kali lebih lemah dari morfin, 100 kali lebih lemah dari dextropropoxyphene, 10 kali lebih lemah dari kodein, dan ekuivalen dengan dekstrometorpan. Tramadol adalah obat recemic mixture dan tiap enantiomer memiliki opioid binding affinities yang berbeda dan juga dalam penghambatan terhadap monoaminergik re-uptake. Enantiomer (+) tramadol dan metabolitnya berikatan kuat dengan reseptor µ opioid dibanding enantiomer (-) tramadol. Enantiomer (+) memiliki efek inhibisi re-uptake 5-hydroxy tryptamine (5HT atau serotonin) empat kali lebih kuat. Hal ini menyebabkan stimulasi pelepasan 5-HT presinaptik. Enantiomer (-) berefek inhibisi re-uptake noradrenalin. Aktivitas tramadol sebagian dapat dihambat oleh nalokson (30%). Tramadol diindikasikan untuk terapi nyeri moderat hingga nyeri berat dan berpotensi analgetik yang sama dengan petidin. Memiliki potensi 1/1.000 kali fentanyl dan 1/10 kali morfin intravaskular. Tramadol 50-150 mg ekuivalen dengan morfin 5-15 mg intravaskular. Tramadol 1 mg/kgBB intravena sangat efektif untuk mengobati menggigil pascaoperasi dan berpotensi anti menggigil yang sama dengan meperidin pada dosis efektif 25-60 mg. Untuk meminimalisasi efek samping yang terjadi, hendaknya tramadol diberikan secara perlahan dalam 2 sampai 3 menit. Tramadol dapat meningkatkan transmisi monoaminergik sehingga obat ini tidak diberikan pada pasien yang sedang diterapi dengan monoamine oxidase inhibitors, dan pasien dengan riwayat epilepsi. Depresi pernafasan jarang terjadi pada pemberian tramadol dibanding pemberian morfin intravena dan tidak mempengaruhi fungsi

jantung

sehingga

aman

diberikan

pada

pasien

dengan

gangguan

kardiovaskular. Terhadap gastrointestinal, tramadol tidak mempengaruhi peristaltik usus dan sfinkter oddi. Efek samping yang sering terjadi walaupun kejadiannya kecil adalah nyeri kepala (5,3%), mual (4,8%), sedasi (2,4%), dan mulut kering (2,2%) terhadap reaksi anaphylactoid atau anafilaksis, tramadol tidak menyebabkan


pelepasan histamin dan estimasi kejadiannya diperkirakan 1 dalam 700.000. Pada kasus pasien cedera kepala dengan peningkatan kadar katekolamin darah, tramadol tidak dianjurkan untuk diberikan karena dapat menimbulkan kejang. Ondansetron dapat mengurangi potensi analgetik tramadol apabila diberikan secara bersamaan. 2.6.2.4. TRAMADOL SEBAGAI ANTI MENGGIGIL Pada tahun 1963, Feldberg dan Myers mengemukakan suatu terori yang disebut monoamine theory pada sistem termoregulasi. Teori ini menyatakan bahwa the body temperature set point dikontrol oleh keseimbangan antara norepineprin dan serotonin ( 5 hydroxy triptamine [5-HT] ) yang berada di area preoptik anterior hipotalamus. Tramadol merupakan obat analgetikm yang secara farmakologis sangat kompleks dan mengandung enentiomer (+) dan (-). Peranan tramadol untuk mengatasi menggigil adalah dengan cara inhibisi re-uptake norepinefrin oleh enantiomer (-) sedangkan enantiomer (+) menghambat re-uptake 5-HT, sehingga memfasilitasi pelepasan 5HT dan mengaktivasi reseptor µ opioid. Norepinefrin adalah mediator terbesar pada kontrol sistem termoregulasi. Sebagai contoh, penyuntikan norepinefrin intrventrikuler dapat menurunkan temperatur inti dan metabolisme tubuh pada hewan primata. Pengaruh 5 HT masih kontroversi, akan tetapi banyak para ahli percaya bahwa 5 HT bekerja menghambat sistem kontrol termoregulasi tubuh. Peranan reseptor µ opioid adalah menurunkan ambang vasokonstriksi dan menggigil, pengaruh ini sama seperti pada anastesi volatile atau anestesi intravena. 2.6.2.5. INDIKASI - Terapi nyeri sedang sampai berat pada kondisi akut maupun kronik. Dosis yang digunakan 1 – 3 mg/kgbb secara intravena setiap 8 jam dengan dosis maksimum 400 mg per hari. - Anti menggigil Dosis yang digunakan untuk terapi menggigil 0,5 – 2 mg/kgbb secara intravena, dan sebagai pencegahan dosis yang sudah digunakan secara intravena adalah 1 mg/kgbb.


2.6.2.6. EFEK SAMPING Efek samping tramadol sama seperti opioid antara lain mual, muntah dan mengantuk. Kejadian pruritus maupun reaksi pada kulit sangat sedikit. 2.7. KERANGKA KONSEP ANESTESI SPINAL

Suhu ruangan Status hidrasi

Menggigil

Hipotalamus

Cairan irigasi yg dingin

Redistribusi panas tubuh dari inti ke perifer

Vasodilatasi

Lama operasi Tindakan op Tramadol HCl 0,5 mg/kgbb

Tramadol HCl 1 mg/kgbb

Pembedahan Inhibisi reuptake serotonin (5-HT) Fasilitasi pelepasan 5-HT

Tekanan darah

Mual Muntah

Tindakan pembedahan

Keterangan : X Æ menghambat


BAB 3 METODE PENELITIAN

3.1.

DESAIN Penelitian ini menggunakan uji klinis acak terkontrol secara random tersamar

ganda untuk mengetahui perbedaan efek pemberian Tramadol HCl dosis 0,5 mg/kgbb dengan 1 mg/kgbb dalam mencegah menggigil pada anestesi spinal dengan efek samping yang minimal. Random dilakukan dengan memakai cara randomisasi blok. Randomisasi blok yang dimaksud sebagai berikut : 1. Dilakukan oleh relawan yang telah dilatih sebelumnya. 2. Dengan memakai tabel angka random.(18) 3. Pena dijatuhkan diatas tabel angka random, angka yang terkena merupakan urutan untuk memulai penelitian. 4. Kelompok A adalah Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv dan Kelompok B adalah Tramadol 1 mg/kgbb iv. 5. Untuk kelompok AB adalah angka 0 sampai 4 dan untuk kelompok BA adalah angka 5 sampai 9. 6. Randomisasi dilakukan satu kali, urutan AB atau BA dibuat dan disimpan daftarnya oleh relawan yang melakukan randomisasi yang telah dilatih (desain daftar pasien terlampir). 7. Obat disiapkan oleh relawan yang melakukan randomisasi (peneliti dan pasien tidak mengetahui komposisi obat dalam spuit). 8. Setelah melakukan randomisasi dan menyiapkan obat oleh relawan yang melakukan randomisasi, obat tersebut diberikan ke peneliti didalam amplop putih. 3.2.

TEMPAT DAN WAKTU a) Tempat a. Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik, Medan b. Rumah Sakit Umum Pirngadi, Medan


b) Waktu Maret 2008 s/d Mei 2008 3.3.

POPULASI DAN SAMPEL

3.3.1. Populasi Populasi adalah pasien yang menjalani pembedahan elektif di RSUP Haji Adam Malik Medan dan RSU Pirngadi Medan. 3.3.2. Sampel Diambil dari pasien dengan status fisik ASA 1-2 yang akan menjalani pembedahan elektif dengan spinal anestesi. Setelah dihitung secara statistik, seluruh sample dibagi secara random menjadi 2 kelompok. Kelompok A mendapat Tramadol HCl 0,5 mg/kgBB dan kelompok B mendapat Tramadol HCl 1 mg/kgBB secara intravena 15 menit sebelum dilakukan anestesi spinal. 3.4.

KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI

3.4.1. Kriteria Inklusi : a.

Bersedia ikut dalam penelitian.

b.

Usia 17-60 tahun.

c.

Operasi pada ektremitas bawah, urologi, digestif dan obgyn dengan anestesia spinal.

d.

PS ASA 1-2.

e.

Tinggi blok Th 6-8.

f.

Temperatur ruang operasi 22-240C.

g.

Temperatur ruang pemulihan 24-260C.

h.

Status nutrisi normal ( BMI 18.5 – 24 kg/m2 ).

3.4.2. Kriteria Ekslusi : a. Pasien dengan kontraindikasi spinal anestesi. b. Pasien dengan mastoiditis akut mapun kronis.


c. Pasien dengan kehamilan. d. Pasien dengan irigasi ( TURP). e. Pasien dengan riwayat peminum alkohol. f. Temperatur axila tubuh pre operasi <360C / > 380C. 3.4.3. Kriteria drop out : a.

Penurunan tekanan darahlebih dari 20% tekanan darah basal setelah spinal punctur.

3.5.

b.

Pasien dengan blok total spinal.

c.

Pasien dengan riwayat alergi atau hipersensitif terhadap tramadol.

ESTIMASI BESAR SAMPEL

Besar sampel dihitung dengan rumus uji hipotesis terhadap 2 proporsi : 15 n1 = n2 = (Zα √2 PQ + Zβ √P1Q1 + P2Q2 )2 ( P1 – P2 ) 2 n1 = n2 = {1,96 √2 x 0,9 x 0,1 + 1,28 √(1x0) + (0,8x0,2) }2 = 45,84 ~ 46 ( 1 – 0,8 ) 2 Keterangan : Zα = Kesalahan tipe I = 5%, hipotesis dua arahÆ1,96 Zβ = Kesalahan tipe II=10%, maka Æ1,28 P1 = Power Tramadol HCl 1 mg 80 % Æ 1 P2 = Power Tramadol HCl 0,5 mg 80 % Æ0,8 P = ½ ( P1 + P2 ) = ½ ( 1 + 0,8 ) = 0,9 n = Besar sampel untuk tiap kelompok Æ 46 orang Total sampel 2 kelompok = 92 orang + 10 % = 102 orang Maka besar sampel tiap kelompok 51 orang 3.6.

CARA KERJA

Persiapan pasien dan obat : a. Setelah mendapat informed consent dan disetujui komite etik semua sampel yang akan menjalani operasi dimasukkan dalam kriteria inklusi dan eksklusi.


b. Sampel dibagi secara random menjadi 2 kelompok dan dilakukan randomisasi tersamar ganda oleh relawan yang sudah dilatih. c. Kedua kelompok menjalani prosedur persiapan operasi elektif. Pada hari penelitian : a. Obat disiapkan oleh relawan yang melakukan randomisasi pada saat akan dilakukan penelitian dengan cara Tramadol HCl 2 cc (100 mg) diencerkan menjadi 10 cc menggunakan spuit 10 cc sehingga tiap cc mengandung 10 mg dan Tramadol HCl 1 cc (50 mg) diencerkan menjadi 10 cc menggunakan spuit 10 cc sehingga tiap cc mengandung 5 mg. Kemudian obat dimasukkan ke dalam ampop putih. Sebagai contoh : Sampel dengan berat badan 60 kg menggunakan : Tramadol 0.5 mg/kgbb akan diberikan 30 mg pada kelompok A = 6 cc Tramadol 1 mg/kgbb akan diberikan 60 mg pada kelompok B = 6 cc Æ Pada kedua kelompok sama-sama diberikan 6 cc obat. Hal ini dilakukan supaya peneliti tidak mengetahui obat apa yang diberikan ke sampel penelitian. b. Kedua kelompok diberikan infus preload cairan Ringer Lactat sebanyak 15 ml/kgbb pada suhu ruangan. c. 15 menit sebelum dilakukan spinal anestesi, pasien diberikan obat Tramadol HCl yang ada dalam amplop putih selama 2-3 menit oleh peneliti. Setelah selesai pasien dinilai kembali tekanan darah, nadi, nafas, dan temperatur membran timpani. Peneliti sendiri yang akan mengobservasi pasien. d. Pasien dimiringkan posisi lateral dekubitus untuk dilakukan anestesi spinal dengan Bupivacain 0,5% 2 ml, setelah itu diposisikan supine kembali dan diberikan oksigen 3 L/menit nasal prong. Tindakan anestesi spinal dilakukan oleh PPDS anestesi semester 2 keatas. e. Dinilai tinggi blok dilakukan oleh relawan. f. Dilakukan pencatatan dan pengamatan pada pasien: Kriteria menggigil, mual, muntah dan temperatur membran timpani setiap 15 menit setelah tindakan anestesi spinal sampai tindakan pembedahan selesai dan dilanjutkan sampai 1 jam sesudah operasi.


g. Setelah semua sampel terkumpul relawan memberikan daftar identitas pasien dan jenis obat yang diberikan kepada pasien selama penelitian. h. Kriteria menggigil berdasarkan tanda klinis pada derajat 3 dan 4. Skor menggigil (Crossley & Mahajan)4 = Skor

MENGGIGIL

0

Tidak ada menggigil

1

Piloereksi atau peripheral vasokonstriksi

2

Aktrifitas otot hanya pada satu grup otot

3

Aktifitas otot lebih dari satu grup otot

4

Seluruh tubuh menggigil YA

TIDAK

MENGGIGIL MUAL MUNTAH

i. Hasil kriteria menggigil, mual, muntah, dan temperatur core pasien pada sebelum, durante dan setelah operasi dibandingkan secara statistik. j. Penelitian dihentikan bila subjek menolak berpartisipasi, terjadi blok total spinal, kegawatan jalan nafas, jantung, paru dan otak yang mengancam jiwa. 3.7.

IDENTIFIKASI VARIABEL a. Variabel independen : 1. Tramadol HCl 0,5 mg/kgBB 2. Tramadol HCl 1 mg/kgBB b. Variabel dependen : a.

Skor menggigil

b.

Mual

c.

Muntah

d.

Temperatur core


3.8.

RENCANA MANAJEMEN DAN ANALISA DATA

a.

Data yang akan terkumpul dianalisa dengan program software SPSS versi 15.

b.

Pengujian kenormalan dilakukan dengan Kolmogorov-Siminov.

c.

Analisis data menggigil yang sudah dikelompokkan, temperatur core, mual dan muntah bila distribusinya normal dengan uji t- tidak berpasangan, sedangkan bila distribusinya tidak normal dengan uji chi-squre.

d.

Batas kemaknaan yang ditetapkan 5%.

e.

Interval kepercayaan yang dipakai 95 %.

3.9.

DEFINISI OPERASIONAL Pada penelitian ini variabel yang diteliti adalah keadaan tekanan darah, nadi,

nafas, skor menggigil, temperatur membran timpani dan axila, mual, dan muntah setelah pemberian Tramadol HCl anestesi spinal. •

Anestesi spinal: tindakan anestesi dengan cara memberikan obat anestesi lokal ke dalam ruang subaraknoid. Tehnik ini cukup efektif dan mudah dikerjakan. Obat anestesi lokal yang banyak digunakan adalah bupivakain 0,5% hiperbarik, oleh karena bupivakain memiliki lama kerja blokade sensorik dan motorik yang cukup panjang.

•

Tramadol HCl : obat analgetik sintetik yang bekerja secara sentral, golongan aminocyclohexanol dengan efek kerja mirip opioid. Mekanisme kerja tramadol dengan menginhibisi reuptake noradrenalin dan serotonin (5HT). Tramadol bekerja terutama pada reseptor μ–opioid agonist, dan juga mempunyai minimal efek dari reseptor к. Norepinephrin merupakan mediator utama dalam mengkontrol sentral termoregulasi, tetapi ada yang berpendapat akibat dari aktifitas kombinasi serotononergik dan noradrenergic maupun salah satu.5,

•

Tekanan darah : hasil kali cardiac output dan tahanan perifer sistemik. Nilai normalnya untuk sistolik 90–120 mmHg, dan diastolik 60–90 mmHg. Diukur dengan monitor standar non invasif.

•

Laju nadi : jumlah pulsasi ( denyut dan pasang surut arteri ) yang dirasakan pada suatu arteri permenit. Normalnya sekitar 60–90 x per menit.


•

Laju nafas : jumlah satu siklus inspirasi dan ekspirasi dalam satu menit. Normalnya sekitar 12-20 x per menit.

•

Kriteria menggigil : mengukur aktifitas otot akibat mekanisme tubuh untuk meningkatan temperatur inti sesuai dengan kriteria dari Crossley & Mahajan, dimana termasuk kriteria menggigil pada derajat 3 dan 4.

•

Temperatur : derajat panas tubuh yang dapat diukur melalui kulit, oral, axila, rektal dan membran timpani. Suhu tubuh inti dapat digambarkan dari membran timpani. Temperatur ini diukur menggunakan thermometer membran timpani infrared merk CE dengan sensitifitas + 0,20C.

