Keuringsformulier Verzekeringskeuringen
Verz. Mij. _______________________ Polisnr. _________________________
Wilt u blz. 1 t/m 5 van dit formulier thuis vast invullen?
Keurend arts: _____________________________________________________
Kandidaat verzekerde: Achternaam
__________________________________________________________
Adres
__________________________________________________________
Postcode / Woonplaats ________________
_______________________________________
Voorletters
____________________
Telefoon nr.
____________________
Legitimatie nr. ____________________
Geboortedatum
_____________________
❒ man ❒ vrouw
Burgerlijke staat
❒ gehuwd*
❒ samenwonend*
❒ ongehuwd
❒ weduwe
❒ weduwnaar
❒ gescheiden, sinds_______________________________________________
*naam partner
______________________________________________
Uw beroep
________________________________________________________________________________________________
Nationaliteit
____________________
❒ alleenstaand geboorte datum ________________________________
Aard werkzaamheden ________________________________________________________________________________________________ Huisarts:
naam ________________________________________________________________________________________________ adres
________________________________________________________________________________________________
woonplaats
_________________________________________________________________________________________
Familiegegevens: in leven aantal
leeftijd
overleden gezondheidstoestand
leeftijd
doodsoorzaak
bij overlijden (eigen) vader
___________ ______________________
__________
________________________________________
(eigen) moeder
___________ ______________________
__________
________________________________________
broers
______
___________ ______________________
__________
_______________________________________
zusters
______
___________ ______________________
__________
________________________________________
kinderen
______
___________ ______________________
__________
_______________________________________
Komen of kwamen in uw naaste familie gevallen voor van: -
erfelijke ziekten
❒ niet bekend ❒ nee ❒ ja, bij_________________________________________________________________
-
hoge bloeddruk
❒ niet bekend ❒ nee ❒ ja, bij_________________________________________________________________
-
hart- en vaatziekten
❒ niet bekend ❒ nee ❒ ja, bij_________________________________________________________________
-
hoog cholesterol gehalte ❒ niet bekend ❒ nee ❒ ja, bij_________________________________________________________________
-
overgewicht
❒ niet bekend ❒ nee ❒ ja, bij_________________________________________________________________
-
kanker
❒ niet bekend ❒ nee ❒ ja, bij_________________________________________________________________
-
suikerziekte
❒ niet bekend ❒ nee ❒ ja, bij_________________________________________________________________
-
astma, bronchitis
❒ niet bekend ❒ nee ❒ ja, bij_________________________________________________________________
6001/0803
1
Anamnese In te vullen door cliënt / doornemen met arts. Indien van toepassing, hokje zwart maken. !! Vermeld bij iedere aandoening duidelijk: (maand) / jaar, de aard, de behandeling en de totale duur. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.Voelt u zich meestal gezond?
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________________________
Genezen?
2. Hebt u momenteel last van, of hebt u ooit last gehad van: a. Aandoeningen van oren, ogen?,
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ b. Aandoeningen van mond neus of keel?
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ c. Aandoeningen van longen / luchtwegen
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ d. Aandoeningen van het hart?
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ e. Aandoeningen van de bloedvaten?
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ f. Hartkloppingen?
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ g. Verhoogde bloeddruk?
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ h. Verhoogd cholesterol?
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ i. Suikerziekte?
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ j. Schildklier afwijkingen?
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ k. Aandoeningen van slokdarm, maag darmen, lever, galblaas of alvleesklier? l. Aandoeningen van nieren, urinewegen blaas, geslachtsorganen? m. Suiker, eiwit of bloed in de urine?
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ n. Aandoeningen aan bovenste ledematen?
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ o. Aandoeningen aan onderste ledematen?
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ p. Aandoeningen van nek of rug?
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ q. Overwerktheid, overspannenheid?
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________
6001/0803
2
❒ nee ❒ ja
r. Depressiviteit?
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ s. Verlammingen, toevallen, duizelingen?
❒ nee ❒ ja
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja
t. Hyperventilatie, hoofdpijn?
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja
u. Bloedziekte, bloedarmoede?
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja
v. Klierziekte?
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja
w. Allergie, eczeem?
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja
x. Huidziekten?
