Keuringsformulier Verzekeringskeuringen

Keuringsformulier Verzekeringskeuringen

Verz. Mij. _______________________ Polisnr. _________________________

Wilt u blz. 1 t/m 5 van dit formulier thuis vast invullen?

Keurend arts: _____________________________________________________

Kandidaat verzekerde: Achternaam

__________________________________________________________

Adres

__________________________________________________________

Postcode / Woonplaats ________________

_______________________________________

Voorletters

____________________

Telefoon nr.

____________________

Legitimatie nr. ____________________

Geboortedatum

_____________________

❒ man ❒ vrouw

Burgerlijke staat

❒ gehuwd*

❒ samenwonend*

❒ ongehuwd

❒ weduwe

❒ weduwnaar

❒ gescheiden, sinds_______________________________________________

*naam partner

______________________________________________

Uw beroep

________________________________________________________________________________________________

Nationaliteit

____________________

❒ alleenstaand geboorte datum ________________________________

Aard werkzaamheden ________________________________________________________________________________________________ Huisarts:

naam ________________________________________________________________________________________________ adres

________________________________________________________________________________________________

woonplaats

_________________________________________________________________________________________

Familiegegevens: in leven aantal

leeftijd

overleden gezondheidstoestand

leeftijd

doodsoorzaak

bij overlijden (eigen) vader

___________ ______________________

__________

________________________________________

(eigen) moeder

___________ ______________________

__________

________________________________________

broers

______

___________ ______________________

__________

_______________________________________

zusters

______

___________ ______________________

__________

________________________________________

kinderen

______

___________ ______________________

__________

_______________________________________

Komen of kwamen in uw naaste familie gevallen voor van: -

erfelijke ziekten

❒ niet bekend ❒ nee ❒ ja, bij_________________________________________________________________

-

hoge bloeddruk


-

hart- en vaatziekten


-

hoog cholesterol gehalte ❒ niet bekend ❒ nee ❒ ja, bij_________________________________________________________________

-

overgewicht


-

kanker


-

suikerziekte


-

astma, bronchitis


6001/0803

1

Anamnese In te vullen door cliënt / doornemen met arts. Indien van toepassing, hokje zwart maken. !! Vermeld bij iedere aandoening duidelijk: (maand) / jaar, de aard, de behandeling en de totale duur. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.Voelt u zich meestal gezond?

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________________________

Genezen?

2. Hebt u momenteel last van, of hebt u ooit last gehad van: a. Aandoeningen van oren, ogen?,

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ b. Aandoeningen van mond neus of keel?

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ c. Aandoeningen van longen / luchtwegen

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ d. Aandoeningen van het hart?

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ e. Aandoeningen van de bloedvaten?

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ f. Hartkloppingen?

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ g. Verhoogde bloeddruk?

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ h. Verhoogd cholesterol?

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ i. Suikerziekte?

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ j. Schildklier afwijkingen?

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ k. Aandoeningen van slokdarm, maag darmen, lever, galblaas of alvleesklier? l. Aandoeningen van nieren, urinewegen blaas, geslachtsorganen? m. Suiker, eiwit of bloed in de urine?

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ n. Aandoeningen aan bovenste ledematen?

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ o. Aandoeningen aan onderste ledematen?

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ p. Aandoeningen van nek of rug?

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ q. Overwerktheid, overspannenheid?

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________

6001/0803

2

❒ nee ❒ ja

r. Depressiviteit?

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ s. Verlammingen, toevallen, duizelingen?

❒ nee ❒ ja

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja

t. Hyperventilatie, hoofdpijn?

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja

u. Bloedziekte, bloedarmoede?

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja

v. Klierziekte?

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja

w. Allergie, eczeem?

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja

x. Huidziekten?

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja

y. Trombose, spataderen, open benen?

______________________________________________

❒ ja

❒ nee

__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja

z. Tropische ziekten?

_____________________________________________

❒ ja

❒ nee

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Is er bij bloedonderzoek ooit

_____________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja

_________________________________________________

4. Hebt u aids?

❒ nee ❒ ja

_________________________________________________

5. Bent u seropositief?

❒ nee ❒ ja

_________________________________________________

een afwijkende uitslag gevonden?

