Piroska-Liget Liget Átmeneti Gondozóház 1106 Budapest, X. ker., Jászberényi út 24-36. 24 Intézményvezető: 70/503-9146 9146 Gazdasági iroda: 70/408-1879 1879 e-mail:
[email protected] www.piroskaliget.hu
KÉRELEM A SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ 1.
Az ellátást igénybevevő igénybevev adatai
Név:
................................ ................................................................................................ .....................................
Születési név:
................................ ................................................................................................ .....................................
Anyja neve:
................................ ................................................................................................ .....................................
Születési helye:
................................ ................................................................................................ .....................................
Születési év, nap, hónap:
................................ ................................................................................................ .....................................
Lakóhely:
................................ ................................................................................................ .....................................
Tartózkodási hely:
................................ ................................................................................................ .....................................
Taj száma:
................................ ................................................................................................ .....................................
Személyi igazolvány száma: ................................................................................................ ................................ .....................................
2.
Törvényes képviselő
Neve:
................................ ................................................................................................ .....................................
Lakóhely:
................................ ................................................................................................ .....................................
Munkahely neve, címe:
................................ ................................................................................................ .....................................
Munkahely tel.száma:
................................ ................................................................................................ .....................................
Saját mobil:
................................ ................................................................................................ .....................................
Személyi igazolvány száma: ................................................................................................ ................................ .....................................
3.
Tartására köteles hozzátartozó (egyenesági)
1.) Neve:
.....................................................................................................
Címe:
.....................................................................................................
Telefonszáma:
.....................................................................................................
Munkahelye neve és címe: .....................................................................................................
2.) Neve:
.....................................................................................................
Címe:
.....................................................................................................
Telefonszáma:
.....................................................................................................
Munkahelye neve és címe: .....................................................................................................
4.
A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok
Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: .................................................................. Milyen időtartamra kéri az elhelyezést:
..................................................................
Milyen okból kéri az elhelyezést:
..................................................................
.................................................................................................................................................. Soron kívüli elhelyezést kér-e:
..................................................................
Ha igen, annak az oka:
..................................................................
.................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
............................................................ Ellátást igénylő aláírása
.................................................................. Törvényes képviselő aláírása
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)
Név:
.......................................................................................
Születési név:
.......................................................................................
Születési hely, idő:
.......................................................................................
Lakóhely:
.......................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jel: ..................................................................................
1.
Önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes
□
részben képes
□
segítséggel képes
□
2.
Szenved-e krónikus betegségben:
...............................................................................
3.
Fogyatékosság típusa (hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke: ..
4.
Rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e: ..........................................................................
5.
Gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e:
.....................................................
6.
Szenvedett-e fertőző betegségben 6 hónapon belül:
.....................................................
7.
Egyéb megjegyzések:
8.
Esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan) : .......................................
....................................................................................................
............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 9.
Teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal): ..................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................
10. Prognózis (várható állapotváltozás): .................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 11. Ápolási-gondozási igények: ................................................................................................. ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 12. Speciális diétára szorul-e, ha igen, annak fajtája: ................................................................ ...............................................................................................................................................
13. Szenvedélybetegségben szenved-e, ha igen, annak fajtája: ................................................. ............................................................................................................................................... 14. Pszichiátriai megbetegedésben szenved-e, ha igen, annak fajtája: ...................................... ............................................................................................................................................... 15. Fogyatékosságban szenved-e, ha igen, annak típusa, mértéke: ........................................... ............................................................................................................................................... 16. Demenciában szenved-e, ha igen, annak mértéke: ............................................................... ............................................................................................................................................... 17. Gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre: .................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 18. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: ................................................................. ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................
Orvos aláírása:
Dátum:
(szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz)
P. H.
II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Név:
.......................................................................................
Születési név:
.......................................................................................
Anyja neve:
.......................................................................................
Születési hely, idő:
.......................................................................................
Lakóhely:
.......................................................................................
Tartózkodási hely:
.......................................................................................
(itt az a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám: (nem kötelező)
.......................................................................................
Az 1993. évi III. törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak):
□ igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét nem kell kitölteni, □ nem Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: A jövedelem típusa
Nettó összeg
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás
és
egyéb
nyugdíjszerű
rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem
Amennyiben nem tudja megfizetni a mindenkori teljes intézményi térítési díjat, kérjük, nyilatkozzon a 29/1993.Korm.rend. 18.§ alapján:
Leszármazottak (gyerekek, örökbefogadott gyerekek) név, cím, háztartásának havi jövedelme, egy háztartásban élők száma 1……………………………………………………………………………………………….. 2……………………………………………………………………………………………….. 3………………………………………………………………………………………………..
Tartásra köteles személyek (férj/feleség/élettárs/szülők/örökbefogadó szülők) név, cím, háztartásának havi jövedelme, egy háztartásban élők száma …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….
Eltartási-életjáradéki-örökösödési szerződés megléte esetén kérjük ennek másolatát is elküldeni szíveskedjenek a kérelemmel együtt. Eltartási/életjáradéki/örökösödési szerződésben kedvezményezett Neve:…………………………………………………………………………………………… Anyja neve: …………………………………………………………………………………….. Születési dátum, hely:…………………………………………………………………………... Lakcíme:………………………………………………………………………………………… Vezetékes, illetve mobilszáma:………………………………………………………………….
Térítési díjfizetés megfizetését vállaló személy Név:……………………………………………………………………………………………... Szül.hely,idő:…………………………………………………………………………………… Szemig,szám,Taj szám:…………………………………………………………………………. Lakcím:…………………………………………………………………………………………. Munkahely neve, tel.sz:………………………………………………………………………...
Térítési díjfizetés kiegészítését vállaló személy(ek) Név:……………………………………………………………………………………………... Szül.hely,idő:…………………………………………………………………………………… Szemig,szám,Taj szám:…………………………………………………………………………. Lakcím:…………………………………………………………………………………………. Munkahely neve, tel.sz:………………………………………………………………………...
Név:……………………………………………………………………………………………... Szül.hely,idő:…………………………………………………………………………………… Szemig,szám,Taj szám:…………………………………………………………………………. Lakcím:…………………………………………………………………………………………. Munkahely neve, tel.sz:………………………………………………………………………...
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a jövedelemmel kapcsolatban közölt adatok valódiságát a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (2) bekezdése alapján a Fenntartó a megyei (fővárosi) NAV-nál ellenőrizheti. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához.
Dátum: ................................................
................................................................
...............................................................
Az ellátást igénylő aláírása
Törvényes képviselő aláírása
Megjegyzés: Amennyiben az igénylő cselekvőképességet kizáró gondnokság alatt áll, úgy a kérelmet a gondnok írja alá. Amennyiben cselekvőképességet korlátozó gondnokság áll fenn, abban az esetben a gondnok és a gondnokolt együttes aláírása szükséges.
Kérjük a kérelemhez csatolni:
-
Utolsó nyugdíjszelvény másolata
-
Egyéb rendszeres jövedelemről igazolás másolata (FOT, családi pótlék, életjáradék stb...)
-
Tartásra köteles személyek jövedelem igazolása
-
Gondnokság alá helyezési határozat másolata
-
orvosi igazolások, zárójelentések
Szerződéskötéskor az alábbi iratokat kérjük magával hozni:
-
személyi igazolvány, lakcím kártya
-
TAJ kártya
-
ha van, érvényes közgyógy igazolvány
-
Negatív tüdőszűrő-széklet eredmény-bőrgyógyászati igazolás
-
Születési anyakönyvi kivonat