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja
y. Trombose, spataderen, open benen?
______________________________________________
❒ ja
❒ nee
__________________________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja
z. Tropische ziekten?
_____________________________________________
❒ ja
❒ nee
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Is er bij bloedonderzoek ooit
_____________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja
_________________________________________________
4. Hebt u aids?
❒ nee ❒ ja
_________________________________________________
5. Bent u seropositief?
❒ nee ❒ ja
_________________________________________________
een afwijkende uitslag gevonden?
6. Hebt u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan?
❒ nee ❒ ja
_________________________________________________
7. Gebruikt(e) u in de afgelopen vijf jaar intraveneus drugs?
❒ nee ❒ ja
_________________________________________________
8. Wordt u thans, of bent u de afgelopen vijf jaar behandeld
_____________________________________________________________
wegens een sexueel overdraagbare aandoening?
❒ nee ❒ ja
_________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9. Ondervindt u beperkingen bij het verrichten van ❒ nee ❒ ja
uw werkzaamheden of inspanning?
❒ ja
10. Beoefent u een sport?
_________________________________________________
❒ nee
Welke ______________________________ ____________ uur per week ______________________________ ____________ uur per week ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11. Hebt u ooit een ernstig ongeval gehad met blijvende gevolgen?
❒ nee ❒ ja
__________________________________________________
______________________________________________________________
12. Bent u onder behandeling (geweest) van een: specialist
❒ nee ❒ ja
i.v.m. ________________________________________________________________
fysiotherapeut
❒ nee ❒ ja
i.v.m. _______________________________________________________________
psycholoog
❒ nee ❒ ja
i.v.m. _______________________________________________________________
alternatieve genezer
❒ nee ❒ ja
i.v.m. _______________________________________________________________
6001/0803
3
13. Is er bij u ooit verricht röntgenonderzoek
❒ nee ❒ ja
i.v.m. _______________________________________________________________
echo onderzoek
❒ nee ❒ ja
i.v.m. _______________________________________________________________
mri onderzoek
❒ nee ❒ ja
i.v.m. _______________________________________________________________
14. Bent u ooit opgenomen geweest in een ziekenhuis
❒ nee ❒ ja
i.v.m. _______________________________________________________________
inrichting
❒ nee ❒ ja
i.v.m. _______________________________________________________________
15. Hebt u ooit een operatie ondergaan? ❒ nee ❒ ja
i.v.m. _______________________________________________________________
16. Hebt u ooit om gezondheidsredenen langer dan 4 weken
______________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja
__________________________________________________
17. Hebt u ooit een uitkering ontvangen?
❒ nee ❒ ja
__________________________________________________
18. Verzuimt u thans geheel of gedeeltelijk
______________________________________________________________
aaneen uw werk (gedeeltelijk) moeten verzuimen?
❒ nee ❒ ja
om gezondheidsreden uw werk?
__________________________________________________
19. Bent u ooit om gezondheidsredenen van beroep veranderd?❒ nee ❒ ja
__________________________________________________
❒ nee ❒ ja
__________________________________________________
20. Gebruikt u momenteel medicijnen?
______________________________________________________________ ❒ nee ❒ ja
21. Volgt u momenteel een dieet?
__________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22. Bent u ooit om medische redenen afgekeurd voor: militaire dienst
❒ nee ❒ ja
_________________________________________________
een betrekking?
❒ nee ❒ ja
_________________________________________________
bloedtransfusiedienst
❒ nee ❒ ja
_________________________________________________
23. Bent u ooit gekeurd voor een verzekeringsmaatschappij? ❒ nee ❒ ja
_________________________________________________
❒ ja
Is die verzekering ook tot stand gekomen?
❒ nee _________________________________________________
Bent u aangenomen onder afwijkende voorwaarden? ❒ nee ❒ ja 24. Rookt u?
_________________________________________________
❒ neeHeeft u in het verleden gerookt?
❒ nee ❒ ja Hoeveel jaar _______ Hoeveel per dag ____ Gestopt in ___
❒ ja
Hoeveel jaar _____________ Hoeveel per dag __________
25. Gebruikt(e) u alcohol?
❒ nee ❒ ja
Wat ____________________ Aantal glazen per dag ______
26. Gebruikt(e) u drugs?
❒ nee ❒ ja
Wat ____________________ Hoe vaak ________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alleen voor vrouwen 27. Hebt u last van menstruatiestoornissen?