6. Hebt u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan?

❒ nee ❒ ja

_________________________________________________

7. Gebruikt(e) u in de afgelopen vijf jaar intraveneus drugs?

❒ nee ❒ ja

_________________________________________________

8. Wordt u thans, of bent u de afgelopen vijf jaar behandeld

_____________________________________________________________

wegens een sexueel overdraagbare aandoening?

❒ nee ❒ ja

_________________________________________________

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9. Ondervindt u beperkingen bij het verrichten van ❒ nee ❒ ja

uw werkzaamheden of inspanning?

❒ ja

10. Beoefent u een sport?

_________________________________________________

❒ nee

Welke ______________________________ ____________ uur per week ______________________________ ____________ uur per week ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11. Hebt u ooit een ernstig ongeval gehad met blijvende gevolgen?

❒ nee ❒ ja

__________________________________________________

______________________________________________________________

12. Bent u onder behandeling (geweest) van een: specialist

❒ nee ❒ ja

i.v.m. ________________________________________________________________

fysiotherapeut

❒ nee ❒ ja

i.v.m. _______________________________________________________________

psycholoog

❒ nee ❒ ja

i.v.m. _______________________________________________________________

alternatieve genezer

❒ nee ❒ ja

i.v.m. _______________________________________________________________

6001/0803

3

13. Is er bij u ooit verricht röntgenonderzoek

❒ nee ❒ ja

i.v.m. _______________________________________________________________

echo onderzoek

❒ nee ❒ ja

i.v.m. _______________________________________________________________

mri onderzoek

❒ nee ❒ ja

i.v.m. _______________________________________________________________

14. Bent u ooit opgenomen geweest in een ziekenhuis

❒ nee ❒ ja

i.v.m. _______________________________________________________________

inrichting

❒ nee ❒ ja

i.v.m. _______________________________________________________________

15. Hebt u ooit een operatie ondergaan? ❒ nee ❒ ja

i.v.m. _______________________________________________________________

16. Hebt u ooit om gezondheidsredenen langer dan 4 weken

______________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja

__________________________________________________

17. Hebt u ooit een uitkering ontvangen?

❒ nee ❒ ja

__________________________________________________

18. Verzuimt u thans geheel of gedeeltelijk

______________________________________________________________

aaneen uw werk (gedeeltelijk) moeten verzuimen?

❒ nee ❒ ja

om gezondheidsreden uw werk?

__________________________________________________

19. Bent u ooit om gezondheidsredenen van beroep veranderd?❒ nee ❒ ja

__________________________________________________

❒ nee ❒ ja

__________________________________________________

20. Gebruikt u momenteel medicijnen?

______________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja

21. Volgt u momenteel een dieet?

__________________________________________________

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22. Bent u ooit om medische redenen afgekeurd voor: militaire dienst

❒ nee ❒ ja

_________________________________________________

een betrekking?

❒ nee ❒ ja

_________________________________________________

bloedtransfusiedienst

❒ nee ❒ ja

_________________________________________________

23. Bent u ooit gekeurd voor een verzekeringsmaatschappij? ❒ nee ❒ ja

_________________________________________________

❒ ja

Is die verzekering ook tot stand gekomen?

❒ nee _________________________________________________

Bent u aangenomen onder afwijkende voorwaarden? ❒ nee ❒ ja 24. Rookt u?

_________________________________________________

❒ neeHeeft u in het verleden gerookt?

❒ nee ❒ ja Hoeveel jaar _______ Hoeveel per dag ____ Gestopt in ___

❒ ja

Hoeveel jaar _____________ Hoeveel per dag __________

25. Gebruikt(e) u alcohol?

❒ nee ❒ ja

Wat ____________________ Aantal glazen per dag ______

26. Gebruikt(e) u drugs?

❒ nee ❒ ja

Wat ____________________ Hoe vaak ________________

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alleen voor vrouwen 27. Hebt u last van menstruatiestoornissen?