•

Mual disebut juga nausea merupakan sensasi yang timbul sebelum terjadi muntah, ditandai dengan perasaan khusus didaerah lambung dan penolakan makanan.

•

Muntah : mengeluarkan cairan yang ada didalam lambung.

3.10.

MASALAH ETIKA Dalam penelitian ini dilakukan spinal anestesi. Pada spinal anestesi bisa

terjadi beberapa kemungkinan : a. Total blok anestesi spinal. Hal ini bisa terjadi ketika anestesi spinal tergantung pada kecepatan memberikan obat lokal anestesi, posisi pasien saat anestesi spinal. Penanganannya adalah dengan menjaga jalan nafas dan memberikan oksigen 100% kalau perlu intubasi, memberikan cairan koloid dan efedrin dan siap dengan obat-obat darurat (misal adrenalin, sulfas atropine) dan alat-alat darurat (misalnya set intubasi dan DC-Shock). b. Terjadi post dural puncture headache (PDPH). Hal ini bisa terjadi

karena

kebocoran cairan serebrospinal ketika spinal puncture dengan menggunakan spinocan nomor besar (no 23 G ke atas). Insiden kejadian PDPH Di RS Adam Malik Medan dan RSU Pirngadi Medan dilakukan dengan spinocan yang sudah cukup baik yaitu nomor 25 G – 27 G sehingga insiden PDPH sudah sangat jarang terjadi. Namun bila terjadi dapat diatasi dengan posisi pasien tetap berbaring terlentang selama minimal 24 jam dan rehidrasi cukup adekuat.


c. Pada anestesi spinal juga bisa terjadi hipotensi akibat blok simpatis. Dikatakan hipotensi bila terjadi penurunan tekanan darah sampai 20% dari tekanan darah basal dan masih dapat ditolerir oleh pasien-pasien dewasa muda yang sehat. Namun untuk mengantisipasi terjadinya hipotensi maka sudah disiapkan cairan kristaloid dan efedrin. Bila terjadi hipotensi segera diberikan efedrin 5 – 10 mg, dan ekstra cairan kristaloid sebanyak 250 ml. Bila perlu ditambah lagi efedrin 10 mg dan ekstra pemberian kristaloid sampai 2 ml/kg. d. Terjadi mual dan muntah setelah pemberian obat tramadol, hal ini karena tramadol akan memfasilitasi pelepasan 5-HT dan menginhibisi reuptake 5-HT (5 Hydroxytryptamine). Pada penelitian diharapkan dengan mengencerkan menjadi 10 cc dan disuntikkan secara intravena selama 2-3 menit diharapkan akan mengurangi insiden ini. Pada penelitian yang ditelah dilakukan dengan Tramadol HCl 1 mg/kgbb dilaporkan kejadian mual dan muntah 19,4 %. Apabila keluhan mual dan muntah sangat mengganggu maka akan diatasi dengan pemberian ondansetron 4 mg iv dan dexametason 4 mg iv. e. Bila masih terjadi menggigil pasien akan diberikan selimut, terapi dengan dosis tramadol tetap, dinaikkan dua kali dosis awal atau dengan Petidine 0,5 mg/kgbb iv.


3.11.

PROSEDUR KERJA

POPULASI Kriteria inklusi

SAMPEL

Kriteria eksklusi

Random tersamar ganda

Tramadol HCl 0,5 mg/kgBB

Tramadol HCl 1 mg/kgBB

Anestesi Spinal

Anestesi Spinal

Utama: - Menggigil - Efek samping : Mual Muntah

Tambahan : - Temperatur core

Utama: - Menggigil - Efek samping : Mual Muntah

Tambahan : - Temperatur core


BAB 4 HASIL PENELITIAN

Penelitian dilakukan selama 3 bulan dari awal Maret sampai akhir Mei 2008, dan terkumpul 106 sampel dengan status fisik ASA I dan II yang menjalani tindakan pembedahan dengan anestesi spinal dan dikeluarkan sebanyak 4 orang dikarenakan tidak termasuk kriteria normal pada indeks massa tubuh. Dari 102 sampel yang diikutkan sampai penelitian berakhir dibagi dalam 2 kelompok perioperatif masing – masing 51 sampel penelitian, yaitu kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv dan kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv. 4.1. Karakteristik sampel penelitian pada kedua kelompok Karakteristik umum subjek penelitian dinilai dari umur, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan dan indeks massa tubuh. Hasil penelitian terlihat pada tabel dibawah ini (tabel 4.1). Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian pada kedua kelompok Variabel :

Kel. Tramadol 1 mg/kg BB (n=51)

Kel. Tramadol 0.5 mg/kg BB (n=51)

p

Umur (thn)

40.7 (SD 10.5)

36.2 (SD 13.0)

0.057(NS)*

Jenis Kelamin L

29 (56.9%)

25 (49.0%)

P

22 (43.1%)

26 (51.0%)

Berat Badan (kg)

56.3 (SD 7.3)

57.8 (SD 8.4)

0.337(NS)*

Tinggi Badan (cm)

161.0 (SD 6.6)

161.8 (SD 7.9)

0.607(NS)*

Indeks Massa Tubuh

21.6 ( SD 1.4)

22.0 (SD 1.7)

0.257(NS)*

0.427(NS)**

* Uji t independent ** Uji chi square

Umur sampel yang termasuk dalam penelitian berkisar antara 18 – 58 tahun dengan rerata 40.7 (SD 10.5) tahun pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv dan 36.2 (SD 13.0) tahun pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv dengan uji t independen didapat nilai p = 0.427 berarti tidak ada perbedaan umur pada kedua kelompok penelitian.


Jenis kelamin (L/P) pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv 29/22 (56.9% / 43.1%) dan pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv 25/26 (49.0% / 51.0%) dengan uji chi square didapat nilai p = 0.427 berarti tidak ada perbedaan. Berat badan sampel penelitian berkisar antara 41 – 80 kg dengan rerata 56.3 (SD 7.3) kg pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv dan 57.8 (SD 8.4) kg pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv dengan uji t - independen didapat nilai p = 0.337 berarti tidak ada perbedaan. Tinggi badan sampel penelitian berkisar antara 148 – 180 cm dengan rerata 161.0 (SD 6.6) m pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv dan 161.8 (SD 7.9) m pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv dengan uji t - independen didapat nilai p = 0.607 berarti tidak ada perbedaan. Indeks massa tubuh sampel penelitian berkisar antara 18.0 – 25.0 dengan rerata 21.6 (SD 1.4) pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv dan 22.0 (SD 1.7) pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv dengan uji t - independen didapat nilai p = 0.257 berarti tidak ada perbedaan. 4.2. Jenis operasi pada kedua kelompok penelitian Karakteristik jenis operasi yang dilaksanakan pada sampel penelitian yaitu bedah digesitif, bedah ortopedi, obstetri ginekologi, bedah urologi, bedah plastik dan bedah toraks kardio vaskular. Hasil penelitian terlihat pada tabel dibawah ini (tabel 4.2). Tabel 4.2. Jenis operasi pada kedua kelompok penelitian Jenis Operasi (Σ) :

Kel. Tramadol HCl 1 mg/kg BB (n = 51)

Kel. Tramadol HCl 0.5 mg/kg BB (n = 51)

p

* Bedah Digestif

13 (25.5%)

15 (29.4%)

0.327(NS) **

* Bedah Ortopedi

9 (17.6%)

14 (27.5%)

* Obstetri Ginekologi

12 (23.5%)

13 (25.5%)

* Bedah Urologi

16 (31.4%)

7 (13.7%)

* Bedah Plastik

1 (2.0%)

1 (2.0%)

* Bedah TKV

0 (0.0%)

1 (2.0%)

51 (100.0%)

51 (100%)

Total **Uji chi-square


Jenis operasi terbanyak dalam penelitian ini adalah bedah digestif pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv 13 (25.5%) dan pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv 15 (29.4%). Jenis operasi dianalisis dengan uji chi square (x2) untuk menilai perbedaan proporsi antara kedua kelompok penelitian didapatkan nilai p = 0.327 berarti tidak ada perbedaan jenis operasi antara kedua kelompok. 4.3. Jenis suku, pendidikan dan pekerjaan pada kedua kelompok penelitian Karakteristik sosial ekonomi sampel penelitian dinilai dari suku, pendidikan dan pekerjaan. Hasil penelitian terdapat pada tabel dibawah ini (tabel 4.3). Tabel 4.3. Jenis suku, pendidikan dan pekerjaan pada kedua kelompok penelitian Jenis (Σ) :

Kel. Tramadol HCl 1 mg/kg BB (n = 51)

Kel. Tramadol HCl 0.5 mg/kg BB (n = 51)

27 (52.9%)

36 (70.6%)

- Sunda

1 (2.0%)

1 (2.0%)

- Aceh

3 (5.9%)

1 (2.0%)

- Padang

2 (3.9%)

4 (7.8%)

- Jawa

10 (19.6%)

9 (17.6%)

- Melayu

7 (13.7%)

0 (0.0%)

- Kalimantan

1 (2.0%)

0 (0.0%)

* Pendidikan : - SD

13 (25.5%)

5 (9.8%)

- SMP

9 (17.6%)

10 (19.6%)

- SMA

25 (49.0%)

25 (49.0%)

- D1/D2/D3

1 (2.0%)

6 (11.8%)

- S1

3 (5.9%)

5 (9.8%)

* Pekerjaan : - PNS

5 (9.8%)

10 (19.6%)

- Wiraswasta

15 (29.4%)

12 (23.5%)

- Karyawan

5 (9.8%)

2 (3.9%)

11 (21.6%)

4 (7.8%)

1 (2.0%)

9 (17.6%)

14 (27.5%)

13 (25.5%)

0 (0.0%)

1 (2.0%)

* Suku - Batak

- Petani - Mahasiswa - IRT - ABRI / POLISI

p 0.088 (NS)**

0.104 (NS)**

0.030 (S)**

** Uji chi square


Jenis suku terbanyak dalam penelitian adalah suku batak pada kelompok pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv 27 (52.9%) dan pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv 36 (70.6%). Jenis suku dianalisis dengan uji chi square (x2) untuk menilai perbedaan proporsi antara kedua kelompok penelitian didapatkan nilai p = 0.088 berarti tidak ada perbedaan jenis suku antara kedua kelompok. Jenis pendidikan terbanyak dalam penelitian adalah SMP pada kelompok pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv 25 (49.0%) dan pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv 25 (49.0%). Jenis pendidikan dianalisis dengan uji chi square (x2) untuk menilai perbedaan proporsi antara kedua kelompok penelitian didapatkan nilai p = 0.104 berarti tidak ada perbedaan jenis pendidikan pada kedua kelompok. Jenis pekerjaan terbanyak dalam penelitian adalah wiraswasta pada kelompok pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv 15 (29.4%) sedangkan pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv ibu rumah tangga 13 (25.5%). Jenis pekerjaan dianalisis dengan uji chi square (x2) untuk menilai perbedaan proporsi antara kedua kelompok penelitian didapatkan nilai p = 0.030 berarti ada perbedaan jenis pekerjaan antara kedua kelompok. 4.4. Tinggi Blok Pada Kedua Kelompok Penelitian Karakteristik tinggi blok sampel penelitian adalah torakal 6, 7 dan 8. Hasil penelitian terdapat pada tabel dibawah ini (tabel 4.4). Tabel 4.4. Tinggi blok pada kedua kelompok penelitian Tinggi Blok (Σ) :

Kel. Tramadol 1 mg/kg BB (n = 51)

Kel. Tramadol 0.5 mg/kg BB (n = 51)

* Torakal 6

26 (51.0%)

29 (56.9%)

* Torakal 7

1 (2.0%)

0 (0.0%)

* Torakal 8

24 (47.1%)

22 (43.1%)

51 (100.0%)

51 (100%)

Total

p 0.535 (NS)**

** Uji chi square

Tinggi blok terbanyak dalam penelitian ini adalah torakal 6 pada kelompok pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv 26 (51.0%) dan pada kelompok


Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv 29 (56.9%). Jenis tinggi blok dianalisis dengan uji chi square (x2) untuk menilai perbedaan proporsi antara kedua kelompok penelitian didapatkan nilai p = 0.535 berarti tidak ada perbedaan tinggi blok yang bermakna antara kedua kelompok. 4.5. Jumlah cairan sebelum dan selama tindakan operasi pada kedua Kelompok Penelitian Perbandingan jumlah cairan yang dimasukkan sebelum dan selama tindakan operasi dari kedua kelompok terdapat pada tabel dibawah ini (tabel 4.5). Tabel 4.5. Jumlah cairan sebelum dan selama tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian Variabel

Kel. Tramadol HCl 1 mg/kg BB (n=51)

Kel. Tramadol HCl 0.5 mg/kg BB (n=51)

p

Cairan Pre - Op (ml)

824.5 (SD 117.2)

840.2 (SD 143.2)

0.546(NS)*

Cairan Durante Op (ml)

835.3 (SD 640.6)

746.5 (SD 515.7)

0.442(NS)*

* Uji t independent

Cairan yang dimasukkan sebelum operasi pada sampel penelitian berkisar antara 500 – 1200 ml dengan rerata 824.5 (SD 117.2) ml pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv dan 840.2 (SD 143.2) ml pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv dengan uji t - independen didapat nilai p = 0.546 maka tidak ada perbedaan. Cairan yang dimasukkan selama operasi pada sampel penelitian berkisar antara 200 – 4500 ml dengan rerata 835.3 (SD 640.6) ml pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv dan 746.5 (SD 515.7) ml pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv dengan uji t - independen nilai p = 0.442 berarti tidak ada perbedaan. 4.6. Perubahan hemodinamik pada kedua kelompok penelitian Karakteristik hemodinamik yang diamati pada kedua kelompok yaitu tekanan sistolik, tekanan diastolik, laju nadi, laju nafas, dan saturasi oksigen perifer. Hasil penelitian terlihat pada tabel 4.6.


Tabel 4.6. Perubahan rerata hemodinamik sebelum, selama dan sesudah tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian Hemodinamik :



p

* Sistolik : - Pre-op

134.8 (SD 14.3)

128.0 (SD 15.5)

0.024 (S)*

- DO : 0`

128.4 (SD 17.0)

124.2 (SD 17.8)

0.231 (NS)*

- DO : 60'

115.2 (SD 15.8)

118.4 (SD 16.6)

0.310 (NS)*

- DO : 120'

123.1 (SD 17.8)

122.1 (SD 20.5)

0.913 (NS)*

- Post Op : 60'

123.5 (SD 16.6)

122.4 (SD 15.8)

0.738 (NS)*

* Diastolik : - Pre-op

82.2 (SD 10.4)

77.1 (SD 13.0)

0.031 (S)*

- DO : 0`

76.1 (SD 11.3)

74.8 (SD 13.4)

0.612 (NS)*

- DO : 60'

69.5 (SD 11.7)

70.5 (SD 11.7)

0.667 (NS)*

- DO : 120'

74.9 (SD 15.0)

73.6 (SD 11.8)

0.830 (NS)*

- Post Op : 60'

73.6 (SD 7.6)

77.1 (SD 10.1)

0.052 (NS)*

* Laju nadi : - Pre-op

87.0 (SD 15.1)

86.8 (SD 13.6)

0.956 (NS)*

- DO : 0`

86.3 (SD 19.2)

88.8 (SD 16.1)

0.476 (NS)*

- DO : 60'

79.5 (SD 16.7)

77.7 (SD 14.6)

0.566 (NS)*

- DO : 120'

80.4 (SD 22.7)

81.6 (SD 15.4)

0.901 (NS)*

- Post Op : 60'

78.9 (SD 15.6)

77.8 (SD 13.4)

0.720 (NS)*

* Laju nafas : - Pre-op

19.7 (SD 2.2)

19.8 (SD 2.1)

0.753 (NS)*

- DO : 0`

19.7 (SD 2.7)

19.4 (SD 2.8)

0.562 (NS)*

- DO : 60'

18.7 (SD 2.5)

19.1 (SD 2.6)

0.412 (NS)*

- DO : 120'

18.9 (SD 2.8)

18.0 (SD 1.7)

0.416 (NS)*

- Post Op : 60'

19.8 (SD 2.3)

19.1 (SD 2.5)

0.129 (NS)*

* Saturasi O2 perifer : - Pre-op

98.9 (SD 1.0)

98.4 (SD 1.3)

0.043 (NS)*

- DO : 0`

99.0 (SD 1.0)

98.9 (SD 1.3)

0.608 (NS)*

- DO : 60'

99.1 (SD 1.0)

99.2 (SD 1.4)

0.874 (NS)*

- DO : 120'

99.3 (SD 0.8)

99.4 (SD 0.8)

0.756 (NS)*

- Post Op : 60'

99.2 (SD 0.8)

98.9 (SD 0.9)

0.110 (NS)*

* Uji t independent

Dengan uji t independen keadaan tekanan darah sistolik dan diastolik saat sebelum operasi antara kedua kelompok ada perbedaan, sedangkan selama dan post op tidak terdapat perbedaan antara kedua kelompok. Dari data tekanan sistolik


menunjukkan level penurunan terendah terjadi pada menit ke 60 selama tindakan pembedahan. Dengan uji t independen keadaan laju nadi saat sebelum, selama dan setelah tindakan operasi tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok. Dari data laju nadi menunjukkan level penurunan terendah terjadi pada menit ke 60 selama tindakan pembedahan. Dengan uji t independen keadaan laju nafas saat sebelum, selama dan setelah tindakan operasi tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok. Dari data laju nafas menunjukkan level penurunan terendah terjadi pada menit ke 60 untuk kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv dan menit ke 120 pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv selama tindakan pembedahan. Dengan uji t independen keadaan saturasi oksigen perifer saat sebelum, selama tindakan operasi tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok. Dari data saturasi oksigen perifer menunjukkan level penurunan terendah terjadi pada menit ke 60 selama tindakan pembedahan. 4.7. Perubahan temperatur ruangan dan core pasien pada kedua kelompok penelitian Perbandingan temperatur ruangan dan core pasien pada sebelum, selama dan setelah tindakan operasi dari kedua kelompok terdapat pada tabel 4.7. Dengan uji t independen keadaan temperatur ruangan saat sebelum, selama dan setelah tindakan operasi tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok, (nilai p>0,05). Dengan uji t independen keadaan temperatur core pasien saat sebelum, selama tindakan operasi tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok, (nilai p>0,05).