❒ nee ❒ ja
__________________________________________________
28. Hebt u gynaecologische aandoeningen?
❒ nee ❒ ja
__________________________________________________
29. Gebruikt u de anticonceptiepil?
❒ nee ❒ ja
__________________________________________________
30. Bent u in verwachting?
❒ nee ❒ ja
Aantal weken ___________
31. Hebt u ooit een miskraam gehad?
❒ nee ❒ ja
__________________________________________________
32. Hebt u onderbuiksklachten?
❒ nee ❒ ja
__________________________________________________
Uitgerekende datum ________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------33. Hebt u nog iets mee te delen dat voor de acceptatie van de aangevraagde verzekering van belang is?
❒ nee ❒ ja
__________________________________________________
Vergeet u niet de verklaringen op de volgende bladzijde te lezen en te ondertekenen!
6001/0803
4
Verklaringen kandidaat verzekerde Ondertekening Ik, ondergetekende verklaar dat de antwoorden op de gestelde vragen door mij zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld. Ik ben mij ervan bewust dat verzwijging van gegevens of onjuiste of onvolledige opgave kan leiden tot verval of wijziging van de rechten uit de verzekeringsovereenkomst. Ik verklaar dat ik geen bezwaar heb tegen doorzending van dit rapport aan de medisch adviseur van de verzekeringsmaatschappij.
Akkoordverklaring Ik verklaar akkoord te gaan met het onderzoek van mijn bloed, hetwelk onder andere bestaat uit een test op antistoffen tegen het AIDS-virus (HIV-test). Ik ben op de hoogte van de aard van de HIV-test en van de consequenties van een uitslag die de aanwezigheid van antistoffen bevestigt (seropositief). Ik wens de uislag van een eventueel positieve HIV-test ❒ niet te vernemen. ❒ wel te vernemen via:
❒ Meditel-arts ❒ Huisarts (zie voorblad)
Plaats: ________________________________________________
Datum: _________________________
Handtekening kandidaat verzekerde:
Handtekening arts:
__________________________________________
____________________________________________
Kennisneming van medisch advies. U hebt het recht van de medisch adviseur te vernemen, welk advies deze op grond van de ter beschikking staande gegevens van plan is uit te brengen aan de verzekeringsmaatschappij met betrekking tot de vraag of en zo ja de voorwaarden waaronder u kunt worden geaccepteerd. Vanzelfsprekend is gebruikmaking van dit recht alleen zinvol indien de medisch adviseur van plan is de maatschappij te adviseren de verzekering te sluiten tegen een hogere premie of (een of meer andere) afwijkende voorwaarden. U kunt vragen als eerste daarvan kennis te nemen, teneinde te kunnen beslissen of de medisch adviseur dit advies mag uitbrengen aan de verzekeraar. Indien u dit wenst kunt u dit hieronder uw verzoek indienen. U dient er rekening mee te houden dat een en ander vertraging van de afhandeling tot gevolg heeft. ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________
6001/0803
5
Rapport over: ________________________________________________________
Datum: __________________
ALGEMEEN LICHAMELIJK ONDERZOEK
Gewicht
: _____________ kg
Pols:
:
____________ pm
Lengte
: _____________ cm
Bloeddruk:
QI
: _____________ kg/m2
1e ___________________ mm Hg
Urine: Glucose Eiwit Ery’s Leuco’s
__________ mg/dl __________ mg/dl __________ /µl __________ /µl
2e ___________________ mm Hg na rust _______________ mm Hg
Fluistertest Links : __________ meter
BSE
: ______________ mm
Rechts : __________ meter
Algemene indruk
Visus veraf: Links Zc ______ Mc ______ ❒ Bril
Rechts _______ _______ ❒ Lenzen
______________________________________________________________________________________________
Zijn er afwijkingen ten aanzien van: oren, ogen, mond, neus of keel
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
gebit
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
huid
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
lymfeklieren
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
schildklier
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
mammae
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
Zenuwstelsel: abnormale of asymmetrische reflexen stoornissen in het evenwicht
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
tremor
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
overige stoornissen t.a.v. het zenuwstelsel
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
armen, handen, schouders
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
voeten, enkels, knieën, heupen
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
Extremiteiten: Zijn er afwijkingen of functiestoornissen aan:
Wervelkolom: Zijn er afwijkingen t.a.v. houding / stand wervelkolom
