Benyújtandó 4 példányban! példány
Az elismert munkavállalói értékpapír-juttatási program szervezőjének (a továbbiakban Szervező) neve (cégneve): ………………………………………………………………………………………………. székhelye: ……………………………………………………………………………….
levelezési címe:
ir. sz.
………………………………………………………………
ir. sz.
………………………………………………………………
Az ügyben eljáró képviselő neve, telefonszáma: ………………………………………………………………..
Tel.:
KÉRELEM AZ ELISMERT MUNKAVÁLLALÓI ÉRTÉKPAPÍR-JUTTATÁSI PROGRAM NYILVÁNTARTÁSBA VÉTELÉRE
beérkezés:
év
hó
nap átvevő aláírása
hiánypótlás kérése:
év
hó
nap
hiánypótlás beérkezése:
év
hó
nap
iktatószáma:
/
1.) A S zervező a.) adószáma: b.)
alapító okiratának száma, kelte: ……………..
év
hó
nap
c.)
cégjegyzékszáma: …………………………………………………………………………………
d.)
gazdálkodási formája: ……………………………………………………………………………..
e.)
tevékenységeinek felsorolása: …………………………………………………………………….
f.)
belföldi bankszámlaszáma, ahova a kérelem visszavonása esetén a díj visszatérítését kéri: -
2.) A program A program keretében megszerezhető értékpapír a.) megnevezése: …………………………………………………………………………….……….. b.)
típusa: ……………………………………………………………………………………………..
c.)
fajtája: ……………………………………………………………………………………………..
d.)
kibocsátójának neve (cégneve, elnevezése), székhelye: ………………………………………….
e.)
összes névértéke:
millió Ft
A program keretében alapított, értékpapírra vonatkozó jog a.) megnevezése: ……………………………………………………………………………... b.)
alapítójának neve (cégneve, elnevezése), székhelye: …………………………………….
c.)
gyakorlásával megszerezhető összes értékpapír névértéke:
d.)
alapításának napja:
év
hó
nap
e.)
megnyíltának időpontja:
év
hó
nap
millió Ft
A jog gyakorlásával megszerezhető értékpapír a.) megnevezése: ……………………………………………………………………………………... b.)
típusa: ……………………………………………………………………………………………..
c.)
fajtája: …………………………………………………………………………………………….. 2
d.)
kibocsátójának neve (cégneve, elnevezése), székhelye: ………………………………………….
A programban résztvevő magánszemélyek által az értékpapírért, jog gyakorlása által megszerezhető értékpapír esetén a jogért és az értékpapírért fizetendő ellenérték meghatározása, az ellenérték megfizetésére vonatkozó feltételek bemutatása (pl. halasztott fizetés lehetősége):
A program keretében történő értékpapír-juttatás legkorábbi lehetséges időpontja: A program keretében az értékpapír-juttatás legkésőbbi lehetséges időpontja (amennyiben az előre meghatározható):
év
hó
nap
év
hó
nap
A kérelem benyújtását megelőző üzleti évben a Szervező által foglalkoztatottak éves átlagos állományi létszáma:
fő
A programban részt venni kívánó magánszemélyek száma:
fő
a.) ezen belül munkavállalók:
fő
b.) vezető tisztségviselők:
fő
A programban részt venni kívánó magánszemélyek által megszerezni kívánt összes értékpapír névértéke:
millió Ft
a.) munkavállalók által megszerezni kívánt összes értékpapír névértéke:
millió Ft
b.) vezető tisztségviselők által megszerezni kívánt összes értékpapír névértéke:
millió Ft
3.) A letétkezelő Belföldi befektetési szolgáltató a.) adószáma: b.)
cégneve, elnevezése: ………………………………………………………………………………
c.)
levelezési címe:
ir. sz.