Tabel 4.7. Perubahan rerata temperatur ruangan dan core pasien pada kedua kelompok penelitian Temperatur : Kel. Tramadol HCl Kel. Tramadol HCl p 1 mg/kg BB (n=51) 0.5 mg/kg BB (n=51) * Ruangan : - Pre-op

23.5 (SD 0.8)

23.8 (SD 0.7)

0.039 (NS)*

- DO : 0`

23.6 (SD 0.7)

23.8 (SD 0.7)

0.104 (NS)*

- DO : 60'

23.6 (SD 0.7)

23.7 (SD 0.6)

0.298 (NS)*

- DO : 120'

23.3 (SD 0.9)

23.4 (SD 0.5)

0.664 (NS)*

- Post Op : 60'

25.4 (SD 0.8)

25.0 (SD 1.1)

0.082 (NS)*

36.7 (SD 0.5)

36.7 (SD 0.3)

0.384 (NS)*

- DO : 0`

36.4 (SD 0.5)

36.5 (SD 0.4)

0.470 (NS)*

- DO : 60'

35.5 (SD 0.7)

35.4 (SD 0.6)

0.447 (NS)*

- DO : 120'

35.5 (SD 0.8)

35.3 (SD 0.8)

0.437 (NS)*

- Post Op : 60'

36.1 (SD 0.6)

36.1 (SD 0.5)

0.465 (NS)*

* Core : - Pre-op

* Uji t independent

4.8. Kejadian menggigil saat sebelum, selama dan sesudah tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian Perbandingan kejadian menggigil pada sebelum, selama dan setelah tindakan operasi dari kedua kelompok terdapat pada tabel dibawah ini (tabel 4.8). Dari data timbulnya kejadian menggigil pada selama dan setelah tindakan operasi dari kedua kelompok dengan uji chi-square rata-rata tidak ditemukan perbedaan yang bermakna, (nilai P>0,05). Hasil penelitian menunjukkan menggigil muncul pertama kali pada menit ke 30 untuk kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv dan menit ke 15 pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv selama tindakan pembedahan. Menggigil tidak muncul ladi pada menit ke 45 setelah operasi untuk kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv dan menit ke 120 selama tindakan pembedahan pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv.


Tabel 4.8. Kejadian menggigil saat sebelum, selama dan sesudah tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian

Menggigil :


Ke l. Tramadol HCl 0.5 mg/kg BB (n=51)

* Pre-op

0 (0.0 %)

0 (0.0 %)

* DO : 0'

0 (0.0 %)

0 (0.0 %)

* DO : 15'

0 (0.0 %)

3 (5.9 %)

0.079 (NS)**

* DO : 30'

1 (2.0 %)

2 (3.9 %)

0.558 (NS)**

* DO : 45'

1 (2.0 %)

1 (2.0 %)

1.000 (NS)**

* DO : 60'

0 (0.0 %)

0 (0.0 %)

* DO : 75'

2 (5.4 %)

1 (3.3 %)

0.683 (NS)**

* DO : 90'

2 (6.1 %)

0 (0.0 %)

0.262 (NS)**

* DO : 105'

1 (4.8 %)

1 (8.3 %)

0.679 (NS)**

* DO : 120'

1 (5.6 %)

0 (0.0 %)

0.497 (NS)**

* Post op : 0'

2 (3.9 %)

0 (0.0 %)

0.153 (NS)**

* Post op : 15'

1 (2.0 %)

0 (0.0 %)

0.315 (NS)**

* Post op : 30'

1 (2.0 %)

0 (0.0 %)

0.315 (NS)**

* Post op : 45'

0 (0.0 %)

0 (0.0 %)

* Post op : 60'

0 (0.0 %)

0 (0.0 %)

p

**Chi square

4 J u m la h o ra n g

3 2 0,5 mg/ kgBB 1 mg/kg BB

1 0 Pre-op

DO15'

DO 45'

DO 75'

DO 105'

PO 0'

PO 30'

PO 60'

Grafik 4.1. Timbulnya Menggigil setelah pemberian Tramadol


4.9. Efek samping tramadol sebelum, selama dan sesudah tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian Karakteristik efek samping yang timbul setelah pemberian tramadol pada kedua kelompok adalah mual dan muntah. Hasil penelitian terlihat pada tabel dibawah ini (tabel 4.9). Tabel 4.9. Efek samping tramadol pada kedua kelompok penelitian Efek samping :



0 (0.0%)

0 (0.0%)

- DO : 0`

0 (0.0%)

1 (2.0 %)

0.315 (NS)**

- DO : 60'

1 (2.0 %)

1 (2.0 %)

1.000 (NS)**

- DO : 120'

0 (0.0 %)

0 (0.0 %)

- Post Op : 60'

0 (0.0 %)

0 (0.0 %)

0 (0.0 %)

0 (0.0 %)

- DO : 0`

0 (0.0 %)

0 (0.0 %)

- DO : 60'

2 (3.9 %)

1 (2.0 %)

0.558 (NS)**

- DO : 120'

1 (5.6 %)

0 (0.0 %)

0.524 (NS)**

- Post Op : 60'

0 (0.0 %)

0 (0.0 %)

* Mual : - Pre-op

* Muntah : - Pre-op

p

**Chi square

Dengan uji chi-square data efek samping tramadol saat sebelum, selama tindakan operasi tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok, (nilai p>0,05). Timbulnya mual pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv terjadi pada menit ke 60 setelah tindakan anestesi sebanyak 1 orang dan pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv muncul pada menit ke 0 dan 60 masing-masing 1 orang setelah tindakan anestesi, dianalisa dengan uji chi-square timbulnya mual pada pasien saat sebelum, selama tindakan operasi tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok, (nilai p>0,05).


3 2 J u m la h o ra n g

0,5 mg/ kgBB 1 mg/ kgBB

1 0 Pre-op

DO 0'

DO 60'

DO 120'

Post op 60'

Grafik 4.2. Timbulnya Mual setelah pemberian Tramadol

Muntah pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv setelah tindakan anestesi terjadi pada menit ke 60 (2 orang) dan 120 (1 orang) dan pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv muncul pada menit ke 60 sebanyak 1 orang setelah tindakan anestesi, dianalisa dengan uji chi-square timbulnya muntah pada pasien saat sebelum, selama tindakan operasi tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok, (nilai p>0,05).

3

J u m la h o ra n g

2 0,5 mg/ kg BB 1 mg/ kg BB

1

0 Pre-op

DO 0'

DO 60'

DO120'

Post op 60'

Grafik 4.3. Timbulnya Muntah setelah pemberian Tramadol


BAB 5 PEMBAHASAN

5.1. Gambaran Umum Dari data umum karakteristik sampel terlihat bahwa usia, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan dan indeks massa tubuh, (tabel 4.1), antara kedua kelompok tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik yang berarti sampel yang diambil relatif homogen dan layak untuk dibandingkan. Juga tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik antara kedua kelompok pada jenis tindakan operasi (tabel 4.2), suku dan pendidikan (tabel 4.3), tinggi blok akibat tindakan anestesi spinal (tabel 4.4) maupun banyaknya cairan yang diberikan sebelum dan selama tindakan anestesi (tabel 4.5). Adapun dalam hal jenis pekerjaan pada kedua kelompok ada perbedaan yang bermakna (tabel 4.3), yaitu pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv 15 (29.4%) sedangkan pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv ibu rumah tangga 13 (25.5%). Tetapi perbedaan waktu ini tidak mempengaruhi terhadap interpretasi timbulnya menggigil maupun efek samping lainnya seperti mual dan muntah pada kedua kelompok. 5.2. Hemodinamik setelah pemberian tramadol Pada penelitian ini dilakukan pengamatan terhadap perubahan hemodinamik sebelum, selama dan sesudah tindakan anestesi spinal, berupa tekanan sistolik, tekanan diastolik, laju nadi, laju nafas dan saturasi oksigen perifer (tabel 4.6). Keadaan tekanan darah sistolik dan diastolik sebelum tindakan anestesi antara kedua kelompok terdapat perbedaan bermakna, pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv 134.8 (SD 14.3) lebih meningkat daripada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv 128.0 (SD 15.5). Walaupun secara klinis perubahan tekanan sistolik dan diastolik ini tidak berarti ada perbedaan yang bermakna. Saha dkk dan Bhatnagar dkk mengakatakan setelah pemberian tramadol dari penelitian yang telah dilakukannya pada umumnya memberikan pengaruh terhadap gambaran hemodinamik yang relatif


stabil (sistem kardiovaskular), walaupun dapat terjadi perubahan hemodinamik yang bersifat sementara terjadi sesaat setelah pemberian intravena,27 hal ini yang mungkin menyebabkan adanya perbedaan bermakna pada sistolik dan diastolik pada saat setelah pemberian obat antara dua kelompok tramadol dimana dipengaruhi oleh besarnya dosis, sedangkan perbandingan tekanan darah sistolik dan diastolik rerata selama dan sesudah tindakan pembedahan dengan anestesi spinal antara kedua kelompok tidak terdapat perbedaan bermakna. Duthie menyatakan bahwa ada sedikit pengaruh tramadol terhadap ritme jantung setelah pemberian intravena dan secara klinis tidak ada perubahan yang signifikan,27 Pada penelitian ini, laju nadi pada kedua kelompok sebelum, selama dan setelah tindakan pembedahan dengan anestesi spinal relatif stabil dan dibuktikan dari hasil penelitian tidak ada perbedaan bermakna. Dari penelitian Saha dkk dan Bhatnagar dkk didapatkan tramadol tidak mendepresi pernafasan10,20 sehingga laju nafas stabil dan hal ini berhubungan dengan saturasi oksigen perifer dan hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada sampel yang depresi nafas pada penggunaan tramadol untuk menggigil walaupun berbeda dosis, untuk laju nafas pada kedua kelompok sekitar 16 - 24 kali per menit sedangkan saturasi oksigen pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv 95 - 100 % dan 94 100 % pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv, setelah dianalisa secara statistik tidak ada perbedaan yang signifikan pada kedua kelompok untuk laju nafas dan saturasi oksigen perifer pada sebelum, selama dan setelah tindakan pembedahan sengan anestesi spinal. 5.3. Menggigil setelah pemberian Tramadol HCl Kejadian menggigil dari data yang ada timbul setelah dilakukan tindakan anestesi selama dan setelah tindakan operasi pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv ditemukan 6 orang dan 7 orang pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv, secara statistik tidak ditemukan perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok. Mekanisme terjadinya menggigil pada anestesi regional sampai sekarang belum jelas. Diduga perubahan sistem termoregulasi disebabkan oleh karena pengaruh blokade regional pada jalur informasi termal aferen.21 Beberapa faktor


yang mungkin dapat manyebabkan penurunan temperatur inti dan gangguan pada jalur informasi yang berasal dari reseptor adalah :3,21 1. Blokade simpatis yang menyebabkan vasodilatasi perifer, peningkatan aliran darah kulit dan pelepasan panas melalui permukaan kulit. 2. Suhu kamar operasi yang rendah atau pemberian cairan infus kristaloid yang cepat dengan suhu ruangan. 3. Pengaruh langsung dari larutan obat anestesi yang dingin terhadap struktur termosensitif pada korda spinalis. Bhatnagar dkk mengatakan bahwa menggigil dapat terjadi akibat hipotermia, stress nyeri, hambatan refleks spinal dan penurunan aktivitas simpatis.31 Menggigil pada anestesi regional terjadi hanya diatas ketinggian dari blok, hal ini disebabkan karena kompensasi otot dibawah blokade tidak mampu untuk menggigil. Penelitian Saha dkk menggunakan Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv sebagai pencegahan berhasil 80% dan 86,67%.27 Chan dkk dengan Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb sebagai penatalaksanaan, tetap terjadi menggigil 20%, sedangkan Tsai dkk mendapatkan 13 %.2,13 Pada penelitian ini didapatkan kejadian menggigil pada Tramadol HCl 1 mg/kgbb 11.76 % dan Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb 13.73%. Penelitian ini membagi kejadian menggigil secara klinis dalam dua kategori sesuai derajat menggigil seperti yang dijelaskan pada kajian pustaka, yaitu menggigil derajat 0, 1 dan 2 masuk dalam kategori tidak menggigil sedangkan derajat 3 dan 4 masuk dalam kategori menggigil. 5.4. Temperatur ruangan dan core pasien Terjadi penurunan bertahap temperatur core pasien pada kedua kelompok dari sebelum selama dan setelah tindakan pembedahan dengan anestesi spinal dari sebelum dengan sesaat dilakukan tindakan anestesi diapat disebabkan pemberian cairan preload. Selama tindakan pembedahan berlangsung juga terjadi penurunan dari temperatur core pasien, hal ini terjadi terutama akibat terjadinya vasodilatasi terjadi dibawah ketinggian blok sehingga terjadi redistribusi panas inti tubuh ke perifer.5,21 Setelah 1 jam dari tindakan pembedahan dari data yang didapat temperatur core pasien mulai naik kembali walaupun masih dibawah temperatur core pasien saat sebelum dilakukan tindakan pembedahan.


Untuk menghilangkan bias pada penelitian ini, temperatur ruangan dipertahankan dan cairan intravena tidak ada yang dihangatkan. Untuk ruang operasi antara 22-240C dan pada ruang pemulihan pada suhu 24-260C. Setelah dianalisa secara statistik pada kedua kelompok tidak ada perbedaan yang signifikan untuk temperatur core pasien dan temperatur ruangan baik sebelum, selama maupun setelah tindakan pembedahan dengan anestesi spinal. 5.5. Mual dan muntah setelah pemberian Tramadol HCl Penggunaan obat tramadol untuk mencegah dan penatalaksaan menggigil memiliki beberapa efek samping yang dapat membuat pasien merasa tidak nyaman diantaranya mual dan muntah. Pada penelitian ini untuk mengurangi efek samping yang terjadi, dilakukan pengenceran terhadap obat terlebih dahulu kemudian diberikan secara perlahan selama 2 - 3 menit. Pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv timbulnya mual 1 orang dan muntah 2 orang, sedangkan kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv mual 2 orang dan muntah 1 orang Setelah dianalisa secara statistik timbulnya mual dan muntah pada pasien saat sebelum, selama tindakan operasi tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok. Tetapi harus tetap diingat bahwa munculnya mual dan muntah juga dapat diakibatkan karena tindakan bedah. Penelitian Chan dkk dengan Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb dilaporkan kejadian mual dan muntah 50%, Tsai dkk mendapatkan mual 13.3% dan muntah 6.67% dan Talakoub dkk melaporkan muntah 19.4% dan mual 77.78%.2,4,13 Dhimar dkk menggunakan Tramadol HCl 1mg/kgbb melaporkan kejadian mual dan muntah 6.6% dan Sajedi dkk mendapatkan mual 26,7%.12,34 Pada penelitian ini didapatkan pada Tramadol HCl 1 mg/kgbb kejadian mual 1.96% dan muntah 3.92%, sedangkan Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb kejadian mual 3.92% dan muntah 1.96%. 5.6. Uji hipotesis Hipotesis : Tidak ada perbedaan pada pemberian Tramadol HCl pada dosis 0.5 mg/kgbb dengan 1 mg/kgbb secara intravena dalam mencegah menggigil dan efek samping yang timbul pada pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi spinal.