❒ nee ❒ ja

__________________________________________________

28. Hebt u gynaecologische aandoeningen?

❒ nee ❒ ja

__________________________________________________

29. Gebruikt u de anticonceptiepil?

❒ nee ❒ ja

__________________________________________________

30. Bent u in verwachting?

❒ nee ❒ ja

Aantal weken ___________

31. Hebt u ooit een miskraam gehad?

❒ nee ❒ ja

__________________________________________________

32. Hebt u onderbuiksklachten?

❒ nee ❒ ja

__________________________________________________

Uitgerekende datum ________

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------33. Hebt u nog iets mee te delen dat voor de acceptatie van de aangevraagde verzekering van belang is?

❒ nee ❒ ja

__________________________________________________

Vergeet u niet de verklaringen op de volgende bladzijde te lezen en te ondertekenen!

6001/0803

4

Verklaringen kandidaat verzekerde Ondertekening Ik, ondergetekende verklaar dat de antwoorden op de gestelde vragen door mij zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld. Ik ben mij ervan bewust dat verzwijging van gegevens of onjuiste of onvolledige opgave kan leiden tot verval of wijziging van de rechten uit de verzekeringsovereenkomst. Ik verklaar dat ik geen bezwaar heb tegen doorzending van dit rapport aan de medisch adviseur van de verzekeringsmaatschappij.

Akkoordverklaring Ik verklaar akkoord te gaan met het onderzoek van mijn bloed, hetwelk onder andere bestaat uit een test op antistoffen tegen het AIDS-virus (HIV-test). Ik ben op de hoogte van de aard van de HIV-test en van de consequenties van een uitslag die de aanwezigheid van antistoffen bevestigt (seropositief). Ik wens de uislag van een eventueel positieve HIV-test ❒ niet te vernemen. ❒ wel te vernemen via:

❒ Meditel-arts ❒ Huisarts (zie voorblad)

Plaats: ________________________________________________

Datum: _________________________

Handtekening kandidaat verzekerde:

Handtekening arts:

__________________________________________

____________________________________________

Kennisneming van medisch advies. U hebt het recht van de medisch adviseur te vernemen, welk advies deze op grond van de ter beschikking staande gegevens van plan is uit te brengen aan de verzekeringsmaatschappij met betrekking tot de vraag of en zo ja de voorwaarden waaronder u kunt worden geaccepteerd. Vanzelfsprekend is gebruikmaking van dit recht alleen zinvol indien de medisch adviseur van plan is de maatschappij te adviseren de verzekering te sluiten tegen een hogere premie of (een of meer andere) afwijkende voorwaarden. U kunt vragen als eerste daarvan kennis te nemen, teneinde te kunnen beslissen of de medisch adviseur dit advies mag uitbrengen aan de verzekeraar. Indien u dit wenst kunt u dit hieronder uw verzoek indienen. U dient er rekening mee te houden dat een en ander vertraging van de afhandeling tot gevolg heeft. ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

6001/0803

5

Rapport over: ________________________________________________________

Datum: __________________

ALGEMEEN LICHAMELIJK ONDERZOEK

Gewicht

: _____________ kg

Pols:

:

____________ pm

Lengte

: _____________ cm

Bloeddruk:

QI

: _____________ kg/m2

1e ___________________ mm Hg

Urine: Glucose Eiwit Ery’s Leuco’s

__________ mg/dl __________ mg/dl __________ /µl __________ /µl

2e ___________________ mm Hg na rust _______________ mm Hg

Fluistertest Links : __________ meter

BSE

: ______________ mm

Rechts : __________ meter

Algemene indruk

Visus veraf: Links Zc ______ Mc ______ ❒ Bril

Rechts _______ _______ ❒ Lenzen

______________________________________________________________________________________________

Zijn er afwijkingen ten aanzien van: oren, ogen, mond, neus of keel

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

gebit

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

huid

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

lymfeklieren

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

schildklier

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

mammae

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

Zenuwstelsel: abnormale of asymmetrische reflexen stoornissen in het evenwicht

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

tremor

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

overige stoornissen t.a.v. het zenuwstelsel

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

armen, handen, schouders

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

voeten, enkels, knieën, heupen

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

Extremiteiten: Zijn er afwijkingen of functiestoornissen aan:

Wervelkolom: Zijn er afwijkingen t.a.v. houding / stand wervelkolom

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

functie wervelkolom

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

Afwijkende Lasegue

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

Afwijkende Schöber-index

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

Hart: Zijn er afwijkingen t.a.v. plaats en kwaliteit van de ictus

6001/0803

6

percussie

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

auscultatie

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

Hals-, buik-, been-, of voetarteriën

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

veneuze circulatie

❒ nee ❒ ja

❒ VSM

Aard:

❒ (communicerende)teleangiectasieën ❒ reticulaire varices

Is er sprake van oedeem

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

vorm en symmetrie

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

beweeglijkheid

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

percussie of auscultatie

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

Is er sprake van adipositas

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

milt / lever vergroot

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

abnormale zwellingen / klieren palpabel

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

❒ nee ❒ ja

_______________________________________________________________

Vaten: Zijn er afwijkingen ten aanzien van: ❒ VSP omvang:_____________________________________ ❒ zijtakvarices ❒ stam-varices

Longen: Zijn er afwijkingen ten aanzien van:

Buik:

Geslachtsorganen: afwijkingen aan genitalia

===================================================================================================== Indien de HIV-test (ELISA) positief uitvalt dient deze herhaald te worden.uit hetzelfde bloedmonster. Een herhaald positieve uitslag dient bevestigd te worden middels een Western-Blot test

Hebt u verder nog iets omtrent de gezondheidstoestand

❒ nee ❒ ja

van de onderzochte persoon op te merken?

_________________________________________________________

Hebt u de indruk dat de onderzochte de vragen over zijn

❒ ja

voorgeschiedenis volledig en juist heeft ingevuld?

_________________________________________________________

____________________________________________

❒ nee ____________________________________________

Wat is op grond van de anamnese en de uitkomsten van het onderzoek uw conclusie over de gezondheid van de kandidaat verzekerde? ❒ zeer goede gezondheid ❒ goede gezondheid ❒ matige gezondheid ❒ slechte gezondheid

Risicofactoren:

_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Naam / stempel arts:

Handtekening arts:

_____________________________________________

_________________________________________________________

6001/0803

7

……………………….. , ……………………… Aan: Huisarts Specialist Ziekenhuis Adres Plaats

_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________

Betreft: Uw patiënt Geboren Adres Woonplaats

_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________

Geachte collega, In verband met ❒ de door uw patiënt aangevraagde overlijdens- / arbeidsongeschiktheids- risicoverzekering ❒ een geschiktheidsbeoordeling voor de functie van ………………………………………………………………… is aanvullende medische informatie nodig over de volgende aandoening: Aandoening: _______________________________________________________________________________ Jaar / periode: ______________________________________________________________________________ ❒ De specifieke vraagstelling over deze aandoening wordt bepaald door de verzekeraar. ❒ Ik verzoek u vriendelijk mij inlichtingen te verstrekken over: het tijdstip en de aard van de klachten het ziektebeloop, eventuele complicaties de geconstateerde bevindingen bij lichamelijk- en eventueel aanvullend onderzoek uw diagnose, de aard van de behandeling en het resultaat daarvan de datum van de laatste controle en uw beoordeling op dat moment (mate van functieherstel). _______________________________________________________________________________________

Ik ❒ ❒ ❒

verzoek u deze informatie (vergezeld van uw declaratie), zo spoedig mogelijk op te sturen naar: De medisch adviseur van : ________________________________________________________________ De medisch adviseur van : CED-Meditel BV Antwoordnummer 848 2900 WB Capelle a/d IJssel De keurend arts van : CED-Meditel BV, dr. _______________________________________________ Vestigingsadres _______________________________________________ Plaats _______________________________________________

Met dank en collegiale groet,

Toestemmingsverklaring: Ondergetekende, __________________________________________ , verklaart toestemming te verlenen voor het verstrekken van de hierboven gevraagde gegevens aan de hier bovengenoemde persoon Datum:

Handtekening:

6001/0803

8

Keuringsformulier Verzekeringskeuringen

Recommend Documents