……………………………………………………
Külföldi befektetési szolgáltató a.) cégneve, elnevezése: ……………………………………………………………………………… b.)
székhelye: …………………………………………………………………………………………
c.)
levelezési címe: …………………………………………………………………………………… 3
4.) Aláírási ívek* a.) munkavállalók aláírási íveinek száma b.)
db
vezető tisztségviselők aláírási íveinek száma
5.) A beadványhoz csatolt mellékletek darabszáma:
db db
A beadványhoz csatolt mellékletek megnevezése: a.) a keretszerződés és az egyedi szerződés tervezete b.) a Szervező és a letétkezelő nyilatkozata, hogy a keretszerződést és az egyedi szerződést a kérvényben bemutatott tartalommal fogják megkötni c.) mindazon szerződések, megállapodások hiteles magyar nyelvű fordítása, amely alapján valószínűsíthető, hogy a Szervező a törvényben meghatározott adatszolgáltatási és bejelentési kötelezettségét maradéktalanul teljesíteni tudja (külföldi letétkezelő esetében) d.) az adózó képviseletében eljáró képviseleti jogosultságának igazolása e.) a kérelem ellenjegyzésére adott megbízás vagy hitelesített másolata f.) a díjfizetési kötelezettség teljesítését igazoló bizonylat másolata
db db
db db db db
6.) Egyéb, az adózó által fontosnak tartott körülmények megjelölése:
7.) Nyilatkozatok: a.) A Szervező nevében/képviseletében kijelentem, hogy a Szervező feltétlen és visszavonhatatlan kötelezettséget vállal az írásban meghirdetett programban foglaltak teljesítésére. b.) A Szervező nevében/képviseletében kijelentem, hogy a program keretében a Szervező és a kibocsátó választott könyvvizsgálójának (a könyvvizsgáló gazdálkodó szervezet vezető tisztségviselőjének és a könyvvizsgálatért személyesen is felelős tagjának, munkavállalójának), felügyelő bizottsága tagjának közeli hozzátartozója nem szerez értékpapírt. c.) A Szervező nevében/képviseletében kijelentem, hogy a program keretében a Szervező és a kibocsátó számviteli vezetője, és azok közeli hozzátartozója nem szerez értékpapírt. d.) A Szervező nevében/képviseletében kijelentem, hogy a Szervező és a kibocsátó (illetve jogelődjük) a kérelem benyújtását megelőző legalább három üzleti évre vonatkozóan könyvvizsgálói záradékot is tartalmazó, a székhelye szerinti állam joga szerinti beszámolót hozott nyilvánosságra. e.) A Szervező nevében/képviseletében kijelentem, hogy a Szervező és a kibocsátó (illetve jogelődjük) a kérelem benyújtását megelőző három naptári éven belül és a kérelem benyújtásának évében a kérelem benyújtásáig nem állt csődeljárás vagy felszámolás (annak megfelelő, külföldi jog szerinti eljárás) hatálya alatt.
*
A Szervező a kérelemhez mellékeli a programban részt venni kívánó magánszemélyek aláírási ívét, külön íven szerepeltetve a munkavállalókat és a vezető tisztségviselőket. Az aláírási ívnek tartalmaznia kell a program megnevezését, az ív megnyitásának és lezártának keltét. Az aláírási íven nyomtatott formában fel kell tüntetni a Szervező adószámát, cégnevét, cégjegyzékszámát és székhelyét, illetve a magánszemély nevét és adóazonosító jelét. Az aláírási íven a magánszemély nyilatkozik az általa megszerezni kívánt értékpapírok névértékéről, nyilatkozik továbbá arra vonatkozóan, hogy a program feltételeit megismerte, azok ismeretében kíván a programban részt venni, és ezen nyilatkozatait aláírásával látja el.
4
f.) A Szervező nevében/képviseletében tudomásul veszem, hogy az előbbiekről történő valótlan tartalmú nyilatkozat esetén a kérelem nem felel meg a törvényben meghatározott összes feltételnek. g.) A Szervező nevében/képviseletében tudomásul veszem, hogy a kérelem elbírálásához szükséges lehet az adózással összefüggő további adatok beszerzése, megismerése.
………………… helység
év dátum
hó
nap adózó (felelős vezető) vagy képviselőjének cégszerű aláírása
Az ügyvéd (adótanácsadó) ellenjegyzése és bélyegző lenyomata:
………………… helység
év dátum
hó
5
nap