Kejadian menggigil pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv terjadi pada 6 orang, sedangkan pada kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv terjadi pada 7 orang, dan secara statistik tidak ada perbedaan yang bermakna (nilai p>0,05). Pada kelompok Tramadol HCl 1 mg/kgbb iv timbulnya mual 1 orang dan muntah 2 orang, sedangkan kelompok Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv mual 2 orang dan muntah 1 orang dan secara statistik tidak ada perbedaan yang bermakna (nilai p>0,05). Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa Tramadol HCl dosis 0.5 mg/kgbb dan 1 mg/kgbb secara intravena sama efektifnya dalam mencegah menggigil dan kejadian efek samping yang timbul pada pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi spinal tidak ada perbedaan. Kesimpulan : Hipotesis dapat diterima.


BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 KESIMPULAN 1. Kejadian menggigil, mual maupun muntah pada dosis Tramadol HCl 0.5 dan 1 mg/kg bb iv tidak ada perbedaan yang signifikan. 2. Munculnya kejadian menggigil dengan dosis Tramadol Hcl 0.5 dan 1 mg/kg bb iv setelah terjadi penurunan temperatur inti lebih dari 10C. 3. Pada tekanan sistolik dan diastolik sebelum dilakukan tindakan pembedahan ada perbedaan yang bermakna, sedangkan pada selama dan setelah tindakan pembedahan tidak ada perbedaan. 4. Tidak ada perbedaan bermakna pada dosis Tramadol HCl 0.5 dan 1 mg/kg bb iv terhadap laju nadi, laju nafas, saturasi oksigen dan temperatur inti pasien, baik secara statistik maupun klinis.

6.2 SARAN 1. Pada

tiap

tindakan

pembedahan

dengan

anestesi

spinal

dapat

direkomendasikan pemberian Tramadol HCl dalam mencegah terjadinya menggigil. 2. Pada penelitian ini telah diketahui dosis Tramadol HCl 0.5 dan 1 mg/kg bb iv tidak ada perbedaan dalam hal mencegah mengigil maupun timbulnya efek samping. Untuk itu diperlukan penelitian lebih lanjut terhadap dosis Tramadol HCl lebih rendah yang masih dapat mencegah terjadinya menggigil. 3. Penelitian ini perlu dilanjutkan dalam hal penilaian penggunaan Tramadol HCl pada anestesi general maupun epidural dalam mencegah mengigil.


BAB 7 DAFTAR PUSTAKA

1. English W. Post-Operative Shivering, Causes, Prevention and Treatment. World Federation of Societies of Anaesthesiologist. WWW implementation by the NDA Web Team. 2002; Issue 15; Article 3. 2. Chan AMH, Ng KFJ, Tong EWN, Jan GSK. Control of Shivering Under Regional Anaesthesia in Obstetric Patients with Tramadol HCl. Can J Anesth 1999; 46(3): 253 - 58. 3. Nanda PA, Sange M, Baheti DK. A Comparison of Intravenous Pethidine and Tramadol HCl in the Treatment of Perioperative Shivering. Bombay Hospital Journal. 4. Talakoub R, Noorimeshkati S. Tramadol HCl versus Meperidine in the Treatment of Shivering During Spinal Anesthesia in Cesarean Section. Journal of Research in Medical Science. 2006; 11(3): 151-155. 5. Witte JLD, Kim JS, Sessler DI, Bastanmehr H, Bjorksten AR. Tramadol HCl Reduces the Sweating, Vasoconstrictor and Shivering Thresholds. Anesth Analg. 1998; 87: 173-9. 6. Roy JD, Girard M, Drolet P. Intrathecal Meperidine Decrease Shivering During Cesarean Delivery Under Spinal Anesthesia. Anesth Analg. 2004; 98: 230-4. 7. Morgan GE. Patients Monitors. In: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ eds. Clinical Anesthesiology. Stamford: Appleton & Lange. 2006: 147-150. 8. Alfonsi P. Postanaesthetic Shivering, Epidemiology, Pathophysiology and Approaches to Prevention and Management. Minerva anestesiol. 2003; 69: 43841. 9. Bhattacharya PK, Bhattacharya L, Jain RK, Agarwal RC. Post Anaesthesia Shivering (PAS) : A Review. Indian J. Anaesth 2003; 47(2): 88-93. 10. Whitte JD, Sessler DI. Perioperative shivering: Physiology and Pharmacology. Anaesthesiology 2002; 96(2): 467-84. 11. Whitte JD. Tramadol HCl in the treatment of post anesthetic shivering. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41(4): 506-10. 12. Dhimar AA, Patel MG, Swadia VN. Tramadol HCl for control of shivering (comparison with pethidine). Indian J. Anaesth. 2007; 51(1): 28 – 31


13. Tsai YC, Chu KS. A comparison of Tramadol HCl, amitriptyline, and Maperidine for postepidural anesthetic shivering in parturients. Anesth Analg 2001;93:1288 – 92. 14. Stoelting RK. Thermoregulation. In: Stoelting RK, Hiller` SC,editors. Pharmacology & physiology in anesthetic practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006, p.688–94. 15. Sastroasmoro S. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis Edisi ke-2. Jakarta, CV Sagung Seto, 2002. p. 384. 16. Dahlan MS. Besar sampel dalam penelitian kedokteran dan kesehatan. Jakarta, Arkans, 2006.p. 54. 17. Marino PL. Hyperthermia and hypothermia syndromes. In: Marino PL, Sutin KM, editors. The ICU Book. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007, p.697–711. 18. Alhashemi JA, Kaki AM. Effect of intrathecal Tramadol HCl administration on postoperative pain after transurethral resection of prostate. British journal of anaesthesia 2003; 91(4): 536–40. 19. Kranke P, Eberhart LH, Roewer N, Tramer MR. Single-dose parenteral pharmacological intervention fot the prevention of post operative shivering : A quantitative systematic review of randomized controlled trials. Anesth Analg 2004; 99: 718–27. 20. Marcou TA, Marque S, Mazoit JX, Benhamou D. The median effective dose of Tramadol HCl and morphine for postoperative patients : A study of interactions. Anesthe Analg 2005;100: 469–74. 21. Rush M, Wetherall A. Temperature measurement : Practice guidelines. Pediatric nursing 2003;15(9): 25–8. 22. Witte JD, Kim JS, Sessler DI, Bastanmehr, Bjorksten AR. Tramadol HCl reduces the sweating, vasoconstriction and shivering thresholds. Anesth Analg 1998; 87: 173–9. 23. Mallet ML. Pathophysiology of accidental hypothermia. QJ Med 2002; 95: 775– 85. 24. Tang K. Tramadol HCl – damned with faint praise? British journal of anaesthesia 2000;84(3). 25. Raffa RB, Friderichs E. Profile of Tramadol HCl and Tramadol HCl analogues. In: Bountra C, Munglani R, Schmidt WK editors. Pain. New York: marcel Dekker,Inc; 2003, p 628–637.


26. Kaye K, Theaker N. Tramadol HCl. A position statement of the NSW therapeutic assessment group Inc. NSW Therapeutic Assessment Group Inc and NSW health department; 2001. 27. Saha E, Ray M, Mukherjee. Effect of Tramadol HCl in prevention of postanaesthetic shivering following general anaesthesia for cholecystectomy. Indian J Anaesth 2005; 49(3):208–212. 28. Sessler DI. Perioperative Heat Balance. Anaesthesiology 2000; 92: 578–96. 29. Buggy DJ, Crossley AWA. Thermoregulation, mid perioperative hypothermia and post-anesthetic shivering. British journal anaesthesia 2000; 84: 615–28. 30. Carrol M. An evaluation of temperature measurement. Nursing standard 2000; 14(44): 39–43.


LAMPIRAN 1

Riwayat Hidup Peneliti Nama

: dr. Diani Nazma

Tempat/ tgl. Lahir

: Jakarta / 13 Maret 1977.

Pekerjaan

: Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Periode 1 Januari 2004 - sekarang.

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat rumah

: Komp. Dit. Jen. Moneter C-11 Jl.Kemanggisan raya, Slipi, Jakarta Barat Jl. Karya setuju, Gg Bilal No.22, Medan

No. Telepon

: 061-6633792 / HP 08161932348

Anak ke

: 3 dari 3 bersaudara

Orang tua

: Drs. H. Faisal Harahap MA Dra. Hj. Sahnim Lubis

Status

: Belum Menikah

Riwayat Pendidikan : 1980 – 1981

: PLAY GROUP PAK KASUR, Cikini, Jakarta

1981 – 1983

: TK LABSCHOOL, Rawamangun, Jakarta

1983 – 1988

: SD LABSCHOOL, Rawamangun, Jakarta

1988 – 1991

: SMP SUMBANGSIH, Grogol, Jakarta

1991 – 1993

: SMA SUMBANGSIH, Setiabudi, Jakarta

1993 – 1994

: SMAN 78, Slipi, Jakarta

1994 – 2002

: Pendidikan Dokter Umum FK TRISAKTI, Jakarta

2004 – sekarang

: PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi FK USU Medan


LAMPIRAN 2

Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian “ PERBANDINGAN TRAMADOL HCL 0.5 DAN 1 MG/KGBB IV DALAM MENCEGAH MENGGIGIL DENGAN EFEK SAMPING YANG MINIMAL PADA ANESTESI SPINAL” Bapak/Ibu/Saudara/I Yth, Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul: “ PERBANDINGAN TRAMADOL HCL 0.5 DAN 1 MG/KGBB IV DALAM MENCEGAH MENGGIGIL DENGAN EFEK SAMPING YANG MINIMAL PADA ANESTESI SPINAL” Sebelum menjelaskan tentang penelitian di atas saya memperkenalkan diri saya: Nama

: dr. Diani Nazma

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan

: Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi Dan Reanimasi FK USU Medan

Bapak/Ibu/Saudara/I Yth, Penelitian ini menyangkut tindakan anestesi pada pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan anestesi spinal. Pada anestesi spinal, pembiusan dilakukan separuh badan dan pasien tetap sadar. Rasa sakit dan nyeri selama pembedahan sudah dihilangkan dengan tindakan anestesi spinal, tetapi pada tindakan ini juga kadang-kadang terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, yaitu menggigil. Penelitian ini dilakukan untuk membandingkan efek dari pemberian obat Tramadol HCl untuk mencegah terjadinya menggigil dan melihat efek samping yang timbul pada pasien pada tindakan pembedahan dengan anestesi spinal.


Banyak obat-obatan yang dapat digunakan untuk menghilangkan menggigil, dan yang paling sering digunakan adalah petidin tetapi obat ini mempunyai banyak efek samping. Selain obat tersebut diatas ada obat lain yang memliki cara kerja yang hampir sama, dengan efek samping yang lebih minimal. Obat tersebut adalah Tramadol HCl dan obat ini mempunyai rentang keamanan yang luas untuk dipakai. Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan pada penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mencari jenis obat apa dan dosis yang paling baik digunakan untuk mencegah terjadinya menggigil dan melihat efek samping yang timbul. Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut : 1. Setelah sukarelawan di hantarkan ke ruang tunggu kamar operasi lalu sukarelawan dipasang infus dan dinilai tekanan darah, nadi, nafas, , temperatur ditelinga. 2. Sebelum pembedahan berlangsung sukarelawan akan dibagi menjadi 2 kelompok secara acak, kelompok A akan disuntikkan Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb/iv, kelompok B akan disuntikkan Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb/iv tanpa diketahui oleh peneliti maupun sukarelawan. 3. Kedua kelompok akan diberikan cairan infus sebanyak 15 ml/kgbb sebelum dilakukan tindakan anestesi spinal pada suhu ruangan. Setelah selesai pasien dinilai tekanan darah, nadi, nafas dan temperatur di telinga. 4. 15 menit sebelum dilakukan anestesi spinal, pasien diberikan Tramadol HCl melalui intravena (pembuluh darah vena) dengan dosis yang telah ditentukan oleh relawan selama 2-3 menit. 5. Setelah itu pasien dimiringkan posisi seperti orang meringkuk untuk dilakukan anestesi spinal dengan bupivacain 0,5% 2 ml, setelah itu diposisikan terlentang kembali dan diberikan oksigen melalui hidung.


6. Dalam kondisi teranestesi, suka relawan dilakukan pengamatan terhadap tekanan darah, nadi, nafas, menggigil dan temperatur membran timpani setiap 15 menit sampai operasi berakhir. 7. Setelah operasi selesai, pasien akan keruang pemulihan selama beberapa jam, dan pada pasien tetap dilakukan pengamatan terhadap tekanan darah, nadi, nafas, menggigil dan temperatur membran timpani setiap 15 menit sampai 1 jam setelah operasi berakhir. Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal – hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian., Namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian dapat menghubungi Dr. Diani Nazma (Tel : 061-6633792 / No. HP: 08161932348) untuk mendapat pertolongan. Kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini ( ± 1 hari ). Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti: Dr. Diani Nazma Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.

Medan, 1 Februari 2008 Peneliti,

( Dr. Diani Nazma )


LAMPIRAN 3 RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL Nomor Sekuens : 00-04 : AAABBB 05-09 : AABABB 10-14 : AABBAB 15-19 : AABBBA 20-24 : ABAABB 25-29 : ABABAB 30-34 : ABABBA 35-39 : ABBAAB 40-44 : ABBABA 45-49 : ABBBAA 50-54 : BAAABB 55-59 : BAABAB 60-64 : BAABBB 65-69 : BABAAB 70-74 : BABABA 75-79 : BABBAA 80-84 : BBAAAB 85-89 : BBAABA 90-94 : BBABAA 95-99 : BBBAAA Kelompok A untuk Tramadol 0.5 mg/kgbb Kelompok B untuk Tramadol 1 mg/kgbb iv


Pena jatuh pada angka 88 maka angka berikutnya adalah : 97, 14, 82, 10, 44, 05, 23, 85,19, 83, 93, 03, 25, 98, 82, 61. No. Kelompok 1.

B

2.

B

3. 4. 5.

A A B

Nama Asnidar Juri Harapan Purba M. Ridwan Lilik Nelson Sianipar

6.

A

Jaban Nilawati

7.

B

Damayanti

8.

B

9.

B

10.

A

11.

A

Fitriani Sitorus Lastiar D. Manalu

12.

A

Naoki Siahaan

13.

A

14.

A

Fauziah Marisi Uli Benni A.

15.

B

16.

B

17.

A

18.

30.

B

31.

A

T. Rimbun Hendra lesmana

32.

B

Hanihuruk Jenni

33.

B

Hisar Sirait

34.

A

Sopa Simamora

35.

B

Yunaili

No. Kelompok

Nama

36.

A

Ruben Manalu

Nurmalina Siagian

37.

A

Yuswar Benny

Maria Delima

38.

A

Marianto

39.

B

Julia Heni

40.

A

41.

B

Burju S. L. T. Tesemar Sukatenel

42.

B

Dame

43.

A

Darwis Damanik

44.

B

Abu Sawah Lbs

Purnama B Abdurrahman Sng

45.

A

Hotni Setia

Linda Simbolon

B

46.

A

Wagimin

Jasniwati

19.

B

47.

B

Vita Wahyuni

Siti Aminah

20.

B

48.

B

Nurhayati

Robert Sitorus

21.

A

49.

B

Malam Marbun

Ahmad Fauzi

22.

A

50.

B

Abdurrahim

Syamsul Bahri

23.

A

51.

A

Imran Nasution

Hamidah

24.

B

52.

A

Rusmina S.

Edi Suherman

25.

A

53.

B

Hariyani

Sofyan Jamal

26.

A

54.

A

M. Soni Husni

Jum Juma

27.

B

55.

A

Roslina

Slamet Purba

28.

B

56.

A

Januari Saragih

Desminar Hu

29.

A

57.

B

Tigor Dongan

Suwaini

58.

B

Juliana Manik

64

Mulya Tarigan Ervina Nainggolan

89.

A

Bitler Parlindungan

90.

A

Rommy Sugiarto

Elly Y. Siregar

91.

B

Mariani Barus

Elisa Tarigan

92.

B

Ponirin

Nurani

93.

A

Nuraini Nasution

94.

A

Obatta Ginting Ontiur M Gultom

95.

A

M. Yusuf

96.

B

Junaidi

97.

B

Tumiar Siagian

98.

A

Eri Okta

59.

B

60.

A

61.

B

62.

B

63.

A

64.

A

65.

A

66.

B

67.

