Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ 1. Az ellátást igénybe vevő adatai Név: ...................................................................... Születési név:.............................................................. Anyja neve:................................................................................................................................................. Születési hely, idő: ..................................................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ...................................................................................................................................... Értesítési cím:............................................................................................................................................. Telefonszám:............................................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jel: ........................................................................................................ Állampolgársága:..........................Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása.............................. 2. Legközelebbi hozzátartozójának* vagy törvényes képviselőjének* adatai (*a megfelelő rész aláhúzandó)
Név: ...................................................................... Születési név:.............................................................. Anyja neve:................................................................................................................................................. Születési hely, idő: ..................................................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ...................................................................................................................................... Rokoni kapcsolat:................................................... Telefonszám............................................................... Gondnokság típusa:
□ részlegesen korlátozó
□ teljesen korlátozott
□ ideiglenes
3. Tartásra köteles személy adatai Név: ...................................................................... Születési név:.............................................................. Anyja neve:................................................................................................................................................. Születési hely, idő: ..................................................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ...................................................................................................................................... Telefonszám:............................................................................................................................................... .............év............hó.........nap ........................................................................................... Az ellátást igénybe vevő* (törvényes képviselő)* aláírása (*a megfelelő rész aláhúzandó)
1
4. Ápolást-gondozást nyújtó idősek otthoni elhelyezésre vonatkozó adatok Idősek otthona megnevezése: 1.................................................................... 2.................................................................... 3.................................................................... 4.................................................................... Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását?..................................................................................... Milyen okból kéri az elhelyezését?............................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………….. Milyen időtartamra kéri az elhelyezést?
□ határozatlan
□ határozott
Határozott esetén annak időtartama:............................................................................................. Soron kívüli elhelyezést kér-e? .................................................................................................... Amennyiben igen, annak oka (kérem, az alábbiakból kiválasztani): □ önmaga ellátására teljesen képtelen és nincs olyan hozzátartozója, aki ellátásáról gondoskodna, és ellátása más egészségügyi vagy szociális szolgáltatás biztosításával sem oldható meg, □ a háziorvos, kezelőorvos szakvéleménye szerint soron kívüli elhelyezése indokolt, □ szociális helyzetében, egészségi állapotában olyan kedvezőtlen változás következett be, amely miatt soron kívüli elhelyezése vált szükségessé, □ kapcsolata vele együtt élő hozzátartozójával, eltartójával helyrehozhatatlanul megromlott, és a további együttélés életét, testi épségét veszélyezteti.
.............év............hó.........nap
........................................................................................... Az ellátást igénybe vevő* (törvényes képviselő)* aláírása (*a megfelelő rész aláhúzandó)
2
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás ideje alatt, illetve annak megszűnését követő 30 napon belül történő igénylésnél nem szükséges az orvosi lap kitöltése a kórházi zárójelentés csatolásával.
Név: ...................................................................... Születési név:.............................................................. Születési hely, idő: ..................................................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jel: ........................................................................................................ 1. Esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):............................................................ .................................................................................................................................................................... 2. Teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal):........................................................................ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 3. Prognózis (várható állapotváltozás):....................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 4. Ápolási-gondozási igények:.................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 5. Speciális diétára szorul-e:....................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 6. Szenvedélybetegségben szenved-e:........................................................................................................ .................................................................................................................................................................... 7. Pszichiátriai megbetegedésben szenved-e:............................................................................................. .................................................................................................................................................................... 8. Fogyatékosságban szenved-e (típusa, mértéke):..................................................................................... .................................................................................................................................................................... 9. Demenciában szenved-e:........................................................................................................................ 10. Gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre:................................................................................ .................................................................................................................................................................... 11. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:.................................................................................. .................................................................................................................................................................... .............év............hó.........nap
P. H.
..................................................................... Orvos aláírása (szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz)
3
II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT
Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Név: ...................................................................... Születési név:.............................................................. Anyja neve: ................................................................................................................................................ Születési hely, idő: ..................................................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................ Telefonszám:............................................ Tartózkodási hely: ......................................................................................................................................