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
functie wervelkolom
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
Afwijkende Lasegue
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
Afwijkende Schöber-index
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
Hart: Zijn er afwijkingen t.a.v. plaats en kwaliteit van de ictus
6001/0803
6
percussie
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
auscultatie
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
Hals-, buik-, been-, of voetarteriën
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
veneuze circulatie
❒ nee ❒ ja
❒ VSM
Aard:
❒ (communicerende)teleangiectasieën ❒ reticulaire varices
Is er sprake van oedeem
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
vorm en symmetrie
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
beweeglijkheid
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
percussie of auscultatie
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
Is er sprake van adipositas
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
milt / lever vergroot
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
abnormale zwellingen / klieren palpabel
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
❒ nee ❒ ja
_______________________________________________________________
Vaten: Zijn er afwijkingen ten aanzien van: ❒ VSP omvang:_____________________________________ ❒ zijtakvarices ❒ stam-varices
Longen: Zijn er afwijkingen ten aanzien van:
Buik:
Geslachtsorganen: afwijkingen aan genitalia
===================================================================================================== Indien de HIV-test (ELISA) positief uitvalt dient deze herhaald te worden.uit hetzelfde bloedmonster. Een herhaald positieve uitslag dient bevestigd te worden middels een Western-Blot test
Hebt u verder nog iets omtrent de gezondheidstoestand
❒ nee ❒ ja
van de onderzochte persoon op te merken?
_________________________________________________________
Hebt u de indruk dat de onderzochte de vragen over zijn
❒ ja
voorgeschiedenis volledig en juist heeft ingevuld?
_________________________________________________________
____________________________________________
❒ nee ____________________________________________
Wat is op grond van de anamnese en de uitkomsten van het onderzoek uw conclusie over de gezondheid van de kandidaat verzekerde? ❒ zeer goede gezondheid ❒ goede gezondheid ❒ matige gezondheid ❒ slechte gezondheid
Risicofactoren:
_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
Naam / stempel arts:
Handtekening arts:
_____________________________________________
_________________________________________________________
6001/0803
7
……………………….. , ……………………… Aan: Huisarts Specialist Ziekenhuis Adres Plaats
_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
Betreft: Uw patiënt Geboren Adres Woonplaats
_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
Geachte collega, In verband met ❒ de door uw patiënt aangevraagde overlijdens- / arbeidsongeschiktheids- risicoverzekering ❒ een geschiktheidsbeoordeling voor de functie van ………………………………………………………………… is aanvullende medische informatie nodig over de volgende aandoening: Aandoening: _______________________________________________________________________________ Jaar / periode: ______________________________________________________________________________ ❒ De specifieke vraagstelling over deze aandoening wordt bepaald door de verzekeraar. ❒ Ik verzoek u vriendelijk mij inlichtingen te verstrekken over: het tijdstip en de aard van de klachten het ziektebeloop, eventuele complicaties de geconstateerde bevindingen bij lichamelijk- en eventueel aanvullend onderzoek uw diagnose, de aard van de behandeling en het resultaat daarvan de datum van de laatste controle en uw beoordeling op dat moment (mate van functieherstel). _______________________________________________________________________________________
Ik ❒ ❒ ❒
verzoek u deze informatie (vergezeld van uw declaratie), zo spoedig mogelijk op te sturen naar: De medisch adviseur van : ________________________________________________________________ De medisch adviseur van : CED-Meditel BV Antwoordnummer 848 2900 WB Capelle a/d IJssel De keurend arts van : CED-Meditel BV, dr. _______________________________________________ Vestigingsadres _______________________________________________ Plaats _______________________________________________
Met dank en collegiale groet,
Toestemmingsverklaring: Ondergetekende, __________________________________________ , verklaart toestemming te verlenen voor het verstrekken van de hierboven gevraagde gegevens aan de hier bovengenoemde persoon Datum:
Handtekening:
6001/0803
8