B

Dira Novita Sari Sri Wahyu Ningsih Manahan Manik

68.

B

Sri Suwarni

69.

A

99.

A

Tiarma Siregar

70.

B

Sugeng Monang Sidabutar

100.

B

Abdul Gafar

101.

B

Amrijal

102.

A

Melida Evayanti

No. Kelompok

Nama

71.

A

Ismail

72.

A

Sartika

73.

A

Siti Kharijah Nst

74.

A

75.

A

Wenny Fajar Simanjuntak

76.

B

Bahrain Munthe

77.

B

Enny Santy

78.

B

79.

A

Sabidin Hermina Sipahutar

80.

B

Feris Panjaitan

81.

A

Abdul Rahim

82.

B

83.

A

Edy Syahputra Irfan Antoni Sitepu

84.

B

Boby Jumadi

85.

B

Rohani

86.

B

Hotlan Sinurat

87.

B

88.

A

Munariyo Togar Manurung

61

LAMPIRAN 4 `

Lembar Persetujuan Calon Subjek Penelitian Setelah memperoleh informasi baik secara lisan tulisan maupun mengenai penelitian / penapisan yang dilakukan oleh dr. Diani dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat tindakan yang akan dilakukan keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin akan dijumpai, saya Nama: Alamat: Identitas : Secara sukarela, setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian / penapisan tersebut. Kepada saya tidak dibebankan biaya apapun untuk penelitian ini.

Medan,

2008

saksi

62

(

)

(

)

LAMPIRAN 5

Lembaran Observasi Perioperatif Subjek Penelitian IDENTITAS Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Pendidikan terakhir

:

Suku / bangsa

:

Tinggi badan

:

cm

Berat badan

:

cm

No. Medikal Rekord : Riwayat pemakaian obat narkotik

: Ya / Tidak

Riwayat minum alkohol

: Ya / Tidak

Riwayat sakit telinga berair

: Ya / Tidak

Diagnosis

:

Tindakan

:

Jenis operasi

: 62

Ketinggian blok SAB

:

Mulai anestesi

:

selesai:

Mulai operasi

:

selesai:

Operasi

Pre

Menit

Durante 0

15

30

45

60

Post 75

90

105 120

0

15

30

45

60

Sistolik Diastolik Nadi Nafas SpO2 Blok Ruang oC Core oC Menggigil

Preload : Maintenance :

ml ml ml ml

Cairan rumatan dihangatkan : Y / T Premedikasi : Tramadol

mg/kgbb iv

Skor

MENGGIGIL Crossley & Mahajan

0

Tidak ada menggigil

1

Piloereksi atau peripheral vasokonstriksi

2

Aktrifitas otot hanya pada satu grup otot

3

Aktifitas otot lebih dari satu grup otot

4

Seluruh tubuh menggigil

Skor

SEDASI RAMSAY

0

Tidak tersedasi

1

Pasien cemas dan agitasi / gelisah / keduanya.

2

Pasien kooperatif, orientasi dan tenang

3

Pasien respon terhadap perintah saja

4

Pasien menunjukkan respon yang cepat

63

(

terhadap ketukan kecil pada glabellar atau

mg )

rangsang suara keras

Bila menggigil ada, Th / menggigil: mg jam mg jam mg jam

5

lemah terhadap ketukan kecil pada glabellar atau rangsang suara keras 6

Terapi lain : Midazolam : Efedrin :

Pasien menunjukkan respon lamban dan

Pasien tidak menunjukkan respon apapun

mg jam mg jam

LAMPIRAN 6

64

LAMPIRAN 7 65

DATA SAMPEL PENELITIAN PERBANDINGAN TRAMADOL 0.5 DAN 1 MG/ KGBB IV DALAM MENCEGAH MENGGIGIL DAN EFEK SAMPING YANG TIMBUL PADA SPINAL ANESTESI

No.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102

Nama

Umur

Asnidar Juri Harapan P M. Ridwan Lilik Nelson Sianip Jaban Nilawat Damayanti Ruben Manalu Yuswar Benny Fit riani Sitorus Lastiar Delima Naoki Siahaan Fauziah Marisi Uli Ben Darwis Dama Abu Sawah Lb Hotni Setia Wagimin Vita Wahyuni Nurhayati Malam Marbu Abdurrahim Imran Nasutio Rusmina Sit an Hariyani M. Soni Husni Roslina Januari Saragi Tigor Dongan T. Rimbun Hendra lesma Hanihuruk Jen Hisar Sirait Sopa Simamo Yunaili Nurmalina Sia Maria Delima Marianto Julia Heni Burju S. L. T. Tesemar Suka Dame Purnama But a Abdurrahman Linda Simbolo Jasniwat i Sit i Aminah Robert Sitorus Ahmad Fauzi Syamsul Bahr Hamidah Edi Suherman Sofyan Jamal Jum Juma Slamet Purba Desminar Hut Suwaini Juliana Manik Mulya Tarigan Ervina Naingg Elly Yuriliany S Elisa Tarigan Nurani Nuraini Nasut Dira Novita Sa Sri Wahyu Nin Manahan Ma Sri Suwarni Sugeng Monang Sidab Ismail Sart ika Sit i Kharijah N Wenny Fajar Simanju Bahrain Munt Enny Santy Sabidin Hermina Sipah Feris Panjaita Abdul Rahim Edy Syahputra Irfan Antoni S Boby Jumadi Rohani Hotlan Sinura Munariyo Togar Manuru Bitler Parlindu Rommy Sugia Mariani Barus Ponirin Obatt a Gintin Ontiur M Gult M. Yusuf Junaidi Tumiar Siagia Eri Okt a Tiarma Sirega Abdul Gafar Amrijal Melida Evaya

38 46 54 40 32 48 24 38 38 24 40 33 37 44 24 54 27 35 40 28 49 41 52 33 28 19 35 48 42 52 20 30 55 24 33 40 19 24 34 24 52 26 53 54 44 57 39 32 45 47 42 53 43 45 56 23 46 23 57 23 42 34 30 37 19 33 51 44 57 47 40 19 20 20 28 53 33 53 35 51 51 29 18 22 52 45 56 47 55 26 36 43 26 53 37 46 48 27 55 58 18 20

L/ P

2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2

Pendidikan Suku Terakhir

6 4 5 5 4 2 5 4 4 3 4 4 4 2 5 6 4 6 4 5 3 4 5 4 6 4 4 6 5 4 4 2 6 4 4 3 5 4 5 4 6 4 3 6 3 4 4 4 5 5 4 4 4 2 2 5 6 4 6 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 5 4 4 5 6 6 4 2 6 5 5 6 4 4 4 5 2 4 4 3 4 4 6 4 5 5 4 3 4 6 6 6 4

3 1 1 2 1 1 5 1 6 1 1 1 3 1 1 1 1 6 6 5 1 1 1 1 4 1 4 1 1 1 5 1 1 1 6 1 1 5 5 1 1 1 1 1 1 4 1 1 6 7 1 4 5 1 1 1 5 1 1 1 1 1 5 1 5 5 1 6 5 1 4 5 1 5 1 1 6 3 1 1 5 1 1 5 2 1 5 1 1 5 1 5 1 1 1 5 1 1 1 3 4 1

TB

BB

160 160 168 165 170 160 150 152 168 150 165 178 155 160 165 155 155 160 160 155 170 160 171 150 150 165 158 165 162 180 160 163 165 150 160 155 155 160 157 180 155 163 165 150 160 150 162 160 158 165 168 170 170 168 172 165 160 155 165 150 168 156 165 160 160 160 172 155 160 170 170 160 148 160 158 165 155 168 165 168 170 160 155 150 168 150 165 175 164 167 155 160 165 150 170 165 169 167 150 160 158 150

50 56 67 60 60 60 50 44 70 46 60 71 50 58 60 50 54 50 60 45 65 58 73 50 44 57 54 60 57 80 54 60 60 51 58 60 50 50 50 71 50 57 64 45 49 41 55 50 55 58 70 66 68 68 64 65 55 55 60 43 63 50 65 58 60 56 70 55 54 70 60 50 50 55 45 60 52 64 52 56 65 52 50 50 60 44 60 76 60 62 50 55 60 50 65 65 61 67 50 55 50 50

BM I (BB/ TB2) 19,53125 21,875 23,73866 22,03857 20,76125 23,4375 22,22222 19,04432 24,80159 20,44444 22,03857 22,40879 20,81165 22,65625 22,03857 20,81165 22,47659 19,53125 23,4375 18,73049 22,49135 22,65625 24,96495 22,22222 19,55556 20,93664 21,63115 22,03857 21,71925 24,69136 21,09375 22,58271 22,03857 22,66667 22,65625 24,97399 20,81165 19,53125 20,2848 21,91358 20,81165 21,45357 23,50781 20 19,14063 18,22222 20,95717 19,53125 22,03173 21,30395 24,80159 22,83737 23,52941 24,09297 21,63332 23,87511 21,48438 22,89282 22,03857 19,11111 22,32143 20,54569 23,87511 22,65625 23,4375 21,875 23,66144 22,89282 21,09375 24,22145 20,76125 19,53125 22,82688 21,48438 18,02596 22,03857 21,64412 22,67574 19,10009 19,84127 22,49135 20,3125 20,81165 22,22222 21,2585 19,55556 22,03857 24,81633 22,30815 22,23099 20,81165 21,48438 22,03857 22,22222 22,49135 23,87511 21,3578 24,02381 22,22222 21,48438 20,02884 22,22222

Pekerjaan

6 2 2 2 2 1 3 4 2 1 6 2 6 1 2 3 6 2 1 6 7 2 3 6 2 5 6 2 4 4 5 6 4 6 6 1 5 2 6 5 4 2 6 3 6 1 6 2 3 4 6 2 3 1 1 6 2 5 4 5 6 6 6 1 5 2 4 6 2 2 2 5 6 6 4 1 6 4 6 1 2 2 4 4 6 1 2 3 2 1 6 4 5 6 2 2 1 1 4 4 2 5

Jenis Tinggi Dosis Preload Maintenance Cairan Operasi Blok Tramadol

2 1 1 2 2 2 3 4 1 2 3 2 7 1 2 4 3 4 3 3 2 1 5 3 3 4 3 1 2 1 1 3 4 1 3 3 1 2 3 1 4 1 3 4 3 4 3 4 4 1 3 4 1 2 4 3 1 1 1 2 4 3 3 3 1 1 4 2 4 4 1 1 2 3 1 4 2 1 3 4 1 2 2 2 3 2 4 2 4 2 3 1 1 2 4 4 2 1 3 4 5 1

800 800 900 900 900 900 750 600 900 650 900 1050 750 850 750 600 800 750 900 700 900 850 1000 750 650 800 800 900 850 1200 800 900 900 750 900 750 500 750 750 1050 750 850 1000 700 750 600 800 750 750 900 900 1000 900 1000 1000 1000 800 800 900 650 1000 800 900 900 900 800 1000 800 800 1000 900 750 600 800 700 750 800 1000 750 500 1000 800 750 750 900 700 900 1150 900 1000 750 900 900 500 1000 950 900 900 750 850 750 750

1000 600 500 500 1000 1000 1000 200 1500 500 1000 1000 1000 500 1000 700 1200 200 1000 250 400 500 1000 250 1000 500 1500 500 500 1000 1000 500 750 450 1000 1000 500 1400 500 300 500 500 1000 500 500 500 1000 500 750 750 500 1000 500 200 500 1000 500 500 1300 500 300 1000 300 750 500 700 1000 500 500 1000 400 700 900 720 400 400 1500 1000 800 800 300 500 200 1400 1000 400 500 2000 500 3100 1000 4500 500 2000 250 600 500 500 300 1750 500 1000

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 1 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 3 1 3 3 3 1 1 1 3 1 3 1 3 1 1 1 1 1 3 3 3 1 1 3 1 1 1 1 1 3 1 1 3 1 1 1 3 1 3 3 3 1 1 1 3 1 3 3 3 3 3 1 3 1 3 3 3 1 3 3 3 3 3 2 1 3 3 1 3 1 1 1 3 3 3 1 1 3 3 3 1 1

2 2 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1

66


Pre - op

120 148 120 100 120 140 132 146 140 130 133 130 120 142 116 140 110 130 130 128 120 123 130 140 120 128 137 142 110 130 144 117 155 107 120 120 117 110 148 120 125 148 130 160 125 129 130 148 120 118 110 134 140 110 180 120 120 124 130 120 135 157 150 152 110 120 149 120 130 148 146 123 126 110 167 140 121 188 135 130 143 115 123 135 152 130 140 135 130 143 116 135 124 119 134 125 145 123 154 140 131 120

0'

15'

Sistolik Durante operasi 30' 45' 60' 75' 90' 105' 120'

114 120 130 120 110 150 103 159 140 120 130 114 97 127 109 136 125 124 125 122 120 124 110 135 118 128 122 149 120 133 110 110 164 110 105 103 105 110 136 130 139 136 140 120 135 127 98 142 133 108 119 131 138 135 189 120 112 124 111 110 139 140 125 151 107 115 164 98 107 145 136 115 126 94 148 150 117 106 121 150 95 141 123 98 143 138 147 150 121 145 120 130 141 92 154 123 140 118 140 132 135 120

103 114 120 106 108 130 107 147 135 130 133 94 112 122 102 90 115 120 75 108 110 112 100 113 120 125 101 112 90 102 130 112 156 100 90 123 111 100 102 100 90 135 110 126 125 100 100 111 124 94 115 121 110 139 150 88 108 107 101 90 108 141 118 132 123 98 156 100 113 142 151 97 111 119 149 102 104 114 127 152 119 130 130 111 108 110 148 135 97 106 117 128 127 125 154 126 130 124 139 141 122 110

110 114 115 99 116 140 108 141 110 120 124 98 96 119 108 104 120 111 100 105 100 100 100 106 125 120 101 106 100 101 118 124 145 110 110 110 103 110 100 100 114 143 120 85 120 107 112 107 113 110 110 106 115 139 134 120 120 103 97 110 110 116 153 112 123 95 139 98 104 150 150 108 114 111 150 115 97 104 104 135 120 140 125 98 108 105 144 133 120 136 115 124 111 92 153 128 120 115 133 130 119 105

115 114 105 101 118 150 108 130 100 110 107 121 85 124 109 129 120 116 110 120 110 97 105 106 124 120 101 108 110 88 115 132 119 100 110 120 96 110 100 110 113 137 100 118 120 120 82 106 110 95 110 112 125 134 129 114 120 102 113 100 110 131 137 130 90 93 122 90 107 179 150 107 113 106 142 131 95 105 109 147 126 127 123 114 112 100 146 130 123 117 113 114 115 99 154 136 130 116 119 122 110 94

120 116 102 103 120 140 109 128 115 110 130 123 102 110 104 139 120 122 90 108 120 110 110 106 122 120 92 108 90 108 110 122 118 105 115 120 120 110 100 110 111 124 110 91 123 118 100 109 108 94 100 121 110 136 123 107 119 105 120 100 115 138 169 130 117 111 129 96 110 169 156 84 116 117 144 144 100 112 115 150 125 96 118 125 111 109 121 128 127 143 110 98 120 81 154 143 120 118 130 118 128 114

114

113

100 102 120 140 116

102

107

120

125

130

101

99

104

128 110 111 121 106

130

122

132 123

149 123

107 135 150 120 70

103 140 150

109 156 145

90

110

100 115

100 115

110

103 154 140

112 116 108 90 109

118 110 90 124

130

140

110

120

112

120

110 126

118

106 94 110 119 112

114 95 90 104 106

110 118 136 111

138 123

138 140

140 140

112 105 125

112 133

120 115

121 110

119

122

100

146

142

99 110

103 110

100

106

123

144

136

135

168 149

174

115 128 148 142 103 110 113

123 130 146

123

134

99 114

102

106

108 118 128 119

103 127 122

111 124

118 124

122 103 118 124 116 118 110 124

123

130

143 119 97

154 119 92

131

144

90

92

83

115

103

87

137

145

148

139

125 139 112

124 142 110

135 140

119 124 125 105

0' 118 110 110 108 129 140 108 110 130 130 140 115 106 108 120 130 145 117 94 94 100 114 110 111 120 120 168 138 90 120 110 130 135 100 140 120 120 110 100 130 120 130 110 158 114 130 130 108 119 103 100 109 106 120 130 120 118 138 138 100 110 140 140 120 120 110 130 96 120 150 145 130 124 133 144 142 108 120 110 145 122 100 130 125 137 118 110 133 125 147 113 109 115 100 154 120 120 120 149 133 120 110