Az 1993. évi III. törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): □ igen □ nem Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: A jövedelem típusa
Nettó összege
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
....................................
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó............................ Táppénz, gyermekgondozási támogatások
....................................
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
....................................
Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
....................................
Egyéb jövedelem
....................................
Összes jövedelem
....................................
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához.
.............év............hó.........nap ........................................................................................... Az ellátást igénybe vevő* (törvényes képviselő)* aláírása (*a megfelelő rész aláhúzandó)
4
III. VAGYONNYILATKOZAT Név: ...................................................................... Születési név:.............................................................. Anyja neve: ................................................................................................................................................ Születési hely, idő: ..................................................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................ Telefonszám:............................................ Tartózkodási hely: ...................................................................................................................................... A nyilatkozó vagyona: 1. Pénzvagyon
A nyilatkozó rendelkezésére álló készpénz összege:.................................................................Ft
Bankszámlán/fizetési számlán rendelkezésre álló összeg, ideértve a bankszámlán/fizetési számlán lekötött betéteket és a betétszerződés alapján rendelkezésre álló összeget is.:...............................................................Ft A számlavezető pénzintézet neve, címe:.......................................................................................
Takarékbetét-szerződés alapján rendelkezésre álló összeg:.......................................................Ft A betét számlát vezető pénzintézet neve, címe:.............................................................................
2. Ingatlanvagyon
Lakástulajdon és lakótelek tulajdon
Címe:........................................................................................................................................................... Helyrajzi száma:......................................................................................................................................... A lakás alapterülete:.............................m2
A telek alapterülete: :.............................m2
Tulajdoni hányad:............................................................Szerzés ideje:.................................................év Becsült forgalmi érték:..........................................Ft Haszonélvezeti joggal terhelt:
□ igen
□ nem
Üdülőtulajdon és üdülőtelek tulajdon
Címe:........................................................................................................................................................... Helyrajzi száma:......................................................................................................................................... Az üdülő alapterülete:.............................m2
A telek alapterülete: :.............................m2
Tulajdoni hányad:............................................................Szerzés ideje:.................................................év Becsült forgalmi érték:..........................................Ft
5
Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület -(épületrész) tulajdon megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):
Megevezése:................................................................................................................................................ Címe:........................................................................................................................................................... Helyrajzi száma:......................................................................................................................................... Alapterülete:.........................................................m2 Tulajdoni hányad:............................................................Szerzés ideje:.................................................év Becsült forgalmi érték:..........................................Ft
Termőföldtulajdon
Megevezése:................................................................................................................................................ Címe:........................................................................................................................................................... Helyrajzi száma:......................................................................................................................................... Alapterülete:.........................................................m2 Tulajdoni hányad:............................................................Szerzés ideje:.................................................év Becsült forgalmi érték:..........................................Ft
18 hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan
Címe:........................................................................................................................................................... Helyrajzi száma:......................................................................................................................................... Alapterülete:..........................................................m2 Tulajdoni hányad:.............................................................Átruházás ideje:............................................év Becsült forgalmi érték:..........................................Ft
Ingatlanhoz kötődő vagyoni értékű jog
A kapcsolódó ingatlan megevezése:........................................................................................................... Címe:........................................................................................................................................................... Helyrajzi száma:......................................................................................................................................... A vagyoni értékű jog megnevezése: □haszonélvezeti □használati □földhasználati □lakáshasználati
□haszonbérleti □bérleti □jelzálogjog □egyéb Becsült forgalmi érték:..........................................Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak az eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
.............év............hó.........nap ........................................................................................... Az ellátást igénybe vevő* (törvényes képviselő)* aláírása (*a megfelelő rész aláhúzandó)
6