Post operasi 15' 30' 45' 120 100 115 106 130 150 100 110 120 120 130 110 104 109 110 130 130 120 90 90 110 111 120 112 120 120 156 138 90 114 110 130 150 105 140 115 110 100 100 120 110 120 118 136 110 150 130 130 129 95 130 110 110 110 130 126 118 135 125 120 110 147 130 120 120 106 130 110 120 140 146 120 119 130 150 145 108 117 115 140 121 100 130 118 137 123 110 132 125 130 110 110 110 90 155 110 120 120 127 138 120 126

60'

110 120 120 100 110 110 115 117 115 110 111 112 130 130 130 140 140 150 116 102 126 120 110 120 115 120 130 130 120 130 130 130 140 110 120 120 104 105 112 110 120 120 100 100 100 130 130 130 140 150 140 131 113 116 86 90 100 101 103 103 100 100 100 126 120 115 120 120 120 119 117 117 120 120 120 120 120 120 171 159 161 138 123 123 100 90 100 123 116 121 110 120 120 120 120 120 155 158 156 108 107 110 140 130 130 118 123 120 120 110 120 110 100 110 100 90 100 120 110 120 120 122 125 124 122 120 120 128 124 136 132 136 100 110 110 160 170 170 130 120 120 130 125 120 130 `121 128 95 98 95 100 110 120 112 109 115 108 112 115 110 120 120 120 130 120 133 130 128 111 114 117 133 128 130 159 154 145 110 100 100 110 110 110 145 159 162 130 130 130 130 130 120 120 120 120 126 124 120 130 120 110 110 110 100 130 120 120 145 142 143 148 146 148 130 130 130 110 108 101 133 128 130 138 129 132 170 172 172 106 108 109 110 123 112 110 110 120 140 140 150 123 120 118 103 114 118 144 151 149 116 110 112 130 135 140 120 117 117 120 120 120 123 131 160 125 125 125 140 130 130 112 114 115 114 117 113 110 105 105 90 90 90 151 151 151 120 120 120 120 130 135 120 120 120 130 128 125 142 139 136 110 110 120 135 128 98

Pre - op

80 90 80 60 80 70 86 97 110 70 92 68 70 95 58 80 70 90 80 75 80 78 80 85 80 65 85 92 70 80 60 70 80 59 78 74 75 40 93 70 70 106 75 90 60 83 82 90 80 64 70 95 80 67 110 70 70 68 76 80 80 91 100 93 80 80 89 80 84 88 88 72 76 60 109 69 72 105 91 80 82 71 79 70 82 80 96 78 80 76 75 92 68 68 95 80 86 80 85 82 78 70

0'

15'

78 60 70 70 80 80 66 61 70 65 100 80 86 70 95 88 100 86 70 70 88 92 72 53 62 56 81 78 55 56 72 60 70 65 77 75 60 50 73 64 80 70 83 67 60 60 78 78 80 83 79 80 70 67 91 72 70 50 77 58 56 59 70 80 93 97 60 60 60 50 66 68 73 64 50 50 90 61 80 60 84 59 78 75 70 60 70 70 70 60 66 68 72 70 101 86 81 81 56 53 48 56 92 70 76 71 77 89 122 100 75 44 70 65 64 63 58 43 80 70 82 62 83 68 84 72 91 82 55 77 77 63 99 96 68 56 64 67 86 83 77 85 72 57 86 60 57 40 85 92 70 51 68 54 57 63 72 77 90 84 73 69 80 93 79 69 60 67 74 53 71 58 81 88 76 77 86 66 80 54 72 85 77 74 71 70 63 73 106 105 69 78 80 70 68 68 75 79 80 82 80 69 69 60

Diastolik Durante operasi 30' 45' 60' 75' 90' 105' 120' 61 70 78 58 72 70 72 91 60 60 81 53 43 72 49 60 70 68 70 65 70 63 60 64 86 75 56 73 70 60 52 79 93 70 65 65 55 60 63 60 66 77 70 60 63 64 60 76 68 61 60 63 72 89 89 60 75 64 47 80 70 68 93 60 62 60 99 48 64 87 86 56 66 51 86 54 59 57 69 77 64 91 72 68 60 59 86 70 79 60 70 75 58 59 106 80 70 65 74 79 47 55

62 67 63 72 72 73 70 68 60 62 56 57 58 70 71 80 80 70 80 80 70 70 79 66 94 90 50 65 70 69 60 60 60 62 83 62 86 73 73 73 75 51 50 69 70 72 55 55 59 55 72 82 81 82 69 70 89 90 73 76 70 80 50 30 50 73 71 80 80 70 70 67 70 74 73 65 70 67 68 75 73 70 80 85 55 52 67 72 77 78 78 81 60 60 60 60 45 57 60 64 59 70 90 80 79 76 83 84 65 60 65 70 74 76 63 70 60 50 50 60 60 64 70 60 74 73 80 70 69 70 70 80 80 67 56 70 65 63 65 66 68 50 70 76 81 66 67 67 77 55 53 53 53 60 70 70 60 66 71 54 60 78 68 67 63 85 87 90 84 64 60 80 96 69 71 73 64 99 97 54 55 56 59 70 70 80 75 67 80 82 79 88 97 89 87 72 80 56 63 66 54 72 70 70 91 93 91 95 50 56 68 70 109 104 101 102 87 81 82 68 45 63 68 65 76 62 65 70 79 87 89 91 86 66 70 74 61 48 54 55 56 62 60 64 74 80 78 76 78 64 65 64 90 65 74 75 71 66 73 71 61 60 65 72 59 63 68 63 59 62 65 91 72 68 72 73 71 72 70 77 79 51 58 57 71 69 66 75 70 71 56 58 59 62 60 59 53 65 51 105 106 87 76 87 92 70 65 68 70 71 78 75 73 73 76 78 69 70 64 76 54 62 66 70

0'

72 72 70 71 71 64 80 85 82 80 58 66 65 70 64 80 70 89 100 79 75 69 80 54 55 60 84 93 80 95 90 90 74 50 64 64 70 80 70 67 70 80 72 75 87 75 81 82 50 65 69 74 70 80 80 60 80 80 70 60 70 60 70 70 76 80 70 71 62 52 60 80 81 80 57 61 61 80 70 60 60 63 64 80 90 70 71 97 60 105 70 70 80 79 80 70 70 70 98 102 90 56 80 72 76 80 83 87 79 62 90 74 58 60 68 64 70 78 75 64 70 84 74 71 78 70 64 65 65 62 65 70 81 81 61 72 81 66 60 54 60 55 63 55 60 99 90 88 90 60 70 74 76 78 75 73 71 60 80 74

Post operasi 15' 30' 45' 70 70 80 67 85 90 62 80 80 70 80 70 66 78 60 70 80 72 60 70 70 83 80 67 70 80 86 82 50 65 80 80 87 65 90 83 80 70 60 50 70 70 78 78 60 110 80 90 86 50 70 62 68 80 80 81 70 96 72 80 80 82 80 80 80 70 90 54 70 85 76 80 76 80 99 88 70 70 65 80 71 66 84 68 75 81 60 74 81 80 76 64 60 60 98 90 80 70 74 77 70 83

70 72 75 64 85 90 85 70 60 70 80 70 60 80 60 80 80 74 59 64 70 86 70 66 70 80 85 82 60 69 80 80 87 68 90 85 60 60 50 50 80 77 80 73 60 100 80 90 89 55 70 58 63 70 90 76 68 90 71 80 70 80 80 80 80 78 90 60 90 78 100 80 69 80 92 82 68 64 65 80 74 71 86 72 73 76 70 71 81 80 74 69 60 50 99 80 80 70 76 79 70 88

60'

70 70 80 80 82 80 69 70 85 80 80 90 67 72 70 80 60 70 60 70 80 80 80 70 61 67 82 80 60 60 80 80 90 90 70 72 57 65 68 70 80 70 80 85 80 80 64 71 70 70 80 90 79 73 74 74 60 70 48 59 90 80 80 80 90 83 63 66 80 80 82 80 70 70 70 70 50 50 70 70 72 75 69 81 82 80 78 72 70 60 100 100 80 80 87 86 85 86 57 55 50 70 59 61 67 68 80 80 80 80 74 78 73 72 90 88 71 82 70 70 70 70 80 80 70 70 70 80 80 80 77 76 80 70 70 70 80 80 70 72 81 80 70 70 67 64 82 78 90 97 80 81 69 68 70 70 70 80 80 75 72 76 71 80 90 88 76 67 75 78 73 70 70 70 72 80 81 81 70 90 76 73 70 68 55 60 60 58 99 99 80 80 80 80 70 70 82 78 75 73 70 70 83 97

67


Pre - op

70 88 88 68 72 80 96 80 96 90 89 72 80 80 80 88 85 88 110 90 58 98 84 66 70 90 99 70 82 88 60 80 100 75 120 95 110 98 82 84 70 96 80 82 80 80 80 116 80 78 78 86 84 87 89 100 85 96 72 98 80 85 74 92 100 69 88 88 71 62 67 103 96 90 110 84 112 91 88 92 103 90 126 118 96 92 80 79 80 88 82 110 66 88 97 70 64 112 95 60 122 90

0'

15'

Laju nadi Durante operasi 30' 45' 60' 75' 90' 105' 120'

78 83 88 55 64 86 110 80 94 88 89 70 79 107 74 110 89 80 120 86 62 94 80 66 71 97 71 90 86 76 50 60 111 69 64 108 120 94 83 84 77 111 78 82 86 66 70 116 98 80 90 60 88 107 90 103 85 62 66 94 84 92 103 93 101 70 84 103 78 57 84 111 101 87 95 90 108 82 82 73 121 60 101 118 97 100 86 72 86 100 121 120 116 76 89 73 60 115 90 61 128 89

65 69 78 56 63 82 86 78 90 80 59 60 74 85 63 100 80 70 120 66 51 83 76 53 65 107 86 95 57 55 69 60 102 63 90 89 99 73 79 76 68 105 80 77 68 60 98 121 102 77 67 64 96 89 90 84 86 60 78 64 76 66 68 75 73 56 85 100 80 63 60 63 68 105 82 91 68 67 70 82 120 84 98 85 79 87 92 71 60 85 120 124 59 77 90 66 68 110 86 57 120 94

70 72 72 52 60 80 91 80 72 70 76 72 96 80 63 95 85 66 100 58 52 91 78 55 65 99 87 73 63 55 60 70 85 70 70 85 91 74 76 74 64 103 84 72 61 60 80 115 92 70 80 62 112 101 86 90 87 57 75 72 78 77 63 91 74 56 74 88 81 76 58 69 73 96 74 70 70 65 75 68 112 82 84 85 82 80 89 61 61 81 105 109 58 69 89 61 80 106 78 56 108 91

71 68 77 50 63 85 108 82 64 78 90 70 84 84 60 79 87 66 130 72 50 84 72 53 65 100 73 77 71 62 52 70 94 60 60 77 80 72 80 72 76 96 82 87 65 64 90 107 84 65 80 60 110 96 86 82 83 56 77 77 80 66 59 74 91 59 86 105 80 72 59 79 62 86 70 73 73 65 71 67 116 93 81 78 71 75 84 61 67 81 100 105 56 65 85 59 76 104 98 57 113 86

70 69 76 48 61 87 105 88 68 85 81 74 75 78 66 75 70 69 120 68 60 91 76 54 64 105 73 78 73 70 62 69 92 64 72 80 70 72 84 69 82 98 84 83 64 66 95 103 82 76 83 56 112 98 86 92 86 102 57 76 80 79 104 74 75 68 75 100 81 63 54 74 61 98 72 72 69 66 67 65 112 61 92 86 70 77 75 64 77 105 85 126 60 67 84 70 78 101 80 52 112 98

74

82

78 50 63 87 90

81

78

75

63

62

62

86

95

124

68 64 67 78 107 103 100 70 72 70 89 60 60 60 80 84 83 68 75 80 70 100 110 110 62 99

60 79 80

65 94

61 83 78 72 69

80 81 63 66

72

74

72

71

78

80

80 83

85

75 60 82 53 84

80 65 80 50 96

80 86 105 73

97

63 59

64 60

76 57 72

69 75

83

70 75

70 81

65

62

72

79

81

57 80

62 82

77

84

70

96

77

61 54

60

63 88 69 83 68 67 70

63 82 70

78

84

70 62

69

72

114 100 106 101 102 113 100 91 88 73 70 69 86 75 74 65 62 68 92 90 108 84 84 138 136 132

100 72

61 112 133

73

73

80

77

58

57

57

57

101 49 89 88

53 53 100 101 92 94

55 104

0' 86 76 75 58 86 85 94 60 71 88 92 72 89 78 60 84 85 69 83 70 62 90 76 53 64 84 73 65 83 64 82 80 80 60 22 85 70 74 80 82 80 96 78 85 61 60 80 100 90 62 56 50 68 88 80 76 86 105 111 76 80 64 60 88 80 62 76 100 76 68 60 80 86 80 70 83 75 66 72 70 105 100 90 91 77 86 92 60 87 106 85 127 55 80 93 64 80 98 75 50 97 87

Post operasi 15' 30' 45'

60'

88 72 75 54 82 80 105 62 68 80 88 72 83 72 64 76 84 61 82 68 60 87 82 50 66 65 112 71 88 60 91 90 60 68 22 83 80 68 80 78 72 90 76 90 65 64 90 92 97 58 62 52 88 90 84 70 87 100 84 76 80 71 66 86 80 63 76 98 86 96 60 84 84 80 64 80 91 67 76 69 115 94 74 95 71 84 94 66 83 105 87 129 60 78 95 68 70 100 67 53 88 90

80 80 80 49 80 80 96 80 76 80 88 80 78 64 78 76 84 63 88 68 56 88 86 60 72 92 72 69 81 59 98 80 67 63 22 85 82 100 76 80 80 90 82 92 60 72 85 98 83 59 58 57 84 84 80 74 72 90 72 72 76 95 65 84 80 66 76 94 83 80 68 84 67 80 67 85 90 67 68 69 114 94 71 95 75 81 92 68 78 111 88 135 60 75 85 68 82 100 65 53 86 91

80 72 80 53 84 80 107 70 74 86 80 76 85 76 68 76 84 63 82 70 56 90 78 51 66 72 130 75 74 62 96 90 70 65 22 81 70 80 78 80 80 96 78 86 64 70 80 100 96 55 60 52 76 86 80 67 82 96 78 76 80 72 68 90 80 68 72 96 80 96 60 84 83 82 70 77 85 68 72 66 123 115 73 100 75 82 91 60 76 103 87 135 60 82 95 70 72 103 67 51 80 95

80 76 78 50 80 84 100 72 70 88 84 80 78 62 72 72 86 67 81 68 52 85 84 50 66 82 70 82 80 57 96 90 68 67 22 84 65 70 80 68 76 88 80 86 64 72 80 100 81 57 60 54 77 84 90 70 73 96 83 72 80 92 66 88 80 66 74 96 80 94 60 88 73 78 69 85 88 65 62 67 118 100 77 90 78 90 92 66 74 113 89 138 55 77 79 68 80 101 65 52 80 73

Pre - op

16 20 18 20 20 16 20 20 20 20 20 20 20 20 24 22 16 20 14 20 20 22 20 20 22 22 24 20 22 22 22 18 20 20 16 20 16 18 20 20 20 19 20 18 20 20 16 24 20 16 16 14 18 18 20 22 20 20 20 18 20 20 22 20 16 20 20 20 21 21 20 24 18 20 20 17 20 24 24 22 24 14 20 20 22 20 22 22 20 20 20 18 20 17 20 20 18 22 18 18 20 20

0'

15'

Laju nafas Durante operasi 30' 45' 60' 75' 90' 105' 120'

18 20 18 18 20 20 20 16 18 18 16 20 20 20 24 24 16 22 14 24 20 20 20 20 15 20 20 20 18 20 22 18 20 20 18 20 16 18 20 20 25 20 22 18 14 20 16 25 23 20 18 14 18 18 20 24 21 20 16 16 20 22 18 20 16 20 20 18 21 22 20 22 24 20 20 18 20 20 24 22 22 14 20 18 15 20 24 28 20 20 20 21 20 14 20 16 16 24 16 22 20 20

20 20 20 18 20 20 18 16 20 20 20 20 20 16 18 17 16 20 14 21 20 18 20 20 16 24 20 20 18 18 22 16 20 20 18 20 16 18 20 20 22 20 22 16 16 16 18 14 20 16 18 14 20 16 16 21 20 20 22 16 17 20 29 17 16 21 17 20 20 20 20 28 18 19 20 20 19 20 17 24 28 17 20 18 19 20 21 24 20 16 18 18 20 15 18 14 16 26 14 22 20 20

21 20 20 17 20 20 18 16 16 20 16 20 20 18 18 22 16 18 14 18 20 22 20 20 16 24 18 20 16 18 23 16 20 20 16 20 16 18 20 20 21 22 21 16 16 16 16 17 18 16 18 16 20 18 20 22 20 20 19 14 17 20 15 18 16 20 14 16 21 20 22 26 14 20 19 21 18 20 21 24 21 12 20 20 13 20 16 23 21 16 18 15 20 15 17 14 20 26 15 24 20 20

20 20 20 17 20 20 20 18 18 20 16 20 20 20 20 17 16 20 16 18 20 22 20 20 18 20 18 20 16 16 26 16 20 20 16 20 16 18 20 20 23 20 22 19 16 18 16 15 18 17 16 16 22 18 20 18 21 20 20 16 17 20 13 16 16 21 17 16 20 20 17 26 16 22 20 18 16 20 20 20 22 20 20 18 16 20 13 22 21 12 17 18 20 14 16 18 20 22 17 22 20 18

20 20 20 16 20 20 20 18 20 20 20 20 20 22 20 22 18 20 14 20 20 21 20 20 18 20 18 20 16 16 26 16 20 20 20 20 16 16 20 20 20 22 21 17 18 18 17 15 18 13 18 16 20 16 20 22 20 20 19 16 20 20 15 19 16 13 17 18 20 22 14 24 16 21 22 21 15 20 19 21 22 16 18 20 14 20 12 20 23 20 18 21 20 14 16 18 20 22 18 21 20 20

20

20

20 15 18 20 20

16

16

18

20

20

20

20

20

20

22

20

16 20

16 20

18 22 18 20 14

20 22 18

19 24 18

14

14

20 21

20 20

20 20 20 20 20

18 24 18

18 20 20 18 18

18 20 16 18

20

20

18

18

20

20

21 17

15

16 16 20 16 20

19 19 20 16 18

20 20 20 19

21

22 15

22 16

16 23 14

24 15

20 17

18 20

18 20

22

22

18

16

13

17 20

17 21

20

22

24

18

21 12

13

22 14

20

17 16 18 18 17 20 20

14 18 20

16

18

20 20

19

18

22 20 17

20 21

22 17 17 18 20 20 19 20

19 18 18 14 12 20

16

19

20 16 19

15 16 22

16

16

20

20

15

17

15

16

18

15

15

16

14 20 18

18 20 20

20 20

22 20 20 20

0'


60'

20 20 18 16 22 20 20 20 20 20 22 24 18 22 20 24 16 20 22 16 20 20 20 20 16 22 21 25 18 20 22 20 20 20 22 20 16 18 20 28 20 20 20 14 13 18 20 15 18 17 18 16 22 16 20 21 20 20 19 16 17 22 16 20 20 21 16 18 20 20 16 24 21 18 20 18 19 20 20 20 18 20 15 18 18 20 12 20 21 16 18 18 20 18 16 15 16 21 18 16 20 23

20 20 18 15 22 20 18 18 22 20 20 24 18 20 20 24 16 16 24 17 20 20 18 20 16 18 20 23 18 20 22 22 20 20 22 20 20 16 20 24 20 22 20 16 16 16 20 15 20 18 18 18 20 24 22 26 20 20 20 16 20 20 15 18 20 17 18 18 20 20 24 26 16 18 20 19 19 20 18 20 19 20 15 18 20 20 13 16 22 16 18 21 20 18 18 15 14 22 15 16 20 20

20 20 18 16 22 20 18 18 24 20 20 24 16 16 20 24 16 16 20 17 20 22 16 20 18 20 19 21 20 20 24 22 20 22 22 20 20 16 20 20 20 22 24 16 20 20 22 20 24 18 22 16 20 20 18 22 20 20 21 18 20 24 15 16 20 20 18 18 20 20 24 20 15 18 20 18 19 20 20 20 20 20 17 18 20 20 12 20 16 16 20 16 20 18 14 22 16 20 19 22 20 20

20 20 18 19 22 20 18 18 20 20 22 28 16 16 20 24 16 18 20 18 20 22 16 20 18 16 21 22 18 20 22 22 20 18 22 20 18 20 20 20 20 20 18 16 18 20 20 16 19 18 20 17 18 20 20 24 20 20 20 16 20 20 18 18 20 16 20 18 20 20 20 20 16 18 20 18 20 20 20 20 20 20 17 18 18 20 12 20 18 18 16 18 20 18 18 20 14 21 19 16 20 16

20 20 16 17 22 20 20 16 24 20 22 28 16 16 20 24 16 20 19 17 20 22 16 20 18 20 19 23 18 20 24 20 20 20 22 20 20 18 20 18 20 22 22 16 18 18 20 18 16 18 22 18 18 22 20 24 21 20 25 16 20 19 19 16 20 22 20 20 18 22 21 21 15 18 20 18 20 20 20 20 20 20 17 18 18 20 13 19 14 16 16 17 20 18 17 22 14 20 21 19 20 14

68


Pre - op

99 100 98 99 100 99 100 99 99 100 99 98 98 99 99 99 98 99 99 99 99 96 97 99 97 100 99 100 98 100 99 99 100 99 98 98 99 100 98 100 99 100 99 99 99 98 99 96 99 98 98 99 100 94 99 99 98 100 99 100 98 98 96 98 99 100 99 98 98 96 98 98 96 100 99 100 99 100 99 98 100 98 98 100 97 100 98 100 99 100 100 98 98 97 96 98 99 99 97 98 100 100

0'

15'

Saturasi Oksigen Perifer Durante operasi 30' 45' 60' 75' 90' 105' 120'

99 100 99 100 100 100 100 99 98 100 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 96 99 100 100 100 97 100 100 99 99 99 100 98 99 98 99 100 98 100 99 100 100 98 99 99 99 98 98 100 99 99 100 94 98 98 98 100 100 100 98 98 100 99 99 100 99 96 99 100 99 100 100 99 100 100 100 100 99 98 98 97 100 100 99 100 98 98 99 100 100 99 98 99 95 98 98 96 98 98 100 100

100 100 99 97 100 99 100 99 99 100 99 98 99 99 100 99 99 99 98 99 99 97 99 99 99 100 99 100 100 100 100 99 100 99 99 99 99 100 98 100 99 100 99 99 99 99 99 98 98 100 99 98 98 99 98 98 97 100 97 100 98 99 99 99 99 100 98 98 99 100 96 97 99 99 100 99 100 99 99 98 100 100 99 100 99 100 99 97 99 100 100 99 100 100 96 99 99 98 98 98 100 100

100 100 99 99 99 100 100 99 99 100 98 99 100 99 100 98 99 99 99 100 99 99 99 99 100 99 97 99 100 100 99 99 99 99 100 99 99 100 99 100 99 98 98 98 99 98 99 98 98 100 98 98 97 99 99 97 96 100 98 99 98 98 99 99 99 100 98 95 100 100 99 98 100 97 100 97 100 100 99 98 100 100 100 100 98 100 98 97 99 100 100 99 100 99 95 99 100 98 98 97 100 97

100 100 99 98 99 100 100 99 100 100 99 99 99 98 99 99 99 98 98 100 99 99 99 100 100 100 98 99 100 100 99 99 99 99 100 99 100 100 99 100 99 100 100 99 99 98 99 98 99 100 98 97 98 99 99 96 96 100 100 99 100 98 99 99 99 100 99 97 98 100 95 99 100 97 100 99 100 100 99 98 100 100 100 100 99 100 99 98 99 100 100 99 100 99 95 99 98 98 99 99 100 100

100 100 100 99 99 100 100 99 100 100 99 99 100 99 100 99 100 99 99 100 99 99 98 98 100 105 99 99 100 100 99 99 99 99 99 98 100 100 99 100 99 100 99 98 99 98 99 98 98 100 98 97 99 98 99 97 96 100 100 99 100 97 98 99 100 100 99 98 100 100 99 99 100 99 100 95 100 100 100 99 100 100 100 100 99 100 98 97 99 100 100 99 99 100 94 99 99 98 99 99 100 100

99

99

100 98 99 100 100

100

100 100 100 99 99

99

99

99

98

99

100

100

100

99

100

100 99

100 99

100 99 100 99 99

100 99 100

100 99 100

98

98

100 99

100 99

100 99 100

100 100 100 99 99 100 100 100 100

99

99

100

100

99

99

99 97

99

99 100 99 97 100

99 100 99 95 100

99 98 100 99

98 100 99

98 99

99 99

100 100 100 99 98

100 99

100 99

100 99

100

100

100

97

97

100 98

100 98

100

99

100

100 99

100

99

100

100 100 100 99 100 100 99 100 100 99 100 99 100 98 99 100 100 100 100 99 100 100 99 99 99 98

100

100

100

100

100 100 99

100 99

99

99

100 100 99

100 100 97

100

100

99

99

100

100

100

100

99

98

98

98

99 100 100

99 100 100

99 100

98 99 100 100

0' 99 100 99 99 98 99 100 99 99 100 100 99 99 99 100 99 100 98 99 100 97 99 98 98 99 99 98 99 100 100 99 99 99 99 99 99 99 100 99 100 99 99 98 98 99 99 99 98 98 100 99 95 99 98 99 99 97 100 100 99 100 99 99 99 99 100 99 98 98 99 98 99 99 99 100 99 100 100 99 99 100 97 100 100 99 100 100 97 100 100 100 99 99 100 98 98 99 97 98 100 99 100


60'

99 100 99 99 99 99 100 99 98 100 100 99 96 99 99 99 100 99 99 100 97 99 98 98 99 98 99 99 100 100 98 99 100 99 99 99 99 100 99 99 99 100 99 100 99 99 99 100 99 99 99 98 99 97 99 98 98 100 100 98 100 99 99 99 99 100 99 97 99 100 98 99 99 99 100 99 100 100 99 100 99 96 99 100 98 100 100 97 100 100 100 100 100 100 98 99 99 98 98 100 99 97

99 100 99 100 100 99 100 99 99 100 100 99 97 99 99 99 100 99 99 100 97 99 98 97 100 99 98 99 100 100 98 99 100 99 99 99 99 100 99 100 99 100 99 100 99 99 99 100 99 100 98 98 100 97 99 98 99 100 99 98 100 99 99 99 99 100 99 98 100 99 99 99 99 99 99 99 100 100 99 97 99 98 99 99 98 100 100 98 100 100 100 99 100 99 98 98 99 98 96 98 99 100

99 100 100 99 99 99 100 99 98 100 100 99 97 99 99 99 100 99 98 100 97 99 99 98 100 99 98 99 100 98 99 99 100 98 99 99 100 100 98 99 99 100 98 100 99 99 99 100 99 99 98 99 100 96 99 99 100 100 100 100 100 99 99 99 99 100 99 97 98 99 99 99 99 99 100 99 100 100 100 99 99 96 99 100 98 100 100 98 100 100 100 99 100 100 98 98 99 98 97 100 100 98

99 100 99 100 99 99 100 99 99 100 100 99 96 99 99 99 100 96 99 100 97 99 99 99 100 98 98 99 100 100 99 99 100 99 99 99 100 100 99 99 99 100 99 100 99 99 99 100 99 100 99 99 100 97 99 99 100 100 99 100 100 99 99 99 99 100 99 96 99 100 99 99 99 99 99 99 100 100 99 98 99 95 99 100 97 100 100 97 100 100 100 99 100 99 98 98 99 98 96 99 100 98

Pre - op

24 24 23 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 22 23 24 22 24 24 24 23 23 24 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 23 24 24 24 24 24 24 24 24 24 23 24 22 22 24 24 23 22 23 24 23 24 22 23 24 22 24 24 22 22 24 24 26 22 24 22

0'

Temperature ruangan Durante operasi 15' 30' 45' 60' 75' 90' 105' 120'

0'


60'

24 24 23 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 22 24 24 23 24 24 24 24 23 24 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 23 24 24 24 24 24 24 24 24 24 23 24 22 22 24 24 23 22 23 24 23 24 22 24 24 24 24 24 22 22 24 24 26 22 24 22

24 24 23 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 22 24 23 24 24 24 24 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 22 24 24 23 24 24 24 24 23 24 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 23 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 22 22 24 24 23 23 23 24 24 23 22 24 24 24 24 24 22 24 24 24 26 22 24 22

25 25 25 25 26 26 26 26 24 26 24 24 26 24 26 25 26 25 24 26 26 24 25 25 24 24 24 24 24 25 24 24 25 24 24 24 24 24 26 24 25 24 24 24 26 26 24 25 26 26 26 26 24 26 26 24 26 24 26 24 25 24 24 24 24 26 26 26 24 24 26 24 26 25 25 26 26 25 25 26 24 26 26 26 24 25 26 24 26 24 25 26 26 24 26 24 26 25 24 26 26 27

25 26 25 25 26 26 26 26 24 26 24 24 26 24 26 25 26 26 24 26 26 24 25 25 24 24 25 24 24 25 24 24 26 24 24 24 24 24 26 24 25 24 24 25 26 26 24 25 26 26 26 26 24 26 26 24 26 24 26 24 25 24 24 24 24 26 26 26 24 24 26 24 26 25 25 26 26 25 25 26 24 26 26 26 26 26 26 23 26 24 25 26 26 24 26 25 26 25 24 26 26 27

25 26 25 25 26 26 26 26 24 26 24 24 26 24 26 26 26 26 24 26 26 24 26 25 24 24 24 24 24 25 24 24 26 24 24 24 24 24 26 24 26 24 24 25 26 26 24 25 26 26 26 26 24 26 26 24 26 24 26 24 26 24 24 24 24 26 26 26 24 24 26 24 26 26 26 26 26 25 25 26 24 26 26 26 26 26 26 26 26 24 25 26 26 25 27 25 26 25 25 26 26 28

24 24 23 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 23 23 24 23 24 24 24 24 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 23 24 24 24 24 24 24 24 23 24 24 22 24 24 24 24 23 23 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 23 24 24 24 23 24 23 24 24 24 24 24 22 22 24 24 24 23 23 24 24 25 22 23 24 24 24 24 24 24 24 24 23 22 24 23

24 24 23 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 23 22 24 23 24 24 24 24 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 23 24 24 24 24 24 24 24 23 24 24 22 24 24 24 24 24 23 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 23 24 24 24 23 24 23 24 24 24 24 24 22 22 24 24 24 23 23 24 24 23 22 23 24 24 24 24 22 23 24 24 23 22 24 24

24 24 23 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 22 24 23 24 24 24 24 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 23 24 24 24 24 24 24 24 23 24 24 22 24 24 24 24 24 23 24 24 22 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 22 24 24 24 23 24 24 24 23 24 24 24 22 22 24 24 24 22 22 24 24 23 22 23 24 24 24 24 24 24 24 24 23 22 24 23

24

24

23 24 24 24 24

23 24

24

24

24

24

24

24 24 24 24 24

24

24

24 24

24 24

24 23 24 23 24

24 23 24

24 23 24

24

24

24 24

24 24

23

23

24 22 24

22 24 24 24 24

24 24 24 24

23

23

24

24

23

23

24 23

23

24 23 24 24 22

24 23 24 24 22

24 24 24 24

24

24

24 24

24 24

24 24 22

24 24

24 24

24

24

24

23

23

23 24

23 24

22

22

24

24

24 22

22

22

24 23

24

24

24 24 22 24 24 24 22

24 24 22

24

23

24 24

24

24

23 24 22 22

24 22 22

22 22

24 23

24 23 24 22 22 24 24 23

23

23

23 24 24

23 24 24

23

23

24

24

24 24 24

24

24

24

24

24

24

22 24 22

22 24 24

22 24

24 22 24 22

25 26 25 25 26 26 26 26 24 26 24 24 26 24 26 26 26 26 24 26 26 24 26 25 24 24 24 24 24 25 24 24 26 24 24 24 24 24 26 24 26 24 24 25 26 26 24 25 26 26 26 26 24 26 26 24 26 24 26 24 25 24 24 24 24 26 26 26 24 24 26 24 26 26 26 26 26 25 25 26 24 26 26 26 26 26 26 23 26 24 25 26 26 25 26 25 26 25 25 26 26 26

25 26 25 25 26 26 26 26 24 26 24 24 26 24 26 26 26 26 24 26 26 24 26 25 24 24 24 24 24 25 24 24 26 24 24 24 24 24 26 24 26 24 24 25 26 26 24 25 26 26 26 26 24 26 26 24 26 24 26 24 25 24 24 24 24 26 26 26 24 24 26 24 26 26 26 26 26 25 25 26 24 26 26 26 26 26 26 23 26 24 25 26 26 25 26 25 26 25 25 26 26 27

69


Pre - op

36.8 37.5 37.4 37.1 36,8 36.8 37.5 36.4 36,4 36.9 37.4 37.1 36.6 36.9 36,8 36,8 36.9 37,4 36.4 36.6 36.2 37.2 36.2 36.8 36.9 36.6 37.0 35,6 36,5 36,9 36,8 36,8 36,8 36.8 37.0 36.6 36.3 36.8 37.0 36.9 36.0 36,8 36.8 36,3 36.4 36.3 36.0 36,9 37.0 36,4 36.6 36.8 36,8 36.4 37.0 37.1 36,7 37.0 37,4 37.2 36,4 36,8 36.6 36.5 36.3 36,5 37.0 36,8 36.7 37.0 36.7 36.5 37,2 36.2 37.2 36,7 36,8 36,9 37.6 36,1 36.7 36,5 37,4 36,8 37,2 37,2 35,6 36,6 37.2 36.5 36,2 36,5 36,7 36,7 36.8 35,8 36.0 36,7 36,3 36,4 37,6 36,4

0'

15'

36.4 37.4 37.2 36.9 36.0 36.5 37.0 36.2 36.0 36.8 37.3 36.8 36.3 36.8 36.6 36.4 36.6 37.2 36.0 36.2 35.4 37.1 36.1 36.3 36.9 36.0 37.0 35.6 36.5 36.9 36.1 36.6 36.0 36.7 36.8 36.0 35.9 36.3 36.6 36.9 35.8 36.8 36.7 36.1 36.3 36.4 36.0 36.8 36.9 36.0 35.5 36.4 36.5 36.2 36.6 36.4 36.4 36.5 37.3 37.1 36.2 36.1 36.3 36.3 36.4 36.5 36.8 36.2 36.6 36.8 36.3 35.8 37.1 36.2 37.0 36.3 36.7 36.9 37.0 35.8 36.8 36.0 37.3 36.5 37.0 36.0 35.7 36.3 36.3 35.8 35.8 36.2 36.5 36.5 36.5 35.9 35.5 36.7 35.8 36.1 37.5 36.0

36.7 37.0 36.8 36.8 35.5 36.5 36.9 36.0 35.8 36.4 37.0 36.5 36.0 36.6 36.1 35.9 36.8 36.5 35.6 36.0 34.8 36.6 36.1 35.5 36.4 35.9 36.5 35.3 36.3 36.9 35.4 36.2 36.5 36.3 36.8 35.8 35.8 35.9 36.0 35.9 35.5 36.6 35.7 35.5 36.1 35.5 35.7 36.7 36.8 35.8 34.8 35.5 36.3 36.0 35.9 36.0 36.9 36.0 37.3 37.0 36.0 35.0 36.1 36.0 35.0 36.1 36.3 35.4 36.4 36.5 36.0 35.4 36.0 36.0 36.1 35.7 36.1 36.6 36.8 35.6 36.0 35.7 37.2 36.3 36.5 35.6 35.5 36.4 35.5 35.6 35.4 35.8 36.4 36.4 36.5 35.3 35.0 36.7 35.0 35.8 37.3 35.8

Temperatur core Durante operasi 30' 45' 60' 75' 90' 105' 120' 36.6 36.8 36.6 36.1 35.5 36.3 36.9 36.8 35.2 36.4 36.5 36.3 35.7 36.2 35.8 35.4 36.4 36.5 35.7 35.9 34.8 36.2 35.2 35.0 36.4 35.7 36.6 34.5 35.8 36.5 34.8 35.7 34.3 36.1 36.8 35.9 35.6 35.4 35.7 35.5 35.1 36.4 35.6 35.1 35.5 34.9 35.4 36.6 36.7 35.6 34.7 35.3 36.3 36.0 35.9 36.0 36.0 35.3 37.1 36.9 36.0 34.9 36.0 35.6 34.4 35.8 35.8 35.4 36.2 36.5 35.7 34.8 34.8 35.8 36.0 35.5 35.7 36.5 35.2 34.9 35.5 35.4 36.9 35.9 36.2 35.3 35.8 36.2 35.1 35.6 35.3 35.8 36.3 35.8 36.3 35.2 34.8 36.7 34.5 35.4 36.8 35.3

36.5 36.6 36.4 36.1 35.4 36.1 37.1 36.5 34.8 36.4 36.2 36.0 35.6 36.1 35.8 35.4 36.5 36.1 35.4 35.6 34.8 35.8 35.0 35.1 36.7 35.5 36.3 34.6 34.8 36.3 35 35.7 34.7 35.9 36.6 36.0 35.4 35.4 35.9 34.7 34.8 36.4 35.4 34.9 35.0 35.0 35.2 36.4 36.6 35.5 34.1 35.3 36.3 35.9 35.4 36.0 35.9 35.8 36.7 36.8 35.5 34.8 35.5 35.6 34.3 35.5 35.8 35.4 36.0 36.3 35.2 34.5 34.9 35.6 35.8 35.5 35.6 36.9 36.2 34.6 35.1 35.4 36.9 35.9 35.5 35.4 35.7 35.7 35.0 35.4 35.0 35.8 36.0 35.5 36.3 35.0 34.8 36.5 34.7 35.2 36.7 34.6

36.4 36.7 36.0 36.2 36.0 35.9 35.8 35.4 35.3 36.0 35.9 37.0 36.6 35.4 34.0 34.2 36.1 36.3 36.3 36.3 35.6 35.6 35.3 35.4 35.5 35.8 35.6 35.2 35.2 35.9 35.8 35.9 35.9 35.0 34.6 35.3 34.7 34.7 35.8 35.9 34.8 35.1 36.7 36.6 35.3 36.3 36.4 34.5 34.5 34.4 34.8 35.4 36.3 34.8 35.5 35.0 34.5 35.8 36.4 36.0 35.4 35.2 35.3 36.0 35.4 34.4 34.2 36.3 35.2 35.0 34.8 35.0 34.8 34.9 35.0 36.3 36.5 36.3 35.4 35.1 34.2 34.3 35.3 35.0 36.2 35.5 35.8 34.2 36.0 35.9 35.4 35.3 35.3 35.1 36.6 36.5 36.0 35.1 34.7 34.4 35.4 35.3 35.1 34.4 34.9 35.3 35.5 35.8 35.3 35.2 35.8 36.0 35.8 35.4 35.5 34.3 35.0 35.2 35.2 35.4 35.6 35.8 35.5 35.4 35.4 35.6 37.0 37.0 36.0 36.0 34.3 35.5 35.7 35.2 35.0 36.8 36.0 35.8 36.0 35.5 35.4 35.4 35.2 35.7 35.3 35.8 35.5 35.1 35.0 35.0 35.2 35.2 35.7 35.7 36.0 35.4 35.0 36.0 35.5 35.7 34.8 36.5 35.7 34.8 34.6 34.4 36.7 36.5 34.5 34.6

36.1 35.9 35.9 35.9 35.3 35.4 35.4 36.0 36.2 37.1 34.4 34.8 36 36.5 35.6 35.8

35.4 35.4 35.7 35.0 34.8 34.4 35.4 36.0 36.0 34.8 35.0 34.8 36.1

36.4 36.5 36.6 34.6 34.6 34.6 35.0 36.2 35.9 35.5

34.3

35.9 35.9

34.5

34.9 34.8 34.3

35.9 35.0 35.0 35.0 34.6 34.9 35.0 35.0 35.0 35.3

36.3 35.2 36.4 36.2 36.3

34.4 35.8

35.6 34.7 34.7 35.3

35.9

35.4 35.5 35.5 35.4 36.2 36.0 36.3 36.5 36.8

35.0 36.0 36.4 36.2 36.0 36.0 35.2 35.2 34.6 35.0 35.5 35.4 34.9 35.0 35 35.0 35.2 35.6 35.6 35.3 35.0 35.1 34.6 35.6 35.7 35.6

34.7 34.9 35.0 36.5 36.5 36.5 35.3 35.3

0' 36.1 36.3 35.9 35.8 35.4 36.0 36.9 36.4 35.0 36.5 36.5 36.0 35.2 35.5 35.7 34.7 36.1 36.3 35.6 35.3 34.1 36.1 34.8 35.0 36.6 35.6 36.6 35.3 35.4 35.6 35.1 35.0 34.0 36.0 36.6 36.0 35.0 35.8 36.0 36.0 34.8 36.5 35.0 34.6 34.8 34.9 34.9 36.0 35.7 35.0 35.0 35.0 35.6 35.8 34.0 36.4 35.4 35.2 36.3 36.0 35.5 35.4 36.6 35.4 34.9 35.7 35.4 35.2 36.0 35.7 35.9 35.3 35.6 35.4 36.3 35.4 36.6 37.0 35.8 34.3 35.6 35.0 36.4 36.1 34.5 35.2 35.2 36.8 35.2 35.0 35.4 35.1 36.1 35.2 35.8 36.6 35.0 35.7 34.9 35.1 36.3 36.0

Post operasi 15' 30' 45' 36.3 36.6 35.9 35.9 35.5 36.0 37.7 35.9 35.4 36.1 36.7 36.3 35.1 35.5 35.8 35.0 36.1 36.2 35.8 35.3 34.8 36.2 34.8 34.9 36.7 35.7 36.4 34.8 35.4 34.6 35.6 35.2 34.5 36.1 36.6 36.1 34.8 35.9 36.0 36.4 35.0 36.6 35.3 35.0 35.0 34.2 35.0 35.9 35.5 35.0 35.0 35.2 36.1 35.8 34.4 36.6 35.5 35.5 36.6 35.5 36.1 35.4 35.7 35.6 35.0 35.8 35.4 35.1 36.0 35.4 36.2 35.4 35.7 35.5 36.3 35.6 36.5 37.0 35.9 34.3 35.7 35.2 36.4 36.3 34.4 35.7 35.5 36.8 35.4 35.0 35.5 35.2 36.3 35.3 35.6 35.7 35.2 35.7 34.9 35.4 36.0 36.1

36.4 36.6 35.9 35.9 36.0 36.1 36.8 35.7 35.8 36.2 36.8 36.4 35.3 35.5 35.8 35.0 36.4 36.6 36.2 35.2 35.0 36.5 34.6 35.0 36.6 36.3 36.2 35.1 35.4 34.9 35.6 35.2 35.6 36.3 36.6 36.3 34.8 36.2 36.0 36.4 35.2 36.7 35.6 35.1 35.1 34.6 35.4 35.6 35.8 35.6 35.1 35.4 36.5 36.2 34.6 36.9 35.7 35.8 36.7 35.0 36.4 35.5 35.7 36.0 35.3 35.8 35.4 35.8 36.0 35.7 36.3 35.7 36.1 35.8 36.4 35.7 36.3 37.0 35.8 34.4 35.7 35.4 35.8 36.4 34.3 36.9 35.5 37.2 35.8 35.2 35.8 35.5 36.3 35.5 35.8 36.2 35.8 35.7 35.0 35.7 36.0 36.2

36.5 37.0 35.9 36.0 36.0 36.0 37.0 35.8 35.8 36.3 36.8 36.3 35.4 35.6 35.6 35.2 36.3 36.6 36.4 35.6 35.0 36.5 35.3 35.0 36.6 36.6 36.5 35.4 35.4 35.2 35.8 35.2 35.5 36.4 36.6 36.5 35.0 36.5 36.0 36.4 35.6 36.7 35.9 35.2 35.3 34.8 35,7 35.5 36.1 35.7 35.6 35.6 36.5 36.1 34.8 37.0 36.0 36.0 36.3 36.0 36.4 35.9 36.0 36.1 35.8 35.8 35.4 36.4 36.0 35.8 36.4 36.0 36.3 35.8 36.4 35.8 36.5 36.9 35.8 34.2 35.6 35.6 36.0 36.5 35.0 37.0 35.6 37.0 36.4 35.5 35.9 35.6 36.5 35.7 35.8 36.1 35.8 35.7 35.0 35.7 36.2 36.4

60' 36.8 37.1 35.7 36.1 36.2 36.2 36.8 35.6 36.2 36.1 36.8 36.4 35.4 35.6 35.5 35.2 36.3 36.6 36.5 36.2 35.0 36.5 35.6 35.0 36.6 36.6 36.5 35.5 35.3 35.2 36.0 35.4 36.0 36.5 36.6 36.8 36.6 36.7 36.0 36.5 35.7 36.8 35.8 35.5 35.8 35.3 36.0 36.0 36.3 35.0 35.7 36.0 36.5 36.1 35.5 37.2 36.5 36.2 36.3 36.3 36.4 36.1 36.2 36.0 36.4 35.8 35.4 36.7 36.1 35.9 36.4 36.1 36.7 36.3 36.5 36.1 36.4 37.0 35.9 34.0 35.8 36.0 36.3 36.6 35.5 37.2 35.7 37.0 36.7 35.8 36.0 36.1 36.7 36.0 35.8 36.2 36.0 35.7 35.1 35.8 36.4 36.6

Pre - op

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0' 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Menggigil Durante operasi 15' 30' 45' 60' 75' 90' 105' 120' 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

1 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0

1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 1 0 1 0

1 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0

1

1

0 1 0 1 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0 0 0 0

0

0

0 0

0 0

1 0 0 0 0

1 0 0

1 1 0

0

0

0 0

0 0

1 1 0

0

0 2 0 0 1

3 0 0 1

0

0

0

0

0

0

0 0

0

0 0 1 0 0

0 0 1 0 1

0 0 0 0

0

3 0

1 0

2 0 0

0 0

0 0

2 0

2 0

1

1

0

0

0

0 3

0 1

1

0

0

0

0

0 1

0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0

0

1

0 0

0

0

0 0 0 0 3 0 0 0

0 0 0 3

0 0 3

0 3

0 0

0

0

0 0 0

0 0 1

0

0

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0 3

0 0 0

0 0 0

0 0

0' 0 0 0 1 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

Post operasi 15' 30' 45' 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

60' 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pre - op

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0' 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Mual Durante Op 15' 30' 45' 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

60'

1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

i

DATA SAMPEL PENELITIAN PERBANDINGAN TRAMADOL 0.5 DAN 1 MG/ KGBB IV DALAM MENCEGAH MENGGIGIL DAN EFEK SAMPING YANG TIMBUL PADA SPINAL ANESTESI Muntah Mual Durante Op Post operasi Durante operasi Pre - op 75' 90' 105' 120' 0' 15' 30' 45' 60' 0' 15' 30' 45' 60' 75' 90' 105' 120' 0' 1

1

1 1 1 1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1 1 1 1

1

1

1 1

1 1

1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1

1

1

1 1

1 1

1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 2

1 1 1 1

1

2 1

1 1

1 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1

1

1

1 1

1 1

1

1

1

1

1

1 1

1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

1

1

1 1

1

1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 1

1 1

1

1 1

1 1 1

1 1 1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1 1

1 1 1

1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

1

1 1 1 1 1

1

1

1

1

1

1

2

1

2

1 1 1 1 1

1

1

1 1

1 1

1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1

1

1

1 1

1 1

1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1

2 1

1 1

1 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1

1

1

1 1

1 1

1

1

1

1

1

1 1

1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

1

1

1 1

1

1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 1

1 1

1

1 1

1 1 1

1 1 1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1 1

1 1 1

1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Post operasi Pre - op 15' 30' 45' 60' 0' 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 2 2 0 0 0 0 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sedasi Durante operasi 15' 30' 45' 60' 75' 90' 105' 120' 0 0 2 1 0 0 0 0 0 2 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 2 2 0 0 0 0 2 2 0 2 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 5 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0

0 0 2 2 0 0 0 0 0 2 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 1 2 2 0 0 0 0 2 2 0 2 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 5 0 0 0 5 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0

0 0 2 2 0 0 0 0 0 2 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 1 2 2 0 0 0 0 2 2 0 2 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 5 0 0 0 5 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 2 2 1 2 2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 5 0 0 0 5 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0

0

2 2 0 0 0

2

2

2

0

0

0

0

0

0

0 0 0 0 5

0

0

0 0

0 0

0 0 0 0 0

0 0 0

0 0 0

0

0

0 0

0 0

0 0 0

0 2 2 2 1

2 2 2 1

0

0

2

2

0

0

0 0

0

0 0 5 0 0

0 0 0 0 0

2 0 0 0

2 0 0

0 0

0 0

2 0 0

0 0

2 2

2 2

1

1

2

0

0

0 0

0 0

0

0

0

0

0

2 0

2

0 0 0 2 0 0 0

0 0 0

0

0

0 0

0

0

0 0 0

0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

2

2

0 0 0

0 0 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0 0

0 0 0

0 0

0 0 0 0

0' 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 2 1 2 2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Post operasi 15' 30' 45' 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 2 1 2 2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Terapi 60' 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ii

0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 4 0 0 2 0 0 2

iii

KGBB IV DALAM MENCEGAH MENGGIGIL DENGAN EFEK SAMPING YANG MINIMAL PADA ANESTESI SPINAL T E S I S

Recommend Documents